Modelo Formato de Investigación De Accidentes E Incidentes De Trabajo

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DATOS DE LA INVESTIGACIÓN
DEPARTAMENTO: Atlantico MUNICIPIO: barranquilla
DIRECCIÓN: av. Circunvalar 100mts a las flores FECHA: 8/11/2020 HORA: 2:30pm

INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE

Nombre Cédula Sexo Fecha de nacimiento
Marta Álvarez Díaz 7.850.010 F 20 3 2000
Tipo de vinculación Cargo ARL EPS AFP
En misión Operaria Sura Salud total porvenir
Teléfono Celular Dirección Municipio Departamento
3706825 3108315250 Calle 50 #60-88 b/quilla Atlantico
Fecha de ingreso Jornada de trabajo habitual Salario Tiempo en el cargo
8 10 2020 Diurno Nocturno Mixto Turnos X $887.803 1 mes

INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

Fecha Del Accidente Hora del accidente Día de la semana en que ocurrió el accidente Jornada En Que Sucede

8 11 2020 2:30pm LU MA MI JU X VI SA DO Normal X Extra

Estaba Realizando Su Labor Habitual Tiempo Laborado Previo al Accidente
Si x No Cual: control de existencias, mantenimiento del almacén 1 mes
Tipo de Accidente
VIOLENCIA TRÁNSITO DEPORTIVO RECREATIVO O CULTURAL PROPIOS DEL TRABAJO X
¿CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? FECHA DE LA MUERTE Departamento Del Accidente Municipio Del Accidente

No Atlantico barranquilla
Zona donde ocurrió el accidente Dirección Lugar Donde Ocurrió El Accidente

Zona de almacenamiento av. Circunvalar 100mts a las flores Dentro de la empresa X Fuera de la empresa

Bodegas utilizadas para almacenar componentes electrónicos

Descripción detallada del lugar listos para su comercialización, que cuentan con estantería a más
de tres metros de altura.

CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE

¿Sitio donde se presentó el AT?

CORREDORES O
ALMACENES O DEPOSITOS X AREAS DE PRODUCCIÓN
PASILLOS
ESCALERAS OFICINAS

PARQUEADEROS O AREAS DE AREA RECREATIVA O

OTRAS AREAS COMUNES OTRO: ¿Cuál?
CIRCULACION VEHICULAR DEPORTIVA

Tipo de Lesión Parte del Cuerpo Afectada

Golpe en brazo izquierdo y cadera que

Brazo izquierdo y cadera
compromete la columna
Agente del Accidente (Con qué se Lesionó el Trabajador) Mecanismo o Forma del Accidente
Caída desde la escalera mientras realizaba movimiento
Mal procedimiento de almacenamiento de caja
inadecuado
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DESCRIPCION DETALLADA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Describa detalladamente el accidente, qué lo originó o causó y los demás aspectos relacionados con el mismo :

Diagramas, Dibujo o Fotografías del evento

Hubo personas que presenciaron el accidente? SI NO En caso afirmativo, diligenciar la siguiente información y anexar las versiones:
NOMBRES Y APELLIDOS Cédula Cargo

Versión del testigo:

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DIAGRAMA DE ANALISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Clasificación de las Causas según NTC 3701

Cusas Inmediatas Causas Básicas
Actos Inseguros: Factores de Persona:
 Fallas de coordinación de movimientos  Realizar movimientos inseguros

Condiciones Inseguras: Factores de Trabajo:

 Realizar trabajos sin equipo de protección en alturas.  Escaleras no aptas para realizar trabajos de
 Herramientas de trabajo inadecuadas almacenamiento
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MEDIDAS DE INTERVENCIÓN RECOMENDADAS

Aplica en Implementación Seguimiento
Recomendación ¿Cuándo se
F M T Fecha Responsable ¿Quién lo Hizo?
Hizo?

Documento de
Nombre Cargo Firma
Identidad