Reservado ART INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL
1321250 DEN
DENUNCIA
ENFERMEDAD PROFESIONAL ACCIDENTE DE TRABAJO X ACCIDENTE IN ITINERE
En el trabajo En otro centro o lugar de trabajo Al ir o al volver del trabajo FECHA SINIESTRO 08 / 06 / 2022
Reagravamiento caso anterior Siniestro múltiple Fecha de reagravamiento Desplazamiento en día laboral Otro
DATOS DEL EMPLEADOR
Razón social Trenes Argentinos C.U.I.T. 30-710681177- 1 Contrato nº C.I.I.U.
Domicilio Av. Ramos Mejia Nº 1302 Piso Of.
Código postal 1104 Localidad CABA Provincia BUENOS AIRES
Teléfono 011-2150-9300 Fax e-mail
Nombre del establecimiento de ocurrencia del accidente o detección de la enfermedad profesional
Código del establecimiento C.I.I.U.
Empresa subcontratada SÍ NO C.U.I.T. ocurrencia o detección
Calle Nº Localidad
Provincia de ocurrencia o detección Código postal
DATOS DEL TRABAJADOR
Apellido y nombre ORELLANA, JOAQUIN RODRIGO Documento: D.N.I./L.E./L.C./C.I./Pas. 34.491.650
Nº de C.U.I.L. 20/34491650/1 Fecha de nacimiento 07/ 04/1989 Sexo F M x Nacionalidad ARGENTINA
Estado civil Soltero Casado X Viudo Divorciado Separado Unión hecho Calle CONDE
Nº 6090 Piso ------ Dpto. C Localidad GONZALES CATAN Código postal 1759 Provincia BUENOS AIRES
Teléfono 1165472974 F. de ingreso a la empresa 17/02/2010 Remuneración a la f. del accidente Sueldo $
Jornal $
Turno de trabajo habitual Fijo diurno
22:00
Fijo nocturno Rotativo X Jornada habitual de 14:00 Hs. hasta Hs. Mano hábil Izq.
Hs. Hs. Der X.
Situación contractual F. de ultimo exámen periódico / /
Obra social UOM (UNION OBRERA METALURGICA)
Puesto de trabajo en el momento del accidente o detección de la enfermedad professional OFICIAL C.I.U.O.
Antigüedad al momento del diagnóstico Puesto de trabajo anterior (C.I.U.O.) Antigüedad
Otro empleador al momento del accidente o enf. profesional Razón social
INFORMACIÓN SOBRE EL SINIESTRO (Accidente de trabajo)
Hora del accidente 18:30 Hs. Horario de la jornada el día del accidente de 14:00 Hs. Hasta 22 Hs. F. de inicio de inasist. lab. / /
Domicilio de ocurrencia del accidente X Calle CASTRO BARROS Nº de puerta PREDIO DE ESTACION
Resolución 1601 y 1604/07
Est. propio
Otro lugar
Código postal 1785 Localidad LA MATANZA Provincia BUENOS AIRES
Descripción del accidente y sus consecuencias MANIFIESTA, HABERSE DOBLADO EL TOBILLO DERECHO, DESCENDIENDO POR LA ESCALERA.
Código de lesión (Ver tablas) Accidente de tránsito SÍ NO
Gravedad presunta LEVE GRAVE MORTAL
Agente material asociado Diagnóstico 1 2 2
Naturaleza de la lesión 1 2 2
Forma del accidente Zona del cuerpo afectada 1 2 2
INFORMACIÓN SOBRE EL SINIESTRO (Enfermedad profesional)
Agente Agente material Zona del cuerpo Tiempo de
causante (AC) Descripción de la EP asociado afectada exposición al Fecha de Fecha de inicio de la Forma de
diagnóstico inasistencia laboral diagnóstico
(ver tabla) (ver tabla) (ver tabla) agente (completar según *)
AC 1 Diagnóstico 1
Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
AC 2 Diagnóstico 1
Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
AC 3 Diagnóstico 1
Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
* La enfermedad se detectó en (códigos de formas de diagnóstico)
Exámen preocupacional P Ausencia prolongada A Sanatorio privado N Peritaje judicial J
Exámen periódico R Transferencia de puesto de trabajo T Hospital público H Comisión médica S
Exámen de egreso E Obra social O Consulta en amb. púb. no hospit. M Prestación A.R.T. B
Centro asistencial Domicilio Código postal Localidad Tel.
Accidente in itínere Denuncia policial Nº (Adjuntar copia) Comisaría
Tapiales 09/06/2022
Lugar y fecha de confección de formulario Firma Aclaración y DNI del denunciante
PM-03-F002 LAS TABLAS MENCIONADAS ESTÁN DISPONIBLES EN www.provinciart.com.ar
