DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO

(DIAT)
Folio:
Código del Caso Fecha de Emisión
A. Identificación del Empleador
Ecopetrol 9.706.456-0

Nombre o Razón Social RUT

Calle Colo Colo #138, Los Angeles 987675437

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)

Implementacion.agua.s Comuna Número de Teléfono
7 X
HombresMujeres
PúblicaPrivada
Actividad EconómicaN° de TrabajadoresPropiedad de la Empresa
X
Principal Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad
Contratista Subcontratista De Servicios Transitorios económica empresa principal:
Tipo de Empresa

B. Identificación del Trabajador/a

Abdías Byron Morales Sánchez 19.568.594-0

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUN

Felix Eicher con Baquedano #142 Laja 987654367

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna Número de Teléfono
x Mujer 25 20 05 2010 Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:
Hombre
Sexo AlacalufeColla Quechua Rapanui Otro - Cuál ?
Edad Fecha de Nacimiento AtacameñoDiaguita Yamana (Yagán)
Chileno Soldador AimaraMapuche Ninguno
Nacionalidad Profesión u Oficio
DíasMesesAñosX X
IndefinidoPlazo FijoPor Obra o FaenaTemporada Tipo de Ingreso:
Remuneración Fija Remuneración
Antigüedad en la Empresa Tipo de Contrato X
X
EmpleadorTrabajador DependienteTrabajador IndependienteFamiliar no RemuneradoTrabajador Voluntario

Categoría Ocupacional

C. Datos del Accidente 27 05 2010 03:50 X 07:00 X 20:00 X

A.M.P.M. A.M.P.M. A.M.P.M.
Fecha del Accidente Hora del Accidente Hora de Ingreso al TrabajoHora de Salida del Trabajo
Campo Dino Ecopetrol Los Angeles

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna

Señale El
qué estaba haciendo el trabajador al momento
trabajador estaba tratando de mover una lámina de o justo Señale
antes del el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección, e
accidente: Tanque 54000-2
área, etc.):
metal tirándola con una cuerda.

Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?:

Dos trabajadores se encontraban realizando su labor en altura, tratando de mover una plancha, al no poder se suma un tercer trabajador ubicándose en la
misma plancha la cual no estaba fijada en la estructura, en el momento que el primer trabajador quita el pie de la plancha, los dos trabajadores sufren una
caída desde 141 metros de altura, debido a la magnitud de la caída los dos trabajadores pierden la vida.

Soldador
Señale cuál era su trabajo habitual: X
¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual?SINO

Clasificación del Accidente

Tipo de Accidente: Tipo de accidente de Trayecto: Dom
(Artículo 76X- Ley X Si es accidente de Trayecto, responda:Entre dos Trabajos
TrabajoTrayecto
Grave FatalOtro
X
Parte de CarabinerosDeclaraciónTestigosOtro Martin Suarez testigo

Medio de Prueba Detalle del Medio de Prueba

D. Identificación del Denunciante

Constanza Ivonne Sánchez Arzola 21.584.019-0

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUN

984060359 Clasificación del Denunciante (Ley 16.744):
X
Empleador Trabajador/a Familiar Médico Tratante
Número de Teléfono
Comité Paritario Empresa Usuaria Otro
Firma