McGraw-Hill Medical % $

&'
Inicio ! Libros ! Salud mental y medicina psicológica, 3e !

" Capítulo anterior | Próximo capítulo #

Capítulo 1: Introducción a la salud

mental *
Ramón de la Fuente Muñiz

* Secciones Herramientas )
) ' Buscar libro

Capítulo completo

( Introducción +

Escuchar

Los problemas éticos de la medicina contemporánea, relacionados con

los avances tecnológicos y los cambios en la sociedad y en la cultura, han

atraído el interés de los filósofos, los teólogos, los abogados y, por

supuesto, los médicos.

En efecto, en el lapso de mi vida profesional, la medicina ha

experimentado cambios más extensos y profundos que en cualquier otra

época de su historia. En el cuidado de la salud, el péndulo ha oscilado de

lo individual a lo social; del énfasis en la curación al énfasis en la

prevención; del ciudadano y de la comunidad como sujetos pasivos, a su

participación activa; del trabajo individual al trabajo en equipo, y de la

gran autonomía del médico, a su sujeción a las normas establecidas por

las instituciones en las que desempeña sus tareas.

Por otra parte, los avances técnicos de la medicina han incrementado

grandemente el poder de los médicos y hoy sus decisiones tienen sobre la

vida de las personas mayores consecuencias que en el pasado. Además,

la relación del médico con los enfermos, en los diversos escenarios en

que ocurren los actos médicos, experimenta también cambios

irreversibles. Uno de estos cambios es que tanto los médicos como los

enfermos han perdido la libertad de escoger. Algunos sostienen que sin el

ejercicio de esta libertad, las bases de la relación se alteran en forma

sustancial.

Los médicos confrontamos hoy en día nuevos problemas, y también

viejos problemas en circunstancias nuevas. Menciono sólo algunos: las

intervenciones médicas relacionadas con la iniciación, la prolongación y

la interrupción de la vida; procedimientos de diagnóstico y tratamientos

más eficaces y también más peligrosos; el uso de fármacos que alteran la

conciencia, el humor y la conducta; las implicaciones de la

experimentación clínica en seres humanos, etc. Estos cambios, y las

demandas que se generan en el seno de la sociedad, han afectado

profundamente la práctica de la medicina y hacen necesario que

revisemos críticamente sus metas y los valores que la rigen.

Esta disposición reflexiva es tanto más urgente cuanto que en la sociedad

pluralista y consensual, los valores tradicionales de la medicina han

perdido la fuerza normativa que tuvieron en la sociedad más homogénea

y autoritaria del pasado, y algunos principios éticos considerados

inmutables, hoy en día son cuestionados. Ejemplos de ese

cuestionamiento son las diferencias de opinión acerca de algunas

conductas médicas, como las relacionadas con la gestación y la

prolongación de la vida.

Una crítica que frecuentemente se hace a la medicina es que, como

consecuencia del énfasis desmesurado en los aspectos técnicos, se

descuidan los valores, y las virtudes que se habían considerado

inherentes a la profesión se desgastan.

( Críticas a la medicina +

Escuchar

En un simposio reciente sobre “Conocimiento, educación y valores

humanos”, organizado por la Universidad de Columbia, se dijo que el

progreso tecnológico que ha transformado la vida del hombre sobre el

planeta ha dictado un proceso cognitivo, un conjunto de valores y,

finalmente, una aproximación a la realidad, que han fragmentado el

aprendizaje y generado un sistema económico, político y educativo que

valora más las ganancias financieras que las contribuciones sociales y

que favorece tanto la precisión matemática que ha dejado a un lado la

introspección. Este modo de pensar, se dijo, domina la interacción social

en todos los niveles. La situación, que afecta a la medicina, ha sido

percibida, tanto por algunos educadores médicos como por algunos

científicos, como deshumanizadora. Una respuesta en la que unos y otros

coinciden, es el renovado interés en la relación de las ciencias con la

filosofía del hombre total.

Siendo éstas las circunstancias, no es de extrañar que los médicos

meditemos sobre los problemas que tan directamente nos incumben y

dialoguemos con la filosofía, no con la filosofía como especulación, sino

como reflexión ordenadora de la experiencia.

Nadie pone en duda que la ciencia y la técnica dominan nuestra

civilización. Aun las viejas humanidades, orgullosas de su autonomía y de

su liga con la filosofía, han tomado de la ciencia sus métodos y su

inclinación a la especialización. Así, artes liberales como el lenguaje y la

historia se han fragmentado y se han transformado en asuntos de

comunicación y de estudios sociales.

La medicina es una pieza del mosaico y, no obstante sus admirables

avances científicos y tecnológicos, muchos piensan que en lo que se

refiere al cuidado de la salud, las cosas no han ido tan bien como parece.

Los logros en la prevención y el tratamiento de las enfermedades que se

iniciaron con los descubrimientos de Pasteur y de Koch al final del siglo

XIX, hicieron pensar que todo lo demás sería fácil; pero en el resto de la

medicina las cosas han mostrado ser mucho más complicadas y se duda

que en el cuidado de la salud el camino seguido hasta ahora sea el más

correcto.

Se sugiere que algo anda mal en la medicina y que lo indicado es hacer un

examen concienzudo de su filosofía subyacente: sus objetivos y sus

estrategias. También el público ha advertido nuestro predicamento y

demanda que pongamos en orden nuestra casa y respondamos a los

desafíos; que examinemos qué es lo que falló en la medicina en ese tramo

de su historia, cuándo dejó de ser una profesión profundamente

ignorante y se convirtió en una tecnología basada en la ciencia.

También se culpa a la burocratización de haber tenido efectos negativos

en la medicina moderna. Se argumenta que la colectivización de la

medicina ha generado una maquinaria burocrática impresionante, con la

consecuencia de que el médico se ha visto despojado de su

individualidad y, como no tiene posibilidad de influir en el

funcionamiento de esa maquinaria, ha perdido interés en su trabajo y su

sensibilidad en el trato con los enfermos se ha erosionado.

Los médicos especialistas son objeto de críticas reiteradas. La principal es

que, si bien al restringir su atención en forma exclusiva a un área muy

limitada de la medicina se han tornado cada vez más competentes en el

manejo técnico de ciertos problemas específicos, han perdido la visión

del conjunto, y en su trabajo se les escapa el hecho fundamental de que

en el organismo la totalidad preside el funcionamiento de las partes.

En realidad, las críticas a la medicina y a los médicos se originan en

fuentes diversas y apuntan en varias direcciones. No puede dudarse que

en el seno mismo de la profesión hay un sentimiento de inconformidad

que tiende a extenderse.

Hace algunos años, Ivan Illich causó conmoción con su obra polémica

Nemesis Medica, que inicia diciendo: “La fascinación de los médicos con
la tecnología tiene consecuencias deplorables para los enfermos, y la

gente está descontenta con la influencia que los médicos tienen sobre sus

vidas.” Toma como objeto de sus ataques a los que identifica como

reductos del poder profesional de los médicos.

Argumenta Illich que la mejoría en la salud general de las poblaciones

que la medicina exhibe con orgullo debe ser atribuida principalmente a

factores extramédicos y que, en cambio, la medicina ha impuesto a la

sociedad una tecnología muy costosa que está absorbiendo más y más

recursos. Agrega que la profesión se ha vuelto inhumana e insensible y

que sólo busca controlar y limitar a los hombres. Piensa que la situación

tiende a deteriorarse y que muchos médicos no tienen ya ni simpatía ni

compasión por los enfermos y que, como carecen de vocación, están

obsesionados por el dinero. A su juicio, muchas innovaciones médicas no

mejoran realmente la calidad de vida de los pacientes y muchos médicos

manejan a sus enfermos como si fueran objetos y se interesan más por los

análisis y los procedimientos que por la persona que está bajo su

cuidado.

Illich exagera, pero no obstante el sesgo de sus argumentos sería

insensato ignorar sus críticas, porque ni él ni otros que en algún grado

comparten sus puntos de vista están de paso. Además, algunas de sus

críticas dirigidas principalmente a la medicina privada e individualista

contienen más que una partícula de verdad. Illich cumple una función

semejante a la del teatro del absurdo, que nos irrita para conmover

nuestra indiferencia y obligarnos a examinar nuestras creencias y

suposiciones más fijas.

Sin embargo, no basta con rebatir estas críticas y aducir cifras en apoyo

de nuestros argumentos. Horrobin, quien rebate a Illich con éxito,

reconoce entre otras cosas que si para evaluar los procedimientos

quirúrgicos y las técnicas en el diagnóstico pusiéramos por lo menos el

mismo empeño que ponemos para asegurarnos de que sólo fármacos

efectivos y seguros alcancen el mercado, algunas operaciones quirúrgicas

e innovaciones tecnológicas nunca se hubieran generalizado y sólo

utilizaríamos las que aportan ventajas indudables a los enfermos. En su

conjunto, dice, la medicina podría ser una operación más sencilla, pero

más humana; sobre todo, la profesión de médico sería ejercida con

vocación, que es lo que más se necesita.

Un hecho que aun el examen más superficial pone al descubierto, pero

que no ha sido tomado debidamente en cuenta, es que las acciones

médicas rebasan continuamente los límites convencionales de la ciencia

y de la técnica, y que hay factores que desempeñan un papel importante

en la salud y en la enfermedad a los cuales no se ha atribuido la

importancia que tienen: factores psicológicos, éticos y sociales. En otras

palabras, que la medicina es también, en su esencia, una ciencia centrada

en la persona, es decir, una ciencia humana.

Si aceptamos que la medicina está fallando, podemos preguntarnos:

¿cuál es la solución? En busca de ella, algunos educadores médicos y

filósofos de la medicina han vuelto los ojos hacia los valores humanos.

El término “humanismo”, que evoca imágenes que aluden al hombre

como centro de interés y consideración, es ambiguo y se presta a varias

interpretaciones. Las distintas versiones de humanismo se apoyan en

consideraciones ya sea históricas, filosóficas o científicas.

Conviene aclarar que el humanismo, más que una doctrina específica, es

una corriente del pensamiento, una aproximación al hombre, en la cual

se pone el acento en los valores que dimanan de su naturaleza: su

igualdad fundamental, su individualidad, su dignidad y margen de su

libertad.

Quienes ven en el humanismo el remedio para evitar los excesos del

tecnicismo, piensan que si los valores humanos fueran mejor

comprendidos y aceptados por los médicos, éstos tendrían una actitud

más crítica en el uso de los recursos técnicos y mayor sensibilidad para

ver a sus enfermos como personas. El principio es que cada estado de

enfermedad y cada decisión médica tienen un aspecto técnico y uno ético

y que ambos aspectos están estrechamente unidos, y ni uno ni otro

pueden ser ignorados sin que esto tenga consecuencias.

He de advertir que destacar la importancia de los valores en la medicina

clínica no implica, como temen algunos, restar importancia a los aspectos

técnicos. De hecho, puede sostenerse que el desgaste de la medicina en

su dimensión humana no radica en la técnica, sino en el espíritu con que

se le ha aplicado y en el hecho de que absorbe totalmente la atención de

muchos médicos, quienes, como consecuencia, descuidan otros aspectos

de sus enfermos. Se ha dicho con razón, que mientras avanzamos en lo

técnico, lo humano, lo social y lo político nos rebasan.

El concepto tradicional del humanismo en la medicina, el que ha privado

hasta la mitad del siglo que transcurre, se fundó en la convicción de que si

el médico es una persona versada en las humanidades: las lenguas, la

literatura y la historia, adquiere por ello mayor comprensión de lo que es

humano. Se ha llamado “humanista” al médico educado en las artes

liberales, con talento para escribir con esmero, con elegancia, y capaz de

incursionar con sensatez en el terreno de las ideas y de los problemas

sociales. No puede dudarse que este humanismo tradicional es admirable

y conserva su valor, aun cuando hay que reconocer que esta educación,

que libera el espíritu y es tan deseable en los profesionistas, ni es

accesible a la mayor parte de los médicos ni les hace necesariamente más

comprensivos con sus enfermos.

El ejemplo más completo de un médico humanista, en este sentido

tradicional, fue sir William Osler, visto por muchos como el maestro más

influyente en la medicina norteamericana. Al nominarlo para la

presidencia de la Asociación Clásica, Gilbert Murray dijo acerca de Osler:

“Representa un tipo de cultura que nuestra Asociación no desea ver

desaparecer de este mundo, la de un hombre que, si bien se dedica a su

ciencia especial, conserva, sin embargo, una base amplia de interés en

todas las clases de letras.” Osler fue esencialmente el modelo del médico

como hombre cultivado y educado. En él se combinaron en forma

soberbia talentos clínicos, perspectiva científica, preocupación por lo

humano y, además, capacidad de alcanzar la excelencia en esas

habilidades a las que tradicionalmente se ha identificado con la

educación liberal: la habilidad de pensar, escribir y hablar con claridad;

tener gusto, ser persuasivo y tener sensibilidad moral.

Cierta familiaridad con la literatura, el arte, la sociología y la historia de

las ideas, enriquece y distingue al médico educado de aquel que

solamente está adiestrado. Es un hecho que la persona cultivada puede

abarcar un panorama más rico y tener más elementos para pensar y

reflexionar críticamente. Sin embargo, ser educada no hace

necesariamente más considerada y compasiva a una persona. Tal vez es

esperar demasiado si se piensa que la educación liberal por sí misma da

al médico un sentido de los valores implicados en su profesión y lo hace

más humano en el trato con sus pacientes.

Hay otro concepto de humanismo que se abre paso en el campo de la

ciencia, y particularmente en el de la psicología y la medicina. Se nutre

del conocimiento no de lo que el hombre hace, sino de lo que el hombre

es, de las características que tiene como propias. Este humanismo es

compatible con la ciencia y se nutre de ella.

Según Ashby, una imagen del hombre que hace justicia a la condición

humana en la edad tecnológica se construye con datos de la biología, la

psicología, la ética axiológica y la historia. Una ilustración de este punto

de vista es la teoría general de los sistemas, propuesta por el biólogo Von

Bertalanfy, que aporta un marco antropológico adecuado para la

integración de datos dispersos en términos de la totalidad.

Lo esencial es el concepto de hombre que se sitúa en el centro del saber y

del quehacer médico. El médico de convicción humanística reconoce que

las acciones médicas rebasan reiteradamente los límites convencionales

de las ciencias biológicas y de la técnica; que la medicina es en parte, en

buena parte, una ciencia humana y que los aspectos subjetivos e

interpersonales de la salud y de las enfermedades son reales, son

importantes, pueden examinarse con rigor crítico y no necesitan ser

relegados al arte médico, que de todos modos los complementa.

Varias son las consecuencias que el enfoque humanístico tiene en la

enseñanza y en la práctica de la medicina. Aspectos que no obstante su

relación estrecha e importante con la salud, la enfermedad y el bienestar,

se habían dejado a un lado, y ahora pasan a ocupar su lugar: el papel de

los eventos de la vida y de los conflictos humanos en la iniciación, curso y

desenlace de los procesos patológicos; la alianza del médico con el

enfermo, sin duda el más antiguo de los ingredientes terapéuticos; la

naturaleza y el alcance curativo de las influencias psicológicas, el

significado de la fe, la esperanza, el sufrimiento y la confrontación con la

muerte; los recursos que se ponen en juego para contender con

adversidades y contradicciones internas, etc., son algunos de los

fenómenos que son abordados en forma científicamente válida.

Otra consecuencia del enfoque humanístico en la práctica de la medicina

son los valores a los cuales se asigna un papel central. Esto es importante

porque el que los médicos se adhieran a los principios éticos

tradicionales ya no es suficiente y, por otra parte, sus valores personales

pueden discrepar en forma importante de los valores de sus enfermos y

de la sociedad. Por ejemplo: los puntos de vista de un médico sobre la

vida, la muerte, el sexo, el consumo de alcohol, el sufrimiento, la pobreza,

etc., pueden diferir sustancialmente de los de otros médicos y de los de

sus pacientes. Lo importante es que desde una posición humanística se

reconoce la necesidad de examinar a fondo los conflictos de valores

implicados en las decisiones médicas; no sólo los del bien y el mal, sino

los más atormentadores del bien y el bien.

Las obligaciones que el médico tiene para con sus pacientes no se derivan

de la ideología, la historia o la sociología de la profesión, ni deben estar

influidas por el hecho de que la retribución del médico por sus servicios

sea directa o indirecta. Se derivan del impacto de la enfermedad sobre la

condición humana; la vulnerabilidad de la persona enferma y su

necesidad de ser amparada, y de la naturaleza intrínseca de su relación

con el médico. A nuestro juicio, la base más auténtica y objetiva de la

ética profesional es esta situación y estas obligaciones, que trascienden

cualquier derecho o privilegio que los médicos podamos tener.

Ciertamente, la idea del humanismo médico se encuentra ya expresada

en el Juramento y en otros libros del Corpus hipocrático, pero estas

formulaciones tradicionales y otras que se derivan de ellas son

insuficientes y no embonan con el concepto moderno de la salud y de la

enfermedad, ni los conflictos de valores implicados en las complejas

decisiones que en la práctica de la medicina actual tienen que ser

confrontados.

Una consecuencia más del enfoque humanístico en la medicina es el

papel activo que se asigna al paciente en su relación con el médico. En

efecto, el principio tradicional de la sumisión del enfermo a la autoridad

irrestricta del médico tiende a ser sustituido por el principio de que en

cada acción médica, las opiniones y los valores del enfermo han de ser

realmente tomados en cuenta. En la literatura médica reciente, ambas

opciones, la tradicional y la nueva, han sido muy debatidas. El principio

de la autonomía puede definirse en los mismos términos en que lo

definió John Stuart Mill: “Sobre sí mismo, su cuerpo y su mente, el

individuo es soberano.” Este principio de autodeterminación llevado al

extremo es inaceptable para muchos enfermos, quienes no desean

asumir responsabilidad en decisiones importantes relativas a su salud, ni

por muchos médicos, quienes piensan que siendo ellos, los médicos,

quienes tienen los conocimientos y la experiencia necesarios para tomar

las decisiones, su autoridad no debe ser discutida. Es claro que el asunto

es más sutil de lo que parece y que estamos ante una reacción dialéctica

al autoritarismo de los médicos en el pasado.

Del humanismo médico brota también el ideal moderno de salud para

todos, materializado en la estrategia de Alma-Ata. Del humanismo y de la

reflexión de los médicos de cara al bien común. Ciertamente, son

decisiones legales y políticas las que harán posible que los hombres

alcancen el bienestar al que son acreedores por el hecho de ser hombres,

pero es necesario que nuestros valores médicos esencialmente

individualistas adquieran una nueva dimensión social.

La concepción de la medicina que propone como meta principal llevar la

salud a los pobres, contrasta con el hecho de que la atención privada se

desenvuelve en el medio de una cultura mercantilista. Ningún médico se

ha enriquecido con la medicina preventiva, y en cambio ésta exige que los

médicos creamos en la supremacía de los valores que se asientan en la

solidaridad humana. Es claro que esa postura no necesariamente está

reñida, como algunos suponen, con la búsqueda de la excelencia y la

contribución al conocimiento, pero requiere una transformación

profunda de nuestras conciencias.

Muchos médicos se resisten a las nuevas corrientes en la medicina porque

tropiezan con sus creencias y actitudes arraigadas en una ética

individualista estrecha.

¿Hay contradicción entre los deberes del médico con sus enfermos como

individuos y sus deberes con la sociedad? Pensamos que en esencia no la

hay y que, de hecho, la ética médica social es solamente el otro rostro del

humanismo en la medicina.

El desafío de la salud es un aspecto de la construcción de una sociedad

sana, que haga posible que el mayor número de los hombres encuentren

condiciones que propicien la actualización de sus potencialidades para la

vida. El progreso será solamente un espejismo, si conforme avanza, no se

generan y se activan los mecanismos que aseguren a cada individuo un

nivel de vida aceptable: alimentación adecuada, vivienda higiénica,

saneamiento ambiental, educación y acceso a la cultura. Este panorama

muestra cuán largo es el camino que nos queda por recorrer, pero al

menos conocemos los obstáculos: la ignorancia, los prejuicios y la apatía.

En el año de 1958, cuando Raúl Fournier fungía como director de la

Facultad de Medicina de la UNAM, se llevó a cabo una reforma en la

enseñanza de la medicina. Un aspecto de esta reforma fue hacer explícito

el criterio de que el humanismo ha de ser una de las metas generales de

la educación del médico. Se plantearon entonces las preguntas: ¿cómo

instilar esa dimensión humana en su formación?, y ¿cómo proporcionar a

nuestros estudiantes una dieta balanceada de ciencia y humanismo?

La tarea no parecía sencilla, puesto que no sólo se trataba de transmitir

conocimientos sino de generar actitudes. La formación del médico estaba

entonces —como lo sigue estando— sobrecargada de datos científicos y

tecnológicos y, a la luz de las apremiantes necesidades prácticas, la

orientación humanística parecía algo dispensable y anacrónico.

Nuestro argumento fue que la limitación a lo supuestamente práctico en

el adiestramiento de los médicos trae consigo su empobrecimiento

intelectual, el estrechamiento de su sentido moral y, a la larga, la pérdida

de su sensibilidad y de su capacidad de reflexión, y que si el humanismo

en la medicina es algo más que una mera declaración, tiene

implicaciones importantes en su enseñanza, en su ejercicio y en la

investigación, porque en último término, la imagen que se tiene del

hombre determina la clase de medicina que se practica.

Sin restar importancia al papel que en la formación humanística del

médico tienen el estudio de la historia de la medicina y la filosofía moral,

nuestro criterio fue, y sigue siendo, que la psicología médica orientada al

estudio de la persona total, es el instrumento insustituible en la

formación humanística del médico.

Para terminar diré que nunca en su historia tuvo la medicina, como tiene

hoy en día, tanta necesidad de examinar críticamente sus metas y sus

normas para conciliar los avances de la técnica con las necesidades del

hombre y de la sociedad.

( NOTA +

Escuchar

*Conferencia Magistral pronunciada por el Dr. Ramón de la Fuente Muñiz,

quien en ese momento fungía como Profesor Titular del Curso de

Posgrado, a los alumnos de primer ingreso en la Facultad de Medicina de

la Universidad Nacional Autónoma de México, el 21 de agosto de 2003.

Copyright © McGraw Hill

 Todos los derechos reservados.
Su dirección IP es 187.200.124.133
Términos de uso • Aviso de privacidad • Anuncio