ASOCIACIÓN DE HOGARES COMUNITARIOS MIXTA SALOA

NIT: 800231988 – 4
MODALIDAD FAMI
UDS: EL EDÉN
MADRE COMUNITARIA: DINA ISABEL OTÁLORA CASTILLEJO
FICHA DE MATRICULA
Fecha de Ingreso: día______ mes______________ año: 202__

INFORMACIÓN BÁSICA DEL NIÑA, NIÑO O MUJER GESTANTE

Primer Nombre: _____________________Segundo Nombre: _________________ Apellidos: ________________________________

Tipo de Documento: ____________________________ N° de Documento: ____________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______/ ________/ ________ Edad: _______________Dirección de residencia: ______________________
Barrio: ___________________ Nº de Teléfono: ______________________________ Otro # de Tel: ______________________________
Puntaje del SISBEN: _________ Familias en Acción: Si__ No__ Red Unidos: sí ___ No____ Desplazados: si___ no____
INFORMACIÓN DE SALUD
Entidad Carnet de Salud: ____________________ Régimen: __________________ Carné de Vacunación: Si _____ No ______
Crecimiento y Desarrollo o Control Prenatal: Si______ No________ Peso al Nacer: _____________________
Talla al Nacer: __________________ Es alérgico: Si _____ No _____ A Que: ____________________________

INFORMACIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR

SITUACIÓN NIVEL DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓ PARENTE OCUPACI
LABORAL ESCOLARIDAD
N SCO ÓN CON SIN
EMPLEO EMPLEO

__________________________________________________ _______________________________________________
LACTANTE ( ) GESTANTE ( ) CUIDADOR ( ) DINA ISABEL OTÁLORA CASTILLEJO
Nº de Cedula: ____________________________ MADRE COMUNITARIA

Correo: hogarfamieleden@gmail.com
Teléfono: 3113287868
Dirección: Kra 2 Calle 2 # 45 – Barrio Los Almendros