Infecciones Del Tracto Urinario (ITU)

INFECCIONES DEL
TRACTO
URINARIO (ITU)
R3GO Alejandra Ruiz Cancino
Dr. Luis E. Gordillo Córdova, MAGO
Hospital General Dr. Belisario Domínguez Palencia
Posgrado Ginecología y Obstetricia
Infecciones del tracto urinario
Patogenia
■ Colonización del introito vaginal por uropatógenos de la microbiota fecal,
seguida de la ascensión a través de la uretra hacia la vejiga y, en el caso de
la pielonefritis, a los riñones a través de los uréteres
■ infección urinaria complicada
Gupta, K., Hooton, T. M., Naber, K. G., Wullt, B., Colgan, R., Miller, L. G., Moran, G. J., Nicolle, L. E., Raz, R., Schaeffer, A. J., Soper, D. E., Infectious Diseases Society of
America, & European Society for Microbiology and Infectious Diseases (2011). International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and
pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical infectious
diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 52(5), e103–e120. https://doi.org/10.1093/cid/ciq257
Clasificación
Cistitis simple aguda Itu aguda confinada a vejiga
Sin síntomas de afección superior y/o sistemica
Itu aguda complicada Itu aguda que sugieren infección con extensión mas allá de la
vejiga
Fiebre >37.7, escalofríos, malestar generalizado, dolor
costovertebral y/o sensibilidad
Poblaciones especiales con Embarazadas

consideraciones de manejo únicas Receptores de trasplante renal
Diabéticos
Gupta, K., Hooton, T. M., Naber, K. G., Wullt, B., Colgan, R., Miller, L. G., Moran, G. J., Nicolle, L. E., Raz, R., Schaeffer, A. J., Soper, D. E., Infectious Diseases Society of America, & European
Society for Microbiology and Infectious Diseases (2011). International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the
Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of
America, 52(5), e103–e120. https://doi.org/10.1093/cid/ciq257
Terminología
■ ITU AGUDA NO COMPLICADA: cistitis o pielonefritis mujer
premenopáusica, no embarazaday sin anomalías urológicas subyacentes
■ COMPLICADA: ANOMALIAS UROLOGICAS SUBYACENTES
Epidemiología
■ La ITU y Bacteriuria asintomática constituyen el segundo motivo de consulta médica en los
servicios de consulta externa y urgencias en México
■ Anatomia
■ Factores de riesgo : relaciones sexuales recientes, antecedente de ITU,

espermicidas, comorbilidades asociadas
Czaja, C. A., Scholes, D., Hooton, T. M., & Stamm, W. E. (2007). Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. Clinical infectious diseases : an official
publication of the Infectious Diseases Society of America, 45(3), 273–280. https://doi.org/10.1086/519268
Microbiología
■ Escherichia coli (75 a 95 %), Enterobacteriaceae ( Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis ) y otras
bacterias, como Staphylococcus saprophyticus
■ Tendencia a resistencia de E Coli: uso reciente de antimicrobianos de amplio espectro, exposiciones en

el cuidado de la salud y viajes a partes del mundo donde prevalecen los organismos multirresistentes
■ Tasas de resistencia >20 % en EUA Canadá y Europa para la ampicilina y en muchas regiones para la
trimetoprima+/-sulfametoxazol
Microbiología
■ La nitrofurantoína , la fosfomicina y el pivmecilinam. han demostrado una buena
actividad in vitro; 1ª línea
■ Las tasas de resistencia a las cefalosporinas orales 1ª y 2ª generación y a la

amoxicilina-ácido clavulánico <10 %
■ resistencia a las fluoroquinolonas <10 %
■ TMP-SMX no debería usarse para el tratamiento empírico de la cistitis simple

aguda (tasa crecientes de resistencia cercanas al 20%)
■ Objetivo: Examinar los datos de resistencia antimicrobiana in vitro de aislamientos de Escherichia coli obtenidos de muestras de
orina de pacientes ambulatorios de EE. UU. entre 2000 y 2010
■ Resultados de susceptibilidad antimicrobiana (n = 12 253 679) mostraron los mayores aumentos en la resistencia de E. coli de
2000 a 2010 para ciprofloxacina (3 % a 17,1 %) y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) (17,9 % a 24,2 %), mientras
que nitrofurantoína ( 0,8% a 1,6%) y ceftriaxona (0,2% a 2,3%) mostraron cambios mínimos. Entre 2000 y 2010
■ Conclusión: la resistencia antimicrobiana de los aislados de E. coli urinarios a ciprofloxacina y TMP-SMX aumentó
considerablemente
Sanchez, G. V., Master, R. N., Karlowsky, J. A., & Bordon, J. M. (2012). In vitro antimicrobial resistance of urinary Escherichia coli isolates among U.S. outpatients from 2000 to
2010. Antimicrobial agents and chemotherapy, 56(4), 2181–2183. https://doi.org/10.1128/AAC.06060-11
Resistencia antimicrobiana
■ Uso razonado de antibióticos y el desarrollo de métodos para la prevención de las
infecciones urinarias no basados en antimicrobianos son estrategias importantes para ayudar
a retardar la progresión de la resistencia.
Gupta K. (2003). Emerging antibiotic resistance in urinary tract pathogens. Infectious disease clinics of North America, 17(2), 243–259. https://doi.org/10.1016/s0891-
5520(03)00006-0
Anteriormente se recomendaba la terapia
antibiótica de siete días, mientras que la práctica
actual es tratar las infecciones urinarias no
complicadas durante tres días
Objetivos:
Comparar la eficacia y la seguridad del tratamiento con antibióticos de tres días con el tratamiento
de varios días (cinco días o más) para el alivio de los síntomas y la bacteriuria en el seguimiento a
corto y largo plazo.
Métodos de búsqueda:
Se realizaron búsquedas en The Cochrane Library (Número 1, 2004), el registro de ensayos del Grupo Cochrane
de Riñón (Cochrane Renal Group) (julio de 2003), EMBASE (enero de 1980 a agosto de 2003) y MEDLINE (enero de
1966 a agosto de 2003). Se examinaron las referencias de todos los estudios incluidos y se estableció contacto
con el primer autor o el autor Milo
correspondiente de los ensayos incluidos y con las compañías farmacéuticas.
G, Katchman E, PaulM, Christiaens T, BaerheimA, Leibovici L.
Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in women.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD004682.
DOI: 10.1002/14651858.CD004682.pub2.
Criterios de selección:
Ensayos controlados aleatorizados que compararan el
tratamiento antibiótico oral de tres días con el tratamiento de
varios días (cinco días y más) para la cistitis no complicada en
mujeres no embarazadas de 18 a 65 años de edad sin signos de
IU superior.
Resultados principales:
Se incluyeron 32 ensayos (9605 pacientes).
Para las tasas de fracaso sintomático, no se observaron diferencias entre el régimen antibiótico de
tres días y el de cinco a diez días a corto plazo (RR 1,06; IC del 95%: 0,88 a 1,28) y el seguimiento a largo plazo (RR
1,09; IC del 95%: 0,94 a 1,27).
La comparación de las tasas de fracaso bacteriológico mostró que el tratamiento de tres días fue menos efectivo que el
tratamiento de cinco a diez días para el seguimiento a corto plazo; sin embargo, esta diferencia se observó sólo en el subgrupo
de ensayos que utilizaron el mismo antibiótico en los dos brazos de tratamiento (RR 1,37; IC del 95%: 1,07 a 1,74; p = 0,01). Esta
diferencia fue más significativa en el seguimiento a largo plazo (RR 1,43; IC del 95%: 1,19 a 1,73; p = 0,0002).
Los efectos adversos fueron significativamente más frecuentes en el grupo de tratamiento de
cinco a 10 días (RR 0,83; IC del 95%: 0,74 a 0,93; p = 0,0010).
Los resultados fueron consistentes para los análisis de subgrupos y de sensibilidad.
Tres días de tratamiento fueron adecuados para lograr un alivio

sintomático para la mayoría de las pacientes, pero parece que el
tratamiento más prolongado es mejor en cuanto a la eliminación de
bacterias de la orina, independientemente del antibiótico que se
utilice. El tratamiento más prolongado para la IU está relacionado con
una tasa más alta de reacciones adversas a los antibióticos utilizados.
BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA
Bacteriuria asintomática
■ Aislamiento de bacterias en una muestra de orina recolectada apropiadamente de un

individuo sin síntomas de infección del tracto urinario
■ La mayoría de los pacientes con bacteriuria asintomática no tienen consecuencias

adversas y no se benefician de la terapia con antibióticos
■ Poblaciones especiales: embarazadas y pacientes antes de someterse a procedimientos

urológicos invasivos
Nicolle, L. E., Gupta, K., Bradley, S. F., Colgan, R., DeMuri, G. P., Drekonja, D., Eckert, L. O., Geerlings, S. E., Köves, B., Hooton, T. M., Juthani-Mehta, M., Knight, S. L.,
Saint, S., Schaeffer, A. J., Trautner, B., Wullt, B., & Siemieniuk, R. (2019). Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the
Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 68(10), e83–e110.
https://doi.org/10.1093/cid/ciy1121
Bacteriuria asintomática
■ El umbral para la bacteriuria asintomática de una muestra de orina con técnica aséptica
es el aislamiento de un solo organismo en recuentos cuantitativos ≥10 5 (100, 000)
unidades formadoras de colonias (UFC)/mL
■ El umbral cuantitativo alto pretende aumentar la probabilidad de que la bacteriuria

refleje bacteriuria vesical en lugar de contaminación uretral, vaginal o fecal
KASS E. H. (1956). Asymptomatic infections of the urinary tract. Transactions of the Association of American Physicians, 69, 56–64.
■ Definición de asintomático
Pacientes que no presentan síntomas irritativos: disuria, polaquiuria o urgencia urinaria,

dolor suprapúbico en pacientes con cistitis simple y/o fiebre, dolor en el flanco o
sensibilidad en el ángulo costovertebral en pacientes con ITU aguda complicada
■  vejiga neurógena grave la ITU  fiebre, malestar general, aumento de la

espasticidad y disreflexia autonómica
Nicolle, L. E., Gupta, K., Bradley, S. F., Colgan, R., DeMuri, G. P., Drekonja, D., Eckert, L. O., Geerlings, S. E., Köves, B., Hooton, T. M., Juthani-Mehta, M., Knight, S. L.,
Saint, S., Schaeffer, A. J., Trautner, B., Wullt, B., & Siemieniuk, R. (2019). Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the
Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 68(10), e83–e110.
https://doi.org/10.1093/cid/ciy1121
Bacteriuria asintomática: Piuria
Piocito: células centellantes; leucocitos
que presentan en el citoplasma 1) 10 leu/mm3 o más ocurre <1% asintomáticos no
abundantes gránulos con movimiento
bacteriúricos ; > 96% sintomáticos con bacteriuria
significativa
2) sintomáticas con piuria pero sin bacteriuria
< 10 leucocitos/mm3 en orina significativa tienen infección urinaria con

no centrifugada uropatógenos presentes en recuentos de colonias
inferiores a 10(5)/ml o con Chlamydia trachomatis
Stamm W. E. (1983). Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. The American journal of medicine, 75(1B), 53–58.
https://doi.org/10.1016/0002-9343(83)90073-6
3) las mujeres con bacteriuria asintomática: dividirse en dos subgrupos: A) infección
asintomática verdadera (asociada con piuria); B)infección transitoria, colonización
vesical autolimitada
4) la mayoría de los pacientes con bacteriuria asociada al catéter también tienen piuria y,
por lo tanto, infección
Por el contrario, la bacteriuria asintomática a menudo se acompaña de

piuria, lo que no indica una UTI sintomática que amerite tratamiento. Como
ejemplo, la prevalencia de piuria en pacientes con diabetes mellitus y
bacteriuria asintomática es de casi el 80 por ciento
https://doi.org/10.1016/0002-9343(83)90073-6
Por el contrario, la bacteriuria asintomática a menudo se
acompaña de piuria, lo que no indica una UTI sintomática
que amerite tratamiento.
 la prevalencia de piuria en pacientes con diabetes

mellitus y bacteriuria asintomática es de casi el 80%
https://doi.org/10.1016/0002-9343(83)90073-6
FISIOPATOGENIA
■ Factores patógenos: algunas cepas capaces de producir bacteriuria asintomática pueden tener adaptaciones sutiles que
facilitan la patogénesis.
■ La unión de bacterias a través de adhesinas fimbriales es importante para el establecimiento y la persistencia de la infección
sintomática; Algunas cepas bacterianas con capacidad reducida para la expresión de fimbrias parecen tener la capacidad de
un crecimiento relativamente rápido que les permite causar bacteriuria asintomática
■ las cepas implicadas en la bacteriuria asintomática pueden ser menos virulentas y, por lo tanto, pueden no ser
necesariamente patógenos verdaderos
Roos, V., Nielsen, E. M., & Klemm, P. (2006). Asymptomatic bacteriuria Escherichia coli strains: adhesins, growth and competition. FEMS microbiology letters, 262(1), 22–30.
https://doi.org/10.1111/j.1574-6968.2006.00355.
Roos, V., Schembri, M. A., Ulett, G. C., & Klemm, P. (2006). Asymptomatic bacteriuria Escherichia coli strain 83972 carries mutations in the foc locus and is unable to express F1C
fimbriae. Microbiology (Reading, England), 152(Pt 6), 1799–1806. https://doi.org/10.1099/mic.0.28711-0
FISIOPATOGENIA
■ Factores del huésped : la ausencia de síntomas en pacientes con bacteriuria asintomática también podría reflejar diferencias
en la respuesta del huésped
■ Un estudio de niños con bacteriuria asintomática demostró niveles más bajos de expresión del receptor 4 tipo toll de
neutrófilos (TLR4) en comparación con los controles de la misma edad
Ragnarsdóttir, B., Samuelsson, M., Gustafsson, M. C., Leijonhufvud, I., Karpman, D., & Svanborg, C. (2007). Reduced toll-like receptor
4 expression in children with asymptomatic bacteriuria. The Journal of infectious diseases, 196(3), 475–484.
https://doi.org/10.1086/518893
MICROBIOMA VESICAL
■ Los análisis metagenómicos han indicado que la vejiga femenina alberga una microbiota autóctona.
■ La comparación genómica y funcional detallada de la microbiota vesical con las microbiotas gastrointestinales y vaginales
demuestra una microbiota vaginal y vesical similar, con capacidades funcionales distintas de las observadas en la microbiota
gastrointestinal
■ El estudio del microbioma de la vejiga está en sus inicios y aún no se ha determinado su relevancia para la salud humana.
Thomas-White, K., Forster, S. C., Kumar, N., Van Kuiken, M., Putonti, C., Stares, M. D., Hilt, E. E., Price, T. K., Wolfe, A. J., & Lawley,
T. D. (2018). Culturing of female bladder bacteria reveals an interconnected urogenital microbiota. Nature communications, 9(1), 1557.
https://doi.org/10.1038/s41467-018-03968-5
■ Aunque la bacteriuria asintomática se ha asociado con una ITU posterior en algunas

poblaciones de pacientes la bacteriuria asintomática no se asocia con efectos adversos
a largo plazo, como enfermedad renal crónica o mortalidad
Bengtsson, C., Bengtsson, U., Björkelund, C., Lincoln, K., & Sigurdsson, J. A. (1998). Bacteriuria in a population sample of women: 24-
year follow-up study. Results from the prospective population-based study of women in Gothenburg, Sweden. Scandinavian journal of
urology and nephrology, 32(4), 284–289. https://doi.org/10.1080/003655998750015467
Tratamiento MBE
■ En un metanálisis de nueve ensayos que incluyeron mujeres y hombres
de entornos ambulatorios, geriátricos y de hogares de ancianos, el
tratamiento de la bacteriuria asintomática no tuvo un efecto
estadísticamente significativo sobre la incidencia de ITU sintomática
(cociente de riesgos [RR] 1,11; IC del 95 %: 0,51). -2,43), complicaciones
(RR 0,78, IC del 95 % 0,35-1,74) o muerte (RR 0,99, IC del 95 % 0,70-1,41)
en comparación con ningún tratamiento o placebo.
Zalmanovici Trestioreanu, A., Lador, A., Sauerbrun-Cutler, M. T., & Leibovici, L. (2015). Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. The
Cochrane database of systematic reviews, 4(4), CD009534. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009534.pub2
Tratamiento MBE
■ Aunque los antibióticos inicialmente esterilizan la orina en casi todos los

pacientes, la bacteriuria recurre en aproximadamente la mitad de los
pacientes tratados y puede resolverse espontáneamente en los pacientes
no tratados, de modo que la prevalencia es similar entre los individuos
tratados y no tratados al año
Asscher, A. W., Sussman, M., Waters, W. E., Evans, J. A., Campbell, H., Evans, K. T., & Williams, J. E. (1969). Asymptomatic significant
bacteriuria in the non-pregnant woman. II. Response to treatment and follow-up. British medical journal, 1(5647), 804–806.
https://doi.org/10.1136/bmj.1.5647.804
Tratamiento MBE
■ Aunque la diabetes mellitus se asocia con bacteriuria asintomática en

mujeres, que a su vez se asocia con ITU posterior, incluida ITU grave, la
evidencia disponible sugiere que el tratamiento de la bacteriuria
asintomática en pacientes con diabetes mellitus no mejora los resultados.
■ múltiples estudios han encontrado que la terapia con antibióticos de la bacteriuria asintomática no se
asocia con una reducción de la infección sintomática y con una alta tasa de bacteriuria recurrente una vez
que se suspenden los antibióticos
Harding, G. K., Zhanel, G. G., Nicolle, L. E., Cheang, M., & Manitoba Diabetes Urinary Tract Infection Study Group (2002).
Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. The New England journal of medicine, 347(20), 1576–1583.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa021042
Tratamiento MBE
■ Pacientes con lesión medular (y uso permanente de catéter vesical)
Evitar la terapia antibiótica innecesaria es una prioridad particular en estos

pacientes, ya que tienen una alta tasa de ITU sintomática y la exposición
excesiva a los antibióticos aumenta el riesgo de uropatógenos resistentes a
los medicamentos, lo que complica el tratamiento de la ITU
Harding, G. K., Zhanel, G. G., Nicolle, L. E., Cheang, M., & Manitoba Diabetes Urinary Tract Infection Study Group (2002).
Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. The New England journal of medicine, 347(20), 1576–1583.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa021042
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INFECCIONES DEL

■ infección urinaria complicada

Poblaciones especiales con Embarazadas

■ COMPLICADA: ANOMALIAS UROLOGICAS SUBYACENTES

■ Factores de riesgo : relaciones sexuales recientes, antecedente de ITU,

■ Tendencia a resistencia de E Coli: uso reciente de antimicrobianos de amplio espectro, exposiciones en

■ Las tasas de resistencia a las cefalosporinas orales 1ª y 2ª generación y a la

■ resistencia a las fluoroquinolonas <10 %

■ TMP-SMX no debería usarse para el tratamiento empírico de la cistitis simple

Los resultados fueron consistentes para los análisis de subgrupos y de sensibilidad.

Tres días de tratamiento fueron adecuados para lograr un alivio

■ Aislamiento de bacterias en una muestra de orina recolectada apropiadamente de un

■ La mayoría de los pacientes con bacteriuria asintomática no tienen consecuencias

■ Poblaciones especiales: embarazadas y pacientes antes de someterse a procedimientos

■ El umbral cuantitativo alto pretende aumentar la probabilidad de que la bacteriuria

Pacientes que no presentan síntomas irritativos: disuria, polaquiuria o urgencia urinaria,

■  vejiga neurógena grave la ITU  fiebre, malestar general, aumento de la

2) sintomáticas con piuria pero sin bacteriuria

< 10 leucocitos/mm3 en orina significativa tienen infección urinaria con

Por el contrario, la bacteriuria asintomática a menudo se acompaña de

 la prevalencia de piuria en pacientes con diabetes

■ Aunque la bacteriuria asintomática se ha asociado con una ITU posterior en algunas

■ Aunque los antibióticos inicialmente esterilizan la orina en casi todos los

■ Aunque la diabetes mellitus se asocia con bacteriuria asintomática en

■ Pacientes con lesión medular (y uso permanente de catéter vesical)

Evitar la terapia antibiótica innecesaria es una prioridad particular en estos

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