Cómo evitar la progresión de la

enfermedad renal crónica:

Diagnóstico y manejo de la proteinuria

Segunda parte: Manejo de la proteinuria

Marcus G. Bastos
SLANH, SBN, UFJF
Brasil
TRATAMIENTO de la PROTEINURIA (ALBUMINURIA)
 BENEFICIOS del TRATAMIENTO de la PROTEINURIA
(ALBUMINURIA)
☞ Metaanálisis que incluyó pacientes con albuminuria y comparó Rx con
inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina vs. placebo:

Riesgo Relativo (IC 95%)

Normalización
Progresión a Duplica la Progresión de de la
ERET creatinina la albuminuria albuminuria
patológica
Maione A et al. Nephrol Dial Transplant 2011.
 BENEFICIOS del TRATAMIENTO de la PROTEINURIA
(ALBUMINURIA) en los DESENLACES CARDIOVASCULARES

☞ TRATAMIENTO DE LA ALBUMINURIA ⬌ MEJORES DESENLACES

CARDIOVASCULARES
LOS BENEFICIOS SE DEBEN AL EFECTO DE LOS ACE-I O ARB O A OTROS FACTORES
DE RIESGO (?)
Estudio LIFE ➫ Disminución de la albuminuria con Rx Losartan ⬌ disminución de
eventos CV

Ibsen H, et al. Kidney Int Suppl 2004; Olsen MH, et al. J Hum Hypertens 2004; 18:453–459.
• Metaanálisis con pacientes que presentan albuminuria y, al menos, otro factor
de riesgo, comparando drogas que inhiben el sistema renina-angiotensina con
placebo, en relación a la tasa de desenlaces cardiovasculares no fatales (angina, infarto
de miocardio, revascularización, accidente vascular, ataque isquémico transitorio o
insuficiencia cardíaca):
➫ ACE-I vs. placebo (8.231 pacientes) ⬌ RR 0,88; IC 95%; 0,82-0,94;
➫ ARB vs. placebo (3.888 pacientes) ⬌ RR 0,77; IC 95%; 0,61-0,98.
En este metaanálisis, no se demostró que el uso de ACE-I o de ARB redujera la tasa de
mortalidad cardiovascular o por todas las causas.
Ibsen H, et al. Kidney Int Suppl 2004; Olsen MH, et al. J Hum Hypertens 2004; 18:453–459.
 BENEFICIOS del TRATAMIENTO de la PROTEINURIA (ALBUMINURIA) en los
DESENLACES CARDIOVASCULARES

Por otro lado…

☞ En los estudios ONTARGET y TRANSCEND se observó:

Albuminuria basal ⬌ Peores desenlaces cardiovasculares;
Reducción de la albuminuria (basal >10 mg/g)⬌No se asoció con mejores
desenlaces CV.

Schmieder RE et al; ONTARGET Investigators. J Am Soc Nephrol. 2011;

Tobe SW et al; ONTARGET and TRANSCEND Investigators. Circulation. 2011;123:1098-1107.
 MANEJO DE LA PROTEINURIA (ALBUMINURIA)

NO ESPECÍFICO ESPECÍFICO

No depende de la enfermedad de base, Depende de la enfermedad de base (renal o

considerando que el paciente no extra-renal) y, en particular, si existe
posee contraindicación para el tratamiento. compromiso inmunológico.
MANEJO de la PROTEINURIA (ALBUMINURIA)
TRATAMIENTO INESPECÍFICO

#1. Control de la presión arterial

❖Importante.
❖Objetivo presórico depende de la enfermedad de base, edad, comorbilidad
y metas de cuidado.

#2. Niveles presóricos

☞ Albuminuria <30 mg/g ➫ 140/90 mmHg (pts. diabéticos o no).
☞ Albuminuria >30 mg/g ➫ 130/80 mmHg (pts. diabéticos).

KDIGO 2012, Kidney Int Suppl. 2013

#2. Tratar con ACE-I o ARB, si no hay contraindicación:

❖Integridad de la barrera de filtración glomerular

(selectividad de carga y tamaño);
❖Presión intraglomerular que se controla:
arteriola aferente ➫ Transmite PA sistémica
arteriola eferente ➫ Regula la presión intraglomerular

☞ Beneficios de los ACE-I y ARB:

❖Disminuye la PA sistémica;
❖Disminuye la presión intraglomerular por dilatación preferencial de la arteria eferente;
❖Restaura la integridad de la barrera de filtración glomerular.
#1. ERC no diabética ⬌ Rx ACE-I ➫ Menor caída del RFG (REIN y AASK).
The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Lancet 1997; Ruggenenti P, et al. Lancet 1999;
Agodoa LY, et al; JAMA 2001; 285:2719–2728.

#2. DM T1 ⬌ Rx ACE-I en pts. con proteinuria ➫ Disminución del 50% riesgo TRS (D & T).
➫ Diminución de la progresión de la
proteinuria.
➫ Disminuye proteinuria en pacientes
normotensos.

Lewis EJ, et al. N Engl J Med 1993; Viberti G, et al. JAMA 1994; ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group.
Ann Intern Med 2001; 134:370–379.

#3. DM T2 ⬌ Rx ARB en pts. con ERD ➫ Disminución del 20% (IDNT) Deceso
ERET
➫ Disminución del 16% (RENAAL) ⬌ Duplica
Lewis EJ, et al; N Engl J Med 2001; Brenner BM, et al; N Engl J Med 2001. creatinina

#4. Estudio DETAIL ⬌ Pts. DM T2: Rx ACE-I ~ Rx ARB ➫ Protección renal a largo plazo.
Barnett AH, et al. N Engl J Med 2004.
#5. Inhibidores SRAA ➫ Aumento leve (~ hasta 30%) en la creatinina
(⬇ presión intraglomerular);
➫ >30% ⬌ Disminución excesiva de la PA;
⬌ Estenosis de la arteria renal.

No existe nivel de creatinina o de TFG que contraindique absolutamente o Rx con

inhibidores del SRAA.

Hiperpotasemia ⬌ TFG disminuida.

#3. Tratamiento con diuréticos

❖Ante vigencia de sobrecarga hídrica.

❖Puede haber necesidad de dosis alta de diurético, incluso durante vigencia

de función renal normal.

❖Sobrecarga de volumen refractaria puede determinar la asociación

de dos diuréticos con diferentes mecanismos de acción.

❖En los casos de proteinuria asociada con hipoalbuminemia, la terapia

diurética agresiva aumenta el riesgo de ocurrencia de injuria renal aguda.

❖Necesario, generalmente, cuando la proteinuria ocurre en pacientes con

TFG <45 ml/min/1,73m2.

#4. Tratamiento con anticoagulantes

❖Proteinuria ⬌ hipercoagulabilidad (pérdida de inhibidores de la coagulación:

antitrombina III y proteínas S y C).

❖Proteinuria masiva (>50 mg/kg/día) ➫ Trombosis de la vena renal

(Gn membranosa)

❖El Kidney Disease – Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012 ➫ Recomienda

tratamiento con warfarina, en pacientes con síndrome nefrótico que presenten
proteinuria masiva, hipoalbuminemia (<2,5 g/dl), fundamentalmente, si existen otros
factores de riesgo de trombosis.
#5. Medidas complementarias
• Control de la dislipidemia
❖La hipercolesterolemia es frecuente en pacientes con proteinuria masiva.
❖Proteinuria e hipercolesterolemia ⬌ aterosclerosis.
❖Cuando sea indicado, tratar con estatinas.

• Restricción de sodio
❖Indicado, cuando existe sobrecarga de volumen.
❖Exceso de sal en la dieta parece atenuar el efecto antiproteinúrico de los
ACE-I y ARB.
❖Cuando sea indicado, restringir la ingesta de sal en la dieta a 4 gramos/día.

• Restricción de proteína en la dieta

❖Hay controversia, por peligro de predisponer a la desnutrición (pts. nefróticos).
 CUÁNDO DERIVAR al PACIENTE con
PROTEINURIA (ALBUMINURIA) al NEFRÓLOGO
 Mapa de colores – Importancia de la
albuminuria en la derivación
de la enfermedad renal crónica

Tasa de filtración Albuminuria Albuminuria Albuminuria

glomerular RAC* <30 mg/g RAC* 30-299 mg/g RAC* ≥300 mg/g

>90 ml/min/1,73 m2 Monitorear Derivar

60-89 ml/min/1,73 m2 Monitorear Derivar

45-59 ml/min/1,73 m2 Monitorear Monitorear Derivar

30-44 ml/min/1,73 m2 Monitorear Monitorear Derivar

15-29 ml/min/1,73 m2 Derivar Derivar Derivar

<15 ml/min/1,73 m2 Derivar Derivar Derivar

*RAC= Relación albúmina-creatinina

Basado en KDIGO 2012, Kidney Int Suppl. 2013

 MENSAJE FINAL

Cuando es persistente,
la proteinuria debe ser evaluada,
cuantificada y tratada.
Muchas gracias.