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El riesgo cardiovascular (CV) se ha definido como la probabilidad de que ocurra un evento relacionado con
una enfermedad cardiovascular (ECV) ateroesclerótica en un período determinado. El efecto conjunto de los
numerosos factores de riesgo refleja el riesgo absoluto de ECV. En las guías se describe la contribución del
riesgo relacionado con los lípidos plasmáticos al riesgo CV absoluto.
Hay distintas herramientas disponibles para evaluar el riesgo CV. Las escalas/tablas de riesgo elaboradas para
cada país se consideran las herramientas óptimas. Las más populares son las tablas SCORE y de Framingham.
Véase la fig. 3-2 del capítulo del manual MIBE relativo a la prevención de las enfermedades cardiovasculares.
Las tablas SCORE y de Framingham permiten evaluar el riesgo de eventos CV mortales a 10 años sobre la base
de los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y nivel de colesterol total
(CT). Para convertir el riesgo de incidentes CV mortales al riesgo total de incidentes CV (mortales y no
mortales), se debe multiplicar por 3 en el caso de los hombres, por 4 en el caso de las mujeres, y por un valor
ligeramente menor en las personas de edad avanzada.
Las tablas SCORE actuales son algo diferentes de las de las guías de la ESC y la EAS de 2016 sobre el
tratamiento de la dislipidemia, y de las guías de 2016 sobre la prevención de enfermedades cardiovasculares
en la práctica clínica:
1) se ha ampliado el grupo de edad de 65 a 70 años
2) se han considerado las interacciones entre la edad y el resto de factores de riesgo, para así reducir la
sobreestimación del riesgo en las personas de edad avanzada, que sucedía con las tablas SCORE originales
3) se ha eliminado la categoría de nivel de CT 8 mmol/l, ya que en todos los casos esas personas deben seguir
examinándose.
Al principio, el riesgo se evalúa sobre la base del nivel de CT y la presión arterial sistólica antes del tratamiento,
si tales datos están disponibles. Cuanto más prolongado y eficaz sea el tratamiento, más se reducirá el riesgo,
pero por lo general dicha reducción no será superior a ⅓ del riesgo inicial.
Se distinguen 4 categorías de riesgo CV. Cada una está asociada a un nivel de colesterol de lipoproteínas de
baja densidad (C-LDL) que debe conseguirse en el paciente en cuestión (tabla 2).
Tabla 2. Categorías de riesgo cardiovascular
Concentraciones
Riesgo Criterios objetivo de
lípidos
– ECV documentada clínicamentea o documentada de forma inequívoca a partir de las pruebas
de imagenb
– diabetes con daño orgánicoc o ≥3 factores de riesgo cardiovascular principales (tabaquismo,
dislipidemia o hipertensión arterial) o diabetes tipo 1 de inicio temprano (de >20 años de C-LDL: <1,4 mmol/l
duración) (55 mg/dl) y
Muy alto
– hipercolesterolemia familiar con ECV ateroesclerótica o con otro factor de riesgo principal reducción del nivel
– ERC grave (TFG <30 ml/min/1,73 m2 iniciald ≥50 %
– SCORE ≥10 %
– un factor de riesgo muy intensificado, principalmente un nivel de colesterol total >8 mmol/l (310
mg/dl) o de C-LDL >4,9 mmol/l (190 mg/dl) o una presión arterial ≥180/110 mm Hg
– enfermos con diabetes sin daño orgánico, c con diabetes desde hace ≥10 años o con un factor C-LDL: <1,8 mmol/l
de riesgo adicional (70 mg/dl) y
Alto – hipercolesterolemia familiar sin otros factores de riesgo principales reducción del nivel
– ERC moderada (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2) iniciald ≥50 %
– SCORE ≥5 % y <10 %
– SCORE ≥1 % y <5 %e
– Enfermos jóvenes con diabetes (<35 años de edad con diabetes tipo 1 y <50 años con diabetes C-LDL: <2,6 mmol/l
Moderado tipo 2) desde hace <10 años, sin otros factores de riesgo (100 mg/dl)
a - Antecedentes del síndrome coronario agudo (infarto de miocardio o angina de pecho inestable), angina de pecho
estable, revascularización coronaria o de otras arterias, ACV o AIT, enfermedad arterial periférica
b - Placas ateroescleróticas importantes en la coronariografía, en la tomografía computarizada (EC multivaso con
estenosis de >50 % de las 2 arterias epicárdicas principales) o en la ecografía carotídea
c - Microalbuminuria, retinopatía o neuropatía
d - El valor inicial se refiere al nivel de C-LDL en una persona que no recibe ningún fármaco para reducir dicho nivel. En las
personas que reciben esos fármacos, se debe estimar cuál había sido el nivel inicial de C-LDL (sin tratamiento) sobre la
base de la eficacia media del fármaco o de la combinación de fármacos administrados para reducir el nivel de C-LDL
(tabla 3).
Nota: Ejemplos de factores que modifican el riesgo, cuya presencia o anomalía pueden influir en la magnitud del riesgo
según SCORE:
1) exclusión social o falta de apoyo social; estrés psicosocial
2) ECV precoz en el historial familiar (<55 años en hombres, <60 años en mujeres)
3) obesidad y obesidad abdominal
4) falta de actividad física
5) enfermedades inflamatorias crónicas y autoinmunes
6) enfermedades mentales graves
7) tratamiento de la infección por VIH
8) fibrilación auricular
9) hipertrofia ventricular derecha
10) ERC
11) apnea obstructiva del sueño
12) enfermedad hepática grasa no alcohólica.
Pruebas de imagen cuyos resultados anormaless pueden modificar el riesgo en personas con riesgo bajo o moderado:
1) índice de calcificación de las arterias coronarias en la TC
2) placas ateroescleróticas confirmadas en una ecografía de las arterias carótidas o femorales.
C-LDL — colesterol de lipoproteínas de baja densidad; ECV — enfermedad cardiovascular, EC — enfermedad coronaria,
ERC — enfermedad renal crónica, TC — tomografía computarizada a partir de las guías de la ESC y la EAS (2019)
Para evaluar los factores que modifican el riesgo CV de las personas con riesgo CV bajo o moderado, se deben considerar
las siguientes medidas:
1) examinar la presencia de placas ateroescleróticas en las arterias (carótidas y/o femorales) en una ecografía de arterias
[IIa/B]
2) en personas sin síntomas de ECV, determinar el índice de calcificación de las arterias coronarias (CAC) en una
tomografía computarizada (TC) [IIa/B].
Se recomienda evaluar el riesgo CV total (p. ej. mediante las tablas SCORE) en las personas asintomáticas de >40 años sin
ECV documentada, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica (ERC) ni hipercolesterolemia familiar (HF), en los que el
nivel de C-LDL no supere los 4,9 mmol/l (190 mg/dl) [I/C].
Se recomienda que las personas con ECV documentada, diabetes, ERC moderada o grave, un factor de riesgo específico
muy elevado, HF o un riesgo alto según la ficha SCORE sean consideradas como pacientes con riesgo CV alto o muy alto.
Estos enfermos se deben tratar con prioridad en cuanto al asesoramiento sobre los factores de riesgo CV y la
implementación del tratamiento adecuado [I/C].
No se recomienda utilizar escalas de riesgo elaboradas para la población general para evaluar el riesgo CV de los
enfermos de diabetes o HF [III/C].
Para evaluar el riesgo CV total mediante la tabla SCORE, es necesario usar el nivel de CT [I/C]. Para estimar el riesgo con
más precisión en la versión en línea del sistema SCORE, se recomienda determinar el nivel del colesterol de lipoproteínas
de alta densidad (C-HDL) [I/C]. Para llevar a cabo el tamizaje, el diagnóstico y el tratamiento, se recomienda determinar
el nivel de C-LDL como principal parámetro lipídico [I/C]. De manera alternativa, se puede recurrir a la concentración de
apolipoproteína B (Apo B) si está disponible [I/C]. Asimismo, en la evaluación rutinaria del perfil lipídico se recomienda
determinar la concentración de triglicéridos (TG) [I/C].
Se aconseja evaluar el nivel del C-No-HDL para estimar el riesgo CV, sobre todo en las personas con una concentración
alta de TG, diabetes, obesidad o un nivel de C-LDL muy bajo [I/C]. En estos enfermos, se puede preferir determinar la
concentración de Apo B en vez de la de C-no-HDL [I/C].
Se aconseja determinar la concentración de Apo B para evaluar el riesgo CV, sobre todo en el grupo de personas con
una concentración alta de TG, diabetes, obesidad, síndrome metabólico o un nivel de C-LDL muy bajo [I/C].
Conviene determinar la concentración de lipoproteína (a), Lp(a), de todas las personas adultas al menos una vez en la
vida para identificar a aquellas con una concentración congénita muy alta de Lp(a) (>180 mg/dl [430 nmol/l]), ya que
pueden presentar el mismo riesgo de sufrir ECV durante toda la vida que los enfermos de hipercolesterolemia familiar
heterocigota (HFH) [IIa/C]. También se debe considerar medir la concentración de Lp(a) en personas con antecedentes
familiares de ECV precoz y para evaluar con más precisión el riesgo CV de las personas cuyo riesgo (valorado de manera
estándar: tabla 2) se encuentre al límite entre moderado y alto [IIa/C].
Tratamiento
Estrategias terapéuticas
Las estrategias terapéuticas en función del riesgo CV total y el nivel del C-LDL se presentan en la tabla 4.
Los objetivos terapéuticos para el C-LDL de enfermos de distintos grupos de riesgo se presentan en la tabla 2.
En la prevención secundaria en enfermos con riesgo muy alto se recomienda reducir el nivel de C-LDL ≥50 % en relación
con el valor inicial (tabla 2) y alcanzar el nivel objetivo de C-LDL de <1,4 mmol/l (55 mg/dl) [I/A]. En los enfermos con ECV
ateroesclerótica que en los últimos 2 años hayan sufrido el segundo evento vascular (no necesariamente del mismo tipo
que el primero) durante un tratamiento con estatinas a la máxima dosis tolerada, se puede considerar intentar obtener los
valores objetivo de C-LDL de <1,0 mmol/l (40 mg/dl) [IIb/B].
En la prevención primaria de las personas con riesgo muy alto, la reducción del nivel de C-LDL en ≥50 % en relación con el
valor inicial y el nivel objetivo de C-LDL de <1,4 mmol/l (55 mg/dl) están recomendados si no se presenta HF [I/C], y deben
considerarse si se presentan (criterios diagnósticos: tabla 5) [IIa/C].
En los enfermos con riesgo alto se recomienda reducir el nivel de C-LDL en ≥50 % en relación con el valor inicial, y alcanzar
un nivel objetivo de C-LDL de <1,8 mmol/l (70 mg/dl) [I/A], mientras que en los enfermos con riesgo moderado se debe
considerar intentar alcanzar un nivel objetivo de C-LDL de <2,6 mmol/l (100 mg/dl) [IIa/A].
En las personas con riesgo bajo, se puede considerar intentar alcanzar un nivel objetivo de C-LDL de <3,0 mmol/l (116
mg/dl) [IIb/A].
Tratamiento farmacológico de la
dislipidemia
Situaciones especiales
En personas de edad avanzada con ECV ateroesclerótica, se recomienda administrar una estatina según las mismas
normas que en los enfermos más jóvenes [I/A].
En personas de 66-75 años, se recomienda administrar estatinas a modo de prevención primaria de acuerdo con el nivel
de riesgo estimado [I/A]. En personas >75 años se puede considerar implementar un tratamiento con estatina como
prevención primaria si no presentan un riesgo CV alto o muy alto [IIb/B].
En caso de alteraciones importantes de la función renal y/o posibilidad de interacciones medicamentosas, se recomienda
iniciar el tratamiento con estatina a dosis bajas, y después incrementarla progresivamente hasta alcanzar los valores
objetivo de C-LDL [I/C].
Diabetes
En enfermos con diabetes tipo 2 con riesgo alto o muy alto (tabla 2), se recomienda reducir el nivel de C-LDL ≥50 % en
relación con el valor inicial y alcanzar un nivel objetivo de C-LDL de <1,4 mmol/l (55 mg/dl) en los casos de riesgo muy alto
y de <1,8 mmol/l (70 mg/dl) en los casos de riesgo alto [I/A].
En enfermos con diabetes tipo 1 con riesgo alto o muy alto, se recomienda administrar una estatina [I/A].
Antes de iniciar la terapia combinada, debe considerarse intensificar el tratamiento con estatina [IIa/C].
Si en el enfermo diabético no se alcanza el objetivo del tratamiento, debe considerarse administrar la estatina en
combinación con ezetimiba [IIa/B].
No se recomienda administrar estatinas a mujeres diabéticas en edad reproductiva que planean quedarse embarazadas
o que no emplean los métodos anticonceptivos adecuados [III/C].
En enfermos con diabetes tipo 1 o con diabetes tipo 2 ≤30 años con diagnóstico de daños orgánicos y/o nivel de C-LDL
>2,5 mmol/l, puede considerarse la administración de estatinas (excepto en mujeres que planean quedarse embarazadas)
[IIb/C].
Enfermedad coronaria
En todos los enfermos con síndrome coronario agudo (SCA) sin contraindicaciones para la administración de estatinas ni
antecedentes de intolerancia a estatinas, se recomienda iniciar o continuar la terapia con estatinas a dosis alta lo antes
posible, independientemente del nivel inicial de C-LDL [I/A]. La concentración de lípidos se debe volver a evaluar 4-6
semanas después del SCA para determinar si se ha alcanzado una reducción del C-LDL de ≥50 % en relación con el valor
inicial y el nivel objetivo de <1,4 mmol/l (55 mg/dl). Entonces, también se debe valorar la seguridad del tratamiento y
ajustar adecuadamente la dosis de estatina [IIa/C].
Si después de 4-6 semanas administrando una estatina a la dosis máxima tolerada no se lograran los valores objetivo de C-
LDL, se recomienda anadir ezetimiba [I/B], y si en las siguientes 4-6 semanas no se alcanzan los valores objetivo de C-LDL
con el tratamiento combinado, se recomienda anadir un inhibidor de la PCSK9 [I/B].
En los enfermos con intolerancia confirmada a las estatinas o contraindicaciones para su uso, se debe considerar la
administración de ezetimiba [IIa/C].
En los enfermos que hayan sufrido un SCA y cuyo nivel de C-LDL supere el nivel objetivo a pesar de usar estatina a dosis
máxima tolerada en combinación con ezetimiba, se debe considerar añadir un inhibidor de la PCSK9 pronto después del
evento (si fuera posible, durante la hospitalización por el SCA) [IIa/C].
En los enfermos sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) debido a un SCA o en los que se planee realizar
una ICP, se debe considerar la implementación rutinaria de un tratamiento con estatina, y en los enfermos que ya estén
tomando una estatina de forma crónica, incrementar la dosis del fármaco [IIa/B].
Accidente cerebrovascular (ACV) isquémico
Los enfermos que hayan sufrido un ACV isquémico o un accidente isquémico transitorio (AIT) sufren un riesgo muy alto de
desarrollar ECV ateroesclerótica, principalmente un riesgo de volver a sufrir un ACV isquémico. Por consiguiente, en estos
casos se recomienda implementar una terapia intensiva para reducir su nivel de C-LDL [I/A].
Si no existieran otras indicaciones para la terapia hipolipemiante, no se recomienda iniciarla en los enfermos:
1) con insuficiencia cardíaca [III/A]
2) con estenosis aórtica sin EC para ralentizar la progresión de la enfermedad congestiva [III/A].
Se recomienda que los enfermos de ERC de estadio 3-5 según KDIGO (esto es, con una eTFG <60 ml/min/1,73 m2 en
2 mediciones realizadas con un intervalo de más de 3 meses) se incluyan en el grupo de riesgo alto o muy alto de
desarrollar ECV ateroesclerótica [I/A].
En los enfermos de ERC de estadio 3-5 que no requieran diálisis, se recomienda administrar una estatina en monoterapia
o en combinación con ezetimiba [I/A]. En los enfermos que estén recibiendo una estatina, ezetimiba o ambos fármacos al
iniciar la diálisis, se debe considerar seguir administrando estos fármacos, sobre todo en los enfermos con ECV
ateroesclerótica [IIa/C]. Sin embargo, no se recomienda iniciar una terapia con estatinas en los enfermos con ERC
dializados que no presenten ECV ateroesclerótica [III/A].
Las estatinas tienen que considerarse el fármaco de elección en los enfermos que hayan recibido un trasplante de órgano.
El tratamiento se debe iniciar a partir de una dosis baja, que debe aumentarse cuidadosamente teniendo en cuenta las
posibles interacciones medicamentosas, sobre todo en los enfermos que toman ciclosporina [IIa/B].
En los enfermos con intolerancia a las estatinas o dislipidemia muy intensificada a pesar de recibir tratamiento con una
estatina a la dosis máxima tolerada, se puede considerar sustituir la estatina por ezetimiba o combinar ambos fármacos
[IIb/C].
En los pacientes que sufran una enfermedad arterial periférica (lo que incluye a los enfermos con ateroesclerosis de las
arterias carótidas), se recomienda administrar fármacos que reduzcan la concentración de lípidos para el disminuir el
riesgo de eventos CV ateroescleróticos: una estatina a la dosis máxima tolerada en combinación con ezetimiba o, si fuera
necesario, con un inhibidor de la PCSK9 [I/A].
Una enfermedad inflamatoria crónica y autoinmune es un factor que modifica el riesgo CV y que se debe considerar al
valorar el riesgo total de ECV [IIa/C]. Sin embargo, no se recomienda administrar fármacos que reduzcan la concentración
de lípidos solo debido a la presencia de estas enfermedades [III/C].
En los enfermos infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) con dislipidemia, debe considerarse la
administración de fármacos que reduzcan la concentración de lípidos (principalmente estatinas) para alcanzar el nivel
objetivo de C-LDL establecida para las personas con riesgo alto. A la hora de elegir la estatina, hay que considerar las
posibles interacciones medicamentosas [IIa/C].
Al valorar el riesgo CV total, se recomienda tener en cuenta las enfermedades mentales graves como un factor que
modifica dicho riesgo [I/C]. En los pacientes con enfermedades mentales graves se recomienda:
1) seguir los mismos protocolos en función del riesgo CV total que en personas sin esas enfermedades [I/C]
2) prestar especial atención a que cumplan las recomendaciones relativas a los cambios del estilo de vida y al tratamiento
farmacológico [I/C].
A recordar
• Las guías de la ESC y la EAS de 2019 han introducido cambios en la estratificación del riesgo CV en los enfermos con
diabetes mellitus y con HF (tabla 2).
• Se han reducido los valores objetivo de C-LDL, que en la actualidad son de <1,4 mmol/l (55 mg/dl), <1,8 mmol/l (70
mg/dl), <2,6 mmol/l (100 mg/dl) y <3,0 mmol/l (116 mg/dl) respectivamente en caso de riesgo muy alto (prevención
secundaria y primaria), alto, moderado y bajo. Asimismo, en los enfermos con riesgo muy alto y alto se recomienda reducir
el nivel de C-LDL ≥50 % en relación con el valor inicial. Estrategias de intervención según el riesgo cardiovascular total y el
nivel sérico de colesterol LDL: tabla 3.
• Se ha incrementado la fuerza de las siguientes recomendaciones (de IIa o IIb a I [se recomienda]):
1) determinar la concentración de Apo B para evaluar el riesgo, sobre todo en personas con una concentración alta de
TG, diabetes, obesidad, síndrome metabólico o un nivel de C-LDL muy bajo
2) añadir ezetimiba si no se ha alcanzado el objetivo del tratamiento con la estatina a la dosis máxima tolerada
3) añadir un inhibidor de la PCSK9 en los enfermos con riesgo muy alto (con ECV ateroesclerótica, o con HF y ECV
ateroesclerótica concomitante o con otro factor de riesgo principal) que no hayan alcanzado los valores objetivo de C-
LDL con una estatina a la dosis máxima tolerada en combinación con ezetimiba
4) administrar una estatina como fármaco de elección en los enfermos con concentración de TG >2,3 mmol/l (>200
mg/dl) y riesgo CV alto
5) terapia hipolipemiante combinada en los enfermos con HF o con ECV ateroesclerótica que no hayan alcanzado los
objetivos del tratamiento
6) administrar un inhibidor de la PCSK9 en los enfermos con HF pertenecientes al grupo de riesgo muy alto si no han
alcanzado los objetivos del tratamiento con una estatina a la dosis máxima tolerada en combinación con ezetimiba
7) iniciar el tratamiento con estatina a dosis bajas e incrementarla gradualmente en enfermos con la función renal muy
alterada y/o posibles interacciones medicamentosas
8) añadir un inhibidor de la PCSK9 en los enfermos con SCA que no hayan alcanzado los valores objetivo de C-LDL
después de 4-6 semanas de tratamiento con una estatina a la dosis máxima tolerada en combinación con ezetimiba.
• Selección de nuevas recomendaciones:
1) en personas con riesgo CV bajo o moderado, se debe considerar examinar la presencia de placas ateroescleróticas
en las arterias carótidas y/o femorales por medio de ecografía, y en las personas sin síntomas de ECV, medir la CAC
2) en todas las personas adultas debe considerarse medir la concentración de Lp(a) al menos una vez en la vida
3) en enfermos con riesgo CV alto o muy alto y una concentración de TG de 1,5-5,6 mmol/l (135-499 mg/dl) a pesar del
tratamiento con estatina, se debe considerar la administración de éster etílico de EPA 2 g 2 × d en combinación con
estatina
4) en personas mayores de ≤75 años, se recomienda administrar estatinas a modo de prevención primaria de acuerdo
con el nivel de riesgo CV estimado
5) en los enfermos con diabetes tipo 1 con riesgo CV alto o muy alto, se recomienda administrar estatina
6) antes de iniciar la terapia combinada en los enfermos con diabetes, se debe considerar intensificar el tratamiento con
estatina; si el objetivo del tratamiento no se alcanza, se debe considerar la administración de la estatina junto con
ezetimiba
7) no se recomienda administrar estatinas a mujeres diabéticas en edad reproductiva que planeen quedarse
embarazadas o que no empleen los métodos anticonceptivos adecuados
8) en los enfermos que hayan sufrido un SCA y cuyo nivel de C-LDL supere el nivel objetivo a pesar de usar estatina
a dosis máxima tolerada en combinación con ezetimiba, se debe considerar añadir un inhibidor de la PCSK9 pronto
después del evento (si fuera posible, durante la hospitalización por el SCA).