HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

 Datos de Filiación: Nombre y apellido, Edad, Estado civil, Fecha y Lugar de Nacimiento, Procedencia, entre otras.
 Motivo de Consulta: (principales motivos de consulta)

- Dolores de parto: Contracciones uterinas dolorosas. - Romper fuente: perdida de líquido por genitales externos.

- Sangrado por genitales: Sangrado genital. - Tensión alta: Cifras tensionales elevadas.

- Hinchazón de los pies: aumento de volumen en miembros inferiores.

- Referida por especialista por: cifras tensionales elevadas, hallazgos ecográficos, fecha pasada de parto, entre otras.

 Enfermedad actual: se trata de paciente de XX años de edad, natural de xxxxxxx y procedente de xxxxxxxxx, Nº gestas, Nº
de Paras, Nº de Cesareas, Nº de Abortos, Nº de Ectopicos, Nº de embarazo molar, FUM: XX/XX/XXXX, FPP: XX/XX/XX;
quien refiere presentar desde el día XX/XX/XXXX a las X:XX am o pm. Aproximadamente Si es trabajo de parto normal:
contracciones uterinas dolorosas que han ido aumentando en intensidad, frecuencia y duración. Si es perdida de liquido:
perdida de liquido claro (o color) por genitales en abundante, moderada o escasa cantidad, en reposo o asociado a
esfuerzo físico, fétido o no, que baña o no miembros inferiores, si es sangrado genital: sangrado genital de abundante,
moderada o escasa cantidad o tipo mancha, rojo rutilante o rojo oscuro, en reposo o asociado a esfuerzo físico, fétido o no,
acompañado o no de coágulos y de dolor abdominal (Aplicar ALICIA DR para el dolor), si es tensión alta: cifras tensionales
elevadas (XXX/XX mmHg) acompañada o no de signos hipertensivos (cefalea- ALICIA DR, tinnitus, escotomas y
epigastralgia), si es por hallazgos ecográficos: acude a especialista quien realiza rastreo ecográfico y por hallazgos
encontrados decide referir a este centro, motivo por el que acude a este centro, donde previa evaluación se decide su
ingreso. Mencionar Pertinentes negativos o positivos de la enfermedad en casos de ser necesarios. Ejemplo en cifras
tensionales elevadas: niega cefalea, tinnitus, escotomas, epigastralgia. En pérdida de líquido: niega contracciones uterinas
dolorosas, entre otras.
 Antecedentes familiares: Hipertensión arterial, diabetes mellitus, Tuberculosis, cáncer en todas sus formas, embarazos
múltiples, entre otras.
 Antecedentes Personales: Hipertensión arterial, diabetes mellitus, Tuberculosis, asma bronquial, episodios convulsivos
previos, antecedentes quirúrgicos (no describir aquí los quirúrgicos obstétricos) y alergia a medicamentos, entre otras.
 Antecedentes Gineco-Obstétricos: Menarquía: XX años, ciclo menstrual duración de la menstruación y regularidad o no del
ciclo, se expresa X/XX el numerador expresa la duración del sangrado menstrual y el denominador la periodicidad del ciclo,
eumenorreica o dismenorreica, primeras relaciones sexuales (PRS) o sexarquía: XX años, Nº de parejas sexuales (PS): XX,
uso de anticonceptivos hormonales orales, inyectables, parches, aro, implantes, especificar tipo, tiempo de uso, hace cuanto
tiempo lo suspendió y causa de suspensión. Uso o no de Dispositivo intrauterino (DIU) fecha de colocación, tiempo de uso y
causa del retiro. Infecciones de trasmisión sexual (ITS) tipo, cuando fue diagnosticada, si cumplió o no tratamiento médico.
Ultima citología vaginal realizada, fecha de realización y especificar resultados. Nº de Gestas, Nº Para, Nº Cesáreas, Nº
Abortos, Nº Ectópicos, Nº Embarazo molar (Nota: no se incluye la gesta actual), FUM: XX/XX/XXXX. Antecedentes
obstétricos describir cada gestación por separado especificando fecha, vía del parto vaginal o cesarea, si es cesárea
determinar la causa que la origino, semanas de gestación al momento del parto, PAN y sexo del RN, complicaciones
durante ese embarazo, parto o cesárea y puerperio, especificar sin son de la misma pareja. Embarazo Actual: planificado o
no, deseado o no (si no es deseado indagar sobre maniobras abortivas), controlado o no, numero de controles y semanas
de gestación al inicio del control prenatal, en centro publico o privado o ambos, si presenta o no tarjeta de control prenatal,
en caso de presentarla anotar tensión arterial basal y ganancia de peso en el embarazo, complicaciones durante el
embarazo actual: infección urinaria, infecciones vaginales, placenta previa, preeclampsia, amenaza de aborto o parto
pretérmino, diabetes gestacional, entre otras, especificar trimestre del diagnostico, tratamiento recibido y duración del
mismo, si amerito o no hospitalización y complicaciones concomitantes. Si recibió o no inductores de la maduración
pulmonar fetal, tipo, nro. de dosis, semanas de gestación cuando las recibió. Si recibió o no toxoide tetánico, nro. de dosis y
semanas de gestación en que las recibió.
 Laboratorio: transcribir todos los resultados de laboratorios del control prenatal que trae la paciente, especialmente los mas
recientes (hematología completa, glicemia, urea, creatinina, HIV, VDRL, serología para hepatitis B, Toxotest, uroanálisis,
coproanálisis, tipiaje, TP-TPT y algún estudio especial: depuración de creatinina, proteinuria en 24 horas, entre otrasl).
 Ecosonograma Obstétrico: transcribir los ecosonogramas que presenta la paciente especialmente el primero y el último eco
realizado, en caso de presentar algún eco con una información pertinente o de importancia también describirlo y
extrapolarlos.
 Radiocefalopelvimetría (en caso de primigestas): transcribir el reporte radiológico.
 Examen Físico: TA: FC: FR: Peso: Talla: Temp:
- Inspección general: paciente en buenas, regulares o malas condiciones generales, hidratada o con signos clínicos de
deshidratación, afebril o febril, con buena coloración o con leve, moderada o acentuada palidez cutáneo-mucosa.
- Mamas: simetría, turgencia, dolorosas o no, secretantes o no, con o sin nódulos.
- Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Ruidos pulmonares audibles en ambos hemitórax sin agregados.
- Abdomen: globoso a expensa de útero gestante, altura uterina (AU): xx cms, feto único o múltiple, situación longitudinal,
transversa u oblicua, presentación cefálica o podálica, dorso derecho o izquierdo, FCF: XX X’, movimientos fetales activos o
no, Dinámica uterina: nro de contracciones/ en 10 minutos/ que duran xx segundos se expresa (Nro de
contracciones/10’/XX”) o negativa.
- Genitales externos: vello púbico de distribución ginecoide o androide, labios mayores que cubren o cubren parcialmente
los labios menores, vestíbulo con o sin lesiones (describirlas), introito vaginal cerrado o entreabierto, con o sin lesiones o
secreciones o retracciones.
- Especulo vaginal: vagina permeable, de paredes rosadas o violáceas, cuello de aspecto sano o con ectopia periorificiaria
amplia o pequeña en hora XX, con o sin flujo vaginal (color, aspecto, adherencia las paredes y fondos de saco, fétido o no),
OCE puntiforme (nulíparas) o rasgado transversalmente (multíparas) con o sin secreciones, con sangrado activo
endocavitario o perdida de liquido. Fondo se saco posterior abombado o no. Maniobras de Valsalva o Tarnier positivas o
negativas.
- Tacto vaginal: vagina tonicidad (normotónica, hipotónica o hipertónica), temperatura (normotérmica o hipertérmica), cuello
posición (posterior, intermedio, centrado o anterior), longitud (largo, corto, acortándose, borrado XX%), consistencia (blando,
renitente o duro) permeabilidad (cerrado, permeable a pulpejo del dedo, en parte del trayecto, a 1 0 2 dedos en todo su
trayecto ó dilatado XX cms.) en caso de ser permeable: presentación cefálica o podálica, variedad de posición, planos de
Hodge, calotas (si es cefálico) duras o blandas, integridad de las membranas (integras o rotas). Si se realiza amniorrexis o
amniotomía describir color, cantidad, presencia o no de grumos, fétido o no del líquido amniótico (ejemplo: se realiza
amniotomía obteniéndose abundante, moderado o escaso líquido amniótico claro, meconial fluido o meconial espeso, con o
sin grumo, fétido o no). En caso de ser nulíparas o pelvis no probadas realizar siempre la Pelvigrafía digital: amplitud del
ángulo subpúbico, prominencia o no de las espinas ciáticas, accesibilidad del promontorio y excavación sacra. Lo normal es:
ángulo subpúbico amplio, espinas ciáticas no tactables, promontorio no accesible con buena excavación sacra. En caso de
abortos tacto bimanual: útero posición (AVF, RVF o indiferente), diámetro longitudinal en cms. aproximados, consistencia
blanda o dura, superficie regular o irregular, anexos palpables o no, fondo de saco posterior abombado o no y si es doloroso
a la movilización del cuello.
- Extremidades: simetría, presencia o no de varices y edema.
- Neurológico: consciencia, orientación, lenguaje y reflejos osteotendinosos.
Dx. de Ingreso: 1.- Embarazo de XX semanas + XX días por FUM o por ECO
2.- Causa que origina el ingreso
3.- Diagnósticos asociados
Comentario de Ingreso: caso conocido por equipo de guardia y presentado a especialista (Dr. Xxxxxxxx) quienes en vista de
tratarse de paciente con ………

AAGH/2009
 NOTA DE PARTO

1.- Paciente en posición ginecológica o de litotomía.

2.- Asepsia y antisepsia de región vulvoperineal.

3.- Anestesia local infiltrativa con lidocaína o cifarcaína al 1 o 2 % en región vulvoperineal.

4.- Episiotomía oblicua derecha.

5.- Obtención de Recién nacido único, vivo, a termino, en presentación cefálica, sexo masculino o femenino, PAN: XXXX grs.,
TAN: XX cms., quien lloro espontáneamente o con estimulo al nacer, con APGAR de XX pts y XX pts al minuto y 5 minutos
respectivamente.

6.- Doble pinzamiento y sección tardía o precoz del cordón umbilical, sin circular o con circular simple, doble o triple, reductible
o no reductible.

7.- Alumbramiento espontaneo a los XX minutos. Se obtiene placenta indemne y anexos ovulares completos o incompletos.

8.- Revisión manual del canal del parto que impresiona indemne o donde se evidencia desgarro vaginal, perineal o vulvar,
grado, sangrante o no.

9.- Episiorrafia por planos con crómico 0, previa anestesia local infiltrativa con lidocaína o cifarcaína al 1 o 2 % en bordes
cruentos. En caso de desgarros: rafia de desgarro vaginal, perineal, vulvar o vaginoperineal por planos con crómico 0, previa
anestesia local infiltrativa con lidocaína o cifarcaína al 1 o 2 % en bordes cruentos.

10.- Revisión, constatación de hemostasia y asepsia final.

 Nota: en el caso de multíparas o pacientes a las que no se le realiza la episiotomía se omiten los ítems 3,4 y 9 (en
caso de no haber desgarros).

AAGH/2009