FORMULARIO REQUISITOS ACREDITACION SEGURIDAD

EMPRESA CONTRATISTAS (SIGA)

IDENTIFICACION DEL SERVICIO O CONTRATO

EMPRESA N° CONTRATO O SERVICIO AREA ADMINISTRADORA FECHA INICIO FECHA TERMINO

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FORM ACCIDENTAGRAMA (Versión 1 - Jun2008)
 NOMBRE ADMINISTRADOR CONTRATO NOMBRE ADMINISTRADOR NOMBRE ASESOR PREVENCION
COMPAÑÍA MINERA EMPRESA CONTRATISTA EMPRESA CONTRATISTA

NUMERO TELEFONICO ADMINISTRADOR DE NUMERO TELEFONICO ADMINSTRADOR DE NUMERO TELEFONICO ASESOR PREVENCION
COMPAÑÍA MINERA CONTRATOS EMPRESA CONTRATISTA EMPRESA CONTRATISTA

TEMPORALIDAD ORDEN DE COMPRA O

RUT EMPRESA CONTRATISTA OCASIONAL PERMANENTE
CONTRATO

NOMBRE Y DESCRIPCION
CONTRATO O SERVICIO

Nota: Toda Empresa que convenga y acuerde la prestación de un servicio con Minera El Tesoro, debe cumplir las siguientes exigencias.
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FORM ACCIDENTAGRAMA (Versión 1 - Jun2008)
 LISTADO REQUERIMIENTOS SEGURIDAD INDICADOR DE CUMPLIMIENTO OBSERVACION

1 Contrato de servicio / Orden de servicio / Orden de trabajo / SI NO No Aplica

Orden de Compra
2 Carta iniciación de actividades del SERNAGEOMIN.(Art. 21 del D.S 72) SI NO No Aplica

Certificado otorgado por el organismo administrador de la ley 16.744 al que

3 esté adherido o cotice, indicando el giro de la actividad, la tasa de SI NO No Aplica
cotización y la tasa de siniestralidad total.

Declaración del Representante Legal de la EECC (entrega de SI NO No Aplica

4
documentos fidedignos) Legalizado ante notario

Aprobación de Jornada Excepcional de Trabajo por parte de la SI NO No Aplica

5
Dirección del Trabajo.

6 Programa de Gestión de Seguridad y Salud. SI NO No Aplica

7 Matriz de riesgos (WRAC) SI NO No Aplica

Análisis de Aplicabilidad/Cumplimiento de Estándares de Riesgos

8 Fatalidad Transversales (ERFT) y Estándares de Salud Ocupacional SI NO No Aplica FO-AC-08ª / FO-AC-08B / FO-AC-08C
(ESO)

9 Procedimiento de emergencia SI NO No Aplica

NIVELES DE APROBACIÓN
NOMBRE Y FIRMA
12
NOMBRE Y FIRMA
ASESOR PREVENCION EMPRESA CONTRATISTA ADMINISTRADOR DE CONTRATOS EMPRESA CONTRATISTA

NOMBRE Y FIRMA
4 ASESOR SSO COMPAÑÍA MINERA