SELLO DE REGISTRO

DOMICILIACIN BANCARIA
(Orden Domiciliacin de
Gestin Tributaria adeudo directo SEPA)
Organismo Autnomo Mod. 020 V. 17 Act.: 588 Dest.: 8032

ACREEDOR
N.I.F. RAZN SOCIAL ID. ACREEDOR
P2906700F EXCMO. AYUNTAMIENTO DE MLAGA BAE: ES72013P2906700F COPAGO A.D.: ES72049P2906700F - E.V.: ES72041P2906700F - IAE: ES72010P2906700F
IBI URB.: ES72103P2906700F - IBI RUS: ES72002P2906700F - IVTM: ES72003P2906700F
T. CAJEROS: ES72260P2906700F - T. MERCADILLOS: ES72043P2906700F - T. MERCADOS: ES72045P2906700F
T. QUIOSCOS: ES72044P2906700F
Cl., Plz., Av., ... NOMBRE DE LA VA NMERO CDIGO POSTAL MUNICIPIO PROVINCIA PAS
AV CERVANTES 4 29016 MLAGA MLAGA ESPAA
INTERESADO / OBLIGADO TRIBUTARIO
D.N.I. / N.I.F. / N.I.E. / PASAPORTE APELLIDOS o RAZN SOCIAL NOMBRE

Cl., Plz., Av., ... NOMBRE DE LA VA NMERO BIS BLOQUE PORTAL ESCALERA PLANTA PUERTA

LOCALIDAD / MUNICIPIO PROVINCIA PAS CDIGO POSTAL

Si cumplimenta alguno de los dos siguientes campos (Telfono y/o Correo electrnico) autoriza expresamente a esta administracin a utilizarlos con carcter
exclusivamente informativo durante la tramitacin de este procedimiento o en cualquier otro en los que Vd. sea interesado.
TELFONO CORREO ELECTRNICO (por favor, escriba en maysculas)

DATOS DE LA DOMICILIACIN

CDIGO CUENTA CLIENTE (C.C.C.)

BANCO SUCURSAL D.C. NUM. CUENTA

IBAN
BANCO / CAJA

SUCURSAL N. DIRECCIN C.P.

LOCALIDAD / MUNICIPIO PROVINCIA PAS

TITULAR DE LA CUENTA
D.N.I. / N.I.F. / N.I.E. / PASAPORTE APELLIDOS o RAZN SOCIAL NOMBRE

Cl., Plz., Av., ... NOMBRE DE LA VA NMERO BIS BLOQUE PORTAL ESCALERA PLANTA PUERTA

LOCALIDAD / MUNICIPIO PROVINCIA PAS CDIGO POSTAL

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DATOS DE LOS RECIBOS DOMICILIADOS

TRIBUTO OBLIGADO TRIBUTARIO NIF / NIE /PAS. SITUACIN OBJETO TRIBUTARIO / MATRCULA N RECIBO
REF. DOMICILIACIN

Tipo de pago: Recurrente

Mediante la firma de esta orden de domiciliacin, el deudor autoriza al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar en su
cuenta, y a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor est
legitimado al reembolso por su entidad en los trminos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deber
efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener informacin adicional sobre sus derechos en su
entidad financiera.
En ..................................., a ........ de ...................... de .........

Fdo. Titular de la Cuenta: ......................................................................................

IMPRIMA ESTE DOCUMENTO POR DUPLICADO SI DESEA QUEDARSE CON COPIA

De acuerdo a lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se informa que sus datos sern incorporados al
fichero "Gestin de Ingresos de Derecho Pblico Municipales" titularidad del Ayuntamiento de Mlaga, al objeto de ejercer las competencias propias en materia de gestin,
recaudacin e inspeccin de ingresos de derecho pblicos, y slo se cedern a terceros en casos y bajo condiciones previstas por Ley. Cuando proceda, podr ejercer el
acceso, rectificacin y cancelacin de sus datos y formular oposicin al tratamiento de los mismos ante el Organismo Autnomo de Gestin Tributaria, sito en Av. Sor
Teresa Prat, n 17 de Mlaga.

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Telf.: 951 92 92 92
e-mail: gestrisam@malaga.eu
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