ANEXO Nº 01

SOLICITUD PARA USO DEL CUADERNO DE OBRA FÍSICO

(Debe ser llenado todos los campos de manera obligatoria y en letra imprenta)

1.- DATOS DE LA ENTIDAD

RAZÓN SOCIAL MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUACHOCOLPA

REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTE 20190345182

DOMICILIO LEGAL

Av./Jr./Calle/Psje. : PZA PRINCIPAL S/N HUACHOCOLPA Nro.:S/N Of.: Int.: Mza: Lote:

Urbanización: Distrito:HUACHOCOLPA Provincia:HUANCAVELICA Departamento:HUANCAVELICA

2.- DATOS DEL SOLICITANTE (JEFE DE ADMINISTRACION O EL QUE HAGA SUS VECES)
NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETOS) CARGO

SIMEON PEDRO SALAZAR TAYPE JEFE DE LOGISTICA

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

70875134 PEDRO02ST10@GMAIL.COM
966807132
3.- DETALLE DE LA SOLICITUD
3.1 Se solicita en el siguiente contrato de ejecución de obra autorización para el uso del cuaderno de obra físico:

Nº de Referencia del procedimiento de selección

en el PAC 7
(Ejemplo: LP-5-2020-MPC)

CONTRATACIÓN PARA LA EJECUCIÓN DE LA OBRA: “AMPLIACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y CREACIÓN DEL
Descripción del objeto de contratación SISTEMA DE ALCANTARILLADO DE LA LOCALIDAD DE YANAUTUTO DISTRITO DE HUACHOCOLPA – HUANCAVELICA – HUANCAVELICA”

Lugar exacto de ejecución de la obra (dirección, ANEXO DE YANAUTUTO - DISTRITO : HUACHOCOLPA PROVINCIA Y REGIÓN : HUANCAVELICA
distrito, provincia y región)

Georeferencia del lugar de ejecución de la obra,

de ser el caso

3.2 Detallar el sustento de su solicitud

Describir de manera fundamentada las razones

por las que solicita autorización del uso del
cuaderno de obra físico, en el marco de lo
señalado en el numeral 9.3 de la Directiva
"Lineamientos para el uso del Cuaderno de Obra
Digital".

Detallar los documentos y evidencias que se

adjuntan a efectos de fundamentan su solicitud.

Declaro bajo juramento que toda la información proporcionada es veraz, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones
previstas en la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General y su modificatoria. En ese sentido, la presente solicitud se
efectua bajo mi responsabilidad.

_______________, de de

Firma y Sello del Jefe de Administración o del que haga sus veces

En caso de no contar con la firma, sello o con el registro de los campos obligatorios, la solicitud será rechazada.

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