8.

Salud Mental

1. Definición de Salud Mental.

2. Factores Determinantes de la Salud Mental.
 3. Género y Salud Mental.

Recordemos que el sexo se refiere a las diferencias biológicas entre hombres y mujeres, y que el género, a su vez, alude al
significado social construido en torno a dichas diferencias en contextos históricos particulares. Así pues, el género como
categoría hace referencia a una construcción simbólica mediante la cual ciertas características son atribuidas como
pertenecientes a uno u otro sexos, lo que la configura como un eje primario de la formación de la identidad subjetiva y de la
vida social que conlleva relaciones de desigualdad debido a la distribución inequitativa (evitable e injusta) de poder y recursos.9
Lo “masculino” se ha considerado históricamente superior a lo “femenino”, y las mujeres han sido ubicadas en una posición
de vulnerabilidad (receptiva y pasiva) frente a los hombres (activos y agresivos). Esto ha propiciado una construcción de lo
que podemos denominar una subjetividad “femenina” o “masculina”, de manera tal que los comportamientos del sujeto mujer
u hombre se perciben como atributos “naturales” que emanan de su fisiología corporal.10 Es decir, el género es invisibilizado
y el sexo se superpone como explicación de prácticamente todos los fenómenos humanos; decimos por ejemplo, “así son los
hombres” o “ésas son cosas de mujeres”, de modo que parecen inevitables su permanencia y la resistencia al cambio.

El interés por realizar un número dedicado al género y la salud mental parte de algunas inquietudes derivadas de las
diferencias consistentes que existen entre mujeres y hombres en algunos trastornos mentales en diferentes países y culturas.
¿Las diferencias son resultado del sexo o del género? ¿El género es un factor de riesgo para la salud mental que opera de la
misma manera en los hombres y en las mujeres?

En el libro The stressed sex: Uncovering the truth about men, women, and mental health, 1 los autores analizan 12 encuestas
nacionales sobre trastornos mentales comparables entre sí, e incluyen encuestas realizadas en Gran Bretaña, Alemania,
Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda, Chile y Sudáfrica. Los autores concluyen que las mujeres presentan prevalencias
más altas y tienen más probabilidad que los hombres de sufrir depresión y ansiedad. Estos últimos presentan mayores
prevalencias de abuso y dependencia de alcohol y otras sustancias. A pesar de que no todas las encuestas cubren otros
trastornos, Freeman y Freeman1 reportan que, según algunas de ellas, las mujeres tienen más probabilidad de desarrollar un
trastorno limítrofe de la personalidad y trastornos de la alimentación, mientras que las prevalencias de trastorno de la conducta
y de personalidad antisocial son más altas en los hombres. En general, destaca el hecho de que las mujeres no solamente
presenten tasas más elevadas de trastornos mentales que los hombres, sino también síntomas más graves y discapacitantes.

Algunos factores psicosociales de riesgo tienen que ver con el bajo nivel socioeconómico (por la mayor exposición a
condiciones de precariedad pues, si bien no existen diferencias significativas entre estratos socioeconómicos, aquéllos de
nivel más bajo presentan depresión más grave), el desempleo (sobre todo en hombres), el aislamiento social, los problemas
legales, las experiencias de violencia, el consumo de sustancias adictivas y la migración.

De este modo, en general pareciera que las mujeres son más vulnerables a que su salud mental resulte afectada por ciertos
factores sociales, aunque también cabe la posibilidad de que los hombres subreporten problemas de salud mental por su
dificultad para buscar ayuda si los aqueja algún malestar emocional. Asimismo, se ha señalado que en ellos la depresión
puede estar “escondida” detrás de comportamientos adictivos y de riesgo, así como detrás de la irritabilidad e impulsividad.7
Así como para la depresión ser mujer se configura como un factor de riesgo, ser hombre cumple el mismo papel para la
violencia.

Al hablar de género, en general se ha hecho referencia a las mujeres por la histórica situación de desigualdad que han
padecido por este motivo, lo que por mucho tiempo dejó fuera de la investigación a los varones. Es por ello que no sorprende
que, a pesar de que cada vez hay un mayor reconocimiento de que el género es un factor sociocultural relevante en el
comportamiento saludable o relacionado con la salud, la salud masculina rara vez se reconstruye a través de los lentes del
género.

Las consecuencias en la salud mental de la mujer que aborta son también controvertidas, en la medida en que los “daños por
un aborto” han servido de justificación para las restricciones en la realización de abortos sin considerar las razones de las
mujeres. Así, se asume que tener un aborto es un amenaza mayor para la salud mental de las mujeres embarazadas en
comparación con tener y criar un hijo no deseado. Cabe recordar que los embarazos no deseados suelen presentarse con
más frecuencia en ciertos subgrupos de mujeres: pobres, muy jóvenes y/o con historias de adversidad infantil y violencia
basada en el género, mujeres que además suelen tener menos recursos para enfrentar situaciones de estrés.

En todo ello destaca que la violencia de género es un tema muy grave asociado con diversas problemáticas y que, por lo
tanto, es necesario seguir visibilizándolo y diseñar estudios específicos cuyos resultados incidan, a su vez, en su disminución.
Por desgracia, gran parte del trasfondo de esta violencia se encuentra en lo sociocultural, en las creencias estereotipadas
sobre lo que son y deben ser las mujeres y los hombres, de manera tal que la violencia simbólica opera de manera invisible y
es reproducida por toda la sociedad, y no sólo por quienes la ejercen y la sufren directamente. La inequidad de género, que
conlleva discriminación y violencia, también permea las instituciones dedicadas a atender la salud mental. Como se ve, ante
todo ello tenemos un gran reto por delante. Nuestro desafío debe incluir abordar también a los hombres en su condición de
género y proponer recomendaciones para la formulación de políticas públicas.

4. Epidemiologia de la Salud Mental en Guatemala- Estrategias de calidad de vida y estilo de vida saludable.
(Análisis de información de Salud Mental: enero a diciembre, Guatemala 2015: Licda. Mercedes Ruiz Centro Nacional
de Epidemiología MSPAS)
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, reconociendo su responsabilidad de conducir, regular, promover y garantizar
la salud integral y tomando en cuenta las necesidades de salud mental de la población guatemalteca, ha definido una política
de salud mental cuyo propósito es orientar las acciones de promoción,1 prevención, atención y rehabilitación psicosocial
integral. La política está dirigida a promover la salud mental de la población guatemalteca en general, pero haciendo énfasis
en los grupos sociales afectados por la inequidad, la violencia, los desastres y las adicciones y así como por otros problemas
de carácter mental y de la conducta.

De acuerdo a la OMS la depresión clínica será la 2da causa de discapacidad en el mundo para el año 2020 y en países en
desarrollo será la primera causa. Las personas con trastornos mentales sufren de discriminación, estigma y están proclives a
sufrir violaciones en sus derechos humanos. La pobreza interactúa en forma importante con la salud mental en un círculo
vicioso.

Los trastornos mentales y del comportamiento figuran entre los factores de riesgo importantes de otras enfermedades
transmisibles y no transmisibles, así mismo están ligados al consumo de sustancias que son la principal causa de discapacidad
en el mundo y a los suicidios e intentos de suicidios. Los trastornos mentales y del comportamiento generan estigma y
discriminación a los pacientes y sus familias.

El objetivo de realizar un análisis de datos sobre trastornos mentales y de comportamiento en Guatemala es caracterizar el
comportamiento del evento en el país durante el año 2015, estimar la prevalencia de los principales trastornos mentales y del
comportamiento según el área, sexo, edad y época, de manera que nos permita recomendar acciones de prevención
oportunas y efectivas.

Las mujeres en el cuadro 3 muestran 53% (40,978/62,759) más casos en comparación con el sexo masculino. Según los
ciclos de vida, el adulto comprendido de 20 a 59 años, es la etapa donde se presentó el mayor riesgo tanto para hombres
como para mujeres y a nivel de país. Es importante hacer notar que estos resultados son sobre las personas que consultaron
los servicios de salud. El 60% (37,559/62,759) del total de casos pertenece al grupo de los adultos.

Según el grafico 2 los grupos edad, entre el rango de 40 a 49 años a nivel de país se observa el mayor riesgo, para el sexo
masculino de 40 a 49 años, para las mujeres de 40 a 49 años. Con una razón de feminidad de R: 1.:1, por cada dos mujeres
un hombre acude a los servicios de salud por algún trastorno mental o del comportamiento.

Los trastornos mentales y del comportamiento más frecuentes son ansiedad, depresión, estrés y trastornos relacionados al
consumo de alcohol. Se puede observar (Cuadro 4) una diferencia en cuanto al sexo, dependiendo del motivo de consulta
entre hombres y mujeres. Las mujeres consultan más que los hombres, en los siguientes diagnósticos, ansiedad, depresión,
estrés, trastornos somatomorfos, trastornos mixtos, afectivo bipolar y neuróticos. Los hombres consultan principalmente por
trastornos relacionados con el alcohol, niñez, esquizofrenia y trastornos del desarrollo.

Los trastornarnos relacionados al consumo de alcohol, presentan una razón de masculinidad de 4:1, por cada cuatro hombres
una mujer consulta por ese evento. La razón de sexo femenina más alta es por Depresión donde consultan 4:1 cuatro mujeres
por un hombre.

Conclusiones:

 Se registró mayor consulta por trastornos mentales y del comportamiento en los meses de febrero y marzo.
 En ambos años continúan ponderando para el cuartil más alto seis áreas de salud, Petén norte, Guatemala Central,
Jutiapa, Zacapa, Guatemala Nor oriente, Santa Rosa y Escuintla.
 Los hombres consultan mayormente por eventos relacionados con el alcohol en la edad adulta y en la niñez por
trastornos del desarrollo
 Los motivos de consulta varían según la edad y sexo.
 El grupo edad de mayor riesgo se ubica en la edad adulta, entre los 20 a los 59 años.

Recomendaciones:

 Incrementar la capacidad de atención en el tema de salud mental contratando personal especializado

 Realizar investigación sobre factores de riesgo para depresión y ansiedad en las áreas de mayor riesgo
 Establecer sistema de vigilancia para eventos específicos de salud mental.
 Reactivación del plan de abordaje de eventos relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias

Financiamiento de los servicios de salud mental Menos del 1% de los egresos en atención de salud a nivel gubernamental,
por parte del Ministerio de Salud están dirigidos a la salud mental, lo cual corresponde al mismo porcentaje reportado en el
informe anterior. De todos los gastos invertidos en salud mental, el 94% está dirigido a hospitales psiquiátricos, que en
comparación con el reporte anterior (90%), representa un retroceso en la asignación presupuestaria a servicios no
hospitalarios. El 13% de la población tiene acceso gratuito (en por lo menos 80%) a medicamentos psicotrópicos esenciales,
lo que evidencia un avance importante aunque aún, insuficiente. Para aquellas personas que pagan por sus medicamentos,
el costo de los medicamentos antipsicóticos y antidepresivos, corresponde en promedio al 2% del salario mínimo diario.
 5. Atención Primaria en Salud Mental.

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS MENTALES DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA

LINEAS DE LA ESTRATEGIA

• 1.Promoción de la salud mental, prevención de la enfermedad y erradicación del estigma asociado a las personas con
trastorno mental • 2.Atención a los trastornos mentales • 3.Coordinación intra e interinstitucional • 4.Formación del personal
sanitario • 5.Sistemas de información en salud mental • 6.Investigación en salud mental

CARTERA DE SERVICIOS EN SALUD MENTAL ATENCIÓN PRIMARIA

• Actividades de prevención y promoción, consejo y apoyo para el mantenimiento de la salud mental en las distintas etapas
del ciclo vital • Detección, diagnóstico y tratamiento de trastornos adaptativos, por ansiedad y depresivos, con derivación a los
servicios de salud mental en caso de quedar superada la capacidad de resolución del nivel de atención primaria • Detección
de conductas adictivas, de trastornos del comportamiento y de otros trastornos mentales y de reagudizaciones en trastornos
ya conocidos, y en su caso, su derivación a los servicios de salud mental. • Detección de psicopatologias de la
infancia/adolescencia, incluidos los trastornos de conducta en general y alimentaria en particular, y derivación en su caso al
servicio especializado correspondiente • Seguimiento de forma coordinada con los servicios de salud mental y servicios
sociales de las personas con trastorno mental grave y prolongado Real Decreto 1030/2006

Características de los trastornos mentales • Constituyen la causa más importante de carga de enfermedad en Europa • La
OMS estima que un tercio de los años vividos con discapacidad pueden atribuirse a trastornos neuropsiquiaticos • Elevada
incidencia y prevalencia en las consultas de atención primaria • Gran impacto sobre la calidad de vida de los pacientes y
familiares • Elevado consumo de recursos sanitarios, sociales y bajas laborales • Más de la mitad de las personas que
necesitan tratamiento no lo reciben

NIVELES DE PREVENCIÓN

• Prevención primaria o promoción de la salud: dirigida a disminuir el riesgo de aparición de nuevos casos: 1.Fomento de la
salud mediante medidas de politica sanitaria. 2. Protección específica disminuyendo los factores de riesgo psicosociales y
promocionando los recursos personales • Prevención secundaria: destinada a disminuir el predominio de una enfermedad en
la población mediante el diagnóstico y tratamiento precoz • Prevención terciaria: retrasa la progresión de la enfermedad y
limita el grado de incapacidad

Promoción de la salud mental

• Proceso que facilita instrumentos a la gente para ganar el control sobre su salud y mejorarla (OMS,1986) • Tarea intersectorial
y multidisciplinar de varios departamentos que actúen sobre poblaciones diana en entornos concretos • Intervención sobre el
individuo para mejorar el afrontamiento ante el estrés, la autoestima para reforzar la “resiliencia” • Intervención poblacional
con incremento del capital social, promoviendo conductas sanas de crianza y reduciendo el estrés en las escuelas y centros
de trabajo

Papel de la familia en la atención a los trastornos mentales

• La familia es la mayor fuente de ayuda en la atención de los trastornos mentales • La carga familiar recae habitualmente en
la mujer que dedica muchas horas al dia y durante muchos años al cuidado del enfermo mental • Los familiares deben vigilar
la adherencia terapéutica y las conductas disruptivas sin el apoyo adecuado • El cuidador/ora experimenta altos niveles de
preocupación y estrés con altas tasas de morbilidad psiquiátrica

Situación actual

• Insuficiente desarrollo de programas dirigidos a la promoción y prevención de la salud mental • Ausencia en algunos territorios
de programas específicos de áreas de especial interés en salud mental: infancia, adolescencia, drogas, psicogeriatria •
Insuficientes recursos de rehabilitación y reinserción social de calidad • Bajo índice de profesionales dedicados a la salud
mental(datos de la OMS) • Insuficiente coordinación de todos los servicios implicados en el abordaje de los trastornos mentales
• Insuficiente desarrollo comunitario (poca participación de las organizaciones de usuarios)

RECOMENDACIONES

• Conductas saludables: -Dietas adecuadas del recién nacido y lactante (lactancia materna),del niño y adolescente(obesidad)
-Ejercicio físico, no fumar, evitar el uso excesivo del alcohol y las prácticas sexuales de riesgo. -Mantener un patrón de sueño
regular de 7-8 horas diarias • Factores protectores: -Las intervenciónes de promoción en las escuelas mejoran la autoestima,
las habilidades de la vida, la conducta pro-social y el rendimiento escolar -Control consciente de los acontecimientos de la
vida -Las relaciones emocionales gratificadoras -Vínculos seguros y firmes -Estrategias efectivas para hacer frente a los
desafíos

Intervenciones de prevención
• Intervenciones comunitarias en áreas de alto riesgo de exclusión social o marginalidad • Intervenciones dentro del Plan
Nacional de Drogas • Acciones especificas para disminuir las tasas de depresión y suicidio en grupos de riesgo •
Intervenciones en AP dirigidas a cuidadores de enfermos crónicos con discapacidad • Acciones de apoyo a los servicios de
prevención y comités de salud laboral encaminadas a prevenir el estrés laboral y los trastornos mentales asociados al trabajo
• Intervenciones para prevenir el desgaste profesional

Crisis psicosociales

• Infancia: pérdida o separación de los padres; pérdida del contacto con el hogar(internados, ingresos hospitalarios) •
Adolescencia: separación de los padres, del hogar y de la escuela • Adultos jóvenes: ruptura matrimonial, nacimiento de niño
discapacitado, pérdidas de trabajo, de progenitor; emigración desasistida • Adultos y ancianos: jubilación; pérdida de funciones
físicas, duelo, pérdida de familiar, enfermedad en la familia

Prevención embarazo y puerperio

• Suplementos nutricionales de yodo y ácido fólico en la mujer embarazada • Prevención de los cuidados no adecuados de la
embarazada y neonatos • Prevención de la depresión postnatal en las madres • Enseñar a las madres el monitoreo temprano
del crecimiento y el desarrollo de bebes de bajo peso

PREVENCION EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

• La capacitación de maestros y padres para la detección de problemas: -consumo de sustancias(tabaco,alcohol,drogas) -las

conductas agresivas -trastornos de la atención e hiperactividad -abusos fisicos y sexuales - intentos de suicidio. • Las
intervenciones preventivas como la terapia cognitivo-conductual y terapias de grupo con base familiar para niños de riesgo
reducen la depresión, ansiedad, sentimientos de desesperanza, agresión y conductas delictivas

PREVENCION EN ADULTOS Y ANCIANOS

• Capacitación para el manejo del estrés en el ámbito ocupacional para el personal de riesgo • Desarrollo de habilidades ante
las disfunciones de pareja, dificultades sexuales, separaciones y divorcios • Prevención del consumo de alcohol y otras
sustancias adictivas mediante el consejo e intervenciones breves sanitarias • Mejorar la capacidad de afrontamiento ante el
duelo y la viudez

DETECCION PRECOZ

•Síntomas y conductas sugerentes de psicopatologia: • Pacientes con manifestaciones psicopatologicas • Pacientes con
síntomas somáticos inespecificos: mareos, cefaleas, algias. • Pacientes consumidores habituales de psicofármacos o
sustancias psicoactivas • Pacientes pluriconsultantes y/o frecuentadores

PREVENCION DE LA CONDUCTA SUICIDA • MEJORES EVIDENCIAS DISPONIBLES (OMS, 1998):

•Control de la disponibilidad de sustancias tóxicas • Detoxificación del gas doméstico y del automóvil • Tratamiento de personas
con trastornos mentales, en especial depresión, alcoholismo y esquizofrenia • Reducción del acceso a armas de fuego •
Moderación en articulos periodisticos que informan sobre suicidios

Factores de riesgo asociados al suicidio

•Edad mayor de 45 años • Alcoholismo • Irritación, ira, violencia • Conducta suicida previa • Sexo: varón • Tratamiento
psiquiatrico previo • Pérdida o separación reciente • Depresión • Pérdida de salud física • Desempleo, jubilación • Estado civil:
soltera, viudo o divorciado

CONCLUSIONES

• Implicar a la atención primaria y a la especializada en tareas de promoción y prevención • Promover prácticas de vida
saludables • Apoyo a los padres y madres durante la crianza y en las edades iniciales de la vida • Promover la salud mental
en las escuelas y en el trabajo • Promover el envejecimiento mentalmente saludable • Atender a los grupos de riesgo para
trastornos mentales • Incrementar las actividades de enlace y cooperación con otros sectores
 6. Principales trastornos mentales en atención primaria.
a. Depresión: Es un trastorno mental caracterizado por humor depresivo, perdida de la capacidad de interesarse y
disfrutar de las cosas, marcada disminución de la vitalidad que lleva a la reducción del nivel de actividad y cansancio
exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. Su etiología es compleja y no conocida en su totalidad, sin
embargo es conocido el efecto desencadenante que algunos eventos traumáticos pueden tener sobre el
aparecimiento del trastorno.

Epidemiología: Aunque los reportes a nivel mundial varían, se acepta como promedio que el riesgo de verse afectado por un
episodio depresivo en algún momento de la vida varía entre 15- 25% . La mayoría de estos episodios pasará sin diagnóstico.

Quejas Presentes • El paciente puede presentar inicialmente uno o más síntomas físicos (fatiga, dolor, cansancio). La
entrevista detallada nos revelará ánimo bajo o pérdida de interés. • Puede haber irritabilidad • Las personas que han sufrido
un evento traumático pueden tener mayor riesgo de presentar depresión.

Pautas para el diagnóstico: Estado de ánimo bajo o tristeza Pérdida de interés o capacidad de disfrutar

Por lo menos cuatro de los siguientes síntomas Trastornos del sueño (mucho sueño o insomnio) Culpabilidad o baja
autoestima Astenia o pérdida de energía Falta de concentración Trastornos del apetito Pensamientos o actos suicidas
Agitación o enlentecimiento de los movimientos o del habla Disminución del deseo sexual Síntomas de ansiedad o nerviosismo
Incapacidad para planificar en función del futuro

Diagnóstico Diferencial Si aparecen alucinaciones (oír voces, ver visiones) o ideas delirantes (creencias raras o inusuales
que no corresponden a la realidad) considerar psicosis aguda Si existe historia de episodios mánicos (lenguaje rápido y difícil
de entender, afecto elevado) considerar trastorno bipolar

Si existe antecedente de consumo importante de alcohol considere algún trastorno relacionado con consumo de sustancias
Algunos medicamentos pueden producir síntomas de depresión (p e. beta bloqueadores y otros antihipertensivos,
bloqueadores H2, anticonceptivos orales, corticoesteroides)

Pautas de actuación. Proveer al paciente apoyo y cobertura de las necesidades básicas según sea el caso.

Información esencial para el paciente y sus familiares (primero y segundo nivel) • La depresión es una enfermedad
frecuente y existen tratamientos eficaces. • La depresión no es un signo de dejadez, pereza o debilidad.

Medicación: Si existe un bajo estado de ánimo o falta de interés muy prominente durante al menos dos a cuatro semanas,
estudie la posibilidad de administrar medicación antidepresiva (únicamente en el segundo nivel). En casos graves, prescribir
el tratamiento en la primera visita. En los casos más leves, iniciar la medicación en una visita posterior si los consejos que se
han dado no han sido suficiente ayuda.

Primer Nivel: Tratar únicamente los casos de depresión leve. Referir a segundo nivel si presenta sintomatología descrita en
el párrafo anterior.

Segundo Nivel:
Adolescentes y adultos: Antidepresivos Triciclícos o Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (IRSS):
Sertralina 50 mg/tab. 50 mg c/día tomar con el desayuno. Paroxetina 20 mg/tab. 20 mg C/día.

Adulto mayor: Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina Sertralina 50 mg tableta 12.5 - 25 mg cada/día Fluoxetina
20 mg tableta 10-20 mg cada /día Citalopran 20 mg tableta 10-20 mg /día

Consulta a especialistas: Considerar la consulta si • Existe un alto riesgo de suicidio (si tiene un plan para matarse o ha
tenido el intento de hacerlo). • Existen síntomas psicóticos (alucinaciones auditivas y visuales) • La depresión persiste de
manera significativa

b. Reacción de Duelo Aun cuando la reacción de duelo es natural y esperada en casos de pérdidas significativas o
importantes para los individuos, éste puede tornarse “patológico” o complicado cuando excede la expectativa de
tiempo e intensidad, en cuyo caso es aconsejable intervenir.

Quejas presentes El paciente se siente abrumado o muy preocupado por la pérdida de un ser querido. Puede presentar
síntomas somáticos tras dicha pérdida.

Pautas para el diagnóstico. El duelo se une a la preocupación tras la pérdida del ser querido. Esto se acompaña de síntomas
que se parecen a la depresión tales como • Bajo estado de ánimo • Trastornos del sueño • Pérdida del interés • Sentimientos
de culpa y autocrítica • Estado de agitación La persona también puede • Abandonar sus actividades normales y las relaciones
sociales • Encontrar difícil pensar en el futuro.

Diagnóstico diferencial Si todavía persiste un cuadro típico de depresión dos meses después de la pérdida del ser querido,
considerar depresión Síntomas como un desmesurado sentimiento de culpa o un marcado sentimiento de inutilidad no pueden
relacionarse solo con la pérdida de un ser querido. Un marcado enlentecimiento psicomotor indica directamente, la posibilidad
de depresión.

Los síntomas que se parecen a los encontrados en depresión no son necesariamente indicativos de la existencia de éste
trastorno y deben ser consideradas con cautela y buen juicio.

Pautas de actuación Información esencial para la persona y sus familiares • Cuando existe la pérdida de una persona
que es importante para el paciente se producen, con frecuencia, períodos de intensa apatía, de excitación, de ansiedad, de
sentimiento de culpa o de irritabilidad. • El síndrome de aflicción típico incluye la preocupación por el fallecimiento (incluyendo
el ver o escuchar a la persona) • Es normal el deseo de hablar sobre el fallecimiento.

Medicación Debe retrasarse dos meses o más la decisión de prescribir un antidepresivo. Si existen síntomas significativos
de depresión durante más de tres meses, deberá ser abordado como.

Consulta a especialista Considere acudir a consulta si los síntomas de tristeza persisten de manera importante después de
seis meses, así como en el caso que se piense prescribir antidepresivos

c. Trastorno Psicótico Agudo Agitación y/o Conducta Violenta

La idea generalizada de una persona con problemas de salud mental es la de un “loco”. Una persona que se presenta violenta,
agitada y hasta agresiva. Alguien que habla “incoherencias” y que dice ver u oír cosas inexistentes. Es muy importante trabajar
a todo nivel (individual, familiar y comunitario) en desmitificar a éste tipo de pacientes y a la enfermedad en si, empezando
con la actitud de los prestadores de servicio. Sin bien es cierto las actitudes violentas pueden ser atemorizantes y, de hecho,
peligrosas algunas veces, es necesario considerar que estas particularmente, se tratan de expresiones de un estado mental
alterado que hace que las personas se comporten de una forma extremadamente inusual y distinta a su forma de ser habitual.

Quejas presentes Las personas pueden: Las personas pueden presentar • Oír voces de origen desconocido (alucinaciones)
• Creencias extrañas o temores • Confusión • Desconfianza Los familiares pueden observar cambios de la conducta sin
ninguna explicación lo que puede llevarlos a consultar.

Pautas para el diagnóstico. Comienzo reciente de • Alucinaciones: percepciones falsas o imaginarias, pueden ser visuales,
auditivas, olfativas, táctiles, etc.) • Ideas delirantes: Creencias firmes que resultan ser falsas o distorsionadas y que no son
compartidas por las personas pertenecientes al grupo social del paciente) • Inquietud o comportamiento extraño o extravagante
• Lenguaje desorganizado o extraño. • Respuestas emocionales exageradas y labilidad emocional.

Diagnóstico Diferencial Existen una serie de trastornos físicos que pueden causar síntomas psicóticos. • Epilepsia •
Intoxicación o abstinencia de drogas o alcohol • Infecciones o enfermedades febriles. Si los síntomas afectivos son
prominentes (euforia, pensamiento y habla acelerados, exaltación) considerar episodio mánico; si los síntomas predominantes
son animo triste o depresivo, considerar Depresión.

Medicación. Primer Nivel: Referir al siguiente nivel. Tratar de controlar la agitación o agresividad para garantizar la seguridad
del paciente y familia

Segundo Nivel: • Se utilizará medicación antipsicótica para reducir los síntomas (haloperidol de 2 a 5 mg hasta tres veces al
día o clorpromazina, 100 a 200 mg hasta tres veces al día) • Se iniciará con la dosis mas baja posible que sea capaz de aliviar
los síntomas y se modificará en base a la evolución de los mismos. • Se podrá asociar un ansiolítico para controlar la agitación.
• Se continuará con el tratamiento por lo menos durante tres meses luego de la desaparición de los síntomas. • Informar al
paciente y vigilar por efectos secundarios del medicamento, si estos aparecen, referir al nivel de atención especializado.

Consulta a Especialista • Si es posible referir para valorar y controlar todos los nuevos episodios psicóticos. • En caso de
sospecha de Síndrome Neuroléptico Maligno (movimientos anormales graves, fiebre, rigidez o hipertensión) suspender la
mediación antipsicótica y referir a un centro hospitalario urgentemente.

d. Trastornos relacionados con el consumo de sustancias adictivas y el alcohol.

Los trastornos de consumo de alcohol y sustancias adictivas tiene una connotación particularmente relevante a nivel social y
familiar. Cuando una persona los padece, usualmente hay mas personas involucradas en las potenciales consecuencias
nocivas. Es importante señalar que los problemas de salud mental relacionados con el consumo de sustancias adictivas puede
ser enfocado de distintos ángulos, sin embargo, describiremos acá un modelo basado en el consumo y potenciales
consecuencias. Los tres distintos niveles de afectación del consumo de dichas sustancias serán descritos con sus pautas de
diagnóstico y atención:

Definición (uso nocivo): Patrón de consumo de una sustancia psicoactiva, que causa daño a la salud, el daño puede ser
físico (como en los casos de hepatitis o la autoadministración de sustancias psicoactivas inyectables), o mental ( por ejemplo,
en los episodios de trastorno depresivo secundario a una ingestión masiva de alcohol). Evidentemente este patrón disruptivo
implica un consumo persistente, sistemático y en cantidades superiores al promedio considerado normal o “Standard” para el
ambiente particular de la persona y que provoca una disfunción importante en la vida del mismo.

Pautas diagnósticas: Los signos y síntomas que apoyan el diagnóstico son variados y dependerán de la sustancia de la cual
se este abusando. En general se mencionan los mas comunes:

Tolerancia de los efectos de la sustancia. • Necesidad diaria o frecuente de la sustancia. • Humor Depresivo • Disminución de
la concentración • Pérdida de control con incapacidad de interrumpir o reducir el consumo. • Consumidor solitario. • Dar
excusas para el consumo. • Episodios de pérdida de memoria asociados al consumo (ausencias negras). • Episodios de
violencia asociados al consumo. • Deterioro en las relaciones sociales y familiares y en la responsabilidad laboral. • Absentismo
laboral. • Inexplicable mal genio. • Negar la apariencia física.

En los pacientes con dependencia alcohólica, el objetivo a alcanzar es la abstinencia total de bebidas alcohólicas

 Intoxicación aguda: Definición Es el estado consecuente a la administración de una sustancia psicoactiva, que
provoca perturbaciones en el nivel de conciencia, en la cognición, la percepción, la afectividad, en el comportamiento
y en otras funciones y respuestas psicofisiológicas. Las perturbaciones se relacionan directamente con los efectos
farmacológicos agudos de la sustancia y se resuelven con el tiempo, con recuperación completa, excepto en los
casos en los que hayan surgido daños importantes u otras complicaciones. Entre las complicaciones puede contarse
los traumatismos, la aspiración del vómito, el delirium, el coma, las convulsiones y otras complicaciones médicas. La
naturaleza de estas complicaciones depende del tipo de fármaco o de sustancia utilizada y de la forma de
administración.

Pautas Diagnósticas Los efectos que las drogas de consumo pueden tener en las personas y las manifestaciones de
intoxicación aguda, varían enormemente dependiendo la sustancia. Un interrogatorio consistente puede ayudar a despejar
algunas dudas con respecto a las sustancias utilizadas. Es importante indagar sobre el nombre particular otorgado a las
sustancias específicas en lenguaje de la calle para poder identificarlas al ser referidas por los pacientes (p. ej.: Mota para
mariguana, blanca para cocaina o piedra para crack). Las siguientes son pautas generales para la identificación de la
intoxicación relacionada al consumo:

La intoxicación aguda suele estar en relación con la dosis de la sustancia, aunque hay excepciones en individuos con cierta
patología orgánica subyacente (por ejemplo, con una insuficiencia renal o hepática) en los que dosis relativamente pequeñas
pueden dar lugar a una intoxicación desproporcionadamente grave. • La desinhibición relacionada con el contexto social (por
ejemplo, en fiestas o carnavales) debe también ser tenida en cuenta. • La intoxicación aguda es un fenómeno transitorio pero
que puede tener graves consecuencias en el corto y largo plazo. • La intensidad de la intoxicación disminuye con el tiempo, y
sus efectos desaparecen si no se repite el consumo de la sustancia. La recuperación es completa excepto cuando el tejido
cerebral está dañado o surge alguna otra complicación. • Los síntomas de la intoxicación no tienen por qué reflejar siempre la
acción primaria de la sustancia. Por ejemplo, las sustancias psicotrópicas depresoras del sistema nervioso central pueden
producir síntomas de agitación o hiperreactividad o las sustancias psicotrópicas estimulantes, dar lugar a un estado de
introversión y retraimiento social. • Los efectos de algunas sustancias como el cánnabis y los alucinógenos son particularmente
imprevisibles. Por otra parte, muchas sustancias psicotrópicas pueden producir efectos de diferentes tipos en función de la
dosis. Por ejemplo, el alcohol que a dosis bajas parece tener efectos estimulantes del comportamiento, produce agitación y
agresividad al aumentar la dosis y a niveles muy elevados da lugar a una clara sedación.

Pautas de Tratamiento: La intoxicación aguda debe ser considerado como un cuadro médico urgente de ser tratado. Las
medidas a seguir dependerán de la sustancia específica involucrada en la intoxicación pero de forma general: • Tratar de
establecer la sustancia precisa que fue ingerida y las cantidades utilizadas, así como el patrón particular de consumo. •
Verificar la estabilidad hemodinámica del paciente (presión arterial, frecuencia cardiaca, respiración) y mantener monitoreo
constante durante las primeras horas. • Restablecer los fluidos que sean necesarios. • Si el consumo ha sido por via oral,
considerar lavado gástrico. • Si los signos vitales del paciente se muestran inestables, o si la agitación psicomotora es difícil
de controlar, refiera al paciente al nivel superior.

 Síndrome de dependencia: Es el conjunto de fenómenos del comportamiento, cognitivos y fisiológicos, que se

desarrollan luego del consumo repetido de la sustancia en cuestión, entre los cuales se cuentan característicamente
los siguientes: un poderoso deseo de tomar la droga, un deterioro de la capacidad para autocontrolar el consumo de
la misma, la persistencia del uso a pesar de consecuencias dañinas, una asignación de mayor prioridad a la utilización
de la droga que a otras actividades y obligaciones, un aumento de la tolerancia a la droga y, a veces, un estado de
abstinencia por dependencia física.

Pautas Diagnósticas • Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo prolongado y en grandes
cantidades. • Usualmente inicia a las 6 u 8 horas tras el cese del consumo y puede durar 5 ó 6 días. • Aumento de la sudoración
y la frecuencia cardiaca (más de 100 pulsaciones) • Temblor de las manos • Insomnio • Náuseas o vómitos • Alucinaciones
visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones • Agitación psicomotora • Ansiedad, convulsiones tipo gran mal (crisis
epilépticas) • En algunos casos, caída de la presión arterial y eventual pérdida de la conciencia.

Pautas de Tratamiento Nuevamente el tratamiento dependerá de la sustancia adictiva que se consuma. En general, el
síndrome de abstinencia debiera ser tratado con cautela en el primer nivel. La mayoría de intervenciones son médicas y
orientadas a mantener el soporte vital y evitar las complicaciones, las principales acciones son: • Procurar la sedación
adecuada y la prevención de complicaciones. • Mantener constante monitoreo de signos vitales y corrección hidroelectrolítica
si fuera necesario (aplicar soluciones intravenosas para mantener hidratación). • Asegurar la vía aérea. • Realizar lavado
gástrico en los casos pertinentes. • En el segundo nivel pueden utilizarse benzodiacepinas para inducir sedación aunque
deben ser usadas con cautela. • Referir al nivel especializado.

Luego de la Crisis Idealmente el paciente será contrarreferido luego de haber sido estabilizado, por lo que es importante estar
en posición de brindar algunas intervenciones psicosociales cuyo principal objetivo podría ser apoyar al paciente a comprender
la experiencia por la que ha pasado e incorporarla en el contexto de su problema de consumo. Se recomendará, junto con el
apoyo de la familia en los casos en que el paciente lo permita, incorporarse a algún programa de desintoxicación a mediano
o corto plazo, tratando de hacer uso de los recursos locales.

Consulta A Especialistas Los programas de asesoramiento especializados, si se dispone de ellos, pueden ser de gran ayuda.

 Violencia Intrafamiliar. Definición La violencia tiene que ver con la utilización de la fuerza física, de la coacción
psíquica o moral por parte de un individuo o grupo de sujetos, en contra de sí mismo, de objetos o de otra persona o
grupo de personas víctimas, esta adquiere particular relevancia cuando se presenta en el seno del hogar dado los
actores involucrados y las potenciales consecuencias que esto genera. La ley para prevenir, sancionar y erradicar la
violencia intrafamiliar y su reglamento dice así en su artículo 1: la violencia intrafamiliar, constituye una violación a
los derechos humanos y para la ley se entiende como cualquier acción u omisión que de manera directa o indirecta
cause daño o sufrimiento físico, sexual , psicológico o patrimonial, tanto en el ámbito público como en el privado, a
persona integrante del grupo familiar, por parte de parientes o conviviente o exconviviente, cónyuge o excónyuge o
con quien se haya procreado hijos o hijas.

Epidemiología Aunque este es uno de los problemas de salud mental que se encuentran íntimamente relacionados con
factores culturales locales se calcula que, en general, el 20% de los pacientes con traumatismos físicos y 25% de los
homicidios de mujeres, registrados en los servicios de urgencia de los hospitales relacionados con violencia conyugal. Es
importante señala que el 95% de los casos de violencia familiar tendrán a una mujer como víctima.

Quejas presentes. Aún y cuando la prevalencia del problema es bastante alta, se estima que existe un subregistro importante
motivado por la falta de denuncia por parte de las víctimas quienes, temerosas ante las potenciales consecuencias, prefieren
callar. En general existen signos clínicos que deben levantar las sospechas y obligar un interrogatorio sutil y respetuoso, pero
consistente. A continuación alguna descripción de los signos más frecuentemente relacionados con violencia y luego una
descripción mas detallada de los problemas específicos por categoría de violencia:

Presencia de Heridas físicas: moretes, cortadas, quemaduras, huesos fracturados. • Aumento de frecuencia y severidad de
lesiones durante el embarazo, especialmente localizadas en el abdomen. • Quejas físicas: Dolores de cabeza, dolor crónico,
enfermedad inflamatoria pélvica, dolor pélvico, disfunción sexual • Síntomas mentales: depresión, ansiedad, intentos suicidas,
trastorno de estrés postraumático, abuso de alcohol y sustancias adictivas. Comentarios a cerca de problemas en la relación
o cellos por parte de la pareja. • Quejas de ser golpeado por la pareja • Miedo • La existencia de un compañero o pareja que
insiste en estar presente en las consultas o que intimida y controla al paciente

Quejas presentes de violencia física: • Falta de atención médica en caso de enfermedades crónicas o condiciones médicas
no tratadas. • Ausencia de aparatos necesarios como lentes, prótesis. • Falta de higiene, como suciedad extrema o graves
rozaduras de pañal. • Dolor al orinar. Quemaduras. • Quemaduras de inmersión o que se asemejan a un aparato
electrodoméstico ( plancha o estufa). • Fracturas. • Laceraciones o abrasiones en el paladar, boca, encías, labios, ojos, oídos
o en genitales externos. • Equimosis o hematomas evidentes. • Cicatrices múltiples. • Síntomas de asfixia, abuso de químicos.
• Desnutrición. • Retraso en el desarrollo y crecimiento en niños. • Dificultad para sentarse o caminar por golpes. • Ausencia
de cabello. • Vestimenta inadecuada para el clima ( para ocultar lesiones) • Intolerancia o irritabilidad. • Historial de
hospitalizaciones repetidas y lesiones. • Intentos o ideas suicidas. • Tímpanos perforados sin causa evidente. • Quejas crónicas
sin causa física. • Asistencia frecuente a emergencias. • Infecciones de transmisión sexual. • Embarazos no deseados. •
Desfiguraciones. • Invalidez, discapacidad.

Quejas presentes de violencia psicológica: • Trastornos del sueño. • Dolencias crónicas. • Trastornos psicosomáticos. •
Apatía, intolerancia o irritabilidad. • Ansiedad, angustia, depresión, aislamiento. Justificación de la violencia que sufre. •
Dificultad para la toma de decisiones. • Enuresis o encopresis en la niñez. • Miedo a personas adultas en al niñez. • Baja
autoestima. • Fobias, temor, inseguridad, vergüenza. • Sentimientos de impotencia, culpa, desesperanza, inutilidad y
retraimiento. • Uso frecuente de tranquilizantes, analgésicos u otras drogas. • Extrema dependencia y obediencia. •
Reacciones violentas con hijas o hijos. • Ideas de suicidio u homicidio.

Quejas presentes de violencia sexual: Trastornos del sueño y de la alimentación. • Retraimiento, intolerancia. •
Comportamiento o ideas autodestructivas. • Infecciones o problemas recurrentes en el área genital. • Pobre imagen corporal.
• Adicciones. • Disfunciones sexuales. • Trastornos psicosomáticos. • Recurrentes embarazos no deseados. • Pérdida de
control de las emociones. • Miedo a la intimidad. • Incapacidad para sentir placer. • Dolor o sangrado rectal o genital. •
Conductas sexuales precoces, especialmente si son persistentes, en niños o niñas.

Quejas presentes en violencia patrimonial: • Desnutrición, vestimenta en malas condiciones ( en relación con su situación
socioeconómica). • Enfermedades crónicas causadas, por sobre trabajo, mala alimentación. • Endeudamiento por
alimentación, vivienda, educación, y otras necesidades básicas. • Niñez trabajadora (en casa, calle y mendicidad). • Retención
de los bienes materiales y del salario del o la cónyuge.

Pautas Diagnósticas Aunque, como vemos, son muchas y diversas, algunas pautas en general pueden ser Una aparente
no concordancia entre los signos físicos y la historia reportada por el paciente debe incrementar las sospechas • Abuso físico,
sexual o emocional perpetrado por el esposo o pareja. • Aunque la mayor parte de víctimas son mujeres, también los hombres
pueden ser víctimas. • Algunos cambios conductuales como hipervigilancia, actitud sumisa en presencia del abusador,
incluyendo al abusador respondiendo a las preguntas en nombre del paciente.

Pautas de Tratamiento

Evaluar el Riesgo Inmediato. Preguntar al paciente si el/ella o sus hijos pueden estar en peligro cuando retornen a casa ese
mismo luego de la consulta. Siempre que sea posible trabajar con la víctima en establecer un ambiente seguro o protegido lo
más pronto posible. Insistir en que el proteger a los niños no significa que éstos le serán retirados. Estimule, sin insistir ni
presionar, a hablar de lo sucedido y sus sentimientos al respecto, siempre que la víctima lo considere necesario. Muchas
mujeres indican que se sienten más cómodas de hablar sobre este problema si el proveedor del servicio es una mujer. Siempre
que sea posible, procurar atención a las víctimas con prestadores del mismo sexo.

Evaluación Física. Reallizar un examen físico detallado y tratar las heridas o lesiones que así lo ameriten. Referir a un nivel
superior en caso de ser necesario. Este punto tiene especial relevancia para los casos en que la denuncia sea precedida de
una investigación judicial. Es importante señalar y describir con detalle lo encontrado durante la evaluación.

Soporte Afectivo Las víctimas de violencia intrafamiliar serán, usualmente, personas con un largo historial de agresión en su
contra. No es raro entonces, encontrarse ante personas emocionalmente frágiles e integralmente debilitadas. Las
intervenciones psicosociales encaminadas a brindar apoyo y acompañamiento a todo nivel, serán siempre bien recibidas y
tendrán un efecto aliviante y esperanzador para la víctima.

Documentación Poner cuidado particular a todos los documentos que se generen de la visita y evaluación clínica de la
víctima. De nuevo, ellos podrán convertirse en documentos invaluables al momento de los procesos penales

Confidencialidad Es particularmente relevante el mantener la confidencialidad al máximo para evitar cualquier riesgo
adicional a la víctima en el caso que el agresor se entere de la consulta. No confiar la información a nadie sin antes consultar
con la víctima y, en general, no divulgar detalles de la misma.

Referencia Las personas víctimas de cualquier tipo de violencia deberán ser referidas de acuerdo al Protocolo de Atención a
Víctimas de Violencia Sexual y al Protocolo de Atención Integral a personas afectadas por Violencia Basada en Género del
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

 Conducta suicida Conducta o ideación suicida

El suicidio es un problema grave de Salud Pública, que requiere la mayor atención, aunque su prevención y control no son
tarea fácil, es un extremo que debe ser investigado en la atención clínica. Toda amenaza o indicio de conducta suicida debe
ser tomada con la seriedad que amerita y no ser descartada como un acto de chantaje emocional sin profundizar en cada
caso particular.

Valorar el riesgo de suicidio: En general se considera que hasta el 95% de los casos de suicidio o intento de suicidio se
presentan en personas con un trastorno psiquiátrico diagnósticado o sin diagnosticar. Sin embargo existe una amplia lista de
factores de riesgo relacionados con la conducta suicida, entre los principales se mencionan los siguientes: • Factores
biológicos: trastornos neurobiológicos que provoquen disminución de ciertos neurotransmisores (como la serotonina) en el
líquido cefalorraquídeo. • Trastornos psiquiátricos: incluye trastornos afectivos (depresión y trastorno bipolar con los más altos
porcentajes), alcoholismo y esquizofrenia, entre otros. • Antecedentes familiares: presencia de familiares con intentos suicidas,
suicidios, etcétera. • Rasgos de personalidad premórbida: resalta los trastornos de personalidad antisocial o limítrofe. •
Factores psicosociales y enfermedades médicas: incluye duelo reciente, divorcio, vida familiar crítica, jubilación, viudez
reciente, enfermedades tales como epilepsia, cáncer, úlcera gastroduodenal, esclerosis múltiple, SIDA, etcétera.

Factores o condiciones que incrementan el riesgo suicida: Existen factores que aumentan el riesgo preexistente y
que deben de llamar la atención de sobre manera, entre ellos:

Ideación suicida intensa y persistente. • Múltiples Intentos suicidas previos. • Alto grado de exposición a un evento traumático
o haber sufrido pérdidas de gran magnitud. • Plan suicida desarrollado y disponibilidad de medios para ejecutarlo. • Carencia
de una apropiada red de apoyo social y familiar. • El consumo de alcohol u otras sustancias limita la capacidad de autocontrol.

Pautas de actuación: • Si el paciente no habla de matarse pero usted lo nota muy triste, preguntar directamente si ha pensado
en morirse y, luego, si ha pensado en matarse y cómo. • Permitir al paciente que hable de sus ideas e intenciones y nunca las
minusvaluarlas. • Tratar de convencerlo que es mejor posponer cualquier decisión importante y disponerse a recibir ayuda. •
Conversar con la persona y evaluar la situación ocurrida en su conjunto. • Evaluar el riesgo suicida futuro. • Hacer
observaciones esperanzadoras como que se entiende que se sienta triste, pero que siempre hay esperanza de que la situación
se mejore y, sobre todo, que se alivie su tristeza. • De acuerdo con la realidad del paciente, analizar con él las razones que
tiene para seguir viviendo y el impacto que su muerte podría causar en su familia. • Ofrecer apoyo, intentar llegar a un acuerdo
de que no tomará ninguna decisión fundamental por el momento e inicie tratamiento médico. • Hablar con la familia y advertir
que en toda depresión grave, como el caso del paciente, existe el riesgo de suicidio y que, por lo tanto, deberá ser colocado
en tratamiento, acompañarlo y disminuir los riesgos que pueda tener (armas, venenos, etc.).

 Trastorno Bipolar.

Definición Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que
el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente perturbados, de forma que en ocasiones, la
alteración consiste en una exaltación del estado de animo y un aumento de la vitalidad y actividad (manía o Hipomanía) y en
otras, en una disminución del estado de animo y un descenso de la vitalidad y actividad (Depresión).

Epidemiología La expectativa de por vida de desarrollar un trastorno afectivo bipolar es del 1%, en cuanto a Sexo no hay
predominancia de uno sobre el otro, existe mayor riesgo de desarrollar un trastorno afectivo bipolar cuando se presenta historia
familiar. El trastorno Bipolar tiene una temprana edad de inicio, generalmente al final de la adolescencia o antes de los treinta
años, parece existir una incidencia mayor en niveles socioeconómicos altos, se da con mayor frecuencia en las personas
divorciadas.

Pautas Diagnósticas Las características clínicas del trastorno bipolar serán divididas en episodios depresivos y episodios
mánicos:

Episodios depresivos: (revisar guía de depresión) • Marcada pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar de las
actividades que anteriormente eran placenteras. • Pérdida de la reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias
ambientales que habitualmente producen respuesta emocional. • Despertarse por la mañana dos o más horas antes de lo
habitual. • Empeoramiento matutino del humor depresivo. • Pérdida marcada del apetito. • Pérdida de peso (5% del peso
corporal en el último mes). • Pérdida marcada del deseo sexual. • Pérdida o disminución de la autoestima. • Aparecen ideas
de inutilidad y culpa. • Frecuentes ideas suicidas acompañado de síntomas somáticos ( cefalea, dolores de cuerpo, etc). •
Puede o no tener síntomas psicóticos (Revisar guía de psicosis aguda)

Síntomas de manía: • Humor predominantemente exaltado, expansivo, irritable o supicaz de carácter claramente anormal
para el individuo que lo padece. Este cambio de humor debe ser muy destacado y persistir al menos una semana aunque
puede alternar o entremezclarse con un humor depresivo. Aumento de la actividad o inquietud psicomotriz. • Aumento notable
de la locuacidad ( habla mucho) • Experiencia subjetiva de pensamiento acelerado. • Pérdida de las inhibiciones sociales
normales que da lugar a comportamientos inadecuados para las circunstancias y para el carácter del individuo. • Disminución
de la necesidad del sueño. • Aumento exagerado de la estima de sí mismo o de ideas de grandeza. • Facilidad para distraerse
o cambios constantes de actividad y de planes. • Comportamientos temerarios o imprudentes, que implican riesgos no
reconocidos como tales por el individuo, por ejemplo: despilfarro de dinero en compras, proyectos insensatos o conducción
imprudente. • Marcado aumento del vigor sexual o indiscreciones sexuales. • Los síntomas son marcados y evidentemente
distintos a la forma de ser y proceder normal de la persona.

Diagnóstico Diferencial • Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias. • Episodios
maníacos debidos a una condición médica general. • Esquizofrenia

Pautas de Tratamiento Información básica para el paciente y la familia. • Los cambios inexplicables en el ánimo y la
conducta pueden ser síntomas de un trastorno mental. • Existe medicación apropiada que puede evitar el aparecimiento de
episodios futuros • Si no se tratan a tiempo, los episodios mánicos pueden volverse disruptivos y peligrosos, acarreando
consecuencias a todo nivel de funcionamiento.
Tratamiento Farmacologico Fase Mánica Primer Nivel: • Referir a nivel especializado • Diagnostico y referencia.

Segundo Nivel: Tratar la fase aguda sobre todo, especificar tratamiento para la agitación y violencia. Posteriormente referir
a nivel especializado. Al ser contrarreferido llevar control de mantenimiento de acuerdo a la evolución clínica. Antipsicóticos:
• Clorpromacina 200-400 mg/día. • Haloperidol 5-20 mg/día Moduladores del Afecto: • Carbamazepina 400-600 mg/día. • Ácido
Valproico 400-1200 mg/día Informar al paciente y la familia sobre posibles efectos secundarios que podrían incluir, sedación,
mareos, sequedad de boca; asi mismo indicar que el tomar los medicamentos junto con las comidas.

Tratamiento No Farmacologico • Psicoeducación, Individual, Familiar y Grupal: Primer Nivel: Capacitación a personal de
salud referente a dicha patología para la detección temprana y referencia. Segundo Nivel: Capacitación a personal de salud
referente a dicha patología para la detección temprana y referencia, además impartir temas psicoeducativos a la familia.

 Trastornos de Pánico y Ansiedad Generalizada

Definición Los trastornos de pánico y ansiedad generalizada así como otros (trastorno de estrés postraumático) se encuentran
listados entre los trastornos de ansiedad. Acá serán abordados en la misma sección pues el tratamiento a nivel APS,
generalmente, es similar.

 Ansiedad Generalizada La ansiedad se describe como una emoción compleja, difusa y desagradable, que se
expresa por un sentimiento de temor y tensión emocional acompañada de diversos síntomas emocionales. Es una
sensación de un peligro venidero, indefinible, no previsible, de causa vaga e incomprensible. La ansiedad se
caracteriza tanto por tener síntomas físicos y psicológicos, y el sustrato psicológico en que se asienta es
predominantemente neurovegetativo. La ansiedad es normal en cierto nivel, sin embargo se convierte en trastorno
cuando sus características cambian y vulneran la funcionalidad del individuo. El trastorno de ansiedad generalizada
tiene la característica fundamental de ansiedad generalizada y persistente, que no se restringe a ninguna
circunstancia del entorno en particular. Los síntomas principales son variables, pero incluyen quejas de pensamientos
de nerviosidad, temblor, tensiones musculares, sudoración, atolondramiento, palpitaciones, vértigo y malestar
epigástrico, A menudo los pacientes manifiestan temores de una próxima enfermedad o de un accidente, que sufrirán
en breve ellos mismo o algunos de sus parientes

Epidemiología Incidencia: 5% de la población puede adolecer de un trastorno de ansiedad. Hay una dos veces mayor en
mujeres que en hombres.

Causas Posibles o Etiología - Factores Fisiológicos - Factores Psicológicos - Factores Genéticos

Pautas Diagnósticas. Existen varios grupos de manifestaciones clínicas que los pacientes pueden referir.

Síntomas autonómicos: • Palpitaciones, golpeo de corazón o ritmo cardíaco acelerado. • Sudoración. • Temblores o
movimientos tipo sacudidas de algunas de las partes del cuerpo. • Sequedad de boca (no debida a medicación o
deshidratación).

Síntomas en pecho y abdomen: • Dificultad para respirar. • Sensación de ahogo. • Dolor o malestar de pecho. • Náusea o
malestar abdominal ( ej. sensación de estómago revuelto)

Síntomas relacionados con el estado mental: • Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento. • Sensación de que
los objetos son irreales (desrealización), o de sentirse lejos de la situación o “fuera” de ella ( despersonalización). • Sensación
de perder el control,”volverse loco” o de muerte inminente. • Miedo a morir.

Síntomas generales: • Calores extremos o escalofríos. • Sensación de entumecimiento u hormigueo.

Síntomas de tensión: • Tensión muscular o dolores y parestesias. • Inquietud y dificultad para relajarse. • Sentimiento de
estar “al límite” o bajo presión o de tensión mental. • Sensación de nudo en la garganta o dificultad para tragar.

Comorbilidad Algunas enfermedades pueden coexistir es decir, presentarse acompañadas de otros trastornos. Entre estos
el consumo de sustancias y la ansiedad son las más comunes. Algunos trastornos que pueden verse acompañados de
ansiedad son: - Trastornos Obsesivos compulsivos - Trastornos Adaptativos - Trastornos Somatomorfos - Trastornos
Disociativos - Reacciones a Estrés Grave - Episodios Depresivos

Diagnostico Diferencial - Trastorno Mental y del Comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotrópicas -
Enfermedad Coronaria - Hipertiroidismo - Feocromocitoma - Hipertensión – Diabetes

 Trastorno de Pánico. El trastorno de pánico es un trastorno de ansiedad caracterizado por ataques repetitivos e
inesperados de miedo y ansiedad intensos. Los ataques de pánico generalmente no están relacionados con una
situación particular y alcanzan su mayor intensidad dentro de los 10 minutos siguientes al inicio. La ansiedad
experimentada por pacientes con fobias sociales y específicas usualmente es esperada y guiada hacia un estímulo
reconocido.

Quejas presentes La persona puede presentar uno o mas síntomas físicos (dolores en el pecho, mareos, sensación de falta
de aire). Una entrevista mas a profundidad revelará un cuadro mas completo.
Pautas para el diagnóstico • Ataques inexplicables de ansiedad o miedo que se desarrollan rápidamente y que duran solo
unos pocos minutos. • A menudo estos ataques se presentan con síntomas vegetativos de ansiedad como palpitaciones,
sensación de dolor en el pecho, sensación de falta de aire, estómago revuelto, mareos, sentimientos de irrealidad o miedo de
padecer una enfermedad grave (pérdida de control o volverse loco, ataque se corazón, muerte repentina). • A menudo llegan
a sentir temor a un nuevo ataque y evitan los lugares donde estos ataques han ocurrido. Las personas pueden llegar a evitar
hacer ejercicio u otras actividades que puedan producir sensaciones físicas parecidas al pánico.

Diagnóstico diferencial Muchos procesos patológicos orgánicos pueden llegar a causar síntomas parecidos a los ataques
de pánico (arritmia, isquemia cerebral, enfermedad coronaria). La historia clínica y el examen físico pueden ser suficientes
para excluir la mayoría de ellos. Si los ataques se producen únicamente en situaciones específicas, considerar fobias • Si
coexiste también un estado de ánimo bajo o tristeza, considerar depresión (vea guía de depresión)

Consejos específicos para el paciente y sus familiares En los casos de ansiedad generalizada es importante implementar
algunas medidas a corto y mediano plazo, mas consistentes y sistemáticas, sin embargo las sugerencias a continuación
también son útiles en el trastorno de pánico • Explicar al paciente la relación entre los síntomas físicos y psicológicos de la
ansiedad • Estimular el uso de métodos de relajación para ayudar a reducir la ansiedad (yoga, Tai Chi, masajes relajantes,
respiración, meditación, etc). • Disminuir el uso de cafeína (café, te, bebidas estimulantes). • Evitar el uso de alcohol, tabaco
y otras drogas para combatir la ansiedad. • Estimular el ejercicio constante. En el caso de el trastorno de pánico, aconsejar a
los pacientes que sigan la pauta descrita a continuación cuando se presente la crisis. Esto es útil en los casos de ansiedad
generalizada pero particularmente indicado para el trastorno de pánico: • Permanecer donde se está hasta que pase el ataque.
• Concentrarse en controlar la ansiedad, no en otros problemas médicos • Practicar la respiración lenta y relajada.

Medicación. • Muchas personas con trastorno de pánico y ansiedad generalizada mejoran con estas intervenciones y no
necesitan medicación. • Si los ataques son frecuentes e intensos, o si existe una depresión significativa, pueden ser de ayuda
los antidepresivos. Esto no significa que todo antidepresivo sea igualmente eficaz en el tratamiento del trastorno de pánico. •
Puede ser de ayuda para personas que padezcan ataques de pánico leves y poco frecuentes, el uso ocasional de medicación
ansiolítica. Su uso continuado puede causar dependencia y la retirada de la medicación puede provocar la reaparición de los
síntomas

Tratamiento Farmacológico Estrategias para seleccionar medicación por niveles de atención • Primer Nivel Según
presentación clínica evaluar referencia a nivel superior • Segundo Nivel Según presentación clínica tratamiento y/o evaluar
referencia a nivel especializado

Medicamentos De Elección Segundo Nivel: - Clonacepam 2 mg. Tableta. 2 –4 mg/día. - Diazepam EV 10mg c/12 horas -
Propanolol 40 mg tableta 10-20 mg cada/ día - Antidepresivos: Fluoxetina 20 mg tableta 20 mg/día - Sertralina 50 mg tableta
50 mg/día

Tratamiento no farmacológico Segundo Nivel • Grupos Psicoterapéuticos ( bajo la supervisión de alguien que ha recibido
la capacitación en salud mental para atender esto grupos; ésta capacitación tiene que ser dada por profesional especializado
en el tema

Consulta a especialistas Si los ataques persisten a pesar de los tratamientos indicados, considerar referir a un especialista.

7. Los trastones mentales/emocionales como condicionantes de problemas de salud.

8. Como afrontar los rigores de la práctica médica.

Es necesario que en la práctica médica aceptemos la incertidumbre y nuestra ignorancia.

 Profesionalismo en la práctica médica: Principios que inspiran el buen quehacer del ejercicio de los médicos
 Relación médico/paciente: un vínculo de confianza: Mostrar respeto por sus pacientes ▪ Tratar a sus pacientes con
justicia y sin discriminación ▪ Actuar siempre con honradez, integridad, franqueza y transparencia
 Competencia profesional: Mantener y mejorar los elementos básicos de la competencia profesional: conocimientos,
habilidades y actitudes ▪ Incorporar la reflexión sobre la experiencia profesional a la práctica ▪ Registrar su trabajo de
manera completa, clara, precisa e inteligible
 Comunicación y colaboración: Comunicar con eficacia y afectividad ▪ Implicarse en el aprendizaje y evaluación de
los compañeros y las compañeras ▪ Favorecer la continuidad y la coordinación de la asistencia ▪ Mantener
colaboraciones/alianzas con sus pacientes

El “aura” de infalibilidad en la práctica médica es sin duda falsa, debido a que al igual que todos los seres humanos,
indefectiblemente nos vamos a equivocar más allá de nuestras capacidades.

El conocimiento científico aumentaba por acumulación de nuevos hechos, concepto equivocado ya que el saber
principalmente crece mediante la identificación del error y el crecimiento de la ignorancia, ambos llevan a eliminar el antiguo
conocimiento.

Este ejemplo nos ayuda a dilucidar cuáles son los motivos que en la práctica médica nos llevan a no cultivar la actitud crítica
y la humildad elementos esenciales para aceptar la incertidumbre y reconocer todo lo que no sabemos. Para tratar de llegar
al conocimiento y evitar en lo posible los errores, es imprescindible tolerar la incertidumbre, ya que ante situaciones complejas
nos permitirá reflexionar acerca de cuáles serían las opciones más adecuadas antes de tomar decisiones.

(“Quien sabe que no sabe, sabe. Quien sabe que sabe, no sabe”).

“No es todo lo mucho que no conozco lo que me preocupa, son las cosas que creo que conozco las que me traen problemas”

”La mitad de las cosas que les voy a decir son muy probablemente erróneas. El problema es que no se cuál mitad es”

“en medicina, no todo lo que se puede hacer, se debe hacer”

9. Estrés y Salud.

El término estrés es uno de los más usados en el mundo y en las sociedades actuales, sin embargo, los intentos de definir el
estrés no han superado cierta imprecisión inherente al término. Se podría definir el estrés, no obstante, como el conjunto de
procesos y respuestas neuroendocrinas, inmunológicas, emocionales y conductuales ante situaciones que significan una
demanda de adaptación mayor a lo habitual para el organismo, y/o son percibidas por el individuo como amenaza o peligro,
ya sea para su integridad biológica o psicológica. La amenaza puede ser, por tanto, objetiva o subjetiva; aguda o crónica
(Trucco, 2002).

Esta definición conduce a afirmar que determinados factores individuales como las características predisposicionales, las
motivaciones, las actitudes y la propia experiencia, son claves para determinar la percepción y la valoración que hacen los
sujetos de las demandas de distintas situaciones; esto implica los distintos estilos de afrontamiento de cada individuo.

En definitiva, tanto las demandas del entorno como las apreciaciones cognitivas, los esfuerzos de afrontamiento y las
respuestas emocionales, están interrelacionadas de forma recíproca, de manera que cada una ellas afecta a las otras. Por lo
tanto, a corto plazo se influye en la respuesta emocional y, a largo plazo, en la propia salud del individuo (Sierra, Ortega y
Zubeidat, 2003).

Como se ha comentado en los apartados anteriores, ante un estímulo o situación estresante, que puede ser potencialmente
amenazante para la supervivencia del organismo, se desencadenan una serie de cambios fisiológicos en el organismo. Entre
los cambios originados en el organismo se encuentran la activación del eje HHA y del SNA.

Esta activación inicial es adaptativa dado que promueve la adaptación del individuo así como su supervivencia, no obstante,
un aumento prolongado de la respuesta de estrés conlleva un deterioro en la salud del individuo que tiene como resultado el
desarrollo de múltiples enfermedades y trastornos.

A continuación, se describirá cómo el estrés se relaciona con múltiples enfermedades tales como la enfermedad
cardiovascular, enfermedades gastrointestinales, enfermedades inflamatorias (por su incidencia en el sistema inmune),
fibromialgia, etc. Además, se revisarán brevemente los datos existentes acerca de la relación entre los procesos de
estrésmemoria y estrés-adicciones.

Finalmente, se centrará el foco de interés en la relación entre estrés y enfermedades psicológicas tales como ansiedad,
depresión, trastorno por estrés postraumático (TEPT).

 Estrés y enfermedad cardiovascular

 Estrés y enfermedad gastrointestinal
 Estrés y obesidad
 Estrés y diabetes
 Estrés y enfermedades dermatológicas
 Estrés y episodios de migraña
 Estrés y sistema inmunológico
 Estrés y enfermedades psicológicas
 Estrés y memoria
 Estrés y adicciones

Los llamados estresores, o factores estresantes, o situaciones desencadenantes del estrés, son cualquier estímulo, externo
o interno (tanto físico, químico, acústico o somático, como sociocultural) que, de una manera aguda o crónica, podría ser
percibido por el individuo como importante, peligroso o potencialmente capaz de modificar su vida, propiciando la
desestabilización en el equilibrio dinámico del organismo (ver Lucini y Pagani, 2012).

Ante un estresor, sea del tipo que sea, el organismo reacciona mediante la activación del sistema nervioso vegetativo
(glándulas suprarrenales, aumento de la tasa cardíaca y presión sanguínea, aumento de la respiración…) y ciertos procesos
del SNC (revisado en Molina-Jiménez et al., 2008). No obstante, el tipo de respuesta específica de estrés que se desencadene
en el organismo depende del tipo de estresor.

Existen varias clasificaciones de los factores desencadenantes de la respuesta de estrés en el organismo, dependiendo si se
atiende a la intensidad y duración, su naturaleza, su previsibilidad, etc. A continuación se expone alguna de estas
clasificaciones. Por ejemplo, los estresores se pueden diferenciar por su intensidad y duración. Así, existen estresores agudos
(intensos y de escasa duración) y estresores crónicos (cuya presencia y efecto se extiende en el tiempo). El estrés agudo es
un tipo de estrés a corto plazo, estimulante, pero agotador y puede dejar incluso secuelas en las personas. Un ejemplo de
estrés agudo sería experimentar una guerra. El estrés crónico es el estrés a largo plazo, el cual no tiene una función adaptativa
y protectora en el organismo, y da lugar a carga alostática que induce el desarrollo de patologías (revisado en Molina-Jiménez
et al., 2008). Un ejemplo de estrés crónico sería la presión de estar sometido a una actividad laboral intensa diariamente.

Se han asociado determinadas enfermedades y trastornos a cada uno de estos tipos de estresores. El estrés agudo puede
producir manifestaciones alergénicas tales como asma, urticaria, escemas, diferentes tipos de dolor tales como dolor de
cabeza, abdominal, síntomas gastrointestinales (indigestión, diarrea), así como ataques de pánico y episodios psicóticos. Por
el contrario, el estrés crónico puede causar manifestaciones físicas, comportamentales y/o neuropsiquiátricas (ansiedad y
depresión), trastornos metabólicos (obesidad, diabetes mellitus tipo 2), trastornos cardiovasculares (hipertensión, infarto de
miocardio) y trastornos del sueño (insomnio) (Chrousos, 2009).

Una clasificación de los estresores es la que plantea Sandín según la perspectiva psicosocial, en la que los estresores se
denominan “sucesos vitales”. El autor identifica tres categorías de estresores (revisado en Rodríguez y Frías, 2005): a.
Sucesos vitales altamente traumáticos: se refieren a eventos tales como desastres naturales, situaciones de guerra entre
otros. b. Sucesos vitales mayores: son acontecimientos usuales en la vida de las personas, algunos no son necesariamente
traumáticos como el matrimonio o el nacimiento de un hijo; otros en cambio sí pueden ser traumáticos en cierta medida como
sufrir un accidente o la pérdida de un ser querido. c. Microeventos o sucesos vitales menores: consisten en pequeños
problemas que ocurren cotidianamente. d. Estresores ambiente: no se les denomina sucesos vitales dado que no requieren
un reajuste en las condiciones del organismo ya que se refieren a circunstancias del contexto sociofísico como el ruido, tráfico,
contaminación entre otros.

Una clasificación similar de los estresores es la que realiza Mucio-Ramírez, 2007, atendiendo también a la naturaleza del
estresor: a. Estrés emocional: cuando el individuo experimenta conflictos, desacuerdos que causan un cambio en su vida. b.
Estrés por enfermedad: una infección, un dolor son cambios en la condición física. c. Estrés por factores ambientales: climas
demasiado fríos o cálidos, la altitud de la ciudad pueden resultar estresantes en la vida de los individuos. d. Ejercicio extremo:
exigir demasiado al cuerpo puede ser una gran fuente de estrés como es el caso de deportes extremos tales como el triatlón

Nadal y Armario (2010), por su parte, clasifican los agentes estresantes dentro de dos grandes categorías: a. Estresores
sistémicos: son aquellos que provocan perturbaciones en la homeostasis de forma directa, como es el caso de infecciones, o
determinados estímulos físicos o químicos. Dichos agentes activan la respuesta de estrés a través de mecanismos reflejos
que no requieren de una activación emocional. b. Estresores emocionales: son aquellos que si requieren de una activación
emocional.

En definitiva, hay que tener en cuenta que los agentes estresantes no solo difieren a nivel cuantitativo (intensidad y duración
del estímulo), sino que también difieren en su cualidad (naturaleza del estímulo). Además, se han propuesto dos factores que
juegan un papel relevante en la respuesta a los estresores: la imprevisibilidad en su aparición y la ausencia de control sobr e
el estímulo estresante.

10. Estrategias utilices para un médico.

a. Como dar malas noticias.

Los oncólogos han sido los especialistas que más se han ocupado del problema de la mejora de las habilidades de
comunicación. Al igual que se usa un protocolo para tratar patologías complejas, como la parada cardíaca o la cetoacidosis
diabética, un grupo de oncólogos, liderados por Walter F. Baile y Robert Buckman, tuvieron la idea de aplicar un protocolo a
la comunicación de malas noticias en Medicina. Basándose tanto en encuestas como en la propia experiencia, elaboraron un
protocolo de actuación, escalonado en 6 pasos, con el propósito de guiar con éxito al médico en su entrevista con el
paciente10. Como ocurre en cualquier protocolo médico, cada paso debe ser completado previamente para poder así
continuar con el siguiente.

El protocolo que se describe a continuación es un procedimiento práctico, ágil y dinámico, pensado para su utilización en el
día a día y que está planeado para conseguir un cuádruple objetivo:

1. Reunir toda la información disponible del enfermo y de su enfermedad. Esto permitirá al médico determinar lo que
sabe el paciente y sus expectativas con respecto al diagnóstico adverso.
2. 2. Suministrar información inteligible en consonancia con las necesidades y deseos del paciente
3. Aportar habilidades de comunicación que permitan reducir el impacto emocional que la mala noticia tiene sobre el
receptor.
4. Consensuar un plan de tratamiento que permita un alto grado de cooperación del paciente.
 Paso 1: preparación de la entrevista.
 Paso 2: descubriendo qué sabe el paciente
 Paso 3: reconociendo cuánto quiere saber el paciente
 Paso 4: comunicando la información al paciente
 Paso 5: respondiendo a las reacciones del paciente
 Paso 6: diseñando un plan terapéutico a seguir
 b. Mantenimiento de los límites en la relación Médico-Paciente.

Es aquella interacción que se establece entre el médico y el paciente con el fin de devolverle a éste la salud, aliviar su
padecimiento y prevenir la enfermedad.

RELACION MEDICO PACIENTE

La relación médico-paciente 1. No es solo profesional, sino también humana. 2. En ella se juega la dignidad de cada uno.
3. Se desarrolla en la esperanza de poder curar y de ser curado. 4. Necesita de empatía, confianza, compasión y sensibilidad.
5. Es desigual en términos profesionales, no en términos humanos.

RELACION MEDICO PACIENTE: Las características del médico, para mantener la relación médico-paciente, las resumió
Hipócrates hace más de 2000 años: 1.- Conocimientos. 2.- Sabiduría. 3.-Humanidad.