Fecha de Vigencia:

Permiso para Tareas de Alto Riesgo TAR Marzo 25 de 2021

DÍA MES AÑO HORA

FECHA DE EXPEDICION: HORA: AGENCIA O CONVENIO: NO. ORDEN:

HORA HORA
PERMISO VALIDO DESDE: AMPM H HASTA: AMPM NOTA: PERMISO VALIDO POR 12 HORAS.

CLIENTE: AREA:

DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS A REALIZAR

PERMISO CONCEDIDO A

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

TAREAS DE ALTO RIESGO

TRABAJOS EN ALTURAS
INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS EXCAVACIONES
CALCULO DE LA ALTURA A TRABAJAR ____________________
CONTROL DE ENERGIAS PELIGROSAS (ELECTRICO, OTROS SI____ NO____
IZAJE DE CARGAS
NEUMATICO, HIDRAULICO)
TRABAJOS EN CALIENTE (ARCO ELECTRICO, OXIACETILENO,
MANEJO DE SUSTANCIAS QUIMICAS
BUTANO, PULIDORAS, TALADROS) ¿CUAL? ______________________________

VERIFICACION SEGURIDAD DE ELEMENTOS, EQUIPOS Y SISTEMAS PARA REALIZAR TAREAS DE ALTO RIESGO

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPOS SISTEMAS

KIT DE PROTECCION CONTRA CAIDAS (ARNES, ESLINGA CON ABSORBEDOR
CASCO DE SEGURIDAD CON BARBUQUEJO ESCALERAS (VERTICALES, AUTOSOPORTADAS)
DE IMPACTO, CONECTORES DE ANCLAJE)
ANDAMIOS (CONVENCIONALES,
PROTECCIÓN VISUAL KIT EQUIPOS DE EMERGENCIA
MULTIDIRECCIONALES)
PROTECCIÓN FACIAL KIT DE DERRAME PARA PRODUCTOS QUIMICOS PLATAFORMAS MECANICAS

PROTECCIÓN RESPIRATORIA GRUAS AUTOPROPULSADAS CONTROL DE ENERGIAS PELIGROSAS

PROTECCIÓN MANUAL MÁQUINA PARA SOLDADURA ELÉCTRICA (AISLAMIENTO, PUESTA A TIERRA) DE SUMINISTRO DE AIRE

CALZADO DE SEGURIDAD EQUIPOS DE OXIACETILENO (REGULADORES, ARRESTADORES DE FLAMA) DE EXTINCIÓN DE INCENDIO

PROTECCION CORPORAL HERRAMIENTAS MANUALES DE PREVENCION (SEÑALIZACION, DEMARCACION)

OTRO: OTRO: OTROS:

OBSERVACION:

DOCUMENTO ANEXOS

MEMORIA DE CALCULO (PUNTO DE ANCLAJE ,

CERTIFICACION EN ALTURAS VIGENTE ESTANDARES, PROCEDIMIENTOS Y LISTAS DE VERIFICACION
ANDAMIOS , ESTRUCTURA)

CONCEPTO DE APTITUD MEDICA TSA PLAN DE RESCATE PERMISO DE TRABAJO DEL CLIENTE

SEGURIDAD SOCIAL VIGENTE (ARL-EPS-AFP) MS DS-CAS OTROS:

___________________________________________________
REVISION TECNOMECANICA (GRUAS-MANLIFTS-
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO
MONTACARGAS)
¿CUALES? __________________________________________
PLAN DE IZAJE ESTUDIO DE SUELOS

Lista de Chequeo (Compete para todos los trabajos de alto riesgo) SI NO NA

¿El personal ha realizado el Análisis de Seguridad en el Trabajo?

¿Las condiciones atmosféricas y ambientales son favorables para la realización de los trabajos (lluvia, tormenta eléctrica, vientos fuertes, temperatura)?
Se han preparado los equipos de atención de incendios en caso de emergencias y se conoce la ubicación de ellos.
Los Trabajadores/Contratistas conocen la ruta de evacuación en caso de presentarse una emergencia.
Se han revisado todas las herramientas y equipos de trabajo y se encuentran libres de defectos o condiciones sub estándar.
Se verifica que los Trabajadores/Contratistas que ejecutaran la tarea, conocen las instalaciones y riesgos propios donde se realizará la actividad.
¿Los Trabajadores/Contratistas manifiestan que no están bajo los efectos de medicamentos, alcohol o sustancias psicoactivas, y se encuentran aptos para realizar la
tarea?
¿El área se encuentra en aceptables condiciones de orden y aseo?
¿Está completamente aislada y/o señalizada la zona de trabajo, demarcado con cintas u otros elementos (conos, avisos) que eviten el paso de peatones o vehículos?
¿Se verifica que la ventilación e iluminación del área de trabajo es suficiente y adecuada?
¿Los Trabajadores/Contratistas conocen la ubicación de la enfermería del cliente o dispone de botiquín APH?
Se ha realizado charla de seguridad acerca de la tarea a realizar
Los Trabajadores/Contratista conocen los estándares y procedimientos para realizar la tarea asignada de forma segura.
Lista de Chequeo trabajos en altura SI NO NA
¿Se verifica a través de lista de verificación que los elementos de protección personal, equipos y herramientas y sistemas anticaídas que se requieren están en buenas
condiciones?
Se verifica que las escaleras, se encuentran en buen estado, revisadas y están certificadas por el fabricante, ¿de acuerdo con normatividad legal vigente?
¿Los cuerpos de andamios se encuentran en buen estado y están certificados por el fabricante de acuerdo a normatividad legal vigente?
¿Se verifica que los puntos de anclaje propios y proporcionados por el cliente estén certificados y cumplan con la resistencia requerida según normatividad legal vigente?
 Fecha de Vigencia:
Permiso para Tareas de Alto Riesgo TAR Marzo 25 de 2021

¿Las plataformas mecánicas han sido revisadas, están en buen estado y son operadas por personal competente?
¿Los trabajadores verificaron que en el lugar donde se realizará la tarea, se encuentren instalados puntos de anclaje o las estructuras elegidas para tal fin cumplen con la
resistencia mínima según normatividad legal vigente?

Lista de Chequeo trabajos en altura SI NO NA

¿Se han protegido con cubiertas y señalizado los huecos, manjoles y alcantarillas que estén presentes en el área con riesgo de caída libre?
¿los sistemas de prevención empleados como líneas de delimitación, de advertencia, barandas y otros sistemas son suficientes para la labor a ejecutar?
Si se trata de una excavación o riesgo de caída con una profundidad >1.50 m, se ha verificado que se tiene demarcado el limite de restricción de 1.80 m?
¿Se ha diseñado un plan de rescate aplicado para esa obra?
Lista de Chequeo trabajos en caliente (oxicorte, soldadura de arco/butano, pulidoras y otras herramientas que generen chispa) SI NO NA
Se tiene un extintor portátil en el área de trabajo para responder a un conato de incendio y lo sabe utilizar el Trabajador/Contratista
¿Se han protegido/aislado las áreas circundantes con presencia de materiales combustibles e inflamables de la proyección de chispas o partículas incandescentes?
¿Los cilindros de oxiacetileno están ubicados en su carretilla de transporte o asegurados a una estructura no inflamable?
¿Los equipos de oxiacetileno están equipados con elementos de antiretroceso de flama (atrapallamas)?
¿se ha hecho control de fugas en los equipos de oxiacetileno (para detectar fugas de gases inflamables)?
¿Las conexiones y otros elementos de los equipos de soldadura de arco eléctrico conservan su aislamiento, no presentan empalmes y tienen puesta a tierra?
¿Las pulidoras están equipadas con guarda de seguridad y con mango para su manipulación?
Lista de Chequeo trabajos en espacios confinados SI NO NA
¿Se han realizado mediciones atmosféricas antes de la tarea? (%O2, PPM H2S, PPM CO, % LEL)
¿Se desalojó toda sustancia peligrosa del espacio confinado? (si es necesario, limpie, neutralice o lave el área para eliminar residuos peligrosos).
¿Se requieren sistemas de ventilación-extracción mecánica para garantizar el flujo de aire limpio en el espacio confinado?
¿Se han identificado y despejado los accesos de entrada y salida del espacio confinado?
¿Se cuenta con un brigadista permanente en el exterior del espacio confinado en caso de emergencia?
Lista de Chequeo para Manejo de Sustancias Químicas SI NO NA
¿Dispone de las hojas de seguridad de las sustancias empleadas y se han identificado los riesgos a la persona y el medio ambiente y los controles a tomar en caso de
emergencia?
¿El personal dispone de elementos de protección personal especial para evitar contacto con la sustancia química (guantes de nitrilo, mandil, botas de caucho, protección
visual y respiratoria?
¿Dispone de ventilación adecuada para la no acumulación de gases tóxicos?
¿Tiene a su disposición un kit para control de derrames?
Lista de Chequeo para Excavaciones SI NO NA
¿Se ha diseñado previamente el plan de seguridad para excavaciones?
¿Se ha realizado el encerramiento y la señalización de todo el perímetro de la excavación a ejecutar según el material del suelo, la profundidad de la zanja y si existe o no
riesgo de derrumbe por paso de maquinaria pesada o materiales?
¿La zanja tiene accesos y salidas suficientes de acuerdo a su longitud?
¿la profundidad de la zanja es mayor a 1.50 m? de ser afirmativo, favor verificar lista de chequeo para trabajos en alturas, de ser negativo marcar no aplica (NA)
Si la excavación tiene características de un espacio confinado, favor verificar lista de chequeo para trabajos confinados
Si hay retroexcavadoras o grúas operando en el sitio de trabajo, ¿el alcance máximo del brazo esta mínimo a dos metros del enceramiento de la zanja?
¿El acopio de los materiales resultantes de la excavación está a más de 0?60 m de la zanja?
¿Si la profundidad de la excavación es superior a 1,25 m, la excavación cuenta con un plan de rescate?

AUTORIZACION Y CIERRE DEL PERMISO

NOMBRE APELLIDO Y FIRMA DEL FIRMA DE QUIEN AUTORIZA EL TRABAJO

RESPONSABLE DEL TRABAJO: (SISO,COORDINADOR DE
ALTURA,COORDINADOR SST)

SEGUIMIENTO Y VERIFICACION

FECHA HORA NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA OBSERVACIONES