DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Yo,  

identificado(a) con DNI N°     Declaro bajo juramento y en honor

a la verdad, mi domicilio real en  

Distrito   Provincia  

Departamento   Para efectos de cumplir con lo

dispuesto firmo la presente en señal de conformidad.

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Firma del Colaborador
N° DNI