Permiso para Trabajo en Caliente

Ubicación del Trabajo (especifique con claridad) ___________Fecha: ________ Inicio: ________
Finalización: ___
Nombre del Supervisor (en imprenta): ___________________ Empresa: _____________________
Nombre y Empresa de las Personas involucradas en el Trabajo en Caliente: ________________
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Describa el Trabajo en Caliente a ser realizado y las Precauciones Especiales (especifique con claridad): __
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Marque con un círculo las fuentes de ignición posibles: soldadora, cortadora, herramientas eléctricas,
herramientas y equipamiento que producen calor o chispas, vehículos, petróleo caliente o camión con bomba
de vacío, dispositivo a vapor, motor a nafta, otros: _____________________________________________

La persona que supervisa el trabajo debe completar la siguiente lista de comprobación con sus
iniciales, lo que significa que cada ítem ha sido considerado o cumplido:

1. Se han cumplido la Reunión de Seguridad (previa al trabajo) y el Análisis de

Seguridad Laboral (JSA) _____
2. Alerte a los otros trabajadores que pueden verse afectados por el Trabajo en
Caliente _____
3. Inspeccione el área en busca de fuentes de incendio e inflamación y aíslelas _____
4. Asegúrese de la existencia de extintores de incendio en buenas condiciones de uso _____
5. Establezca una “guardia contra incendio” y asegúrese que esta sea su única tarea
y que sepan operar el extintor _____
Nombre (s) del Guardia(s) ________________________________________________
6. Controle el medidor de gas combustible con un valor de referencia de la concentración
conocida para asegurar una operación sin problemas. _____
7. Realice los ensayos de gas necesarios para identificar explosividad y registre los
resultados más abajo. Si el LEL es superior al 10% no se permite el trabajo
en caliente ____
8 . Inspeccione la soldadora para detectar cables rajados, etc. ____
9. Confirme que no haya combustible en todos los pisos y potes de purga ____
10. Confirme que toda la tubería esté aislada de los sistemas y libre de gas ____

Quien suscribe ha revisado la información indicada más arriba y cumplirá con las condiciones
establecidas en este permiso. Se entiende que el permiso no tiene validez si varían estas condiciones.

Firma de la Persona que supervisa el Trabajo en Caliente: _______________________________

Firma de la Persona que realiza el Trabajo en Caliente___________________________________

Representante Autorizado o Supervisor de Apache que autoriza el Trabajo en Caliente:

Firma: _____________________________________________________

Luego de completado el trabajo o de vencido el permiso, guárdelo en archivo de

plataforma/emplazamiento

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TELÉFONO: 448 38 16