FORMULARIO DEBIDA DILIGENCIA

Persona Jurídica
Información General de la Entidad
Número de identificación: Expedida en (País): Pais de constitución de la empresa:

País de riesgo: Su empresa está registrada en USA: TIN o EIN: Si su empresa es FFI/ Deemend Compliant Número GIIN:
S N Respuesta es Sí, llenar
el campo de TIN
llenar el campo de GIIN y suministrar
formulario W8BEN-E.

Nombre principal (Razón social):

o Clave de Operación:

Dirección principal:

País: Provincia: Ciudad:

Distrito, Barrio: Corregimiento: Referido por:

Fecha de constitución: Fuentes de ingreso: Tipo deSoc.

empresa: Soc.
Cooperati
Local Extra Amba An Civil Sin fines
Funda va Otr
njera Miners Actividad específica:
nima de lucro
Línea de Negocio:
Zona
Agricultur Cooper caci n o
Indus a
Come Servic
tria Libre/Col
a Funda
ativa Subsi
rcio teléfono:
Segundo
io n ci n
Fax:
diaria Correo electrónico:

Dirección de correo postal: País, Apartado - Zona:

Local Extra
njero con instituciones del Estado:
La entidad esta relacionada
S No

Información Financiera de la Entidad

Ingresos mensuales (USD): Egresos mensuales (USD): Ventas anuales promedio:
De $150,000 a De $2,500,000 Tipo de moneda:
Hasta De $1,000,000
$1,000,000 en adelante
$150,000 a $2,500,000
Referencias Bancarias y Comerciales
Referencias Bancarias
Banco: Producto: Teléfono:

Banco: Producto: Teléfono:

Referencias Comerciales
Empresa: Dirección Teléfono:

Empresa: Dirección Teléfono:

Información de la Junta Directiva

Representate Legal: N° Identificación:

Presidente: N° Identificación:

Tesorero: N° Identificación:

Secretario: N° Identificación:

Autorización para solicitud de referencias

El(los) abajo firmante(s) declara(n), bajo la gravedad de juramento, que, con relación a persona
jurídica que represento (amos), la información/documentación suministrada, son correctas y
verdaderas.

Firmas Autorizada

Firmas Autorizada

Firmas Autorizada

Firmas Autorizada

Firmas Autorizada