FICHA DE DEBIDA DILIGENCIA PARA Código: E3.5.P1.

F2
CLIENTES, CONTRATISTAS Y PROVEEDORES Versión: 00
Formato Fecha: 07-07-2022

El presente documento tiene carácter de declaración jurada:

Información general de la organización

Nombre Comercial:
Razón Social:
RUC:
Domicilio legal:
Fecha de inicio de actividades:
Teléfono:
Correo electrónico:

1. Política Anticorrupción, Antisoborno y/o Antifraude:

¿Su organización ha definido una Política Anticorrupción, Antisoborno y/o Antifraude,
debidamente aprobada y difundida?
En caso afirmativo, adjunte su Política Anticorrupción, Antisoborno y/o Antifraude.
Sí No

2. Riesgos y Controles Anticorrupción, Anti soborno y/o Antifraude establecidos:

¿Su organización ha identificado los riesgos de corrupción, soborno y/o fraude, y ha establecido
los controles necesarios para evitarlos?
En caso afirmativo, adjunte su Matriz de Riesgos y Controles o descríbalos a continuación.
Sí No

3. Responsable de los Controles Anticorrupción, Antisoborno y/o Antifraude:

¿Su organización ha designado un Oficial de Cumplimiento, Encargado de Prevención o similar,
quien es responsable de supervisar, asesorar y asegurar que el Sistema de Gestión Anti
Soborno o el Modelo de Prevención es conforme y se encuentra implementado?
En caso afirmativo, adjunte el documento de designación de la persona que cumple el rol de
Oficial de Cumplimento, Encargado de Prevención o similar.
Sí No

4. Código de Ética y Conducta:

¿Su organización cuenta con un Código de Ética y Conducta, debidamente aprobado y
difundido?
En caso afirmativo, adjunte su Código de Ética y Conducta.
Sí No

5. Procedimiento de Debida Diligencia:

¿Su organización cuenta con un Procedimiento de Debida Diligencia en relación con
transacciones, proyectos, actividades, socios de negocios y personal específico, debidamente
aprobado y difundido?
En caso afirmativo, adjunte el Procedimiento de Debida Diligencia.
Sí No
S

6. Difusión y Capacitación Anticorrupción, Antisoborno y/o Antifraude:

¿Su organización realiza periódicamente actividades de difusión y capacitación sobre el Sistema
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Formato Fecha: 07-07-2022

de Gestión Anticorrupción, Antisoborno y/o Antifraude?

En caso afirmativo, adjunte evidencias de las actividades de difusión y capacitación realizadas.
Sí No

7. Canal de Denuncias de Corrupción, Soborno y/o Fraude:

¿Su organización cuenta con un canal para recibir denuncias de sospecha de corrupción,
soborno, fraude u otro comportamiento ilícito, así como un procedimiento aprobado y difundido
para su atención, investigación y tratamiento?
En caso afirmativo, indique la dirección del canal de denuncias y adjunte el procedimiento para
atender, investigar y tratar denuncias de corrupción, soborno y/o fraude.
Sí No

Sí o No)

8. Casos de Corrupción, Soborno y/o Fraude:

¿Se han reportado en los últimos 5 años casos de corrupción, soborno o fraude en su
organización?
En caso afirmativo, describa los casos de corrupción, soborno o fraude en su organización y el
tratamiento de los mismos.
Sí No

Sí o No)

9. Auditoría / Certificación Externa:

¿Su organización cuenta con un Sistema de Gestión Antisoborno ISO 37001:2016, Modelo de
Prevención o similar, auditado de forma externa y/o que se encuentre certificado?
En caso afirmativo, indique el alcance del Sistema de Gestión Antisoborno o Modelo de
Prevención, la entidad auditora y adjunte una copia del certificado o informe de auditoría externa
más reciente.
Sí No

Sí o N

Declaración de Veracidad:
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados anteriormente son precisos, actualizados
y completos.
Asimismo, me comprometo a comunicar a Activos Mineros S.A.C. inmediatamente si se produce
algún cambio en la información proporcionada.

Fecha: ……………, …….. de ………………. de ………….

Nombre y cargo del representante legal o funcionario responsable:

Firma y sello del representante legal o funcionario responsable: