ÉTICA DE INVESTIGACIÓN Y PRIVACIÓN SOCIAL

¿Fueron Tuskegee y Willowbrook "Estudios en la naturaleza"?

por DAVID J. ROTHMAN

DAVID J. ROTHMAN es profesor de historia en la Universidad de Columbia. La discusión

del experimento de Willowbrook se basa en un estudio más amplio que él y Sheila M.
Rothman están completando con subvenciones del NIMH (5 ROIMH29300) y Field
Foundation.

La sobrecubierta de Bad Blood, un recuento reciente de James Jones sobre experimento de

sífilis en Tuskegee, como uno en el que "la ciencia se volvió loca" (Nueva ética de
investigación adoptada por el USPHS York: Free Press, 1981). Aparentemente el caso es
excepcional. una aberración del comportamiento normal de investigación biomédica. Pero
puso el experimento de Tuskegee junto con los experimentos de Willowbrook de las
décadas de 1950 y 1960. en el cual los niños con retraso e institucionalizados fueron
inyectados con un virus de hepatitis vivo y claramente estaba en juego algo más que
"ciencia loca".

Ambos proyectos plantean preguntas críticas: ¿qué debería calificarse como un "estudio en
la naturaleza", es decir, uno en el que el investigador es un observador pasivo del curso de
algún proceso natural, como una enfermedad, para la cual él o ella no tiene influencia? Y,
¿qué diseños de investigación deberían considerarse éticamente permisibles cuando los
sujetos se encuentran en condiciones de privación social abrumadora?

Lo que Aconteció en Tuskegee

El experimento de sífilis de Tuskegee, descrito con admirable detalle y claridad en el libro

de Jones, es ahora un caso clásico. En 1932, luego de una encuesta sobre la incidencia de
sífilis en varias regiones del sur, la división de enfermedades venéreas del Servicio de
Salud Pública de EE. UU. (USPHS) comenzó lo que resultó ser un proyecto de cuarenta
años en el condado de Macon, Alabama, para observar los efectos de la sífilis no tratada en
400 hombres negros.

El estudio continuó durante la Segunda Guerra Mundial, cuando se convocó a varios

hombres para reclutamiento y, si no hubieran sido sujetos de investigación, habrían recibido
atención médica por su infección. Continuó durante la década de 1950, después de que se
estableció la eficacia del tratamiento con penicilina, y después de que los ensayos de
Nuremberg produjeron un código de ética para la investigación biomédica. Duró hasta la
década de 1960, no se vio afectado por la agitación de los derechos civiles y no se vio
afectado por el código de ética de investigación adoptado por el propio USPHS. Terminó
solo en 1972, cuando un relato del experimento en el Washington Stars provocó furor.

La pregunta más obvia, la que no ha recibido suficiente atención, es: ¿cómo podría iniciarse
un experimento que parece violar tan claramente la ética médica y que se extendió durante
tanto tiempo? Es demasiado simple y condescendiente para los investigadores decir que el
estado primitivo de la ética de la investigación médica en la década de 1930 justifica el
experimento. Ya en 1865, Claude Bernard afirmó este familiar y válido concepto: "El
principio de la moralidad médica y quirúrgica, por lo tanto, consiste en nunca realizar en el
hombre un experimento que pueda ser perjudicial para él, aunque el resultado sea altamente
favorable para la ciencia, es decir, para la salud de otros".

Una suposición es que, dado que el experimento se llevó a cabo en un condado del sur y
rural, la "locura" afligió solo a un puñado de científicos. Sin embargo, la lista de quienes
estaban familiarizados, participaron o apoyaron la investigación es pasmosamente larga.
Incluye tres generaciones de doctores que trabajan en la división de enfermedades venéreas
del USPHS, numerosos funcionarios del Instituto Tuskegee y su hospital afiliado, cientos
de médicos en las sociedades médicas del condado de Macon y Alabama, y numerosos
empleados de la fundación en el Fondo Rosenwald y Milbank Memorial Fund. También
incluye a muchos lectores de revistas médicas como Public Health Reports, Archives of
Internal Medicine y Journal of Chronic Diseases. Estos lectores no podrían haber escapado
a la conclusión de que los negros no tratados habían sido severamente dañados. En julio de
1954, un artículo de Public Health Reports para elegir un ejemplo entre muchos, concluyó
que "la esperanza de vida de un hombre negro de entre 25 y 50 años, infectado con sífilis y
que no recibe un tratamiento apropiado para su infección, se reduce alrededor del 17%. ** 1

Una visión más generalizada hace de la raza la característica crítica. Aunque ni Jones ni
Allan Brandt calificaron el asunto de manera tan osada, ambos están más preocupados por
la dinámica del racismo que por la dinámica de la investigación médica. 2 Desde este punto
de vista, no era tanto que la ciencia "se volviera loca", ya que los científicos reflejaban
actitudes racista de la sociedad estadounidense. Claramente, el hecho de que el experimento
de Tuskegee involucró a negros ayudó a dar forma a los eventos, pero la raza no fue la
única influencia, o quizás la determinante en el trabajo. Los estudios de caso, como el de
Jones, pueden ser emprendimientos intelectualmente peligrosos, ya que, a menos que estén
informados por un contexto más amplio, uno no puede distinguir fácilmente entre
consideraciones causales. (Debo relatar mi anécdota favorita sobre este punto. En mi
familia de cuatro, mi hijo y yo somos diestros, mi esposa y mi hija son zurdas. Cuando mi
hija tenía tres años, concluyó muy bien, sobre la base de su "estudio de caso" de nuestra
familia, que los hombres eran diestros, las mujeres zurdas.) Una perspectiva más amplia
sobre Tuskegee reduce la contribución de la raza y le da mucha más importancia a los
estilos y mentalidades del científico investigador.

Algún apoyo para este juicio proviene de la descripción de Jones del papel de los médicos
blancos del sur en comparación con los investigadores de USPHS. Fueron los profesionales
médicos y de salud pública quienes insistieron en que el experimento Tuskegee incluyera
algún tratamiento para el sujeto (el tratamiento puede haber sido demasiado limitado para
ser efectivo, pero fue lo suficientemente significativo como para socavar la validez de un
estudio de sífilis "no tratada", un punto al cual volverá). Aparentemente, los médicos,
cualquiera sea la raza del paciente, estaban predispuestos hacia el tratamiento, mientras que
los investigadores no. Además, un nuevo estudio de J Ettling sobre el esfuerzo progresivo
para acabar con el anquilostoma en el sur sugiere que una perspectiva médica podría, al
menos en cierta medida, contrarrestar los prejuicios raciales. La comparación entre
Tuskegee y la campaña de anquilostomas no debe exagerarse, ya que los blancos padecían
anquilostomas más que los negros. Aún así, en opinión de Ettling, el director de la
Comisión Sanitaria que realizaba la campaña no estaba "estirando la verdad" al declarar en
1912 que "el trabajo realizado hasta ahora en toda su extensión ha sido ... sin distinción de
raza ... Nunca he visitado un dispensario sin ver las dos razas presentes. ” 3 Por implicación,
la distinción significativa que se debe hacer en el estudio de Tuskegee no se trata del color
de la piel sino de la orientación profesional a la medicina o investigación.

El Estudio Willowbrook

En este contexto, considérese los experimentos hepáticos en Willowbrook, una institución

para personas con retraso mental en Staten Island, Nueva York. Desde mediados de la
década de 1950 hasta principios de la década de 1970, un equipo de investigación dirigido
por el Dr. Saul Krugman de la Universidad de Nueva York infectó sistemáticamente a
grupos de nuevos residentes con virus de la hepatitis. Aquí también los experimentos
fueron bien conocidos. El equipo de Krugman publicó muchos artículos que describen
completamente el protocolo. La investigación incluso se incluyó en la lista de 1966 del
New England Journal of Medicine de Henry Beecher de experimentos "éticamente
dudosos". Sin embargo, el proyecto Willowbrook continuó. Tanto las explicaciones que
ofrecieron los investigadores como la dinámica que perpetuaron su estudio revelan que
Willowbrook, como la experiencia Tuskegee, solo puede entenderse en el contexto de la
investigación científica. De hecho, las explicaciones y los procesos en los dos experimentos
son tan similares que no vale la pena notar que tanto las personas con retrasos como las
personas negras son miembros "desvalorizados" de la sociedad y, por lo tanto, convierten
los dos casos en ejemplos de "simple" prejuicio.

Las propias justificaciones de los investigadores para estos proyectos no fueron

simplemente egoístas o claramente sin mérito. El estudio de Tuskegee, insistió el USPHS,
constituyó un "experimento natural", lo que el propio Claude Bernard había calificado
como "un estudio de la naturaleza" (que estaba éticamente justificado): el condado de
Macon, según el USPHS, era "un laboratorio listo para usar". Incluso Si el USPHS
renunciara a la oportunidad de rastrear la sífilis de los negros del condado de Macon,
parecía seguro que esta población pobre, aislada y sin servicios médicos nunca recibiría la
única terapia que existía: una complicada, prolongada, bastante peligrosa, y no del todo
efectiva de mercurio y de dos compuestos de arsénico conocidos como salvarsan. (Más
tarde, algún funcionario de USPHS intentó disculpar la negación de este tratamiento
citando su ineficacia; pero en ese momento el punto principal era su falta de
disponibilidad). El proyecto fue ético , los investigadores podrían afirmar, porque solo
estarían observando lo inevitable. Como los sujetos no iban a obtener ningún tratamiento de
todos modos, no había razón para perder la oportunidad de obervar los efectos de sus
infecciones.

"Es nuestro deber y nuestro derecho realizar un experimento con el hombre siempre
que pueda salvarle la vida, curarlo o obtener algún beneficio personal. El principio de
la moralidad médica y quirúrgica, por lo tanto, consiste en nunca realizar en el
hombre un - experimento que aunque puede resultar perjudicial para él, el resultado
puede ser muy ventajoso para la ciencia, es decir, para la salud de los demás, pero
realizar experimentos y operaciones exclusivamente desde el punto de vista de la
propia ventaja del paciente no impide que cambien y salgan provechosos para la
ciencia ..." Claude Bernard Introducción al estudio de la medicina experimental (1865).
Trans. por Henry C. Green (Nueva York: Dover Publications, 1957).

El equipo de Krugman ofreció el mismo tipo de argumento. También estaba llevando a

cabo un experimento natural, incluso mientras infectaba a los residentes con virus vivos, ya
que la hepatitis era endémica de Willowbrook. Es muy probable que un nuevo residente
contraiga la enfermedad en cuestión de semanas. La contraparte en Willowbrook de la
pobreza y la falta de educación de las personas negras del condado de Macon fueron las
condiciones higiénicas deficientes y la escasez de personal que hicieron tan probable el
contagio. Si el equipo de Krugman no infectara a los recién llegados, de todas formas
contraerían hepatitis. Por lo tanto, ¿qué daño o violación ética ocurriría al administrar el
virus observando el curso de la enfermedad y, en este caso (pero no el de Tuskegee)
tratando de encontrar una cura?

Además, tanto el USPHS como el equipo de Krugman insistieron en que su investigación

incluso proporcionaría algunas ventajas inmediatas para la población en estudio. En
Tuskegee, los "beneficios" incluyeron aspirina gratuita, "tónicos", un pago mortuorio de
$50 y la tranquilidad psicológica de que gente venga desde Washington para examinarlo en
una "ronda" periódica. En Willowbrook, los "beneficios" se colocaban en la sala de
Krugman, que estaba más limpia, mejor supervisada y tenía una proporción
enfermera/paciente mucho más alta que las salas generales. En este contexto, el curso de la
enfermedad se supervisaría mucho más de cerca y es menos probable que ocurran
complicaciones. (Existe un problema secundario de si uno de los "beneficios" también
incluyó admisión a Willowbrook ya que las salas generales habían estado cerradas debido
al hacinamiento. Más tarde, el equipo de Krugman negó que tal beneficio alguna vez haya
existido, explicando casos contrarios como errores administrativos).

En consecuencia, tanto en Tuskegee como en Willowbrook, los investigadores insistieron

en que sus protocolos eran éticos. Dada la inevitabilidad de los sujetos negros que no
reciben tratamiento y los residentes con retrasos que contraen hepatitis, los investigadores
solo fueron observadores pasivos de un fenómeno natural.

Hay, sin duda, una categoría válida de "experimentos naturales" dentro de las ciencias de la
salud. Cuando no existe un tratamiento conocido y efectivo para una enfermedad, entonces
observar su curso (con el consentimiento informado del sujeto) es "natural". O, cuando los
portadores de una enfermedad presentan un riesgo desconocido de contagio y ninguna
intervención puede borrar su estado de portador, realizar estudios epidemiológicos que
midan los cambios en la incidencia de la enfermedad también califica como un experimento
natural. ¿Pero pertenecen Tuskegee y Willowbrook en esta categoría?

No, porque existe una diferencia esencial entre aprovechar las condiciones sociales y no las
biológicas. La pobreza, la ignorancia, la suciedad y las miserias institucionales no son de
ninguna manera comparables con el curso inevitable de una enfermedad misteriosa o los
riesgos desconocidos que representan los transportistas. De hecho, los experimentos
Tuskegee y Willowbrook ofrecen apoyo práctico y de principios para mantener una
distinción lo más rígida posible entre la privación social y las condiciones biológicas.
Desde el punto de vista práctico, las predicciones de la continua privación social (que los
sujetos de Tuskegee no recibirán atención médica o que los residentes de Willowbrook
contraerán hepatitis) tienden a ser auto cumplidos. Los propios investigadores impidieron
que los pacientes negros obtuvieran tratamiento cuando una llamada preliminar o el
advenimiento de la penicilina lo hubieran hecho posible. Los investigadores pueden
desarrollar una participación tan inmensa en sus proyectos que intervendrán para mantener
el nivel necesario de privación social. Una y otra vez, en el estudio Tuskegee sus directores
presentaron una variedad de racionalizaciones para mantener el proyecto en marcha mucho
después de que fuera evidente que cualquier justificación que pudiera haber existido al
principio había desaparecido desde entonces. Después de la penicilina, el investigador
argumentó que el estudio tenía que continuar porque nunca volvería a existir la oportunidad
de examinar a las víctimas a largo plazo de la enfermedad. Después de que el estudio fue
atacado severamente por razones metodológicas (dado que muchos de los sujetos en
realidad no fueron "no tratados"), los investigadores argumentaron que el proyecto ahora
también observaría el proceso de envejecimiento en los sujetos. E incluso después de que el
estudio había sido atacado por razones éticas, los investigadores argumentaron que tenía
que continuar hasta su conclusión científica; de lo contrario, todos los daños anteriores se
habrían hecho en vano.

La investigación de Willowbrook revela una dinámica similar en el trabajo. Aquí, el

proyecto continuó incluso después de que se había establecido la eficacia de la
gammaglobulina para debilitar (si no para prevenir) un ataque de hepatitis, y después de
que Beecher atacara el proyecto por razones éticas. Tras distinguir la hepatitis A de la B,
los investigadores parecían estar a punto de descubrir una vacuna, y el simple hecho de que
la "privación" original hubiera cambiado no podía detener el progreso.

Es probable que los experimentos basados en la privación social manipulen el

consentimiento de los sujetos. En Tuskegee, a los negros se les informó que tenían " mala
sangre ", no sífilis, por lo que se les mantuvo ignorantes de los riesgos potenciales de
contagio. Cuando se realizaron procedimientos dolorosos como punciones lumbares, los
experimentadores mintieron sistemáticamente. Los procedimientos en Willowbrook no
fueron mejores. El formulario de consentimiento firmado por los padres para permitir que
sus hijos se infecten con el virus se lee como si sus hijos fueran a recibir una vacuna contra
el virus. Por lo tanto, la privación que justifica la investigación hace que sea muy probable
que los derechos de los sujetos hayan sido descartados flagrantemente.

En términos de principios, la privación social no debería convertirse en la ocasión para

llevar a cabo un aparentemente "experimento natural", ya que los investigadores se colocan
en una posición éticamente insostenible. Tan pronto como intentan aprovechar la situación
social en la que se encuentran los sujetos, se convierten en cómplices del problema, no en
observadores del mismo. Por lo general, los investigadores tienen la capacidad de alterar la
privación social de sus sujetos particulares, aunque no la clase más grande que representan.
El USPHS podría haber tratado a los 400 pacientes negros del condado de Macon, reducir
sus riesgos de contagio y aumentar su longevidad, aunque no el de los miles de otras
víctimas no tratadas de la enfermedad. El equipo de Krugman podría haber administrado
una unidad en Willowbrook, donde varios cientos de nuevos residentes habrían disfrutado
de un ambiente limpio y bien formado y no contraerían hepatitis, aunque sus contrapartes
en esta institución y otras investigaciones serían más sofisticadas, pero aquí no han sido
afectado. Sin duda, ni el USPHS ni Krugman tenían la autoridad o los fondos inmediatos
para llevar a cabo tales esfuerzos de mejora. Pero trajeron el mismo entusiasmo por brindar
tratamiento que por llevar a cabo sus experimentos, si hubieran buscado fundaciones y
subvenciones del gobierno para el tratamiento, podrían haber tenido éxito. Ni el condado de
Macon ni Willowbrook habrían impedido sus esfuerzos. En otras palabras, donde la causa
esencial de un problema de salud es la privación social, generalmente está dentro del poder
del equipo de investigación remediar la situación de sus sujetos. Por lo tanto, no pueden ser
"observadores" de una situación que podrían mejorar.

Antes de que comenzaran sus proyectos particulares, ni el USPHS ni el equipo de Krugman

tenían una obligación especial con los negros del condado de Macon o los residentes de
Willowbrook, o al menos una obligación diferente a la del resto de la sociedad. Los
mandatos de los equipos de salud pública o de investigación viral podrían establecerse
razonablemente para excluir a estos grupos particulares de sus agendas. Pero una vez que
comenzó la investigación, una vez que los equipos llegaron y "observaron", sus
responsabilidades por el sufrimiento que podrían haber aliviado cambiaron. Un
contraargumento de que, a menos que los investigadores se aprovechen de esta miseria
social, no podrán ayudar al mayor número de otras víctimas de sífilis, otra hepatitis,
recuerda de inmediato el dictamen de Bernard de no infligir daño a un grupo para la ventaja
de otro. Y de la misma manera, las justificaciones que Tuskegee o Willowbrook investigan
benefician que podrían haberse entregado.

Irónicamente, ni el proyecto Tuskegee ni la investigación de Krugman fueron vitales para el

progreso de la ciencia médica. Puede ser una ilusión plantear la hipótesis de que la mala
ética hace que la mala ciencia; pero seguramente es razonable considerar si las condiciones
caóticas que acompañan a las situaciones de privación social hacen que los proyectos de
investigación bien diseñados sean difíciles de diseñar e implementar. El estudio de
Tuskegee ofrece amplio apoyo para ambas proposiciones. Su ciencia no era tan loca como
mala. La investigación comenzó sin protocolos formales, continuó descuidadamente y
nunca produjo resultados sustanciales. La investigación de Krugman fue más sofisticada,
pero aquí también fallas en el diseño (especialmente al inicio del proyecto) se remonta a las
condiciones miserables en Willowbrook. Los avances críticos en la identificación del virus
de la hepatitis B ocurrieron en los laboratorios de otros investigadores. (El Premio Nobel
por el trabajo fue para el Dr. Baruch Blumberg y su instituto posee la patente de la nueva
vacuna). Puede haber sido una casualidad, pero la hepatitis B habría sido conquistada si el
equipo de Krugman nunca hubiera infectado a un residente de Willowbrook.

Dos casos no establecen un principio, pero en estos procedimientos, ni la ética ni la ciencia

ganaron mucho "observando" las condiciones de privación social.

REFERENCES
1
J.K. Shafer, M.D., et al., "Untreated Syphilis in the Male Negro," Public Health Reports
69 (1954), 688-89. Although the article did not clarify the nature of the subjects' consent,
readers had good reason to be suspicious of just how “informed” it was.
2
Allan M. Brandt, "Racism and Research," Hastings Center Report (1978), 21-29.
Covering a great amount of material in a short space, Brandt could devote no more than
limited attention to the scientific issues involved. He clearly recognized many of them, but
did not address them.
3
John Ettling, The Gem of Laziness (Cambridge: Harvard university press, 1981), pp.173-
74