APORTES DE OTTO KERNBERG AL ESTUDIO Y CLASIFICACIÓN DE LOS

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Informe realizado por Solange Coddou (2000)

Indice
Introducción *
La clasificación de los trastornos de personalidad según Otto Kernberg. *
Actividad Práctica: estudio de caso clínico. *
Bibliografía *

INTRODUCCIÓN

Otto Kernberg es un autor nacido en Austria, formado como médico, psiquiatra y

psicoanalista en Chile, y que ha desarrollado mucho de su pensamiento en Estados
Unidos. Su variada formación, le ha permitido crear puentes entre la teoría pulsional
clásica con el punto de vista de relaciones de objeto. Esto, con su idea de que si bien las
pulsiones tienen una fundación hereditaria o genética, son determinadas en forma muy
importante por las experiencias del niño con su madre y con otros objetos tempranos
( Florenzano, 1999.)
Kernberg, en un intento por clasificar de manera amplia y precisa los trastornos
de personalidad, desarrolla una clasificación que combina los criterios dimensional y
categórico. Esto, en palabras simples, quiere decir que establece diferencias y similitudes
en aspectos cualitativos y cuantitativos detectables en las organizaciones de
personalidad a través de lo que llama "entrevista estructural". Para kernberg, la
aproximación psiquiátrica descriptiva tradicional no es lo suficientemente precisa cuando
se aplica a los trastornos de la personalidad. En esta entrevista Kernberg evalúa los tres
criterios diferenciales: Identidad del Yo, Juicio de realidad y Mecanismos de Defensa,
para llegar a determinar la organización de personalidad, siendo los tres tipos principales:
neurótica, limítrofe y psicótica.
En resumen, la entrevista estructural destaca las características estructurales de
los tres tipos de organización de personalidad, centrándose en los síntomas, conflictos o
dificultades que presenta el paciente, y en los modos particulares en los que refleja la
interacción en el aquí y ahora con el entrevistador. Esta entrevista combina el examen
tradicional del examen mental con una entrevista psicoanalítica que se centra en la
interacción paciente - terapeuta, interpretación de los conflictos de identidad,
mecanismos de defensa y distorsión de la realidad, que el paciente revela en esta
interacción (Florenzano, 1999.)
En el siguiente trabajo, se pretende abordar de manera sintética estos conceptos,
a fin de conocer un área en la que los psicólogos podemos hacer aportes, pero en la cual
tenemos deficiencias en la formación de pregrado: la evaluación psicopatológica. A
continuación, trataré de exponer lo más claramente posible en qué consiste la entrevista
estructural, y cómo se llega a determinar la configuración de personalidad de un paciente.

LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD SEGÚN OTTO

KERNBERG.

Otto Kernberg propone una clasificación de los trastornos de personalidad

combinando los criterios dimensional y categórico. Por un lado establece un criterio
cuantitativo, ya que existen trastornos graves y otros menos graves; y dentro de esta
clasificación dimensional, hay ciertos tipos de personalidad que se diferencian en un
sentido cualitativo de otros; esto, por la idea de que la cantidad se transforma en calidad.
Claro que también existen criterios puramente categóricos, de diferentes tipos de
personalidad y con sus síndromes típicos (Gomberoff, 1999).
Con esta base, se propone una clasificación de los trastornos de personalidad en:
• Menos graves, leves, o estructuras de personalidad de tipo neurótico.
Entendiendo que esta estructura de personalidad neurótica es la estructura normal,
habiendo entre ambas diferencias cuantitativas.
• Estructura de personalidad de tipo limítrofe u organización limítrofe de la
personalidad. Cubren un grupo de trastornos de personalidad graves que tienen en
común ciertas estructuras intrapsíquicas, características similares en su desarrollo, en el
tratamiento y en el pronóstico.
• Trastornos de personalidad de tipo psicótico u organización psicótica de la
personalidad. Que en la práctica coinciden con los trastornos psicóticos, y más que
hablar de personalidad conviene hablar de psicosis. Es importante mencionar que hay
pacientes con estructura psicótica que no satisfacen el diagnóstico de psicosis clínica, y
esto tiene importancia pronóstica y de tratamiento.
En general, en la Entrevista Estructural se comienza preguntando al paciente
cuáles son sus síntomas, luego se le pregunta acerca de su funcionamiento en varios
aspectos de su vida, para evaluar sus características de personalidad en todas las áreas.
Por último, se evalúa Identidad, Juicio de Realidad y Mecanismos de Defensa.
 Definición y evaluación de los criterios diferenciales para la clasificación:
1. Identidad de Yo: que representa en términos de relaciones de objeto, el nivel más alto
de la organización de los procesos de internalización. Consiste en la presencia de un
concepto integrado del sí mismo, del Yo, a través del tiempo y de situaciones diferentes,
y al mismo tiempo un concepto integrado de personas significativas en su vida. La
presencia de la Identidad del Yo es típica de la organización de tipo Neurótico. Ausencia
se encuentra en la estructura Limítrofe y en la Psicótica.
2. ¿Cómo se evalúa esto en la práctica?
(Esto sólo puede hacerse con pacientes que clínicamente no estén psicóticos ni
orgánicos). En general, se le pide al paciente que se describa a sí mismo en pocas
palabras, y que mencione cuáles son las cosas más importantes que lo diferencian de
otras personas. Esto da una información muy importante, ya que hay personas que
pueden dar una descripción significativa, con la cual el entrevistador puede construir una
imagen en forma inmediata, mientras que otras por más que hablen no permiten hacerse
una imagen integrada de su personalidad, sino la sensación de caos completo. Todos
somos distintos en la forma en que actuamos a través del tiempo, pero percibimos una
continuidad interna en esto. El paciente limítrofe, siente como si hubiera sido personas
distintas que se sucedieron a través del tiempo. Para evaluar ausencia o presencia de
integración de conceptos de personas significativas en la vida del paciente, se le pide
(luego de haber captado quiénes son) que describa la personalidad de ellos, de modo
que uno pueda adquirir una noción clara de cómo son. Se encuentra que los pacientes
limítrofes dan una definición superficial, que impiden ver a esas personas en profundidad.
A veces describe personas contradictorias, pero sin percibir los aspectos contradictorios.
3. Juicio de realidad: consiste en la capacidad de diferenciar el sí mismo, el yo, de lo que
no es uno mismo. Diferenciar el origen intrapsíquico del externo de los estímulos; por
ejemplo, diferenciar fantasía de percepción. Mantener empatía con criterios de realidad
socialmente aceptados en un cierto núcleo cultural.
¿Cómo se evalúa esto en la práctica?
A través de tres pasos, los que son:
a) Si tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes, lo que indicaría pérdida del juicio
de realidad.
b) Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales de
realidad; evaluar la conducta más extraña observada en el paciente y preguntarle acerca
de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una explicación de la
situación, indicaría pérdida del juicio de realidad.
c) Por último, si no se puede aclarar en los pasos anteriores, lo que es muy raro, se
diagnostican mecanismos de defensa primitivos en la interacción y se interpretan.
4. Predominio de mecanismos de defensa primitivos sobre tipos avanzados.
En las estructuras neuróticas el mecanismo típico es la represión, y están también la
proyección, proyección avanzada, intelectualización, racionalización, negación avanzada
y formaciones reactivas. Son los mecanismos avanzados. Por otro lado, el mecanismo
más primitivo es la escisión o disociación primitiva, el que aparece junto a la identificación
proyectiva o proyección primitiva, idealización primitiva, omnipotencia, devaluación y
negación primitiva. Estos tipos de mecanismos avanzados se diferencian bien porque no
se ven en la interacción con el terapeuta, se ven de forma indirecta, en cambio los
mecanismos primitivos tienden a afectar inmediatamente la relación interpersonal, y si
predominan claramente, se producen trastornos o regresiones transferenciales y
contratransferenciales.
En resumen, la diferenciación de las patologías del carácter sería:
Estructura Neurótica-- Estructura Limítrofe-- Estructura Psicótica
Identidad del Yo Presente Ausente Ausente
Juicio de Realidad Mantenido Mantenido Perdido
Defensas Avanzadas Primitivas Primitivas

Actividad Práctica: estudio de caso clínico.

Los datos del siguiente caso clínico fueron facilitados por un estudiante de Post -
título en Psicoterapias Dinámicas, que actualmente está siendo supervisado en un caso
que describiré y analizaré a continuación. Por razones éticas, los datos de la paciente me
fueron dados alterados, no influyendo esto en el análisis que realizaré. Estos datos
fueron entregados en documentos escritos y en una grabación de la sesión.
El objetivo de la siguiente actividad es aplicar los conocimientos adquiridos en un
caso real, y utilizar los conceptos aprendidos en el análisis de éste.
Caso clínico.
Se trata de una joven de 25 años, que llamaré Carolina, quien trabaja como
cajera en un supermercado de la ciudad de Concepción. Actualmente vive sola, y no
tiene pareja.
Carolina consultó por primera vez en diciembre de 1999 a instancias de su
familia, ya que tuvo varios problemas, entre ellos, un shock nervioso que se originó luego
que rompiera vidrios de la casa de su pololo, una noche en que bajo la influencia del
alcohol, fue a pedirle que volvieran y él se negó. Ella pololeaba con Francisco desde los
18 años, y en su relación existía violencia principalmente por parte de ella. Dice que
nunca ha sido muy controlada, y que además es mentirosa.
Cuenta que estuvo tomando unas pastillas que le dio una amiga en las semanas
posteriores al suceso de los vidrios. Como motivo de consulta expresó necesitar ayuda,
diciendo: "estoy súper confundida, soy súper agresiva, todo lo consigo con violencia".
Cuenta que delante de Francisco no tomaba, que ella toma mucho pero nunca lo ha
aceptado. En este punto dice: "me tienen metida en la cabeza que esto del alcohol es un
problema". También dice: "nada me llama la atención, puedo estar todo el día acostada,
encerrada, y no quiero hacer nada", "ni yo me entiendo". Cuenta que sola se siente
angustiada, piensa que le gustaría tener una familia. También dice que a veces come y
se fuerza a vomitarlo.
Carolina cuenta que Francisco la cuidaba, pero que ella lo trataba mal, que
estaba acostumbrada a tratarlo mal, y que él no hacía nada, "era como un monigote".
Dice que sin él, siente como que le falta algo que era de ella. Sabe que no van a volver,
pero dice necesitar la esperanza de que ocurra. Cuenta que hasta el 95' carreteaba
mucho, tomaba drogas, cocaína y marihuana. Dice: "con Francisco no hacía nada, me
regeneré", "lo hacía igual, pero no delante de él". Cuando describe a Francisco, dice que
es una persona súper tranquila, que no tiene vicios, cree en dios y diezma todos los
meses.
Cuenta que vivió con los abuelos hasta los 7 años, y que ellos se separaron, "este
caballero, llegaba violento, curado", "ella es un pan de dios". Después en un momento
dijo que su abuela era un estropajo, porque dejaba que el abuelo le hiciera muchas
cosas. Cuenta que ella se puso rebelde cuando se fue a vivir con la mamá, porque ella
no la dejaba salir, y que ella llegaba a las siete de la mañana aunque le pegara su mamá.
Cuenta que una vez le pegó a la mamá y que sintió un poco de placer. También cuenta
que el abuelo la amarraba a un árbol cuando chica, y cuando el terapeuta le pregunta
que siente respecto a eso dice que nada: "parece que no me tiene marcada". Además
cuenta, "siempre me encierro a llorar, pero no se por qué". Dice que le cuesta mucho
sentir: "no sé qué es querer". Dice que le gustaría saber cuál es esa pena tan grande,
que a veces llora toda la noche y no sabe por qué. "La falta de cariño no me afecta
tanto", "¿para qué sentir rabia por eso?", "lo que si me afecta es la humillación", "yo
quiero actuar, no quiero pensar".
Bibliografía
• Florenzano, R. (1999). Breve historia del psicoanálisis. Santiago: Universitaria.
• Gomberoff, L. (1999). Otto Kernberg. Introducción a su obra. Santiago:
Mediterráneo.
• Kernberg, O. (1987). Trastornos graves de personalidad. México: Manual
Moderno.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD SEGÚN KERNBERG

Informe realizado por Carolina Inostroza y

Yanet Quijada (Mayo de 2001).

Indice

Introducción
Consideraciones Previas
Clasificación De Las Estructuras De Personalidad
1) Identidad Del Yo:
2) Juicio De Realidad:
3) Predominio De Mecanismos De Defensa Primitivos v/s Avanzados:
Trastornos De Personalidad En Las Estructuras De Personalidad.
Relaciones Entre Las Estructuras Y Trastornos De Personalidad
Cuadro Resumen Clasificación De Estructuras Y Trastornos De Personalidad Según
Kernberg.
Referencia

INTRODUCCIÓN
Otto Kernberg, famoso psiquiatra de origen chileno alemán radicado actualmente
en Estados Unidos, es autor de importantes aportes al desarrollo de la psicoterapia de
orientación psicoanalítica y psicoanálisis mundial. Dentro de sus contribuciones figura su
propuesta de clasificación de trastornos de personalidad, la que constituye un sistema de
clasificación que integra tanto criterios dimensionales como categoriales, yendo más allá
de la simple descripción conductual, otorgando mayor comprensión a las implicancias del
diagnóstico, pronóstico y tratamiento de estos trastornos. Además de este aporte,
Kernberg propone un instrumento de utilidad práctica para el diagnóstico de los
trastornos de personalidad, complementario a su clasificación: la entrevista estructural.
En el presente trabajo se expondrá en forma breve la propuesta de clasificación de
trastorno de personalidad de Kernberg. Primero se presentarán conceptos teóricos
básicos sobre la personalidad, y sobre las características dimensionales y categoriales
del sistema de clasificación; se continuará con los tipos estructura de personalidad
propuestos por Kernberg y los criterios de clasificación y evaluación clínica: identidad del
yo, juicio de realidad y mecanismos de defensa avanzados v/s primitivos. Para finalmente
integrar la caracterización de los trastornos de personalidad como entidades nosográficas
separadas en las estructuras de personalidad.

Consideraciones previas

Para comprender mejor la clasificación de los trastornos de personalidad

propuestos por Kernberg se deben considerar lo que el entiende por Temperamento,
Carácter y Personalidad.
1.) Temperamento: Disposición innata a reaccionar de forma particular a los estímulos
ambientales, determinada genéticamente. Específica la intensidad, ritmo y umbral de la
respuestas emocionales. El aspecto temperamental más importante para la clasificación
de los trastornos de Kernberg es la Introversión / Extroversión
2.) Carácter: Organización dinámica de los patrones conductuales del individuo;
manifestación conductual de la identidad del yo, determinada por la integración del
concepto de si mismo y de los otros significativos
3.) Personalidad: Integración dinámica de los patrones conductuales derivados del
temperamento, carácter y los sistemas de valores internalizados (súper yo). A la
estructura de personalidad de un individuo subyacen dos precondiciones: Estructurales y
Dinámicas.
a.) Precondiciones estructurales: grado en que se hayan integrado y internalizado, a
través de las relaciones tempranas, el si mismo y las relaciones objetales; llegando en el
caso de la personalidad normal (y neurótica) a la constancia objetal, objetos
internalizados totales
b.) Precondiciones dinámicas: se refiere a la organización de los impulsos (libido y
agresión) que se van activando en las relaciones objetales tempranas. En la estructura
de personalidad normal se da una integración de la agresión y la libido bajo la
dominancia de los impulsos libidinales.
Otro aspecto importante a considerar es que Kernberg propone una clasificación
de los trastornos de personalidad que combina criterios dimensionales de clasificación
(diferencias cuantitativas dentro de dimensiones generales: Identidad del yo, prueba de
realidad, mecanismos defensivos) y categoriales (diferencias cualitativas entre los tipos
de trastorno de personalidad dentro de un grado dimensional). Esto significa: dentro de
las dimensiones se pueden describir diferentes tipos de personalidad según se alejen o
acerquen a los polos de las dimensiones. Sin embargo también se pueden diferenciar,
dentro de una misma dimensión, un tipo de personalidad de otro por características que
lo hacen claramente diferentes y por que la cantidad hace también que una entidad
nosográfica se pueda distinguir de otra, configurándose en un tipo de personalidad
distinta (cantidad se transforma en calidad, en un continuo discontinuo) (Gomberoff,
1999).

CLASIFICACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD

De acuerdo a los planteamientos de Kernberg, se distinguirían diferentes

estructuras de personalidad en un continuo de gravedad (Kernberg, 198?, 199?;
Gomberoff, 1999):
1.) Estructura de personalidad normal: donde no se encuentran trastornos de
personalidad
2.) Estructura de personalidad de tipo neurótico: donde se encuentran los trastornos de
personalidad menos graves
3.) Estructura de personalidad de tipo limítrofe: donde se ubican los trastornos de
personalidad más severos; dividida a su vez en limítrofe superior y bajo
4.) Estructura de personalidad de tipo psicótico: que es un criterio de exclusión para los
trastornos de personalidad.

Criterios de clasificación y evaluación clínica:

La clasificación de estructuras de personalidad de Kernberg se basa en tres

criterios básicos (Kernberg, 198?; Gomberoff, 1999):
1.- Identidad del yo
2.- Juicio de realidad
3.- Mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados
A continuación se explicará cada uno de ellos y se incluirá las preguntas
propuestas por Kernberg en su entrevista estructural para explorarlos, además se
presentarán los indicadores en la respuesta de los pacientes que señalan la presencia o
ausencia de dichos criterios.
1.- Identidad del yo:
Incluye dos puntos esenciales (1) concepto integrado (aspectos positivos y
negativos) de sí mismo a través del tiempo y en distintas situaciones, (2) el concepto
integrado de las personas importantes o significativas en la vida del sujeto. La identidad
del yo está presente sólo en las estructuras neuróticas, por lo tanto es un criterio
diferenciador con las estructuras limítrofes y psicóticas. La evaluación clínica de este
criterio no se debe realizar en personas que presenten cuadros psicóticos y/u orgánicos
(Kernberg, 198?; Gomberoff, 1999).
Para explorar la integración del sí mismo a través del tiempo y en distintas
situaciones las preguntas que se hacen son: "ahora que me ha contado por qué vino y
cuáles son sus problemas, me gustaría que se describiera a sí mismo en unas pocas
palabras ¿cuáles son las cosas que lo diferencian a usted de las demás personas? ". Se
espera que una persona normal o con estructura neurótica pueda dar una descripción
donde se integren aspectos negativos y positivos, identificar sus características estables
sin desconocer que en ciertas circunstancias puede salirse de esos patrones; además el
entrevistador puede formarse una imagen relativamente clara de la persona a partir del
relato del paciente. Las personas con estructuras limítrofes relatan aspectos
contradictorios de sí mismos pero sin darse cuenta de la contradicción de su relato, el
entrevistador puede tener la sensación de que el paciente esta hablando de distintas
personas por lo que no puede percibir en forma clara la descripción del paciente y tener
la sensación de caos. Las personas con estructuras psicóticas no pueden responder esta
pregunta porque es poco estructurada y requiere mantener empatía con el entrevistador.
Las personas con problemas orgánicos (delirio, demencia, alteraciones del sensorio)
tampoco logran estructurar una respuesta pues implica concentración, introspección y
relaciones abstractas (Kernberg, 198?;Gomberoff, 1999).
Para explorar el concepto integrado de las personas importantes o significativas
en la vida del sujeto, primero se debe captar cuales serían esas personas y luego
preguntar "¿por qué no me describe la personalidad de su mamá y de su hermano?
Cuénteme ¿cómo son ellos?" . Los pacientes con estructura limítrofe dan una descripción
superficial que impide conocer los aspectos más profundos de esas personas, además
muchas veces caen en profundas contradicciones cuando describen características sin
que se percaten de ello. En pacientes con estructura neurótica la descripción incluye
aspectos relevantes, integración de aspectos negativos y positivos que permiten que el
entrevistador se haga una imagen más o menos clara de esas personas. En el caso de
estructuras psicóticas o con problemas orgánicos no se continua con la exploración de la
Identidad del yo y se pasa a indagar más en la sintomatología específica (Kernberg,
198?;Gomberoff, 1999).
2.- Juicio de realidad:
Este segundo criterio de clasificación y valuación clínica, implica la capacidad de:
(1) diferenciar el yo del no-yo (2) diferenciar el origen de los estímulos ya sea
intrapsíquico o extrapsíquico (3) mantener criterios de realidad socialmente aceptados. El
juicio de realidad esta mantenido en las estructuras neuróticas y limítrofes, no así en las
psicóticas por lo que es un criterio diferenciador entre estructuras psicóticas y limítrofes.
La evaluación de este criterio se hace en tres etapas (Gomberoff, 1999):
1.) Presencia / ausencia de alucinaciones o ideas delirantes: si en ese momento las tiene
significa que el juicio de realidad esta perdido. Si ha tenido estas manifestaciones se
pregunta por el significado de ellas "¿qué le parece lo que le pasó?" si el paciente
responde que no lo entiende y teme estar perdiendo la razón significa que se recobró el
sentido de realidad (lo que puede ocurrir en las estructuras limítrofes), por el contrario si
lo describe como algo natural, el juicio de realidad aún esta perdido.
2.) Mantención de criterios sociales: si el paciente nunca ha tenido alucinaciones ni ideas
delirantes se evalúa, mediante la observación o análisis del discurso, lo más extraño o
absurdo de la conducta del paciente o de los afectos. Después de tener claro esto se le
pregunta "yo quisiera hablar con usted de algo que he observado en nuestra interacción
¿me permite que le señale algo que me llamó la atención y que me tiene al o
sorprendido, que no entiendo?...yo vi que usted estaba haciendo esto o reacciona de tal
forma y esto me pareció raro ¿usted entiende que a mí me haya parecido extraño o es un
problema mío?. Un paciente con el juicio de realidad mantenido entiende que al
entrevistador le resulte extraño lo que él le señaló y explica la situación mejorando el
entendimiento de éste. Por el contrario, el juicio de realidad se denota perdido si el
paciente no puede ver por qué a otra persona le resulte extraño cierto comportamiento.
3.) Identificar en la interacción mecanismos de defensa primitivos e interpretarlos: este
paso es el más difícil. Se debe tener una visión global del paciente, tomar en cuenta su
comportamiento y como responde a las preguntas del entrevistador. Las reacciones
defensivas primitivas comienzan a aparecer en las estructuras limítrofes y psicóticas al
pedirle al paciente que se describa y continúan apareciendo en el transcurso de la
entrevista estructural Ante las defensas del paciente, interpretar en el presente y ver la
reacción de este. Los pacientes limítrofes mejoran con esta intervención, los psicóticos
empeoran (Kernberg, 198?;Gomberoff, 1999).
3.- Predominio de mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados:
En la práctica clínica se aprecia que los mecanismos de defensa se utilizan en
constelaciones o conjuntos. La constelación neurótica o mecanismos avanzados se
centra en la represión además de ir acompañado de proyección, intelectualización,
racionalización, negación y formación reactiva. La segunda constelación la constituyen
los mecanismos más primitivos los que se centran en la escisión, junto con esta aparecen
la identificación proyectiva, idealización primitiva, omnipotencia, control omnipotente,
devaluación y negación primitiva. Este criterio sirve para diferenciar las estructuras
neuróticas de las limítrofes y psicóticas ya que los mecanismos primitivos son típicos de
estas últimas organizaciones(Gomberoff, 1999).
Para evaluar las constelaciones hay que poner atención en la interacción con el
paciente. Los mecanismos avanzados usualmente no interfieren la relación paciente-
terapeuta, se ven más indirectamente. En cambio los mecanismos primitivos pueden
observare directamente ya sea en el contenido del discurso del paciente
(contradicciones, adjetivos muy positivos hacia el terapeuta o negativos, etc.) como en el
comportamiento (reacciones de angustia, muestras de desprecio, provocación, rechazo
en el lenguaje corporal). Junto con el uso de estas defensas se puede apreciar
regresiones transferencias y contratransferenciales desde las primeras sesiones
(Kernberg, 198?; Gomberoff, 1999).
La exploración de estos tres criterios permite diferenciar entre estructuras
psicóticas, neuróticas y limítrofes, sin embargo a menudo la clasificación de las
estructuras limítrofes se hace dificultosa por su carácter intermedio. Para clarificar el
diagnóstico, Kernberg propone otros criterios que caracterizan a las estructuras limítrofes
y las diferencian de las neuróticas. Estas son:
i.- Dificultades graves y crónicas en las relaciones de objetos: los pacientes limítrofes no
logran establecer relaciones verdaderas con otra persona, caen en la manipulación,
control y desvalorización del otro.
ii.- Manifestaciones inespecíficas de debilidad yoica: falta de control de impulsos,
incapacidad para tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de canales de sublimación,
iii.- Tendencia problemática del súper yo: puede manifestarse como el apego a normas
morales por el "qué dirán" o en conductas antisociales, mentira crónica, robo, engaño,
estafa, agresiones abiertas a otros o explotación parasitaria.
iv.- Síntomas neurótico crónicos, polimorfos y difusos: presencia de angustia, depresión,
fobias, síntomas obsesivos, tendencias hipocondríacas.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD.

Uno de los principales aportes de Kernberg a la comprensión de los trastornos de

personalidad es haber explicitado la configuración estructural y dinámica subyacente que
los hace tanto similares como distintos entre sí. Se analizarán los trastornos de
personalidad comenzando desde la menor a mayor severidad:
1.- Trastornos de personalidad en estructura neurótica: Incluye a los trastornos Depresivo
masoquista, obsesivo compulsivo e histérico. Se caracterizan por una identidad del yo y
capacidad de relaciones profundas, control de impulsos y tolerancia a la ansiedad;
creatividad en el trajo por la capacidad de sublimación. Poseen capacidad para amar
sexualmente e intimar, pero esta está afectada por sentimientos de culpa inconscientes
que se reflejan en patrones patológicos de interacción; de hecho el conflicto dinámico
(impulsos) consiste en la patología de la libido. En el caso del trastorno depresivo
masoquista existe un conflicto oral que se ha llevado (relativamente inmodificado) al
plano edípico. En el obsesivo compulsivo una constelación de conflicto anal es llevado al
plano edípico. La personalidad histérica es un ejemplo de conflicto edípico que se refleja
en una inhibición sexual (Kernberg, 199?)
2.- Trastornos de personalidad en estructura limítrofe superior: Incluye los trastornos de
personalidad ciclotímico, sadomasoquista, infantil o histriónico, dependiente y narcisismo
de buen funcionamiento. Estos trastornos se caracterizan por presentar el síndrome de
difusión de identidad, pero conservan algunas funciones yoicas con buen funcionamiento,
tienen un súper yo integrado, se adaptan mejor al trabajo, pueden establecer relaciones
íntimas benignas, integrar impulsos sexuales y de ternura. Se consideran en transición
entre los trastornos de personalidad neuróticos y limítrofes
3.- Trastornos de personalidad en estructura limítrofe inferior: Incluye el trastorno de
personalidad limítrofe (en sentido estricto), esquizoide, esquizotípico, paranoico,
hipomaniaco, hipocondríaco, narcisismo maligno y antisocial. Estos trastornos se
caracterizan por la difusión de identidad, no se ha logrado la constancia objetal, no se
perciben objetos totales sino que idealizados (tanto buenos como malos); un desarrollo
desproporcionado del impulso agresivo ligado al uso masivo de la escisión como
mecanismo defensivo para poder contar con objetos buenos que protejan de los malos
para escapar de la agresión atemorizante; también se observan problemas en las
relaciones íntimas; el súper yo es arcaico, no integrado. Todo esto se traduce en
problemas para establecer relaciones íntimas duraderas, falta de metas en la vida,
incapacidad de sublimar ligada a poca persistencia y creatividad en el trabajo; patología
de la vida sexual por estar contaminada la libido con la agresión, incluyendo tendencias
polimorfas (Kernberg, 199?).
Así como existen similitudes entre los trastornos de personalidad en un tipo de
estructura, también existen similitudes o líneas de trastornos (sobretodo con respecto a
características conflictivas y dinámicas) dentro de las estructuras y también a través de
ellas. Es aquí donde se aprecia la característica dimensional y categorial del sistema
clasificatorio de Kernberg.
Una primera línea es la del trastorno limítrofe y esquizoide que reflejan una
fijación en la separación / individuación, existe una escisión de las relaciones objetales
internalizadas, que en el esquizoide - por una tendencia temperamental introvertida - se
expresa en empobrecimiento de las relaciones objetales (empobrecimiento social) con
poca expresión afectiva debido a la escisión de los afectos, e hipertrofía de la vida
fantasiosa; en el caso del limítrofe - con tendencia temperamental extrovertida - se
expresa en relaciones impulsivas en el plano interpersonal, que remplazan su
autoconciencia. La personalidad esquizotípica es un aforma más severa de la
personalidad esquizoide; la personalidad paranoide se caracteriza por un aumento de
agresión y proyección (del tipo identificación proyectiva) en relación al esquizoide, unida
a una auto idealización defensiva. La personalidad hipocondríaca también está unida a la
línea esquizoide, en este caso los objetos persecutorios (producto de la escisión
esquizoide) se proyectan al interior del cuerpo, lo que las asemeja al trastorno paranoide
(proyecta fuera de si los objetos persecutorios).
Otra línea de trastornos es la que cruza los trastornos hipomaníaco, ciclotímico y
depresivo masoquista. Estos trastornos están unidos por una disposición temperamental
de activación afectiva; el estado más grave es el hipomaníaco, que puede evolucionar a
ciclotímico si hay mejor funcionamiento yoico, y a depresivo masoquista si hay una
identidad del yo y súper yo integrado, pero extremadamente punitivo (lleva a la culpa y a
la necesidad de sufrir para obtener placer sexual). La línea depresivo masoquista tiene
otra rama que la liga al trastorno sado masoquista (que a su vez viene de la paranoia); la
evolución de personalidad paranoide a sado masoquista y de esta a depresiva
masoquista es equivalente a la transición hipomaniaco-ciclitímico-depresivo masoquista.
También es posible observar la línea narcisista que se caracteriza por un sí
mismo integrado, pero patológico y grandioso; dentro de esta línea se encuentran de
menor a mayor gravedad: el trastorno narcisista, narcisismo maligno y trastorno
antisocial. Lo que diferencia a estos trastornos es el nivel de agresión e integración del
súper yo. En el narcisismo se observa un sí mismo irreal e idealizado con algún grado de
conducta antisocial; se transforma a narcisismo maligno cuando se agrega agresión
egosintónica (crueldad, sadismo u odio) y un súper yo desintegrado que genera
tendencias paranoides por la reproyección de la agresión; el estado más grave es el
trastorno antisocial donde no existe la capacidad de sentir culpa o preocupación por
otros, ya no existe un súper yo ni tampoco una capacidad de proyectarse en un futuro
personal.
Siguiendo la línea limítrofe se encuentra la personalidad infantil o histriónica y la
histérica. En la personalidad infantil (estructura limítrofe) no hay capacidad de establecer
relaciones personales maduras, se observan tendencias sexuales polimorfas y conflicto
indiferenciado con hombres y mujeres; en la personalidad histérica (estructura neurótica)
los conflictos se restringen al ámbito sexual, con seudohipersexualidad e inhibición
sexual, mayores conflictos con las mujeres que con los hombres, que son por competir
por los hombres.
Finalmente se observa la personalidad obsesivo compulsiva, este trastorno sigue
la línea esquizoide paranoide y es su representante mejor integrado, con estructura
neurótica. En ese caso la agresión es neutralizada por un súper yo integrado y sádico, lo
que lleva al perfeccionismo, necesidad de control y autodudas.

RELACIONES ENTRE LAS ESTRUCTURAS Y TRASTORNOS

DE PERSONALIDAD
CUADRO RESUMEN CLASIFICACIÓN DE Estructuras y
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD SEGÚN KERNBERG
 
Estructura de Personalidad

Criterios Neurótico Limítrofe alto Limítrofe bajo Psicótico

Identidad Presente Ausente Ausente Ausente

del yo

Juicio de Mantenido Mantenido Mantenido, pero con Ausente

realidad alteraciones

Defensas Avanzadas Primitivas Primitivas Primitivas

Trastornos  Obsesivo  Sadomasoquist  Paranoide  

de compulsiv a  Hipocondríac
personalida o  Ciclotímico o
d  Masoquist  Dependiente  Esquizotípico
a  Histriónico  Esquizoide
depresivo
 Limítrofe
 Narcisista  Hipomaníaco
 Histérico  Narcisismo
maligno

 Antisocial

Referencia
Gomberoff L. (1999). Otto Kernberg, introducción a su obra. Santiago: Mediterráneo.
Kernberg, O. F (198?) Trastornos Graves de Personalidad: Estrategias Psicoterapéuticas.
México D.F.: Manual Moderno.
Kernberg, O.F. (199?) Una teoría psicoanalítica de los trastornos de personalidad. En.
Personalidad y Psicopatología

LA CLÍNICA DE LOS BORDES

Qué difícil que es comenzar a escribir a cerca de la problemática narcisística,

cuando en nuestro trabajo nos acercamos las más de las veces a las psicosis y a las
neurosis. Cómo poder insertar, a través de la observación, en la psicopatología y en la
clínica criterios para detectar con claridad los casos Borderlines.
Cuando se habla de Borderline, hablamos de borde, límites, un mas allá, de modo
ajeno y desconocido, una frontera que en un determinado momento, en diversos autores,
como ser el caso de Greenson, planteaban la problemática del uso de dicho término:
Transición entre neurosis y psicosis, clasificación que hasta ahora entendemos
imperfectamente. De aquella época hasta ahora, César Merea sostiene que las
enfermedades narcisisticas son actualmente uno de los ejes por donde pasan las
mayores diferencias en el campo de la psicopatología y de la clínica, sabemos que hay
una gran cantidad de clasificaciones y características clínicas descriptas... para decir que
las neurosis narcisísticas las diferenciamos de las psicosis. Norberto Carlos Marucco
aplicó dicho término para comprender que estas fronteras marcan un punto de deslinde
pero a su vez de confluencia, como una demarcación que une más que separar ya que
encuentra manifestaciones que corresponden al narcisismo en toda neurosis
transferencia ¿éste seria el punto de confluencia de una multiplicidad de formas y
manifestaciones en que el narcisismo podría ser observado.
A nuestro entender existe una gran cantidad de clasificaciones para ubicar estos
cuadros y de características clínicas, descriptas por diferentes autores que han trabajado
sobre dicho tema como es el caso de Otto kernberg quien con su claridad mental hace
muy apropiada los tres niveles o criterios estructurales para diferenciar la organización de
personalidad: nivel neurótico, nivel limítrofe o borderline y nivel psicótico, mediante una
observación sistemática y microscópica ayuda a detectar criterios para su utilización en el
campo psicoanalítico.
En esta división que Otto kernberg realiza de las patologías del carácter,
considera como fundamental en el nivel neurótico la correspondiente organización del
funcionamiento mental basada en una buena integración de la identidad del yo, en
imágenes contradictorias del sí mismo y de los demás integradas en concepciones
comprensivas es decir que tienen capacidad empática: pudiendo explorar en profundidad
aspectos de su personalidad. Otra característica que vamos a encontrar en las
organizaciones neuróticas es el criterio de realidad. La capacidad de dicha prueba estará
dada por la preservación de la diferencia entre el yo y el no yo, capacidad para evaluarse
y evaluar a los demás en forma realista y en profundidad, en forma estructurada, hablar
de su relación con las personas importantes para él, de su vida, estudios, trabajo,
relaciones sociales pudiendo dar luz de manera integrada sus autoexperiencias
subjetivas que las experimentan en forma egodistónicas o ajenas al yo.
En este despliegue se pueden ver predominios de defensas avanzadas y de alto
nivel del yo, clásicamente descriptas por Freud, las cuales protegen al neurótico de sus
conflictos intrapsíquicos pudiendo mediatizar su conflictiva entre el mundo interno y
externo.
En su contrapartida, encontramos la organización psicótica, cuya problemática
estaría ligada a develar el vacío estructural dentro de su personalidad. Como dice Jaime
Luttenberg: «A la luz de la dinámica de la transferencia comprobamos que aquello que el
analizando no puede semantizar verbalmente durante la sesión puede deberse tanto al
efecto intrapsíquico de la represión (esfuerzo de desalojo de la conciencia) como a que
detrás de la palabra ausente solo hay vacío mental...». El poder discriminar entre estas
problemáticas marcaría una diferencia en la postura técnica del analista donde se
intentaría, en el caso de la psicosis, con la finalidad de poder organizar esta estructura
psíquica que esta ausente. A través de la contratransferencia nos encontraríamos con un
material psíquico arcaico, con un predominio de defensas primitiva las cuales surgen ante
la amenaza narcisista de disgregación yoica, como ser la proyección masiva como
defensa psicótica patognomónica y de bajo nivel. Dicha defensa intentaría evitar el
registro de emociones, y la capacidad de poder pensar en éstas. En este proceso se
construyen objetos externos bizarros (alucinaciones y delirio) que condensan el mundo
interno del paciente, expresión de sus deseos y ausencia de frustración. ( Bion)
Estos pacientes graves conviven con su patología escindiendo o fragmentando su
yo en distintas parcialidades que no interactuan entre sí, dichas parcialidades alojan una
concepción mental del mundo interno y externo que resultan incompatibles con las otras,
con una perdida del juicio de realidad.
Según Otto Kernberg: «Esta difusión de la identidad se representa por un
concepto pobremente integrado del sí mismo y otros significantes que en las estructuras
psicóticas se evidenciaría por una falta de diferenciación entre las representaciones del sí
mismo y de los objetos, incapacidad para transmitir sus interacciones con los demás no
pudiendo empatizar emocionalmente ó expresando una conducta inapropiada, bizarra y
desconcertante.
Empezaremos a mencionar las características predominantes del nivel limítrofe o
borderline. En primer lugar es necesario tener en cuenta lo dicho por Cesar Merea con
respecto a la problemática narcisística: O es una patología del yo, intrayoica. O entre el
yo y los objetos... las patologías narcisísticas muestran hasta que punto los objetos
influencian o hacen depender de ellos el equilibrio narcisístico del sujeto... Es una falta o
una falla del aporte narcisístico de los padres en tanto somos narcisados por nuestros
padres... por falta o falla en esa narcización lleva a la necesidad de autoengendrarse...
Esas personas eran queridas por motivos narcisísticos de los padres, estos padres no se
fijan en ellos ya sea en alguna parte de ellos o en el todo de ellos por lo tanto los hijos
dedican toda la vida a tratar de autoapuntalar su narcisismo de las maneras mas
bizarras... Esto es algo que se produce ya en el inicio mismo de las relaciones de
objetos... Ellos son su propio ideal en tanto que la renuncia al narcisismo en la infancia
sana se produce por obra de la instalación de un ideal... ellos son restituciones de ellos
mismos donde se nota poco la escisión del yo a diferencia de las psicosis..."
Propone Rosenfeid que ¿estas personalidades han introyectado en forma
omnipotente un objeto parcial, primitivo, totalmente bueno y/o han proyectado en forma
omnipotente su propio si mismo hacia dentro de tal objeto negando así cualquier
diferencia o separación entre el si mismo y el objeto? Esto permite a dichos pacientes
negar cualquier necesidad de dependencia del objeto externo. La dependencia implicaría
la necesidad de un objeto amado y potencialmente frustrante que también es
intensamente odiado... evitar sentimientos agresivos causados por la frustración y darse
cuenta de alguna manera de la envidia. Aquellos objetos externos que el paciente
necesita en forma realista son usados a menudo para la proyección en que todas las
partes indeseables del paciente...?
El paciente limítrofe, en su estructura posee defensas primitivas como son la
identificación proyectiva, la disociación primitiva de aspectos contradictorios de la
experiencia de sí mismo, la negación, la fragmentación de afectos... Dicha mecánica
defensiva estaría puesta al servicio de los conflictos intrapsiquicos del paciente
liberándolo, pero al costo de debilitar el funcionamiento de su Yo, adaptabilidad y
funcionalidad en la vida cotidiana. Este debilitamiento traerá como consecuencia la
dependencia no consciente y labilidad en el sostenimiento de sus relaciones con los
demás en tanto las mismas son caóticas y huecas. Niegan, según Otto kernberg las
diferencias entre el si mismo y el objeto, a diferencia de las estructuras psicóticas en
donde se encuentra una perdida real de diferenciación entre el sí mismo y el objeto.
En la clínica, el tratamiento con estos pacientes desarrolla un tipo de relación con
el terapeuta a la que Rosenfeid llama Analista Lavatorio, relación absolutamente
gratificante para el paciente ¿porqué todo lo desagradable se descarga con el analista y
el paciente se atribuye a sí mismo todo lo bueno que resulte de la relación?. Esta relación
paciente-analista dará lugar a una transferencia terapéutica negativa, ¿voy a jugar al que
pierde gana? (Dr. Andre Green)
A menudo estos pacientes fallan en los conceptos comprensivos que el analista le
da a las vivencias, vínculos, interacciones, sentimientos tratando de esta manera de
destruir las construcciones ofrecidas y dadas por el analista. En este ir y venir el paciente
y el analista deben aguantar para poder ir enfrentado la realidad, que ¿les muestra hasta
que punto los objetos influencian o hacen depender de ellos el equilibrio narcisístico del
sujeto?
Las relaciones intimas se encuentran contaminadas por la condensación de sus
conflictos genitales y pregenitales, esto lleva al paciente limite a la dificultad de poder
pensar acerca de sí mismos (difusión de identidad: aspectos contradictorios de sí mismo
y de los demás pobremente integrados y mantenidos aparte), a la incapacidad de
conservar la empatía con los criterios sociales de la realidad, la no-integración de la
visión Interna de sí mismo y de los demás, pero manteniendo la prueba de realidad.
Para culminar diremos que las características principales de los trastornos
limítrofes se encuentran representadas por la diferenciación de las representaciones
objetales del sí mismo, mantenimiento de la prueba de realidad y la falta de integración
en la síntesis del sí mismo y de los demás significantes, entendiendo al sí mismo como la
suma total de representaciones integradas del sí mismo de todas las etapas del
desarrollo "...La integración de las representaciones del sí mismo buenas o malas en un
concepto realista del sí mismo que incorpore más que disocie las variadas
representaciones componentes del sí mismo es un requisito para la carga libidinal de un
sí mismo normal. Este requisito explica la paradoja de que la integración de amor y odio
es un prerrequisito de la capacidad para el amor normal" (Otto kernberg).