Daniela Azevedo

TEMA 3. TÉTANOS NEONATAL.

CONCEPTO
El tétanos es un trastorno neurológico caracterizado por un aumento del tono muscular y la presencia de
espasmos, provocados por la tetanospasmina, una potente toxina proteínica sintetizada por Clostridium
tetani.
Tétanos neonatal: infección del recién nacido por la introducción de esporas tetánicas a través de curas
asépticas en el muñón del cordón umbilical de niños nacidos de madres con vacunación insuficiente. Este
suele ser generalizado y a menudo es fatal. Los niños que sobreviven pueden presentar una sordera
bilateral
Tétano en niños: Suele presentarse como consecuencia de una herida en la piel que se contamina con
Clostridium tetani, que se encuentra con frecuencia en la tierra.

ETIOLOGIA
 El Clostridium tetani, es un bacilo anaerobio, grampositivo y móvil que forma una espora terminal,
adquiriendo una forma de palillo de tambor.
 Esta ampliamente distribuida en todo el mundo, en el suelo y en las heces de ciertos animales y
personas infectadas y en el polvo. se multiplica rápidamente en los tejidos en descomposición. En las
zonas agrícolas, muchos adultos normales pueden ser portadores fecales.
 el período de incubación es de seis días, con límites de tres a 21 días. El tétanos neonatal se
manifiesta entre los 4 y 14 días de vida, con un promedio de 7 días.
 Penetra a través de heridas profundas en la piel y en tejidos necróticos
 Las formas vegetativas son susceptibles al calor y una variedad de desinfectantes, las esporas son
altamente resistentes y pueden sobrevivir años en ciertos ambientes.
 La forma vegetativa es la productora de dos toxinas: Tetanolisina y tetanospasmina
 La tetanospasmina es la segunda sustancia más venenosa que se conoce, y solo la toxina botulínica la
supera en potencia

EPIDEMIOLOGIA
En América, en el año 2015 se reportaron
516 casos de infección por Tétanos, de los
cuales 14 fueron en Venezuela
Según la OPS, en Venezuela, del 2011 al
2015, se han notificado 7 casos de
tétanos neonatal y 68 casos de tétanos en
otras edades,
Según los últimos datos de OMS
publicados de 2018 las muertes causadas
por Tétanos en Venezuela han llegado a
12 (0,01% de todas las muertes). La tasa
de mortalidad por edad es de 0,04 por
100,000 de población.
Según el boletín epidemiológico anual de
2013-2016, entre los casos sospechosos se registró un solo caso de neonatal y 25 de otros tipos para el
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2013, 3 y 24 en el 2014, ningún caso de tétanos neonatal para el 2015 contra 21 de otras presentaciones y,
por último, en el 2016 fueron dos casos de tétanos neonatal y 24 casos de otras presentaciones.

FISIOPATOLOGIA
El tétanos se desarrolla cuando las esporas germinan, se multiplican y sintetizan tetanospasmina en una
herida infectada con potencial de óxido reducción muy bajo, como aquellas con tejido desvitalizado, con algún
cuerpo extraño o que presentan un proceso infeccioso previo. En el neonato, la puerta de entrada del bacilo
es casi siempre el lugar donde se corta el cordón umbilical. La tetanospasmina, luego de ser liberada en la
herida, pasa al sistema circulatorio y linfático, de ahí se une a las terminaciones de la neurona motora
periférica, penetra en el axón y es transportada al soma neural en el tallo encefálico y la medula espinal. A
continuación, la toxina atraviesa la sinapsis y se desplaza a las terminales presinapticas donde bloquea la
neurotransmisión de los inhibidores glicina y ácido aminobutírico gamma GABA contenidas en las vesículas.
Esto produce rigidez muscular al elevar la frecuencia de descarga de reposo de las motoneuronas alfa, de
modo que se generan espasmos al no poder limitar las respuestas reflejas a los estímulos aferentes.
Consecuentemente, también afecta a las neuronas simpáticas preganglionares en la sustancia gris externa de
la medula espinal y centros parasimpáticos, produciendo una hiperactividad simpática con aumento de las
concentraciones circulantes de catecolaminas.
La unión de la terminación nerviosa con la tetanospasmina es de tipo irreversible, por lo tanto, su recuperación
requiere de la formación de nuevas terminales nerviosas.

MANIFESTACIONES CLINICAS
CLASIFICACIÓN
Según su localización
Tétanos generalizado: La forma más frecuente es el tétano generalizado, el cual se caracteriza por aumento
del tono muscular y espasmos generalizados. Casos graves: se encuentran afectados Músculos laríngeos,
Diafragma y Músculos intercostales

El tétanos neonatal es un tipo de tétanos generalizado. El primer signo es la incapacidad para succionar, y
este se presenta entre el tercero y el 10mo día de vida. A pesar de los esfuerzos del lactante, El trismo (los
espasmos del musculo masetero) le impiden la lactancia debido a que se altera el movimiento correcto de la
succión. El recién nacido se vuelve irritable y llora constantemente. La madre, aunque logre introducirle
chorritos de leche al niño en la boca, o darle de comer con una cucharita, la rigidez de la mandíbula le
produce disfagia. El llanto del recién nacido con tétanos varía en intensidad, y va de un llanto corto y ronco a
un gorgorito. Con el agotamiento, el llanto audible cesa. Posteriormente presentara rigidez del cuello y de los
músculos abdominales, y una temperatura de 2 a 4 °C superior a la normal.
En las horas siguientes a la aparición de los primeros síntomas, a menudo se produce rigidez generalizada al
mismo tiempo que comienzan los espasmos. Las mandíbulas se contraen y los labios se estiran lateralmente
y hacia arriba. Las cejas suelen estar arqueadas y aparece la expresión facial conocida como risa sardónica.
A veces los labios parecen estar fruncidos, como si el niño fuese a silbar
El tiempo que transcurre entre los primeros síntomas y la aparición de los espasmos se conoce como período
de inicio y es importante para el pronóstico: cuanto más breve sea el período de inicio, más alta será la tasa
de letalidad. Los espasmos tetánicos se vuelven más frecuentes y a menudo se acentúan con la luz o los
ruidos; pueden durar desde unos segundos hasta más de un minuto. Los recién nacidos tienen dificultades
para respirar y se ponen pálidos o cianóticos; algunos mueren durante el ataque.
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Los brazos por lo general están flexionados a la altura del codo y las manos pueden estar sobre el tórax
durante el espasmo. Cuando el niño cierra el puño firmemente, a menudo entrelaza el pulgar con los demás
dedos. Hay dorsiflexión de los pies, con los dedos firmemente flexionados hacia la planta del pie. El cuello se
arquea un poco hacia atrás y los músculos abdominales y dorsales se ponen muy rígidos. Debido a los
espasmos de los músculos de la columna vertebral, la espalda se arquea
En la mitad de los recién nacidos con tétanos, la onfalitis no es evidente. Cuando la infección es extensa
puede incluir una inflamación difusa de todos los músculos abdominales anteriores.
Con el tratamiento adecuado y oportuno los músculos de la boca se relajan y el niño puede succionar. Los
espasmos cesan gradualmente y la rigidez generalizada desaparece, obteniendo un restablecimiento total
El niño puede morir de apnea o anoxia grave durante los espasmos, o al cabo de dos a cuatro días debido a
gastroenteritis aguda o a complicaciones que resultan de la disfagia y provocan neumonía.
Tétanos localizado
Es una forma infrecuente, cuyas manifestaciones se limitan a los músculos próximos a la herida por donde
ingresó la toxina, no hay trismo, y la espasticidad de los músculos puede durar semanas. De excelente
pronostico, con mortalidad del 1%. Puede preceder al generalizado.

 El tétanos cefálico es una forma de tétanos localizado poco común que aparece después de una
lesión cefálica o en la cara, o de una otitis media y compromete los pares craneales III, IV, VII y IX,
en especial el séptimo. Presencia de parálisis facial u oculomotora y disfagia. Es más frecuente en
los niños. El tétanos cefálico puede generalizarse.

Según el grupo etario

 Tétanos neonatal
 Tétanos del adulto
 Tétanos puerperal. Se presenta como consecuencia de un parto o aborto. La intensidad, duración, y
frecuencia de las contracturas varía según la forma de presentación, pero por lo general corresponden
a la forma sobreaguda.

Según su gravedad

Leve Intermedio Muy grave

o grave

incubación entre 10 y
Periodo de
incubación 14 días.
Espasmos
generalizados leves y
breves. Solo trismo
Periodo de
Periodo de incubación 10 días
14 días Periodo de invasión entre 48 y 72 horas
Periodo de invasión Trismo intenso, los espasmos muy frecuentes, duraderos y
de 3 a 6 días vigorosos; Rigidez permanente y disfagia. Ventilación
Disfagia, espasmos comprometida por espasmos laríngeos, del diafragma y de
los intercostales. A veces, presentan un Síndrome de
intensos hiperactividad del sistema nervioso simpático con
Puede mantener la sudoración profusa, hipermetabolismo, vasoconstricción
ventilación periférica en las extremidades con manos y pies fríos,
espontánea hiperpirexia y alteraciones cardiovasculares, como
taquicardia sinusal, extrasístoles multifocales (con peligro
de muerte súbita y shock) e HTA con subidas paroxísticas
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DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la enfermedad es totalmente clínico y no depende de confirmaciones microbiológicas,
tampoco existen anomalías especificas observables en exámenes de laboratorio. Solo en un 30 % de las
heridas de los enfermos con tétanos se consigue aislar Clostridium tetani, realizando un cultivo con una
muestra del sitio de la lesión, o del objeto causal.

TRATAMIENTO
El tratamiento generalmente consiste en la administración de antitoxina tetánica y relajantes musculares, y en
alimentación intravenosa.

 Control de los espasmos musculares. El paciente debe permanecer en un cuarto silencioso y

oscuro, donde se hayan reducido al mínimo todos los posibles estímulos auditivos, visuales, táctiles y
de cualquier otro tipo. Administrar diazepam por vía intravenosa se empezará con dosis de 0,1 a 0,2
mg/kg cada 2 a 6 horas, incrementándolas progresivamente según sea necesario. Pueden ser
necesarias grandes dosis (hasta 600 mg/día).
 Tratamiento con antitoxina. Una vez lograda la sedación adecuada, se administra una sola dosis (de
3 000 a 6 000 UI) de inmunoglobulina antitetánica humana por vía intramuscular. Si no se dispone de
inmunoglobulina sérica humana se debe aplicar la antitoxina equina 40 000-100 000 UI IM, solamente a
aquellos que no presentes reacciones de hipersensibilidad.
 Tratamiento antimicrobiano. El antimicrobiano de elección es el Metronidazol VO/IV 500 mg cada 6 h
o 1 g cada 12 h durante 7-10 días (30 mg/kg/dia cada 6 horas; máximo de 4 g/día), y se da con el objeto
de disminuir las formas vegetativas del C. tetani. La penicilina G cristalina(100 000 a 200000 U/kg/día)
es un tratamiento alternativo. Se recomienda dar tratamiento por 10 a 14 días.
 Tratamiento de la herida. Después que el paciente ha recibido sedantes y antitoxina, se debe limpiar
y desbridar completamente la herida.
 Tratamiento de sostén. Se debe disponer de oxígeno. Durante las primeras etapas de la enfermedad
se evitará la alimentación oral debido al riesgo de broncoaspiración. El gota a gota intravenoso
continuo permite suministrar agua, electrólitos, glucosa y aminoácidos.
 Traqueotomía. La combinación de sedación intensa, disfagia, laringoespasmo y acumulación de
secreciones causa la obstrucción de las vías respiratorias. La traqueotomía puede salvar la vida del
paciente si se realiza cuando está correctamente indicada.

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

Esquema básico: 3 dosis a los 2-4-6 meses de edad, luego dos refuerzos: 1 entre los 15 y 18 meses y otro
entre los 4-6 años. Dosis de refuerzo a los 10 años de la 5ta dosis

Esquema incompleto: debe tener una dosis faltante de dTpa y las demás de dT
No inmunizados: deben recibir la serie de 3 dosis, una dTpa y dos de dT
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1ra dosis: en cuanto sea posible. 2da dosis intervalo minimo de un mes después de la primera. 3ra dosis
intervalo minimo de 6 meses después de la 2da. 4ta dosis 10 años después de la tercera. 5ta dosis 10 años
después de la cuarta. Dosis de refuerzo cada 10 años

Embarazadas: la primera dosis debe administrarse entre las 27-36 semanas de gestación (promedio de 32),
la segunda dosis un mes después de la primera, tercera dosis en postparto minimo 6 meses después de la
segunda. 4ta dosis al año después de la tercera. 5ta dosis al año de la cuarta. Dosis de refuerzo cada 10
años. De no lograrse el cumplimiento de la primera dosis, debe administrarse en postparto inmediato.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Meningits o meningoencefalitis
 Trastornos metabólicos: hipoglicemia, tetania hipocalcémica
 Difteria
 Abdomen agudo
 Rabia
 Absceso periamigdalino
 Intoxicación por estricnina: el único estado con el cuadro clínico casi idéntico (también lleva a la
alteración de la neurotransmisión glicinérgica); la anamnesis y la toxicología son decisivas

COMPLICACIONES
1) Laringoespasmo: espasmo de las cuerdas vocales o de los músculos de la respiración que
obstaculiza la función respiratoria
2) Fracturas de la columna vertebral o de los huesos largos como consecuencia de contracciones o
convulsiones prolongadas.
3) Desnutrición
4) Neumotórax por entubación endotraqueal y ventilación mecánica
5) Hiperactividad del sistema nervioso autónomo que produce hipertensión, ritmo cardíaco anormal o
ambos trastornos.
6) Insuficinecia respiratoria
7) Coma.
8) Infección generalizada a causa del uso permanente de sondas.
9) Embolia pulmonar.
10) Rabdomiolisis y mioglobinuria con posterior IRA
11) Neumonía por aspiración: es una complicación tardía común del tétanos.
12) Muerte: sin un tratamiento de apoyo adecuado, la tasa de letalidad puede ser de alrededor de 90%. La
mayoría de las defunciones por tétanos neonatal se producen en la primera semana de la enfermedad.