SHOCK

Paola K. Rodrigo Gallardo

201510019
 Trastorno del sistema circulatorio que ocasiona una inadecuada perfusión
orgánica y una oxigenación tisular inadecuada
FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK

Hemorragia es la causa mas común de

shock en el paciente traumatizado.

Las repuestas circulatorias a la perdida de sangre

son compensatorias

VASCOCONTRICION AUMENTO DE LA FC LIBERACION DE CATECOLAMINAS

Preservar el flujo de Conservar el gasto Aumento de resistencia vascular→
sangre a riñones, cardiaco. aumento de PAD y reduce la presión
corazón y cerebro del pulso.

El método mas efectivo de restitución de un gasto cardiaco adecuado y la perfusión final de los órganos es
restaurar el retorno venoso a normalidad mediante la localización y el control de la fuente de hemorragia
asociada a restitución de volumen.
 El lactato ha sido un marcador asociado a la
Deficiencia de lactato y de bases lesión, y posiblemente de isquemia, y ha
superado la prueba del tiempo
Es un derivado del metabolismo anaeróbico y se percibe habitualmente como un
producto final que es completamente desfavorable.
Las concentraciones sanguíneas de lactato dependen mucho del equilibrio entre su
producción y la eliminación del torrente sanguíneo. El hígado es el principal responsable
de la eliminación del lactato y las hepatopatías agudas o crónicas influyen en las
concentraciones de lactato.
La concentración de lactato, ya sea un
el lactato podría ser el combustible preferido
producto de desecho o una fuente de
en el encéfalo y el corazón; en estos tejidos, el
energía, parece traducir estrés tisular,
lactato infundido se utiliza antes que la glucosa
por condiciones anaeróbicas u otros
en reposo y durante el ejercicio.
factores.
La deficiencia de bases

Una medida del número de milimoles de base necesarios para corregir el pH de 1 l de

sangre completa a 7,4, parece correlacionarse bien con la concentración de lactato, al
menos durante las primeras 24 h que siguen a una lesión.
Tríada mortal Acidosis, hipotermia y coagulopatía
frecuente en los pacientes reanimados que sangran o están en
shock por diversos factores.
La perfusión tisular inadecuada da lugar a una
acidosis causada por la producción de lactato.

El cuerpo humano se apoya en la producción de ATP Si la producción de ATP es

para mantener las temperaturas homeostáticas; el ATP inadecuada para mantener la
es la fuente de calor en todos los animales temperatura corporal
homeotérmicos (de sangre caliente).
Reducción del metabolismo
La hipotermia puede ser beneficiosa y perjudicial.
Produce una coagulopatía.

La coagulopatía en los pacientes quirúrgicos es

multifactorial.

Reducción de los factores de la coagulación. Este descenso se debe al consumo (por el

intento innato de detener la hemorragia), la dilución (por los líquidos infundidos
desprovistos de factores de coagulación) y los factores genéticos (hemofilia).
RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE SHOCK
Shock circulatorio profundo→ colapso hemodinámico con perfusión inadecuada de la piel, los riñones, y el
sistema nervioso central.
Identificar manifestaciones tempranas: Taquicardia y Vasoconstricción cutánea.

Los mecanismos compensadores pueden hacer indetectable una caída en la presión

sistólica hasta que haya ocurrido la pérdida de un 30% del volumen de sangre.

– FRECUENCIA Y TIPO DE PULSO

Taquicardia y vasoconstricción
– FRECUENCIA RESPIRATORIA son la respuesta fisiológica
– CIRCULACION SUPERFICIAL Y PRESION DE PULSO temprana típicas a la perdida de
volumen.
Paciente FRÍO + TAQUICÁRDICO  Considérese SHOCK,
hasta que se demuestre lo contrario.
Es la causa mas común del estado de shock luego de una
HEMORRÁGICO lesión.
Shock
NO HEMORRÁGICO
Shock Cardiogénico→Disf. Miocárdica: contusión miocárdica, taponamiento, por
embolia aérea, infarto cardiaco.
Taponamiento cardiaco→Trauma torácico penetrante: Triada de Beck
Neumotórax a Tensión→Disnea, enfisema subcutáneo, ausencia de Mv, sonoridad↑,
Desviación tráquea.
Shock Neurogenico→hipotension sin taquicardia o sin vasoconstricción cutánea.
Shock Séptico→ Trauma penetrante abdominal/
 Frecuencia cardíaca y la PA sistólica independientemente
Índice de shock no son precisas para identificar el shock hemorrágico

el incremento de la frecuencia cardíaca no siempre acompaña al descenso de la PA

sistólica

Usa estas dos variables juntas, ha sido

Frecuencia cardíaca dividida por PA sistólica.
evaluado para determinar su utilidad.

marcador mejor para valorar la gravedad del shock que la frecuencia cardíaca y la PA por sí
solas.

Es útil en pacientes con traumatismos, sino también en la septicemia, trastornos

obstétricos, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y otras enfermedades
críticas agudas.
SHOCK HEMORRÁGICO
Es la causa mas común de shock en el paciente traumatizado.
Hemorragia→ perdida aguda del volumen de sangre Adulto: 7% de su peso corporal
circulante. Obesos: Calculo a base de su pc ideal
Niño: 8-9% de su peso corporal.
MANEJO INICIAL DEL SHOCK HEMORRÁGICO

Principio básico del manejo es detener

la hemorragia y reemplazar la perdida
de volumen.

Distensión Gástrica
En paciente inconsciente, la
distensión gástrica aumenta el
riesgo de aspiración de contenido
gástrico, una complicación
potencialmente fatal.

Cateterización vesical
Permite evaluar: Presencia de
Hematuria/ Evaluación de la
perfusión renal.
Contraindicaciones: sangre en meato
uretral o próstata elevada, móvil o
no palpable.
VIAS DE ACCESO VASCULAR
El acceso al sistema vascular debe obtenerse rápidamente→ La mejor formar es
insertando 2 catéteres intravenosos periféricos de grueso calibre.
Adultos→ los sitios preferidos son las venas de los antebrazos y las antecubitales.
Si no se puede utilizar vía periférica; utilizar técnica de SELDINGER (Femoral, yugular,
subclavia).

TERAPIA INICIAL CON LIQUIDOS Objetivo: restaurar la perfusión de los órganos

Para la reanimación inicial deben utilizar soluciones electrolíticas isotónicas como Ringer
Lactato o solución fisiológica normal.
Bolo de líquidos tibios Cualquier liquido
ADMINISTRACION
Adultos de 1 a 2 L administrado en
INICIAL
Pediátricos 20 ml/kg fase prehospitalaria
Es importante Gasto urinario
Tener evidencia de una perfusión y
evaluar la respuesta Nivel de conciencia
oxigenación adecuada
del paciente Perfusión periférica
Trauma contuso→ la reanimación con líquidos y evitar la hipotensión Coagulopatias
Trauma penetrante→ Control definitivo del sangrado
Acidosis
La administración excesivas de líquidos→ exacerban la triada mortal.
Hipotermia
Reanimación con control del daño
Se reconoció que las soluciones de cristaloides podían ser la principal causa del
proceso inflamatorio tras un shock hemorrágico traumático

El síndrome compartimental abdominall, que se describió después de la reanimación

intensiva, también se encontró asociado directamente al volumen de cristaloide
infundido.

Surgió la idea de la reanimación con control del

daño o la reanimación hemostática.

Implica concentrarse en el control rápido de la hemorragia como mayor prioridad,

usando la hipotensión permisiva, porque esto reduce el uso de líquidos acelulares, así
como la posible alteración de la formación natural de coágulos
EVALUACION DE LA REANIMACION CON LIQUIDOS Y DE LA PERFUSION
ORGÁNICA.
El retorno a los valores normales de la PA/ presión/ frecuencia de pulso→ sugieren
que la perfusión esta volviendo a la normalidad
La mejoría de la PVC y la circulación de la piel son evidencia importante de la
repuesta de la recuperación de la perfusión.

Monitorizar el flujo sanguíneo normal

Gasto urinario – Adulto 0.5 ml/kg/hora
– Pediátrico 1 ml/kg/hora
– < 1 año 2 ml/kg/hora
Incapacidad de obtener volúmenes a estos niveles una
disminución en el gasto con un incremento en la densidad de la
orina sugiere→ Inadecuada reanimación

Etapa temprana tienen alcalosis respiratoria debida a taquipnea

Equilibrio
Frecuentemente seguida por Acidosis metabólica→ metabolismo
Ácido/Base
anaeróbico que resulta de una perfusión inadecuada/ Ac Láctico.
Acidosis persistente→ causada por reanimación inadecuada o
perdida continua de sangre.
Disminución del acido láctico→ Reanimación adecuada
DECISIONES TERAPÉUTICAS BASADAS EN LA RESPUESTA A LA REANIMACIÓN
INCIAL CON LÍQUIDOS
La repuesta de paciente a la reanimación inicial con líquidos es la clave para
determinar el tratamiento subsiguiente.
La observación de la respuesta a la reanimación inicial identifica a los pacientes cuya
hemorragia fue mayor ala estimada y a los que continúan sangrado y requieren de
cirugía para controlar su hemorragia interna.
RESTITUCION DE SANGRE

Los paciente de repuesta transitoria o nula REQUIEREN de paquetes glóbulos

Aquellos con hemorragia clase III-IV rojos y productos sanguíneos.
El proceso toma aproximadamente una hora
En pacientes con hemorragias exanguineas y cuando no se pueda
Pruebas cruzadas conseguir sangre del tipo especifico→ administrar concentrado de
eritrocitos de tipo O
Preferible administrar sangre del tipo especifico que la del grupo O

Líquidos tibios- Hipotermia debe ser prevenida o revertida

plasma y Uso de calentadores de sangre es ideal pero complicado
cristaloides Manera eficaz→ calentar líquidos a 30°c antes de administrarlos

Requerir una transfusión masiva→ mas de 10 unidades de

Transfusiones paquetes de glóbulos rojos dentro de las primeras 24 h.
masivas Detener rápidamente la hemorragia y reducir el efecto
perjudicial de la Coagulopatias/ hipotermia/ acidosis

Presente en hasta en un 30%

Coagulopatias Asociado con el efecto adverso de la hipotermia en la agregación
plaquetaria y en la cascada de coagulación
CONSIDERACIONES ESPECIALES

Error frecuente→ Un incremento en la presión arterial no debe equiparse con un

incremento concomitante en el gasto cardiaco o la recuperación de shock
EDAD AVANZADA→ consideración especial
Disminución relativa de la actividad simpática del SCV
Incapacidad de incrementar la frecuencia cardiaca
Riñón es mas susceptible a los efectos de la reducción de flujo

ATLETAS→ Cambian la dinámica cardiovascular

El volumen de sangre ↑entre 15-20% / GC 6 veces / volumen S. ↑50%
Capacidad de compensar la perdida es notable

EMBARAZO→ requiere de mayor perdida para manifestarse anormalidades

Reflejarse en una disminución de la perfusión fetal
MEDICAMENTOS→ Bloqueantes ß-adrenergicos y de canales de calcio pueden
alterar de manera significativa la respuesta hemodinámica a la hemorragia.
HIPOTERMIA→ no responden en forma normal a la administración de sangre y a la
reposición de líquidos y frecuentemente desarrollan Coagulopatias.
La causa mas común de una mala repuesta al tratamiento con líquidos es una
hemorragia no diagnostica.