LA HISTORIA CLINICA

Dr. Oswaldo Romero Romero

 Dr Oswaldo Romero Romero

Especialista en Cirugía General – Médico Auditor

Estudios en Salud Pública, Gerencia de Servicios de Salud y Educación Médica.
Docente Universitario desde el año 2006
Objetivos:

Conoce y describe:
1. Historia Clínica, su definición, características, medios técnicos de
registro y conservación.
2. Comité de historias clínicas.
3. Norma técnica de la historia clínica.
Historia clínica - Definición

• Documento médico legal que registra los datos de

identificación y de procesos relacionados con la atención del
paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e
inmediata, de la atención que el médico u otros profesionales
de salud brindan al paciente.
Historia clínica . Definición
• Documento médico legal que refleja toda la información relativa
al estado salud/enfermedad de la persona atendida.

• Es el expediente que recoge todos los documentos escritos e

iconográficos generados durante cada proceso asistencial.

• No se limita a ser narrativo, sino que incluye juicios,

procedimientos y un consentimiento informado.
Historia clínica y Auditoría Médica
• Auditoría Médica:

Es la evaluación del acto y la relación médico-paciente a

través de la historia clínica para determinar la adecuación

y correspondencia con los criterios pre-establecidos:

(estándares , requisitos , guías, lineamientos, protocolos )

Historia Clínica - Historia
En el templo de Epidauro (Grecia) existen
las primeras lápidas votivas donde consta
por escrito el nombre del enfermo que hace
la ofrenda y el mal que padece. Estos
documentos podrían considerarse como las
primeras “prehistorias clínicas”

Historia de la Historia Clinica – Jose Fombella Posada

Historia Clínica - Historia
En los papiros egipcios de Edwin Smith y de Ebers, el
primero sorprende por la precisión de las
descripciones y prescripciones, pero su contenido es
básicamente quirúrgico; consta la recopilación de 48
pacientes individuales heridos de guerra y el
tratamiento que reciben recurriendo muy rara vez a
remedios mágicos.
Historia de la Historia Clinica – Jose Fombella Posada
Historia Clínica - Historia
Hipócrates. Escuela Griega:

Esta escuela recopila en el “Corpus hippocraticum” una

serie de libros que representan el origen del saber
científico-médico occidental.

Las primeras 42 historias clínicas completas y bien

caracterizadas de las que tenemos noticia están recogidas
en “Las Epidemias I y III”.

Historia de la Historia Clinica – Jose Fombella Posada

Modelos

• La Cronológica o Tradicional.

• La Orientada por problemas de salud. Descrita por

Lawrence Weed en 1968.

• La Protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el

seguimiento de enfermedades muy concretas, se usa en
unidades especializadas.
Historia clínica orientado por problemas (Weed)
• Listado de problemas
• Base de Datos : Orientado a problemas
• Filiación
• Antecedentes
• Enfermedad actual
• Examen físico
• Diagnóstico
• Plan de Trabajo
• Plan de Tratamiento
• Notas de Evolución
Funciones
1. CLINICA O ASISTENCIAL. Hallazgos, tratamientos, juicios y
procedimientos.

2. DOCENCIA. Permite el aprendizaje e instrucción.

3. INVESTIGACION. Elemento base para la recolección de datos.

4. ADMINISTRATIVA Y DE GESTIÓN. Control y gestión de los

servicios médicos.
Funciones

5. MEDICO LEGAL. Casos donde se cuestiona el ejercicio adecuado

de la profesión.
6. EPIDEMIOLOGICA. Con los datos se puede extrapolar perfiles e
información sanitaria local, nacional e internacional
7. MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD. Su estudio y valoración
permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada
Soporte Físico

• PAPEL.
Serie de formularios que se ordenan en una carpeta.

• ELECTRÓNICO
Almacenada en ordenadores mediante programas
electrónicos.
Historia Clínica Electrónica
❖Historia clínica cuyo registro unificado y personal,
multimedia, se encuentra contenido en una base de datos
electrónica, registrada mediante programas de computación
y refrendada con firma digital del profesional tratante.
❖Su almacenamiento, actualización y uso se efectúa en
estrictas condiciones de seguridad, integralidad,
autenticidad, confidencialidad, exactitud, inteligibilidad,
conservación, disponibilidad y acceso, de conformidad con la
normativa aprobada por el Ministerio de Salud, como órgano
rector competente.
RENHICE Ley N° 30024, Ley que crea el
Registro Nacional de Historias
Clínicas Electrónicas
Ley N° 30024

Ley de Firmas y Certificados

Digitales
Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas
❖Sistema de Información de Historias Clínicas Electrónicas.
Sistema de información que cada establecimiento de salud o
servicio médico de apoyo implementa y administra para
capturar, manejar e intercambiar la información estructurada e
integrada de las historias clínicas electrónicas en su poder.

❖El Ministerio de Salud y la autoridad regional de salud

acreditan los sistemas de historias clínicas electrónicas que
implementan los establecimientos de salud y los servicios
médicos de apoyo.
La Historia clínica - visión sistémica
• Comprendido como un proceso integrado
• Centrado en entradas y salidas del sistema
• Registra actividades clínicas secuenciales
• Usa datos científicos y validados en la cadena del valor
• Tiene impacto en el enfermo, el establecimiento y en el
sistema
Historia Clínica de Calidad: Características
• Única
Por persona y en toda institución
• Integrada:
Debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos hábitos etc., abordándolo como un todo en sus aspectos
biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
• Acumulativa
Toda información sanitaria generada durante un proceso asistencial se
registra en este expediente, separando los episodios
• Secuencialidad:
Los registros deben consignarse en secuencia cronológica de ocurrencia.
Historia Clínica de Calidad: Características
• Racionalidad científica:
Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y
registro.
• Disponibilidad:
Posibilidad de utilizarla en el momento en que se necesita.
• Oportunidad:
Registro simultáneo o inmediatamente después de la
prestación. del servicio.
 Normas para la documentación escrita

• Ser legible
• Utilizar terminología normalizada y universal
• No usar abreviaturas.
• En caso de error anular entre paréntesis y poniendo sobre la
palabra o frase la anotación "error"
• Sólo se utilizará tinta negra o azul de bolígrafo o escritura a
máquina o computarizada
• Cada hoja debe ser usada únicamente para lo diseñado
La historia clínica . Bases legales. Ley General de
Salud 26842

• Título I: Artículo 15º

Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho:
a) Al respeto de su personalidad, dignidad e intimidad;
b) A exigir la reserva de la información relacionada con el acto médico y su
historia clínica, con las excepciones que la ley establece;
c) A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploración, tratamiento o
exhibición con fines docentes;
La historia clínica . Bases Legales
Ley General de Salud 26842

• Título II : Artículo 29º.-

• El acto médico debe estar sustentado en una historia clínica

veraz y suficiente que contenga las prácticas y
procedimientos aplicados al paciente para resolver el
problema de salud diagnosticado
La historia clínica . Bases Legales
Código de Ética y Deontología C.M.P.

• Título III De los documentos médicos

• Capitulo 1: De la historia clínica
• Art 92· La historia clínica es el documento médico con mayor
valor legal en el que se registra el acto médico. Debe ser veraz y
completa. El médico debe ser cuidadoso en su elaboración y uso,
y no incluir apreciaciones o juicios de valor o información ajenos
a su propósito.
La historia clínica . Bases Legales
Código de Ética y Deontología. C.M.P.

• Título III De los documentos médicos

• Capitulo 1: De la historia clínica

Artículo 93· El médico no debe modificar o adulterar el contenido de la

historia clínica, o de cualquier otro documento clínico relacionado con la
atención del paciente, sea para perjudicarlo o para obtener algún
beneficio indebido para éste, para sí o para terceras personas.
La historia clínica . Bases Legales
Código de Ética y Deontología. C.M.P.

• Título III De los documentos médicos

• Capitulo 1: De la historia clínica

Artículo 95· El médico debe mantener el anonimato del

paciente cuando la información contenida en la historia clínica
sea utilizada para fines de investigación o docencia.
Comité de Historias Clínicas:

• Equipo de profesionales del área asistencial y

administrativa, designados por la Dirección del
establecimiento de salud. Tiene la responsabilidad de velar
por la calidad de registro de la Historia Clínica y demás
formatos, a través de la supervisión del cumplimiento de la
Norma Técnica de la Historia Clínica y de los archivos.
Comité de Historias Clínicas
Es responsabilidad de éste comité:
• Garantizar la buena calidad de la Historia Clínica en el
establecimiento de salud
• Recomendar normas sobre el contenido de la Historia Clínica
• Velar por el cumplimiento de las normas y el adecuado
llenado de la historia clínica.
• Asegurar que se están usando las técnicas más convenientes
para archivar, clasificar y conservar las Historias Clínicas.
Comité de Historias Clínicas
Es responsabilidad de éste comité:
• Presentar a la Dirección recomendaciones sobre cualquier
cambio propuesto en los formatos de la Historia Clínica.
• Servir de enlace entre la Unidad de archivo y el equipo de
salud.
• El proceso de destrucción parcial o selectiva de Historias
Clínicas … deberá ser avalado por el Comité de Historias
Clínicas.
Conclusiones
❑ La Historia Clínica tiene un desarrollo histórico desde la antigüedad.

❑ Tiene funciones múltiples, siendo la principal la de servir de registro del acto

médico y de toda atención en los servicios de salud.

❑ En el Perú está normado por el Ministerio de Salud a través de la Norma

Técnica 139 del 2018. Donde se especifica sus características de
cumplimiento obligatorio.

❑ Su registro puede ser físico y electrónico.

Referencias Bibliográficas
• Fombella Posada MJ, Cereijo Quinteiro MJ.Historia de la historia clínica. Galicia
Clin 2012; 73 (1): 21-26

• MINSA. NTS N°139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de Salud para la Gestión

de la Historia Clínica"