IDENTIFICACION DE PELIGROS, RIESGOS Y CONTROLES EN MANTENIMIENTO MINA REG 04 - E23

IPERC
SEVERIDAD IMPACTO MATRIZ DE EVALUACIÓN DE RIESGOS
ZONA: ___________________ NIVEL: ______________________________ LABOR: ________________________ 1
Catastrófico
Daño extensivo 1 2 4 7 11
TURNO: _____________________________________ FECHA: ________________________ 2
Fatalidad
Daño mayor 3 5 8 12 16
3
DATOS DEL TRABAJADOR Permanente
Daño moderado 6 9 13 17 20
4
HORA NOMBRES FIRMA Temporal
Daño menor 10 14 18 21 23
5
Menor
Daño leve 15 19 22 24 25
Lider de Labor:
A B C D E
Sucede Podria Raro que Imposible
Ha sucedido
Comunmente suceder suceda que suceda

FRECUENCIA
PLAZO DE
NIVEL DE RIESGO DESCRIPCIÓN
CORRECCIÓN
R ie s go into le rable , re quiere co ntro le s inm edia to s . Si no s e pue de
ALTO 0-24 Horas
co ntro lar P ELIGR O s e paraliza lo s tra ba jo s o pe rac io nales en la labo r.
Iniciar m edidas para elim ina r/reducir el rie s go . Evaluar s i la a cc ió n s e
MEDIO 0-72 Horas
pue de ejecuta r de m anera inme diata

MONITOREO HORA: O2: CO: CO2: BAJO Es te ries go pue de s e r to le rable . 1 Mes

EVALUACION EVALUACION DEL RIESGO

MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
IPER RESIDUAL
DESCRIPCION DE PELIGRO RIESGO
A M B A M B
Caída de personas (Se encuentra ordenado y limpio el
Acceso al área de trabajo acceso al área de trabajo)

Gases(CO, NOx,CO2, deficiencia de

Gaseamiento (Existe Riesgo de Gaseamiento)
O2)
Gaseamiento (Las mangas de ventilación se encuentra en
Mangas de ventilación buen estado y a 20m del frente)

Cortes, Golpes, Proyección de partícula (Se encuentra en

Equipo de Protección Personal buenas condiciones el EPP del Trabajador)

Electrocutamiento (Los cables eléctricos se encuentran en

Energía Eléctrica buen estado, conectores, subestaciones, transformadores y
cajas eléctricas)
Desprendimiento de roca (La labor se encuentra desatada
Roca y sin bancos colgados)
Derrame de liquidos (agua, aceites, Caída de personas (El area de trabajo se encuentra libre de
grasas) liquidos derramados)
Aplastamiento (Se encuentra sostenida la labor, el
Falta / Falla de sostenimiento sostenimiento es el adecuado)

Instalaciones de servicio Aire, agua y Golpes, Proyección de Partículas (Las tuberias de

servicios se encuentran instalados correctamente, cuenta
RH con todo sus accesorios)

Caida de personas, aplastamiento por la roca (la labor

Falta de iluminación cuenta con luminario o reflectores)

Golpes, Proyección de Partículas, Cortes (las

Herramientas herramientas que se usa se encuentra en buen estado)

Hipoacusia, los trabajadores estan protegidos contra los

Ruido ruidos molestos.

Caida de personas (en el trabajo que realiza el personal

Trabajos en altura cuenta con PETAR, arnes, linea de anclaje y vida)

Espacios Abiertos Caída de personas (Existe chimeneas sin parrillas)

Atropellamieto, atrapamiento (Los equipos y/o fajas en

Equipos en operación y/o fajas
movimiento pueden golpear, atrapar y aprisionar a los
transportadoras trabajadores)

Aplastamiento, golpe. El trabajador puede ser golpeado y/o

Cambio de llantas aprisionado por el montaje y desmontaje de las llantas.

Explosion, Incendio (en la labor se cuenta con el equipo de

Equipo de oxicorte oxicorte en buen estado para realizar el trabajo)

Quemaduras, Electrocutamiento (los cables, la mascara y

Trabajos de soldadura porta electrodo se encuentran en buen estado)

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO

1.-

2.-

3.-

4.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES

HORA NOMBRE SUPERVISOR MEDIDA CORRECTIVA FIRMA

COMENTARIO DE SEGURIDAD DE 05 MINUTOS

Tema discutido : _____________________________________________________________________________________________________________________________

Expositor : ________________________________________________________________________ N° Participantes: _______________________________

 IDENTIFICACION DE PELIGROS, RIESGOS Y CONTROLES EN MINA REG 04 - E23
IPERC
SEVERIDAD IMPACTO MATRIZ DE EVALUACIÓN DE RIESGOS
ZONA: ___________________ NIVEL: ______________________________ LABOR: ________________________ 1
Catastrófico
Daño extensivo 1 2 4 7 11
TURNO: _____________________________________ FECHA: ________________________ 2
Fatalidad
Daño mayor 3 5 8 12 16
3
DATOS DEL TRABAJADOR Permanente
Daño moderado 6 9 13 17 20
4
HORA NOMBRES FIRMA Temporal
Daño menor 10 14 18 21 23
5
Menor
Daño leve 15 19 22 24 25
Lider de Labor:
A B C D E
Sucede Podria Raro que Imposible
Ha sucedido
Comunmente suceder suceda que suceda

FRECUENCIA
PLAZO DE
NIVEL DE RIESGO DESCRIPCIÓN
CORRECCIÓN
R ie s go into le rable , re quiere co ntro le s inm edia to s . Si no s e pue de
ALTO 0-24 Horas
co ntro lar P ELIGR O s e paraliza lo s tra ba jo s o pe rac io nales en la labo r.
Iniciar m edidas para elim ina r/reducir el rie s go . Evaluar s i la a cc ió n s e
MEDIO 0-72 Horas
pue de ejecuta r de m anera inme diata

MONITOREO HORA: O2: CO: CO2: BAJO Es te ries go pue de s e r to le rable . 1 Mes

EVALUACION EVALUACION DEL RIESGO

DESCRIPCION DE PELIGRO
Gases(CO, NOx,CO2, deficiencia de
O2)
Mangas de ventilación
Acceso de la labor y tajo
MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
IPER RESIDUAL
RIESGO
A M B A M B
Gaseamiento (Existe Riesgo de Gaseamiento)
Gaseamiento (Las mangas de ventilación se encuentra en
buen estado y a 20m del frente)
Caida de personas (Se encuentra ordenado y limpio el
acceso y la labor)

Cortes, Golpes, Proyección de partícula (Se encuentra en

Equipo de Protección Personal buenas condiciones el EPP del Trabajador)

Electrocutamiento (Los cables eléctricos se encuentran en

Energía Eléctrica buen estado, conectores y cajas eléctricas)

Desprendimiento de roca (La labor se encuentra desatada

Roca y sin bancos colgados)

Explosivos (Tiros Cortados) Explosión (Hay presencia de tiros cortados)

Aplastamiento (Se encuentra sostenida la labor, el

Falta / Falla de sostenimiento sostenimiento es el adecuado)

Instalaciones de servicio Aire, agua y Golpes, Proyección de Partículas (Las tuberias de

servicios se encuentran instalados correctamente, cuenta
RH con todo sus accesorios)

Caida de personas, aplastamiento por la roca (la labor

Falta de iluminación cuenta con luminario o reflectores)

Golpes, Proyección de Partículas, Cortes (las

Herramientas herramientas pico, lampa, comba, corvina, etc, que se usa
en la labor se encuentra en buen estado)

Golpes, aplastamiento (en la labor se cuenta con el juego

Herramientas - Barretillas de barretillas y en buen estado para realizar el desatado)

Caida de personas (en el trabajo que realiza el personal

Trabajos en altura cuenta con PETAR, arnes, linea de anclaje y vida)

Espacios Abiertos Caída de personas (Existe chimeneas sin parrillas)

Atropellamieto (Los equipos pueden accidentar a los

Equipos en Operación trabajadores)

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO

1.-

2.-

3.-

4.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES

HORA NOMBRE SUPERVISOR MEDIDA CORRECTIVA FIRMA

COMENTARIO DE SEGURIDAD DE 05 MINUTOS

Tema discutido : _____________________________________________________________________________________________________________________________

Expositor : ________________________________________________________________________ N° Participantes: _______________________________

 OBSERVACION PLANEADA DE TAREAS
Reg 04 - 14

FECHA/HORA: / CODIGO OPT:

COMITÉ: TRABAJADOR OBSERVADO:

AREA/LUGAR PETS / ITR. OBSERVADO:

NOMBRE DEL OBSERV.: FIRMA DEL TRABAJ. OBSERV.:

*¿El trabajador ha sido informado previamente de la Observación? SI NO

* ¿Las prácticas y métodos cumplen con el PETS / ITR observado? SI NO X

* ¿Las prácticas observadas Pueden originar daños/impactos a la Salud, Seguridad, Medio Ambiente y Calidad? SI NO

* ¿Ha felicitado al trabajador y le ha dado retroalimentación positiva? SI NO

* ¿El trabajador es competente para realizar esta tarea? SI NO

Si hay un “NO” ¿Cuál es la acción Correctiva?:

NOTA: Las Acciones Preventivas y las Acciones Correctivas se registrarán en el Sistema SSOMAC para su seguimiento

N° Lugar Exacto Detalles Observados Clasificación Accion Correctiva

Seguridad ( ) Respons.
Med.Amb. ( )
1
Tipo Inc. ( ) Plazo
IPER ( )
Seguridad ( ) Respons.
Med.Amb. ( )
2
Tipo Inc. ( ) Plazo
IPER ( )
Seguridad ( ) Respons.
Med.Amb. ( )
3
Tipo Inc. ( ) Plazo
IPER ( )
Seguridad ( ) Respons.
Med.Amb. ( )
4
Tipo Inc. ( ) Plazo
IPER ( )
Seguridad ( ) Respons.
Med.Amb. ( )
5
Tipo Inc. ( ) Plazo
IPER ( )
Observaciones

Firma del Observador

 Reporte de Inspección
Reg.: 04-14
Area/Sección Reportado Por DNI Hora Guardia Fecha

Nº Lugar Exacto Detalles Observados Clasificación Acción Correctiva

Segurid ( ) Respons.
MedAmb ( )
1
Tipo Inc. ( ) Plazo
IPER ( )
Segurid ( ) Respons.
MedAmb ( )
2
Tipo Inc. ( ) Plazo
IPER ( )
Segurid ( ) Respons.
MedAmb ( )
3
Tipo Inc. ( ) Plazo
IPER ( )
Segurid ( ) Respons.
MedAmb ( )
4
Tipo Inc. ( ) Plazo
IPER ( )
Segurid ( ) Respons.
MedAmb ( )
5
Tipo Inc. ( ) Plazo
IPER ( )
Observaciones

Supervisor Reportador pòr

 ACTA DE ASISTENCIA
N° Corr.
Reg.: 01-06
ASUNTO:________________________________________________________
RESPONSABLE: __________________________________________________ Reunión
FECHA:__________________ HORA INICIO:___________________________ Capacitación
LUGAR:__________________ HORA TERMINO: ________________________ Sensibilización

APELLIDOS Y NOMBRES T. M./ECM IDENTIFIC

No. FIRMA SECCION
(Nombre completo con letra imprenta) CONEXAS DNI/L.E.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
\\Cp1-server\CerroSys\Areas\SGI-SSOMAC\06 Competencia formación y toma de conciencia\Registros\Reg 01-06 Acta de Asistencia.xls
 REG 04-14

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

Nombre del titular de la actividad minera NOMBRE DE LA ACTIVIDAD Y/O TRABAJO N°/Código del ATS

Área Página Versión

Personal Ejecutor EPP Equipos y Herramientas Normas Legales

Categoría del Riesgo: Responsable del cumplimiento

Alto   Mediano   Bajo  

TAREA PELIGROS RIESGOS IPER MEDIDAS PREVENTIVAS OBSERVACIONES

ITEM

Elaborado por: Revisado y Aprobado por:

Fecha: Fecha: Superintendente/Jefe de Seguridad y
Salud Ocupacional
 Reg.: 04-14
INFORME DE INVESTIGACION
DEL ACCIDENTE E INCIDENTE

1. RAZÓN SOCIAL 2. U. E. A.
VOLCAN CÍA. MINERA S. A. A.
3. LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE 4. FECHA EN QUE SUCEDIÓ 5. HORA A.M. 6. ÁREA/SECCIÓN

I P.M.
D
E DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE
N 7. NOMBRE DEL LESIONADO 14. PARTE DEL CUERPO LESIONADO
T
I
F 8. DNI Y/O FICHA DE TRABAJO 15. OCUPACIÓN
I
C 9. ESTADO CIVIL 10. EDAD 16. CAUSA DEL ACCIDENTE
A
C
I 11. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO 17. LESIÓN ANATÓMICA SUFRIDA
Ó
N 12. GRADO DE INSTRUCCIÓN

13.AÑOS DE EXPERIENCIA (TIEMPO DE SERVICIO) TESTIGO: TESTIGO:

18. DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA (DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIO EL ACCIDENTE)

D
E Se solicita rellenar
S integramente los datos que
C se solicitan en el formulario
R
I
P
C
I
Ó
N

19. CAUSAS INMEDIATAS QUE MÁS CONTRIBUYERON EN LA OCURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE

19.1. CONDICIONES SUBESTÁNDARES

C 19.2. ACTOS SUBESTÁNDARES

A
U
S 20.CAUSAS BÁSICAS QUE MÁS CONTRIBUYERON EN LA OCURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE
A 20.1. FACTORES PERSONALES
S

20.2. FACTORES DEL TRABAJO

21.GRAVEDAD POTENCIAL DE LAS PÉRDIDAS 22.PROBABILIDAD DE RECURRENCIA

EVALUACION GRAVE SERIO LEVE FRECUENTE OCASIONAL RARO

23. ACCIONES CORRECTIVAS 23.1 RESPONSABLE 23.2 PLAZO MAXIMO

P 1
R
E 2
V 3
E
4
N
C 5
I
O
N

FIRMAS 24.INVESTIGADO POR (NOMBRE Y FIRMA) FECHA: 25.REVISADO POR (NOMBRE Y FIRMA) FECHA:
Y
FECHAS
 INFORME DE INVESTIGACION
DE DAÑOS A LA PROPIEDAD
1. RAZÓN SOCIAL 2. UNIDAD DE PRODUCCIÓN

VOLCAN CÍA. MINERA S. A. A.

3. ÁREA 4. SECCIÓN 5.- NOMBRE DEL EQUIPO O LA PROPIEDAD

I
D 6. LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE 7. FECHA EN QUE SUCEDIÓ 8. HORA AM
E PM
N
T
DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE
I
F 9. NOMBRE DEL OPERADOR: 16. DAÑOS SUFRIDOS POR EL EQUIPO O PROPIEDAD:

I
C 10. DNI Y/O FICHA DE TRABAJO 17. CAUSA DEL ACCIDENTE:

A
C 11. ESTADO CIVIL 12. EDAD 18. COSTO DIRECTO:

I
Ó 13. OCUPACION: 19. COSTO LUCRO CESANTE:

N
14. GRADO DE INSTRUCCIÓN 20. COSTO TOTAL:

15.AÑOS DE EXPERIENCIA (TIEMPO DE SERVICIO) 21. PERSONAL CON MAS CONTROL SOBRE EL PUNTO 16

22. DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA (DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIO EL ACCIDENTE)

D
E
S
C
R
I
P
C
I
Ó
N

23. CAUSAS INMEDIATAS QUE MÁS CONTRIBUYERON EN LA OCURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE

23.1. CONDICIONES SUBESTÁNDARES

C 23.2. ACTOS SUBESTÁNDARES

A
U
S
A 24.CAUSAS BÁSICAS QUE MÁS CONTRIBUYERON EN LA OCURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE
S 24.1. FACTORES PERSONALES

24.2. FACTORES DEL TRABAJO

25.GRAVEDAD POTENCIAL DE LAS PÉRDIDAS 26.PROBABILIDAD DE RECURRENCIA

EVALUACION GRAVE SERIO LEVE FRECUENTE OCASIONAL RARO

27. ACCIONES CORRECTIVAS 27.1 RESPONSABLE 27.2 PLAZO MAXIMO

P 1
R
E 2
V
E 3
N
C 4
I 5
O
N

N
FIRMAS 24.INVESTIGADO POR (NOMBRE Y FIRMA) FECHA: 25.REVISADO POR (NOMBRE Y FIRMA) FECHA:
Y
FECHAS
 ORDEN DE TRABAJO
SUPERFICIE Reg: 02-E23

Fecha: ...………………….. Empresa: .…………………..

Turno: ...………………….. Lugar: .…………………..
Hora: ...………………….. Seccion: .…………………..

Lider/maestro/operador de la tarea:
Trabajadores de la cuadrilla: …...…………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

Supervisor responsable: ……………………… Hora: …………

Nombre y Firma

Item Actividades preliminares por seguridad

1

8 Graficos y/o Recomendaciones del Area

Item Actividades especificas

1

7
8

Item Recomendaciones durante la ejecucion de la tarea Hora Nombre Firma

1

6
 ORDEN DE TRABAJO
Mina Reg: 02-E23

Fecha: ...………………….. Empresa: .…………………..

Turno: ...………………….. Nivel: .…………………..
Hora: ...………………….. Labor .…………………..

Lider/maestro/operador de la tarea:
Trabajadores de la cuadrilla: …...…………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

Supervisor responsable: ……………………… Hora: …………

Nombre y Firma

Item Actividades preliminares por seguridad

1 Recomendaciones por Geomecanica

3
4

Item Actividades especificas

1

4
5

8
Recomendaciones por Geologia
Item Recomendaciones durante la ejecucion de la tarea Hora Nombre Firma

6
 Superintendencia de
ORDEN DE TRABAJO Mantenimiento
E.A CERRO SAC
Reg: 02–E23

FECHA PROG: / / HOROMETRO : HOROM:

DATOS GENERALES DEL EQUIPO: UBICACIÓN DEL EQUIPO: FECHA INIC: / / HORA INIC: :
FECHA FIN: / / HORA FIN: :
Nº DE OT. DESCRIPCION DEL TRABAJO A EFECTUAR: TIPO DE MANTENIMIENTO marque (X)

PM01- O. M. Falla del equipo

PM02 - O.M.(Correctivo programado) planificar

Nº DE AVISO PM03 - O.M. Preventivo

PM04 - O.M. Predictivo

Nº RESERVA PM07 - O.M. Modificaciones o mejoras

PM08 - O.M. Seguridad

SEGURIDAD Y EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL SSO
PROCEDIMIENTO DE TRABAJO ESCRITO (TIENE) (NO TIENE) CHECK LIST DE PRE - USO (SI) (NO) LOCK OUT (SI) (NO)

PETAR (APROBADO) (SI) (NO) CHECK LIST DIARIO Y/O IPER (SI) (NO) TAG OUT (SI) (NO)

PERMISO DE TRAB. EN ALTURA (SI) (NO) Mameluco ( ) Casco ( ) Guantes ( ) Lentes ( ) Respirador ( )
Tapon de oido ( ) Zapatos ( ) Botas ( ) Arnes ( )
PERMISO DE TRAB. EN CALIENTE (SI) (NO)
EPP p' soldar ( ) Careta/soldar ( ) Careta/esmerilar ( )
PERM. D' TRAB. EN ESPACIO CONFINADO (SI) (NO) Otros : .
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS PERSONAL HORAS / TRABAJ.

1.- 1.- / Horas

2.- 2.- / Horas

3.- 3.- / Horas

4.- 4.- / Horas

5.- 5.- / Horas

6.- 6.- / Horas

7.- 7.- / Horas

REPUESTOS Y CONSUMIBLES CANT. OBSERVACION DE REPUESTO DESECHADO
1.- Pza (Bueno) (Regular) (Malo) (Muy malo)

2.- Pza (Bueno) (Regular) (Malo) (Muy malo)

3.- Pza (Bueno) (Regular) (Malo) (Muy malo)

4.- Pza (Bueno) (Regular) (Malo) (Muy malo)

5.- Pza (Bueno) (Regular) (Malo) (Muy malo)

6.- Pza (Bueno) (Regular) (Malo) (Muy malo)

7.- Pza (Bueno) (Regular) (Malo) (Muy malo)

DESCRIPCION DEL TRABAJO REALIZADO TIEMPO EJECUCION

/ Horas

/ Horas

/ Horas

/ Horas

/ Horas

/ Horas

/ Horas

/ Horas

/ Horas

CUIDADO DEL MEDIO AMBIENTE AAS (Indique el aspecto ambiental significativo y la acción correctiva aplicada)
Consumo de agua ( / )

Generación de residuos peligrosos ( / )

Derrame de hidrocarburos ( / )

Otros. ( / )

SOLICITE OTRAS ACTIVIDADES A PROGRAMAR / SOLICITE MATERIALES FALTANTES FECHA

/ /
/ /
/ /
/ /

RESPONSABLE SUPERVISOR JEF. MANTTO MECANICO

 CODIGO: 01-SSOMA -
AST INS -AST

ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO Version: 01

BANCO DE MEDIDORES PARA LAS TORRES REAL,

PROYECTO: EMPRESA: Insoelec Perú S.A.C. ACTIVIDAD:
CENTRAL Y DEL PILAR
H.
UBICACIÓN: FECHA: H. FINAL: LIDER DEL GRUPO:
INICIAL:

PROTECCIÓN PERSONAL/ COLECTIVA REQUERIDA SECUENCIA PARA CONTROLAR EL NIVEL DE

PERMISO DE TRABAJO ADICIONAL DESCRIPCIÓN
PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RIESGO
EPP Obligatorio: Uniforme, casco, barbiquejo, lentes y calzado de seguridad GRAVEDAD
Equipos de Protección Personal Protección Colectiva 1.-EXCAVACIÓN 1.-ELIMINACIÓN LEVE MODERADA GRAVE CATASTRÓFICA
Exposición permanente al riesgo donde el daño es
ALTO
muy probable que suceda frecuentemente.
Guantes Barandas 2.-ESPACION CONFINADO 2.-SUSTITUCIÓN 5.1 PROBABILIDAD
Protector Facial Cubiertas Temporales 3.-TRABAJO EN ALTURA 3.-CONTROL DE INGENIERÍA Exposición frecuente al riesgo donde es posible que
MEDIO
el daño suceda varias veces. EXCEPCIONAL 1 3 6 9
Protección auditiva Acordonamiento 4.-TRABAJO DE IZAJE 4.-CONTROL ADMINISTRACIÓN

Protección Respiratoria Señalización 5.-TRABAJO EN CALIENTE 5.-USO DE EPP

BAJO
Exposición esporádica al riesgo donde es posible BAJA 2 6 12 18
que el daño suceda alguna vez.
Careta Soldador Pantallas de Protección

Protección Contra Caídas Redes de Seguridad

MEDIA 3 9 18 27
EXCEPCIONAL Remota posibilidad que ocurra.
Dosímetro Entibado ALTA 4 12 24 36

EVALUACIÓN IPER
N° TAREAS / ACTIVIDAD IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS RIESGOS ASOCIADOS MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR

RIESGO DE ENTORNO MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGO DE ENTORNO HERRAMIENTAS: EQUIPOS:

(Por el lugar de la actividad)

HORA NOMBRE DEL SUPERVISOR COMENTARIOS FIRMA

CAPATAZ

ING. CAMPO

SSOMA

0000FFI000000 SSOMA-AST-0015 Rev.01 AST - Análisis de Seguridad en el Trabajo Página 13 de 2

 APELLIDOS Y NOMBRES
No. EMPRESA DNI FIRMA
(Nombre completo con letra imprenta)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

OBSERVACIONES

000000 Fo.CHL-15-01 Rev.0 AST - Análisis de Seguridad en el Trabajo Página 2 de 2