Oncología Ginecológica 122 (2011) 264 - 268

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Nuevo clasi fi sistema catiónico de la histerectomía radical: énfasis en una plantilla

anatómica tridimensional para la resección parametrial ☆

D. Cibula un , • , NR Abu-Rustum segundo , P. Benedetti-Panici C , C. Köhler re , F. Raspagliesi mi ,

D. Querleu F , gramo , CP Morrow h
un Centro de Oncología Ginecológica, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital General Universitario, Primera Facultad de Medicina, Universidad Charles, Praga, República Checa
segundo Departamento de Cirugía, Servicio de Ginecología, Cirugía mínimamente invasiva, Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering, Nueva York, NY, EE. UU.

C Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad "Sapienza", Roma, Italia

re Departamento de Ginecología, Campus Mitte, Medicina de la Universidad Charité, Berlín, Alemania
mi Unidad de Oncología Ginecológica, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milán, Italia
F Departamento de Oncología Ginecológica, Centro Integral de Cáncer, Institut Claudius Regaud, Universidad de Toulouse, Francia
gramo Universidad McGill, Montreal, Canadá
h Escuela de Medicina Keck, Universidad del Sur de California, Los Ángeles, CA, EE. UU.

información del artículo abstracto

Historia del artículo: Objetivo. La aceptación internacional de un clasi universal fi El sistema de cationes para la histerectomía radical es uno de los desafíos
Recibido el 26 de marzo de 2011 importantes en la oncología ginecológica. El classi recientemente publicado fi El sistema de cationes de Querleu y Morrow es una propuesta
Aceptado el 19 de abril de 2011
relevante que ha sido bien recibida por la comunidad profesional. Sin embargo, no incluye una descripción de la resección parametrial en tres
On-line el 17 de mayo de 2011
dimensiones, que determina mayoritariamente la morbilidad postoperatoria.

Palabras clave:
Métodos. La intención de este documento de seguimiento era desarrollar aún más el clasi fi sistema de cationes basado en los cuatro tipos
Histerectomía radical
propuestos de histerectomía radical (A - D) en un modelo tridimensional utilizando puntos de referencia anatómicos estándar para fi nición de los
Classi fi catión
Ahorro de nervios
márgenes de resección en dimensiones longitudinales y transversales y demostrarlo en imágenes.

Resultados. Los márgenes de resección fueron de fi ned en dimensiones longitudinal y transversal para cada tipo sugerido de histerectomía radical en las
tres partes de los parametrios. Además de una descripción precisa utilizando puntos de referencia anatómicos estables, todas las líneas de resección se
han mostrado en fotografías intraoperatorias.
Conclusión. Se pueden definir con precisión cuatro tipos de histéretomía radical. fi ned en una plantilla anatómica tridimensional, incluido el
procedimiento de preservación de nervios. Nuestro trabajo debería contribuir a una mejor estandarización (incluida la nomenclatura) de la
histerectomía radical, mejorando la armonización de la práctica clínica en oncología ginecológica.

© 2011 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Introducción
La propuesta de histerectomía radical clasi fi sistema catiónico de Querleu y Mañana (Q - Mclassi fi catión)
anatómicos para clasificar la resección parametrial; yd) incluye un modi que ahorra nervios fi catión de
[1] ha sido citado muchas veces desde su publicación en 2008. Su rápida aceptación por parte de la
comunidad profesional indica que los principios de la clasificación fi Los sistemas de cationes se eligen
correctamente y las descripciones de los distintos tipos de procedimiento corresponden a la
ejecución quirúrgica. Los puntos fuertes clave de la Q - M classi fi catión incluyen los siguientes: a)
reconoce el alcance de
☆ No se recibieron fondos para este trabajo de ninguna de las siguientes organizaciones: Institutos Nacionales de
Salud (NIH); Bienvenidos Trust; Instituto Médico Howard Hughes (HHMI); y otros).
• Autor para correspondencia en: Centro de Oncología Ginecológica, Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Primera Facultad de Medicina y Hospital General Universitario, Universidad Charles de Praga, Apolinarska 18, Praga 2,
República Checa. Envíe por fax: +420 224967451.
Dirección de correo electrónico: david.cibula@iol.cz (D. Cibula).
la resección parametrial como parámetro clave y único para diferenciar los tipos de histerectomía
radical; b) además de clasi fi cación, también uni fi es terminología; c) utiliza puntos de referencia
la histerectomía radical.
La Q - M classi fi El sistema de cationes, sin embargo, no incluye una descripción de la resección
parametrial en tres dimensiones, lo cual es un significado fi tema candente que requiere mayor
claridad fi catión, particularmente en los tipos de procedimiento más frecuentes, es decir, los tipos C1
y C2. Identi claro fi La catión de la línea de resección en el plano longitudinal (vertical / profundo) es el
factor determinante para la morbilidad tardía y la calidad de vida a largo plazo. [2 - 5] ; Esto se debe a
los diferentes requisitos para la disección ureteral y, lo más importante, al daño de los nervios
pélvicos autónomos. [6] . La falta de estandarización de los límites longitudinales de la resección
profunda de los parametrios en la histerectomía radical es un problema universal que ha sido
principalmente inexplorado en la mayoría de los manuscritos educativos que describen la
parametrectomía.

0090-8258 / $ - ver portada © 2011 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. doi: 10.1016 /
j.ygyno.2011.04.029
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El artículo no incluye ninguna discusión sobre el papel de los diferentes tipos de histerectomía
radical en el tratamiento del cáncer de cuello uterino o de endometrio. Se debe enfatizar que el
resultado oncológico o la morbilidad se puede evaluar y comparar los datos entre las instituciones
solo si una clasificación fi Se acepta el sistema de cationes y cada tipo de procedimiento está
estandarizado con precisión.

El objetivo de este trabajo es ampliar la clasificación propuesta fi sistema de cationes por de fi sin
márgenes de resección parametrial en dimensiones tanto transversales como longitudinales
(parametriales profundos), especialmente para histerectomías radicales de tipo C1 y C2, utilizando
puntos de referencia anatómicos estables. Describimos la disección ureteral necesaria y los
márgenes de resección en las tres partes parametriales y demostramos gráficamente cada tipo de
procedimiento.

Terminología

Reintroducimos en este artículo el término " parametrio ", que es ampliamente aceptado y
proporciona un solo término aplicable a las tres partes anatómicas: el el parametrio ventral incluyendo
los ligamentos vesico-uterino y vesico-vaginal), el parametrio lateral paracervix), y el parametrio Figura 2. Imagen perioperatoria de líneas de resección en el parametrio lateral. UN -
espacio paravesical; segundo - vena uterina profunda (vena vaginal); C - vena ilíaca interna; re -
dorsal incluyendo los ligamentos recto-uterino y recto-vaginal) ( Figura 1 ).
vena uterina; mi - arteria uterina; F - fosa pararrectal C1, C2 - líneas de resección en el parametrio lateral para
histerectomía radical tipos C1 y C2.

En consonancia con la Q - M paper, los términos " ventral "," lateral ", y
" dorsal " se utilizan para describir Orientación espacial. El término "mesoureter" describe la parte Tipos de histerectomía radical
laminar lateral de la parametría dorsal, que se estira dorsal y caudalmente desde el uréter y contiene
el plexo hipogástrico inferior. [7] . Escribe un

Dos partes del parametria ventral se reconocen en un plano sagital - craneal (por encima del Este tipo corresponde al histerectomía extrafascial, lo que garantiza la remoción total del tejido
uréter) y caudal (por debajo del uréter), dividido por el trayecto del uréter. Debido a la ruta tangencial pericervical hasta la inserción de los fondos vaginales.
del uréter a través de la parametría ventral, una porción más grande de la hoja medial de la
parametría ventral queda expuesta y se extrae en las histerectomías radicales de tipo B o C1. Disección ureteral - no es necesario quitar el techo del uréter.
Parametria - este tipo no permite la resección de la parametría ventral o lateral, no incluye la
resección de la parametría dorsal. El plexo hipogástrico, por tanto, permanece completamente
Dos espacios diferentes se describen dorsalmente - los espacio sacro-uterino espacio pararrectal preservado.
medial) entre el recto y el parametrio dorsal, y el fosa pararrectal espacio pararrectal) entre el
parametrio dorsal y los vasos ilíacos ( Figura 1 ). Tipo B

La vena uterina profunda ( vena vaginal) es un hito importante en el parametrio lateral ( Figura 2 ). Este tipo corresponde al modi fi ed histerectomía radical. Identi fi no se requiere catión de los
Se encuentra durante la disección parametrial caudal ubicada alrededor de 1 - 2 cm por debajo de la nervios autónomos y el plexo hipogástrico permanece completamente preservado.
arteria y la vena uterinas.
Disección ureteral - el uréter se quita el techo y se diseca del cuello uterino ( Fig. 3 ).

Figura 1. Imagen perioperatoria del parametrio ventral, lateral y dorsal. UN - parametrio ventral; segundo - espacio
paravesical; C - parametrio lateral; re - uréter; mi - fosa pararrectal (espacio pararrectal lateral); F - parametrio dorsal; Fig. 3. Imagen perioperatoria de líneas de resección horizontales en el parametrio ventral. UN -
GRAMO - espacio sacro-uterino (espacio pararrectal medial); H - recto; yo - cuello uterino. espacio paravesical; segundo - ligamento umbilical; C - uréter; B, C1, C2 - líneas de resección en el parametrio ventral
para histerectomía radical tipos B, C1 y C2.
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Parametría ventral - como el uréter solo está destechado en su curso a través de los parametrios,
solo permite la resección de una pequeña parte inicial de la hoja medial de los parametrios ventrales
( Figs. 3, 4 ).
Parametría lateral - Como el uréter no está cubierto, disecado del cuello uterino y desplazado
lateralmente, pero no disecado de los parametrios lateral o ventral, el margen de resección está en
un cara medial del lecho ureteral, permitiendo así la resección horizontal de aproximadamente 1 -

1,5 cm de los parametrios laterales ( Figs. 3,4 ). La arteria ureteral, que se ramifica desde la arteria
uterina en su cruce del uréter, puede servir como un punto de referencia útil y, por lo general, se
identifica fácilmente fi ed y se puede salvar. El límite de resección longitudinal (parametrial profunda o
vertical) está formado por un plano tangencial de la resección del manguito vaginal.

Parametría dorsal - tipo B tiene como objetivo la resección horizontal de 1 - 2 cm dorsalmente

desde el cuello uterino ( Figura 5 ). La línea de resección corresponde a la cantidad de parametría
lateral eliminada. Longitudinalmente, el margen de extracción está al nivel de la resección del
manguito vaginal, pero no debe ser más profundo por debajo del trayecto del uréter debido a las
ramas del plexo hipogástrico.

Figura 5. Imagen perioperatoria de líneas de resección en el parametrio dorsal. UN - uréter; segundo -

Tipo C mesoureter; C - espacio entre el ligamento recto-uterino y el mesoureter (plexo hipogástrico); re - ramas del plexo
hipogástrico (franjas blancas); mi - ligamento recto-uterino; F - cuello uterino B, C1, C2 - líneas de resección en el
parametrio dorsal para histerectomía radical tipos B, C1 y C2.
La Q - M classi fi El sistema de cationes distingue entre un procedimiento de tipo C1, que
corresponde a la modi fi catión, y el tipo C2, que tiene como objetivo una resección parametrial
completa. Hay signi fi márgenes de resección claramente diferenciados entre los dos tipos,
particularmente en la dimensión longitudinal (parametrial profunda o vertical), que están
determinados por el curso de las ramas principales del plexo hipogástrico inferior en el tipo C1. desde la parametría ventral (1 - 2 cm). El tipo C2 requiere la disección completa del uréter desde el
parametrio ventral hasta la pared de la vejiga.

El tipo C1 requiere la separación de dos partes de la parametría dorsal: la parte medial, que
comprende los ligamentos recto-uterino y recto-vaginal, y la estructura laminar lateral, también Parametría lateral
llamada mesoureter, que contiene el plexo hipogástrico. Además, el tipo C1 requiere sólo una
disección parcial del uréter desde los parametrios ventrales, que suele ser asimétrica hacia una Márgenes de resección transversales (horizontales)
resección más extensa de la hoja medial de la parte craneal (por encima del uréter) de los
parametrios ventrales ( Figs. 3,4 ). En el tipo C2, el uréter se diseca completamente desde el • C1 - C2 - el borde lateral es idéntico para ambos tipos, formado por el

parametrio ventral hasta la pared de la vejiga urinaria ( Figs. 3,4 ). Delaware fi Establecer los límites de aspecto medial de la vena y arteria ilíacas internas ( Figura 2 ).

resección en el plano longitudinal (parametrial profundo o vertical) es crucial para distinguir entre los
Márgenes de resección longitudinales (parametriales profundos o verticales)
tipos C1 y C2.

• C1 - la vena vaginal vena uterina profunda) - El margen de resección parametrial profundo está formado
por la vena vaginal, por lo que se conserva la parte caudal de los parametrios laterales que
contienen los nervios esplácnicos ( Figura 2 ).
Disección ureteral - en el tipo C1, el uréter no está techado, se diseca del cuello uterino y de los
• C2 - pélvico fl oor hueso sacro) - la línea de resección continúa a lo largo de la cara medial de los
parametrios laterales, pero solo parcialmente
vasos ilíacos internos y los vasos pudendos caudalmente hasta la pelvis fl oor Figura 2 ). Los
espacios pararectal y paravesical son completamente uni fi ed sacri fi cing los nervios esplácnicos en
la parte caudal. Esta resección profunda permite una mayor movilidad de los parametrios laterales,
lo que facilita su extracción completa.

Parametría ventral

Márgenes transversales de resección

• C1 - La disección parcial del uréter de los parametrios ventrales permite la resección de 1 - 2 cm de

la parametría ventral ( Figs. 3,4 ).
• C2 - pared de la vejiga urinaria - se requiere la disección completa del uréter desde el parametria
ventral, lo que permite la remoción completa del parametria ventral hasta la pared de la vesícula
urinaria; Tanto las hojas mediales como laterales de los parametrios ventrales se resecan por igual
( Figs. 3,4 ).

Márgenes de resección longitudinal

• C1 - La línea de resección está formada por ramas de la vejiga del plexo hipogástrico localizado
debajo del curso del uréter [8,9] ( Figura 4 ).
• C2 - La línea de resección está formada por nivel del paracolpio y resección vaginal. Se eliminan las
Figura 4. Imagen perioperatoria de líneas de resección en el parametrio ventral. UN - vejiga urinaria; segundo - uréter; C - cuello
uterino B, C1, C2 - líneas de resección en el parametrio ventral para histerectomía radical tipos B, C2 y C2. partes craneal y caudal (debajo del uréter) de los parametrios ventrales ( Figura 4 ). Ramas de la
vejiga del
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plexo hipogástrico son sacri fi Sección de la economía; así, su identi fi no se requiere cation.
Parametría dorsal
Márgenes transversales de resección
• C1 - C2 - el borde dorsal es idéntico para ambos tipos, formado por la unión del ligamento
recto-uterino al recto ( Figura 5 ).
Márgenes de resección longitudinal
• C1 - este tipo requiere la disección sagital de los nervios hipogástricos de los ligamentos
recto-uterino y recto-vaginal ( Figs. 5,6 ). Ramas principales del plexo hipogástrico debe
conservarse en la parte lateral (mesoureter), mientras que el límite caudal en los ligamentos
recto-uterino y recto-vaginal está formado por el plano tangencial de la resección del manguito
vaginal.
• C2 - este tipo apunta a un resección completa de la parametría dorsal
profundamente por debajo de la inserción rectal, por lo que las ramas del plexo hipogástrico son
sacri fi ced Figs. 5,6 ).
Tipo D
Este tipo se diferencia del tipo C2 solo en la extensión lateral de la resección de los parametrios
laterales. La disección ureteral y la resección de los parametrios dorsal y ventral son idénticas al tipo
C2. Lateralmente, sin embargo, requiere ligadura y extirpación de la arteria y la vena ilíacas internas,
junto con sus ramas, incluidos los vasos glúteo, pudendo interno y obturador.
Parametría lateral
Margen de resección transversal
• La ligadura de la arteria y la vena ilíacas internas, su eliminación junto con sus ramas en los
parametrios laterales, permite una mayor extensión lateral de la resección. La línea de resección
lateral está formada por el plexo nervioso lumbosacro, el músculo piriforme y el músculo obturador
interno. Este tipo de histerectomía radical rara vez se realiza para tumores localmente avanzados. [10]
. descripción tridimensional de los límites de resección. Creemos que la Q -
Figura 6. Imagen perioperatoria de líneas de resección en el mesouréter (lado izquierdo). UN - ligamento rectouterino;
segundo - espacio entre el ligamento recto-uterino y mesoureter (plexo hipogástrico); C - ramas del plexo hipogástrico; re -
mesoureter; mi - uréter C1, C2 - líneas de resección para histerectomía radical tipos C1 y C2.
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Discusión
Diferente terminología y clasi fi Actualmente se utilizan cationes para describir las variedades de
histerectomía radical. Una ausencia de clasi uniformemente aceptado fi cación es una limitación
importante para compartir resultados, realizar ensayos quirúrgicos multicéntricos creíbles y
establecer estándares para la educación de posgrado.
La descripción detallada y la comprensión adecuada de los diferentes tipos de histerectomía
radical es de suma importancia, ya que la extensión de la resección de los parametrios determina la
morbilidad tardía, especialmente las disfunciones de la vejiga y el recto. [2 - 4,11] . Es probable que
tanto el daño a los nervios autónomos como el grado de extracción de tejido contribuyan a la
morbilidad. [12] .
El clasi fi La cation de la histerectomia radical debe incorporar ciertos principios. El parámetro
clave y único para diferenciar los tipos de histerectomía radical es la extensión de la resección de los
parametrios. La extensión de la resección debe ser precisamente de fi ned para las tres partes de los
parametria (ventral, lateral y dorsal) en tres dimensiones. El tipo de procedimiento puede ser
diferente en cada lado del cuello uterino si el crecimiento del tumor es asimétrico. La escisión o
extirpación de otros órganos o estructuras (vejiga urinaria, uréter, recto y pelvis fl oor músculo) no
debe incluirse en la clasificación fi sistema catiónico. Además, el tamaño del manguito vaginal extraído
no es un parámetro decisivo para la clasificación del procedimiento. fi catión. Aunque el clasi fi El
sistema de cationes propuesto para la histerectomía radical, también puede aplicarse a la
traquelectomía radical y la parametrectomía radical (un procedimiento que generalmente sigue a una
histerectomía simple inadecuada).
Para la correcta ejecución, enseñanza y reproducibilidad de cada procedimiento quirúrgico, es
fundamental identificar puntos de referencia anatómicos estables. Sin embargo, debe entenderse que
solo algunas de estas estructuras se encuentran en la pelvis, incluida la vejiga urinaria, el recto, el
uréter, los vasos más grandes y los nervios. Los puntos de referencia anteriores se utilizan en este
documento para fi ne la mayoría de los márgenes de resección, permitiendo así la estandarización
precisa de la ejecución de un procedimiento.
En conclusión, el objetivo de este documento de consenso ha sido fi n la resección parametrial
para los tipos más comunes de histerectomía radical (tipos B, C1 y C2), con énfasis en una
M classi fi El sistema de cationes es una excelente propuesta para su aplicación en la práctica clínica.
Nuestra extensión de la propuesta debería contribuir a una mejor estandarización de los diferentes
tipos de procedimientos, mejorando la reproducibilidad y armonización para la práctica clínica en
oncología ginecológica.
Estafa fl declaración de tic de interés
Los autores Cibula D, Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P, Köhler C, Raspagliesi F, Querleu D y Morrow P no tienen
con fl ictos de interés.
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