Eras Guidelines After Lung Surgery

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European Journal of CardioThoracic Surgery 55 (2019) 91–115 PAUTAS
doi:10.1093/ejcts/ezy301 Publicación de acceso anticipado 9 de octubre de 2018
Citar este artículo como: Batchelor TJP, Rasburn NJ, AbdelnourBerchtold E, Brunelli A, Cerfolio RJ, Gonzalez M et al. Pautas para la recuperación mejorada después de la cirugía pulmonar: recomendaciones de la
Sociedad de Recuperación Mejorada después de la Cirugía (ERASVR ) y la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos (ESTS). Eur J Cardiothorac Surg 2019;55:91–115.
Pautas para la recuperación mejorada después de la cirugía
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pulmonar: recomendaciones de la Recuperación mejorada después de la cirugía (ERASVR )
Society y la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos (ESTS)
Timothy JP Batchelora*, Neil J. Rasburnb , Etienne AbdelnourBerchtoldc , Alessandro Brunellid ,
Robert J. Cerfolioe, Michel Gonzalezc , Olle Ljungqvistf , René H. Peterseng
, Wanda M. Popescuh ,
Peter D. Slingeri y Babu Naiduj
Departamento de Cirugía Torácica, University Hospitals Bristol NHS Foundation Trust, Bristol, Reino Unido Departamento de
Anestesia, University Hospitals Bristol NHS Foundation Trust, Bristol, Reino Unido División de Cirugía Torácica, Centre
Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Suiza Departamento de Cirugía Torácica, St. James's University Hospital,
Leeds, Reino Unido Departamento de Cirugía Cardiotorácica, Universidad de Nueva York Langone
Health, Nueva York, NY, EE. UU. Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina y Salud, Universidad de O¨rebro, O¨rebro,
Suecia Departamento de Cirugía Torácica, Rigshospitalet, Universidad de Copenhague, Copenhague, Dinamarca
Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, CT, EE. UU. Departamento de
Anestesia, Red de Salud Universitaria – Hospital General de Toronto, Toronto, ON, Canadá Departamento de Cirugía
Torácica, Fundación Heart of England NHS Confianza, Birmingham, Reino Unido
* Autor correspondiente. Departamento de Cirugía Torácica, Bristol Royal Infirmary, Upper Maudlin Street, Bristol BS2 8HW, Reino Unido. Teléfono: +441173423132;
correo electrónico: tim.batchelor@uhbristol.nhs.uk (TJP Batchelor).
Recibido el 14 de marzo de 2018; recibido en forma revisada el 29 de julio de 2018; aceptado el 31 de julio de 2018
PAUTAS
VC The Author(s) 2018. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Asociación Europea de Cirugía CardioTorácica. Reservados todos los derechos.
92 TJP Batchelor et al. / Revista Europea de Cirugía CardioTorácica
Abstracto
La recuperación mejorada después de la cirugía está bien establecida en especialidades como la cirugía colorrectal. Se logra a través de la introducción de múltiples
medidas perioperatorias basadas en la evidencia que apuntan a disminuir la disfunción orgánica posoperatoria mientras se facilita la recuperación. Esta revisión tiene como
objetivo presentar recomendaciones de consenso para el manejo perioperatorio óptimo de pacientes sometidos a cirugía torácica (principalmente resección pulmonar). Se
realizó una revisión sistemática de metanálisis, ensayos controlados aleatorios, grandes estudios no aleatorios y revisiones para cada elemento del protocolo. Los estudios
de cohortes prospectivos y retrospectivos más pequeños se consideraron solo cuando no se disponía de evidencia de alto nivel. Los autores calificaron la calidad de la
base de evidencia y la utilizaron para formar recomendaciones de consenso para cada tema. El desarrollo de estas recomendaciones fue respaldado por la Enhanced
Recovery after Surgery Society y la European Society for Thoracic Surgery. Se desarrollaron recomendaciones para un total de 45 ítems de recuperación mejorada que
cubren temas relacionados con el preingreso, el ingreso, la atención intraoperatoria y la atención posoperatoria. La mayoría se basan en estudios de buena calidad. En
algunos casos, no se disponía de datos de buena calidad y las recomendaciones posteriores son genéricas o se basan en datos extrapolados de otras especialidades. En
otros casos, actualmente no se puede hacer ninguna recomendación porque existe equilibrio o falta de evidencia disponible.
Las recomendaciones se basan no solo en la calidad de la evidencia, sino también en el equilibrio entre los efectos deseables y los indeseables.
Las recomendaciones clave incluyen asesoramiento preoperatorio, detección nutricional, abandono del hábito de fumar, prehabilitación para pacientes de alto riesgo, evitar
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2d el ayuno, sobrecarga de carbohidratos, evitar sedantes preoperatorios, profilaxis de tromboembolismo venoso, prevención de hipotermia, anestésicos de acción corta para
facilitar la emergencia temprana, anestesia regional , control de náuseas y vómitos, analgesia ahorradora de opiáceos, manejo de fluidos euvolémicos, cirugía mínimamente
invasiva, retiro temprano del drenaje torácico, evitación de catéteres urinarios y movilización temprana después de la cirugía. Estas guías describen recomendaciones para
el manejo perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía pulmonar basadas en la mejor evidencia disponible. Dado que el grado de recomendación para la mayoría de
los elementos es fuerte, el uso de una vía sistemática de atención perioperatoria tiene el potencial de mejorar los resultados después de la cirugía.
Palabras clave: Recuperación mejorada después de la cirugía • Cuidado perioperatorio • Cirugía torácica • Cirugía pulmonar
INTRODUCCIÓN
Existe un interés continuo en el desarrollo y la implementación sistemática de
protocolos de atención perioperatoria basados en la evidencia o vías de
"recuperación mejorada después de la cirugía" (ERASVR), como las que ya
produce la Sociedad ERASVR en una variedad de especialidades quirúrgicas
[110]. En un metanálisis de 38 estudios, se observó que las vías ERAS eran
eficaces para reducir la duración de la estancia hospitalaria (LOS) y las tasas de
complicaciones posoperatorias [11]. La cirugía del cáncer colorrectal representó
la mayoría de los estudios incluidos en este metanálisis, y la especialidad ha
estado a la vanguardia del desarrollo de las vías ERAS desde su inicio [3, 12–15].
Los beneficios descritos se logran al atenuar la alteración homeostática y la
respuesta al estrés asociada con la cirugía, que se caracteriza por el catabolismo
y el aumento de la demanda de oxígeno, lo que disminuye la disfunción orgánica
la sobreinterpretación de los resultados, ya que los estudios incluidos fueron
principalmente no aleatorios y tenían fallas metodológicas [31]. Una revisión y un
metanálisis posteriores demostraron que las vías ERAS en la cirugía del cáncer
de pulmón se asocian con una reducción de las complicaciones, una duración de
la estancia más corta y un ahorro de costes [32]. Los autores notaron una
heterogeneidad significativa entre los protocolos y destacaron la necesidad de
desarrollar pautas estandarizadas y basadas en la evidencia para la cirugía
torácica.
La atención perioperatoria estandarizada ayuda a garantizar que todos los
pacientes reciban un tratamiento óptimo. El objetivo de este artículo es revisar
críticamente la evidencia existente y hacer recomendaciones para los elementos
del cuidado perioperatorio en la cirugía pulmonar.
MÉTODOS
posoperatoria y facilita la recuperación [1416] .
Busqueda de literatura
Una ruta de recuperación mejorada aborda todo el recorrido del paciente desde
la remisión hasta el alta. Un equipo multidisciplinario adopta múltiples mejoras y Los autores se reunieron en mayo de 2016 para discutir temas de inclusión. La
eficiencias pequeñas de manera basada en la evidencia. Los elementos de lista de temas se basó en las pautas de la Sociedad ERASVR para cirugía
atención individual pueden no tener necesariamente beneficios significativos colorrectal [3] y cirugía ginecológica [7]. Una vez que se acordaron los temas, se
cuando se estudian de forma aislada, pero se cree que su combinación con otros distribuyeron entre el grupo de acuerdo con la experiencia. La búsqueda
elementos de la vía tiene un efecto sinérgico [14]. Más recientemente, se ha bibliográfica (19662017) usó Embase y PubMed para buscar títulos de temas
demostrado que el cumplimiento general de los protocolos ERAS está asociado médicos, incluidos "cirugía torácica", "cirugía de cáncer de pulmón" y todos los
con mejores resultados para los pacientes [17–19]. Al mismo tiempo, algunos
elementos ERAS perioperatorios (Tabla 1 ). Se cotejaron las listas de referencias
elementos (como la cirugía mínimamente invasiva y la movilización temprana)
de todos los artículos elegibles para otros estudios relevantes.
parecen tener más influencia que otros [17, 19].
Los protocolos multimodales de vía rápida se han descrito previamente en
cirugía torácica y parecen dar como resultado una reducción de las complicaciones Selección de estudios
posoperatorias y/o LOS [2023]. Más recientemente, se han publicado vías ERAS
específicas para la cirugía torácica, la mayoría de las cuales demuestran beneficios Los títulos y los resúmenes fueron seleccionados por revisores individuales para
como la reducción del uso de opiáceos, la minimización de la sobrecarga de identificar artículos potencialmente relevantes. Las discrepancias en el juicio
líquidos, la reducción de LOS, la reducción de los costos hospitalarios y la fueron resueltas por el líder (TB) y los autores principales (BN, NR y OL). Se
reducción de las complicaciones cardíacas y pulmonares [19, 24–30 ] . Una consideraron metanálisis, revisiones sistemáticas, estudios controlados aleatorios,
revisión sistemática inicial de las vías ERAS en la cirugía electiva del cáncer de estudios controlados no aleatorios, revisiones y series de casos para cada tema
pulmón advirtió contra individual.
TJP Batchelor et al. / Revista Europea de Cirugía CardioTorácica 93
Tabla 1: Pautas para la recuperación mejorada después de la cirugía pulmonar: recomendaciones de la Sociedad ERAS y la ESTS
Recomendaciones Nivel de evidencia Recomendación

calificación
Fase preoperatoria
Información, educación y asesoramiento previos a la admisión
Bajo
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in
d Los pacientes deben recibir asesoramiento preoperatorio de forma rutinaria
Nutrición perioperatoria
Los pacientes deben ser examinados antes de la operación para determinar el estado nutricional y la pérdida de peso.
Los suplementos nutricionales orales deben administrarse a pacientes desnutridos.
La nutrición que mejora el sistema inmunitario puede desempeñar un papel en el posoperatorio del paciente desnutrido
Dejar de fumar
Se debe dejar de fumar al menos 4 semanas antes de la cirugía.
Manejo de la dependencia del alcohol
Se debe evitar el consumo de alcohol (en adictos al alcohol) durante al menos 4 semanas antes de la cirugía
manejo de la anemia
La anemia debe identificarse, investigarse y corregirse antes de la operación.
Rehabilitación y prehabilitación pulmonar
Se debe considerar la prehabilitación para pacientes con función pulmonar limítrofe o capacidad de ejercicio
Admisión
Ayuno preoperatorio y tratamiento con hidratos de carbono
Se deben permitir líquidos claros hasta 2 h antes de la inducción de la anestesia y sólidos hasta 6 h antes de la
inducción de la anestesia.
La carga de carbohidratos por vía oral reduce la resistencia a la insulina posoperatoria y debe usarse de forma rutinaria
Medicación preanestésica
Se debe evitar la administración rutinaria de sedantes para reducir la ansiedad antes de la operación.
Fase perioperatoria
Profilaxis de tromboembolismo venoso
Los pacientes sometidos a resección pulmonar mayor deben ser tratados con profilaxis farmacológica y mecánica
de TEV
Los pacientes con alto riesgo de TEV pueden ser considerados para profilaxis extendida con HBPM por hasta 4
semanas.
Profilaxis antibiótica y preparación de la piel
Los antibióticos intravenosos de rutina deben administrarse dentro de los 60 minutos, pero antes de la incisión en
la piel.
Alto
Moderado
Bajo
Alto
Moderado
Alto
Bajo
Alto
Bajo
Moderado
Moderado
Bajo
Alto
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Débil
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Débil
Fuerte
PAUTAS
Se recomienda cortar el cabello si se requiere depilación. Alto Fuerte

Se prefiere la clorhexidinaalcohol a la solución de povidona yodada para la preparación de la piel Alto Fuerte
Prevención de la hipotermia intraoperatoria
El mantenimiento de la normotermia con dispositivos convectivos de calentamiento activo debe usarse Alto Fuerte
perioperatoriamente
Se recomienda la medición continua de la temperatura central para la eficacia y el cumplimiento. Alto Fuerte
Protocolo anestésico estándar
Se deben utilizar estrategias de protección pulmonar durante la ventilación de un solo pulmón. Moderado Fuerte
Se debe utilizar una combinación de técnicas anestésicas regionales y generales. Bajo Fuerte
Los anestésicos intravenosos o volátiles de acción corta, o su combinación, son opciones equivalentes Bajo Fuerte
control de NVPO
Se deben utilizar medidas no farmacológicas para disminuir el riesgo inicial de NVPO en todos los pacientes Se Alto Fuerte
indica un
enfoque farmacológico multimodal para la profilaxis de NVPO en pacientes con riesgo moderado o alto Anestesia Moderado Fuerte
regional y alivio del dolor
Se recomienda la anestesia regional con el
objetivo de reducir el dolor postoperatorio uso de opioides. Alto Fuerte
El bloqueo paravertebral proporciona una analgesia equivalente a la anestesia epidural Se
debe administrar regularmente una combinación de paracetamol y AINE a todos los pacientes a menos que existan Alto Fuerte
contraindicaciones Se debe
considerar la ketamina para pacientes con dolor crónico preexistente Se puede administrar Moderado Fuerte
dexametasona para prevenir las NVPO y reducir el dolor Bajo Fuerte
Manejo perioperatorio de fluidos
Deben evitarse los regímenes de líquidos muy restrictivos o liberales en favor de la euvolemia Los Moderado Fuerte
cristaloides balanceados son los líquidos intravenosos de elección y se prefieren a la solución salina al 0,9 Alto Fuerte
% Los líquidos intravenosos deben suspenderse lo antes posible y reemplazarse con líquidos orales y dieta Moderado Fuerte
Prevención de la fibrilación auricular
Los pacientes que toman bloqueadores beta antes de la operación deben continuar tomándolos en el período Alto Fuerte
posoperatorio.
Se puede considerar la suplementación con magnesio en pacientes con depleción de magnesio Bajo Débil
Es razonable administrar diltiazem en el preoperatorio o amiodarona en el postoperatorio para pacientes en Moderado Débil
riesgo
Técnica quirúrgica: toracotomía
Si se requiere una toracotomía, se debe realizar una técnica de preservación muscular. Moderado Fuerte
Continuado
Tabla 1: Continuación
Recomendaciones Nivel de evidencia Grado de

recomendación
Se recomiendan técnicas de conservación de nervios y músculos intercostales. Moderado Fuerte

La reaproximación de las costillas durante el cierre de la toracotomía debe respetar el intercostal inferior. Moderado Fuerte
nervio
Técnica quirúrgica: cirugía mínimamente invasiva
Se recomienda un abordaje VATS para la resección pulmonar para el cáncer de pulmón en estadio temprano Alto Fuerte
Fase postoperatoria
Manejo de drenaje torácico
Debe evitarse la aplicación rutinaria de succión externa. Bajo Fuerte
Los sistemas de drenaje digital reducen la variabilidad en la toma de decisiones y deben utilizarse Bajo Fuerte
Los tubos torácicos deben retirarse incluso si el derrame seroso diario es de gran volumen (hasta 450 ml/24 h) Moderado Fuerte
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d Se debe usar un solo tubo en lugar de 2 después de la resección pulmonar anatómica
Drenaje urinario
En pacientes con función renal preoperatoria normal, no se debe colocar un catéter transuretral de forma
rutinaria con el único propósito de monitorear la producción de orina.
Es razonable colocar un catéter transuretral en pacientes con anestesia epidural torácica
Movilización temprana y complementos de la fisioterapia
Los pacientes deben ser movilizados dentro de las 24 h de la cirugía.
Se puede considerar el uso profiláctico de minitraqueostomía en ciertos pacientes de alto riesgo
Evaluación de la calidad y análisis de datos
La calidad de la evidencia y las recomendaciones se evaluaron de acuerdo con el
Grading of Recommendations, Assessment,
Sistema de Desarrollo y Evaluación (GRADE) (ver Tablas 2 y 3) [33] mediante el cual
se dan las siguientes recomendaciones:
• Las recomendaciones sólidas indican que el panel confía en que
los efectos deseables del cumplimiento de una recomendación
superan los efectos indeseables. • Las
recomendaciones débiles indican que los efectos deseables del
cumplimiento de una recomendación probablemente superen los
efectos indeseables, pero el panel tiene menos confianza.
Moderado
Moderado
Bajo
Bajo
Bajo
ERAS: recuperación mejorada después de la cirugía; ESTS: Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos; HBPM: heparina de bajo peso molecular; AINE: fármacos antiinflamatorios no
esteroideos; NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios; VATS: cirugía toracoscópica asistida por video; TEV: tromboembolismo venoso.
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Débil
la educación, los folletos y la información multimedia que contienen explicaciones del
procedimiento y las intervenciones cognitivas pueden mejorar el control del dolor, las
náuseas y la ansiedad después de la cirugía [36] y la anestesia general [37]. El
empoderamiento del paciente a través del mantenimiento de un diario también parece
mejorar el control del dolor posoperatorio, pero no influyó en la LOS en pacientes con
cáncer quirúrgico en 1 ensayo controlado aleatorio (ECA) [38]. Se han demostrado
resultados similares en pacientes que recibieron información de video preoperatoria
antes de la resección pulmonar [39]. Paradójicamente, 1 ECA demostró niveles más
bajos de satisfacción postoperatoria después de la resección pulmonar cuando los
pacientes recibieron información escrita [40].
No está claro si la educación formal es superior a la educación informal [41], pero
lo ideal sería que los pacientes recibieran información tanto en forma oral como
escrita. El paciente y un familiar o proveedor de atención deben reunirse con todos
Las recomendaciones se basan no solo en la calidad de la evidencia (alta, los miembros del equipo, incluidos el cirujano, el anestesista y la enfermera.
moderada, baja y muy baja), sino también en el equilibrio entre los efectos deseables
y los indeseables. Como tal, en consonancia con otros grupos de trabajo de la guía
ERASVR [3, 7], en algunos casos se pueden llegar a recomendaciones sólidas a Resumen y recomendaciones La mayoría de
partir de datos de baja calidad y viceversa. Cabe destacar que esto se consideraría los estudios muestran que la consejería proporciona efectos beneficiosos sin evidencia
una evaluación GRADE modificada, ya que no consideramos la utilización de recursos de daño. En particular, el control del dolor parece mejor después de la resección
al hacer nuestras recomendaciones [34]. pulmonar. Se recomienda que los pacientes reciban asesoramiento preoperatorio de
forma rutinaria.
Nivel de evidencia: Bajo (datos contradictorios).
RESULTADOS Grado de recomendación: Fuerte.
La base de evidencia, las recomendaciones, el nivel de evidencia y el grado de
recomendación se proporcionan para cada elemento ERAS individual a continuación. NUTRICIÓN PERIOPERATORIA
Los componentes nutricionales de ERAS incluyen la carga preoperatoria de líquidos
y carbohidratos, la evitación del ayuno y el reinicio temprano de la dieta oral y los
INFORMACIÓN DE PREADMISIÓN, EDUCACIÓN suplementos nutricionales orales (ONS)
Y CONSEJERÍA [42]. La carga de carbohidratos y la dieta enteral temprana se tratan más adelante en
estas pautas.
El asesoramiento preoperatorio ayuda a establecer expectativas sobre los La desnutrición es un importante factor de riesgo potencialmente modificable de
procedimientos quirúrgicos y anestésicos y puede disminuir el miedo, la fatiga y el resultados adversos después de una cirugía mayor. En estudios quirúrgicos torácicos
dolor y mejorar la recuperación y el alta temprana [35]. verbalizado recientes, la desnutrición y/o la pérdida de peso fueron factores de riesgo importantes.
6 meses, índice de masa corporal (IMC) <18,5 kg/m2 y albúmina sérica <30
Tabla 2: Sistema GRADE para calificar la calidad de la evidencia [33] g/l (sin evidencia de disfunción hepática o renal)
[42]. Las recomendaciones generales actuales sugieren la administración de
suplementos orales de 5 a 7 días antes de la cirugía en pacientes con riesgo
Nivel de evidencia Definición
de desnutrición [42].
Alta calidad Es poco probable que más investigaciones cambien la confianza en
estimación del efecto Resumen y recomendaciones Los
Calidad moderada La investigación adicional probablemente tendrá un impacto pacientes deben ser examinados antes de la operación para determinar el
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in
d Baja calidad
muy baja calidad
importante en la confianza en la estimación del efecto y
puede cambiar la estimación
Es muy probable que la investigación adicional tenga un impacto
importante en la confianza en la estimación del efecto y es
probable que cambie la estimación
Cualquier estimación del efecto es muy incierta.
Tabla 3: Sistema GRADE para calificar la solidez de las recomendaciones
[33]
Fuerza de la
recomendación
Fuerte
Débil
Definición
Cuando los efectos deseables de la intervención superan claramente
a los efectos indeseables o claramente no
Cuando las compensaciones son menos seguras, ya sea debido a
evidencia de baja calidad o porque la evidencia sugiere que
los efectos deseables e indeseables están estrechamente
equilibrados
factores de complicaciones después de la cirugía [4345]. Sin embargo, no
está claro si la modificación u optimización del estado nutricional perioperatorio
estado nutricional y la pérdida de peso. Si se considera en riesgo, se les debe
dar apoyo nutricional activo. ONS se puede utilizar para complementar la ingesta total.
No hay suficiente evidencia para recomendar IEN sobre ONS antes de la
operación, pero puede haber un papel en el paciente desnutrido después de
la operación.
Nivel de
evidencia: Detección del estado nutricional preoperatorio: Alto.
ONS para pacientes desnutridos: Moderado.
IEN: Bajo (extrapolado).
Grado de recomendación:
Detección del estado nutricional preoperatorio: Fuerte.
ONS para pacientes desnutridos: Fuerte.
IEN: Débil (solo posoperatorio).
DEJAR DE FUMAR
Fumar se asocia con un alto riesgo de complicaciones postoperatorias, pero
los efectos pulmonares del tabaquismo pueden mejorar en 4 semanas de
abandono [55]. Los primeros estudios indicaron que los fumadores actuales
tenían el doble de probabilidades de experimentar complicaciones pulmonares
posoperatorias después de la cirugía de resección pulmonar que los que nunca
habían fumado o los que no habían fumado durante más de 4 semanas [56] .
PAUTAS
Paradójicamente, quienes dejaron de fumar recientemente (es decir, dejaron
da como resultado una reducción de las complicaciones. En los programas de
de fumar dentro de las 4 semanas posteriores a la cirugía) parecían tener una
rehabilitación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se
mayor incidencia de complicaciones pulmonares. Otros estudios grandes no
recomienda ONS y mejora la calidad de vida del paciente y la función muscular
pudieron corroborar este efecto paradójico [57, 58]. Más bien, aunque se
[46]. Aproximadamente el 70% de los pacientes con cáncer de pulmón tienen
confirmó que fumar aumentaba los riesgos de muerte hospitalaria y
EPOC [47]. Dado que la cirugía del cáncer de pulmón puede considerarse una
complicaciones pulmonares después de la resección del cáncer de pulmón,
"exacerbación fija de la EPOC", por extrapolación, un programa de nutrición
estos riesgos se mitigaron lentamente con el cese preoperatorio. Más
del tipo de la EPOC puede ayudar a la recuperación y prevenir complicaciones
recientemente, no se ha demostrado que fumar sea un factor de riesgo de
después de la cirugía. Además, la desnutrición y la pérdida de masa muscular
complicaciones pulmonares si los pacientes se someten a intensos regímenes de fisioterapia pe
son frecuentes en pacientes con cáncer y pueden tener un efecto negativo en
También hay evidencia de que retrasar la cirugía puede dar como resultado una sobreestadificación
los resultados clínicos [48].
y una disminución de la supervivencia a largo plazo en pacientes con cáncer de pulmón [60].
La evidencia de la cirugía abdominal sugiere que la SNO de rutina pre y/o
Sin embargo, según la evidencia disponible y aceptando que aún no se ha
posoperatoria puede reducir la pérdida de peso posoperatoria, mejorar el
definido claramente un período de tiempo ideal, parece razonable un retraso
estado nutricional y la fuerza muscular y reducir las tasas de complicaciones
de 4 semanas para permitir el abandono del hábito de fumar.
[49–52]. Un metanálisis reciente concluyó que la nutrición preoperatoria
Seguir fumando en el momento de la cirugía del cáncer de pulmón también
inmunoestimulante (IEN, por sus siglas en inglés) no tiene ningún beneficio
se asocia con una mala calidad de vida postoperatoria y fatiga [61] y una
en la cirugía abdominal sobre la ONS estándar, aunque la IEN posoperatoria
reducción de la supervivencia a largo plazo [62].
puede mejorar los resultados [42, 52, 53], particularmente en pacientes con
Si bien se sabe que las intervenciones para dejar de fumar, como el apoyo
desnutrición preexistente. No está claro si estos hallazgos son aplicables
conductual, la farmacoterapia y el reemplazo de nicotina, resultan en tasas de
después de la cirugía torácica, ya que solo hay un estudio pequeño de
abandono del hábito de fumar a corto plazo y de abstinencia a largo plazo
suplementos nutricionales (n = 58). Los pacientes fueron aleatorizados para
[63 , 64], hay pruebas débiles que muestran que estas medidas para dejar de
recibir 10 días de IEN o una dieta normal antes de la operación. Hubo
fumar disminuyen activamente el consumo posoperatorio. morbosidad. El uso
beneficios en términos de una tasa de complicaciones reducida (aunque esto
de vareniclina se asocia con un aumento en el abandono del hábito de fumar
se debió principalmente a una diferencia en la fuga de aire) y el mantenimiento
a largo plazo, pero no hay evidencia de una reducción en la morbilidad
de los niveles de albúmina plasmática posoperatoria [54].
postoperatoria [64, 65]. Sin embargo, dejar de fumar parece ser rentable
La evaluación nutricional de rutina es útil. Las herramientas de detección
antes de la cirugía pulmonar [66].
incluyen la puntuación de riesgo nutricional (NRS), la herramienta de detección
universal de malnutrición (MUST) y la herramienta de evaluación global Resumen y recomendaciones Fumar está
subjetiva (SGA) [42]. Las pautas de ESPEN recomiendan retrasar la cirugía asociado con un mayor riesgo de morbilidad postoperatoria (especialmente
para permitir la nutrición enteral preoperatoria en pacientes con al menos uno complicaciones pulmonares) y mortalidad e idealmente debe dejarse de fumar
de los siguientes criterios: pérdida de peso >1015% dentro de al menos 4 semanas antes de la cirugía.
Nivel de evidencia: antes de la transfusión intraoperatoria [75]. Si es posible, el enfoque debe estar en
Dejar de fumar preoperatorio: Alto. prevenir una mayor pérdida de sangre durante la operación.
Grado de recomendación: Dejar Resumen y recomendaciones La anemia
de fumar preoperatorio: Fuerte. preoperatoria se asocia con un aumento de la morbilidad y mortalidad postoperatorias
y debe identificarse, investigarse y corregirse antes de la operación. La terapia con
hierro es el tratamiento de primera línea preferido para la corrección de la anemia por
GESTIÓN DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL deficiencia de hierro. Siempre que sea posible, no se deben utilizar transfusiones de
sangre ni agentes estimulantes de la eritropoyesis para corregir la anemia preoperatoria.
Los efectos del abuso del alcohol sobre el hígado, el páncreas y el sistema neurológico
son bien conocidos. En el período perioperatorio, los efectos crónicos de la ingesta de
alcohol sobre la función cardíaca, la coagulación de la sangre y la función inmunológica,
Nivel de evidencia:
en combinación con la respuesta al estrés quirúrgico, contribuyen al exceso de
Corrección de la anemia preoperatoria: Alto.
morbilidad. El abuso de alcohol en pacientes sometidos a cirugía de cáncer de pulmón
se asocia con un aumento de las complicaciones pulmonares posoperatorias y la Grado de recomendación:
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2d mortalidad [6769], y una reducción de la supervivencia a largo plazo [70].
Antes de la cirugía electiva, las intervenciones preoperatorias intensivas tienen como
objetivo el abandono total del alcohol durante al menos 4 semanas para reducir las
complicaciones posoperatorias, pero no reducen significativamente la mortalidad o la
LOS. Sin embargo, solo se dispone de una pequeña cantidad de estudios y se desconoce
el mecanismo por el cual tales intervenciones reducen las complicaciones. Por lo tanto,
aún no se ha determinado el momento óptimo de dichas intervenciones [71].
Resumen y recomendaciones El alcohol se
asocia con una mayor morbilidad y mortalidad perioperatoria y debe evitarse durante al
menos 4 semanas antes de la cirugía en pacientes que abusan del alcohol.
Nivel de evidencia:
Abandono del alcohol preoperatorio: Moderado (pequeño número de estudios).
Grado de recomendación: Cese
de alcohol preoperatorio: Fuerte.
MANEJO DE LA ANEMIA
Corrección de la anemia preoperatoria: Fuerte.
REHABILITACIÓN PULMONAR Y
PREHABILITACIÓN
Una menor capacidad de ejercicio preoperatorio se asocia con peores resultados clínicos
a corto y largo plazo, incluidas las complicaciones posoperatorias, la LOS [79, 80] y la
supervivencia [81, 82] después de la cirugía curativa del cáncer de pulmón. El
acondicionamiento físico preoperatorio, o prehabilitación, es el proceso de mejorar la
capacidad funcional y fisiológica de un individuo para permitirle soportar un evento
estresante y puede ayudar a la recuperación después de la cirugía [83] . Es el proceso
en el continuo de la atención que se produce entre el diagnóstico del cáncer y el
tratamiento quirúrgico [84]. En la cirugía colorrectal, la prehabilitación es más eficaz que
la rehabilitación posoperatoria para devolver al paciente a su función inicial [85].
Los pacientes con poca capacidad física son los que más se benefician de la intervención
preoperatoria [86].
Varias revisiones sistemáticas recientes y un metanálisis han concluido que la
prehabilitación es beneficiosa, pero, debido a la heterogeneidad de los estudios, la
duración exacta, la intensidad, la estructura y la selección de pacientes para lograr la
máxima eficacia son inciertas [8790] . En 21 estudios (incluidos 5 ECA) centrados en
La anemia preoperatoria se asocia con morbilidad y mortalidad postoperatorias [72] y la rehabilitación preoperatoria en lugar de la postoperatoria, la intervención se administró
una reducción de la supervivencia a largo plazo [73]. Una revisión exhaustiva del principalmente en el ámbito ambulatorio o en un centro de formación [90]. Los ejercicios
manejo de la sangre ha recomendado el cribado preoperatorio de la anemia [74]. La prescritos incluyeron entrenamiento aeróbico (extremidades inferiores o superiores), con
anemia debe identificarse y corregirse por deficiencia de hierro y cualquier trastorno la adición de entrenamiento de fuerza en algunos estudios. Los ejercicios respiratorios
subyacente antes de la cirugía electiva. El tratamiento preoperatorio de la anemia ayuda también se incluyeron en la mayoría de los estudios. La adición de otros elementos,
a evitar los efectos adversos de la anemia y/o la transfusión de sangre. Los riesgos de como técnicas de relajación y sesiones educativas, fue inconsistente. La mediana de
la cirugía aumentan con la gravedad de la anemia [75]. La velocidad de respuesta al duración fue de 4 semanas (rango 110 semanas) con una frecuencia de 5 sesiones por
tratamiento con hierro (oral o intravenoso) es mayor en las anemias ferropénicas más semana (rango 214 semanas) de intensidad moderada a alta, generalmente adaptada
graves. a la tolerancia del paciente.
Por lo tanto, la identificación y el tratamiento oportunos son importantes para reducir la
necesidad de agentes estimulantes de la eritropoyesis o transfusiones de sangre. Tanto Los estudios informan una mejora en el consumo máximo de oxígeno o en la
los agentes estimulantes de la eritropoyesis como la transfusión de sangre perioperatoria capacidad funcional (medida con la prueba de caminata de 6 minutos) desde el inicio
se han asociado con peores resultados para los pacientes con cáncer [76, 77]. La hasta después de la intervención [90]. La función pulmonar también mejora después de
supervivencia del cáncer a largo plazo (incluida la supervivencia en pacientes con cáncer la prehabilitación en comparación con la línea de base.
de pulmón) también se reduce después de la transfusión perioperatoria [76, 78]. Además de mejorar el estado físico preoperatorio, la prehabilitación parece mejorar
los resultados posoperatorios. La estancia hospitalaria y la morbilidad se redujeron en
Directrices recientes no han mostrado pruebas sólidas de un beneficio de la comparación con la atención estándar en un metanálisis reciente y una revisión Cochrane
transfusión de sangre preoperatoria para mejorar los resultados quirúrgicos (en pacientes [87, 90]. Las estimaciones agrupadas de los tamaños del efecto muestran una
de cirugía cardíaca), y en ausencia de otras medidas de manejo de la sangre, la reducción significativa tanto en la LOS hospitalaria como en las complicaciones
transfusión preoperatoria no reduce los requisitos totales de transfusión. Cuando se pulmonares posoperatorias. El efecto sobre las complicaciones pulmonares parece ser
considera que la transfusión es inevitable, no hay evidencia que sugiera ventajas de específico de los pacientes con función pulmonar preoperatoria deficiente.
El escaso número de estudios, y la diversidad y validez de las herramientas Grado de recomendación:
utilizadas, limitan la evaluación de la prehabilitación sobre la calidad de vida Pautas de ayuno: Fuerte.
relacionada con la salud. Carga de carbohidratos: fuerte.
Resumen y recomendaciones Un programa
de rehabilitación de ejercicio preoperatorio puede reducir la estancia hospitalaria
MEDICAMENTO PREANESTÉSICO
y las complicaciones pulmonares postoperatorias.
Debido a la heterogeneidad de los estudios, no se pueden hacer recomendaciones
En general, los pacientes de cirugía torácica son mayores y presentan una
firmes sobre la naturaleza de la intervención en términos de modalidad de
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d ejercicio, administración, frecuencia o duración preoperatoria.
Se debe considerar la prehabilitación para pacientes con función pulmonar límite
o capacidad de ejercicio.
Nivel de
evidencia: Prehabilitación para pacientes con función pulmonar limítrofe o
capacidad de ejercicio: Bajo.
Prehabilitación para pacientes con función pulmonar limítrofe o capacidad de
ejercicio: Fuerte.
AYUNO PREOPERATORIO Y CARBOHIDRATOS
TRATAMIENTO
La evidencia ha demostrado que la ingesta de líquidos claros hasta 2 h antes de
la cirugía no aumenta el contenido gástrico, reduce el pH del líquido gástrico ni
aumenta las tasas de complicaciones. Por lo tanto, en pacientes sin condiciones
asociadas con el vaciamiento gástrico retardado, ahora se recomienda la ingesta
de líquidos claros hasta 2 h antes de la inducción de la anestesia, así como limitar
el ayuno de alimentos sólidos a 6 h antes de la inducción [91] .
Para reducir la resistencia a la insulina posoperatoria y mitigar el aumento de
función pulmonar comprometida. El uso de benzodiazepinas de acción corta y
prolongada se ha asociado con sedación excesiva, obstrucción de las vías
respiratorias superiores, disminución de la función cognitiva posoperatoria y
delirio, especialmente en pacientes mayores más frágiles [94].
Un ensayo observacional no encontró asociación entre el uso
de agentes ansiolíticossedantes preoperatorios y una reducción en la ansiedad
percibida del paciente [95]. Un ensayo controlado aleatorizado reciente mostró
que el uso de benzodiazepinas de acción prolongada se asoció con un mayor
tiempo hasta la extubación y una menor tasa de recuperación cognitiva temprana.
Además, la premedicación con lor azepam no mejoró la experiencia del paciente
en el primer día postoperatorio [96]. Por lo tanto, debe evitarse la administración
rutinaria de benzodiazepinas para disminuir los niveles de ansiedad preoperatoria.
Sin embargo, se pueden usar pequeñas dosis de narcóticos de acción corta
durante la colocación preoperatoria de bloqueos regionales o en pacientes
extremadamente ansiosos.
Se pueden implementar estrategias alternativas para reducir la ansiedad
perioperatoria. La educación del paciente con respecto a las metas y expectativas
perioperatorias juega un papel importante en la reducción de la ansiedad
preoperatoria [36, 37]. La carga de carbohidratos y la evitación de la inanición y
la deshidratación también reducen las molestias preoperatorias [92].
Una revisión Cochrane identificó que la melatonina administrada 12 h antes de
la cirugía es tan efectiva como el midazolam para reducir la ansiedad preoperatoria
en adultos [97]. Las medidas no farmacológicas, como las técnicas de relajación
PAUTAS
riesgos asociado de complicaciones, se ha recomendado la carga de y las intervenciones musicales, pueden ofrecer un sustituto de los medicamentos
carbohidratos antes de la cirugía para lograr un estado de alimentación metabólica. ansiolíticos estándar [98].
En las últimas décadas, un número creciente de estudios originales pero
pequeños, revisiones sistemáticas y metanálisis han demostrado que la carga de Resumen y recomendaciones Debe evitarse
carbohidratos atenúa el aumento de la resistencia a la insulina relacionada con la administración rutinaria de sedantes para reducir la ansiedad en el preoperatorio
la cirugía y, por lo tanto, debe usarse de forma rutinaria en cirugía abdominal para acelerar la recuperación posoperatoria.
mayor [3] . . Las bebidas con carbohidratos para uso preoperatorio deben probarse Se deben considerar métodos alternativos no farmacológicos para aliviar la
adecuadamente, ya que no todas las bebidas con carbohidratos tienen los ansiedad preoperatoria en pacientes con ansiedad severa.
mismos efectos sobre el vaciado gástrico o la acción de la insulina. Nivel de
evidencia: Evitación de sedantes: Moderado.
Aunque no se han realizado estudios en pacientes sometidos a cirugía
torácica, estos hallazgos se consideran válidos para pacientes con cáncer de Grado de recomendación:
pulmón dadas las similitudes en las características de los pacientes. Evitación de sedantes: Fuerte.
Estudios aleatorizados han demostrado que los carbohidratos preoperatorios
mejoran el bienestar y reducen las náuseas y los vómitos [92]. Ningún estudio se
ha dirigido específicamente a pacientes diabéticos, aunque los datos limitados PROFILAXIS DE LA TROMBOEMBOLIA VENOSA
indican que es probable que sea seguro en diabéticos bien controlados [93].
En la cirugía torácica, el postoperatorio conlleva un mayor riesgo de eventos de
tromboembolismo venoso (TEV) debido tanto a la edad avanzada de los pacientes
Resumen y recomendaciones Se debe
como a la alta frecuencia de este procedimiento por neoplasia pulmonar [99] .
permitir que los pacientes beban líquidos claros hasta 2 horas antes de la
Cuando se compara con pacientes sin cáncer sometidos a procedimientos
anestesia y la cirugía. Los pacientes deben abstenerse de alimentos sólidos
quirúrgicos comparables [100, 101], la presencia de cáncer al menos duplica el
durante 6 horas antes de la inducción de la anestesia. La carga de carbohidratos
riesgo de que un paciente desarrolle trombosis venosa profunda. Este riesgo se
por vía oral reduce la resistencia a la insulina posoperatoria, mejora el bienestar
incrementa tres veces para la embolia pulmonar fatal. Además, se ha descubierto
preoperatorio y debe usarse de forma rutinaria. No se dispone de datos suficientes
que el TEV posoperatorio aumenta la mortalidad a los 30 días después de la
para los pacientes diabéticos.
cirugía oncológica del 1,2 % al 8,0 % [102].
Nivel de
evidencia: Directrices de ayuno de sólidos y líquidos: Alto. La incidencia de TEV postoperatoria después de cirugía torácica se ha
Carga de carbohidratos: baja (datos extrapolados). estimado entre 0,4% y 51% para venosa profunda.
trombosis y de menos del 1% al 5% para embolismo pulmonar, siendo a la profilaxis con enoxaparina después del alta, y el estudio informó una
letales el 2% de los casos de embolismo pulmonar [103, 104]. Los pacientes tasa general de TEV del 2,3 % sin TEV ni eventos hemorrágicos posteriores
de cirugía torácica deben, por lo tanto, considerarse de alto riesgo de TEV al alta [120].
postoperatoria. Actualmente, no hay evidencia que apoye el uso de profilaxis
farmacológica oral para TEV.
Profilaxis mecánica y farmacológica del Resumen y recomendaciones Todos los
tromboembolismo venoso pacientes sometidos a resección pulmonar mayor deben ser tratados con
profilaxis farmacológica y mecánica de TEV. Los pacientes con alto riesgo
La evidencia sobre el uso de la profilaxis de TEV después de la cirugía de TEV pueden ser considerados para una profilaxis prolongada con
torácica por cáncer de pulmón es relativamente limitada. Un metanálisis heparina de bajo peso molecular que dure hasta 4 semanas.
reciente de Cochrane de 7 estudios evaluó el uso de profilaxis de TEV en Nivel de
pacientes de cirugía torácica frente a control inactivo o activo [103] y no
evidencia: Profilaxis de TEV mecánica y farmacológica: Moderada
pudo demostrar ninguna diferencia significativa entre el régimen profiláctico
(extrapolada).
y el control.
Profilaxis farmacológica extendida en pacientes de alto riesgo: Baja.
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d El uso de la profilaxis de TEV se basa predominantemente en el consenso
clínico sobre el riesgo estimado de TEV y de hemorragia posoperatoria. Las
guías del American College of Chest Physicians y el National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) recomiendan que la profilaxis mecánica
de TEV (medias antiembolismo, dispositivos de compresión neumática
intermitente o dispositivos de impulso del pie) se debe iniciar al ingreso y
continuar hasta que el paciente haya recuperado la movilidad total [105,
106].
La profilaxis farmacológica de TEV con heparina de bajo peso molecular o
heparina no fraccionada para pacientes con insuficiencia renal debe
agregarse en pacientes que tienen un bajo riesgo de hemorragia mayor.
Para pacientes con alto riesgo de sangrado, se debe usar profilaxis
mecánica de TEV con medias de compresión graduada y compresión
neumática intermitente. La administración una vez al día de heparina de
bajo peso molecular parece ser tan eficaz como 2 administraciones diarias
de la mitad de la dosis [107]. También se recomienda que los catéteres
epidurales no se inserten ni retiren dentro de las 12 horas posteriores a la
administración de heparina [108, 109].
Profilaxis farmacológica prolongada
del tromboembolismo venoso
Los pacientes sometidos a cirugía torácica corren el riesgo de desarrollar
Profilaxis mecánica y farmacológica de TEV: Fuerte.
Profilaxis farmacológica extendida en pacientes de alto riesgo: Débil.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Y PIEL
PREPARACIÓN
En la cirugía torácica, la infección posoperatoria (neumonía, empiema e
infección de la herida) es un problema importante [121123], que suele
ocurrir en el 714 % de los pacientes sometidos a resección pulmonar
[124]. La resección pulmonar sin infección preexistente se clasifica como
un procedimiento "limpio contaminado" [125]. La colonización de las vías
respiratorias con patógenos bacterianos se ha identificado como un factor
de riesgo para el desarrollo de complicaciones infecciosas pulmonares
postoperatorias [123, 126]. Se ha estimado que la incidencia de
contaminación bacteriana de las vías respiratorias de los pacientes
sometidos a cirugía de cáncer de pulmón oscila entre el 10 % y el 83 % [127].
Profilaxis antibiótica
La administración preoperatoria de antibióticos profilácticos disminuye la
infección del sitio quirúrgico (ISQ) después de la cirugía torácica, pero no
TEV después del alta [103]. En una revisión retrospectiva de 232 resecciones
pulmonares por cáncer, la tasa de TEV fue del 5,2 % y un tercio se produjo demuestra ningún efecto sobre la tasa de neumonía o empiema
después del alta hospitalaria [110]. Un estudio de cohorte prospectivo posoperatorios. La profilaxis antibacteriana postoperatoria prolongada no
reciente demostró TEV en el 12,1% de 157 pacientes, a todos los cuales se está indicada de forma rutinaria. Una dosis única de antibióticos antes de
les realizó una angiografía pulmonar por tomografía computarizada y un la incisión es tan efectiva como hasta 48 h de profilaxis postoperatoria [121,
Doppler venoso de EE. UU. 1 mes después de la operación, 122, 124, 126, 128]. Los antibióticos intravenosos no deben administrarse
independientemente de los síntomas [111] . La incidencia más alta de TEV más de 60 minutos antes de la incisión en la piel, generalmente en el
aparece dentro del primer mes después de la cirugía [112]. En pacientes momento de la inducción de la anestesia [129]. En pacientes obesos con un
sometidos a neumonectomía por cáncer, el pico de incidencia de TEV es IMC > 35 kg/m2 , se debe adaptar y aumentar la dosis de antibióticos [130].
de 6 a 7 días después de la cirugía [113, 114]. Además, la presencia de Las dosis de antibióticos durante operaciones prolongadas o cuando la
TEV tiene un impacto negativo en la supervivencia a largo plazo [113]. pérdida de sangre supera los 1500 ml pueden repetirse de acuerdo con la
Diversos estudios han reportado que la extensión de la profilaxis vida media del medicamento elegido [131].
farmacológica hasta 1 mes después de la cirugía disminuye el riesgo de Las cefalosporinas pueden prevenir adecuadamente la infección causada
TEV en cirugía mayor por cáncer [115118]. A pesar de esto, la necesidad por varios organismos identificados con frecuencia en la piel y la flora
de profilaxis prolongada de TEV en pacientes de cirugía torácica sigue sin respiratoria (por ejemplo, Staphylococcus aureus, Staphylococcus
demostrarse y es controvertida, y la práctica varía ampliamente entre coagulasa negativo, Streptococcus pneumoniae y bacilos Gram negativos).
cirujanos, centros y especialidades [119]. No se han publicado ensayos Estos se consideran el estándar para la profilaxis en cirugía pulmonar
controlados aleatorios prospectivos en cirugía torácica para examinar el debido a su amplio espectro, bajo costo y bajo potencial alergénico [128].
beneficio potencial de la profilaxis postoperatoria extrahospitalaria de TEV. La amoxicilinaácido clavulánico es una opción alternativa, y se puede usar
Sin embargo, en 1 estudio, se introdujo la profilaxis extendida con base en vancomicina o teicoplanina en pacientes alérgicos a penicilina o
la evaluación del riesgo de TEV utilizando el modelo de Caprini para cefalosporina. Las pautas locales específicas deben basarse en el patrón
pacientes de cirugía torácica de alto riesgo. Los pacientes demostraron una habitual de la flora pulmonar y el desarrollo potencial de resistencia a los
excelente adherencia (97,2%) antibióticos [126, 127].
preparación de la piel y ningún sistema parece significativamente superior a los demás [140].
Sin embargo, los sistemas de calentamiento por convección presentan varias
Los pacientes deben ducharse o bañarse la noche anterior o la mañana de la cirugía ventajas sobre los sistemas de calentamiento por conducción: diseño de manta,
[132]. El uso de jabón común es tan efectivo como el uso de clorhexidina para calentamiento del aire a la superficie, ausencia de puntos de presión, uso único e
disminuir las SSI [133]. No hay evidencia de que la depilación reduzca las ISQ, idoneidad para los períodos preoperatorio, perioperatorio y posoperatorio [144–
independientemente del método elegido (afeitado, corte de pelo o crema depilatoria). 146] . Las SSI son significativamente menos comunes con el uso de calentamiento
Sin embargo, si es necesaria la depilación, el corte del cabello justo antes de la activo en comparación con los métodos convencionales, con una reducción del riesgo
cirugía se asocia con tasas más bajas de ISQ que otros métodos [134]. absoluto del 13 % [143].
el
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in
d Se ha informado una reducción del 40 % en las SSI después del uso de clorhexidina
alcohol para la limpieza de la piel en comparación con una solución de povidona
yodada en varios procedimientos limpios contaminados [135]. Por lo tanto, se prefiere
la clorhexidinaalcohol a las soluciones de povidona yodada, aunque se debe tener
cuidado para evitar lesiones por quemaduras y por fuego cuando se usa electrocauterio
[136].
Resumen y recomendaciones La profilaxis
antibiótica intravenosa de rutina debe administrarse dentro de los 60 minutos, pero
antes de la incisión en la piel. La profilaxis extendida de rutina no ofrece beneficios,
pero se pueden administrar dosis adicionales durante procedimientos prolongados
según la vida media del antibiótico utilizado. Se recomienda cortar el cabello si se
requiere depilación. Se prefiere clorhexidinaalcohol a la solución de povidona yodada
para la preparación de la piel.
Nivel de evidencia:
Profilaxis antibiótica: Alta.
Corte de pelo: Alto.
Preparación cutánea con clorhexidinaalcohol: Alta.
Profilaxis antibiótica: Fuerte.
Corte de pelo: Fuerte.
Antes de ingresar al quirófano, precalentar a los pacientes con una manta de
calentamiento de aire forzado mejora la temperatura central antes de la cirugía [147].
En un estudio prospectivo aleatorizado reciente en pacientes de cirugía torácica, el
precalentamiento convectivo y el calentamiento intraoperatorio adicional con una
manta debajo del cuerpo redujeron la tasa de hipotermia posoperatoria al 8 % en
comparación con el 56 % con el calentamiento conductivo usando un colchón debajo
del cuerpo [148] .
Se ha demostrado que el calentamiento de los líquidos intravenosos y de irrigación
a la temperatura corporal central o superior previene la pérdida de calor y la
hipotermia subsiguiente [149].
Monitoreo de temperatura
La temperatura debe monitorearse continuamente para guiar la terapia y evitar la
hipertermia, que puede tener efectos nocivos sobre la homeostasis y aumentar la
probabilidad de una respuesta inflamatoria sistémica. El sitio más conveniente para
medir la temperatura central durante la cirugía torácica es la nasofaringe. El
calentamiento activo debe continuar en el período posoperatorio hasta que la
temperatura del paciente sea superior a 36 °C.
Resumen y recomendaciones La monitorización
de la temperatura de los pacientes es obligatoria para orientar el tratamiento y evitar
la hipotermia y la hipertermia. El mantenimiento de la normotermia con dispositivos
PAUTAS
Preparación cutánea con clorhexidinaalcohol: Fuerte. convectivos de calentamiento activo se debe usar en el perioperatorio.
PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA INTRAOPERATORIA Nivel de evidencia:
El uso de dispositivos de calentamiento activo: Alto.
Durante la anestesia y la cirugía mayor, puede ocurrir hipotermia como resultado de Medición continua de la temperatura central para eficacia y cumplimiento: Alta.
la exposición prolongada a las bajas temperaturas del quirófano y el deterioro de la
respuesta termorreguladora normal.
Los pacientes de cirugía torácica tienen un alto riesgo de hipotermia (incidencia Grado de recomendación: El
estimada de 35 a 50 %) ya que la superficie pleural de un hemitórax está expuesta uso de dispositivos de calentamiento activo: Fuerte.
al aire seco durante la cirugía, lo que lleva a una pérdida de calor por evaporación Medición continua de la temperatura central para eficacia y cumplimiento: fuerte.
potencialmente importante [137, 138 ] .
La hipotermia perioperatoria (definida como una temperatura corporal por debajo
de los 36 °C) se asocia con alteración del metabolismo de los fármacos, aumento de
la SSI, morbilidad cardiovascular y aumento del sangrado secundario a la alteración PROTOCOLO ANESTÉSICO ESTÁNDAR
de la hemostasia [139–142]. Además, los escalofríos posoperatorios aumentan el
consumo de oxígeno y pueden empeorar el dolor [143]. Ventilación
La normotermia se puede mantener mediante diferentes enfoques: (i) procedimientos
que disminuyen la pérdida de calor a través de la redistribución (vasodilatación y En el contexto de un programa ERAS, ninguna estrategia de ventilación única durante
precalentamiento); (ii) sistemas de calentamiento pasivo (temperatura ambiente y la cirugía torácica ha sido favorecida sobre otra.
cobertura de superficies corporales expuestas) y (iii) sistemas de calentamiento activo Sin embargo, la anestesia de un solo pulmón con estrategias de protección pulmonar
(transferencia directa de calor al paciente) [140]. puede estar asociada con mejores resultados.
Técnicas de calentamiento Aislamiento pulmonar. La mayoría de los procedimientos, ya sea toracotomía abierta
o técnicas mínimamente invasivas, emplean aislamiento pulmonar y ventilación de
La técnica más utilizada para prevenir la hipotermia es el calentamiento activo de la un solo pulmón para facilitar el acceso al hemitórax operado. La mayoría de los
superficie corporal. Las mantas calentadas por aire forzado, los colchones procedimientos torácicos se realizan con tubos de doble luz [150]. Tienden a ser más
calefaccionados debajo del paciente o los sistemas de prendas con circulación de estables durante la cirugía, lo que conduce a menos instancias de reposicionamiento
agua logran resultados similares en términos de resultados clínicos, del
dispositivo de vía aérea e interrupción de la cirugía [151]. Sin embargo, existe una grupo de anestesia general con tubo de doble luz, aunque las estancias en el
tendencia a que se produzcan más lesiones en las vías respiratorias y una mayor hospital todavía eran largas según los estándares de la vía rápida (5,8 frente a 7,7
incidencia de dolor de garganta posoperatorio [152]. Los bloqueadores bronquiales días después de la bullectomía y 9,5 frente a 12,7 días después de la lobectomía)
son útiles en pacientes con vías respiratorias difíciles cuando la intubación con un [166]. Actualmente, aunque la técnica muestra potencial, no se puede recomendar
tubo grande de doble luz es problemática. Tanto si se utiliza un tubo de doble luz el uso rutinario de anestesia no intubada.
como un bloqueador bronquial, es recomendable utilizar la broncoscopia fibrótica
para posicionar el dispositivo en la vía aérea y evitar la obstrucción lobular
accidental [153, 154 ] . El uso de FiO2 de 1,0 para la ventilación inmediatamente
Técnica anestésica
antes del inicio de la ventilación de un solo pulmón aumenta la tasa de colapso del
El manejo anestésico debe centrarse en agentes de acción corta que permitan una
pulmón no ventilado y mejora el acceso quirúrgico en el hemitórax operado [155] .
extubación temprana. Esto se logra mejor usando una combinación de técnicas
anestésicas regionales y generales. Los anestésicos volátiles más antiguos, como
el éter o el halotano, son potentes inhibidores de la vasoconstricción pulmonar
Manejo de la ventilación unipulmonar. Existen 2 grandes complicaciones que influyen hipóxica y se asocian con una alta incidencia de hipoxemia durante la ventilación
en la estrategia de ventilación unipulmonar durante la cirugía torácica: el riesgo de unipulmonar.
hipoxemia y la posibilidad de lesión del pulmón ventilado. Durante las últimas 3 Los anestésicos volátiles modernos (isoflurano, sevoflurano y desflurano) son
el
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d décadas, la incidencia de hipoxemia durante la anestesia de un solo pulmón ha
disminuido y el enfoque se ha centrado en la prevención del daño pulmonar [156].
Ha habido una tendencia hacia el uso de estrategias de ventilación con protección
pulmonar. Se considera que la disminución de los volúmenes tidales durante la
anestesia de un pulmón de grandes volúmenes tradicionales de 10 ml/kg de peso
corporal ideal a 46 ml/kg es menos perjudicial para el pulmón único ventilado [157],
aunque los resultados no se han estudiado en grandes cantidades . ensayos
controlados aleatorios. Los estudios retrospectivos sugieren que, cuando se utiliza
sin presión positiva al final de la espiración (PEEP), no hay una disminución clínica
clara de la lesión pulmonar posoperatoria con los volúmenes tidales más pequeños
[158]. Hay una tendencia hacia una menor incidencia de hipoxemia durante la
ventilación unipulmonar con volúmenes tidales mayores. Sin embargo, cuando se
utilizan volúmenes corrientes más pequeños con PEEP, la oxigenación es equivalente
[159]. El nivel óptimo de PEEP variará según la mecánica respiratoria individual y
suele estar en el rango de 5 a 10 cmH2O [160]. Una estrategia de maniobra de
reclutamiento alveolar al inicio de la ventilación de un solo pulmón mejora la
oxigenación, pero puede asociarse con una disminución transitoria de la presión
arterial sistémica [161].
Aunque la mayor preocupación se ha centrado en la prevención de lesiones en
el pulmón ventilado durante la anestesia de un solo pulmón, también hay evidencia
de lesiones en el pulmón no ventilado (colapsado). Se ha demostrado que evitar el
inhibidores débiles de la vasoconstricción pulmonar hipóxica, y cuando se usan en
dosis <_1 concentración alveolar mínima, no hay una diferencia clínicamente
relevante en la oxigenación en comparación con la anestesia intravenosa total
(TIVA) [167] . Sin embargo, existen diferencias entre TIVA y los anestésicos
volátiles con respecto a la respuesta inflamatoria local en los pulmones. Se ha
demostrado que el desflurano mitiga significativamente el aumento de los marcadores
inflamatorios durante la cirugía en el pulmón ventilado en comparación con TIVA
con propofol [168]. De manera similar, el sevoflurano disminuye la respuesta
inflamatoria en el pulmón no ventilado [169]. Si bien se ha demostrado que los
anestésicos volátiles reducen la mortalidad posoperatoria y las complicaciones
respiratorias en la cirugía cardíaca [170], no se ha demostrado que esto sea cierto
en la cirugía torácica [171].
La dexmedetomidina, otro anestésico/analgésico intravenoso, mejora la oxigenación
y disminuye los marcadores de estrés oxidativo durante la cirugía torácica, pero no
se ha estudiado en ensayos de resultados más amplios [172].
Resumen y recomendaciones Se debe utilizar
una combinación de técnicas anestésicas regionales y generales para permitir la
salida temprana de la anestesia y la extubación. El aislamiento pulmonar se puede
proporcionar con un tubo de doble luz o un bloqueador bronquial, y se deben usar
estrategias de ventilación protectora de los pulmones durante la anestesia de un
solo pulmón. La anestesia no intubada muestra potencial, pero actualmente no se
colapso completo del pulmón no ventilado mediante la adición de presión positiva
puede recomendar para uso de rutina. Los anestésicos intravenosos o volátiles de
continua en las vías respiratorias durante la cirugía reduce la respuesta inflamatoria
acción corta, o su combinación, son opciones equivalentes.
intraoperatoria local [162].
Nivel de evidencia:
Anestesia no intubada. Existen varias estrategias potenciales de manejo estético
para la cirugía torácica que no involucran la intubación de las vías respiratorias o la Estrategias de protección pulmonar durante la ventilación unipulmonar: Moderado.
ventilación con presión positiva, incluida la anestesia regional despierto y la Cirugía torácica no intubada: Baja.
anestesia general sin intubación con ventilación espontánea. La anestesia regional Anestesia regional y general combinada: Baja.
incluye anestesia epidural torácica y anestesia local paravertebral, generalmente en Anestésicos volátiles o intravenosos de acción corta o su combinación: Bajo.
combinación con sedación intravenosa y supresión del reflejo de la tos. Los
procedimientos quirúrgicos torácicos no intubados informados incluyen lobectomía, Grado de recomendación:
neumonectomía, escisión de ampollas y reducción del volumen pulmonar [163]. Estrategias de protección pulmonar durante la ventilación unipulmonar: Fuerte.
Cirugía torácica no intubada: No recomendada.
Anestesia combinada regional y general: Fuerte.
La mayoría de los informes de cirugía torácica no intubada han sido estudios Anestésicos volátiles o intravenosos de acción corta o su combinación: Fuertes.
observacionales de un solo centro [164]. La mayoría ha mostrado tendencias hacia
resultados equivalentes o mejores con la cirugía sin intubación en comparación con
la anestesia general y una tendencia hacia estancias hospitalarias más breves [165].
Un ensayo controlado aleatorizado de 347 pacientes sometidos a una variedad de NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS
procedimientos de cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) mostró una CONTROL
disminución general de las complicaciones posoperatorias y una estancia
posoperatoria más corta en el grupo epidural no intubado en comparación con el Las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) siguen siendo una de las
grupo tratado con epidural. complicaciones más frecuentes encontradas después de la cirugía [3, 173],
repercutiendo en la calidad de la recuperación temprana y representando Un enfoque común para las NVPO es administrar un fármaco,
la principal causa de insatisfacción de los pacientes en el postoperatorio generalmente ondansetrón, como profilaxis a todos los pacientes. En
inmediato. La etiología de las NVPO es multifactorial. Se han identificado pacientes con un perfil de riesgo moderado o alto, las guías más recientes
múltiples factores de riesgo y se pueden dividir en 3 categorías: recomiendan un enfoque multimodal, utilizando tantos enfoques no
relacionados con el paciente, relacionados con la anestesia y relacionados con la cfarmacológicos
irugía. como sea posible y al menos 2 clases diferentes de
Las mujeres, los no fumadores y los pacientes con antecedentes de NVPO fármacos antieméticos [177] . El tratamiento de las NVPO debe realizarse
o cinetosis se consideran de mayor riesgo [174]. El uso de anestésicos con un fármaco de una clase diferente a la utilizada para la profilaxis [177].
volátiles es el predictor más fuerte relacionado con la anestesia [175]. Repetir la dosis de un medicamento utilizado para la profilaxis dentro de las
Además, el óxido nitroso y los opiáceos posoperatorios se han asociado 6 h de la dosis inicial no proporciona un beneficio adicional.
fuertemente con NVPO [5]. Un mayor tiempo estético y quirúrgico también
Resumen y recomendaciones El uso de
se ha identificado como predictor [176], aunque la cirugía torácica en
el
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2
in
d general no se considera altamente emetógena.
Control no farmacológico de náuseas y vómitos
postoperatorios
Para estratificar el riesgo de los pacientes y desarrollar un plan de manejo
adecuado, se encuentran disponibles varios sistemas de puntuación. La
más fácil de aplicar en entornos clínicos es la puntuación de Apfel
simplificada [173], que estratifica al paciente como riesgo bajo, riesgo medio
o riesgo alto de NVPO. Se recomienda el uso de un enfoque multimodal,
que combine medidas farmacológicas y no farmacológicas, adaptadas a la
puntuación de riesgo del individuo [177]. Entre las medidas no
farmacológicas, el uso de una carga de carbohidratos preoperatoria con la
evitación del ayuno y la deshidratación se ha asociado con una menor
incidencia de NVPO [178, 179]. En pacientes de riesgo moderado y alto, el
uso intraoperatorio de TIVA con propofol disminuye el riesgo de NVPO
[180]. El uso de bloqueos de nervios periféricos (intercostales y
paravertebrales) o anestesia neuroaxial (epidural y espinal) para el
tratamiento del dolor posoperatorio puede reducir la necesidad de opiáceos
posoperatorios.
Del mismo modo, el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos
perioperatorios tiene un conocido efecto ahorrador de opioides [181]. La
medidas no farmacológicas para disminuir el riesgo basal de NVPO debe
implementarse en todos los pacientes sometidos a cirugía torácica. Un
enfoque farmacológico multimodal para la profilaxis de NVPO, en
combinación con otras medidas para reducir el consumo de opiáceos
posoperatorios, está indicado en pacientes con riesgo moderado o alto.
Nivel de
evidencia: El uso de medidas no farmacológicas: Alto.
Abordaje farmacológico multimodal: Moderado.
Nivel de recomendación:
El uso de medidas no farmacológicas: Fuerte.
Enfoque farmacológico multimodal: Fuerte.
ANESTESIA REGIONAL Y ALIVIO DEL DOLOR
El dolor después de la cirugía torácica suele ser intenso y puede deberse a
la retracción, fractura o dislocación de las costillas, lesión de los nervios
intercostales o irritación de la pleura o de los fascículos intercostales por
los tubos torácicos. Se requiere una estrategia analgésica multimodal
estandarizada para mantener cómodo al paciente, permitir la movilización
temprana y reducir el riesgo de complicaciones pulmonares.
La provisión inadecuada de analgesia después de una toracotomía o
PAUTAS
estimulación eléctrica del punto de acupuntura P6 tiene un impacto VATS exacerba un estado respiratorio comprometido. Puede conducir a
significativo en la disminución de las tasas de NVPO. La estimulación del insuficiencia respiratoria secundaria a entablillado o neumonía como
punto de acupuntura se considera igual de eficaz si se realiza antes o resultado de una tos ineficaz y mala eliminación de secreciones.
después de la operación [182, 183]. El dolor aumenta los riesgos inmediatos para el paciente de hipoxemia,
hipercarbia, aumento del trabajo miocárdico, arritmias e isquemia. El dolor
postoperatorio de alta intensidad también puede facilitar el desarrollo del
Control farmacológico de NVPO síndrome de dolor postoracotomía. Por lo tanto, una vía de recuperación
mejorada para la cirugía torácica debe combinar la analgesia enteral y
Las medidas farmacológicas incluyen la administración de uno o una
parenteral multimodal con analgesia regional o técnicas anestésicas
combinación de fármacos antieméticos, según el riesgo identificado para
locales mientras se intenta evitar los opioides y sus efectos secundarios. La
cada paciente. Hay varias clases de fármacos antieméticos recomendados,
educación del paciente también es importante, ya que los pacientes bien
todos superiores a un placebo para reducir las NVPO: antagonistas de los
informados pueden experimentar menos dolor [35].
receptores de 5hidroxitriptamina (5HT3), antagonistas de los receptores
de neuroquinina1 (NK1), corticosteroides, fenotiazinas y anticolinérgicos.
Otras clases efectivas (butirofenonas y antihistamínicos) tienen efectos Analgesia preventiva
sedantes significativos y deben evitarse, si es posible. Una sola dosis
preoperatoria de 8 mg de dexametasona reduce las NVPO durante las La analgesia preventiva tiene como objetivo disminuir el dolor posoperatorio
primeras 24 horas y reduce las necesidades adicionales de antieméticos agudo, incluso después de que hayan desaparecido los efectos analgésicos
hasta 72 horas después de la cirugía gastrointestinal [184], mientras que la de los fármacos preventivos, e inhibir el desarrollo del dolor posoperatorio
metilprednisolona en dosis altas también reduce las náuseas durante las crónico. Una revisión sistemática de la analgesia preventiva para el alivio
primeras 24 horas después de la lobectomía VATS [185]. La administración del dolor posoperatorio no encontró evidencia de beneficio para la
de corticosteroides plantea preocupaciones sobre posibles aumentos de administración preventiva de opioides sistémicos, medicamentos
azúcar en sangre e infección posoperatoria en todas las poblaciones de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o ketamina y poca evidencia de
pacientes [186], pero no se ha asociado con una mayor incidencia de beneficio con analgesia epidural continua [187 ] . Un metanálisis posterior
complicaciones después de la cirugía torácica [185]. Se desconocen los concluyó que la analgesia epidural torácica (TEA) preventiva se asoció
efectos inmunosupresores y oncológicos a largo plazo de los fármacos con una reducción del dolor agudo después de la toracotomía, pero no tuvo
antieméticos basados en esteroides [3]. Sin embargo, una dosis única de ningún efecto sobre la incidencia del dolor crónico posterior a la toracotomía
esteroides parece ser aceptable como complemento de la terapia de primera línea.[188] .
Analgesia regional intraoperatoria Fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Un AINE en combinación con
paracetamol es más eficaz que cualquiera de los dos fármacos por separado
Los primeros protocolos ERAS definían la analgesia epidural como una parte [205]. Los AINE se han utilizado para controlar el dolor posterior a la
esencial del paquete de manejo del dolor intraoperatorio y ha sido la técnica toracotomía [206] y mejoran significativamente el control del dolor en pacientes
estándar de oro para el control del dolor después de una cirugía torácica que reciben opioides sistémicos [207, 208]. Los AINE también pueden ser
mayor durante algún tiempo. Los riesgos asociados con el uso perioperatorio eficaces para controlar el dolor en la punta del hombro ipsilateral posterior a
de analgesia epidural son cada vez más claros y pueden ser mayores de lo la toracotomía observado en pacientes que reciben TEA [209, 210]. La
que se pensaba [189]. Los efectos adversos incluyen retención urinaria, insuficiencia renal es un riesgo particular de la administración de AINE en
hipotensión y debilidad muscular. varios grupos, incluidos los ancianos [211, 212], insuficiencia renal preexistente
Además, un número cada vez mayor de pacientes están tomando y pacientes hipovolémicos. Estos factores de riesgo suelen estar presentes en
anticoagulantes orales o tienen insuficiencia renal, lo que puede aumentar el pacientes programados para cirugía torácica. Aunque existe la preocupación
teórica de que las reducciones de la inflamación mediadas por AINE pueden
riesgo de complicaciones relacionadas con la epidural.
La analgesia paravertebral proporciona un bloqueo unilateral de los nervios reducir la eficacia de una pleurodesis realizada quirúrgicamente [213], esto
somáticos y simpáticos que se encuentran en el espacio paravertebral y es no se ha demostrado en estudios en humanos [214].
particularmente útil en los procedimientos torácicos unilaterales. Varios
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d estudios aleatorizados han comparado los resultados después de TEA o
bloqueo paravertebral. Los resultados sugieren que los bloqueos paravertebrales
son más efectivos para reducir las complicaciones respiratorias que la TEA y
después de las primeras horas proporcionan una analgesia equivalente [190–
192 ]. El bloqueo paravertebral percutáneo reduce los riesgos de desarrollar
complicaciones menores (NVPO, prurito, hipotensión y retención urinaria) en
comparación con la TEA, sin diferencias en el dolor agudo, la mortalidad a los
30 días, las complicaciones mayores (cardíacas y respiratorias) o la duración
de la estancia hospitalaria [ 192 , 193].
Los catéteres intercostales pueden ser tan efectivos como la TEA en
términos de dolor posoperatorio. Son más rentables, requieren menos tiempo,
pueden ser colocados por el cirujano al final de la operación y pueden estar
asociados con menos complicaciones [194].
Los bloqueos intercostales han demostrado una reducción del dolor posterior
a la toracotomía en comparación con el placebo [191] y no aumentan
significativamente el tiempo operatorio [195].
El bloqueo del plano del serrato anterior [196, 197] es una técnica novedosa
con uso potencial en la analgesia de rescate. Faltan pruebas, pero existe un
posible papel en una VATS de un solo puerto o cuando el bloqueo paravertebral
no es adecuado (p. ej., pleurectomía y decorticación).
La bupivacaína liposomal también se muestra promisoria cuando se administra
como inyecciones intercostales multinivel, lo que puede proporcionar un
bloqueo de los nervios intercostales hasta por 96 h [198, 199]. No se
recomienda la crioanalgesia, ya que parece potenciar el dolor crónico [200, 201].
Antagonistas de NmetilDaspartato (NMDA). En un estudio doble ciego de
pacientes que se habían sometido a cirugía torácica, la ketamina redujo el
consumo de morfina y mejoró la función pulmonar posoperatoria temprana
[215]. En otro estudio, agregar una infusión intravenosa de ketamina en dosis
bajas a TEA mejoró la analgesia postoracotomía temprana [216]. Se debe
considerar el uso posoperatorio de ketamina para algunos pacientes, por
ejemplo, aquellos que toman altas dosis de opiáceos a largo plazo.
gabapentina. Dado su mecanismo de acción y eficacia en estados neuropáticos,
se ha investigado la eficacia de la gabapentina en la prevención del dolor
crónico posquirúrgico. Actualmente no hay evidencia clínica de que reduzca
el dolor posquirúrgico crónico [217]. Si bien la gabapentina parece reducir las
puntuaciones de dolor postoperatorio temprano y el uso de opioides en
pacientes que se someten a una variedad de procedimientos quirúrgicos [218],
no hay evidencia de que reduzca el dolor agudo o crónico después de la
cirugía torácica [219, 220].
Además, la gabapentina no disminuye el dolor ipsolateral en la punta del
hombro observado en pacientes que reciben TEA [221]. Por lo tanto, según la
evidencia actual, no se puede recomendar la gabapentina perioperatoria.
Glucocorticoides. Los glucocorticoides (por ejemplo, dexametasona y
metilprednisolona) tienen muchas acciones que incluyen efectos analgésicos,
Analgesia multimodal postoperatoria antieméticos, antipiréticos y antiinflamatorios. La dexametasona produce un
efecto de ahorro de opioides dependiente de la dosis [222] en un entorno
Durante la fase postoperatoria se debe emplear un régimen analgésico quirúrgico general y ha sido particularmente eficaz para reducir las puntuaciones
multimodal con el fin de evitar o minimizar el uso de opioides. Los opioides de dolor con el movimiento dinámico [223, 224]. Estos efectos se han producido
están asociados con múltiples efectos secundarios que pueden afectar la con una dosis única de dexametasona en el rango de 10 a 40 mg con pocos
capacidad del paciente para lograr los objetivos de ERAS, como el control de efectos secundarios graves informados. Los riesgos del uso de glucocorticoides
NVPO, la movilización temprana y un rápido retorno a la dieta oral. El concepto incluyen irritación gástrica, deterioro de la cicatrización de heridas, deterioro
de lograr la analgesia a través de los efectos aditivos o sinérgicos de diferentes de la homeostasis de la glucosa y retención de sodio. Aún no se ha definido la
tipos de analgésicos no es nuevo e idealmente permite minimizar los efectos dosis óptima que equilibre las ventajas frente a estos y otros riesgos. Sin
secundarios de los fármacos individuales al tiempo que potencia sus efectos embargo, un ensayo reciente en lobectomía VATS mostró que la
positivos y reduce el uso de opioides. metilprednisolona en dosis altas preoperatorias reduce el dolor, las náuseas y
la fatiga posoperatorios sin aumentar el riesgo de complicaciones [185].
Paracetamol. El paracetamol es una parte vital del control del dolor
posoperatorio y puede administrarse por vía intravenosa u oral [202]. Un opioides. Los opioides, incluida la analgesia controlada por el
metanálisis reciente encontró que después de una cirugía mayor, agregar paciente, deben reducirse al mínimo o evitarse por completo.
paracetamol redujo el consumo de morfina en un 20 %, pero no disminuyó la Si se utilizan opioides, se debe lograr un equilibrio entre los
incidencia de efectos adversos relacionados con la morfina [203]. El efectos beneficiosos (analgesia, permitir la espiración pasiva y
paracetamol en dosis clínicas tiene pocas contraindicaciones o efectos prevención de la inmovilización) y los efectos perjudiciales
secundarios. Se considera seguro para pacientes con riesgo de insuficiencia (NVPO, estreñimiento, sedación y supresión de la ventilación
renal [204]. y tos y suspiros).
Resumen y recomendaciones Se La terapia dirigida por objetivos (GDT) se ha utilizado en múltiples vínculos
recomienda un enfoque multimodal estandarizado para el alivio del dolor, incluida especiales para mejorar los resultados quirúrgicos con resultados contradictorios.
una buena anestesia regional, con el objetivo de reducir el uso de opioides Un metaanálisis reciente en cirugía abdominal mayor comparó los resultados
posoperatorios. El bloqueo paravertebral proporciona una analgesia equivalente entre la TDG intraoperatoria y la fluidoterapia convencional [239].
a la TEA con evidencia de un mejor perfil de efectos secundarios. El paracetamol El GDT en aquellos pacientes manejados en un entorno de atención tradicional
y los AINE deben administrarse regularmente a todos los pacientes, a menos se asoció con reducciones significativas en la morbilidad y la estancia hospitalaria.
que existan contraindicaciones. Por el contrario, si los pacientes se manejaron dentro de un entorno ERAS, hubo
Se puede administrar dexametasona para prevenir las NVPO y reducir el dolor. poca diferencia en los resultados. La monitorización del gasto cardíaco
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d Se debe considerar la ketamina para pacientes con dolor crónico preexistente
que toman opiáceos a largo plazo. Actualmente, la gabapentina no se puede
recomendar como complemento de la analgesia convencional.
Nivel de
evidencia: Anestesia regional: Alto.
Combinación de paracetamol y AINE: alta.
Ketamina: moderada.
Dexametasona: Baja.
Anestesia regional: Fuerte.
Combinación de paracetamol y AINE: fuerte.
Ketamina: Fuerte.
Dexametasona: Fuerte.
MANEJO DE LÍQUIDOS PERIOPERATORIOS
El manejo de líquidos abarca los períodos preoperatorio, intraoperatorio y
posoperatorio [225, 226]. Antes de la operación, la carga de carbohidratos y
evitar la inanición aseguran que los pacientes no se deshidraten antes de la
inducción de la anestesia [42, 49].
En la cirugía de resección pulmonar, el manejo de fluidos es complejo ya que
(mediante análisis del contorno del pulso o ecografía Doppler), el agua pulmonar
extravascular (mediante termodilución transpulmonar) y/o la oximetría venosa
central pueden resultar complementos valiosos en pacientes de alto riesgo y
procedimientos complejos. Sin embargo, la evidencia actual sobre el uso de
dispositivos de monitorización para dirigir la fluidoterapia durante la cirugía
torácica no es concluyente [240, 241].
El objetivo de mantener la euvolemia intraoperatoria con un pulmón seco se
ha discutido repetidamente [234, 242] y su eficacia se ha demostrado en un
pequeño ECA [243]. La restricción excesiva puede eventualmente conducir a
disfunción orgánica, pero las tasas de 2 a 3 ml/kg/h no se asocian con AKI en
pacientes con resección pulmonar.
La hipoperfusión se puede evitar con el uso de vasopresores y una cantidad
limitada de líquido para contrarrestar los efectos vasodilatadores de los agentes
anestésicos y el bloqueo neuroaxial [244]. Se puede administrar líquido adicional
para compensar la pérdida de sangre o exudación [245]. En línea con otros
programas ERAS, el cristaloide balanceado es actualmente el líquido de elección
sobre la solución salina al 0,9% [246]. En el postoperatorio inmediato, también
se debe prestar atención al balance de líquidos y al peso corporal del paciente.
El líquido enteral debe reanudarse tan pronto como el paciente esté lúcido y
pueda tragar [42].
Resumen y recomendaciones Deben
evitarse los regímenes de líquidos muy restrictivos o liberales a favor de la
euvolemia. La hipoperfusión intraoperatoria se puede evitar con el uso de
PAUTAS
vasopresores y una cantidad limitada de líquido. Actualmente, el GDT y el uso
los pacientes son propensos a desarrollar edema intersticial y alveolar.
de monitores de gasto cardíaco no invasivos no parecen ofrecer beneficios al
Los efectos de la enfermedad pulmonar existente, la quimiorradioterapia previa,
paciente de cirugía torácica. Los cristaloides equilibrados son los líquidos
la ventilación de un solo pulmón, la manipulación pulmonar directa por parte del
intravenosos de elección y deben suspenderse lo antes posible en el período
cirujano y los fenómenos de isquemiareperfusión pueden dañar el glucocáliz y
posoperatorio para reemplazarlos con líquidos orales y dieta.
las células endoteliales subyacentes, así como afectar las células alveolares
epiteliales y el surfactante. Esto puede conducir a lesiones pulmonares [227,
228]. En combinación con un régimen abundante de líquidos, existe un mayor Nivel de
riesgo de síndrome de dificultad respiratoria aguda, atelectasia, neumonía, evidencia: Manejo de fluidos euvolémicos: Moderado.
empiema y muerte [68, 229–232]. La extensión de la resección pulmonar juega Cristaloides balanceados: Alto.
un papel importante, observándose la mayor incidencia de síndrome de Vía enteral precoz: Moderada (extrapolada).
dificultad respiratoria aguda después de una resección extensa y neumonectomía
[233].
Manejo de fluidos euvolémicos: Fuerte.
Tradicionalmente, se ha recomendado un régimen de líquidos con restricción
Cristaloides balanceados: Fuertes.
de volumen de 1 a 2 ml/kg/h como mantenimiento intraoperatorio y posoperatorio,
Vía enteral precoz: Fuerte.
con un balance positivo de líquidos perioperatorio de <1500 ml (o 20 ml/kg/24 h).
El objetivo es controlar la cantidad de líquido y minimizar la presión hidrostática
en los capilares pulmonares [234]. La preocupación con un manejo de líquidos PREVENCIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
tan restrictivo es que puede producir un estado hipovolémico con alteración de
la perfusión tisular, disfunción orgánica y lesión renal aguda (IRA). La fibrilación y el aleteo auricular posoperatorios (POAF, por sus siglas en inglés)
de nueva aparición son frecuentes después de la cirugía torácica, con una
Un análisis retrospectivo de 1442 pacientes sometidos a cirugía torácica incidencia de aproximadamente el 12 % después de la resección pulmonar [247,
encontró una incidencia de LRA del 5,1% [235]. El análisis de subgrupos de 248]. Los factores de riesgo incluyen el aumento de la edad, el sexo masculino,
pacientes que recibieron menos de 3 ml/kg/h no mostró relación con el desarrollo la raza caucásica, la hipertensión, la EPOC, la insuficiencia cardíaca y la
de LRA. Estudios posteriores han confirmado que los regímenes restrictivos enfermedad cardíaca valvular [247]. Después de la lobectomía, un abordaje
pueden provocar oliguria perioperatoria, pero no están asociados con un mayor VATS puede ser protector [247, 249, 250] aunque este no es un hallazgo
riesgo de LRA posoperatoria [236, 237]. Del mismo modo, establecer un objetivo consistente [251]; sin embargo, aumentar la extensión de la operación (p. ej.,
de diuresis perioperatoria bajo (0,2 ml/kg/h) o tratar la oliguria con bolos de neumonectomía en comparación con lobectomía) aumenta el riesgo [248]. El
líquido no parece afectar la función renal posoperatoria [236238]. desarrollo de complicaciones postoperatorias se asocia con una duplicación de la incidencia de PO
Aunque la POAF que ocurre aisladamente se asocia con una
mayor duración de la estancia hospitalaria y mayor riesgo de readmisión, los pacientes con (una toracotomía que no implica una división significativa de las fibras musculares del dorsal
POAF y complicaciones adicionales tienen un mal desempeño. ancho o del serrato anterior) se logra más a menudo a través de un abordaje anterior. De
Tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y muerte hospitalaria [247]. hecho, antes se consideraba que los abordajes anteriores eran menos dolorosos, pero, en
Se han recomendado varias estrategias de prevención para el desarrollo de POAF en una revisión sistemática, una toracotomía con conservación del músculo no produjo menos
las Directrices de la Asociación Americana de Cirugía Torácica (AATS) de 2014 [252]. Los dolor ni conservó la función pulmonar [255]. Aunque la fuerza muscular y el rango de
pacientes que toman bloqueadores beta antes de la cirugía corren el riesgo de desarrollar movimiento se preservaron mejor con un enfoque de preservación muscular, esta diferencia
POAF si se retiran abruptamente. desapareció al cabo de 1 mes. Sin embargo, un metaanálisis más reciente ha demostrado
Por lo tanto, los bloqueadores beta deben continuarse durante el período posoperatorio. que un abordaje conservador del músculo produce menos dolor posoperatorio hasta 1 mes
En aquellos pacientes que tienen depleción de magnesio (ya sea con niveles bajos de después de una toracotomía, pero la función pulmonar y las complicaciones perioperatorias
magnesio sérico o sospecha de depleción total de magnesio en el cuerpo), se puede no se modifican [256] .
administrar magnesio por vía intravenosa en el período perioperatorio.
La digoxina no previene el desarrollo de POAF y no debe usarse. En los pacientes que se
consideran en riesgo particular de desarrollar POAF, es razonable considerar el uso de
diltiazem perioperatorio (suponiendo que el paciente no esté tomando bloqueadores beta y
Técnicas de conservación de nervios intercostales
la función cardíaca sea normal) o la amiodarona posoperatoria. Sin embargo, no se ha
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d desarrollado ningún modelo clínico para identificar a los pacientes de alto riesgo después
de la resección pulmonar, aunque la puntuación CHADS2 parece prometedora [253].
Además, hay poca evidencia de que la profilaxis de POAF mejore los resultados después
de la cirugía torácica.
Resumen y recomendaciones Los pacientes que
toman bloqueadores beta antes de la operación deben continuar tomándolos en el período
postoperatorio para prevenir la POAF secundaria a la abstinencia aguda. Se puede
considerar la administración de suplementos de magnesio en pacientes con depleción de
magnesio. La administración de diltia zem antes de la operación o de amiodarona después
de la operación es razonable en pacientes considerados de alto riesgo, aunque hay poca
evidencia de que la profilaxis de POAF mejore los resultados.
Nivel de evidencia:
Evitar la abstinencia de bloqueadores beta: Alto.
Reemplazar magnesio: Bajo.
Profilaxis con diltiazem o amiodarona en pacientes de alto riesgo: Moderada.
Grado de recomendación: Evitar
la retirada del bloqueador beta: Fuerte.
Reemplazar magnesio: Débil.
Profilaxis con diltiazem o amiodarona en pacientes de alto riesgo: Débil.
La creación de un colgajo de músculo intercostal (ICM), en el que el músculo se separa de
ambas costillas y luego se corta distalmente justo debajo del músculo serrato anterior,
reduce el dolor posoperatorio en comparación con las técnicas tradicionales de toracotomía
[257, 258 ] . Al mantener el ICM fuera del retractor quirúrgico, el paquete intercostal está
protegido contra lesiones por aplastamiento. Un beneficio adicional es que el ICM se puede
utilizar para reforzar los bronquios o el esófago cuando esté indicado. Un colgajo de ICM no
dividido, en el que el músculo se separa de ambas costillas y luego se deja colgando dentro
de la incisión, logra reducir aún más el dolor [259].
Reaproximación de costillas
Al cerrar las incisiones de toracotomía, las técnicas que evitan la compresión del nervio
intercostal inferior durante la reaproximación de las costillas se asocian con menos dolor
posoperatorio que las suturas percostales convencionales. La técnica de sutura intracostal
implica la perforación de pequeños orificios a través de la costilla inferior para el paso de la
sutura de aproximación a la costilla [260]. La técnica de sutura percostal sin compresión
implica el paso de la sutura de aproximación a la costilla a lo largo de la superficie ósea
inferior de la costilla inferior, evitando la compresión del MCI y el haz asociados [261].
Resumen y recomendaciones Las incisiones de
toracotomía con preservación muscular pueden reducir el dolor posoperatorio y preservar la
TÉCNICA QUIRÚRGICA: TORACOTOMÍA
función muscular y deben realizarse siempre que sea posible. Se recomiendan técnicas
El dolor posttoracotomía es una de las quejas más comunes del paciente quirúrgico ICM y de conservación de nervios, ya que reducen el dolor posterior a la toracotomía.
torácico, agregando morbilidad significativa, reduciendo la satisfacción del paciente y Evitar la compresión del nervio intercostal inferior cuando se reaproximan las costillas
aumentando los costos de atención médica. Surge como resultado de un traumatismo de puede reducir aún más el dolor.
la pared torácica, costillas fracturadas, nervios periféricos dañados, daño de los nervios y
músculos intercostales e hiperexcitabilidad del sistema nervioso central. La lesión del nervio Nivel de evidencia:
intercostal parece ser el factor más importante en su patogenia [254]. Aunque las técnicas
Toracotomía conservadora de músculo: Moderado.
mínimamente invasivas como la VATS y la cirugía robótica son cada vez más populares,
Colgajo ICM: Moderado.
la gran mayoría de las resecciones pulmonares en todo el mundo todavía se realizan
Reaproximación costal evitando compresión nerviosa: Moderada.
mediante una toracotomía. La técnica de la toracotomía ha evolucionado con el tiempo para
minimizar el dolor posoperatorio. Grado de recomendación:
Toracotomía conservadora de músculo: Fuerte.
Colgajo ICM: Fuerte.
Reaproximación costal evitando compresión nerviosa: Fuerte.
Tipo de incisión
El tipo de incisión realizada para el procedimiento de toracotomía depende del tipo de
operación que se realice y del acceso necesario, así como de la preferencia y capacitación TÉCNICA QUIRÚRGICA: MÍNIMAMENTE INVASIVA
del cirujano. Los diferentes lugares de acceso estándar para la toracotomía incluyen el CIRUGÍA
abordaje posterolateral tradicional o un abordaje anterior (toracotomía axilar o anterolateral).
Una incisión que preserva el músculo Desde la introducción de la lobectomía VATS hace casi 3 décadas, la técnica ha
experimentado mejoras significativas. Cuando
en comparación con la toracotomía, la VATS se asocia con menos dolor, mejor función del Nivel de evidencia:
hombro, movilización más temprana, LOS más cortos, mejor preservación de la función resección pulmonar VATS para cáncer de pulmón en estadio temprano: alto.
pulmonar y mejor calidad de vida [262]. Un pequeño estudio aleatorizado inicial demostró
menos complicaciones en el grupo de VATS, pero ninguna diferencia en el dolor [263].
resección pulmonar VATS para cáncer de pulmón en etapa temprana: fuerte.
Más recientemente, un ensayo controlado aleatorizado más grande de 206 pacientes
sometidos a lobectomía comparó una toracotomía anterolateral con un abordaje VATS. Los
MANEJO DEL DRENAJE TORÁCICO
pacientes con VATS tuvieron significativamente menos dolor después de la operación y hasta
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d 52 semanas después de la cirugía, mejoraron la calidad de vida y una duración de la estancia
más corta, pero no redujeron las complicaciones [264]. Un gran estudio de propensión
emparejado de la base de datos de la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos que consta
de 28 771 pacientes mostró una reducción significativa en las complicaciones postoperatorias
totales, complicaciones cardiopulmonares mayores, atelectasia que requiere broncoscopia,
ventilación inicial > 48 h e infección de la herida a favor de VATS [ 251]. Este estudio confirmó
los hallazgos de una gran comparación similar de propensión anterior de la base de datos
de la Sociedad de Cirujanos Torácicos [249] y un metanálisis reciente de pacientes
coincidentes de propensión [265]. Los beneficios clínicos de un abordaje mínimamente
invasivo son particularmente evidentes en pacientes de alto riesgo con una función pulmonar
postoperatoria predicha deficiente [266]. Estos hallazgos forman la base de la recomendación
en las guías de cáncer de pulmón más recientes del American College of Chest Physicians
de que se prefiere un abordaje VATS en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón
de células no pequeñas en estadio I [267] .
Hasta el momento no se han realizado ensayos aleatorios para determinar si un enfoque
de VATS afecta la supervivencia a largo plazo. Una revisión sistemática y un metanálisis no
pudieron demostrar ninguna diferencia significativa en la recurrencia locorregional, pero los
datos sugirieron una tasa de recurrencia sistémica reducida y una mejor tasa de mortalidad
a los 5 años para VATS [262] . Otro estudio aleatorizado ha demostrado que la lobectomía
VATS se asoció con cambios perioperatorios reducidos en las respuestas de fase aguda.
El manejo de los tubos torácicos sigue siendo un aspecto crítico en el curso postoperatorio
de los pacientes después de la resección pulmonar, lo que influye en la fase de recuperación
y la estancia hospitalaria. Aunque en la mayoría de los casos es necesario un drenaje, estos
pueden causar dolor, disminución de la función pulmonar e inmovilidad, independientemente
del abordaje quirúrgico [273].
Succión versus no succión
Se han publicado varios ensayos clínicos aleatorios que comparan la succión externa a
través del tubo torácico versus ninguna succión en el período posoperatorio. Teóricamente,
la succión promueve la aposición pleural pleural favoreciendo el sellado de la fuga de aire y
el drenaje de grandes fugas de aire. Sin embargo, también se ha demostrado que la succión
aumenta el flujo a través del tubo torácico proporcionalmente al nivel de succión aplicado
[274] y reduce la movilización del paciente (si se usa succión de pared). Por otro lado, no se
ha demostrado que la succión sea eficaz en algunas circunstancias para reducir la duración
de la fuga de aire, presumiblemente al disminuir el flujo de aire [275, 276]. Sin embargo, la
ausencia de succión puede ser ineficaz para drenar grandes fugas de aire y se ha asociado
con un mayor riesgo de otras complicaciones (en particular, neumonía y arritmia) [277].
La cuestión de si la succión externa o su ausencia tiene un efecto beneficioso sobre los
PAUTAS
Los autores sugieren que este hallazgo puede tener implicaciones para la vigilancia resultados clínicos ha sido objeto de varias revisiones sistemáticas y guías clínicas [278–
inmunológica tumoral perioperatoria en pacientes con cáncer de pulmón [268]. 281]. Aunque la evidencia es contradictoria, no parece haber una ventaja en la aplicación
rutinaria de succión externa en términos de acortar la duración de la fuga de aire, drenaje
torácico o LOS.
La cirugía VATS parece facilitar el cumplimiento de la quimioterapia adyuvante y, por lo tanto,
también puede afectar el resultado de supervivencia [269].
En los últimos años, se ha popularizado un enfoque uniportal con beneficios potenciales Sistemas de drenaje digitales
que supuestamente incluyen menos dolor e incomodidad, pero hasta ahora no ha habido
Los sistemas de drenaje digital tienen varias ventajas sobre un sello de agua tradicional.
datos sólidos que justifiquen este enfoque sobre un enfoque multipuerto convencional. Un
Son ligeros, compactos y tienen bomba de succión incorporada, por lo que no necesitan ser
ensayo aleatorizado reciente no logró demostrar ninguna diferencia entre la lobectomía VATS
acoplados a la succión de la pared, en caso de requerir succión, favoreciendo la movilización
uniportal y multiportal [270]. Las tasas de dolor postoperatorio, LOS y complicaciones fueron
temprana del paciente.
equivalentes. La lobectomía asistida por robot puede tener ventajas que incluyen 7 grados
También son capaces de cuantificar objetivamente el volumen de fuga de aire.
de movimiento, vistas tridimensionales, filtración de temblores, escala de movimiento y
La capacidad de almacenar información y mostrar tendencias en la fuga de aire a lo largo del
ergonomía mejorada. Queda por ver si esto se traducirá en mejoras en los resultados clínicos.
tiempo permite una toma de decisiones más informada sobre la extracción del tubo torácico
Los estudios han demostrado la viabilidad y seguridad del enfoque robótico, y las tasas de
y reduce la variabilidad entre observadores y en la práctica clínica [282].
morbilidad parecen equivalentes a las de VATS [271, 272].
La cuantificación objetiva de la fuga de aire es probablemente el factor más importante
que explica los beneficios clínicos encontrados en los ensayos clínicos aleatorios iniciales
que comparan dispositivos digitales versus tradicionales. Se encontró que tanto la duración
del tubo torácico como la duración de la estancia hospitalaria eran más cortas después de la
Resumen y recomendaciones Se recomienda un resección pulmonar [283, 284].
abordaje VATS para resecciones pulmonares para el cáncer de pulmón en estadio temprano. Los dispositivos modernos de drenaje torácico digital pueden aplicar succión regulada
Los beneficios son aún más marcados en pacientes con baja reserva respiratoria. El número para mantener la presión intrapleural preestablecida. Un ensayo aleatorizado multicéntrico
de puertos utilizados no parece afectar los resultados y, por lo tanto, no se puede recomendar reciente [285] mostró que su uso redujo la duración del tubo torácico en 1,1 días y la duración
un enfoque de VATS sobre otro. Faltan datos que respalden el uso rutinario de la cirugía de la estancia hospitalaria en 1 día después de la lobectomía. Los niveles más altos de
robótica. satisfacción del paciente fueron paralelos a los beneficios clínicos objetivos. Subsecuente
los estudios aleatorizados no han encontrado diferencias en la duración del tubo Sistemas de drenaje digital: Bajo (datos contradictorios).
torácico o la estancia hospitalaria con dispositivos digitales [286, 287], pero los Alto gasto de líquido pleural aceptado para retiro de tubo torácico (hasta 450 ml/24
protocolos conservadores de extracción de drenaje pueden haber influido en los h): Moderado.
resultados de un estudio [286]. Tubo torácico único: Moderado.
Drenaje de líquido pleural Evitar la succión externa: Fuerte.
Sistemas de drenaje digital: Fuerte.
La cantidad de salida de líquido pleural observada diariamente influye en el momento Alto gasto de líquido pleural aceptado para la extracción del tubo torácico (hasta 450
de la extracción del tubo torácico. Tradicionalmente, la mayoría de los cirujanos han ml/24 h): Fuerte.
aceptado un límite de aproximadamente 200 ml/día como umbral, por debajo del cual Tubo torácico único: fuerte.
es seguro retirar un tubo torácico. Sin embargo, este valor se basa más en dogmas
que en datos científicos o fisiológicos.
DRENAJE URINARIO
El recambio de líquido pleural está regulado por las fuerzas de Starling y por el
El drenaje de la vejiga se usa a menudo durante y después de la cirugía torácica para
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d sistema de drenaje linfático ubicado a nivel parietal. El recambio horario del líquido
pleural es de aproximadamente 0,2 ml/kg llegando, en condiciones fisiológicas, a su
renovación completa en aproximadamente 1 h [288]. Los linfáticos actúan como un
sistema de retroalimentación negativa eficiente para regular la dinámica del líquido
pleural, ya que pueden aumentar notablemente el flujo (20 a 30 veces) en respuesta
al aumento de la filtración, como ocurre después de la cirugía torácica debido a la
inflamación posoperatoria.
Se ha demostrado que los estudios sobre estrategias de extracción de drenaje
torácico más agresivas dentro de los programas de vía rápida son seguros.
Un umbral de líquido no quiloso de 450 ml/día después de la toracotomía se asoció
con una tasa de reingreso de solo el 0,55 % por derrame pleural sintomático recurrente
[289]. Un umbral más alto de 500 ml/día después de la lobectomía VATS resultó en
una incidencia de derrames recurrentes clínicamente relevantes (que necesitaron
drenaje o aspiración) en solo el 2,8% de los pacientes [290].
Número de tubos torácicos
Tradicionalmente, los cirujanos torácicos han utilizado 2 tubos torácicos para drenar
el espacio pleural después de la lobectomía. Varios ensayos aleatorizados han
demostrado que el uso de un solo tubo torácico después de la lobectomía es seguro
y eficaz, sin diferencias en el derrame pleural residual o la necesidad de reinsertar
un tubo torácico, pero es significativamente menos doloroso que 2 drenajes [291293] .
controlar la producción de orina. Sin embargo, el valor clínico de monitorear la
diuresis intraoperatoria es cuestionable. En pacientes con función renal preoperatoria
normal, la diuresis intraoperatoria no predice la función renal posterior o la LRA [294],
y el tratamiento de la oliguria con bolos de líquido no parece afectar la función renal
posoperatoria [236, 238]. Se han encontrado resultados similares después de la
resección pulmonar por VATS [237], lo que sugiere que la práctica de administrar
bolos de líquido para aumentar la producción de orina no es necesaria. Por lo tanto,
con la excepción de pacientes con insuficiencia renal preexistente y aquellos en
quienes el equilibrio de líquidos es crucial (p. ej., algunos pacientes sometidos a
neumonectomía y cirugía complicada prolongada), la práctica de colocar un catéter
transuretral con el único propósito de monitorear la producción de orina perioperatoria
no se puede recomendar
La retención urinaria posoperatoria (POUR) ocurre comúnmente después de la
cirugía, pero la falta de una definición consensuada dificulta las comparaciones
entre los estudios. La POUR se asocia con un alta tardía del hospital, un mayor riesgo
de infección del tracto urinario (ITU) y una posible disfunción vesical a largo plazo.
La causa suele ser multifactorial y puede incluir edad avanzada, sexo masculino
(como resultado de la anatomía y una incidencia creciente de hipertrofia prostática
benigna con la edad), diabetes mellitus, dolor y TEA.
Aunque la verdadera incidencia después de la cirugía torácica no está bien
documentada, un estudio de cirugía torácica "menor", en el que los pacientes se
Además, un drenaje único se asocia con una duración reducida del drenaje torácico sometieron a una serie de procedimientos sin TEA, mostró que el 11,6 % de los
y un volumen menor de líquido drenado [293]. La práctica de usar un solo tubo pacientes desarrollaron RPO [295] . Actualmente, sin embargo, no existe ningún
torácico está respaldada por hallazgos que muestran que las puntuaciones de dolor sistema validado para identificar o tratar profilácticamente a los pacientes de alto
estático y dinámico disminuyen aproximadamente un 40 % y la función pulmonar riesgo.
aumenta un 13 % después de la extracción del tubo torácico [273], ya sea que la El bloqueo paravertebral, a diferencia del TEA, se asocia con relativamente pocos
cirugía se realice mediante VATS o toracotomía . . efectos secundarios urinarios [192, 296]. Dado que la incidencia de RPO en pacientes
con TEA es del 26 % [297], se suele colocar un catéter transuretral, normalmente
mientras dure la analgesia epidural. El drenaje urinario prolongado impide la
Resumen y recomendaciones Los tubos
movilización temprana y se asocia con un mayor riesgo de ITU [298], por lo que ha
torácicos son dolorosos e inhiben la función respiratoria. Las estrategias de manejo
habido interés en la extracción temprana de los catéteres transuretrales. Una revisión
del tubo torácico menos conservadoras pueden mejorar los resultados de los
sistemática de 4 estudios de pacientes sometidos a toracotomía con TEA mostró que
pacientes. La aplicación rutinaria de succión externa no ofrece ventajas y debe
la extracción temprana de un catéter transuretral era posible dentro de las primeras
evitarse. Se recomienda el uso de sistemas de drenaje digital ya que eliminan la
24 a 48 h después de la cirugía [299]. La incidencia de RPO tras la retirada de un
variabilidad en la toma de decisiones clínicas y facilitan la movilización temprana.
catéter transuretral fue aceptablemente baja (5,9 %) y la incidencia de ITU se redujo.
También pueden reducir la duración del tubo torácico y la estancia hospitalaria. Los
Sin embargo, en un ECA grande reciente, la RPO ocurrió en el 12,4 % de los
tubos torácicos pueden retirarse con seguridad incluso si el derrame seroso diario es
pacientes a quienes se les retiró el catéter transuretral dentro de las 48 h posteriores
de gran volumen (hasta 450 ml/24 h). El uso de un tubo torácico único se asocia con
a la cirugía torácica, en comparación con solo el 3,2 % de los pacientes cuyo catéter
menos dolor y una duración reducida del tubo torácico sin aumentar el riesgo de
permaneció hasta la interrupción de la TEA, sin ninguna reducción en la incidencia
derrame recurrente. Por lo tanto, se debe usar un solo tubo en lugar de 2 después
de ITU [300]. Otro gran estudio prospectivo confirmó altas tasas de RPO después de
de una resección pulmonar anatómica de rutina.
la extracción temprana del catéter transuretral (26,7 % frente a 12,4 %) [301].
Nivel de evidencia:
Evitación de succión externa: Bajo (datos contradictorios).
Resumen y recomendaciones En pacientes complicaciones [310313]. Puede haber un papel para IS en pacientes de alto riesgo,
con función renal preoperatoria normal, la monitorización de la diuresis perioperatoria pero se requieren más estudios.
no afecta los resultados renales, y no es necesaria una sonda transuretral con el
único propósito de monitorizar la diuresis. POUR es común, pero no existe un
sistema validado para identificar o manejar profilácticamente a los pacientes de alto
Ventilación con presión positiva no invasiva
riesgo. POUR se asocia con TEA, y es razonable insertar un catéter transuretral en
La ventilación con presión positiva no invasiva se ha utilizado ampliamente para
estos pacientes. No se puede hacer una recomendación sobre el momento de la
prevenir la atelectasia después de la cirugía pulmonar, pero los estudios hasta la
eliminación.
fecha no han podido demostrar ningún beneficio clínico significativo [314].
Resumen y recomendaciones Los pacientes
Nivel de evidencia:
deben ser movilizados dentro de las 24 h posteriores a la cirugía. El uso profiláctico
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d No se requiere un catéter transuretral si su único propósito es monitorear la
producción de orina perioperatoria: Moderado.
Drenaje urinario de rutina con TEA: Bajo.
Grado de recomendación: No
se requiere un catéter transuretral si su único propósito es monitorear la producción
de orina perioperatoria: Fuerte.
Drenaje urinario de rutina con TEA: Fuerte.
MOVILIZACIÓN TEMPRANA Y ADJUNTOS A
FISIOTERAPIA
La movilización temprana es un componente intuitivo de ERAS destinado a
contrarrestar varias complicaciones relacionadas con la inmovilización y disminuir la
duración de la estadía en el hospital. Por el contrario, el reposo en cama se asocia
con varias consecuencias perjudiciales, que incluyen pérdida de condición física,
disminución de la masa muscular, aumento de las complicaciones pulmonares
(atelectasia y neumonía) y aumento del riesgo de TEV [302, 303]. Sin embargo, 2
revisiones sistemáticas recientes no pudieron demostrar los beneficios de los
protocolos de movilización temprana en los resultados postoperatorios después de
la cirugía torácica debido a la mala calidad de los estudios y los resultados
contradictorios [89, 304].
También se han informado resultados contradictorios sobre la calidad de vida [89,
305].
de MT puede considerarse en ciertos pacientes de alto riesgo. Aunque la IS se usa
a menudo como complemento de la fisioterapia de bajo riesgo, sus beneficios no
están claros. No se puede recomendar el uso rutinario de ventilación con presión
positiva no invasiva posoperatoria.
Nivel de evidencia:
Movilización temprana: Bajo.
MT profiláctica en pacientes de alto riesgo: Baja.
Movilización temprana: Fuerte (sin daño).
MT profiláctica en pacientes de alto riesgo: Débil.
DISCUSIÓN
Estas guías describen recomendaciones para el manejo perioperatorio de pacientes
sometidos a cirugía torácica, con base en la mejor evidencia disponible. En algunos
casos, no se disponía de datos de buena calidad. En consecuencia, algunas
recomendaciones son genéricas o se basan en datos extrapolados de otras
especialidades (manejo del abuso de alcohol, manejo de la anemia preoperatoria,
tratamiento con carbohidratos, profilaxis de la TEV y alimentación enteral temprana).
En otros casos, actualmente no se puede hacer ninguna recomendación porque
existe equilibrio o hay escasez de pruebas (anestesia volátil versus intravenosa,
anestesia no intubada, tipo de abordaje VATS, cirugía robótica y momento de la
PAUTAS
La inmovilidad postoperatoria se informa como un factor de riesgo significativo extracción de los catéteres urinarios). Las recomendaciones se basan no solo en
para la desviación del ERAS y la LOS prolongada después de la cirugía colorrectal la calidad de la evidencia, sino también en el equilibrio entre los efectos deseables
[306] y se asocia con una mayor morbilidad y LOS después de la resección del e indeseables. Como tal, se pueden obtener recomendaciones sólidas a partir de
cáncer de pulmón [19]. Los tubos torácicos, los catéteres urinarios, la ingesta datos conflictivos o de baja calidad, y viceversa.
continua de líquidos por vía intravenosa y el control inadecuado del dolor son
barreras importantes para la deambulación temprana, lo que subraya la importancia
del manejo óptimo de estos parámetros.
Por lo tanto, los pacientes deben movilizarse para evitar los efectos nocivos del Los beneficios de las vías ERAS son demostrables en especialidades como la
reposo en cama. cirugía colorrectal [11, 12], y hay pruebas emergentes de su eficacia en la cirugía
torácica [19, 26–28, 30]. Se espera que estas pautas ayuden a integrar el
conocimiento existente en la práctica, alinear la atención perioperatoria y alentar
Minitraqueostomía profiláctica futuras investigaciones para abordar las brechas de conocimiento existentes. Dado
que el grado de recomendación para la mayoría de los elementos ERAS incluidos
La succión repetida a través de una minitraqueostomía (MT) puede facilitar la
es fuerte, el uso de una vía ERAS sistemática tiene el potencial de mejorar los
eliminación del esputo. Varios estudios históricos han demostrado algunos
resultados después de la cirugía torácica.
beneficios clínicos en el uso profiláctico de MT en pacientes con alto riesgo de
retención de esputo [307, 308]. Han surgido preocupaciones con respecto a las
complicaciones secundarias a la inserción de MT [309], y los beneficios del uso
profiláctico de MT en pacientes de alto riesgo aún no se han validado en la era de la
AGRADECIMIENTOS
cirugía mínimamente invasiva.
Los autores agradecen a Yaron Shargall por su asesoramiento sobre la profilaxis
Espirometría de incentivo de la TEV ya Kyle Cichos por su ayuda con la sección sobre toracotomía.
La espirometría de incentivo (IS) se utiliza a menudo como complemento de la
fisioterapia posoperatoria estándar. Sin embargo, los estudios no han podido
demostrar ningún beneficio de la IS perioperatoria en términos de recuperación de Conflicto de intereses: Tim Batchelor ha recibido honorarios por conferencias de
la función pulmonar o reducción del riesgo de enfermedad pulmonar posoperatoria. Medtronic, Medela y PulmonX. Robert Cerfolio es un
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