Cáncer de endometrio

Terapia adyuvante óptima y

selección de pacientes
p

Dra. Ana Santaballa Bertrán

Unidad de Cáncer de Mama y Tumores ginecológicos
Servicio de Oncología Médica
H
Hospital
it l Universitari
U i it i i Politécnic
P lité i LaL F
Fe
Valencia
GOG 33 (1987)
 Categorias de riesgo estadios iniciales
(FIGO 2009)

G1‐G2
G1‐ G3
Estadio IA Bajo Intermedio
E t di IB
Estadio IB I t
Intermedio
di Alt
Alto
Estadio II Alto Alto
Factores pronóstico estadios iniciales

•Grado de diferenciación
•Profundidad invasión miometrial
•Extensión tumoral más allá del fondo de útero
•Edad ((>60))
•Tipo histológico
•Invasión vascular o linfática
•Tamaño tumoral > 2 cm
GOG 33 (1987)

GOG 99 (2004)

Riesgo
g de recaída a 2 años:
• Riesgo intermedio-bajo:6%
•Riesgo intermedio-alto:27%
GOG 33 (1987)

GOG 99 (2004)

Riesgo
g de recaída a 2 años:
• Riesgo intermedio-bajo:6%
•Riesgo intermedio-alto:27%
 Categorias de riesgo

BAJO  RIESGO 
ALTO RIESGO
RIESGO
RIESGO  INTERMEDIO

INTERMEDIO‐BAJO 

INTERMEDIO‐ALTO
 C t
Categorias
i d riesgo
de i

BAJO  INTERMEDIO‐
RIESGO
RIESGO  ALTO

IA G1‐‐2*
IA G1

IB G1*
IB G1*
 • Edad  mayor de 70 años  + 1 factor
Intermedio‐
Intermedio‐ • Edad entre 50‐
Edad entre 50‐69 años + 2 factores
Edad entre 50 69 años + 2 factores
Alto • Cualquier edad  +  3 factores

Intermedio
Intermedio‐‐
Bajo

• 1/3 invasión miometrial
1/3 invasión miometrial
• Grado 2‐
Grado 2‐3
• Invasión 
Invasión linfovascular
linfovascular
Categorias de riesgo

ALTO 
ALTO
RIESGO

II bulky

III‐‐IV
III

Seroso, células 
claras 
La estadificación quirúrgica y
la revisión
e isión patológica son fundamentales
f ndamentales
para cualquier decisión individual de
tratamiento adyuvante
Opciones de tratamiento adyuvante en CE

• R
Radioterapia
di t i
• Externa
• Braquiterapia
• Quimioterapia
• Combinaciones de quimioterapia y radioterapia
Observación vs RT pélvica
 Observación vs RT pélvica

Tasa de recaída 
Ensayo Estadio Cirugía Aleatorización SG
pélvica y vaginal

IB,,
IB
12 vs 3 % 86 vs 92 %
GOG 99 IC,,
IC TAHBSO OBS vs RTP
OBS RTP
p = .007 p = .557
II oculto

PORTEC 1 IB, G2-

IB, G2-3; OBS vs RTP 14 vs 4 % 85 vs 81 %
TAHBSO
IC,, G 1-2
IC p <.001 p = .31
IA,, IB G3
IA

IC,,
IC
TAHBSO +/
TAHBSO +/‐‐ OBS vs RTP 6.1 vs 3.2 %,
IIA--B
IIA 84 vs 84 %
ASTEC/EN.5 linfadenectomía *50% VBT p = .02
Serosos,CC
Serosos CC
 Observación vs RT pélvica

Tasa de recaída 
Ensayo Estadio Cirugía Aleatorización SG
pélvica y vaginal

IB,,
IB
12 vs 3 % 86 vs 92 %
GOG 99 IC,,
IC TAHBSO OBS vs RTP
OBS RTP
p = .007 p = .557
II oculto

PORTEC 1 IB, G2-

IB, G2-3; OBS vs RTP 14 vs 4 % 85 vs 81 %
TAHBSO
IC,, G 1-2
IC p <.001 p = .31
IA,, IB G3
IA

IC,,
IC
TAHBSO +/
TAHBSO +/‐‐ OBS vs RTP 6.1 vs 3.2 %,
IIA--B
IIA 84 vs 84 %
ASTEC/EN.5 linfadenectomía *50% VBT p = .02
Serosos,CC
Serosos CC
 Observación vs RT pélvica

Tasa de recaída 
Ensayo Estadio Cirugía Aleatorización SG
pélvica y vaginal

IB,,
IB
12 vs 3 % 86 vs 92 %
GOG 99 IC,,
IC TAHBSO OBS vs RTP
OBS RTP
p = .007 p = .557
II oculto
PORTEC 1 IB,
IB, G2-
G2-3; OBS vs RTP 14 vs 4 % 85 vs 81 %
TAHBSO
IC,, G 1-2
IC p <.001 p = .31
IA,, IB G3
IA

IC,,
IC
TAHBSO +/
TAHBSO +/‐‐ OBS *vs RTP+VBT 6.1 vs 3.2 %,
IIA--B
IIA 84 vs 84 %
ASTEC/EN.5 linfadenectomía *50% VBT p = .02
,
Seroso,CC
¿Más radioterapia es mejor?
 RT pélvica vs BT vaginal
Tasa de recaída pélvica 
y
Ensayo g
Riesgo Aleatorización SG
y vaginal
i l

Vaginal: 
90.4 vs 90.8 %, 
I t di lt
Intermedio  alto RTP vs
RTP  vs VBT 09 20%
0.9 vs 2.0 %  p = .97
97
PORTEC 2 p = .55
Pelvica: : 
Pelvica

0.7 vs 3.6 % p = .03

89 vs 91
RTP+VBT vs VBT 6.9 vs 1.9 p< .01
Aalders I clínico NS

Vaginal:

1,9 vs 2,7% p=0,55

1,9 vs 2,7% p 0,55 %
89 vs 90%
Sorbe  Intermedio RTP+VBT vs VBT
Pelvica::
Pelvica p=0,548
0.4 vs 5.3% p=.0006
 RT pélvica vs BT vaginal
Tasa de recaída pélvica 
y
Ensayo g
Riesgo Aleatorización SG
y vaginal
i l

Vaginal: 
90.4 vs 90.8 %, 
I t di lt
Intermedio  alto RTP vs
RTP  vs VBT 09 20%
0.9 vs 2.0 %  p = .97
97
PORTEC 2 p = .55
Pelvica: : 
Pelvica

0.7 vs 3.6 % p = .03

89 vs 91
RTP+VBT vs VBT 6.9 vs 1.9 p< .01
Aalders I clínico NS

Vaginal:

1,9 vs 2,7% p=0,55

1,9 vs 2,7% p 0,55 %
89 vs 90%
Sorbe  Intermedio RTP+VBT vs VBT
Pelvica::
Pelvica p=0,548
0.4 vs 5.3% p=.0006
 PORTEC 2. Conclusiones

• La RTP es tan efectiva como la VBT en CE de

riesgo intermedio alto a pesar del aumento
significativo
i ifi i en lla tasa d
de recaída
íd pélvicas
él i en ell
brazo de VBT
•La calidad de vida es mejor con VBT (menos
efectos GI)
Metaanálisis RT adyuvante CE
Metaanálisis RT adyuvante CE
Quimioterapia
Radioterapia
p vs q
quimioterapia
p
Radioterapia
p vs q
quimioterapia
p

Ensayo Riesgp Aleatorización Supervivencia

Estadio III/IV
Estadio III/IV  SLE 38
SLE 38% vs 50%
% vs 50%
GOG 122  RT +/
RT +/‐‐ PA vs AP
citorreducción óptima SG  42% vs 55%

Estadio IC‐II grado 3 con 
Estadio IC‐
No diferencias en SLE
Maggi et al  más de 50% IM RTP vs CAP
RTP vs CAP
SG 69% vs 66%
Estadio III
Estadio  III

Endometriode con al 
con al SLE a 5 años 83% vs 82%
JGOG  RTP vs CAP
RTP vs CAP
menos 50% de IM SG a 5 años 85% vs 87%
Radioterapia
p vs q
quimioterapia
p

Estudio Riego Aleatorización Supervivencia

Estadio III/IV
Estadio III/IV  SLE 38
SLE 38% vs 50
% vs 50% p.007
% p.007
p
GOG 122  RT +/
RT +/‐‐ PA vs AP
citorreducción óptima SG  42% vs 55
42% vs 55% p .004
% p .004

Estadio IC‐II grado 3 con 
Estadio IC‐
No diferencias en SLE
Maggi et al  más de 50% IM RTP vs CAP
RTP vs CAP
SG 69% vs 66%
Estadio III
Estadio  III

Endometriode con al 
con al SLE a 5 años 83% vs 82%
JGOG  RTP vs CAP
RTP vs CAP
menos 50% de IM SG a 5 años 85% vs 87%
RT vs QT/RT
 RT vs QT/RT

Ensayo Riesgo Aleatorización Supervivencia

RTP +/
RTP +/‐
RTP /‐PA vs 
PA No diferencias en SLE o SG
N dif i SLE SG
I o II oculto con uno o más 
factores : RTP +/
RTP +/‐‐PA seguida de DOX
GOG 34 
50%IM, PA positivos, metástasis 
cervicales u ovaricas
cervicales u  ovaricas
Kuoppala Estadio IC‐
Estadio IC‐IIIA RT vs  No diferencias en SG
No diferencias en  SG

RT ++ CEP
RT
RT + CEP
CEP
GOG 184  Estadio III/IV RT seguida de AP vs TAP No diferencias en 
No diferencias en SLE o SG
SLE o SG

NSGO‐EC
NSGO‐ EC‐‐ Estadio
Estadio II‐III con 
Estadio I‐ III con citorreducción
III con citorreducción RT vs
RT vs  HR para riesgo de recaída o
HR para riesgo de recaída o 
9501/EORTC‐‐5591 
9501/EORTC óptima;;
óptima muerte: 
RT seguida de 
RT seguida de QT 
QT 
MaNGO ILIADE‐
ILIADE‐III ganglios pélvicos positivos o 
ganglios pélvicos positivos o  0.64 (95% IC, 0.41
0.64  (95% IC, 0.41‐‐0.99)
citología;;
citología
HR para SG: 
histología de alto grado (seroso, 
histología de alto grado (seroso, 
0.69 (95% IC, 0.46
0.69  (95% IC, 0.46‐‐1.03) 
células claras, anaplásico
células claras,  anaplásico))
Metaanálisis de QT adyuvante en CE
Metaanálisis de QT adyuvante en CE

Beneficio absoluto en supervivencia:4%

Metaanálisis QT adyuvante en CE
 Conclusiones

• La RTP adyuvante
y disminuye
y el riesgo
g de recaída local pero
p no
aumenta la supervivencia en CE de riesgo intermedio y alto.
• La VTB es equivalente a la RTP en CE intermedio y de alto riesgo pero
menos tóxica
• Beneficio de la RTP en IC y G3 (metaanalisis)
• La quimioterapia adyuvante basada en platino tiene un beneficio
absoluto de 4% en supervivencia en cáncer de endometrio de alto
riesgo
• La quimioterapia asociada a radioterapia pélvica es superior a la
radioterapia pélvica sóla
 Conclusiones

G1‐G2
G1‐ G3
Estadio IA Obs**
Obs BT
E t di IB
Estadio IB BT* BT + RTP +/‐
BT RTP /‐ QT
BT + RTP +/
Estadio II BT +/
BT +/‐
/‐ RTP RTP+ BT+/‐
RTP+ BT+//‐ QT
Estadio III QT + RT QT + RT
 Cuestiones pendientes

•RT es: ¿ RTP o VBT?

Q /
•QT/RT: ¿concomitante,, secuencial,, qué
q secuencia?

•¿Qué esquema de QT?

•¿Cuántos ciclos?

•¿QT/RT es mejor que QT sóla?

Cuestiones pendientes

Ensayo Riesgo Aleatorización

IB‐‐C  G3
IB

IIA G3
IIA G3
PORTEC 3 RTP vs RTP + CDDP 
RTP vs RTP + CDDP ‐‐> TP x 4
IB‐‐III seroso
IB

IIIA‐‐IIIC
IIIA

I‐II alto riesgo
GOG 249 RTP vs BT
RTP vs BT‐‐>TP x 3
I‐II seroso, células claras
II seroso células claras

GOG 258 III‐‐IVA con 
III IVA con citorreducción
citorreducción óptima RTP + CDDP X 2 
RTP + CDDP X 2 ‐‐>TP X 4 vs TP X  6