Enfermería Basada en la Evidencia: Investigación Clínica Aplicada a las Ciencias de la Salud Pág. 17/ Enfermería en Cardiología.

rdiología. 2017; Año XXIV (72)

Sección de Metodología. Enfermería Basada en la Evidencia:

Investigación Clínica Aplicada a las Ciencias de la Salud.
Coordinadora: Susana Rubio Martín. revistametodologia@enfermeriaencardiologia.com

INVESTIGACIÓN CLÍNICA
EPIDEMIOLÓGICA
La investigación es un mundo nuevo para much@s enfermer@s, de ahí que hayamos planteado esta sección para
facilitar su entrada y la comprensión de este mundo y su contribución en la prestación de cuidados enfermeros de
calidad. Debido a que la Enfermería es una profesión práctica, la investigación es básica para desarrollar y mejorar el
conocimiento que estos profesionales pueden utilizar para mejorar la práctica clínica.
Como ya hemos dicho en multitud de ocasiones, la investigación clínica epidemiológica1 es la búsqueda o estudio
sistemático y minucioso que valida y mejora el conocimiento existente y desarrolla nuevos conocimientos. Este «modus
operandi» indica planificación, organización, persistencia y ética. Y su máximo exponente dentro de los tipos de estudio
de investigación están los estudios de diseño experimental1,2 que estudian intervenciones, en grupos comparables y
aleatorizados, sobre las que el clínico ejerce un control, los resultados de estos estudios son útiles para desarrollar pautas
y protocolos para la práctica.
Ya hemos hablado en otros artículos de esta sección de los estudios descriptivos, los estudios de cohortes y de los
estudios de casos control. Ahora nos toca tratar el tema de los estudios experimentales. En este nuevo artículo sobre
el diseño de los estudios experimentales realizado por Ana Rosa Alconero Camarero y Carmen María Sarabia Cobo se
explica qué es la investigación de diseño experimental en Enfermería y su importancia en el desarrollo de una práctica
basada en la evidencia para la Enfermería. Los estudios experimentales2 por su idiosincrasia son los indicados para medir
la eficacia, efectividad y eficiencia de una determinada intervención educativa, de tratamiento, de técnicas, de uso de
fármacos… También se pueden enfocar en estudios de administración y servicios de salud de Enfermería para mejorar la
calidad y la rentabilidad del sistema sanitario. En esta nueva etapa de cambios en la profesión de Enfermería, se necesitan
más investigaciones para determinar formas eficaces para trabajar con evidencia en la gestión de los cuidados1.
El objetivo de los estudios experimentales2 es estimar la eficacia de una intervención ya sea ésta preventiva, curativa
o rehabilitadora. Estos estudios se caracterizan porque los investigadores tienen control sobre el factor de estudio, es
decir, deciden qué tratamiento, con qué pauta y durante cuánto tiempo, lo recibirá cada uno de los grupos de estudio.
En estos estudios se asume que los grupos que se comparan son similares por todas las características pronósticas2
que pueden influir sobre la respuesta, excepto por la intervención que se está evaluando. La forma idónea de conseguir
grupos comparables es que la asignación de los individuos a los grupos de estudio se realice de forma aleatoria. La gran
ventaja de los diseños con asignación aleatoria radica en su alto grado de control de la situación, que proporciona mayor
validez interna y externa del estudio, por lo que sus resultados son de la más alta calidad metodológica ya que en el caso
de que exista una asociación entre el factor estudiado y la respuesta observada, proporcionan la mejor evidencia de que
dicha relación es causal.
Tras la lectura de este nuevo artículo de la sección, ya conocemos a grandes rasgos el mundo metodológico de la
investigación en Enfermería y la práctica basada en la evidencia, y surge la pregunta ¿cuál es el rol del enfermer@ en
investigación clínica? Se puede pensar que no se tiene ninguno, que de la investigación se encargan las «enfermeras
expertas en investigación». Sin embargo, generar una base de conocimientos científicos y utilizar esta evidencia de
investigación en la práctica es una responsabilidad de todos los profesionales de Enfermería y requiere la participación
de todas las enfermeras en varias actividades de investigación. Algun@s enfermer@s desarrollan la investigación y
realizan estudios para generar y mejorar los conocimientos necesarios para la práctica enfermera mientras que otr@s son
usuaria@s de investigación y utilizan la evidencia de investigación para mejorar su práctica enfermera. En conclusión,
ambos conforman, conformamos la base metodológica y empírica del avance de la profesión enfermera y la práctica
clínica.

BIBLIOGRAFÍA
1. Arigmón Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. 3ª ed. Madrid: Elsevier; 2004.
2. Manterola, C. & Bustos, L. Estrategias de investigación. Diseños experimentales. Ensayo clínico. Rev. Chil. Cir., 53(5):498-503, 2001.
 Pág. 18/ Enfermería en Cardiología. 2017; Año XXIV (72) ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

ESTUDIOS ANALÍTICOS
EXPERIMENTALES
Autoras
Ana Rosa Alconero Camarero, Carmen Mª. Sarabia Cobo
Enfermeras. Doctoras en Ciencias de la Salud. Profesoras del Departamento de Enfermería de la
Escuela Universitaria de Enfermería «Casa de Salud Valdecilla». Santander. Universidad de Cantabria.

Dirección para correspondencia

Ana Rosa Alconero Camarero
Escuela de Enfermería. Departamento de Enfermería
Avda. de Valdecilla, s/n
39008 Santander Cantabria
Correo electrónico:
alconear@unican.es

Resumen

Los estudios experimentales «Experimental study» deben cumplir tres condiciones, que se realice una intervención, que
existan dos grupos (uno al que se le realiza la intervención y otro al que no) y por último, que la asignación a ambos grupos
se realice de forma aleatoria.
El estudio experimental utilizado con mayor frecuencia es el ensayo clínico, su acepción en inglés es «Clinical Trial». Es
el estudio epidemiológico que posee el nivel de evidencia más alto para evaluar las intervenciones sanitarias, por lo que,
constituye el patrón de oro «gold standard». Los ensayos clínicos son estudios sistemáticos experimentales que se realizan
tanto en pacientes como en sujetos sanos para evaluar la eficacia y/o seguridad de uno o varios procedimientos terapéuticos,
diagnósticos u otros (cirugía, rehabilitación, psicoterapia, etc.), así como para conocer los efectos de absorción, distribución,
metabolismo y excreción producidos en el organismo humano.
Este artículo describe aspectos generales de los ensayos clínicos, así como, los aspectos éticos y la normativa CONSORT
imprescindible para su evaluación.
Palabras clave: Investigación, ensayos clínicos, ciencias de la salud, ética.

EXPERIMENTAL ANALYTICAL STUDIES

Abstract

Experimental studies must meet three conditions, namely, that an intervention is performed, that there are two groups
(one undergoing and another not undergoing the intervention), and finally that the assignment to either group is made on a
random basis.
The most frequently used experimental study is the clinical trial. It is the epidemiological study with the highest level of
evidence to evaluate health interventions, thus constituting the gold standard. Clinical trials are systematic experimental
studies that are conducted both in patients and in healthy subjects to evaluate the efficacy and/or safety of one or several
therapeutic, diagnostic or other procedures (surgery, rehabilitation, psychotherapy, etc.), as well as to know the absorption,
distribution, metabolism and excretion effects produced in the human body.
This article describes general aspects of clinical trials, as well as the ethical aspects and the CONSORT statement
essential for their evaluation.
Keywords: Research, clinical trials, health sciences, ethics.
Enferm Cardiol. 2017; 24 (72): 17-25.
Enfermería Basada en la Evidencia: Investigación Clínica Aplicada a las Ciencias de la Salud
INTRODUCCIÓN
Quizá merezca la pena citar a Meinert, catedrático de
epidemiología en la Bloomberg School of Public Health
de la Johns Hopkins University en Baltimore (Estados
Unidos). Este eminente profesor es autor de numerosos
artículos y libros, uno de ellos relacionado con los ensayos
clínicos, titulado «Clinical Trials: Design, Conduct, and
Analysis» (1985). Es evidente que ha pasado el tiempo,
pero actualmente, esta publicación sigue siendo irrefutable
y efectivamente vigente. En él se define ensayo clínico
(EC) como un «Experimento planificado para evaluar la
eficacia de un tratamiento en el ser humano, mediante la
comparación de los resultados obtenidos en un grupo de
pacientes tratados con el tratamiento evaluado con los
observados en un grupo equivalente de pacientes tratados
con un tratamiento de control, en el cual el reclutamiento,
el tratamiento y el seguimiento de los pacientes de los dos
grupos se llevan a cabo en el mismo período de tiempo.
Los grupos pueden determinarse por asignación aleatoria
o de otro tipo. El criterio de evaluación puede ser la muerte,
un acontecimiento clínico que no cause la muerte o un
análisis de laboratorio. El período de observación puede
ser corto o largo, dependiendo del criterio de evaluación»1.
Meinert, escribió sobre la historia de los EC, con mejor
o peor fortuna, ya que, algunas de las citas de personas
que por un motivo u otro habían experimentado un posible
ensayo parecían sacadas de una fábula adaptada a los
intereses de los narradores. Muchos son los científicos,
pero sin duda, Jenner (1749-1823) que investigó las
causas y los efectos de las «variolae vaccinae» y el creador
de la prueba exacta (Fisher, 1890-1962) que introdujo el
concepto de la aleatorización como técnica de asignación
de los tratamientos, merecen un reconocimiento
extraordinario por su aportación en los ensayos clínicos.
La legislación en investigación clínica presenta un
avance demostrativo en materia de investigación con
medicamentos en España implantando significativas
modificaciones a la normativa aplicable a los EC. Con
el fin de contextualizar el tema que nos ocupa, hay que
citar lo siguiente: Según el RD Legislativo 1/2015, de
24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de
la de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos
y Productos Sanitarios, en su Título III (Garantías de
la Investigación de los medicamentos de uso humano
y sus garantías) define EC como «toda investigación
efectuada en seres humanos, con el fin de determinar o
confirmar los efectos clínicos, farmacológicos, y/o demás
efectos farmacodinámicos, y/o de detectar las reacciones
adversas, y/o de estudiar la absorción, distribución,
metabolismo y eliminación de uno o varios medicamentos
de investigación con el fin de determinar su seguridad
y/o su eficacia»2. Esta definición es similar a la del Real
Decreto (RD) 223/2004 de 6 de febrero, que regula los EC
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con medicamentos en España3.
El nuevo RD 1090/2015, de 4 de diciembre, por el
que se regulan los EC con medicamentos, los Comités
de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm)
y el Registro Español de Estudios Clínicos, introduce
modificaciones sustanciales en la legislación nacional
con el objetivo de hacer posible la aplicación del nuevo
Reglamento 536/2014 del Parlamento Europeo y del
Consejo sobre Ensayos clínicos de medicamentos de
uso humano. Sus pilares serán la simplificación de
procedimientos, el acortamiento de plazos, la exigencia de
transparencia de los resultados, el establecimiento de un
marco armonizado de autorización con un sistema único
de evaluación y el establecimiento de mecanismos de
cooperación transfronteriza permitiendo la participación
de pacientes en EC de otros Estados, especialmente
interesante en la investigación clínica de medicamentos
huérfanos para el tratamiento de enfermedades poco
frecuentes4.
El RD 1090/2015 facilita las gestiones administrativas,
registro y portal único de ensayos clínicos, sistematizando
las comunicaciones electrónicas. Instaura los requisitos
añadidos que deben cumplir los Comités de Ética de la
Investigación para poder ser acreditados como tales con
medicamentos, incrementa la eficiencia en los procesos
de comunicación y evaluación y mejora la delimitación de
las responsabilidades de todos los agentes implicados
dentro del nuevo marco regulatorio comunitario5.
Como suele tratarse de intervenciones complejas
cuyos resultados dependen en gran medida de la
experiencia previa de los profesionales y centros que las
realizan, la evaluación de su eficacia entraña dificultades
metodológicas específicas que, si no se tienen en cuenta
al diseñar y ejecutar el estudio, pueden tener un impacto
importante sobre la estimación de sus efectos.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Tradicionalmente, los estudios epidemiológicos se
dividen en experimentales y no experimentales. El estudio
experimental utilizado con mayor frecuencia es el EC,
su acepción en inglés es Clinical Trial. Estos constituyen
el patrón de oro («gold standard») para evaluar las
intervenciones sanitarias. Los EC son estudios sistemáticos
experimentales que se realizan tanto en pacientes como en
sujetos sanos para evaluar la eficacia y/o seguridad de uno
o varios procedimientos terapéuticos, diagnósticos u otros
(cirugía, rehabilitación, psicoterapia, etc), así como para
conocer los efectos producidos en el organismo humano
y/o su absorción, distribución, metabolismo y excreción6.
En los estudios experimentales se produce una
manipulación de una exposición determinada en un grupo
de sujetos que se compara con otro grupo en el que no se
intervino, o al que se expone a otra intervención. Cuando
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el experimento no es posible se diseñan otros estudios que
aparentan el experimento que no se ha podido realizar.
Si ha existido manipulación pero no aleatorización se
habla de estudios cuasi-experimentales. La definición
de Aleatorización o randomización («Randomization»)
consiste en un procedimiento sistemático y reproducible
por el cual los sujetos participantes en un EC son
distribuidos al azar en los distintos grupos de tratamiento.
«Randomization» (USA) o «randomisation» (UK)
son palabras inglesas; este término no aparece en el
diccionario de la Real Academia, por lo que se debe
decir siempre aleatorio o aleatorizado para no cometer un
barbarismo.
En los estudios experimentales, además de los EC, los
tipos de estudios de intervención según el ámbito en que
se realizan son el ensayo de campo (sujetos que aún no
han tenido la enfermedad o con los que estén en riesgo de
tenerla y estudian factores preventivos de enfermedades
como por ejemplo la administración de vacunas) y el
ensayo comunitario de intervención (el diseño suele ser
cuasi-experimental), en los que una o varias comunidades
recibirán la intervención, y otras servirán como control7.
Existen una serie de premisas que todo EC debe
cumplir (tabla 1). En el caso de que se cumplan todas
ellas, el estudio proporcionaría evidencias muy fuertes
que nos permitirán emitir juicios sobre la existencia de
relaciones causales entre variables.
Tabla 1. Aspectos más importantes de los tipos de los ensayos clínicos.
La ética y justificación del ensayo. La selección de los
pacientes con su consentimiento a participar.
Debe ser prospectivo.
La descripción minuciosa de la intervención.
Aleatorizado y a ser posible doble ciego*.
Utilizar un grupo control.
La comparación de los resultados en los grupos de
intervención y control.
El seguimiento exhaustivo que contemple las pérdidas y los no
cumplidores.
La medición de la variable final.
* El enmascaramiento o valoración ciega de un ensayo
clínico («blinding» o «masking», en inglés) consiste en
ocultar la información sobre qué terapia recibió cada
participante. Se clasifica en simple, doble o triple, en
función del número de protagonistas, sin posibilidad de
identificar el grupo en el que participa el paciente8.
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
El enmascaramiento («Blinding», «Masking»). Consiste
en una serie de medidas (o precauciones) que se toman
con el fin de que a lo largo del estudio, bien el paciente,
el médico o ambos, desconozcan la asignación de los
tratamientos. Incluye randomización ciega, similares
características de las muestras e iguales etiquetas.
Comprende el simple ciego, doble ciego y evaluación
ciega por terceros9.
Simple ciego («Single-blind»). Se refiere, a que el
paciente desconoce el grupo de tratamiento al que
pertenece, aunque también puede ser el investigador
quien desconozca la asignación de tratamiento10.
Doble-Ciego («Double-blind»). Tanto el sujeto como
el médico desconocen la asignación a los grupos de
tratamiento9.
Evaluación ciega por terceros («Observer-blind»).
Será cuando se recurre a un tercero, que desconoce el
tratamiento que está recibiendo cada paciente, para la
valoración de la respuesta. Se utiliza cuando no es posible
un diseño doble ciego10.
LA CLASIFICACIÓN DE LOS EC
En 1948 se publica el primer ensayo clínico aleatorizado,
desde entonces se han realizado incontables ensayos.
Numerosos han sido determinantes en la práctica clínica
para la instauración o retirada de tratamientos y pruebas
diagnósticas.
Según la fase de investigación de un fármaco, los
ensayos se clasifican:
a) Según su finalidad, en este caso el desarrollo de
nuevos medicamentos. Consta de cuatro fases y la
duración de todo el proceso son unos 10 años.
Fase 1 «Phase I Clinical Trial». Constituye el primer
paso en la investigación de un nuevo medicamento
en el ser humano, a partir de los cuales se generará la
información preliminar sobre el efecto y la seguridad del
mismo en sujetos sanos y a veces en pacientes. Incluye
estudios de farmacocinética y farmacodinamia.
Fase 2 «Phase II Clinical Trial». Constituye el segundo
estadio en la evaluación de un nuevo medicamento.
Se realiza en pacientes que padecen la enfermedad o
la entidad clínica de interés. El principal objetivo de los
ensayos clínicos en esta fase es proporcionar información
preliminar sobre la eficacia del fármaco y suplementar los
datos de seguridad obtenidos en la fase 1. Por lo general,
aunque no en todos los casos, los ensayos clínicos
realizados son controlados con asignación aleatoria al
tratamiento.
Fase 3 «Phase III Clinical Trial». Conjunto de EC
destinados a evaluar la eficacia y seguridad del
tratamiento experimental en la indicación estudiada,
considerando las alternativas disponibles. Estos estudios
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constituyen el soporte para la autorización del registro y
comercialización de un fármaco a una dosis y para una
indicación determinada, por ello deben ser controlados y
randomizados, y a ser posible de carácter doble ciego, e
incluir un número suficientemente elevado de pacientes
que permita demostrar la eficacia y seguridad comparativa
entre los tratamientos en estudio.
Fase 4 «Phase IV Clinical Trial». Comprende los
EC que se realizan después de la comercialización de
un fármaco. Estos podrán ser ensayos similares a los
descritos en fase I, II y III si estudian algún tipo de efecto
aún no valorado, por ejemplo para una nueva indicación,
o bien los específicamente cuarta fase, incluidos en un
programa de farmacovigilancia, que deberán ser también
controlados, aleatorizados, y prolongados en el tiempo
para evaluar eficacia y/o seguridad a largo plazo11.
b) Ensayos clínicos según su metodología.
• Estudios no controlados. Se consideran ensayos no
controlados aquellos que no comportan una comparación
con un grupo control o grupo testigo. Se entiende por
«grupo control» aquel conjunto de pacientes que recibe
un tratamiento estándar, bien sea: placebo, fármaco ya
conocido o simplemente, ninguna intervención, pero que
en ningún caso recibe el fármaco en investigación.
• Estudios controlados. Ensayo clínico que incluye al
menos dos grupos de pacientes y/o voluntarios sanos,
cuya asignación a un tratamiento experimental o control
se realiza al azar, de forma que ni el paciente ni el médico
responsable de su selección o tratamiento puedan influir
en su asignación. Tanto el periodo de reclutamiento como
el de tratamiento y de seguimiento han de tener lugar
simultáneamente. En la gran mayoría de los casos es la
única forma científicamente válida para evaluar la eficacia
y seguridad de una intervención terapéutica.
c) Ensayos clínicos según la asignación del tratamiento:
• Ensayos clínicos aleatorizados. Son aquellos en
los que el paciente es asignado a un grupo u otro de
tratamiento siguiendo un método de aleatorización
preestablecida. Se utilizan para probar la eficacia de
innovaciones terapéuticas siempre y cuando el tipo de
fármaco o patología que estamos valorando lo permita.
• Ensayos clínicos no aleatorizados. Son aquellos
estudios en los que los pacientes son asignados a uno
u otro tratamiento, bien sea siguiendo un método de
asignación sistemática predeterminada o el juicio del
investigador o del paciente.
d) Ensayos clínicos según el diseño del estudio:
• Estudios comparativos (paralelos). EC con grupos
paralelos («Parallel treatment design»).
Ensayo clínico en el cual un grupo de pacientes es
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asignado a recibir el tratamiento experimental, y al mismo
tiempo otro grupo recibe el tratamiento control.
• Estudios cruzados. EC con grupos cruzados
(«Crossover Clinical Trial»): Ensayo clínico en el que
ambos tratamientos en estudio (experimental y control)
son administrados a cada paciente en periodos sucesivos
que han sido determinados aleatoriamente, lo que permite
a cada sujeto ser su propio control.
• Diseño en parejas («Matched pairs»). En los estudios
diseñados bajo este modelo, los sujetos que tienen
factores relevantes idénticos se agrupan por parejas.
• Estudios secuenciales. Son aquellos en los que
poniendo a prueba una hipótesis específica, el número de
sujetos no está prefijado de antemano sino que depende
de los resultados que se van obteniendo a lo largo del
mismo10.
Los EC tienen una serie de ventajas como un
mayor control en el diseño, menos sesgos debido a la
aleatorización de los grupos, repetibles y comparables
con otras experiencias. En cambio, las limitaciones
pueden ser las siguientes, económicamente muy costoso,
responsabilidad en la manipulación de la exposición,
dificultades en la generalización debido a la selección y o
a la propia rigidez de la intervención.
PRINCIPIOS METODOLÓGICOS DEL DISEÑO
Independiente de la cuestión a tratar y de los objetivos
del estudio lo que siempre debe perseguir es que este
sea preciso y válido (tabla 2). Los EC si tienen un diseño
metodológico minucioso con un tamaño de la muestra
suficiente, un proceso de aleatorización adecuado, una
intervención y un seguimiento perfectamente controlados
pueden aportar evidencias consistentes que nos admitan
emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales
entre las variables del estudio10.
El fin esencial de los estudios experimentales al
igual que otros epidemiológicos es perseguir una mejor
medición. Por lo que, cualquier sospecha de una incorrecta
medición debe ser detectada y rectificada. Tanto el error
aleatorio como el error sistemático son elementos que
amenazan las mediciones.
Error aleatorio «Random error». Incertidumbres o
vacilaciones debidas a numerosas causas imprevisibles
que dan lugar a resultados distintos cuando se repiten
las medidas. La falta de error aleatorio se conoce como
precisión y se corresponde con la reducción del error
debido al azar. Para reducir este error el elemento más
importante del que disponemos es incrementar el tamaño
de la muestra. Los intervalos de confianza y el error
estándar se reducen al aumentar el tamaño muestral. La
precisión también se puede mejorar modificando el diseño
del estudio para aumentar la eficiencia de la información
obtenida de los sujetos del estudio.
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Tabla 2. Definición de precisión y validez.

La precisión (precisión), estadística es el grado de ausencia de error aleatorio, que es el error debido al azar que se puede producir al

trabajar con muestras y no con toda la población. Está determinada por el intervalo de confianza; por tanto, cuanto menor sea dicho

intervalo (más estrecho), mayor es la precisión estadística y menor la influencia del azar en los resultados obtenidos. La proporción

de referencias relevantes que se localizan utilizando una estrategia específica de búsqueda dividida por el número total de referencias

obtenidas.

Validez «validity», se refiere a la solidez o rigor de un estudio en relación con el grado de aproximación a la «verdad» de sus resultados.

Un estudio es válido si el modo en que ha sido diseñado y realizado hace que los resultados no estén sesgados, es decir, nos da una

«verdadera» estimación de la efectividad clínica.

Asignación aleatoria «Randomization». Procedimiento sistemático y reproducible por el cual los sujetos participantes en un ensayo

clínico son distribuidos al azar en los distintos grupos de tratamiento.

Error sistemático/sesgo «Systematic error/bias». enfermedad o en la clasificación errónea de los sujetos.

Generalmente, el sesgo es la desviación de resultados
o inferencias de la realidad, o procesos que conllevan
a tal desviación. Como esta desviación se realiza
sistemáticamente, se denomina también error sistemático.
En los estudios sobre los efectos de la atención sanitaria,
los sesgos pueden surgir de las diferencias de los grupos
que se comparan (sesgo de selección), de la asistencia
prestada y de la exposición10.
Un Sesgo (Bias), es la desviación sistemática entre el
resultado obtenido y el verdadero valor, debido a la forma
en que se formó el estudio. El sesgo hace referencia a
cualquier error relacionado con el procedimiento muestral,
como por ejemplo al seleccionar el grupo de la muestra,
el ámbito donde se ejecutará la investigación, las perdidas
en el seguimiento y por último, debido a una supervivencia
selectiva. Pueden aparecer en cualquier etapa del proceso
de investigación: planificación, conducción, análisis, la
presentación de resultados y posterior publicación de
estos10. Sin embargo, los EC se encuentran en el escalón
más alto de la evidencia científica. Es el diseño en el que
menos cabida tienen los sesgos, por lo que suponen
la forma idónea de valorar la eficacia o efectividad de
cualquier intervención sanitaria. Un ensayo aleatorizado
no suele tener sesgos de selección que amenacen a su
validez interna, ya que la selección será independiente
de la asignación a cada grupo. Pero, en ensayos largos,
se pueden perder con el tiempo selectivamente ciertos
participantes y esto sí podría dar lugar a sesgos de
selección, sobre todo si hay más pérdidas en una rama
del ensayo que en otra. El enmascaramiento puede ser
tan importante como la aleatorización, ya que previene
el sesgo del observador o del paciente al describir sus
síntomas (que son sesgos de información)11. Un sesgo
de información es una desviación en la estimación
del efecto por errores de medición en la exposición o
Las fuentes de sesgo de información son una herramienta
de medida inadecuada, criterios diagnósticos incorrectos,
omisiones e imprecisiones en la información, errores en la
clasificación y en los introducidos por los cuestionarios o
las encuestadoras7.
ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR O POR
PROTOCOLO
Análisis por intención de tratar «Intention to treat
analysis». En un diseño tipo EC controlado y aleatorio,
es el estudio de todos los sujetos según el grupo al que
fueron asignados al comienzo, sin tener en cuenta si
existe cumplimiento de la intervención asignada o no.
Los análisis de intención de tratar están recomendados
en la evaluación de la efectividad, puesto que reflejan la
falta de cumplimiento y los cambios en el tratamiento que
probablemente ocurran cuando la intervención se utilice
en la práctica clínica, y a causa del riesgo de sufrir un
sesgo de desgaste «attrition bias» si estos participantes
se excluyen del análisis10.
El desafío del EC es conseguir que todos los sujetos
hagan lo que está proyectado en el protocolo. Siendo
realista, en la práctica, en ocasiones, no sucede; no todos
los asignados al tratamiento activo acabarán cumpliéndolo.
Ya que, algunos de los asignados al grupo control
(*placebo o tratamiento estándar) decidirán suministrarse
por cuenta propia el tratamiento activo del ensayo, ya que,
posiblemente han escuchado que es eficaz, con lo que
contravienen también el protocolo y, contrariamente a
lo previsto, acaban en el grupo que no les corresponde.
Otros pacientes pueden recibir una intervención diferente o
retirarse del estudio antes de tiempo. Los esfuerzos de los
investigadores se dirigen a minimizar tales desviaciones
para conseguir un buen cumplimiento de los protocolos.
A pesar de todas estas medidas siempre se dará cierto
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grado de incumplimiento y desvío del protocolo. Se planea Tabla 3. Normativa ética del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias
Médicas (CIOMS) 201615.
el tema sobre cuáles y de qué forma deben ser incluidos
en el análisis de los resultados.
Valor científico-social y respeto por los derechos.
Hay dos maneras de considerar un ensayo
aleatorizado: por intención de tratar o por protocolo. Es Investigaciones realizadas en sectores de bajos recursos.
preferible el análisis por intención de tratar («intention to
Distribución equitativa de los beneficios y cargas en la selección
treat analysis»).
de los participantes.
El análisis por intención de tratar consiste en incluir
a todos los participantes aleatorizados según su grupo Potenciales beneficios individuales y riesgos de la investigación.
original de asignación, independientemente de que hayan
La opción de control en los ensayos clínicos.
hecho o no lo que les mandaba el protocolo. La alternativa
al análisis por intención de tratar se suele llamar análisis Preocupación por las necesidades de salud de los participantes.
por protocolo. Primero se evalúa quiénes cumplieron
Participación de las comunidades.
bien el protocolo (hicieron lo que debían) y sólo ellos se
incluyen en el análisis estadístico. Esto hace que se pierda Alianzas y capacitaciones para realizar investigaciones y su
la comparabilidad de los grupos12.
revisión.
*Placebo es un tratamiento inactivo dado a menudo
como control en los ensayos clínicos controlados. Se Individuos con capacidad de dar consentimiento informado.
suministra en una forma que es aparentemente idéntica
Modificación y renuncia del consentimiento informado.
a la del tratamiento activo que se está probando, para
eliminar los efectos psicológicos10. Colección, almacenamiento y uso de materiales biológicos.

Colección, almacenamiento, y uso de datos en investigaciones

ÉTICA Y EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL
Acordado por la Asociación Médica Mundial, los relacionadas a la salud.
requisitos éticos generales fueron marcados en la Reembolso y compensación a participantes de las
Declaración de Helsinki de 1960; esta declaración es un
investigaciones.
referente a nivel internacional sobre los principios éticos
que deben respetarse en la investigación con seres Tratamiento y compensación por daños relacionados a la
humanos donde la experimentación puede provocar
investigación.
resultados tanto beneficiosos como perjudiciales13. Otras
organizaciones como el Consejo de Organizaciones Investigación que involucra personas y grupos vulnerables.
Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) y la
Investigaciones que involucran adultos incapaces de dar su
Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrollaron
en 1989, unas «Recomendaciones Internacionales para consentimiento informado.

la Revisión Ética de los Estudios Epidemiológicos», Investigaciones que involucran niños y adolescentes.
publicadas en 1991 y actualizadas en 2016. En la tabla 3
se incorporan las últimas normativas traducidas al español, Mujeres como participantes de investigación.

a las ya existentes (CIOMS). Constan de 25 normas,
unas proporcionadas de la investigación biomédica, otros
aportados de los estudios epidemiológicos, y algunas
normas aplicables para ambos estudios14,15.
Mujeres embarazadas y amamantando como participantes de
investigación.
Investigación en desastres y brotes de enfermedades.

Ensayos en grupos aleatorizados.

DECLARACIÓN CONSORT
En la mayoría de las revistas biomédicas, uno de los Utilización de datos obtenidos en internet y herramientas digitales
requerimientos más importante es el cumplimiento de las en investigaciones relacionadas a la salud.
Normas Consolidadas para la Publicación de Ensayos
Clínicos Aleatorizados (CONSORT: «Consolidated Standards Requisitos para establecer comités de ética de investigación y
of Reporting Trials»). Para poder evaluar la metodología de revisión de protocolos.
un ensayo clínico aleatorizado a partir de su publicación,
Responsabilidad pública en investigación relacionada con la
es preciso que se describan detalladamente, con exactitud
y con transparencia, su diseño, ejecución, análisis y salud.
resultados16.
Conflictos de interés.
La declaración CONSORT 2010 consta de una lista
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de comprobación de 25 ítems (tabla 4). En otras publicaciones aparece diagrama con el flujo de pacientes que se
consideran clave y que deberían incluirse en el informe de un EC. Las normas CONSORT son específicas para ensayos
aleatorizados17. La elaboración de estas normas ha conseguido que mejore la calidad de los ensayos publicados.
A su vez CONSORT integra una red internacional «The EQUATOR Network» que intenta mejorar la confiabilidad y
transparencia de los diferentes diseños de investigación18.

Tabla 4. Lista-guía («check-list») de las normas CONSORT (versión 2010)19.

Sección Nº ítem Descriptor

Título y resumen 1a Identificar el ensayo como aleatorizado en el título.
1b Resumen estructurado del diseño, métodos, resultados y conclusiones.
Introducción 2a Antecedentes científicos y justificación.
Antecedentes-objetivos 2b Objetivos específicos e hipótesis.
Métodos 3a Describir diseño del ensayo (paralelo, factorial), incluyendo razón de asignación.
Diseño 3a Cambios (razonados) en método tras comenzar el ensayo (p.ej. criterios de elegibilidad).
Participantes 4a Criterios de selección.
4b Lugar e instalaciones dónde se recogieron los datos.
Intervenciones 5 Detallar las intervenciones en cada grupo para que sean reproducibles; cómo y cuándo se
administraron.
Variable de resultado 6a Definir claramente las variables dependientes, primarias y secundarias, incluyendo cómo y
cuándo se valoraron.
6b Cambios (razonados) en las variables de resultado tras comenzar el ensayo.
Tamaño de muestra 7a Cómo se calculó el tamaño muestral.
7b Cuando sea aplicable, explicar los análisis intermedios y las reglas de detención.
Aleatorización: Método 8a Métodos utilizados para generar la secuencia de asignación aleatoria.
8b Tipo de aleatorización: detalles de restricción si la hubo (por bloques, estratificada...).
Aleatorización: Oculta 9 Mecanismos utilizados para ocultar la secuencia de aleatorización (como contenedores
secuenciales numerados), describir las medidas tomadas para ocultar la secuencia hasta
que se implementó la intervención.
Aleatorización: Desarrollo 10 Quién generó la secuencia aleatoria, quién reclutó a los participantes, y quién los asignó a
sus grupos.
Enmascaramiento 11a Si se hizo, quien estaba cegado después de asignar las intervenciones (p.ej. los
participantes, los profesionales sanitarios, los evaluadores de resultados).
11b Si es relevante, describir la similitud de las intervenciones.
Métodos estadísticos 12a Métodos estadísticos utilizados para comparar los grupos en el resultado principal y
resultados secundarios.
12b Métodos para análisis adicionales como análisis de subgrupos o análisis ajustados.
Resultados
Flujo de participantes 13a Para cada grupo: número de personas aleatorizadas, número que recibió la intervención
(diagrama de flujo muy prevista, y número analizado para el resultado principal. Describir y justificar las
recomiendable) variaciones sobre el protocolo previsto inicialmente.
13b Para cada grupo: pérdidas y exclusiones postaleatorización (razonadas).
Reclutamiento 14a Fechas que definan reclutamiento y seguimiento.
14b Porqué terminó o se detuvo el ensayo.
Datos basales 15 Una tabla mostrando las características demográficas y clínicas basales de cada grupo.
Números analizados 16a Para cada grupo, número de participantes (denominador) incluido en cada análisis y si el
análisis se hizo según los grupos originalmente asignados.
Enfermería Basada en la Evidencia: Investigación Clínica Aplicada a las Ciencias de la Salud Pág. 25/ Enfermería en Cardiología. 2017; Año XXIV (72)

Resultados y estimación 17a Para cada resultado (principal y secundarios), dar resultados para cada grupo con la
magnitud del efecto y su precisión (p.ej. intervalo de confianza al 95%).
17b En resultados binarios se recomienda presentar efectos absolutos y relativos.
Análisis auxiliares 18 Resultados de cualquier otro análisis realizado, incluyendo los análisis de subgrupos,
análisis ajustados; diferenciar análisis especificados previamente de los exploratorios.
Efectos adversos 19 Todos los efectos adversos importantes en cada grupo.
Discusión
Limitaciones 20 Limitaciones del ensayo; potenciales fuentes de sesgos; imprecisión; y, si fuese relevante,
multiplicidad de análisis.
Generalizabilidad 21 Generalizabilidad (validez externa, aplicabilidad) de los hallazgos del ensayo.
Interpretación 22 Interpretación consistente con los resultados, haciendo un balance de riesgos y beneficios,
y considerando otra evidencia relevante.
Otra información
Registro 23 Número de registro y nombre del registro de ensayos.
Protocolo 24 Dónde se puede encontrar el protocolo del ensayo, si está disponible.
Financiación 25 Fuentes de financiación y otros apoyos (tales como suministrar fármacos), papel que
desempeñó la agencia financiadora.

CONFLICTOS DE INTERESES
Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA
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