POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

ACTA DE LACRADO

En la ciudad de _____________, siendo las ______ horas, del día

_______________, en el lugar ubicado en
_________________________________________________________________,
presentes el Instructor Policial ________________________________________,
el intervenido ________________________________, con ___ años de edad,
natural de _______________, estado civil __________,hijo de don
__________________________ y doña ________________________________,
de ocupación __________________, grado de instrucción ___________,
identificado con DNI _____________, domiciliado en
________________________________, número de teléfono celular
_____________, en base al Art. 203 Inc. 3 del NCPP y lo establecido en el
Acuerdo Plenario N° 5-2010/CJ-116: en se procede a levantar la presente ACTA
DE LACRADO.

1. En este acto se procede a ingresar a u sobre manila color amarillo

debidamente rotulado los siguiente:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

2. Seguidamente los presentes proceden a firmar en las uniones de dicho sobre

para luego ser sellado con cinta de embalaje transparente.

Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente
diligencia y una vez leído por los participantes se procede a firmar en señal de
conformidad.
.

EL INSTRUCTOR INTERVENIDO