ACTA DE CONSTATACIÓN DOMICILIARIA

-- En el Distrito de _____________________, Siendo las ____:____ Horas. Del

día ___________, el suscrito ____________________________________,
identificado con CIP Nro. ___________, se constituyó a la
______________________________ ____________________________________,
con la finalidad de constatar el domicilio de la persona de
__________________________________, natural de ________, estado civil
___________, ocupación ____________, grado de instrucción ____________,
identificado con DNI. Nro. _________________, teléfono celular Nro.
_________________, quien es investigado por el Presunto Delito Contra la
Administración Publica – Resistencia o Desobediencia a la Autoridad, diligencia
dispuesta por la Dra. Ann Mary ZACARIAS RIVERA Fiscal Adjunta Provincial de la
2° F. P. T. S. V. L. mediante el Of. N° 66-2016-2019/2°FPTSVL-MP-FN. De fecha
25NOV2019
-- Sito en el lugar se observó:
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_________________________________________________________________.
-- Asimismo el suscrito se entrevistó con la persona de
_________________________ (____), identificado con DNI Nro.
______________, quien refiere ser el ________________ del investigado y
domicilian en el lugar desde hace _______________________. Asimismo, se
adjunta _______________________________.
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-- siendo las ___:___ horas del mismo día se dio por concluida la presente
firmando los participantes en señal de conformidad.
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INSTRUCTOR TESTIGO

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IMPUTADO
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