Hepatitis Autoinmunitaria

La hepatitis autoinmune es una inflamación hepatocelular que se presenta cuando el sistema

inmunológico actúa frente a los hepatocitos y que se caracteriza por hallazgos histológicos
(hepatitis de interfase con afectación periportal, infiltración de células plasmáticas y necrosis en
sacabocados), bioquímicos (hipertransaminasemia e hipergammaglobulinemia) y autoinmunes
(presencia de ciertos autoanticuerpos).

¿de qué se trata la hepatitis autoinmune? (datos generales)

HARRISON, MEDICINA INTERNA 2396/2399

 Definición:

Es un trastorno crónico caracterizado por necrosis hepatocelular sostenida e inflamación, por lo

general con fibrosis, que tiende a degenerar en cirrosis e insuficiencia hepática. Cuando reúne todos
los criterios de gravedad, este tipo de hepatitis crónica alcanza una tasa de mortalidad a seis meses
de hasta 40%. Con base en estimaciones ACTUALES de la evolución natural de la hepatitis
autoinmunitaria tratada, la supervivencia a 10 años es de 80 a 98% para pacientes tratados y 67%
para pacientes sin tratamiento. La importancia de las manifestaciones extrahepáticas de la
autoinmunidad, al igual que las anomalías seroinmunitarias de este trastorno, apoyan un proceso
inmunitario como base de su patogenia; este concepto se refleja en los calificativos de hepatitis
lupoide y hepatitis de células plasmáticas. Sin embargo, no siempre aparecen autoanticuerpos ni
otras características típicas de la autoinmunidad; es probable que muchas de las categorías más
amplias de hepatitis crónica “idiopática” o criptógena, quizá la mayor parte, sean de origen
autoinmunitario. (Harrison)

Los casos en que se ha excluido la posibilidad de un virus hepatotrópico, trastornos metabólicos o

genéticos (incluida la esteatosis hepática no alcohólica) y fármacos hepatotóxicos representan una
variedad de trastornos hepáticos heterogéneos de origen desconocido, gran parte de los cuales
posiblemente corresponden a hepatitis autoinmunitaria. (Harrison)

La hepatitis autoinmune es una enfermedad crónica del hígado, no muy frecuente y de causa
desconocida. La causa es una alteración de la respuesta inmunológica del propio enfermo, que
destruye las células hepáticas e inflama el hígado. Suele tener un curso crónico con brotes de
actividad potencialmente graves. Si la situación se mantiene, aparece en el hígado un proceso de
cicatrización o fibrosis que conduce a cirrosis e insuficiencia hepática. El pronóstico de la
enfermedad mejora mucho cuando los pacientes son tratados con fármacos que disminuyen la
respuesta inmunológica y la inflamación (inmunosupresores). http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-
01082006000800009

Histopatología/morfología

Causas (diversas)

Área bioquímica

Síntomas

Diagnóstico

Pronóstico
 ….Hepatitis Autoinmune….
Revista española de Enfermedades digestivas

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082006000800009

¿Qué es?
 La hepatitis autoinmune es una enfermedad crónica del hígado, no muy frecuente y de causa desconocida.
 La causa principal es una alteración de la respuesta inmunológica del propio enfermo, que destruye las células
hepáticas e inflama al hígado.
 Su curso suele ser crónico.
 Si la situación se mantiene procederá a aparecer en el hígado un proceso de cicatrización o fibrosis que conduce a
cirrosis e insuficiencia hepática.
 El pronóstico de la enfermedad mejora mucho cuando los pacientes son tratados con fármacos que disminuyen la
respuesta inmunológica y la inflamación (inmunosupresores).

Síntomas
 Afecta ambos sexos y en todas las edades, pero es mucho más frecuente en mujeres entre las edades de 10 y 50
años.
 En menos de la mitad de los casos suele presentarse como un episodio de hepatitis aguda, incluso llega como
hepatitis fulminante, y es más común en etapa pediátrica.
 Entre los síntomas están malestar, cansancio, falta de apetito, ictericia y alteraciones en el periodo.
 A veces carecen los pacientes de síntomas y solo presentan cansancio.
 En casos asintomáticos se llega a detectar por la presencia de transaminasas elevadas (estudio por otro motivo)
 En algunos casos se detecta ya muy tarde, cuando hace aparición una cirrosis hepática o sus complicaciones
(ascitis o hemorragia digestiva por varices esofágicas).

Diagnóstico
 Para diagnosticarla se debe de excluir otras causas de enfermedad hepática (virales, lesiones por fármacos, tóxicos
o alcohol, enfermedades metabólicas o por depósito de metales *Enfermedad de Wilson*)
 En los estudios analíticos destacan las transaminasas elevadas, a veces se confunde con hepatitis aguda.
 Es casi constante la presencia de inmunoglobulinas elevadas (hipergammaglobulinemia) sobre todo con elevación
de IgG.
 Se hallan títulos elevados de autoanticuerpos (anticuerpos producidos por el organismo contra sí mismo), como lo
son antinucleares (AAN), antimúsculo liso (AML o SMA) o anticuerpos antimicrosomales del hígado y riñón (anti-
LKM-1)
 Dichos anticuerpos son considerados como marcadores diagnósticos de la enfermedad, pero no son específicos de
la misma.
 Para el estudio de la enfermedad es recomendado la realización de una biopsia hepática, en la que suelen destacar
la gran actividad inflamatoria y las abundantes células plasmáticas dentro del tejido hepático.
 Algunos rasgos que elevan la sospecha de la hepatitis autoinmune es la presencia de otra enfermedad autoinmune
asociada y la respuesta favorable al tratamiento inmunosupresor.

Tratamiento
 En su tratamiento se le debe de dar seguimiento con análisis y ecografía si procede.
 La dieta debe de ser saludable (equilibrada) sin restricciones específicas.
 Se suprime la ingesta de alcohol y se evitará el consumo de fármacos que puedan llegar a lesionar el hígado.
 Es recomendado la vida activa (actividad física) más para no empeorar la probabilidad de la aparición de
osteoporosis por el tx.
 En algunos casos se debe de atender con suma especificidad debido a cada caso.
 No suele darse una mejoría inmediata por lo que el objetivo principal del tratamiento es evitar la progresión de la
enfermedad.

En tratamiento especializado se deja más claro que el tratamiento inicial será con corticoesteroides (prednisona,
metilprednisolona) con dosis variables para así poder conseguir la remisión de la enfermedad. Los corticoesteroides pueden
tener algunos efectos; cosméticos (cara de luna llena, vello corporal abundante, abdomen grueso) y otros con un poco más de
importancia como la disminución de la masa ósea (osteoporosis), diabetes e hipertensión, etc.

Muchos de los pacientes deciden ceder a la suspensión de los fármacos, por lo cual como segunda opción se tiene el
tratamiento con corticoides a dosis más bajas que las habituales y la unión con un inmunosupresor, como la azatioprina.
Dicha unión no es de efecto rápido por lo cual no es recomendado como único tratamiento de comienzo.

Tras la reimisión/inactivación de la enfermedad serán suspendidos los corticoesteroides continuando así con el
inmunosupresor (azatioprina) siendo considerado este como mejor tratamiento de mantenimiento para prevenir las
reactivaciones. Este inmunosupresor tiene de igual forma efectos secundarios como lo son la depresión de la médula ósea,
por lo que es imprescindible tener análisis continuos de sangre (glóbulos blancos y rojos, plaquetas, transaminasas, etc.)
mientras esté durando el tratamiento.

La curación al 100% de la hepatitis autoinmune es muy rara, más del 70% de los pacientes terminan necesitando el
tratamiento inmunosupresor de por vida (nunca se debe de suspender por cuenta propia). Será recomendado la dosis
adecuado para que sea mínima para mantener la enfermedad inactiva pero con el mínimo de efectos secundarios posibles.

Para la valoración de la efectividad del tratamiento se evalúa la normalización de las transaminasas y de las
inmunoglobulinas. Si se llega a suspender el tratamiento entonces se repite por obligación la biopsia hepática para evaluar el
daño. Para un 30% de los pacientes el tratamiento resulta sin efectividad o con efectos secundarios drásticos por lo que se
buscan otras opciones como; micofenolato mofetil, ciclosporina, tacrolimus, 6-mercaptopurina). Aquellos pacientes que
padezcan de cirrosis hepática avanzada con complicaciones de la hipertensión portal o los pacientes con hepatitis fulminante
son considerados para un trasplante hepático.

En casos de embarazos no está contraindicado el tratamiento pero no se recomienda la lactancia.

….Hepatitis Autoinmune….
Área de diagnóstico biológico. Unidad de Autoinmunidad

http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v21n7/revision.pdf

Datos generales
 Inflamación hepatocelular que se presenta cuando el sistema inmunológico actúa frente a los hepatocitos.
 Entre los hallazgos histológicos se encuentran hepatitis de interfase con afectación periportal, infiltración de
células plasmáticas y necrosis en sacabocados.
 Para los rasgos bioquímicos se encuentran la hipertransaminasemia e hipergammaglobulinemia.
 En los puntos autoinmunes están la presencia de ciertos anticuerpos.
 El trastorno no es muy frecuente pero es más común en mujeres de mediana edad.
 Al no a ver haber marcadores patognómicos para su diagnóstico se requieren medidas de exclusión para otras
causas de la hepatitis como son virales, toxico o farmacológicas.
 Existe un criterio de puntuación que fue propuesto por el Grupo Internacional de la Hepatitis Autoinmune para su
diagnóstico pero no es lo suficiente especifico para determinar con certeza la prognosis y el tratamiento.
 La hepatitis autoinmune es dividida en dos subtipos (1 y 2) según los anticuerpos presentes pero no hay tanta
diferencia clínica entre ellos.
 La terapia inmunosupresora (corticoesteroides, azatioprina) ofrece excelentes resultados.

Introducción
 Conocida al inicio como hepatitis crónica viral y descrita por vez primera en 1950 por Walderstrom en Suecia tras
la observación de un tipo de hepatitis que afectaba principalmente a las mujeres jóvenes en las cuales se
presenciaba infiltración hepática de células plasmáticas, hipergammaglobulinemia, amenorrea y manifestaciones
dermatológicas.
 Tuvo diversas nominaciones entre las cuales estuvo la de Joske en el año de 1955 donde describió la presencia de
anticuerpos antinucleares (ANA) en hepatitis crónicas, un año después MacKay la denomino hepatitis lupoide
(nombre con el que aún es reconocido en ciertas bibliografías), también fue denominada cirrosis con síndrome
adrenogenital y hepatitis plasmocelular. En 1966, Whittingham fue quien observó la asociación con anticuerpos
anti-músculo liso (SMA) y fue quien denominó la enfermedad como hepatitis crónica activa autoinmune.
 La enfermedad quedó definida en 1992 por el Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (GIHA) siguiendo así
mismo un sistema de puntuación.

Introducción

• Conocida al inicio como hepatitis crónica viral y descrita por vez primera en 1950 por
Walderstrom en Suecia tras la observación de un tipo de hepatitis que afectaba principalmente a
las mujeres jóvenes en las cuales se presenciaba infiltración hepática de células plasmáticas,
hipergammaglobulinemia, amenorrea y manifestaciones dermatológicas.

• Tuvo diversas nominaciones entre las cuales estuvo la de Joske en el año de 1955 donde
describió la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) en hepatitis crónicas, un año después
MacKay la denomino hepatitis lupoide (nombre con el que aún es reconocido en ciertas
bibliografías), también fue denominada cirrosis con síndrome adrenogenital y hepatitis
plasmocelular. En 1966, Whittingham fue quien observó la asociación con anticuerpos anti-
músculo liso (SMA) y fue quien denominó la enfermedad como hepatitis crónica activa
autoinmune.
• La enfermedad quedó definida en 1992 por el Grupo Internacional de Hepatitis
Autoinmune (GIHA) siguiendo así mismo un sistema de puntuación.

 Basándose en diferentes patrones autoinmunitarios puede clasificarse en dos subtipos; 1 & 2

 Hay mayor prevalencia en individuos que muestran alelos HLA de clase II, haplotipos HLA DR3 y DR4, en
mujeres y en aquellos portadores del alelo nulo del C4. La enfermedad suele ser más severa en pacientes jóvenes.
 Las sospechas para la HAI se dan cuando la afectación hepática perdura por más de seis meses y otras etiologías
como víricas, metabólicas o genéticas han sido descartadas.
 Para la etiopatogenia se han tomado diversos factores como los son algunos desencadenantes víricos, agentes
ambientales y algunos productos químicos o fármacos que, sobre algunos huéspedes predispuestos, inducirían la
pérdida de tolerancia a los antígenos hepatocelulares que dispararía un ataque autoinmune.
 Entre el tratamiento efectivo se tiene una monoterapia corticoesteroidea o en la combinación de esteroides y
azatioprina y suele ser de por vida ya que la remisión a largo plazo solo se alcanza entre un 30 y 20% de los
pacientes.
 Con la HAI no tratada se llega a ver un mal pronóstico con desarrollo de insuficiencia hepática y cirrosis.

Etiología
 Se sospecha que en individuos genéticamente predispuestos algún agente ambiental activa el sistema inmune
contra antígenos hepáticos, provocando una inflamación progresiva crónica.
 La HAI se ha llegado a asociar con algunas infecciones víricas como lo son herpesvirus, virus del sarampión, virus
de la hepatitis A, B y C. Sin embargo, en los estudios por medio de la técnica de PCR se ha detectado genoma viral
en una minoría de los pacientes.
 Fármacos como minociclina, isoniazida, α-metildopa, hidralazina y nitrofurantoina, así como diversas toxinas y
aditivos alimentarios también podrían desencadenar la HAI.

Etiopatogenia
 Hay infiltración mononuclear en las zonas de lesión, mayoritariamente de linfocitos T CD8 en los tractos portales
inflamados.
  Esto demuestra que los linfocitos TCD8 tienen un papel patogénico en las áreas de daño o necrosis hepática.

Moléculas HLA clase I y clase II

 Moléculas HLA clase I; son expresadas en los hepatocitos tanto en hígados normales como en dañados por
diferentes enfermedades.
 Moléculas HLA clase II; son expresadas de un modo aberrante en los hepatocitos de los pacientes con HAI, y
potencialmente podrían contribuir a la patogénesis de la enfermedad.

sistema del antígeno leucocitario humano (HLA)

MANUAL MSD Versión para profesionales

https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/inmunolog%C3%ADa-y-trastornos-al%C3%A9rgicos/biolog%C3%ADa-del-sistema-
inmunitario/sistema-del-ant%C3%ADgeno-leucocitario-humano-hla

El sistema del antígeno leucocitario humano (HLA), el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) en los seres humanos. está
controlado por genes localizados en el cromosoma 6. Codifica moléculas de superficie celular especializadas para presentar péptidos
antigénicos al receptor de linfocito T (TCR) en los linfocitos T. Las moléculas del MHC que presentan al (Ag) se dividen en dos clases
principales.

 Moléculas del CMH de clase I

 Moléculas del CMH de clase II

Las moléculas del CMH de clase I: están presentes como glucoproteínas de transmembrana en la superficie de todas las células
nucleadas. Las moléculas de clase I intactas están formadas por una cadena pesada alfa unida a una molécula de microglobulina beta-2.
La cadena pesada consta de 2 dominios que se unen al péptido, un dominio tipo Ig y una región transmembrana con una cola
citoplasmática. La cadena pesada de la molécula de la clase I está codificada por genes en los locus HLA-A, HLA-B y HLA-C. Los
linfocitos que expresan moléculas de CD8 reaccionan con moléculas de MHC clase I. Estos linfocitos suelen tener una función
citotóxica, que requiere la capacidad de reconocer cualquier célula infectada. Debido a que cada célula nucleada expresa moléculas del
CMH de clase I, todas las células infectadas pueden actuar como células presentadoras del antígeno para las células T CD8 (el CD8 se
une a la parte no polimórfica de la cadena pesada de clase I). Algunos genes del CMH de clase I codifican moléculas no clásicas, como la
HLA-G (que puede cumplir una función en la protección del feto de la respuesta inmunitaria materna) y HLA-E (que presenta péptidos a
ciertos receptores en las células natural killer (NK)).

Las moléculas del CMH de clase II: suelen estar presente sólo en las células presentadoras de Ag (linfocitos B, macrófagos, células
dendríticas, células de Langerhans), el epitelio del timo y los linfocitos T activados (pero no en reposo); la mayoría de las células
nucleadas pueden ser inducidas para que expresen moléculas de CMH de clase II mediante interferón (IFN)-gamma. Las moléculas de
MHC de clase II consisten en 2 cadenas polipeptídicas (alfa y beta); cada cadena tiene un dominio de unión al péptido, un dominio del
tipo Ig y una región transmembrana con una cola citoplasmática. Ambas cadenas polipeptídicas están codificadas por genes de la región
HLA-DP, -DQ o -DR del cromosoma 6. Los linfocitos reactivos a las moléculas de clase II expresan CD4 y suelen ser linfocitos T helper.

La región del genoma del CMH de clase III codifica diversas moléculas importantes en la inflamación; éstas incluyen los componentes
del complemento C2, C4 y el factor B, el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa, la linfotoxina y tres proteínas de choque térmico.
A los antígenos individuales definidos serológicamente codificados por los loci génicos de clase I y II en el sistema HLA se les atribuyen
designaciones estándar (ej: HLA-A1, HLA-B5, HLA-C1, HLA-DR1). Los alelos definidos por secuenciación del DNA se denominan de
modo de identificar el gen seguidos por un asterisco, números que representan el grupo alélico (suele corresponder al antígeno serológico
codificado por ese alelo), dos puntos y números que representan el alelo específico (ej. A*02:01, DRB1*01:03, DQA1*01:02). A veces
los números adicionales se añaden después de dos puntos para identificar variantes alélicas que codifican proteínas idénticas, y después
de otros dos puntos, se añaden otros números para designar los polimorfismos en los intrones o en las regiones 5´o 3´no traducidas (ej.
A*02:101:01:02, DRB1*O3:01:01:02).

Las moléculas del CMH de clase I y II son los antígenos más inmunogénicos reconocidos durante el rechazo de un trasplante alogénico.
El determinante más fuerte es HLA-DR, seguido de HLA-B y -A. Por tanto, estos 3 loci son los más importantes para la búsqueda de
donante y receptor.

Autoantígenos

 La expresión hepatocelular de moléculas HLA I y II no es suficiente para iniciar una respuesta inmune.
 Es requerida la expresión de un autoantígeno en la membrana de los hepatocitos para que así sean reconocidos
por las células T.
 Actualmente se han detectado dos posibles antígenos de superficie:
a) CYP450 2D6 (autoantígeno) que es reconocido por los anti-LKM-1
b) receptor de asialoglucoproteínas unido a membrana que es específico de hepatocitos y que se termina
expresando en las zonas periportales y que está asociado con títulos altos de anticuerpos circulantes en
la HAI.
 Se han mostrado la participación de anticuerpos frente al antígeno soluble hepático (anti-SLA *anticuerpo*) y
frente a un antígeno citoplasmático compartido por el hígado y en páncreas (anti-LP*anticuerpo*)
 Los anticuerpos son específicos de la HAI.
 Otro anticuerpo estudiado fue el anti-LCI que reacciona con antígenos citosólicos hepatoespecíficos
(argininosuccinato liasa y la ciclodeaminasa formiminotransferasa).

Moléculas de adhesión celular

 En condiciones basales, las moléculas de adhesión responsables de la interacción inicial antígeno-independiente

entre las células T citotóxicas y las células dianas se expresan a niveles muy bajos.
 ICAM-1/CD54 se induce en los px con HAI (especialmente en las áreas periportales)
o ICAM-1 es el contrarreceptor de la célula diana del antígeno de función leucocitaria.
 La interacción entre las dos moléculas es crucial en el desencadenamiento de la respuesta inmune.
 La sobreexpresión de antígenos de activación linfocitaria y de las moléculas de adhesión celular en la HAI, es una
evidencia clara de que los mecanismos inmunes mediados por células T están implicados en la patogénesis de la
HAI.

Citoquinas

 Una excesiva o desequilibrada producción de citoquinas podría ser un mecanismo por el que se produzca una
estimulación anormal de los linfocitos, incluyendo a las células autorreactivas.
 Son diversas las citoquinas que están implicadas en la patogénesis de enfermedades hepáticas caracterizadas por
la inflamación y la fibrosis.
 Se ha descrito en la HAI una elevada producción de IL-4 por los linfocitos T infiltrados. Existen evidencia de la
presencia de otras citoquinas, pero no son específicas para la HAI.

Nuevos factores patogénicos

 Se ha llegado a observar un incremento en la expresión de enzimas implicadas con el daño oxidativo a estructuras
celulares (podría estar relacionado con la enfermedad).
 Se ha llegado a descubrir la formación de nueva vasculatura en las áreas de inflamación portal de los px con HAI,
dicho hallazgo indica que la angiogénesis como respuesta adaptativa al daño hepático también se encuentra
presenta en esta enfermedad.

Bases genéticas de la hepatitis autoinmune

 La presentación del autoantígeno, la activación del sistema inmune, la diferenciación de la célula efectora y el
daño hepático están influenciados por factores genéticos, la caracterización de estos factores ayudaría a un mejor
diagnóstico y al desarrollo de algoritmos más precisos.

Predisposición femenina a la HAI

  Se especula sobre si los mecanismos inmunomoduladores están controlados por genes ligados al sexo u hormonas
sexuales que actuarían sobre el sistema inmunitario y/o los alelos de susceptibilidad.
 Entre las posibilidades se encuentran:
a) un gen inmunomodulador en el cromosoma X podría ser la causa, por el efecto doble dosis que se daría
en la mujer, de la mayor inmunorreactividad.
b) los estrógenos y otras hormonas sexuales tuvieron influencia en el vigor de la respuesta facilitando,
mediante algún mecanismo, el procesado y reconocimiento del antígeno.

Haplotipos de riesgo en la HAI

 En la HAI tipo I el alelo HLA DRB1*0301

a) codifica para el antígeno HLA DR3 y es frecuente en la raza caucásica.
b) factor de riesgo secundario e independiente es el DRB1*0401 que codifica el antígeno HLA DR4
c) la mayoría de los pacientes del Reino Unido y de EE.UU son portadores de uno o ambos alelos, en Japón
el principal es DRB1*0404, Argentina es DRB1*0405 con adultos y DRB1*1301 con niños, en México es
mayoritariamente el DRB1*0404 y en Brasil los principales alelos de susceptibilidad encontrados han
sido DRB1*13 y DRB1*03.
 En la HAI tipo II los alelos son variados, diferentes al tipo I.
a) en Brasil y Alemania el principal factor de riesgo es DRB1*07, otros estudios apuntan hacia HLA-B14,
DR3 y C4A-QO como contribuyentes a una mayor susceptibilidad en el portador.
b) la identificación del CYP450 2D6 como un autoantígeno específico de la HAI tipo 2 apoya la idea de que
son distintos los factores genéticos de la HAI tipo 1 y tipo 2.

Alelos MHC clase II como determinantes de susceptibilidad y resistencia

 Las moléculas MHC clase II son glucoproteínas heterodiméricas con una cadena invariable DRα y una cadena
polimórfica DRβ, siendo una región de esta última (HVR3) la implicada en la interacción con el receptor de las
células T.
 Las moléculas MHC clase II afectan a la respuesta inmune frente a antígenos extraños y propios.
 Se cree que en la herencia de alelos HLA clase II específicos, estaría la base de la susceptibilidad a la enfermedad
debido a MHC.
 Los alelos HLA DRB1*0301 y DRB1*0401 relacionados con la HAI tipo I codifican en la región HVR3 del
polipéptido DRβ el mismo motivo de aminoácidos LLEQKR (leucina, leucina, ácido glutámico, glutamina, lisina y
arginina) , siendo el aminoácido K (lisina) el residuo crítico.
a) Este motivo se encuentra en el 94% de los px con HAI tipo I de raza caucásica
 Los alelos DRB1*0404 y DRB1*0405 asociados con la HAI tipo I el motivo es LLEQRR (leucina, leucina, ácido
glutámico, glutamina, arginina y arginina) donde la lisina (K) está sustituida por una arginina.
 Ambos aminoácidos están cargados de forma positiva y el cambio afecta de manera mínima, por lo que el riesgo
de padecer HAI tipo I sería similar en los pacientes portadores de dichos alelos con independencia en las etnias.

Hipótesis del promotor autoinmune

 Con dicha hipótesis se determina que la susceptibilidad y la expresión clínica de una enfermedad autoinmune son
el reflejo de un efecto compuesto entre unos factores primarios de riesgo y/o promotores autoinmunes no
específicos.
a) polimorfismos en el promotor del gen factor de necrosis tumoral a (TNF-A) y del gen del antígeno 4 del
linfocito T citotóxico (CTLA-4) en px con HAI tipo I
b) polimorfismo en el promotor del gen factor TNFA*2 es frecuente en raza caucásica con HAI tipo I. Dicho
polimorfismo induce a la sobreexposición de un modo constitutivo del TNF-α, lo que alteraría el
entramado de citoquinas que regulan la respuesta de la célula efectora T CD4. Aquellos que presenten
este polimorfismo terminan teniendo la enfermedad a una edad más temprana, presentan varias fallas
con el tratamiento y tienden a progresar a una cirrosis con mayor frecuencia.
c) polimorfismo del gen CTLA-4 que es mucho más común en HAI tipo I, se asocia con unos mayores
niveles séricos de aspartato aminotransferasa y de anticuerpos microsomales tiroideos,
d) individuos homocigotos presentan parámetros bioquímicos que sugieren daño hepatocelular más
severo y con mayor inmunorreactividad.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICACIÓN

Hallazgos histopatológicos

 Herramienta esencial es la biopsia hepática

  La enfermedad es manifestada como una hepatitis de interfase generalmente asociada a actividad lobulillar,
amplias áreas de colapso reticulínico hipocelular, transformación microacinar de los hepatocitos (en roseta),
infiltración periportal de células inmunitarias (linfocito T y B, plasmocitos, macrófagos) y necrosis hepatocelular
periportal (sacabocados).
 Los hepatocitos en roseta se muestran hinchados, agrupados y separados del resto de hepatocitos dañados por la
inflamación y el estroma colapsado.
 Las rosetas se encuentran con infiltración de células plasmáticas, sin embargo, este hallazgo NO es patognómico.
 Con el curso de la enfermedad, la necrosis se extiende progresivamente, dependiendo de la severidad de la
enfermedad, hacia áreas centrales lobulillares.
 La necrosis y la regeneración portal es mucho más predominante a comparación de casos de lesiones por factores
víricos
 La apoptosis es menos frecuente en la HAI a comparación de las principales hepatopatías crónicas.
 En pocos casos se puede presentar afectación de los ductos biliares por un proceso inflamatorio y mostrar cambios
degenerativos que no son debidos a colangitis auténtica.

Hallazgos bioquímicos

 El patrón bioquímico sérico es el típico en los cuadros de hepatitis en donde se muestran cifras elevadas de
aminotransferasas y bilirrubina, siendo la fosfatasa alcalina normal o ligeramente elevadas.
 El nivel de aminotransferasas elevadas no es predictivo del daño o de la extensión de la fibrosis.
 Índices de gammaglutamiltransferasa puede estar incrementada pero su interpretación es incierta.
 La hipergammaglobulinemia es característica, debido al aumento de la IgG.
 IgA está en niveles normales y la IgM puede estar moderadamente elevada.
 La α1-antitripsina, ceruloplasmina y cobre en suero son generalmente normales, aunque pueden variar
ampliamente según cada paciente.
 Cifras bajas de aminotransferasas, bilirrubina o IgG no indican una afectación leve o excluyen la enfermedad.

AUTOANTICUERPOS
Lab Test Online

https://labtestsonline.es/tests/autoanticuerpos

Los anticuerpos son un tipo de anticuerpos (proteínas del sistema inmunitario) dirigidos erróneamente contra órganos o
tejidos del organismo. El sistema inmunitario de un individuo puede producir uno o varios anticuerpos cuando su
organismo fracasa en la distinción entre proteínas propias y proteínas ajenas (no propias).

Normalmente, el sistema inmunitario es capaz de discriminar entre sustancias extrañas (no propias) y sustancias propias de
las células de su organismo. El sistema inmunitario genera anticuerpos tan sólo cuando detecta que ha estado expuesto a
algún tipo de amenaza exógena (no propia), como bacteria o virus. Cuando por algún motivo, el sistema inmunitario deja de
reconocer como propios algunos o varios de los constituyentes normales del organismo, puede crear autoanticuerpos que
atacan sus propias células, tejidos y/u órganos, ocasionando signos y síntomas propios de enfermedades autoinmunes.

Algunos autoanticuerpos no están implicados directamente en el daño o lesión tisular, sino que forman parte de la respuesta
inmune que genera la lesión. Su presencia en sangre puede indicar la presencia de un trastorno autoinmune.

Las causas de este disfuncionalismo son variadas y no perfectamente conocidas. Aunque no existe una relación directa, se
piensa que parte de la producción de autoanticuerpos se debe a una predisposición genética, en combinación con un factor
desencadenante de tipo ambiental como una enfermedad vírica o una exposición prolongada a ciertos compuestos químicos
tóxicos. Algunas familias presentan una elevada prevalencia de trastornos autoinmunes. No obstante, es posible que
individuos de esas familias presenten trastornos autoinmunes distintos, o que no desarrollen nunca ninguna enfermedad
autoinmune. Los expertos coinciden en que seguramente existe algún factor de tipo hormonal ya que muchas de las
enfermedades autoinmunes causadas por autoanticuerpos son más prevalentes en mujeres en edad fértil.

El tipo de trastorno o enfermedad autoinmune y la magnitud de afectación del organismo dependen del tejido u órgano
afectado contra el cual se dirigen los autoanticuerpos.

 Los trastornos debidos a autoanticuerpos específicos contra órganos, aquéllos que afectan primariamente a un
único órgano, como la glándula tiroides en la enfermedad de Graves y en la tiroiditis de Hashimoto, son a
menudo más fácil de diagnosticar ya que frecuentemente cursan con síntomas relacionados con la función del
órgano.
  Los trastornos debidos a autoanticuerpos sistémicos pueden resultar mucho más difíciles de diagnosticar. Los
signos y síntomas que originan suelen ser inespecíficos. Los afectos pueden presentar: dolor articular de tipo
artrítico, fatiga, fiebre, erupciones, síntomas que recuerdan a los de resfriados o alergias, pérdida de peso y
debilidad muscular. Entre las complicaciones que pueden encontrarse asociadas se incluyen las vasculitis
(inflamación de los vasos sanguíneos) y anemia. Los signos y síntomas frecuentemente varían de persona a
persona, así como con el tiempo; además varían en función del órgano afectado y pueden desaparecer o
exacerbarse de manera inesperada. A este hecho hay que añadir la particularidad de que una persona puede
desarrollar más de un tipo de autoanticuerpo, o tener más de un trastorno autoinmune. Además, es posible tener
un trastorno autoinmune sin niveles detectables de autoanticuerpos. Por todas estas circunstancias puede resultar
difícil identificar la causa principal y establecer el diagnóstico.

¿Por qué y cuándo se solicitan?

Las pruebas de detección de autoanticuerpos son de ayuda, junto a otras pruebas como radiografías, tomografías axiales
computarizadas y biopsias, para establecer el diagnóstico de enfermedades autoinmunes. En algunas ocasiones se solicitan
para evaluar la severidad de la enfermedad, así como para monitorizar las remisiones y exacerbaciones de la misma, y para
objetivar la efectividad del tratamiento.

El estudio de autoanticuerpos puede solicitarse cuando el paciente presenta síntomas similares a los de una artritis crónica
progresiva o fiebre, fatiga, debilidad muscular y erupciones inexplicables.

Una de las pruebas más frecuentemente solicitadas son los ANA (anticuerpos antinucleares). Los ANA son positivos en una
gran variedad de trastornos autoinmunes, entre los cuales el lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome de Sjogren, la
artritis reumatoide y la hepatitis autoinmune. A personas con resultado positivo a la prueba de los ANA se les suele solicitar
otros autoanticuerpos como por ejemplo los conocidos como antígenos nucleares extraíbles (ENA) o los anti-dsDNA. El
patrón de resultados de estos autoanticuerpos ayuda al médico a establecer un diagnóstico.

Los resultados de estas pruebas deben interpretarse minuciosamente y siempre considerando el contexto clínico del
individuo en cuestión. Debe tenerse en cuenta que es posible que no se detecten autoanticuerpos a pesar de que exista
alguna enfermedad autoinmune. Por este motivo el médico interpreta los resultados obtenidos junto con los signos y
síntomas que refiere el individuo.

Ejemplos de anticuerpos

Autoanticuerpos sistémicos

Se enlistan algunos de los tipos de autoanticuerpos más frecuentemente utilizados en la evaluación de distintas
enfermedades autoinmunes sistémicas. Estas enfermedades originan signos y síntomas asociados a inflamación.

 Anticuerpos antinucleares (ANA)

 Anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA)
 Anticuerpos anti-ADN bicatenario o de doble cadena (Anti-dsDNA)
 Anticuerpos anticentrómero (ACA)
 Anticuerpos anhistona
 Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (CCP)
 Anticuerpos frente a antígenos nucleares extraíbles (ENA) -anti-SS-A (Ro), anti-SS-B (La), anti-RNP, anti-Jo-1, anti-
SCL-70.
 Factor Reumatoide (FR)

Autoanticuerpos órganos-específicos

Autoanticuerpos asociados a determinados órganos o sistemas:

 Sistema de la coagulación
a) anticuerpos de anticardiolipina
b) anticuerpos beta-2 glicoproteína
c) anticuerpos antifosfolípidos
d) anticoagulante lúpico
 Sistema endocrino
a)
Autoanticuerpos en la HAI

SÍNTOMATOLOGÍA Y HALLAZGOS
HISTOPATOLÓGICOS
Introducción
 Conocida al inicio como hepatitis crónica viral y descrita por vez primera en 1950 por Walderstrom en Suecia tras
la observación de un tipo de hepatitis que afectaba principalmente a las mujeres jóvenes en las cuales se
presenciaba infiltración hepática de células plasmáticas, hipergammaglobulinemia, amenorrea y manifestaciones
dermatológicas.
 Tuvo diversas nominaciones entre las cuales estuvo la de Joske en el año de 1955 donde describió la presencia de
anticuerpos antinucleares (ANA) en hepatitis crónicas, un año después MacKay la denomino hepatitis lupoide
(nombre con el que aún es reconocido en ciertas bibliografías), también fue denominada cirrosis con síndrome
adrenogenital y hepatitis plasmocelular. En 1966, Whittingham fue quien observó la asociación con anticuerpos
anti-músculo liso (SMA) y fue quien denominó la enfermedad como hepatitis crónica activa autoinmune.
 La enfermedad quedó definida en 1992 por el Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (GIHA) siguiendo así
mismo un sistema de puntuación.

SÍNTOMAS
 Afecta ambos sexos y en todas las edades, pero es mucho más frecuente en mujeres entre las edades de 10 y 50
años.
 En menos de la mitad de los casos suele presentarse como un episodio de hepatitis aguda, incluso llega como
hepatitis fulminante, y es más común en etapa pediátrica.
 Entre los síntomas están malestar, cansancio, falta de apetito, ictericia y alteraciones en el periodo.
 A veces carecen los pacientes de síntomas y solo presentan cansancio.
 En casos asintomáticos se llega a detectar por la presencia de transaminasas elevadas (estudio por otro motivo)
 En algunos casos se detecta ya muy tarde, cuando hace aparición una cirrosis hepática o sus complicaciones
(ascitis o hemorragia digestiva por varices esofágicas).

GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA

 Diagnóstico y tratamiento de la HEPATITIS
AUTOINMUNE, SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE
ATENCIÓN
Gracias a que el cuadro clínico de la enfermedad es insidioso, con síntomas inespecíficos y con casos en las que la
examinación clínica puede llegar a ser totalmente normal, el diagnóstico de la enfermedad se basa en alteraciones
histológicas, hallazgos clínicos y de laboratorio.

Según la Guía Práctica Clínica publicada en el año 2014, la HAI se presenta en tres patrones clínicos: aguda, insidiosa y
crónica.

OJO, PATRONES CLÍNICOS, NO TIPOS DE HAI

 Presentación aguda: indistinguible de hepatitis viral aguda (síntomas inespecíficos como malestar general, nausea,
vómito, anorexia y dolor abdominal junto con ictericia, coluria y cambio de coloración en las heces) – se llega a
encontrar necrosis hepática en la zona centrolobulillar.
 Presentación insidiosa: fatiga progresiva, recaídas de ictericia, cefalea, anorexia y pérdida de peso, llegan a pasar
meses o años antes del establecimiento del diagnóstico.
 Presentación crónica: no todos los pacientes tienen historia clínica de ictericia y el diagnóstico sigue a la
presentación de complicaciones de hipertensión portal tales como esplenomegalia, hematemesis por várices
esofágicas, diátesis hemorrágicas, diarrea crónica y pérdida de peso.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Con la exploración física puede reportarse normalidad o mostrar hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia e, incluso, algunos
signos de hipertensión portal cuando la enfermedad está ya a nivel evolucionado.

Hay un 25% de probabilidad de que los pacientes puedan presentar manifestaciones autoinmunes extrahepáticas, ya que a
comparación de la población normal el hecho de ser pacientes con HAI les da un riesgo mayor de desarrollar enfermedades
autoinmunes extrahepáticas como lo son las tiroiditis autoinmunes, la diabetes mellitus tipo 1 y el síndrome de Sjorgen.

 Igualmente pueden presentarse (con mucho menor frecuencia) vitíligo, crioglobulinemia, pancreatitis
autoinmune, artritis reumatoide, colitis ulcerosa o celiaquía, entre otros.

Los pacientes masculinos son aquellos que suele presentar su enfermedad asintomática o leve, muestran alteración de
transaminasas, hiperglobulinemia, hepatitis interfase leve o cirrosis con inflamación leve.

Pacientes en la tercera edad tienen una mayor frecuencia de cirrosis al momento de la presentación de la enfermedad.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICACIÓN

Hallazgos histopatológicos

 Herramienta esencial es la biopsia hepática

  La enfermedad es manifestada como una hepatitis de interfase generalmente asociada a actividad lobulillar,
amplias áreas de colapso reticulínico hipocelular, transformación microacinar de los hepatocitos (en roseta),
infiltración periportal de células inmunitarias (linfocito T y B, plasmocitos, macrófagos) y necrosis hepatocelular
periportal (sacabocados).

 Los hepatocitos en roseta se muestran hinchados, agrupados y separados del resto de hepatocitos dañados por la
inflamación y el estroma colapsado.
 Las rosetas se encuentran con infiltración de células plasmáticas, sin embargo, este hallazgo NO es patognómico.
 Con el curso de la enfermedad, la necrosis se extiende progresivamente, dependiendo de la severidad de la
enfermedad, hacia áreas centrales lobulillares.
 La necrosis y la regeneración portal es mucho más predominante a comparación de casos de lesiones por factores
víricos.
 La apoptosis es menos frecuente en la HAI a comparación de las principales hepatopatías crónicas.
 En pocos casos se puede presentar afectación de los ductos biliares por un proceso inflamatorio y mostrar cambios
degenerativos que no son debidos a colangitis auténtica.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
EL ANÁLISIS HISTOLÓGICO NO ES SUFICIENTE PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DE HAI.

 La emperipolesis define la entrada de linfocitos y células plasmáticas intactas dentro de células epiteliales, en este
caso, los hepatocitos. Este fenómeno se encuentra con frecuencia en la HAI.
 Algo bastante señalado es que, con el tratamiento, los hallazgos histológicos pueden revertir o quedar limitados a
las áreas portales.
 La cirrosis que se pudo haber comenzado a desarrollar puede quedar inactiva y la fibrosis disminuir o llegar a
desaparecer.
 La mejoría histológica de las lesiones puede ocurrir tarde, quizás de 3 a 8 meses después de la mejoría clínica y
bioquímica, por lo tanto el que se normalicen los parámetros séricos no constituye un marcador fiable de una
remisión histológica completa.
 Para declarar remisión histológica se debe de reportar ausencia de hepatitis de interfase significativa o de hepatitis
lobulillar.
 Se puede presentar una fibrosis avanzada o cirrosis, parcialmente con nódulos de regeneración.
 Tras el tratamiento puede aparecer esteatosis, que no es infrecuente

Referente a las recidivas…

 Con valoraciones de la actividad inflamatoria en las biopsias se puede predecir el riesgo de recidiva.
a. ausencia de infiltrado inflamatorio solo se da recidiva en el 20%
b. presencia de infiltrados portales se da una recidiva hasta en un 50%
c. si presencia a lo largo de todo el tratamiento se da un riesgo de recidiva hasta en un 100%
d. si hay progreso de cirrosis a través de todo el tratamiento también se da un riesgo de hasta un 100%
DISMINUCIÓN DEL CICLO DE LA UREA??

Aumento de bilirrubina??

http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v21n7/revision.pdf

https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-
practicas/51_Hepatitis_autoinmune.pdf

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS-701-
HEPATITIS_AUTOINMUNE/IMSS-701-13-GRR-HepatitisAutoinmune.pdf

http://www.medicinainterna.org.uy/wp-
content/uploads/2016/06/Rumi_Sup_03_Noviembre2016.pdf#page=5

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X1997000300008

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662005000200013

https://scihub.wikicn.top/https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S030454121270344X

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1022-51292003000200008&script=sci_arttext

https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2014/v112n2a10.pdf

https://scihub.wikicn.top/https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S169540331400
2987

https://scihub.wikicn.top/https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S157735660874
6086

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082004000700006&script=sci_arttext&tlng=es

https://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2005/un052e.pdf

https://labtestsonline.es/tests/autoanticuerpos