FORMATO HISTORIA CLINICA Código: GB-FO-013

GESTIÓN DE BIENESTAR INSTITUCIONAL Versión: 01

NOMBRES Y APELLIDOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD SEXO M F

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

PROGRAMA EDAD

EPS ESTADO CIVIL

DIRECCION TELEFONO

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES SI NO
MEDICOS
TRAUMATICOS
QUIRURGICOS
ALERGICOS
INFECCIOSOS
PSIQUIÁTRICOS
OTROS
ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
MENARCA: CICLOS: FUM:
GRAVIDEZ G P A V C METODO PF:
HABITOS: Cigarrillo: Licor: Deporte:
Otros:
 FORMATO HISTORIA CLINICA Código: GB-FO-013

GESTIÓN DE BIENESTAR INSTITUCIONAL Versión: 01

REVISIÓN POR SISTEMAS

Cabeza: N A Gastrointestinal: N A Musculo- N A
Esquelético:
Piel y anexos: N A Org Sentidos: N A Cardio- N A
Respiratorio:
Genitourinario: N A Neurológico: N A Otros:

EXAMEN FISICO
T. A. Talla FC
Peso IMC FR
HALLAZGOS NORMAL ALTERADO OBSERVACIÓN
DEL EXAMEN FISICO
CABEZA
OJOS
OÍDOS
AGUDEZA VISUAL
NARIZ
ORO-FARINGE
CUELLO
CARDIOPULMONAR
ABDOMEN
GENITOURINARIO
EXTREMIDADES
OSTEO-MUSCULAR
PIEL Y FANERAS
PIEL Y FANERAS
NEUROLÓGICO
OTROS
DIAGNOSTICO

PLAN

FIRMA Y SELLO MEDICO