Cirugia de La Rodilla en La Lesion Deportiva

cituaía de la rodilla
en la lesión deportiva
ERRNVPHGLFRVRUJ
Associate Editors
A m m a r A n b a ri, M D
Orthopedic Surgery/Sports Medicine
William Backus Hospital
Norwich, Connecticut
Norwich Orthopedic Group, PC
North Franklin, Connecticut
G e o ffre y S. B aer, M D , PhD

Assistant Professor
Department of Orthopedics and Rehabilitation
University of Wisconsin
Madison, Wisconsin
chum a de la rodilla
en la lesión deportiva
ERRNVPHGLFRVRUJ Mark D. Miller, MD
Pro fe sso r o f O rth o p a e d ic S u rg e ry
H e ad , D iv isio n o f S p o rts M e d ic in e
U n iv e rs ity o f V irg in ia C h a rlo tte s v ille , V irg in ia
Brian J. Cole, MD, MBA

Professo r, D e p a rtm e n ts o f O rth o p e d ic s an d
A n a to m y an d C e ll B io lo g y
S e ctio n H e ad , S e ctio n o f S p o rts M e d ic in e
C a rtila g e R e sto ratio n C e n te r a t Rush
Rush U n iv e rs ity M e d ic a l C e n te r
C h ic a g o , Illinois
Andrew J. Cosgarea, MD
Pro fe sso r o f O rth o p a e d ic S u rg e ry
D ire cto r, S p o rts M e d ic in e an d
S h o u ld e r S u rg e ry
Jo h n s H o p k in s U n iv e rsity
B a ltim o re , M a ryla n d
Jon K. Sekiya, MD
A sso ciate Professo r, M e d S p o rt
D e p a rtm e n t o f O rth o p a e d ic S u rg e ry
U n iv e rs ity o f M ich ig a n
A n n A rb o r, M ich ig a n
ELSEVIER
A msterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres Madrid
ELSEVIER
Edición en español de la primera edición de la obra original en inglés
Operative Techniques: Sports Knee Surgery
Copyright O MMVIII, by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.
Revisión científica:
Dr. José Señarís Rodríguez
Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología
Especialista en Cirugía de rodilla
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
© 2010 Elsevier España, S.L.

Travessera de Gracia, 17-21
08021 Barcelona, España
Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)

Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores,
dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector
que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la
«no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso,
fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal.
Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro
sistema de recuperación de almacenaje de información.
ISBN edición original: 978-1-4160-4397-3

ISBN edición española: 978-84-8086-498-5
Traducción y producción editorial: Diorki Servicios Integrales de Edición
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de

seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación
básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuen
cia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre
cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las
contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento
más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso
concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudi
eran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
Tengo la suerte de estar rodeado de compañeros excepcionales. Les estoy
agradecido a Jen y Joe Hart; a los alumnos internos y residentes de Traumatología
de la Universidad de Virginia; a los coautores de este texto, y a mis tutores:
Freddie Fu, Chris Harner, J.P. Warner, Mike Wilson, Dan Hinkin, así como a otras
muchas personas, demasiado numerosas para mencionarlas. Pero, sobre todo,
le doy las gracias a mi esposa y a mi familia por permitirme robarles un tiempo
precioso para perseguir mi otra pasión.
Mark Miller
Colaborar en un libro de texto es un trabajo de amor. Da la oportunidad de

devolverles su esfuerzo finalmente a los educadores que se mostraron tan com
prometidos y generosos con su tiempo. Mi contribución a este extraordinario
libro no habría sido posible sin los esfuerzos de mi antiguo profesor y ahora
compañero el Dr. Am mar Anbari. La meticulosidad, la exactitud y la precisión
son los rasgos necesarios para lograr que algo tenga lugar, y el doctor Anbari
utilizó todas estas cualidades durante este proceso. Nuestra capacidad para fina
lizar esta tarea fue posible gracias a la paciencia de nuestras familias, que a veces
sufren las premuras de tiempo necesarias para lograr una obra reconocida y de
alta calidad. Por ello les estoy agradecido a las dos mujeres en mi vida, mi
esposa, Emily, y mi preciosa hija, Ava. También quiero que mis dos hijos, Ethan y
Adam, sepan que la escritura es sólo un trabajo a tiempo parcial y que ser padre
ocupa la jornada completa y será así para el resto de nuestras vidas.
Brian Cole
A mi esposa, Sheila, y a mis chicos, Drew, Alec y W ill, por su apoyo y compren
sión. Y a mis padres y profesores por indicarme la dirección correcta.
Andy Cosgarea
A mi esposa, Jennie: gracias como siempre por tu amor, tu apoyo y tu

comprensión sin límites durante este proyecto. Y a Kimo, nuestro recién nacido;
eres una auténtica bendición.
Jon K. Sekiya
COLABORADORES
Am m ar Anbari, MD reparación del ligamento femororrotuliano

Orthopedic Surgery/Sports Medicine, William Backus medial; Fracturas de la rótula; Realineación
Hospital, Norwich, Connecticut; Norwich proximal: reconstrucción del ligamento
Orthopedic Group, PC, Franklin, Connecticut femororrotuliano medial; Realineación distal
Condroplastia y microfracturas; Trasplante de
autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia); Craig J. Delia Valle, MD
Implante de condrocitos autólogos; Trasplante Associate Professor of Orthopaedic Surgery, Rush
de aloinjertos osteocondrales; Osteocondritis University Medical Center, Chicago, Illinois
disecante; Necrosis avascular y descompresión Artroplastia unicompartimental de la rodilla
central; Osteotomía tibial proximal de apertura
en cuña; Artroplastia unicompartimental de la Kevin Farmer, MD
rodilla Orthopaedic Resident, Department of Orthopaedic
Surgery, Johns Hopkins University, Baltimore,
G eoffrey S. Baer, MD, PhD Maryland
Assistant Professor, Department of Orthopedics and Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano
Rehabilitation, University of Wisconsin, Madison,
Wisconsin M ark D. Miller, MD
Exploración de la rodilla y pruebas de imagen; Professor of Orthopaedic Surgery, and Head,
Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos; Division of Sports Medicine, University of Virginia,
Sinovectomía artroscópica; Artrólisis artroscópica; Charlottesville, Virginia
Meniscectomía artroscópica; Quiste meniscal Reconstrucción del ligamento cruzado anterior con
y menisco discoide; Reparación meniscal fascículo único; Reconstrucción compleja del
dentro-fuera y fuera-dentro; Reparación ligamento cruzado anterior (doble fascículo y
meniscal todo-dentro; Trasplante de menisco revisión); Lesiones pediátricas del ligamento
asistido por artroscopia cruzado anterior; Reconstrucción del ligamento
cruzado posterior; Reconstrucción del ligamento
Brian J. Cole, MD, MBA colateral medial de la rodilla; Reconstrucción del
Professor, Departments of Orthopedics and Anatomy ángulo posterolateral; Lesiones múltiples de los
and Cell Biology, and Section Head, Section of ligamentos
Sports Medicine, Cartilage Restoration Center at
Rush, Rush University Medical Center, Chicago, Jon K. Sekiya, MD
Illinois Associate Professor, MedSport-Department of
Condroplastia y microfracturas; Trasplante de Orthopaedic Surgery, University of Michigan, Ann
autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia); Arbor, Michigan
Implante de condrocitos autólogos; Trasplante de Exploración de la rodilla y pruebas de imagen;
aloinjertos osteocondrales; Osteocondritis Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos;
disecante; Necrosis avascular y descompresión Sinovectomía artroscópica; Artrólisis artroscópica;
central; Osteotomía tibial proximal de apertura en Meniscectomía artroscópica; Quiste meniscal
cuña; Artroplastia unicompartimental de la rodilla y menisco discoide; Reparación meniscal
dentro-fuera y fuera-dentro; Reparación
A ndrew J. Cosgarea, MD meniscal todo-dentro; Trasplante de menisco
Associate Professor, Orthopaedic Surgery, and asistido por artroscopia
Director, Sports Medicine and Shoulder Surgery,
Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland M ichael E. Trice, MD
Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano; Assistant Professor, Orthopaedic Surgery, Johns
Reparación del tendón del cuádriceps; Liberación Hopkins Bayview Medical Center, Baltimore,
artroscópica del retináculo lateral; Tendinopatía Maryland
rotuliana; Luxaciones agudas de la rótula: Reparación del tendón del cuádriceps
viii
Carl H. W ierks, MD Adam B. Yanke, BS

C olaboradores
Orthopaedic Resident, Department of Orthopaedic Research Assistant, Department of Orthopedics and

Surgery, Johns Hopkins University, Baltimore, Sports Medicine, Rush University Medical Center,
Maryland Chicago, Illinois
Liberación artroscópica del retináculo lateral Condroplastia y microfracturas; Trasplante de
autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia);
John H. W ilckens, MD Implante de condrocitos autólogos; Trasplante
Associate Professor, Orthopaedic Surgery, Johns de aloinjertos osteocondrales; Osteocondritis
Hopkins Bayview Medical Center, Baltimore, disecante; Necrosis avascular y descompresión
Maryland central; Osteotomía tibial proximal de apertura
Tendinopatia rotuliana en cuña
PREFACIO
Siempre hemos sido enormes admiradores de las formación y experiencia concretas en una de estas
revistas Operative Techniques in Orthopaedics y cuatro áreas, y hemos tratado de compartir esto
Operative Techniques in Sports Medicine, de W.B. con los lectores. Cada capítulo incluye ilustraciones
Saunders/Elsevier. Estas revistas ayudaron a cim en paso a paso sobre cada procedimiento junto con
tar nuestro conocimiento sobre técnicas quirúrgicas consejos prácticos. Una lectura cuidadosa de las
gracias a su texto comprensible y a sus claras ilus secciones «Consejos útiles» y «Posibles errores»
traciones. El único problema consistía en que cada puede acortar su curva de aprendizaje y, así, evitar
ejemplar se centraba en un solo tema y, si se que aprender las cosas por «el camino difícil».
rían coleccionar los números que trataban un área Tenemos la sensación de que este texto represen
anatómica concreta, los primeros ejemplares al final tará una fuente de información permanente, accesi
se quedaban desfasados. Por ello, cuando se nos ble y fiable para el siempre ocupado traumatólogo
presentó la oportunidad de reunir en un volumen deportivo. Cualquier cirujano, incluso los más expe
los procedimientos sobre lesiones deportivas de la rimentados, no debería sentirse avergonzado por
rodilla con el mismo espíritu que se mostraba en consultar esta obra, o incluso llevársela al quirófano
Operative Techniques, el proyecto se nos antojó antes de emprender un procedimiento que no se
demasiado emocionante como para dejarlo pasar. encuentre en su repertorio habitual. Puede usarse
Esta obra y, por extensión, la serie de Elsevier como material educativo para sus pacientes en la
Técnicas Quirúrgicas Paso a Paso, realmente repre consulta y como herramienta de confianza en el
senta el complemento quirúrgico ideal. Está diri quirófano. Incluye un DVD que engloba la mayoría
gida igualmente a estudiantes de Medicina, a de estos procedimientos, con explicaciones graba
residentes y a cirujanos en ejercicio. Puede usarse das por los propios autores. Este recurso constituye
como herramienta de repaso rápido, como guía de el complemento ideal para el texto. [Los contenidos
aspectos técnicos de procedimientos concretos o del DVD acompañan la edición original, por lo que
como una manual general de medicina deportiva se encuentran en lengua inglesa.]
sobre la rodilla. Hemos dividido 32 casos comunes Esperamos que disfrute de esta obra y del DVD
de lesiones deportivas de la rodilla en cuatro sec tanto como nosotros disfrutamos editándolos.
ciones: «Artroscopia de la rodilla/Procedimientos
sobre los meniscos», «Procedimientos sobre el car Mark D. Miller, MD
tílago articular», «Procedimientos sobre los liga Brian ). Cole, MD, MBA
mentos de la rodilla» y «Técnicas femororrotulianas». Andrew ). Cosgarea, MD
Cada uno de nosotros tiene un interés especial, y jon K. Sekiya, MD
PRÓLOGO
Es para m í un honor que me hayan invitado a escribir completa. [Los contenidos del DVD acompañan la
el prólogo para este volumen de la colección Técnicas edición original, por lo que se encuentran en lengua
Quirúrgicas Paso a Paso sobre medicina deportiva de inglesa.]
la rodilla. Me siento orgulloso de haber participado en Como académico, he estado implicado en la
la educación/formación de tres de los cuatro editores educación de nuestros futuros médicos y cirujanos
y tengo debilidad por la calidad de su trabajo. Dicho ortopédicos durante veinte años. He tenido el
esto, después de una revisión cuidadosa de las páginas, privilegio de escribir y editar numerosos libros de
puedo decir francamente que me siento tan im texto sobre temas quirúrgicos y no quirúrgicos en
presionado como orgulloso por el resultado final de medicina deportiva. Basado en esta experiencia,
esta obra. puedo recomendar este excepcional volumen de
Los contenidos de este texto están organizados en Técnicas Quirúrgicas Paso a Paso, cirugía de la rodilla
cuatro secciones y 32 procedimientos quirúrgicos más en la lesión deportiva, como imprescindible para
comunes en la rodilla con una lesión deportiva. Cada cualquier cirujano que se dedique a la medicina
sección y cada procedimiento están planeados deportiva a cualquier nivel. Felicito a los autores por
cuidadosamente y presentados en un formato uni su dedicación y maestría, características que son
forme. Los autores describen cada procedimiento paso evidentes en la producción de este texto.
a paso aportando consejos prácticos, trucos, claves y
posibles errores que evitar. Las ilustraciones, las Christopher D. Harner, MD
imágenes y las fotografías intraoperatorias son de tal Blue Cross of Western Pennsylvania
calidad que destacan los elementos clave de cada Endowed Professor
procedimiento. Además de la obra impresa, el DVD Professor, University of Pittsburgh
que la acompaña hace de esta edición un instrumento School of Medicine
inestimable para lograr la experiencia educativa más Pittsburgh, Pennsylvania
ÍNDICE DE CONTENIDOS
SECCIÓ N I PROCEDIMIENTO 10
A r t r o s c o p ia d e l a r o d il l a / Condroplastia y m icrofracturas 167
P r o c e d im ie n t o s s o b r e lo s Am m ar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole
m e n is c o s 1
PROCEDIMIENTO 11
PROCEDIMIENTO 1 Trasplante de autoinjertos osteocondrales
Exploración de la rodilla y pruebas de (m osaicoplastia) 179
imagen 3 Am m ar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole
Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya
PROCEDIMIENTO 12
PROCEDIMIENTO 2
Implante de condrocitos autólogos 191
Artroscopia de la rodilla: conceptos
Am m ar Anbarí, Adam B. Yanke y Brian J. Cole
básicos 23
Geoffrey S. Baer y ¡on K. Sekiya
PROCEDIMIENTO 13
PROCEDIMIENTO 3 Trasplante de aloinjertos
Sinovectomía artroscópica 41 osteocondrales 207
G eoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya Am m ar Anbarí, Adam B. Yanke y Brian J. Cole
PROCEDIMIENTO 4 PROCEDIMIENTO 14
Artrólisis artroscópica 57 Osteocondritis disecante 221
G eoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya Am m ar Anbarí, Adam B. Yanke y Brian J. Cole
Meniscectomía artroscópica 69 Necrosis avascular y descompresión
G eoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya
central 237
Am m ar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole
PROCEDIMIENTO 6
Quiste meniscal y menisco discoide 87
PROCEDIMIENTO 16
Osteotomía tibial proximal de apertura
en cuña 247
PROCEDIMIENTO 7
Am m ar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole
Reparación meniscal dentro-fuera
y fuera-dentro 101
G eoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya PROCEDIMIENTO 17
Artroplastia unicom partim ental de la
PROCEDIMIENTO 8 rodilla 259
Reparación meniscal todo-dentro 123 Am m ar Anbari, Craig j. Delia Valle y Brian ¡. Cole
SECCIÓ N III
PROCEDIMIENTO 9 P r o c e d im ie n t o s s o b r e lo s l ig a m e n t o s
Trasplante de menisco asistido por
DE LA RODILLA 277
artroscopia 143
PROCEDIMIENTO 18
SECCIÓ N II Reconstrucción del ligamento
P r o c e d im ie n t o s s o b r e e l c a r t íl a g o cruzado anterior con fascículo
ARTICULAR 165 único 279
M ark D. Miller
ERRNVPHGLFRVRUJ
x iv
índice de con tenidos
Reconstrucción compleja del ligamento Reparación del tendón del

cruzado anterior (doble fascículo y cuádriceps 419
revisión) 299 M ichael E. Trice y Andrew \. Cosgarea
M ark D. Miller
PROCEDIMIENTO 27
PROCEDIMIENTO 20 Liberación artroscópica del retináculo
Lesiones pediátricas del ligamento lateral 4 33
cruzado anterior 315 Cari H. Wierks y Andrew J. Cosgarea
Mark D. Miller
PROCEDIMIENTO 28
PROCEDIMIENTO 21 Tendinopatía rotuliana 443
Reconstrucción del ligamento cruzado Andrew ]. Cosgarea
posterior 327
M ark D. Miller
PROCEDIMIENTO 29
Luxaciones agudas de la rótula:
PROCEDIMIENTO 22
reparación del ligamento
Reconstrucción del ligamento colateral
fem ororrotuliano medial 459
medial de la rodilla 345
Andrew J. Cosgarea
M ark D. Miller
Reconstrucción del ángulo Fracturas de la rótula 471
John H. Wilckens y Andrew ¡. Cosgarea
posterolateral 361
M ark D. Miller
PROCEDIMIENTO 31
PROCEDIMIENTO 24 Realineación proxim al: reconstrucción del
Lesiones múltiples de los ligamentos 377 ligamento fem ororrotuliano
M ark D. Miller medial 4 89
Andrew ¡. Cosgarea
SECCIÓ N IV
T é c n ic a s f e m o r o r r o t u l ia n a s 395 PROCEDIMIENTO 32
Realineación distal 507
PROCEDIMIENTO 25 Andrew ]. Cosgarea
Roturas agudas y crónicas del tendón
rotuliano 397
Kevin Farmer y Andrew ]. Cosgarea Í n d ic e a l f a b é t ic o 525
ERRNVPHGLFRVRUJ
A r t r o s c o p ia d e l a
r o d i l l a / p r o c e d im ie n t o s
SOBRE LOS MENISCOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
Exploración de la rodilla
PROCEDIMIENTO
y pruebas de imagen
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anamnesis de la rodilla
y exploración física
A n a m n es is
■ Motivo de consulta.
■ Edad del paciente.
■ Tiempo desde el inicio de los síntomas.
■ Mecanismo de lesión:
• Contacto/no contacto.
• Sobrecarga.
• Torsión o giro.
• «Chasquido».
• Inflamación: inmediata o diferida.
■ Localización y/o tipo de síntomas:
• Dolor:
♦ Anterior, medial, y/o lateral.
♦ Específico en un punto o global.
• Inestabilidad/fallos.
• Rigidez (seudobloqueo).
• Bloqueos.
• Inflamación.
• Actividades que producen un empeoramiento de la
sintomatología.
■ Lesiones previas de la rodilla.
■ Cirugías previas.
■ Tratamientos previos:
• Fisioterapia:
♦ ¿Duración?
♦ ¿Mejoría de los síntomas?
• Infiltraciones:
♦ ¿De qué tipo?
♦ ¿Cuántas?
♦ ¿Alivio de los síntomas? ¿De qué duración?
■ Participación en deportes.
■ Ocupación laboral:
• Indemnización laboral.
■ ¿Se encuentra actualmente en litigio?
E x p l o r a c ió n f ís ic a g e n e r a l
■ Talla/peso.
■ Observación:
• Inflamación.
• Deformidad.
■ La alineación en carga de cada pierna se valora con el
paciente en bipedestación con los pies juntos (fig. 1-1):
• Varo/valgo.
■ Oblicuidad pélvica/longitud de la pierna.
■ Pies:
• Pie plano.
• Pie cavo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
5
Exploración
de la rodilla y pruebas de im agen
FIGURA 1-2
■ Posición en cuclillas:
• Para poder valorar la flexión de la rodilla y la posible
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
patología de los meniscos, el paciente debe acuclillarse

(fig. 1-2).
• Dolor:
♦ Meniscal.
♦ Femororrotuliano.
• Debilidad.
■ Marcha:
• Decoaptación en varo durante la esquina posterolateral
(EPL).
• Marcha con la rodilla en flexo: contractura en flexión.
• Marcha antiálgica.
■ Arco de movilidad:
• Normal: 0-1 35°:
♦ Se debe comparar con el lado contralateral.
• Extensión activa.
• Disfunción del mecanismo extensor.
ERRNVPHGLFRVRUJ
6
de la rodilla
Exploración
FIGURA 1-3
■ Derrame:
• El derrame intraarticular se valora palpando («ordeñando»)
líquido desde el fondo de saco suprarrotuliano mientras la
otra mano percibe la sensación en el punto blando medial
(f¡g* i - 3 ) .
• Cuantifique el volumen.
■ Atrofia del cuadríceps.
E x p l o r a c ió n f e m o r o r r o t u l ia n a
■ Bursitis prerrotuliana.
■ Crepitación durante el arco de movilidad:
• Dolor con el test de placaje rotuliano.
■ Centraje rotuliano:
ERRNVPHGLFRVRUJ
Exploración
• Signo de la J: subluxación lateral de la rótula durante la
extensión.
■ Dolor a la palpación en las carillas medial y lateral.
■ Inclinación rotuliana:
• Menos de 0o: contractura del retináculo lateral.
• Mayor de 15°: laxitud del retináculo lateral.
■ Deslizamiento rotuliano medial y lateral:
• El deslizamiento rotuliano lateral se valora moviendo
suavemente la rótula hacia el lateral (fig. 1-4).

• Compare ambos lados.
■ Aprensión:
• Subluxación/luxación previa.
■ Medida del ángulo del cuádriceps (Q ):
• Ángulo espina ilíaca anterosuperior-rótula-tuberosidad
tibial anterior.
♦ Varón: 10-15°.
♦ Mujer: 15-18°.
♦ En flexión de 90° debería ser menor a 10°.
• Un aumento del ángulo Q puede producir un incremento
de cargas laterales sobre la rótula.
ERRNVPHGLFRVRUJ
8
E x p l o r a c ió n d e l o s lig a m e n t o s
C o n s e jo s ú t il e s ■ Sistema de puntuación de la IKDC (International Knee
Documentation Committee):
• La banda iliotibial y el cuerno • Grado 0: 0-3 mm.
posterior del menisco interno • Grado 1: 3-5 mm.
proporcionan un medio de retención • Grado 2: 5-10 mm.
secundario a la traslación anterior • Grado 3: mayor a 10 mm.
durante la prueba del cajón anterior.
■ Test de Lachman (v. vídeo 2):
• Un test del resalte (pivot shift) • Prueba más sensible y específica de deficiencia del
positivo es altamente específico de
de la rodilla
una lesión del LCA. ligamento cruzado anterior (LCA).

• Desplazamiento anterior de la tibia con la rodilla en 30° de
• En la prueba del cajón posterior:
flexión al efectuar una suave tracción tibial anterior de la
■ Normal: 10 mm de resalte tibial. tibia (fig. 1-5).
■ Grado I: 3-5 mm de resalte tibial. ■ Prueba del cajón anterior:
• Para lesiones del LCA.
Exploración
■ Grado II: a nivel del cóndilo

femoral medial. • Desplazamiento anterior de la tibia con la rodilla en 90° de
■ Grado n i: por detrás del cóndilo flexión (fig. 1 -6).
femoral medial. ■ Prueba del resalte (pivot shift) (v. vídeo 3):
• Para la lesión del LCA.
• De difícil realización en el cuadro agudo.
• Rodilla en extensión completa con una carga axial, rotación
interna y valgo: subluxa la tibia hacia delante.
• Se flexiona la rodilla lentamente y se produce una súbita
reducción posterior, en forma de resalte (fig. 1-7).
FIGURA 1-5 FIGURA 1-6
ERRNVPHGLFRVRUJ
9
Exploración
C o n s e jo s ú t i l e s
(CONT.)
• La reducción de la tibia posterior

hacia delante durante la prueba del

cajón posterior puede interpretarse
como una prueba del cajón anterior
falsamente positiva.
• Si el signo de la caída posterior
aumenta con la rotación externa debe
considerarse la posibilidad de una
lesión de la EPL.
• La traslación anterior de la tibia
durante el test activo del cuadríceps
indica una lesión del LCP.
• Un bostezo con la maniobra de valgo
forzado a 30° sugiere una lesión
del LCM. El bostezo a 0° sugiere
una lesión del LCM y de ambos
ligamentos cruzados.
• Un bostezo articular durante la
maniobra de varo forzado a 30°
sugiere una lesión del LCL. El bostezo
a 0° sugiere una lesión del LCL y de
ambos ligamentos cruzados.
• Para realizar el test de rotación
externa, la tibia debe mantenerse en
una posición reducida.
• En el test de rotación externa:
Prueba del cajón posterior (v. vídeo 4):
■ Un aumento de la rotación externa • Prueba más sensible de la lesión del ligamento cruzado
a 30° pero disminuida a 90°
sugiere una lesión de la EPL. posterior (LCP).
• Referencia el escalón tibial anteromedial al cóndilo femoral
■ Un aumento de la rotación externa
a 90° pero disminuida a 30° medial en 90° de flexión aplicando una fuerza en dirección
sugiere una lesión del LCP. posterior (fig. 1-8).
■ Un incremento de la rotación
externa tanto a 30° como a 90°
sugiere una lesión combinada de
la esquina posterolateral y del
LCP.
• Un signo del resalte invertido positivo

indica una lesión de la EPL.
FIGURA 1-8
ERRNVPHGLFRVRUJ
10
de la rodilla
Exploración
FIGURA 1-9
• Se debe reducir la tibia en dirección anterior hasta el

escalón tibial normal antes de aplicar la fuerza en dirección
posterior.
• En rotación interna, la laxitud posterior debería disminuir
salvo que exista una lesión concomitante de EPL.
■ Signo de la caída posterior:
• En la deficiencia del LCP.
• Se debe comparar con la pierna contralateral:
♦ La figura 1-9A muestra una caída posterior de grado II.
♦ En la figura 1-9B se reduce la tibia a su posición normal.
• Se debe explorar tanto en extensión completa como en
90° de flexión.
• Se debe explorar tanto en rotación interna como en
rotación externa.
■ Prueba activa del cuádriceps:
• Rodilla flexionada 90°.
• Se estabilizan pie y muslo.
• El paciente debe contraer el cuádriceps.
■ Prueba de estrés en valgo (v. vídeo 5):
• Se aplica estrés en valgo en 30° de flexión para valorar
una posible lesión del ligamento colateral medial (LCM )
(fig. 1-10).
• Estrés en valgo a 0°.
■ Prueba de estrés en varo (v. vídeo 6):
• Se aplica un estrés en varo para valorar si existe lesión del
ligamento colateral lateral (LCL) (fig. 1-11).
• Estrés en varo a 0°.
■ Prueba de rotación externa:
• Se puede realizar en posición de decúbito supino o en
decúbito prono.
• Se explora la rotación externa a 30° y en 90° de flexión,
comparándola con el lado contralateral.
• La figura 1-12 muestra la prueba de rotación externa a 90°
para valorar si existe lesión de la EPL.
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 1-11
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 1-12
de la rodilla y pruebas de im agen Exploración
11
FIGURA 1-13
■ Prueba del resalte (pivot shift) inverso:

• Rodilla en 30° de flexión, rotación externa, valgo y una
carga axial.
• Se extiende lentamente la rodilla y la tibia se reduce en
forma de resalte anterior.
■ Pruebas instrumentales de laxitud:
• KT-1000 o KT-2000:
♦ La figura 1-13 muestra la prueba KT-1000 de estrés a 30°
para valorar la laxitud anterior.
• Proporciona una medida objetiva de la traslación tibial.
E x p l o r a c ió n d e l o s m e n is c o s
■ Dolor a la palpación en la interlínea articular:
• Realice una palpación de las partes medial y lateral de la
interlínea articular en búsqueda de dolor a la palpación
(fig. 1-14).
• Realice una palpación de posible inflamación o de un
quiste parameniscal.
• Realice una palpación en búsqueda de quistes de Baker:
♦ Intervalo entre semitendinoso y semimembranoso.
■ Prueba de McMurray (v. vídeo 7):
• Dolor o chasquido a lo largo de la interlínea articular en
el compartimento afecto con la flexión, carga axial, varo/
vago forzados y rotación interna/externa de la tibia.
■ Test de compresión de Apley (grind test):
• Se realiza con el paciente en posición de decúbito prono
con la rodilla flexionada 90° mientras se aplica una carga
axial y rotación interna/externa a la tibia.
• La aparición de dolor o crujidos sugieren patología
meniscal.
■ Marcha de pato/en cuclillas:
• La aparición de dolor en la interlínea articular sugiere
patología meniscal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
13
Exploración
FIGURA 1-14
E x p l o r a c io n e s a d ic io n a l e s
■ Flexibilidad de los isquiotibiales/ángulo poplíteo:
C o n s e j o s ú t i l e s
• En posición de decúbito supino, se flexiona la cadera 90°,
la rodilla se extiende lo máximo posible y se mide el ángulo
• En todo niño o adolescente que
presenta dolor de la rodilla o de desde la vertical.
la cadera se debe realizar una • La distancia desde 180° proporciona una medida de la
meticulosa exploración de la cadera. contractura relativa de los isquiotibiales.
■ Prueba de Ober:
• Se realiza con el paciente en posición lateral con la pierna
afecta arriba.
• La cadera se abduce y extiende ligeramente y se flexiona
la rodilla a 90°, permitiendo a continuación que caiga en
aducción.
• Si la pierna no puede caer en aducción, existe una
contractura de la banda iliotibial, una posible causa de
dolor de la rodilla.
■ Exploración de la cadera:
• Arco de movilidad de la cadera: se deben medir rotación
interna, rotación externa, flexión, extensión, abducción y
aducción.
• Valore la anteversión femoral.
• Valore si existe pinzamiento.
• Exploración del dolor en la articulación sacroilíaca
mediante la maniobra de flexión en abducción y rotación
externa (FABERE).
• Evalúe la fuerza.
■ Columna lumbar:
• Explore la presencia de dolor lumbar, hernias discales y
cambios degenerativos que podrían presentarse en forma
de dolor en la rodilla.
ERRNVPHGLFRVRUJ
14
Pruebas de imagen
R a d io g r a f ía s s im p l e s : p r o y e c c io n e s e s t á n d a r
■ Proyección anteroposterior (AP) en carga de ambas rodillas:
• Fractura.
• Estrechamiento del espacio articular.
• Cambios de Fairbank.
• Fractura de Segund.
♦ Arrancamiento de la tibia lateral proximal.
de la rodilla
♦ Lesión del LCA.

• Lesión de Pelligrini-Stieda:
♦ Calcificación de la inserción femoral del LCM.
♦ Lesión crónica del LCM.
■ Proyección en carga a 45° de ambas rodillas (fig. 1-15):
• Valora la parte posterior de los cóndilos femorales.
Exploración
• Cuerpos libres.
• Lesiones de osteocondritis disecante.
■ Proyección lateral en 30° de flexión (fig. 1-16):
• Fractura.
• Arrancamiento de la espina tibial.
• Traslación tibial anterior o posterior.
• Mediciones de la altura de la rótula:
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 1-17
♦ Línea de Blumensaat: el polo inferior de la rótula debe

situarse en la prolongación de la línea de Blumensaat.
♦ índice de Insall-Salvati (relación entre la longitud del
tendón rotuliano y la longitud de la rótula): normal, 1,0;
rótula alta, mayor de 1,2; rótula baja, inferior a 0,8.
Proyección de la rótula de Merchant o del «sol naciente»
(fig. 1-17):
• Subluxación de la rótula.
• Inclinación rotuliana.
• Lesiones osteocondrales.
• Ángulo del sulcus:
♦ Delimitado por las líneas trazadas entre la parte más
profunda de la escotadura intercondílea y la parte más
alta de los cóndilos medial y lateral.
♦ En una radiografía en proyección de Merchant
(fig. 1 -18), el ángulo del sulcus está formado por los
puntos ABC.
♦ Ángulos superiores a 150° sugieren riesgo de subluxación
o luxación rotuliana.
• Ángulo de congruencia:
♦ Delimitado por una línea trazada desde el vértice del
ángulo del sulcus que pase a través de la cresta inferior
de la rótula y una línea desde el vértice del sulcus que
corresponda a su bisectriz.
FIGURA 1-18
ERRNVPHGLFRVRUJ
16
O X
de la rodilla
Exploración
FIGURA 1-19
♦ En una radiografía en proyección de Merchant (fig.

1 -19), la línea BX pasa a través del punto inferior de la
cresta media de la rótula. La línea BO intersecta el ángulo
del sulcus ABC. El ángulo formado por OBX se denomina
el ángulo de congruencia.
♦ Ángulos mayores de 15° son patológicos.
Ángulo de Laurin:
♦ Delimitado por una línea trazada desde el punto más
alto de los cóndilos femorales medial y lateral y una línea
paralela a la superficie lateral de la rótula.
♦ En una radiografía en proyección de Merchant (fig.
1 -20), el ángulo de Laurin está formado por la línea YY
(punto más anterior de los cóndilos femorales) y la línea
XX (borde posterior de la carilla articular lateral de la
rótula). Las líneas paralelas o con un ángulo que se abre
hacia medial se consideran anormales.
♦ Las líneas paralelas o que forman un ángulo de apertura
hacia medial sugieren riesgo de subluxación/luxación
rotuliana.
FIGURA 1-20
ERRNVPHGLFRVRUJ
17
R a d io g r a f ía s s im p l e s : p r o y e c c io n e s e s p e c ia l e s
Exploración
■ Proyección AP oblicua en rotación interna y en rotación
externa:
• Puede ser útil en el diagnóstico de las fracturas de meseta
tibial.
■ Telerradiografías en bipedestación para valorar las alteraciones

de la alineación (fig. 1-21):
• Eje mecánico: línea desde el centro de la cabeza femoral al
centro del tobillo:
♦ Determina la localización del eje de carga en apoyo.
♦ Varo: la línea pasa por el compartimento medial.
♦ Valgo: la línea pasa por el compartimento lateral.
• Los grados de varo y de valgo están determinados por
el ángulo formado entre la líneas trazadas sobre los ejes
mecánicos de la tibia y del fémur.
■ Radiografías de estrés:
• Pueden mostrar lesiones de la fisis.
• Pueden mostrar el grado de traslación anterior o posterior.
• Pueden mostrar el grado de bostezo en varo o en valgo.
FIGURA 1-21
ERRNVPHGLFRVRUJ
18
de la rodilla
Exploración
FIGURA 1-22 C
• La figura 1-22A muestra una proyección en varo forzado en

la que se aprecia un bostezo del compartimento lateral.
• La figura 1-22B y C muestra, respectivamente,
proyecciones laterales forzadas realizadas con Telos de
una rodilla tras la reconstrucción del LCP y de la rodilla
contralateral normal.
G a m m a g r a f ía ó s e a c o n t e c n e c io - 9 9 m
■ Valora los cambios degenerativos precoces:
• Útil en las deficiencias de meniscos y/o ligamentos cruzados.
■ Valora las fracturas por estrés.
ERRNVPHGLFRVRUJ
T o m o g r a f ía c o m p u t a r iz a d a
Exploración
■ Valora la arquitectura ósea:
• Fracturas.
• Lesiones osteocondrales.
• Alineación.

R e s o n a n c ia m a g n é t ic a (R M )
■ Extremadamente útil en la valoración de las lesiones de partes
blandas:
• LCA, LCP, LCM , LCL, EPL.
♦ La figura 1-23A muestra una imagen sagital de RM que
en la que se aprecia un LCA intacto.
FIGURA 1-23 C
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Meniscos:
♦ La figura 1-23B muestra una RM sagital en la que se
aprecian los cuernos anterior y posterior íntegros del
menisco interno, así como unas superficies condrales
también intactas.
• Cartílago:
♦ La figura 1-23C corresponde con una imagen axial
de RM que muestra el grueso cartílago articular de la
articulación femororrotuliana.
• Lesiones del cartílago.
• Sinovitis.
• Plica.
■ También resulta útil en lesiones óseas:
• Fracturas por estrés.
• Fracturas ocultas.
• Necrosis avascular.
• Patrones de contusión ósea.
Evidencias
Bellon EM, Keith MW, Coleman PE, et al. Magnetic resonance imaging of internal
derangements of the knee. RadioGraphics. 1988;8:95.
Los autores, en un cuidadoso estudio prospectivo, informan de que la precisión diagnóstica

de la RM en el dianóstico de las alteraciones internas de la rodilla es comparable a la de la
neumoartrografía y la de la artroscopia. (Nivel de evidencia III.)
Fetto JF, Marshall JL. Injury to anterior cruciate ligament producing the pivot-shift sign.
J Bone Joint Surg Am. 1979;61:710.
Se realizó en cadáver un estudio de la entidad clínica denominada «pivot shift», evaluando

su significado. Se observó que presentaba alta correlación con una rotura del ligamento
cruzado anterior y que correspondía a una repentina subluxación-luxación anteríor en
rotación interna de la tibia y del cuerno posterior del menisco externo por debajo del
cóndilo femoral externo.
Fischer SP, Fox JM, Del Pizzo W, et al. Accuracy of diagnoses from magnetic resonance
imaging of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:2.
Se correlaciona la precisión diagnóstica de la rodilla utilizando imágenes de resonancia

magnética con los hallazgos artroscópicos en 1.014 pacientes. Los factores examinados
fueron los tipos de lesiones y la cantidad de unidades de resonancia magnética. (Nivel de
evidencia m .)
Hoppenfeld S. Physical examination of the knee. In Physical Examinations of the Spine and
Extremities. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1976.
Completa revisión de la exploración física de la rodilla con varias ilustraciones y discusión

de los hallazgos.
McMurray TP. The semilunar cartilages. J Bone Joint Surg. 1942;29:407.
Una de las primeras revisiones del desarrollo del cartílago de la articulación de la rodilla
humana. Esta revisión también comenta las lesiones, los métodos de diagnóstico y las
alternativas de tratamiento.
Rosenberg TD, Paulos LE, Parker RD, et al. The forty-five degree posterior anterior flexion
weightbearing radiograph of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1988;70:1279.
Se realizó una comparación entre las radiografías posteroanteriores en carga y las

radiografías convencionales, evaluando su precisión y sensibilidad ante los hallazgos
degenerativos. (Nivel de evidencia II.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Slocum DB, Larson RL. Rotatory instability of the knee: its pathogenesis and a clinical test
to demonstrate its presence.) Bone Joint Surg Am. 1968;50:211.
El propósito de este artículo clásico es revisar los tipos de cambios patológicos que se
encuentran en la cirugía cuando existe un incremento de la rotación externa de la tibia
sobre el fémur. Este artículo sugiere un método de estudio de la inestabilidad rotacional.
(Nivel de evidencia IV.)
Torg JS, Conrad W, Kalen V. Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the
athlete. Am J Sports Med. 1976;4:84.
Introduce la prueba de Lachman para la rodilla y valora retrospectivamente 250 pacientes,

realizando una correlación con los hallazgos quirúrgicos. El artículo concluye que la prueba
de Lachman es un test simple, fiable y reproductible para demostrar la inestabilidad del
LCA. (Nivel de evidencia IV.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
2
Artroscopia de la rodilla:
conceptos básicos
PROCEDIMIENTO
£ i
ERRNVPHGLFRVRUJ
24
Indicaciones
de la rodilla: conceptos básicos
■ Se puede utilizar para prácticamente cualquier patología

intraarticular:
• Roturas meniscales.
• Lesiones de los ligamentos.
• Lesiones del cartílago.
• Cuerpos libres.
• Alteraciones del centraje de la rótula.
• Sinovitis.
• Fracturas.
• Infecciones.
Exploración/pruebas de
Artroscopia
imagen (v. procedimiento 1)

■ Para la valoración de la patología intraarticular susceptible de
tratamiento artroscópico resulta fundamental una completa
anamnesis junto con una meticulosa exploración física.
■ Para la completa evaluación de los síntomas del paciente y
para poder plantear un diagnóstico diferencial, son precisas
las proyecciones radiográficas simples habituales.
■ Dependiendo del diagnóstico diferencial se pueden necesitar
proyecciones radiográficas simples especiales.
■ A menudo se obtienen imágenes de RM para el diagnóstico
de la patología intraarticular, especialmente para la valoración
de lesiones ligamentosas, cartilaginosas y meniscales.
Anatomía quirúrgica
ANATOMÍA DE SUPERFICIE
■ Para una colocación segura y efectiva de los portales
artroscópicos y de las incisiones accesorias es fundamental
poder identificar y marcar las estructuras óseas y de partes
blandas mediante palpación sobre la piel.
■ La figura 2-1 muestra la anatomía quirúrgica de la rodilla
vista desde anterior (fig. 2-1 A), medial (fig. 2-1B), lateral
(fig. 2-1C ) y posterior (fig. 2-1D).
■ Antes de realizar las incisiones, el cirujano debe ser capaz de
identificar y localizar sobre la piel las siguientes estructuras:
• Rótula.
• Tendón rotuliano.
• Tuberosidad tibial anterior.
• Interlíneas articulares medial y lateral.
• Tubérculo de Gerdy.
• Inserción de la pata de ganso.
• Cóndilos femorales medial y lateral.
• Epicóndilos medial y lateral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Artroscopia
Ligamento
femororrotuliano LCM
lateral superficial
LCM
Ligamento profundo
femororrotuliano
medial
Arteria geniculada
superior lateral
Arteria poplítea
Vena poplítea
Ligamento
poplíteo oblicuo
Ligamento
Ligamento oblicuo posterior
fabelofibular
Fabela
Tendón poplíteo
Ligamento
Cabeza lateral
peroneopoplíteo
del gastrocnemio
Arteria Ligamento
geniculada peroneofabelar
inferior lateral
Nervio poplíteo
Ligamento
arcuato
Cápsula articular
Ligamento
peroneopoplíteo
Nervio peroneo
Tendón común
del bíceps
C
FIGURA 2-1
ERRNVPHGLFRVRUJ
26
• Ligamento colateral medial (LCM ).

• Ligamento colateral lateral (LCL).

• Ligamento femororrotuliano medial.
• Poplíteo.
• Cabeza y cuello del peroné.
• Tendón del bíceps.
• Cintilla iliotibial.
• Nervio peroneo.
• Rama infrarrotuliana del nervio safeno.
• Arteria poplítea.
Colocación del paciente

Artroscopia
■ Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa de

quirófano.
• El uso de un apoyapiés o estribo ■ Todas las prominencias óseas deben almohadillarse
junto a un poste permite una mayor
libertad para acceder a las incisiones adecuadamente.
accesorias y ofrece unos ángulos de ■ En la pierna contralateral se protege el nervio peroneo.
flexión de la rodilla mayores que los ■ Se coloca un saquete almohadillado bajo la nalga
que permite un soporte de pierna. homolateral.
■ Se coloca un manguito de isquemia bien almohadillado en la
P o s i b l e s e r r o r e s extremidad en la que vamos a realizar la cirugía, tan proximal
como sea posible (fig. 2-2A). El manguito de isquemia
• Cuando se utiliza un soporte de únicamente se utilizará si, durante el transcurso de la cirugía,
pierna se debe tener cuidado en no se produce un compromiso de la visualización.
apretarlo demasiado, ya que podría ■ Se coloca un poste lateral a nivel de la parte media del
actuar como un torniquete. Esto es
especialmente importante en las muslo con la pierna en extensión completa, para sostener la
cirugías de larga duración. extremidad durante la aplicación de un valgo forzado a la
rodilla (v. fig. 2-2A).
■ Se coloca un estribo o apoyapiés fijado a la mesa de
quirófano, de forma que permita mantener la rodilla en 70-
Equipo 90° de flexión (fig. 2-2B).
• Para apoyar el pie y com o tope se ■ Durante la artroscopia, la rodilla puede colgar libremente a un
pueden utilizar un saco de arena, lado de la mesa (fig. 2-2C).
una bolsa de solución intravenosa, ■ En la figura 2-2D se muestra la colocación final con un tope
una almohadilla de gel o un paño estéril colocado entre el poste lateral y la pierna y el pie
enrollado.
vendado con una media estéril y Coban.
• Poste lateral.
■ La anestesia puede ser general, regional, local o una
• Alm ohadillado: alm ohadillas de gel
o en «cartón de huevos». combinación de ellas.
• Manguito de isquemia.
Controversias
• Algunos cirujanos se muestran
a favor del uso del m anguito de
isquemia para conseguir una mejor
visualización, mientras que otros
creen que su uso no es necesario.
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 2-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
de la rodilla: conceptos básicos Artroscopia
27
28
Artroscopia
FIGURA 2-3
■ Como alternativa, para estabilizar el muslo se puede utilizar

un soporte de extremidad de artroscopia:
• Se bajan los pies de la mesa, de forma que la pierna pueda
colgar libremente (fig. 2-3A).
• La pierna sana, con un vendaje almohadillado, se coloca en
una pernera (fig. 2-3B).
Portales/abordaj es
P o r ta les es tá n d a r
■ En la figura 2-4A se muestran los portales artroscópicos
estándar anteromedial y anterolateral; obsérvese que se ha
marcado el borde inferior de la rótula.
■ Portal anterolateral:
• Portal de visualización.
• Este portal se coloca en el punto blando lateral,
aproximadamente 10m m por encima de la interlínea
articular lateral y adyacente al borde lateral del tendón
rotuliano.
■ Portal anteromedial:
• Portal de trabajo.
• Este portal se coloca en el punto blando medial,
aproximadamente 10m m por encima de la interlínea
articular medial y lO m m medial al borde medial del
tendón rotuliano.
ERRNVPHGLFRVRUJ
29
Artroscopia
■CC f
A la hora de colocar los portales

se debe tener en cuenta la posible
presencia de una rótula baja o alta.
Si no se utiliza un manguito de
isquemia, se deben infiltrar los
portales con lidocaína con adrenalina
para disminuir el sangrado.
Al realizar los portales diríjase hacia
la escotadura femoral para evitar
dañar el cartílago articular. No
coloque los portales demasiado juntos
para evitar que exista convergencia En la figura 2-4B se introduce el artroscopio a través del portal
entre ellos.
anterolateral y el gancho palpador se introduce a través del
El portal anterior inferomedial puede
portal de trabajo anteromedial.
localizarse inicialmente durante
la artroscopia diagnóstica con una La figura 2-4C muestra la localización de los portales
aguja espinal de calibre 18, de tal artroscópicos estándar en la rodilla izquierda, en relación a
forma que se pueda conseguir el la rótula, tendón rotuliano e interlínea articular (de izquierda
acceso óptimo a la lesión.
a derecha, portal anterolateral, portal anterocentral y portal
anteromedial).
ERRNVPHGLFRVRUJ
30
P o r t a l e s a c c e s o r io s
■ La figura 2-5A muestra los portales artroscópicos estándar

en una vista medial (rodilla izquierda) en relación a la
rótula, tendón rotuliano e interlínea articular. Obsérvese el
portal superomedial proximal al tendón rotuliano y el portal
posteromedial posterior al epicóndilo femoral medial.
■ La figura 2-5B muestra los portales artroscópicos estándar
en una visión lateral (rodilla izquierda) en relación a la
rótula, tendón rotuliano e interlínea articular. Obsérvese el
P o s i b l e s e r r o r e s
portal superolateral proximal al tendón rotuliano y el portal
posterolateral posterior al epicóndilo femoral lateral (utilizado
• El cuerno anterior del menisco se en raras ocasiones).
puede cortar debido a una mala
colocación del portal y al uso de ■ Portales superomedial o superolateral:
disección cortante. • Con la rodilla en extensión completa, se coloca el portal
Artroscopia
• Si se utiliza disección cortante al 25 mm por encima del polo superior de la rótula y por
establecer un portal posteromedial se debajo del tendón del cuádriceps, que se inserta en el
corre el riesgo de lesionar la vena o el fondo de saco suprarrotuliano.
nervio sáfenos. • Puede utilizarse para visualizar la movilidad de la rótula,
• El nervio peroneo se encuentra para estudiar la patología rotuliana y para la extirpación de
inmediatamente posterior al tendón cuerpos libres.
del bíceps.
• Puede utilizarse como portal de entrada o de drenaje.
■ Portal posteromedial:
FIGURA 2-5
ERRNVPHGLFRVRUJ
31
• Se introduce el artroscopio en la parte posterior de la

Instrumentación
Artroscopia
rodilla mirando hacia medial.
• Hoja de bisturí del n°. 11 para la • Se utiliza una aguja espinal de calibre 18 para localizar
incisión de la piel. el portal, aproximadamente 20 mm por encima de la
• Pinzas de hemostasia rectas. interlínea articular posteromedial y 15m m por detrás del
• Aguja espinal de calibre 18. origen del LCM.

• Haga una incisión en la piel con una hoja de bisturí y utilice
un mosquito recto para abrir de forma roma la cápsula
articular.
• Resulta útil para la extirpación de cuerpos libres,
sinovectomía, reconstrucción del ligamento cruzado
posterior (LCP) y exploración/reparación de las roturas del
cuerno posterior y/o de la raíz del menisco interno.
■ Portal posterolateral:
• Si este portal se coloca de forma incorrecta existe riesgo de
lesión del nervio peroneo.
• Palpe las referencias anatómicas con la rodilla en posición
de «figura de 4».
• Localícelo con una aguja espinal de calibre 18 colocada
posterior al LCL pero anterior al tendón del bíceps.
• Resulta útil para la extirpación de cuerpos libres
posterolaterales, sinovectomía y para la exploración y
reparación de roturas del cuerno posterior y de la raíz del
menisco externo.
Procedimiento
C o n s e jo s ú t il e s
P aso 1 : e x p l o r a c ió n b a jo a n e s t e s ia
■ Permite al cirujano reevaluar clínicamente la exploración
• La exploración bajo anestesia puede
ser útil para determinar el plan realizada al paciente en un medio en el que el paciente
quirúrgico final. se encuentra relajado o dormido, lo que posibilita una
evaluación más completa de los aspectos clave de la
exploración:
• Arco pasivo de movilidad, prueba de Lachman, pruebas
del cajón anterior y posterior, prueba del resalte o pivot
C o n s e jo s ú t il e s sh ifty exploraciones en varo y en valgo, son todas pruebas
que ofrecen unos resultados más fiables en un paciente
• Habitualmente se utiliza un relajado.
artroscopio de 30°. • La inestabilidad de la rótula se puede explorar de forma

• El artroscopio de 70° ofrece más fiable con el paciente relajado.
una buena visualización de los
compartimentos posteromedial y P aso 2 : f o n d o d e s a c o s u p r a r r o t u l ia n o
posterolateral. ■ Se introduce el artroscopio, con un introductor romo, a través
del portal anterolateral hasta la región de la escotadura. Se
P o s ib l e s erro res extiende la pierna y se lleva el artroscopio hasta el fondo
de saco suprarrotuliano. A continuación se intercambia el
• Se debe de tener cuidado durante introductor romo por un artroscopio de 30°.
la introducción del artroscopio ■ Explore el fondo saco de una forma sistemática, desde
para evitar el daño a las superficies superior a inferior y desde medial a lateral:
articulares.
• Explore la posible existencia de sinovitis, plicas, cuerpos
libres, depósitos de cristales y adherencias.
ERRNVPHGLFRVRUJ
32
P aso 3 : c o m p a r t im e n t o f e m o r o r r o t u l ia n o
Instrumentación/
■ Se lleva el artroscopio hacia abajo, rotando la lente hacia

Inserción arriba para permitir la visualización de la superficie articular
• Trocar romo. rotuliana (v. vídeo 1):
• Artroscopio de 30°. • La visualización de la articulación femororrotuliana de
• Sinoviotomo motorizado posibles lesiones condrales y del centraje rotuliano se
artroscópico. realiza desde el portal anterolateral (fig. 2-6).
• Pinzas de agarre artroscópicas. • La visualización del centraje de la rótula se puede realizar
• Pinzas en cesta y sacabocados
desde el portal superolateral utilizando un artroscopio de
artroscópicos.
70° (fig. 2-7).
• Cánulas de drenaje.
• Explore la superficie inferior de la rótula en su totalidad.
• Una ligera flexión de la rodilla facilita la valoración del
centraje rotuliano.
■ Rotando la lente se puede llevar a cabo la inspección del
Artroscopia
cartílago del surco troclear.

■ Explore los bordes medial y lateral de la rótula en busca de
posibles plicas patológicas.
Sistema de clasificación del cartílago
de Outerbridge-Insall:
■ I: Reblandecimiento e inflamación
del cartílago.
■ II: Fisuración hasta hueso
subcondral.
■ III: Aspecto fibrílar de la superficie
articular.
■ IV: Erosión del cartílago con
exposición del hueso subcondral.
FIGURA 2-7
ERRNVPHGLFRVRUJ
33
P aso 4 : g o t ie r a l a t e r a l
Artroscopia
■ Con la rodilla en extensión completa, se lleva el artroscopio
desde el fondo de saco suprarrotuliano sobre la cresta lateral
de la tróclea hasta la gotiera lateral.
■ Explore la reflexión capsular, el menisco externo, el tendón
del poplíteo y el cóndilo femoral lateral.

Instrumentación/ ■ Realizando una expresión manual de la parte posterior de la
rodilla se puede facilitar la salida de los cuerpos libres desde el
Inserción hiato poplíteo hacia la gotiera lateral.
• Artroscopio de 30°.
• Sinoviotomo motorizado P aso 5 : g o t ie r a m e d ia l
artroscópico. ■ Se lleva el artroscopio desde el fondo de saco suprarrotuliano
• Pinzas de agarre artroscópicas. sobre el borde medial de la cresta medial de la tróclea y se
• Pinzas en cesta y sacabocados rota para mirar hacia abajo, hacia la gotiera:
artroscópicos.
• Realice una exploración de la gotiera medial en busca de
plicas, cuerpos libres o sinovitis.
■ A continuación se rota el artroscopio hacia la gotiera medial
Controversias y, conforme se va flexionando la rodilla, se lleva el artroscopio
• Algunos autores prefieren visualizar desde el canal medial al compartimento medial.
el compartimento femororrotuliano
desde el portal superolateral P aso 6 : c o m p a r t im e n t o m e d ia l
utilizando un artroscopio de 70°. ■ La aplicación de una maniobra de valgo forzado junto con
rotación externa ayuda a abrir el compartimento medial
(fig. 2-8A) (v. vídeo 2).
C o n s e jo s ú t il e s ■ Explore en el menisco en su totalidad, desde el cuerno
anterior a la inserción de la raíz posterior (fig. 2-8B):
Levante la cánula para poder pasarla • Utilice el gancho palpador artroscópico para palpar,
por encima de la cresta superolateral levantar y explorar las superficies superior e inferior del
de la tróclea sin erosionar la menisco.
superficie articular.
• Si se encuentra una rotura meniscal, determine su
localización, tamaño y estabilidad.
FIGURA 2-8
ERRNVPHGLFRVRUJ
34
Artroscopia
FIGURA 2-9
■ Explore las superficies articulares femoral y tibial:

Equipo • Utilice un gancho palpador artroscópico para explorar la
• Artroscopio de 30°. superficie articular en busca de reblandecimiento, colgajos
• Sinoviotomo motorizado o colapso subcondral.
artroscópico. • La figura 2-9 muestra una pérdida de cartílago de espesor
• Pinzas de agarre artroscópicas.
total focal en la zona de carga del cóndilo femoral medial.
artroscópicos.
P aso 7 : e s c o t a d u r a in t e r c o n d íl e a
■ Se pasan el artroscopio y el gancho palpador desde el
compartimento medial a la escotadura intercondílea
(v. vídeo 3):
C o n s e j o s ú t i l e s • Es posible que sea preciso resecar una pequeña porción de
la almohadilla grasa para permitir una mejor visualización.
• La plica medial se extiende desde el Limite esta resección de la almohadilla grasa al mínimo
fondo de saco suprarrotuliano a la posible para evitar problemas de sangrado y de posterior
almohadilla grasa infrarrotuliana.
formación de tejido cicatricial en la zona anterior.
• La plica medial se encuentra presente ■ En la escotadura intercondílea, se deben explorar las
en el 40% de las rodillas.
siguientes estructuras, y palpar para poner de manifiesto la
• Una plica sintomática puede conducir existencia de lesión o de pinzamiento:
a cambios condrales en el cóndilo
femoral medial. • Ligamento mucoso.
• Ligamento cruzado anterior (LCA) (fig. 2-10).
• LCP.
• Ligamentos de Humphry y de Wrisberg.
• Espinas tibiales medial y lateral.
Equipo • Ligamento intermeniscal.
• Artroscopio de 30°. ■ Compartimento posteromedial, maniobra de Gillquist
• Sinoviotomo motorizado modificada:
artroscópico. • Coloque el artroscopio de 70° en la escotadura, por
• Pinzas de agarre artroscópicas. debajo del LCP, contra la pared medial de la escotadura
intercondílea. Intercambie el artroscopio por el trocar romo
artroscópicos.
y, con presión suave, valgo forzado, y un movimiento
ERRNVPHGLFRVRUJ
35
Artroscopia
• Se puede establecer un portal FIGURA 2-10

anteromedial, utilizando una aguja
espinal de calibre 18, lo que permite
su colocación óptima.
• La degeneración precoz en el de giro, lleve la cánula por debajo del LCP hasta el
compartimento medial se produce
habitualmente en la parte posterior compartimento posterior. Una vez en el compartimento
del cóndilo femoral, y se visualiza posterior, intercambie de nuevo el trocar romo por el
mejor con una flexión de la rodilla. artroscopio.
Visualize el compartimento posteromedial (fig. 2-11 A);
P o s ib l e s erro res observe la presencia de una cánula transparente para
la extirpación de cuerpos libres situada en el portal
• Una introducción forzada del posteromedial accesorio.
artroscopio en el compartimento Explore la posible lesión del LCP, cuerpos libres, lesiones de
medial puede lesionar la superficie la raíz del menisco interno y lesiones meniscocapsulares.
articular.
Para una mejor identificación de las patologías, se puede
establecer un portal posteromedial.
FIGURA 2-11
ERRNVPHGLFRVRUJ
36
■ Compartimento posterolateral:
• Se puede introducir un artroscopio de 70° en el

compartimento posterolateral de una forma similar con la
maniobra de Gillquist modificada pero por debajo del LCA:
♦ Visualice el compartimento posterolateral (fig. 2-11B);
Equipo observe la presencia en el portal posterolateral accesorio
• Artroscopio de 30°. de un trocar romo y de una cánula.
• Gancho palpador artroscópico. ♦ Puede ser preciso mover el artroscopio al portal
• Sinoviotomo motorizado anteromedial.
artroscópico. • Explore la posible presencia de una lesión del LCP, cuerpos
libres, lesiones de la raíz del menisco externo y lesiones
meniscocapsulares.
artroscópicos.
P aso 8: c o m p a r t im e n t o l a t e r a l
Artroscopia
■ Para mejorar la visualización del compartimento lateral,

C o n s e j o s ú t i l e s se puede colocar la rodilla en posición de «figura de 4»
(fig. 2-12A):
• Un artroscopio de 70° puede ser • Valore la flexión y abducción de la cadera con la flexión de
muy útil para la exploración de los la rodilla y varo forzado.
compartimentos posteromedial o ■ Deslice el artroscopio desde la escotadura intercondílea hasta
posterolateral utilizando la maniobra
de Gillquist modificada. el compartimento lateral para evitar lesionar el cartílago
articular.
■ Palpe la totalidad del menisco, desde su inserción posterior
hasta la inserción del cuerno anterior (fig. 2-12B):
Equipo
• Trocar romo.
• Sinoviotomo motorizado
artroscópico.
artroscópicas.
FIGURA 2-12
ERRNVPHGLFRVRUJ
37
Artroscopia
• Explore en el hiato poplíteo la posible

presencia de cuerpos libres ocultos.

• El intercambio entre los portales
de visualización y de trabajo
puede ayudar a la valoración de la
patología de los meniscos.
P o s ib l e s erro res
• Si se fuerza la entrada del artroscopio

directamente hacia el compartimento
lateral se corre el riesgo de lesionar el
cartílago articular.
• Se debe tener cuidado durante el
desbridamiento de la almohadilla
grasa por encima del menisco FIGURA 2-13
externo para evitar lesionar la unión
meniscocapsular.
• Explore con el gancho palpador la posible existencia de

roturas y lesiones capsulares en las superficies superior e
inferior del menisco.
Equipo
■ La figura 2-13 muestra el hiato poplíteo en una rodilla con
• Artroscopio de 30°. una deficiencia en el LCL/complejo posterolateral, con un
• Gancho palpador artroscópico.
"signo del paso" positivo.
■ Explore en las superficies articulares de tibia y fém ur el
artroscópico.
• Pinzas de agarre artroscópicas. tamaño y la localización de las lesiones cartilaginosas.
artroscópicos.
Tratamiento postoperatorio
y resultados esperados
■ Se inicia un programa de ejercicios en el domicilio al primer-
C o n s e jo s ú t il e s segundo día del postoperatorio y la fisioterapia (FT) formal a
los 5-10 días de la intervención. Se permite el apoyo según
• Establezca comunicación con el tolerancia, salvo que se haya realizado una reparación o
paciente y el fisioterapeuta respecto reconstrucción de meniscos o ligamentos simultánea.
a los objetivos y el calendario de la

recuperación postoperatoria. ■ Semanas 0-3:
• FT dos o tres veces por semana.
• Enfocada hacia la extensión completa (hiperextensión).
• Series de cuádriceps y levantamientos de la pierna estirada.
• Movilización de la rótula.
• La deambulación precoz sin muletas
antes de que se haya conseguido • Flexión de la rodilla en decúbito prono, deslizamientos
la extensión completa de la rodilla sobre los talones, ejercicios de estiramiento de los músculos
puede llevar a una contractura de la pantorilla y de los isquiotibiales.
en flexión de la rodilla con la • Crioterapia.
consiguiente marcha en flexo.
• Las muletas se dejan de utilizar una vez que el paciente
consigue la extensión completa y deambula sin cojera.
ERRNVPHGLFRVRUJ
38
• Inicie ejercicios de fortalecimiento de cuadríceps y de

isquiotibiales.
■ Semanas 3-6:
• FT dos a tres veces por semana.
• Enfoque la rehabilitación hacia ejercicios de cadena
cerrada.
• Ejercicios de resistencia.
• Se pueden iniciar el trote y la carrera lentos.
■ Semanas 6-12:
• Programa en domicilio tres a cinco veces por semana.
• Ejercicios avanzados de fortalecimiento.
• Comience ejercicios de entrenamiento funcional: carrera
rápida, recortes, cruces.
■ Vuelta plena a los deportes:
Artroscopia
• Fuerza muscular normal.

• Puede correr a velocidad plena sin cojera.
• Arco de movilidad completo.
• No existe derrame.
• No existe atrofia de cuadríceps.
Evidencias
Bennett WF, Sisto D. Arthroscopic lateral portals revisited: a cadaveric study of the safe
zones. Am J Orthop. 1995;24:546-51.
En este estudio realizado en cadáver, los autores definen cinco zonas anatómicas para la
colocación de los portales laterales de la rodilla y discuten las estructuras anatómicas que
se encuentran en riesgo en esas áreas. La zona E se considera insegura, ya que contiene el
nervio peroneo y la cabeza larga del bíceps femoral. Una solución a este problema consiste
en crear el portal lateral con la rodilla en 90° de flexión, lo que permite una introducción
más fácil del trocar entre el ligamento colateral lateral y el bíceps femoral.
Harwin SF. Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee: predictors of patient
satisfaction. Arthroscopy. 1999;15:142.
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de 204 rodillas con artrosis a las que se realizó
un desbridamiento artroscópico, para determinar posibles predictores de satisfacción del
paciente con el resultado de la técnica. Basándose en análisis estadísticos, se concluyó que,
en los pacientes con escasa desalineación, la cirugía previa predisponía a peores resultados
y, aunque la edad en los grupos con buenos resultados o sin cambios era menor, parecía ser
un factor menos importante que la deformidad angular. Como conclusión, se encontró que
el desbridamiento artroscópico en la rodilla artrósica constituye un tratamiento temporal
paliativo satisfactorio. (Nivel de evidencia IV.)
Kim TK, Savino RM, McFarly EG, Cosgarea AJ. Neurovascular complications of knee
arthroscopy. Am J Sports Med. 2002,-30:619-29.
Este artículo ofrece una visión general de las posibles lesiones neurovasculares asociadas a
la artroscopia de la rodilla. Las lesiones neurovasculares pueden ser devastadoras tras una
artroscopia de la rodilla, aunque se pueden prever mediante un exhaustivo conocimiento
de la anatomía y una cuidadosa planificación. Si se produce una lesión neurovascular, es
importante su reconocimiento de forma precoz para iniciar inmediatamente el tratamiento
o la derivación del paciente para el tratamiento adecuado.
Kirkley A, Rampersaud R, Griffin S, Amendola A, Litchfield R, Fowler P. Tourniquet versus

no tourniquet use in routine knee arthroscopy: a prospective, double-blind, randomized
clinical trial. Arthroscopy. 2000;16:121-26.
El objetivo de este estudio era determinar los efectos del uso del manguito de isquemia
en las artroscopias rutinarias de rodilla, basándose en datos funcionales subjetivos
y objetivos. Los autores concluyen que el uso del manguito neumático de isquemia a
300mmHg no afecta de forma significativa al conjunto de la calidad de vida del paciente o
al resultado funcional tras una artroscopia rutinaria de la rodilla. (Nivel de evidencia I.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
39
Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery. N Engl
Artroscopia
] Med. 2002;347:81.
En este estudio se realizó un ensayo áleatorizado, placebo-control, para evaluar la eficacia

de la artroscopia en la artrosis de rodilla durante múltiples intervalos en un período de
24 meses, utilizando cinco puntuaciones valoradas por el propio paciente. En este ensayo
controlado de pacientes con artrosis de rodilla, los resultados tras el lavado artroscópico o
el desbridamiento no fueron mejores que los ofrecidos por el placebo. (Nivel de evidencia I.)

Stetson WB, Templin K. Two-versus three-portal technique for routine knee arthroscopy.
Am | Sports Med. 2002;30:108-11.
Se distribuyeron aleatoriamente 16 pacientes a los que se debía realizar una artroscopia

rutinaria de rodilla en dos grupos: en uno se realizó artroscopia de dos portales mientras
que en el otro se realizó artroscopia de tres portales. Los autores observaron que los
pacientes en el grupo de dos portales presentaban un tiempo de recuperación más corto.
Los autores afirman que la razón de este resultado es que la técnica de dos portales evita la
lesión del vasto medial. (Nivel de evidencia I.)
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Sinovectomía artroscópica
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42
Indicaciones
Sinovectomía artroscóp ica
■ La sinovectomía artroscópica puede resultar útil para el
tratamiento de cualquier alteración sinovial:
• En las patologías sinoviales, la
artroscopia debe diferirse hasta que • Plicas:
se hayan agotado todos los métodos ♦ La figura 3-1A muestra una plica sinovial medial vista
de tratamiento conservador. desde el portal inferolateral anterior.
• Con frecuencia se encuentran plicas ♦ La figura 3-1B muestra la resección de la plica sinovial
patológicas sobre el cóndilo femoral medial con una pinza en cesta (basket) introducida por el
medial, que producen irritación de la portal superolateral.
superficie cartilaginosa.
♦ La figura 3-1C muestra la resección de la plica sinovial
• La artritis reumatoide suele presentar medial finalizada.
un inicio insidioso y afectación
de múltiples articulaciones y con • Artritis reumatoide.
frecuencia se presenta con rigidez • Sinovitis villonodular pigmentada (SVNP).
matutina en las manos y pies. • Hemangioma sinovial.
• La SVNP generalmente es • Condromatosis sinovial/osteocondromatosis:
monoarticular y afecta a adultos en ♦ La figura 3-2 muestra pequeños fragmentos de
la tercera y cuarta década. condromatosis sinovial no osificados en el fondo de saco
suprarrotuliano (fig. 3-2A) y en la gotiera lateral (fig. 3-2B).
C FIGURA 3-1
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 3-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
43
44
♦ La figura 3-2C muestra fragmentos de condromatosis

Controversias
sinovial extirpados de la rodilla mediante un sinoviotomo

• Un importante estrechamiento del de radio completo.
espacio articular junto a una mala • Sinovitis postraumática.
alineación pueden impedir que se • Sinovitis hemofílica.
consiga un buen resultado tras la • Gota.
sinovectomía.
• Infecciones:
♦ La figura 3-3 muestra una infección tras la reconstrucción
del ligamento cruzado anterior (LCA) en la que se aprecia
sinovial hemorrágica (fig. 3-3A) y sinovial infectada
exuberante en el fondo de saco suprarrotuliano
(fig. 3-3B) y a lo largo de la gotiera medial (fig. 3-3C).
♦ Tras la extirpación de la sinovial de la gotiera medial
(fig. 3-3D), se realiza hemostasia con el electrocauterio
para evitar la aparición de un hemartros recurrente y la
consiguiente infección.
♦ La figura 3-3E muestra la sinovectomía casi completa
utilizando un cauterio térmico para conseguir la
hemostasia antes de finalizar el procedimiento.
Exploración/Pruebas
de imagen
■ En la evaluación de pacientes con patologías inflamatorias
son fundamentales una completa anamnesis junto con una
meticulosa exploración física:
• Explore la posible presencia de afectación articular múltiple
(m anos, muñecas, pies), derrame articular, inflamación,
calor local, eritema y nodulos subcutáneos.
• Explore el arco de movilidad, alineación en bipedestación y
presencia de atrofia muscular.
■ La artrocentesis resulta útil en los casos de SVNP, gota e
infecciones (recuento de leucocitos, cristales, tinción de
Gram, cultivo y antibiograma).
■ Se realizan análisis de laboratorio, recuento sanguíneo
completo, velocidad de sedimentación globular, proteína-C
reactiva y factor reumatoide.
■ Para una completa evaluación de los síntomas del paciente
y para desarrollar un diagnóstico diferencial son necesarias
radiografías simples en las proyecciones habituales
(v. procedimiento 1).
■ Para la valoración de la alineación en carga son necesarias las
telerradiografías.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 3-3
45
46
e if.
á .''
FIGURA 3-4
■ La exploración mediante resonancia magnética (RM ) es útil

para la valoración de la extensión de la afectación articular:
• La RM puede mostrar una plica patológica con edema en
el cóndilo subyacente. La figura 3-4 muestra las imágenes
axial (fig. 3-4A) y sagital (fig. 3-4B) de RM de una plica
sinovial medial.
• El uso de un apoyapiés y de un poste
ofrece una mayor libertad para la • La SVNP habitualmente presenta una señal nodular de
colocación de los portales accesorios baja intensidad en las imágenes ponderadas en T | y T2/
que permiten la visualización y secundaria al depósito de hemosiderina.
el acceso de trabajo a todos los
compartimentos de la rodilla.
• Cuando la sinovectomía vaya a ser Anatomía quirúrgica
extensa y se prevea una cirugía de
larga duración, se deben colocar ■ El cirujano debe poder identificar todas las estructuras óseas
vendajes compresivos en la pierna y de partes blandas de la rodilla para poder realizar de una
contralateral. forma segura y efectiva la colocación de los múltiples portales
• Si se prevé que la cirugía va a tener necesarios para una sinovectomía extensa (v. procedimiento 2
una duración larga es posible que sea para los detalles específicos).
necesaria una sonda de Foley.
• La anestesia general y/o la anestesia
epidural pueden ser útiles si se Colocación del paciente
prevé que la cirugía va a tener una ■ La colocación para la artroscopia se describe en detalle en el
duración prolongada.
procedimiento 2.
■ El paciente se coloca sobre la mesa de quirófano en decúbito
supino.
■ Se coloca un saquete almohadillado bajo la nalga
• Una mala colocación hará que el homolateral.
acceso a todos los compartimentos de
la rodilla sea muy difícil. ■ Se coloca un manguito de isquemia lo más proximal que sea
posible en la extremidad en la que se va a realizar la cirugía.
• Una sinovectomía completa puede
tener una duración superior a la de Esto puede ser muy útil, especialmente si se precisa realizar
otras cirugías artroscópicas, lo que una sinovectomía extensa.
debe de discutirse con el anestesiólogo ■ Se coloca un estribo o apoyapiés de forma que permita
a la hora de seleccionar el tipo de mantener la rodilla en 90° de flexión.
anestesia para la intervención.
■ Se utiliza un poste lateral para permitir la visualización de la
gotiera medial con la maniobra de valgo forzada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
47

Equipo Portales/Abordajes
• Como apoyapiés y tope se pueden ■ Para una sinovectomía completa es preciso utilizar
utilizar un saco de arena, una múltiples portales tanto para la visualización como para la
bolsa de solución intravenosa, una instrumentación (en el procedimiento 2 se describen los
almohadilla de gel o un saquete. detalles de colocación de los portales).
• Poste lateral. ■ La figura 3-5 muestra los portales artroscópicos habituales
• Almohadillado: almohadillas de gel para una sinovectomía completa de la rodilla: superomedial,
o en «cartón de huevos». posteromedial, anteromedial, anterolateral, posterolateral y
superolateral (en el sentido de las agujas del reloj desde la
posición horaria de la 1 en punto).
Controversias
P o r ta les está n d a r
• Utilizar un soporte de pierna ■ Portal anterolateral.
artroscópico puede interferir con el ■ Portal anteromedial.
acceso a los portales superomedial
y superolateral, limitando de este P o r t a l e s a c c e s o r io s
modo la libertad de movimiento de ■ Portal superomedial o superolateral:
la rodilla que se precisa para una • Con la rodilla en extensión completa, el portal se coloca
sinovectomía completa. aproximadamente 25 mm por encima del polo superior
de la rótula y por debajo del tendón del cuadríceps
dirigiéndolo hacia el fondo de saco suprarrotuliano.
• Utilizado para la sinovectomía del fondo de saco
suprarrotuliano y de las gotieras medial y lateral.
• Se coloca el artroscopio debajo del LCA, a lo largo de la
pared lateral de la escotadura intercondílea, desde el portal
anteromedial hasta el compartimento posterior mirando
hacia lateral (fig. 3-6A).
ERRNVPHGLFRVRUJ
48
Artroscopio
C o n s e jo s ú tiles
Unidad de motor
con sinoviotomo
• La localización de los portales de hoja fu ll radius
utilizando una aguja espinal
de calibre 18 permite su precisa
ubicación, lo que facilita el acceso
a todos los compartimentos de la
rodilla.
FIGURA 3-6 C
• Para una completa visualización,
se debe disponer de artroscopios con
lentes de 30° y de 70°.
Palpe las referencias anatómicas con la rodilla en posición
P osibles errores de «figura de 4».
Localice el portal con una aguja espinal de calibre 18
• El conocimiento de la anatomía ósea colocada posterior al ligamento colateral lateral (LC L) pero
y de las partes blandas permitirá la anterior al tendón del bíceps para evitar lesionar el nervio
correcta colocación de los portales y peroneo (v. fig. 3-6A):
evitará las lesiones de las estructuras ♦ Si este portal se coloca de una forma incorrecta, el nervio
vecinas.
peroneo se encuentra en riesgo.
Una vez visualice la aguja espinal en el compartimento
posterolateral, si se encuentra en buena posición, utilice
una hoja de bisturí del n.° 11 para hacer una incisión en
la piel en la misma dirección y localización de la aguja
Instrumentación espinal. Esta incisión se puede dilatar de forma segura con
• Hoja de bisturí del n.° 11 para la un mosquito recto para ampliar el portal (fig. 3-6B).
incisión de la piel. A continuación se puede introducir el sinoviotomo
• Pinzas de hemostasia rectas. motorizado (shaver) o cualquier otro instrumental a
• Aguja espinal de calibre 18. través de este portal posterolateral para trabajar en el
• Artroscopios de 30° y de 70°.
compartimento posterior de la rodilla (fig. 3-6C).
ERRNVPHGLFRVRUJ
49
• Permite la sinovectomía del compartimento posterolateral.

■ Portal posteromedial:
• Para establecer el portal posteromedial, se puede colocar
el artroscopio de 70° a través del portal anterolateral
en el compartimento posterior de la rodilla y el portal
posteromedial puede establecerse de forma similar a la
descrita previamente para el portal posterolateral (fig. 3-7).
• Se coloca el artroscopio por debajo del ligamento cruzado
posterior (LC P), a lo largo de la pared medial de la
escotadura intercondílea, desde el portal anterolateral hasta
el compartimento posterior mirando hacia medial.
• Para localizar el portal se utiliza una aguja espinal de
calibre 18.
• Se realiza una incisión cutánea con una hoja de bisturí del
n.° 11 y se emplea un mosquito o una pinza de hemostasia
recta para dilatar el trayecto.
• Permite la sinovectomía del compartimento posterolateral.
FIGURA 3-7
ERRNVPHGLFRVRUJ
50
Procedimiento
C onsejos ú tiles
• Para conseguir un buen resultado es ■ Antes de realizar la artroscopia se deben comprobar el arco de
fundamental un plan preoperatorio movilidad pasivo, realizar una exploración de los ligamentos,
bien planeado, que permita la explorar la estabilidad de la rótula y la posible presencia de
extirpación completa de la sinovial derrame articular.
afectada.
• Para la visualización de las gotieras P aso 2 : fo n d o d e s a c o s u p r a r r o t u l ia n o
medial y lateral desde los portales Y GOTIERAS MEDIAL Y LATERAL
superiores es útil utilizar un
artroscopio de 70°. ■ En primer lugar se realiza la artroscopia diagnóstica para
determinar la extensión de la patología.
• Las cánulas de drenaje se
pueden utilizar para asistir en la ■ Se introduce un artroscopio a través del portal anterolateral
visualización. hasta el fondo de saco suprarrotuliano y a continuación se
introduce un sinoviotomo motorizado a través del portal
P osibles errores anteromedial. Se realiza la extirpación de la sinovial del fondo
de saco suprarrotuliano y de la gotiera medial.
• La extirpación de las partes blandas ■ Se cambia el sinoviotomo motorizado al portal superolateral. Se
que recubren la sinovial puede realiza la extirpación del resto del fondo de saco suprarrotuliano
producir un sangrado excesivo. y de la gotiera lateral.
■ Se cambia el sinoviotomo motorizado al portal superomedial. Se
realiza la extirpación del resto del fondo de saco suprarrotuliano
y de la gotiera medial.
Instrumentación/ ■ Se cambia el artroscopio al portal superolateral y el
Inserción sinoviotomo se coloca en el portal anterolateral. Se extirpa
• Artroscopio de 30°. la sinovial del resto del espacio retropatelar y de la gotiera
• Artroscopio de 70°. inferolateral.
• Sinoviotomo motorizado ■ El sinoviotomo motorizado se cambia al portal anteromedial y
artroscópico. se completa la sinovectomía del resto del espacio retropatelar
• Electrocauterio artroscópico. y del canal inferomedial.
P aso 3 : r e g ió n d e l a e s c o t a d u r a
■ Se coloca el artroscopio en el portal anterolateral y un
sinoviotomo en el compartimento anteromedial:
C onsejos ú tiles
• Se extirpa la sinovial de la escotadura intercondílea.
• Una sinovectomía completa en esta región puede precisar
• Con la ayuda de unas pinzas en cesta
o un sacabocados artroscópico se intercambiar portales entre el sinoviotomo y el artroscopio.
pueden liberar mejor las adherencias,
lo que hará que el trabajo del P aso 4 : c o m p a r t im e n t o p o s t e r o m e d ia l
sinoviotomo motorizado sea más ■ Se coloca el artroscopio en el portal anterolateral.
efectivo. ■ Sitúe el extremo del artroscopio a lo largo de la pared
intercondílea del cóndilo femoral medial por debajo de la
P osibles errores inserción del LCP.
■ Se extrae el artroscopio de su vaina y se introduce un trocar
• Debe tenerse cuidado para evitar de punta roma.
dañar el LCA o el LCP. ■ Con la rodilla en 90° de flexión y aplicando una suave
• Hay que tener cuidado para evitar maniobra de estrés en valgo, se empuja con suavidad el
dañar los cuernos anteriores de los
meniscos interno y externo durante
la extirpación de la sinovial más
anterior.
• Una extirpación demasiado agresiva
en la zona anterior puede llevar a
una lesión del tendón rotuliano.
ERRNVPHGLFRVRUJ
51
trocar a lo largo de la pared hasta que cede la resistencia

Instrumentación/

y el trocar entra en el compartimento posteromedial:
Inserción • La pendiente posterior de la meseta tibial debe estar
• Artroscopio de 30°. paralela mientras se introduce el trocar hacia el
• Sinoviotomo motorizado compartimento posterior.
artroscópico. ■ Se reintroduce el artroscopio y se deberían visualizar el
• Pinzas de agarre artroscópicos. cóndilo femoral interno y el cuerno posterior del menisco
• Pinzas en cesta y sacabocados interno.
artroscópicas. ■ Dirigiendo la visualización hacia medial, se localiza el portal
posteromedial, utilizando una aguja espinal de calibre 18:
• El portal posteromedial debería colocarse anterior a la
C onsejos útiles cabeza medial del gastrocnemio y posterior al ligamento
colateral medial.
• Al realizar el portal posteromedial, ■ Una vez se haya localizado el portal posteromedial, se hace
incida inicialmente únicamente la una incisión con una hoja de bisturí del n.° 11 que se dilata
piel y a continuación penetre en con una pinza de hemostasia recta, con la que se penetra en
la articulación con una pinza de
hemostasia recta. la cápsula.
■ A continuación se puede introducir un sinoviotomo
• Un artroscopio de 70° puede resultar
motorizado, directamente o a través de un trocar,
útil para conseguir una mejor
visualización del compartimento y se puede realizar la extirpación de la sinovial del
posterior. compartimento posteromedial. La figura 3-8 muestra una
• Una cánula de trabajo en el vista del compartimento posteromedial (artroscopio de 70°
compartimento posteromedial permite situado por debajo del LCP se observa el portal de trabajo
un fácil acceso de entrada y salida posteromedial con un trocar de metal colocado en dicho
para el sinoviotomo motorizado y las
pinzas en cesta. portal).
P osibles errores
• El nervio safeno y la vena safena

se encuentran próximos a la zona
del portal posteromedial y pueden
dañarse durante la creación de este
portal si se utiliza una hoja de bisturí
para abrirlo y dilatarlo.
FIGURA 3-8
ERRNVPHGLFRVRUJ
52
P aso 5 : c o m p a r t im e n t o p o s t e r o l a t e r a l
Equipo
■ Se coloca un artroscopio en el portal anterolateral:

Artroscopios de 30° y de 70°. • Coloque el extremo del artroscopio a lo largo de la pared
Sinoviotomo motorizado intercondílea de cóndilo femoral lateral por debajo de la
artroscópico. inserción del LCA.
Pinzas en cesta y sacabocados
• Se extrae el artroscopio de su vaina y se introduce un
artroscópicos.
trocar romo.
■ Con la rodilla en 90° de flexión y un ligero varo forzado,
se empuja con suavidad el trocar a lo largo de la pared
C onsejos ú tiles hasta que cede la resistencia y el trocar penetra en el
compartimento posterolateral.
Una buena hemostasia al completar ■ Mientras se pasa el trocar hasta el compartimento posterior,
el procedimiento ayudará a prevenir debe permanecer paralelo a la inclinación posterior
la subsecuente formación de tejido
cicatricial. de la meseta tibial. La figura 3-9 muestra una vista del
compartimento posterolateral (artroscopio de 70° colocado
Un drenaje tipo Hemovac puede ser
útil para prevenir la formación de un por debajo del LCA, mostrando el portal de trabajo con una
hemartros. cánula transparente a su través).
■ Se vuelve a introducir el artroscopio para poder visualizar
P osibles errores la parte posterior del cóndilo femoral lateral y el cuerno
posterior del menisco externo.
■ Dirigiendo la visualización hacia lateral, se localiza el portal
Si durante su colocación en el
compartimento posterolateral se posterolateral utilizando una aguja espinal de calibre 18:
penetra con el trocar demasiado en • El portal posterolateral debería colocarse anterior a la
profundidad, se corre el riesgo de cabeza lateral del gastrocnemio y posterior al LCL en el
penetrar la cápsula posterior y dañar
punto blando entre la banda iliotibial y el tendón del
las estructuras neurovasculares de la
fosa poplítea. bíceps femoral.
■ Una vez se haya localizado el portal posterolateral, se realiza
La ubicación del portal posterior al
tendón del bíceps femoral pone en una incisión con una hoja de bisturí del n.° 11 y se dilata con
riesgo de lesión al nervio peroneo. una pinza de hemostasia recta con la que se penetra en la
cápsula.
■ A continuación se puede introducir un sinoviotomo
motorizado directamente o a través de un trocar y se puede
Equipo realizar la extirpación de la sinovial del compartimento
Artroscopios de 30° y de 70°. posterolateral.
Sinoviotomo motorizado ■ Una vez se ha completado la sinovectomía, se puede
artroscópico. conseguir la hemostasia con un electrocauterio.
Pinzas en cesta y sacabocados
artroscópicos.
Electrobisturí o electrocauterio.
FIGURA 3-9
ERRNVPHGLFRVRUJ
53

C onsejos útiles
• La movilización positiva continua ■ Al primer o segundo día postoperatorio se debe instaurar un
puede ser útil para incrementar de programa de ejercicios en domicilio y fisioterapia (FT) formal.
forma gradual el arco de movilidad
en los pacientes a los que se les ha Se autorizará el apoyo según tolerancia.
realizado una sinovectomía extensa. ■ Semanas 0-3:
• Tras una sinovectomía completa, • FT dos o tres veces por semana.
es útil que el paciente permanezca • Focalizada en la extensión completa (hiperextensión).
ingresado para controlar el dolor e • Series de cuádriceps y levantamientos de la pierna estirada.
iniciar la movilización precoz. • Movilización de la rótula.
• Establezca comunicación con el • Flexión de la rodilla en decúbito prono, deslizamientos
paciente y con el fisioterapeuta sobre los talones, estiramiento de fortalecimiento de los
en relación a los objetivos y el
calendario de la recuperación músculos de la pantorrilla y de los isquiotibiales.
postoperatoria. • Crioterapia.
• Las muletas se dejan de utilizar una vez el paciente
P osibles errores consigue la extensión completa y puede deambular sin
cojera.
• Una deambulación precoz sin • Se inician los ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps y
muletas antes de que se haya de isquiotibiales.
conseguido la extensión completa de ■ Semanas 3-6:
la rodilla puede llevar al desarrollo de • FT dos o tres veces por semana.
una contractura en flexión y de una
marcha con la rodilla en flexo. • Rehabilitación enfocada hacia ejercicios de cadena cerrada.
• Se puede iniciar el trote y la carrera lentos.
■ Semanas 6-12:
• Programa en casa tres a cinco veces a la semana.
• Se inician los ejercicios de entrenamiento funcional: carrera
rápida, recortes, cruzadas.
■ Retorno completo a los deportes cuando:
• Existe fuerza muscular normal.
• Hay un arco de movilidad completo.
• No hay derrame articular.
• No existe atrofia de cuádriceps.
ERRNVPHGLFRVRUJ
54
Evidencias
Carl HD, Klug S, Seitz J, Swoboda B, Kinne RW. Site-specific intraoperative efficacy
of arthroscopic knee joint synovectomy in rheumatoid arthritis. Arthroscopy.
2005;21:1209-18.
Presenta una serie de once pacientes con sinovitis de la rodilla causada por artritis
reumatoide rebelde al tratamiento, a los que se les realizó una sinovectomía artroscópica,
con un seguimiento medio de 28 meses. De acuerdo a la evaluación de los datos
histológicos e inmunohistoquímicos, la sinovectomía artroscópica fue efectiva en la
reducción de los infiltrados inflamatorios agudos y crónicos. (Nivel de evidencia III.)
Demirag B, Ozturk C, Karakayali M. Symptomatic infrapatellar plica. Knee Surg Sports

Traumatol Arthrosc. 2006;14:156-60.
Se realizó un seguimiento retrospectivo de 14 pacientes una media de 36 meses después de

la resección artroscópica aislada de una plica infrarrotuliana sintomática. Dos pacientes
fueron clasificados como excelentes resultados, 10 como buenos y en 2 pacientes se
obtuvieron malos resultados. (Nivel de evidencia IV.)
Flanagan JP, Trakru S, Meyer M, Mullaji AB, Krappel F. Arthroscopic excision of

symptomatic medial plica: a study of 118 knees with 1-4 year follow-up. Acta Orthop
Scand. 1994;65:408-11.
Revisión retrospectiva de 93 pacientes a los que se les realizó la extirpación artroscópica de

una plica medial dolorosa, con un seguimiento medio de 2 años. De las 118 rodillas, 109
presentaron un dolor mínimo o nulo y la puntuación media aumentó 41 puntos en una
escala de 100 puntos. (Nivel de evidencia IV.)
Gibbons CE, Gosal HS, Bartlett j. Long-term results of arthroscopic synovectomy for
seropositive rheumatoid arthritis: 6-16 year review. Int Orthop. 2002;26:98-100.
Se realizó una evaluación prospectiva de 22 rodillas en 18 pacientes tras una sinovectomía

artroscópica por artritis reumatoide seropositiva, con un seguimiento medio de 8 años. En
dos rodillas se había realizado una artroplastia total de rodilla, dos rodillas precisaron
una repetición de la sinovectomía artroscópica y una rodilla continuaba experimentando
episodios recurrentes intermitentes de sinovitis. El arco de movilidad se mantuvo en el 73%
de los casos aunque todas las rodillas mostraban evidencia radiológica de degeneración
articular. (Nivel de evidencia III.)
Ilahi OA, Al-Habbal GA, Bocell JR, Tullos HS, Huo MH. Arthroscopic debridement of acute
periprosthetic septic arthritis of the knee. Arthroscopy. 2005;21:303-6.
Se realizó sinovectomía y desbridamiento artroscópicos en cinco rodillas con una artritis

séptica periprotésica aguda de la rodilla, con un seguimiento mínimo de 3 años. No fue
precisa la cirugía de revisión en ninguna rodilla (aunque en una se realizó un recambio del
componente tibial de polietileno debido a desgaste) y ningún paciente precisó continuar con
antibióticos orales de supresión. La sinovectomía y el desbridamiento artroscópico precoz
pueden ser un tratamiento efectivo en casos seleccionados de infecciones periprotésicas.
Klug S, Wittmann G, Weseloh G. Arthroscopic synovectomy of the knee joint in early

cases of rheumatoid arthritis: follow-up results of a multicenter study. Arthroscopy.
2000;16:262-67.
En este estudio multicéntrico, se realizó una revisión retrospectiva de 93 rodillas en 81

pacientes tras una sinovectomía artroscópica en formas precoces de artritis reumatoide.
Con un seguimiento medio de 33 meses, los pacientes mostraron una mejoría de
los valores preoperatorios en las escalas modificadas de Lysholm y de Irtsall. Los
pacientes que recibieron radiación además de la sinovectomía presentaban unos valores
significativamente mejores que aquellos en los que se realizó únicamente la sinovectomía.
Ogilvie-Harris DJ, McLean J, Zarnett ME. Pigmented villonodular synovitis of the knee:
the results of total arthroscopic synovectomy, partial arthroscopic synovectomy, and
arthroscopic local excision. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:119-23.
Veinticinco pacientes con SVNP fueron seguidos una media de 4 años y medio tras
tratamiento artroscópico. Cinco pacientes con lesiones localizadas fueron tratados con
resección local y de los 20 de los pacientes con enfermedad difusa a 11 se les realizó una
sinovectomía artroscópica completa y a 9 una sinovectomía artroscópica parcial. Aunque
los pacientes de los dos grupos, sinovectomía parcial y completa, mejoraron, el índice de
recurrencia de la enfermedad fue mayor en los pacientes a los que se les había realizado la
sinovectomía parcial (p = 0,01). (Nivel de evidencia III.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ogilvie-Harris DJ, Saleh K. Generalized synovial chondromatosis of the knee: a comparison
of removal of the loose bodies alone with arthroscopic synovectomy. Arthroscopy.
1994;10:166-70.
Trece pacientes con condromatosis generalizada fueron tratados mediante cirugía

artroscópica: a 5 pacientes se les realizó extirpación de cuerpos libres únicamente y a
8 pacientes se realizó además una sinovectomía artroscópica. Tres de los pacientes del
grupo de extirpación de cuerpos libres aislada presentaron recidivas que precisaron la
sinovectomía artroscópica. Ambos grupos presentaron una significativa mejoría subjetiva
y objetiva; sin embargo, se produjeron unos menores índices de recurrencia en el grupo al
que se le había realizado la sinovectomía además de la extirpación de los cuerpos libres
(p = 0,02). (Nivel de evidencia III.)
Triantafyllou S], Hanks GA, Handal JA, Greer RB III.. Open and arthroscopic synovectomy in
hemophilic arthropathy of the knee. Clin Orthop. 1992;283:196-204.
Se realizó un seguimiento de 8 sinovectomías a cielo abierto y de 5 sinovectomías

artroscópicas por hemofilia clásica durante una media de 7,9 y 2,2 años, respectivamente.
Ambas técnicas redujeron la incidencia de hematros recurrente y, probablemente, la
progresión radiográfica de la artropatía hemoftlica se enlenteció, aunque no se detuvo,
tras la técnica. La sinovectomía artroscópica mejoró el arco de movilidad postoperatorio
en comparación con el empeoramiento de la movilidad que se apreciaba tras la técnica
abierta. (Nivel de evidencia III.)
Wiedel |D. Arthroscopic synovectomy of the knee in hemophilia: 10-to-15 year followup.
Clin Orthop. 1996;328:46-53.
Nueve rodillas en 8 pacientes con hemofilia a los que se les realizó sinovectomía
artroscópica fueron seguidas un mínimo de 10 años. Mientras la sinovectomía artroscópica
fue efectiva en el mantenimiento del arco de movilidad y disminuyó la incidencia de
hematros recurrente, la enfermedad degenerativa articular continuaba su curso después del
período de seguimiento. (Nivel de evidencia IV.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
4
Artrólisis artroscópica
PROCEDIMIENTO
ERRNVPHGLFRVRUJ
58
Indicaciones
P osibles errores
■ La liberación artroscópica de adherencias se puede utilizar en:
• El fracaso al iniciar de forma • Artrofibrosis.
precoz los ejercicios de movilización • Adherencias intraarticulares.
tras la liberación artroscópica de • Fibrosis de la almohadilla grasa.
adherencias puede conducir a una
recidiva de las adherencias y a la • Fibrosis del ligamento mucoso.
consecuente pérdida de movilidad. • Adherencias tras una artroplastia total de la articulación.
Opciones terapéuticas de imagen
• Un ciclo de fisioterapia ■ Una historia clínica completa que detalle el tipo de síntomas,
combinada con fármacos
el inicio y duración de los síntomas, cualquier evento
antiinflamatorios ± una infiltración
intraarticular puede ser útil para traumático que los haya precipitado o intervenciones
aliviar la sintomatología sin cirugía. quirúrgicas previas, localización del dolor, déficit de
• La movilización bajo anestesia movilidad, actividades que alivian o empeoran los síntomas y
sin desbridamiento artroscópico cualquier tratamiento previo, incluyendo infiltraciones, puede
seguida de una fisioterapia ayudar en la definición de la naturaleza de la patología.
inmediata e intensiva puede mejorar ■ Debe realizarse una meticulosa exploración física de la
el arco de movilidad.
extremidad afectada (v. procedimiento 1) para valorar
arco de movilidad, presencia de inflamación o derrame,
atrofia muscular, zonas específicas de dolor o sensibilidad,
movimiento, estabilidad y movilidad de la rótula y cualquier
patología de los meniscos:
• La comparación con la extremidad contralateral es útil para
la evaluación de diferencias sutiles.
■ Las infiltraciones diagnósticas y/o terapéuticas con anestésicos
locales con o sin corticoides pueden ayudar a determinar si la
extirpación artroscópica de plicas o de una almohadilla grasa
pueden ser útiles en el alivio del dolor.
■ Para una completa evaluación de los síntomas del paciente y
para poder desarrollar un diagnóstico diferencial son precisas
radiografías simples en las proyecciones habituales
■ La exploración mediante resonancia magnética (RM ) puede
ayudar en la identificación de fibrosis de las almohadillas
grasas o del ligamento mucoso y en la localización y
cuantificación de la presencia de razones patológicas de
la pérdida de movilidad (p. ej., meniscos en asa de cubo,
fragmentos osteocondrales libres atrapados en la escotadura,
colocación no anatómica de los túneles para el ligamento
cruzado anterior [LCA], etc.).
■ El cirujano debe poder identificar todas las estructuras óseas y
de partes bandas de la rodilla para conseguir una colocación
segura y efectiva de los múltiples portales que se precisan
para la completa liberación y extirpación artroscópica de
adherencias (v. detalles específicos en el procedimiento 2).
ERRNVPHGLFRVRUJ
59
C onsejos útiles
La colocación del paciente para la artroscopia se describe en
• El uso de un apoyapiés y de un detalle en el procedimiento 2.
poste permite una mayor libertad Se coloca al paciente sobre la mesa de quirófano en decúbito
para la colocación de los portales supino.
accesorios para la visualización
e instrumentación de todos los En la extremidad en la que se va a llevar a cabo la cirugía, se
compartimentos de la rodilla. coloca un manguito de isquemia bien almohadillado, lo más
• En los casos en los que el paciente proximal o alto que sea posible. Únicamente se utilizará si
vaya a continuar ingresado en el durante la cirugía se ve comprometida la visualización.
postoperatorio para la instauración Se coloca un estribo o apoyapiés que permita mantener la
de ejercicios de movilización pasiva rodilla en 90° de flexión.
postoperatoria puede ser útil utilizar
anestesia epidural. Se utiliza un poste lateral para permitir la visualización del
compartimento medial mediante una maniobra forzada de
valgo.
P osibles errores
• Una mala colocación puede hacer

que sea difícil el acceso a todos los
compartimentos de la rodilla.
Portales/Aborda jes
■ Una completa liberación de adherencias puede precisar el
uso de uno o varios portales, en función de la patología que
vayamos a tratar. El cirujano debe estar familiarizado con
todos los portales artroscópicos (en el procedimiento 2 se
Equipo
describen los detalles de la colocación de los portales).
• Para apoyo del pie y tope se pueden
utilizar un saco de arena, bolsas de
solución intravenosa o almohadillas P o r ta les está n d a r
de gel. ■ Portal anterolateral.
• Soporte lateral. ■ Portal anteromedial.
• Almohadillado: almohadillas en
«cartón de huevos» o de gel.
• Manguito de isquemia. P o r t a l e s a c c e s o r io s
■ Portal superomedial o superolateral:
• Con la rodilla en extensión completa, se coloca el portal
Controversias aproximadamente 25 mm por encima del polo superior
de la rótula y por debajo del tendón del cuádriceps, en
• El uso de un soporte artroscópico de
dirección al fondo de saco suprarrotuliano.
la extremidad puede interferir con el
acceso a los portales superomedial y • Utilizado para acceso al fondo de saco suprarrotuliano y a
superolateral y limitar la libertad de las gotieras medial y lateral.
movilidad de la rodilla, que puede ■ Portal posteromedial:
ser necesaria para la completa • Se coloca el artroscopio por debajo del ligamento cruzado
liberación de adherencias. posterior (LC P), a lo largo de la pared medial de la
escotadura intercondílea, desde el portal anterolateral,
hacia el compartimento posterior, dirigiendo la
visualización hacia medial.
• Se utiliza una aguja espinal de calibre 18 para localizar el
C onsejos útiles portal.
• Se realiza una incisión en la piel con una hoja de bisturí del
• La localización de los portales con n.° 11, incisión que se dilata con una pinza de hemostasia
una aguja espinal de calibre 18
permite su ubicación precisa, lo recta para ampliar el trayecto.
que facilitará el acceso a todos los • Permite el acceso al compartimento posteromedial.
compartimentos de la rodilla. ■ Portal posterolateral:
• Para una completa visualización • Se coloca el artroscopio por debajo del LCA, a lo largo de la
deben estar disponibles artroscopios pared lateral de la escotadura intercondílea, desde el portal
con lentes de 30° y de 70°.
anteromedial hasta el compartimento posterior, dirigiendo
la visualización hacia lateral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
60
• Realice una palpación de las referencias anatómicas con la

P osibles errores rodilla en posición de «figura de 4».

• Localice el portal con una aguja espinal de calibre 18
• Un buen conocimiento de la colocada posterior al ligamento colateral lateral pero
anatomía ósea y de partes blandas anterior al tendón del bíceps:
permitirá la precisa colocación de
los portales y evitará la lesión de las ♦ El nervio peroneo se encuentra en riesgo ante una mala
estructuras circundantes. colocación de este portal.
• Permite acceso al compartimento posterolateral.
Instrumentación Procedimiento
• Hoja de bisturí n.° 11 para la incisión P aso 1
de la piel. ■ Exploración bajo anestesia:
• Pinzas de hemostasia rectas. • Valore el arco de movilidad pasivo, incluyendo bloqueo
• Aguja espinal de calibre 18. de extensión y pérdida de flexión y pérdida de movilidad
• Artroscopios de 30° y de 70°. rotuliana (v. vídeos 1 y 2).
• La figura 4-1 muestra una contractura en flexión antes de
la manipulación bajo anestesia y liberación artroscópica.
C onsejos ú tiles • La figura 4-2 muestra una pérdida de flexión previa a la
manipulación bajo anestesia y liberación artroscópica.
• Se pueden entregar al paciente y al
fisioterapeuta vídeos que muestren
la movilidad antes y después de
la manipulación, para indicar las
expectativas finales de movilidad.
• En una rodilla muy rígida, antes de
la manipulación, puede ser preciso
realizar la liberación artroscópica,
para disminuir el riesgo de rotura del
mecanismo extensor o de fractura
ósea.
P osibles errores
• Una fuerza rápida o excesiva con

un brazo de palanca largo puede
producir una fractura del fémur o de
la tibia o una rotura del mecanismo
extensor.
FIGURA 4-1
FIGURA 4-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
61
Manipulación bajo anestesia:
• Si el paciente presenta una disminución del arco de
movilidad, se puede realizar una manipulación cuidadosa
(v. vídeos 3-6).
• El paciente debe estar bajo la anestesia adecuada.
• Se manipula la pierna con suavidad mediante una ligera
presión. A medida que se aplica esta presión debe
detectarse la liberación de las adherencias.
• La figura 4-3 muestra la manipulación bajo anestesia para
recuperar la extensión plena, con la rodilla hiperextendida
y utilizando un tope detrás del talón.
• La figura 4-4 muestra la manipulación bajo anestesia para
la recuperación de la flexión completa utilizando una
presión suave sobre la parte proximal de la tibia.
FIGURA 4-3
FIGURA 4-4
ERRNVPHGLFRVRUJ
62
P aso 2
C onsejos ú tiles ■ En primer lugar se realiza la artroscopia diagnóstica para

determinar la localización y extensión de las adherencias.
• Para conseguir un buen resultado ■ Una vez se hayan determinado la localización y extensión
es fundamental la movilización de las adherencias, se decide si es preciso establecer portales
del mecanismo extensor mediante
una meticulosa liberación de las artroscópicos accesorios:
adherencias. • Se introduce el artroscopio a través del portal anterolateral
• Un artroscopio de 70° es útil para la hasta el fondo de saco suprarrotuliano y el sinoviotomo
visualization de las gotieras medial y motorizado artroscópico se introduce a través del portal
lateral desde los portales superiores. anteromedial.
• Para una mejor visualization se • Se liberan las adherencias del fondo de saco
pueden utilizar cánulas de drenaje. suprarrotuliano (fig. 4-5A) y de las gotieras lateral
• Para la liberación de adherencias (fig. 4-5B) y medial (fig. 4-5C) y del borde medial
densas se puede utilizar un de la rótula.
dispositivo térmico. • Las adherencias densas requieren para su liberación del
uso de un dispositivo térmico o de pinzas en cesta y
sacabocados artroscópicas antes de que el sinoviotomo
artroscópico pueda ser efectivo (v. vídeo 7).
ERRNVPHGLFRVRUJ
63
FIGURA 4-6 C
• Con frecuencia, la extirpación del tejido cicatricial de

P osibles errores
la gotiera medial precisa el uso de una pinza en cesta
artroscópica que cree un borde libre (fig. 4-6A):
• Un fracaso en conseguir una buena ♦ La figura 4-6B muestra la extirpación del tejido cicatricial
hemostasia tras la liberación de las de la gotiera medial una vez se ha creado un borde libre
adherencias puede conducir a su con el sinoviotomo artroscópico.

recidiva.
♦ La figura 4-6C muestra la liberación del tejido cicatricial
de la gotiera medial finalizada.
■ Cuando existen adherencias extensas, se pueden crear
Instrumentación/ portales suprarrotulianos lateral y/o medial que permitan
Inserción el acceso completo al fondo de saco suprarrotuliano y a las
• Artroscopio de 30°. gotieras medial y lateral:
• Artroscopio de 70°. • Se pueden intercambiar el artroscopio y el sinoviotomo
• Sinoviotomo motorizado artroscópico. entre los portales anterolateral y anteromedial para permitir
• Pinzas en cesta y sacabocados una mejor extirpación de las adherencias a lo largo de la
artroscópicos. gotiera lateral y del borde lateral de la rótula.
• Electrocauterio artroscópico/ • Se puede conseguir una mejor y más meticulosa
dispositivo térmico. extirpación de las adherencias si se rotan el artroscopio y el
sinoviotomo artroscópico entre los portales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
64
• Se coloca el artroscopio de 70° en el portal superolateral

y, a continuación, se puede realizar la liberación del

retináculo lateral y/o medial para liberar el mecanismo
extensor (v. vídeo 8).
♦ La figura 4-7A muestra tejido cicatricial y retracción de
la gotiera lateral y el retináculo lateral que producen una
subluxación lateral de la rótula.
♦ La figura 4-7B muestra la liberación del tejido cicatricial
lateral con un dispositivo térmico.
♦ En la figura 4-7C se ha completado la liberación lateral
C onsejos ú tiles
del tejido cicatricial mostrando la reducción de la rótula
• Se puede utilizar unas pinzas en al surco troclear.
cesta o sacabocados artroscópicos • Una vez se hayan extirpado todas las adherencias, se debe
para facilitar la liberación de utilizar el electrocauterio para conseguir la hemostasia.
las adherencias y aumentar
la efectividad del sinoviotomo
motorizado. P aso 3
■ Se extirpan las adherencias de la región de la escotadura: una
almohadilla grasa fibrosada o un ligamento mucoso fibrótico:
FIGURA 4-7 C
ERRNVPHGLFRVRUJ
65
Se coloca el artroscopio en el compartimento anterolateral
P osibles errores y un sinoviotomo en el compartimento anteromedial:
♦ Se extirpan las adherencias de la almohadilla grasa o del
• Debe tenerse cuidado para evitar la ligamento mucoso desde la escotadura intercondílea.
lesión del LCA o del LCP. ♦ La extirpación completa de las adherencias de esta
• Debe tenerse cuidado para evitar zona puede precisar intercambiar portales entre el
lesionar los cuernos anteriores de los sinoviotomo y el artroscopio.
meniscos interno y externo durante
Si el paciente presenta artrofibrosis tras una reconstrucción
la extirpación de la parte más
anterior de la almohadilla grasa y del del LCA con una mala colocación del injerto, a veces es
ligamento mucoso. preciso la extirpación del injerto del LCA, difiriendo la
• Una extirpación demasiado agresiva reconstrucción, si fuera necesaria, (v. vídeo 9):
en la parte más anterior puede ♦ En la figura 4-8A se aprecia un LCA colocado demasiado
producir una lesión del tendón anterior, que muestra hemorragia dentro del injerto tras
la manipulación bajo anestesia por bloqueos de la flexión
y de la extensión.
FIGURA 4-8
ERRNVPHGLFRVRUJ
66
♦ Una vez realizado el desbridamiento del LCA, se observó

Instrumentación/
que el tornillo ¡nterferendal biorreabsobible se había

Inserción desplazado y salido del túnel femoral que está situado
• Artroscopio de 30°. demasiado anterior (fig. 4-8B).
• Sinoviotomo motorizado ♦ La figura 4-8C muestra el túnel anterior tras finalizar el
artroscópico. desbridamiento del LCA y del tornillo de biointerferencia.
• Pinzas de agarre artroscópicas. ♦ Como se muestra en la figura 4-8D, tras la extirpación
• Pinzas en cesta y sacabocados del injerto de LCA incorrectamente colocado se
artroscópicos. recuperan una flexión y extensión completas.
C onsejos ú tiles
■ Al primer o segundo día postoperatorio, el paciente debe
• La movilización pasiva continua iniciar en su domicilio un programa de ejercicios y se debe
puede ser útil para conseguir la instaurar la fisioterapia (FT) formal. El apoyo se permite según
progresión de la recuperación del arco tolerancia:
de movilidad en los pacientes a los
que se les realiza una sinovectomía • Después de una manipulación bajo anestesia y liberación
extensa. de adherencias por artrofibrosis, habitualmente se inicia la
• Tras una liberación extensa de FT y la movilización pasiva continua (M PC) el mismo día
adherencias y/o manipulación, puede de la intervención, con terapia diaria durante la primera
ser de ayuda mantener al paciente semana para mantener el arco de movilidad conseguido.
ingresado tras la cirugía para un ■ Semanas 0-3:
mejor control del dolor y el inicio de
la movilización precoz. • FT tres a cinco veces a la semana.
• Enfocada a conseguir la extensión completa
• Se debe establecer una comunicación
con paciente y fisioterapeuta respecto (hiperextensión).
a los objetivos y el calendario de la • Series de cuádriceps y levantamiento de la pierna
recuperación postoperatoria. extendida.
P osibles errores • Flexión de la rodilla en decúbito prono, deslizamientos
sobre los talones y estiramiento de los músculos de la
• La deambulación precoz sin muletas, pantorrilla y de los isquiotibiales.
antes de que se haya conseguido la
• Crioterapia.
extensión completa de la rodilla,
puede conducir a una contractura en • Las muletas se pueden dejar de utilizar una vez que
flexión, con la consecuente marcha el paciente consigue la extensión completa y puede
con la rodilla en flexo. deambular sin cojera.
• Se inician los ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps y
de isquiotibiales.
■ Semanas 3-6:
• Rehabilitación enfocada hacia ejercicios de cadena cerrada.
■ Semanas 6-12:
• Programa de ejercicios en casa tres a cinco veces por
semana.
• Se inician ejercicios de entrenamiento funcional: carrera
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67
■ Vuelta completa a los deportes cuando:
• No existe derrame articular.
• No hay atrofia de cuadríceps.
Evidencias
Fisher SE, Shelbourne KD. Arthroscopic treatment of symptomatic extension block
complicating anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1993;21:
558-64.
Se realizó una evaluación de 35 pacientes que presentaban pérdida de extensión tras

una reconstrucción del LCA, una media de 28 meses tras la extirpación artroscópica del
tejido cicatricial anterior. Este grupo se comparó con un grupo de similares características
demográficas, elegido de forma aleatoria entre pacientes sin artrofibrosis a los que
también se les había realizado la reconstrucción del LCA. En el grupo de tratamiento de la
artrofibrosis, se observó una mejoría significativa de la función, sintomatología y arco de
movilidad y, en el seguimiento final, esas características no eran diferentes a las del grupo
de control. (Nivel de evidencia III.)
Hasan SS, Saleem A, Bach BR |r., Bush-Joseph CA, Bojchuk J. Results of arthroscopic
treatment of symptomatic loss of extension following anterior cruciate ligament
reconstruction. Am ) Knee Surg. 2000;13:201-9.
Trece rodillas de 12 pacientes que precisaron desbridamiento artroscópico por artrofibrosis

y pérdida sintomática de extensión tras cirugía del LCA se compararon con un grupo de
control apareado de 26 pacientes en los que se había realizado la reconstrucción del LCA
pero que no desarrollaron artrofibrosis. No se apreciaron diferencias significativas entre
los grupos en relación a las escalas de puntuación funcional múltiple y la extensión media
mejoró de 10° a 3° en promedio. (Nivel de evidencia ni.)
Jackson DW, Schaefer RK. Cyclops syndrome: loss of extension following intra-
articularanterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 1990;6:171 -8.
A trece pacientes se les realizó la extirpación artroscópica de tejido cicatricial anterior

(lesión «cíclope») que producía pérdida de extensión tras reconstrucción del LCA. Todos
los pacientes presentaron una mejoría del arco de movilidad y en ningún paciente se
observó pérdida de la integridad del injerto de LCA ni inestabilidad de la rodilla. (Nivel de
evidencia IV.)
Jeroseh J, Aldawoudy AM. Arthroscopic treatment of patients with moderate arthrofibrosis

after total knee replacement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:71 -7.
Los autores presentan sus resultados en 32 pacientes tratados mediante liberación

artroscópica de adherencias por artrofibrosis tras una artroplastia total de rodilla. Los
autores concluyen que el tratamiento artroscópico de la artrofibrosis tras el reemplazo de
la rodilla es un método seguro y eficiente de tratamiento, con una mejoría significativa en
la mayoría de los casos de las puntuaciones de dolor y funcionales de la rodilla. (Nivel de
evidencia IV.)
Klein W, Shah N, Gassen A. Arthroscopic management of postoperative arthrofibrosis of

the knee joint: indication, technique, and results. Arthroscopy. 1994;10:591-7.
Cuarenta y seis pacientes con artrofibrosis fueron tratados mediante liberación artroscópica
de las adherencias con mejoría en el arco de movilidad, dolor y nivel de actividad. Los
autores concluyen que la fibroartrólisis artroscópica es beneficiosa en los pacientes con
rigidez postoperatoria de la rodilla, incluso después de un prolongado período de tiempo.
Lobenhoffer HP, Bosch U, Gerich TG. Role of posterior capsulotomy for the treatment of
extension deficits of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1996;4:237-41.
Se realizó una revisión de 21 pacientes tras una artrólisis y capsulotomía posterior por
artrofibrosis, con una seguimiento medio de 18 meses. Los déficits de extensión mejoraron
una media de 2° y ningún paciente presentó un déficit de extensión mayor de 5°. Además,
se observó una mejoría de la función de la rodilla y no hubo ningún compromiso
neurovascular. (Nivel de evidencia IV.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
68
Richmond JC, al Assal M. Arthroscopic management of arthrofibrosis of the knee, including

infrapatellar contraction syndrome. Arthroscopy. 1991;7:144-7.
Los autores presentan una serie de 12 pacientes con síndrome de contractura

infrarrotuliana que se trataron mediante artrólisis artroscópica de las adherencias y
liberación capsular. Encontraron que se producía una mejoría satisfactoria del arco
de movilidad que era comparable a la mejoría vista cuando se trataba la artrofíbrosis
rutinaria de la misma forma. (Nivel de evidencia IU.)
Shelbourne KD, Patel DV, Martín D). Classification and management of arthrofibrosis of the
knee after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1996;24:857-62.
Se trataron 72 pacientes con artrofíbrosis incapacitante de la rodilla mediante extirpación

artroscópica del tejido cicatricial anterior en combinación en algunos casos con una plastia
de la escotadura, liberaciones capsulares medial y lateral y manipulación de la rodilla, con
un seguimiento mínimo de 2 años. Se apreció una mejoría significativa de la extensión y la
flexión de la rodilla, así como en las puntuaciones de autovaloración, actividad funcional y
sistema de puntuación de la rodilla de Noyes. (Nivel de evidencia IV.)
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Meniscectomía artroscópica
ERRNVPHGLFRVRUJ
70
Indicaciones
artroscóp ica
P osibles errores
■ La meniscectomía artroscópica está indicada en los pacientes
con roturas meniscales y dolor a nivel de la interlínea articular,
• En las roturas meniscales
degenerativas se debe retrasar con frecuencia asociadas a síntomas mecánicos de rigidez,
la meniscectomía hasta que se bloqueo y fallos de la rodilla.
hayan agotado todos los medios de ■ Los patrones habituales de rotura incluyen la rotura radial
Meniscectomía
tratamiento conservador. (fig. 5-1 A), la rotura con clivaje horizontal, la rotura en pico
• Las roturas meniscales agudas en de loro (fig. 5-1B) y las roturas longitudinales verticales
asa de cubo en pacientes jóvenes (fig. 5-1C ); las roturas desplazadas, como las roturas en
con frecuencia se asocian a lesiones
del ligamento cruzado anterior colgajo desplazadas (fig. 5-1D) y las roturas en asa de
(LCA). Siempre se debe intentar cubo desplazadas (fig. 5-1E), y las roturas degenerativas o
la reparación, si es posible, pero complejas (roturas meniscales no reparables).
en ocasiones el menisco está tan
degenerado o tan roto que la
reparación resulta imposible o es
probable que no cicatrice.
A. Radial B. En pico de loro
C. Longitudinal vertical
D. En colgajo desplazada E . En asa de cubo desplazada
FIGURA 5-1
ERRNVPHGLFRVRUJ
71
Controversias E x p lo r a c ió n / P r u e b a s
Meniscectomía
• Los pacientes con roturas meniscales d e im a g e n
degenerativas tras la meniscectomía
generalmente sólo consiguen un ■ Para la evaluación de los pacientes con posibles patologías
alivio moderado de los síntomas meniscales es fundamental una completa anamnesis junto
y podrían conseguir mejores con una meticulosa exploración física.
resultados funcionales mediante una ■ En la anamnesis, debe obtenerse el motivo de consulta o
artroscóp ica
artroplastia o con las técnicas de síntoma principal, anotar la localización de los síntomas, las
osteotomía. actividades que los agravan y cualquier episodio de rigidez,
bloqueo o fallo de la rodilla.
■ Exploración física (procedimiento 1):
Opciones terapéuticas • Marcha.
• Extirpación de la parte rota del • Dolor en cuclillas, dolor en marcha de pato en cuclillas
menisco frente a la reparación (localización).
meniscal, según la edad del • Alineación en bipedestación.
paciente, la calidad del tejido y el
• Presencia y tamaño del derrame articular.
patrón de rotura.
• Arco de movilidad:
♦ En un paciente joven, un bloqueo de la extensión
completa puede indicar una rotura meniscal en asa de
cubo luxada.
♦ La crepitación durante la movilización puede indicar
cambios degenerativos subyacentes.
• Exploración de los ligamentos para valorar la posible lesión
de LCA y/o de los ligamentos colaterales.
• Sensibilidad y dolor a la palpación en la interlínea articular
o un chasquido con la prueba de McMurray:
♦ La presencia de inflamación en la interlínea articular
puede indicar un quiste parameniscal.
♦ Debe evaluarse la presencia de un quiste de Baker
(poplíteo).
■ Radiografías simples en las proyecciones habituales para
valorar el estrechamiento del espacio articular, lesiones
osteocondrales, fracturas, calcificaciones de los meniscos y
alteraciones de centraje rotuliano (v. procedimiento 1).
■ Telerradiografías para valorar la alineación en carga.
■ Exploración con resonancia magnética (RM) para evaluar el
patrón de rotura y determinar el potencial de reparabilidad y
las patologías asociadas:
• Rotura vertical longitudinal.

• Rotura en asa de cubo (desplazada, no desplazada):
♦ En la RM de una rotura en asa de cubo, la imagen sagital
muestra el defecto del cuerno posterior del menisco
(fig. 5-2A) y el signo del «doble LCP» con el menisco
desplazado dentro de la escotadura (fig. 5-2B). La
imagen coronal muestra la rotura en asa de cubo
desplazada dentro de la escotadura (fig. 5-2C).
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 5-2 C
Rotura radial.
Rotura en pico de loro.
Rotura en colgajo.
Rotura en colgajo desplazada.
Roturas incompletas de la superficie inferior o de la
superficie superior.
Roturas con clivaje horizontal:
♦ La RM muestra una rotura con clivaje horizontal del
cuerno posterior del menisco interno en las imágenes
sagital (fig. 5-3A) y coronal (fig. 5-3B).
Roturas complejas.
Roturas degenerativas:
♦ La imagen coronal de RM muestra una rotura
degenerativa del menisco interno (fig. 5 -4 A y B).
Obsérvese la extrusión del menisco interno degenerado
en la figura 5-4B.
Menisco discoide.
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73
Meniscectomía
artroscóp ica
A
FIGURA 5-3
FIGURA 5-4
■ Para conseguir una correcta colocación de los portales
artroscópicos, el cirujano debe ser capaz de identificar
todas las estructuras óseas y de partes blandas de la rodilla,
especialmente los bordes del tendón rotuliano, el nivel de las
interlíneas articulares medial y lateral, el polo inferior de la
rótula y la tuberosidad tibial anterior (v. procedimiento 2 para
los detalles específicos).
ERRNVPHGLFRVRUJ
74

artroscóp ica
C onsejos ú tiles
■ La colocación para la artroscopia se describe en detalle en el
procedimiento 2.
• El uso de un apoyo para el pie y de
un tope lateral permite una mayor ■ Se coloca al paciente sobre la mesa de quirófano en decúbito
libertad para la colocación de los supino.
portales accesorios, lo que facilita la ■ Se coloca un tope almohadillado debajo de la nalga
Meniscectomía
visualización y la instrumentación homolateral.

sobre todos los compartimentos de la
rodilla. ■ En la extremidad en la que vamos a realizar la cirugía se
coloca un manguito de isquemia bien almohadillado, lo más
• Si se prevé que la cirugía vaya a ser
de larga duración, debería utilizarse alto o proximal que sea posible. Éste se puede utilizar desde
un vendaje en la pierna contralateral. el principio o únicamente si durante el transcurso de la cirugía
se ve comprometida la visualización, según las preferencias
P osibles errores del cirujano.
■ Se coloca un soporte de pie que permita mantener la rodilla
• Una colocación incorrecta puede en 90° de flexión.
hacer que el acceso a las incisiones ■ Para poder visualizar el compartimento medial con una
accesorias, que puede ser necesario maniobra de valgo forzada, se coloca un poste o soporte
si se requiere la reparación meniscal, lateral.
sea muy difícil.
• En el caso de que se coloque un
manguito de isquemia, éste no debe Portales/Aborda jes
quedar excesivamente apretado, ya
que podría actuar como un torniquete ■ La meniscectomía artroscópica se realiza típicamente a través
venoso y dificultar la visualización. de los dos portales artroscópicos estándar; sin embargo,
el paciente debe colocarse de tal forma que se permita el
acceso a las incisiones accesorias (medial y lateral) en caso de
que esté indicada la reparación meniscal o la extirpación de
Equipo cuerpos libres (los detalles de la colocación de los portales se
• Como apoyo del pie y tope se describen en el procedimiento 2).
pueden emplear un saco de arena,
una bolsa de solución intravenosa, P o r ta les es tá n d a r
una almohadilla de gel o un rollo. ■ Portal anterolateral.
• Soporte o poste lateral. ■ Portal anteromedial.
«cartón de huevos» o de gel. P o r t a l e s a c c e s o r io s
• Manguito de isquemia. ■ Portal posteromedial:
• Se coloca el artroscopio por debajo del ligamento cruzado
posterior, a lo largo de la pared medial de la escotadura
Controversias intercondílea, desde el portal anterolateral hasta el
• Algunos cirujanos prefieren compartimento posterior mirando hacia medial.
utilizar un soporte artroscópico de • Se utiliza una aguja espinal de calibre 18 para localizar el
extremidad en vez de un soporte portal.
o poste lateral, pero si se coloca de
• Con una hoja de bisturí del n.° 11 se hace una incisión en
forma incorrecta puede interferir
con la colocación de los portales e la piel que se dilata con una pinza recta de hemostasia.
incisiones accesorias. • Este portal se puede utilizar si está indicada una reparación
• Para la mayor parte de las técnicas del cuerno posterior del menisco o la extipación de un
artroscópicas de la rodilla no es cuerpo libre.
necesario utilizar un manguito
de isquemia, aunque puede ser
útil para conseguir una mejor
visualización.
ERRNVPHGLFRVRUJ
75
Meniscectomía
C onsejos útiles • Se coloca el artroscopio por debajo del LCA, a lo largo de
la pared lateral de la escotadura intercondílea, desde el
• El uso de una aguja espinal de calibre portal anteromedial, hasta el compartimento posterior y
18 para la localización de los portales dirigiendo la visualización hacia lateral.
permite una colocación efectiva de • Realice una palpación de las referencias anatómicas con la
los mismos, para el tratamiento de la rodilla en posición de «figura de 4».
rotura meniscal identificada.
artroscóp ica
• Localice el portal con una aguja espinal de calibre 18
• Para una mejor visualización de la
raíz posterior del menisco debe estar colocada posterior al ligamento colateral lateral pero
disponible un artroscopio de 70°. anterior al tendón de bíceps:.
♦ Una colocación incorrecta de este portal puede poner en
riesgo el nervio peroneo.
P osibles errores
• Este portal puede utilizarse cuando está indicada la
reparación de la raíz posterior del menisco o la extirpación
• Un buen conocimiento de la
anatomía ósea y de las partes de un cuerpo libre.
blandas permitirá la precisa
colocación de los portales y de las
incisiones accesorias y evitar el daño Procedimiento
a las estructuras vecinas.
■ Antes de realizar la artroscopia deben explorarse el arco de
movilidad pasivo, los ligamentos, prueba de McMurray,
Instrumentación estabilidad de la rótula y la presencia o no de derrame
articular.
• Hoja de bisturí n.° 11 para la incisión
de la piel. P aso 2 : a r t r o s c o p ia d ia g n ó s t ic a
• Pinzas de hemostasia rectas.
■ En primer lugar se debe realizar la artroscopia diagnóstica
• Aguja espinal de calibre 18.
• Artroscopios de 30° y de 70°. para identificar la extensión de la patología en la rodilla:
• Se debe explorar el fondo de saco suprarrotuliano y las
gotieras medial y lateral en búsqueda de cuerpos libres,
sinovitis o plicas.
C onsejos útiles • Se debe explorar el compartimento femororrotuliano en
búsqueda de condrosis o inestabilidad rotuliana.
• Una rotura en asa de cubo • La región de la escotadura intercondílea debe explorarse a
desplazada puede bloquear la fondo en búsqueda de una posible rotura en asa de cubo
extensión completa.
desplazada y de lesión de los ligamentos cruzados.
• Una rotura en asa de cubo
• Los compartimentos medial y lateral deben ser
desplazada puede limitar el
desplazamiento durante la prueba de inspeccionados en búsqueda de patología de los meniscos
Lachman en una rodilla con lesión y de lesiones condrales:
del LCA de la rodilla, proporcionando
♦ Se debe explorar de cerca los meniscos utilizando

una falsa impresión de estabilidad.
un gancho palpador artroscópico, probando laxitud,
presencia de roturas verticales, roturas horizontales y
roturas superficiales parciales.
♦ Se deben reducir las roturas en asa de cubo para poder
valorar si la rotura es reparable o no.
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76
P aso 3 : r o t u r a s r a d ia l e s , r o t u r a s
artroscóp ica
C onsejos ú tiles EN c o l g a jo / e n PICO DE LORO, ROTURAS

HORIZONTALES Y ROTURAS COMPLEJAS
Un aumento de la laxitud meniscal ■ Una vez se haya visualizado la rotura, se introduce un gancho
sin evidencia de una rotura definida palpador artroscópico para valorar completamente el tamaño,
puede indicar una rotura de la la naturaleza y la estabilidad de la rotura (v. vídeo 1):
inserción de la raíz del menisco.
Meniscectomía
• Rotura meniscal radial (fig. 5-5).

Para visualizar la parte posterior del • Rotura en colgajo/en pico de loro (fig. 5-6).
menisco puede ser preciso utilizar un
artroscopio de 70°. • Rotura con clivaje horizontal (fig. 5-7).
• Rotura meniscal lateral compleja (fig. 5-8).
■ A continuación se utilizan pinzas en cesta (basket) artroscópicas
P osibles errores
para desbridar el fragmento roto, móvil del menisco (v. fig. 5-5B)
hasta conseguir un borde estable (v. fig. 5-5C):
Si se precisa la extirpación de la
almohadilla grasa para conseguir • Debe tratar de conservarse la mayor cantidad de menisco
una adecuada visualization de los normal posible.
compartimentos medial o lateral, se • La violación del anillo meniscal produce una modificación
debe tener cuidado de proteger los de las tensiones circunferenciales de todo el menisco, lo
cuernos anteriores de los meniscos
interno y externo de una lesión que disminuye su función.
accidental con el sinoviotomo • Utilice una cánula vacía para facilitar la eliminación de los
motorizado. fragmentos meniscales de la rodilla (v. fig. 5-6D).
FIGURA 5-5 C
ERRNVPHGLFRVRUJ
c
FIGURA 5-6
A B
FIGURA 5-7
ERRNVPHGLFRVRUJ
78
artroscóp ica
Meniscectomía
C D
FIGURA 5-8
P osibles errores ■ Una vez se ha conseguido un borde estable de la rotura, se le

(CONT. ) da contorno al menisco restante para conseguir una superficie
relativamente lisa (v. figs. 5-6C y 5-7B):
• La extirpación de la almohadilla • El sinoviotomo motorizado artroscópico se puede utilizar
grasa debe ser minimizada al para ayudar a regularizar el borde libre del menisco.
máximo, ya que dicha extirpación ■ Las roturas degenerativas complejas a menudo están
puede aumentar el sangrado y la
consecuente formación de tejido deshilacliadas y blandas, con lo que se pueden desbridar
cicatricial en la región anterior. fácilmente con el sinoviotomo motorizado artroscópico:
• En la figura 5-8A y B se observa cómo se utiliza el
artroscopio para palpar una rotura compleja del menisco
externo.
Instrumentación/ • Tras desbridar la parte degenerativa de la rotura, se
Inserción identifica una rotura radial que se extiende hasta la unión
• Artroscopio de 30°. meniscocapsular (fig. 5-8C).
• Artroscopio de 70°. • La figura 5-8D muestra la vista artrocópica final tras la
• Gancho palpador. extirpación completa de la rotura meniscal compleja,
• Sinoviotomo motorizado ilustrando una meniscectomía subtotal.
artroscópico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
79
P aso 4 : r o tu ra s en asa d e cu b o y ro tu ra s
Meniscectomía
C onsejos útiles VERTICALES
■ Una vez se ha visualizado la rotura, se debe utilizar el gancho
• A menudo es útil usar unas pinzas palpador artroscópico para una valoración completa del
en cesta artroscópicas curvadas tamaño, la naturaleza y la estabilidad de la rotura. La
hacia arriba para el desbridamiento figura 5-9A muestra una rotura en asa de cubo desplazada a
de las roturas del cuerno posterior
través de la escotadura intercondílea.
artroscóp ica
del menisco interno, mientras que
para las roturas del cuerno posterior ■ Las roturas en zonas roja-roja y roja-blanca deben explorarse
del menisco externo se precisan de cerca para ver si la rotura es reparable:
generalmente unas pinzas en cesta • En un individuo joven y activo, se debe intentar reparar
rectas.
una rotura en asa de cubo o vertical cuando esté indicado,
• En el tratamiento de las roturas del para tratar de conservar la función del menisco.
cuerpo medio y de cuerno anterior con
frecuencia resulta útil intercambiar • Si la rotura no es reparable, entonces se puede resecar,
los portales artroscópicos de seccionando las extensiones anterior y posterior de la
visualization y de trabajo. rotura y extirpando el colgajo en su totalidad.
FIGURA 5-9
ERRNVPHGLFRVRUJ
80
■ En las roturas de gran tamaño, se puede cortar el borde

artroscóp ica
C onsejos ú tiles posterior de la rotura hasta un punto en el que sólo resten

algunas fibras de tejido meniscal:
( CONT. )
• De esta forma se puede extirpar la parte anterior de la
rotura con tijeras artroscópicas, pinzas en cesta de corte
• Disponer de un equipo completo
de pinzas en cesta y sacabocados inverso o sacabocados laterales. La figura 5-9B muestra la
artroscópicas, incluyendo en sección con tijeras artroscópicas del cuerno anterior de una
Meniscectomía
disposición hacia arriba, en ángulos rotura meniscal en asa de cubo ya reducida.

de 15° derecho e izquierdo, de 90° • Las pinzas de agarre artroscópicas (grasper) se pueden
derecho e izquierdo y reversos, facilita
el acceso a todas las partes de los utilizar a continuación para agarrar el borde libre anterior
meniscos. de la rotura y, aplicando tensión y rotación, se arrancan las
• La extirpación de una anchura fibras posteriores remanentes (fig. 5-9C), permitiendo de
equivalente al 50% del radio este modo la extirpación en conjunto de la parte rota del
del cuerno posterior del menisco menisco (fig. 5-9D).
interno produce una disminución ■ Una vez se ha extirpado la parte rota del menisco, se debe
significativa de la zona de contacto
y un aumento de las tensiones de contornear el menisco remanente con pinzas en cesta y
contacto en comparación a las de un sinoviotomo motorizado artroscópicos.
menisco intacto.
• Las tensiones de contacto tras una
meniscectomía parcial y total no son
significativamente diferentes.
P osibles errores
• Si no se extirpa completamente
una rotura meniscal en colgajo,
puede servir como foco para una
propagación posterior de dicha
rotura. Instrumentación/Inserción
• La sección completa del menisco • Artroscopio de 30°.
externo en la zona del hiato poplíteo • Sinoviotomo motorizado artroscópico.
produce una completa disrupción • Pinzas de agarre artroscópicas.
de las tensiones circunferenciales • Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos.
meniscales, lo que aumenta de forma • Cánula artroscópica corta para la eliminación de fragmentos meniscales.
significativa las fuerzas de contacto
en el compartimento lateral.
• La meniscectomía externa parcial en Controversias
atletas de deportes de alto impacto
puede llevar a un incremento de • En el tratamiento de las roturas meniscales horizontales se ha utilizado
las cargas de contacto y aun la extirpación completa de la rotura hasta conseguir un borde estable
estrechamiento progresivo del espacio así como la extirpación de únicamente la hoja superior o la inferior de la
articular con cambios degenerativos. rotura manteniendo la parte de mayor tamaño para intentar conservar
una mayor función meniscal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
81
Meniscectomía
C onsejos útiles
• En los pacientes con roturas

meniscales potencialmente
reparables, se deben discutir
previamente a la cirugía los
artroscóp ica
riesgos, beneficios, complicaciones
y resultados y el tratamiento
postoperatorio de la reparación
meniscal frente a la meniscectomía,
de forma que el paciente pueda tomar
una decisión informada acerca de
intentar la reparación frente a la
meniscectomía.
• Para algunos pacientes, debido a la
recuperación más prolongada que se
precisa tras la reparación meniscal o A
de problemas específicos de agenda
relacionados con su ocupación o con
el deporte, la reparación meniscal no
es su mejor opción. A estos pacientes
es especialmente importante
advertirles de los potenciales efectos
perjudiciales de la meniscectomía
sobre la función de la rodilla y del
riesgo del desarrollo de una artrosis
progresiva. La figura 5-10 muestra
las radiografías de un paciente antes
(fig. 5-10A) y 5 meses después
(fig. 5-10B) de la meniscectomía
externa, en las que se aprecia
un extrechamiento rápidamente
progresivo del espacio articular
lateral.
P osibles errores
B
• La sección completa de las partes FIGURA 5-10
anterior y posterior de la rotura
puede permitir que el fragmento roto
de menisco flote libremente, lo que
puede hacer difícil la recuperación de
dicho fragmento.
Instrumentación ■ Al primer o segundo día postoperatorios se debe iniciar un
• Artroscopio de 30°. programa de ejercicios en el domicilio y la fisioterapia (FT)
• Sinoviotomo motorizado formal. El apoyo se permite según tolerancia.
artroscópico. ■ Semanas 0-3:
• Pinzas de agarre artroscópicas. • FT dos a tres veces por semana.
• Tijeras artroscópicas.
• Enfocada en conseguir una extensión completa
artroscópicos. (hiperextensión simétrica a la de la rodilla contralateral).
• Cánula artroscópica corta para la • Series de cuádriceps y levantamiento de la pierna
eliminación de fragmentos de los extendida.
meniscos. • Movilización de la rótula.
• Flexión de la rodilla en decúbito prono, deslizamientos
sobre los talones y estiramientos de los músculos de la
pantorrilla y de los isquiotibiales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
82
• Crioterapia.
artroscóp ica
C onsejos ú tiles • Se dejan de utilizar las muletas una vez que el paciente
• Se inician los ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps y
• Se debe establecer una adecuada
comunicación con el paciente y con de isquiotibiales.
el fisioterapeuta en relación con Semanas 3-6:
los objetivos y el calendario de la • FT dos a tres veces por semana.
Meniscectomía
recuperación postoperatoria.
P osibles errores • Se pueden iniciar el trote y la carrera lentos.
Semanas 6-12:
• La deambulación precoz sin muletas • Programa de ejercicios en casa tres a cinco veces por
antes de conseguir una extensión semana.
completa de la rodilla puede llevar
a una contractura en flexión y una • Ejercicios avanzados de fortalecimiento.
marcha con la rodilla en flexo. • Se inician ejercicios de entrenamiento funcional: carrera
Vuelta completa a los deportes cuando:
• No hay atrofia de cuádriceps.
Evidencias
Andersson-Molina H, Karlsson H, Rockborn P. Arthroscopic partial and total meniscectomy:
a long-term follow-up study with matched controls. Arthroscopy. 2002;18:183-89.
Una serie de 36 pacientes varones con rodillas estables 14 años tras una meniscectomía
artroscópica fueron divididos en dos grupos: meniscectomía parcial (18) y total (18). Se
utilizó también un grupo de control apareado para comparación. Los autores hallaron que,
mientras la incidencia radiológica de artrosis estaba relacionada con la cantidad de tejido
meniscal extirpado, esos cambios eran de bajo grado y no afectaban a la actividad ni a la
función de la rodilla. (Nivel de evidencia III.)
Chatain F, Adeleine P, Chambat P, Neyret P. A comparative study of medial versus lateral

arthroscopic partial meniscectomy on stable knees: 10-year minimum followup.
Arthroscopy. 2003;19:842-49.
Se realizó una revisión retrospectiva de un total de 362 meniscectomías internas y 109

externas, con un seguimiento postoperatorio mínimo de 10 años. Tras la meniscectomía
interna o externa no existían diferencias entre los resultados clínicos subjetivos y objetivos,
pero los resultados radiológicos eran peores tras la meniscectomía externa, especialmente
en los pacientes con radiografías de la rodilla contralateral normales. Los mejores
indicadores pronósticos incluían una rotura aislada del menisco interno con una edad
inferior a 35 años, una rotura vertical, ausencia de daño al cartílago y un borde meniscal
intacto tras la meniscectomía. (Nivel de evidencia ni.)
Englund M, Lohmander LS. Risk factors for symptomatic knee osteoarthritis fifteen to
twenty-two years after meniscectomy. Arthritis Rheum. 2004;50:2811-19.
Se evaluaron 317 pacientes sin lesión de ligamentos cruzados 15-22 años tras la cirugía
de extirpación del menisco, realizando una comparación con un grupo de control de
68 pacientes a los que no se les había realizado cirugía. Los pacientes del grupo de la
meniscectomía presentaban un riesgo relativo de desarrollar una artrosis radiológica
sintomática de 2,6. Los pacientes con una meniscectomía total o un índice de masa
corporal (IMC) superior a 30 presentaban una mayor probabilidad de desarrollar artrosis
radiológica que aquellos a los que se les había realizado una meniscectomía parcial o
tenían un IMC inferior a 25. Los casos con roturas meniscales degenerativas, cambios
cartilaginosos intraoperatorios y meniscectomía externa se asociaban con mayor frecuencia
con artrosis radiológica que los casos con roturas longitudinales, un cartílago articular
ERRNVPHGLFRVRUJ
83
indemne o meniscectomía interna. La artrosis radiológica tibiofemoral o femororrotuliana
Meniscectomía
sintomática se asociaba con obesidad, sexo femenino y roturas meniscales degenerativas.
(Nivel de evidencia III.)
Englund M, Paradowski PT, Lohmander LS. Association of radiographic hand osteoarthritis

with radiographic knee osteoarthritis after meniscectomy. Arthritis Rheum.
2004;50:469-75.
Revisión retrospectiva de 170 pacientes tras una meniscectomía aislada, con radiografías
estándar de la rodilla y de la mano. La artrosis radiológica de la mano (Kellgren/Lawrence
artroscóp ica
II o mayor) se asociaba con un porcentaje de probabilidad (odds ratio) de 3,0 de presentar
artrosis en la rodilla en la que se había realizado la meniscectomía y con un porcentaje de
probabilidad de 3,5 en la rodilla no operada. Este estudio subraya la fuerte predisposición
genética para sufHr artrosis de rodilla. (Nivel de evidencia IV.)
Englund M, Roos EM, Lohmander LS. Impact of type of meniscal tear on radiographic and
symptomatic knee osteoarthritis: a sixteen-year followup of meniscectomy with matched
controls. Arthritis Rheum. 2003;48:2178-87.
Una serie de 155 pacientes a los que se les había realizado una meniscectomía fueron
evaluados 16 años tras la cirugía, comparándolos con un grupo pareado de 68 pacientes de
edad, sexo e IMC similares. Al final del seguimiento, el 50% de los pacientes presentaban
artrosis radiográfica o sintomática. Los factores que se asociaban con un peor pronóstico
incluían roturas mensicales degenerativas (riesgo relativo de 7,0 en comparación con 2,7
para una rotura traumática) y extirpaciones extensas. (Nivel de evidencia III.)
Englund M, Roos EM, Roos HP, Lohmander LS. Patient-relevant outcomes fourteen
years after meniscectomy: influence of type of meniscal tear and size of resection.
Rheumatology. 2001;40:631-39.
Se examinó un grupo de 205 pacientes a los que se les había realizado una meniscectomía
aislada a los 14 años tras la intervención, comparándolos con un grupo no pareado y
con grupos de control de similar edad y sexo. Los autores hallaron que los pacientes con
roturas degenerativas evolucionaban clínicamente mucho peor que los pacientes con roturas
traumáticas y que los pacientes con meniscectomías subtotales evolucionaban peor que
aquellos con meniscectomías parciales. (Nivel de evidencia III.)
Ericsson YB, Roos EM, Dahlberg L. Muscle strength, functional performance, and
selfreported outcomes four years after arthroscopic partial meniscectomy in middleaged
patients. Arthritis Rheum. 2006;55:946-52.
Una serie de 45 pacientes fueron evaluados 4 años tras una meniscectomía artroscópica
parcial. Los autores hallaron una menor fuerza de extensión y una peor capacidad de
elevación de una pierna en la rodilla operada que en la no operada, mientras que la fuerza
flexora de la pierna no era diferente. Los pacientes con mayor fuerza en el cuádriceps de
la pierna operada, comparada con la pierna no operada, aquejaban menos dolor, mejor
función y una mejoría de la calidad de vida. Estos hechos subrayan la importancia de la
restauración de la función muscular tras la meniscectomía en los pacientes de edad media.
Herrlin S, Hallander M, Wange P, Weidenhielm L, Werner S. Arthroscopic or conservative

treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomized trial. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:393-401.
En un estudio prospectivo, aleatorizado, 90 pacientes (edad 56 años) con roturas

no traumáticas del menisco interno se asignaron a grupos de tratamiento mediante
meniscectomía interna parcial artroscópica frente a ejercicios supervisados, y fueron
evaluados con un seguimiento de 6 meses. Tras cualquiera de las dos intervenciones,
ambos grupos presentaban mejorías significativas en el dolor de la rodilla y en la función
y una alta satisfacción (p < 0,0001). Sin embargo, no se encontraron diferencias
significativas entre los dos grupos en relación a reducción del dolor de la rodilla, mejoría de
la función de la rodilla o mejoría de la calidad de vida. (Nivel de evidencia I.)
Kartus |T, Russell VJ, Salmon LJ, Magnusson LC, Brandsson S, Pehrsson NG, Pinczewski LA.
Concomitant partial meniscectomy worsens outcome after arthroscopic anterior cruciate
ligament reconstruction. Acta Orthop Scand. 2002;73:179-85.
En este estudio se evaluaron 137 pacientes tras una meniscectomía parcial y 275 pacientes
con meniscos intactos tras la reconstrucción del LCA, con un seguimiento medio de 3 años.
Los pacientes con meniscectomías presentaban más dolor, inflamación y laxitud, una
peor puntuación IKDC (International Knee Documentation Committee) y una puntuación
de Lysholm inferior; además un mayor número presentaba pérdida de movilidad que los
pacientes con meniscos intactos. (Nivel de evidencia III.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
84
Lee SJ, Aadalen KJ, Malaviya P, Lorenz EP, Hayden JK, Farr), Kang RW, Cole BJ. Tibiofemoral
contact mechanics after serial medial meniscectomies in the human cadaveric knee. Am
artroscóp ica
J Sports Med. 2006;34:1334-44.
En un estudio en 12 rodillas de cadáver se evaluaron cinco situaciones del menisco interno

(intacto, meniscectomía radial de un 50% de la anchura del menisco, meniscectomía
radial de un 75% de la anchura, meniscectomía segmentaria y meniscectomía total) en
tres ángulos de flexión utilizando una carga axial de 1.800N.Todas las meniscectomías
internas posteriores presentaron una disminución significativa de las áreas de contacto y
Meniscectomía
un incremento de las cargas de contacto media y en pico en relación con el estado intacto
(p < 0,05). No se encontraron diferencias significativas entre las meniscectomías parciales
y totales. Este hecho pone de manifiesto la importancia del mantenimento de las tensiones
circunferenciales para conservar una correcta función de los meniscos.
McNicholas M), Rowley DI, McGurty D, Adalberth T, Abdon P, Lindstrand A, Lohmander

LS. Total meniscectomy in adolescence: a thirty-year follow-up. ] Bone Joint Surg Br.
2000;82:217-21.
Se realizó una evaluación 30 años tras la cirugía de 63 adolescentes a los que se les
había realizado una meniscectomía total, comparando los resultados con los que se
habían obtenido 13 años antes. El estrechamiento progresivo del espacio articular había
aumentado de un 19 a un 36% en el seguimiento final y esos cambios degenerativos
progresivos iban acompañados de una reducción de la actividad. Los resultados fueron
mejores tras la meniscectomía interna, intermedios tras la externa y peores tras las
meniscectomías dobles. (Nivel de evidencia IV.)
Menetrey J, Siegrist O, Fritschy D. Medial meniscectomy in patients over the age of fifty: a
six year follow-up study. Swiss Surg. 2002;8:113-19.
Treinta y dos pacientes de más de 50 años a los que se les había realizado una
mensicectomía interna artroscópica fueron seguidos durante 6 años tras la intervención.
Cuando se estratificaban los resultados según el tipo de rotura meniscal, tras una rotura
meniscal no degenerativa el 90% de los pacientes presentaba buenos resultados, mientras
que tras una rotura degenerativa únicamente un 20% presentaba buenos resultados. (Nivel
de evidencia IV.)
Meredith DS, Losina E, Mahomed NN, Wright J, Katz JN. Factors predicting functional
and radiographic outcomes after arthroscopic partial meniscectomy: a review of the
literature. Arthroscopy. 2005;21:211-23.
Los autores realizaron una extensa revisión de 25 estudios que investigaban los factores
predictivos tras una meniscectomía artroscópica parcial. En múltiples estudios se encontró
que la mayor resección del menisco y el sexo femenino presentaban una mayor asociación
con artrosis. Una mayor degeneración del cartílago articular en el momento de la cirugía,
una mayor extirpación del menisco, una mayor laxitud del LCA y la cirugía previa en esa
rodilla eran fuertes predictores de un peor resultado funcional.
Pena E, Calvo B, Martinez MA, Palanca D, Doblare M. Why lateral meniscectomy is

more dangerous than medial meniscectomy: a finite element study. J Orthop Res.
2006;24:1001-10.
Se realizó un modelo tridimensional de elementos finitos para examinar los efectos de la

meniscecomía externa frente a la interna sobre la biomecánica de la rodilla. Bajo cargas
axiales de compresión, el pico de carga de estrés y el estrés máximo de cizallamiento sobre
el cartílago articular se incrementaban más del 200% en la meniscectomía externa frente a
la interna. Este resultado proporciona una explicación biomecánica a la observación clínica
de la mayor degeneración del cartílago articular tras una meniscectomía externa.
Roos EM, Ostenberg A, Roos H, Ekdahl C, Lohmander LS. Long-term outcome of

meniscectomy: symptoms, function, and performance tests in patients with or without
radiographic osteoarthritis compared to matched controls. Osteoarthritis Cartilage.
2001;9:316-24.
Se realizó la evaluación de un grupo de 159 pacientes 19 años tras una meniscectomía

abierta, comparándolo con un grupo de control de 68 pacientes pareados por edad y
sexo. Los autores hallaron que la meniscectomía se asociaba con sintomatología de larga
duración y con limitaciones funcionales, especialmente en las mujeres. Los pacientes
con grave artrosis radiográfica experimentaban más síntomas y una mayor limitación
funcional. La edad no afectaba a los resultados referidos por el paciente pero se encontraba
asociada a un peor rendimiento muscular. (Nivel de evidencia III.)
Shelbourne KD, Carr DR. Meniscal repair compared with meniscectomy for buckethandle
medial meniscal tears in ACL-reconstructed knees. Am J Sports Med. 2003;31:718-23.
ERRNVPHGLFRVRUJ
85
En este estudio se realizaron 56 reparaciones del menisco interno por roturas en asa
Meniscectomía
de cubo y 99 meniscectomías internas por roturas en asa de cubo degenerativas no
reparables, asociadas a una reconstrucción del LCA, con un seguimiento de 6-8 años. Los
resultados del grupo de reparación meniscal no eran mejores que los resultados del grupo de
meniscectomía. Los pacientes con roturas no degenerativas reparadas presentaban mejores
resultados que aquellos con roturas degenerativas reparadas. (Nivel de evidencia III.)
Shelbourne KD, Dersam MD. Comparison of partial meniscectomy versus meniscus repair
for bucket-handle lateral meniscus tears in anterior cruciate ligament reconstructed
knees. Arthroscopy. 2004;20:581-85.
artroscóp ica
Sesenta y siete pacientes a los que se les realizó una reparación del menisco externo junto
a una reconstrucción concomitante del LCA fueron comparados con 24 pacientes a los
que se les había realizado una meniscectomía externa parcial con reconstrucción del LCA,
con un seguimiento de 7 años y de 11,1 años, respectivamente. Los pacientes del grupo de
meniscectomía parcial presentaban más dolor que los del grupo de la reparación, pero no se
encontraron otras diferencias en la puntuación subjetiva global ni en la puntuación de la
IKDC. (Nivel de evidencia III.)
Shelbourne KD, Dickens )F. Digital radiographic evaluation of medial joint space narrowing
after partial meniscectomy of bucket-handle medial meniscus tears in anterior cruciate
ligament-intact knees. Am J Sports Med. 2006;34:1648-55.
Se evaluaron 49 pacientes 11,8 años tras una meniscectomía interna. Los autores
observaron que la meniscectomía interna parcial en rodillas estables únicamente producía
un mínimo estrechamiento del espacio articular (1,2 mm) en el seguimiento final y que
no existía correlación entre el estrechamiento del espacio articular y las puntuaciones
subjetivas. (Nivel de evidencia IV.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
6
Quiste meniscal y menisco
discoide
PROCEDIMIENTO
Geoffrey S. Baer y fon K. Sekiya
£ i
ERRNVPHGLFRVRUJ
88
In d ic a c io n e s
Quiste meniscal y menisco discoide
P osibles errores
■ Los quistes meniscales habitualmente se asocian a roturas
• La remodelación de un menisco meniscales horizontales o complejas y, cuando son asintomáticos,
discoide asintomático puede conducir se pueden descomprimir por vía artroscópica o a cielo abierto:
a un mal resultado. • Los quistes meniscales se encuentran con mayor frecuencia
• Si no se puede descomprimir de forma en las roturas del menisco externo.
artroscópica un quiste meniscal, se ■ En los meniscos discoides, cuando se identifican en individuos
debe realizar una pequeña incisión
para descomprimir el quiste a cielo asintomáticos, únicamente se debe realizar el seguimiento
abierto. y observación. Cuando un menisco discoide produce
sintomatología o presenta una rotura, se debe remodelar
para dejar un borde meniscal de un tamaño similar al de un
menisco normal:
Controversias • Existen tres tipos de meniscos discoides:
• El tratamiento de un menisco ♦ Tipo I: menisco discoide completo.
externo discoide sin rotura en un ♦ Tipo II: menisco discoide incompleto.
paciente con un dolor vago en el ♦ Tipo III: variedad de Wrisberg: no existe inserción en la
lado externo. parte posterior de la tibia, sino que se inserta en el cóndilo
femoral medial mediante el ligamento de Wrisberg.
E x p lo r a c ió n / P r u e b a s
d e im a g e n
■ En la evaluación de los pacientes con posible patología
meniscal es fundamental una completa anamnesis y una
meticulosa exploración física:
• Se debe poner de manifiesto el motivo de consulta,
anotando la localización de los síntomas, las actividades
que los empeoran y cualquier episodio de rigidez, bloqueo
o fallo de la rodilla.
E x p l o r a c ió n f ís ic a ( v . p r o c e d im ie n t o 1 )
■ Marcha.
■ Dolor en cuclillas, dolor con la marcha de pato en cuclillas
(localización).
■ Alineación en bipedestación.
■ Presencia de derrame y su cuantía.
■ Arco de movilidad: un bloqueo de la extensión completa en
Opciones terapéuticas un paciente joven puede indicar una rotura meniscal en asa
• Los quistes meniscales a menudo de cubo luxada.
se asocian con roturas meniscales • Los crujidos durante la movilización pueden indicar
degenerativas horizontales o cambios degenerativos subyacentes.
complejas. La resolución del ■ Exploración de los ligamentos para valorar una posible lesión
quiste precisa con frecuencia de los ligamentos cruzados y/o de los ligamentos colaterales.
el desbridamiento de la rotura ■ Dolor a la palpación en la interlínea articular y dolor o
meniscal hasta conseguir un borde
chasquido durante la prueba de McMurray:
estable.
• Los quistes meniscales se deben • La presencia de tumefacción en la interlínea articular puede
descomprimir mediante artroscopia indicar un quiste parameniscal.
o a cielo abierto, según su • Debe evaluarse la posible presencia de un quiste de Baker
localización, tamaño y complejidad. (poplíteo).
• Los meniscos discoides sintomáticos
precisan a menudo la remodelación P r u e b a s d e im a g e n
para restaurar un contorno meniscal ■ Radiografías simples en las proyecciones habituales para
normal. Los meniscos discoides valorar el estrechamiento del espacio articular, lesiones
inestables tras su remodelación
osteocondrales, fracturas, calcificaciones de los meniscos y
precisarán una reparación meniscal.
alteración del centraje rotuliano (v. procedimiento 1).
ERRNVPHGLFRVRUJ
■ Telerradiografías para valorar la alineación.
■ Exploración mediante resonancia magnética (RM ) para valorar
el patrón de rotura y determinar el potencial de reparación
meniscal y la patología asociada:
• Rotura meniscal.
• Menisco lateral discoide.
• Quiste meniscal:
♦ La figura 6-1 muestra las imágenes de RM axial
(fig. 6-1 A), sagital (fig. 6-1B) y coronal (fig. 6-1C ) de un
quiste meniscal lateral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
90
C onsejos ú tiles
■ El cirujano debe ser capaz de identificar todas las estructuras
• El uso de un apoyo para el pie y óseas y de partes blandas de la rodilla, especialmente los
de un soporte ofrecen una mayor bordes del tendón rotuliano, los niveles de las interlíneas
libertad para la colocación de los articulares medial y lateral, el polo inferior de la rótula y la
portales accesorios y permiten
accesos para la visualización tuberosidad tibial anterior, para facilitar la correcta colocación
e instrumentación de todos los de los portales artroscópicos (v. procedimiento 2 para los
compartimentos de la rodilla. detalles específicos).
• Si se prevé que la cirugía va a tener
una larga duración, se puede colocar
un vendaje compresivo en la pierna Colocación del paciente
contralateral.
■ La colocación artroscópica se describe en detalle en el
procedimiento 2.
P osibles errores ■ Se coloca al paciente sobre la mesa de quirófano en decúbito
supino.
• Una mala colocación puede hacer
muy difícil el acceso a las incisiones ■ Se coloca un tope almohadillado debajo de la nalga
accesorias que se precisan en caso de homolateral.
que la rotura meniscal sea reparable. ■ Se coloca un manguito de isquemia lo más alto posible
• Si se coloca un manguito de en la extremidad en la que se va a realizar la intervención.
isquemia, mientras no se utilice no Sólo se utilizará si durante el transcurso de la cirugía se ve
debe estar demasiado apretado ya comprometida la visualización.
que podría actuar como un torniquete
venoso y dificultar la visualización. ■ Se coloca un soporte de pie que permita mantener la rodilla
en 90° de flexión.
■ Se utiliza un soporte lateral para poder visualizar el
compartimento medial con una maniobra de valgo forzado.
Equipo
Portales/Abordaj es
emplear un saco de arena, una ■ La meniscectomía artroscópica y la descompresión de quistes
bolsa de solución intravenosa, una meniscales y la remodelación en el caso de un menisco
almohadilla de gel o un rollo. discoide sintomático se realiza habitualmente a través de los
• Soporte o poste lateral. dos portales artroscópicos estándar, pero la colocación del
• Almohadillado: almohadillas de gel paciente debería permitir el acceso a las incisiones accesorias
o en «cartón de huevos».
(medial o lateral) si estuviese indicada la reparación meniscal
o la extirpación de cuerpos libres (en el procedimiento 2 se
describen los detalles de la colocación de los portales).
Controversias P o r ta les es tá n d a r
■ Portal anterolateral.
• Algunos cirujanos prefieren utilizar
■ Portal anteromedial.
un soporte de pierna artroscópico
en vez de un tope lateral pero,
si se coloca de forma incorrecta,
puede interferir con la colocación ■ Portal posteromedial:
de las incisiones y con los portales • Se sitúa el artroscopio bajo el ligamento cruzado
accesorios. posterior, a lo largo de la pared medial de la escotadura
• Para la mayoría de la técnicas intercondílea, desde el portal anterolateral, hasta el
artroscópicas de la rodilla no es compartimento posterior, dirigiendo la visión hacia medial.
necesario el uso de un manguito de • Para localizar el portal se utiliza una aguja espinal de
isquemia.
calibre 18.
ERRNVPHGLFRVRUJ
91
• Con una hoja de bisturí n.° 11 se realiza una incisión en la

C onsejos útiles piel que se dilata con unas pinzas de hemostasia rectas.
• Este portal se puede utilizar para la reparación de la parte
• El uso de una aguja espinal de posterior del menisco o para la extirpación de un cuerpo
calibre 18 para localizar los portales libre.
permite una colocación efectiva de
los mismos para el tratamiento de las ■ Portal posterolateral:
roturas meniscales. • Se coloca el artroscopio por debajo del LCA, a lo largo de la
pared lateral de la escotadura intercondílea, desde el portal
• Para una mejor visualization de la
parte posterior del menisco, cuando anteromedial hasta el compartimento posterior, dirigiendo
esté indicada, debe estar disponible la visualización hacia lateral.
un artroscopio de 70°. • Realice una palpación de las referencias anatómicas con la
rodilla en posición de «figura de 4».
P osibles errores • Localice el portal con una aguja espinal de calibre 18
colocada posterior al ligamento colateral lateral pero
• Un buen conocimiento de la anterior al tendón del bíceps:
anatomía ósea y de partes blandas
permitirá la precisa colocación de los ♦ Si este portal se coloca de forma incorrecta, puede poner
portales y de las incisiones accesorias en riesgo el nervio peroneo.
y así evitar el daño a las estructuras • Este portal se puede utilizar para la reparación de la parte
vecinas. posterior del menisco o para la extirpación de cuerpos
libres.
■ Las incisiones accesorias para la extirpación a cielo abierto
Instrumentación de un quiste meniscal habitualmente se centran sobre el
quiste meniscal, que se extirpa mediante cuidadosa disección
• Hoja de bisturí n.° 11 para la alrededor del mismo, realizándose la resección del quiste
incisión de la piel. a nivel de su pedículo, separándolo de la cápsula y del
• Pinzas de hemostasia recta.
• Aguja espinal de calibre 18. menisco.
Procedimiento
C onsejos útiles
■ Antes de realizar la artroscopia, se deben comprobar el arco
• Un menisco discoide de tipo III de movilidad, explorar los ligamentos, realizar la prueba de
(variante de Wrisberg) puede McMurray, valorar la estabilidad de la rótula y la presencia de
desplazarse hacia dentro de la derrame.
escotadura durante la extensión
completa de la rodilla, bloqueando
dicha extensión completa. P aso 2 : a r t r o s c o p ia d ia g n ó s t ic a
■ En primer lugar se debe realizar la artroscopia diagnóstica
para identificar la extensión de la patología en la rodilla:

gotieras medial y lateral en busca de la posible presencia
C onsejos útiles
de cuerpos libres, sinovitis o plicas.
• Un aumento de la laxitud meniscal • Se debe explorar en el compartimento femororrotuliano
sin evidencia de una rotura concreta posibles condrosis o inestabilidad de la rótula.
puede indicar una rotura en la • Se debe inspeccionar cuidadosamente la zona de la
inserción de la raíz del menisco. escotadura en busca de roturas en asa de cubo desplazadas
• Para visualizar la raíz posterior o de una posible lesión de los ligamentos cruzados.
del menisco puede ser preciso un • Se deben explorar los compartimentos medial y lateral en
artroscopio de 70°.
búsqueda de posible patología de los meniscos y patología
del cartílago articular:
ERRNVPHGLFRVRUJ
92
♦ Se debe explorar cuidadosamente el menisco con el

P osibles errores gancho palpador artroscópico, palpando su posible

laxitud, roturas verticales, roturas horizontales, roturas
• Cuando se tiene que realizar la superficiales parciales y la posible presencia de un
extirpación de la almohadilla menisco discoide.
grasa para conseguir una adecuada
visualización de los compartimentos ♦ Las roturas en asa de cubo desplazadas deben reducirse
medial o lateral', se debe tener para poder valorar si la rotura es reparable o no.
cuidado en proteger los cuernos
anteriores de los meniscos interno y P aso 3 : q u is t e m e n is c a l a s o c ia d o
externo de un posible desbridamiento CON ROTURAS HORIZONTALES Y COMPLEJAS
accidental con el sinoviotomo
motorizado. ■ Se debe utilizar un gancho palpador artroscópico para
una completa valoración del tamaño, tipo y estabilidad de
• Se debe intentar que el
desbridamiento de la almohadilla la rotura. La figura 6-2 muestra una rotura compleja con
grasa sea el mínimo posible, ya que componentes radial y horizontal.
puede producir un incremento del ■ Para desbridar la parte rota, móvil del mesnico hasta
sangrado y la formación de tejido conseguir un borde estable, se utilizan pinzas en cesta
cicatricial en la región anterior.
(basket) y sacabocados artroscópicos:
• Hay que ser cuidadoso en conservar el máximo tejido
meniscal normal que sea posible.
Instrumentación/ • El quebrantamiento del reborde meniscal produce una
disrupción de las tensiones circunferenciales de todo el
Inserción menisco, lo que produce una disminución de la función del
• Artroscopio de 30°. menisco.
• Artroscopio de 70°. • El uso de una cánula hueca puede facilitar la extracción de
• Gancho palpador de menisco. los fragmentos de menisco de la rodilla.
■ El menisco remanente se contornea para darle una superficie
artroscópico.
relativamente regular:
• Se puede utilizar el sinoviotomo motorizado artroscópico
para conseguir una mayor regularización del borde libre
del menisco.
■ Una vez se ha realizado el desbridamiento de la rotura
y se ha remodelado el menisco, se puede proceder a la
descompresión del quiste.
C onsejos ú tiles
• Los quistes meniscales se pueden

resolver por sí solos una vez que se
ha tratado de forma adecuada la
patología meniscal.
• Las roturas meniscales asociadas a
quistes meniscales con frecuencia se
extienden hasta la zona de unión
meniscocapsular y habitualmente
precisan la resección de la rotura
meniscal hasta el reborde del
menisco.
P osibles errores
• El fracaso en desbridar
completamente una rotura meniscal
asociada a un quiste meniscal puede
llevar a la recurrencia del quiste.
FIGURA 6-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
93
• Generalmente se puede localizar la conexión entre la rotura

meniscal y el quiste con el gancho palpador artroscópico
(fig. 6-3A):
♦ Se puede introducir el gancho palpador o un trocar
dentro del quiste para abrir la válvula (fig. 6-3B), lo que
permite la descompresión del quiste (fig. 6-3C).
♦ La figura 6-3D muestra la resección final y el remodelado
del menisco tras la descompresión del quiste.
♦ Si no se puede identificar la conexión entre el quiste y la
rotura meniscal, se puede introducir una aguja espinal
de calibre 18 desde fuera hacia dentro del quiste para
facilitar la descompresión.
• Para facilitar la descompresión también se puede introducir
un sinoviotomo motorizado artroscópico en el quiste a
través de la rotura.
FIGURA 6-3
ERRNVPHGLFRVRUJ
94
A B
FIGURA 6-4
• Si el quiste es de gran tamaño y loculado, con frecuencia

Instrumentación/ es necesaria la descompresión abierta y la extirpación del
Inserción quiste. Obsérvese la naturaleza gelatinosa del contenido
• Artroscopio de 30°. fluido del quiste de la figura 6-4A:
• Sinoviotomo motorizado ♦ Se realiza una pequeña incisión vertical centrada
artroscópico. sobre el quiste y, una vez que la pared del quiste se ha
• Pinzas de agarre artroscópicas. identificado, se diseca hasta que se identifica el pedículo
• Pinzas en cesta y sacabocados del quiste. En este momento se puede seccionar el
artroscópicos. pedículo del quiste para proceder a su extirpación.
• Cánula artroscópica corta para
♦ La figura 6-4B muestra la aspiración del contenido del
eliminación de fragmentos
meniscales. quiste y su posterior extirpación y cierre.
• Tijeras de disección.
• Pinzas finas. P aso 4 : t r a t a m ie n t o d e u n m e n is c o l a t e r a l
• Separadores autoestáticos. DISCOIDE

■ La figura 6-5 muestra la visión artroscópica de un menisco
externo discoide en la rodilla izquierda, en la que se aprecia
el tejido meniscal contiguo al cuerno posterior a nivel de la
escotadura.
■ Un menisco discoide sintomático, con o sin rotura asociada,
se puede remodelar para conservar un anillo de menisco
similar en tamaño a un menisco normal, en la medida en que
C onsejos ú tiles lo permita el patrón de rotura:
• En un caso de una rotura vertical del menisco lateral
• Para crear un menisco regular, discoide (fig. 6-6A), se ve el gancho palpador artroscópico
bien contorneado, puede ser útil
intercambiar los portales de dentro del menisco externo discoide roto mostrando el
visualization y de trabajo. desplazamiento de la rotura (fig. 6-6B).
• El uso de un portal medial accesorio • La figura 6-6C muestra el aspecto final del menisco externo
puede ser útil para remodelar la parte después de la resección de la rotura y del remodelado del
más anterior del menisco externo. menisco restante.
• Para el remodelado del menisco • La figura 6-6D muestra la parte resecada de un menisco
remanente resulta útil disponer de un externo discoide.
juego completo de pinzas en cesta y • Las variantes de menisco discoide desplazado tipo III
sacabocados artroscópicos.
habitualmente precisan una remodelación combinada con
una reparación meniscal.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
96
■ Remodelación de un menisco lateral discoide:

P osibles errores • Una vez se ha conseguido una adecuada visualización del

menisco discoide, se debe utilizar un gancho palpador
• El fracaso en el tratamiento de la artroscópico para realizar una estimación grosera de la
inestabilidad meniscal en un menisco cantidad de la parte central del menisco que hay que
lateral discoide inestable tipo III
puede conducir a un desplazamento y resecar.
rotura ulterior del menisco, que harán • Se utilizan pinzas en cesta y sacabocados artroscópicas
preciso un procedimiento quirúrgico para extirpar la parte central del menisco, dejando 1 cm de
posterior. reborde de menisco normal:
♦ La resección en fragmentos del menisco puede permitir
una mejoría gradual en la visualización conforme se
va remodelando el menisco a la forma de un menisco
Instrumentación normal.
• Artroscopio de 30°. ♦ Se debe emplear un sinoviotomo motorizado
• Artroscopio de 70°. artroscópico para regularizar el reborde del menisco
• Pinzas en cesta y sacabocados remanente tras la resección.
artroscópicas.
♦ El menisco restante debe ser palpado en su totalidad
artroscópico. para valorar la estabilidad y cualquier rotura adicional
• Pinzas de agarre artroscópicas. que pueda no haberse apreciado antes de la
• Cánula artroscópica corta para remodelación.
la eliminación de fragmentos • En el caso de un menisco discoide lateral en la rodilla
meniscales. derecha (fig. 7-7A ), se puede apreciar una rotura radial del
menisco externo discoide en la visión artroscópica
(fig. 6-7B).
• La figura 6-7C muestra la resección y puesta a plano de
una rotura radial.
• La figura 6-7D muestra el aspecto final del menisco externo
tras la puesta a plano y la remodelación.
■ Un menisco discoide asintomático sin rotura debería dejarse
intacto (fig. 6-8).
yresultados esperados
■ Al primer o segundo día postoperatorios se debe iniciar un
C onsejos ú tiles programa de ejercicios a domicilio y la fisioterapia (FT) formal.
El apoyo se permite según tolerancia.
• Se debe establecer comunicación con
el paciente y con el fisioterapeuta ■ Semanas 0-3:
en relación con los objetivos y • FT dos a tres veces por semana.
el calendario de la recuperación • Enfocada hacia la extensión completa (hiperextensión
postoperatoria. simétrica a la rodilla contralateral).
• Series de cuádriceps y levantamiento de la pierna
P osibles errores extendida.
• La deambulación precoz sin muletas
antes de que se haya conseguido • Flexión de la rodilla en decúbito prono, deslizamientos
una extensión completa de la rodilla sobre los talones y estiramiento de los músculos de la
puede conducir al desarrollo de una pantorrilla y de los isquiotibiales.
contractura en flexión y una marcha • Crioterapia.
con la pierna en flexo.
• Se dejan de utilizar las muletas una vez que el paciente
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 6-8
ERRNVPHGLFRVRUJ
97
98
• Se inician los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps y

de los isquiotibiales.
■ Semanas 3-6:
■ Semanas 6-12:
semana.
• Se inician ejercicios de entrenamiento funcional: carrera
■ Vuelta completa a los deportes cuando:
• No hay atrofia de cuádriceps.
Evidencias
Q u is t e s m e n is c a l e s
Glasgow MM, Allen PW, Blakeway C. Arthroscopic treatment of cysts of the lateral
meniscus. J Bone Joint Surg Br. 1993;75:299-302.
Se trataron 69 pacientes con 72 quistes del menisco externo mediante resección

artroscópica y descompresión del quiste a través de la sustancia del menisco. En el
seguimiento medio de 34 meses, un 89% de las rodillas presentaban resultados buenos o
excelentes. (Nivel de evidencia IV.)
Mills CA, Henderson I). Cysts of the medial meniscus: arthroscopic diagnosis and
management. J Bone Joint Surg Br. 1993;75:293-8.
Veinte casos de quistes del menisco interno fueron tratados mediante meniscectomía
artroscópica o extirpación a cielo abierto. En tres casos no se pudo identificar ninguna
rotura meniscal. Los autores concluyen que el tratamiento debería dirigirse tanto hacia
el menisco como hacia el quiste, que puede precisar cirugía abierta para su tratamiento.
Reagan WD, McConkey JP, Loomer RL, Davidson RG. Cysts of the lateral meniscus:
arthroscopy versus arthroscopy plus open cystectomy. Arthroscopy. 1989,5:274-81.
Una serie de 32 rodillas con quistes del menisco externo fueron tratadas mediante
meniscectomía parcial artroscópica y extirpación abierta del quiste (20 rodillas) o mediante
meniscectomía parcial sin extirpación del quiste (12 rodillas). En los pacientes en los que
se realizó la extirpación abierta del quiste se observaron un 80% de resultados buenos o
excelentes frente a un 50% en aquellos en los que se realizó únicamente la meniscectomía.
(Nivel de evidencia III.)
Rupp S, Seil R, Jochum P, Kohn D. Popliteal cysts in adults: prevalence, associated

intraarticular lesions, and results after arthroscopic treatment. Am J Sports Med.
2002;30:112-15.
Este estudio prospectivo comparaba la prevalencia de quistes poplíteos, de lesiones

intraarticulares asociadas y los resultados tras el tratamiento artroscópico sin extirpación del
quiste en 100 pacientes programados para una artroscopia de rodilla con 100 pacientes con
rodillas asintomáticos. Un 20% de los pacientes del grupo de cirugía en la rodilla presentaban
quistes poplíteos en comparación con un 0% del grupo control. Los pacientes con quistes
poplíteos presentaban un número significativamente mayor de roturas del menisco interno y
de lesiones cartilaginosas, mientras que las roturas del menisco externo se encontraban con
una distribución similar en ambos grupos. En el seguimiento final, las lesiones cartilaginosas
durante la artroscopia fueron pronósticos, encontrando que todos los pacientes en los que se
observaron quistes persistentes presentaban lesiones condráles de grado M o IV. Los autores
concluyen que los quistes poplíteos son un fenómeno secundario y su tratamiento debe ir
ERRNVPHGLFRVRUJ
99
dirigido a las lesiones intraarticulares subyacentes; sin embargo, afirman que, en los casos de

lesiones condrales difusas o cambios degenerativos, éste puede ser difícil. (Nivel de evidencia III.)
Stone KR, Stoller D, De Carli A, Day R, Richnak J. The frequency of Baker's cysts associated
with meniscal tears. Am J Sports Med. 1996;24:670-71.
Este estudio revisó 1.760 RM de la rodilla para valorar los hallazgos más comúnmente
asociados a los quistes de Baker. La prevalencia de quistes de Baker fue de un 13,5%
(238); un 94% se encontraban en la cara medial de la rodilla, un 47% estaban asociados
con roturas meniscales completas y un 37% eran roturas degenerativas, con la mayoría de
las roturas localizadas en el cuerno posterior del menisco interno. Los autores observaron
que para que se presente el quiste no son necesarias las roturas completas.
M e n is c o d is c o id e
Aglietti P, Bertini FA, Buzzi R, Beraldi R. Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral
meniscus in children and adolescents: 10-year follow-up. Am J Knee Surg. 1999;12:83-7.
Una serie de 17 pacientes a los que se les había realizado una meniscectomía externa
artroscópica parcial o total por un menisco externo discoide fueron seguidos una media de
10 años. Dieciséis de los 17 pacientes presentaron un resultado clínico bueno o excelente.
En 8 rodillas se observó osteofitosis leve en el compartimento lateral y en 11 rodillas
existía un estrechamiento del espacio articular lateral inferior al 50%. (Nivel de evidencia
IV.)
Atay OA, Doral MN, Leblebicioglu G, Tetik O, Aydingoz U. Management of discoid lateral
meniscus tears: observations in 34 knees. Arthroscopy. 2003;19:346-52.
Una serie de 33 pacientes con 34 meniscos discoides laterales sintomáticos fueron tratados
mediante meniscectomía artroscópica parcial, con un seguimiento medio de 5,6 años.
Mientras el 85% de los pacientes obtuvo unos resultados clínicos buenos o excelentes,
un alto porcentaje de pacientes mostró un aplanamiento del cóndilo femoral en las
radiografías. (Nivel de evidencia IV.)
Habata T, Uematsu K, Kasanami R, Hattori K, Takakura Y, Tohma Y, Fujisawa Y. Longterm

clinical and radiographic follow-up of total resection for discoid lateral meniscus.
Arthroscopy. 2006;22:1339-43.
Tras la extirpación completa de un menisco discoide lateral, se realizó un seguimiento de

37 rodillas en 32 pacientes durante 14,5 años. Los resultados clínicos fueron satisfactorios,
siendo los cambios artrósicos postoperatorios leves en los pacientes de menos de 40 años de
edad. Sin embargo, los pacientes de más de 19 años y con m ala alineación en valgo deben
ser vigilados estrechamente, ya que presentan un alto riesgo de desalineación progresiva
en valgo y de un estrechamiento moderado o grave del espacio articular lateral. (Nivel de
evidencia IV.)
Okazaki K, Miura H, Matsuda S, Hashizume M, Iwamoto Y. Arthroscopic resection of

the discoid lateral meniscus: long-term follow-up for 16 years. Arthroscopy.
2006;22:967-71.
Se realizó una evaluación de 29 rodillas tras una meniscecomía artroscópica por una rotura
de un menisco externo discoide, con un seguimiento de 16 años tras la cirugía. En los
pacientes de edad inferior a 25 años los resultados clínicos eran satisfactorios durante más
de 10 años, pero en los pacientes de más edad los resultados pueden ser peores debido a la
progresión de la degeneración articular del compartimento lateral. (Nivel de evidencia IV.)
Raber DA, Friederich NF, Hefti F. Discoid lateral meniscus in children: long-term followup
after total meniscectomy. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:1579-86.
Se realizó una revisión de 17 rodillas de 14 niños una media de 20 años después de una
meniscectomía total como tratamiento de un menisco externo discoide. Mientras que en 13
d élas 1 7 rodillas se obtuvieron unos resultados satisfactorios, en 10 de los 11 pacientes
en los que se realizó una evaluación radiográfica se apreciaron cambios artrósicos, entre
los que se incluían aplanamiento del cóndilo femoral externo, formación de espolones,
esclerosis y formación de osteofitos. (Nivel de evidencia IV.)
Washington ER 3rd, Root L, Liener UC. Discoid lateral meniscus in children: long-term
follow-up after excision. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:1357-61.
Se realizó una evaluación de 18 meniscectomías en 15 pacientes por presencia de un

menisco lateral discoide, con un seguimiento medio de 17 años desde la cirugía. Los
resultados clínicos eran buenos o excelentes en 13 rodillas, y en las 9 rodillas (8 pacientes)
en las que se obtuvieron radiografías en el seguimiento final no se apreciaban cambios
degenerativos. (Nivel de evidencia IV.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
7
Reparación meniscal
dentro-fuera y fuera-dentro
PROCEDIMIENTO
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 02
meniscal dentro-fuera y fuera-dentro
P osibles errores
■ Roturas meniscales longitudinales verticales o en asa de cubo
• No tratar la inestabilidad de los en zonas roja-roja o en roja-blanca.
ligamentos durante la reparación de ■ Con estabilidad de los ligamentos o con una reconstrucción
los meniscos ni realizarla de forma concomitante de ligamentos.
secuencia!.
d e im a g e n
Controversias
• Rotura vertical en zona blanca- ■ En la valoración de los pacientes con posibles patologías
blanca en un paciente joven. meniscales es fundamental realizar una completa anamnesis y
• Roturas radiales que se extiendan una meticulosa exploración física:
hasta la zona de inserción capsular • Habitualmente, el paciente aqueja una lesión por torsión
del menisco. seguida de dolor e inflamación.
• Roturas meniscales en pacientes de • Se debe anotar la localización del dolor (medial, lateral,
Reparación
más de 40 años de edad. posterior), así como cualquier episodio de seudobloqueo,

• Roturas crónicas o roturas
degenerativas complejas. bloqueo o fallo de la rodilla.
• También se debe tener en cuenta el tiempo transcurrido
entre la lesión y la presentación.
E x p lo r a c ió n f ís ic a
(v . p r o c e d im ie n t o 1)
■ Habitualmente, en las lesiones agudas, la exploración suele
ser reservada.
■ Marcha y necesidad de muletas.
■ Dolor en cuclillas, dolor en marcha de pato en cuclillas
(localización).
■ Presencia y cuantía de derrame.
■ Arco de movilidad; un bloqueo de la extensión completa en
un paciente joven puede indicar una rotura meniscal en asa
de cubo luxada.
• Los crujidos durante la movilización pueden indicar
■ Exploración de los ligamentos para valorar una posible lesión
de los ligamentos cruzados y/o de los ligamentos colaterales.
■ Dolor a la palpación en la interlínea articular y dolor o
chasquido durante la prueba de McMurray:
Opciones terapéuticas
• La presencia de tumefacción en la interlínea articular puede
• Las roturas meniscales verticales indicar un quiste parameniscal.
periféricas en un paciente joven • Debe evaluarse la posible presencia de un quiste de Baker
activo se deberían reparar cuando
(poplíteo).
sea posible para retrasar el inicio de
los cambios degenerativos. P r u e b a s d e im a g e n
• Para la reparación de roturas
■ Radiografías simples en las proyecciones habituales para
meniscales, existen técnicas dentro-
fuera, fuera-dentro y todo-dentro (v. valorar el estrechamiento del espacio articular, lesiones
también procedimiento 8). osteocondrales, fracturas, calcificaciones de los meniscos y
• En la rodilla con un ligamento alteración del centraje rotuliano (v. procedimiento 1).
cruzado anterior (LCA) deficiente y ■ Telerradiografías para valorar la alineación en carga.
una rotura meniscal periférica se ■ Exploración con resonancia magnética (RM) para valorar el
debe realizar una reconstrucción del patrón de rotura y determinar la posibilidad de reparación y
LCA en el mismo tiempo quirúrgico la posible patología asociada:
o en un segundo tiempo.
• Rotura meniscal:
ERRNVPHGLFRVRUJ
10 3
Reparación
meniscal dentro-fuera y fu era-den tro
FIGURA 7-1
♦ Patrón de rotura y su localización.

♦ En la figura 7-1, la RM muestra un signo del «doble
LCP», que se asocia a una rotura meniscal en asa de
cubo.
• Lesión asociada de ligamentos o cartilaginosa.
■ El cirujano debe ser capaz de identificar todas las estructuras
óseas y de partes blandas de la rodilla, especialmente los
bordes del tendón rotuliano, los niveles de las interlíneas
articulares medial y lateral, el polo inferior de la rótula y la
tuberosidad tibial anterior, de cara a facilitar la correcta

colocación de los portales artroscópicos (v. procedimiento 2
para los detalles específicos).
C onsejos útiles

un soporte ofrece una mayor libertad ■ La colocación artroscópica se describe en detalle en el
para la colocación de los portales procedimiento 2.
accesorios que permiten el acceso
para la visualización e ■ Se coloca al paciente sobre la mesa de quirófano en decúbito
instrumentación en todos los supino.
compartimentos de la rodilla. ■ Se coloca un tope almohadillado debajo de la nalga
• Si se prevé que la cirugía vaya a tener homolateral.
una larga duración, se pueden colocar ■ Se coloca un manguito de isquemia lo más alto posible en la
un vendaje compresivo en la pierna extremidad en la que se va a realizar la intervención. Se
contralateral.
utilizará, si durante el transcurso de la cirugía, se ve
comprometida la visualización.
ERRNVPHGLFRVRUJ
10 4
■ Se coloca un soporte de pie que permita mantener la rodilla

P osibles errores en 90° de flexión.

■ Se utiliza un soporte lateral para poder visualizar el
• Una mala colocación puede hacer compartimento medial con una maniobra de valgo forzado.
muy difícil el acceso a las incisiones
accesorias necesarias en caso de que
la rotura meniscal sea reparable. Portales/Aborda jes
• Si se utiliza un manguito de ■ La reparación meniscal artroscópica se realiza habitualmente a
isquemia, éste no debe estar
demasiado apretado, ya que podría través de los dos portales artroscópicos estándar, utilizando
actuar como un torniquete venoso y incisiones accesorias posteromediales o posterolaterales para
dificultar la visualization. las técnicas dentro-fuera o fuera-dentro (v. procedimiento 2).
P o r ta les es tá n d a r
Equipo ■ Portal anteromedial.
Reparación
emplear un saco de arena, una bolsa

de solución intravenosa, una ■ Para un mejor acceso a la rotura meniscal se pueden
almohadilla de gel o un rollo. establecer portales accesorios anteromedial o anterolateral,
• Soporte o poste lateral. según las necesidades.
• Almohadillado: almohadillas en ■ Los portales posteromedial o posterolateral se pueden utilizar
«cartón de huevos» o de gel. cuando esté indicada la reparación de la raíz posterior del
• Manguito de isquemia. menisco o la extirpación de un cuerpo libre.
A b o r d a je a c c e s o r io p o s t e r o l a t e r a l
Controversias ■ La incisión se centra inmediatamente posterior al ligamento
• Algunos cirujanos prefieren utilizar colateral lateral (LC L) con la rodilla en 90° de flexión:
un soporte de pierna artroscópico • Haga una incisión de 3 a 4 cm con un tercio de la incisión
en vez de un tope lateral, pero si se por encima de la interlínea articular y dos tercios por
coloca de forma incorrecta puede debajo de dicha línea.
interferir con la colocación de las
• La incisión no debe extenderse por debajo de la cabeza del
incisiones y portales accesorios.
• En la mayoría de la técnicas peroné.
artroscópicas de la rodilla no es ■ Se realiza la apertura del intervalo entre la banda iliotibial y el
necesario el uso de un manguito de tendón del bíceps, y se despega la cabeza lateral del
isquemia. gastrocnemio de la parte posterior de la cápsula articular.
■ Se debe colocar un separador poplíteo anterior al
gastrocnemio para proteger las estructuras posteriores.
C onsejos ú tiles
■ El nervio peroneo se encuentra en la cara posterior del bíceps,
lejos del intervalo, pero se debe tener en cuenta su
• El uso de una aguja espinal de calibre localización, especialmente durante la reparación del
18 para localizar los portales permite menisco.
una colocación efectiva de los
portales en caso de que sea necesario A b o r d a je a c c e s o r io p o s t e r o m e d ia l
el tratamiento si se detecta una
rotura meniscal. ■ Incisión centrada inmediatamente posterior al ligamento
colateral medial con la rodilla en 90° de flexión:
• Para una mejor visualization de la
parte posterior del menisco, cuando • Realice una incisión de 3 a 4 cm con un tercio de la incisión
esté indicado, debe estar disponible por encima de la interlínea articular y dos tercios por
un artroscopio de 70°. debajo de dicha línea.
■ Se abre la capa I (fascia del sartorio) y se desarrolla un plano
P osibles errores de disección en la capa II, en el intervalo entre el
semimembranoso y la cabeza medial del gastrocnemio.
• Un buen conocimiento de la anatomía
ósea y de partes blandas permitirá la
precisa colocación de los portales y de
las incisiones accesorias y evitar el
daño a las estructuras vecinas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IOS
m Se coloca un separador poplíteo o un separador para sutura

Instrumentación
Reparación
meniscal por delante del gastrocnemio para proteger las
• Hojas de bisturí n.° 10 y 11 para la estructuras posteriores durante la reparación meniscal dentro-
incisión cutánea. fuera.
• Pinzas de hemostasia rectas. ■ Durante la exposición de la capa I se debe tener cuidado de
• Aguja espinal de calibre 18. conservar y proteger la rama infrarrotuliana del nervio safeno.

• Tijeras de Metzenbaum.
• Separadores automáticos. Procedimiento 1:
• Separador poplíteo.
preparación para la
reparación meniscal
P aso 1: e x p l o r a c ió n b a jo a n e s t e s ia
• Un bloqueo de la extensión completa ■ Previamente a la artroscopia, se deben comprobar el arco de

puede indicar una rotura en asa de movilidad, realizar la exploración de los ligamentos, la
cubo luxada en la escotadura. maniobra de McMurray, y valorar la estabilidad de la rótula y
• Si va a realizar una reconstrucción la presencia de derrame.
del LCA en el mismo tiempo
quirúrgico de la sutura meniscal, P aso 2: a r t r o s c o p ia d ia g n ó s t ic a
pase las suturas meniscales antes de
la reconstrucción del LCA y anúdelas ■ En primer lugar se debe realizar una artroscopia diagnóstica
una vez se haya completado dicha para identificar la extensión de la patología en la rodilla:
reconstrucción. • Se debe explorar el fondo de saco suprarrotuliano y las
gotieras medial y lateral en busca de la posible presencia
• Se debe explorar el compartimento femororrotuliano para
valorar posibles condrosis o inestabilidad de la rótula.
• Se debe inspeccionar estrechamente la zona de la
• Un aumento de la laxitud meniscal escotadura en busca de roturas en asa de cubo desplazadas
sin evidencia de una rotura definida o de una posible lesión de los ligamentos cruzados.
puede indicar una rotura en la
inserción de la raíz del menisco. • Se deben explorar los compartimentos medial y lateral para
valorar patología de los meniscos y del cartílago articular:
• Para visualizar la raíz posterior del
menisco puede ser preciso un ♦ Se debe explorar detenidamente el menisco con el
artroscopio de 70°. gancho palpador artroscópico, para valorar una posible
superficiales parciales y la presencia de un menisco
discoide.
• Si se precisa la extirpación de la ♦ Las roturas en asa de cubo desplazadas deben ser
almohadilla grasa para una reducidas para poder valorar si la rotura es reparable
adecuada visualización de los
o no.
compartimentos medial o lateral, se
ha de tener cuidado en proteger los
cuernos anteriores de los meniscos
interno y externo de un posible
desbridamiento accidental con el
sinoviotomo motorizado artroscópico.
• La resección de la almohadilla grasa
debe mantenerse al mínimo posible, Instrumentación/Inserción
ya que se corre el riesgo de un
aumento del sangrado y de la • Artroscopio de 30°.
formación de tejido cicatricial en la • Artroscopio de 70°.
región anterior. • Gancho palpador de menisco.
• Sinoviotomo motorizado artroscópico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 06
P aso 3 : r e d u c c ió n d e u n a r o t u r a m e n is c a l
C onsejos ú tiles EN ASA DE CUBO DESPLAZADA

■ Si se identifica una rotura en asa de cubo desplazada, se
• Una exploración a fondo de la rotura utiliza un trocar romo o el gancho palpador de artroscopia
meniscal, incluyendo localización en
la zona vascular, longitud de la para facilitar la reducción del menisco:
rotura y daño al menisco remanente, • Se lleva la rodilla de flexión a extensión.
es útil para determinar las • Se aplica una fuerza en valgo (menisco interno) o en varo
posibilidades de cicatrización del (menisco externo) sobre la rodilla, para abrir el
menisco.
compartimento apropiado y facilitar la reducción del
menisco.
P osibles errores ■ Una vez reducido el menisco, se valora la extensión del daño
y se determina si la rotura es reparable.
• No tratar la inestabilidad de la
rodilla en el momento de la ■ Se deben valorar completamente el tamaño y la localización
reparación meniscal o en un segundo de la rotura meniscal, así como la extensión del daño en el
estadio puede conducir a un fracaso fragmento roto del menisco:
de la reparación. • La rotura en asa de cubo se debe explorar una vez reducida
Reparación
para determinar su estabilidad y cualquier deformidad en el

menisco (fig. 7-2).
• Las roturas consideradas como no reparables deben ser
Instrumentación/
desbridadas de la forma habitual, intentando conservar el
Inserción máximo posible de menisco intacto.
• Sinoviotomo artroscópico.
artroscópicos.
• Trocar romo.
• Gancho palpador de menisco.
FIGURA 7-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
10 7
Reparación
P a s o 4 : p r e p a r a c ió n d e l m e n is c o
C o n s ejo s ú t il e s Y DE SU ANILLO
■ Si se considera que la rotura es reparable, se cruenta la zona
• Para poder acceder a todas las partes de la rotura para estimular el sangrado y facilitar la
del menisco roto resulta útil
intercambiar entre los portales de cicatrización.
visualización y de trabajo. ■ Se utiliza una lima artroscópica para preparar la zona de la
rotura (fig. 7-3 A y B).
■ También se puede utilizar el sinoviotomo para preparar los
bordes de la rotura:
Instrumentación • Desconecte la aspiración para evitar que se produzca una
• Artroscopio de 30°. desinserción accidental de la parte rota del menisco.
• Artroscopio de 70°. ■ Alternando entre los portales de trabajo y de visualización se
• Limas artroscópicas (existen puede conseguir un mejor acceso a la rotura meniscal.
disponibles de varios ángulos).
• Resector artroscópico pequeño.
Procedimiento 2: reparación
del menisco interno

mediante la técnica dentro-
fuera
P a s o 1 : in c is ió n a c c e s o r ia p o s t e r o m e d i a l
■ Una vez que se ha tomado la decisión de realizar la reparación
meniscal, se realiza una incisión accesoria posteromedial
como se ha descrito previamente.
■ Durante el abordaje de la cara medial de la rodilla, debe
identificarse y protegerse la rama infrarrotuliana del nervio
safeno.
■ Se coloca un separador poplíteo profundo a la fascia del
sartorio y a la cabeza medial del gastrocnemio para proteger
las estructuras neurovasculares posteriores.
ERRNVPHGLFRVRUJ
10 8
P a s o 2 : r e d u c c i ó n d e l m e n is c o
C o n s ejo s ú t il e s ■ Una vez se ha colocado el separador poplíteo en la situación

correcta, se lleva la rodilla a unos 10-20° de flexión y se aplica
• Se puede prevenir la existencia de a la rodilla una maniobra de valgo forzado para facilitar el
fuerzas asimétricas sobre el menisco acceso al menisco interno:
mediante la colocación alternativa de
las suturas en la superficie superior y • Un ayudante quirúrgico sentado se coloca como receptor
la inferior. de las agujas de reparación meniscal conforme se vayan
• Para una correcta orientación de la pasando.
cánula durante el paso de las agujas ■ Una vez reducido el menisco, se utilizan cánulas específicas de
se debe mantener el mango plano de zona (Linvatec, Largo, FL), para pasar las suturas para la
las cánulas específicas de zona reparación meniscal (fig. 7-4):
paralelo a la interlínea articular.
• Las cánulas específicas de zona son cánulas premoldeadas
• Se debe mantener la tensión en la para permitir un paso seguro de la sutura en los tercios
primera rama de la sutura mientras
se pasa la segunda para evitar que la anterior, medio y posterior de los meniscos.
segunda aguja corte la sutura durante • Las suturas de reparación meniscal son suturas no
su paso. reabsorbibles de 2/0 o 0 precargadas sobre una aguja
Reparación
• El primer ayudante debe palpar la flexible larga.

interlínea articular a través de la
incisión posteromedial antes del paso P a s o 3 : t é c n i c a q u ir ú r g i c a
de la aguja para determinar la ■ La figura 7-5 muestra la visión artroscópica de una gran
localización probable de la
penetración de la aguja. rotura meniscal en asa de cubo desplazada luxada sobre el
cóndilo femoral medial.
• El segundo ayudante debe tener en
cuenta cada avance de la aguja para ■ Las suturas se colocan de una forma secuencial de posterior a
ayudar a evitar el avance excesivo de anterior:
las mismas. • Se reduce la rotura meniscal en asa de cubo y se coloca en
• Se puede utilizar un portal accesorio primer lugar la sutura de colchonero vertical en la
anteromedial o anterolateral para superficie inferior (fig. 7-6 A).
facilitar la colocación de la cánula • Son preferibles las suturas de colchonero verticales a las
para la reparación meniscal.
horizontales, aunque a veces resulta difícil colocar suturas
verticales en el cuerno posterior del menisco.
P o s ib l e s er r o r es
• Un fracaso en el paso y la colocación

precisa de las suturas de reparación
meniscal puede conducir a una lesión
neurovascular.
• No se recomienda la colocación de las
cánulas específicas de zona a través
del portal ipsilateral, ya que puede
aumentar el riesgo de lesión
neurovascular durante el paso de la
sutura.
FIGURA 7-4
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 7-5
ERRNVPHGLFRVRUJ
meniscal dentro-fuera y fu era-den tro Reparación
10 9
110
• Conforme se va reduciendo la rotura meniscal, se alternan

las suturas de colchonero verticales de las superficies

superior e inferior entre la parte superior y la cara inferior
del menisco, procediéndose a la estabilización desde el
cuerno posterior al cuerno anterior (fig. 7-6B).
Una vez se ha colocado una cánula, un segundo ayudante
avanza la aguja meniscal hasta que asome 2-3 mm por fuera
del extremo de la cánula.
La aguja y la cánula se colocan en la posición apropiada a lo
largo de la rotura meniscal, avanzándolas hasta que penetren
en el menisco.
A continuación el segundo ayudante avanza la aguja
aproximadamente 5 m m cada vez, utilizando el soporte de
agujas.
Controversias El primer ayudante identifica y atrapa el extremo de la aguja
conforme penetra en la cápsula posteromedial, la agarra con
• Se ha utilizado un coágulo de fibrina
Reparación
para aumentar la reparación un soporte de agujas y tira de ella desde la herida:

meniscal y promover la cicatrización • Si la aguja no se identifica tras tres o cuatro avances de la
(fig. 7-8): aguja, el ayudante receptor debe recolocar el separador
■ Se le extraen al paciente de 40 a para poder identificar el extremo de la aguja.
60 mi de sangre del brazo y se • Si aún no es visible, se retira la aguja y recoloca la cánula
colocan en un vaso de para redirigir la aguja a la zona donde el receptor pueda
precipitados de vidrio estéril. tener un mejor acceso para recogerla.
■ Se remueve la sangre con una Se extrae la aguja y se marca el extremo de la sutura.
barra de agitar de vidrio El segundo brazo de la aguja se pasa de una forma similar una
esmerilado.
vez se ha recolocado la cánula. Se marcan con un fiador los
■ Tras varios minutos de remover
dos extremos de la sutura.
con suavidad la sangre se
comenzará a formar un coágulo a Se repite la técnica en las superficies inferior y superior del
lo largo de la barra de agitar. menisco conforme la reparación meniscal va progresando de
■ Se extrae con cuidado el coágulo posterior a anterior (fig. 7-6C).
entero de la barra de remover y Las suturas se van marcando y manteniendo en el orden
se coloca sobre una gasa seca secuencial para evitar que se enreden y permitir su tensado
para que se absorba el exceso de una vez se hayan introducido todas. La figura 7-6D muestra la
fluido. reparación finalizada de una rotura en asa de cubo de gran
■ Una vez que se han pasado todas tamaño con cuatro suturas de colchonero verticales en la
las suturas meniscales, se utiliza el
superficie superior y otras cuatro en la inferior.
gancho palpador para aflojar un
poco la reparación y crear un Una vez se han pasado todas las suturas, el primer ayudante
espacio para colocar el coágulo pone en tensión las suturas y el cirujano explora con el
de fibrina. gancho palpador la reparación, para valorar si existe la
■ A continuación se coloca una necesidad de colocar alguna sutura adicional (fig. 7-7).
cánula lisa a través del portal A continuación se anudan secuencialmente las suturas, de
ipsilateral que se avanza entre las posterior a anterior.
suturas de reparación meniscal.
■ Se drena el fluido artroscópico de
la rodilla y se avanza el coágulo
hacia la zona de la rotura a través
de la cánula.
■ Una vez se ha colocado el
coágulo entre las suturas de
reparación, se reaplica tensión a
las suturas, de forma que atrapen
el coágulo entre los bordes de la
rotura meniscal, anudando a
continuación las suturas de la
forma habitual.
ERRNVPHGLFRVRUJ
in
Instrumentación
Reparación
• Cánulas zona-específicas.
• Suturas de reparación meniscal de
2/0 con agujas largas.

• Portadores de aguja.
• Separador poplíteo.
• Pinzas de hemostasia pequeñas
(mosquitos).
• Pinzas de Allis.
FIGURA 7-7
del menisco externo por
la técnica dentro-fuera
P a s o 1 : in c is ió n a c c e s o r ia p o s t e r o l a t e r a l
■ Una vez se ha tomado la decisión de reparar el menisco, se
hace una incisión accesoria posterolateral, como se ha
descrito previamente.
■ Se diseca el intervalo entre la banda iliotibial y el bíceps
femoral.
■ Se identifica la cabeza lateral del gastrocnemio y se diseca de
forma roma el intervalo entre dicho músculo y la cápsula
posterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 12
■ Para proteger las estructuras posterolaterales, se coloca un

separador poplíteo en este intervalo.

■ El nervio peroneo se encuentra posterior al tendón del bíceps
femoral y con una técnica quirúrgica incorrecta puede
ponerse en riesgo.
P a s o 2 : r e d u c c i ó n d e l m e n is c o
■ Una vez se ha colocado de la forma apropiada el separador
poplíteo, se lleva la rodilla a unos 45° de flexión en la posición
de «figura de 4», para facilitar el acceso al menisco externo.
P a s o 3 : t é c n i c a q u ir ú r g i c a
P o s ib l e s er r o r es ■ La figura 7-9 muestra la visión artroscópica de una rotura
vertical del menisco externo, demostrando el gancho
• Evite el paso de las sutura a través palpador el desplazamiento de la rotura.
del tendón poplíteo o del LCL. ■ Se coloca el artroscopio a través del portal lateral, dejando el
portal medial como portal de trabajo.
Reparación
■ Un ayudante, sentado, actúa como receptor de las agujas de

reparación meniscal conforme se van pasando.
Instrumentación
■ Las suturas se colocan de posterior a anterior, de forma similar
• Artroscopios de 30° y de 70°. a la realizada en el lado medial:
• Cánulas específicas de zona. • Se reduce la rotura meniscal y se coloca una cánula
• Suturas de reparación meniscal de
específica de zona posterior para el paso de la sutura
2/ 0 .
• Portadores de agujas. vertical en la superficie superior del menisco (fig. 7-10).
• Separador poplíteo. • A continuación se coloca la segunda rama de la sutura de
• Gancho palpador de menisco. colchonero vertical en la superficie superior (fig. 7-11 A y B).
• Pinzas de hemostasia pequeñas • Tras la colocación de la segunda rama de la sutura de
(mosquitos). colchonero vertical se retira la cánula específica de zona,
• Pinzas de Allis. extrayendo la sutura a través de la incisión accesoria y
fijando la primera sutura de la superficie superior (fig. 7-12).
FIGURA 7-9
ERRNVPHGLFRVRUJ
n
11 3
Reparación
n
F IGURA 7-10
F IGURA 7-11
FIGURA 7-12
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reparación
• Se coloca la primera rama de una sutura de la superficie

inferior (fig. 7-13A y B).
• A continuación se coloca la segunda rama de la sutura de
la superficie inferior (fig. 7-14A y B).
• A través de la incisión accesoria se extrae la segunda rama
de la sutura, reduciendo el menisco (fig. 7-15A y B).
Observe la colocación del coágulo de fibrina en la zona de
la rotura (v. fig. 7-15A).
• Siempre que sea posible se deben utilizar suturas verticales.
A B
FIGURA 7-14
ERRNVPHGLFRVRUJ
lis
Reparación
FIGURA 7-15
• Se deben alternar suturas entre las superficies superior e

inferior del menisco.
• Durante el paso de las suturas se debe evitar el tendón
poplíteo.
Las suturas se pasan y capturan de una forma similar a la que
se realiza para la reparación del menisco interno.
Una vez se han colocado todas las suturas, se aplica tensión a
las suturas y se explora la estabilidad del menisco (fig. 7-16).
Las suturas se anudan de forma secuencial, en dirección
posterior a anterior. La figura 7-17 muestra la reducción final
de una rotura meniscal con tres suturas de colchonero
verticales en la superficie superior y dos suturas de colchonero
verticales en la superficie inferior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 16
■ La figura 7-18 muestra las imágenes de RM de una rotura

en asa de cubo del menisco interno antes de la cirugía

(fig. 7-18A y B) y 6 meses tras la reparación dentro-fuera
(fig. 7-18C y D).
Reparación
C D
FIGURA 7-18
ERRNVPHGLFRVRUJ
117
Reparación
meniscal fuera-dentro
■ La reparación meniscal fuera-dentro se utiliza para las roturas
meniscales anteriores, pero no se suele utilizar en las roturas

más frecuentes del cuerno posterior y de cuerpo.
■ La rotura meniscal se reduce y prepara de forma similar a la
descrita para las reparaciones meniscales dentro-fuera.
■ En las roturas más anteriores, la incisión cutánea se puede
realizar antes o tras el paso de las suturas:
• Se identifica la localización de la rotura y se hace una
incisión vertical de 1 a 2 cm sobre la parte central de la
rotura.
• Se diseca de forma roma el plano entre las capas
subcutáneas y la cápsula articular.
■ Para una mejor visualización de la rotura, se debería colocar el
artroscopio en el portal contralateral:
• Un artroscopio de 70° puede facilitar la visualización de las
roturas anteriores.
T M u lber r y
é c n ic a d e l n u d o d e
■ Se pasa una aguja espinal de calibre 18 desde el exterior, a
través de la cápsula, hasta que penetra en el menisco y
atraviesa la rotura.
■ Se hace pasar una sutura de PDS del n.° 1 a través de la aguja
espinal que se agarra dentro de la articulación de la rodilla
con una pinza de agarre introducida a través del portal de
trabajo.
■ Se retira la aguja espinal y se extrae la sutura a través del
portal de trabajo.
■ Se realiza un nudo en el extremo de la sutura, que se pasa de
nuevo hacia el interior de la articulación, capturando el
menisco y reduciendo la rotura conforme se tira hacia fuera
de la sutura.
■ Se pasa una segunda sutura de PDS de forma similar y se
anudan juntos los extremos extracapsulares de las suturas,
con lo que se reduce la rotura meniscal.
■ Se pueden colocar suturas adicionales según sea preciso para
estabilizar toda la extensión de la rotura meniscal.
T é c n ic a d e d o b l e a g u ja
■ La primera aguja espinal de calibre 18 se pasa desde fuera
hacia dentro a través de la cápsula, atravesando el menisco y
cruzando la rotura.
■ Una segunda aguja espinal de calibre 18 se precarga con un
lazo de sutura de PDS 2/0 y se pasa desde fuera hacia dentro
a través de la cápsula y el menisco, por delante de la primera
sutura.
■ El lazo de sutura de PDS se avanza hacia dentro de la rodilla a
través de la segunda aguja espinal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
118
■ A través del portal de trabajo se pasa una pinza de agarre a

través del asa de sutura procedente de la segunda aguja

espinal, retirando a continuación esta segunda aguja de la
rodilla.
■ Se pasa una sutura de 2/0 absorbible o no absorbible a través
de la primera aguja espinal, y se captura con la pinza de
• Para la localización de la zona agarre artroscópica.
óptima para la colocación de la aguja ■ Se retira la primera aguja espinal y se extrae la pinza de agarre
puede resultar útil la de la rodilla, arrastrando la sutura pasada a través del lazo de
transiluminación de la zona en la
que se encuentra la rotura meniscal. sutura de PDS.
■ A continuación se tracciona de la sutura de PDS hacia fuera
• En las roturas aisladas anteriores, se
pueden pasar las agujas en primer de la rodilla, lo que arrastra la sutura introducida a través de
lugar, realizando pequeñas incisiones la primera aguja espinal. Así se consigue una sutura de
a lo largo del trayecto de la aguja, colchonero que se puede anudar sobre la cápsula, reduciendo
para permitir la captura de las de este modo la rotura meniscal.
suturas y el anudado sobre la
cápsula, evitando de este modo la ■ Se pueden colocar suturas adicionales en caso de que sean
Reparación
realización de incisiones mayores. precisas para estabilizar toda la extensión de la rotura

• Hay disponibles sets de reparación meniscal.
meniscal fuera-dentro con lazos de
suturas canuladas o ganchos de T é c n ic a d e s u t u r a e n l a n z a d e r a
suturas que falicitan el proceso de ■ La primera aguja espinal de calibre 18 se pasa a través de la
paso y captura de la sutura (Meniscus cápsula de fuera hacia dentro, penetrando en el menisco y
Mender).
atravesando la rotura (fig. 7-19A).
• Se puede facilitar el paso del lazo de ■ Se pasa una sutura de PDS del n.° 1 a través de la aguja
sutura PDS a través de la aguja
espinal pasando los extremos libres espinal y se captura dentro de la articulación con unas pinzas
de las suturas a través del extremo de agarre artroscópicas.
agudo de la aguja y tirando del lazo ■ Se retira la aguja espinal y se extrae la sutura a través del
de nuevo hacia la aguja antes de portal artroscópico y se marca con un mosquito.
pasarlo.
■ Se pasa una segunda aguja espinal de calibre 18 desde fuera
hacia dentro a través de la cápsula, atravesando el menisco y
P osibles errores cruzando la rotura aproximadamente unos 3-5 mm desde la
primera sutura de forma vertical u horizontal.
• El uso de incisiones limitadas, con la
consiguiente mala visualización, ■ A través de la segunda aguja espinal se pasa una segunda
puede poner en riesgo las estructuras sutura de PDS n.° 1 que se captura de forma similar con la
neurovasculares. pinza de agarre artroscópica y se retira por el mismo portal
• La técnica del nudo de Mulberry artroscópico que la primera sutura (fig. 7-19B).
puede colocar nudos que hagan ■ Una vez se han pasado las dos suturas, se utilizan las suturas
prominencia en el cartílago articular de PDS para transportar la sutura que elija el cirujano
del compartimento implicado.
(generalmente una sutura no reabsorbible de 2/0 o 0) a
través de la rotura meniscal:
• En la figura 7-20A se anuda una sutura no reabsorbible de
2/0 a las suturas de PDS.
• La sutura de 2/0 no reabsorbible se transporta a través de
la rotura meniscal tirando de los extremos extraarticulares
de la primera y de la segunda suturas de PDS (fig. 7-20B).
■ A continuación se anuda la sutura transportada sobre la
cápsula articular, fijando la reparación meniscal (fig. 7-21).
■ Se pueden colocar suturas adicionales si es necesario para
estabilizar la rotura meniscal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA
FIGURA 7-19
A
FIGURA 7-21
ERRNVPHGLFRVRUJ
meniscal dentro-fuera y fu era-den tro Reparación
120
Controversias Tratamiento postoperatorio

• La técnica del nudo de Mulberry se y resultados esperados

utiliza con poca frecuencia, debido a
que puede dejar un nudo sobre la ■ En 0-1 meses postoperatorios:
superficie del menisco que puede • Durante la primera semana, se bloquea la rodillera en
hacer prominencia en el cartílago extensión completa durante todo el tiempo, excepto
articular del compartimento durante los ejercicios y la ducha; después de la primera
implicado. semana puede estar desbloqueada, excepto durante la
• La técnica de doble aguja es de deambulación.
difícil realización con una sutura que
• Fisioterapia (FT) una vez por semana; programa diario de
no sea monofilamento.
• Las técnicas de sutura en lanzadera ejercicio en domicilio.
permiten al cirujano utilizar las • En decúbito prono, estiramientos suaves para recuperar la
suturas de su elección y además extensión completa.
toda la instrumentación necesaria • Series de cuádriceps; si el cuádriceps está inhibido se puede
está fácilmente disponible (dos utilizar electroestimulación.
agujas espinales, sutura). • Movilización rotuliana.
Reparación
• Levantamiento de la pierna estirada; series de movilidad

completa de cuádriceps sin peso.
Instrumentación • Flexión de la rodilla en decúbito prono, deslizamientos
• Artroscopios de 30° y de 70°. sobre los talones y estiramiento de los músculos de la
• Dos agujas espinales de calibre 18, pantorrilla y de los isquiotibiales.
por lo menos. • Programa de uso de crioterapia 3 a 5 veces al día, 30
• Sutura PDS n.° 1.
• Sutura no reabsorbible de 2/0 o 0. minutos después de los ejercicios.
• Pinzas de agarre artroscópicas. • Flexión estrictamente limitada a 90°.
• Lima artroscópica. • Se permite el apoyo parcial: apoyo con muletas de un 30%
• Sistema de reparación meniscal del peso, con la rodillera bloqueada en extensión completa
comercial. durante la deambulación.
• Hojas de bisturí n.° 11 o 15. ■ En 1 -2 meses:
• FT de dos a tres veces por semana; programa de ejercicios
en casa 5 veces a la semana.
• Rodillera desbloqueada todo el tiempo; se retira a las 6
C onsejos ú tiles semanas.
• Progresión hacia el apoyo completo hacia las 6 semanas.
Se debe establecer comunicación con • Se dejan de utilizar las muletas a las 6 semanas, cuando
el paciente y con el fisioterapeuta en
relación con los objetivos y el camine sin cojera.
calendario de la recuperación • La flexión progresa hasta la movilidad completa.
postoperatoria. ■ En 2-3 meses:
• FT dos a tres veces por semana; programa de ejercicios en
P osibles errores casa 5 veces a la semana.
• Inicie cuclillas suaves, deslizamientos apoyados en la pared,
Una vuelta demasiado temprana a flexión contrarresistencia de la pierna, extensiones de la
las actividades puede conducir a un
fracaso de la reparación meniscal. pierna, series de isquiotibiales, con peso ligero y alto
número de repeticiones.
• Posición de puntillas, escalones.
• Puede iniciar ejercicios de resistencia de cadena cerrada
(Stairmaster, bicicleta estática, elíptica, Nordic Trac) de tres
a cuatro veces por semana.
• Entrenamiento avanzado de la marcha, caminando rápido
sin desnivel.
• Puede iniciar natación, pero evitando la braza o el estilo
rana.
ERRNVPHGLFRVRUJ
121
• Al final del tercer mes se debería haber conseguido una

Controversias
Reparación
marcha y un arco de movilidad normales.
• Las recomendaciones respecto al ■ En 3-5 meses:
apoyo varían entre los cirujanos, • Programa de ejercicios en casa 4 a 5 veces a la semana.
desde el apoyo completo en • Inicie trote lento; puede progresar a carrera lenta sobre
extensión a la descarga completa. terreno regular, sin recortes, saltos ni giros.

• Del mismo modo, aunque
• Fortalecimiento avanzado con pesas: prensa de pierna,
habitualmente se limita la flexión a
menos de 90° durante 4 a 6 escalones, cuclillas suaves, extensiones de pierna, flexiones
semanas en el postoperatorio para de pierna, natación (se permiten todos los estilos).
evitar un aumento de las cargas ■ En 5-8 meses:
sobre la reparación meniscal, • Programa de ejercicios en casa tres a cinco veces por
algunos cirujanos permiten de semana.
forma precoz la flexión más allá de • Fortalecimiento avanzado de las piernas: prensa de pierna,
los 90°.
sentadillas, flexiones de pierna, extensiones de pierna,
zancadas.
• Según las necesidades funcionales del paciente, se pueden
iniciar un programa de Pylometric.
• Ejercicios de entrenamiento funcional: carrera rápida en
línea recta, carrera hacia atrás, recortes, cruces, carioca.
• Puede comenzar el retorno gradual a las actividades
deportivas.
■ Criterios para el pleno retorno a deportes y actividades:
• Fuerza del cuádriceps y de los isquiotibiales del 90% de la
pierna sana.
• Test de salto con una sola pierna y salto vertical de al
menos un 9 0% respecto a la pierna sana.
• Trote, carrera a plena velocidad, carrera de ida y vuelta y
carrera en figura de 8 sin cojera.
• Sentadilla y levantamiento de la sentadilla completa sin
cojera.
• Ausencia de derrame.
• Ausencia de atrofia del cuádriceps.
Evidencias
Bryant D, Dill J, Litchfield R, Amendola A, Giffin R, Fowler P, Kirkley A. Effectiveness of
bioabsorbabie arrows compared with inside-out suturing fo r vertical, reparable meniscal
lesions: a randomized clinical trial. Am J Sports Med. 2007;35:889-96.
Estudio controlado aleatorizado que compara la reparación meniscal utilizando suturas

de colchonero verticales dentro-fuera frente a las flechas meniscales en una serie de 100
pacientes consecutivos con y sin reconstrucción concomitante del LCA. Con un seguimiento
de 28 meses, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos
grupos. Sin embargo, los autores obtienen como conclusión que es preciso un seguimiento a
más largo plazo para ver si aparecen diferencias más allá de los 2 años y que la incidencia
de daño a la superficie del cartílago es debida al uso de las flechas. (Nivel de evidencia I.)
Hantes ME, Zachos VC, Varitimidis SE, Dailiana ZH , Karachalios T, Malizos KN. Arthroscopic
meniscal repair: a comparative study between three different surgical techniques. Knee
Se realizó una comparación prospectiva entre 17 pacientes con reparación meniscal fuera-
dentro, 20 pacientes con una reparación dentro-fuera y 20 pacientes con una reparación
todo dentro con el anclaje departes blandas Mitek Rapidloc, con un seguimiento de 1 año;
au n 51% de los pacientes se les realizó también una reparación concomitante del LCA. En
el grupo fuera-dentro todas las reparaciones cicatrizaron, el 95% de las reparaciones en el
grupo dentro-fuera cicatrizaron y el 35% de los casos todo-dentro cicatrizaron (p < 0,05).
El tiempo quirúrgico fue de 39 minutos en la técnica fuera-dentro, 18 minutos en la
técnica dentro-fuera y 14 minutos en la técnica todo-dentro (p < 0,05). No se observaron
diferencias en relación a las complicaciones. (Nivel de evidencia II.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 22
Horibe S, Shino K, Maeda A, Nakamura N, Matsumoto N, Ochi T. Results of isolated

meniscal repair evaluated by second-look arthroscopy. Arthroscopy. 1996;12:150-5.
Se realizó una evaluación de 36 reparaciones meniscales dentro-fuera, valoradas

mediante una nueva artroscopia, con un seguimiento medio de 5 meses. El 84% de las
reparaciones meniscales se clasificaron como buenas o excelentes y un 16% como malas.
Las reparaciones del menisco interno evolucionaban mejor que las del externo (82% frente
a un 44% de resultados excelentes, p < 0,01) y aquellas con un tejido meniscal normal
evolucionaban mejor que las realizadas sobre tejidos degenerativos (79% frente a un 36%
de resultados excelentes, p < 0,05). Ni la edad ni el tiempo transcurrido entre la lesión y la
reparación meniscal afectaban a la cicatrización. (Nivel de evidencia IV.)
Rodeo SA. Arthroscopic meniscal repair w ith use of the outside-in technique. Instr Course
Lect. 2 00 0;49 :1 95-206.
Este trabajo hace una revisión de la reparación meniscal con la técnica fuera-dentro. Entre
las ventajas citadas se incluyen un acceso más fácil a la parte media del cuerpo y a l a
parte anterior del menisco y una menor posibilidad de daño neurovascular al evitar una
amplia incisión posterior.
Rubman MH, Noyes FR, Barber-Westin SD. Arthroscopic repair of meniscal tears that
extend into the avascular zone: a review of 198 single and complex tears. Am ] Sports
Med. 1998;26:87-95.
Reparación
Un total de 198 roturas meniscales con un segmento mayor en la región central avascular
fueron reparadas mediante una técnica dentro-fuera, con un seguimiento medio de 18
meses. Un 80% de los pacientes permanecían asintomáticos y 20% precisaron cirugía de
revisión debido a la aparición de síntomas. De las 91 reparaciones meniscales evaluadas
artroscópicamente, un 25% habían cicatrizado, un 38% habían cicatrizado parcialmente
y un 36% fracasaron. (Nivel de evidencia IV.)
Spindler KP, M cCarty EC, Warren TA, Devin C, Connor JT. Prospective comparison of
arthroscopic medial meniscus repair technique: inside-out suture versus entirely
arthroscopic arrows. Am J Sports Med. 2003;31:929-34.
Se realizó un estudio prospectivo comparativo de 47 reparaciones meniscales por sutura

dentro-fuera consecutivas con 98 reparaciones consecutivas con flechas meniscales, todas
con una reconstrucción concomitante del LCA, con un seguimiento medio de 68 y de
27 meses, respectivamente. El éxito clínico se definía como la no necesidad de repetir la
cirugía por un fracaso de la reparación meniscal. Aunque no se encontraron diferencias
significativas en los índices de fracaso entre los grupos, el seguimiento fue 3,5 años más
corto en el grupo de las reparaciones mediante flechas meniscales. (Nivel de evidencia II.)
Steenbrugge F, Verdonk R, Verstraete K. Long-term assessment of arthroscopic meniscus

repair: a 13-year follow-up study. Knee. 2002;9:181-7.
Se realizó una evaluación de 13 pacientes 13 años después de una reparación meniscal

dentro-fuera. Siete pacientes presentaban además una lesión del LCA, que únicamente
se reparó en 1 paciente 6 años tras la reparación meniscal. Aunque todos los pacientes
presentaban puntuaciones de la rodilla HSS mayores del 75%, la exploración con RM
mostraba signos de degeneración mucoide o tejido cicatricial en el 46% de los pacientes.
Los pacientes con lesiones del LCA presentaban un inicio precoz de degeneración del
cartílago y de artrosis. (Nivel de evidencia IV.)
Stone RG, Frewin PR, Gonzales S. Long-term assessment of arthroscopic meniscus repair: a
two- to six-year follow-up study. Arthroscopy. 1990;6:73-8.
Se evaluaron 31 pacientes 4,1 años tras la reparación artroscópica meniscal. En el

seguimiento final, el 88% de los pacientes presentaban resultados buenos o excelentes y
la mayoría de esos pacientes no presentaban cambios de Fairbanks en las radiografías de
seguimiento. Las variables predictoras de un fracaso de la reparación meniscal eran lesión
crónica (> 2 semanas desde la lesión), edad, sexo, ancho del reborde de hasta 6m m desde
la unión meniscosinoviál y deficiencia del LCA. (Nivel de evidencia IV.)
Van Trommel MF, Simonian PT, Potter HG, Wickiewicz TL. Different regional healing rates
with the outside-in technique for meniscal repair. Am ) Sports Med. 1998;26:446-52.
Se evaluaron 51 pacientes tras una reparación meniscal fuera-dentro una media de

15 meses tras la cirugía, con una artroscopia de control, una exploración artrográfica y/o
RM. El 45% de los pacientes presentaron una cicatrización completa, un 32% presentaba
una cicatrización parcial y un 24% no presentaba evidencia de cicatrización. En el cuerno
posterior del menisco interno se observó una mala cicatrización; las restantes zonas del
menisco interno y el menisco externo cicatrizaron con normalidad. (Nivel de evidencia IV.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
8
Reparación meniscal
todo-dentro
PROCEDIMIENTO
Geoffrey S. Baer y fon K. Sekiya
Las figuras 8-6, 8-7, 8-8, 8-10A, 8-11A, 8-12A, 8-13A, 8-14A y 8-15A son cortesía de Mark D. Miller, MD.
ERRNVPHGLFRVRUJ
124
Indicaciones
meniscal todo-dentro
P osibles errores
■ Roturas meniscales longitudinales verticales o en asa de cubo
• No tratar la inestabilidad en la zona roja-roja o roja-blanca.
ligamentosa en el momento de la ■ Con estabilidad ligamentaria o con reconstrucción
reparación meniscal o en un segundo concurrente de los ligamentos.
tiempo.
Controversias de imagen
Reparación
• Rotura vertical en zona blanca- ■ En la valoración de los pacientes con una posible patología
blanca en un paciente joven. meniscal es fundamental una completa anamnesis y
• Roturas radiales que se extiendan a exploración física:
la zona de unión menisco-capsular. • Habitualmente, el paciente aqueja una lesión por torsión
• Roturas meniscales en pacientes de
con dolor e inflamación posteriores.
más de 40 años de edad.
• Roturas crónicas o roturas • Se debe anotar la localización del dolor (medial, lateral o
degenerativas complejas. posterior) así como cualquier episodio de seudobloqueo,
bloqueo o fallo de la rodilla.
• Se debe anotar el tiempo transcurrido entre la lesión y la
presentación.
E x p l o r a c ió n f í s i c a ( v . p r o c e d im i e n t o 1 )
■ En las lesiones agudas a menudo es difícil la exploración por
la defensa del paciente.
■ Marcha y necesidad de muletas.
■ Dolor en cuclillas, dolor en marcha de pato en cuclillas
(localización).
■ Presencia y cuantía de derrame.
■ Arco de movilidad, un bloqueo de la extensión completa en
un paciente joven puede indicar una rotura meniscal en asa
de cubo luxada.
• Los crujidos durante la movilización pueden indicar
■ Exploración de los ligamentos valorando una posible lesión
del ligamento cruzado anterior (LCA) y/o de los ligamentos
colaterales.
■ Dolor a la palpación en la interlínea articular y dolor o
chasquido durante la maniobra de McMurray.
• Las roturas meniscales verticales P r u e b a s d e im a g e n
periféricas en un paciente joven ■ Radiografías simples en las proyecciones habituales para
activo deberían repararse cuando valorar el estrechamiento del espacio articular, lesiones
sea posible para retrasar el inicio de osteocondrales, fracturas, calcificaciones de los meniscos y
cambios degenerativos. alteración del centraje rotuliano (v. procedimiento 1).
• Para la reparación meniscal, existen
■ Telerradiografías para valorar la alineación en carga.
técnicas dentro-fuera, fuera-
dentro y todo-dentro (v. también ■ Exploración mediante resonancia magnética (RM ) para valorar
procedimiento 7). el patrón de rotura y determinar el potencial de reparación y
• En una rodilla con un LCA deficiente las patologías asociadas:
y una rotura meniscal, se debe • Rotura meniscal:
realizar la reconstrucción del LCA ♦ Patrón de rotura y su localización.
en el mismo tiempo quirúrgico de ♦ En la figura 8-1, la RM muestra el signo del «doble LCP»
la reparación meniscal o de forma
que se asocia a una rotura meniscal en asa de cubo.
diferida.
• Lesión asociada de ligamentos o cartilaginosa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
125
Reparación
C onsejos útiles

un soporte ofrece una mayor libertad
para la colocación de los portales
accesorios que permitan accesos para
la visualización e instrumentación en
todos los compartimentos de la rodilla
• Si se prevé que la cirugía vaya a tener
una larga duración, se puede colocar
un vendaje compresivo en la pierna
contralateral.
P osibles errores
• Una colocación incorrecta puede

dificultar en gran medida el acceso a FIGURA 8-1
las incisiones accesorias precisas en
el caso de que la rotura meniscal sea
reparable.
• Si se utiliza un manguito de
isquemia, éste no debe estar
demasiado apretado, ya que podría ■ El cirujano debe ser capaz de identificar todas las estructuras
actuar como un torniquete venoso y óseas y de partes blandas de la rodilla, especialmente los
dificultar la visualización.
bordes del tendón rotuliano, los niveles de las interlíneas
articulares medial y lateral, el polo inferior de la rótula y
la tuberosidad tibial anterior, de cara a facilitar la correcta
Equipo colocación de los portales artroscópicos (v. procedimiento 1
para los detalles específicos).
emplear un saco de arena, una
bolsa de solución intravenosa, una Colocación del paciente
almohadilla de gel o un rollo.
• Soporte o poste lateral. La colocación artroscópica se describe en detalle en el
• Almohadillado: almohadillas de gel procedimiento 2.
o en «cartón de huevos». Se coloca al paciente sobre la mesa de quirófano en decúbito
• Manguito de isquemia. supino.

Se coloca un tope almohadillado debajo de la nalga
homolateral.
Controversias Se coloca un manguito de isquemia bien almohadillado lo
• Algunos cirujanos prefieren utilizar más alto posible en la extremidad en la que se va a realizar la
un soporte de pierna artroscópico intervención. Se utilizará si durante el transcurso de la cirugía
en vez de un tope lateral pero, si se
se ve comprometida la visualización.
coloca de forma incorrecta, puede
interferir con la colocación de las Se coloca un soporte de pie que permita mantener la rodilla
incisiones y portales accesorios. en 90° de flexión.
• En la mayoría de la técnicas Se utiliza un soporte lateral para poder visualizar el
artroscópicas de la rodilla no es compartimento medial con una maniobra de valgo forzado.
necesario el uso de un manguito de
isquemia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 26
Portales/Aborda jes
C onsejos ú tiles
■ La reparación meniscal se realiza generalmente a través de
• El uso de una aguja espinal de los dos portales artroscópicos estándar, utilizando incisiones
calibre 18 para localizar los portales accesorias posteromedial o posterolateral para las técnicas
permite una colocación efectiva de dentro-fuera o fuera-dentro (v. procedimiento 2).
los portales para el tratamiento de
una rotura meniscal que se pueda
identificar. P o r ta les está n d a r
• Para una mejor visualización de la
parte posterior del menisco, cuando ■ Portal anteromedial.
Reparación
esté indicado, debe estar disponible

un artroscopio de 70°. P o r t a l e s a c c e s o r io s
■ Para un acceso óptimo a la rotura meniscal se pueden
P osibles errores establecer portales accesorios anteromedial o anterolateral
según las necesidades.
• Un buen conocimiento de la ■ Cuando esté indicada la reparación de la inserción posterior
anatomía ósea y de partes blandas del menisco o la extirpación de un cuerpo libre, se puede
permitirá la precisa colocación de los
utilizar un portal posteromedial o posterolateral.
portales y de las incisiones accesorias
y evitar el daño a las estructuras
vecinas.
Procedimiento
P a s o 1 : e x p l o r a c ió n b a jo a n e s t e s ia
■ Previamente a la artroscopia, se debe comprobar el arco de
Instrumentación movilidad pasiva, explorar los ligamentos, realizar la maniobra
• Hojas de bisturí n.° 10 y 11 para la de McMurray, valorar la estabilidad de la rótula y la presencia
incisión cutánea. de derrame.
• Pinzas de hemostasia recta.
• Aguja espinal de calibre 18. P a s o 2 : a r t r o s c o p i a d ia g n ó s t i c a
• Artroscopios de 30° y de 70°. ■ En primer lugar se debe realizar la artroscopia diagnóstica
para identificar la extensión de la patología en la rodilla:
C onsejos ú tiles gotieras medial y lateral en busca de la posible presencia
• Un bloqueo de la extensión completa • Se debe explorar el compartimento femororrotuliano
puede indicar una rotura en asa de valorando posibles condrosis o inestabilidad de la rótula.
cubo luxada en la escotadura.
• Se debe inspeccionar estrechamente la zona de la
• Cuando reconstruya el LCA en escotadura en busca de roturas en asa de cubo desplazadas
el mismo tiempo quirúrgico de
la reparación meniscal, pase las o de una posible lesión de los ligamentos cruzados.
suturas de los meniscos antes de la • Se deben explorar los compartimentos medial y lateral
reconstrucción del LCA y anúdelas valorando patología meniscal o condral:
una vez se haya completado la ♦ Se debe explorar a fondo el menisco utilizando un
reconstrucción del LCA.
gancho palpador de artroscopia en búsqueda de
superficiales parciales y la presencia de un menisco
discoide.
C onsejos ú tiles ♦ Las roturas en asa de cubo desplazadas se deben reducir
para poder valorar si la rotura es reparable o no.
• Un aumento de la laxitud meniscal
sin evidencia de una rotura concreta
puede indicar una rotura en la
inserción de la raíz del menisco.
• Para visualizar la raíz posterior
del menisco puede ser preciso un
artroscopio de 70°.
ERRNVPHGLFRVRUJ
12 7
P aso 3 : r e d u c c ió n d e u n a r o t u r a m e n is c a l
Reparación
P osibles errores EN ASA DE CUBO DESPLAZADA
■ Una vez que se ha identificado una rotura en asa de cubo
• Si se precisa la resección de la desplazada, se utiliza un trocar romo o un gancho palpador
almohadilla grasa para conseguir
una adecuada visualización de los artroscópico para facilitar la reducción meniscal:
compartimentos medial o lateral, se • Se lleva la rodilla de flexión a extensión.
debe tener cuidado en proteger los • Para abrir el compartimento apropiado de forma que se
cuernos anteriores de los meniscos facilite la reducción del menisco, se aplica una maniobra
interno y externo de un posible
desbridamiento accidental con el forzada de valgo (menisco interno) o de varo (menisco
sinoviotomo motorizado. externo).
■ Con la rotura reducida se valora la extensión del daño en el
• La resección de la almohadilla grasa
debe ser la mínima posible, ya que menisco y si la rotura es reparable.
se corre el riesgo de un aumento del ■ Se valoran completamente el tamaño y la localización de la
sangrado y de la formación de tejido rotura, así como la extensión del daño en la zona rota del
cicatricial en la región anterior.
menisco:
• Las roturas consideradas no reparables se deben desbridar
de la forma habitual intentando preservar el máximo
posible de menisco intacto.
Instrumentación/Inserción
C onsejos ú tiles
• La exploración a fondo de la rotura meniscal, incluyendo si está

localizada en una zona vascular, longitud de la rotura y lesión del
menisco remanente, resulta útil a la hora de determinar las opciones de
cicatrización del menisco.
P osibles errores
• Si no se trata la inestabilidad de la rodilla en el tiempo de la reparación

meniscal o de forma diferida, se puede producir un fracaso de la

reparación.
Instrumentación/Inserción
• Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos.
• Trocar romo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
128
P a s o 4 : p r e p a r a c i ó n d e l m e n is c o
C onsejos ú tiles Y DE SU REBORDE

■ Si se ha considerado que la rotura es reparable, se realiza la
• El intercambio entre los portales de cruentación de la zona de la rotura para estimular el sangrado
visualización y los portales de trabajo
facilita el acceso a todas las partes y facilitar la cicatrización.
del menisco roto. ■ Se utiliza una lima artroscópica para preparar la zona de la
rotura.
■ De forma similar, se puede utilizar un sinoviotomo motorizado
artroscópico para preparar los bordes de la rotura:
Instrumentación • Desconecte la aspiración para evitar una desinserción
Reparación
• Artroscopio de 30°. accidental de la parte rota del menisco.

• Artroscopio de 70°. ■ Alterne entre los portales de visualización y de trabajo para
• Limas artroscópicas (existen conseguir un mejor acceso a la rotura meniscal.
disponibles de ángulos variables).
• Sinoviotomo motorizado P a s o 5 A : r e p a r a c i ó n m e n i s c a l t o d o -d e n t r o
artroscópico pequeño. CON ARPONES/FLECHAS MENISCALES
■ Tras la completa exploración de la rotura meniscal, el cirujano
debe decidir la colocación óptima del dispositivo de reparación
C onsejos ú tiles a lo largo de la rotura, habitualmente cada 3-5 mm.
■ Una vez se ha determinado la zona para la colocación de las
• La elección de un implante de la flechas o arpones meniscales, el cirujano decide si se debe
longitud adecuada ayudará a evitar utilizar una cánula recta o curva, según la localización de
una penetración excesiva que pudiera
producir una posible irritación o la rotura y la colocación de los portales artroscópicos. Si la
lesión neurovascular. colocación de los portales no es óptima, se puede hacer un
• Cuando se utiliza un dispositivo portal accesorio que se localiza inicialmente con una aguja
no canulado, se debe retirar el espinal de calibre 18.
alambre guía inmediatamente antes ■ La cánula del arpón meniscal es llevada contra el borde del
de pasar el implante, para evitar menisco, produciendo una ligera compresión y reduciendo la
que se produzca una migración del
dispositivo de inserción. rotura (fig. 8-2).
■ Cuando se ha colocado en la posición correcta, se avanza la
• Para evitar que se produzca una
migración de la cánula y se pierda el aguja guía de punta fina a través de la rotura meniscal (fig. 8-3):
trayecto preparado, se debe mantener • Si se utiliza un sistema canulado, se avanza el arpón
la cánula firmemente contra el meniscal sobre la aguja guía (fig. 8-4A) y a continuación se
reborde meniscal. avanza a través de la rotura meniscal y se fija en el reborde
• En una reparación híbrida, se puede periférico del menisco (fig. 8-4B), asegurando la fijación de
utilizar en primer lugar una flecha la rotura meniscal.
meniscal para la estabilización
inicial de la rotura, lo que facilitará • Si se utiliza un sistema no canulado, la aguja guía se retira,
la posterior sutura dentro-fuera. colocando la flecha o arpón en el sistema de inserción
y se avanza con suavidad a través de la rotura meniscal,
P osibles errores fijándolo en el reborde periférico del menisco, asegurando
la fijación de la rotura meniscal.
• Las flechas o arpones de cabeza ■ Se puede retirar hacia atrás la cánula de inserción del menisco
grande pueden erosionar la superficie para permitir la visualización de la cabeza de la flecha o del
condral o romperse y convertirse en
un cuerpo libre. arpón. Si es correcto, se debe asentar el implante a ras de la
superficie del menisco.
• Algunos estudios sugieren que el
porcentaje de cicatrización de las ■ Cada 3-5 mm se colocan implantes adicionales a través de la
flechas meniscales puede no ser rotura, completando la reparación meniscal (fig. 8-5).
comparable con el de otras técnicas
artroscópicas de reparación (v.
Evidencias).
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12 9
Reparación
A
FIGURA 8-4
Controversias
• Muchos autores prefieren el uso de
dispositivos todo-dentro flexibles
(RapidLoc y FasT-Fix) al de los más
rígidos, flechas, arpones y tornillos.
FIGURA 8-5
ERRNVPHGLFRVRUJ
130
P a s o 5 B : r e p a r a c ió n m e n i s c a l
Instrumentación
CON E L DISPOSITIVO R A P ID L O C
• Artroscopios de 30° y de 70°. ■ Tras la completa exploración de la rotura meniscal el
• Implantes apropiados con sus cirujano debe decidir la colocación óptima del dispositivo
sistemas de inserción asociados. de reparación a lo largo de la rotura, habitualmente cada
• Cánulas curvas y rectas para dichos
5m m .
sistemas.
• Pinzas de agarre artroscópicas, en ■ Una vez se ha determinado la colocación de los implantes,
caso de que se coloque de manera el cirujano debe decidir si utiliza una aguja curva o recta,
incorrecta el implante y se deba según la localización de la rotura y la colocación de los
retirar. portales artroscópicos. En caso de que la situación de los
Reparación
• Gancho palpador artroscópico. portales no sea óptima, se puede realizar un portal accesorio,
localizándolo ¡nidalmente con una aguja espinal de
calibre 18.
C o n s ejo s ú t il e s ■ A continuación se carga la aguja precargada en la pistola
aplicador.
• El dispositivo RapidLoc únicamente ■ Se introduce el aplicador en el compartimento apropiado y se
puede colocarse en la superficie
pasa la aguja a través del fragmento interno del menisco para
superior del menisco.
reducir la rotura.
• Un abordaje de la rotura meniscal
■ Una vez se ha reducido la rotura, se avanza la aguja a través
desde el portal contralateral puede
facilitar dirigir el dispositivo lejos de la rotura meniscal y se siente cómo penetra a través del
de la fosa poplítea, disminuyendo menisco y cómo atraviesa la cápsula (fig. 8-6).
de este modo el riesgo de lesión ■ Seguidamente se coloca el Backstop, tirando del gatillo de la
neurovascular.
pistola-aplicador.
• Se pueden colocar varios dispositivos ■ Se retira la pistola aplicadora de la rodilla y se fracciona con
RapidLoc que posteriormente se
suavidad de la sutura para garantizar una colocación estable
pueden retensionar uno a uno para
conseguir la tensión óptima a través del Backstop.
de la rotura meniscal. ■ Se enhebra el extremo de la sutura a través del pasanudos
artroscópico y se avanza con cuidado el TopHat, empujando y
P o s ib l e s er r o r es tirando de la sutura de forma alternativa (fig. 8-7).
• Una tensión excesiva del TopHat

puede hacer que empuje a través
del menisco o haga que el Backstop
salga por delante de la cápsula y del
menisco.
• Evite colocar el dispositivo RapidLoc
en el tendón poplíteo.
Instrumentación
• Dispositivo RapidLoc con
introductory agujas rectas y curvas.
• Empujanudos artroscópico.
• Cortador artroscópico.
FIGURA 8-6
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131
Reparación
FIGURA 8-7
El TopHat se avanza hasta que se aprecia un leve hundimiento

en el menisco para garantizar una tensión apropiada que
mantenga la rotura meniscal en su posición reducida (fig. 8-8).
Una vez correctamente tensionado, se corta la sutura con el
cortador artroscópico, dejando aproximadamente 2 m m de
sutura.
Se repite el mismo proceso hasta que se haya fijado
completamente la rotura meniscal, completando la reparación.
FIGURA 8-8
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1 32
P a s o 5 C : r e p a r a c ió n m e n is c a l t o d o -d e n t r o
C o n s ejo s ú t il e s CON E L DISPOSITIVO F a s T - F i X (S M ITH Y N E P H EW )

■ Tras una exploración completa de la rotura, el cirujano debe
• Si se utiliza una aguja curva, se decidir la colocación óptima del dispositivo de reparación a lo
debe colocar la curva a 90° respecto
a la hendidura de la cánula de largo de la longitud de la rotura, habitualmente cada 3-5 mm:
introducción para evitar que la aguja • El dispositivo FasT-Fix se puede colocar con una orientación
se deslice hacia fuera y se enrede vertical u horizontal y en la superficie superior o en la
con los tejidos blandos durante la inferior del menisco.
introducción.
■ Una vez se haya determinado la situación de la colocación
• La aguja debería introducirse del FasT-Fix, el cirujano decide si se va a utilizar una aguja de
Reparación
perpendicular a la rotura meniscal,

colocación curva o recta, según la localización de la rotura y
lo que a menudo requiere que se
introduzca a través del portal la colocación de los portales artroscópicos. Si la colocación
contralateral. de los portales no es óptima, se puede establecer un portal
• Las roturas del cuerno posterior accesorio que se localiza inicialmente con una aguja espinal
generalmente precisan su colocación de calibre 18.
a través del portal ipsilateral; se debe ■ La sonda de calibración de profundidad del dispositivo FasT-
utilizar una aguja curva que se dirige
hacia fuera de la fosa poplítea. Fix se coloca a través del ancho de la rotura meniscal para
determinar la profundidad a la que se recortará el limitador
• Para una reparación vertical, se debe
colocar en primer lugar el implante de profundidad (fig. 8-9A). A la medida que obtengamos se
superior, seguido a continuación de deben añadir 4 mm para dejar espacio a los tejidos blandos.
los implantes más inferiores. ■ Una vez se haya determinado la profundidad, se recorta el
limitador de profundidad a la longitud adecuada (fig. 8-9B).
P o s ib l e s er r o r es ■ La aguja de colocación del FasT-Fix se coloca en la cánula de
introducción hendida que se introduce a través del portal
• Un fracaso en el avance del segundo apropiado.
implante hasta la posición preparada
impedirá la colocación del implante.
7
/
A B
FIGURA 8-9
ERRNVPHGLFRVRUJ
13 3
Reparación
FIGURA 8-10
P osibles errores Se lleva la aguja hasta el borde interno del menisco, penetra
(CONT.) en el fragmento interno y cruza la zona de la rotura y se nota
como atraviesa la unión meniscocapsular (fig. 8-10A y B).
Evite capturar el lazo de sutura Una vez ha atravesado la zona de unión meniscocapsular, se
durante la colocación del segundo
implante, ya que podría conducir gira la aguja unos 5-10° para liberar el primer implante.
a una dificultad para asegurar el Se empuja completamente hacia delante el gatillo para
puente de sutura. avanzar el segundo implante a la posición preparada.
Evite capturar el tendón poplíteo A continuación se recoloca la aguja de colocación a la
durante la reparación de las roturas del zona de colocación del segundo implante (fig. 8-11 A y B),
cuerno posterior del menisco externo. aproximadamente a 4-5 mm del primer implante.
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134
La aguja se avanza a través de la rotura meniscal hasta que se

Instrumentación
nota la penetración en la unión meniscocapsular (fig. 8-12 A y B).

• Artroscopios de 30° y de 70°. Una vez ha atravesado la unión meniscocapsular, se hace
• Sistema FasT-Fix con agujas rectas y oscilar la aguja de colocación 5-10° para depositar el segundo
curvas. implante, retirando a continuación la aguja de la rodilla (fig.
• Cánula de inserción hendida (como 8-13A y B).
alternativa, una cánula artroscópica
El extremo libre de la sutura se pasa a través del
de 5 mm).
• Empujanudos. empujanudos/cortasuturas.
• Cortasuturas.
Reparación
A
FIGURA 8-12
A B
FIGURA 8-13
ERRNVPHGLFRVRUJ
135
Reparación
A B
FIGURA 8-14
■ Se aplica tensión a la sutura y se avanza el empujanudos,

empujando el nudo hacia abajo, hasta la superficie del
menisco, lo que reduce la rotura meniscal, mientras se
tracciona la sutura, apretando el nudo (fig. 8-14A y B).
■ La sutura se corta utilizando el sistema combinado de
empujanudos/cortasuturas o un cortador artroscópico
(fig. 8-15A y B).
■ Se pueden colocar dispositivos FasT-Fix adicionales a lo
largo de toda la longitud de la rotura, tanto en la superficie
superior como en la inferior del menisco, hasta completar la
reparación meniscal.
FIGURA 8-15
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1 36
P aso 6 : r e p a r a c ió n d e r o t u r a s d e l a r a íz
C onsejos ú tiles DEL MENISCO POR LA TÉCNICA TODO-DENTRO

■ En un menisco que presenta un aumento de la laxitud pero
• El acceso a la raíz del menisco puede no se aprecia una rotura concreta, se debe explorar a fondo
precisar que se realice una pequeña
plastia de la escotadura por debajo la raíz del menisco ya que, con frecuencia, puede estar rota
del LCA o del ligamento cruzado (fig. 8-16). Esto puede conducir a una pérdida completa de
posterior, según qué raíz meniscal se la función de las fibras circunferenciales del menisco que se
haya lesionado. puede comportar como una meniscectomía subtotal.
• Para la visualización de la raíz del ■ Una vez se ha identificado la rotura de la raíz del menisco, se
menisco puede ser útil un artroscopio debe desbridar la rotura con un sinoviotomo motorizado o
Reparación
de 70°.
unas pinzas de basket, hasta dejar una raíz sana y estable. En
• Si no se dispone de un dispositivo la figura 8-17, tras el desbridamiento, se comprueba que la
spectrum, se puede hacer una
artrotomía posteromedial o raíz del menisco es inestable y está completamente separada
posterolateral para permitir la de su inserción.
colocación de la sutura en la raíz del ■ La impronta de la inserción de la raíz del menisco se debe
menisco. desbridar hasta conseguir una base ósea que sangre,
utilizando el sinoviotomo motorizado y limas artroscópicas.
P osibles errores ■ Se debe colocar un tope de guía de LCA en la parte central
de la inserción de la raíz del menisco que se perfora con una
• Las roturas de la raíz meniscal aguja guía de 3,2 mm hasta el extremo del tope (fig. 8-18).
completamente desplazadas
interrumpen las tensiones ■ A continuación se pasa un pasasuturas de Hewson hasta el
circunferenciales del menisco, lo túnel óseo y se extrae el lazo de sutura a través del portal de
que produce una disminución de la trabajo (fig. 8-19).
función del menisco y un incremento ■ Se pasa un dispositivo de paso de suturas Spectrum con
de las fuerzas de contacto en la
rodilla. una aguja de media luna cargada con una sutura de PDS
n.° 1 que se pasa a través del lazo de sutura de Hewson y a
continuación a través de la raíz del menisco (fig. 8-20).
FIGURA 8-16
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13 7
Reparación
FIGURA 8-17
FIGURA 8-18
FIGURA 8-19
FIGURA 8-20
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reparación
FIGURA 8-21
FIGURA 8-22
■ La sutura de PDS n.° 1 que se ha pasado a través de la raíz

del menisco se lleva hacia abajo a través del túnel tibial,
reduciendo la rotura de la raíz (fig. 8-21).
■ Se aplica tensión a la sutura, con lo que se reduce la raíz del
menisco a la zona de inserción previamente preparada y se
anuda sobre un botón de material plástico sobre la cortical
tibial, reduciendo la rotura de la raíz a su zona de inserción,
con lo que queda fijada la reparación meniscal (fig. 8-22).
C onsejos ú tiles Tratamiento postoperatorio

• Se debe establecer comunicación con
el paciente y con el fisioterapeuta ■ En 0-1 mes postoperatorio:
en relación con los objetivos y
el calendario de la recuperación • Durante la primera semana se bloquea la rodillera en
postoperatoria. extensión completa durante todo el tiempo, excepto
durante los ejercicios y la ducha; tras la primera semana se
P osibles errores puede dejar desbloqueada continuamente excepto para la
deambulación.
• Una vuelta a las actividades • Fisioterapia (FT) una vez a la semana, programa de
demasiado precoz puede conducir a ejercicios domiciliario diario.
un fracaso de la reparación.
• En decúbito supino, estiramiento cuidadoso para recuperar
la extensión completa.
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13 9
• Series de cuádriceps; se puede utilizar la

Controversias
Reparación
electroestimulación si el cuádriceps está inhibido.
• Existe variación entre los cirujanos • Movilización rotuliana.
en cuanto a la autorización del • Elevaciones de la pierna extendida, series de cuádriceps de
apoyo, desde el apoyo completo en arco completo sin peso.
extensión a ningún apoyo. • Flexión de la rodilla en decúbito prono, deslizamientos
• De forma similar, mientras que la
sobre los talones y estiramiento de los músculos de la
flexión se suele limitar a menos
de 90° durante las primeras 4-6 pantorrilla y de los isquiotibiales.
semanas del postoperatorio para • Programa de crioterapia tres a cinco veces al día, 30
evitar un aumento de tensión sobre minutos después del ejercicio.
la reparación meniscal, algunos • Flexión estrictamente limitada a 90°.
permiten una flexión precoz de más • Se permite el apoyo parcial: carga de un 30% con muletas,
allá de los 90°. rodillera bloqueada en extensión completa durante la
deambulación.
En 1 -2 meses:
• FT dos a tres veces por semana, programa de ejercicios en
casa 5 veces a la semana.
• Rodillera desbloqueada continuamente; se deja de utilizar a
las 6 semanas.
• Progresión hasta el apoyo completo en carga alrededor de
las 6 semanas.
• Discontinúe el uso de las muletas a las 6 semanas, debe
caminar sin cojera.
• Progresión de la flexión hasta la movilidad completa.
En 2-3 meses:
• FT dos a tres veces por semana; programa de ejercicios en
casa cinco veces a la semana.
• Inicie sentadillas suaves, deslizamientos contra la pared,
prensas de pierna, extensiones de la pierna, bucles de
isquiotibiales, con peso ligero y muchas repeticiones.
• Posición de puntillas con peso, subida de escalones.
• Se pueden iniciar los ejercicios de resistencia de cadena
cerrada (Stairmaster, bicicleta estática, elíptica, pista
nórdica) tres a cuatro veces a la semana.
• Entrenamiento avanzado de marcha hasta caminar rápido
por terreno nivelado.
• Puede iniciar la natación pero evitando la braza y el estilo
rana.
• Debería conseguirse una marcha y arco de movilidad

normales al final del tercer mes.
En 3-5 meses:
• Programa a domicilio cuatro o cinco veces a la semana.
• Inicio de trote lento; puede avanzar a carrera lenta sobre
terreno regular, sin recortes, saltos ni giros.
• Fortalecimiento avanzado con pesos: prensa de pierna
contrarresistencia, subir escalones, sentadillas incompletas,
extensiones de pierna, flexiones de pierna, natación (se
permiten todos los estilos).
En 5-8 meses:
semana.
• Fortalecimiento avanzado de la pierna: prensa de pierna,
sentadillas, flexiones de piernas, extensiones de las piernas,
arrancadas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
140
• Inicie un programa pilométrico según sea necesario para
conseguir los objetivos funcionales del paciente.

• Ejercicios de entrenamiento funcional: carrera rápida en
línea recta, carrera hacia atrás, cruces, carioca.
• Puede comenzar el retorno gradual a las actividades
deportivas.
■ Criterios para la vuelta plena a los deportes/actividades:
• Fuerza de cuádriceps y de isquiotibiales de al menos un
9 0% de la de la pierna contralateral.
• Prueba de salto con una pierna y salto vertical de al menos
Reparación
un 9 0% del de la pierna contralateral.

• Trote, carrera a velocidad plena, carrera de ida vuelta y en
figura de 8 sin cojera.
• Sentadillas y levantamientos desde cuclillas.
• No existe derrame.
• No existe atrofia del cuádriceps.
Evidencias
Bryant D, Dill J, Litchfield R, Amendola A, Giffin R, Fowler P, Kirkley A. Effectiveness of
bioabsorbable arrows compared with inside-out suturing for vertical, reparable meniscal
lesions: a randomized clinical trial. Am J Sports Med. 2007;35:889-96.
Este artículo era un estudio aleatorizado y controlado, que comparaba la reparación

meniscal con suturas verticales de colchonero mediante técnica dentro-fuera frente a la
reparación con flechas meniscales en 100 pacientes consecutivos con y sin reconstrucción
concomitante del LCA. Con un seguimiento de 28 meses, no se apreciaron diferencias
significativas entre los dos grupos. Los autores concluyeron que era necesario un
seguimiento a más largo plazo para apreciar si existía alguna diferencia más allá de los
dos años y que la incidencia de daño a la superficie articular era debido al uso de las
flechas. (Nivel de evidencia I.)
Gifstad T, Grontvedt T, Drogset JO. Meniscal repair with Bioffix arrows: results after 4.7
years' follow-up. Am J Sports Med. 2007;35:71-4.
A un total de 123 pacientes se les realizó la reparación meniscal con el sistema de

reparación meniscal con flechas Biofix, con un seguimiento medio de 4,7 años (2-7 años).
Para la entrevista de seguimiento (teléfono, e-mail, correo) se encontraron disponibles un
96% de los pacientes; el 41% de los pacientes habían sufrido o estaban esperando una
reintervención debido a fracaso de la reparación meniscal. El tiempo medio entre la cirugía
inicial y la reintervención fue de 17 meses. Los autores concluyen que la flecha Biofix
presenta un índice de fracasos inaceptablemente alto. (Nivel de evidencia IV.)
Haas AL, Schepsis AA, Hornstein ], Edgar CM . Meniscal repair using the FasT-Fix allinside
meniscal repair device. Arthroscopy. 200 5;21 :1 67-75.
Se realizó una evaluación prospectiva de 42 reparaciones meniscales en 37 pacientes

con un seguimiento medio de 24,3 meses (22-27 meses); el 58% de los casos tuvieron
una reconstrucción concomitante del LCA. Todas las roturas estaban en zona roja-roja
o roja-blanca, con una longitud media de rotura de 2,9cm . Se utilizó una media de 2,8
dispositivos FasT-Fix por rotura (1-5 dispositivos) en una configuración vertical o vertical-
oblicua. Se observaron 5 fracasos clínicos, tres en el grupo de reparación meniscal aislada
(un 80% de porcentaje de éxitos) y dos en el grupo LCA (índice de éxitos del 91%). Las
puntuaciones del IKDC (International Knee Committe Documentation) y de Lyshholm
mejoraron de una forma significativa respecto a los valores preoperatorios (p <0,05). Los
autores concluyen que él sistema FasT-Fix presenta un alto índice de buenos resultados y
un bajo índice de complicaciones y que presenta resultados comparables a las técnicas de
reparación mediante sutura dentro-fuera. (Nivel de evidencia IV.)
Hantes ME, Zachos VC, Varitimidis SE, Dailiana ZH, Karachalios T, Malizos KN. Arthroscopic
meniscal repair: a comparative study between three different surgical techniques. Knee
Se realizó una comparación prospectiva entre 17 pacientes con reparaciones meniscales

fuera-dentro, 20 pacientes con reparaciones dentro-fuera y 20 pacientes con reparaciones
ERRNVPHGLFRVRUJ
141
dentro-dentro con anclajes departes blandas RapidLoc, con un seguimiento de 1 año;
Reparación
a un 51% también se le realizó una reconstrucción concomitante del LCA. Todas las
reparaciones del grupo fuera-dentro cicatrizaron, un 95% de las del grupo dentro-fuera
cicatrizaron y un 35% de las del grupo dentro-dentro cicatrizaron (p < 0,05). El tiempo
quirúrgico füe de 39 minutos para la técnica fuera-dentro, 18 minutos en la técnica
dentro-fuera y 14 minutos en la dentro-dentro (p < 0,05). No se observaron diferencias en
relación a las complicaciones. (Nivel de evidencia II.)
Kotsovolos ES, Hantes ME, Mastrokalos DS, Lorbach O , Paessler HH. Results of allinside
meniscal repair with the FasT-Fix meniscal repair system. Arthroscopy. 2006;22:3-9.
Se repararon 61 roturas meniscales en 58 pacientes con el sistema de reparación meniscal

dentro-dentro FasT-Fix. En un 62% de los casos se realizó una reconstrucción concomitante
del LCA. Todas las roturas eran de disposición vertical y localizadas en las zonas roja-
roja o roja-blanca. Con un seguimiento medio de 18 meses (14-28 meses), se observaron
6 fracasos, con un porcentaje de éxitos del 90,2%. La puntuación Lysholm media mejoró
de 43,6 en el preoperatorio a 87,5 en el postoperatorio (p < 0,05). Ni la edad, longitud
de la rotura, reconstrucción concomitante del LCA, cronicidad, y localización de la rotura
afectaron al resultado clínico. Las conclusiones de los autores son que el sistema FasT-Fix
proporciona un alto índice de cicatrización y aparentemente es seguro y efectivo. (Nivel de
evidencia IV.)
Koukoulias N, Papastergiou S, Kazakos K, Poulios G , Parisis K. Clinical results of meniscus

repair with the Meniscus Arrow: a 4- to 8-year follow-up study. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2007;15:133-7.
Se realizó una revisión retrospectiva con un seguimiento medio de 73 meses (49-96 meses)
de una serie de 62 pacientes a los que se les había realizado una reparación meniscal
con Meniscus Arrow. Se realizó una reconstrucción concomitante del LCA en el 72,5%
de las reparaciones meniscales. En el seguimiento se observaron 3 fracasos (4,8%), uno
en el grupo de LCA intacto y 2 en el grupo de reconstrucción del LCA. En tres pacientes
se observó irritación de la zona de reparación y en un paciente la punta de la flecha tuvo
que ser cortada debido a una irritación de la rama infrarrotuliana del nervio safeno. La
puntuación de Lysholm media fue de 96, con una función normal o casi normal en todas
las rodillas con una reparación exitosa de acuerdo al sistema de exploración de la rodilla
IKDC. Los autores concluyen que la flecha meniscal es segura y presenta un alto índice de
buenos resultados clínicos. (Nivel de evidencia IV.)
Lee GP, Diduch DR. Deteriorating outcomes after meniscal repair using the Meniscus Arrow
in knees undergoing concurrent anterior cruciate ligament reconstruction: increased
failure rate with long-term follow-up. Am J Sports Med. 2 00 5;33 :1 138-41.
A una serie de 32 pacientes se les realizó una reconstrucción del LCA concomitante con
una reparación meniscal dentro-dentro con Meniscus Arrow. El seguimiento intermedio
a 2,3 años proporcionaba un índice de éxitos del 90,6% pero cuando el seguimiento se
extendía a 6,6 años, el índice de éxitos se deterioraba al 71,4%. Los autores afirman como
conclusión que los índices de éxitos a largo plazo de la flecha meniscal son inferiores a los
de las técnicas de reparación mediante sutura fuera-dentro. (Nivel de evidencia IV.)
Quinby JS, Golish SR, Hart |A, Diduch DR. All-inside meniscal repair using a new flexible,
tensionable device. Am ] Sports Med. 2006;34:1281-6.
Se realizó una revisión retrospectiva de 44 reparaciones de roturas meniscales en 46

pacientes mediante técnica dentro-dentro con el dispositivo RapidLoc, al menos 2
años después de la cirugía (media 34,8 meses). Los pacientes fueron evaluados con un
formulario IKDC y una escala analógica visual (Knee Disorders Subjective History), así
como mediante la presencia de dolor a la palpación en la interlínea articular, la maniobra
de McMurray y lecturas del artromedidor KT-1000. Los pacientes sintomáticos eran
evaluados mediante artrorresonancia magnética y artroscopia de revisión. El índice de
resultados satisfactorios clínicos fue de un 90,7%, con cinco fracasos que precisaron una
meniscectomía. Los factores predictivos de fracaso fueron roturas en asa de cubo, roturas
multiplanares, roturas de una longitud superior a 2 cm, y roturas crónicas de más de 3
meses. Como conclusión, los autores afirman que el dispositivo RapidLoc presenta un
índice de cicatrización clínica a corto plazo aceptable en los pacientes a los que se les
realiza de forma concomitante una reconstrucción del LCA, pero que se deben considerar
las variables predictivas de fracaso. (Nivel de evidencia IV.)
Siebold R, Dehler C, Boes L, Ellerman A. Arthroscopic all-inside repair using the Meniscus
Arrow: long-term clinical follow-up of 113 patients. Arthroscopy. 2007;23:394-9.
Una serie de 113 pacientes a los que se les realizó una reparación dentro-dentro con la
flecha meniscal se siguieron durante una media de 6 años. El 81% de las reparaciones se
realizaron en el menisco interno y un 19% en el menisco externo, en las zonas roja-roja
o roja-blanca; en un 66% de los pacientes se realizó una reconstrucción concomitante del
LCA. En el seguimiento, el 28,4% de las roturas se habían revisado a una meniscectomía
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 42
parcial (el 80% de los fracasos se produjeron durante los 3 primeros años tras la cirugía).
En el momento de la revisión, en 2 pacientes se demostró daño en la superficie articular
debida a la cabeza de la flecha meniscal. Los autores concluyen que la flecha meniscal
presenta un alto índice de fracasos clínicos a pesar de utilizarla en roturas con un buen
potencial de cicatrización. (Nivel de evidencia IV.)
Spindler KP, M cCarty EC, Warren TA, Devin C, Connor JT. Prospective comparison of
arthroscopic medial meniscus repair technique: inside-out suture versus entirely
arthroscopic arrows. Am J Sports Med. 2003;31:929-34.
Se realizó una comparación prospectiva de 47 reparaciones dentro-fuera consecutivas

frente a 98 reparaciones consecutivas con flechas meniscales, todas con reconstrucciones
concomitantes del LCA, con un seguimiento medio de 68 meses y 27 meses,
respectivamente. El éxito clínico fue definido como no necesidad de cirugía por un fracaso
Reparación
de la reparación del menisco. Mientras que no se apreciaban diferencias significativas en

los índices de fracaso entre los grupos, el seguimiento fue de 3,5 años más corto en el grupo
de las reparaciones meniscales con flechas. (Nivel de evidencia II.)
Zantop T, Eggers AK, Musahl V, Weimann A, Petersen W. Cyclic testing of flexible allinside
meniscus suture anchors: biomechanical analysis. Am J Sports Med. 2005;33:388-94.
Se crearon lesiones meniscales artificiales en 50 meniscos bovinos congelados en fresco,

que se repararon mediante diferentes técnicas: suturas horizontales y verticales con
Ethibond 2/0 (reparación dentro-fuera), reparación horizontal y vertical con FasT-Fix y
reparación con el dispositivo RapidLoc. Se sometieron los especímenes a cargas cíclicas
entre 5 y 20N mil veces y a continuación se les aplicó una carga hasta el fracaso. Todos
los sistemas de reparación soportaron las cargas cíclicas con diferencias significativas en
desplazamiento. Las suturas verticales y horizontales FasT-Fix presentaban una resistencia
significativamente mayor y resistencia a la tracción también significativamente mayor que
las suturas horizontales y que el dispositivo RapidLoc (p < 0,05). Los autores concluyen
que la reparación meniscal con el dispositivo FasT-Fix presenta propiedades biomecánicas
comparables a las suturas en colchonero verticales convencionales y que las reparaciones
con el dispositivo RapidLoc eran comparables a las suturas de colchonero horizontales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
9
Trasplante de menisco
asistido por artroscopia
PROCEDIMIENTO
ERRNVPHGLFRVRUJ
144
Indicaciones
por artroscopia
P osibles errores
■ Rodilla con déficit meniscal.
• Falta de corrección del ligamento ■ Dolor relacionado con la actividad en el compartimento
cruzado anterior (LCA) en una implicado.
rodilla deficiente. ■ Estrechamiento del espacio articular inferior a 2-3 mm.
• Defectos condrales focales grado IV ■ Cambios del cartílago articular no mayores de grado I o II
no corregidos. de Outerbridge o cambios focales grado III o IV (precisan ser
Trasplante de menisco asistido
• Cambios degenerativos avanzados. corregidos).

• Malalineación en varo/valgo ■ Pacientes de menos de 50 años de edad.
no corregida del compartimento
afectado.
de imagen
Controversias E x p l o r a c ió n f ís ic a
• Paciente joven asintomático con un ■ Postura del paciente, marcha y cuclillas (explore
menisco deficiente. malalineación, empuje, movilidad, dolor).
• Atleta de deportes de alto ■ Presencia de derrame.
impacto/recortes que desea volver ■ Arco de movilidad.
a la competición. ■ Exploración femororrotuliana: estabilidad, centraje,
• Pacientes de edad avanzada. crepitación y dolor.
• Cambios condrales difusos
■ Dolor en la interlínea articular (compartimentos afectado y
grado lll/IV de Outerbridge.
sano).
■ Maniobra de McMurray (compartimentos afectado y sano).
■ Lesión del ligamento cruzado anterior (LCA):
• Prueba de Lachman.
• Prueba del cajón anterior.
• Prueba del resalte (pivot shift).
■ Lesión del ligamento cruzado posterior (LCP):
• Prueba del cajón posterior.
• Prueba del resalte inverso.
■ Prueba de rotación externa a 30° y 90°: lesión del ángulo
posterolateral.
■ Prueba de varo/valgo forzados: lesión del ligamento colateral
lateral (LCL)/ligam ento colateral medial (LCM ).
■ Fuerza muscular.
R a d io g r a f ía s s im p l e s
■ Poste roa nte rio r en carga en 45° de flexión: valoración de
estrechamiento del espacio articular.
■ Proyección lateral: traslación tibial, formación de osteofitos:
• Se deben incluir marcadores de la magnificación en las
proyecciones posteroanterior y lateral, para poder valorar el
tamaño del injerto.
■ Proyección de Merchant: alteraciones del centraje y
estrechamiento femororrotulianos.
■ Telerradiografías: valoración de la alineación mecánica en la
rodilla con deficiencia del menisco interno (fig. 9-1).
ERRNVPHGLFRVRUJ
145
R e s o n a n c ia m a g n é t ic a ( R M )
Trasplante de menisco asistido

■ Valoración del menisco remanente:
• La figura 9-2A muestra una imagen sagital de RM de una
rodilla con un menisco externo deficiente.
• Las imágenes sagital (fig. 9-2B) y coronal (fig. 9-2C) de
la RM muestran una rodilla tras el trasplante del menisco
interno.
■ Lesiones cartilaginosas.
■ Lesiones de los ligamentos.
■ Patología del compartimento contralateral.
por artroscopia
W P
m
A
JPEG 11.3:1 Q=70 (lossy)

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FIGURA 9-1 [R] . \ ‘l í ; ; [L]

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FIGURA 9-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
146
G a m m a g r a f ía ó s ea
Trasplante de menisco asistido por artroscopia
■ De utilidad en los casos difíciles, para la valoración de un

aumento de la captación en el compartimento afectado como
causa de los síntomas del paciente.
A r t r o s c o p ia d ia g n ó s t ic a
Opciones terapéuticas ■ Puede ser de utilidad en la estadificación y la preparación
• La determinación del tamaño cuando ha pasado un largo período de tiempo desde la
similar para el aloinjerto de menisco realización de procedimientos previos:
se realiza normalmente sobre • La figura 9-3 muestra la exploración artroscópica de una
radiografías anteroposterior (AP) y
rodilla con un menisco interno deficiente, en la que se
lateral verdaderas.
aprecia la persistencia de un pequeño anillo periférico de
• La determinación del tamaño según
la RM con frecuencia infraestima la menisco nativo.
longitud y anchura del menisco. ■ También resulta útil para verificar el déficit meniscal y
• Es importante la comunicación con la valoración de las superficies cartilaginosas articulares,
el banco de tejidos para entender el especialmente en los casos en los que la meniscectomía ha
método de definición del tamaño sido realizada por otro cirujano.
del injerto utilizado.
• Los trasplantes de menisco externo
se realizan con mayor frecuencia Anatomía quirúrgica
mediante la técnica del puente y de
trinchera ósea. ■ Artrotomías pararrotulianas medial o lateral: se debe tener
• Los trasplantes de menisco interno cuidado en conservar las inserciones del cuerno anterior de
se realizan generalmente con la menisco restante en la cápsula articular.
técnica de tacos óseos. ■ Abordaje accesorio posterolateral: es fundamental recordar
• Para el trasplante medial o lateral la localización del nervio peroneo, profundo al tendón de
también se pueden utilizar las bíceps, durante este acceso, así como durante la sutura
técnicas que utilizan únicamente
meniscal.
partes blandas.
■ Abordaje accesorio posteromedial: se debe proteger la rama
infrarrotuliana del nervio safeno inmediatamente por detrás
del LCM durante la exposición de la capa I.
C o n s ejo s ú t il e s
• Coloque el poste o soporte lateral de Colocación del paciente

tal forma que permita el acceso a las
incisiones accesorias. ■ Se coloca al paciente sobre la mesa de quirófano en decúbito
supino.
■ Se almohadillan bien todas las prominencias óseas.
P o sibles er r o r es
■ Se almohadilla el nervio peroneo en la pierna contralateral.
• Para evitar que se produzca un ■ En la extremidad en la que se va a realizar la cirugía, se
torniquete venoso, no apriete coloca un manguito de isquemia bien almohadillado lo más
demasiado el manguito de isquemia. proximal que sea posible. Éste únicamente se utilizará si,
durante el desarrollo de la intervención, se ve comprometida
la visualización.
■ A nivel de la parte media del muslo se coloca un soporte o
Equipo poste lateral; además se coloca un apoyapiés fijo a la mesa de
• Para apoyo del pie y tope se pueden quirófano, de forma que permita mantener la rodilla en 90°
emplear un saco de arena, una de flexión (fig. 9-4).
bolsa de solución intravenosa, una
almohadilla de gel o un rollo.
• Soporte o poste lateral. Portales/Aborda jes
«cartón de huevos» o de gel. ■ Para esta técnica se utilizan los portales artroscópicos estándar
• Manguito de isquemia. anteromedial y anterolateral (v. procedimiento 2).
■ Desde los portales estándar, se extiende una artrotomía
pararrotuliana medial o lateral que permita el paso del
aloinjerto meniscal y su fijación anterior. La artrotomía se
ERRNVPHGLFRVRUJ
14 7

FIGURA 9-3
FIGURA 9-4
puede realizar de forma precoz durante la cirugía, para

facilitar la preparación del menisco o de los pasos/túneles
óseos, o puede realizarse en el momento del paso del injerto
cuando se utiliza un abordaje completamente artroscópico.
A b o r d a je t ib ia l a n t e r o l a t e r a l
■ Para el trasplante del menisco interno se realiza una pequeña
incisión (2 a 3 cm ) en la cara anterolateral de la tibia,
comenzando a nivel de la tuberosidad tibial anterior.
■ Se despegan de la tibia las partes blandas del compartimento
anterior, lo que permite una colocación segura de los túneles
óseos para la fijación del menisco interno.
ERRNVPHGLFRVRUJ
148
A b o r d a je t i b ia l a n t e r o m e d ia l
■ Para el trasplante del menisco externo, se realiza una pequeña

(2 a 3 cm ) incisión a lo largo de la cara anterolateral de la
tibia, que comienza a nivel de la tuberosidad tibial anterior.
■ Se despegan las partes blandas de la parte medial de la tibia
para permitir la colocación de los túneles óseos para la fijación
del bloque óseo del menisco externo.
A b o r d a j e a c c e s o r io p o s t e r o l a t e r a l
■ Se centra la incisión entre la banda iliotibial (IT) y el tendón
del bíceps, posterior al LCL y anterior al tendón de la cabeza
lateral del gastrocnemio (fig. 9-5A), para conseguir el acceso
a la parte posterolateral de la cápsula articular.
■ Se diseca el intervalo entre la IT y el tendón del bíceps, y
se despega la cabeza lateral del gastrocnemio de la cápsula
posterior (fig. 9-5B).
■ Se coloca un separador de Henning o poplíteo por delante
del gastrocnemio para proteger las estructuras posteriores
durante la reparación meniscal dentro-fuera.
■ El nervio peroneo se encuentra en la cara posterior del
bíceps, lejos del intervalo, aunque se debe tener en cuenta su
localización, especialmente durante la fijación meniscal.
A b o r d a j e a c c e s o r io p o s t e r o m e d i a l
■ Incisión centrada inmediatamente posterior al LCM.
■ Se abre la capa I y se diseca un plano entre la capa II y los
músculos que lo recubren: grácil, semitendinoso, sartorio y
gastrocnemio medial.
Cabeza lateral del

gastrocnemio
Intervalo
Bíceps femoral
Ligamento colateral
Tubérculo de Gerby
FIGURA 9-5
ERRNVPHGLFRVRUJ
149
■ Para proteger las estructuras posteriores durante la reparación

meniscal dentro-fuera se coloca un separador poplíteo de
Henning por delante del gastrocnemio.
■ Se debe tener cuidado en conservar y proteger la rama
infrarrotuliana del nervio safeno durante la exposición de la
capa I.
Procedimiento
P a s o 1 : t r a s p l a n t e d e a l o in j e r t o m e n i s c a l
EXTERNO E IN TERNO! INFORMACIÓN GENERAL
■ La figura 9-6A muestra una visión general esquemática sobre
el trasplante de menisco externo con un puente óseo y una
trinchera.
■ La figura 9-6B muestra un esquema de la información general
del trasplante de menisco interno con tacos óseos y túneles.
■ El primer paso consiste en tratar la patología concomitante.
■ Deficiencia del LCA:
• Acceso estándar asistido por artroscopia,
simple (v. procedimiento 18) o con doble fascículo
• Se realiza una plastia de la escotadura y se preparan los
túneles femoral y tibial de la forma habitual.
• El paso del injerto y su fijación se difieren hasta que se haya
completado el trasplante meniscal para no dificultar la
visualización.
■ Malalineación mecánica:
• Para un resultado satisfactorio es preciso corregir la
malalineación mediante una osteotomía femoral o tibial.
FIGURA 9-6
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se debe realizar la adecuada osteotomía, tibial o femoral,
antes del trasplante meniscal (v. procedimiento 16):

♦ Para una malalineación en valgo se utiliza una
osteotomía femoral distal en cuña abierta (fig. 9 -7 A y B).
♦ En la malalineación en varo se utiliza una osteotomía
tibial alta en cuña abierta (fig. 9-7C).
FIGURA 9-7 C
ERRNVPHGLFRVRUJ
151
• La osteotomía se puede realizar de forma diferida o en el

mismo tiempo quirúrgico que el trasplante de menisco.
■ Defecto cartilaginoso focal:
• Antes del trasplante se pueden realizar procedimientos
de condroplastia (v. procedimiento 10), trasplante
osteocondral autólogo (v. procedimiento 11),
trasplante osteocondral con aloinjerto
(v. procedimiento 13), o implante de condrocitos
autólogo (v. procedimiento 12).
• La reparación de una microfractura (v. procedimiento 10)
se puede diferir hasta que se haya realizado la fijación del
menisco trasplantado para limitar el sangrado que podría
dificultar la visualización durante el trasplante de menisco.
P a s o 2 : p r e p a r a c ió n d e l m e n is c o n a t iv o
■ Se valora artroscópicamente la calidad y cantidad del menisco
restante.
■ Utilizando un sinoviotomo motorizado artroscópico, pinzas en
cesta y sacabocados, se desbrida el menisco remanente hasta
dejar un borde periférico de 1 a 2 m m (fig. 9-8).
■ Se utiliza una lima artroscópica para crear un borde
vascularizado para la cicatrización del injerto.
P a s o 3 : c o l o c a c i ó n d e l d is t r a c t o r f e m o r a l
C onsejos ú t il e s
( o p c io n a l )
• Mantener un anillo de menisco ■ Trasplante del menisco externo:
nativo proporciona una inserción • Se coloca un tornillo femoral bicortical de lateral a medial
más resistente para el aloinjerto de en la región supracondílea del fémur distal.
menisco.
• Se coloca un tornillo tibial bicortical aproximadamente
• Si se conservan las inserciones de la 2 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior
raíz anterior y de la raíz posterior
se puede conseguir una colocación inmediatamente lateral a la cresta tibial, que agarre en la
exacta de los túneles tibiales y de la cortical medial.
trinchera.
• Si se realiza una artrotomía, no

se debe interrumpir la inserción
meniscocapsular anterior.
Instrumentación/
Inserción
artroscópico.
artroscópicos; para el cuerno
anterior es útil una pinza en cesta
retrógrada.
• Lima o raspa artroscópica.
FIGURA 9-8
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 52
Trasplante de menisco interno:

• Se coloca un tornillo femoral bicortical de medial a lateral

en la región supracondílea del fém ur distal.
• Se coloca un tornillo bicortical tibial aproximadamente
unos 2 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior,
inmediatamente medial a la cresta tibial, que agarre en la
cortical lateral.
• La distracción articular, aunque no Se flexiona la rodilla entre 60 y 90°.
es imprescindible para el trasplante La barra del distractor se coloca de forma que no interfiera
de menisco, facilita en gran medida con los siguientes pasos de la técnica (fig. 9-9A).
la identificación de las inserciones
de las raíces, la colocación del túnel Se realiza una distracción gradual de la rodilla hasta que se
o trinchera tibial, el paso del injerto consigue el suficiente espacio para facilitar la visualización
y la fijación mediante sutura del de las inserciones de las raíces del menisco. La figura 9-9B
menisco. muestra el compartimento lateral antes de la distracción, y la
figura 9-9C después de la distracción.
B C
FIGURA 9-9
ERRNVPHGLFRVRUJ
15 3

A
FIGURA 9-10
• La barra de distracción femoral

y los tomillos se deben colocar lo
suficientemente separados de las
P a s o 4 : p r e p a r a c ió n d e l a t r in c h e r a / t ú n e l t i b i a l
incisiones en la articulación y de
las accesorias de forma que no ■ Trasplante del menisco externo:
interfieran con la preparación, paso y • Para facilitar la ubicación de la trinchera se utiliza una
fijación del tejido del aloinjerto. artrotomía pararrotuliana lateral.
• Mediante técnica de mano alzada se realiza la trinchera
tibial conectando las inserciones de las raíces anterior y
posterior del menisco externo nativo (fig. 9-10A) (como
Instrumentación/ una alternativa razonable, también existen técnicas
Inserción instrumentadas):
• Taladro motorizado. ♦ Con una fresa se hace una pequeña trinchera que
• Agujas de rosca parcial de 6,5 mm. conecte los cuernos anterior y posterior del menisco
• Distractor femoral AO. externo.
♦ Con un osteotomo de 10 m m se agranda la trinchera a

1 cm de anchura y 1 cm de profundidad.
Controversias ♦ Se colocan agujas guía en la trinchera tibial separadas
• El uso de un distractor femoral aproximadamente unos 10m m , para paso posterior de
depende de la preferencia individual las suturas a través de los túneles óseos (fig. 9-1OB).
del cirujano. ♦ Se debe conservar la pared posterior de la trinchera para
• Otras opciones para asistir a la que actúe como arbotante para evitar que el aloinjerto se
distracción del compartimento
inserte demasiado lejos.
incluyen la fenestración del LCM,
la desinserción del LCM femoral • La guía con punta de broca para el LCA se utiliza a
con un fragmento óseo insertado continuación para colocar los dos túneles óseos desde la
que se reinserta posteriormente cara anteromedial de la tibia hasta la trinchera tibial:
con un tornillo AO, una plastia ♦ Los dos túneles deben estar separados unos 10 m m ,
medial o lateral de la escotadura, dentro de la trinchera tibial, para poder fijar el puente
dependiendo del lado del trasplante óseo del aloinjerto.
o la fijación únicamente a través de
♦ En cada túnel se coloca un pasasuturas de Hewson para
partes blandas sin tacos óseos.
el paso posterior del injerto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
154
■ Trasplante de menisco interno:

Controversias (cont.)
• Se identifican las inserciones de las raíces anterior y

• Cuando se utiliza únicamente posterior del menisco interno nativo.
fijación de partes blandas, es • Utilizando una guía de punta de broca de LCA, se coloca
importante suturar los cuernos una aguja guía de 3,2 mm desde la cara anterolateral de la
anterior y posterior del aloinjerto tibia a la inserción de la raíz posterior del menisco interno
meniscal de una forma segura con
nativo (fig. 9-11 A).
una sutura resistente, raspar la
zona de inserción hasta conseguir • Se coloca de forma similar una segunda aguja guía en el
sangrado óseo y utilizar túneles centro de la inserción de la raíz anterior.
transóseos para fijar los cuernos a • En el túnel posterior para el trasplante del menisco interno
sus zonas de inserción. se coloca un dilatador de túnel (fig. 9-11B).
• Para preparar el paso del injerto, se coloca un pasasuturas
de Hewson en cada túnel.
C onsejos ú t il e s P a s o 5 : p r e p a r a c ió n d e l a l o in j e r t o d e m e n is c o
■ Aloinjerto de menisco externo:
• Debe identificarse la localización
anatómica de las inserciones de las • El borde externo del menisco se recorta para proporcionar
raíces anterior y posterior, de forma una superficie limpia para la reparación.
que se pueda colocar el aloinjerto de • Se identifican completamente las inserciones anterior y
menisco en su posición anatómica. posterior, y se establece un puente de conexión entre las
• Una plastia limitada de la escotadura inserciones con una sierra oscilante (fig. 9-12A):
por debajo del LCP puede facilitar ♦ Se remodela la anchura, profundidad y longitud del
la identificación de la localización
bloque óseo para igualarlo a la trinchera previamente
anatómica de la inserción de la raíz
posterior del menisco interno. preparada.
• Habitualmente, el trasplante de • En el puente óseo se realizan dos perforaciones (2 m m )
menisco externo se realiza mediante separadas 10 m m :
la técnica del puente óseo y trinchera, ♦ A través de las perforaciones se pasa una sutura Fiberwire
ya que las inserciones de los cuernos n .° 2.
anterior y posterior se encuentran a
1 cm. • A través del borde posterolateral del aloinjerto de menisco
se coloca una sutura trenzada no absorbible del 0, para
• El trasplante de menisco interno
se realiza generalmente mediante facilitar el paso del injerto.
túneles óseos individuales y tacos • El aloinjerto de menisco externo se pasa a través del puente
óseos. óseo y del reborde posterolateral del menisco (fig. 9-12B).
• Los estudios biomecánicos muestran • Se lava el menisco con una solución que contenga
mejores mecanismos de contacto con antibióticos.
la fijación ósea que con la fijación de ■ Aloinjerto de menisco interno (v. vídeo 1):
únicamente partes blandas.
• Se recorta el reborde externo del menisco para conseguir
una superficie fresca para la reparación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
155

FIGURA 9-11
P o sibles e r r o r es
El fracaso en la reproducción
anatómica de las inserciones de las
raíces del menisco puede incrementar
de forma significativa las presiones
de contacto, lo que puede llevar al
fracaso del trasplante.
Se puede producir la intersección de
los tacos y los túneles óseos en el
trasplante del menisco lateral, lo que
puede causar problemas durante la
fijación y el colapso del túnel.
Para el trasplante de menisco interno
en una rodilla con un LCA intacto
se debe utilizar con precaución la
técnica del puente y trinchera ósea,
ya que la trinchera tibial puede
producir una disrupción de la
impronta tibial del LCA.
Controversias
• Algunos autores prefieren fijar las
raíces meniscales a las improntas
anatómicas mediante fijación
de partes blandas en vez utilizar
técnicas de fijación ósea. La
fijación de partes blandas en
más sencilla, pero produce unos
peores resultados en los estudios
biomecánicos que valoran
las presiones de contacto; sin
embargo, los estudios clínicos no
han mostrado grandes diferencias
entre la fijación ósea o la de partes B
blandas.
FIGURA 9-12
ERRNVPHGLFRVRUJ
156
• Se identifican las zonas de inserción de las raíces anterior y

Instrumentación/
posterior del menisco y se marca el centro de la inserción.

Inserción • A través del centro de cada zona de inserción se coloca una
• Fresa de alta velocidad.
aguja guía de 3,2 mm de forma anterógrada (fig. 9-13A).
• Osteotomo de 10mm. • Se utiliza una trefina de 9 m m de forma retrógrada para
• Taladro. extraer tapones óseos que contengan la totalidad de las
• Guía de punta de broca de LCA. inserciones de las raíces (fig. 9-13B).
• Agujas guía de 3,2 mm. • Se cortan los tapones óseos a una profundidad de 6 m m y
• Pasasuturas de Hewson. se recortan para que encajen en un túnel de 9m m .
• Broca canulada de 9mm.
• A través de la raíz de cada cuerno meniscal se pasa una
• Instrumental de Keyhole o Dovetail.
sutura de Fiberwire n.° 2 que se pasa posteriormente a
través del tapón óseo para la fijación del menisco. La
figura 9-13C muestra un aloinjerto de menisco interno
C onsejos ú tiles preparado con las suturas pasadas a través de los dos
tapones óseos, anterior y posterior y a través del reborde
• Para conseguir un buen resultado
es preciso la correcta identificación posteromedial del menisco.
de las inserciones de las raíces del • Para facilitar el paso del injerto se coloca una sutura
menisco. trenzada no reabsorbible n.° 0 en el borde posteromedial
• Las técnicas Dovetail y Keyhole del aloinjerto de menisco.
utilizan bloques y guías de corte para • El menisco se lava en una solución que contenga
facilitar la formación del puente antibióticos.
óseo.
• El corte final de la cortical tibial se
realiza a mano para evitar daño del
aloinjerto de menisco.
• Los tacos óseos largos son más
difíciles de pasar que los cortos,
que presentan en cambio un menor
contacto óseo.
P osibles errores
• En el trasplante del menisco externo,

el uso de tacos óseos es difícil debido
a la estrecha proximidad de las
inserciones de las raíces anterior y Instrumentación/Inserción
posterior.
• Aloinjerto de menisco externo:
■ Tijeras de Metzenbaum.
■ Sierra oscilante con una hoja de 1 cm.
■ Pinzas gubias.
Controversias ■ Taladro a motor y broca de 2 mm.
• Si se prefiere la fijación de partes ■ Sutura trenzada no reabsorbible del n.° 5.
blandas, se despega la inserción ■ Sutura trenzada no reabsorbible del n.° 2.
de la raíz cuidadosamente de • Aloinjerto de menisco interno:
sus inserciones en la tibia y se ■ Tijeras de Metzenbaum.
entrecruzan suturas trenzadas no ■ Aguja guía de 3,2 mm.
reabsorbibles del n.° 2 a través de ■ Trefina de 9 mm.
ambas inserciones para conseguir ■ Taladro motorizado.
una fijación segura en la zona de ■ Gubias.
inserción anatómica. ■ Tres suturas trenzadas no reabsorbibles del n.° 2.
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FIGURA 9-13
C
ERRNVPHGLFRVRUJ
158
P a s o 6 : p a s o d e l in j e r t o
C onsejos ú t il e s ■ Trasplante de menisco externo (v. vídeo 2):

• Las suturas anterior y posterior que atraviesan el
• Para evitar la desorientación durante puente óseo se pasan a través del lazo de sutura del
la reducción del menisco en el correspondiente pasasuturas de Hewson situado en la
compartimento medial o lateral,
resulta útil marcar la parte superior trinchera ósea tibial.
del menisco. • Se extraen las suturas a través de la cortical tibial
• Cuando no se utiliza un distractor anteromedial y se marcan juntas con un fiador.
femoral, se puede conseguir una • Se utiliza un hemostato de amígdalas para pasar la
mejor reducción del menisco externo sutura del borde posterolateral hacia fuera, a través de la
colocando la pierna en «figura de 4». posición correspondiente en la cápsula posteromedial,
Una maniobra de valgo forzada
ayuda a reducir el menisco interno. con una técnica dentro-fuera, extrayéndola por la incisión
posterolateral.
• A continuación se pasa el aloinjerto meniscal al interior de
P osibles e r r o r es
la rodilla a través de la artrotomía pararrotuliana lateral.
• Si no se colocan la trinchera ósea o • Para asentar el aloinjerto de menisco en la trinchera tibial,
los túneles óseos en las improntas se tira de las suturas que atraviesan el puente óseo, así
anatómicas de las inserciones de como de la sutura del borde posterolateral (fig. 9-14).
los meniscos, será difícil restaurar
la tensión correcta al menisco • Una vez asentado el puente óseo en la trinchera ósea,
trasplantado. se tensan las suturas del puente óseo sobre la cortical
anteromedial de la tibial.
■ Trasplante del menisco interno (v. vídeo 3):
• Utilizando los pasasuturas de Hewson previamente
Instrumentación/ colocados, se pasan las suturas de los tacos óseos anterior
Inserción y posterior a través de sus respectivos túneles óseos
(fig. 9-15A).
• Pinzas de hemostasia de amígalas.
• La sutura del reborde posteromedial se pasa a través de
• Pasasuturas de Hewson.
• Botones de plástico estériles. la cápsula posteromedial con un hemostato de amígdalas
mediante una técnica dentro-fuera, y a continuación se
extrae por la incisión posteromedial.
• A continuación se introduce el aloinjerto meniscal en el
interior de la rodilla a través de la artrotomía pararrotuliana
medial (fig. 9-15B).
• Los tacos óseos se dirigen a través de los túneles óseos
apropiados aplicando tensión en las suturas a través de los
túneles óseos y aplicando tensión a la sutura posteromedial
(fig. 9-15C ).
• Una vez se encuentra asentado a nivel en el túnel tibial
el taco óseo de la raíz posterior (fig. 9-15D ), se anudan
las suturas sobre un botón apoyado en la cortical tibial
anterolateral.
• La sutura del borde posteromedial se mantiene tensa para
mantener el menisco en su posición reducida, y se aplica
tensión a las suturas de la raíz anterior para asentar el taco
óseo anterior en su posición dentro del túnel, donde se
restaura la tensión del menisco.
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160
• Las suturas del taco óseo de la raíz anterior se anudan sobre
un segundo botón apoyado en la cortical anterolateral de

la tibia.
P a s o 7 : f ij a c ió n d e l m e n is c o ( v . v í d e o 4 )
C onsejos ú t il e s ■ El aloinjerto de menisco se sutura en su lugar con una técnica
dentro-fuera (v. procedimiento 7):
• Se deben colocar suturas en ambas • Para colocar la sutura de la superficie inferior se utilizan
superficies, superior e inferior, del suturas trenzadas no reabsorbibles de 2/0 montadas en las
menisco.
agujas de reparación meniscal (fig. 9-16A).
• Las suturas de colchonero verticales • En la superficie superior, para pasar las suturas en una
capturan las fibras longitudinales del
interior del menisco y proporcionan dirección posterior a anterior, se utilizan las cánulas
una mejor fijación que las suturas específicas de zona (fig. 9-16B).
horizontales. • En la zona de la cápsula posterior se coloca un separador
• Se deben avanzar las suturas 1 cm poplíteo para proteger las estructuras posteriores y facilitar
cada vez. la captura de la sutura.
• Se debe controlar la profundidad de • Conforme las agujas penetran la cápsula, las suturas se van
penetración para evitar dañar las recuperando desde la incisión posterolateral o posteromedial.
estructuras circundantes.
• Un paso a ciegas de las suturas de

reparación meniscal puede llevar a
una lesión nerviosa o vascular.
• Las suturas se deben anudar
directamente sobre la cápsula
articular para evitar un daño
inadvertido de las estructuras
neurovasculares y de otras estructuras
de partes blandas.
• Una colocación incorrecta o un
número inadecuado de suturas
de reparación puede conducir a la
inestabilidad del menisco y aun
fracaso del injerto.
Controversias
• Algunos autores aconsejan utilizar
las técnicas de reparación meniscal
dentro-dentro por ser más simples
y de realización más rápida que
las técnicas fuera-dentro y dentro-
fuera, aunque las suturas colocadas
verticalmente mediante las técnicas
dentro-fuera o fuera-dentro ofrecen
una mayor seguridad, por lo que
recomendamos su uso.
FIGURA 9-16
ERRNVPHGLFRVRUJ
161

FIGURA 9-17
Instrumentación/
Inserción
• Cánulas de reparación meniscal
específicas de zona de Linvatec. • Las suturas se marcan y preservan en orden secuencial para
• Suturas trenzadas no reabsorbióles
poder anudarlas más tarde, una vez se hayan pasado todas
de 2-0 montadas sobre agujas
meniscales. las suturas.
• Cánulas de reparación meniscal ■ Las suturas del cuerno anterior se pueden pasar mediante una
fuera-dentro. técnica fuera-dentro (v. procedimiento 7) o mediante una
• Separador poplíteo. reparación directa abierta a través de la artrotomía.
• Varios mosquitos para marcar las ■ Se completa la fijación del trasplante meniscal tensando las
suturas conforme se van pasando. suturas meniscales y anudándolas de posterior a anterior
(fig. 9-17; v. vídeo 5).
• Durante las primeras 4 semanas y resultados esperados
se pone énfasis en conseguir una

hiperextensión equivalente a la de la ■ Los ejercicios de rehabilitación deben comenzar tan pronto
rodilla contralateral. como sea posible en el postoperatorio.
• Para evitar sobrecargar el cuerno ■ Inmediatamente en el postoperatorio se coloca una rodillera
posterior del menisco, se limita la articulada larga que se bloquea en extensión completa.
flexión a 90°.
■ En el postoperatorio se utiliza crioterapia para facilitar el
• Se continúa el uso de las muletas control del dolor y de la inflamación.
hasta que el paciente es capaz de
caminar sin una marcha con la ■ La fisioterapia formal se inicia a los 5-10 días y en el momento
rodilla en flexo. del alta hospitalaria se inicia un programa de ejercicios
domiciliarios:
• Series de cuádriceps, levantamiento de la pierna estirada,
deslizamientos de talones, estiramientos de los músculos de
• Una vuelta a las actividades la pantorrilla y de los isquiotibiales.
demasiado precoz puede conducir a • Durante el primer mes se limita la flexión a 90°.
un fracaso del injerto.
• Hasta que se alcance el límite de flexión, se utiliza la
movilización positiva continua 8 horas/día.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 62
• Durante las primeras 4 semanas, los pacientes pueden

Controversias
apoyar parcialmente (3 0 % ) con muletas y con la rodillera

• Algunos autores han permitido a bloqueada en extensión completa:
los atletas jóvenes volver a deportes ♦ A las 4 semanas de la cirugía se puede desbloquear la
de alto impacto y de recortes tras el rodillera para la deambulación.
trasplante de menisco. ♦ A las 6-8 semanas se puede modificar el apoyo a apoyo
completo.
♦ La rodillera y los bastones se pueden dejar de utilizar a
las 8 semanas.
• Durante las semanas 8-12 la actividad se dirige al
fortalecimiento suave y la recuperación de la movilidad
completa.
• A los 5 meses se permite el trote lento.
• Las actividades que implican recortes y giros se restringen
hasta los 8 meses.
■ La vuelta a los deportes y a la actividad completa se limita
hasta que la fuerza del cuádriceps y de los isquiotibiales
represente un 9 0% de la de la pierna contralateral.
■ Los deportes de alto impacto y de recortes se desaconsejan de
forma indefinida.
Evidencias
Cole BJ, Dennis MG, Lee SJ, Nho SJ, Kalsi RS, Hayden ]K, Verma NN. Prospective evaluation
of allograft meniscus trasplantaron: a minimum 2-year follow-up. Am j Sports Med.
2006;34:919-27.
Este estudio presenta los resultados iniciales tras el alotrasplante de menisco realizados
en una única institución por un único cirujano. Los autores concluyen que el trasplante
de menisco, aislado o en combinación con otras técnicas reconstructivas, produce una
mejoría confiable de la función y dolor de la rodilla, con un seguimiento mínimo de dos
años de seguimiento; sin embargo, son precisos estudios a largo plazo para determinar si el
trasplante puede prevenir la degeneración articular asociada a la meniscectomía. (Nivel de
evidencia III.)
Graf KW |r., Sekiya JK, Wojtys EM. Long-term results after combined medial meniscal
allograft trasplantation and anterior cruciate ligament reconstruction: minimum 8.5-year
study. Arthroscopy. 2004;20:129-40.
Se realizó un estudio clínico retrospectivo de 9 pacientes para evaluar los resultados a

largo plazo del trasplante de menisco interno mediante un aloinjerto combinado con la
reconstrucción del LCA. Los hallazgos de este estudio están de acuerdo con los de otros
estudios con un período de seguimiento más corto en que los trasplantes con aloinjertos de
menisco interno pueden mejorar de una forma significativa la función en los pacientes con
rodillas sintomáticas por deficiencia del menisco interno. En esta población de pacientes,
la adición de una técnica de estabilización de ligamentos probablemente mejore los
resultados. (Nivel de evidencia IV.)
Heckmann TP, Barber-Westin SD, Noyes FR. Meniscal repair and trasplantation:
indications, techniques, rehabilitation, and clinical outcome. J Orthop Sports Phys Ther.
2006;36:795-814.
Este trabajo proporciona una actualización del conocimiento sobre las indicaciones,
técnicas quirúrgicas, programas de rehabilitación y resultados clínicos de las técnicas de
reparación y trasplante meniscales.
Kang RW, Lattermann C, Cole BJ. Allograft meniscus trasplantation: background,

indication, techniques, and outcomes. J Knee Surg. 2006;19:220-30.
En este trabajo se ofrece una completa revisión de la historia de los alotrasplantes de

menisco, en la que se incluyen los antecedentes, indicaciones, técnicas y resultados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
16 3
Kurtz CA, Bonner KF, Sekiya JK. Meniscus trasplantation using the femoral distractor.

Arthroscopy. 2006;22:568.
Este trabajo describe el uso de un distractor femoral durante el trasplante de aloinjertos

de menisco. La mejor visualización que proporciona el distractor femoral simplifica de
una forma importante los aspectos más desafiantes del trasplante meniscal, facilitando
la colocación precisa de los túneles, el paso del injerto y la precisa colocación de la sutura.
(Nivel de evidencia V.)
Rodeo SA, Seneviratne A, Suzuki K, Felker K, Wickiewicz TL, Warren RF. Histological
analysis of human meniscal allografts: a preliminary report. ] Bone Joint Surg Am.
2000;82:1071-82.
Este trabajo ofrece un análisis biológico de biopsias de aloinjerto de menisco y de la

membrana sinovial de pacientes a los que se les realizó un trasplante con un aloinjerto
de menisco una media de 16 meses antes. Los autores observaron que los aloinjertos de
menisco humanos se repoblaban con células que aparentemente derivaban de la membrana
sinovial; parece ser que esas células remodelaban de una forma activa la matriz. A pesar
de que existe evidencia histológica de una repuesta inmune dirigida contra el trasplante,
parece ser que esta respuesta no afecta al resultado clínico. La presencia de antígenos de
histocompatibilidad en la superficie del menisco (incluso tras la congelación) indica la
posibilidad de una respuesta inmune contra el trasplante. (Nivel de evidencia IV.)
Sekiya JK, Ellingson Cl. Meniscal allograft trasplantation. J Am Acad Orthop Surg.
2006;14:164-74.
Este trabajo ofrece una completa revisión sobre el trasplante de menisco. Contiene
información sobre los aspectos científicos básicos y los resultados clínicos, así como
una discusión de varios aspectos relacionados con la cirugía, entre los que se incluyen
la selección de los pacientes, la gravedad de los cambios degenerativos, la estabilidad y
alineación de la extremidad, el ajuste del tamaño del injerto y los métodos de procesado,
colocación y fijación del injerto.
Sekiya JK, Giffin JR, Irrgang JJ, Fu FH, Hamer CD. Clinical outcomes after combined
meniscal allograft trasplants and anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports
Med. 2003;31:896-906.
Este trabajo presenta una revisión retrospectiva no controlada para determinar los
resultados clínicos objetivos y subjetivos tras una reconstrucción del LCA combinada con
un alotrasplante meniscal. Los autores concluyen que el trasplante de menisco junto con la
reconstrucción del LCA puede ser un procedimiento beneficioso en pacientes correctamente
seleccionados que presenten una insuficiencia crónica del LCA o fracaso de cirugía previa
del LCA y en los que la restauración de la función meniscal pueda proporcionar protección
al cartílago articular y una mejoría de la estabilidad de la articulación. (Nivel de
evidencia IV.)
Sekiya JK, West RV, Groff YJ, Irrgang JJ, Fu FH, Harner CD. Clinical outcomes following
isolated lateral meniscal allograft trasplantation. Arthroscopy. 2006;22:771-80.
Se realizó un estudio retrospectivo de 32 pacientes para determinar los resultados clínicos

tras un alotrasplante aislado de menisco externo. Los hallazgos sugerían que el trasplante
con aloinjerto de menisco extemo aislado puede ser beneficioso en pacientes sintomáticos
correctamente seleccionados con un déficit del menisco externo. Los datos también sugerían
que un alotrasplante meniscal precoz, antes de que se establezca un estrechamiento
articular significativo, puede producir mejores resultados. Por último, la fijación ósea
presenta ventajas frente a la fijación con suturas, especialmente en relación al arco de
movilidad de la rodilla. (Nivel de evidencia IV.)
Yoldas EA, Sekiya JK, Irrgang JJ, Fu FH, Harner CD. Arthroscopically assisted meniscal
allograft trasplantation with and without combined anterior cruciate ligament
reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003;11:173-82.
Este estudio examinaba los resultados clínicos y subjetivos aportados por los pacientes
tras un aloinjerto de menisco, con y sin reconstrucción concomitante del LCA, de un
grupo seleccionado de 31 pacientes con síntomas de dolor y/o inestabilidad. Los hallazgos
muestran que el alotrasplante de menisco, con y sin reconstrucción concomitante del
LCA, en pacientes cuidadosamente seleccionados con quejas de dolor compartimental en
la interlínea de la rodilla y/o inestabilidad parece ser capaz de proporcionar alivio de la
sintomatología y restaurar niveles de función relativamente altos, especialmente durante
las actividades de la vida cotidiana. (Nivel de evidencia IV.)
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P r o c e d im ie n t o s s o b r e
EL CARTÍLAGO ARTICULAR
II
S ECCI ON
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Condroplastia
y microfracturas
Animar Anbari, Adam B. Yanke y Brian /. Cole
ERRNVPHGLFRVRUJ
168
Indicaciones
Condroplastia y m icro fracturas
■ El desbridamiento mecánico y el lavado están indicados en el
• En todo paciente que presenta una tratamiento de los síntomas mecánicos de las rodillas
sospecha de lesión del cartílago, es artrósicas:
importante la discusión acerca del • La condroplastia se propone como una técnica paliativa
apoyo postoperatorio y de las
restricciones de movilidad. para eliminar causas mecánicas de dolor y alteración de la
función (inestabilidad del cartílago, cuerpos libres y
colgajos meniscales). Además, se pueden derivar beneficios
P o s ib l e s e r r o r e s
adicionales del lavado de mediadores inflamatorios.
• En relación con la condroplastia, a • Es preciso que los pacientes comprendan que, cuando la
mayor duración de la sintomatología artrosis es el origen principal de los síntomas, los resultados
del paciente (p. ej., > 6 meses) menos son menos predecibles.
probabilidad de que el paciente se
beneficie de dicha técnica. ■ Microfracturas:
• Las microfracturas están indicadas como tratamiento de
• La artritis degenerativa avanzada sin
síntomas mecánicos no es probable primera línea para las lesiones focales Outerbridge grado III
que responda a ninguna técnica de y IV de menos de 3-4 cm2 en una rodilla, por lo demás no
reparación o restauración del artrósica, en un paciente sintomático, activo y
cartílago y, por tanto, en esos relativamente joven, dispuesto a respetar los
pacientes, la condroplastia estará
relativamente contraindicada. requerimientos de la rehabilitación postoperatoria.
• En pacientes de mayor edad y con baja demanda funcional
• Las microfracturas están
contraindicadas en los pacientes que se pueden utilizar las microfracturas incluso en lesiones
son incapaces o no desean cumplir mayores de 3-4 cm 2.
con los requerimientos de protección
del apoyo o de las restricciones de
movilidad. Exploración/Pruebas
• El dolor en reposo, la inestabilidad de
los ligamentos y desbridamientos
de imagen
artroscópicos previos en los últimos S ín t o m a s
5 años son contraindicaciones
relativas a la condroplastia aislada. ■ Los pacientes con defectos condrales focales generalmente
presentan síntomas localizados en la zona de la lesión.
■ Los síntomas que empeoran con las actividades en apoyo
probablemente son producidos por daño que reside en el
cóndilo femoral.
■ El dolor que se produce al levantarse desde la posición
sentada tras una flexión prolongada de la rodilla y al subir
escaleras sugiere una lesión de la articulación
femororrotuliana.
■ Los pacientes pueden presentar inflamación relacionada con
la actividad.
E x p l o r a c ió n f ís ic a
■ Debe documentarse la zona de máxima sensibilidad, el arco
de movilidad, el derrame y la presencia de síntomas
mecánicos verdaderos (seudobloqueos, bloqueos, etc.).
R a d io g r a f ía s
■ Se deben obtener proyecciones anteroposterior (AP) en
bipedestación, lateral, de Merchant y posteroanterior
en flexión de 45° en carga (fig. 10-1). La última proyección es
especialmente útil para diagnosticar un leve estrechamiento
del espacio articular que puede no ser aparente en la
proyección AP simple.
ERRNVPHGLFRVRUJ
16 9
Condroplastia y m icrofracturas
■ La exploración radiográfica debe valorar la existencia de
Opciones terapéuticas cuerpos libres, la formación de osteofitos y las lesiones
• Opciones de tratamiento no condrales focales, que pueden estar presentes en las zonas de
quirúrgico: apoyo de la articulación (fig. 10-2).
■ Antiinflamatorios no esteroideos ■ Las telerradiografías se deben obtener siempre que se aprecie
orales. cualquier mínimo grado de malalineación clínica.
■ Suplementos nutricionales.
■ Infiltraciones de corticoides. R e s o n a n c ia m a g n é t ic a
■ Viscosuplementación.
■ La resonancia magnética (RM ) es útil sobre todo en las rodilla
■ Modificación de actividades.
■ Rodilleras de descarga. no artrósicas, con sospecha de una lesión focal para valorar su
■ Sistemas de asistencia (bastones, tamaño, profundidad y si es susceptible de tratamiento
andadores). mediante microfracturas.

■ La colocación puede ser en decúbito supino, con un soporte
lateral, o en un soporte de pierna de artroscopia con la rodilla
flexionada 90°.
■ Habitualmente se coloca un manguito de isquemia, aunque
no se suele utilizar. El sangrado se suele controlar evitando
traumatismos sobre la almohadilla grasa, con una hipotensión
controlada y utilizando adrenalina en la solución de irrigación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
170
Portales/Aborda jes
■ Se establecen los portales artroscópicos estándar,
• Si se utiliza un poste lateral, debe anteromedial y anterolateral, con una hoja de bisturí n.° 11.
colocarse en la cara externa de la Con un mosquito recto se amplía la incisión de la cápsula.
parte media del muslo. Si se coloca Opcionalmente, se pueden establecer portales superomedial
demasiado proximal sobre la pierna
puede dificultar la capacidad del o superolateral de drenaje. Nosotros tendemos a no utilizarlos
cirujano de colocar la pierna en para evitar una alteración de la función del cuádriceps.
valgo. Por el contrario, si se coloca ■ Si durante la realización de las microfracturas no se consigue
demasiado distal, puede interferir con un adecuado acceso a la lesión a través de los portales
la capacidad del cirujano para
maniobrar el artroscopio y los demás estándar, se puede establecer un portal accesorio, utilizando
instrumentos en la rodilla. una aguja espinal de calibre 18 para su localización óptima.
• Si se coloca un soporte de pierna, el
manguito de isquemia se sitúa dentro
del soporte, se mueve el cuerpo del
Procedimiento
paciente distalmente sobre la mesa de P aso 1 : a r t r o s c o p ia d ia g n ó s t ic a
quirófano, de forma que el soporte se
encuentre a nivel del tercio proximal ■ Previamente a la realización de la técnica quirúrgica, se lleva a
del muslo. Esta posición también le cabo una exploración bajo anestesia. Se deben documentar el
permite al cirujano poder arco de movilidad, la estabilidad de los ligamentos y la
hiperflexionar la rodilla hasta unos presencia o no de derrame.
110°. La pierna contralateral se
coloca sobre una pernera bien ■ Una vez establecidos los portales estándar, se introduce el
almohadillada. La mesa de quirófano artroscopio a través del portal anterolateral. Se debe realizar
se vuelve a flexionar para reducir la una exploración minuciosa del compartimento
tensión sobre el nervio femoral y femororrotuliano, las gotieras medial y lateral, la escotadura y
evitar una excesiva lordosis lumbar.
los compartimentos medial y lateral. Si se sospechan cuerpos
libres, resulta muy importante explorar bien las gotieras
(fig. 10-3). El visor se debe avanzar a continuación hacia los
compartimentos posteromedial y lateral para buscar también
la posible presencia de cuerpos libres.
■ Se utiliza el gancho palpador artroscópico para palpar y
definir el tamaño de todas las lesiones apreciadas (fig. 10-4).
ERRNVPHGLFRVRUJ
171
P aso 2 : c o n d r o p l a s t ia a r t r o s c ó p ic a
C o n s e jo s ú t il e s ■ Se utiliza un sinoviotomo motorizado de 4,5 mm para
desbridar los colgajos inestables de cartílago y las roturas
• Evite un desbridamiento agresivo de meniscales (fig. 10-5). En caso necesario, se puede utilizar
un compartimento asintomático. también unas pinzas en cesta (fig. 10-6). El objetivo es
• El cirujano debe asegurarse de que el conseguir una suave transición con paredes verticales entre el
paciente tiene unas expectativas cartílago patológico y el normal.
realistas respecto a la magnitud del
alivio que puede esperar tras la ■ Los cuerpos libres se deben extirpar. En caso necesario, se
cirugía. crean portales accesorios posteromedial o posterolateral
• Debe advertir al paciente que, si la (fig. 10-7).
patología meniscal es la causa
principal del dolor, el pronóstico es
mejor que cuando los responsables
del dolor referido por el paciente son
cambios degenerativos evidentes.
FIGURA 10-6
FIGURA 10-5
FIGURA 10-7
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 10-8
■ Si se sospecha que un osteofito está interfiriendo con la

movilidad de la rodilla, se puede rebajar cuidadosamente con
una fresa. Los osteofitos en yunque situados en las zonas que
rodean la impronta del ligamento cruzado anterior pueden
bloquear la extensión completa de la rodilla, por lo que se
deben reducir de forma mecánica (fig. 10-8). De forma similar,
se puede conseguir un mayor grado de extensión mediante
una plastia de la escotadura. También pueden mejorar la
movilidad y la mecánica femororrotuliana la liberación del
fondo de saco suprarrotuliano y del intervalo anterior entre el
tendón rotuliano y la parte anterior de la tibia.
■ Para realizar el desbridamiento desde el lado opuesto, se debe
cam biar el artroscopio al portal anteromedial.
P aso 3 : m ic r o f r a c t u r a s , p r e p a r a c ió n d e l a
LESIÓN
■ Cuando se encuentra un pequeño defecto condral focal o
localizado, rodeado de cartílago normal, es adecuado para
microfractura.
■ En primer lugar se utiliza un sinoviotomo motorizado
artroscópico de 4,5 mm para extirpar el reborde cartilaginoso
deshilachado e inestable que rodea la lesión (fig. 10-9).
■ Con una cucharilla o legra pequeña se labran paredes
verticales alrededor del defecto. Se debe tener cuidado en no
permitir un deslizamiento de la cucharilla, que podría dañar el
cartílago sano. También puede ser útil un paso de un
sinoviotomo motorizado sin dientes (p. ej., un resector óseo)
en una dirección para establecer una mejor pared vertical en
la zona de transición entre el defecto y el cartílago normal
adyacente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
173
■ A continuación, se desbrida la capa calcificada de cartílago
con una cucharilla (fig. 10-10). Se ha demostrado que la
extirpación del cartílago calcificado mejora la cantidad y
calidad del fibrocartílago que rellena el defecto.
FIGURA 10-10
ERRNVPHGLFRVRUJ
174
FIGURA 10-11
P aso 4 : m ic r o f r a c t u r a s
C o n s e jo s ú t il e s ■ Se utilizan punzones quirúrgicos (Linvatec) de diferentes
ángulos (fig. 10-11) que se impactan con suavidad, para crear
• Se debe tener cuidado en evitar la múltiples pequeños orificios en el lecho del defecto. Se debe
comunicación entre los orificios elegir el punzón con el ángulo que permita un contacto en
adyacentes para proteger la
integridad en conjunto del hueso ángulo recto con el hueso. Puede resultar útil modificar el
subcondral. ángulo de flexión de la rodilla.
• Es fundamental para poder tratar de ■ Inicialmente, se crean los orificios en la zona periférica de la
una forma similar todos los aspectos lesión (fig. 10-12A y B), avanzando a continuación hacia el
del defecto, intercambiar los portales centro. Los orificios deben estar separados 3m m (fig. 10-13).
de instrumentación. ■ Se utiliza un sinoviotomo motorizado para extirpar cualquier
resto libre en la rodilla.
■ Se desconecta la bomba artroscópica para permitir que la
sangre y las gotitas de grasa drenen a través de los orificios
(fig. 10-14).
P aso 5 : c ie r r e
■ Se suturan de la forma habitual los portales y se aplica un
apósito estéril. En los casos de microfracturas no se colocan
drenajes para evitar la evacuación de los coágulos que se
forman sobre la lesión.
■ A los pacientes a los que se les han realizado microfracturas se
les coloca una rodillera bloqueada en extensión.
■ Antes del inicio de la cirugía se infiltra anestésico local en los
portales y al final de la intervención se inyecta en la
articulación un anestésico local de larga duración.
ERRNVPHGLFRVRUJ
175
A
FIGURA 10-12
FIGURA 10-13
FIGURA 10-14
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 76
■ Lavado y desbridamiento artroscópicos:
• Se le permite al paciente el apoyo, según tolerancia. Se les
anima al uso de una bicicleta estática tan pronto como lo
toleren y a trabajar la movilización. Los ejercicios de
estiramiento incluyen series de cuádriceps y deslizamientos
de talones.
• Algunos pacientes pueden precisar fisioterapia para
recuperar su arco de movilidad y fuerza.
• En conjunto, la técnica de desbridamiento puede
proporcionar una mejoría del dolor y de los síntomas
mecánicos en aproximadamente un 50-70% de los
pacientes con los síntomas apropiados. La duración de esta
mejoría puede ir desde unos pocos meses a unos años.
■ Microfracturas en el compartimento medial o lateral:
• Durante las primeras 6-8 semanas se permite el apoyo en
carga parcial (20-30% ).
• Una vez se ha recuperado un buen control del cuádriceps
se puede dejar de utilizar la rodillera.
• Durante las primeras 8 semanas se debe utilizar un aparato
de movilización pasiva continua (M PC) unas 6-8 horas al
día, sin restricciones de flexión ni de extensión. Los
ejercicios terapéuticos incluyen isométricos de cuádriceps y
de isquiotibiales y estiramientos pasivos.
• A las 8 semanas se permite el inicio del apoyo en carga,
según tolerancia. También se inicia el fortalecimiento activo
progresivo.
■ Microfracturas en el compartimento femororrotuliano:
• Se permite el apoyo con la rodillera bloqueada de 0 a 40°
de flexión.
• Se inicia inmediatamente la MPC durante 6-8 horas diarias.
El ángulo de inicio es de 0-40°. En fisioterapia se realizan
estiramientos pasivos.
• La rodillera se deja de utilizar a las 6 semanas.
• A las 8 semanas, se permite progresar al apoyo en carga
completo y movilidad completa, y se inician los ejercicios
de cadena cerrada.
• El retorno a todas las actividades no se permite antes de las
12 semanas, una vez que el paciente se encuentre libre de
dolor en todo su arco de movilidad y sin que ello produzca
inflamación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
17 7
Evidencias
Blevins FT, Steadman JR, Rodrigo JJ, Silliman J. Treatment of articular cartilage defects
in athletes: an analysis of functional outcome and lesion appearance. Orthopedics.
1998;21:761-7.
En este trabajo se presenta una revisión de los resultados del tratamiento de las
microfracturas en 140 atletas, con un seguimiento medio de 4 años. Se realizó una
artroscopia de revisión en 44 pacientes, en la que no se apreció cambios en el grado
de artrosis en un 35%.
Fond J, Rodin D, Ahmad S, Nirschl RP. Arthroscopic debridement for the treatment of
osteoarthritis of the knee: 2- and 5-year results. Arthroscopy. 2002;18:829-34.
Los autores valoraron 36 pacientes (edad media de 64,8 años) tratados mediante
desbridamiento artroscópico a intervalos de 2 y 5 años. En el seguimiento a los 2 años, un
88% de los pacientes se mostraba satisfecho con la cirugía. En el seguimiento a 5 años, el
número descendía al 69%. Los pacientes con una contractura en flexión de menos de 10° y
con puntuaciones HSS superiores a 22 presentaban la mejor respuesta a este tratamiento.
Gill TJ, MacGillivary JD. The technique of microfracture for the treatment of articular
cartilage defects in the knee. Oper Tech Orthop. 2001 ;1 1:105-7.
Los autores realizan una revisión de sus resultados con las microfracturas en una serie de
19 pacientes, con un seguimiento medio de 3 años. Un 74% de las pacientes aquejaban un
dolor mínimo o ausencia de dolor y el 63% de los pacientes se clasificaron como buenos o
excelentes. En las RM postoperatorias, únicamente un 2% de los pacientes presentaban un
relleno del defecto del 67-100%
Jackson RW, Dieterichs C. The results of arthroscopic lavage and debridement of

osteoarthritic knees based on the severity of degeneration: a 4- to 6-year symptomatic
follow-up. Arthroscopy. 2003;19:13-20.
Se realizó un estudio retrospectivo para evaluar 121 casos de lavado artroscópico con un
seguimiento de 4 a 6 años. En conjunto, un 87% de los pacientes con artrosis avanzada
mejoraban en el seguimiento.
McGinley BJ, Cushner FD, Scott WN. Debridement arthroscopy: 10 year follow-up. Clin
Orthop. 1999;367:190-4.
Se realizó una entrevista telefónica subjetiva apacientes al menos 10 años tras el

desbridamiento artroscópico. Se contactaron 77 pacientes (91 rodillas). En conjunto, un
67% continuaban viviendo con sus rodillas nativas. La satisfacción de los pacientes fue de
una media de 8,6, en una escala de 1-10.
Miller BS, Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Rodkey WG. Patient satisfaction and
outcome after microfracture of the degenerative knee. J Knee Surg. 2004;17:13-17.
Una serie de 81 pacientes (edad media de 49 años) fueron tratados con microfracturas
por lesiones degenerativas de la rodilla. El seguimiento medio fue de 2,6 años. Todos los
parámetros subjetivos (dolor, infamación, actividades de la vida cotidiana, etc.) mejoraron.
Las puntuaciones de la escala de Lysholm mejoraron de 54 a 83 y las puntuaciones de la
escala de Tegner mejoraron de 3 a 4,5.
Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Kocher MS, Gill TJ, Rodkey WG. Outcomes of
microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11 -year follow-up.
Arthroscopy. 2003;19:477-84.
Una serie de 71 rodillas tratadas con microfracturas, con un seguimiento medio de

11 años. Se apreciaron mejorías significativas tanto en las puntuaciones de Lysholm
(59 preoperatoriamente a 89 postoperatoriamente) como en las de Tegner (3 en
el preoperatorio a 6 tras la cirugía). El 80% de los pacientes se clasificaban como
«mejorados».
Timoney JM, Kneisl JS, Barrack RL, Alexander AH. Arthroscopy Update #6. Arthroscopy in
the osteoarthritic knee: long-term follow-up. Orthop Rev. 1990;19:371-73, 376-9.
Se realizó una revisión retrospectiva de una serie de 111 pacientes tras un desbridamiento
artroscópico de la rodilla por artritis degenerativa. La edad media en el seguimiento era
de 58 años, con un seguimiento medio de 50 meses. La cirugía proporcionó una mejoría
mensurable en un 63% de los pacientes, opinando el 74% de los pacientes que la cirugía
fue beneficiosa.
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11
Trasplante de autoinjertos
osteocondrales (mosaicoplastia)
PROCEDIMIENTO
Ammar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole
WWW
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180
Controversias Indicaciones
Trasplante de autoinjertos osteocondrales (m o saico plastia)
• Artritis inflamatoria. ■ Lesiones sintomáticas pequeñas (1 a 2 cm 2), localizadas, de

• Obesidad mórbida. espesor completo, lesiones condrales unipolares del cóndilo
• Problemas médicos que puedan femoral, la tróclea o la rótula:
interferir con la incorporación del • Síntomas que producen inflamación, seudobloqueos y
autoinjerto. dolor.
■ Pacientes de menos de 50 años.
■ Alta demanda física.
Opciones terapéuticas de imagen
O pciones de tratamiento ■ Anamnesis: debe incluir una meticulosa revisión de todas las
no quirúrgico lesiones previas, informes quirúrgicos y fotos y vídeos de
• Fármacos antiinflamatorios no artroscopias previas.
esteroideos. ■ Radiografías estándar: proyecciones anteroposterior en carga,
• Infiltraciones de corticoides. lateral y proyección de Merchant.
• Viscosuplementación. ■ Radiografías adicionales:
• Rodilleras de descarga. • Proyección anteroposterior en 45° de flexión: valoración
• Dispositivos de asistencia (bastones, del estrechamiento del espacio articular.
andadores). • Telerradiografías en bipedestación: valoración de la posible
O pciones de tratamiento
malalineación.
QUIRÚRGICO
■ Resonancia magnética (RM ): evalúa el tamaño y la extensión
• Considere las osteotomías en todos de las lesiones condrales y valora posibles alteraciones
los pacientes con malalineación.
adicionales (p. ej., defectos ligamentosos o meniscales)
• Lesiones de menos de 2-3 cm2:
■ En pacientes con baja demanda (fig. 11-1 A y B).
física o con síntomas leves: ■ Las patologías asociadas se deben definir y corregir
desbridamiento, microfracturas. concomitantemente o antes del implante del autoinjerto.
■ En pacientes con una alta
demanda física o con síntomas
muy importantes: Colocación del paciente
desbridamiento, microfracturas, ■ Se debe colocar el paciente en decúbito supino o con la
autoinjertos osteocondrales.
extremidad en un soporte de extremidad estándar. Nuestra
■ Si lo anterior fracasa: aloinjerto
osteocondral, implante de preferencia es bajar los pies de la mesa, flexionar la rodilla y
condrocitos autólogo. colocar la extremidad en un soporte. Esto le permite al
cirujano una mayor flexibilidad para acceder a las lesiones
sobre la cara posterior del cóndilo femoral.
■ Se coloca un manguito de isquemia, aunque generalmente
no se utiliza. Si se realiza una pequeña incisión para extraer o
implantar el tapón de autoinjerto, se utiliza el manguito de
isquemia, pero se desinfla antes del cierre para conseguir una
mejor hemostasia.
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181

A
FIGURA 11-1
Portales/Aborda jes
■ Habitualmente, se inicia el procedimiento de forma
• Se puede realizar la incisión para el artroscópica y el cirujano debe decidir si continuar de
implante a través del tendón forma artroscópica o realizar la transferencia a través de una
rotuliano. En este caso, se debe tener pequeña incisión. El abordaje con una pequeña incisión
cuidado en realizar la incisión del
tendón rotuliano en el sentido de sus (mini-open) permite de una forma más precisa y confiable la
fibras para minimizar el extracción y el implante perpendicular a la superficie articular.
traumatismo durante el implante. ■ En primer lugar se establecen los portales artroscópicos
estándar anteromedial y anterolateral. Utilizando una aguja
espinal para conseguir un acceso perpendicular a la lesión, se
establece un pequeño portal accesorio una vez se ha
identificado la lesión. Para extraer el autoinjerto cilindrico, se
crea otro portal lateral adyacente al aspecto proximal de la
rótula.
■ Si se elige un abordaje abierto, se hacen dos incisiones de
3 cm para la extracción y el implante. Se puede utilizar una
aguja espinal para crear la trayectoria correcta de la
instrumentación y para elegir la incisión mejor y más pequeña
posible.
■ La extracción de los autoinjertos óseos se realiza de forma
óptima mediante un abordaje abierto y, generalmente, la
implantación se puede realizar de forma artroscópica.
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FIGURA 11-2
■ La incisión para la extracción se realiza a lo largo del borde

superolateral de la rótula, donde se hace una pequeña
artrotomía (fig. 11 -2). Se colocan dos separadores para
exponer la parte superolateral de la tróclea proximal al sulcus
terminalis:
• Ventajas de utilizar la parte lateral de la tróclea como zona
donante:
♦ Se encuentra sujeta a fuerzas de contacto relativamente
bajas.
♦ Superficie convexa que remeda la zona receptora.
♦ Acceso simplificado a través de una incisión limitada.
• Otras zonas donantes de autoinjertos óseos cilindricos:
♦ Tróclea superomedial y escotadura superolateral (no se
pueden extraer tapones de más de 6m m ).
♦ Rodilla contralateral.
Procedimiento
P aso 1 : a r t r o s c o p ia d ia g n ó s t ic a
■ Una vez establecidos los portales artroscópicos habituales, se
lleva a cabo una exploración sistemática de todos los
compartimentos de la rodilla. Si se encuentran cuerpos libres,
se deben extraer.
■ Se expone la lesión y, en caso necesario, se puede extirpar un
pequeño fragmento de la almohadilla grasa para facilitar la
visualización.
■ Se explora la lesión con el gancho palpador para comprobar
si existen cambios artrósicos difusos rodeando la lesión. Para
determinar su tamaño, se utiliza un medidor o el propio
gancho palpador (fig. 11 -3).
■ Diversas empresas distribuyen sets de instrumental para
transferencias osteocondrales autólogas. Nuestra preferencia
es el sistema OATS (Osteochondral Autograft Implantation
System), distribuido por Arthrex.
■ El tamaño de la lesión se mide utilizando uno de los
calibradores/impactadores de colores codificados disponibles
en la bandeja del OATS (fig. 11 -4). Existen 6 tamaños
diferentes (5-10 m m ) (fig. 11 -5).
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18 3
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 11-4
FIGURA 11-5
FIGURA 11-3
184
P aso 2 : e x t r a c c ió n d e l t a p ó n d o n a n t e
C o n s e jo s ú t il e s ■ Con un ángulo perpendicular a la parte lateral de la tróclea,

se impacta el conjunto del tubo extractor del tamaño
• Es muy importante evitar la rotación apropiado con un martillo hasta el hueso subcondral, a una
o hacer brazo de palanca con el tubo profundidad de 10-15 mm (fig. 11-6A y B).
de extracción durante la impactación
inicial. ■ El extractor se carga de forma axial y se rota 90° en el sentido
de las agujas del reloj y, a continuación en sentido contrario a
• Una vez se consigue la profundidad
deseada, si se encuentra cualquier las agujas del reloj. A continuación se retira el extractor. Se
dificultad al retirar el injerto debe verificar mediante inspección que el tapón donante se
donante, se puede hacer palanca encuentra intacto dentro del tubo de recolección.
sobre el extractor con suavidad, hacia
proximal, hacia distal y de lado a P aso 3 : r e l l e n o d e l t a p ó n d o n a n t e
lado, para romper y separar el tapón
de su lecho de hueso esponjoso. ■ El lecho donante se puede dejar vacío, aunque preferimos
rellenarlo utilizando un implante cilindrico sintético (cilindros
• Si con esas maniobras aún no se
puede capturar el injerto óseo en el TruFit, Smith & Nephew, Andover, Massachusetts).
tubo de recolección, se puede utilizar ■ Características de los implantes clíndricos TruFit:
un pequeño osteotomo fino que se • Armazón reabsorbible, poroso, que permite el crecimiento
introduce desde la cara lateral del interior de tejido cicatricial.
cóndilo para seccionar la unión del
injerto cilindrico y huésped, liberando • Tamaños del tapón: 5-17 mm.
de este modo el tapón osteocondral. • Cilindros de 18 mm longitud.
■ Inserción de un implante TruFit:
• Seleccione el tamaño adecuado de tapón que iguale el
diámetro del tubo de extracción. Tenga en cuenta al
determinar el diámetro del cilindro extraído/implantado,
que el tubo de recolección de la zona dadora es de 1 mm
mayor que el tubo de recepción del injerto. Por ejemplo, si
el tapón de la zona receptora tiene un diámetro de 10m m ,
se utiliza un tubo de extracción de 11 mm y se elige un
tapón TruFit de 11 mm para llenar la zona clonante.
• Coloque el impactador-medidor en la funda externa hasta
que contacte el injerto.
• Introduzca el impactador-medidor en la cuenca donante
hasta que contacte con el suelo.
• Deslice el manguito externo hacia abajo hasta que encaje
en el perímetro de la superficie articular. Esto empuja el
implante hacia fuera ligeramente como una «medida
indirecta» de la profundidad de la cuenca.
• Con el bisturí del set, seccione la parte del tapón que hace
protrusión por fuera del manguito protector a ras con el
reborde plástico.
• A continuación se utiliza el sistema de liberación para
insertar el tapón TruFit en la cuenca donante (fig. 11 -7).
• Se puede utilizar el impactador interno para im pactar con
suavidad un poco más el tapón (fig. 11 -8).
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185
FIGURA 11-8
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1 86
P aso 4 : p r e p a r a c ió n d e l a z o n a r e c e p t o r a
C o n s e jo s ú t il e s ■ El extractor de la zona receptora se coloca a 90° de la lesión.

Se rota el extractor hasta que son visibles las marcas de
• Durante la preparación de la zona tamaño.
receptora se debe mantener una ■ Con un martillo se impacta el extractor en la zona receptora
flexión constante de la rodilla.
hasta unos 2 m m menos de la profundidad previamente
• Observando las líneas marcadas con conseguida con el extractor de la zona donante (fig. 11 -9). El
láser en el tubo de recolección de la
zona receptora se puede garantizar tapón receptor se extrae con las mismas maniobras de
que el tubo permanece perpendicular rotación.
durante el proceso de impactación. ■ Con una varilla de alineación se mide la profundidad de la
cuenca receptora.
■ La cuenca receptora se explora para garantizar que está
limpia de cualquier residuo óseo (fig. 11 -10A y B).
FIGURA 11-9
FIGURA 11-10
ERRNVPHGLFRVRUJ
18 7
P aso 5 : c o l o c a c ió n d e l in j e r t o c il ín d r ic o

DONANTE
■ Se coloca el extractor donante dentro de la cuenca receptora
y con cuidado se empuja el injerto donante hacia fuera del
extractor. Se avanza el impactador manual hasta que se
encuentra a nivel del tornillo calibrador. Esto coloca el injerto
1 mm por fuera de la cuenca.
■ Con un impactador de un diámetro 1 mm mayor que el del
tapón se avanza un poco más el tapón (fig. 11 -11A y B) hasta
que queda completamente asentado (fig. 11 -12A y B).
■ Si son necesarios varios injertos cilindricos, es importante
completar cada transferencia antes de crear una nueva
cuenca receptora (fig. 11-13).
■ Se realiza ciclo de flexoextensión completa de la rodilla para
garantizar que el injerto es estable.
K
A B
FIGURA 11-11
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18 8
FIGURA 11-13
■ Si se ha utilizado una técnica abierta, se desinfla el manguito
de isquemia y se revisa la hemostasia.
■ Las incisiones de la artrotomía se cierran por planos. No es
necesario colocar drenajes.
■ Se coloca una rodillera bloqueada en extensión completa que
únicamente se retira para la fisioterapia.
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18 9
Complicaciones Tratamiento postoperatorio

potenciales y resultados esperados
• Hemartros. ■ Fase I (0-6 semanas):
• Morbilidad de la zona donante. • Se permite el apoyo parcial con muletas. En los casos con
• Fractura del injerto.
defectos delimitados y bien fijos, se puede permitir un
• Infecciones.
• Artrofibrosis. apoyo en carga relativamente temprano en las primeras
• Fracaso del injerto. 2 semanas.
• La rodillera se bloquea en extensión completa durante
1 semana para, a continuación, desbloquearla y mantenerla
para la deambulación durante las siguientes 3 semanas.
• Cuando el paciente es capaz de realizar un levantamiento
de la pierna extendida sin defecto de extensión, se puede
suspender el uso de la rodillera.
• Inmediatamente al postoperatorio se inicia la movilización
pasiva continua. Se aconseja su uso unas 6 horas al día
durante las primeras 6 semanas. Desde el inicio se permiten
incrementos graduales del ángulo de flexión, según
tolerancia.
• La fisioterapia trabaja principalmente sobre el arco de
movilidad pasivo y activo asistido. También se utiliza una
bicicleta estática.
■ Fase II (6-8 semanas):
• Se progresa hasta el apoyo completo en carga.
• Se deja de utilizar la rodillera.
• A las 8 semanas se debería conseguir una flexión de 130°.
• La fisioterapia inicia el entrenamiento de marcha y el
fortalecimiento de cuádriceps de cadena cerrada.
■ Fase III (semanas 8-12):
• Se debería conseguir un arco de movilidad completo e
indoloro.
• La fisioterapia continúa con actividades avanzadas.
• La vuelta a los deportes se difiere hasta que el paciente
presenta evidencia objetiva de la incorporación de los
autoinjertos (4-6 meses).
Evidencias
Hangody L, Fules P. Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of

fullthickness defects of weight-bearing joints: ten years of experimental and clinical
experience. | Bone Joint Surg Am. 2003;85(Suppl 2):25-32.
Los autores presentan sus resultados en el tratamiento de pacientes con autoinjertos

osteocondrales, con un seguimiento a 10 años. Comunican resultados buenos a excelentes
en el 92% de los pacientes con lesiones del cóndilo femoral, en el 87% de pacientes con
lesiones tibiales y en un 79% de pacientes con lesiones rotulianas o trocleares.
Hangody L, Kish G, Karpati Z, Udvarhelyi I, Szigeti I, Bely M. Mosaicplasty for the

treatment of articular cartilage defects: application in clinical practice. Orthopedics.
1998;21:751-6.
Una serie de 56 pacientes tratados mediante mosaicoplastia, por lesiones de varios

tamaños, fueron seguidos un mínimo de 3 años. Para evaluar la técnica se utilizó RM,
tomografía computarizada, ecografía y artroscopia. De acuerdo al sistema de puntuación
de la rodilla HSS modificado, el 91% de los pacientes obtuvo un resultado bueno o
excelente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
190
Horas U, Pelinkovic D, Herr G, Aigner T, Schnettler R. Autologous chondrocyte
implantation and osteochondral cylinder trasplantation in cartilage repair of the knee
joint, j Bone Joint Surg Am. 2003;85:185-92.
Los autores presentan los resultados de un ensayo controlado aleatorizado que compara los
datos de 40 pacientes tratados con implante de condrocitos autólogo (ICA) frente a
40 pacientes tratados con autoinjertos osteocondrales. Con un seguimiento mínimo de
2 años, ambos grupos presentaban mejorías significativas, pero las puntuaciones Lysholm
del grupo del ICA quedaban por detrás de las del grupo de autoinjertos osteocondrales. El
grupo de autoinjertos osteocondrales mostraba cartílago hialino consistente mientras que
el grupo de ICA mostraba principalmente fibrocartílago.
Jakob RP, Franz T, Gautier E, Mainil-Varlet P. Autologous osteochondral grafting in the knee:
indications, results, and reflections. Clin Orthop. 2002;401:170-84.
Los autores trataron una serie de 52 pacientes mediante autoinjertos osteocondrales, con
un seguimiento medio de 37 meses. En el último seguimiento se observaba una mejoría de
la función de la rodilla en el 92% de los pacientes. Los resultados del tratamiento estaban
limitados por el tamaño de la lesión y el número de injertos cilindricos implantados.
Kish G, Modis L, Hangody L. Osteochondral mosaicplasty for the treatment of focal

chondral and osteochondral lesions of the knee and talus in the athlete: rationale,
indications, techniques, and results. Clin Sports Med. 1999;18:45-66.
Cincuenta y dos deportistas de competición fueron tratados con autoinjertos

osteocondrales. Los autores comunicaron un 100% de resultados buenos a excelentes. Un
63% de los atletas volvieron de forma plena a los deportes. Aproximadamente el 90% de
los jugadores de menos de 30 años de edad regresaron a la práctica plena de los deportes,
en comparación con un 23% de los jugadores de más de 30 años.
Koh JL, Wirsing K, Lautenschlager E, Zhang LO. The effect of graft height mismatch on
contact pressure following osteochondral grafting. Am J Sports Med. 2004;32:317-20.
Este estudio biomecánico utilizó rodillas porcinas para estudiar el efecto de la discordancia
de altura de los injertos sobre las presiones de contacto tras injertos osteocondrales. Tras la
creación del defecto, las presiones de contacto aumentaban un 20%. Un injerto colocado a
nivel reducía la presión hasta lo normal. Un injerto prominente (0,5 mm) incrementaba las
presiones de contacto un 40%. Un injerto demasiado hundido incrementa las presiones de
contacto un 10%.
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Implante de condrocitos
autólogos
Animar Anbari, Adam B. Yanke y Brian /. Cole
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192
Indicaciones
Implante de condrocitos autólogos
■ Lesiones sintomáticas unipolares de espesor total grado III
• El ICA está contraindicado en las o IV de Outerbridge que midan entre 2 y 10 cm 2 y en las que
lesiones difusas o bipolares. hayan fracasado los tratamientos previos.
• Si la pérdida de hueso subcondral es ■ Ejemplos de lesiones adecuadas incluyen lesiones de
mayor a 6-8 mm, será preciso un injerto osteocondritis disecante (O C D ) poco profundas y defectos en
óseo previamente o durante el ICA. los que hayan fracasado técnicas de reparación del cartílago,
incluidas la estimulación de médula ósea y los injertos
osteocondrales.
■ Se debe realizar una evaluación meticulosa en búsqueda de
patologías asociadas que se puedan tratar en el momento de
o previamente al implante de condrocitos autólogos (ICA):
• Lesiones de los ligamentos: ligamento cruzado anterior
(LCA), ligamento cruzado posterior, ángulo posterolateral.
• Deficiencias de los meniscos.
• Alteraciones de la alineación del eje mecánico.
• Alteraciones del centraje femororrotuliano.
Opciones terapéuticas Exploración/Pruebas de

• Tratamiento no quirúrgico: reposo
relativo, antiinflamatorios,
imagen
suplementos nutricionales, ■ Para determinar si una lesión es adecuada para un ICA, se
fisioterapia, infiltraciones de debe realizar una meticulosa revisión de toda la
corticoides y viscosuplementación documentación relacionada con el defecto cartilaginoso,
y/o rodilleras de descarga. incluyendo fotos de artroscopias previas, vídeos y protocolos
• Tratamiento quirúrgico:
quirúrgicos.
condroplastia, desbridamiento,
estimulación de la médula ósea o ■ Radiografías:
injertos osteocondrales. • Anteroposterior en bipedestación, poste roa nte rio r en
flexión de 45°, lateral y proyección de Merchant.
• Si se sospecha una alteración del eje mecánico, se deben
obtener también telerradiografías.
■ Resonancia magnética (RM ):
• Para determinar la localización de la lesión, su tamaño y
profundidad, son útiles las secuencias de alta resolución, de
spin echo rápido y las secuencias de cartílago.
• La RM también es útil para descartar lesiones
concomitantes de los ligamentos y defectos de los
meniscos (fig. 12-1).
■ Artroscopia diagnóstica:
• Es el «estándar oro» o prueba de referencia para la
valoración de lesiones concomitantes y de las características
de la lesión.
• Se obtiene una biopsia con la intención de tratar la lesión
mediante ICA.
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19 3
Implante de condrocitos autóiogos

FIGURA 12-1
Para los dos pasos de la técnica (biopsia de cartílago e
• Nuestra preferencia para el implante), se puede colocar al paciente en posición de decúbito
procedimiento de implante es colocar
al paciente en decúbito supino con la supino o con la pierna en un soporte de pierna estándar.
pantorrilla y pie fijos en un Siempre se coloca un manguito de isquemia neumático para
posicionador estándar de flexión la artroscopia diagnóstica, aunque únicamente se utiliza en
variable que proporciona un ángulo caso de que sea necesario. También se coloca el manguito de
estable de flexión de la rodilla sin
necesidad de un ayudante. isquemia antes del procedimiento de implante aunque se deja
desinflado para la exposición inicial y durante la sutura del
parche perióstico para poder realizar una valoración del
sangrado.
Un soporte de pierna resulta muy útil para facilitar la
exposición estática de las lesiones del cóndilo femoral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
194
Portales/Aborda jes
■ Paso 1: biopsia de cartílago:
• Si se han planeado otras técnicas • Se sitúan los portales artroscópicos estándar anteromedial y
tales como realineaciones distales o anterolateral.
trasplante de meniscos, se debe ■ Paso 2: implante de cartílago:
planificar la incisión de artrotomía
para acomodar la realización de • Lesiones del cóndilo femoral:
varios procedimientos, si es posible. ♦ Medial: abordaje estándar homolateral con conservación
• Se debe de tener cuidado en no del vasto.
realizar incisiones paralelas que ♦ Lateral: abordaje pararrotuliano lateral.
estén separadas por puentes ♦ La incisión evita seccionar los tendones rotuliano y
cutáneos de menos de 7cm. cuadricipital y se extiende hacia proximal o distal según
• Mediante una meticulosa disección y sea necesario para conseguir una exposición cómoda
evitando la disección de la (fig. 12-2).
almohadilla grasa o del tendón
rotuliano, se reducirá la incidencia • Lesiones femororrotulianas (FR):
de hemartros postoperatorio y de ♦ Se hace una incisión en la línea media con una
rigidez. artrotomía retinacular lateral para descargar la
• Antes de suturar el parche perióstico articulación FR con una liberación lateral, extendiendo la
se debe revisar la hemostasia. Se incisión para llevar a cabo una realineación distal.
pueden utilizar para conseguir una
mejor hemostasia lentinas de
neurocirugía empapadas en una
solución de adrenalina al
1: 100 .000 .
Instrumentación
• Paso 1: biopsia de cartílago:
■ Resulta suficiente el
instrumental habitual de
artroscopia.
■ Además, para obtener la biopsia
de la escotadura intercondílea
(si se precisa realizar una plastia
de la escotadura para la
realización de una plastia de
LCA) se utiliza una gubia curva FIGURA 12-2
de las utilizadas habitualmente
para la extracción del injerto
de cresta ilíaca.
• Paso 2: implante de cartílago:
■ Bandeja de micro/mano con
portaagujas finos y pinzas de
relojero.
■ Separadores en Z.
■ Cucharilla de anillo.
■ Despegador perióstico curvo
(fig. 12-3).
■ Lentinas empapadas
en adrenalina.
■ Angiocatéteres de calibre 18.
■ Cola de fibrina.
■ Aceite mineral estéril (vaselina).
■ Suturas de Vicryl 6/0 sobre una
aguja decorte P1.
■ Jeringa de tuberculina de 3cc.
FIGURA 12-3
ERRNVPHGLFRVRUJ
195
■ Paso 2: extracción del parche perióstico:

• Se hace una pequeña (3 cm ) incisión en la cara
anteromedial de la tibia, unos 3-5 cm distal a la pata de
ganso.
• Si es preciso recubrir varias lesiones, se extrae una pieza
mayor que se dividirá a continuación.
Procedimiento 1: biopsia
de cartílago
■ En todos los casos se debe realizar una exploración bajo
anestesia para confirmar un arco de movilidad completo y la
ausencia de cualquier lesión de ligamentos, menisco o
lesiones adicionales del cartílago articular.
■ Se debe documentar una exploración artroscópica meticulosa
y cuidadosa de toda la rodilla. Se utiliza un gancho palpador
para valorar la localización de la lesión, su profundidad y
extensión (fig. 12-4). Para determinar el tamaño de la lesión
se utiliza un dispositivo medidor. Es importante explorar la
superficie opuesta para descartar la existencia de una
enfermedad bipolar.
FIGURA 12-4
ERRNVPHGLFRVRUJ
196
■ Una vez se ha tomado la decisión de realizar la biopsia de

cartílago, se introduce en la articulación una gubia curva que
se manipula con cuidado para extraer fragmentos de cartílago
de la escotadura intercondílea (fig. 12-5A-C). Localizaciones
alternativas para la extracción pueden incluir la tróclea
medial, lateral o proximal.
■ Cuando se extrae la biopsia de la tróclea, recomendamos
utilizar una cucharilla curva en lugar de la gubia para
conseguir una mejor visualización de la toma.
ERRNVPHGLFRVRUJ
19 7

FIGURA 12-6
Con una pinza de agarre se retira el fragmento de cartílago

C o n s e jo s ú t il e s de la articulación y se coloca en el tubo de espécimen que
contiene medio de cultivo (fig. 12-6).
• La biopsia debe ser una zona de La muestra se envía para entrega en 24 horas a Genzyme
espesor total de cartílago articular. Es
preferible penetrar hasta el hueso Corporation (Cambridge, Massachusetts) para la expansión
subcondral para garantizar que se celular:
han incluido en la biopsia los • La expansión celular tarda unas 3-5 semanas.
condrocitos profundos. • La muestra inicial se puede almacenar hasta 5 años.
• El peso total de la biopsia debería ser
de unos 200-300mg y debe contener
alrededor de 200.000-300.000
células. Como medida grosera, la
biopsia debería cubrir el fondo del
tubo de muestra y debería ser igual
en tamaño a tres pastillas de menta
«Tic Tacs» (fig. 12-7).
• Para lesiones grandes o múltiples, se
pueden preparar varios viales que se
envían en el momento de la
implantación.
FIGURA 12-7
ERRNVPHGLFRVRUJ
198
Procedimiento 2: implante
de cartílago
Antes de iniciar la anestesia, el
cirujano debe comprobar que se P aso 1 : p r e p a r a c ió n d e l a l e s ió n
encuentran disponibles las células ■ Generalmente no es precisa la artroscopia para este paso,
apropiadas para el paciente y que no salvo que se vaya a realizar algún otro procedimiento
están dañadas.
concomitante al mismo tiempo.
Una lesión circular u oval es más ■ El manguito de isquemia se infla al inicio del caso.
estable biomecánicamente que una
lesión rectangular. ■ Se hace una artrotomía para exponer la lesión, permitiendo
el marcado de los bordes (fig. 12-8).
Durante la preparación de la lesión,
si se evita la penetración en el hueso ■ Con una hoja de bisturí del n.° 15 se extirpan los colgajos de
subcondral, se evitará un aumento cartílago suelto, dejando paredes verticales sanas de cartílago
innecesario del sangrado. hialino rodeando la lesión (fig. 12-9).
Si la lesión se encuentra en el borde el ■ A continuación con una cureta en anillo se extirpan los restos
cartílago articular, puede resultar del lecho del cartílago hasta exponer el hueso subcondral
preferible dejar cartílago poco (fig. 12-1OA y B).
alterado y mantener una lesión
delimitada que extirparlo y dejarla ■ Con una superficie traslúcida (p. ej., la envoltura de un
con una lesión no delimitada. guante de cirugía) y un rotulador, se crea un patrón de la
lesión para utilizarlo durante la obtención del injerto
perióstico del tamaño correcto (fig. 12-11).
FIGURA 12-8
FIGURA 12-9
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
19 9
2 00
P aso 2 : o b t e n c ió n d e l in j e r t o p e r ió s t ic o
C o n s e jo s ú t il e s ■ Se hace una pequeña incisión en el borde medial de la tibia,

distal a la inserción de la pata de ganso.
• Si durante la extracción se rompe el ■ Se utiliza disección roma para evitar seccionar el periostio con
periostio, se puede reparar de forma el bisturí. Se diseca el plano entre el periostio y el tejido
latero-lateral durante la sutura a la
lesión. subcutáneo.
■ Se coloca el patrón que hemos confeccionado previamente
• Se debe mantener continuamente
húmedo el parche de periostio. sobre el periostio y se marca con un rotulador. Es conveniente
darle al injerto de periostio un tamaño unos 2 mm más en
• Los pacientes de avanzada edad y los
fumadores tienden a presentar todo su perímetro.
coberturas de periostio más finas y ■ Con una hoja de bisturí nueva del n.° 15, se hace una incisión
frágiles. Otras zonas donantes de sobre el marcado hasta alcanzar hueso en los bordes medial,
periostio pueden incluir la parte lateral y distal. El borde proximal se deja intacto hasta que se
distal del fémur de la pierna
contralateral. completa la extracción del periostio.
■ Con elevador perióstico curvo se despega con cuidado el
periostio del hueso subyacente (fig. 12-12). Un ayudante utiliza
dos pinzas de relojero para sujetar verticalmente los dos bordes
distales del colgajo, separándolos del hueso (fig. 12-13).
■ Una vez se ha extraído completamente el injerto, se secciona
la parte proximal con la hoja de bisturí del n.° 15.
■ Se debe marcar la cara superficial del periostio para
distinguirla de la cara interna (cambium), que se enfrentará a
las células implantadas.
■ A continuación de desinfla el manguito de isquemia y se
colocan lentinas empapadas en solución de adrenalina para
conseguir la hemostasia del lecho de la lesión.
FIGURA 12-12
FIGURA 12-13
ERRNVPHGLFRVRUJ
201
■ Si con el uso de las lentinas con adrenalina no se consigue

una hemostasia adecuada, se puede utilizar el electrobisturí
en modo corte. La trombina tiene efectos perjudiciales sobre
los condrocitos y, en caso de que se utilice, se debe lavar
completamente una vez se ha detenido el sangrado.
P aso 3 : s u t u r a d e l p a r c h e p e r ió s t ic o
■ Se coloca el parche de injerto perióstico sobre el defecto y se
recorta al tamaño adecuado.
■ El periostio se fija a las paredes verticales de la lesión con
suturas de Vicryl 6/0 con una aguja de corte P1. Se utiliza
aceite mineral para lubricar las suturas de forma que se
consiga un pase suave a través del periostio y del cartílago.
■ Las suturas se pasan en primer lugar por el borde del periostio
y a continuación se avanzan perpendicularmente hasta el
cartílago vertical, siguiendo la curva de la aguja y de forma
que salgan a unos 3m m del borde del defecto.
■ Los nudos de las suturas se colocan sobre el parche perióstico
en la zona de unión entre el parche y el cartílago articular
(fig. 1 2-14A y B).
■ En el extremo proximal de la lesión se deja una pequeña
(6 m m ) apertura para comprobar la estanqueidad y para la
inyección de los condrocitos.
FIGURA 12-14
ERRNVPHGLFRVRUJ
202
• El periostio se fija en el borde del

cartílago articular de forma que no se
produzca solapamiento.
• En primer lugar se debe unir el
periostio a las cuatro «esquinas» del
defecto. A continuación se colocan
las suturas circunferencialmente
separadas unos 2-3 mm entre sí.
• Cuando se sutura una lesión en la
tróclea, se debe tener cuidado en
evitar apretar demasiado el parche de
injerto, lo que puede conducir a una
pérdida de la concavidad. FIGURA 12-15
• Si la sutura se sale del cartílago o se
trata de una lesión no delimitada,
hay dos opciones posibles: P aso 4 : p r u e b a d e l a e s t a n q u e id a d d e l c ie r r e
■ Se colocan microanclajes de sutura ■ Pruebe si se ha conseguido un cierre estanco utilizando una
cargados con Vicryl 6/0 en el jeringa de tuberculina llena con suero fisiológico a la que se une
borde no delimitado y se utilizan el extremo blando de un angiocatéter de calibre 18 (fig. 12-16):
para fijar el periostio al hueso
subyacente. • Si se aprecia una fuga, añada más suturas y repita el test
hasta que no se produzca salida del suero fisiológico.
■ Si la lesión está próxima a tejidos
blandos (sinovia!), de forma • Una vez se compruebe el sellado, aspire el suero fisiológico
alternativa se puede fijar el del defecto utilizando la misma jeringa.
periostio a los tejidos blandos ■ Tras una suave irrigación, selle el parche perióstico con cola
(fig. 12-15). de fibrina. Esto se puede conseguir con sangre autóloga o
utilizando una cola alogénica comercial (Tisseal; Baxter
Healthcare Corp. Glendake, California) (fig. 12-17).
El cartílago articular adyacente se seca con cuidado, y se
aplica la cola sobre los bordes del defecto.
C o n s e jo s ú t il e s ■ Ajuste de nuevo el cierre estanco.
• No cebe la aguja de la jeringa con la

cola de fibrina antes de la inyección,
ya que el interior de la aguja puede
coagularse y precisar su cambio.
FIGURA 12-16
ERRNVPHGLFRVRUJ
203

FIGURA 12-17
P a so 5 : p r e p a r a c ió n e in y e c c ió n
C o n s e jo s ú t il e s DE LOS CONDROCITOS
■ Los condrocitos vienen en varios viales pequeños, cada uno
• Durante la retirada del angiocatéter con suficientes células como para llenar un defecto que mida
mantenga la presión negativa sobre
la jeringa para evitar que se produzca menos de 10 cm 2. Para lesiones grandes o múltiples, se
una pérdida inadvertida de células de precisan varios viales, lo que debe planificarse en el momento
vuelta al vial. de la biopsia.
■ El medio de suspensión debe estar claro y las células tener
un aspecto como bolitas perladas en el fondo del vial
(fig. 12-18). Si la solución está turbia, debe desecharse
el vial.
■ El exterior del vial no es estéril, por lo que una enfermera
circulante lo debe mantener hacia arriba.
■ Se retira la tapa y se limpia la parte superior con alcohol.
FIGURA 12-18
ERRNVPHGLFRVRUJ
204
■ Se introduce en el vial un angiocatéter de calibre 18 estéril

conectado a una jeringa de tuberculina; se retira la aguja,

dejando la punta blanda en el medio, justo por encima de las
células.
■ Se aspira el medio hacia la jeringa, dejando las células. Se
inyecta de nuevo el medio en el vial para volver a suspender
las células. Esta maniobra se repite varias veces hasta que se
consigue una suspensión celular uniforme.
■ A continuación se aspira todo el contenido del vial en la
jeringa y se desconecta el catéter. La jeringa se debe
mantener vertical para mantener la burbuja de aire por
encima de la suspensión.
■ Se conecta un nuevo angiocatéter de calibre 18 a la jeringa y
se coloca con cuidado en la apertura residual del parche
perióstico. A continuación se inyectan las células lentamente
en el defecto, con un movimiento de lado a lado para cubrir
completamente toda la superficie de la lesión (fig. 12-19).
Conforme se van inyectando las células, se van retirando
lentamente la jeringa y el angiocatéter.
■ La apertura del parche perióstico se sutura y sella
definitivamente con más cola de fibrina.
■ El cierre de la artrotomía se realiza por planos. No
recomendamos el uso de un drenaje, ya que puede dañar el
parche perióstico.
FIGURA 12-19
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205
■ Se colocan apósitos estériles junto a un sistema de crioterapia.

■ Se coloca la pierna en una rodillera articulada bloqueada en
extensión completa. No se permite nada de movilidad
durante al menos las primeras 6 horas. Esto da tiempo para
que los condrocitos se adhieran al hueso antes de que se
inicie la movilización pasiva continua (M PC).

• Hipertrofia del parche perióstico: ■ Fase precoz (0-6 semanas):
■ Se produce típicamente entre los • La MPC se inicia no antes de 6 horas tras la cirugía y se
3 y los 7 meses. continúa 6 horas diarias durante 6 semanas.
■ Se puede tratar mediante un
• La fisioterapia se concentra en la activación del cuadríceps
desbridamiento artroscópico
cuidadoso del tejido hipertrófico. y en levantamientos isométricos de la pierna extendida.
• Artrofibrosis: • Se permite inicialmente el apoyo parcial, progresando
■ Más común en las lesiones FR hacia el apoyo completo a las 6 semanas. En las lesiones FR
combinadas con realineación se permite el apoyo según tolerancia, con la rodilla
distal. bloqueada en extensión. Sin embargo, si se realiza una
■ Se puede tratar mediante realineación distal en el mismo tiempo quirúrgico, se
fisioterapia o mediante liberación instaura un apoyo parcial protegido.
artroscópica de adherencias.
■ Fase de transición (semanas 6-12):
• Fracaso del injerto y delaminación:
■ Puede tratarse mediante • Se consiguen el apoyo en carga y el arco de movilidad
desbridamiento, microfracturas completo.
de la zona expuesta, repetición • Se inician los ejercicios de cadena cerrada y de
del ICA o injerto osteocondral. entrenamiento funcional.
■ Fase de maduración (12 semanas a 18 meses):
• Progresión de los ejercicios de fortalecimiento y de
entrenamiento funcional.
• La vuelta a todas las actividades se difiere al menos 8 meses
para proteger la lesión conforme madura.
• En algunos casos puede llevar hasta 18 meses que la lesión
madure lo suficiente para permitir todas las actividades sin
restricciones.
■ Resultados esperados:
• En conjunto, los índices de resultados positivos son
prometedores, pues más de un 8 0% de los pacientes
consiguen resultados buenos o excelentes.
Evidencias
Bentley G, Biant LC, Carrington RW, et al. A prospective, randomized comparison of
autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in
the knee. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:223-30.
Una serie de 100 pacientes con defectos focales aislados fueron aleatorizados realizándose
un ICA o una mosaicoplastia. Se consiguieron resultados buenos a excelentes en el 88% de
los pacientes del grupo ICA y en el 69% de los pacientes del grupo de mosaicoplastia. La
artroscopia de control al año de la intervención mostraba un 82% de cicatrización en el
grupo de ICA y un 34% en el grupo de mosaicoplastia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 06
Brittberg M, Peterson L, Sjogren-Jansson E, et al. Articular cartilage engineering with

autologous chondrocyte trasplantation: a review of recent developments. J Bone Joint
Surg Am. 2003;85:109-15.
Se realizó el seguimiento de 61 pacientes, una media de 7,4 años tras un ICA. Se

observaron resultados buenos a excelentes en el 81% a los 2 años y en el 83% en la
evaluación de 5 a 11 años. El 16% de fracasos se produjeron en los primeros 2 años.
Horas U, Pelinkovic D, Herr G, et al. Autologous chondrocyte implantation and

osteochondral cylinder trasplantation in cartilage repair of the knee joint: a prospective,
comparative trial. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:185-92.
Este estudio compara el ICA con el trasplante de autoinjertos osteocondrales a los 2 años
en una serie de 40 pacientes con un único defecto condilar femoral. Aunque se observó
una disminución de los síntomas en ambos grupos, la mejoría proporcionada por el ICA
quedaba bastante detrás de acuerdo con las puntuaciones de la escala de Lysholm. No
se dispone de información sobre los criterios de inclusión/exclusión ni del método de
aleatorización.
Knutsen G, Engebretsen L, Ludvigsen TC, et al. Autologous chondrocyte implantation

compared with microfracture in the knee: a randomized trial. J Bone Joint Surg Am.
2004;86:455-64.
En este estudio, se aleatorizaron 80 pacientes con defectos focales para el tratamiento

mediante un ICA o mediante microfracturas. Ambos grupos mostraron una mejoría
significativa, con resultados más favorables en el grupo de las microfracturas. En ambos
grupos se permitió el apoyo completo en carga, lo que quizá pudo influir negativamente
sobre el frágil injerto en parche perióstico. Además, en el estudio se incluyeron diversos
cirujanos, todos los cuales incluían en el estudio sus pacientes iniciales de ICA.
Micheli LJ, Browne JE, Erggelet C, et al. Autologous chondrocyte implantation of the knee:
multicenter experience and minimum 3-year follow-up. Clin J Sports Med. 2001 ;11:223-98.
Una serie de SO pacientes fue controlada durante un mínimo de 36 meses tras la

realización de un ICA. Se observó una mejoría significativa de 5 puntos en la Escala
Modificada de Cincinnati. En un 84% se observó una mejoría de su situación previa.
Peterson L, Minas T, Brittberg M, et al. Treatment of osteochondritis dessicans of the knee

with autologous chondrocyte trasplantation. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:17-24.
A una serie de 58 pacientes con lesiones de OCD documentadas se les realizó un ICA.
El seguimiento medio de los pacientes fue de 5,6 años. En un 91% de los casos se
consiguieron resultados buenos a excelentes.
Peterson L, Minas T, Brittberg M, et al. Two- to 9-year outcome after autologous

chondrocyte trasplantation of the knee. Clin Orthop Rel Res. 2000;374:212-34.
A 94 pacientes se les realizó un seguimiento de entre 2 y 9 años. Las técnicas de ICA

aisladas sobre la rótula presentaban un 62% de resultados buenos a excelentes. Cuando se
combinaban con una osteotomía de la tuberosidad tibial anterior, los resultados mejoraban
a un 85% de resultados buenos y excelentes. De las lesiones del cóndilo femoral, el 96%
presentaba resultados buenos o excelentes. En el grupo de osteocondritis disecante, el 89%
de los pacientes presentaron resultados buenos o excelentes. Aproximadamente un 15% de
los pacientes precisaron tratamiento por hipertrofia del periostio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
13
Trasplante de aloinjertos
osteocondrales
PROCEDIMIENTO
Animar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 08
Trasplante de aloinjertos osteocondrales
• Pacientes con artritis inflamatoria. ■ Lesiones localizadas, unipolares, sintomáticas de los cóndilos
• Obesidad mórbida. femorales, tibia, tróclea o rótula.
• Problemas médicos que puedan ■ Paciente típicamente de menos de 50 años de edad y con
interferir con la incorporación del una demanda física relativamente alta de la rodilla.
aloinjerto en los tejidos de huésped. ■ Lesiones comunes incluyen la osteocondritis disecante (O CD ),
necrosis avascular (NAV) y defectos osteocondrales
postraumáticos.
■ El diámetro de las lesiones típicamente se encuentra entre los
15 y los 35 mm.
P o s ib l e s erro res de imagen
• La congelación de los tejidos del ■ Radiografías/resonancia magnética:
aloinjerto produce la muerte de los • Utilizadas para el diagnóstico y para determinar el tamaño
condrocitos.
de la lesión (fig. 13-1).
• Las técnicas actuales de bancos de • Es esencial una comparación radiográfica del tamaño entre
tejidos generalmente no permiten el
implante del injerto más allá de los el donante y el receptor para garantizar el éxito del
28 días de preservación en frío. implante. Se aplica el factor de corrección de magnificación
a las radiografías y se hacen coincidir para el cóndilo
femoral medial o lateral. Además, se utiliza el ancho tibial
medido 1 cm por debajo de la superficie articular para
correlacionar el tejido donante con las dimensiones del
huésped.
• Si se sospecha una malalineación se deben tomar
telerradiografías.
■ Se deben revisar los protocolos quirúrgicos y las imágenes
artroscópicas previas.
■ Otras patologías concomitantes tales como la inestabilidad de
ligamentos y las deficiencias meniscales se deben evaluar y
tratar previamente o en el momento del implante del
aloinjerto.
FIGURA 13-1
ERRNVPHGLFRVRUJ
209
■ Los aloinjertos osteocondrales son extraídos por una


organización local de obtención de órganos dentro de un
Opciones de tratamiento período de 24 horas tras la asistolia y, a continuación,
N O Q U IRÚ R G IC O procesados de manera aséptica por los bancos de tejidos
• Fármacos antiinflamatorios no regionales. Se refrigera el tejido a 4 °C conservándolo hasta
esteroideos. 28 días. No se precisa compatibilidad antigénica entre los
• Infiltraciones de corticoides. tejidos de donante y de receptor.
• Viscosuplementación.
• Rodilleras de descarga.
• Dispositivos de asistencia (bastones, Colocación del paciente
andadores). ■ El paciente puede colocarse en decúbito supino o con la
O pciones de tratamiento
pierna en un soporte de pierna estándar. Nuestra preferencia
Q U IRÚ R G IC O
es colocar al paciente en posición de decúbito supino con el
• En todos los pacientes con pie en un soporte de pierna estándar, lo que proporciona un
malalineación se debe considerar
ángulo de flexión estable de la rodilla que hace que no sea
una osteotomía.
• Lesiones de menos de 2-3 cm2: preciso un ayudante.
■ En pacientes con una baja ■ Se aplica y utiliza un manguito de isquemia neumático que se
demanda física y síntomas de utiliza durante toda la intervención y se desinfla al final de la
bajo nivel: desbridamiento, cirugía, antes del cierre, durante la revisión de la hemostasia.
microfracturas.
■ En pacientes con una alta
demanda física y síntomas de alto Portales/Aborda jes
nivel: desbridamiento,
■ Esta técnica se realiza generalmente a través de una pequeña
microfracturas, autoinjertos
osteocondrales (mosaicoplastia). artrotomía ipsilateral. En el lado medial, se utiliza un abordaje
■ Si los anteriores fracasan: con preservación del vasto. En el lado externo, se utiliza una
aloinjertos osteocondrales, liberación del retináculo lateral.
implante de condrocitos ■ Se puede extender la artrotomía hacia proximal y distal para
autólogo. mejorar la exposición.
• Lesiones de más de 2-3 cm2: ■ En la escotadura se coloca un separador en Z o un separador
■ En pacientes con baja demanda de Hohmann para retraer la rótula y el mecanismo extensor y
física y síntomas de bajo nivel:
desbridamiento, microfracturas, otro separador en Z o un rastrillo grande en el otro lado de la
aloinjertos osteocondrales, lesión para separar los tejidos blandos. La rodilla se flexiona
implante de condrocitos hasta un punto en el que la lesión esté completamente
autólogo. expuesta (fig. 13-2).
■ En pacientes con alta demanda ■ Durante el resto de la técnica, se mantiene el mismo ángulo
física y síntomas de alto nivel: de flexión utilizando el soporte de pierna.
aloinjertos osteocondrales,
implante de condrocitos
autólogo.
■ En caso de fracaso de los

anteriores: aloinjertos
osteocondrales, implante de
condrocitos autólogo,
artroplastia.
FIGURA 13-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
210
Procedimiento
P aso 1 : e x p o s ic ió n
■ Antes iniciar la administración de la anestesia, se debe tener la
confirmación física de que se dispone del injerto adecuado.
■ La artroscopia es necesaria únicamente si la información
disponible sobre el defecto es insuficiente o se sospechan
patologías asociadas. En este caso, se realiza una breve
artroscopia para confirmar que la lesión es adecuada para el
implante del aloinjerto.
■ Se infla el manguito de isquemia y se realiza una pequeña
artrotomía, de la manera habitual. Se expone la lesión
(fig. 13-3).
■ Se abre el aloinjerto y se sumerge en suero fisiológico frío
(fig. 13-4). Se deben evitar los cambios bruscos de temperatura
ya que pueden ser perjudiciales para los condrocitos.
FIGURA 13-3
FIGURA 13-4
ERRNVPHGLFRVRUJ
211
P aso 2 : p r e p a r a c ió n d e l a l e s ió n

C o n s e jo s ú t il e s CARTILAGINOSA
■ Aunque existen varias compañías que fabrican sets de
• Se consiguen unas mediciones más implante de aloinjertos, preferimos el sistema de aloinjertos
simétricas si se mantiene el medidor
perpendicular a la lesión. osteocondrales Mega-OATS (Arthrex). Dicho set permite
implantes de aloinjertos de los siguientes tamaños: 15, 18,
• Un cambio del ángulo de flexión de
20, 25, 30 y 35 mm.
la rodilla puede facilitar la exposición
de la lesión y permitir un acceso más ■ Sobre la lesión se colocan diferentes medidores canulados
fácil. para valorar el diámetro apropiado del aloinjerto (fig. 13-5).
Es preferible realizar una sobreestimación de la lesión que
dejar tejido de una calidad marginal en su perímetro.
■ Una vez se ha elegido el tamaño adecuado, se coloca el
medidor canulado en el centro de la lesión, de forma que
el medidor cubra completamente la lesión.
■ Durante todos los pasos mecánicos se debe utilizar irrigación
con suero fisiológico frío para evitar una necrosis térmica del
cartílago adyacente.
■ A continuación se coloca el medidor elegido sobre el
aloinjerto de cóndilo para asegurar que se puede extraer un
tapón de un tamaño similar (fig. 13-6). Con un rotulador
dermográfico se marca su localización junto con la posición
horaria de las 12 en punto.
FIGURA 13-5
FIGURA 13-6
ERRNVPHGLFRVRUJ
212
Se coloca el medidor canulado sobre la lesión receptora y se

introduce una aguja guía de 2,4 mm hasta una profundidad

de al menos 3 cm (fig. 13-7).
Se retira el medidor, dejando la aguja guía, sobre la que se
coloca un extractor canulado del mismo tamaño para
extracción de la zona receptora. El extractor se utiliza para
marcar el cartílago periférico y un fragmento del hueso
subcondral (fig. 13-8).
Sobre la aguja guía se coloca una trefina del mismo tamaño
con la que se crea un defecto cilindrico en el hueso receptor
de una profundidad de 6-8 mm (fig. 13-9). Se retiran la
trefina y la aguja guía.
FIGURA 13-8
FIGURA 13-7
FIGURA 13-9
ERRNVPHGLFRVRUJ
213
Con el rotulador se marca la posición horaria de las 12 en

punto.
Se toman medidas precisas de los cuatro cuadrantes de la
lesión receptora (1 2 , 3, 6 y 9 en punto) (fig. 13-10).
Idealmente, las mediciones de cada cuadrante deberían ser
bastante similares.
Se utiliza una hoja de bisturí del n.° 15 nueva para eliminar
todo cartílago suelto o deshilachado del perímetro de la
lesión.
En la cuenca receptora se introduce un dilatador de aloinjerto
calibrado que se impacta con cuidado para conseguir una
dilatación adicional de 0,5 mm (fig. 13-11).
Con una aguja de Kirschner (K-w¡re) se realizan varias
pequeñas perforaciones en el lecho de la cuenca para inducir
un sangrado posterior (fig. 13-12).
FIGURA 13-10
FIGURA 13-11
FIGURA 13-12
ERRNVPHGLFRVRUJ
214
P aso 3 : p r e p a r a c ió n d e l a l o in je r t o
C o n s e jo s ú t il e s ■ Si se recibe un hemicóndilo completo, puede ser preciso

recortarlo ligeramente con una sierra oscilante para que
• El casquillo se debe ajustar para que pueda encajar en la mesa de preparación del aloinjerto
el injerto se pueda extraer de forma (fig. 13-13).
perpendicular, similar a la manera en
la que se preparó el defecto. ■ El cóndilo donante se fija a la mesa de trabajo mediante
cuatro tornillos (fig. 13-14).
■ Se coloca sobre el injerto el casquillo del mismo tamaño.
■ Se ajusta de forma tridimensional el casquillo de forma que
un medidor colocado sobre el casquillo encaje directamente
sobre el punto marcado en el injerto. Se fija el casquillo
(fig. 13-15).
FIGURA 13-13
FIGURA 13-14
FIGURA 13-15
ERRNVPHGLFRVRUJ
215
■ Con un extractor de donante se perfora a través de todo el

cóndilo donante. A continuación se extrae el injerto con
suavidad (fig. 13-16).
■ Las medidas de profundidad previamente marcadas en la
cuenca receptora se marcan ahora en el tapón donante
(fig. 13-17).
■ Se fija el aloinjerto con la pinza de agarre en la posición
marcada y se recorta con una sierra oscilante (fig. 13-18).
■ Se pueden utilizar una pinza gubia o una sierra para
redondear ligeramente las esquinas del hueso para facilitar la
inserción del injerto cilindrico donante en la cuenca receptora
(fig. 13-19).
FIGURA 13-19
ERRNVPHGLFRVRUJ
216
P aso 4 : im p l a n t a c ió n d e l in j e r t o
C o n s e jo s ú t il e s ■ Se lava el injerto concienzudamente con suero fisiológico

pulsátil para retirar todos los elementos de la médula ósea.
• Si el injerto es demasiado ■ El injerto se encaja con suavidad en el defecto, alineando las
prominente, se debe retirar. Se puede posiciones horarias de la 12 en punto de los lados donante y
utilizar una legra de Freer pequeña
para apalancar el tapón fuera del receptor (fig. 1 3-20A y B).
orificio. De forma alternativa, para ■ Si no se puede ajustar el injerto a su nivel manualmente, se
extraer el injerto cilindrico se puede puede utilizar un impactador para impactarlo con suavidad en
utilizar el recuperador de injerto que su lugar.
viene en el set de aloinjerto. Algunas
de las causas de discordancia son:
P aso 5 : f ij a c ió n d e l in j e r t o
■ Medición poco precisa: recorte el ■ En los casos en los que no se pueda conseguir un encaje
hueso donante.
ajustado, puede necesitarse una fijación adicional. Las
■ Restos óseos en la base de la posibilidades de fijación del injerto incluyen tornillos metálicos
cuenca: limpie de forma cuidadosa
el hueso con una cucharilla. sin cabeza, tornillos biorreabsorbibles y agujas Orthosorb.
■ Tornillos metálicos sin cabeza (minitornillos Acutrak 2,
• Si el injerto queda demasiado
hundido, también debe extraerse. Se Acumed, Hillsboro, Oregon) (v. procedimiento 14):
puede aplastar hueso del aloinjerto y • Resulta útil para los tacos grandes no contenidos (fig. 13-21).
colocarlo en la base de la cuenca para ■ Tornillos biorreabsorbibles (tornillos Bio-Compression,
que quede un poco más alto. Arthrex, Inc. Naples, Florida) (v. procedimiento 14):
• Si el injerto está demasiado apretado, • Útiles para los tacos de gran tamaño no contenidos
se puede utilizar el dilatador de (fig. 13-22).
nuevo para dilatar el orificio.
■ Agujas Orthosob (Depuy, Inc., Warsw, Indiana):
• Si el injerto está demasiado holgado, • Fabricadas con PDS (absorbible).
se puede introducir injerto óseo en la
periferia del tapón. También puede • Disponibles en diámetros de 1,3 y de 2 ,0 mm.
ser necesario un aumento de la • Útiles para los injertos pequeños (de menos de 20 mm de
fijación. diámetro).
• Técnica:
FIGURA 13-20
ERRNVPHGLFRVRUJ
217

Se coloca la aguja de Kirschner apropiada del kit a través

del centro del injerto cilindrico y hasta el hueso.
Se retira la aguja de Kirschner y a continuación se avanza
la aguja Orthosob sobre un introductor canulado, hasta
introducirla en el hueso.
La aguja reabsorbible se recorta a ras del hueso.
Si se utiliza más de una aguja reabsorbible, se deben
colocar de forma divergente (fig. 13-23).
■ Se desinfla el manguito de isquemia y se revisa la hemostasia.
■ Se irriga la rodilla con suero fisiológico y se cierra la
artrotomía por planos.
■ Se coloca una rodillera bloqueada en extensión completa que
se retira sólo durante la fisioterapia y la movilización pasiva
continua (M PC).
FIGURA 13-23
ERRNVPHGLFRVRUJ
218


• Infección. ■ Fase I (0-6 semanas):
• Artrofibrosis. • Se inicia inmediatamente la MPC, que se utilizará unas
• Fracaso del injerto, que puede
6 h/día, durante 6 semanas.
ocurrir de forma precoz o tardía. Los
fracasos precoces incluyen el fracaso • Después de 2 semanas se desbloquea la rodillera, que se
de incorporación del injerto y el dejará de utilizar cuando el paciente sea capaz de realizar
colapso del mismo. Los fracasos un levantamiento de la pierna en extensión completa sin
tardíos incluyen el colapso del déficit de extensión.
injerto y el estrechamiento • Dependiendo de la calidad de la fijación, las normas
progresivo del espacio articular. iniciales de apoyo pueden ir desde la prohibición completa
de apoyo al apoyo parcial.
• La fisioterapia trabaja principalmente sobre el arco de
movilidad pasivo y sobre el activo-asistido.
• Se permite el apoyo parcial.
• Se debe conseguir 130° de flexión y la extensión completa.
• La fisioterapia incluye ejercicios de fortalecimiento de
cuádriceps y de isquiotibiales y bicicleta estática para
trabajar el arco de movilidad.
■ Fase III (8-12 semanas):
• Se permite el apoyo completo.
• Se debería conseguir el arco de movilidad completo.
• La fisioterapia inicia los ejercicios de cadena cerrada y
trabaja sobre el entrenamiento de la marcha.
■ Fase IV (12 semanas a 6 meses):
• Fortalecimiento avanzado con restricciones mínimas.
• Se desaconseja la vuelta a las actividades vigorosas durante
al menos 12 meses.
Evidencias
Aubin PP, Cheah HK, Davis AM , Gross AE. Long-term follow-up of fresh osteochondral
allografts fo r posttraumatic knee defects. Clin Orthop. 2001 ;391 :S318-27.
Se utilizaron aloinjertos osteocondrales para tratar 60 pacientes con defectos articulares

del fémur distal. La edad media de paciente era de 27 años. El seguimiento medio fue
de 10 años. Se produjeron fracasos en un 20% de los pacientes y el 84% de los pacientes
presentaron resultados buenos o excelentes.
Chu CR, Convery FR, Akeson WH, Meyers M, Amiel D. Articular cartilage trasplantation—
clinical results in the knee. Clin Orthop. 1999;360:159-68.
A una serie de 55 pacientes con una edad media de 35 años se les realizaron aloinjertos
osteocondrales. El seguimiento medio fue de 75 meses. En conjunto, un 76% de las rodillas
se clasificaron como buenas o excelentes. En el grupo de trasplante unipolar, un 84% de los
pacientes recuperaron el uso de la rodilla afectada. Por el contario, únicamente en un 50%
de las lesiones bipolares se obtuvieron resultados clasificados como buenos o excelentes.
Garrett )C . Fresh osteochondral allografts for treatment of articular defects in

osteochondritis dissecans of the lateral femoral condyle in adults. Clin Orthop.
1994;303:33-7.
Una serie de 17 pacientes con lesiones de OCD tratados con aloinjertos fueron seguidos
una media de 3,5 años. La edad media era de 20 años. Se utilizaron tomillos de Herbert
para aumentar la fijación de los aloinjertos. En el seguimiento, el 94% de los pacientes
presentaba resultados satisfactorios.
ERRNVPHGLFRVRUJ
219
Ghazavi MT, Pritker KP, Davis AM , Gross AE. Fresh osteochondral allografts for

posttraumatic osteochondral defects of the knee. J Bone Joint Surg Br. 1 997)79: 1008-13.
Esta es una revisión de 126 rodillas con defectos osteocondrales postraumáticos que
se trataron mediante aloinjertos osteocondrales. La edad media era de 35 años y el
seguimiento medio de 7,5 años. Los autores demostraron una supervivencia del 95% a los
5 años, el 71% a los 10 años y el 66% a los 20 años.
Jamali AA, Emmerson BC, Chung C, Convery RF, Bugbee W D. Fresh osteochondral
allografts. Clin Orthop. 2005;43 7:1 76-85.
Veinte rodillas fueron tratadas mediante aloinjertos osteocondrales en la articulación

femororrotuliana. Se produjeron 5 fracasos (25%). Las puntuaciones de la rodilla
mejoraron de 11,7 a 16,3. De las 10 rodillas evaluadas radiográficamente, en 4 no se
apreciaba artrosis femororrotuliana y 6 presentaban artrosis leve.
McCulloch PC, Kang RW, Sobhy MH, Hayden JK, Cole BJ. Prospective evaluation of
prolonged fresh osteochondral allograft trasplantation of the femoral condyle. Am J
Sports Med. 2007;35:411-20.
Veinticinco pacientes recibieron aloinjertos osteocondrales en defectos aislados. Dos

pacientes presentaban una historia de NAV y 24 habían sido intervenidos previamente.
La edad media era de 35 años y el seguimiento medio de 35 meses. Diecinueve pacientes
recibieron un único taco de injerto y seis pacientes recibieron dos. En el seguimiento, un
88% de los injertos estaban completamente incorporados. La satisfacción global era de
un 84%.
Meyers MH, Akeson W, Convery R. Resurfacing of the knee with fresh osteochondral
allograft. J Bone Joint Surg Am . 1989;71:704-13.
Los autores presentaron sus resultados en 39 pacientes que recibieron aloinjertos

osteocondrales, con un seguimiento medio de 3,6 años. La edad media de los pacientes era
de 38 años; se documentó un 77,5% de resultados positivos. En los pacientes con artrosis
traumática unicompartimental, el porcentaje de éxitos fue de únicamente un 30%.
Shasha N, Krywulak S, Backstein D, Pressman A, Gross AE. Long-term follow-up of fresh

tibial osteochondral allografts for failed tibial plateau fractures. J Bone Joint Surg Am.
2003;85(Suppl 2):33-39.
Una serie de 65 pacientes con fracasos de fracturas de la meseta tibial fueron tratados
con aloinjertos osteocondrales frescos. Se realizó un seguimiento medio de 12 años. En
conjunto, un 67,7% presentaban injertos intactos y en el resto se realizó una sustitución
protésica total de la rodilla. Los análisis de supervivencia de Kaplan-Meier mostraron un
índice del 95% a los 5 años, el 80% a los 10 años, el 65% a los 15 años y el 46% a los
20 años.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Osteocondritis disecante
Ammar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole
ERRNVPHGLFRVRUJ
222
Indicaciones
■ El tratamiento de las lesiones de osteocondritis disecante

(O CD ) depende del estadio de la enfermedad, según la
clasificación desarrollada por Brendt y Harty:
• Estadio I: lesiones no visibles en radiografías simples.
• Estadio II: fragmentos visibles que se encuentran aún
unidos al cartílago que los recubre.
• Estadio III: fragmentos sueltos, no desplazados.
• Estadio IV: fragmentos sueltos, desplazados.
■ Tratamiento no quirúrgico:
• Reservado para los pacientes sin madurez esquelética con
fisis abiertas y lesiones O CD en estadio I o II.
• Incluye protección de apoyo, limitación de actividades
deportivas y uso de dispositivos de asistencia (bastones,
muletas).
• Los yesos se deben evitar, debido a que pueden producir
rigidez.
■ Tratamiento quirúrgico:
• Pacientes en los que fracasa el tratamiento conservador.
• Pacientes con lesiones sueltas y/o inestables.
Opciones terapéuticas Exploración/Pruebas

• Tratamiento conservador. de imagen
• Fijación in situ.
■ Las lesiones de O CD tienden a presentarse en la segunda
• Levante la lesión OCD, desbride su
base y realice una fijación rígida. década de la vida, con una relación varón-mujer de 2:1.
• Injerto óseo. ■ El cóndilo femoral medial se afecta con una frecuencia tres
• Extirpación de todos los cuerpos veces mayor que el cóndilo lateral.
libres seguida de microfracturas. ■ El 30% de los pacientes juveniles con OCD presentan lesiones
• Autoinjerto osteocondral. bilaterales, aunque no son necesariamente sintomáticas las
• Aloinjerto osteocondral. dos.
• Implante de condrocitos autólogos
■ Generalmente, los pacientes presentan síntomas poco
(ICA).
definidos de dolor y rigidez de larga duración. Los síntomas
empeoran con el incremento de la actividad. Puede existir
dolor durante el apoyo en la zona afectada, con o sin
síntomas derivados de la existencia de cuerpos libres.
■ Exploración:
• Los pacientes pueden caminar con la tibia en rotación
externa para minimizar el contacto entre la espina tibial y
el aspecto lateral del cóndilo femoral medial afecto (en los
pacientes con lesiones mediales).
• El signo de Wilson es una prueba específica de lesiones del
cóndilo femoral medial:
♦ Se flexiona la rodilla 90° con la tibia en rotación interna.
Conforme se va extendiendo lentamente la rodilla
aparecen síntomas de rigidez o seudobloqueo
aproximadamente a los 30° de flexión, cuando la espina
tibial contacta con la cara lateral del cóndilo femoral
medial.
♦ Esos síntomas se alivian con la rotación externa de la
tibia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
223
Radiografías simples:
• Útiles para determinar el tamaño y la localización de la
lesión.
• Además de las proyecciones estándar anteroposterior en
carga y lateral, las proyecciones posteroanterior en 45° de
flexión y la axial pueden ser útiles en el diagnóstico y
localización de las lesiones O CD (fig. 14-1A y B).
• La mayoría de las lesiones de O C D son visibles en la
proyección lateral en una zona situada entre una línea
trazada a través de la cortical posterior y otra trazada a
través de la línea de Blumensaat.
• En los pacientes esqueléticamente inmaduros se deben
obtener proyecciones de la rodilla contralateral, aunque sea
asintomática (fig. 14-2).
FIGURA 14-1
FIGURA 14-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
224
DY 001310252
05
42 AM
* 13/20
SPR
SL
FoV 170'
256’
Sag>Tra(;
FIGURA 14-3
■ Las gammagrafías óseas (especialmente las vistas estenotípicas

de las rodillas) pueden visualizar lesiones O CD en estadio I
que no son detectables en las radiografías.
■ La RM se utiliza para valorar el tamaño de la lesión y la
integridad del cartílago y del hueso subcondral subyacente
(fig. 14-3).
■ Artroscopia:
• Es el «estándar oro» para el estadiaje de las lesiones de
O CD.
• Se utiliza una clasificación artroscópica para clasificar las
diferentes lesiones:
♦ Estadio 1: lesión recubierta por cartílago intacto.
♦ Estadio 2: signos iniciales de separación del cartílago.
♦ Estadio 3: cartílago parcialmente suelto.
♦ Estadio 4 : cráteres con o sin cuerpos libres.
ERRNVPHGLFRVRUJ
■ Si se plantea fijar la lesión de O C D , coloque al paciente en la
posición de decúbito supino con el pie de la cama flexionado
y la extremidad afectada colocada en un soporte de pierna.
■ Si se planea la extirpación del fragmento libre y realizar
microfracturas en su base, se pueden utilizar la posición de
decúbito supino o la posición flexionada con un soporte
de pierna.
■ Si se planea colocar un aloinjerto osteoarticular, es más fácil
realizar la cirugía con el paciente en posición supina y un
apoyo lateral.
■ Si se va a realizar una técnica de ICA:
• El tiempo de la biopsia del ICA se puede realizar en
cualquiera de las dos posiciones.
• El tiempo de implante del ICA se realiza con mayor
facilidad con el paciente en decúbito supino.
Portales/Aborda jes
■ Para la artroscopia diagnóstica inicial se utilizan los portales
artroscópicos estándar anteromedial y anterolateral.
■ Si se planea fijar la lesión O CD , se utiliza una aguja espinal
para localizar un portal accesorio para colocar el dispositivo
de fijación perpendicular al fragmento de O CD.
■ Si se va a realizar un autoinjerto osteocondral:
• Según las preferencias del cirujano, se pueden crear
portales accesorios para realizar la extracción y el implante
de los injertos cilindricos de forma artroscópica.
• De forma alternativa, se pueden utilizar dos pequeñas
incisiones.
■ Si se va a realizar un aloinjerto osteocondral:
• Se hace una pequeña artrotomía en el lado ipsilateral de la
lesión de O CD.
• Se utilizan separadores en Z para conseguir una buena
exposición de la lesión.
■ Si se va a realizar un ICA:
• Se puede realizar una biopsia de cartílago a través de los
portales artroscópicos estándar.
• La técnica de implante se realiza a través de una pequeña
artrotomía en el mismo lado de la lesión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
226
Procedimiento
■ Se coloca un torniquete aunque se utiliza en raras ocasiones.
■ Una vez establecidos los portales artroscópicos habituales, se
realiza una meticulosa exploración artroscópica. En caso de
que se aprecie algún fragmento libre, se debe extirpar en este
tiempo (fig. 14-4).
■ Cuando se la localizado la localización sospechada de la lesión
de O CD , se utiliza un gancho palpador artroscópico para
valorar la superficie articular de la lesión y su unión al lecho
(fig. 14-5). En algunos casos se debe flexionar la rodilla más
allá de los 90° para exponer la lesión.
FIGURA 14-5
ERRNVPHGLFRVRUJ
227
P aso 2 : t o m a d e d e c is io n e s
■ Para el diseño del plan de tratamiento es útil disponer de un
algoritmo.
■ Si la lesión presenta hueso subcondral y se puede fijar:
• Si la lesión es estable (estadio I), realice una perforación
retrógrada o anterógrada (v. procedimiento 15) o fije la
lesión in situ.
• Si la lesión está parcialmente desinsertada (estadio II) o
suelta pero mínimamente desplazada (estadio III), levante
la lesión, desbride de las dos caras de la base el tejido
fibrótico, realice microfracturas en la base y lleve a cabo la
fijación rígida de la lesión.
• Si el fragmento está suelto y separado del lecho, pero aún
tiene un aspecto sano con un hueso subcondral de buena
calidad (estadio IV):
♦ Puede ser precisa una miniartrotomía.
♦ Se retira el fragmento suelto y se desbrida para que
encaje de forma anatómica en su lecho.
♦ En este caso resulta más fácil realizar la fijación abierta en
vez de continuar artroscópicamente.
■ Si la lesión no presenta hueso subcondral o no se puede fijar:
• Lesión pequeña (<1 cm 2):
♦ Extirpe el fragmento de O CD.
♦ Realice microfracturas en el lecho (v. procedimiento 10).
• Lesión de tamaño medio (1 -2 cm2):
♦ Extirpe el fragmento de O CD y cualquier otro cuerpo
libre.
♦ Considere la realización de un autoinjerto o aloinjerto
osteocondral si el paciente permanece sintomático
tras la realización de un tratamiento inicial
(v. procedimientos 11 y 13).
• Lesión de tamaño grande (> 2 cm2):
♦ Extirpe el fragmento de OCD y cualquier cuerpo libre
presente.
♦ Realice un aloinjerto osteocondral o un ICA
especialmente si el paciente permanece sintomático
tras la realización del tratamiento inicial
(v. procedimientos 12 y 13).
■ En pacientes adultos con mala alineación que produzca una
sobrecarga sobre el compartimento afectado, considere la
realización de una osteotomía.
ERRNVPHGLFRVRUJ
228
P aso 3 : e l e v a c ió n d e u n a l e s ió n p a r c ia l m e n t e
C o n s e jo s ú tiles DESINSERTADA
■ Con el gancho palpador o un elevador artroscópico, se eleva
• Se debe tener cuidado para no con cuidado el fragmento de OCD de su lecho (fig. 14-6Ay B).
desinsertar completamente el
fragmento de OCD. En caso de que Este paso se puede omitir únicamente si la lesión es estable, no
esto ocurra, se puede extraer de la está desplazada y presenta una superficie de cartílago
articulación ampliando el portal completamente intacto.
ipsilateral y realizar el ■ La cara posterior del fragmento O CD se inspecciona para
desbridamiento en la mesa accesoria.
Se puede utilizar la miniartrotomía comprobar si contiene hueso.
para realizar la fijación definitiva. ■ Se coloca un sinoviotomo motorizado artroscópico pequeño
• Si es posible, se debe levantar la (3,5 mm) entre el fragmento O CD y su lecho para desbridar
lesión de forma atraumática hasta el todo resto de fibrocartílago (fig. 14-7).
nivel del origen del ligamento ■ De forma alternativa se puede utiliza una cucharilla para
cruzado posterior y desplazarlo sobre extirpar con cuidado el fibrocartílago que recubre la base el
una bisagra lateral para evitar un
fragmento.
traumatismo inadvertido a los
márgenes articulares intactos. ■ Se colocan punzones de microfracturas pequeños por detrás
• Puede resultar de ayuda utilizar una del fragmento de O CD para realizar algunas perforaciones en
pinza en cesta para extirpar los el lecho de la lesión (fig. 14-8).
fragmentos de cartílago ■ Se desconecta la bomba artroscópica para verificar el
deshilachados e inestables que sangrado desde el lecho de la lesión (fig. 14-9).
pueden dificultar una reducción
anatómica.
• Los defectos del hueso subcondral se
pueden injertar obteniendo
autoinjertos osteocondrales
cilindricos de forma artroscópica del
borde medial del cóndilo femoral
lateral (p. ej., de la zona donde se
realiza la plastia de la escotadura
durante la reconstrucción del
ligamento cruzado anterior).
FIGURA 14-6 B
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 14-9
FIGURA 14-8
FIGURA 14-7
ERRNVPHGLFRVRUJ
Osteocondritis disecan te
229
230
P aso 4 : r e d u c c ió n d e l f r a g m e n t o d e O C D
■ Una vez se ha realizado un meticuloso desbridamiento, se

reduce el fragmento de O C D con el gancho palpador
(fig. 14-10). En el caso de que no se pueda conseguir una
reducción anatómica, se levanta de nuevo el fragmento para
explorar si existe algún fragmento óseo o cartilaginoso que
pueda estar bloqueando la reducción.
■ A través del fragmento se pueden insertar agujas de Kirschner
(K-wires) para mantenerlo en posición reducida mientras se
lleva a cabo la fijación definitiva (fig. 14-11). Si se utilizan
agujas de Kirschner, se debe comprobar que no interfieren
con la localización deseada de la fijación.
FIGURA 14-11
ERRNVPHGLFRVRUJ
231
P aso 5 : f ij a c ió n d e l f r a g m e n t o d e O C D
C o n s e jo s ú t il e s ■ Mientras un ayudante mantiene el fragmento reducido con el
gancho palpador y flexiona la rodilla para exponer el
• La modificación del ángulo de flexión fragmento, se coloca una aguja espinal en el compartimento
de la rodilla puede exponer la lesión ipsilateral para conseguir un ángulo perpendicular a la lesión.
de tal forma que a través de un único
portal accesorio se pueden colocar ■ Se crea un portal accesorio.
varios dispositivos de fijación. ■ Para la fijación existen varias opciones. Preferimos tornillos
• Si es preciso, se pueden utilizar metálicos Acutrak estándar o mini (Acumed, Hillsboro,
injertos óseos, como se ha descrito Oregon) o tornillos de biocompresión (Arthrex, Inc.,
previamente. Naples, Florida).
■ Tornillos Acutrak 2:
• Características:
♦ Tornillos sin cabeza, lo que minimiza el riesgo de lesión a
la superficie articular.
♦ Metálicos.
♦ Canulados.
♦ Autoperforantes.
♦ De rosca completa.
♦ De rosca variable, que se utiliza para conseguir
compresión conforme va avanzando el tornillo.
♦ Los minitornillos están disponibles en longitudes de
16-30m m con un diámetro de cabeza de 3,6 mm.
• Técnica:
♦ Se introduce en la articulación una aguja guía de 1,1 mm
a través del portal accesorio. Mediante un motor la aguja
perfora el centro de la lesión perpendicularmente a la
misma, y se avanza unos 3-4cm (fig. 14-12).
♦ Si se anticipa que se va a colocar más de un tornillo, el
primer tornillo se coloca centralmente en un plano y
excéntricamente en el otro, para dejar espacio para la
colocación de tornillos adicionales.
FIGURA 14-12
ERRNVPHGLFRVRUJ
232
♦ Se utiliza la fluoroscopia para comprobar la adecuada

profundidad de la fijación.
♦ Se utiliza un medidor de profundidad para medir la
longitud de los tornillos. Si la aguja guía se encuentra a
menos de 2m m de la cortical posterior, aconsejamos
utilizar un tornillo al menos 2 m m más corto que la
profundidad que hemos medido.
♦ Aunque los tornillos son autoperforantes, recomendamos
el uso del taladro perfilador del set, especialmente en los
pacientes jóvenes con un hueso subcondral denso.
♦ Introduzca el tornillo del tamaño correspondiente con un
destornillador manual (fig. 14-13). Si se encuentra
resistencia, se debe retirar el tornillo para volver a
taladrar de nuevo el orificio óseo.
♦ Una vez esté asentado el tornillo, se debe enterrar dando
dos vueltas completas para evitar que pueda rayar la
superficie articular tibial (fig. 1 4-14A y B).
♦ Cuando se utilizan más tornillos, se deben colocar de
forma ligeramente divergente para que proporcionen
una estabilidad multiplanar.
♦ Para evitar cualquier problema en el futuro por salida de
los tornillos o por fragmentación del fragmento
alrededor del tornillo, retiramos la osteosíntesis de forma
precoz en los pacientes más jóvenes o en los pacientes
con fragmentos pequeños (p. ej., 8-10 semanas).
■ Tornillos de biocompresión de Arthrex:
• Características:
♦ Tornillos sin cabeza.
♦ Biorreabsorbibles (PLLA).
♦ De rosca completa.
♦ De rosca variable y en disminución.
FIGURA 14-13
ERRNVPHGLFRVRUJ
233
A
FIGURA 14-14
♦ Diámetro de cabeza de 3,7m m y longitud de 2 0 mm.

♦ Equivalente biomecánicamente a minitornillos Acutrak de
20 mm.
Técnica:
♦ Se coloca la cánula transparente del set sobre la
localización deseada del tornillo, perpendicular a la
superficie del fragmento. La broca que viene en el set se
empuja hasta que el hombro de la broca contacta con la
cánula (fig. 14-15).
♦ Terraje el orificio de la broca hasta que la rosca haga
contacto con la cánula.
♦ Cargue el tornillo de biocompresión con el destornillador
hexagonal. El extremo proximal del tornillo sin cabeza
está separado 3 mm desde el vástago liso del
destornillador (fig. 14-16).
FIGURA 14-15
ERRNVPHGLFRVRUJ
234
FIGURA 14-16
♦ Avance el tornillo a través de la cánula transparente hasta

que se asiente completamente. Esto colocará el extremo
del tornillo 3m m por debajo de la superficie articular.
■ Los portales se cierran de la manera habitual.
■ Se aplican apósitos estériles junto con un manguito de
crioterapia.
■ Tratamiento no quirúrgico:
• Durante 2 meses se debe utilizar protección de apoyo.
• Si se comprueba una mejoría de la clínica se puede
introducir un apoyo progresivo.
• La vuelta a los deportes se permite una vez han
desaparecido los síntomas y existe evidencia radiográfica
de progresión de la cicatrización.
• Un 50% de las lesiones en estadio I y II estables en
pacientes jóvenes cicatrizarán en 10-18 meses.
■ Fijación in situ de una lesión de O CD:
• Se mantiene el apoyo parcial sobre el talón durante
6-8 semanas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
235
• A las 8 semanas se inicia el apoyo de forma progresiva.
• Durante las primeras 6 semanas se utiliza un aparato de
movilización pasiva continua una media de 6 h/día.
• La vuelta a los deportes se debe diferir hasta que el
paciente recupera un arco de movilidad completo, sin
síntomas y existe evidencia de consolidación radiográfica.
Esto puede tardar alrededor de 1 año.
Evidencias
Anderson AF, Richard DB, Pagnani MJ, Hovis W D. Antegrade drilling of osteochondritis
dissecans of the knee. Artroscopia. 1997;13:319-24.
Se trataron 24 pacientes con OCD estable mediante perforación anterógrada. Veinte de los
24 pacientes cicatrizaron en una media de 4 meses; el 91,7% de los pacientes presentaron
unos resultados buenos o excelentes. Únicamente el 50% de los pacientes esqueléticamente
maduros cicatrizaron.
Garrett JC. Fresh osteochondral allografts for treatment of articular defects in

Osteochondritis dissecans of the lateral femoral condyle in adults. Clin Orthop.
1994;303:33-7.
Diecisiete pacientes con lesiones de OCD fueron tratados con aloinjertos, con un
seguimiento medio de 3,5 años. La edad media de los pacientes era de 20 años. Se
utilizaron tomillos de Herbert para aumentar la fijación de los aloinjertos. En el
seguimiento, el 94% de los pacientes presentaba resultados satisfactorios.
Johnson LL, Uitvlgut G, Austin MD, Detrisac DA, Johnson C. Osteocondritis disecante of
the knee: arthroscopic compression screw fixation. Artroscopia. 1990;6:179-89.
Los autores utilizaron tomillos de compresión para tratar pacientes con casos leves de
OCD. Con un seguimiento mínimo de 2 años, el 88% de los pacientes presentaban
resultados buenos o excelentes.
Kocher MS, Micheli LJ, Yaniv M, Zurakowski D , Ames A, Adrignolo AA. Functional and
radiographic outcomes of juvenile osteochronditis dissecans of the knee treated with
transarticular arthroscopic drilling. Am J Sports Med. 2001;29:562-72.
Se trataron una serie de 30 pacientes sin madurez esquelética con lesiones de OCD estables
tras el fracaso de 6 meses de tratamiento conservador mediante perforaciones anterógradas.
El 100% de los pacientes mostraron consolidación radiográfica a los 4,4 meses.
Peterson L, Minas T, Brittberg M, et al. Two- to 9-year outcome after autologous

chondrocyte trasplantaron of the knee. Clin Ortho Rel Res. 2003;374:212-34.
Una serie de 94 pacientes fueron seguidos por un período de entre 2 y 9 años. Las técnicas
de ICA aisladas a nivel de la rótula presentaban un 62% de resultados buenos o excelentes.
Cuando se combinaban con una osteotomía de la tuberosidad tibial anterior, los resultados
mejoraban a un 85% de resultados buenos o excelentes. En las lesiones del cóndilo
femoral, el 96% presentaban resultados buenos o excelentes. En el grupo de OCD, el 89%
de los pacientes presentaban resultados buenos o excelentes. Aproximadamente el 15% de
los pacientes presentó una hipertrofia del parche de periostio.
Slawski DP. High tibial osteotomy in the treatment of adult osteochronditis dissecans. Clin
Orthop. 1997;341:155-61.
A una serie de 7 rodillas de pacientes con una edad media de 32 años, con fracasos
de cirugías previas por lesiones de OCD se les realizó una osteotomía tibial alta para
descargar el compartimento medial afectado. Ninguna de las rodillas mostró artrosis difusa
en el compartimento medial. Las puntuaciones de la escala de Lysholm mejoraron de
39 a 89 en el último seguimiento a los 30 meses. Todos los pacientes comunicaron una
mejoría subjetiva de la sintomatología.
Wang CJ. Treatment of focal articular cartilage lesions of the knee w ith autogenous
osteochondral grafts: a 2- to 4-year follow-up study. Arch Orthop Trauma Surg.
2002;122:169-72.
Revisión retrospectiva de 16 rodillas con defectos articulares focales tratados mediante

autoinjertos osteocondrales. Los resultados no se veían afectados por el diagnóstico (OCD,
necrosis avascular, traumatismo). Se obtuvieron unos resultados buenos a excelentes en un
80% de los pacientes. La mejoría era tiempo-dependiente y tardaba una media de 4 meses
en manifestarse.
ERRNVPHGLFRVRUJ
236
Wright RW, McLean M, Matava MJ, Shively RA. Osteocondritis disecante of the knee: long
term results of excision of the fragm ent. Clin Orthop. 2004;424:239-45.
Los autores realizaron una revisión de sus resultados tras la extirpación simple del
fragmento de OCD. Se revisaron, con un seguimiento medio de 8,9 años, 17 rodillas
sometidas a esta técnica. La edad media de los pacientes fue de 26 años. Según las
puntuaciones de la escala de Hughston, únicamente un 35% de ¡os casos presentaba
resultados buenos o excelentes. Basándose en estos datos, se debe desaconsejar la simple
extirpación de las lesiones de OCD.
ERRNVPHGLFRVRUJ
15
Necrosis avascular
y descompresión central
PROCEDIMIENTO
ERRNVPHGLFRVRUJ
238
Indicaciones
■ La descompresión central está indicada en los estadios
sintomáticos I, II y III de la necrosis avascular (NAV) tras un
fracaso del tratamiento conservador. Notablemente, en esos
primeros tres estadios no existe evidencia de colapso del
hueso subcondral:
• Estadio I: radiografías normales, gammagrafía ósea
patológica y resonancia magnética (RM ) también anómala.
• Estadio II: leve aplanamiento del cóndilo femoral.
• Estadio III: zona necrótica, radiotransparente en el hueso
Necrosis avascu lar
subcondral rodeada de un halo esclerótico.

■ El autoinjerto o aloinjerto osteocondral, con o sin osteotomía,
está indicado para las lesiones de NAV sintomáticas
delimitadas en estadio IV. Este estadio se produce después de
que se haya producido el colapso del hueso subcondral y tras
un fracaso en la respuesta a una intervención previa:
• Estadio IV: engrasamiento del halo esclerótico, colapso del
hueso subcondral y formación de un colgajo de cartílago.
■ La artroplastia se utiliza habitualmente para la enfermedad en
estadio avanzado (estadio V):
• Estadio V: cambios degenerativos manifiestos con
estrechamiento del espacio articular y formación de
osteofitos.
Opciones terapéuticas Exploración/Pruebas

• Las opciones de tratamiento se de imagen
basan en diversos factores,
■ Anamnesis:
asumiendo que se haya producido
un fracaso del tratamiento • En raras ocasiones el paciente informa de un antecedente
conservador. traumático.
• El tratamiento quirúrgico inicial • Los pacientes con frecuencia aquejan un dolor que se
podría incluir artroscopia y agrava progresivamente en el compartimento afectado y
desbridamiento, que, frecuentemente, empeora por la noche.
independientemente de la • Pueden estar presentes síntomas mecánicos debidos a
clasificación de la NAV, en un delaminación y a formación de colgajos en el cartílago.
intento de desbridar los cuerpos
■ Aunque la mayoría de los casos de NAV son idiopáticos, son
libres y de planificar la
reconstrucción definitiva. factores de riesgo conocidos el abuso de alcohol, el uso
crónico de esteroides y la aparición espontánea tras una
CLASIFICACIÓN
artroscopia.
• Osteonecrosis espontánea:
■ Exploración física:
■ En esta entidad la descompresión
central suele presentar peores • Generalmente el paciente presenta dolor a la palpación
resultados. sobre el cóndilo afectado.
■ Puede responder a los injertos • Los derrames son más frecuentes cuando existe una
osteocondrales, osteotomía y alteración de la superficie articular.
artroplastia. • El arco de movilidad suele estar conservado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
239
Necrosis avascular y descompresión

• Las proyecciones anteroposterior en carga, posteroanterior
(cont.) en flexión en carga y laterales pueden ser útiles,
• Osteonecrosis secundaria: especialmente en el estadio III o en las afectaciones
■ La descompresión central mayores.
típicamente presenta mejores • Las radiografías pueden mostrar transparencias
resultados en esta patología. subcondrales, líneas escleróticas, fragmentación ósea,
■ Puede responder a los injertos estrechamiento del espacio articular y cuerpos libres en los
osteocondrales y a la artroplastia; casos avanzados.
a menudo responde menos a la
Gammagrafía:
osteotomía.
• En las fases precoces de la enfermedad, la fase de aflujo
TAMAÑO DE LA LESIÓN sanguíneo muestra hiperemia y las imágenes diferidas
• Cuanto mayor sea la lesión, menos muestran intensa captación focal.
probable es que responda a la • Aunque puede resultar útil en las fases iniciales de la NAV,
descompresión central.
hasta un tercio de los pacientes con NAV pueden presentar
cen tral
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN inicialmente gammagrafías óseas negativas.
• Si la lesión implica más de un RM:
cóndilo, es menos probable que • Aunque no es tan sensible como la gammagrafía ósea en
responda a la osteotomía, como se la detección precoz de NAV, la RM resulta muy útil en la
ve con frecuencia en la
valoración de la extensión de la enfermedad y en
osteonecrosis secundaria.
la presencia de colapso óseo.
ESTADIO DE LA LESIÓN
• Las imágenes ponderadas en T | muestran una disminución
• Estadios I y II: las opciones de de la intensidad de la señal de la médula ósea (fig. 15-1A y B).
tratamiento no quirúrgico, entre las • Las imágenes ponderadas en T2 muestran una disminución
que se incluyen antiinflamatorios no
esteroideos, fisioterapia, rodilleras de la señal que corresponde a la lesión rodeada de edema
de descarga y un período de con alta señal (fig. 15-2A y B).
protección del apoyo con
dispositivos de asistencia (bastones,
andador) pueden ser beneficiosas en
la reducción de la sintomatología y
en la subsecuente revascularización.
A
FIGURA 15-1
ERRNVPHGLFRVRUJ
240
318280401UKNE H Ph
2D R 2000f00tt&0
COR2Q040FFS
288x160
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NSA2
Necrosis avascu lar
LT KNEE PAIN
IT KNEE F AIRB
«C O R r WS210OL12301
-7.3 MOWESTORTHOPAEOICSM
A B
FIGURA 15-2
Opciones terapéuticas Colocación del paciente

(icont.)
■ El paciente al que se le va a realizar una descompresión
• Estadios III y más avanzados: El central se puede colocar en posición de decúbito supino o en
tratamiento quirúrgico se basará en una posición con la rodilla flexionada utilizando un soporte
la gravedad (estadio) de la
estándar de pierna. Preferimos este último, ya que permite la
enfermedad y en los síntomas que
experimenta el paciente e incluye: hiperflexión de la rodilla y mejora el acceso a las lesiones
■ Artroscopia, desbridamiento y posteriores. También deja espacio para acomodar el brazo
descompresión central. en C de un fluoroscopio portátil.
■ Injertos osteoarticulares ■ Una mesa radiotransparente facilita el acceso fluoroscópico
(v. procedimientos 11 y 13). en la posición de decúbito supino.
■ Osteotomía tibial alta ■ Se utiliza un poste lateral para estabilizar la pierna en una
posición de valgo durante la realización de la descompresión
■ Artroplastia (unicompartimental o
total) (v. procedimiento 17). central en decúbito supino.
Portales/Aborda jes
■ Inicialmente se establecen los portales artroscópicos estándar
Instrumentación anteromedial y anterolateral.
■ Según sea necesario, se crearán portales accesorios,
• Instrumental estándar de
artroscopia. incluyendo las pequeñas incisiones para facilitar la
• Pinzas de agarre artroscópicas. descompresión central.
artroscópico.
• Guía de ángulo ajustable de tipo de
reconstrucción de ligamento
cruzado anterior (LCA).
• Agujas guía de 2mm.
• Fresas canuladas de 4,5 mm.
ERRNVPHGLFRVRUJ
241
Procedimiento

P aso 1 : a r t r o s c o p ia
■ Se realiza una artroscopia diagnóstica sistemática.
■ Se deben tratar los cuerpos libres y los bordes inestables del
cartílago con una pinza de agarre o un sinoviotomo
motorizado (fig. 15-3).
■ Se debe localizar la zona que corresponde a la NAV en la RM,
utilizando un gancho palpador artroscópico, valorando la
calidad del cartílago articular (fig. 15-4 A y B).
cen tral
FIGURA 15-3
A
FIGURA 15-4
ERRNVPHGLFRVRUJ
242
■ Si el cartílago está blando y deshilacliado, se utiliza una

combinación de sinoviotomo motorizado y pinzas en cesta para
desbridarlo hasta conseguir un borde estable (fig. 15-5A-C).
En algunos casos puede ser preciso utilizar una cucharilla o
una legra de periostio para reducir el volumen del hueso
necrótico (fig. 15-6).
■ Se puede realizar microfracturas en el hueso subcondral en un
intento de estimular la formación de fibrocartílago (fig. 15-7).
P aso 2 : p e r f o r a c ió n r e t r ó g r a d a d e l f é m u r
■ Este paso se utiliza cuando el cartílago está intacto, o cuando
Necrosis avascu lar
encontramos una relativa ausencia de hallazgos

intraarticulares durante la artroscopia.
■ La perforación se realiza colocando la guía de perforación del
LCA de forma percutánea contra el epicóndilo homolateral,
FIGURA 15-5 C
ERRNVPHGLFRVRUJ
243

cen tral
FIGURA 15-6
FIGURA 15-7
triangulando con el brazo de punta fina de la guía que se

coloca a través de un portal adecuado utilizando los estudios
de imagen preoperatorios.
■ Mediante fluoroscopia:
• Se avanza el protector de la guía de broca de LCA
percutáneamente, a través de una pequeña incisión
puntiforme hasta el epicóndilo. A través del protector de la
guía se pasa una aguja guía de 2 m m hasta el epicóndilo.
Se dirige hacia la lesión, con el gancho marcador colocado
a través del portal ipsilateral y colocando el extremo sobre
el cartílago afectado.
• Bajo control fluoroscópico, se avanza la aguja hasta la zona
de la NAV, deteniéndose 2-3 mm antes de la superficie
articular.
• Se retira el manguito de la guía de broca del LCA, dejando
la aguja en posición.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Sobre la guía se pasa una fresa canulada de 4,5 mm con la
que se dan múltiples pases hasta que se consigue la
descompresión central deseada.
• Se retira la fresa junto con la aguja y se repite el
procedimiento para actuar sobre otra área.
■ Los portales y las incisiones percutáneas se suturan de la
forma habitual.
■ Se colocan apósitos estériles y un vendaje compresivo en la
extremidad afectada.
■ Habitualmente, se puede dar de alta a los pacientes el mismo
día de la cirugía.
■ Según la extensión de las perforaciones y de las lesiones
implicadas, se puede mantener la descarga o autorizar el
apoyo parcial con muletas durante 4-6 semanas.
■ La fisioterapia inicial consiste en ejercicios de arco de
movilidad pasivos y activos y contracciones isométricas suaves
del cuádriceps.
■ A las 6 semanas, los pacientes pueden comenzar el apoyo en
carga completa, progresando la fisioterapia para incluir
ejercicios de cuádriceps de cadena cerrada.
■ Durante los primeros 12 meses los pacientes sólo deben
realizar actividades de bajo impacto.
Complicaciones potenciales
de la descompresión central
■ Penetración de la cortical posterior y potencial alteración de
las estructuras neurovasculares.
■ Incapacidad para localizar la lesión.
■ Quemadura de los tejidos blandos y de la piel durante la
introducción de la aguja percutánea con el motor.
Evidencias
Akgun I, Kesmezacar H, O gut T, Kebudi A, Kanberoglu K. Arthroscopic microfracture
treatment fo r osteonecrosis of the knee. Artroscopia. 2005;21:834-43.
Cuarenta y un pacientes con NAV espontánea o secundaria se trataron con microfracturas

artroscópicas. Los pacientes con NAV espontánea fueron seguidos una media de 27 meses.
El tamaño medio de los defectos era de 162mm2. Los pacientes mejoraron su puntuación
de la escala de Lysholm de 57 a 90, y la puntuación media de la escala modificada de
Cincinnati mejoró de 6 a 13,5. Los pacientes con NAV secundaria fueron seguidos
una media de 37 meses. El tamaño medio del defecto era de 36 2 mm2. Las puntuaciones
de Lysholm de este grupo mejoraron de 41 a 75 y la puntuación de actividad mejoró de
2,7 a 11,7.
ERRNVPHGLFRVRUJ
245
Flynn JM, Springfield DS, Mankin HJ. Osteoarticular allograft to treat distal femoral

osteonecrosis. Clin Orthop. 1994;303:38-43.
Diecisiete rodillas de pacientes con una edad inferior a 50 años, con defectos grandes en
el fémur distal se trataron con aloinjertos osteocondrales. El seguimiento medio fue de
4,2 años. El 70% de los pacientes presentaron resultados buenos o excelentes.
Forst J, Forst R, Heller KD, Adam G . Spontaneous osteonecrosis of the femoral condyle: causal
treatment by early core decompression. Arch Orthop Trauma Surg. 19 98;117:18-22.
Dieciséis pacientes con osteonecrosis espontánea en estadio I fueron tratados con

perforación del cóndilo afectado. Los 16 pacientes presentaron un alivio del dolor tras
la cirugía. La cicatrización se observó una media de 35,8 meses tras la cirugía. Los
autores recomiendan esta técnica para todos los pacientes sintomáticos en estadio I de la
enfermedad.
Koshino T. The treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee by high tibial

osteotomy with and without bone-grafting or drilling of the lesion. J Bone Joint Surg
Am . 1982;64:47-58.
En una serie de 37 rodillas con NAV se realizó una osteotomía tibial alta. En 23 de los
cen tral
pacientes de osteotomía se realizaron perforaciones o aporte de injerto. El seguimiento de
los pacientes fue de entre 2 y 8 años. En 35 pacientes se apreció una mejoría del dolor y
de la deambulación. Los pacientes con mejores puntuaciones eran aquellos a los que se les
había corregido la alineación. Radiográficamente, se observó una mejoría más importante
en los pacientes a los que se les realizo una osteotomía además de las perforaciones.
Marmor L. Unicompartmental arthroplasty for osteonecrosis of the knee joint. Clin Orthop.
1993;294:247-53.
Treinta y cuatro pacientes con osteonecrosis del cóndilo femoral medial fueron tratados
mediante una artroplastia unicompartimental. El seguimiento medio de los pacientes fue
de 5,5 años. Se consiguieron resultados buenos a excelentes en el 89% de los pacientes.
Dos pacientes desarrollaron NAV en el compartimento lateral y un paciente continuaba
presentando dolor en la cara medial.
M ont MA, Baumgarten KM, Fifai A, Bluemke DA, Jones LC, Hungerford DS. Atraumatic
osteonecrosis of the knee. J Bone Joint Surg Am . 2000;82:1279-90.
Una serie de 136 pacientes con osteonecrosis atraumática fueron seguidos tras recibir
diversas modalidades de tratamiento. De los 41 pacientes que se trataron de forma no
quirúrgica, únicamente un 20% presentaron un resultado satisfactorio sin cirugía adicional
en el seguimiento medio a 8 años. De las 91 rodillas tratadas mediante descompresión
central, un 79% presentaban resultados buenos a excelentes con un seguimiento medio
de 7 años. La repetición de la descompresión central o un desbridamiento artroscópico,
que se realizó en los 25 pacientes en los que había fracasado la descompresión central
inicial, mostró un 60% de resultados buenos o excelentes. La artroplastia total de la
rodilla, realizada en 48 rodillas, presentó un 71% de resultados buenos a excelentes con un
seguimiento medio de 9 años.
Wang CJ. Treatment of focal articular cartilage lesions of the knee w ith autogenous
osteochondral grafts: a 2- to 4-year follow-up study. Arch Orthop Trauma Surg.
2002;122:169-72.
Revisión retrospectiva de 16 rodillas con defectos articulares focales tratados mediante

autoinjertos osteocondrales. Los resultados no se veían afectados por el diagnóstico
(osteocondritis disecante, NAV, traumatismo). Se observaron resultados buenos a excelentes
en un 80% de los pacientes. La mejoría era tiempo-dependiente y tardaba unos 4 meses en
presentarse.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Osteotomía tibial proximal
de apertura en cuña
www.m
ERRNVPHGLFRVRUJ
248
Contraindicaciones Indicaciones
en cuña
• Deformidad superior a 15o. ■ Alineación en varo en bipedestación.

• Contractura en flexión superior a ■ Artrosis aislada del compartimento medial, sintomática con o
15°. sin inestabilidad ligamentaria.
tibial proximal de apertura
• Flexión de la rodilla inferior a 90°. ■ Dolor medial de la rodilla asociado con cualquier defecto
• Subluxación tibial medial/lateral cartilaginoso (osteocondritis disecante, necrosis avascular,
superior a 1 cm.
defecto condral focal) con malalineación en varo.
• Excesiva pérdida ósea medial (más
de 3 mm).
• Artritis inflamatoria.
• Artrosis del compartimento lateral.
• Rótula baja. de imagen
• Obesidad mórbida (en este caso
seleccione una osteotomía en cuña ■ La exploración incluye:
cerrada). • Observación de la alineación en bipedestación y durante la
• Edad superior a 60 años deambulación (decoaptación en varo).
Osteotomía
(contraindicación relativa). • Correctibilidad de la deformidad en varo.

• Arco de movilidad.
• Estabilidad de los ligamentos.
Opciones terapéuticas ■ Para intentar predecir si se conseguirá un buen resultado tras
• Fármacos antiinflamatorios orales. la cirugía, se puede colocar previamente a la cirugía un yeso
• Suplementos nutricionales. corto de deambulación con compensación lateral,
• Infiltraciones de corticoides. popularizado por Brian J. Cole.
• Viscosuplementación.
■ De forma alternativa se pueden utilizar rodilleras de descarga
• Modificaciones de actividad.
• Rodilleras de descarga. para intentar determinar si la osteotomía es una opción
• Dispositivos de asistencia (bastones, válida.
andadores). ■ El estudio radiográfico debe incluir cuatro proyecciones:
anteroposterior en bipedestación, lateral, de Merchant y
posteroanterior en flexión de 45°:
• La proyección posteroanterior permite un mejor análisis de
la zona de carga de la superficie articular.
• Además, se deben tomar telerradiografías bilaterales para
medir el eje mecánico y el grado de corrección necesario:
♦ Radiografías en carga bipodal para valorar la deformidad
ósea.
♦ Radiografías en carga monopodal para valorar cualquier
deformidad de partes blandas (insuficiencia de los
ligamentos).
■ La resonancia magnética es útil únicamente cuando se
sospecha daño cartilaginoso o de los ligamentos.
■ Cálculo del grado de corrección (plano coronal):
• En la artrosis del compartimento medial generalmente es
precisa una sobrecorrección del eje de carga hacia lateral
del 62% (aproximadamente dos tercios del ancho de la
meseta tibial):
♦ Se marca sobre la meseta tibial el punto deseado del eje
mecánico.
♦ Se traza una línea desde el centro de la cabeza femoral
hasta el punto donde se desea situar el eje de carga en la
meseta.
♦ Se traza otra línea desde ese punto de la meseta hasta el
centro de la mortaja tibial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
♦ El ángulo formado por las dos líneas es el grado de
Osteotomía
corrección necesario (fig. 16-1A y B).
♦ Generalmente, 1 mm de apertura corresponde a 10 de
corrección. Esto es únicamente verdadero para una
anchura tibial de 56 mm.
• Para los procedimientos de restauración del cartílago,
tibial proximal de apertura en cuña

resulta suficiente la corrección del eje mecánico a neutro
(centro de la meseta).
Cálculo del grado de corrección (plano sagital):
• El aumento de la inclinación tibial producirá:
♦ Empeoramiento de los síntomas si existe inestabilidad del
ligamento cruzado anterior (LCA).
♦ Mejoría de los síntomas si existe inestabilidad del
ligamento cruzado posterior (LCP).
• La disminución de la inclinación tibial producirá:
♦ Mejoría de los síntomas si existe inestabilidad del LCA.
♦ Empeoramiento de los síntomas en la inestabilidad
del LCP.
A
FIGURA 16-1
ERRNVPHGLFRVRUJ
250

en cuña
Se coloca al paciente en posición de decúbito supino sobre la

mesa de quirófano, a la que se le coloca una extensión
radiotransparente para poder realizar la exploración mediante
fluoroscopia. De forma alternativa, se puede colocar al

paciente en el borde ipsilateral de la mesa para poder realizar
la exploración mediante fluoroscopia abduciendo la pierna.
Para el procedimiento artroscópico se coloca un apoyo lateral
en el tercio medio del muslo.
Se coloca un manguito de isquemia neumático que se puede
utilizar en caso necesario. Generalmente se desinfla antes del
cierre para conseguir una hemostasia adecuada.
Si se prevé que se va a realizar una importante corrección, se
prepara la cresta ilíaca ipsilateral y se coloca una manta
enrollada debajo de la misma nalga (fig. 16-2).
Osteotomía
FIGURA 16-2
Instrumentación Portales/Abordaj es
• Sistema de osteotomía de apertura ■ De forma rutinaria se realiza una rápida artroscopia para
en cuña (Arhrex, Inc., Naples, FL). comprobar el estado del cartílago articular y de los meniscos.
• Taladro y sierra a motor. Se utilizan los dos portales artroscópicos estándar
• Hoja de sierra grande. (anterolateral y anteromedial).
• Fluoroscopio. ■ Con un rotulador se marcan la tuberosidad tibial anterior, el
• Cuñas de aloinjerto cortical.
tendón rotuliano y la pata de ganso.
■ La incisión de la osteotomía tibial alta (OTA) se puede
planificar trazando una línea desde el límite distal del portal
ERRNVPHGLFRVRUJ
251
anteromedial distalmente hasta el nivel de la pata de ganso
Osteotomía
en la cara medial de la tuberosidad tibial anterior:
• La parte situada por debajo de la interlínea articular se
puede utilizar para realizar la incisión verdadera.
• La incisión pasa aproximadamente entre la cresta tibial y el
borde posteromedial de la tibia.

■ La disección se lleva hasta la cara anteromedial de la tibia y la
fascia del sartorio.
■ Se palpan los tendones de los isquiotibiales y con un
electrocauterio se realiza un corte transverso a lo largo de su
cara superior que se extienda desde la parte posteromedial de
la tibia hasta el nivel del tendón rotuliano:
• Se curva la incisión hacia abajo para que siga el borde
medial del tendón rotuliano.
• Se levanta subperiósticamente un manguito que incluya el
ligamento colateral medial (LCM ) superficial en la cara
posteromedial de la tibia.
• Detrás de la tibia se coloca un retractor amplio para
proteger las estructuras neurovasculares.
Procedimiento
■ Se realiza una artroscopia diagnóstica para comprobar que el
paciente es un buen candidato para la técnica de osteotomía.
Antes de realizar la osteotomía se lleva a cabo cualquier
técnica concomitante (técnicas sobre los meniscos,
desbridamiento o reparación del cartílago) que sea precisa.
■ Al final de la exploración artroscópica se aspira el líquido de
irrigación.
P aso 2 : c o l o c a c ió n d e l a s a g u ja s g u ía
■ Se realiza una incisión y se coloca el separador apropiado para
proteger las estructuras neurovasculares posteriores.
■ Se coloca una aguja guía rompible de 2,4 mm en la tibia en
dirección de inferior a superior y de medial a lateral:
• La aguja guía se debe asentar en la cortical lateral,
aproximadamente 1-2 cm distal a la interlínea articular
tibial lateral.
• Se verifica la posición mediante fluoroscopia. Como guía
durante la fluoroscopia, la aguja debe atravesar la
tuberosidad tibial superomedial en la unión de la inserción
del tendón rotuliano y terminar en el extremo de la
cabeza del peroné.
■ Introduzca otra aguja paralela a la primera, tomando en
cuenta la inclinación proximal de la tibia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
252
en cuña
Osteotomía
FIGURA 16-3
■ Las agujas se doblan y se rompen por su punto de rotura

(fig. 16-3).
■ Se coloca un separador por debajo del tendón rotuliano para
protegerlo.
P aso 3 : r e a l iz a c ió n d e l a o s t e o t o m ía
■ Se coloca la guía de corte sobre las dos agujas. Con una sierra
oscilante se secciona la tibia hacia anterior, medial y posterior,
Si se realiza el corte con la sierra y se hasta llegar a 1 cm de la cortical lateral (fig. 16-4).
utiliza el escoplo en el lado inferior ■ Con el set vienen disponibles diferentes tamaños de escoplos
de la guía de corte, se puede evitar la que pueden utilizarse para completar la osteotomía hacia
propagación de una fractura al anterior y hacia posterior. Se utiliza la fluoroscopia para
platillo tibial.
garantizar que los escoplos no lesionan la cortical lateral
Si no se puede abrir la osteotomía en (fig. 16-5).
cuña con las pinzas de apertura de la
osteotomía, retírelas y vuelva a ■ Retire las agujas guía e introduzca las cuñas de calibración
utilizar los escoplos para completar el montadas sobre su mango en el lado medial de la tibia
corte de la tibia. Siempre mantenga
el separador medial para proteger el
LCM y las estructuras
neurovasculares.
Se puede utilizar el cable del
electrobisturí como marcador del eje
mecánico mediante fluoroscopia
sobre el muslo (cadera a tobillo)
para comprobar que se ha elegido
la osteotomía de apertura correcta
(fig. 16-7).
■ Si la osteotomía se extiende hasta
la tibia lateral, se puede fijar
realizando una pequeña incisión
lateral y colocando dos grapas
óseas (fig. 16-8).
■ En caso de que la osteotomía se
extienda próximamente a la
meseta tibial, se puede fijar con
dos tomillos AO canutados de
rosca parcial de lateral a medial.
FIGURA 16-4
ERRNVPHGLFRVRUJ
253
Osteotomía
(fig. 16-6). Golpee con cuidado sobre las cuñas para abrir la
osteotomía:
• Las marcas situadas en la cara lateral de las cuñas
corresponden al tamaño de la apertura en milímetros.
• Si se introducen las cuñas demasiado rápidamente, se
puede producir una fractura lateral.
Se retira el mango y se dejan colocadas las cuñas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
254
P aso 4 : f ij a c ió n c o n p l a c a
en cuña
■ En el espacio entre las dos cuñas se coloca una placa de

inclinación anterior a posterior del tamaño de la apertura. La
placa debe asentarse inmediatamente anterior al LCM.
■ Para fijar la placa proximal se utilizan dos tornillos de
esponjosa de 6,5 mm . Esos tornillos son unicorticales. Es

importante utilizar la fluoroscopia para comprobar que los
tornillos no penetran en la superficie articular. Los tornillos
deberían agarrar y bloquear la placa.
■ A continuación se retiran las cuñas de calibración para
permitir que la osteotomía se cierre sobre la placa y conseguir
el contacto hueso-placa.
■ Se utilizan dos tornillos corticales de 4,5 mm para fijar la placa
distal. Esos tornillos son bicorticales (fig. 16-9).
P aso 5 : in j e r t o ó seo d e l a z o n a d e l a o s t e o t o m ía
Osteotomía
■ En la zona de la osteotomía se introduce un aloinjerto o un

autoinjerto en los dos lados de la placa (fig. 16-10).
■ Entre las opciones de injerto se incluyen:
• Cuña tricortical de aloinjerto.
• Autoinjerto de cresta ilíaca.
• Injertos óseos cilindricos extraídos de la región proximal de
la tibia con el extractor OATS (Arthrex, Inc., Naples,
Florida).
• Sustitutos óseos sintéticos.
• Chips de esponjosa aloinjerto.
■ Se obtienen las radiografías finales (fig. 16-11A y B).
FIGURA 16-9
ERRNVPHGLFRVRUJ
255
Osteotomía tibial proximal de ap ertu ra

FIGURA 16-10
FIGURA 16-11
■ Se desinfla el torniquete, se lava copiosamente la rodilla con
suero fisiológico y se revisa la hemostasia.
■ Los tejidos que se habían despegado en el lado medial de la
tibia se reparan con Vicryl del n.° 1.
■ El resto de la incisión se cierra por planos.
■ Se coloca un apósito estéril y una rodillera bloqueada en
extensión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
256
Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña
■ Fase I (0-4 semanas):
• Se permite el apoyo parcial con muletas durante las
2 primeras semanas.
• Progresión al apoyo completo en las siguientes 2 semanas.
• La rodillera se debe llevar continuamente excepto durante
el uso de la movilización pasiva continua (M PC).
• La MPC se utiliza 4 horas al día, intentando conseguir los
90° de flexión.
• La fisioterapia incluye series de cuádriceps, bloqueos del
tobillo, elevación de la pierna recta con la rodillera
bloqueada en extensión y estiramientos de los músculos de
la pantorrilla e isquiotibiales sin apoyo.
• Se permite el apoyo según tolerancia sin muletas.
• La rodillera se desbloquea durante la deambulación.
• La MPC se deja de utilizar cuando se consiguen los 90° de
flexión de la rodilla.
• La fisioterapia continúa con uso suave de bicicleta estática
y elevación de la pierna extendida sin rodillera. No se
deben realizar ejercicios de cadena cerrada hasta el final de
la fase II.
■ Fase III (6 semanas a 3 meses):
• Si el paciente está libre de dolor se deja de utilizar la
rodillera.
• Se inician sentadillas parciales (0-45°), flexiones de pierna
contrarresistencia (0-60°), extensiones de la rodilla
terminales de cadena cerrada, actividades de equilibrio y
elevación de puntillas.
■ Fase IV (3-9 meses):
• Progresión de los ejercicios de cadena cerrada.
• Inicie marcha sobre tapiz rodante y natación.
• Vuelta completa a las actividades al final de la fase IV.
R es u l t a d o s e s p e r a d o s
■ Aún no se disponen de datos sobre la tasa de éxitos de la OTA
de apertura en cuña. En conjunto, utilizando las osteotomías
laterales de cierre en cuña como guía, los pacientes pueden
esperar que la cirugía sea efectiva durante unos 7-10 años
para la artrosis del compartimento medial.
■ Algunos datos anecdóticos sugieren que el añadir OTA a las
técnicas de restauración del cartílago muestran resultados
prometedores, al descargar las extremidades afectadas por
malalineación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
257

A
FIGURA 16-12
Complicaciones
O s t e o t o m ía f e m o r a l d is t a l d e a p e r t u r a e n c u ñ a
potenciales ■ Para la malalineación en valgo se puede realizar una técnica
• Fracturas de la tibia (<2%). quirúrgica similar realizando una osteotomía femoral distal de
• Trombosis venosa profunda (15%). apertura en cuña. Para esta técnica existe disponible un juego
• Seudoartrosis (<1%).
de instrumental con placas similares (fig. 16-12A-D).
ERRNVPHGLFRVRUJ
258
Evidencias
Cole BJ, Freedman KB, Taksali S, Hlngtgen B, DiMasi M, Bach BR Jr, Hurwltz DE. Use
of a lateral offset short-leg walking cast before high tibial osteotomy. Clin Orthop.
2003;408:209-17.
Los autores evalúan el efecto de un yeso de apoyo con compensación lateral en los pacientes
con artrosis medial en varo a los que se les va a realizar una OTA. A 19 pacientes se les
colocó el yeso durante 3 días, realizando un análisis de la marcha previo y posterior a
la colocación del yeso. El uso del yeso produjo un 53% de reducción del dolor y un 36% de
reducción del momento de aducción en 17 de los 19 pacientes que toleraron el yeso. Existía
una correlación entre la reducción del dolor y el momento de aducción (r = 0,63).
Franco V, Cerullo G, Cipolla M, Gianni E, Puddu G. Open wedge tibial osteotomy. Tech
Knee Surg. 2002;1:43-53.
Treinta pacientes tratados mediante una OTA de apertura en cuña fueron seguidos entre
36 y 48 meses. La edad media de los pacientes era de 49 años. Los autores utilizaron los
sistemas de puntuación del IKDC (International Knee Documentation Committee) y HSS
para la evaluación. Preoperatoriamente, 11 pacientes se encontraban en el grupo C de la
escala IKDC y 19 en el grupo D. En el seguimiento final, 17 pacientes se encontraban en el
grupo B y 13 en el C. Todos los pacientes mejoraron al menos una categoría.
Gaasbeek RD, Welsin RT, Verdonschot N, Rijnberg WJ, van Loon CJ, van Kampen A.
Accuracy and initial stability of open- and closed-wedge high tibial osteotomy: a
cadaveric study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13:689-94.
Los autores analizaron las diferencias en la capacidad para conseguir el ángulo deseado
y en estabilidad inicial entre las osteotomías tibiales altas de apertura y de cierre en cuña,
en cadáver. En las muestras de las osteotomías de cierre en cuña existía una tendencia a la
sobrecorrección, aunque no era estadísticamente significativa. No existían diferencias en
la estabilidad inicial entre las dos técnicas.
Hernigou P, Medevielle D, Debeyre J, Goutallier D. Proximal tibial osteotomy for

osteoarthritis with varus deformity. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:332-54.
Los autores trataron una señe de 93 rodillas con una técnica de apertura en cuña. En el
seguimiento a 5 años, el 90% de las rodillas presentaban resultados buenos o excelentes.
Los resultados se deterioraban con el paso del tiempo y, tras 10 años, el 45% de los
pacientes presentaban resultados buenos o excelentes.
Naudie DD, Amendola A, Fowler PJ. Opening wedge high tibial osteotomy for
symptomatic hyperextension varus thrust. Am J Sports Med. 2004;32:60-70.
Diecisiete rodillas con inestabilidad pero sin artrosis se trataron mediante una osteotomía
tibial alta de apertura en cuña. Se realizó una evaluación de los resultados funcionales
con los sistemas de puntuación de Lysholm y de Tegner, y utilizando una escala analógica
de 5 puntos para valorar la estabilidad de la rodilla y la satisfacción. El seguimiento
medio de los pacientes fue de 56 meses. En todos los pacientes se observó un incremento
de su nivel de actividad. Todos los pacientes menos uno se mostraban satisfechos con sus
resultados. Los resultados radiográficos mostraban una corrección del eje mecánico de
aproximadamente un 46% hacia el lado lateral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Artroplastia unicompartimental
de la rodilla
Animar Anbari, Craig J. Delia Valle y Brian J. Cole
www.m
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 60
Contraindicaciones Indicaciones
Artroplastia unicom partim ental de la rodilla
• Pacientes con artritis inflamatorias. ■ Pacientes con lesiones de artrosis sintomática aislada del
• Sintomatología femororrotuliana. compartimento medial o lateral.
• Antecedentes de infección activa de ■ Osteonecrosis del cóndilo femoral medial no susceptible de
la rodilla. técnicas de restauración del cartílago.
• Cambios artrósicos en otros ■ Fracaso de los tratamientos no quirúrgicos y de los
compartimentos.
quirúrgicos salvo artroplastia, incluyendo:
• Deformidad de alineación
extraarticular. • Fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
• Deficiencia del ligamento cruzado • Fisioterapia.
anterior (LCA). • Rodilleras de descarga.
• Contractura en flexión superior a los • Infiltraciones de corticoides.
10°. • Viscosuplementación.
• Arco de movilidad inferior a los 90°. • Artroscopia/condroplastia.
• Deformidad en varo >10o o en
• Otras técnicas de reparación y de trasplante cartilaginosos.
valgo > 15°.
■ Paciente con peso próximo al peso corporal ideal.
■ Buena disposición a aceptar las limitaciones de actividad
compatibles con una adecuada longevidad de la prótesis.
de imagen
■ En los pacientes con artrosis unicompartimental aislada se
debe realizar una meticulosa exploración física para valorar si
existe dolor a la palpación en otras partes de la articulación
de la rodilla y la estabilidad de los ligamentos.
■ Se debe realizar una exploración de la cadera para descartar
patología de esta región.
■ Radiografías:
• Se deben obtener proyecciones anteroposterior (AP) en
carga, posteroanterior en 45° de flexión en carga, lateral y
proyecciones rotulianas y del eje mecánico, para utilizar
correctamente las plantillas de la prótesis y confirmar que
la artrosis es realmente unicompartimental.
• Compruebe que no existe subluxación tibiofemoral
sustancial, ya que esto es difícil de corregir
intraoperatoriamente y puede llevar a un desplazamiento
incorrecto del componente femoral sobre el tibial, que a su
vez puede llevar a un fracaso precoz secundario a una
sobrecarga del reborde del polietileno.
• La proyección AP se utiliza para planificar mediante la
plantilla el tamaño de la prótesis y nivel de la resección
tibial (fig. 17-1):
♦ La resección tibial debería ser mínima (2-4 m m ), lo
estrictamente necesario para acomodar el componente
tibial más delgado disponible.
♦ Coloque la plantilla para conseguir una resección tibial a
90° respecto al eje mayor de la tibia.
• La proyección lateral se utiliza para valorar mediante la
plantilla el tamaño del componente femoral y de la caída
posterior de la tibia (fig. 17-2):
ERRNVPHGLFRVRUJ
261

FIGURA 17-1
FIGURA 17-2
♦ Coloque la plantilla sobre el fém ur distal, situando la

quilla paralela al eje longitudinal del fémur.
♦ La plantilla debe ser unos 2 m m mayor que el reborde
óseo de fém ur para compensar la pérdida de cartílago.
♦ Utilice la proyección lateral para medir la caída tibial. Si
se reproduce la inclinación tibial se evitará la rigidez en
flexión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
262

■ Se coloca al paciente en decúbito supino sobre una mesa de

quirófano estándar.
■ Si resulta deseable obtener radiografías intraoperatorias,
puede ser preciso añadir una extensión radiotransparente a la
mesa. En la artroplastia unicondílea medial de la rodilla, la
alineación final debería ser neutra o en ligero varo. Las
radiografías intraoperatorias pueden ser útiles como ayuda
para conseguir esa alineación.
■ Bajo la nalga ipsilateral se coloca un tope de gel para que
mantenga la pierna en rotación interna.
■ Si sólo se dispone de un ayudante, se puede utilizar uno de
los numerosos soportes de pierna disponibles en el mercado.
Dichos soportes permiten al cirujano colocar y bloquear la
rodilla en diferentes grados de flexión. De forma alternativa,
se puede colocar un estribo o reposapiés sobre la mesa de
quirófano, de forma que el pie se apoye sobre él con la rodilla
en 90° de flexión (fig. 17-3).
■ Se coloca un torniquete lo más proximal posible en el muslo.
■ Se prepara el paciente y se colocan los paños de la forma
habitual, se realiza la exanguinación de la extremidad y se
infla el torniquete.
FIGURA 17-3
ERRNVPHGLFRVRUJ
263
Portales/Abordaj es

■ Flexione la rodilla 90° y marque la incisión cutánea centrada
sobre el tercio medio de la rótula.
■ Se lleva la disección hasta la fascia, levantando dos colgajos
cutáneos, medial y lateral.
■ A continuación se realiza una artrotomía a través del vasto,
dividiendo de forma roma la parte oblicua del vasto medial de
forma paralela a sus fibras. De forma alternativa, se puede
realizar una artrotomía pararrotuliana medial.
■ Se realiza una liberación medial subperióstica que se extiende
hacia atrás para conseguir una exposición adecuada.
■ Para poder observar el cóndilo femoral lateral y la articulación
femororrotuliana y comprobar que la artrosis se encuentra
confinada al compartimento medial, se debe resecar una
pequeña cantidad de tejido de la almohadilla grasa. Para la
exposición del compartimento lateral, se puede utilizar un
separador en Z. Además, es importante comprobar la
integridad del LCA. Si se observan cambios artrósicos de
grado 3 o 4 en el compartimento lateral o en el
femororrotuliano, sería aconsejable convertir la intervención a
una artroplastia total de rodilla (ATR).
■ Con una pinza gubia o un escoplo curvo, se resecan los
osteofitos situados sobre el cóndilo femoral medial, el platillo
tibial y la escotadura medial.
Procedimiento
■ Existen varias empresas que fabrican implantes para
artroplastia unicondilar o unicompartimental de la rodilla. La
mayoría presentan diseños similares y precisan pasos similares
para su implantación. Los siguientes pasos pertenecen
específicamente al sistema de Conservación
Unicompartimental de la Rodilla de DePuy (DePuy, Inc.,
Warsaw, Indiana). Se recomienda al lector revisar las técnicas
quirúrgicas de cada fabricante para disponer de mayor
información.
P aso 1 : c o r t e t i b ia l
■ Se flexiona la rodilla a 90°. Se colocan separadores en Z a

ambos lados del cóndilo femoral.
■ Utilizando la plantilla como guía, con una sierra oscilante se
hace un corte vertical en el platillo tibial por debajo del borde
lateral del cóndilo femoral medial. Se debe tener cuidado en
no hacer el corte demasiado profundo o con un ángulo
oblicuo. Compruebe que el corte se encuentra justamente
sobre el borde medial de la inserción tibial del LCA.
Alternativamente, se puede realizar este paso tras haber
realizado el corte tibial transverso.
■ Se fija la guía de corte tibial al tobillo, por encima de los
maléolos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
264
Se debe rotar la guía de corte para situar la barra vertical

C o n s e jo s ú t il e s sobre la cresta tibial y en línea con el segundo metatarsiano.

Se levanta el bloque de corte tibial hasta el nivel de la
• Se puede utilizar una pinza interlínea articular (fig. 17-4).
quirúrgica para llevar hacia delante Afloje los dos ajustes de la guía de corte en el tobillo y ajuste
la pieza de hueso extirpada y, con un
bisturí pequeño, se seccionan las el ángulo de varo/valgo y la inclinación posterior según la
inserciones posteriores del menisco planificación realizada. El objetivo es realizar el corte
interno. perpendicular al eje mecánico de la tibia. Cada 5 mm de
• Es muy importante reproducir la traslación distal de la barra vertical incrementará la inclinación
inclinación nativa de la tibia al tibial alrededor de I o (fig. 17-5).
marcar el corte tibial. Se coloca un pin en la hendidura vertical de la barra y se
• Intente no colocar demasiados pines afloja el tornillo superior para que se pueda subir o bajar el
en la tibia proximal, ya que pueden bloque de corte. A través de la hendidura de corte se
producir como resultado fracturas del
platillo tibial. introduce un medidor de profundidad para medir la
profundidad de la resección tibial (fig. 17-6).
• Al valorar los gaps en flexión y en
A continuación se aprieta el tornillo superior y se coloca otro
extensión, resulta ideal disponer de
unos 2-3 mm de gap tanto en flexión pin a través de uno de los orificios inferiores del bloque de
como en extensión. corte (fig. 1 7-7A y B).
ERRNVPHGLFRVRUJ
A
FIGURA 17-7
FIGURA 17-6
ERRNVPHGLFRVRUJ
265
2 66
FIGURA 17-8
■ Con una sierra sagital se realiza el corte tibial horizontal hasta

que se encuentra con el trayecto del corte vertical
previamente realizado (fig. 17-8). Con un escoplo pequeño
recto se unen ambos cortes y a continuación con un escoplo
más ancho se hace palanca hasta separar el hueso extirpado
para poder retirarlo. Se mide el hueso que hemos resecado. Si
es demasiado estrecho, se baja el bloque de corte,
recolocándolo a través un orificio más alto, y se vuelve a
realizar el corte.
■ Debido al desgaste del cartílago tibial, suele ser suficiente con
un corte mínimo de 2-4 mm . El objetivo es conseguir 7m m
de espacio para un implante totalmente de polietileno y
lO m m si se precisa un implante de polietileno con refuerzo
metálico.
■ Se introduce un componente tibial de prueba y se valora el
gap en flexión (fig. 17-9):
FIGURA 17-9
ERRNVPHGLFRVRUJ
267

FIGURA 17-10
• Si el gap en flexión está demasiado apretado, vuelva a

hacer un corte en la tibia e incremente la inclinación tibial.
• Si el gap está demasiado holgado, aumente el grosor del
componente de prueba tibial.
■ A continuación se extiende la rodilla y se valora el gap en
extensión:
• Si el gap en extensión es demasiado amplio, se puede
añadir un suplemento de 2 m m al bloque de corte femoral
distal para compensar la pérdida de cartílago en el fém ur
distal.
■ Se coloca la barra de alineación extramedular sobre el bloque
de corte femoral distal, que se inserta en la separación
existente bajo el fém ur distal (fig. 17-10):
• En flexión, la barra debería pasar a través del centro del pie.
• En extensión, la barra debería estar paralela al fém ur en la
vista lateral para evitar colocar el componente femoral
demasiado en flexión o en extensión. Flexione o extienda
la rodilla hasta que se consiga este objetivo.
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268
FIGURA 17-11
P aso 2 : c o r t e f e m o r a l d is t a l
■ El bloque de corte femoral distal se fija al fém ur mediante dos
pines (fig. 17-11).
■ Si el corte tibial previo ha dejado un gap en extensión
demasiado holgado, coloque el suplemento femoral de 2m m
en el bloque de corte, para desplazar el corte femoral hacia
distal.
■ El corte femoral distal se hace con una sierra sagital.
■ Se retira el hueso resecado y se extirpa a continuación el
cuerno posterior del menisco interno.
P aso 3 : e s t im a c ió n d e l ta m a ñ o f e m o r a l
■ Coloque la rodilla en 90° de flexión.
■ El componente tibial de prueba se coloca de nuevo en el gap
en flexión.
■ Con un rotulador quirúrgico o un electrobisturí de Bovie,
marque el fém ur distal y la tibia proximal a lo largo de la línea
central del componente tibial de prueba para establecer el
punto central del cóndilo femoral (fig. 17-12).
■ Utilizando la plantilla preoperatoria, se coloca la rotación
femoral apropiada y la guía de tamaño adecuada sobre el
fém ur distal. Mueva la guía de forma que no sobresalga en la
parte superior para evitar que se produzca un clunk rotuliano.
En caso de que ocurra, elija una guía de un tamaño más
pequeño. Golpee con el martillo el pin central para estabilizar
la posición medial/lateral. La posición marcada sobre el fémur
distal es un buen punto de inicio (fig. 17-13).
ERRNVPHGLFRVRUJ
269

FIGURA 17-13
Rote la guía de tamaño hasta que consiga la mejor

articulación con el componente tibial de prueba en diferentes
grados de flexión de la rodilla. La guía se puede rotar un
máximo de 10° en cada dirección.
Con una broca de 3m m , marque los dos orificios superiores a
través de la guía para ajustar su rotación (fig. 17-14).
Utilice una gubia curva para resecar un pequeño fragmento
de la cara anterior del fémur para marcar la extensión anterior de
la prótesis femoral (fig. 17-15).
Retire la guía.
ERRNVPHGLFRVRUJ
270
P aso 4 : c o r t e s f e m o r a l e s
C o n s e jo s ú t il e s ■ Se coloca la guía femoral tres-en-uno del tamaño apropiado

sobre el fém ur distal y se impacta con cuidado hasta que
• Para estabilizar la guía de corte quede a nivel con el hueso (fig. 17-16).
tres-en-uno, se puede colocar un ■ En primer lugar se realiza el corte femoral posterior
mango en dicha guía, que es
agarrado por un ayudante mientras (fig. 17-17A y B). A continuación se realiza el corte en bisel
se realizan los cortes. anterior para extirpar un pequeño fragmento del hueso
previamente marcado con la gubia.
■ Por último, se realiza el corte en bisel posterior. Los
fragmentos de fém ur extirpados se retiran.
FIGURA 17-16
FIGURA 17-17
ERRNVPHGLFRVRUJ
271
P aso 5 : r e d u c c ió n d e p r u e b a

■ Coloque una prótesis femoral de prueba en el centro del
cóndilo femoral medial. Muévala hacia medial o lateral para
permitir la mejor articulación con la prótesis de prueba tibial
(fig. 1 7-18A y B).
■ Valore la estabilidad de la articulación y la alineación
rotacional:
• Si la prueba está tensa tanto en flexión como extensión,
realice una resección mayor de la tibia.
• Si la prueba está tensa únicamente en flexión, elija una
prótesis femoral más pequeña.
• Si la prueba está tensa en extensión, corte 2 mm más del
fém ur distal.
• Si la prueba está holgada tanto en flexión como en
extensión, elija el componente tibial de prueba más grueso.
A
FIGURA 17-18 B
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272
P aso 6 : p r e p a r a c ió n f e m o r a l f in a l
C o n s e jo s ú t il e s ■ Coloque la rodilla en 90° de flexión para que permita la

exposición del fém ur distal.
• Asegúrese de no hacer palanca con la ■ Con una hoja de sierra, haga un corte vertical poco profundo
guía de broca femoral, para evitar a través de la hendidura de la prueba femoral (fig. 17-19).
colocar el orificio demasiado anterior,
lo que produciría una posición en ■ Coloque la guía de broca femoral a través del círculo central
flexión del componente femoral. en la hendidura y perfore un orificio para el tetón (fig. 17-20).
• Si la quilla de estabilización no ■ Aplique e impacte el punzón de la quilla hasta que quede a
encaja con facilidad, retírela y, con nivel con la prueba (fig. 17-21).
una cucharilla o fresa, profundice la ■ Retire los componentes de prueba femoral y tibial.
hendidura. Esto evitará que se
produzca una fractura iatrogénica del P aso 7 : p r e p a r a c ió n f in a l d e l a t i b ia
fémur más adelante.
■ La rodilla se lleva en hiperflexión para exponer la tibia.
■ Se coloca la guía de acabado tibial a ras con la tibia proximal,
alineada con el punto previamente marcado en el centro de la
tibia (fig. 17-22).
C o n s e jo s ú t il e s ■ Utilice un pin para estabilizar la guía.
■ Realice una hendidura para la quilla de estabilización a través
• Si se encuentra resistencia al recortar
la hendidura para la quilla, se debe de la hendidura en la guía con un escoplo del ángulo
utilizar inicialmente una fresa. De adecuado (fig. 17-23). Retire el hueso recortado con una
este modo evitaremos que se pueda cucharilla.
producir una fractura de la parte ■ Inserte la quilla de prueba tibial. Asegúrese de que queda a
posterior de la tibia.
nivel con la guía de acabado.
FIGURA 17-19
FIGURA 17-20
ERRNVPHGLFRVRUJ
273

FIGURA 17-21
FIGURA 17-22
FIGURA 17-23
ERRNVPHGLFRVRUJ
274
P aso 8 : im p l a n t e d e l a p r ó t e s is d e f in it iv a
C o n s e jo s ú tiles ■ Se retiran todas las prótesis de prueba y se lava

meticulosamente con suero fisiológico para retirar todos los
• Se puede añadir antibióticos al restos de sangre del hueso. Se secan meticulosamente las
cemento en los pacientes con: superficies óseas.
■ Inmunosupresión. ■ Se abren los implantes definitivos, que se colocan sobre un
■ Infección previa. paño limpio.
■ Cirugía previa de la rodilla. ■ Se mezclan dos bolsas de cemento.
■ Coloque un absorbente alrededor de reborde de la tibia para
■ Diabetes.
que ayude a eliminar el exceso de cemento.
• Durante la colocación del ■ Ponga una capa de cemento en la superficie inferior del
componente tibial de la prótesis
compruebe que se coloca el borde implante tibial, aplicando una pequeña cantidad sobre la
posterior a ras con el hueso antes de hendidura de la quilla de estabilización.
retirar los restos de cemento en la ■ Se inserta el componente tibial de polietileno en su hendidura
zona anterior. y se empuja hasta su posición definitiva con el impactador
• Cuando se utiliza una prótesis con en C apropiado.
refuerzo metálico, es preferible ■ Se retira el absorbente y, con una cucharilla curva, se extrae el
cementar los componentes tibial y
femoral y colocar un polietileno de exceso de cemento.
prueba entre los dos componentes ■ Coloque un capa de cemento en la cara no articular del
hasta que el cemento se endurece. componente femoral. Aplique una capa fina sobre la
Esto le permite al cirujano retirar superficie del fémur.
todo exceso de cemento antes de
colocar el implante de polietileno ■ Impacte la prótesis femoral en su localización definitiva y
definitivo. retire el exceso de cemento.
• Los autores prefieren utilizar un
componente tibial reforzado con P aso 9 : c ie r r e
metal. Los datos recientes han ■ Se debe realizar una comprobación final del arco de
mostrado unos mejores resultados movilidad y de la estabilidad. Se debe retirar todo exceso de
subjetivos y objetivos con los diseños cemento.
reforzados con metal.
■ Desinfle el torniquete y coagule los diversos puntos
• Coloque la rodilla varo en diferentes sangrantes. Lave meticulosamente la rodilla con suero
grados de flexión, con el fin de
presurizar el cemento en el hueso. fisiológico.
■ Si se desea, se puede utilizar un drenaje.
■ Antes del cierre, se puede infiltrar bupivacaína en la cápsula.
■ La cápsula se sutura con Vicryl n.° 1.
■ La piel se cierra por planos.
■ En la sala de recuperación se realizan radiografías AP y lateral
(fig. 17-24).
■ Para una artroplastia unicompartimental lateral de la rodilla se
utilizan unos pasos similares (fig. 17-25).
■ El paciente queda ingresado por la noche para un mejor
control del dolor.
■ En la sala de recuperación se inicia el uso de un aparato de
movilización pasiva continua (M PC), incrementando el ángulo
según tolerancia.
■ El apoyo se permite según tolerancia del paciente.
■ Idealmente, se debería utiliza la MPC en el domicilio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
275

FIGURA 17-25
■ Se debe prescribir anticoagulación con enoxaparina o

warfarina durante 4 semanas.
■ La fisioterapia formal se inicia una vez que se retiran las
suturas, a las 2 semanas.
■ La vuelta completa a las actividades se debería producir sobre
los 3 meses tras la cirugía.
ERRNVPHGLFRVRUJ
276
Evidencias
Becker R, John M, Newmann WH. Clinical outcomes in the revision of unicondylar

arthoplasties to bicondylar arthroplasties: a matched-pair study. Arch Orthop Trauma
Surg. 2004;124:702-7.
Este estudio valoraba los efectos de una artroplastia unicompartimental de la rodilla (AUR)
previa sobre los resultados de la revisión a artroplastia total de la rodilla (ATR). Se valoraron
dos grupos, una serie de 28 pacientes (grupo A) con una AUR previa convertida a ATR,
y otra serie de 28 pacientes (grupo B) a los que se les había realizado una ATR primaria.
Ambos grupos estaban pareados según edad, sexo, peso y altura. El seguimiento medio fue
de unos 55 meses. La valoración en el seguimiento, utilizando el sistema de puntuación KSS
(Knee Society Score) era de 71,8 en el grupo A y 80,4 en el grupo B. Utilizando la
puntuación WOMAC, el grupo A presentaba una puntuación media de 56,1, y el grupo B de
64,1. El grupo B presentaba mejores puntuaciones subjetivas y un mejor arco de movilidad
medio. Los autores concluyen que la revisión de AUR a ATR muestra unos resultados
funcionales subjetivos y objetivos inferiores. Sin embargo, se mostraban muy satisfechos son
los resultados de su revisión.
Eickmann TH, Collier MB, Sukezaki F, McAuley |P, Engh GA. Survival of medial
unicondylar arthroplasties placed by one surgeon 1984-1998. Clin Orthop Relat Res.
2006;452:143-9.
Los autores estudiaron una serie de 411 AUR mediales desde 1994 a 1998. La mayoría
de las prótesis eran fijadas a la superficie y cementadas con refuerzo metálico. La edad
media de los pacientes era de 67 años. Los pacientes más jóvenes y aquellos con un
polietileno más delgado presentaban un índice mayor de fracasos y de cirugía de revisión.
El peso y el sexo no afectaban a las revisiones. La supervivencia a los 9 años era mejor
cuando el componente de polietileno tenía un grosor superior a 7 mm y cuando el tiempo de
almacenado era inferior a 1 año.
Endres S, Steinheiser E, Wilke A. Minimally Invasive Stryker-Osteonics unicondylar knee

prosthesis with metal-backed tibia component: a 5-year follow-up. Z Orthop Ihre
Grenzgeb. 2005;143:573-80.
Se realizó una evaluación de 91 artroplastias unicompartimentales de la rodilla con

refuerzo metálico a 1, 3 y 5 años. En el primer año de seguimiento, utilizando el Sistema de
Valoración Clínica de lnsall y Scott, la puntuación de las rodillas mejoró de 57,6 a 94,8.
Durante el período de estudio se realizó cirugía de revisión en 3 casos.
Hyldahl HC, Regner L, Carlsson L, Karrholm J, Weidenhielm L. Does metal backing

improve fixation of tibial component in unicondylar knee arthroplasty? A randomized
radiostereometric analysis. J Arthroplasty. 2001 ;16:174-9.
Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado para comparar la fijación tibial en la

AUR con o sin refuerzo metálico. Una serie de 45 pacientes fueron distribuidos de forma
aleatoria en dos grupos, uno recibió un componente tibial completamente de polietileno y el
otro recibió un componente tibial con refuerzo metálico. Los autores utilizaron un análisis
radioestereométrico para medir la micromovilidad del componente tibial durante 2 años.
No se apreciaron diferencias entre los dos grupos y, por tanto, los autores recomiendan
utilizar componentes completamente de polietileno debido a su menor coste, excelente
resistencia biomecánica y ausencia de modularidad.
Koskinen E, Paavolainen P, Eskelinen A, Pulkkinen P, Remes V. Unicondylar knee

replacement for primary osteoarthritis: a prospective follow-up study of 1,819 patients
from the Finnish Arthroplasty Register. Acta Orthop. 2007;78:128-35.
Entre 1985 y 2003, 1.819 pacientes entraron en el Registro Finlandés de Artroplastias

donde se estudió la supervivencia de la prótesis utilizando el análisis de Kaplan-Meier.
En conjunto, un 73% de las AUR presentaban una supervivencia de 10 años. La edad
media de los pacientes era de 65 años. Los pacientes más jóvenes presentaban un índice de
fracasos 1,5 veces mayor.
Li MG, Yao F, Joss B, loppolo), Nivbrant B, Wood D. Mobile vs. fixed bearing unicondylar
knee arthroplasty: a randomized study on short term clinical outcomes and knee
kinematics. Knee. 2006;13:365-70.
Cincuenta y seis rodillas en 48 pacientes se aleatorizaron para recibir una AUR con
diseño bien de articulación fija o bien de articulación móvil. El seguimiento a dos años
incluía exploración física y radiografías. Aunque la progresión de la artrosis fue similar en
ambos grupos, el grupo de articulación móvil presentaba una incidencia menor de zonas
radiotransparentes en las radiografías. No se apreciaron diferencias en la evaluación
clínica ni en las puntuaciones de las rodillas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
P r o c e d im ie n t o s s o b r e l o s
LIGAMENTOS DE LA RODILLA
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconstrucción del
ligamento cruzado anterior
con fascículo único
Mark D. Miller
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 80
Reconstrucción del LCA con fascículo único
P osibles errores
■ Rodilla con insuficiencia del ligamento cruzado anterior (LCA).
• Enfermedad degenerativa articular ■ Edad fisiológica joven.
avanzada. ■ Paciente activo.
• Inestabilidad ligamentaria múltiple ■ Inestabilidad sintomática/«fallos».
(incluyendo el ángulo posterolateral ■ No dispuesto a un cambio de estilo de vida.
ÍAPLJ). ■ Comprometido con la rehabilitación.
• Luxación aguda de la rótula que
simula una lesión del LCA.
d e im a g e n
E x p l o r a c ió n
■ Derrame:
• «Ordeñe» el muslo y valore si existe fluido en la rodilla
palpando el «peloteo» de lado a lado (fig. 18-1 A).
• Difiera la cirugía hasta que se haya controlado el derrame.
■ Arco de movilidad (ADM ):
• La movilidad normal puede incluir hiperextensión y flexión
más allá de los 135° (fig. 18-1B).
• Difiera la cirugía hasta que el ADM sea casi completo.
■ Tono del cuádriceps:
• Pida al paciente que empuje con la rótula hacia la mesa y
valore el tono (fig. 18-1C).
• Difiera la cirugía hasta que se haya restaurado.
■ Prueba de Lachman:
• Es la prueba de referencia para valorar la deficiencia del
LCA.
• El paciente debe estar relajado, la rodilla flexionada unos
20-30° (una almohada debajo de la rodilla puede ser útil);
se fracciona de la tibia hacia delante (fig. 18-1D ). Resulta
útil la comparación lado a lado.
■ Prueba del cajón posterior:
• Es la prueba de referencia para las deficiencias del
ligamento cruzado posterior (LCP).
• La clave reside en valorar el punto de inicio (la tibia debe
estar anterior al cóndilo femoral medial) (fig. 18-1E).
• La insuficiencia del LCP puede simular una insuficiencia del
LCA para un explorador incauto.
■ Prueba del resalte o pivot shift:
• Se puede observar una inestabilidad rotacional conforme la
rodilla pasa de extensión a flexión mientras se aplica una
fuerza en valgo (fig. 18-1F).
• Difícil de realizar en la clínica, especialmente de forma
repetida.
■ Asimetría en la rotación externa:
• Un aumento de la rotación del pie de más de 15° puede
representar una lesión del ángulo posterolateral (APL)
(fig. 18-1G).
• Se debe explorar con la rodilla en 30° y en 90° de flexión.
La asimetría en ambas posiciones de la rodilla puede
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 18-1
E
ERRNVPHGLFRVRUJ
281
282
representar una lesión combinada del A P L y del LCP. La

asimetría presente en 30° de flexión pero no en 90° puede

representar una lesión aislada del APL o una lesión
combinada del LCA y del APL.
■ Laxitud en varo (fig. 18-1H) y en valgo (fig. 18-11):
• Se debe explorar en extensión completa y en 30° de flexión
para descartar una lesión de los ligamentos colaterales
lateral y medial.
• Un bostezo en 30° de flexión que no se reproduce en
extensión completa puede representar una lesión aislada
de un ligamento colateral.
• El bostezo en extensión completa representa una lesión
más importante, habitualmente de uno o ambos
H I
FIGURA 18-1
ERRNVPHGLFRVRUJ
283
Reconstrucción
■ Proyección posteroanterior en flexión en carga: permite
valorar la artritis y ofrece una buena visión de la escotadura:
• Una fractura-avulsión de la zona proximal de la cara lateral
de la tibia (fractura de Segond o signo capsular lateral) se
encuentra asociada con gran frecuencia a una lesión del
LCA (fig. 18-2).
del LCA con fascículo

■ Proyecciones laterales: realizadas en extensión completa en
los pacientes con reconstrucción previa del LCA para
comprobar si existe un pinzamiento del túnel tibial.
■ Proyección rotuliana en «sol naciente» o de Merchant:
permite la evaluación de la artrosis femororrotuliana,
que es una contraindicación para el uso de un autoinjerto
hueso-tendón rotuliano-hueso (HTH).
■ Telerradiografías, de cadera a tobillo, si existe alguna duda
único
Opciones terapéuticas respecto a la alineación mecánica.
• Opciones de injerto: R e s o n a n c ia m a g n é t ic a
■ Autoinjerto HTH (uno de los dos ■ Valoración de lesiones asociadas:
estándar oro o procedimientos de • Otros ligamentos.
referencia).
• Luxación de la rótula.
■ Autoinjerto de isquiotibiales (uno
de los dos estándar oro). • Meniscos.
■ Autoinjerto de cuádriceps (con o • Cartílago articular.
sin un segmento cilindrico de • El patrón típico de microfracturas trabeculares (contusión
hueso rotuliano). ósea), asociadas con un 50-60% de las lesiones del LCA,
■ Aloinjertos: HTH, isquiotibiales, afecta a la zona más lateral del cóndilo femoral
tendón de Aquiles, tibial anterior/ mediolateral y la parte posterior de la tibia lateral (fig. 18-3,
posterior.
flechas).
ERRNVPHGLFRVRUJ
284
único
O b t e n c ió n d e l in j e r t o H T H
■ El tendón rotuliano se encuentra cubierto por la piel, tejido
subcutáneo y el paratenon. Se debe realizar una incisión

cuidadosa sobre el paratenon para que pueda ser reparado
posteriormente.
■ La rama infrarrotuliana del nervio safeno (que se aprecia sobre
la tijera cerrada en la fig. 18-4) cruza la incisión que se utiliza
para la obtención del tendón rotuliano y debe ser identificada
y conservada siempre que sea posible.
Reconstrucción
FIGURA 18-4
O b t e n c ió n d e l in j e r t o d e is q u io t ib ia l e s
■ Los tendones del grácil y del semitendinoso están orientados
de forma oblicua (casi horizontalmente) en la pierna, y se
insertan en la tibia, aproximadamente unos 5 cm distal a la
interlínea articular medial.
■ El sartorio tiene un tendón en forma de sábana que cubre los
dos tendones anteriores y, para poder acceder a ellos, hay
que separarlo con cuidado.
■ Generalmente, los tendones presentan inserciones a
estructuras adyacentes q u e d e b e n s e r lib e r a d a s antes de
su extracción.
■ El semitendinoso presenta generalmente una o dos bandas
amplias que se insertan en la cabeza medial del gastrocnemio
(fig. 18-5, asterisco) y que hay que desinsertar de forma
cortante antes de su extracción.
ERRNVPHGLFRVRUJ
285
Reconstrucción
FIGURA 18-5
único
■ Se coloca al paciente en decúbito supino.
■ Se deben almohadillar todas las extremidades.
■ Se puede utilizar un soporte en «pernera» para la pierna
contralateral.
■ El manguito de isquemia se coloca lo más alto posible en la
extremidad afecta y se preparan la pierna y muslo hasta el
manguito de isquemia.
■ En la pierna en la que vamos a realizar la intervención, se
coloca un poste o un soporte (fig. 18-6):
• ¡Observe que el soporte de pierna puede actuar como un
torniquete, por lo que su uso prolongado está
contraindicado!
FIGURA 18-6
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 86
Portales/Aborda jes
único
C onsejos ú tiles
■ Para esta técnica se utilizan los portales artroscópicos estándar
• Extracción del injerto HTH: (v. procedimiento 2):
■ El tendón rotuliano es más ancho • El portal inferolateral es el portal de visualización principal.

en el borde inferior de la rótula, • El portal inferomedial es el portal de instrumentación
estrechándose en la tuberosidad principal.
tibial anterior, de forma que un • Ocasionalmente pueden ser precisos portales accesorios.
injerto de 12mm de ancho a nivel
del borde inferior de la rótula ■ El túnel tibial puede perforarse a través de la zona inferior de
puede tener únicamente 10 mm de la incisión para la extracción del HTH, a través de la incisión
ancho a nivel de la tuberosidad para la extracción de los isquiotibiales o a través de una
tibial. incisión separada (para un aloinjerto).
■ La sierra únicamente se utiliza
Reconstrucción
para atravesar la cortical.

■ Se puede realizar un corte más
Procedimiento
vertical en la tibia; el uso del P aso 1 : e x t r a c c ió n y p r e p a r a c ió n d e l in je r t o
escoplo puede ser más agresivo.
■ Injerto HTH:
■ En la rótula se deben hacer cortes
• Se realiza una incisión de 8-10cm vertical, inmediatamente
más oblicuos o casi triangulares,
la sierra no debe penetrar más allá medial a la línea media desde inmediatamente superior al
de la cortical y el escoplo se debe polo inferior de la rótula hasta la tuberosidad tibial anterior.
utilizar con precaución para evitar • Se hace una incisión en la piel y el tejido subcutáneo hasta
una fractura de la rótula. Para exponer el tendón y su paratenon (fig. 18-7A).
evitar que se produzca una
fractura, puede resultar útil hacer • Se diseca cuidadosamente el paratenon del tendón,
perforaciones en las esquinas, de forma que se pueda reparar al final de la técnica
utilizar una sierra más pequeña y (fig. 18-7B).
tomar el tiempo necesario para la
• Se hace una incisión sobre el tendón rotuliano,
extracción.
aproximadamente a un tercio de la distancia desde el
• Extracción del injerto de borde medial o el lateral (fig. 18-7C).
isquiotibiales:
• A unos 10-12 mm de la primera, se hace una segunda
■ Para aislar los tendones resulta incisión para extraer el tercio central del tendón
útil utilizar pinzas clamp en
ángulo recto. Coloque el extremo (fig. 18-7D).
del clamp debajo del tendón y • Con una sierra oscilante y un escoplo curvo, se extraen los
ábralo con fuerza. bloqueos óseos de 25 mm de largo, de la rótula y de la
■ Una vez se aísla el tendón, se tuberosidad tibial anterior (fig. 18-7E).
puede colocar un drenaje de • Los bloques óseos se preparan utilizando pinzas de
Penrose alrededor. compresión, una gubia pequeña y tijeras para que encajen
■ Se deben liberar todas las en el túnel del tamaño correspondiente.
adhesiones. Palpe a lo largo y
• Habitualmente se utiliza el bloqueo óseo de la tibia para el
alrededor del tendón en todo su
trayecto hasta el hiato. lado femoral (ya que su rebaje se puede ver más fácilmente
durante la colocación del tornillo), y el bloque extraído de
■ Si el tenotomo o stripper no pasa
con facilidad, deténgase y la rótula se utiliza para el lado tibial.
compruebe que se han liberado • Se coloca una sutura de guía a 5 mm del extremo libre del
todas las adherencias. bloque óseo tibial y se colocan suturas perpendiculares
• Extracción del tendón cuadricipital: aproximadamente a un tercio y dos tercios de la distancia
■ Determine de antemano cuántas desde el extremo libre del bloque óseo rotuliano.
capas de tendón serán precisas. • La figura 18-7F muestra la preparación final del injerto. El
lado femoral (izquierda) presenta una sutura de guía y un
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 18-7
ERRNVPHGLFRVRUJ
único del LCA con fascículo Reconstrucción
287
2 88
rebaje prominente (marcado con un rotulador quirúrgico).

único
C onsejos ú t ile s — Se han colocado suturas perpendiculares en el lado tibial

para evitar el corte de ambas suturas con el tornillo
(CONT.)
interferencial.
■ Debe tener cuidado de conservar ■ Injerto tendinoso de isquiotibiales:

algo de tendón a ambos lados para • Se realiza una incisión oblicua o vertical de 3 cm centrada
su cierre. aproximadamente 6 cm distal a la interlínea articular y
■ El injerto se prepara según el medial a la tuberosidad tibial.
marcado de los extremos de los • Se expone y refleja la fascia del sartorio.
tejidos blandos y del hueso (si se
extrae). Con frecuencia se utiliza • Se identifican y disecan los tendones del grácil (superior) y
una sutura entrelazada de Krakow del semitendinoso (inferior) (fig. 18-8A). Obsérvese que
o un punto de Bunnell. presentan una inserción común.
Reconstrucción
• En cada tendón se coloca un punto cruzado y se separan

de sus inserciones tibiales (fig. 18-8B).
• Se seccionan de forma roma o cortante y
subperiósticamente todas las inserciones tendinosas
P osibles errores
(fig. 18-8C).
• HTH. El uso agresivo de la sierra o • Con un tenotomo de extremo cerrado, se extraen los
del escoplo durante la extracción del tendones de forma secuencial (fig. 18-8D).
bloque óseo rotuliano puede producir • Con una cucharilla o un disector romo, se extrae de forma
una fractura. Si esto se produce,
coloque inmediatamente dos tomillos roma el músculo del tendón (fig. 18-8E).
a través de la fractura e injerte el • Para montar el injerto, se utiliza una mesa de preparación
defecto. tendinosa de las disponibles en el mercado. Se coloca un
• Tendones de isquiotibiales. Si no se punto entrecruzado en el extremo opuesto del tendón y se
liberan todas las uniones a los tejidos coloca el injerto en tensión sobre la mesa de preparación
blandos, se puede producir una (fig. 18-8F).
amputación prematura del injerto. Si
no queda suficiente injerto para la • Según el tipo de fijación deseada del injerto, puede ser
reconstrucción del LCA, será precisa precisa alguna otra preparación adicional.
otra fuente donante de injerto
alternativa.
• Tendón cuadricipital. Si se extrae una
cantidad excesiva de tendón, puede
ser difícil el cierre. También es
importante obtener una longitud
adecuada de injerto, ya que el tendón
se va adelgazando en la zona
superior.
• Contaminación del injerto (injerto Instrumentación/Inserción
caído al suelo). Las recomendaciones
actuales incluyen el lavado pulsátil • HTH y tendón cuadricipital: sierra oscilante y escoplo curvo fino.
del injerto con una solución • Tendones de isquiotibiales: tenotomo stripper.
antibacteriana; la mayoría de los
autores recomienda gluconato de
clorhexidina. Otra opción puede ser Controversias
extraer un injerto de otra zona
donante. • La controversia principal radica en la elección del injerto, y esto suele ser
una elección regional, institucional o individual del propio cirujano.
ERRNVPHGLFRVRUJ
289
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 90
Injerto del tendón del cuadríceps:

único
• Se hace una incisión de 8 -10 cm en la línea media que se

extiende desde el extremo superior de la rodilla hacia
arriba.
• Se expone el tendón del cuádriceps (fig. 18-9A), se diseca

el centro del tendón (fig. 18-9B) y se extrae un injerto de
10 a 12 mm de ancho.
• Si se desea un bloque óseo, se extrae con la sierra oscilante
de la forma descrita previamente para el HTH (fig. 18-9C).
• Se retira el injerto (fig. 18-9D) y se prepara en la mesa
suplementaria (fig. 18-9E).
Reconstrucción
FIGURA 18-9
ERRNVPHGLFRVRUJ
291
P aso 2 : p l a s t ia d e l a e s c o t a d u r a
Reconstrucción
C o n s e jo s ú t il e s ■ Una vez se haya confirmado la rotura del LCA, se desbridan
las fibras remanentes y se limpian al menos hasta poder
Comience en el lado articular y identificar las referencias anatómicas para la colocación de los
trabaje hacia dentro y hacia fiiera túneles.
(no de lado a lado). La parte posterior
de la escotadura es el «sol» y los ■ Aunque es controvertido, la mayoría de los cirujanos aún
«rayos del sol» salen de ella. resecan al menos algo de hueso con un sinoviotomo motorizado

Reseque la «cresta del residente» de y una fresa para ampliar la escotadura (plastia de la escotadura)
la parte posterior de la escotadura y y elevan el techo de la escotadura (plastia del techo):
asegúrese de que puede palpar y • El punto de inicio debería encontrarse en la cara anterior de
visualizar la posición superior de la la escotadura, en la posición anterior (posición horaria de las
escotadura (over-the-top)
(v. fig. 18-10C y D). 12 en punto) (fig. 18-1OA).
• La figura 18-1OB muestra la plastia inicial de la escotadura;
deben extirparse aún más tejidos blandos.
• Se utiliza un gancho palpador para pasar a la parte
único
Instrumentación/ posterior de la escotadura (fig. 18-1OC y D).
• Para un injerto de tejidos blandos se precisa más espacio,
Inserción debido a que toda el área de sección del injerto es colágeno.
• Sinoviotomo motorizado y fresa.
• Lima ósea en semicírculo.
• Cucharillas.
•■ir
i
FIGURA 18-10
ERRNVPHGLFRVRUJ
292
P aso 3 : c o l o c a c ió n d e l a g u ía d e t ú n e l t i b ia l
Controversias
único
■ Con una guía de LCA se introduce una aguja guía de 2m m

• La controversia principal radica en si desde la parte medial de la metáfisis tibial hasta la impronta
este paso es realmente necesario. del LCA utilizando las siguientes referencias anatómicas:
Algunos cirujanos prefieren • Referencias anatómicas internas (fig. 18-11):

mantener cuanto más «colágeno» ♦ Lado posteromedial de la impronta del LCA.
sea posible. Todos los cirujanos
están de acuerdo en que se debe ♦ A lo largo de una línea desde la cara posterior del cuerno
extirpar al menos suficiente cantidad anterior del menisco externo (M E).
de tejidos blandos como para poder ♦ Adyacente a la pendiente de la eminencia medial (EM )
identificar las referencias anatómicas cerca de su pico.
para la colocación de los túneles ♦ Siete milímetros anterior al cruce del LCP.
tibial y femoral.
Reconstrucción
• Si la colocación de la aguja guía no

es la ideal, se puede utilizar una guía
de desplazamiento para perforar en
la localización correcta antes de
retirar la primera aguja guía.
• Cuando se desea utiliza un injerto
óseo, se puede utilizar una broca de
rosca completa con su vaina
correspondiente para perforar hasta
(pero no a través) el platillo tibial. Se
retiran la broca y su vaina, y el
material del injerto óseo que se recoge
en las estrías de la broca se puede
guardar antes de las perforaciones
finales.
P osibles errores
• Si la broca no avanza, puede ser que

haya cambiado el ángulo de flexión
de la rodilla. Avance o cambie la
aguja guía antes de continuar A
perforando para evitar que se
produzca el cizallamiento de la aguja.
• Tenga cuidado de evitar hundir el
taladro en la articulación, ya que
puede dañar el LCP o iniciar un túnel
femoral aberrante.
Instrumentación/
Inserción Centro de la
perforación
• Guía de LCA.
• Aguja guía. EM
• Taladro.
FIGURA 18-11
ERRNVPHGLFRVRUJ
293
Controversias
Reconstrucción
• Aunque la mayoría de los cirujanos
están de acuerdo en las referencias
anatómicas previamente descritas,
algunos prefieren un túnel tibial de
una localización más anterior.
• El punto de inicio extraarticular es

controvertido; sin embargo,
investigaciones recientes sugieren
que puede ser más apropiado un
punto de inicio más medial.
• Ha existido considerable
controversia últimamente acerca de
la reconstrucción con fascículo único
frente a la de doble fascículo.
único
FIGURA 18-12
• Referencias anatómicas externas:

♦ Lo más medial que sea posible (fig. 18-12A), al menos a
mitad de camino entre la tuberosidad tibial anterior y la
cara posteromedial de la tibia.
♦ Si se planea la perforación transtibial, el punto de inicio
externo debería ser incluso más medial.
♦ La selección del ángulo para la guía debería ser de
50-55° para los injertos de partes blandas y la distancia
intertendinosa (en mm) +7-10° para los injertos HTH
(fig. 18-12B).
■ Se realiza la perforación sobre la aguja guía con una broca del
diámetro apropiado.
■ El borde posterior del túnel se lima para evitar que se
produzca una abrasión del injerto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
294
P aso 4 : c o l o c a c ió n d e l t ú n e l f e m o r a l
único
C onsejos ú tiles ■ El túnel femoral se coloca en la posición de las 10:30 (rodilla

derecha, utilizando una esfera del reloj con las 12
• A veces resulta útil comprobar la directamente superior en el vértice de la escotadura)
colocación de la aguja guía (fig. 18-13).

visualizando a través del portal
inferomedial antes de perforar el ■ Tras la perforación final, debe permanecer una pared
túnel. Si existe alguna duda acerca de posterior de 1-2m m . Por tanto, si se usa una guía lateral,
la colocación de la aguja guía, debe ser 1 (o 2) mm más que la mitad del diámetro del
colóquela de nuevo. tamaño final del túnel. Por ejemplo, para un túnel de lO m m
• También se puede valorar la con una pared residual de 1 mm, se debe utilizar una guía
colocación del túnel taladrando lateral de 6m m .
únicamente unos milímetros con la
broca femoral y comprobando a
Reconstrucción
continuación la impronta que se ha

creado.
P osibles errores
• Una colocación anterior del túnel

femoral está producida
habitualmente por un fallo al
intentar limpiar todos los tejidos
blandos de la posición over-the-top.
• La posición posterior del túnel
femoral puede provocar un estallido
del túnel. Si se produce esto, a veces
pueden ser necesarias opciones de
fijación (suspensión) proximales.
Instrumentación
• Las guías con offset son
particularmente útiles para la FIGURA 18-13
colocación del túnel femoral.
• Se utilizan agujas con broca distal.
Controversias ■ La aguja guía se puede introducir a través del túnel tibial

(transtibial) o a través del portal medial:
• Posición horaria. No está clara la
localización ideal en el plano coronal • En la colocación transtibial, se coloca la guía a través del túnel
para el túnel femoral. La mayoría de tibial, se pasa hasta la parte posterior de la escotadura y a
los cirujanos se han centrado en continuación se avanza para la perforación (fig. 18-14Ay B).
colocar el túnel más horizontal en la • En la colocación medial, la guía (no utilizada por
posición horaria de las 10:30 o algunos cirujanos) se coloca a través de un portal medial
incluso a las 10:00. accesorio bajo y pasa a la parte posterior de la escotadura
• Colocación transtibial o a través del (fig. 1 8 -1 4 C y D ). Durante la perforación se hiperflexiona la
portal medial. Aunque se puede
conseguir una posición a las 10:30 o rodilla.
incluso a las 10:15 a través del túnel ■ Tras la colocación de la aguja guía, se perfora el túnel hasta la
tibial, una posición más horizontal profundidad deseada.
del túnel femoral precisa su ■ Se debe conservar la cortical para una fijación no situada en la
realización a través de un portal apertura.
medial. Sin embargo, conforme el ■ Por último, se raspa el borde frontal del túnel femoral para
túnel se hace horizontal, también se reducir la abrasión del injerto.
hace más corto, lo que puede
afectar a la fijación del injerto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
295
Reconstrucción
A
único
FIGURA 18-14
P aso 5 : pa so y f ij a c ió n d e l in je r t o
C onsejos útiles
■ Desde el túnel tibial se coloca una aguja de Beath dentro y a
través del túnel femoral que se extrae por la cara anterolateral
• Asegúrese de que el túnel tibial está del muslo.
limpio de tejidos blandos para que el ■ Se colocan las suturas del extremo anterior del injerto en el
injerto no quede aquí enganchado ojal de la aguja de Beath que se utiliza para pasarlas a través
durante el paso.
de los túneles y extraerlas por la piel.
■ Se pasa el injerto desde la tibia al fémur.
■ Se fija el injerto en el lado femoral:
Instrumentación • Existen disponibles varias opciones de fijación que se suelen
clasificar como de apertura (fijas en el lado de la
• Aguja de Beath.
escotadura) o de no apertura o suspensión (fijas en el lado
cortical).
■ Se fija el injerto en el lado tibial:
• De nuevo, existen varios métodos de fijación, entre los que
se incluyen tornillos de interferencia (el más popular) o
fijación con tornillo y arandela y grapas (distal).
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 96

único
• En los injertos HTH se puede y resultados esperados

producir una fractura de rótula.
• En los pacientes en los que se ha P e r ío d o p o s t o p e r a t o r io in m e d ia t o

extraído un injerto de isquiotibiales ■ La rehabilitación debería comenzar de forma temprana,
es común la fatiga o cansancio incluso en la sala de recuperación. Se consigue una extensión
de los isquiotibiales durante unas precoz colocando una almohada bajo el talón (¡no en la
6-8 semanas. rodilla!).
• La mejor manera de evitar la pérdida
■ Se debe tratar el derrame postoperatorio normal con hielo u
de movilidad es diferir la
intervención qwuirúrgica inicial otra forma de crioterapia.
hasta que se recupera el ADM y ■ Salvo que se haya realizado una reparación meniscal, se
haciendo hincapié en la movilización puede permitir el apoyo completo en carga, según tolerancia.
Reconstrucción
precoz en el período postoperatorio. Durante las dos primeras semanas se suelen utilizar muletas,
Si la pérdida de movilidad persiste hasta que el paciente puede caminar sin cojera.
6 semanas postoperatoriamente,
puede ser preciso realizar una F is io t e r a p ia
liberación de adherencias y una ■ La fisioterapia formal debe comenzar tan temprano como en
manipulación bajo anestesia.
el 2.°-3.er día postoperatorios.
• La inestabilidad recurrente está con
mayor frecuencia relacionada con ■ La terapia precoz se dirige al control del derrame e
una colocación incorrecta de los inflamación, progresión de la movilización y apoyo, y series
túneles o con la falta de de cuádriceps.
reconocimiento de una lesión del ■ El fortalecimiento debería centrarse en ejercicios de cadena
ángulo posterolateral. cerrada.
■ A las 12 semanas tras la intervención, la mayoría de los
cirujanos permiten un incremento de la actividad con alguna
C onsejos ú tiles progresión hacia la vuelta a los deportes. Sin embargo, las
actividades atléticas verdaderas (p. ej., correr, saltar) se
• Debe ser una prioridad inicial hacer restringen de forma típica hasta los 4-6 meses tras la
énfasis en la extensión (¡se puede intervención.
colocar una almohada debajo del
talón en vez de bajo la rodilla,
incluso en la sala de recuperación!). V u elta a l d epo rte
■ De forma general, la vuelta al deporte se suele producir entre
los 4 y los 6 meses poscirugía, aunque algunos cirujanos con
P osibles errores
protocolos de rehabilitación agresivos permiten una vuelta
• Fracaso en recobrar la extensión más precoz.
completa de forma precoz en el ■ Típicamente, a los pacientes con reconstrucciones HTH se les
proceso de rehabilitación, lo que permite una vuelta más precoz que a aquellos con
puede llevar a un mal resultado. autoinjertos de isquiotibiales o con reconstrucciones con
• Fracaso en diagnosticar una lesión aloinjertos.
del ángulo posterolateral. ■ Los pacientes deben demostrar un ADM completo, libre de
dolor, con una prueba de Lachman estable y al menos un
85% de la fuerza del cuádriceps de la del lado normal.
Controversias
• Aún se debate si debe utilizarse una rodillera tras la reconstrucción del
LCA. Esto es cierto para el período postoperatorio inmediato y más
tarde, con la vuelta a las actividades.
• Aún existe controversia sobre si utilizar protocolos de rehabilitación
conservadores o agresivos.
• Los criterios de vuelta a la competición están aún sujetos a una
importante controversia. La mayoría de los autores aconsejan esperar
4-6 meses tras la cirugía, una vez se demuestre una fuerza del 85% de
la del lado sano.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evidencias
Golish SR, Brumfeld JA, Schoderbek RJ, Miller M D. The effect of femoral tunnel starting
position on tunnel length in anterior cruciate ligament reconstruction; a cadaveric study.
Arthroscopy. 2007;20:235-40.
Se trata de un estudio en cadáver que compara los métodos de colocación de los túneles
femorales en la reconstrucción del LCA. Los túneles femorales se realizaban a través de un
portal medial así como con una técnica transtibial. Los autores mostraron que el método
transtibial es adecuado para conseguir una lateralización apropiada del túnel femoral. La
posición a las 10:00 o a la s 10:30 se puede conseguir a través de un portal medial, pero
con esta técnica se producen túneles más cortos.
Izquierdo R Jr, Cadet ER, Bauer R, Standwood W, Levine W N , Ahmad C S. A survey of sports
medicine specialists investigating the preferred management of contaminated anterior
cruciate ligament grafts. Arthroscopy. 200 5;21 :1 348-53.
Estudio basado en una encuesta realizada a cirujanos ortopedas de todo Estados Unidos
en la que comunican su manejo actual de la contaminación de injertos de LCA. El trabajo
también presenta una revisión de las recomendaciones para este problema encontradas en
la bibliografía actual.
Loh JC, Fukuda Y, Tsuda E, Steadman RJ, Fu FH, Woo SL. Knee stability and graft function
following anterior cruciate ligament reconstruction: comparison between 11 o'clock and
10 o'clock femoral tunnel placement. Arthroscopy. 2003;19:297-304.
Estudio biomecánico en rodillas de cadáver con reconstrucciones de LCA con injerto HTH
aleatorizando la colocación del túnel femoral a la s 10 en punto o a las 11 en punto.
Las pruebas no mostraron diferencias entre los grupos en relación a traslación anterior,
excepto con la rodilla en 90° de flexión. Sin embargo, si se añadía una fuerza rotacional,
la posición de las 10 en punto proporcionaba una mejor estabilidad que la posición de las
11 en punto.
Moline ME, Nonweiller DE, Evan JA, Delee JC. Contaminated anterior cruciate ligament
grafts: the efficacy of 3 sterilization agents. Arthroscopy. 2000;16:373-78.
Este estudio comparaba tres agentes utilizados de forma común para tratar injertos de
LCA contaminados tras haber caído al suelo. Entre el grupo de control (injertos caídos no
tratados) un 58% presentaba cultivos positivos. El grupo de injertos tratados con gluconato
de clorhexidina era el mejor (2% de cultivos positivos tras el tratamiento). El grupo tratado
con neomicina y polimixina B presentaba un 6% de cultivos positivos y el grupo tratado con
povidona yodada presentaba un 10% de cultivos positivos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
19
Reconstrucción compleja del
PROCEDIMIENTO
(doble fascículo y revisión)

Mark D. Miller
' Vir * . J jl
ERRNVPHGLFRVRUJ
300
compleja del LCA
• Aunque los estudios biomecánicos ■ Similares a las indicaciones de la reconstrucción primaria del
son alentadores, la reconstrucción ligamento cruzado anterior (LCA).
del LCA con doble fascículo aún ha ■ En la cirugía de revisión del LCA se deben tener en cuenta
de demostrar que presenta ventajas consideraciones adicionales como comprobar que los
en la clínica. síntomas (inestabilidad, no dolor) están afectando de forma
• La cirugía de revisión del LCA no
significativa al estilo de vida del paciente.
presenta los mismos excelentes
Reconstrucción
resultados que la reconstrucción

primaria del LCA y, por tanto, las
indicaciones no son las mismas.
de imagen
Opciones terapéuticas ■ La exploración física y las técnicas de imagen son similares a
las de la reconstrucción primaria del LCA.
O PC IO N ES D E INJERTO ■ En los casos de cirugía de revisión del LCA se deben
• Reconstrucción de LCA con doble considerar técnicas de imagen adicionales, entre las que se
fascículo: pueden incluir:
■ Obviamente, requiere dos • Radiografías laterales en hiperextensión:
injertos; el uso únicamente de los
♦ La figura 19-1 muestra una radiografía lateral en la que
tendones del semitendinoso y
grácil puede no ser adecuado. se aprecia una colocación anterior de los túneles tibial y
• Cirugía de revisión del LCA: femoral.
■ Evite la «reutilización» de injertos ♦ Las líneas trazadas desde el túnel tibial deberían caer
previamente extraídos. posteriores a la línea de Blumensaat o, en caso contrario,
■ Considere el material de el túnel es demasiado anterior.
osteosíntesis y la fijación previa y • Telerradiografías, cadera a tobillo: la malalineación
la prevista.
mecánica puede hacer necesaria una osteotomía.
• Gammagrafías: pueden definir un uso excesivo o
sobrecarga de un compartimento.
FIGURA 19-1
ERRNVPHGLFRVRUJ
301
Reconstrucción
compleja
del LCA
FIGURA 19-2
Estudios de resonancia magnética (RM ): pueden poner de

manifiesto problemas tales como la colocación demasiado
anterior del túnel tibial y el fracaso de un injerto de LCA
(fig. 19-2).
Tomografía computarizada (TC ): puede identificar osteólisis
del túnel (fig. 19-3) que precisará su tratamiento durante la
cirugía de revisión.
FIGURA 19-3
ERRNVPHGLFRVRUJ
302
compleja del LCA
■ Es similar a la de la reconstrucción primaria del LCA, aunque

se deben tener en cuenta algunas consideraciones
adicionales:
• LCA con doble fascículo (fig. 19-4):
♦ Fascículo anteromedial.
♦ Fascículo posterolateral.
• Cirugía de revisión del LCA: tenga en cuenta las posibles
Reconstrucción
alteraciones en la anatomía debidas a la técnica o técnicas

previas.
I ’ jI * »
’I
Fascículo AM
Fascículo PL Fascículo AM-
Fascículo PL -
If c p
ra s u iu u iu ----- v ^
J \ ;
J ~m------- Fascículo AM
L. w
J - --------- Fascículo PL Fascículo PL - Y
Fascículo AM -
FIGURA 19-4
ERRNVPHGLFRVRUJ
303
Reconstrucción
Similar a la utilizada para la reconstrucción primaria del LCA;
se coloca al paciente en decúbito supino con o sin un soporte
de pierna.
Si es preciso realizar una disección adicional y retirada de
material de osteosíntesis en un caso de cirugía de revisión,
compleja
considere el uso de un poste en vez de un soporte de pierna.
Portales/Aborda jes
del LCA
■ Se utilizan los portales estándar. En la reconstrucción del LCA
con doble fascículo se utiliza un portal anteromedial accesorio
para la colocación de túnel femoral para el fascículo
posterolateral.
Procedimiento 1:
reconstrucción del LCA
con doble fascículo
■ La técnica es similar a la de la reconstrucción con un único
fascículo, con la excepción de que se perforan dos túneles.
■ Se hace un portal accesorio, 1 cm medial y 1 cm distal al
portal anteromedial (AM) estándar. Este portal se utiliza para
perforar en túnel femoral posterolateral (PL) con la rodilla en
flexión (fig. 19-5)*.
’ Caso por cortesía de Freddie Fu, M D.

FIGURA 19-5
ERRNVPHGLFRVRUJ
304
compleja del LCA
Reconstrucción
FIGURA 19-6
A continuación se perforan los túneles tibiales, teniendo

cuidado en evitar que converjan entre ellos. La figura 19-6
muestra la situación de los túneles tibiales en las vistas
extraarticular (fig. 19-6A) e intraarticular (fig. 19-6B).
El túnel femoral AM se perfora utilizando una guía transtibial
estándar (fig. 19-7).
Se pasa en primer lugar el injerto PL, ya que si se pasa
previamente el injerto AM no se podría visualizar
adecuadamente el PL (fig. 19-8A). A continuación se pasa el
injerto AM (fig. 19-8B).
En primer lugar, con la rodilla en extensión completa, se fija el
injerto PL. A continuación se fija el injerto AM con la rodilla en
60° de flexión. La figura 19-9 muestra la reconstrucción con
doble fascículo finalizada.
FIGURA 19-7
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 19-9
FIGURA 19-8
ERRNVPHGLFRVRUJ
del LCA compleja Reconstrucción
305
306
■ Ha de tenerse en cuenta que, en algunos casos, la lesión

compleja del LCA
del LCA sólo afecta a u n haz y el otro, por tanto, puede

conservarse:
• La figura 19-1OA muestra una lesión del haz PL con
conservación del haz AM.
Reconstrucción
FIGURA 19-10
ERRNVPHGLFRVRUJ
307
• La reconstrucción del LCA con fascículo único comienza
Reconstrucción
con el desbridamiento del haz AM (fig. 19-1OB).
• Se continúa con la perforación de los túneles tibial
(fig. 19-10 C ) y femoral PL (fig. 19-1OD).
• La figura 19-1OE muestra el montaje final.
Procedimiento 2:
compleja
C onsejos útiles
reconstrucción del LCA
• Siempre tenga disponible un plan A,
B, C yD .
de revisión
del LCA
• Disponga de una mesa supletoria con ■ Cada caso es diferente, aunque se aplican los mismos
todo el instrumental que pudiera ser principios:
necesario para una revisión. • La clave de la cirugía de revisión es seguir el lema de los
• Siempre rellene los túneles que se Boy Scouts: ¡Esté preparado! Esto incluye la revisión de los
encuentren próximos a los túneles protocolos quirúrgicos previos, conseguir y revisar las
nuevos.
adecuadas técnicas de imagen preoperatorias (compruebe
• Utilice siempre una fijación si existe pinzamiento del injerto en las radiografías laterales
secundaria o de seguridad en ambos
lados (femoral y tibial). en hiperextensión, obtenga una T C en los casos con
osteólisis del túnel) y disponer de un plan (y de planes de
• Utilice la fluoroscopia cuando sea
necesario. reserva).
• Es necesario disponer de todo el instrumental disponible
para la revisión (incluyendo juegos de destornilladores
universales, extractores de grapas, sets de extracción de
tornillos rotos, dilatadores de túneles, brocas extras, etc.).
• A veces es beneficioso estar preparado para planificar un
procedimiento de revisión de dos incisiones (over-the-top) si
fracasa el procedimiento endoscópico.
■ La colocación de los túneles debería ser la misma que en la
reconstrucción primaria; la posición de los túneles no debe
verse comprometida por la existencia de túneles previos o de
material de osteosíntesis.
■ Si se pueden manejar los túneles y el material previos sin que
se afecte la posición ideal de los túneles de revisión, se
pueden ignorar. Sin embargo, si se encuentran en el camino
de los túneles, será preciso considerar su tratamiento:
• La extracción de injertos y material de osteosíntesis previos
obviamente deja defectos óseos, especialmente en los
casos con osteólisis. Esos defectos se deben rellenar,

especialmente si comunican con o están muy próximos al
túnel o túneles nuevos. Esto se puede realizar con una
reconstrucción en uno o dos tiempos, aportando injerto
óseo del o los defecto(s).
• Esos defectos se pueden rellenar con tacos óseos o
sintéticos de los disponibles en el mercado:
♦ Por ejemplo, la reconstrucción de revisión del LCA se
puede realizar con un aloinjerto tipo Cloward. La
figura 19-11A muestra la situación anterior del túnel
femoral tras el desbridamiento.
♦ La zona receptora se perfora hasta conseguir el diámetro
apropiado (o de 0,5 mm inferior) (fig. 19-11B),
ERRNVPHGLFRVRUJ
308
Reconstrucción compleja del LCA
FIGURA 19-11
ERRNVPHGLFRVRUJ
3091
colocando a continuación el aloinjerto por vía

artroscópica (fig. 19-11C ). En la figura 19-11D se
muestra la posición final del aloinjerto.
♦ Una vez se han rellenado los defectos, se pueden crear los
túneles apropiados, generalmente mediante una técnica
en un tiempo. La figura 19-11E muestra una revisión del
LCA con un injerto de isquiotibiales. La figura 19-11F
muestra una RM en la que se aprecia la posición del
aloinjerto y el injerto de revisión del LCA intacto.
♦ La figura 19-12 muestra una vista a través del túnel de
otro caso en el que se aprecia la situación del aloinjerto
perforar un nuevo túnel adyacente al taco óseo del
injerto.
• De forma alternativa, se puede utilizar un injerto hueso-
tendón rotuliano-hueso. La figura 19-13 muestra una visión
FIGURA 19-13
ERRNVPHGLFRVRUJ
310
artroscópica de una revisión de LCA utilizando un injerto

hueso-tendón rotuliano-hueso. Observe que el tornillo

interferencial fija tanto el taco óseo anterior como el injerto
en la zona posterior.
■ A veces no es preciso retirar el material de osteosíntesis y,
dado que los tornillos de interferenciales están fabricados con
titanio blando, en ocasiones se pueden perforar los túneles
incluso aunque las espiras del tornillo entren en contacto con
la broca:
• La figura 19-14 muestra una vista artroscópica trans-túnel
de una reconstrucción de revisión en la que se aprecia que
la perforación ha sobrepasado el tornillo interferencial de
titanio. Obsérvese que la broca de acero inoxidable
efectivamente regulariza las espiras del tornillo conforme la
perforación sobrepasa el tornillo de titanio. Esto puede
producir algunos restos de titanio que habrá que retirar.
• Esta solución únicamente se aplica cuando los tornillos no
están directamente en línea con los túneles planificados; no
obstante, ha demostrado ser una técnica útil.
■ Se recomienda la fijación doble para todas las revisiones. Esto
es debido a que los túneles previos, aunque se rellenen,
pueden afectar a la fijación del injerto.
■ En algunas ocasiones puede ser razonable realizar una
reconstrucción de LCA con doble fascículo en un caso de
revisión, como por ejemplo en el caso de la rotura de un
injerto de LCA (fig. 19-15A)+. Esto puede ser especialmente
cierto cuando no se han producido errores importantes en la
colocación de los túneles durante la cirugía inicial:
• El túnel previo se puede utilizar para el túnel femoral AM
(fig. 19-15B) y el nuevo túnel PL se puede perforar desde el
portal medial accesorio. La figura 19-15C muestra la
colocación de la aguja guía del túnel femoral P L y la
figura 19-15D muestra la posición final antes del paso
del injerto.
^Caso por cortesía de Todd Swenson, MD.
FIGURA 19-14
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 19-15
ERRNVPHGLFRVRUJ
311
• En este caso, el injerto PL es un autoinjerto doble de
semitendinoso (fig. 19-15E) y el injerto AM es un aloinjerto
doble de tibial anterior (fig. 19-15F). Se han fijado los
injertos (el PL en extensión y el AM en flexión) y se ven
intraarticularmente.
■ En los casos de reconstrucción del LCA con doble fascículo, la
rehabilitación debería ser la misma que en la reconstrucción
con un fascículo único.
■ Para la cirugía de revisión del LCA, la regla general es
enlentecer la rehabilitación. En general, es aconsejable diferir
2 meses más la vuelta a la carrera y al deporte. También es
aconsejable hacer comprender al paciente que la cirugía de
revisión o de rescate de la LCA nunca es tan buena como la
reconstrucción primaria.
Evidencias
Battaglia T, Miller MD. Management of bony deficiency in revision anterior cruciate
ligament reconstruction using allograft bone dowels. Arthroscopy. 2005;21:767.
Esta es la descripción de una técnica quirúrgica que utiliza tacos óseos de aloinjerto para
rellenar las lesiones cavitarias que quedan tras la retirada del material de osteosíntesis
retenido en la cirugía de revisión del LCA. Esta técnica permite al cirujano llevar a cabo la
reconstrucción sin necesidad de realizar una técnica en dos tiempos.
Jordan SS, DeFrate LE, Nha KW, Papannagari R, Gill TJ, Li G. The in vivo kinematics of
the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament during
weightbearing knee flexion. Am J Sports Med. 2007;34:547-54.
Se realizó una evaluación de individuos con rodillas intactas durante la actividad en

flexión en carga para determinar el papel exacto que juega cada fascículo del LCA durante
la función normal de la rodilla. Los dos fascículos se elongaban en los ángulos más bajos
de flexión de la rodilla y se acortaban con el incremento del ángulo de flexión de la rodilla.
Miller MD. Revision cruciate ligament surgery with retention of femoral hardware.
Arthroscopy. 1998;14:111-14.
Se trata de una nota técnica que describe un método para dejar intacto el material
de osteosíntesis previamente colocado en el fémur durante la cirugía de reconstrucción de
revisión, en un intento de evitar la dificultad asociada con su extracción y el tratamiento
de los defectos óseos resultantes.
Petersen W, Tretow H, Weimann A, Herbort M, Fu FH, Raschke M, Zantop T.

Biomechanical evaluation of two techniques for double-bundle anterior cruciate
ligament reconstruction: one tibial tunnel versus two tibial tunnels. Am J Sports Med.
2007;35:228-34.
Se trata de un estudio en cadáver que demuestra que el uso de dos túneles tibiales se
correlaciona más estrechamente con la biomecánica de la rodilla normal, al limitar tanto
la traslación anterior como la rotación.
Ritchie JR, Parker RD. Graft selection in anterior cruciate ligament revision surgery. Clin
Orthop Relat Res. 1996;325:65-77.
Este artículo revisa las opciones más comunes y otras menos comunes de injerto para
la cirugía de reconstrucción del LCA de revisión, valorando los beneficios y los efectos
perjudiciales de cada tipo de injerto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
313
Zantop T, Herbort M, Raschke MJ, Fu FH, Petersen W. The role of the anteromedial and

posterlateral bundles of the anterior cruciate ligament in anterior tibial translation and
internal rotation. Am J Sports Med. 2007;35:223-7.
Este es un estudio biomecánico en laboratorio para evaluar los papeles que juega cada
uno de los dos fascículos del LCA. La sección del fascículo anteromedial incrementaba la
translación anteroposterior (AP) entre los 60 y los 90° de flexión de la rodilla, mientras que
la sección del fascículo posterolateral incrementaba la translación AP en los 30° de flexión
de la rodilla. Los dos fascículos tienen un papel significativo en el control de la rotación de
la rodilla.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones pediátricas del
20

PROCEDIMIENTO
Mark D. Miller
ERRNVPHGLFRVRUJ
316
Lesiones pediátricas del LCA
• La reconstrucción del LCA en la ■ Las lesiones pediátricas del ligamento cruzado anterior (LCA)
edad pediátrica es controvertida: incluyen las avulsiones de la eminencia tibial y la rotura
algunos autores recomiendan un intrasustancia:
estilo de vida no atlético hasta que • De forma típica, las fracturas de la eminencia se producen
se alcance la madurez esquelética,
en niños pequeños (< 1 2 años) y las roturas intrasustancia
pero otros consideran que esto es
en los niños mayores.
un objetivo poco razonable y poco
realista. Sin embargo, numerosos ■ La principal preocupación en todas las lesiones pediátricas de
trabajos han demostrado los malos la rodilla es la fisis. La figura 20-1 muestra las proyecciones
resultados del tratamiento no anteroposterior (AP; fig. 20-1 A) y lateral (fig. 20-1B) de la fisis
quirúrgico de las lesiones pediátricas normal.
del LCA y, además, es difícil, si no ■ Las fracturas de la eminencia tibial se pueden tratar de forma
imposible, restringir las actividades no quirúrgica con un yeso en extensión si, y sólo si, se
en la población de esta edad.
reducen en extensión:
• La elección de la técnica también es
un debate candente debido al • Esas fracturas se clasifican de acuerdo a su desplazamiento
potencial de lesión de la fisis, con la (fig. 20-2): tipo 1, mínimamente desplazada; tipo 2, en
posible consiguiente alteración del bisagra; tipo 3, con importante desplazamiento, y tipo 4,
crecimiento. conminuta. Es menos probable que las lesiones de alto
grado se reduzcan sin intervención quirúrgica.
• Tanto el ligamento intermeniscal como el cuerno anterior
del menisco externo pueden bloquear la reducción.
■ Las roturas intrasustancia, aunque clásicamente se
consideraba que eran poco frecuentes, se están viendo con
una frecuencia creciente. Esto provoca preocupación debido
al riesgo asociado de lesión del cartílago de crecimiento y de
lesiones asociadas.
■ Una consideración adicional en las lesiones pediátricas del
LCA es conseguir una historia completa del crecimiento
remanente esperado (talla de los padres, hermanos;
crecimiento reciente; estadio de Tanner; menarquia en
mujeres; etc.).
ERRNVPHGLFRVRUJ
317

• S V ■%'
FIGURA 20-1
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

FIGURA 20-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
318
de imagen
■ La exploración de las lesiones pediátricas del LCA es similar
a la de los adultos. Sin embargo, es importante tener en
cuenta la madurez esquelética y la hiperlaxitud sistémica, y
evaluar las caderas del niño o adolescente.
■ Las exploraciones radiográficas adicionales a tener en cuenta
para la reconstrucción pediátrica del LCA incluyen:
• Extremidad contralateral.
• Placas de cadera/pelvis.
• Placas de la muñeca para determinar la edad ósea.
■ Las fracturas de las espinas tibiales se pueden ver en las
radiografías simples en proyección AP (fig. 20-3A) y lateral
(fig. 20-3B). Salvo que exista una segunda fractura, se
requieren técnicas de imagen más avanzadas para confirmar
una rotura de la parte media del LCA.
■ La RM puede confirmar el diagnóstico de una rotura
intrasustancia del LCA e identificar la patología concomitante.
La figura 20-4 muestra una imagen sagital de RM en la que se
aprecia una rotura completa del LCA en un niño de
10 años.
A
FIGURA 20-3
■ Similar a la de la reconstrucción del LCA en el adulto. Se debe
prestar una atención meticulosa a la localización y ancho del
cartílago de crecimiento.

■ Similar a la de la reconstrucción del LCA del adulto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
319

FIGURA 20-4
Portales/Abordaj es
■ Similares a los de la reconstrucción del LCA del adulto.
Procedimiento 1: reducción
y reparación de la
eminencia tibial
A r t r o s c o p ia
■ Se realiza una artroscopia diagnóstica habitual y se identifica
la fractura de la eminencia.
■ Se levanta la eminencia, se retiran todas las estructuras que
puedan estar bloqueando la reducción y se desbridan los restos
de tejido fibroso que puedan existir en la base (fig. 20-5).
FIGURA 20-5
ERRNVPHGLFRVRUJ
320
F ija c ió n
■ La eminencia se puede reducir y fijar mediante suturas que se

pasan a través de perforaciones óseas (fig. 20-6). De forma
alternativa, se puede fijar la eminencia con un tornillo,
como se aprecia en las radiografías AP (fig. 20-7A) y lateral
(fig. 20-7B).
■ En el ejemplo clínico que se presenta en la figura 20-8 se
utilizan ambas técnicas:
• En el primer paso (fig. 20-8A), se pasa una sutura. Con una
guía de LCA se perfora con una aguja de 2 mm, para pasar
por esta perforación un lazo de alambre o pasasuturas para
recuperar las suturas (fig. 20-8B). En la figura 20-8C se
muestra la fijación final con las suturas.
• A continuación, se introduce un tornillo proximal a la fisis
(fig. 20-8D); la figura 20-8E muestra la colocación final del
tornillo.
■ Obsérvese que se debe utilizar la fluoroscopia
intraoperatoriamente para evitar atravesar la fisis con la sutura
o con el tornillo.
FIGURA 20-6
RT
w m l
FIGURA 20-7 B
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 20-8
ERRNVPHGLFRVRUJ
321
322
Instrumentación/ Procedimiento 2: técnica

Inserción de reconstrucción del LCA

• Guía over-the-top de LCA (guía de
incisión en Z).
con conservación de la fisis
• Aguja guía. femoral
• Broca.
■ Para confirmar que el LCA está completamente roto se debe
realizar una exploración bajo anestesia y una artroscopia
diagnóstica (fig. 20-9).
■ Se extrae y se prepara de la forma habitual un autoinjerto de
isquiotibiales.
■ Colocando la guía tibial en su ángulo máximo, se coloca una
aguja guía en la cara posterolateral de la impronta del LCA
que se sobreperfora, creando un túnel tibial vertical
(típicamente de 6 m m ) (fig. 20-10).
FIGURA 20-9
A
FIGURA 20-10
ERRNVPHGLFRVRUJ
323

A
FIGURA 20-11
Utilizando la guía over-the-top estándar de dos incisiones, se

pasa desde la incisión lateral una aguja de lazo de Luque
calibre 18 dentro de la rodilla, evitando completamente el
paso a través de la fisis (fig. 20-11). Esta aguja se utiliza para
pasar el lazo de injerto desde la tibia, rodeando la parte
posterior del cóndilo femoral lateral (fig. 20-12).
A continuación se fija el injerto en el fém ur y en la tibia,
fijación que se comprueba en radiografías en proyección AP
(fig. 20-13A) y lateral (fig. 20-13B).
A
FIGURA 20-12
ERRNVPHGLFRVRUJ
324
A
FIGURA 20-13
■ En los pacientes a los que se les realiza una fijación de la
eminencia tibial, se debe indicar una restricción de las
actividades durante aproximadamente 6 semanas.
■ Los pacientes a los que se les ha realizado una reconstrucción
del LCA deben seguir un protocolo similar al utilizado en los
adultos. Generalmente, los niños requieren menos fisioterapia
supervisada que los adultos, pero es preciso proteger y restringir
sus actividades durante el período postoperatorio precoz.
Evidencias
Aronowitz ER, Ganley TJ, Goode JR, Gregg JR, Meyer JS. Anterior cruciate ligament
reconstruction in adolescents with open physes. Am J Sports Med. 2000;28:168-75.
Este estudio evaluaba a los pacientes con un seguimiento de 2 años tras la reconstrucción
del LCA con un aloinjerto de tendón de Aquiles. Todos los pacientes de este estudio
tenían una edad esquelética de al menos 14 años y las fisis abiertas. En el momento
de este seguimiento, no se apreciaba una discrepancia de longitud de las piernas y las
puntuaciones subjetivas eran altas.
Guzzanti V, Falciglia F, Stanitski CL. Preoperative evaluation and anterior cruciate ligament
reconstruction technique for skeletally immature patients in Tanner stage 2 and 3. Am J
Sports Med. 2003;31:941-8.
Este estudio valoraba el uso de una técnica transepifisaria parcial para la reconstrucción
intraarticular del LCA en pacientes con fisis abiertas. Los autores describen sus métodos de
cálculo del riesgo de los pacientes y su técnica quirúrgica, y demuestran que producen un
riesgo muy bajo de interrupción del potencial de crecimiento posterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
325
Kocher MS, Garg S, Michelli LJ. Physeal sparing reconstruction of the anterior cruciate

ligament in skeletally immature prepubescent children and adolescents. ] Bone Joint
Surg. 2005;87:2371-9.
Los autores utilizan una nueva técnica para la reconstrucción del LCA sin atravesar
ninguna fisis. Sus resultados demostraron que esta técnica podría asociarse a un riesgo
muy bajo de alteraciones del crecimiento, con un resultado funcional muy bueno.
Meyers MH, McKeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint
Surg Am . 1970;52:1677-84.
Este estudio propuso el esquema de clasificación original de las fracturas de la eminencia

tibial que aún se utiliza hoy en día.
Mohtadi N, Grant J. Managing anterior cruciate ligament deficiency in the skeletally

immature individual: a systematic review of the literature. Clin J Sports Med.
2006;16:457-64.
Este metaanálisis demostró que existe una evidencia muy limitada en la literatura para
establecer guías de tratamiento sobre las roturas intrasustancia del LCA en niños y
adolescentes con fisis abiertas. No se encontraron estudios de nivel I o II, únicamente
estudios limitados de nivel III.
Shelbourne KD, Gray T, Wiley BV. Results of transphyseal anterior cruciate ligament
reconstruction using patellar tendon autograft in Tanner 3 and 4 adolescents w ith clearly
open growth plates. Am J Sports Med. 2 00 4;32 :1 218-22.
En la técnica que se describe en este trabajo, se utilizaba un autoinjerto hueso-tendón

rotuliano-hueso para una reconstrucción intraarticular en pacientes esqueléticamente
inmaduros. Con la colocación del tapón óseo proximal a la fisis y sin sobretensionar el
injerto, los autores fueron capaces de demostrar que no se producía una alteración del
crecimiento.
Willis RB, Blokker C , Stoll TM , Paterson DC, Galpin RD. Long term follow-up of anterior
tibial eminence fractures. J Pediatr Orthop. 19 93 ;1 3:361 -4.
Este artículo presenta un estudio con un seguimiento a largo plazo (> 4 años) de
50 fracturas desplazadas de la eminencia tibial. Dos tercios de dichas fracturas se trataron
mediante reducción cerrada en extensión y un tercio precisó reducción abierta y fijación
interna. El 84% de los pacientes volvieron al deporte al mismo nivel que antes de la lesión
y un 98% no presentó recidiva de la inestabilidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconstrucción del
21
ligamento cruzado posterior

PROCEDIMIENTO
Mark D. Miller
ERRNVPHGLFRVRUJ
328
Indicaciones
posterior
■ Lesión combinada del ligamento cruzado posterior (LCP) y
• Enfermedad articular degenerativa del ángulo posterolateral (APL).
avanzada. ■ Lesión crónica grado II o III sintomática tras un fracaso de la
cruzado
• Inestabilidad ligamentaria múltiple rehabilitación.

(incluyendo APL). ■ Fisiológicamente joven.
• Lesión del ligamento cruzado anterior ■ Paciente activo.
(LCA). ■ Inestabilidad sintomática, «algo no está bien» en la rodilla.
del ligamento
• Lesiones de tendones extensores. ■ No desea cam biar de estilo de vida.

■ Comprometido con la rehabilitación.
de imagen
Reconstrucción
■ Derrame-inflamación: generalmente no es tan notable como
en la lesión del LCA.
■ Arco de movilidad.
■ Tono del cuádriceps.
■ Prueba de Lachman: descartar lesión del LCA.
■ Prueba del cajón posterior (fig. 21 -1A y B):
• Compruebe cuidadosamente el punto de inicio en relación
al cóndilo femoral medial.
• Una lesión de grado III (la tibia se desplaza posterior al
cóndilo femoral medial) representa habitualmente una
lesión combinada LCP-APL (fig. 21-1C).
■ Asimetría en la rotación externa:
• Si existe una asimetría superior a 15°, puede existir una
lesión combinada LCP-APL que necesita ser tratada.
• Se debe realizar la prueba tanto en 30° como en 90° de
flexión de la rodilla. Si la asimetría está presente en ambos
grados de flexión, es probable que exista una lesión
combinada LCP-APL.
• Una asimetría en 90° de flexión de la rodilla superior a los
15° se asocia a una lesión combinada LCP-APL (fig. 21-2).
■ Exploración en varo y en valgo: para descartar lesiones de los
ligamentos colaterales lateral y/o medial. Esto es
especialmente importante cuando existe un bostezo en
■ Las radiografías posteroanteriores en flexión en carga
permiten la valoración de la artritis y ofrecen una buena visión
de la escotadura:
• Las lesiones crónicas del LCP se pueden asociar a artrosis
del compartimento medial.
■ Proyección lateral para observar las relaciones entre tibia y
fémur.
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 21-1
FIGURA 21-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
posterior cruzado del ligamento Reconstrucción
329
330
posterior
cruzado
del ligamento
Reconstrucción
A (Normal) B (Insuficiencia del LCP)
FIGURA 21-3
■ La proyección para la rótula en «sol naciente» permite la

valoración de la artrosis femororrotuliana, que se asocia
también a una lesión crónica del LCP.
■ Telerradiografías de la pierna, desde la cadera al tobillo, si
existe cualquier duda respecto a la alineación mecánica.
■ Radiografías en estrés con Telos: se aplica una carga de
15 DaN a cada tibia y se toman las radiografías. Se compara
el lado sano (fig. 21-3A) con el lado lesionado (fig. 21-3B).
R e s o n a n c ia m a g n é t ic a
Opciones terapéuticas ■ Valoración de lesiones asociadas (fig. 21 -4):
OPCIONES DE INJERTO • Otros ligamentos (APL).
• Autoinjerto hueso-tendón • Lesión de extensores.
rotuliano-hueso (HTH). • Meniscos.
• Autoinjerto de isquiotibiales (no se • Cartílago articular.
realiza habitualmente en Estados
Unidos).
• Autoinjerto de cuádriceps (con o sin Anatomía quirúrgica
un tapón óseo rotuliano).
Antes de llevar a cabo una reconstrucción del LCP es
• Aloinjertos: tendón calcáneo, HTH,
fundamental un concienzudo conocimiento de las estructuras
isquiotibiales, tendón del
cuádriceps, tibial anterior/posterior. del espacio poplíteo (fig. 21-5).
ERRNVPHGLFRVRUJ
331
Reconstrucción
del ligamento
cruzado
FIGURA 21-4
posterior
Arteria y
vena fem orales
Nervio geniculado
lateral superior
Arteria geniculada
superior medial
Arteria geniculada
sural lateral
media
Arteria geniculada Arteria geniculada
inferior medial lateral inferior
Nervio tibial
Arteria y
vena poplíteas Nervio peroneo
Arteria peronea
A rteria tibial
posterior
FIGURA 21-5
ERRNVPHGLFRVRUJ
332

posterior
■ Existen dos opciones comunes de colocación: decúbito
• Se debe ser extremadamente supino y decúbito lateral. Debido a que estas técnicas pueden
cuidadoso y almohadillar la pierna tener una duración mayor, no se recomienda el uso de un
contralateral, especialmente cuando
cruzado
soporte de rodilla convencional (ya que puede producir

se utiliza la colocación en decúbito
lateral para la pierna «inferior». un efecto torniquete con el uso prolongado):
• Para el abordaje artroscópico del túnel transtibial se utiliza
la colocación en decúbito supino (fig. 21-6):
del ligamento
♦ Observe que el paciente se encuentra en decúbito supino

Controversias y que no se utiliza un soporte para la pierna. Un soporte
• Existe una importante controversia de pierna convencional, como el utilizado para una
en relación a qué abordaje y, por reconstrucción del LCA, ya que puede tener un efecto
tanto, qué colocación, utilizar. torniquete en los casos de larga duración.
Reconstrucción
♦ Para mantener la flexión de la rodilla se puede utilizar un

tope o un reposapiés (m ostrado aquí).
• Para el abordaje abierto con la técnica de encastramiento
tibial se utiliza la colocación en decúbito lateral (fig. 21 -7):
♦ Observe que la pierna «sana» contralateral está almoha
dillada (técnica del «petate»; fig. 21-7A) y que la extremidad
sobre la que se va a realizar la cirugía se coloca en una
ortesis de pie-tobillo que actuará como soporte de pierna.
♦ El paciente se coloca en decúbito lateral con la pierna a
operar arriba (fig. 21-7B).
♦ Tras la preparación y colocación de los campos
quirúrgicos, se coloca la pierna de forma que se permita
el acceso posterior y lateral (fig. 21-7C).
♦ Se puede colocar la pierna para artroscopia rotando la
cadera y colocando el pie de forma excéntrica sobre el
soporte de pie (fig. 21-7D).
■ Se almohadillan todas las extremidades.
■ El manguito de isquemia se debe colocar lo más alto posible
en la pierna que se va a intervenir, preparando la pierna y el
muslo hasta el manguito.
FIGURA 21-6
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 21-7
ERRNVPHGLFRVRUJ
333
334
Portales/Abordaj es
posterior
■ Para esta técnica se utilizan los portales artroscópicos estándar

(v. procedimiento 2):
• El portal inferolateral es el portal de visualización primario.
cruzado
• El portal inferomedial es el portal de instrumentación

principal.
• Ocasionalmente pueden ser precisos portales adicionales.
■ Según sea necesario, se pueden hacer incisiones adicionales:
del ligamento
• Si se va a realizar un túnel tibial, se hace una pequeña

incisión sobre la cara anterior de la tibia.
• Si se va a utilizar una técnica de encastramiento tibial, se
hace una incisión en el pliegue poplíteo en la zona
posterior y se moviliza y separa la cabeza medial del
Reconstrucción
gastrocnemio en dirección lateral.

• Cuando se va a utilizar un túnel femoral fuera-dentro, se
hace una incisión en una línea de Langer próxima al polo
superior de la rótula. El túnel femoral se puede crear a
través del vasto medial oblicuo (VM O ) o reflejándolo hacia
arriba (abordaje por debajo del vasto).
Controversias Procedimiento
• La controversia primaria reside en la P aso 1 : p r e p a r a c ió n d e l in j e r t o
elección del injerto, lo que tiende a ■ Este paso varía dependiendo del tipo de injerto y de la técnica
ser una elección regional, elegidos:
institucional o individual del propio • Se puede preparar un aloinjerto HTH para una
cirujano.
reconstrucción del LCP con un fascículo único o doble
(fig. 21-8, arriba).
• El aloinjerto del tendón calcáneo (fig. 21 -8, abajo) se utiliza
con frecuencia y también se puede preparar para la
reconstrucción del LCP con haz único o doble.
• El autoinjerto de tendón del cuádriceps se puede preparar
para la reconstrucción con doble haz.
• El autoinjerto HTH únicamente se puede preparar para una
C o n s ejo s ú t il e s reconstrucción con fascículo único (fig. 21-9).
• Generalmente, los injertos de isquiotibiales no se utilizan de
• En la reconstrucción con doble haz, forma individual, aunque pueden utilizarse para reconstruir
asegúrese de que los dos túneles no
son convergentes. un fascículo en las reconstrucciones del LCP con haz doble.
• Utilice una sonda o un instrumento P aso 2 : d e s b r id a m ie n t o y p r e p a r a c ió n d e l t ú n e l

marcado para medir la colocación de
la aguja guía antes de la perforación FEMORAL
definitiva. ■ Se realiza un desbridamiento del muñón del LCP. A menudo
• Para un autoinjerto HTH, utilice una es posible conservar el fascículo posteromedial y/o los
broca acanalada y un medidor para ligamentos meniscofemorales durante este paso.
preservar injerto óseo que se colocará ■ Si se va utilizar un único túnel, se debe colocar en la posición
posteriormente en la rótula. horaria de la 1 en punto (para la rodilla derecha) 6-8 mm
posterior al margen articular (fig. 21 -1OA y B).
ERRNVPHGLFRVRUJ
335
Reconstrucción
del ligamento
cruzado
FIGURA 21-8
posterior
FIGURA 21-9
FIGURA 21-10
ERRNVPHGLFRVRUJ
336
posterior
cruzado
del ligamento
Reconstrucción
FIGURA 21-11
■ Cuando se van a utilizar dos túneles, el túnel anterolateral se

Instrumentación/ coloca de la forma descrita previamente y el túnel
Inserción posteromedial se coloca inferior y posterior al anterolateral
(fig. 21 -11). Este túnel debería estar situado
• Cuta(s) de LCP.
• Brocas de LCA. aproximadamente en la situación horaria de las 9:30 y a unos
• Raspa en semicírculo. 10 mm de la superficie articular.
■ La perforación de los túneles se puede realizar mediante una
técnica dentro-fuera o fuera-dentro:
Controversias • Los túneles dentro-fuera se perforan desde un portal
• Existen dos controversias: la primera inferolateral con la rodilla hiperflexionada. Existen
es si se deben utilizar uno o dos disponibles en el mercado guías para la colocación de la
túneles femorales y la segunda si la aguja guía para las reconstrucciones del LCP con doble
perforación se debe hacer mediante fascículo.
una técnica dentro-fuera o • Los túneles fuera-dentro se perforan desde la cortical
fuera-dentro. Algunos estudios anteromedial del fémur, profundo al VM O. Esto se puede
sugieren que la reconstrucción con
realizar dividiendo las fibras del VMO o a través de un
dos túneles puede ser superior desde
un punto de vista biomecánico (al abordaje subvasto. También hay disponibles guías de túnel
menos, en el laboratorio), aunque femoral de LCP para la colocación del túnel femoral.
no existen estudios clínicos que ■ Una vez se ha confirmado la colocación de las agujas guía, se
apoyen esta afirmación. Los túneles perforan los túneles con una broca del tamaño apropiado.
femorales realizados mediante la ■ La apertura de la parte posterior del túnel se regulariza con
técnica dentro-fuera tienden a salir una raspa o lima ósea para evitar que se produzca una
más proximalmente en el fémur y,
abrasión del injerto.
por tanto, pueden producir ángulos
de incurvación del injerto mayores.
P aso 3 : c o l o c a c ió n d e l t ú n e l
O DEL ENCASTRAMIENTO TIBIAL
■ Si se elige una técnica de túnel transtibial, se introduce una
aguja guía desde la cara medial de la tibia, adyacente al
tendón rotuliano, hasta la parte posterior de la tibia:
• Existen guías disponibles. Con frecuencia se utiliza la
fluoroscopia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
337
• La posición ideal de la aguja guía es ligeramente lateral al
Reconstrucción
centro de la impronta del LCP (en la proyección
anteroposterior [AP]) y en la unión de los tercios medio y
• La colocación de las agujas guía se posterior del surco del LCP (en la proyección lateral;
debe realizar bajo visión artroscópica fig. 21-12).
y fluoroscópica.
■ Si se va a realizar una técnica de encastramiento tibial se elige
• Para proteger las estructuras poplíteas un acceso posterior directo a la cara posterior de la tibia:
se debe considerar la realización de
del ligamento
• En el pliegue poplíteo se hace una incisión horizontal que
una incisión de seguridad
posteromedial. se profundiza hasta los tejidos subcutáneos. En la fascia del
• La parte final de la perforación se gastrocnemio se hace una incisión en palo de hockey, que
debe hacer a mano. se extiende hacia distal en el lado medial.
• Se diseca mediante disección roma el intervalo entre la
• En las técnicas de encastración tibial,
la clave del acceso está en movilizar cabeza medial del gastrocnemio y el semimembranoso,
cruzado
la cabeza medial del gastrocnemio para poder movilizar hacia lateral la cabeza medial del
hacia lateral. Se pueden utilizar gastrocnemio. Se retrae hacia lateral el gastrocnemio,
clavos de Steinmann introducidos
con lo que se expone el vientre muscular del poplíteo
desde posterior a anterior, que se
posterior
doblan para separar dicho músculo. (fig. 21-13A).
• Se divide el poplíteo para exponer el muñón del LCP.
• Se hace una artrotomía en la línea media que permitirá
palpar la cara posterior de los cóndilos femorales.
• Con un escoplo, cucharilla o fresa, se labra una trinchera en
el surco tibial posterior que permita el encastramiento de la
parte tibial del injerto del LCP (fig. 21 -13B):
1i0 06mHadcm? O - C
FIGURA 21-12
ERRNVPHGLFRVRUJ
338
posterior
C ab eza medial
del músculo
gastrocnemio
cruzado
V aso s
del ligamento
poplíteos
Reconstrucción
C ápsula posterior
FIGURA 21-13 B
P osibles errores
Durante la técnica transtibial, preste

una atención especial durante la
perforación con la aguja guía; si
la perforación atraviesa la cortical
tibial, puede lesionar la arteria
poplítea (fig. 21-14).
En la técnica de encastramiento,
asegúrese de que moviliza
completamente la cabeza medial del
gastrocnecmio para proteger la
estructuras neurovasculares poplíteas.
FIGURA 21-14
ERRNVPHGLFRVRUJ
339
♦ La posición de la trinchera sobre la que se va a realizar el
Reconstrucción
encastramiento se sitúa entre las eminencias posteriores.
Se pueden palpar las eminencias; la eminencia medial es
más prominente. La trinchera de encastramiento se debe
excavar entre las dos eminencias o lateral a la eminencia
Instrumentación/ medial. Inícielo con electrobisturí y continúelo con una
Inserción fresa para pasar a través del hueso cortical de la parte
del ligamento
posterior de la tibia.
• Guía tibial de LCP.
♦ La trinchera se extiende en dirección superior con el
• Aguja guía.
• Taladro. bisturí eléctrico para realizar la artrotomía posterior.
• Clavos de Steinmann. Compruebe que puede pasar con facilidad su dedo
• Fresa. índice a través de la artrotomía hasta la parte posterior
de la escotadura.
cruzado
♦ A través del o de los túneles femorales, se pasa un aguja
Controversias guía de calibre 18 en lazo, que se recupera a través de la
• La controversia principal radica en artrotomía posterior, para facilitar el paso del injerto.
posterior
qué técnica utilizar. Los defensores
de la técnica de encastramiento P aso 4 : pa so y f ij a c ió n d e l in je r t o
sugieren que el «cambio de ■ En ambas técnicas, transtibial y de encastramiento, se pasa el
dirección asesino» que se produce injerto desde la tibia al fémur.
cuando el injerto sale de la tibia y ■ Cuando se realiza una técnica de doble haz, se debe pasar en
gira hacia el o los túneles femorales primer lugar el haz posteromedial y a continuación se pasa el
se puede eliminar utilizando esta
haz anterolateral. En la figura 21-15 se aprecia una técnica de
técnica. Los defensores de los
túneles tibiales sugieren que este encastramiento con doble fascículo tras el paso y fijación del
cambio de dirección se puede injerto.
minimizar si se coloca el bloque ■ El injerto se fija en primer lugar en la tibia:
óseo en la parte más proximal del
túnel tibial.
FIGURA 21-15
ERRNVPHGLFRVRUJ
340
posterior
cruzado
del ligamento
A B
Reconstrucción
FIGURA 21-16
• Para la técnica transtibial, se pasa el injerto desde la tibia al

fém ur (fig. 21 -16A) y se coloca un tornillo interferencial
C onsejos ú tiles arriba, en el túnel, para fijar el bloque óseo. Para
comprobar la colocación de los tornillos son útiles la
• Si el injerto «cuelga» durante el paso,
resulta útil tirar de él hacia delante y, fluoroscopia y la artroscopia (a través del túnel tibial). Para
a continuación, dirigirlo hacia el reforzar la fijación, se puede anudar la sutura sobre un
túnel femoral. botón.
• Tras el paso del injerto y antes de la • En la técnica de encastramiento tibial, se fija el bloque óseo
fijación, se deben realizar varios con uno o varios tornillos bicorticales en dirección de
ciclos de flexoextensión de la rodilla posterior a anterior (fig. 21 -17A). Actualmente, utilizamos
para eliminar cualquier laxitud
residual. dos tornillos canulados con arandelas (si existe espacio para
poder colocarlos). Esto permite que el injerto se fije con las
• Aplique tensión a los injertos antes
de la fijación. agujas guía para los tornillos antes de la perforación. Antes
de colocar los tornillos, se mide su longitud con una guía de
• Confirme la colocación de todos los
dispositivos de fijación (mediante medida indirecta.
artroscopia y/o fluoroscopia). ■ El injerto se pasa a través del túnel o túneles femorales y se fija
• Refuerce todas las fijaciones. con uno o varios tornillos de interferencia que se refuerzan
con un botón, un tornillo con arandela o una grapa
(figs. 21-16B y 21-1 7B).
P osibles errores
■ En las radiografías en proyección AP (fig. 21 -17C ) y lateral
• Fracaso en ciclar y tensionar el (fig. 21-17D) se puede apreciar el aspecto final de la
injerto. reconstrucción del LCP mediante la técnica de encastramiento
• Fijación inadecuada. tibial.
Procedimiento: lesiones
Instrumentación/ pediátricas del LCP
Inserción ■ Aunque no son frecuentes, las lesiones del LCP en la edad
• Dispositivos de fijación. pediátrica existen. En general, el tratamiento inicial debe ser
similar al de las lesiones del adulto, aunque es posible que los
niños toleren peor que los adultos una rodilla con un LCP
insuficiente.
■ Es posible realizar una reconstrucción del LCP mediante una
técnica de aposición tibial que evite completamente la fisis.
Esta técnica utiliza el mismo abordaje que en el adulto, pero
usa un injerto cuádruple de isquiotibiales, con el que se hace
un lazo por debajo del tornillo tibial posteroanterior y su
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
341
342
posterior
cruzado
del ligamento
Reconstrucción
FIGURA 21-18
arandela de partes blandas y se pasa a través de un túnel

C onsejos ú tiles
femoral por debajo de la fisis. La figura 21 -18 muestra las
radiografías AP (fig. 21 -18A) y lateral (fig. 21 -18B) de una
Se debe poner el énfasis sobre la
extensión y la movilización en prono.
P osibles errores
No conseguir recuperar la movilidad

de forma precoz durante el proceso de
rehabilitación puede conducir a un
mal resultado. Complicaciones
No diagnosticar una lesión del APL.
• Laxitud tardía.
• Pérdida de movilidad. Si la pérdida de movilidad persiste a las 6 semanas
tras la cirugía, puede ser necesaria la liberación de adherencias y la
manipulación bajo anestesia.
• Inestabilidad recurrente (relacionada con mayor frecuencia con la falta
de diagnóstico de una lesión del APL).
Controversias
• El uso de una rodillera tras la reconstrucción del LCP aún es un tema de
debate. Esto es especialmente cierto para el período postoperatorio
inmediato y más tarde, en la vuelta a las actividades.
• También está en controversia la utilización de un protocolo de
rehabilitación agresivo frente a uno conservador.
• Los criterios de vuelta al deporte aún están bajo una importante
controversia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
343
reconstrucción del LCP pediátrica mediante una técnica de
Reconstrucción
preservación del cartílago de crecimiento.
■ Período postoperatorio inmediato:
del ligamento
• El paciente debe llevar una rodillera en extensión y puede
deambular según tolerancia.
• Se debe realizar una movilización pasiva precoz en posición
de decúbito prono.
■ Fisioterapia:
cruzado
• La fisioterapia formal puede comenzar tan precozmente
como en el 2.°-3.er día postoperatorios.
• La fisioterapia inicial se dirige al control del derrame/
inflamación y a la progresión de la movilidad y del apoyo.
posterior
• En el período postoperatorio precoz se fomentan ejercicios
de cuádriceps y se desaconsejan los ejercicios de
isquiotibiales.
• La mayoría de los cirujanos no permiten correr hasta los
4-6 meses (más tarde que en las reconstrucciones del LCA).
■ La vuelta al deporte típicamente se suele producir a los
6-9 meses tras la cirugía.
Evidencias
Berg EE. Posterior cruciate ligament tibial inlay reconstrucción. Arthroscopy.
1995;11:69-76.
Este trabajo describe la técnica que utiliza una incisión poplítea para acceder al LCP para
su reconstrucción, que aporta los beneficios de una menor traslación tibial posterior y el
dolor femororrotuliano posterior.
Bergfeld JA, Graham SM, Parker RD, Valdevit AD, Kambic HE. A biomechanical comparison
of posterior cruciate ligament reconstructions using single- and double-bundle tibial
inlay techniques. Am J Sports Med. 2005;33:976-81.
Este estudio evaluaba las diferencias entre las técnicas de reconstrucción del LCP mediante
encastramiento tibial utilizando un único fascículo una configuración en doble haz. Los
autores realizaron pruebas de la traslación tibial posterior y de rotación de la rodilla y no
pudieron encontrar una razón significativa que apoyase el uso de una técnica sobre la otra.
Hoher J, Scheffler S, Weiler A. Graft choice and graft fixation in PCL reconstrucción. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2 003;11:297-306.
Este trabajo hace una revisión de las posibles opciones de alo y autoinjertos para la
reconstrucción del LCP. Los autores revisan los beneficios y los efectos perjudiciales del
uso de cada tipo de injerto y también sugieren métodos de fijación que maximicen los
beneficios de cada uno de ellos.
Johnson DH, Fanelli G C, Miller MD. PCL 2002: Indicaciones, double-bundle versus inlay
technique and revision surgery. Arthroscopy. 2002; 18(9 Suppl 2):40-52.
Se trata de una revisión de las lesiones del LCP. Los autores plantean una discusión
sobre los beneficios de las técnicas actuales y las complicaciones y errores de la cirugía de
revisión de reconstrucción de esta lesión.
Margheritini F, Mauro CS, Rihn JA, Stabile KJ, Woo SLY, Harner C D . Biomechanical
comparison of tibial inlay versus transtibial techniques for posterior cruciate ligament
reconstrucción. Am J Sports Med. 2004;32:587-93.
ERRNVPHGLFRVRUJ
344
Este estudio en cadáver comparaba las dos técnicas más comunes de reconstrucción del
LCP y muestra que no existen beneficios biomecánicos con el uso de una técnica sobre la
posterior
otra.
Markolf KL, Zemanovic JR, McAllister DR. Cyclic loading of posterior cruciate ligament
replacements fixed with tibial tunnel and tibial inlay methods. J Bone Joint Surg Am.
2002;84:518-24.
cruzado
Estos autores llevaron a cabo una comparación biomecánica de las técnicas de

reconstrucción del LCP con túnel tibial y de encastración tibial con un aloinjerto de
tendón rotuliano. Encontraron que la técnica de encastramiento tibial muestra una menor
elongación del tendón, menor adelgazamiento y menor índice de fracasos.
del ligamento
Miller MD, Kline AJ, Gonzales J, Beach WR. Vascular risk associated with a posterior
approach for posterior cruciate ligament reconstrucción using the tibial inlay technique.
| Knee Surg. 2 002;15:137-40.
Este estudio en cadáver analizó la seguridad de la técnica de encastramiento tibial respecto

al riesgo de lesión de la arteria poplítea. La recomendación que se hace es movilizar y
separar la cabeza medial del gastrocnemio cuidadosamente para proteger la arteria.
Reconstrucción
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconstrucción del
22
ligamento colateral medial

PROCEDIMIENTO
de la rodilla
Mark D. Miller
ERRNVPHGLFRVRUJ
346
Indicaciones
del LCM de la rodilla
P osibles errores
■ Lesiones importantes del lado medial, agudas o subagudas,
• La mayoría de las lesiones del LCM con atrapamiento del ligamento en la articulación y/o
y, sin duda, la mayoría de las comunicación con el líquido sinovial de la articulación
lesiones del lado femoral cicatrizarán (lesiones del lado tibial).
sin necesidad de intervención
quirúrgica. ■ Lesiones combinadas, agudas o subagudas, de múltiples
ligamentos.
• La cirugía de la cara medial de la
rodilla se puede asociar a una ■ Lesiones combinadas del ligamento colateral medial (LCM ) y
pérdida de movilidad postoperatoria. del ligamento femororrotuliano medial (LFRM ) agudas o
Reconstrucción
subagudas cuando se va a realizar cirugía para la reparación

primaria del LFRM.
■ Lesiones crónicas completas del LCM en las que ha fracasado
Controversias el tratamiento conservador con una rodillera.
• ¿Se debe reparar cualquier lesión
aguda del LCM, o debería reservarse
la cirugía únicamente a las lesiones
crónicas tras un fracaso del
tratamiento no quirúrgico?
de imagen
■ Maniobra de valgo forzado en 30° de flexión (fig. 22-1 A):
• Diagnóstico de una lesión del LCM.
• La clasificación se basa en el grado de bostezo:
♦ Grado I: menos de 5 m m de bostezo.
♦ Grado II: 5-1 Omm de bostezo.
♦ Grado III (completa): bostezo superior a 10m m .
■ Valgo forzado en 0o de flexión (fig. 22-1B):
• Un bostezo de grado III en extensión completa con
frecuencia significa una lesión combinada de ligamentos
(habitualmente, de uno o los dos ligamentos cruzados), y
muchos cirujanos utilizan esta exploración como indicación
para las reparaciones agudas o subagudas del LCM.
■ La exploración clínica bajo anestesia puede mostrar un
bostezo marcado en valgo (fig. 22-1C).
■ Exploración física completa de la rodilla:
• Global: arco de movilidad, derrame, dolor a la palpación,
Opciones terapéuticas etc.
• Tratamiento no quirúrgico con una • Prueba de Lachman: ligamento cruzado anterior (LCA).
rodillera articulada. Algunos • Prueba del cajón posterior: ligamento cruzado posterior
cirujanos aconsejan limitar el arco (LCP).
de movilidad inicial de la rodillera • Asimetría de la rotación: lesión del ángulo posterolateral
(de 20 o 30° a 60°), mientras que y/o posteromedial (ligamento poplíteo oblicuo).
otros están a favor de permitir un
• Dolor a la palpación en la interlínea articular/prueba de
arco de movilidad completo. La
rodillera se debe utilizar a tiempo M cM urray: lesión de los meniscos.
completo durante 6-8 semanas. • Inestabilidad rotuliana/aprehensión: la lesión del LFRM se
• Para las lesiones combinadas LCA- puede producir en conjunción con una lesión del LCM.
LCM existen dos opciones: diferir la
cirugía hasta que el LCM cicatriza o
llevar a cabo la reconstrucción del
LCA y colocar al paciente en el
postoperatorio una rodillera
articulada durante 6-8 semanas. Este
último abordaje precisa una
fisioterapia agresiva para fomentar la
movilización postoperatoria precoz.
ERRNVPHGLFRVRUJ
c
FIGURA 22-1
ERRNVPHGLFRVRUJ
del LCM de la rodilla Reconstrucción
347
348
P r u e b a s d e im a g e n
■ Radiografías simples:
• Habitualmente son normales, pero en las lesiones crónicas,
avulsiones antiguas del cóndilo femoral medial, se puede
encontrar una calcificación residual abundante (lesión de
Pellegrini-Stieda). La figura 22-2 muestra una lesión de
Pellegrini-Stieda asociada a una lesión crónica del LCM del
fémur.
■ Radiografías de estrés:
• Pueden resultar útiles en las rodillas con inestabilidad
Reconstrucción
global para documentar la dirección de la inestabilidad. La

figura 22-3 muestra una radiografía de estrés en una lesión
combinada de ligamentos de la rodilla que muestra un
bostezo significativo en el lado medial de la rodilla.
• Pueden ser útiles para descartar lesiones del cartílago de
crecimiento en rodillas de adolescentes.
• Puede mostrar la localización y el grado de lesión y la
contusión ósea asociada (típicamente, una lesión por
contragolpe).
• Se puede identificar la combinación con las lesiones de
otras estructuras de la rodilla. El estudio mediante RM que
se muestra en la figura 22-4 muestra lesiones importantes
en el lado tibial del LCM . Existe una avulsión del LCM de la
tibia (fig. 22-4A; obsérvense las roturas meniscales
desplazadas asociadas) y una rotura serpiginosa desplazada
del LCM (fig. 22-4B).
FIGURA 22-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 22-4
FIGURA 22-3
ERRNVPHGLFRVRUJ
349
350
■ La fascia del sartorio (capa I) es una lámina ancha que cubre

el LCM y otras inserciones de los tendones isquiotibiales.
■ Es de importancia fundamental comprender que el LCM tiene
dos partes, superficial y profunda:
• El LCM superficial (capa II) se origina en el epicóndilo
femoral y se inserta muy distal a la interlínea articular
(aproximadamente, 6 cm ). Su parte anterior está tensa en
flexión y la parte posterior en extensión. La vista de la
Reconstrucción
disección de la anatomía de la cara medial de la rodilla de

la figura 22-5A muestra el LCM superficial por debajo del
sartorio y de la fascia del sartorio.
• El LCM profundo (capa III) es un engrosamiento capsular
que se inserta en el menisco interno. Se encuentra tenso
con la rodilla en flexión y laxo en extensión. La visión
seccional de la figura 22-5B muestra las estructuras
superficiales y profundas.
■ El ligamento oblicuo posterior (LOP) es un engrosamiento
capsular posterior al LCM . Es, en parte, una extensión de la
i------0 bre
medial
C ab eza medial
del gastrocnemio
Retináculo rotuliano
medial Cápsu la posteromedial
de la articulación
C ápsula articular
anterior
Semim embranoso
Menisco
interno Sartorio
i Semitendinoso
colateral medial
superficial
A
Retináculo rotuliano Tendón
medial rotuliano
Menisco
interno
Ligamento cruzado
anterior
Ligamento medi
superfici
Ligamento cruzado
Ligamento medi posterior
profunc
Sartori
C ab eza medial del

gastrocnemio
FIGURA 22-5 B
ERRNVPHGLFRVRUJ
351
rama capsular de la inserción del semimembranoso. Es
Reconstrucción
responsable de la estabilidad rotacional.
■ El nervio y la vena sáfenos transcurren posteriores por esta
región, y deben de ser identificados y protegidos.

■ Típicamente, se coloca al paciente en decúbito supino; el
resto de las extremidades se almohadillan.
■ Para una reparación o reconstrucción aislada del LCM , se
puede colocar una almohada debajo de la nalga contralateral.
■ Generalmente, la reparación de las lesiones del LCM suele
estar combinada con otras reparaciones, siendo prioritaria la
colocación para la cirugía de los otros ligamentos. La posición
se podrá ajustar posteriormente para la reparación/
reconstrucción del LCM , que habitualmente es la técnica que
se realiza en último lugar.
Portales/Aborda jes
■ La artroscopia diagnóstica se realiza a través de los portales
• Durante la artroscopia de la rodilla, estándar:
el menisco permanecerá generalmente • Las lesiones del LCM producen un signo del «paso fácil» en
unido al lado sano y se apreciará una el compartimento medial.
apertura importante en el lado
lesionado. • Resulta fácil determinar qué lado del LCM está lesionado. El
menisco permanecerá junto al lado no lesionado debido a
• La retracción de la fascia del sartorio
permitirá típicamente una mejor que los ligamentos coronarios que anclan el menisco están
visualización. intactos. La figura 22-6 muestra una artroscopia del
compartimento medial en un paciente con una lesión
importante del LCM del lado femoral.
• Se deben identificar, y si es preciso tratar quirúrgicamente,
las lesiones concomitantes.
es un delito .
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización
FIGURA 22-6
ERRNVPHGLFRVRUJ
352
Reconstrucción
Sartorio
Ram a infrapatelar
del nervio safeno
Tubérculo
aductor
Incisión
Ligamento capsular
femororrotuliano
medial C a beza medial
Ligamento
colateral medial
profundo
FIGURA 22-7
■ Se hace una incisión de 8-10 cm centrada sobre la interlínea

articular y ligeramente posterior a la línea media en la
dirección anteroposterior (fig. 22-7A). El autor prefiere hacer
una incisión recta con la rodilla en extensión completa; de
esta forma se transformará en una incisión curvilínea cuando
se flexiona la rodilla.
• La reparación del LCM superficial
debe realizarse con la rodilla en 30° ■ Se hace una incisión sobre o se retrae la fascia del sartorio
de flexión. para exponer el LCM superficial (fig. 22-7B y C).
• El LCM profundo y el LPO deben
repararse con la rodilla en extensión
completa.
• Tras la reparación, se debe mover la primaria
rodilla en todo su arco de movilidad
para comprobar que se pueden ■ Se identifica y explora el LCM superficial. Para exponer posibles
conseguir un mínimo de 900 de avulsiones, se debe aplicar una tracción suave al ligamento. La
flexión sin que se produzca un figura 22-8A muestra la disección inicial en la que se aprecia la
fracaso de la reparación.
avulsión del LCM de la tibia. Observe cómo el LCM está
completamente separado de su inserción (fig. 22-8B).
ERRNVPHGLFRVRUJ
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito .
FIGURA 22-8
ERRNVPHGLFRVRUJ
353
354
Reconstrucción
FIGURA 22-9
■ Se hace una incisión longitudinal vertical, inmediatamente

posterior al LCM superficial. Esta incisión expone el LOP
(posterior) y el LCM profundo. Las lesiones de las inserciones
menisco-capsulares (ligamentos coronarios) se pueden
reparar inicialmente con anclajes de suturas (fig. 22-8C) o
mediante reparación primaria a los tejidos blandos locales.
■ Cualquier lesión del LCM profundo se debe reparar. La
figura 22-9A muestra la disección inicial en la que se aprecia
la avulsión desde el fém ur con un extenso despegamiento de
partes blandas.
■ Tras la reparación del LCM profundo, se reparan de forma
anatómica las avulsiones del LCM superficial con anclajes
óseos (fig. 22-9B).
■ Se coloca una sutura en el LOP; se puede imbricar si está
distendido, aplicándolo sobre la cara posterior del LCM ya
reparado.
con autoinjerto
(reconstrucción de Bosworth
modificada)
■ De modo general, se debería intentar reforzar las reparaciones
de las lesiones crónicas del LCM con una reconstrucción del
LCM superficial. La técnica de Bosworth modificada permite
realizar este refuerzo de una forma relativamente fácil.
■ Tras una reparación primaria (como se ha descrito
previamente), se debe identificar el tendón del semitendinoso
que se libera de todas sus inserciones (típicamente, de la
cabeza medial del gastrocnemio) y se extrae con un
tenotomo de extremo abierto (fig. 22-1OA). La inserción
distal del tendón se deja intacta.
■ Tras la extracción, se limpia el tendón de fibras musculares
(fig. 22-1OB) y se coloca un punto entrecruzado en látigo en
su extremo libre.
ERRNVPHGLFRVRUJ
355
Reconstrucción
C
FIGURA 22-10
es un delito .
■ Se identifica el origen femoral del LCM y se introduce a ese

nivel una aguja de Kirschner o una broca.
■ Se enrolla el tendón del semitendinoso sobre la aguja/broca y
se comprueba la isometría. Se explora la excursión del injerto,
moviendo la rodilla a través de su arco de movilidad completo

(fig. 22-1OC). Si existe una excursión excesiva, se mueve la
aguja/broca y se comprueba de nuevo la isometría.
■ Una vez se ha seleccionado la situación final, se fija el injerto
sobre un tornillo (fig. 22-1OD y E) y una arandela de partes
blandas, y se sutura sobre la cápsula posterolateral y/o sobre
sí mismo distalmente (fig. 22-1 OF).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconstrucción
FIGURA 22-10, (coní.)
■ La figura 22-10G muestra una radiografía en proyección

anteroposterior en la que se aprecia la situación de los
tornillos proximal y distalmente. Se debe observar que, en
este caso, se han reconstruido múltiples ligamentos, en
concreto el LCA, LCP y LCM . Obsérvese también que el LCM
se fijó inicialmente con anclajes de suturas al epicóndilo
medial (es el mismo caso mostrado en la fig. 22-9).
■ Se puede realizar una técnica de Bosworth modificada a
través de una incisión mínima:
• Se extrae el semitendinoso a través de una incisión distal y
se localiza la posición isométrica sobre el epicóndilo medial
(fig. 22-11 A).
• En la figura 22-11B se muestra la reconstrucción final.
mediante aloinjerto
■ Para esta técnica se pueden utilizar diversos tipos de
aloinjertos.
■ Nosotros preferimos un injerto de tendón calcáneo que se
coloca en un canal excavado sobre el epicóndilo femoral (fig.
22-12; v. también el vídeo que acompaña a este capítulo):
ERRNVPHGLFRVRUJ
357
Reconstrucción
A
FIGURA 22-11
• Se decortica una zona de, aproximadamente, 10 x lO m m

sobre la que se fija este injerto con un tornillo y una
arandela de partes blandas.
• De forma alternativa, se puede pasar el injerto por un
túnel, en el que se fija con un tornillo de interferencia.
■ La parte distal del injerto se puede dividir en dos y fijar distal y
proximalmente como se ha descrito previamente, o se puede
dejar intacto fijándolo 6 cm distal a la interlínea articular con
diversos tipos de dispositivos de fijación, o una combinación
de técnicas:
• Si el LFRM está intacto, probablemente se debería pasar el
injerto en profundidad a este ligamento.
es un delito .
FIGURA 22-12
ERRNVPHGLFRVRUJ
358
■ Fase 1 (0-3 semanas):
• Rodillera articulada (algunos cirujanos limitan la extensión
terminal, aunque nosotros no lo recomendamos,
especialmente en las cirugías combinadas con
reconstrucciones de los ligamentos cruzados).
• Apoyo mínimo.
Reconstrucción
• Isométricos.
• Rodillera articulada sin bloquear.
• Ejercicios de arco de movilidad activos-asistidos.
• Ejercicios cinéticos de cadena cerrada.
• Se deja de utilizar la rodillera, excepto durante las
actividades (en las que se utiliza una rodillera articulada de
bajo perfil).
• Se instruye al paciente para que camine, realice
entrenamiento en elíptica y ciclismo.
■ Fase 4 (a partir de las 12 semanas):
• Trote ligero, vuelta gradual a los entrenamientos específicos
de los deportes.
• Vuelta a la práctica de los deportes cuando se recupere un
80-90% de la fuerza del cuádriceps y de los isquiotibiales y
se consigan buenos resultados en las pruebas funcionales.
R esu lta d o s
C o n s e j o s ú t i l e s ■ La mayoría de las lesiones del LCM (y muchas de las lesiones

de grado III) se pueden tratar satisfactoriamente mediante
• Si se utiliza la movilización precoz, tratamiento conservador con buenos resultados.
vigile la limitación de movilidad/ ■ En las lesiones graves y en la laxitud tratada mediante
rigidez.
reparación/reconstrucción también se pueden conseguir
buenos resultados, pero puede quedar una ligera (grado I)
laxitud residual, especialmente en las reconstrucciones de
ligamentos múltiples.
Evidencias
Borden PS, Kantaras AT, Caborn DN. Medial collateral reconstruction with allograft using a
double-bundle technique. Arthroscopy. 2002;18:E19.
Estos autores describen una técnica de reconstrucción del LCM con una disección limitada
de partes blandas que se realiza ¡unto con la reconstrucción del LCA sin que se produzca la
complicación común de una artrofibrosis significativa.
Gianotti BF, Rudy T, Graziano J. The non-surgical management of isolated medial collateral
ligament injuries of the knee. Sports Med Arthrosc. 2006;14:74-7.
Este artículo revisa los grados de lesión del LCM y su tratamiento conservador. El
tratamiento no quirúrgico de esas lesiones generalmente produce unos resultados subjetivos
y funcionales buenos o excelentes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
359
Indelicato PA. Isolated medial collateral ligament injuries in the knee. J Am Acad Orthop
Reconstrucción
Surg. 1995;3:9-14.
Este trabajo revisa los patrones y capacidad de cicatrización del LCM cuando se presenta
como una lesión aislada. Debido a que se encuentra por fuera de la cápsula y tiene una
estructura fibrosa gruesa, presenta una capacidad de cicatrización mucho mayor que la del
resto de los ligamentos de la rodilla, por lo que se puede tratar de forma conservadora.
Reider B, Sathy MR, Talkington J, et al. Treatment of isolated medial collateral ligament
injuries in athletes with early functional rehabilitation. Am J Sports Med.

1994;22:470-77.
Este estudio es un seguimiento a 5 años de atletas con lesiones documentadas del LCM
de grado III. Se trataron mediante una rodillera articulada y movilización precoz. Los
resultados subjetivos y objetivos se aproximaban a los del tratamiento quirúrgico o a l a
movilización diferida de otros estudios, lo que indica que esta técnica es, al menos, tan
eficaz en el tratamiento de las lesiones importantes del LCM en atletas.
Wilson T C , Satterfield W H, Johnson DL. Medial collateral ligament «tibial» injuries:

indication for acute repair. Orthopedics. 2004;27:389-93.
Estos autores proponen que las lesiones del LCM que se producen a nivel de la inserción
tibial se deben reparar de forma aguda, mientras que las lesiones en la parte media y las
del lado femoral se tratan mejor de forma conservadora, al menos en la fase inicial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconstrucción del ángulo
posterolateral
Mark D. Miller
ERRNVPHGLFRVRUJ
362
Indicaciones
posterolateral
■ Lesión del ángulo posterolateral (APL) de la rodilla
(generalmente asociada a lesiones de uno o los dos
• No diagnosticar esta lesión
relativamente poco común. ligamentos cruzados).
• No diagnosticar las lesiones
combinadas. Exploración/Pruebas
del ángulo
• No comprender que no es precisa la

laxitud en varo. de imagen
■ Exploración clave: laxitud en varo que puede significar una
Reconstrucción
lesión del ligamento colateral lateral (LCL):

Controversias • La figura 23-1A muestra un bostezo en varo a los 30° de
• Cuándo llevar a cabo la cirugía. flexión; la figura 23-1B muestra un bostezo en varo a 0o de
• Reparación primarla frente a extensión.
reconstrucción.
• Un bostezo en únicamente 30° de flexión sugiere una
• Momento de la cirugía.
lesión aislada del LCL.
• Un bostezo en extensión completa sugiere una lesión
combinada del LCL con una lesión de uno o los dos
■ Prueba clave: asimetría en rotación externa:
• Se mide el ángulo muslo-pie, y se compara con el lado
contralateral (fig. 23-1C ). Una asimetría > 15° se considera
patológica e indica una lesión quirúrgica.
• Se realiza a 30° y a 90° de flexión de la rodilla:
♦ Una asimetría a 30° que no se produce en 90° de flexión
de la rodilla (fig. 23-1D) significa una lesión aislada del
APL (o, más probablemente, una rotura del APL y del
ligamento cruzado anterior [LCA]).
♦ Una asimetría a 3 0 ° / a 90° de flexión de la rodilla
significa una lesión combinada del APL y del ligamento
cruzado posterior (LCP) (fig. 23-1E).
• Se puede realizar en decúbito prono o en supino, pero hay
que estabilizar las rodillas (especialmente si el paciente está
en decúbito supino).
■ Prueba de Lachman: para descartar una lesión combinada del
LCA.
■ Prueba del cajón posterior: para descartar una lesión
combinada del LCP-APL:
• Prueba del cajón posterior grado 3+ (diferencia entre los
dos lados superior a 12m m ); significa una lesión
combinada del LCP y del APL.
ERRNVPHGLFRVRUJ
© ELSEVIER. Fotocopiarsin autorización es un delito .
D
FIGURA 23-1
C
ERRNVPHGLFRVRUJ
p o sterolateral del ángulo Reconstrucción
363
364
■ Otras exploraciones físicas (confirmatorias):

posterolateral
• Prueba del cajón posterolateral (para las lesiones

combinadas LCP-APL) (fig. 23-2A). Observe que la rodilla se
desplaza hacia posterior y rota externamente durante una
prueba del cajón posterior con el pie en rotación externa.
• Test del resalte (pivot shift) invertido (fig. 23-2B). Se aplica
a la rodilla una fuerza en valgo mientras se lleva desde la
del ángulo
posición de flexión a extensión, reduciéndose la rodilla

mientras se extiende.
Reconstrucción
FIGURA 23-2 C
ERRNVPHGLFRVRUJ
365
• Recurvatum rotación externa (fig. 23-2C). Obsérvese que,
Reconstrucción
conforme se levanta de forma pasiva la rodilla de la mesa
de exploración sujetándola por el dedo gordo, la rodilla cae
en varo y recurvatum.
P r u e b a s d e im a g e n
Opciones terapéuticas ■ Radiografías simples:
del ángulo
• R e p a ra ció n p rim a ria . • No suelen ser de utilidad, salvo que esté presente una
• R e co n stru c ció n . avulsión de la cabeza del peroné (fig. 23-3A).
• R e p a ra ció n p rim a ria y • Pueden resultar útiles las radiografías simples en estrés,
re c o n stru c c ió n .
especialmente para determinar qué ligamento o
ligamentos colaterales se han lesionado. Las radiografías en
p o sterolateral
varo forzado que se muestran en la figura 23-3B muestran
un bostezo importante.
■ Radiografías en estrés del LCP:
• Con la rodilla en 70-90°, se aplica una fuerza de 15 DAN
mediante uno de los dispositivos existentes en el mercado
(Telos) o con un guante plomado.
• Se exploran las dos rodillas y se mide la diferencia lado a
lado. Una diferencia entre los dos lados superior a 12m m
suele indicar una lesión combinada LCP-APL
© ELSEVIER. Fotocopiarsin autorización es un delito.
A B
FIGURA 23-3
ERRNVPHGLFRVRUJ
366
posterolateral
del ángulo
Reconstrucción
FIGURA 23-4
Aunque a veces resulta difícil identificar todas las estructuras,

la resonancia magnética (RM) puede ser muy útil para
confirmar lesiones significativas del APL. En la imagen coronal
de RM de la figura 23-4 se aprecia una interrupción
importante de las estructuras posterolaterales y un hematoma
de gran tamaño.
La figura 23-5A muestra la anatomía de las estructuras del
APL, y la figura 23-5B muestra una vista seccional de la
anatomía del APL.
Estructuras superficiales:
• Banda iliotibial.
• Tendón del bíceps.
• Nervio peroneo común (situado inmediatamente debajo
del bíceps para pasar cruzando el cuello del peroné).
Estructuras profundas:
• LCL.
• Tendón poplíteo.
• Ligamento peroneopoplíteo.
• Cápsula y refuerzos capsulares.
ERRNVPHGLFRVRUJ
367
Reconstrucción
Ligamento
del ángulo
colateral
p o sterolateral
Tendón del bíceps
femoral
Gastrocnemio
Nervio peroneo
Bolsa
prerrotuliana (I)
Ligamento cruzado C ápsu la articular (III)

Tendón poplíteo
Ligamento cruzado
Ligamento
posterior
colateral lateral
Ligamento de
Wrisberg Ligamento
peroneorrotuliano (III)
Ligamento poplíteo
oblicuo Ligamento arqueado (III
Tendón del bíceps (I)

C ab eza del peroné
I: primera capa Arteria geniculada

II: segunda capa inferior lateral
III: tercera capa
FIGURA 23-5
ERRNVPHGLFRVRUJ
368

posterolateral
■ Depende del acceso quirúrgico a las lesiones asociadas (si
• Si existe una lesión combinada y se existen).
precisa la reconstrucción de múltiples ■ Para las lesiones aisladas del APL, típicamente se coloca al
ligamentos, es importante reconocer paciente en decúbito supino con un tope debajo del lado afecto.
que será preciso un tiempo quirúrgico
largo. Se deben almohadillar todas
del ángulo
las extremidades, incluyendo la

pierna contralateral (especialmente
Portales/Abordaj es
cuando se coloca al paciente en A r t r o s c o p ia d ia g n ó s t i c a
decúbito lateral). Por esta razón, no
se suele recomendar el uso de un ■ Se realiza una artroscopia diagnóstica para evaluar todas las
soporte de pierna artroscópico. estructuras. Son comunes las lesiones asociadas.
Reconstrucción
■ Si existe un bostezo superior a 10 m m en el compartimento

lateral («signo del paso fácil») se debería sospechar una lesión
del APL (fig. 23-6A).
■ La figura 23-6B muestra los hallazgos artroscópicos en una
C o n s e jo s ú t il e s avulsión del tendón poplíteo con desplazamiento dentro de la
rodilla.
• Se puede hacer una pequeña incisión
longitudinal sobre el bíceps para R e c o n s t r u c c ió n d e l A P L
exponer la bolsa subyacente al bíceps
y el LCL. ■ Se hace una incisión longitudinal de 15 cm inmediatamente
anterior a la cabeza del peroné.
• Se puede facilitar la palpación del
LCL colocando la rodilla en posición ■ Se disecan los tejidos subcutáneos y se identifican la banda
de «figura de 4». iliotibial y el tendón del bíceps. El nervio peroneo se diseca y
• El LCL se inserta en el epicóndilo protege durante el resto del procedimiento (fig. 23-7A).
femoral lateral, que se puede palpar ■ Para visualizar las estructuras del APL se utilizan dos
con facilidad. «ventanas» (fig. 23-7B):
• El poplíteo cruza oblicuamente, • Una ventana se sitúa entre los dos tercios superiores y el
profundo al LCL, y se inserta anterior tercio inferior de la banda iliotibial. De este modo, se
e inferior al LCL. expone la inserción del LCL en el epicóndio femoral
(fig. 23-7C y D).
P o s ib l e s e r r o r e s • Entre la parte inferior de la banda iliotibial y el tendón del
bíceps se sitúa una segunda ventana. Esta ventana expone
• ¡Proteja el nervio peroneo!
el tendón poplíteo, el ligamento peroneopoplíteo y el LCL
(v. fig. 23-7C y D).
ERRNVPHGLFRVRUJ
369
Reconstrucción
del ángulo
p o sterolateral
A
FIGURA 23-6
Intervalo
cintilla IT/banda IT
Intervalo
Ligamento bíceps/cintilla IT
colateral lateral
Inserción
del poplíteo
Bícep s
fem oral-
FIGURA 23-7
ERRNVPHGLFRVRUJ
370
Reconstrucción del ángulo posterolateral
primaria de las lesiones del APL

■ Identifique todas las lesiones y restaure la anatomía normal:
• Los arrancamientos de los tendones se reparan de forma
anatómica con anclajes de suturas.
• Los arrancamientos del tendón del bíceps y del LCL de la
cabeza del peroné se reparan suturándolos al cuello del
peroné (de forma similar a la de una reparación abierta del
manguito de los rotadores) o con un tornillo grande y una
arandela:
♦ Tenga cuidado de no atrapar el nervio peroneo.
♦ La figura 23-8A muestra un caso clínico de un
arrancamiento del bíceps, banda iliotibial y de la cápsula.
Obsérvese que puede visualizar la cara inferior del
menisco externo. La figura 23-8B muestra el mismo caso
tras la reparación y reconstrucción.
• Los arrancamientos del poplíteo y del LCL se reparan a sus
inserciones con anclajes y/o tornillos.
• La reparación meniscal se realiza mediante sutura a las
estructuras adyacentes o con anclajes de sutura:
♦ Tenga cuidado de no interferir con la superficie articular
de la tibia.
B
FIGURA 23-8
ERRNVPHGLFRVRUJ
371
Procedimiento 2:
Reconstrucción del ángulo p osterolateral

reconstrucción del APL
■ Para la reconstrucción del APL se han descrito varias técnicas:
• Técnica del bypass poplíteo de Muller (fig. 23-9A).
• Reconstrucción del APL en figura de 8 de Larson (fig. 23-9B).
• Reconstrucción del APL de dos colas (fig. 23-9C).
• Reconstrucción del APL de tres colas (fig. 23-9D).
• Reconstrucción del APL de LaPrade (fig. 23-9E).
• Reconstrucción del LCL utilizando una tira de tendón/fascia
del bíceps (fig. 23-9F).
■ La mayoría de esas técnicas utilizan injertos libres de tejidos
blandos que se pasan a través de perforaciones en la tibia y/o el
peroné. La fijación femoral se puede realizar mediante tornillos
de interferencia que se colocan en los túneles femorales, un
tornillo de partes blandas con una arandela y/o grapas.
Observe que el injerto se «fija» en el lugar donde el extremo
anterior de la arandela, o de las grapas, asegura el injerto.
■ A continuación describiremos la técnica de reconstrucción
combinada en figura de 8 de Larson y la técnica de
reconstrucción con un bypass poplíteo de Muller, aunque
existen muchas otras técnicas populares.
<d
es un delito .
autorización
%
© ELSEVIER. Fotocopiarsin
FIGURA 23-9 E
ERRNVPHGLFRVRUJ
372
P aso 1 : t ú n e l pero n eo
■ Mientras se protege el nervio peroneo, se introduce una

aguja guía de forma oblicua a través del cuello del peroné
(fig. 23-10):
• Es importante asegurarse de que la aguja se encuentra en
la parte media del peroné, de forma que la broca no viole
ni la cortical anterior ni la posterior de cuello del peroné.
• También es fundamental proteger el nervio peroneo.
■ Una vez se ha comprobado la situación de la aguja, se realiza
la perforación sobre la misma con una broca del tamaño
adecuado:
• Cuando se utiliza un tendón del semitendinoso o del tibial
anterior, suele ser suficiente un túnel de 5-6 mm.
• Si se utiliza el tendón del grácil, será suficiente un túnel de
4-4,5 mm.
P a so 2 : t ú n e l t ib ia l
■ Se disecan de forma roma de la parte posterior de la tibia la
cabeza lateral del gastrocnemio y el vientre muscular del
poplíteo. Se debe exponer el tubérculo de Gerdy como punto
de entrada.
■ Desde el tubérculo de Gerdy se perfora con una aguja guía un
túnel de anterior a posterior hasta un punto
aproximadamente 1 cm medial y distal al aspecto
posterolateral del platillo tibial lateral (fig. 23-11); esto es,
aproximadamente en la unión musculotendinosa del tendón
poplíteo. Para este paso se puede utilizar una guía de LCA,
aunque, con la práctica, este paso se puede hacer a mano
alzada.
■ Una vez confirmada la localización de la aguja guía, se perfora
el túnel del tamaño apropiado.
B ícep s femoral
Nervio peroneo
Nervio peroneo
FIGURA 23-10 lateral
del gastrocnemio
FIGURA 23-11
ERRNVPHGLFRVRUJ
373
P a s o 3 : f ij a c ió n f e m o r a l
Reconstrucción del ángulo p osterolateral

■ El punto de fijación del fém ur se planifica a medio camino
entre la inserción del LC L en el epicóndilo y la inserción del
poplíteo, situado más distal y anterior. En este punto se coloca
una broca, comprobando su situación con fluoroscopia y
mediante isometría.
■ La comprobación de la isometría se suele realizar tras el paso
del injerto.
P a s o 4 : p a s o d e l in j e r t o
■ Los dos injertos se pasan desde posterior a anterior a través de
los túneles peroneo y tibial. Para este paso se suele utilizar una
aguja con lazo de Luque de calibre 18.
■ Se hace un lazo con el o los injertos sobre la broca, que está
colocada inmediatamente anterior y proximal al cóndilo
femoral lateral (fig. 23-12A). De nuevo, se debe tener un
cuidado máximo para proteger el nervio peroneo durante
este paso.
■ Se debe planificar el paso de los injertos desde anterior a
posterior y de posterior a anterior (fig. 23-12B). Los injertos se
deben tunelizar por debajo del bíceps y de la banda iliotibial
(fig. 23-12C ).
es un delito .
autorización
© ELSEVIER. Fotocopiarsin
c
FIGURA 23-12
ERRNVPHGLFRVRUJ
374
• Se pasa la cara posterior de cada injerto por debajo del

bíceps y a la banda iliotibial y, a continuación, se colocan

anterior a la broca.
• La parte anterior del injerto tibial se conserva para fijación
conforme sale del túnel tibial.
• Se pasa la parte anterior del injerto peroneo por debajo del
bíceps y de la banda iliotibial hacia una situación
inmediatamente posterior a la broca femoral.
■ La figura 23-12D muestra el montaje final. Obsérvese que en
esta imagen no se aprecia el bíceps, que se fijó de forma
primaria antes de pasar el injerto.
P a s o 5 : f ij a c ió n d e l i n j e r t o
■ Se fija el injerto tibial en el túnel tibial con un tornillo
• Compruebe cuidadosamente la interferencial biorreabsorbible colocado de anterior a
situación de las agujas guía mediante posterior y se asegura con una grapa conforme sale del
palpación y fluoroscopia antes de tubérculo de Gerdy.
realizar la perforación definitiva.
■ Los otros injertos se enrollan alrededor de la broca femoral y
• Proteja siempre el nervio peroneo. se comprueba la isometría flexionando y extendiendo la
• Libere de forma roma los tejidos rodilla:
blandos para un mejor paso del • Si se produce un movimiento excesivo de injerto durante la
injerto.
comprobación del arco de movilidad, puede ser preciso
• Compruebe que los extremos libres mover el punto de fijación femoral.
del injerto no se «apelotonan».
• Una vez esté establecida la localización, se coloca el tornillo
• Compruebe la isometría. femoral aproximadamente 1 cm proximal a la broca
• Utilice la fluoroscopia/radiografías en original debido a que la arandela atrapará el injerto distal al
el quirófano: ¡evite las sorpresas en la tornillo.
sala de recuperación!
• Para fijar el injerto se utiliza un tornillo de 6,5 mm y una
arandela dentada de 14 a 17 mm (fig. 23-13).
FIGURA 23-13
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 23-14
■ Durante la fijación final se debería colocar la rodilla en unos

30° de flexión, varo ligero y en ligera rotación interna o
neutra.
■ Antes del cierre final se deben tomar radiografías. La
figura 23-14 muestra radiografías en proyección
anteroposterior (fig. 23-14A) y lateral (fig. 23-14B) de un
paciente con una reconstrucción combinada del LCA y
del APL.
■ Se le coloca al paciente una rodillera articulada y se le anima a
movilizar de 0-90°.
■ En las lesiones combinadas se sigue el protocolo del LCP.
■ Los resultados comunicados tras la reconstrucción del APL
han sido muy buenos. En todo caso, se debe tener cuidado
en no sobrecorregir la rotación. En general, no es raro que
persista una laxitud residual en varo.
Evidencias
Albright JP, Brown AW. Management of chronic posterolateral rotatory instability of the
knee: surgical technique for the posterolateral corner sling procedure. Instr Course Lect.
1998;47:369-78.
Se trata de una guía técnica para la reconstrucción de las estructuras posterolaterales de la

rodilla debido a una inestabilidad rotatoria crónica, con una reducción del riesgo debido a
la exposición quirúrgica y un mejor resultado funcional.
ERRNVPHGLFRVRUJ
376
Clancy W G Jr. Shepard MF, Cain EL Jr. Posterior lateral corner reconstrucción. Am ] Orthop.
2003;32:171-76.
Se trata de una revisión de los mecanismos de lesión y de diagnóstico de las lesiones

del APL de la rodilla. También se revisan la reparación quirúrgica y las técnicas de
reconstrucción utilizadas con frecuencia para tratar esta lesión.
Gollehon DL, Torzilli PA, Warren RF. The role of the posterolateral and cruciate ligaments
in the stability of the human knee: a biomechanical study. J Bone Joint Surg Am.
1987;69:233-42.
Este es un estudio biomecánico realizado en el laboratorio que valora los efectos de la

sección del LCP aislada o combinada con la interrupción de las estructuras del APL de la
rodilla. Una lesión completa del LCP produce un incremento de la traslación posterior, pero
no afecta a la rotación. La lesión combinada produce un incremento significativo de la
traslación tibial posterior, del desplazamiento en varo y de la inestabilidad rotatoria de la
articulación de la rodilla.
Hamer CD, Vogrin TM , Hóher J, Ma CB, Woo SLY. Biomechanical analysis of a posterior
cruciate ligament reconstruction: deficiency of the posterolateral structures as a cause of
graft failure. Am J Sports Med. 2000;28:32-39.
Este estudio biomecánico evaluaba el papel de las estructuras del APL en la estabilidad
rotatoria de la rodilla. Los autores afirman como conclusión que una lesión no reconocida
del APL puede afectar de forma adversa al resultado de una reconstrucción, por otro lado
competente, del LCP, debido a una sobrecarga del injerto.
Lee M C, Park YK, Lee SH, Jo H, Seong SC. Posterolateral reconstruction using split Achilles
tendon allograft. Arthroscopy. 2003;19:1043-49.
Este trabajo describe la técnica de uso de un aloinjerto de tendón calcáneo en para la

reconstrucción con dos colas de una lesión del LCL y del APL. Los autores afirman que esta
técnica proporciona una fijación superior del injerto a la vez que mantiene la isometría del
LCL y restaura las relaciones anatómicas normales de la zona posterolateral de la rodilla.
M acGillivray JD, Warren RF. Treatment of acute and chronic injuries to the posterolateral
and lateral knee. O perTech Orthop. 1999;9:309-17.
Se trata de una descripción de las técnicas utilizadas con mayor frecuencia para la
reparación y reconstrucción del APL de la rodilla, junto con una discusión de las
indicaciones y contraindicaciones de cada una de ellas.
McGuire DA, Wolchok JC. Posterolateral com er reconstruction. Arthroscopy. 2003;19:

790-93.
Se trata de la descripción de la reconstrucción del APL con un aloinjerto y fijación mediante

un tornillo interferencial. Los autores recomiendan utilizar esta técnica en combinación
con la reconstrucción del LCP para restaurar la estabilidad posterior y rotatoria normal de
la rodilla.
Noyes FR, Barber-Westin SD. Posterolateral knee reconstruction with an anatomical bone-
patellar tendon-bone reconstruction of the fibular collateral ligament. Am J Sports Med.
2007;35:259-73.
Se presenta un seguimiento a medio a largo plazo de pacientes a los que se les había
realizado reconstrucción del APL con autoinjertos hueso-tendón rotuliano-hueso, que
demuestra una restauración del espacio lateral normal y de la estabilidad en varo, con un
resultado subjetivo excelente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones múltiples
24
de los ligamentos
PROCEDIMIENTO
Mark D. Miller
ERRNVPHGLFRVRUJ
378
Indicaciones
Lesiones múltiples de los ligam entos
P osibles er r o r es
■ Luxación de la rodilla.
• Fracaso en diagnosticar una luxación ■ Sospecha de luxación de la rodilla.
espontánea de la rodilla que se reduce ■ Luxación de la rodilla crónica o no diagnosticada.
antes de la presentación.
• No reconocer patologías emergentes
concomitantes: Exploración/Pruebas
• Lesiones abiertas. de imagen
• Lesión vascular.
■ Se debe realizar la exploración física de cada ligamento,
■ Síndrome compartimento!. anotando los hallazgos claves:
• Luxación irreductible. • Ligamento cruzado anterior (LCA): prueba de Lachman
• Falta de experiencia. (fig. 24-1 A).
• Ligamento cruzado posterior (LCP): prueba del cajón
posterior (fig. 24-1B).
• Ligamento colateral medial (LC M ): maniobra de valgo
forzada (fig. 24-1C ). Un bostezo en extensión completa
implica una lesión del LCA y/o del LCP.
FIGURA 24-1 C
ERRNVPHGLFRVRUJ
379
Ligamento colateral lateral (LCL): maniobra de varo forzada

Controversias

(fig. 24-1D). Un bostezo en extensión completa implica
• Cirugía precoz frente a diferida. una lesión del LCA y/o del LCP.
• Cuántos (y cuáles) ligamentos se Ángulo posteromedial: rotación interna excesiva (fig. 24-1E).
deben reconstruir. Ángulo posterolateral (APL): asimetría en rotación externa,
prueba del cajón posterolateral (cuando está presente una
lesión combinada del LCP) (fig. 24-1F). También suele estar
presente la laxitud en varo.
É «y
es un delito .
FIGURA 24-1, (cont.)

É
ERRNVPHGLFRVRUJ
380
• Para identificar la dirección de la luxación y planificar la

• Tratamiento no quirúrgico. reducción. La figura 24-2 muestra las radiografías
• Rodillera/yeso. anteroposterior (AP) (fig. 24-2A) y lateral (fig. 24-2B) de una
• Fijación externa. luxación anterolateral de la rodilla antes de la reducción.
• Reconstrucción parcial de los • Proyección AP: compruebe si existen avulsiones óseas
ligamentos.
(peroné, cóndilo femoral medial), congruencia, alineación
• Reconstrucción completa de los
ligamentos. (en las lesiones crónicas son necesarias las telerradiografías
de cadera a tobillo).
• Proyección lateral: comprobar congruencia, altura de la
rótula.
• Proyección en «sol naciente»: para comprobar el centrado
(es común una lesión concomitante del ligamento
femororrotuliano medial).
Radiografías en estrés:
• Las radiografías en estrés posteriores son útiles para valorar
el grado de desplazamiento tibial posterior:
♦ Un desplazamiento posterior > 1 2m m (en comparación
con la rodilla sana) suele representar una lesión
combinada.
♦ La radiografía en estrés que se muestra en la figura 24-3A
muestra un desplazamiento significativo de la tibia en
una rodilla con una lesión combinada del LCP-APL, en
comparación con la rodilla normal (fig. 24-3B).
• Radiografías en varo o valgo forzados son útiles para
determinar la dirección de la inestabilidad en los casos
dudosos:
♦ La figura 24-3C muestra una radiografía en estrés en
valgo forzado de una rodilla con una lesión combinada
del LCM y de múltiples ligamentos.
♦ La figura 24-3D muestra una radiografía en varo forzado
de una lesión combinada del LCL y de múltiples
ligamentos.
La tomografía computarizada es útil en las fracturas
intraarticulares combinadas.
FIGURA 24-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
c
FIGURA 24-3
ERRNVPHGLFRVRUJ
382
FIGURA 24-4

• Confirma la exploración física y los hallazgos de las
radiografías simples. La imagen sagital de la RM de la
figura 24-4 muestra una lesión de ambos ligamentos
cruzados de la rodilla.
• Define otras lesiones (meniscos, cartílago articular).
• Puede sobreestimar las lesiones de los ángulos.
■ La clasificación de Schenck de las lesiones de ligamentos
múltiples de la rodilla se utiliza para clasificar el tipo de
luxación de la rodilla (LR):
• LR I: lesión de un ligamento cruzado (¿más colateral?).
• LR II: lesión de ambos cruzados (LCA y LCP).
• LR III: lesión de ambos cruzados y LCM (LR III M) o ambos
cruzados y del LCL/APL (LR III L).
• LR IV: lesión de los 4 ligamentos de la rodilla.
• LR V: luxación de la rodilla con fractura o fracturas
intraarticulares.
■ Debe tenerse en cuenta que las luxaciones de la rodilla
también se definen según la dirección de la tibia (la luxación
anterior es la más frecuente).
ERRNVPHGLFRVRUJ
383

Superficie articular
del fémur
Ligamento cruzado
anterior (cortado)
Superficie articular
de la rodilla
Almohadilla grasa
infrarrotuliana
Rótula
Articulación femororrotuliana
— C ápsula
Ligamento cruzado
posterior
Ligamento
colateral medial
M enisco externo
B anda o
tracto iliotibial Superficie articular
de la rodilla
Ligamento cruzado
anterior- Ligamento rotuliano
FIGURA 24-5
■ Es necesario un completo conocimiento de la anatomía intra
• Se deben almohadillar bien todas las (fig. 24-5) y extraarticular (figs. 24-6 y 24-7) de la rodilla.
extremidades y la pierna sana
(técnica del rollo de espuma
enrollado).
• Compruebe que puede mover la P osibles e r r o r es
pierna en todas direcciones.
• Considere el uso de una mesa • No utilice un soporte de rodilla convencional (puede producir un potencial
radiotransparente (para fluoroscopia efecto torniquete).
o radiografías intraoperatorias). • Coloque el manguito de isquemia flojo en el muslo y no lo utilice durante
más de 2 horas.
Equipo
• Soporte completo de rodilla.
ERRNVPHGLFRVRUJ
384
Ligamento
colateral
peroneo
Tendón del
b íceps femoral
Nervio peroneo
Bolsa
prerrotuliana
Rótula
Retináculo rotuliano (II)

Almohadilla
grasa Tracto iliotibial (II)
Menisco Cápsula articular (III)
Ligamento cruzado Tendón poplíteo
Ligamento
Wrisberg peroneorrotuliano (I
Ligamento poplíteo
oblicuo Ligamento arciforme (III)
Tendón del bíceps (I)
del peroné
I: primera capa Arteria geniculada
li: segunda capa inferior lateral Nervio
III: tercera capa
peroneo común
FIGURA 24-6
C ab eza medial
del gastrocnemio
C ápsu la articular
Cápsu la articular posteromedial
anterior
Menisco
Ligamento medial
superficial
FIGURA 24-7
ERRNVPHGLFRVRUJ
385

■ Decúbito supino con un tope o un soporte completo de
pierna y rodilla (fig. 24-8).
■ Decúbito lateral con un soporte completo de pierna y rodilla
(para la reconstrucción del LCP mediante la técnica de
encastración tibial) (fig. 24-9).
■ No se recomienda el cambio de posición durante la
intervención.
FIGURA 24-8
es un delito .
FIGURA 24-9
ERRNVPHGLFRVRUJ
386
• Asegúrese de que existe un adecuado

puente cutáneo entre las incisiones
(5-6 cm).
• En las reconstrucciones agudas o
subagudas de lesiones de múltiples
ligamentos, considere el uso de una
incisión de salida medial o lateral,
en función del plan quirúrgico
(fig. 24-10):
■ Utilice para ello la parte central de
una incisión medial o lateral y
compruebe que el fluido de
irrigación puede salir de la
articulación, evitando que el FIGURA 24-10
líquido escape hacia el muslo o los
compartimentos de la pierna.
Portales/Aborda jes
■ Se utilizan los portales artroscópicos habituales.
■ La exposición es la descrita en los procedimientos para cada
ligamento individual de la rodilla, según sea necesario.
Procedimiento
P aso 1 : pasos p r e l im in a r e s
■ Se utiliza la exploración bajo anestesia para planificar el plan
quirúrgico y determinar qué ligamentos precisan
reconstrucción.
■ La extracción y preparación del injerto se realiza como se
describe en los capítulos previos. A menudo, en las luxaciones
agudas de la rodilla se eligen ligamentos de la rodilla
contralateral o aloinjertos para evitar alterar la
rodilla lesionada.
■ Se planea una incisión de salida como se describe más arriba.
■ Artroscopia diagnóstica:
• Valora las evidencias directas e indirectas de lesiones de los
ligamentos (disrupción de ligamentos, apertura articular
excesiva, alteración de las relaciones, etc.).
• La figura 24-11 muestra una exploración artroscópica de
una luxación subaguda de la rodilla:
♦ La vista de la escotadura (fig. 24-11 A) muestra la
disrupción de los dos ligamentos cruzados.
♦ La vista lateral (fig. 24-11B) muestra una avulsión del
tendón poplíteo.
♦ La vista medial (fig. 24-11C) muestra una apertura
excesiva y un desplazamiento excesivo del LCM
proximal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
387
a**
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 24-11
C
A
388
P aso 2 : p r e p a r a c ió n d e l o s t ú n e l e s p a r a l a
C o n s e jo s ú t il e s r e c o n s t r u c c ió n d e l o s l ig a m e n t o s c r u z a d o s
■ Habitualmente, se preparan en primer lugar los túneles para
• Un ayudante debe mantener la el LCP (v. procedimiento 21).
rodilla reducida mientras se realiza
la preparación de los túneles. ■ A continuación se preparan los túneles para el LCA
(v. procedimiento 18):
• Durante la perforación de los túneles
• La figura 24-12 muestra la preparación final de los túneles,
resulta útil utilizar un dilatador de
túneles u otro objeto cilindrico con las suturas colocadas para realizar el paso, y los
introducido en el túnel para evitar la dilatadores de túnel en posición.
intromisión en el túnel por otros ■ Tenga en cuenta que, en raras ocasiones, puede ser posible
túneles o material de osteosíntesis.
la reparación primaria de uno o los dos cruzados. Esto incluye
• Tras la preparación de los túneles, las fracturas por avulsión y las lesiones por despegamiento
resulta útil colocar un lazo de sutura
dentro de dichos túneles para facilitar (típicamente cerca de la inserción femoral del LCP; fig. 24-13).
el paso posterior del injerto.
• La fluoroscopia puede resultar útil
cuando existen dudas sobre la
posición del túnel.
FIGURA 24-12
FIGURA 24-13
ERRNVPHGLFRVRUJ
389
P aso 3 : r e p a r a c ió n / r e c o n s t r u c c ió n l a t e r a l

y / o m e d ia l
■ En las respectivas técnicas encontrará una descripción más
detallada.
■ Tras la preparación de los túneles del LCA y del LCP, se amplía
la incisión de salida y se realiza la disección.
■ A menudo, existe una importante alteración de las estructuras
normales.
■ Antes de realizar una disección extensa, identifique y proteja
el nervio peroneo lateralmente:
• La figura 24-14 muestra una lesión «por estallido» lateral
completo que incluye una lesión irreparable del nervio
peroneo común.
■ En las lesiones agudas y subagudas, se debe intentar la
reparación primaria de todas las estructuras. En la mayoría de
los casos hay que recurrir al uso de refuerzo con injertos.
FIGURA 24-14
ERRNVPHGLFRVRUJ
390
■ La figura 24-15 muestra la reconstrucción de una LR III L:

• La vista artroscópica de la escotadura muestra la lesión de

ambos ligamentos cruzados. Otra vista artroscópica del
compartimento lateral muestra una apertura significativa y
una lesión del poplíteo (fig. 24-15B).
• La figura 24-15C muestra el túnel femoral del LCP tras su
preparación. La figura 24-15D muestra la colocación de la
aguja guía para el túnel femoral del LCA. La figura 24-15E
muestra el paso del injerto para el LCP, y la figura 24-15F
los injertos del LCA y del LCP ya pasados y fijados.
• Tras la reconstrucción del LCA, LCP y APL, se tomaron
radiografías AP (fig. 24-15 G ) y lateral (fig. 24-15H).
C D
FIGURA 24-15
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 24-15, (cont.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
391
392
■ Dependiendo de la calidad de los tejidos y de la fijación, se
debería fomentar la movilización precoz.
■ La rehabilitación debe tener en consideración la protección
del LCP como prioridad.
■ Se debe considerar la movilización pasiva continua precoz. Si
el LCP está afectado, se debe iniciar la movilización pasiva en
decúbito prono.
■ Si se ha realizado una reparación/reconstrucción de un
ligamento colateral se debe utilizar una rodillera articulada.
■ Generalmente, se instaura protección del apoyo.
■ Basándose en los factores de riesgo que presente el paciente,
se debe considerar la profilaxis de la trombosis venosa
profunda.
R e s u lt a d o s
■ Los resultados presentados por Fanelli de 35 reconstrucciones
combinadas de LCA-LCP, con un seguimiento de 2-10 años
mostraban una mejoría estadísticamente significativa respecto
al estado preoperatorio. La estabilidad del LCA (Lachman y
prueba del resalte normales en un 94% ) era mucho mejor
que la estabilidad del LCP (el 5 2% 0-3 mm , el 2 4% 4-5 mm y
el 19% 6-1 Omm en las radiografías en estrés). La rotación
externa era normal o inferior a la normal en todos los
pacientes con reconstrucciones del APL.
■ Cooper, en un estudio similar, presentó los resultados de
44 pacientes con reconstrucciones del LCP con haz único con
la técnica de encastramiento tibial, la mayoría de los casos
asociada a la reconstrucción combinada de múltiples
ligamentos de la rodilla. Dicho autor mostró que era capaz de
mejorar dos grados en la prueba del cajón posterior con las
reconstrucciones. Aunque en este estudio no se realizaron
radiografías en estrés preoperatorias, la mayoría de los
pacientes presentaban una prueba de cajón posterior grado 3
o mayor, y es probable que las radiografías en estrés fueran
de 10 a 20 mm o más en esos pacientes. La separación media
en las radiografías en estrés finales era de, aproximadamente,
4 m m . Todos los pacientes notaron que su rodilla había
mejorado o mejorado mucho tras la cirugía.
Evidencias
Cooper DE, Stewart D. Posterior cruciate ligament reconstruction using single-bundle
patella tendon graft w ith tibial inlay fixation: 2- to 10-year follow-up. Am ] Sports Med.
2004;32:346-60.
El autor consiguió restaurar una estabilidad casi normal, aunque no perfecta, en rodillas
con lesiones graves. El desplazamiento medio posterior en la radiografía en estrés final fue
de 4 ,llm m .
Fanelli G C , Edson CJ. Arthroscopically assisted combined anterior and posterior cruciate
ligament reconstruction in the multiple ligament injured knee: 2- to 10-year follow-up.
Arthroscopy. 2002;18:703-14.
ERRNVPHGLFRVRUJ
393
La estabilidad del LCA se restauró en un 94% de los pacientes, pero la estabilidad del LCP

fue más difícil de restaurar. La rotación extema fue, en realidad, inferior a la normal en la
mayoría de los pacientes.
Hegyes MS, Richardson MW, Miller MD. Knee dislocations: complications of nonoperative
and operative management. Clin Sports Med. 2000;19:519-43.
Se trata de una revisión de las luxaciones de rodilla, que comenta los mecanismos de
lesión y la importancia de la detección precoz de una posible lesión vascular asociada.
El momento de realizar la intervención quirúrgica se discute junto con las condiciones
especiales que precisan una cirugía diferida.
Liow RY, McNicholas MJ, Keating |F, Nutton RW. Ligament repair and reconstruction in
traumatic dislocation of the knee. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:845-51
Se reconstruyeron dos grupos de lesiones múltiples de ligamentos de la rodilla, en un

grupo se realizó la cirugía en las dos primeras semanas de la lesión y en el otro grupo fue
más diferida. Se realizó una evaluación mediante puntuaciones subjetivas y objetivas en
los dos grupos y, aunque las diferencias eran pequeñas, el grupo en el que se realizó la
reconstrucción de forma precoz mostraba unos resultados mejores.
Mariani PP, Camillieri G , Margheritini F. One-stage arthroscopically assisted anterior and

posterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2001 ;1 7:700-7.
Se presenta una serie de 15 pacientes en los que se realizó una reconstrucción simultánea
del LCA y del LCP con autoinjertos. En el seguimiento se apreció una buena función y
estabilidad, afirmando los autores como conclusión que la reconstrucción de lesiones
múltiples de los ligamentos de la rodilla en un estadio es un método efectivo de tratamiento
de esta patología.
Mills WJ, Tejwani N. Heterotopic ossification after knee dislocation: the predictive value of
the injury severity score. J Orthop Trauma. 2003; 17:338-45.
Este estudio evaluaba otras lesiones asociadas y su gravedad en el momento de la luxación

de la rodilla, para intentar identificar los pacientes con un aumento del riesgo de desarrollo
posterior de osificaciones heterotópicas. Se encontró una asociación significativa en los
pacientes que habían sufrido una lesión craneoencefálica cerrada.
Miranda FE, Dennis JW, Veldenz HC, Dovgan PS, Frykberg ER. Confirmation of the safety and
accuracy of physical examination in the evaluation of knee dislocation for injury of the
popliteal artery: a prospective study. J Trauma Injury Infect C rit Care. 2002;52:247-51
Este estudio presenta la revisión de la eficacia de un protocolo estandarizado de un centro

monográfico de traumatología en la evaluación de una posible lesión vascular en los
pacientes con una luxación aguda de la rodilla. Se encontró que el protocolo utilizado,
que utiliza la arteriografía únicamente si está indicada por hallazgos positivos en la
exploración física, era preciso y coste-efectivo.
Perron AD, Brady WJ, Sing RF. Orthopedic pitfalls in the ED: vascular injury associated with
knee dislocation. Am J Emerg Med. 2001;19:583-8.
Este artículo presenta una revisión de las luxaciones de la rodilla desde el punto de vista
del personal de emergencias médicas. Está enfocado hacia la alta incidencia de lesiones
vasculares que se asocian a este problema, su presentación clínica y su diagnóstico.
Potter HG, et al. Magnetic resonance imaging of the multiple-ligament injured knee. J
Orthop Trauma. 2002;16:330-9.
Revisión retrospectiva por parte de radiólogos de los hallazgos de la RM en el momento de

la cirugía. También se realizó una angiorresonancia poplítea en muchos de esos pacientes y
se encontró una correlación del 100% con la angiografía estándar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
T é c n ic a s
FEMORORROTULIANAS
ERRNVPHGLFRVRUJ
Roturas agudas y crónicas
del tendón rotuliano
Kevin Farmer y Andrew J. Cosgarea
ERRNVPHGLFRVRUJ
398
Indicaciones
rotulian o
P osibles errores
■ En los pacientes activos, la reparación quirúrgica es el
• La contraindicación principal para la tratamiento estándar de las roturas completas del tendón
reparación quirúrgica es la infección rotuliano.
activa.
■ Idealmente, la reparación se debería realizar en las 3 primeras

semanas desde la lesión, para minimizar la retracción
proximal de la rótula, la formación de adherencias y la
O p c io n e s te r a p é u tic a s
contractura del cuádriceps.
• Las roturas tendinosas parciales

pueden, en algunas circunstancias, Exploración/Pruebas
tratarse de forma no quirúrgica. En
un estudio, las roturas de una
de imagen
longitud inferiora lOmm (medidas ■ Se debe realizar una exploración física estándar de la rodilla
por ecografía) que se trataron de para valorar la patología concomitante de los ligamentos.
forma no quirúrgica presentaron un
■ Se compara la posición de la rótula con la de la extremidad
índice de fracaso del 6,6%, en
comparación con el 38,5% de índices contralateral normal:
de fracaso en las roturas de más de • Una retracción extrema junto a la formación de tejido
20 mm (Karlsson et al., 1992). cicatricial puede hacer precisa la liberación de los tejidos
blandos y una posible reconstrucción con alo o autoinjerto.
■ Se debe medir el arco de movilidad de la rodilla, ya que la
rigidez de la rodilla y la contractura del cuádriceps pueden
precisar un tratamiento quirúrgico adicional, especialmente
en los casos crónicos.
■ Se deben obtener series radiográficas estándar, en las que se
incluyen proyecciones anteroposterior (fig. 25-1 A), lateral
(fig. 25-1B), en «sol naciente» (fig. 25-1C ) y en túnel de la
rodilla afectada:
• Se debe obtener una radiografía lateral de la rodilla
contralateral para comparar la altura de la rótula
(fig. 25-1D).
• Considere obtener una proyección posteroanterior en 45°
de flexión para valorar los cambios degenerativos
concomitantes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 25-1
ERRNVPHGLFRVRUJ
rotulian o Roturas agudas y crónicas del tendón
400
rotulian o
FIGURA 25-2
La exploración mediante resonancia magnética es útil para

localizar la zona específica de la rotura o cuando se sospechan
otras lesiones. La figura 25-2 muestra una imagen sagital
(fig. 25-2A) y axial (fig. 25-2B) de resonancia magnética de
una rodilla con una rerrotura del tendón rotuliano.
C onsejos ú tiles
El tendón rotuliano se inserta en la cara anterior del polo
Si se coloca un pequeño saquete bajo inferior de la rótula.
la cadera, se reduce la rotación Distalmente, el tendón rotuliano se inserta en la tuberosidad
externa de la extremidad y se facilita
tibial anterior.
la exposición.
El mecanismo extensor está reforzado en los dos lados, medial
y lateral, mediante extensiones retinaculares.
E q u ip o Colocación del paciente

• Se puede colocar una almohada El paciente se debe colocar en decúbito supino, con un
estéril debajo de la rodilla.
torniquete en la parte proximal del muslo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Portales/Aborda jes

C onsejos útiles
Haga una incisión en la línea media que comience en el polo
• Modifique la situación de la incisión superior de la rótula y se extienda distalmente hasta la
según la localización específica de la tuberosidad tibial anterior.
rotura. En las lesiones crónicas, se debe extender la incisión hacia
proximal para poder tratar el tejido cicatricial y la contractura
del cuádriceps.
Diseque a través del tejido subcutáneo hasta exponer la zona
de la rotura del tendón rotuliano. La figura 25-3A y B muestra
una rotura aguda del tendón rotuliano en el polo inferior de
la rótula.
Haga una incisión en el paratenon en línea con la incisión
cutánea, en caso que éste haya permanecido intacto.
Valore el estado de los tejidos de los retináculos medial y
lateral.
rotulian o
Explore las superficies articulares de la articulación de la
rodilla a través del defecto del tendón rotuliano para valorar
posibles lesiones intraarticulares.
A B
FIGURA 25-3
ERRNVPHGLFRVRUJ
402
rotulian o
P osibles errores
de una rotura aguda del
• No desbridar los tejidos
desvascularizados puede predisponer polo inferior de la rótula
a una mala cicatrización.
P aso 1
■ Desbride el polo inferior de la rótula (fig. 25-4) con una gubia
hasta conseguir un hueso sano, sangrante.
■ Incida de forma cortante los bordes del tendón roto hasta
P osibles errores encontrar tejido sano.
• Evite un trayecto demasiado distante
de cada paso de la sutura continua
para evitar que se produzca un
excesivo fruncido del tendón.
C onsejos ú tiles
• Exponga la cara superior de la rótula

por donde los túneles salen de la
rótula para facilitar el paso de las
suturas y el anudado de los nudos.
In s tr u m e n ta c ió n /
In s e r c ió n
• Utilice un pasasuturas de Hewson
para pasar las suturas a través de los
túneles rotulianos. FIGURA 25-4
P aso 2
■ Haga una sutura entrecruzada de Krackow con una sutura no
reabsorbible del n.° 2 o n.° 5; típicamente utilizamos
Fiberwire n.° 2 (Arthrex).
■ Comenzando proximalmente, continúe con la sutura hacia
distal y, a continuación, vuelva hacia proximal sobre las
mitades medial y lateral del tendón (fig. 25-5A-C), por tanto
se utilizan dos suturas separadas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 25-5
ERRNVPHGLFRVRUJ
rotulian o Roturas agudas y crónicas del tendón
404
P aso 3
rotulian o
■ Haga tres túneles longitudinales paralelos desde distal a

C o n tr o v e r s ia s proximal con una broca de 2,5 mm . En la figura 25-6A y B se
ve la primera broca en la rótula. En la figura 25-6C, la tercera
• En un estudio reciente realizado en broca está colocada con suturas en los otros dos túneles.
cadáver, se demostró que dos
■ De forma alternativa, se pueden pasar de forma sincrónica

anclajes de sutura no reabsorbible
de 5,0 mm colocados en el polo tres agujas de Kirschner de 2,0 mm con ojal.
inferior de la rótula mostraban
fuerzas de resistencia a la tracción P aso 4
similares en comparación con la ■ Con una aguja de ojal de Hewson roscada, pase los extremos
técnica estándar de los túneles de la sutura a través de los túneles rotulianos, de inferior a
transrotulianos (Bushnell et al., superior. De esta forma tendremos una sutura en cada uno de
2006). Sin embargo, este estudio no los túneles externos y dos suturas en el túnel central
proporciona resultados clínicos. (fig. 25-7A y B).
FIGURA 25-6
ERRNVPHGLFRVRUJ
rotulian o
A
FIGURA 25-7
P aso 5
■ Flexione la rodilla aproximadamente 30° y compruebe la
aproximación del extremo del tendón y del polo inferior de la
rótula.
■ Es importante reparar el tendón rotuliano a su longitud previa
antes de la lesión para restaurar la biomecánica normal del
mecanismo extensor cuando se aseguran los nudos
(fig. 25-8A y B).
FIGURA 25-8
ERRNVPHGLFRVRUJ
406
rotulian o
C onsejos ú tiles
• Una correcta exposición del polo

superior de la rótula permitirá que los
nudos se asienten a ras del hueso y
por debajo del tejido del tendón del
cuádriceps.
• Asegure que se consigue una correcta
altura de la rótula comparando las
radiografías intraoperatorias con las
del lado contralateral.
P osibles errores
• Una sobretensión o acortamiento del

tendón rotuliano producirá una
rótula baja y contracturas en flexión.
• Si no se aproxima de forma correcta
el extremo del tendón a la rótula,
se puede producir una diástasis que
puede comprometer la cicatrización
de los tejidos.
Controversias
• Para reducir la tensión en la zona de
la reparación, algunos autores
recomiendan colocar un alambre a
través de un túnel transóseo en la B
tuberosidad tibial (fig. 25-9A), que
se pasa a través de la rótula FIGURA 25-9
(fig. 25-9B) o proximal a la rótula
(por debajo del tendón del
cuádriceps). La figura 25-10 muestra
los alambres ya apretados medial y
lateralmente para reforzar la
reparación del tendón rotuliano.
Este planteamiento es especialmente
útil en los pacientes con mala
calidad de los tejidos, enfermedades
sistémicas o uso crónico de
corticoides. Esta técnica precisa una
segunda intervención para retirar el
alambre.
FIGURA 25-10
ERRNVPHGLFRVRUJ
■ Anude las suturas en el borde superior de la rótula y entierre

C onsejos útiles los nudos bajo el tendón del cuádriceps.
■ Mida el ángulo al que se pueda flexionar la rodilla de una
• El cierre meticuloso de los tejidos forma segura sin que se aplique una tensión excesiva sobre la
retinaculares reduce la tensión sobre zona de la reparación. Este ángulo será útil para determinar el
la zona de la reparación tendinosa.
punto de inicio de la flexión durante la rehabilitación.
P osibles errores P aso 6

■ Repare los retináculos medial y lateral con suturas
• Si se aprietan demasiado los reabsorbibles del n .° 1 (fig. 25-11).
retináculos medial o el lateral
durante el cierre se pueden producir
tensiones femororrotulianas P aso 7
anómalas y un aumento del riesgo de ■ Suture el tejido subcutáneo en planos con suturas
dolor y de artrosis. reabsorbibles de 2/0 y la piel con suturas continuas de nailon
o con grapas.
■ En caso de que exista alguna duda sobre la hemostasia, se
rotulian o
puede utilizar un drenaje.
FIGURA 25-11
ERRNVPHGLFRVRUJ
408
rotulian o
C onsejos ú tiles
de las roturas agudas de la
• Consiga la mejor aposición de los
extremos del tendón sin que quede parte media
demasiado tenso o flojo.
P aso 1
• Compruebe que se ha conseguido la
altura correcta de la rótula ■ Desbride los restos de tejido fibroso de los extremos proximal
comparando las radiografías y distal del tendón.
intraoperatorias con las del lado
contralateral. P aso 2
• En las roturas complejas, ■ Pase una sutura autobloqueante de Krackow con Fiberwire n.° 2
especialmente cuando hay pérdida de por los lados medial y lateral de los extremos proximal y distal
tejidos, se puede considerar reforzar del tendón, respectivamente (fig. 25-12).
la reparación con un autoinjerto de
tendón del grácil o del semitendinoso,
P aso 3
como se describe más adelante en la
sección sobre reparación de las ■ Anude los extremos correspondientes de la sutura con la
roturas crónicas. rodilla flexionada a 30° y con los extremos tendinosos
aproximados.
FIGURA 25-12
de la rotura aguda de la
tuberosidad tibial anterior
P aso 1
■ Refresque la superficie de la tuberosidad tibial con una gubia
o una fresa hasta conseguir un lecho óseo hemorrágico, sano.
■ Desbride el extremo del tendón de tejidos fibrosos
cicatriciales, calcificaciones y tejidos desvitalizados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
P aso 2

■ Con un Fiberwire del n.° 2, haga una sutura entrelazada de
Krackow hacia arriba y hacia abajo en las mitades medial y
lateral del tendón (fig. 25-13).
rotulian o
FIGURA 25-13
P aso 3
■ Coloque dos túneles transóseos transversos en la tuberosidad
tibial.
P aso 4
■ Con una aguja de ojal de Hewson, pase los extremos de las
suturas de forma transversa a través de los túneles. En cada
túnel habrá una mitad de cada par de suturas. A continuación
se deben anudar cada par de suturas sobre un puente óseo en
los extremos opuestos de la tuberosidad.
■ Antes de anudar las suturas compruebe que la rótula se
encuentra a una altura correcta.
de una rotura crónica
con autoinjerto de
C onsejos útiles isquiotibiales
• Para comprobar que la rótula se P aso 1
encuentra en una posición correcta, ■ Retire todo tejido cicatricial que se haya formado en las
se utilizan radiografías laterales
gotieras medial y lateral y en el cuádriceps y en el tendón
intraoperatorias que se comparan con
las del lado contralateral. Prepare la cuadricipital.
pierna contraría por si se precisan ■ Compruebe si existe una contractura del cuádriceps:
tejidos autóiogos y para la • Si existe una contractura leve, se pueden hacer incisiones
comparación intraoperatoria.
superficiales en el músculo y en el tendón cuadricipital, con
lo que se puede ganar una pequeña cantidad de longitud.
ERRNVPHGLFRVRUJ
410
• En contracturas más importantes, puede ser necesario

rotulian o
P osibles errores realizar una elongación en Z o un avance en V-Y.
• Si no se extirpa todo el tejido P aso 2

cicatricial y no se restaura la longitud ■ Lleve la disección subcutánea hacia distal y medial hasta
del cuádriceps, se colocará demasiada localizar la inserción de los tendones de la pata de ganso.
tensión sobre la zona de la ■ Incida y evierta el tendón del sartorio para exponer los
reparación.
tendones del grácil y el semitendinoso.
■ Con un tenotomo de extremo abierto, extraiga uno o ambos
tendones.
■ Prepare un extremo de cada tendón con una sutura de
C onsejos ú tiles Fiberwire n.° 2 en configuración de sutura continua
autobloqueante de Krackow.
• Durante la extracción del tendón del
semitendinoso, evite su sección ■ Mida el diámetro de los tendones.
prematura liberando la banda que lo
une a la cabeza medial del P aso 3
gastrocnemio. ■ Pase de forma transversa una aguja de Kirschner de 2,5 mm
roscada con ojal, a través de la parte media de la rótula.
■ Pase una segunda aguja de Kirschner de 2,5 mm roscada con
ojal a través de la tuberosidad tibial.
C onsejos ú tiles ■ Perfore sobre las agujas con una broca canulada de 4,5 mm.
• Para comprobar la correcta P aso 4

colocación de las agujas de Kirschner ■ Ajuste la tensión de los injertos tendinosos para que
antes de la perforación definitiva, mantengan la apropiada altura rotuliana. Suture los extremos
utilice la fluoroscopia.
de los tendones con una sutura continua entrelazada de
Fiberwire n.° 2. La figura 25-14 muestra la reparación
P osibles errores finalizada con el refuerzo con tendón de isquiotibial.
• La colocación incorrecta de los
túneles puede producir una fractura o
daño a la articulación.
C onsejos ú tiles
• Una vez se ha establecido la altura

rotuliana correcta, utilice una pinza
de Allis para sujetar los tendones.
Comprare la altura rotuliana con el
lado contralateral normal.
• Considere reforzar la reparación
pasando por el mismo túnel de los
tendones de los isquiotibiales un
alambre de calibre 18 o un Fiberwire
n.° 2.
■ y
FIGURA 25-14
ERRNVPHGLFRVRUJ

C onsejos útiles
de una rotura crónica
• Prepare la pierna contralateral para
poder utilizarla para la comparación con aloinjerto de tendón
intraoperatoria clínica y radiográfica.
calcáneo
■ Compruebe si existe una contractura del cuádriceps:
• Si no se extirpa el tejido cicatricial y
• Si existe una contractura leve, realizando incisiones
restaura la longitud del cuádriceps, se
producirá un incremento de tensión superficiales a nivel del músculo y del tendón cuadricipital
sobre la zona de la reparación. se puede conseguir recuperar una pequeña cantidad de
longitud.
• Para contracturas más importantes del cuádriceps será
necesario un alargamiento en Z o un avance en V-Y.
rotulian o
P aso 2
■ Identifique y exponga todo resto de tendón rotuliano
existente (fig. 25-15).
■ Seccione los tejidos debilitados (fig. 25-16A) y solape el tejido
cicatricial para acortar el tendón a la longitud deseada
(fig. 25-16B).
FIGURA 25-15
FIGURA 25-16
ERRNVPHGLFRVRUJ
412
■ A continuación se reparan los tejidos con suturas continuas

rotulian o
entrelazadas de Fiberwire n.° 2 (fig. 25-17).

■ Mediante el uso de fluoroscopia intraoperatoria se confirma
que existe un tendón rotuliano de una longitud normal
comparando la rodilla en la que estamos realizando la cirugía
con la rodilla sana (fig. 25-18).
FIGURA 25-17
FIGURA 25-18
P aso 3
■ Se prepara un aloinjerto de tendón calcáneo con un bloque
óseo de 11 x 20 mm (fig. 25-19).
■ Con un escoplo de 6m m , se labra un canal en la tuberosidad
tibial que se corresponde con el tamaño del bloque óseo del
• Si se penetra demasiado con las aloinjerto calcáneo (fig. 25-20).
agujas de Kirschner o con las brocas ■ Con cuidado, se impacta el bloque óseo en la excavación de
en la tuberosidad tibial, se corre el la tuberosidad tibial para conseguir una interferencia ajustada
riesgo de lesionar las estructuras (fig. 25-21).
neurovasculares posteriores.
■ La fijación del bloque óseo se refuerza con un tornillo cortical
de 3,5 mm (fig. 25-22).
ERRNVPHGLFRVRUJ
rotulian o
FIGURA 25-19
FIGURA 25-20
FIGURA 25-21
ft
¿mu.
A
FIGURA 25-22
ERRNVPHGLFRVRUJ
414
P aso 4
rotulian o
C o n s ejo s ú t il e s ■ Se introduce una aguja de Kirschner roscada de 2,0 mm con

ojal en la parte media de la rótula desde el polo inferior al
• Utilice fluoroscopia para garantizar superior.
una correcta colocación de las agujas ■ Se pasa la aguja de Kirschner desde distal a proximal y, a
de Kirschner antes de la perforación
definitiva. continuación, se usa como guía para perforar con una broca
de 6 m m , que se va incrementando gradualmente hasta los
9m m (fig. 25-23).
P aso 5
• La colocación incorrecta de los
túneles puede llevar a una fractura de ■ La parte de tejidos blandos del aloinjerto se divide en tres
la rótula o a la lesión articular. secciones (fig. 25-24).
■ La parte central se tubuliza con una sutura continua
entrelazada de Fiberwire n.° 2 (fig. 25-25), que también se
utiliza para pasar el injerto a través del túnel y fijarlo
proximalmente.
FIGURA 25-23
ERRNVPHGLFRVRUJ
P aso 6

■ La tira central del aloinjerto se pasa a través del túnel
rotuliano desde inferior a superior y se sutura al tendón
cuadricipital adyacente (fig. 25-26A y B).
■ Las secciones medial y lateral del aloinjerto se suturan a lo
largo de los bordes medial y lateral de la rótula y retináculo.
■ Las radiografías postoperatorias anteroposterior (fig. 25-27A)
y lateral (fig. 25-27B) muestran la fijación del bloque óseo del
aloinjerto de tendón calcáneo sobre la tuberosidad tibial.
rotulian o
A B
FIGURA 25-26
FIGURA 25-27
ERRNVPHGLFRVRUJ
416
rotulian o
■ Reparación en fase aguda:
• Habitualmente se realiza la cirugía como cirugía mayor
ambulatoria.
• Los pacientes son dados de alta con una rodillera
bloqueada en extensión.
• Inicialmente sólo se permite el apoyo parcial, y se instruye
a los pacientes para que realicen series de cuádriceps y
levantamientos de la pierna estirada.
• Tras la primera semana después de la cirugía, se inicia la
fisioterapia formal, que puede progresar hasta el apoyo
completo mientras se lleva la rodillera.
• La flexión de la rodillera se limita a 10 o menos de la flexión
que se había considerado segura en el quirófano
(generalmente unos 50°).
• Cada semana se incrementa la flexión de la rodilla
unos 10°.
• A las 6 semanas de la cirugía, la mayoría de los pacientes
presenta una flexión de 90° y puede iniciar la extensión de
la rodilla contra gravedad.
• Una vez se ha recuperado la suficiente fuerza del
cuádriceps, habitualmente a las 8 semanas de la cirugía, se
puede dejar de utilizar la rodillera.
• Habitualmente, a los 3 meses se puede comenzar a utilizar
la cinta de correr y la máquina de stepper y a los 4-6 meses
de la cirugía se puede volver a las actividades deportivas.
■ Los protocolos de rehabilitación tras una reconstrucción de
una lesión crónica o cirugía de revisión son más
conservadores.
Evidencias
Bushnell BD, Byram IR, Weinhold PS, Creighton RA. The use of suture anchor in repair of
the ruptured patellar tendon: a biomechanical study. Am J Sports Med. 2006;34:1492-9.
Este estudio biomecánico bien diseñado examinaba la formación de diástasis y las cargas
de rotura por esfuerzo de las reparaciones de tendones rotulianos utilizando anclajes óseos
en comparación con los túneles transrotulianos. En el grupo de anclajes óseos se apreció
una formación de diástasis significativamente menor y no se apreciaron diferencias en las
cargas de rotura por fracaso entre las dos técnicas.
Falconiero RP, Pallis MP. Chronic rupture of a patellar tendon: a technique for
reconstruction with Achilles allograft. Arthroscopy. 1996;5:623-6.
Este trabajo proporciona una descripción de la técnica de reparación de roturas crónicas del
tendón rotuliano con un aloinjerto de tendón calcáneo.
Greis PE, Holmston MC, Lahv A. Surgical treatment options for patella tendon rupture, Part I:
Acute. Orthopedics. 2005;28:672.
Este artículo es una excelente revisión de las opciones de reparación de las roturas agudas
del tendón rotuliano. Incluye una buena revisión histórica de los diversos métodos
empleados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Greis PE, Lahv A, Holmston MC. Surgical treatment options for patella tendon rupture,

Part II: Chronic. Orthopedics. 2005;28:765.
Se trata de otra buena revisión de las opciones de tratamiento de las roturas crónicas
del tendón rotuliano con una buena revisión histórica de los varios métodos que se han
empleado.
Karlsson J, Kalebo R, Goksor LA, Thomee R, Sward L. Partial rupture of the patellar
ligament. Am ] Sports Med. 1992;20:390-95.
Este bien diseñado estudio utilizó la ecografía para cuantificar el tamaño de las roturas
parciales del tendón rotuliano y demostró que es más probable que se fracase con el
tratamiento conservador en las roturas de mayor tamaño.
Mandelbaum BR, Bartolozzi A, Carney B. A systematic approach to reconstrucción of

neglected tears of the patellar tendon. Clin Orthop Relat Res. 1998;235:268-71.
Este trabajo realiza una revisión de los tratamientos para las roturas crónicas del tendón
rotuliano e incluye un caso clínico en el que se muestra la técnica de los autores.
rotulian o
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reparación del tendón
26
del cuádriceps
PROCEDIMIENTO
Michael E. Trice y Andrew J. Cosgarea
ERRNVPHGLFRVRUJ
420
Indicaciones
del tendón del cuádriceps
■ En las roturas agudas completas del tendón del cuádriceps en

pacientes activos está indicada la reparación quirúrgica.
■ Aunque en individuos sedentarios se pueden tratar algunas
roturas parciales del tendón cuadricipital de forma no
quirúrgica, en atletas generalmente es precisa la reparación
en fase aguda.
■ Las roturas unilaterales se producen habitualmente mientras
la rodilla está en flexión y resiste una contracción excéntrica, a
menudo cuando el atleta está intentando recuperar el
equilibrio.
Reparación
■ En aproximadamente uno de cada tres casos se producen

roturas bilaterales, que generalmente se suelen producir en
pacientes con enfermedades sistémicas o con uso crónico de
esteroides.
• El tratamiento no quirúrgico se
de imagen
reserva para las lesiones parciales en ■ El hallazgo típico en la exploración física es un defecto
los individuos menos activos con doloroso, palpable, inmediatamente proximal a la rótula
una extensión activa intacta. (fig. 26-1).
• Las opciones de cirugía incluyen:
■ En la mayoría de los pacientes se aprecia un defecto de
■ Reparación tendón a hueso a
extensión, aunque algunos pueden ser capaces de mantener
través de túneles óseos en la
rótula o mediante anclajes óseos. la pierna estirada, especialmente si queda intacta una parte
■ Reparación término-terminal. de la capa retinacular.
■ Reparación con refuerzo. ■ Se deben obtener radiografías simples:
• Las proyecciones estándar incluyen la lateral (fig. 26-2A),
anteroposterior (fig. 26-2B) y rotuliana en «sol naciente».
• Las proyecciones laterales pueden mostrar una calcificación
de las partes blandas o fragmentos óseos avulsionados.
A menudo, la comparación de las proyecciones laterales de
la rodilla lesionada y la normal muestra diferencias en la
altura de la rótula.
■ La resonancia magnética es la mejor técnica de imagen
diagnóstica para mostrar las lesiones del cuádriceps, tales
como una rotura del tendón del cuádriceps (fig. 26-3).
■ En algunos centros también se ha utilizado con éxito la
ecografía.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
del tendón del cuádriceps Reparación
421
422
■ El tendón del cuadríceps se forma por la coalescencía de los

tendones de los músculos recto femoral, vasto lateral, vasto
medial y vasto intermedio.
■ La capa más superficial del tendón deriva principalmente del
recto femoral. La capa media está formada por las fibras
tendinosas de los vastos lateral y medial. La capa más
profunda está formada por las fibras del vasto intermedio.
■ La unión musculotendinosa se encuentra aproximadamente
3 cm proximal a la inserción rotuliana del tendón cuadricipital.
■ Los retináculos medial y lateral son extensiones funcionales
Reparación
del tendón del cuádriceps y desempeñan un importante

papel en el mecanismo extensor (fig. 26-4).

■ Paciente colocado en decúbito supino.
• Antes de inflar el manguito de ■ El torniquete se debe colocar lo más alto posible en el muslo,
isquemia, se debe empujar preparando pierna y muslo hasta el torniquete.
manualmente el cuádriceps hacia
distal.
Portales/Aborda jes
P o sibles er r o r es ■ Incisión en la línea media, centrada sobre el polo superior de
la rótula (fig. 26-5).
• El manguito de isquemia puede fijar
el cuádriceps y limitar la movilidad ■ La incisión se hace a través de la piel y el tejido subcutáneo,
del tendón durante la reparación. manteniendo colgajos cutáneos de espesor total.
■ Si se amplía la incisión, con frecuencia se demuestra que la
rotura afecta a los retináculos medial y lateral. En la
figura 26-6 se aprecia la rotura del retináculo medial,
Equipo debajo del separador.
• Una almohadilla estéril debajo de la ■ A través del defecto se pueden evaluar la articulación de la
rodilla mantendrá ésta en la rodilla y, especialmente, las superficies articulares.
posición de flexión, lo que facilitará
la exposición.
• En ocasiones, fibras retinaculares

superficiales parcialmente intactas
pueden ocultar roturas de las
inserciones más profundas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
4231
Reparación
Recto femoral
Vasto
externo----v
Tendón del

recto femoral
Retináculo
f | ^
lateral------------
Vasto interno
-------- Rótula
Retináculo
medial
Tendón
rotuliano------ — —--------
1\ \ 1 ! fffM
FIGURA 26-4
FIGURA 26-6
ERRNVPHGLFRVRUJ
424
en fase aguda
• A menudo, los restos proximal y
distal del tendón encajan como P aso 1
«piezas de un puzzle». Definir los ■ Se valora cuidadosamente el resto de tejido del tendón, se
restos del tendón antes del definen las capas del tendón y se desbridan de forma cortante
desbridamiento ayudará a garantizar
que la reparación del tendón es los extremos (fig. 26-7).
anatómica. ■ Se colocan dos o tres suturas no reabsorbibles de Fiberwire
• Una rotura oblicua o compleja puede (Arthrex) del n.° 2 o del n.° 5 en el remanente del tendón del
precisar una combinación de técnicas cuádriceps con una técnica de sutura autobloqueante de
de reparación tendón a hueso y Krackow (fig. 26-8 A y B).
Reparación
término-terminal. ■ Las ramas de las sutura salen del tendón a través de la parte
central de la zona de la rotura.
■ Cuando se ha conservado una importante cantidad de tejido
tendinoso sano unido a la rótula, se puede realizar una parte
Controversias de la reparación mediante una técnica término-terminal. Se
• Algunos autores recomiendan el uso colocan la suturas en el extremo distal del tendón con una
de anclajes óseos como sistema de técnica de sutura entrelazada de Krackow.
fijación principal o para reforzar
otras técnicas de reparación. P aso 2
■ Los tejidos degenerados y las irregularidades óseas del polo
proximal de la rótula se desbridan con una gubia, hasta
exponer una superficie esponjosa fresca para facilitar la
cicatrización.
■ A través de la rótula se introducen de proximal a distal tres o
cuatro agujas de Kirschner roscadas con ojal de 2m m
paralelas o agujas de Beath (fig. 26-9). Cada aguja se deja
colocada hasta que se pasa la próxima.
FIGURA 26-7
ERRNVPHGLFRVRUJ
425
Reparación del tendón del cuádriceps

Iff
FIGURA 26-8
■ Si se utilizan dos suturas (cuatro extremos), se perforan tres

túneles en la rótula. Cuando se utilizan tres suturas (seis
extremos; fig. 26-10), entonces se perforan cuatro túneles.
• Mientras se pasan las agujas de ■ Las agujas de Kirschner se deben dirigir de forma que salgan
Kirschner, la rodilla se mantiene en por el polo inferior de la rótula, en profundidad a la inserción
flexión.
del tendón rotuliano.

> Mientras se pasa la primera aguja de
Kirschner, se puede estabilizar la P aso 3
rótula con unas pinzas de reducción ■ Las suturas se pasan a través de los ojales de las agujas de
ósea de punta grandes.
Kirschner (fig. 26-11 A), y a continuación se llevan hacia distal
' Si no se dispone de agujas de a través de los túneles rotulianos (fig. 26-11B y C):
Kirschner con ojal y se utiliza una
perforación, conforme se perforan los • Cuando se utilizan dos suturas, se pasan los dos extremos
túneles se pueden colocar lazos de centrales a través del túnel central y los extremos medial y
alambre o pasasuturas de Hewson. lateral se pasan a través de los orificios exteriores.
• Cuando se utilizan tres suturas, los cuatro extremos
P osibles e r r o r es centrales de las suturas se dividen en dos pares y se pasan a
través de las dos perforaciones centrales. Los extremos
» Si se introducen las agujas de medial y lateral se pasan a través de las perforaciones
Kirschner en una dirección incorrecta,
se puede lesionar la superficie externas.
articular de la rótula.
ERRNVPHGLFRVRUJ
426
FIGURA 26-11
ERRNVPHGLFRVRUJ
427
■ Una vez se han pasado las suturas, un extremo de cada sutura

se pasa profundo al tendón rotuliano con una pinza en
ángulo recto.
■ Se coloca la rodilla en extensión completa y se anudan los
pares de suturas para completar la reparación tendinosa
(fig. 26-12).
■ Los retináculos medial y lateral se reparan con suturas
reabsorbióles o no reabsorbibles del 0 (fig. 26-13A y B).
■ Se cierran los tejidos subcutáneos por planos y la piel se
sutura con nailon o con grapas.
■ En los casos en los que existe preocupación sobre un posible
sangrado, se puede utilizar un drenaje.
FIGURA 26-12
Zona de reparación del

tendón del cuádriceps
Túneles
Zona de reparación del

retináculo medial
Nudos de la sutura sobre
el tendón rotuliano
ERRNVPHGLFRVRUJ
428
crónica
• Si se dispone de ellas, el uso de
suturas de diferentes colores hará P aso 1
más fácil el pareado correcto de las ■ Una vez expuesta la zona de la rotura, se precisará disección
suturas una vez se han pasado a roma y cortante para movilizar los muñones del tendón
través de la rótula.
cuadricipital.
• Una vez realizada la reparación del ■ Las adherencias entre el cuádriceps y el fém ur se liberan
tendón del cuádriceps, pero antes de
suturar la capa retinacular, se debe mediante disección con tijeras y con un periostotomo.
explorar el arco de movilidad de la ■ En los remanentes del tendón del cuádriceps se colocan
rodilla, utilizando únicamente la suturas no reabsorbibles de Fiberwire n.° 2 o n.° 5 utilizando
gravedad para la flexión de la rodilla. una técnica de sutura entrelazada de Krackow.
Se debe anotar el grado de flexión de
la rodilla que se considera seguro, sin ■ Se debe aplicar una tracción prolongada a las suturas del
excesiva tensión sobre la zona de la tendón cuadricipital para posibilitar el estiramiento gradual de
reparación. Este grado de flexión los tejidos.
servirá como punto de inicio para la
flexión durante la rehabilitación P aso 2
postoperatoria.
■ Si los esfuerzos para movilizar y liberar los tejidos blandos
resultan inadecuados, se puede utilizar un colgajo de tejido
P o sibles er r o r es tendinoso local o injertos autólogos de isquiotibiales para
puentear el defecto residual, reforzar la reparación y elongar
• Se debe evitar una tensión asimétrica
en la sutura para minimizar el riesgo funcionalmente el tendón cuadricipital.
de fracaso de la reparación. ■ Técnica del colgajo de elongación:
• Un tensado excesivo del retináculo • Se hace un corte de espesor parcial en forma de V invertida
medial o del lateral puede llevar a en el tejido del tendón proximal a la zona de la rotura
una alteración de la biomecánica (fig. 26-14).
femororrotuliana y una alteración • El defecto remanente tras el volteo del colgajo hacia la
dolorosa de la movilidad rotuliana.
zona de la rotura se repara de forma laterolateral con
suturas no reabsorbibles del 0 (fig. 26-15).
Instrumentación/
Inserción
• Pinzas en ángulo recto para pasar las
suturas por debajo del tendón
rotuliano.
Controversias
• El refuerzo es necesario en raras
ocasiones, pero en caso necesario se
puede realizar con alambre o con
material sintético.
FIGURA 26-14
ERRNVPHGLFRVRUJ
429

o
FIGURA 26-15
• En las roturas crónicas o no

diagnosticadas, la retracción
muscular del cuádriceps puede
producir una amplia diástasis en la
zona de la rotura, pudiéndose formar
adherencias entre el cuádriceps y el
fémur subyacente.
• Si no se liberan y movilizan de una

forma adecuada los tejidos, se puede
producir una tensión excesiva en la
zona de la reparación, lo que puede
llevar a un claro fracaso de la FIGURA 26-16
reparación o a pérdida de flexión de
la rodilla.
Refuerzo con tendones de isquiotibiales:

• Lleve la disección subcutánea distal y medialmente para
localizar la inserción de la pata de ganso. Extraiga y prepare
C o n s ejo s ú t il e s ambos tendones de los isquiotibiales como se describe en
el procedimiento 25.
• La fluoroscopia puede ayudar a
conseguir una colocación correcta de • Con las agujas de Kirschner longitudinales paralelas aún
las agujas de Kirschner. colocadas, pase una aguja de Kirschner roscada con ojal de
2,5 mm de forma transversa a través de la parte media de
la rótula.
• Perfore sobre la aguja de Kirschner transversa con una
• Una colocación incorrecta de los broca canulada del tamaño adecuado; 4,5 mm suele ser un
túneles puede producir una fractura o tamaño suficientemente grande.
daño cartilaginoso.
• Pase los tendones de los isquiotibiales a través del túnel
rotuliano transverso (fig. 26-16).
ERRNVPHGLFRVRUJ
430
P aso 3
■ Se perforan túneles rotulianos longitudinales por los que se

pasan suturas que se anudan utilizando la técnica de
reparación tendón-hueso estándar previamente descrita.
■ Técnica de elongación en colgajo: se lleva el colgajo
triangular a la zona de la reparación, donde se sutura al
retináculo rotuliano con suturas no reabsorbibles del 0.
■ Refuerzo con injerto de isquiotibiales (fig. 26-17): lleve los
extremos libres de los tendones isquiotibiales a través de la
reparación del tendón cuadricipital y sutúrelos sobre la zona
con una sutura de Fiberwire del n.° 2.
P aso 4
■ La integridad de la reparación se valora utilizando la flexión
por gravedad.
■ Se suturan el retináculo y los planos del tejido subcutáneo y la
piel.
■ En los casos crónicos se utiliza de forma rutinaria un drenaje
aspirativo.
FIGURA 26-17
ERRNVPHGLFRVRUJ
431

■ Reparación en fase aguda:
• La cirugía se suele realizar como cirugía mayor ambulatoria
o con ingreso de sólo una noche.
• Los pacientes son dados de alta con una rodillera
bloqueada en extensión completa y con sistemas de
crioterapia para un mejor control de la inflamación y del
dolor.
• Inicialmente sólo se permite el apoyo parcial y se les
instruye para que inicien series de cuádriceps.
• Una semana después de la cirugía, los pacientes pueden
iniciar la fisioterapia formal, pudiendo progresar hasta el
apoyo completo mientras llevan la rodillera.
• La flexión activa se inicia a las 2 semanas de la cirugía,
cuando la herida ha cicatrizado, y debe estar limitada en la
rodillera a 10 o menos de la flexión considerada segura en el
quirófano (generalmente unos 5 0°). La flexión de la rodilla
se incrementa unos 10° cada semana. También se inician
las elevaciones con la pierna extendida.
• A las 6 semanas tras la cirugía, la mayoría de los pacientes
presentan 90° de flexión y pueden comenzar la extensión
asistida de la rodilla contra la gravedad.
• Una vez que la fuerza del cuádriceps es suficiente,
generalmente a las 8-10 semanas de la intervención, se
deja de utilizar la rodillera.
• Generalmente, sobre los 3 meses los pacientes pueden
comenzar a utilizar la cinta de correr y la máquina de
steppé), y pueden volver a las actividades deportivas a los
4-6 meses tras la cirugía.
■ Tras la cirugía de revisión y la reconstrucción de lesiones
crónicas, los protocolos de rehabilitación son más
conservadores y tienen una progresión más lenta del apoyo y
de la movilización:
• La elevación de la pierna estirada se puede iniciar a las
2-4 semanas.
• La rodillera se retira a las 8-12 semanas.
• La vuelta a los deportes se produce a los 4-6 meses.
■ Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son el
retraso en la cicatrización de la herida, el dolor
femororrotuliano, la pérdida de flexión de la rodilla y las
rerroturas.
Evidencias
lian DI, Tejwani N, Keschner M, Lelbman M. Quadriceps tendon rupture. J Am Acad
Orthop Surg. 2 00 3;1 1:1 92-200.
Este artículo de revisión proporciona una revisión general bastante completa de la

anatomía, biomecánica, historia, diagnóstico y tratamiento de las roturas del tendón del
cuádriceps
Krackow KA, Thomas SC, Jones LC. A new stitch for ligament-tendon fixation [Brief note].
J Bone Joint Surg Am . 1986;68:764-66.
ERRNVPHGLFRVRUJ
432
Esta nota técnica describe un método de sutura autobloqueante propuesto para optimizar
el uso y la resistencia. Los autores afirman que este método de sutura ha demostrado en los
estudios en laboratorio una resistencia mayor que la reparación con cuatro suturas simples
o con grapas
Maniscalco P, Bertone C , Rivera F, Bocchi L. A new method of repair for quadriceps tendon
ruptures: a case report. Panminerva Med. 2000;42:223-25.
Este caso clínico describe el uso de anclajes óseos para reparar una rotura de tendón
cuadridpital. El paciente pudo volver a los deportes y a la s demás actividades sin dificultad
alguna
McLaughlin HL. Repair of major tendon ruptures by buried removable suture. Am J Surg.
1947;74:758-64.
Esta revisión general del tratamiento de las roturas de los tendones principales incluye una
descripción de la reparación de la rotura del tendón del cuádriceps. El autor recomienda la
reparación término-terminal y proteger la reparación con un tomillo o perno a través de la
rótula y una sutura de gran tamaño
Rasul AT Jr., Fischer DA. Primary repair of quadriceps tendon ruptures: results of treatment.
Clin Orthop Relat Res. 1993;289:205-7.
Estos autores describen una serie de 19 reparaciones del tendón cuadridpital con una
técnica término-terminal o mediante perforaciones en la rótula. Se obtuvieron 17 resultados
excelentes y 2 buenos
Richards DP, Barber FA. Repair of quadriceps tendon ruptures using suture anchors.
Arthroscopy. 2 002;18:556-9.
Esta nota técnica con dos casos clínicos describe una técnica de reparación de roturas del
tendón del cuádriceps con anclajes de sutura de 5 ,0 mm. Los autores sugieren que este
método de reparación es prometedor.
Scuderi C . Ruptures of the quadriceps tendon: study of twenty tendon ruptures. Am J

Surg. 19 58 ;9 5 :6 2 6 -3 4 ., discussion 634-5
Este trabajo, mencionado a menudo, describe el método de reparadón de Scuderi y su uso

en 20 pacientes. También ofrece una revisión de la historia, diagnóstico y tratamiento
típicos de las lesiones del tendón del cuádriceps.
Siwek CW, Rao JP. Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bone Joint Surg
Am. 1981;63:932-7.
Estos autores informan de la reparación de 30 roturas del tendón del cuádriceps y

33 roturas del tendón rotuliano. Describen los resultados de la reparación término-
terminal con varios métodos de protección de la reparadón. Los autores observaron que los
resultados eran mejores en las reparaciones inmediatas que en las diferidas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Liberación artroscópica
del retináculo lateral
Carl H.Wierks y Andrew J.Cosgarea
_» Aj
ERRNVPHGLFRVRUJ
434
Indicaciones
lateral
P osibles errores
■ La indicación para la liberación del retináculo lateral es un
• La liberación del retináculo lateral es síndrome de hiperpresión lateral (SHPL) en un paciente en
menos efectiva en los pacientes con
del retináculo
el que ha fracasado el tratamiento no quirúrgico (Fithian

cambios artrósicos avanzados et al., 2004):
(Aderinto y Cobb, 2002).
• Los pacientes con SHPL presentan dolor femororrotuliano
• La liberación aislada del retináculo debido a una contractura del retináculo lateral que produce
lateral no está indicada en la
inestabilidad rotuliana, ya que puede una compresión excesiva entre la carilla rotuliana lateral y
exacerbar el problema (Kolowich el cóndilo femoral (Larson et al., 1978).
artroscópica
et al., 1990). • Los signos clínicos del SHPL incluyen inclinación rotuliana
• Otras patologías que pueden asemejar lateral y contractura del retináculo lateral.
un síndrome de hiperpresión lateral • El dolor debido al SHPL se exacerba de forma típica con la
(SHPL) son el dolor femororrotuliano sedestación y bipedestación prolongadas; por ejemplo,
sin hiperpresión lateral, la rotura del
menisco externo, la fractura de la sentado en el cine viendo una película («signo de cine») o
Liberación
rótula, el síndrome de la banda durante un trayecto largo en avión.

ilitiobial, la bursitis prerrotuliana y • También es típico del SHPL el dolor al bajar las escaleras.
la osteocondritis disecante.
de imagen
■ Además de la exploración física habitual de la rodilla, se
• La mayoría de los pacientes se deben realizar las pruebas siguientes para confirmar el
pueden tratar de forma no diagnóstico de SHPL. En todos los casos se debe comparar la
quirúrgica con buenos resultados rodilla afectada con la rodilla contralateral:
con un programa de rehabilitación • La prueba de la inclinación rotuliana se realiza con la rodilla
que haga énfasis en el
fortalecimiento del cuádriceps y extendida y el cuádriceps relajado. El explorador levanta el
ejercicios de movilización rotuliana. borde lateral de la rótula. Si no se puede llevar la carilla
• La liberación del retináculo lateral se lateral a la posición neutra, existe una contractura anormal
puede realizar de forma abierta o del retináculo lateral (fig. 27-1).
artroscópica, presentando buenos • La prueba del deslizamiento rotuliano también se realiza
resultados ambas técnicas (O'Neill, con la rodilla extendida y el cuádriceps relajado. Se divide
1997). la rótula en cuadrantes transversos y se desplaza
manualmente hacia medial y lateral. El desplazamiento
lateral normal es de uno a dos cuadrantes. Una contractura
del retináculo lateral resulta en un desplazamiento menor
que en el lado sano (fig. 27-2).
• La prueba de aprehensión rotuliana se realiza desplazando
de forma manual la rótula hacia lateral. Si el paciente
comunica aprehensión de luxación rotuliana, los síntomas
pueden ser debidos a inestabilidad, con lo que se puede
considerar una técnica de estabilización medial.
■ Las radiografías simples son importantes para descartar
fracturas, cambios artrósicos avanzados y lesiones
osteocondrales:
• Se deben obtener proyecciones anteroposterior, en túnel,
de Merchant («sol naciente») y lateral en 30°.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
lateral artroscópica del retináculo Liberación
436
• Si se sospecha artrosis, se deben obtener radiografías en

lateral
proyección posteroanterior en 45° de flexión.

• La subluxación lateral se aprecia mejor en la proyección en
«sol naciente». Si la línea que va desde el vértice de la rótula
del retináculo
al surco troclear es lateral a la línea que divide la tróclea en

dos, la rótula presenta una subluxación (fig. 27-3).
■ La tomografía computarizada es especialmente útil para
valorar la inclinación rotuliana. Se compara una línea trazada
paralela a los cóndilos femorales posteriores sobre una
imagen axial ,con una línea trazada a lo largo de la carilla
artroscópica
articular lateral rotuliana. Si esas líneas convergen

lateralmente, existe una inclinación lateral excesiva (fig. 27-4).
■ La resonancia magnética puede mostrar patología meniscal,
del cartílago articular y de los ligamentos concomitante.
Liberación
FIGURA 27-4
ERRNVPHGLFRVRUJ
437
Liberación
artroscópica del retináculo
lateral
FIGURA 27-5
■ La artroscopia puede confirmar también la subluxación

rotuliana lateral. La figura 27-5 muestra una imagen
artroscópica de la articulación femororrotuliana izquierda vista
desde el portal inferolateral con la rodilla en 4 5° de flexión, en
la que se aprecia la subluxación rotuliana.
■ El centraje de la rótula sobre el surco troclear está controlado
por elementos dinámicos y estáticos:
• Los músculos del cuádriceps constituyen la sujeción
dinámica primaria.
• Los pacientes con un vasto medial oblicuo deficiente son
propensos a la subluxación lateral.
• Con la rodilla en extensión, el ligamento femororrotuliano

medial sirve como retención estática principal de la
traslación lateral.
• Conforme se flexiona la rodilla, la rótula se desplaza por el
surco troclear y la cresta lateral de la tróclea funciona como
sujeción estática principal. El retináculo y los ligamentos
femororrotulianos laterales constituyen el resto de las
sujeciones estáticas.
• Si el retináculo lateral y el ligamento femororrotuliano
están excesivamente tensos, aumenta la presión entre la
carilla lateral rotuliana y la cresta troclear lateral, lo que
produce dolor y degradación del cartílago articular.
■ Las fuerzas de compresión sobre la articulación
femororrotuliana pueden alcanzar hasta 20 veces el peso
corporal durante actividades como el salto (Aglietti y
Menchetti, 1995).
ERRNVPHGLFRVRUJ
438
■ La arteria femoral se convierte en arteria poplítea en el hiato

lateral
aductor:
• Conforme la arteria poplítea pasa a través de la fosa
poplítea, da origen a cinco arterias geniculadas que
del retináculo
circundan la articulación.
• Durante la liberación del retináculo lateral, existe riesgo de
sección de la arteria geniculada superolateral. Si se
encuentra, se debe coagular para evitar que se produzca
un hemartros.
■ El músculo vasto lateral oblicuo (VLO ) y el tendón del vasto
artroscópica
lateral (VL) están en continuidad con el retináculo lateral. Una

liberación excesivamente agresiva puede producir una sección
del VLO y del VL, lo que puede conducir a una inestabilidad
iatrogénica.
C onsejos ú tiles
Liberación
• Preferimos utilizar un soporte Colocación del paciente

circunferencial de pierna en el lado
quirúrgico, ya que permite una fácil ■ Se coloca al paciente en posición de decúbito supino.
manipulación durante el ■ Se utiliza una preparación artroscópica estándar, con la pierna
procedimiento. plana sobre la mesa de quirófano o colgando en el extremo
de la mesa, dependiendo de las preferencias del cirujano.
E q u ip o Portales/Aborda jes
• Se utiliza un manguito de isquemia ■ Junto a los portales artroscópicos estándar inferomedial e
para una mejor visualización durante inferolateral, se utiliza un portal de entrada superolateral
la liberación lateral.
(fig. 27-6). Para una mejor entrada del líquido de irrigación,
FIGURA 27-6
ERRNVPHGLFRVRUJ
439
se coloca una cánula de entrada de fluido a través de este
Liberación
C onsejos útiles portal accesorio, que sirve además como referencia anatómica
interna durante la liberación del retináculo.
• La cánula de entrada del fluido de
irrigación se coloca inmediatamente
lateral al tendón del vasto lateral Procedimiento

oblicuo en el borde superolateral de la
rótula. P aso 1
■ La artroscopia diagnóstica se realiza con el artroscopio de 30°
colocado a través del portal inferolateral.
■ Si se identifican roturas meniscales, cuerpos libres y lesiones
condrales, se deben tratar de la forma apropiada.
C onsejos útiles
P aso 2
• Para visualizar el movimiento de la
rótula desde una perspectiva ■ Una vez se ha completado la artroscopia diagnóstica, se
proximal, se puede cambiar el realiza la expresión de la extremidad con una venda de
artroscopio al portal superolateral si Esmarch y se infla el manguito de isquemia neumático.
se desea.
lateral
■ Se coloca el visor de 30° a través del portal inferomedial y un
gancho coagulador artroscópico a través del portal
inferolateral.
■ La liberación lateral se inicia inmediatamente distal a la cánula
C onsejos útiles de entrada, con el dispositivo de coagulación (fig. 27-7).
■ En primer lugar se cortan la sinovial y la cápsula, y a
• Cuando se encuentran los vasos continuación se libera el retináculo lateral con sucesivos
geniculados laterales, se deben
electrocoagular de forma agresiva barridos longitudinales:
• El paso inicial del dispositivo de coagulación se realiza a
través de tejido capsular (fig. 27-8).
P osibles errores
• Una liberación demasiado entusiasta

o la sección del tendón del VLO
pueden conducir a una inestabilidad
medial de la rótula.
ERRNVPHGLFRVRUJ
440
lateral
del retináculo
artroscópica
Liberación
FIGURA 27-9
C o n tr o v e r s ia s • Con los pasos subsiguientes, se libera el tejido retinacular

(fig. 27-9).
• Un paciente con una inestabilidad
medial puede presentar • Una vez completada la liberación del retináculo, se observa
subluxaciones laterales de la rótula cómo se ensancha el intervalo (fig. 27-10).
debido a que, conforme la rodilla se La magnitud de la liberación se determina en la valoración
flexiona desde la extensión preoperatoria de la contractura del retináculo.
completa, la rótula se luxa de Una vez se ha completado la liberación, el explorador debería
manera silente hacia medial, y ser capaz de levantar el borde lateral de la rótula 30-45° por
posteriormente se desplaza encima de la horizontal.
bruscamente hacia lateral conforme
continúa la flexión (Post, 2005).
• Si se trata una inestabilidad medial
iatrogénica no diagnosticada con un
procedimiento de estabilización de
base medial, sólo se conseguirá un
empeoramiento de la
sintomatología.
FIGURA 27-10
ERRNVPHGLFRVRUJ
441
Liberación
lateral
FIGURA 27-11
C onsejos útiles
• El uso de un dispositivo de crioterapia

junto a un vendaje compresivo es útil P aso 3
para evitar un hemartros. ■ Una vez se ha completado la liberación, se desinfla el
manguito de isquemia y se revisa la hemostasia con el bisturí
eléctrico (fig. 27-11).
■ Se suturan los portales de entrada y se aplica un vendaje
compresivo y un sistema de crioterapia.
C o n tr o v e r s ia s
• Si existe preocupación sobre un
excesivo sangrado postoperatorio, Tratamiento postoperatorio
se puede colocar un drenaje en la
rodilla a través del portal
superolateral. ■ Al paciente se le entregan unas muletas y se le anima para
que vaya progresando hasta el apoyo completo, según
tolerancia, en los primeros días.
P osibles errores ■ Al final de la primera semana después de la cirugía, se revisa
al paciente en la consulta para valorar la movilidad de la
• La complicación más frecuente es el rodilla y la función del cuádriceps y retirar las suturas.
hemartros, seguido de la infección ■ A continuación se inicia la fisioterapia, en casa o en las

(Kunkle y Malek, 2001).
consultas externas, haciendo énfasis sobre la recuperación
isométrica de la fuerza y los ejercicios de movilización.
Evidencias
Aderinto J, Cobb AG. Lateral release for patellofemoral arthritis. Arthroscopy.
2002;18:399-403.
Revisión retrospectiva de una serie de 50 pacientes a los que se les realizó una liberación
del retináculo lateral por artritis femororrotuliana. El seguimiento medio fue de 31 meses.
El 59% de los pacientes estaban satisfechos o muy satisfechos, y un 41% se mostraban
insatisfechos. (Nivel de evidencia IV [serie de casos].)
Aglietti P, Menchetti PPM. Biomechanics of the patellofemoral joint. In Scuderi GR (ed).

The Patella. New York: Springer-Verlag, 1995:25-48.
Este capítulo presenta una excelente revisión de la biomecánica femororrotuliana
ERRNVPHGLFRVRUJ
442
Fithian DC, Paxton EW, Post WR, Panni AS. Lateral retinacular release: a survey of the
International Patellofemoral Study Group. Arthroscopy. 2004;20:463-68.
lateral
Este artículo presenta una encuesta realizada a los miembros del Grupo Internacional
de Estudios Femororrotulianos. Veintisiete de los 45 especialistas en patología
femororrotuliana de este grupo respondieron a un cuestionario sobre su experiencia con la
del retináculo
liberación lateral.
Kolowich PA, Paulos LE, Rosenberg TD , Farnsworth S. Lateral release of the patella:
indications and contraindications. Am ] Sports Med. 1990;18:359.
Se revisó la historia clínica de 107 pacientes a los que se les había realizado una liberación
del retináculo lateral. Los pacientes se dividieron en dos grupos: pacientes que estaban
satisfechos con la técnica y pacientes en los que fracasó la cirugía. Se evaluaron los
artroscópica
criterios de los resultados satisfactorios.
Kunkle KL, Malek M M . Complications and pitfalls in lateral retinacular release. In Malek
MM (ed). Knee Surgery: Complications, Pitfalls and Salvage. New York: Springer-Verlag,
2001:161-70.
Este capítulo revisa las complicaciones comunicadas de la liberación artroscópica del

Liberación
retináculo lateral.
Larson RL, Cabaud HE, Slocum DB, James SL, Keenan T, Hutchinson T. The patellar
compression syndrome: surgical treatment by lateral retinacular release. Clin Orthop.
1978;134:158-67.
Se trata de una revisión de 31 pacientes a los que se les realizaron 45 liberaciones del
retináculo lateral por SHPL, con un seguimiento medio de 18 meses. Treinta y siete
pacientes presentaron una mejoría de su dolor. (Nivel de evidencia IV [series de casos].)
O'Neill DB. Open lateral retinacular lengthening compared with arthroscopic release.
J Bone Joint Surg Am. 1997 ;7 9:1 759-69.
Estudio prospectivo aleatorizado de 86 pacientes en el que se comparaban los resultados

de la liberación retinacular abierta o artroscópica. El seguimiento variaba de 2 a 6 años,
con una media de 46 meses. No se observaron diferencias entre los grupos en relación a la
fuerza, pérdida de movilidad, atrofia del muslo, complicaciones intra o postoperatorias o
la necesidad de cirugía de revisión. (Nivel de evidencia I.)
Post WR. Anterior knee pain: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg.
2 00 5;1 3:534-43.
Se trata de una excelente revisión sobre el dolor de la zona anterior de la rodilla.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tendinopatía rotuliana
28
Andrew J. Cosgarea
PROCEDIMIENTO
ERRNVPHGLFRVRUJ
444
Indicaciones
ro tulian a
P osibles errores
■ Tendinosis sintomática de la inserción y de la parte media,
• Los síntomas deberían estar refractaria al tratamiento no quirúrgico.
localizados en el tendón rotuliano.
Tendinopatía
• El dolor a la palpación debería

correlacionarse con la localización de
la patología que se aprecia en la
resonancia magnética (RM).
de imagen
■ Los pacientes con tendinosis de inserción clásica presentan un
punto doloroso a la palpación en el polo inferior de la rótula.
Durante la exploración, es importante que el mecanismo
Controversias extensor esté bien relajado, ya que la tensión en el tendón
• Es importante diferenciar la rotuliano puede hacer de protección sobre la parte profunda
tendinosis, un proceso degenerativo del tendón, que es la afectada, dando como resultado en la
crónico, de la tendinitis, un proceso exploración un falso negativo (fig. 28-1).
inflamatorio agudo, ya que el ■ Con menor frecuencia, la tendinosis afecta a la parte media o
tratamiento es diferente.
a la inserción tibial del tendón rotuliano.
■ Con frecuencia, en los pacientes con tendinosis rotuliana se
Opciones terapéuticas aprecia una contractura del cuádriceps. Se diagnostica
colocando al paciente en decúbito supino y midiendo la
• El tratamiento inicial consiste en distancia desde el tobillo a la nalga.
modificación de las actividades, ■ La serie radiográfica estándar debe incluir proyecciones
analgésicos orales y un programa
global de rehabilitación que haga anteroposterior, lateral, en «sol naciente», y en túnel, y
énfasis en el estiramiento del resultan útiles para valorar zonas de calcificación.
cuádriceps y en el entrenamiento ■ La RM confirmará el diagnóstico y ayudará al cirujano en la
excéntrico. planificación del tratamiento quirúrgico. En la figura 28-2, la
• Se pueden utilizar modalidades de RM muestra una lesión de tendinosis clásica en el polo inferior
fisioterapia tales como los de la rótula en las imágenes sagital (fig. 28-2A), coronal
ultrasonidos y la iontoforesis, (fig. 28-2B) y axial (fig. 28-2C).
aunque no suelen ser eficaces
■ En algunos centros se han utilizado otras herramientas
debido a que la etiología no es
inflamatoria. diagnósticas, tales como la ecografía, con buenos resultados.
• Algunos autores han aconsejado la
perforación percutánea con agujas,
con resultados variables.
• Las infiltraciones de corticoides en el ■ El tendón rotuliano se inserta en la mitad anterior del polo
tendón rotuliano están inferior de la rótula, y se encuentra en contacto directo con la
contraindicadas. almohadilla grasa, situada posterior.
■ Con la rodilla en flexión, las fibras posteriores profundas del
tendón rotuliano están expuestas a fuerzas de tensión
anómalas que se cree son importantes en la etiología de la
tendinosis rotuliana.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
446

ro tulian a
■ Paciente colocado en decúbito supino, con un manguito de

isquemia estéril colocado en el muslo.
■ La cirugía se puede realizar con la pierna colgando en el
Tendinopatía
extremo de la mesa de quirófano. Si se va a realizar una

artroscopia, se coloca un soporte de pierna circunferencial.
■ De forma alternativa, se puede utilizar un apoyo estéril grande
debajo de la rodilla para colocar el mecanismo extensor en
tensión.
■ Se coloca un manguito de isquemia neumático en la parte
alta del muslo, que se inflará para facilitar la visualización.
Portales/Aborda jes
C onsejos ú tiles
■ Si existe alguna duda sobre posible patología interarticular
• Si se va a realizar un desbridamiento concomitante, se realiza una artroscopia diagnóstica.
artroscópico, se colocan los portales
anteromedial y anterolateral unos
1-2 cm posteriores a su localización Procedimiento 1:
normal, para facilitar la
visualización de la lesión de desbridamiento abierto
tendinosis (v. más abajo
Desbridamiento artroscópico). P aso 1
■ Se marcan sobre la piel la rótula y los bordes del tendón
rotuliano (fig. 28-3).
■ Se hace una pequeña incisión longitudinal, centrada
directamente sobre el punto de máximo dolor, habitualmente
en el polo inferior de la rótula, tras correlacionar su situación con
la RM preoperatoria (fig. 28-4).
>
t
FIGURA 28-3
ERRNVPHGLFRVRUJ
447
Tendinopatía
rotulian a
FIGURA 28-4
Se expone el paratenon sobre la superficie del tendón

rotuliano (fig. 28-5).
Se hace una incisión longitudinal en el paratenon, en línea
con la incisión de la piel (fig. 28-6A), exponiendo el
paratenon y las capas subyacentes del tendón rotuliano
(fig. 28-6B).
FIGURA 28-5
ERRNVPHGLFRVRUJ
448
ro tulian a
Tendinopatía
B
FIGURA 28-6
P aso 2
C onsejos ú tiles ■ Se divide longitudinalmente de forma cortante el tendón
rotuliano, en el sentido de sus fibras, comenzando a nivel del
• Se puede realizar una división fácil y polo inferior de la rótula, para exponer la parte afectada
segura del tendón con la superficie profunda (fig. 28-7A y B).
posterior roma de la hoja del bisturí.
■ Para localizar completamente la lesión, puede ser necesario
hacer incisiones longitudinales paralelas adicionales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
449
Tendinopatía
rotulian a
FIGURA 28-7
■ Los tejidos de la tendinosis presentan una consistencia

parecida a la del caucho y un aspecto característico en «carne
de pescado», y generalmente se encuentran en continuidad
con el polo inferior de la rótula proximalmente y con la
almohadilla grasa posteriormente (fig. 28-8A y B).
ERRNVPHGLFRVRUJ
450
ro tulian a
Tendinopatía
FIGURA 28-8
Instrumentación/
Inserción
• Se utilizan separadores de Sein para
separar los dos lados del tendón
rotuliano, ya que el tejido de la
tendinosis se encuentra
habitualmente en la parte profunda
del tendón rotuliano.
ERRNVPHGLFRVRUJ
451
Tendinopatía
rotulian a
FIGURA 28-9
P aso 3
P osibles errores ■ El tejido de la tendinosis se extirpa de forma cortante (fig. 28-9).
■ Se debe enviar el tejido afectado por la tendinosis para
• Únicamente se debe extirpar el tejido estudio anatomopatológico (fig. 28-10).
de un aspecto anómalo, para evitar ■ El polo inferior de la rótula de desbrida con una gubia hasta
los riesgos de una rotura
postoperatoria del tendón rotuliano. encontrar una superficie ósea hemorrágica (fig. 28-11A y B).
Esto se hace para extirpar cualquier calcificación que pueda
• La almohadilla grasa está muy
vascularizada, por lo que se debe extenderse hasta el tendón y para facilitar la respuesta de
utilizar el electrocauterio para cicatrización.
minimizar los riesgos de un
hematoma postoperatorio.
FIGURA 28-10
ERRNVPHGLFRVRUJ
ro tulian a
Tendinopatía
FIGURA 28-11
ERRNVPHGLFRVRUJ
453
P aso 4
Tendinopatía
■ El tendón rotuliano se repara de forma latero-lateral con
suturas reabsorbibles del 0 invertidas (fig. 28-12A-C), de
forma que los nudos queden enterrados profundos al tendón
(fig. 28-12D y E).
rotulian a
C
FIGURA 28-12
ERRNVPHGLFRVRUJ
E
FIGURA 28-12 (cont.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
455
Tendinopatía
rotulian a
t
A
\
FIGURA 28-13
El paratenon se cierra con una sutura continua reabsorbible

de monofilamento de 3/0 para facilitar la cicatrización del
tendón y crear una capa de deslizamiento (fig. 28-13A y B).
• Si se extirpan más de 10 mm de m La piel se sutura con una sutura intradérmica reabsorbible de
tendón rotuliano, se debe considerar 3/0 y se infiltra bupivacaína 0 ,2 5 % en los bordes de la herida
un refuerzo de la reparación con uno
para controlar el dolor postoperatorio (fig. 28-14).
o varios anclajes óseos en el polo
inferior de la rótula.
• Si existe una lesión amplia en la
parte media que precise un
importante desbridamiento, se debe
considerar realizar una reparación
término-terminal con puntos de
sutura autobloqueantes o,
posiblemente, con un refuerzo con
isquiotibiales.
FIGURA 28-14
ERRNVPHGLFRVRUJ
456
Procedimiento 2:
ro tulian a
desbridamiento artroscópico
• El manguito de isquemia se infla
para facilitar la visualización, ■ El desbridamiento artroscópico es una alternativa aceptable al
especialmente cuando se desbrida la desbridamiento abierto en los casos en los que la lesión es
Tendinopatía
almohadilla grasa. relativamente pequeña y el tejido de la tendinosis es accesible

• Si en algún momento el cirujano no desde el lado articular del tendón rotuliano.
es capaz de identificar claramente los ■ Si se colocan los portales anteriores en una posición
bordes del tejido de la tendinosis, se relativamente posterior, se facilitará la visualización de la
puede abandonar el abordaje
artroscópico y hacer una incisión almohadilla grasa y un desbridamiento seguro de la lesión. De
anterior. forma alternativa, se pueden complementar los portales
estándar anteriores con portales accesorios si es necesario.
P o s ib l e s e r r o r e s ■ Se pasa una aguja espinal a través de la piel y de la parte
afectada del tendón rotuliano para facilitar la localización de
• El tejido de la tendinosis es más la lesión durante el desbridamiento artroscópico (fig. 28-15).
difícil de identificar ■ Los tejidos restantes se deben palpar con el gancho palpador
artroscópicamente que a través de
una incisión abierta. El cirujano debe para confirmar que se ha desbridado todo el tejido patológico
tener cuidado en desbridar (fig. 28-16).
únicamente el tejido anómalo.
FIGURA 28-16
ERRNVPHGLFRVRUJ
457
Tendinopatía
■ La rehabilitación viene determinada por la extensión de la
afectación del tendón rotuliano.
■ La mayoría de los pacientes presentan lesiones pequeñas a
rotulian a
moderadas (< 1 0 mm de ancho) y pueden comenzar
inmediatamente los ejercicios de arco de movilidad completo
y elevaciones de la pierna estirada y progresar rápidamente al
apoyo completo, según tolerancia. La extensión
contrarresistencia de la rodilla y la carrera se permiten
habitualmente a los 2-3 meses tras la cirugía.
■ Los pacientes con afectación proximal más importante o con
afectación intermedia precisan un abordaje más gradual,
similar a los protocolos de rehabilitación de las reparaciones
de tendón rotuliano (v. procedimiento 25).
Evidencias
Bahr R, Fossan B, Loken S, Engebretsen L. Surgical treatment compared with eccentric
training for patellar tendinopathy (jumper's knee): a randomized, controlled trial. J Bone
Joint Surg Am . 200 6;88 :1 689-98.
Este estudio aleatorizado, controlado, comparaba los resultados de 20 pacientes tratados

con entrenamiento excéntrico y 20 pacientes a los que se les realizó una extirpación
quirúrgica abierta. Ambos grupos mejoraron sin que se apreciase una diferencia
significativa en los resultados de la puntuación VISA a los 12 meses. En el grupo de
entrenamiento excéntrico, cinco rodillas no respondieron al tratamiento y precisaron cirugía
tras 3-6 meses. Los autores recomiendan un curso de 3 meses de entrenamiento excéntrico
antes de la extirpación a cielo abierto. (Nivel de evidencia I.)
Coleman BD, Khan KM, Kiss ZS, Bartlett J, Young DA, Wark JD. Open and arthroscopic
patellar tenotomy for chronic patellar tendinopathy: a retrospective outcome study.
Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Am J Sports Med. 2000;28:183-90.
Este estudio de cohortes retrospectivo comparaba los resultados de pacientes a los que
se les realizó un desbridamiento abierto (29 rodillas) o desbridamiento artroscópico
(25 rodillas) tras un fracaso del tratamiento conservador. Con un seguimiento mínimo de
3,8 años, más del 80% de los pacientes mejoraron, pero únicamente un 50% volvieron
a su nivel deportivo anterior a la lesión. El aspecto ecográfico del tendón permanecía
anormal en más del 70% de los casos. Los autores creen que los resultados de ambas
técnicas son comparables, pero reconocen que las comparaciones directas son limitadas
debido al pequeño tamaño de los grupos.
Ferretti A, Conteduca F, Camerucci E, Morelli F. Patellar tendinosis: a follow-up study of

surgical treatment. J Bone Joint Surg Am . 2002;84 :2 1 79-85.
Los autores realizaron un estudio retrospectivo, con un seguimiento mínimo de 5 años

desde la cirugía, de 38 rodillas de 32 pacientes a las que se les había realizado una
extirpación abierta con resección del polo inferior de la rótula por tendinosis rotuliana
recalcitrante. Los resultados eran excelentes en un 70% de los casos, un 63% estaban
libres de síntomas y un 82% habían vuelto al nivel deportivo previo a la lesión. Los autores
afirman que la recuperación tras la cirugía puede llevar hasta 12 meses, y opinan que los
resultados son menos predecibles en los jugadores de voleibol.
Ogon P, Maier D, Jaeger A , Suedkamp NP. Arthroscopic patellar release for the treatment
of chronic patellar tendinopathy. Arthroscopy. 2006;22:462.
Los autores describen una técnica artroscópica de desbridamiento del tejido de la

tendinopatía rotuliana crónica, utilizando un electrobisturí bipolar, realizada en
15 atletas. Según informaron, en 13 casos los síntomas clínicos desaparecieron en 3 meses,
y 14 fueron capaces de volver al nivel de actividad previo a la lesión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
458
Penn DD, Milne AD, Stanish W D. Detecting and managing jumper's knee.
J Musculoskeletal Med. 2006;August:554-64.
ro tulian a
Este trabajo de revisión describe la evaluación clínica y radiológica de la «rodilla

del saltador». Se describen la anatomía y la fisiopatología, así como las opciones de
tratamiento conservador y quirúrgico.
Popp JE, Yu JS, Kaeding C C . Recalcitrant patellar tendonitis: magnetic resonance imaging,
Tendinopatía
histologic evaluation, and surgical treatment. Am J Sports Med. 1997 ;2 5:21 8-22.
Los autores presentan una serie retrospectiva de casos de nueve atletas universitarios con
rodillas del saltador en estadio III de Blazina, a los que se les realizó extirpación quirúrgica
abierta tras el fracaso de 3 meses de tratamiento conservador. La RM preoperatoria
mostraba engrosamiento focal del tendón y el examen histopatológico mostraba
«tendinosis angiofibroblástica». Los autores comunicaron 7 resultados excelentes, 3 buenos
y 1 m al resultado, con un seguimiento mínimo de 1 año, y recomiendan el tratamiento
quirúrgico en pacientes seleccionados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Luxaciones agudas de la
rótula: reparación del
ligamento femororrotuliano
medial
ERRNVPHGLFRVRUJ
460
Indicaciones
del LFRM
■ La mayoría de los pacientes que sufren una luxación de la
• Cuando se ve una calcificación en el rótula por primera vez se pueden tratar de forma no
borde lateral de la rótula en las quirúrgica, aunque la posibilidad de sufrir una nueva luxación
proyecciones axiales, ésta
Luxaciones agudas de la rótula: reparación
es de aproximadamente de uno de cada tres.

generalmente representa un
fragmento óseo arrancado de la ■ Muchas veces, la luxación de la rótula se reduce
inserción del LFRM, no un cuerpo espontáneamente; en caso contrario, puede ser necesaria la
libre. reducción formal.
• Durante la exploración artroscópica ■ La indicación principal de cirugía tras una luxación de la
tras una luxación es común observar rótula es la necesidad de cirugía adicional (cuerpo libre de
cuerpos libres condrales y gran tamaño, rotura meniscal). Con menos frecuencia, la
osteocondrales pequeños que,
generalmente, son asintomáticos. rótula puede ser irreducible o presentar una importante
Esos pacientes deben ser controlados inestabilidad tras la reducción.
clínicamente para determinar si se ■ En caso necesario, se puede estabilizar la rótula luxada
desarrollan los síntomas de un cuerpo mediante cirugía, identificando la zona de la rotura del
libre.
ligamento femororrotuliano medial (LFRM) y reparándolo.
■ La contención principal de tejidos blandos que protege de la
inestabilidad rotuliana lateral es el LFRM, que se rompe
Controversias siempre que se luxa la rótula.
• En los pacientes con alto riesgo de

recurrencia, aunque no exista otra Exploración/Pruebas
indicación, algunos autores
aconsejan la reparación del LFRM de imagen
tras la primera luxación.
■ La exploración física comienza con la valoración del arco de
• Cuando la rótula se luxa, el LFRM
puede fallar en la zona de la movilidad de la rodilla y de la estabilidad de los ligamentos.
inserción rotuliana, en la zona de la La exploración física puede ser difícil en la lesión en fase
inserción femoral o en la parte aguda. Es importante descartar la lesión concomitante de los
media. ligamentos cruzados o colaterales o del mecanismo extensor:
• La palpación del trayecto anatómico del LFRM con
frecuencia identificará la localización del fallo.
Opciones terapéuticas • Cuando la rótula es inestable, la aplicación de una fuerza
• La mayoría de los pacientes que lateral producirá aprensión en el paciente y reproducirá los
presentan su primera luxación se síntomas de inestabilidad que refiere éste.
pueden tratar de forma no • La contractura del retináculo se determina utilizando el test
quirúrgica, inicialmente con una de inclinación rotuliana. Ocasionalmente puede ser preciso
rodillera, seguida a continuación de
realizar una liberación del retináculo lateral en conjunción
un programa de rehabilitación que
haga énfasis en el fortalecimiento
con la reparación del LFRM.
del cuádriceps. • Se le pide al paciente que extienda de forma activa la
rodilla desde la posición de flexión, lo que le permite al
explorador confirmar que el mecanismo extensor está
intacto y valorar el centraje rotuliano dinámico.
■ Las radiografías simples estándar incluyen una radiografía
bilateral en proyección anteroposterior (AP) en bipedestación,
una proyección lateral a 30° y las proyecciones en «sol
naciente» (axial) y en túnel a 30-45°, aunque pueden ser
difíciles de obtener en la fase aguda. En la figura 29-1, las
radiografías AP (fig. 29-1 A) y lateral (fig. 29-1B) muestran una
luxación de la rótula:
ERRNVPHGLFRVRUJ
461
de la rótula: reparación
i
del
FIGURA 29-1
A menudo se ven cuerpos libres óseos en la gotiera lateral

o en la escotadura anterior.
La radiografía axial de la figura 29-2 muestra un cuerpo
libre en la gotiera lateral tras la luxación rotuliana.
Obsérvese el defecto en la carilla medial de la rótula.
La radiografía lateral de la figura 29-3 muestra un cuerpo
libre en la escotadura anterior tras la luxación rotuliana.
FIGURA 29-3
ERRNVPHGLFRVRUJ
462
■ La tomografía computarizada (T C ) con cortes axiales a 20° de

del LFRM
flexión resulta de utilidad en la identificación de fracturas

osteocondrales y se puede utilizar también para visualizar la
morfología de la tróclea. La imagen de T C de la figura 29-4
muestra una inclinación rotuliana bilateral, subluxación y una
cresta troclear lateral hipoplásica.

■ La resonancia magnética (RM ) es el mejor método
radiográfico para identificar las contusiones óseas, la
localización de la rotura del LFRM, las lesiones condrales y
patología concomitante de los meniscos o de los ligamentos:
• La imagen de RM ponderada en T2 de la figura 29-5
muestra el patrón clásico de contusión ósea, en el que se
aprecia edema en el cóndilo femoral lateral y en la carilla
FIGURA 29-5
ERRNVPHGLFRVRUJ
463
del
I
FIGURA 29-6
En la figura 29-6, la imagen axial de RM muestra una

rotura del LFRM en su inserción femoral medial.
El LFRM es un ligamento ancho, en forma de cinta, de una
longitud variable (37-70m m ) que se encuentra
inmediatamente distal y profundo al vasto medial oblicuo
(fig. 29-7):
• La inserción lateral se realiza en los dos tercios proximales
del borde medial de la rótula.
Vasto medial
Tendón del aductor oblicuo

mayor
LFR M
LCM superficial
FIGURA 29-7
ERRNVPHGLFRVRUJ
464
• La inserción femoral del LFRM es variable, pero

del LFRM
generalmente incluye la zona desde el tubérculo aductor al

epicóndilo medial.
■ La inserción proximal del ligamento colateral medial
superficial en el epicóndilo femoral medial está muy próxima
y, a veces, en continuidad con la inserción femoral del LFRM.

Esto puede llevar a un diagnóstico incorrecto durante la
exploración física.
■ Cuando la rótula se luxa, la carilla medial golpea la cresta
troclear lateral distal, lo que con frecuencia produce lesiones
condrales u osteocondrales y el clásico patrón de contusión
ósea que se ve en la RM.
Equipo Colocación del paciente

• Una almohadilla estéril colocada ■ El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa de
debajo de la rodilla facilitará la quirófano. Una vez se ha establecido la anestesia general o
exposición medial. regional, se realiza de nuevo una exploración de la rodilla.
■ Con la rodilla extendida, se determina la posición de la rótula
en reposo y aplicando una fuerza de traslación lateral. Se
cuantifica la cantidad de traslación en cuadrantes y se
compara con la rodilla normal contralateral.
■ Las pruebas de inclinación y deslizamiento rotuliano
(v. procedimiento 27) se realizan con mayor facilidad y
precisión con el paciente bajo anestesia.
■ Para la artroscopia diagnóstica se utiliza un poste vertical no
fijo que se retira cuando se va a iniciar la parte abierta de la
técnica.
Portales/Abordaj es
■ Para la exploración artroscópica se utilizan los portales
artroscópicos estándar.
■ A continuación se tratan los cuerpos libres, las lesiones
condrales y otras patologías intraarticulares.
■ Durante la artroscopia se debe explorar cuidadosamente el
borde medial de la rótula, ya que ésta es una de las
localizaciones más comunes de la rotura del LFRM.
■ Al finalizar la exploración artroscópica, se hace una incisión
sobre la localización sospechada de la rotura del LFRM.
de la avulsión rotuliana
P aso 1
■ Mediante disección roma, se expone la mitad proximal del
borde medial de la rótula y el muñón de los restos de los
tejidos del LFRM (fig. 29-8).
ERRNVPHGLFRVRUJ
465
VMO
del
aductor mayor
LFR M
del
FIGURA 29-8
Con una gubia se desbrida el manguito remanente de tejido
i
C onsejos útiles del borde medial de la rótula y se crea un surco poco
profundo.
• A menudo, después de una luxación A continuación se identifica y expone el extremo libre
aguda es posible identificar la zona arrancado del LFRM.
de la rotura del LFRM mediante la
identificación de la zona de mayor
dolorimiento. Esto se debería P aso 2
confirmar con los hallazgos En el extremo libre del LFRM se colocan dos pinzas de Kocher
artroscópicos y de la RM. y se aplica tracción manual (fig. 29-9).
Mediante palpación digital se confirma que el resto del LFRM
P osibles errores está intacto en todo su trayecto hasta la inserción en el fémur.
• Aunque generalmente es posible

identificar una rotura aguda en el
borde medial de la rótula o del
epicóndilo medial, la localización
exacta de las roturas de la parte
media es más difícil de localizar.
FIGURA 29-9
ERRNVPHGLFRVRUJ
466
mL
del LFRM
FIGURA 29-10
■ En el extremo libre arrancado del LFRM se entretejen suturas

P osibles errores no reabsorbibles de 2/0 utilizando una sutura autobloqueante
de Krackow (fig. 29-10).
• Si se aplica una tensión excesiva
sobre el ligamento, se puede producir P aso 3
un fallo de la reparación o una
■ Se colocan dos anclajes óseos, separados por 1 cm , en el surco
restricción excesiva de la rótula, lo
que puede ocasionar dolor y cambios del borde de la rótula (fig. 29-11).
degenerativos en el cartílago.
FIGURA 29-11
ERRNVPHGLFRVRUJ
467
■ De forma alternativa, se pueden perforar túneles óseos de

C ontroversias pequeño tamaño desde el surco óseo y a través del extremo
• En este punto, el cirujano puede medial de la rótula y los tejidos blandos adyacentes.
elegir avanzar distalmente el LFRM, ■ A continuación se anudan las suturas en la zona de los
aunque de esta forma no se anclajes o se pasan a través de los túneles y se anudan sobre
reproduciría la anatomía normal. el borde medial de la rótula.
de las roturas de la parte
media
P aso 1
■ Mediante disección roma se expone el LFRM, que se
encuentra inmediatamente profundo al extremo distal del
vasto medial.
■ En los casos crónicos, con frecuencia no es posible identificar
la localización exacta del fallo de los tejidos.
del
P aso 2
■ Tras definir los extremos superior e inferior, se secciona el
LFRM atenuado (fig. 29-12).
■ Mediante tracción y palpación digital se confirma que las
inserciones rotuliana y femoral permanecen intactas.
■ A través de los extremos libres del LFRM seccionado, se
entretejen suturas no reabsorbibles de 2/0, que se solapan y
reparan en forma de plicatura festoneada (fig. 29-13).
ERRNVPHGLFRVRUJ
468
P aso 3
del LFRM
P osibles errores ■ Tras la aproximación preliminar mediante las suturas, se

explora la rodilla en todo su arco de movilidad y se aplica una
• Puede resultar difícil determinar fuerza de traslación a la rótula antes de apretar
cuánto se debe solapar y acortar el definitivamente los nudos.
ligamento atenuado, especialmente
en los casos crónicos.

de la avulsión femoral
■ Se hace una incisión longitudinal inmediatamente anterior al
Durante la exposición medial, el tubérculo aductor y al epicóndilo femoral medial.
nervio safeno es vulnerable a la
lesión. ■ Mediante disección roma se exponen esas dos prominencias
óseas.
P aso 2
■ Se expone el extremo arrancado del LFRM adyacente a la
P osibles errores inserción femoral.
■ En el extremo libre del LFRM se entretejen suturas no
• La rotura del LFRM medial en el
epicóndilo medial podría haber reabsorbibles de 2/0 (fig. 29-14).
cicatrizado de forma incompleta y ■ La tracción sobre las suturas debería producir una tensión
afectar únicamente a las fibras más palpable a través del ligamento restante.
profundas. El fallo estructural podría
no ser aparente hasta que se secciona P aso 3
y evierte el LFRM.
■ A continuación se reinserta el LFRM roto sobre una superficie
ósea refrescada, utilizando dos o tres anclajes óseos
ERRNVPHGLFRVRUJ
(fig. 29-15), o se puede reparar sobre el muñón del tejido
restante o al extremo más superior del ligamento colateral
medial.
■ Se le coloca al paciente una rodillera articulada bloqueada en
■ Los drenajes se pueden utilizar si existe preocupación sobre
un posible sangrado postoperatorio.
■ En la sala de recuperación, se instruye al paciente para que
realice series de cuádriceps y levantamientos de la pierna
estirada y se le permite la deambulación con apoyo parcial.
■ La rodillera continúa bloqueada en extensión completa
durante la primera semana y a continuación se instruye al
paciente para que inicie la movilidad de la rodilla, con
progresión según tolerancia.
■ Los pacientes se beneficiarán de la fisioterapia formal tres
veces a la semana, en la que se hace énfasis en la movilización
de la rodilla y en el fortalecimiento del cuádriceps.
■ El apoyo progresa según tolerancia, y la rodillera se
desbloquea para la deambulación tan pronto como lo permita
la fuerza del cuádriceps, generalmente a las 6 semanas.
■ Se anima a los pacientes para que alcancen los 120° de
flexión a las 4 semanas, debiéndose conseguir la movilidad
completa de la rodilla a las 8 semanas de la cirugía.
■ A las 12 semanas los pacientes pueden progresar a realizar
trote y entrenamientos específicos, siendo la mayoría de ellos
capaces de volver a los deportes a los 4-5 meses.
■ La complicación más frecuente es la pérdida de movilidad.
Los déficits de movilidad pueden ser secundarios a una
inadecuada rehabilitación postoperatoria o a errores técnicos
intraoperatorios.
Evidencias
Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone M L, Dobson BE, Mendelsohn C. Characteristics
of patients w ith primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the
first 6 months of injury. Am j Sports Med. 2000;28:472-9.
En este estudio, los autores realizaron una evaluación prospectiva de 74 pacientes con
luxaciones primarias durante un período de 3 años. Setenta y dos pacientes pudieron
ser seguidos durante 6 meses tras la luxación para valorar los resultados a corto plazo
del tratamiento no quirúrgico. Cuarenta y tres de los 72 pacientes (58%) presentaban
limitación de las actividades enérgicas en ese momento. Los autores valoraron los factores
de riesgo de luxación rotuliana y encontraron una distribución uniforme entre varones
y mujeres sin evidencia de ángulos del cuádriceps anómalos ni de malalineación de la
extremidad.
Buchner M, Baudendistel B, Sabo D, Schm itt H. Acute traumatic primary patellar

dislocation: long-term results comparing conservative and surgical treatment.
Clin J Sports Med. 2005;15:62-6.
Estudio retrospectivo de 126 pacientes con una luxación primaria de la rótula realizado
para comparar los resultados entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico. Las
puntuaciones de la escala de Lysholm eran buenas o excelentes en el 85% de los pacientes
ERRNVPHGLFRVRUJ
470
8,1 años tras la cirugía, refiriendo el 71% buenos resultados subjetivos. Un 26% de
la población total a estudio sufrió un nuevo episodio de luxación. Tras el tratamiento
del LFRM
no pudieron recuperar el alto nivel de actividad previo al traumatismo inicial. No se

apreciaron diferencias significativas entre los grupos tratados de forma conservadora
y los tratados mediante cirugía, en relación al índice de recidiva de las luxaciones,
índice de reintervenciones, nivel de actividad o resultados funcionales o subjetivos. Los
autores concluyen que el tratamiento conservador es de elección cuando no existen otras
indicaciones para la cirugía.
Fithian DC, Paxton EW, Stone M L, Silva P, Davis DK, Elias DA, White LM. Epidemiology and
natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med. 2 00 4;32 :1 114-21.
Los autores realizaron un seguimiento prospectivo a 289 pacientes durante 2-5 años tras
una luxación aguda de la rótula. Encontraron que el riesgo de recidiva de la luxación
era mayor entre las pacientes del sexo femenino de 10-17 años de edad. Un 17% de
los pacientes que habían presentado una luxación presentaban una nueva luxación, en
comparación con un 49% de los pacientes que habían sufrido luxaciones recidivantes.
Froelke BM, Elias JJ, Cosgarea AJ. Surgical options fo r treating injuries to the medial
patellofemoral ligament. J Knee Surg. 2 006;19:296-306.
En este trabajo, los autores discuten la anatomía y la biomecánica del LFRM. También
revisan la bibliografía sobre las técnicas de reparación y reconstrucción de la inestabilidad
rotuliana y las lesiones del LFRM.
Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Operative treatment of primary patellar

dislocation does not improve medium-term outcome: a 7-year follow-up report and risk
analysis of 127 randomized patients. Acta Orthop. 2005;76:699-704.
Los autores presentan el seguimiento a 7 años de 127 pacientes que fueron aleatorizados
a grupos de tratamiento cerrado o abierto de una luxación primaria de la rótula. Los
resultados subjetivos y objetivos eran similares. Se encontraron dos factores de riesgo
de inestabilidad recurrente: inestabilidad inicial contralateral y edad joven. Los autores
concluyen que no recomiendan la cirugía de realineación proximal en el tratamiento de las
luxaciones primarias.
Nomura E, Inoue M, Kurimura M. Chondral and osteochondral injuries associated with

acute patellar dislocation. Arthroscopy. 2003;19 :7 1 7-21.
En este estudio, los autores realizaron una serie de exploraciones artroscópicos consecutivas
en 39 rodillas con una luxación rotuliana lateral inicial. Encontraron que 37 (95%)
presentaban lesiones del cartílago articular de la articulación femororrotuliana. En 21 de
los 37 casos, esos defectos cartilaginosos estaban producidos por una fractura osteocondral
o condral. Las localizaciones más comunes eran la carilla medial de la rótula y el cóndilo
femoral medial.
Sallay PI, Poggi J, Speer KP, Garrett WE. Acute dislocation of the patella: a correlative
pathoanatomic study. Am J Sports Med. 1996;24:52-60.
Se trata de un estudio retrospectivo de 23 pacientes que habían sufrido una primera

luxación de la rótula. La RM mostraba una rotura en la inserción femoral del LFRM en
20 de los 23 pacientes, roturas en el vasto medial oblicuo en 18 y contusiones óseas en el
cóndilo femoral lateral en 20. A 16 pacientes se les realizó una artroscopia con exploración
del lado medial de la rodilla. En 15 pacientes se observó que el LFRN estaba roto y se
reparó quirúrgicamente. Doce pacientes pudieron ser evaluados con un seguimiento a
2 años, sin que ninguno de ellos hubiese sufrido nuevos episodios de luxación. Sólo 7 de
los 12 (58%) presentaba una puntuación de la escala de Lysholm buena o excelente; 9
pacientes (75%) volvieron a su actividad deportiva y 7 (58%) no presentaban limitaciones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
30
Fracturas de la rótula
John H.Wilckens y Andrew J. Cosgarea
PROCEDIMIENTO
w w w ib i
ERRNVPHGLFRVRUJ
472
Indicaciones
■ Debido a las tremendas cargas que se generan en el
• Las fracturas de la rótula en atletas mecanismo extensor (Reilly y Martens, 1972), prácticamente
pueden producirse en la zona de una cualquier fractura de rótula desplazada en el atleta debe
extracción previa de un autoinjerto de tratarse mediante reducción abierta y fijación interna.
tendón rotuliano para la
reconstrucción de un ligamento ■ El mejor tratamiento de las fracturas longitudinales marginales
cruzado anterior. Se puede evitar este y de las fracturas sintomáticas de rótulas bipartitas es la
problema mediante: extirpación.
■ La extracción de tacos cilindricos ■ Las fracturas pequeñas del polo inferior se pueden tratar
pequeños (10 X 20mm) mediante mediante fijación de la fractura o mediante extirpación del
cortes precisos con la sierra, lo que fragmento óseo y reinserción del tendón rotuliano.
evita los aumentos involuntarios
de las cargas de estrés (Wilson et
al., 2006). Exploración/Pruebas
■ Rellenando la zona de extracción
del injerto rotuliano con el hueso de imagen
del fresado de los túneles.
■ En los pacientes con fracturas de la rótula con frecuencia
existe un gran hemartros, y típicamente son incapaces de
realizar un levantamiento de la pierna extendida.
Opciones terapéuticas ■ Si la fractura está desplazada, puede existir un defecto
palpable.
• El tratamiento conservador
(inmovilización con yeso o férula) se ■ Radiografías simples:
puede utilizar en una fractura no • Proyecciones anteroposterior (AP) y lateral. En la figura
desplazada en un atleta cuando está 30-1 se muestran las radiografías AP (fig. 30-1 A) y lateral
próximo o en el final de la (fig. 30-1B) de una fractura desplazada de la rótula.
temporada de competición. • Proyección axial de la rótula (proyección en «sol naciente»
• Se precisan radiografías seriadas. o de Merchant).
• Cualquier desplazamiento ■ La resonancia magnética (RM ) no es necesaria para el
significativo precisará reducción
tratamiento de una fractura aislada de la rótula, pero puede
abierta y fijación interna.
identificar otras lesiones potenciales.
■ Las gammagrafías óseas con tecnecio pueden utilizarse para
ayudar al diagnóstico de las fracturas de estrés de la rótula o
de una rótula bipartita sintomática (Orava et al., 1991).
■ La tomografía computarizada puede ser útil para identificar
las fracturas imperceptibles y en algunos casos puede ser de
ayuda en la planificación preoperatoria.
■ La rótula es un hueso sesamoideo de gran tamaño (fig. 30-2):
• El tendón del cuádriceps se inserta proximalmente.
• El tendón rotuliano se inserta distalmente.
■ La rótula es una estructura superficial y se puede exponer a
través de una simple incisión en la línea media.
■ Los retináculos medial y lateral son extensiones marginales del
mecanismo extensor (v. fig. 30-2) que se rompen en las
fracturas desplazadas de la rótula.
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 30-1
FIGURA 30-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
473
474
Equipo Colocación del paciente

• Aunque la fluoroscopia no suele ser ■ El paciente se coloca en decúbito supino sobre una mesa
necesaria, ya que se pueden quirúrgica estándar.
visualizar con facilidad la fractura y ■ Se puede colocar un manguito de isquemia en la parte alta
su fijación, puede ser útil su del muslo:
disponibilidad en los casos
• El inflado del manguito no debe interferir con la
complicados.
movilización y fijación de la fractura de la rótula.
• Se puede colocar debajo de la rodilla una almohadilla
grande o un «triángulo» estériles para facilitar la
C o n s ejo s ú t il e s exposición.
• Es mejor crear colgajos subcutáneos

gruesos incidiendo hasta la fascia y Portales/Aborda jes
el periostio para minimizar el
traumatismo adicional a las partes ■ Una incisión en la línea media centrada sobre la rótula, que
blandas y reducir los posibles debe ser lo suficientemente larga como para permitir la
problemas de cicatrización cutánea. visualización de los tendones del cuádriceps y rotuliano y los
retináculos medial y lateral.
de las fracturas transversas de
la rótula
P aso 1
■ Todos los fragmentos fracturarlos se identifican con una
juiciosa movilización del periostio para facilitar la visualización
de las interdigitaciones óseas que permita una reducción
anatómica.
■ Una vez se ha conseguido la reducción anatómica, se
mantienen unidos los dos fragmentos principales con un
tenáculo grande o con pinzas de reducción ósea (fig. 30-3).
FIGURA 30-3
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 30-4
■ La superficie articular se palpa directamente a través de la

apertura del retináculo para comprobar que no existe un
escalón apreciable.
■ Se puede utilizar la fluoroscopia para confirmar que la
reducción es adecuada (fig. 30-4).
P aso 2
■ Se colocan agujas de Kirschner paralelas a través de las
fracturas típicamente transversas. La figura 30-5 muestra las
imágenes de fluoroscopia en los planos AP (fig. 30-5A) y
lateral (fig. 30-5B) de las agujas de Kirschner paralelas
colocadas longitudinalmente:
FIGURA 30-5
ERRNVPHGLFRVRUJ
476
• A continuación se utiliza una broca canulada de 2 ,7 mm

para perforar sobre cada aguja de Kirschner.

C onsejos ú t il e s • El menor de los dos fragmentos se perfora con una broca
de 4,0 mm para conseguir la compresión interfragmentaria.
• La mejor dirección para la colocación
de los tomillos es desde los ■ Se mide la longitud del orificio y sobre cada aguja de
fragmentos más pequeños a los Kirschner se introduce un tornillo de 4,0 mm, 2 m m más corto
mayores. de lo medido (fig. 30-6).
• Los tomillos deben ser 2mm más ■ Se retiran las agujas de Kirschner y se pasa un alambre
cortos de la longitud medida, lo que de calibre 1 8 a través del tornillo canulado en una forma de
evitará los retorcimientos o las
figura de 8, configurando una banda de tensión que refuerza
irritaciones del alambre en figura de
8 por la punta del tomillo. la fijación (fig. 30-7).
■ La fluoroscopia se utiliza para confirmar la colocación final del
• El avellanado de los fragmentos
pequeños reducirá la posibilidad de material de osteosíntesis en los planos AP (fig. 30-8A) y lateral
que se fragmenten y ayudará a evitar (fig. 30-8B).
la prominencia de la cabeza del ■ De forma alternativa, se puede realizar la fijación de la fractura
tomillo. con la técnica tradicional de agujas de Kirschner paralelas y
• Si existe una conminución banda de tensión.
importante, se puede colocar un
cerclaje de alambre tras la reducción P aso 3
de la fractura, pero antes de la
colocación de los tomillos y de la ■ Se irriga la herida.
banda de tensión. ■ Se realiza una flexoextensión de la rodilla para confirmar que
no hay movilidad en la zona de reparación de la fractura de la
P o sibles er r o r es rótula.
■ Los retináculos medial y lateral se reparan con suturas
• La técnica tradicional de fijación con reabsorbibles del 0 en configuración de figura de 8.
agujas de Kirschner paralelas y ■ El tejido subcutáneo se cierra con suturas reabsorbibles
bandas de tensión proporciona una
estabilización adecuada, aunque las de 2/0.
agujas de Kirschner pueden producir ■ La piel se sutura con puntos sueltos de nailon o con grapas.
síntomas en un atleta, pueden
interferir con la rehabilitación P a so 4
postoperatoria y con frecuencia ■ En la rodilla se aplica un vendaje estéril y un sistema de
precisan su retirada una vez la
fractura ha consolidado. crioterapia.
■ A continuación se coloca la rodilla en un inmovilizador de
rodilla o en una rodillera articulada de movilización
postoperatoria bloqueada en extensión.
Instrumentación/
Inserción
• Si los fragmentos proximal o distal
son demasiado pequeños para que
se puedan fijar con tornillos, se
puede extirpar el fragmento distal,
fijando directamente el cuádriceps al
fragmento mayor.
• Cuando existe una preocupación

especial por el sangrado, se puede
utilizar de forma selectiva un
drenaje.
ERRNVPHGLFRVRUJ
477
FIGURA 30-6
FIGURA 30-7
FIGURA 30-8
ERRNVPHGLFRVRUJ
478
de las fracturas del polo
• Los cuerpos libres de pequeño tamaño
deben ser extirpados y desechados. inferior
P aso 1
■ Las radiografías muestran la localización y tamaño de la
fractura, lo que permite al cirujano determinar si un
fragmento se puede reparar o necesita ser extirpado. La
figura 30-9 muestra una radiografía lateral de una fractura
transversa del polo inferior de la rótula. En este caso, el
fragmento óseo no es suficientemente grande para las
técnicas tradicionales de fijación.
■ La incisión en la línea media se centra sobre el polo inferior de
la rótula.
■ Se expone la zona de la fractura y se determinan el tamaño y
la calidad del fragmento distal de la fractura. En el caso de la
figura 30-10 se aprecia una cáscara de hueso que permanece
insertada al tendón rotuliano.
P aso 2
P o sibles er r o r es ■ Si existe hueso adecuado, se realiza la fijación interna con
agujas de Kirschner o tornillos, tal y como se ha descrito
• Los túneles deberían salir en la rótula
a nivel del polo proximal, no a través previamente.
de la cortical anterior, para no crear ■ Si los fragmentos son demasiado pequeños para la
zonas de alta tensión que puedan osteosíntesis, se puede realizar la fijación con suturas.
predisponer a una fractura proximal. ■ Se entrelazan dos suturas separadas de Fiberwire (Arthrex) del
n.° 2 a través del tendón rotuliano utilizando una sutura
autobloqueante continua de Krackow (fig. 30-11A y B).
FIGURA 30-9
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 30-11
FIGURA 30-10
ERRNVPHGLFRVRUJ
479
480
FIGURA 30-12
■ Se introducen tres agujas de Kirschner con ojal de 2,0 mm

Instrumentación/ paralelas de forma longitudinal a través de la rótula de distal a
Inserción proximal (fig. 30-12A y B).
• Si no se dispone de agujas de
P aso 3
Kirschner con ojal, se pueden utilizar
brocas de 2,5 mm, pasando las ■ Se pasa una única sutura a través de los túneles rotulianos
suturas por los túneles con medial y lateral, y se pasan dos suturas a través del túnel
pasasuturas de Hewson. central (fig. 30-13A y B).
■ Las suturas se anudan sobre el polo superior de la rótula
(v. fig. 30-13), enterrando los nudos bajo el tendón cuadricipital.
Controversias ■ Las radiografías postoperatorias muestran la reducción de la
• En algunos casos puede ser fractura (fig. 30-14).
necesaria la extirpación de todo el
fragmento óseo inferior, aunque
esto puede producir una rótula
acortada y una alteración de la
biomecánica femororrotuliana.
• Se puede minimizar el riesgo de dolorimiento postoperatorio enterrando los

nudos por debajo del tendón cuadricipital.
• Si no se consigue una aposición anatómica del foco de la fractura, se

producirá una separación o diastasis y la probabilidad de un retraso de
consolidación o de una seudoartrosis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 30-14
ERRNVPHGLFRVRUJ
481
482
de la fractura en manguito
• El «manguito» de tejido arrancado
del polo inferior de la rótula es P aso 1
mucho mayor que el que aparece en ■ Las fracturas en manguito de la rótula, el tipo más común de
las radiografías. fracturas de la rótula en niños, con frecuencia se diagnostican
de forma errónea.
P o sibles er r o r es ■ Las radiografías muestran una rótula ascendida y un pequeño
fragmento óseo desplazado desde el polo inferior de la rótula,
• Un fracaso en el diagnóstico y la
que se pueden interpretar de forma errónea como un
reducción de una fractura en
manguito de la rótula pueden arrancamiento de la tuberosidad tibial. En la figura 30-15, las
producir una calcificación excesiva en radiografías laterales muestran un fractura en manguito
el mecanismo extensor y una derecha de la rótula (fig. 30-15A) y una rodilla izquierda
elongación permanente de la rótula.
normal (fig. 30-15B).
P aso 2
■ Se hace una incisión longitudinal en la línea media centrada
Controversias en el polo inferior de la rótula.
• El uso de las técnicas tradicionales de ■ Conforme se despega el periostio de la superficie anterior de
fijación con tornillos o con agujas de la rótula, se encuentra inmediatamente el foco de fractura
Kirschner puede producir una (fig. 30-16A y B) junto con el fragmento del polo inferior y un
alteración del crecimiento y además fragmento de la superficie articular (fig. 30-17 A y B).
precisa una segunda intervención ■ La fractura se reduce metiendo la rótula denudada en el
para la retirada del material de
bolsillo vacío del manguito y llevando el periostio hacia
osteosíntesis.
anterior y proximal sobre la rótula (fig. 30-18A y B).
FIGURA 30-15
ERRNVPHGLFRVRUJ
483
Tendón
cuadricipital Periostio
evertido
| Fragmento
óseo
FIGURA 30-16
FIGURA 30-17
FIGURA 30-18
ERRNVPHGLFRVRUJ
484
FIGURA 30-19
• Es preciso alinear el manguito y los ■ A través del tendón rotuliano se entreteje una sutura de
fragmentos óseos de la rótula de Fiberwire del n.° 2 mediante un punto autobloqueante
forma que exista un escalón mínimo de Krackow que se inicia inmediatamente por debajo del
o nulo en la superficie articular. polo inferior (fig. 30-19A y B).
• Mediante palpación digital de la
superficie articular se comprueba que P aso 3
se ha conseguido una reducción ■ A través del tejido de manguito se pasan dos agujas de
anatómica.
Kirschner con ojal, de 2,0 mm , paralelas desde inferior a
superior y a continuación a través de la rótula (fig. 30-20Ay B).
P o sibles er r o r es ■ A continuación se pasan las suturas a través de los ojales de
las agujas de Kirschner y seguidamente se pasan a través
• Se debe evitar el traumatismo
quirúrgico y la manipulación de los túneles (fig. 30-21 A).
innecesaria del manguito, ya que ■ Mediante tracción sobre las suturas se reduce el manguito
contiene el tejido de crecimiento sobre el polo inferior de la rótula (fig. 30-21B).
vulnerable. ■ A continuación se anuda la sutura sobre el polo superior de la
rótula.
ERRNVPHGLFRVRUJ
485
Agujas de Kirschner con ojal
FIGURA 30-20
La tracción sobre esas

suturas reduce las fracturas
Tendón rotuliano y
«manguito» avulsionado
/
Suturas en los
túneles óseos
FIGURA 30-21
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 30-22
■ Mediante fluoroscopia, se comprueba la reducción anatómica

de la fractura (fig. 30-22).
P aso 4
■ El periostio de la superficie anterior de la rótula es una capa
definida y robusta de tejido (fig. 30-23). Se debe reparar en la
superficie de la rótula y del tendón cuadricipital con suturas
no reabsorbibles del 0 (fig. 30-24A y B).
FIGURA 30-23
ERRNVPHGLFRVRUJ
487
Tracción para
reducir la fractura
Sutura de Krackow a
través del tendón rotuliano
y el fragmento óseo
Suturas en los
túneles óseos
FIGURA 30-24
Se reparan los retináculos medial y lateral con suturas

reabsorbióles del 0.
• Si se tensa demasiado el retináculo, A continuación se cierra la herida por planos una vez se ha
se puede producir una restricción conseguido la hemostasia.
excesiva de la articulación La piel se sutura con una sutura intradérmica continua con
femororrotuliana y un centraje de la
rótula. material reabsorbible.
■ El paciente puede progresar al apoyo completo en carga

• Si el material de osteosíntesis se hace según tolerancia en un inmovilizador o una rodillera
sintomático, se puede retirar una vez bloqueada en extensión.
que se ha confirmado la
consolidación radiográficamente. ■ El paciente puede iniciar inmediatamente series de cuádriceps
y elevaciones de la pierna extendida con la rodillera.
■ Las suturas se retiran a los 7-10 días de la cirugía y se
obtienen radiografías AP y lateral.
Controversias ■ El paciente puede iniciar la fisioterapia después de la primera
visita postoperatoria:
• El asunto de la retirada del material
de una osteosíntesis sintomática es • Los ejercicios de movilización comienzan a 0-30° y se
controvertido: elimina los síntomas, pueden incrementar 15° cada semana.
pero también deja los orificios de los • Durante la deambulación la rodillera debe estar boqueada
tornillos, que pueden representar un en extensión completa, hasta que el paciente muestra un
punto de alto estrés y puede adecuado control del cuádriceps.
aumentar el riesgo de una fractura ■ Cada 4 semanas se debe controlar radiográficamente la
en el futuro.
consolidación de la fractura.
ERRNVPHGLFRVRUJ
488
■ Los ejercicios de fortalecimiento pueden empezar una vez que

las radiografías indican que la consolidación ha comenzado.

■ Una vez que el atleta demuestra la recuperación de un 70%
de la fuerza del cuadríceps, puede comenzar un programa
supervisado, progresivo, de carrera.
■ Cuando se recupera aproximadamente el 9 0% de la fuerza, se
pueden iniciar las actividades sin restricciones.
Evidencias
Benson ER, Barnett PR. A delayed transverse avulsion fracture of the superior pole of the
patella after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 1998;14:85-8.
Este trabajo trata de las fracturas de rótula producidas en el período postoperatorio de

la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Los autores presentan un caso de una
fractura ocurrida 1 año después de la reconstrucción.
Berg EE. Open reduction internal fixation of displaced transverse patella fractures with
figure-eight wiring through parallel cannulated compression screws. J Orthop Trauma.
1997;11:573-6.
El autor presenta una descripción detallada de esta técnica y comunica los resultados de
una serie de 10 pacientes. Todos los pacientes presentaron una consolidación completa sin
complicaciones. Resulta interesante que la edad media de los pacientes de esta serie era de
63 años (rango, 20-86 años).
Bottoni CR, Taylor DC, Arciero RA. Knee. Section E: Patellofemoral joint. Part 4: Patellar
fractures in the adult. In DeLee JC, Drez D Jr., Miller MD (eds) DeLee St Drez's
Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice, ed. 2. Philadelphia: WB Saunders,
2003:1760-67.
Estos autores presentan una discusión fácil de leer de las fracturas de rótula en el adulto,
con comentarios sobre el diagnóstico.
Hunt DM, Somashekar N. A review of sleeve fractures of the patella in children. Knee.
2005;12:3-7.
En este artículo de revisión, los autores describen los hallazgos clínicos y radiográficos
de este tipo poco frecuente de fracturas de la rótula que únicamente afecta a niños. Los
autores comentan la anatomía patológica y aconsejan la reducción abierta precoz y la
fijación interna como tratamiento definitivo.
Orava S, Karpakka J, Hulkko A, Vaananen K, Takala T, Kallinen M, Alen M. Diagnosis and

treatment of stress fractures located at the mid-tibial shaft in athletes. Int J Sports Med.
1991;12:419-22.
Las fracturas de estrés en su presentación inicial pueden no ser evidentes en las

radiografías convencionales. La gammagrafía ósea puede mostrar una fractura de estrés de
forma precoz. Las fracturas de estrés pueden progresar a fracturas completas de la rótula.
Reilly DT, Martens M. Experimental analysis of the quadriceps muscle force and patello-
femoral joint reaction force for various activities. Acta Orthop Scand. 1972;43:126-37.
Los autores presentan un análisis experimental de la magnitud de las fuerzas a través del
mecanismo extensor, que dependen de la fuerza del cuádriceps y del ángulo de flexión de la
rodilla. Al subir escaleras, la articulación femororrotuliana sufre una carga de 3,3 veces el
peso corporal.
Wilson JB, Wittstein JR, Moorman CT III. Patella fractures with bone-patella tendonbone
autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. Oper Tech Sports Med.
2006;14:2-7.
Estos autores comentan las fracturas intraoperatorias y postoperatorias de la rótula tras

la reconstrucción del ligamento cruzado anterior con el tercio central del tendón rotuliano.
Describen la técnica quirúrgica para la extracción del tendón rotuliano e indican cómo
tratar una fractura una vez reconocida.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Realineación proximal:
reconstrucción del
ligamento femororrotuliano
medial
Andrew J. Cosgarea
« m , _ L
9 §
\S. v/l
ERRNVPHGLFRVRUJ
490
Indicaciones
proximal: reconstrucción del LFRM
■ La restricción principal de partes blandas contra la
• Aunque no es frecuente, los pacientes inestabilidad rotuliana lateral es el ligamento femororrotuliano
con inestabilidad medial pueden medial (LFRM).
presentar síntomas que se ■ El LFRM se rompe cuando la rótula se luxa a la altura de la
pueden confundir con una
subluxación lateral. inserción rotuliana, de la inserción femoral o en la parte
media.
• El tratamiento de la inestabilidad
medial mediante reparación o ■ El riesgo de episodios adicionales de inestabilidad tras una
reconstrucción del LFRM únicamente luxación inicial lateral de la rótula es de aproximadamente
exacerbará el problema. uno de cada tres.
■ La reparación quirúrgica de una rotura aguda del LFRM en la
zona de la fractura, o la plicatura de un ligamento que
presenta elongación crónica, puede ayudar a restaurar su
C o n tr o v e r s ia s
función de rienda de sujeción contra la traslación lateral
Realineación
• Los pacientes con una malalineación anómala.

grave, displasia troclear o una rótula ■ La reconstrucción del LFRM está indicada en los pacientes con
alta importante pueden precisar una inestabilidad recurrente y un LFRM incompetente.
intervención de realineación de la
tuberosidad tibial en vez de o
conjuntamente con las técnicas Exploración/Pruebas
proximales.
de imagen
■ La exploración clínica comienza con la valoración estándar de
la alineación estática, marcha, arco de movilidad de la rodilla
• Los pacientes con episodios de y estabilidad de los ligamentos cruzados y colaterales:
luxaciones menores o infrecuentes • La alineación femororrotuliana se estima mediante la
se pueden tratar adecuadamente de medida del ángulo del cuádriceps (ángulo Q).
forma conservadora, mediante
• La tensión de los retináculos se mide con el test de
técnicas de modificación de la
actividad, rodilleras y un programa inclinación rotuliana.
de rehabilitación que haga énfasis • El test del deslizamiento rotuliano se utiliza para determinar
en el fortalecimiento del cuádriceps. la competencia del LFRM.
• El signo de aprensión indica que la rótula es inestable si la
traslación lateral pasiva produce aprensión y reproduce los
síntomas de inestabilidad del paciente.
• La movilidad dinámica rotuliana se visualiza conforme la
rodilla se extiende de forma activa desde la posición de
flexión. Los pacientes con un grado mayor de
malalineación presentan un signo de la J positivo, que se ve
conforme la rótula se desliza hacia lateral en la parte final
de la extensión, cuando la traslación lateral ya no está
limitada por la cresta rotuliana lateral.
■ Las radiografías simples estándar incluyen una proyección
anteroposterior en bipedestación, una proyección lateral a
30° y proyecciones en túnel y en «sol naciente» a 30-45°.
■ La exploración mediante tomografía computarizada (T C ) con
cortes axiales a 20° de flexión es útil para medir la
subluxación rotuliana y la inclinación.
■ También se pueden utilizar la T C para visualizar la morfología
de la tróclea (prominencia de la cresta troclear lateral) y
cuantificar la malalineación femororrotuliana (distancia desde
la tuberosidad tibial al surco troclear).
ERRNVPHGLFRVRUJ
La resonancia magnética es la mejor técnica de imagen para
Realineación proximal: reconstrucción del

identificar las contusiones óseas, las lesiones condrales y la
patología concomitante de los meniscos o de los ligamentos.
El LFRM se inserta en los dos tercios proximales del borde
La inserción femoral del LFRM es variable, pero generalmente
es distal al tubérculo aductor e inmediatamente anterior al
epicóndilo medial.

Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa de
quirófano. Una vez se ha establecido la anestesia, regional o
general, se realiza una nueva exploración de la rodilla:
• Prueba de la inclinación rotuliana (fig. 31-1): la inclinación
rotuliana se valora para determinar si será precisa una
liberación del retináculo lateral (v. procedimiento 27).
• Prueba del deslizamiento rotuliano (fig. 31-2): la
inestabilidad de la rótula se determina mediante la prueba
de deslizamiento rotuliano. Con la rodilla en extensión, se
determina la posición de la rótula en reposo y aplicando
una fuerza de traslación lateral. La magnitud de la
traslación se cuantifica por cuadrantes y se compara con la
de la rodilla normal contralateral.
Para facilitar la artroscopia diagnóstica se utiliza un poste
vertical móvil que se retira antes de iniciar la parte invasiva de
la técnica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
492
Portales/Aborda jes
■ La artroscopia diagnóstica inicial se realiza utilizando los
• La colocación del portal superolateral portales artroscópicos estándares superolateral, inferomedial e
en el borde proximal de la rótula y en inferolateral, para explorar si existen cuerpos libres y daño
el borde lateral del vasto lateral concomitante a los meniscos (fig. 31-3).
proporciona una referencia
anatómica interna para determinar ■ Se debe valorar la localización y el grado del daño condral. En
la extensión proximal de la liberación algunos casos puede ser necesario el desbridamiento condral
retinacular lateral en caso de que sea o las microfracturas; además, en este momento se debe
precisa. determinar si se precisa una osteotomía aislada o
concomitante de la tuberosidad tibial.
■ El centraje de la rótula se explora por vía artroscópica. En la
figura 31-4, desde el portal inferolateral se ve cómo se
subluxa la rótula sobre la gotiera lateral.
Realineación
FIGURA 31-3
FIGURA 31-4
ERRNVPHGLFRVRUJ
493
■ Si preoperatoriamente se piensa que la rótula presenta una

inclinación patológica, se realiza una liberación retinacular
lateral artroscópica con el dispositivo de electrocoagulación
artroscópico.
■ En los pacientes que han sufrido recientemente un
arrancamiento de la inserción rotuliana del LFRM se puede
observar inflamación de las partes blandas o hemorragia
adyacente al borde medial de la rótula.
Procedimiento
P aso 1
• Cuando se ha identificado ■ Con un rotulador dermográfico se identifican las referencias
preoperatoriamente mediante anatómicas importantes, entre las que se incluyen la rótula, la
exploración física o RM la
localización de la rotura del LFRM y tuberosidad tibial, el tubérculo aductor y el epicóndilo
se va a realizar una reparación de femoral medial (fig. 31-5).
éste, se modifica la situación de la ■ Se traza una línea oblicua de 3 a 4 cm sobre la zona de la
incisión. inserción de los tendones isquiotibiales en la tibia medial
proximal.
■ Se traza otra línea de 3-4 cm sobre el LFRM, a mitad de
camino entre el borde medial de la rótula y el epicóndilo
femoral medial.
FIGURA 31-5
ERRNVPHGLFRVRUJ
494
P aso 2
C o n s e jo s ú t il e s ■ Se infla el manguito de isquemia y se hace una incisión

longitudinal en el punto medio entre el borde medial de la
• En los pacientes que han sufrido una rótula y el epicóndilo medial.
luxación aguda, con frecuencia es ■ Mediante disección roma y cortante se expone el LFRM, que
posible identificar la zona de la
rotura del LFRM en el borde medial se encuentra contiguo y en profundidad al borde inferior del
de la rótula, en el epicóndilo femoral músculo vasto medial oblicuo (fig. 31-6 A y B).
medial o en la parte media del
LFRM. P aso 3
■ Cuando la rotura del LFRM está situada en el borde medial de
la rótula, se puede realizar una reparación directa utilizando
túneles óseos o anclajes óseos.
C o n tr o v e r s ia s ■ Se expone el epicóndilo femoral medial mediante retracción
• Algunos cirujanos recomiendan la posterior. La rotura del LFRM se repara sobre el muñón de
reparación del LFRM en los tejido restante con suturas no reabsorbibles del n.° 2 o se
pacientes tras su primera luxación
Realineación
reinserta sobre una superficie ósea refrescada mediante dos o

de la rótula. Nosotros generalmente tres anclajes óseos.
tratamos el episodio de luxación
inicial de forma conservadora, pero
reparamos de forma aguda una
rotura del LFRM cuando se precisa la
cirugía debido a alguna patología
intraarticular concomitante (cuerpo
libre de gran tamaño, rotura
meniscal).
A
FIGURA 31-6
ERRNVPHGLFRVRUJ
495
■ Las roturas de la parte media se reparan directamente,

C o n s e jo s ú t il e s aunque no siempre es posible identificar la localización del
fracaso del tejido y puede ser particularmente difícil
• Se debe explorar el borde medial de la determinar qué longitud acortar al ligamento atenuado,
rótula aplicando una fuerza en especialmente en los casos crónicos.
dirección medial sobre el borde lateral
de la rótula. P aso 4
■ Para la inestabilidad rotuliana recurrente, preferimos en
P o s ib l e s erro res general la reconstrucción del LFRM con un injerto autólogo
de tendón de semitendinoso o de grácil.
• Si se aplica una tensión excesiva al
ligamento, se puede producir un ■ Se hace una incisión sobre la pata de ganso, exponiendo la
fracaso de la reparación o una fascia del sartorio.
restricción excesiva de la rótula que ■ El borde superior de la fascia del sartorio se identifica,
puede llevar a dolor y cambios haciendo una incisión sobre dicha fascia, inmediatamente
degenerativos en el cartílago.
anterior al ligamento colateral medial superficial. Se evierte de
forma que se puedan liberar los tendones de los isquiotibiales
y se puedan extraer con un tenotomo (fig. 31-7).
C o n tr o v e r s ia s ■ La fascia del sartorio se sutura de nuevo sobre su inserción
anatómica en la parte medial de la tibia proximal.
• Algunos cirujanos utilizan las
■ El tendón de los isquiotibiales se limpia de músculo y se mide
técnicas de reparación del LFRM
para tratar la inestabilidad su diámetro. Suele ser adecuado un injerto plegado de
recurrente. El LFRM incompetente se 9-1 Ocm.
tensa mediante su sección, ■ Se pasa el injerto a través del lazo de un Endobutton de 2 cm
acortamiento y reinserción en la (Acufex, Smith & Nephew, MA) (fig. 31-8).
inserción rotuliana o femoral o
mediante plicatura de la parte
media.
ERRNVPHGLFRVRUJ
496
■ En el extremo femoral del injerto se entrelaza un lazo de

sutura que se utilizará más adelante para fraccionar del injerto
en el túnel femoral (v. fig. 31 -8).
• Aunque el tendón del grácil es más
pequeño y corto que el del P a so 5
semitendinoso, es aún mucho más ■ Se limpia de partes blandas y se expone la inserción del LFRM
resistente que el LFRM nativo y en el borde medial de la rótula (fig. 31-9A y B).
generalmente lo suficientemente largo
como para construir un injerto ■ Los polos proximal y distal de la rótula se palpan digitalmente
adecuado. para confirmar que el punto de inicio del túnel rotuliano se
encuentra en la mitad proximal de la rótula.
■ Se avanza una broca de 2,5 mm de forma transversa a través
de la rótula desde medial a lateral (fig. 3 1-10A y B).
■ Para comprobar la colocación adecuada de la broca se puede
utilizar fluoroscopia lateral (fig. 31-11).
Realineación
Zona de inserción
del LFRM expuesta
sobre el borde
medial de la rótula
FIGURA 31-9
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 31-11
ERRNVPHGLFRVRUJ
Vista frontal

497
FIGURA 31-12
Realineación
■ La broca se cambia por una aguja de Kirschner con ojal de

P o s ib l e s e r r o r e s 2 ,0 mm sobre el que se perfora con una broca canulada de
4,5 mm (fig. 31-12).
• Durante el paso de la broca es ■ Se mide la longitud del túnel con un medidor de profundidad
fundamental no violar la cortical para confirmar que el injerto tiene la longitud adecuada.
ósea anterior ni la superficie articular
posterior. ■ Si el diámetro del injerto es superior a los 4,5 mm , se debe
ampliar la parte medial del túnel con una broca canulada del
• Si se realizan múltiples perforaciones
a través de la rótula, se incrementará tamaño adecuado.
el riesgo de fractura en el
postoperatorio. P a so 6
■ Se pasan las suturas del Endobutton a través del ojal de la
aguja de Kirschner, que se extrae por el extremo lateral del
túnel rotuliano a través de la zona del portal superolateral.
■ El extremo del injerto unido al Endobutton se extrae a través
del túnel rotuliano. Traccionando desde el extremo femoral
• Se puede utilizar la fluoroscopia para del injerto, se colocará el Endobutton a ras con el borde
confirmar la colocación óptima del lateral de la rótula (fig. 31 -13A).
Endobutton (fig. 31-13B). ■ El Endobutton se puede manipular manualmente para que
coincida su dirección con la del borde lateral de la rótula.
P o s ib l e s e r r o r e s
• Si se rota el Endobutton en sentido

vertical en vez de horizontal, puede
producir irritación local y
dolorimiento en el postoperatorio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
499

e tracción
Lazo de
sutura de
B
FIGURA 31-13
ERRNVPHGLFRVRUJ
500
P aso 7
P o s ib l e s erro res ■ Se expone la zona de la inserción femoral y se coloca una

broca de 2,5 mm inmediatamente anterior al epicóndilo
La zona de inserción femoral se femoral medial (fig. 31-14).
encuentra en el epicóndilo medial, ■ Se puede confirmar que la broca femoral está en una
aproximadamente 1 cm distal al
tubérculo aductor. Una colocación situación correcta mediante el uso de la fluoroscopia
proximal del túnel femoral de incluso (fig. 31-15).
5 mm puede producir un incremento ■ Se reemplaza la broca por una aguja de Kirschner con ojal de
de las cargas sobre el injerto y de las 2 ,0 mm , que se introduce a través del fém ur distal desde
presiones femororrotulianas mediales.
lateral.
■ Se puede enrollar el injerto alrededor de la aguja de Kirschner,
lo que permite la valoración de la isometría del injerto
movilizando la rodilla en flexoextensión (fig. 3 1-16A y B).
■ A continuación se perfora sobre el extremo medial de la aguja
de Kirschner con una broca canulada de 6,0 mm hasta la
Realineación
profundidad adecuada, en base a la longitud restante del

injerto, para crear un túnel ciego para el injerto (fig. 31-17A
y B).
■ Se pasa el injerto a través de un túnel de partes blandas en
profundidad al retináculo medial y a los restos del LFRM y
superficial a la cápsula.
■ Los extremos de las suturas se pasan a través del ojal de la
aguja de Kirschner y se fraccionan hacia el túnel femoral
conforme la aguja de Kirschner sale por el lado lateral de la
rodilla.
FIGURA 31-14
FIGURA 31-15
ERRNVPHGLFRVRUJ
Injerto de isquiotibiales
enrollado alrededor de la
aguja de Kirschner para
comprobar la isometría _
* - Injerto de
isquiotibiales a
través de la rótula
Aguja de Kirschner -
- Lazo de sutura
- Sutura de tracción
del injerto de vista axial |_
isquiotibiales |njerto de isquiotibiales / E
Aguja de
- Kirschner
FIGURA 31-16
Injerto de
isquiotibiales
a través de la rótula
Perforación del túnel femoral tracción

inmediatamente anterior al
epicóndilo femoral medial
A
FIGURA 31-17
ERRNVPHGLFRVRUJ
502
P aso 8
del LFRM
C o n s e jo s ú t il e s ■ Se puede comprobar la isometría conforme se mueve la

rodilla en flexoextensión apreciando la tensión sobre los
• En un paciente con inmadurez extremos libres de la sutura que salen por la piel de la cara
esquelética el injerto, se puede lateral. También se puede visualizar directamente el injerto y
enrollar y suturar sobre el extremo
proximal: reconstrucción
proximal del ligamento colateral además se puede palpar a través de la incisión medial.
superficial medial como alternativa a ■ Se coloca la rodilla en extensión y se empuja la rótula hacia
la fijación con un túnel femoral. lateral. El cirujano debe tratar de reproducir la longitud del
injerto que permita la misma magnitud de traslación lateral
P o s ib l e s erro rs que se aprecia en el lado sano contralateral.
■ La fijación femoral se consigue mediante un tornillo de
• Es de suma importancia no aplicar interferencia canulado biorreabsorbible femoral del 7,0 mm
demasiada tensión sobre el injerto.
Una tensión excesiva de incluso (fig. 31 -18A y B) y se puede reforzar mediante sutura a las
3 mm puede producir un incremento partes blandas adyacentes.
de las cargas sobre el injerto y de la
Realineación
presión femororrotuliana medial

(Elias y Cosgarea, 2006).
Vista superior
Injerto de isquiotibiales
Sutura de tracción que se retira Con el destornillador se

ve z que está colocado el injerto fija el extremo femoral
del injerto con el tornillo
B
FIGURA 31-18
ERRNVPHGLFRVRUJ
503
Realineación
del
FIGURA 31-19
es un delito .
Antes del cierre, el cirujano debe confirmar que la rodilla

presenta un arco de movilidad completo, que no existe una
restricción excesiva de la rótula (fig. 31-19A) y que el injerto
proporciona una cincha de retención firme frente a la

traslación lateral excesiva, de forma que la rótula ya no se
pueda lu xar(fig . 31-19B).
ERRNVPHGLFRVRUJ
504
del LFRM
Realineación
c
FIGURA 31-20
P aso 9
■ La sutura intradérmica continua proporciona un aspecto
estético excelente.
■ Para un mejor control del dolor y de la inflamación se puede
utilizar crioterapia y un vendaje compresivo.
■ En el postoperatorio se le coloca al paciente una rodillera
articulada bloqueada en extensión completa.
■ Las radiografías postoperatorias muestran la colocación del
material de osteosíntesis y los túneles. La figura 31-20
muestra las radiografías postoperatorias en las proyecciones
anteroposterior (fig. 31-20A), lateral (fig. 31-20B) y en «sol
naciente» (fig. 31-20C), en las que se aprecia la situación del
material de osteosíntesis y de los túneles tras una
reconstrucción combinada del LFRM con una
anteromedialización de la tuberosidad tibial anterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
505
C om plicaciones Tratamiento postoperatorio
Realineación
• La complicación postoperatoria más y resultados esperados
frecuente es la pérdida de
movilidad. Los déficits de movilidad ■ En la sala de recuperación se instruye a los pacientes para que
pueden ser secundarios a una realicen series de cuádriceps y extensiones de la pierna
inadecuada rehabilitación estirada y se les permite la deambulación con apoyo parcial.
postoperatoria o a errores técnicos ■ La rodillera se bloquea en extensión completa durante 1
intraoperatorios. semana y se le anima al paciente a que inicie la movilización
• Existe riesgo de lesión del nervio de la rodilla, con progresión según tolerancia.
safeno durante la exposición del
■ Tres veces por semana los pacientes se benefician de
túnel femoral.
• Otras posibles complicaciones fisioterapia, en la que se hace énfasis sobre el arco
incluyen la inestabilidad recurrente de movilidad y el fortalecimiento del cuádriceps.
secundaria al fracaso del injerto, ■ Se progresa la deambulación en apoyo, según tolerancia, y se
dolor ocasionado por el material de deja de utilizar la rodillera tan pronto la fuerza del cuádriceps
osteosíntesis y fractura de la rótula. lo permita, generalmente a las 6 semanas.
■ Se anima a los pacientes para que alcancen los 120° de
del
flexión a las 4 semanas tras la cirugía, y se debe conseguir la
movilidad completa de la rodilla a las 8 semanas.
■ A las 12 semanas pueden progresar los pacientes hasta el
trote y los entrenamientos específicos de deportes, y la
mayoría son capaces de volver a sus deportes a los 4-5 meses.
■ Tras la reparación o reconstrucción del LFRM se han
comunicado resultados excelentes del orden de un 86-96%
(Drez et al., 2001; Ellera Gomes et al., 2004), aunque esos
estudios están generalmente limitados debido al pequeño
número de pacientes, el diseño retrospectivo y la ausencia de
grupos de control.
Evidencias
Conlan T, Garth WP Jr, Lemons ]E. Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the
extensor mechanism of the knee. J Bone joint Surg Am . 1993;75:682-93.
Los autores realizaron un estudio biomecánico para determinar la contribución relativa de

las estructuras de partes blandas mediales sobre las fuerzas de desplazamiento rotuliano
lateral patológico en 25 rodillas mantenidas en extensión completa. Encontraron que la
mayor contribución provenía del LFRM (53%), seguido del LMRM (22%), el retináculo
medial (11%) y el LTRM (5%).
Deie M, Ochi M, Sumen Y, Yasumoto M, Kobayashi K, Kimura H. Reconstruction of the

medial patellofemoral ligament for the treatment of habitual or recurrent dislocation of

the patella in children .) Bone Joint Surg Br. 2003;85:887-90.
En este estudio, los autores presentan la técnica de reconstrucción que se puede utilizar de
forma segura en los niños. Se realiza una liberación proximal del semitendinoso dejándolo
insertado distalmente, se pasa a través de un pequeño defecto en el ligamento colateral
medial proximal y se sutura al borde medial de la rótula. Los autores comunicaron una
puntuación media de la escala de Kujala de 96,3 en seis rodillas, con un seguimiento
mínimo de 4 años, aunque no se pueden extraer conclusiones importantes debido al
pequeño tamaño de la muestra.
Drez D Jr, Edwards TB, Williams CS. Results of medial patellofemoral ligament
reconstruction in the treatment of patellar dislocation. Arthroscopy. 2001 ;1 7:298-306.
Los autores describen una técnica en la que se reconstruyen el LFRM y el LTRM utilizando
un autoinjerto de dos haces de isquiotibiales o de la banda iliotibial. La parte media del
injerto se sutura en la región superomedial de la rótula, mientras que la rama proximal
se deja insertada en el tubérculo aductor para reproducir el LFRM, y la rama distal se
sutura inmediatamente distal a la interlínea articular, aproximando el LTRM. Los autores
informan que un 93% de los pacientes presentaron resultados buenos o excelentes en esta
revisión retrospectiva de 15 rodillas con un seguimiento mínimo de 2 años.
ERRNVPHGLFRVRUJ
506
Elias ]J, Cosgarea AJ. Technical errors during medial patellofemoral ligament reconstruction
could overload medial patellofemoral cartilage: a computational analysis. Am j Sports
del LFRM
Med. 2006;34:1478-85.
Los autores utilizaron modelos computarizados para simular una malposición de la

inserción del LFRM en el fémur. Encontraron que pequeños errores en la longitud y posición
del injerto podrían incrementar de forma dramática la presión aplicada al cartílago
femororrotuliana medial y concluyeron que los errores técnicos durante la cirugía podrían
conducir a degradación del cartílago femororrotuliano y la consiguiente artrosis.
Ellera Gomes JL, Stigler Marczyk LR, Cesar de Cesar P, Jungblut CF. Medial patellofemoral
ligament reconstruction with semitendinosus autograft for chronic patellar instability: a
follow-up study. Arthroscopy. 2004;20:147-51.
Los autores presentan una técnica de reconstrucción en la que se pasa un injerto

semitendinoso a través de un túnel transrotulia.no y se sutura al retináculo lateral. Se pasa
el extremo medial a través de un túnel perforado por debajo de la inserción del aductor
mayor y se fija con suturas. En 15 de las 16 rodillas se comunicaron resultados buenos o
excelentes, con un seguimiento mínimo de 5 años.
Schock EJ, Burks RT. Medial patellofemoral ligament reconstruction using a hamstring
graft. O perTech Sports Med. 2001;9:169-75.
Realineación
Los autores describen una técnica que se ha hecho muy popular en la que se perfora un
túnel de forma transversal desde el lado medial al lateral de la rótula, donde se fija el
injerto mediante un Endobutton. El injerto se fija en el lado femoral con un tomillo y una
arandela. No se presentan los resultados clínicos.
Smirk C , Morris H. The anatomy and reconstruction of the medial patellofemoral ligament.
Knee. 2003;10:221-7.
Los autores realizaron una medición de la longitud del desplazamiento de una hebra de
nailon en rodillas de cadáver cuando se flexionaban de 0 a 120°. Las zonas de inserción
más favorables eran las localizaciones superior y media del borde medial de la rótula y una
localización femoral 1 cm distal y anterior al tubérculo aductor. Las inserciones femorales
del tubérculo aductor proporcionaban los resultados menos favorables, produciendo un
incremento de la longitud simulada del injerto de más de 5mm durante la flexión de la
rodilla.
Steensen RN, Dopirak RM, McDonald W G III. The anatomy and isometry of the
medial patellofemoral ligament: implications for reconstruction. Am J Sports Med.
2 00 4;32 :1 509-13.
Los autores examinaron la distancia entre varios puntos con las inserciones nativas
rotuliana y femoral del LFRM en 11 rodillas de cadáver durante la flexión de la rodilla. El
LFRM se hacía más laxo al aumentar el ángulo de flexión. Cuando medían la parte central
de las dos zonas de inserción, la distancia disminuía 5,4 y 7,2mm a los 90° y 120°,
respectivamente. Si se movían el origen femoral proximalmente y la inserción rotuliana
distalmente respecto a las improntas anatómicas normales, se producía un acortamiento
menor. Los autores observaron que la inserción femoral presentaba la mayor influencia
sobre la isometría y opinan que el uso de esos datos durante la reconstrucción del LFRM
podría ayudar a optimizar los resultados de la cirugía.
Steiner TM , Torga-Spak R, Teitge RA. Medial patellofemoral ligament reconstruction

in patients w ith lateral patellar instability and trochlear dysplasia. Am J Sports Med.
2 00 6;34 :1 254-61.
En este estudio retrospectivo de una serie de casos, los autores presentaron su experiencia
con 34 pacientes con inestabilidad crónica y displasia troclear que se trataron mediante
reconstrucción del LFRM, con un seguimiento mínimo de 24 meses. Se observaron un
85,3% y un 91,1% de buenos y excelentes resultados, según las puntuaciones de las
escalas de Kujala y Lysholm, respectivamente. No se observó ninguna luxación recurrente.
Los autores concluyen que la reconstrucción del LFRM proporciona unos excelentes
resultados a largo plazo en los pacientes con inestabilidad rotuliana y displasia troclear.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Realineación distal
Andrew J. Cosgarea
ERRNVPHGLFRVRUJ
5 08
C ontroversias Indicaciones
distal
• La cirugía de realineación distal es ■ La estabilidad de la articulación femororrotuliana está

muy efectiva en la estabilización de controlada por retenciones de partes blandas dinámicas y
Realineación
los pacientes con inestabilidad pasivas, así como por retenciones óseas:
rotuliana recurrente. Los resultados • Las retenciones estáticas de tejidos blandos incluyen el
son mucho menos predecibles en ligamento femororrotuliano medial y el retináculo medial y
los pacientes con artrosis
las estructuras análogas de las partes blandas laterales.
femororrotuliana o con
malalineación dolorosa. • La retención dinámica de partes blandas está constituida
por los músculos del cuádriceps, que convergen
proximalmente en la rótula, tanto medial como
lateralmente.
■ El principal factor estabilizador está constituido por la
geometría de las superficies articulares, especialmente las
crestas trocleares medial y lateral, que centran la rótula
durante la flexión de la rodilla.
■ Estos factores locales están influenciados por la alineación
global de la extremidad, que condiciona fuerzas angulares y
rotacionales adicionales que tienen influencia sobre la
estabilidad de la rótula.
■ El ángulo del cuádriceps (ángulo Q ) es el ángulo formado
entre las líneas de acción del tendón rotuliano y la fuerza
resultante del cuádriceps en extensión completa de la rodilla.
Cuanto mayor es el ángulo Q, mayor tendencia presenta la
rótula a la inestabilidad.
■ La medialización de la tuberosidad tibial reduce el ángulo Q y
por tanto la tendencia de la rótula a la luxación lateral.
■ La fuerza biomecánica más importante sobre la articulación
femororrotuliana está orientada hacia posterior, y resulta de
las líneas de acción del tendón rotuliano y la fuerza del
músculo cuádriceps.
■ La elevación de la tuberosidad tibial cambia la orientación de
la fuerza del tendón rotuliano y reduce las fuerzas de contacto
de la articulación femororrotuliana en todos los ángulos de la
rodilla.
■ La anteromedialización de la tuberosidad tibial anterior utiliza
ambos conceptos biomecánicos para disminuir la tendencia a
la inestabilidad lateral, disminuir las fuerzas reactivas sobre la
articulación femororrotuliana y descargar relativamente el
polo inferior de la rótula.
de imagen
■ La exploración clínica comienza con la valoración habitual de
la alineación estática, marcha, arco de movilidad de la rodilla
y estabilidad de los ligamentos cruzados y de los colaterales
(v. procedimiento 1 para más detalles):
• La alineación femororrotuliana se estima midiendo el
ángulo Q.
ERRNVPHGLFRVRUJ
509
• La tensión de los retináculos se determina mediante la
Realineación
prueba de inclinación rotuliana (v. procedimiento 27).
• La prueba de deslizamiento rotuliano se utiliza para
determinar la competencia del LFRM (v. procedimiento
27).
• El signo de aprensión indica que la rótula es inestable si la
distal
traslación lateral pasiva produce aprensión y reproduce los
síntomas de inestabilidad del paciente.
• El centraje rotuliano dinámico se visualiza conforme la
rodilla se extiende desde una posición en flexión. Los
pacientes con mayores grados de malalineación tendrán un
signo J positivo, que se ve cuando la rótula se desliza
lateralmente en extensión terminal, cuando la cresta
troclear lateral ya no impide la traslación lateral.
■ Las radiografías simples estándares incluyen una proyección
anteroposterior en bipedestación, una proyección lateral a
30° y proyecciones en túnel y en «sol naciente» a 30-45°.
■ La tomografía computarizada (T C ) con cortes axiales a 0 y 20°
es útil para medir la subluxación e inclinación rotuliana.
■ Las imágenes de T C también son útiles para visualizar la
morfología de la tróclea (prominencia de la cresta troclear
lateral) y cuantificar la malalineación femororrotuliana
(distancia de la tuberosidad tibial al surco troclear).
■ Los estudios por resonancia magnética son los mejores para
identificar las contusiones óseas, las lesiones condrales y la
patología concomitante de los meniscos o de los ligamentos.
■ El tendón rotuliano se inserta en la parte proximal de la tibia
en la tuberosidad tibial, inmediatamente proximal a la
expansión metafisaria lateral.
■ La arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo se
encuentran en riesgo de lesión iatrogénica cerca de la
articulación tibioperonea proximal.
■ La arteria y vena poplíteas están posteriores a la cortical tibial
proximal y se encuentran en riesgo de perforación si los
tornillos bicorticales son demasiado largos.

■ Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa de
quirófano.
■ Se utiliza un poste vertical móvil para facilitar la artroscopia
diagnóstica, que se puede retirar antes del comienzo de la
parte invasiva de la técnica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
510
Portales/Aborda jes
distal
■ Se realiza la artroscopia diagnóstica inicial, utilizando los
• Los pacientes a los que se les ha portales estándares superolateral, inferomedial e inferolateral,
Realineación
realizado una anteromediálización para explorar si existen cuerpos libres o daño meniscal
combinada presentan un riesgo de concomitante. También se explora artroscópicamente el
fractura postoperatoria mayor que
aquellos a los que se les realiza una centraje rotuliano.
medialización aislada. ■ Se valora la localización y grado del posible daño condral. En
algunos casos puede ser necesario un desbridamiento condral
o microfracturas.
■ Basándose en la localización y grado del daño condral, se
toma la decisión en este momento de realizar una osteotomía
de medialización o de anteromedialización.
Controversias ■ En los pacientes con artrosis rotuliana y sin inestabilidad, se
puede considerar una anteriorización aislada.
• La anteriorización disminuye las
cargas femororrotulianas distales y
por tanto está relativamente Procedimiento
contraindicada en los pacientes con
lesiones condrales rotulianas P aso 1
proximales de gran tamaño. ■ Con un rotulador se identifican y marcan las referencias
anatómicas óseas, incluyendo la rótula, el tendón rotuliano y
la tuberosidad tibial.
■ Se realiza el vaciamiento de la pierna con una venda de
compresión y se infla el manguito de isquemia para facilitar la
hemostasia.
■ Se hace una incisión anterior a través de la piel, desde el
• El uso de un cojín debajo de la parte portal inferolateral hasta un punto inmediatamente lateral
distal del muslo facilita la a la cresta tibial anterior, 6 cm distal a la tuberosidad tibial
exposición. Se debe colocar proximal (fig. 32-1). Para exponer la tuberosidad tibial se utiliza una
a la articulación durante la combinación de disección roma y cortante.
colocación de los tomillos de fijación.
■ Se exponen la cresa tibial anterior y los bordes medial y lateral
del tendón rotuliano (fig. 32-2).
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 32-1
FIGURA 32-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
distal Realineación
511
512
P aso 2
distal
C o n s e jo s ú t il e s ■ Cuando es necesario, se realiza una liberación del retináculo

lateral de forma cortante con tijeras curvas con las puntas
Tras la liberación lateral, debería ser hacia fuera de la rótula (fig. 32-3). La liberación lateral
Realineación
posible levantar el borde lateral de la comienza al nivel del portal inferolateral y se extiende
rótula 30-45° por encima de la
horizontal. proximalmente hasta el nivel de la cánula de entrada
superolateral. La cápsula se deja intacta.
■ Se debe utilizar el electrocauterio para coagular de forma
agresiva los bordes medial y lateral de retináculo lateral con el
La punta de las tijeras debería fin de minimizar el riesgo de un hematoma postoperatorio
apuntar hacia fuera del borde lateral (fig. 32-4).
de la rótula para disminuir el riesgo
de seccionar el tendón del vasto
lateral.
Controversias
• La liberación del retináculo lateral
está indicada únicamente cuando
está presente una tensión
excesiva del retináculo lateral
FIGURA 32-3
FIGURA 32-4
ERRNVPHGLFRVRUJ
513
P aso 3
Realineación
C o n s e jo s ú t il e s ■ Se inciden de forma cortante los músculos del compartimento
anterior despegándolos de la cresta tibial anterolateral y de la
• Se utilizan un bisturí y un expansión metafisaria, extendiéndose hacia distal hasta un
periostotomo para mantener la masa punto 6 cm distal a la tuberosidad tibial anterior (fig. 32-5).
muscular del compartimento anterior
intacta, como una única entidad, ■ Se define el borde medial de la lámina de forma cortante con
distal
simplificando de este modo la un bisturí y se levanta a lo largo de la cresta medial de la tibia,
reparación al final de la técnica. comenzando en el borde medial del tendón rotuliano
proximalmente y extendiéndose hasta el extremo distal de la
lámina que levantará la osteotomía (fig. 32-6).
■ De forma cortante, se despega el periostio medial a esta
incisión, creando un espacio en el que se puede colocar el
injerto óseo al final del procedimiento.
FIGURA 32-5
FIGURA 32-6
ERRNVPHGLFRVRUJ
514
P aso 4
distal
C o n s e jo s ú t il e s ■ Se introducen una serie de brocas de 2,5 mm desde

anteromedial a posterolateral, perpendiculares al eje
• El grado de anteriorización está longitudinal de la tibia y en un ángulo de aproximadamente
Realineación
determinado por el ángulo en el cual 45°, comenzando inmediatamente proximal a la inserción del
las brocas pasan de anteromedial a
posterolateral. tendón rotuliano en la tuberosidad tibial (fig. 32-7).
■ La osteotomía converge anteriormente hacia la cresta tibial
• Cuando únicamente se desea una
medialización o una anteriorización anterior distalmente.
aislada, se pasan las brocas en ■ Las brocas subsecuentes se colocan paralelas y
ángulo de Ó°, horizontales al suelo. aproximadamente separadas por 1 cm todo el trayecto hasta el
extremo distal de la lámina, definiendo sus bordes (fig. 32-8).
• Las brocas no deben introducirse en

un ángulo superior a los 60°, ya que
si se hace así, es probable que se
produzca un corte de osteotomía que
afecte a la cortical posterolateral de
la tibia, que pueda predisponer a una
fractura postoperatoria de la tibia.
• La retracción cuidadosa de los tejidos
blandos hacia lateral con un
separador de pala ancha (Army Navy
retractor) previene la penetración en
los tejidos blandos y la posibilidad de
una lesión neurovascular.
FIGURA 32-7
FIGURA 32-8
ERRNVPHGLFRVRUJ
S IS
P aso 5
Realineación
■ Con un escoplo recto de 6 m m se fractura la cortical lateral
entre las brocas (fig. 32-9).
■ Con un escoplo curvo de 6 m m se quiebra la cortical medial
entre las brocas (fig. 32-10).
distal
FIGURA 32-9
FIGURA 32-10
ERRNVPHGLFRVRUJ
516
distal
Realineación
FIGURA 32-11
A continuación se retiran las brocas alternas y se utiliza un

Instrumentación/ escoplo recto de 12m m (fig. 32-11).
Inserción Se completa la parte transversa de la osteotomía pasando un
• Debe estar disponible un juego de escoplo recto de 6m m de forma transversa de anteromedial a
brocas de 2,5 mm. posterolateral, paralelo a la broca más proximal. El corte
transverso se hace hasta inmediatamente proximal a la
inserción del tendón rotuliano (fig. 32-12).
Controversias A continuación, con un escoplo recto de 25 mm se completa la
• Se puede utilizar una guía de broca osteotomía desde el lado medial y con suavidad se despega
de las disponibles en el mercado la lámina del resto de la tibia haciendo palanca (fig. 32-13).
con una sierra oscilante como
alternativa a las brocas y escoplos.
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FIGURA 32-12
FIGURA 32-13
ERRNVPHGLFRVRUJ
517
FIGURA 32-14
■ Desde el lado externo se aplica con delicadeza una fuerza

manual, hasta que se desplaza la lámina hacia anterior y
C o n s e jo s ú t il e s medial (fig. 32-14). Con una fuerza lenta pero firme se
• Durante la parte transversa de la conseguirá una deformación plástica de forma que se pueda
osteotomía, se protege el tendón conservar una bisagra distal intacta.
rotuliano separándolo desde abajo ■ Si se desea una anteriorización aislada, se hace palanca sobre
con el extremo largo de un separador la lámina hacia anterior, y se extrae un injerto autólogo de
(Army Navy retractor).
cresta ilíaca que se coloca debajo de la parte proximal.
P aso 6
■ Cuando se ha conseguido la traslación apropiada, se pasa una
C o n s e jo s ú t il e s broca de 2,5 mm desde anterior, a través del extremo
proximal de la lámina, hasta la cortical posterior. Se coloca
• Se utiliza visión fluoroscópica directa una segunda broca de 2,5 mm , 2 cm distal a la primera. Se
con la tibia en rotación interna y puede introducir un tercer tornillo bicortical de 3,5 mm para
externa para confirmar que la
perforación y la longitud del tomillo mejorar la fijación y estabilidad (fig. 32-15).
son adecuadas. ■ Una vez se ha conseguido esta fijación preliminar, se mueve la
rodilla en flexoextensión para confirmar el centraje de la
rótula.
■ A continuación se utilizan tornillos corticales de 3,5 mm de la
longitud adecuada (fig. 32-16) para conseguir la fijación
bicortical tras sobreperforar la lámina con una broca de
3,5 mm y avellanar la cabeza del tornillo dentro de la cortical
anterior (fig. 32-17).
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FIGURA 32-16
FIGURA 32-15
ERRNVPHGLFRVRUJ
519
520
distal
Realineación
FIGURA 32-17
P aso 7
■ Tras irrigar copiosamente la herida, se utiliza una cucharilla
P o s ib l e s erro res para extraer hueso esponjoso del borde lateral de la zona de
la osteotomía.
Durante el uso de las brocas de ■ Se introduce manualmente injerto óseo por debajo de la parte
2,5 mm se debe tener cuidado en
penetrar únicamente en la cortical sobresaliente medial de la lámina (fig. 32-19).
posterior, sin hundirse a través de las
partes blandas, ya que las estructuras
neurovasculares posteriores están en
riesgo de lesión. En la figura 32-18,
la fluoroscopia confirma que los
tomillos penetran levemente en la
cortical posterior de la tibia.
Controversias
• Algunos autores recomiendan dos
tornillos de esponjosa de 4,5 mm
para evitar el riesgo de penetración
posterior y de lesión neurovascular.
• Si no es suficiente únicamente con
la osteotomía para mejorar de forma
satisfactoria la estabilidad, el
cirujano puede elegir en este
momento realizar una
reconstrucción concomitante de
partes blandas o cirugía de
reconstrucción del LFRM.
FIGURA 32-18
ERRNVPHGLFRVRUJ
521
■ El periostio medial se vuelve a suturar al borde medial de la
Realineación
lámina con suturas reabsorbibles de 2/0.
■ Los músculos del compartimento anterior se suturan de
nuevo al borde lateral de la lámina con suturas reabsorbibles
del 0 (fig. 32-20).
■ Se coloca un drenaje de 5 mm en la profundad de la herida,
distal
que se extrae por el portal superolateral.
FIGURA 32-19
FIGURA 32-20
ERRNVPHGLFRVRUJ
522
distal
• El riesgo de fractura proximal de la
Realineación
tibia es mayor en los pacientes que ■ Se le coloca al paciente una rodillera articulada de
utilizan muletas durante menos de movilización postoperatoria y se le da el alta de la sala de
6 semanas. La mayoría de los recuperación unas horas después de la cirugía, tras retirar el
autores recomiendan diferir el apoyo drenaje.
completo hasta que la osteotomía
comienza a consolidar. ■ Los pacientes pueden deambular con muletas y se les
restringe el apoyo completo al menos hasta las 6 semanas de
la cirugía.
■ Se anima a los pacientes para que progresen en el arco de
movilidad y en los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps
bajo la supervisión de un fisioterapeuta.
■ La mayoría de los pacientes pueden comenzar un programa
de carrera a los 3-4 meses de la cirugía y volver a los deportes
a los 6 meses de la cirugía.
Evidencias
Bellemans ], Cauwenberghs F, W itvrouw E, Brys P, Victor J. Anteromedial tibial tubercle
transfer in patients w ith chronic anterior knee pain and a subluxation-type patellar
malalignment. Am J Sports Med. 1997;25:375-81.
Los autores presentan los resultados de 29 osteotomías de Fulkerson seguidas de forma

prospectiva una media de 32 meses, realizadas en pacientes con subluxación rotuliana con
y sin inclinación. Observaron en todos los pacientes una mejoría de las puntuaciones de
Lysholm y de Kujala, así como una mejoría de los ángulos de congruencia.
Cosgarea AJ, Schatzke MD, Seth AK, Litsky AS. Biomechanical analysis of flat and
oblique tibial tubercle osteotomy for recurrent patellar instability. Am J Sports Med.
1999;27:507-12.
Los autores examinaron la biomecánica de las fracturas tibiales después de las osteotomías
de Elmslie-Trillat y de Fulkerson. Se realizaron pruebas de carga hasta el fracaso en
13 pares de rodillas con una máquina MTS. Las osteotomías de Fulkerson fracasaban con
cargas bajas, generalmente con fracturas tibiales posteriores, mientras que las osteotomías
de Elmslie-Trillar se fracturaban habitualmente en la lámina de la tuberosidad tibial.
Estos datos de laboratorio demostraron una ventaja potencial de la osteotomía de
Elmslie-Trillat y la necesidad de proteger el apoyo en el postoperatorio, especialmente tras
la osteotomía de Fulkerson.
Fulkerson jP. Anteromedialization of the tibial tuberosity for patellofemoral malalignment.

Clin Orthop. 19 83 ;1 77:176-81.
El autor describe la técnica de anteromedialización de la tuberosidad tibial para realinear

el mecanismo extensor y disminuir las presiones de contacto femororrotulianas.
Fulkerson jP, Becker G], Meaney JA, et al. Anteromedial tibial tubercle transfer without
bone graft. Am J Sports Med. 1990;1990;18:490-96.
Se realizó el seguimiento de 30 pacientes a los que se les había realizado una transferencia
anteromedial del tubérculo tibial, durante un período mínimo de 2 años. Los autores
refirieron un 93% de resultados subjetivos buenos y excelentes y un 89% de resultados
objetivos buenos y excelentes.
Garth WP, DiChristina DG, Holt G . Delayed proximal repair and distal realignment after
patellar dislocation. Clin Orthop. 2 00 0(3 77 ):1 32-44.
Los autores estudiaron 2 0 rodillas tratadas con cirugía por inestabilidad crónica. Diez
pacientes presentaban una disrupción del LFRM en el borde medial de la rótula y en
otros 10 pacientes el LFRM estaba roto en su inserción en el tubérculo aductor. La rotura
del LFRM se reparó y se realizó una liberación del retináculo lateral y una osteotomía
de Elmslie-Trillat para corregir el ángulo del cuádriceps a 10°. El ángulo de congruencia
mejoró de 22 a 0 o. Con un seguimiento mínimo de 2 años, 18 de los 20 pacientes
presentaron resultados buenos o excelentes.
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Pidoriano AJ, Weinstein RN, Buuck DA, Fulkerson JP. Correlation of patellar articular lesions
w ith results from anteromedial tibial tubercle transfer. Am J Sports Med. 1997;25:533-7.
En este estudio retrospectivo de 36 pacientes a los que se les realizó una transferencia
anteromedial de la tuberosidad tibial anterior, los autores correlacionaron los resultados
con la localización de las lesiones articulares rotulianas. Diez pacientes con lesiones
distales y 13 pacientes con lesiones laterales presentaron un 87% de resultados subjetivos
buenos o excelentes. Los resultados eran peores en los 10 pacientes con lesiones mediales
(55% buenos y excelentes) y en 5 pacientes con lesiones difusas o proximales (20% buenos
y excelentes).
Shelbourne KD, Porter DA, Rozzi W. Use of a modified Elmslie-Trillat technique to improve
patellofemoral congruence angle. Am J Sports Med. 1994;22:318-23.
Este es un estudio retrospectivo de 45 rodillas tratadas con una osteotomía de

Elmslie-Trillat modificada por inestabilidad recurrente o dolor femororrotuliano. Aunque
no se apreciaron luxaciones postoperatorias, 9 pacientes presentaron subluxaciones (20%).
El riesgo de subluxación postoperatoria era mayor en las rodillas con una corrección
incompleta del ángulo de congruencia.
Stetson WB, Friedman MJ, Fulkerson |P, Cheng M, Buuck D. Fracture of the proximal
tibia with immediate weightbearing after a Fulkerson osteotomy. Am J Sports Med.
1997;25:570-74.
Este trabajo presenta 6 fracturas que se produjeron en pacientes al progresar al apoyo

completo en el período postoperatorio inmediato de entre una serie de 234 pacientes tras
osteotomías de Fulkerson. Los autores recomiendan diferir el apoyo completo en el período
postoperatorio hasta que la osteotomía comienza a consolidar.
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ÍNDICE ALFABÉTICO
Nota: los números de página seguidos de f hacen referencia a figures
preparación femoral final para, 272, exploración del compartimento

272f, 273f posterolateral, 35f, 36
Acutrak 2, tornillos, 231-232, 231 f, preparación final tibial para, 272, exploración del compartimento
232f, 233f 273f posteromedial, 34-35, 35f
Adherencias, liberación artroscópica pruebas de imagen para, 260-261, exploración del fondo de saco
de, 57-67 261f, 274, 275f suprarrotuliano, 31
anatomía, 58 recortes femorales para, 270, 270f reparación meniscal todo dentro,
colocación del paciente para, 59 recortes tibiales para, 263-267, 264f, 126
en fondo de saco suprarrotuliano, 265f, 266f, 267f terapéutica, 23-38
62, 62f reducción de prueba, 271, 271f anatomía, 24-26, 25f
en gotera lateral, 62, 62f, 63, 64, tratamiento postoperatorio, 274- anestesia para, 31
64f 275 colocación del paciente para,
en gotera medial, 62, 62f, 63, 63f Artroscopia 26-28, 27f, 28f
en la región de la escotadura, diagnóstica, 31-37 con liberación de adherencias.
64-66, 65f en condroplastia, 170, 170f V. Adherencias, liberación
exploración antes de, 58, 60-61, en fracturas de la eminencia tibial, artroscópica de
60f, 61f 319, 319f condroplastia, con. V.
indicaciones para, 58 en implante de condrocitos Condroplastia artroscópica
injerto de LCA y, 65-66, 65f autóiogos, 192, 195, 195f exploración de compartimento
instrumentación para, 60, 63, 66 en la reconstrucción del ligamento femororrotuliano en,
portal posterolateral para, 59-60 femororrotuliano medial, 32, 32f
portal posteromedial para, 59 492-493, 492f exploración de la escotadura
portal superolateral para, 59 en la reparación del ligamento intercondílea,
portal superomedial para, 59 femororrotuliano medial, 464 34-36, 35f
portales para, 59-60 en lesiones múltiples de exploración de la gotera lateral,
pruebas de imagen para, 58 ligamentos, 386, 387f 33
resultados de, 67 en liberación del retináculo lateral, exploración de la gotera medial,
técnica para, 62-66, 62f, 63f, 64f, 65f 437, 437f, 439 33
tratamiento postoperatorio, 66 en meniscectomía, 70, 70f, 75 exploración de la superficie
Alineación en osteocondritis disecante, 224, articular en, 34, 34f
apoyo, 4, 5f 226, 226f exploración del compartimento
radiografías para, 17, 17f en osteotomía tibial alta en cuña lateral, 36-37, 36f, 37f
Apley, prueba de compresión de, 12 de apertura, 250, 251 exploración del compartimento
Apoyo, alineación, 4, 5f en quistes meniscales, 91 -92 medial, 33-34, 33f
Arco de movilidad, 5, 280, 281 f en reparación meniscal exploración del compartimento
Arthrex, tornillo de biocompresión, dentro-fuera, 105 posterolateral, 35f, 36
232-234, 233f en trasplante de autoinjertos fondo de saco suprarrotuliano,
Artroplastia, unicompartimental, osteocondrales, 182, 183f exploración del, 31
259-275 en trasplante de meniscos, 146, Gillquist, maniobra modificada de,
antibióticos en, 274 147f 34-35, 35f
cierre de, 274 en trasplante de rótula, 146 indicaciones para, 24
colocación del paciente para, 262, exploración de la escotadura ligamentos V. Lesión de múltiples
262f intercondílea en, 34-36, 35f ligamentos; Ligamento
contraindicaciones de, 260 exploración de la gotera lateral cruzado anterior (LCA),
determinación del tamaño femoral en, 33 reconstrucción; Ligamento
para, 268-269, 269f exploración de la gotera medial cruzado posterior (LCP),
exploración física para, 260 en, 33 reconstrucción
exposición, 263 exploración del compartimento meniscal V. Meniscal, reparación
implante de las prótesis para, 274 femororrotuliano, 32, 32f artroscópica; Meniscectomía
incisión para, 263 exploración del compartimento artroscópica; Menisco(s),
indicaciones para, 260 lateral en, 36-37, 36f, 37f trasplante artroscópico
osteotomía femoral distal para, 268, exploración del compartimento portal anterolateral para, 28, 29,
268f medial en, 33-34, 33f 29f
ERRNVPHGLFRVRUJ
526
Artroscopia - (cont.) Cartílago alargamiento en colgajo para,
índice alfab é tico
portal anteromedial para, 28, 29, biopsia de, 195-197, 196f, 197f 428, 428f, 429f, 430
29f implante de. V. Condrocitos anatomía, 422, 423f
portal posterolateral para, 31 autólogos, implante de colocación del paciente para, 422
portal posteromedial para, 30-31, resonancia magnética, 19f, 20 crónica, 428-430, 428f, 429f, 430f
30f Columna lumbar, exploración de, 13 exploración física para, 420, 421 f
portales para, 28-31, 29f, 30f Condrocitos autólogos, implante de, exposición, 422, 423f
posteromedial, exploración del 191-205 indicaciones para, 420
compartimento, 34-35, 35f artroscopia diagnóstica para, 192, pruebas de imagen para, 420, 421 f
resultados de, 38 195, 195f refuerzo con injerto para, 429,
retinacular. V. Retináculo lateral, cartílago, biopsia para, 195-197, 429f, 430, 430f
liberación artroscópica 196f, 197f tratamiento postoperatorio, 431
sinovectomía. V. Sinovectomía, cartílago, implante para, 198-205, tono del, 280, 281f
artroscópica 198f, 199f Cuclillas, exploración en, 5, 5f
superficie, anatomía de, 24-26, cierre de, 204-205 Cuclillas, prueba en, 5, 5f
25f colocación del paciente para, 193 Cuerpos libres, condroplastia. V.
superomedial, portal, 30f complicaciones de, 205 Condroplastia artroscópica
tratamiento postoperatorio, 37-38 condrocitos, preparación e
valoración radiográfica antes de, inyección para, 203-204, D
24 203f, 204f
Asa de cubo, rotura, 70, 70f contraindicaciones de, 192 Derrame, palpación de, 6, 6f
dentro-fuera, reparación, 106-107, estanco, cierre, prueba de, 202, Descompresión central
106f, 107f, 108-110, 109f, 202f, 203f artroscopia para, 241-242, 241f,
116, 116f exploración física para, 192 242f, 243f
extirpación de, 79-80, 79f incisiones para, 194-195, 194f cierre de, 244
reparación todo-dentro de, indicaciones para, 192 colocación del paciente para, 240
128-135. V. también Meniscal, injerto perióstico, extracción, 200- complicaciones de, 244
reparación artroscópica 201, 200f indicaciones para, 238
todo-dentro injerto perióstico, sutura, 201, 201f, instrumentación para, 240
resonancia magnética de, 71, 72f, 202, 202f perforación femoral retrógrada para
102-103, 103f, 124, 125f instrumentación para, 194-195, 194f femoral, 242-244
Avascular, necrosis, 237-244 portales para, 194 portales para, 240
exploración de, 239, 239f, 240f pruebas de imagen para, 192, 193f tratamiento postoperatorio, 244
exploración física, 238 resultados de, 205 Deslizamiento rotuliano, prueba de, 7, 7f
opciones de tratamiento, 238-240. tratamiento postoperatorio, 205 en ligamento femororrotuliano
V. también Descompresión Condromatosis/osteocondromatosis, medial, reconstrucción del,
central sinovial, 42-44, 43f. V. 491, 491 f
también Sinovectomía, Deslizamiento rotuliano lateral, 7, 7f
artroscópica Doble aguja, técnica de reparación
B Condroplastia artroscópica, 167-176 meniscal fuera-dentro con,
colocación del paciente para, 169, 117-118
Biopsia de, cartílago, 195-197, 196f, 170
197f Doble LCP, signo del, 71, 72f, 103,
exploración diagnóstica en, 170, 103f, 124, 125f
Blumensaat, línea de, 15 170f
exploración física para, 168
c indicaciones para, 168
portales para, 170 Eminencia tibial, fracturas de la, 316,
Cadera, exploración, 13 pruebas de imagen para, 168-169, 317f, 318, 318f
Cajón anterior, prueba del, 8, 8f 169f reducción y reparación de la,
Cajón posterior, prueba del, 8, 9-10, 9f técnica de, 171-172, 171f, 172f 319-321, 319f, 320f, 321f, 324
en lesión de múltiples ligamentos, Congruencia, ángulo, 15-16, 16f Escotadura, plastia de la, en la
378, 378f Cruzado, ligamento V. en Ligamento reconstrucción con haz único
en lesión del ángulo posterolateral, cruzado anterior (LCA); del LCA, 291, 291 f
362 Ligamento cruzado posterior Estrés, radiografías de, 17-18,18f
en lesión del ligamento cruzado (LCP) en lesión de múltiples ligamentos,
posterior, 280, 281 f, 328, 329f Cuádriceps 380, 381f
Calcáneo, aloinjerto de, reparación ángulo del, 7 en lesión del ángulo posterolateral,
del tendón rotuliano con, contractura del, reparación de 365
411-415 rotura del tendón rotuliano en lesión del ligamento colateral
agujas de Kirschner para, 414, 414f y, 411 medial, 348, 349f
contractura del cuádriceps y, 411 injerto de tendón del, en en lesión del ligamento cruzado
exposición, 411, 411f reconstrucción de haz único posterior, 330, 330f
preparación del injerto para, 412, del LCA, 290, 290f
413f, 414, 414f prueba activa del, 10
pruebas de imagen, 415, 415f reparación del tendón, 419-431
suturas para, 412, 412f, 415, 415f aguda, 424-427, 424f, 425f, 426f, FasT-Fix, dispositivo, 132-135, 132f,
tratamiento postoperatorio, 416 427f, 431 133f, 134f, 135f
ERRNVPHGLFRVRUJ
527
Femororrotuliana, articulación en la reconstrucción del ligamento colocación del paciente para, 385,
índice alfab ético

estabilidad de, 508 femororrotuliano medial, 385f
exploración de, 6-7, 7f 491, 491f incisión para, 386, 386f
realineación distal de. V. Infección, sinovial, 44, 45f. V. también lateral, 389-390, 389f, 390f-391f
Realineación distal Sinovectomía, artroscópica ligamento cruzado, 388, 388f
Femororrotuliano, compartimento, Injerto hueso-tendón rotuliano-hueso tratamiento postoperatorio, 392
exploración artroscópica de, en la reconstrucción del LCA con Schenck, clasificación de, 382
32, 32f haz único, 284, 284f, 286- LFRM. V. Ligamento femororrotuliano
Fémur, exploración artroscópica del, 288, 287f medial (LFRM)
34, 34f en reconstrucciones complejas (de Ligamento colateral medial (LCM),
Fibrina, coágulo de, en la reparación doble haz y revisión) del LCA, 350, 350f
meniscal, 110, 111 f 309-310, 309f reconstrucción del, 345-359
Fisioterapia Insall-Salvati, índice de, 15 aloinjerto, 356-357, 357f
tras descompresión central, 244 Interlínea articular, dolor a la anatomía, 350-351, 350f
tras liberación de adherencias, 66 palpación, 12,1 3f artroscopia diagnóstica para, 351
tras meniscectomía, 81 -82 Isquiotibiales, flexibilidad/ángulo autoinjerto (Bosworth
tras osteotomía tibial alta de poplíteo, 13 reconstrucción modificada),
apertura en cuña, 256 Isquiotibiales, injerto 354-356, 355f-356f, 357f
tras procedimientos, 37-38 en la reconstrucción del LCA de haz colocación del paciente para, 351
tras reconstrucción de haz único del único, 284, 285f, 286, 288- exploración física para, 346, 347f
LCA, 296 290, 289f incisión para, 352, 352f
tras reconstrucción del LCP, 343 en la reconstrucción del ligamento indicaciones para, 346
tras reconstrucción del LFRM, 505 femororrotuliano medial, portales para, 351, 351 f
tras reparación de fracturas de la 495-496, 495f, 498-500, pruebas de imagen para, 348,
rótula, 487-488 499f, 501 f, 502f 348f, 349f
tras reparación del ligamento en la reparación del tendón resultados de, 358
femororrotuliano medial, 469 rotuliano, 409-410, 41 Of tratamiento postoperatorio, 358
tras reparación del tendón del reparación primaria del, 352-354,
cuádriceps, 431 353f, 354f
tras reparación meniscal dentro l Ligamento cruzado anterior (LCA)
dera, 120-121 J, signo, 7 exploración artroscópica de, 34, 35f
tras reparación meniscal todo- resonancia magnética de, 19, 19f
dentro, 138-140 Ligamento cruzado anterior (LCA),
tras rotura del tendón rotuliano, 416 K reconstrucción
tras sinovectomía, 53 compleja de (de doble haz y
tras trasplante de autoinjerto KT-1000, prueba de estrés, 12, 12f revisión), 299-313
osteocondral, 189 anatomía, 301, 301 f
tras trasplante meniscal, 161-162 colocación del paciente para, 302
tras tratamiento de quiste meniscal, exploración física para, 300
96, 98 Lachman, prueba de, 8, 8f indicaciones para, 300
Fisis, 316, 31 7f en la deficiencia del ligamento portales para, 302
Flechas/arpones meniscales, en cruzado anterior, 280, 281f pruebas de imagen para,
reparación todo-dentro, 128, en lesión de múltiples ligamentos, 300-301, 300f
129f 378, 378f técnica, 1, 302-307
Lanzadera, técnica de sutura en, de colocación del túnel femoral
reparación meniscal fuera- para, 304, 304f, 306f
G dentro, 118, 119f colocación del túnel tibial para,
Gammag rafia, 18 Laurin, ángulo de, 16,16f 304, 304f, 306f
en fractura de rótula, 472 Laxitud, prueba, 12, 12f injerto anteromedial para, 304,
en necrosis avascular, 239 LCA. V. Ligamento cruzado anterior 305f
en osteocondritis disecante, 224 (LCA) injerto posterolateral para, 304,
en trasplante meniscal, 146 LCM. V. Ligamento colateral medial 305f, 306f
Geniculada, arteria, en la liberación del (LCM) portales para, 302, 302f
retináculo lateral, 438 LCP, reconstrucción del. V. Ligamento tratamiento postoperatorio, 312
cruzado posterior (LCP), técnica 2 (revisión), 307-312
reconstrucción del colocación de los túneles para,
H Lesión de múltiples ligamentos, 377-393 307-309, 308f, 309f
anatomía, 382, 382f, 383f en roturas de injertos de LCA,
Hiperpresión lateral, síndrome, 434. artroscopia diagnóstica de, 386, 387f 310-312, 311f
V. también Retináculo lateral, exploración física de, 378-379, injerto hueso-tendón rotuliano-
liberación artroscópica 378f-379f hueso, 309-310, 309f
Hundimiento posterior, signo del, 10, opciones de tratamiento, 380 relleno de defectos, 307
10f pruebas de imagen en, 380-382, tornillos de interferencia en,
380f, 381f, 382f 310, 31 Of
reparación/reconstrucción de tratamiento postoperatorio, 312
anatomía, 382, 382f, 383f extirpación del injerto después de,
Inclinación rotuliana, prueba de, 7 artroscopia en, 386, 387f 65-66, 65f
ERRNVPHGLFRVRUJ
528
Ligamento cruzado anterior (LCA), túnel femoral, colocación para, en reconstrucción de haz único del
reconstrucción - (cont.) 334-336, 335f, 336f LCA, 285, 285f

haz único, 279-297 túnel/canal tibial, colocación para, en reconstrucción del LCP, 332, 333f
anatomía, 284, 284f, 285f 336-339, 337f, 338f, 341f Marcha, exploración de la, 5
colocación de la aguja guía del Ligamento femororrotuliano medial McMurray, prueba de, 12
túnel femoral para, 292-293, (LFRM), reparación, 459-469. Mega-OATS, sistema de aloinjerto
292f, 293f V. también Ligamento osteocondral, 211 -213, 211f,
colocación del paciente para, 285, femororrotuliano medial 212f, 213f
285f (LFRM), reconstrucción Meniscal, reparación artroscópica,
colocación del túnel femoral para, anatomía, 463-464, 463f 101-121, 123-140
294, 294f, 295f artroscopia diagnóstica para, 464 dentro-fuera, 101-121
complicaciones de, 296 colocación del paciente para, 464 anatomía, 103
exploración física para, 280-282, exploración física para, 460 coágulo de fibrina para, 110, 111f
281f-282f indicaciones para, 460 colocación del paciente para,
fisioterapia tras, 296 por arrancamiento femoral, 103-104
indicaciones para, 280 468-469, 468f exploración diagnóstica para, 105
injerto de tendón de isquiotibiales por arrancamiento rotuliano, exploración física para, 102
para, 284, 284f, 286f, 288, 464-467, 465f, 466f indicaciones para, 102
289f por roturas en la parte media, instrumentación para, 105, 106,
injerto de tendón del cuádriceps 467-468, 467f 107
para, 290, 290f pruebas de imagen para, 460-463, para roturas del menisco externo,
injerto hueso-tendón rotuliano- 461f, 462f 111-116, 112f, 113f, 114f,
hueso (HTH), 284, 284f, tratamiento postoperatorio, 469 115f, 116f
286-288, 287f Ligamento femororrotuliano medial para roturas del menisco interno,
paso y fijación del injerto para, (LFRM), reconstrucción, 107-110, 108f, 109f, 110f,
295 489-505. V. también 111f
plastia de la escotadura para, 291, Ligamento femororrotuliano por roturas en asa de cubo,
291 f medial (LFRM), reparación 106-107, 106f, 107f,
portales para, 286 anatomía, 491 108-110, 109f, 116, 116f
pruebas de imagen para, 283, artroscopia diagnóstica para, portales para, 104-105
283f 492-493, 492f posterolateral, portales para, 104
tratamiento postoperatorio, 296 colocación del paciente para, 491, posteromedial, portal para,
pediátrico, 315-325 491f 104-105
exploración física para, 318 deslizamiento rotuliano, prueba de, pruebas de imagen para,
indicaciones para, 316, 317f 491, 491f 102-103, 103f
pruebas de imagen para, 318, disección para, 494, 494f tratamiento postoperatorio,
318f exploración física para, 490 120-121
reducción y reparación de la fijación femoral para, 502, 502f fuera-dentro, 101-105, 117-119
eminencia tibial, 319-321, incisión para, 494 anatomía, 103
319f, 320f, 321 f inclinación de la rótula, prueba de, colocación del paciente para,
técnicas de conservación de la fisis en, 491, 491f 103-104
femoral, 322-323, 322f, 323f, indicaciones para, 490 doble aguja, técnica de, para,
324f injerto tendinoso para, 495-496, 117-118
tratamiento postoperatorio, 324 495f exploración diagnóstica para, 105
Ligamento cruzado posterior (LCP), inserción femoral, zona de, 500, exploración física para, 102
reconstrucción del, 327-344 500f indicaciones para, 102
anatomía, 330, 331f Kirschner, agujas para, 498, 498f, instrumentación para, 120
colocación del paciente para, 500, 501f Mulberry, técnica del nudo de,
332-333, 332f, 333f ligamento, zona de inserción para, 117
complicaciones de, 342 496, 496f portales para, 104-105
decúbito lateral, colocación del mareaje cutáneo para, 493, 493f pruebas de imagen para,
paciente para, 332, 333f movimiento de la rótula, 492, 492f 102-103
decúbito supino, colocación del perforación, colocación del paciente sutura en lanzadera, técnica de,
paciente para, 332, 332f para, 496, 497f 118, 119f
exploración física para, 328 pruebas de imagen para, 490-491 tratamiento postoperatorio,
fisioterapia tras, 343 radiografía tras, 504, 504f 120-121
hueso-tendón rotuliano-hueso, resultados de, 505 todo-dentro, 123-140
injerto, 334, 335f rotura, reparación de, 494-495, abrasión de la zona para, 128
indicaciones para, 328 494f anatomía, 125
instrumentación para, 339 suturas para, 498, 499f, 500, 501 f colocación del paciente para, 125
paso y fijación del injerto para, tratamiento postoperatorio, 505 exploración diagnóstica para, 126
339-340, 339f, 340f, 341f valoración de, 503, 503f exploración física para, 124
pediátrico, 340, 342, 342f FasT-Fix, dispositivo para, 132-
portales para, 334 M 135, 132f, 133f, 134f, 135f
pruebas de imagen para, 328, 330, flechas/arpones meniscales para,
330f Manguito de isquemia 128, 129f
tratamiento postoperatorio, 343 en artroscopia, 26, 27f indicaciones para, 124
ERRNVPHGLFRVRUJ
529
instrumentación para, 126, 128, artroscópica, Meniscectomía tratamiento postoperatorio,

130, 134 artroscópica 161-162
por roturas de las raíces, 136-138, asa de cubo, 70, 70f visión global de, 149-151, 149f,
136f, 137f, 138f extirpación de, 79-80, 79f 150f
portales para, 126 fuera-dentro, reparación de, Merchant, proyección de, 15-16,15f,
pruebas de imagen para, 124, 106-107, 106f, 107f, 16f
125f 108-110, 109f, 116, 116f Microfracturas, 167-170, 172-174
RapidLoc, sistema, 130-131, 130f, resonancia magnética en, 71, artroscopia diagnóstica para, 170,
131 f 72f, 102-103, 103f, 124, 125f 170f
reducción de fracturas por, 127 todo-dentro, reparación de, cierre de, 174
reducción del menisco para, 127 128-135. V. también Meniscal, colocación del paciente para, 169,
tratamiento postoperatorio, reparación artroscópica, 170
138-140 todo-dentro exploración física para, 168
Meniscectomía artroscópica, 69-82 colgajo/pico de loro, 70, 70f, 76, indicaciones para, 168
anatomía, 73 77f portales para, 170
colocación del paciente para, 74 compleja, 76, 78, 78f, 92-94, 92f, pruebas de imagen para, 168-169,
complicaciones de, 81, 81f 93f, 94f 169f
en quistes, 90-94, 92f, 93f, 94f degenerativa, 72, 73f, 76, 78, 78f resultados de, 176
en roturas con hendidura desplazada, 70, 70f técnica de, 172-174, 173f, 174f, 175f
horizontal, 76, 77f, 80 horizontal, 72, 73f, 76, 77f, 80 tratamiento postoperatorio, 176
en roturas en asa de cubo, 79-80, 79f quiste con, 92-94, 92f, 93f, 94f Movilidad pasiva continua
en roturas en colgajo/pico de loro, radial, 70, 70f, 76, 76f, 96, 97f tras implante de condrocitos
76, 77f raíz, 136-138, 136f, 137f, 138f autólogos, 205
en roturas laterales complejas, 76, resonancia magnética en, 71-72, tras osteotomía tibial alta en cuña
78, 78f 72f, 73f de apertura, 256
en roturas radiales, 76, 76f vertical, 70, 70f, 94, 95f, 112-114, tras trasplante de aloinjertos
en roturas verticales, 79-80 112f, 11 3f, 114f, 115f osteocondrales, 218
exploración diagnóstica en, 75 trasplante artroscópico, 143-162 tras tratamiento de osteocondritis
exploración física para, 71 abordaje accesorio posterolateral disecante, 235
indicaciones para, 70, 70f para, 148, 148f Mulberry, técnica del nudo de, 117
instrumentación para, 75, 78, 80, 81 abordaje accesorio posteromedial
portal posterolateral para, 75 para, 148-149
portal posteromedial para, 74 abordaje tibial anterolateral tibial, N
portales para, 74-75 147
pruebas de imagen para, 71-72, abordaje tibial anteromedial, 148 Necrosis avascular, 237-244
72f, 73f anatomía, 146 exploración física de, 238
resultados de, 82 artroscopia diagnóstica para, 146, opciones de tratamiento, 238-240.
tratamiento postoperatorio, 81-82 147 V. también Descompresión
Menisco(s) canal/túnel tibial, preparación, central
discoide, 87-98, 97f 153, 153f pruebas de imagen en, 239, 239f,
exploración de, 88 colocación del paciente para, 146, 240f
pruebas de imagen en, 88-89 147f
tipos de, 88
tratamiento artroscópico de,
defecto condral focal, 151
deficiencia del LCA y, 149
o
94-98, 95f distractor femoral, colocación del, Ober, prueba de, 13
exploración artroscópica de, 33, 151-152, 152f Oblicuo posterior, ligamento, 350-351
34f, 36-37, 36f exploración física para, 144 Osteocondral, trasplante
exploración física de, 12,13f fijación del injerto para, 160-161, aloinjerto, 207-218
lateral, discoide, 94-96, 95f, 97f 160f, 161 f cierre de, 217
quistes de, 87-98 indicaciones para, 144 colocación del paciente para, 209
exploración de, 88, 91 -92 instrumentación para, 151, 153, complicaciones de, 218
pruebas de imagen en, 88-89, 89f 156, 161 exposición, 209, 209f, 210, 21 Of
tratamiento artroscópico de, 88, malalineación mecánica, 149-151, fijación del injerto para, 216-217,
90-94 150f 217f
colocación del paciente para, 90 menisco externo, 153, 153f, 154, implante del injerto para, 216,
exploración diagnóstica de, 155f, 158, 159f 216f
91-92 menisco interno, 154-156, 155f, indicaciones para, 208
instrumentación para, 91, 92, 157f, 158-160, 159f lesión del cartílago, preparación
94 menisco nativo, preparación para, para, 211-213, 211f, 212f,
portales para, 90-91 151, 151 f 213f
rotura meniscal y, 92-94, 92f, paso del injerto para, 158-160,159f preparación del injerto para, 210,
93f, 94f portales para, 146-149 21 Of, 214-215, 214f, 215f
tratamiento postoperatorio, 96, preparación del injerto para, pruebas de imagen para, 208,
98 154-156 208f
resonancia magnética en, 19f, 20 pruebas de imagen para, resultados de, 218
roturas de, 70, 70f. V. también 144-146, 145f tratamiento postoperatorio, 218
Meniscal, reparación suturas para, 160-161, 160f, 161 f autoinjerto, 179-189
ERRNVPHGLFRVRUJ
530
Osteocondral, trasplante - (cont.) osteotomía en, 252-253, 252f, 253f en cirugía de reconstrucción de
artroscopia diagnóstica para, 182, pruebas de imagen para, 248-249, revisión del LCA, 300, 300f
183f 249f, 254, 255f en condroplastia, 168-169, 169f
cierre de, 188 resultados de, 256 en fracturas de la eminencia tibial,
colocación del paciente para, 180 tratamiento postoperatorio, 256 318, 318f
colocación del tapón donante Outerbridge/lnsall, sistema de en fracturas de la rótula, 472, 473f
para, 187, 187f, 188f clasificación del cartílago en implante de condrocitos
exploración física para, 180 articular de, 32 autólogos, 192
extracción del tapón donante en la deficiencia del ligamento
para, 184, 185f P cruzado anterior, 283, 283f
incisiones para, 181 -182, 182f en lesión de múltiples ligamentos,
indicaciones para, 180 Palpación, 6, 6f, 12,1 3f 380, 380f, 381f
portales para, 181 Paso fácil, signo del, 37, 37f, 368, 369f en lesión del ángulo posterolateral,
preparación de la zona donante Pato, marcha/cuclillas, exploración en, 365, 365f
para, 186, 186f, 187f 12 en lesión del ligamento colateral
pruebas de imagen para, 180,181 f Pelegrini-Stieda, lesión de, 348, 348f medial, 348, 348f, 349f
relleno del tapón donante para, Pie, rotación del en lesión del ligamento cruzado
184, 185f en la deficiencia del ligamento posterior, 328, 330, 330f
resultados de, 189 cruzado anterior, 280, 282, en liberación del retináculo lateral,
tratamiento postoperatorio, 189 282f, 328, 329f 434, 436, 436f
Osteocondritis disecante, 221 -235 en la lesión del ángulo en luxación de la rótula, 460, 461f
artroscopia diagnóstica en, 224, posterolateral, 362, 363f en necrosis avascular, 239
226, 226f Pivot shift o resalte, prueba del, 8, 9f en osteocondritis disecante, 223,
exploración física de, 222 en la deficiencia del ligamento 223f
opciones de tratamiento, 222 cruzado anterior, 280, 282f en osteotomía femoral, 150, 150f
pruebas de imagen en, 223-224, Poplítea, arteria, en liberación del en osteotomía tibial, 150,150f
223f, 224f retináculo lateral, 438 en osteotomía tibial alta de apertura
tratamiento no quirúrgico de, 222, Poplíteo, espacio, 330, 331 f en cuña, 248-249, 249f
234 Posterolateral, ángulo, reconstrucción en realineación distal, 509
tratamiento quirúrgico de, 225-235 del, 361-376 en reconstrucción del ligamento
cierre de, 234 anatomía, 366-367, 367f femororrotuliano medial,
colocación del paciente para, 225 artroscopia diagnóstica en, 368, 490, 504, 504f
exposición, 225 369f en rotura del tendón del cuádriceps,
fijación de los fragmentos en, colocación del paciente para, 368 420, 421f
231-234, 231 f, 232f, 233f, exploración física para, 362-365, en rotura del tendón rotuliano, 398,
234f 363f, 364f 399f
levantamiento de la lesión en, fijación del injerto para, 374-375, en tendinopatía rotuliana, 444
228, 228f, 229f 374f, 375f en trasplante de aloinjertos
portales para, 225 fijación femoral para, 373 osteocondrales, 208, 208f
reducción de los fragmentos para, incisiones para, 368, 369f en trasplante de autoinjertos
230, 230f indicaciones para, 362 osteocondrales, 180
toma de decisiones en, 227 paso del injerto para, 373-374, 373f en trasplante meniscal, 144,145f
tratamiento postoperatorio, pruebas de imagen para, 365-366, estrés, 17-18, 18f, 330, 330f, 348,
234-235 365f, 366f 349f, 365, 380, 381f
Osteofitos, condroplastia para. V. resultados de, 375 Laurin, ángulo de, 16, 16f
Condroplastia artroscópica técnicas para, 371-375, 371f Merchant, proyección de, 15-16,
Osteotomía femoral distal de apertura tratamiento postoperatorio, 375 15f, 16f
en cuña, 257, 257f túnel peroneo para, 372, 372f proyección anteroposterior para, 14
Osteotomía tibial alta de apertura en túnel tibial para, 372, 372f proyección en flexión de cuarenta y
cuña, 247-257 Posterolateral, ángulo, reparación, cinco grados para, 14, 14f
artroscopia diagnóstica para, 250, 370, 370f proyecciones para, 14-18, 14f, 15f,
251 Posterolateral, cajón, prueba del 17f, 18f
cálculos para, 248-249, 249f en lesión de múltiples ligamentos, sol naciente, proyección de la rótula
cierre de, 255 379, 379f en, 15-16, 15f, 16f
colocación de aguja guía para, en lesión del ángulo posterolateral, treinta grados en flexión lateral,
251-252, 252f 364, 364f proyección en, 14-15, 14f
colocación del injerto en, 254, 255f RapidLoc, dispositivo, 130-1 31, 130f,
colocación del paciente para, 250, Q 131f
250f Realineación distal, 507-522
complicaciones de, 257 Q, ángulo, 7, 508 anatomía, 509
contraindicaciones de la, 248 artroscopia diagnóstica para, 509
exploración física para, 248 R brocas para, 514, 514f
exposición, 250-251 colocación del paciente para, 509
fijación con placa en, 254, 254f Radiografías, 14-18 disección para, 513, 513f
incisión para, 250-251 bipedestación, proyección, 17, 17f electrobisturí para, 512, 512f
indicaciones para, 248 en artroplastia unicompartimental, exploración física para, 508-509
instrumentación para, 250 260-261, 261f, 274, 275f fijación para, 518, 519f, 520f
ERRNVPHGLFRVRUJ
531
incisión del compartimento en trasplante de meniscos, 145, 145f resalte inverso, prueba de, 12, 364,

muscular anterior, para, 513, Retináculo lateral, liberación 364f
513f artroscópica, 433-441 rotación externa dual, prueba de,
incisión para, 510, 511f anatomía, 437-438 10, 11f
indicaciones para, 508 colocación del paciente para, 438 valgo, prueba, 10, 11f, 282, 282f,
injerto óseo para, 520-521, 521f exploración diagnóstica para, 437, 346, 347f, 378, 378f
liberación retinacular lateral para, 437f, 439 varo, prueba, 10, 11f, 282, 282f,
512, 512f exploración física para, 434, 435f 362, 363f, 379, 379f
marcado cutáneo para, 510, 511f indicaciones para, 434 Rodilla, luxación. V. Lesión de múltiples
osteotomía para, 515-518, 515f, portales para, 438-439, 438f ligamentos
516f, 517f, 518f pruebas de imagen para, 434, 436, Rotación externa, asimetría de la
pruebas de imagen para, 509 436f, 437f en la deficiencia de ligamentos
resultado de, 522 técnica de, 439-441, 439f, 440f, 441 f cruzados, 280, 282, 282f,
suturas para, 521, 521f tratamiento postoperatorio, 441 328, 329f
tratamiento postoperatorio, 522 Reverso, prueba del resalte (pivot shift), en la lesión del ángulo
Recurvatum en rotación externa, 12 posterolateral, 362, 363f
en la lesión del ángulo en lesión del ángulo posterolateral, Rotación externa, prueba dual de, 10,
posterolateral, 364f, 365 364, 364f 11f
Resonancia magnética (RM), 19-20,19f RM. V. Resonancia magnética (RM) Rotación interna, prueba de, en lesión
de los meniscos, 19f, 20 Rodilla, anamnesis, 4 de múltiples ligamentos, 379,
del cartílago, 19f, 20 Rodilla, exploración de la, 4-14 379f
del ligamento cruzado anterior, 19, ángulo del cuádriceps en, 7 Rótula
19f Apley, prueba de compresión de, 12 fractura, 471-488
en adherencias, 58 apoyo, alineación en, 4, 5f anatomía, 472, 473f
en condroplastia, 169 arco de movilidad en, 5, 280, 281f exploración física de, 472
en fracturas de la rótula, 472 cadera, exploración en, 13 manguito, reparación de rótula
en implante de condrocitos cajón anterior, prueba de, 8, 8f en, 482-487
autóiogos, 192, 193f cajón posterior, prueba de, 9-10, fluoroscopia en, 486, 486f
en la cirugía de revisión del 9f, 280, 281f, 328, 329f, 378, Kirschner, agujas, en, 484, 484f
ligamento cruzado anterior, 378f radiografías en, 482, 482f
301, 301f cajón posterolateral, prueba del, reducción de, 482, 483f
en la lesión del ángulo 364, 364f, 379, 379f reparación del periostio en,
posterolateral, 366, 366f columna lumbar, exploración en, 13 486, 486f, 487f
en la rotura del tendón del cuclillas en, 5, 5f suturas para, 484, 484f, 485f,
cuádriceps, 420, 421f deslizamiento rotuliano, 7, 7f, 491, 486, 487f
en lesión del ligamento colateral 491f tratamiento postoperatorio,
medial, 348, 349f deslizamiento rotuliano lateral, 7, 7f 487-488
en lesión del ligamento cruzado dolor en la interlínea articular, 12,13f opciones de tratamiento, 472
anterior, 283, 283f, 301, 301f exploración de los ligamentos, 8-12, polo inferior, reparación del,
en lesión múltiple de ligamentos, 8f, 9f, lOf, 11f, 12f 478-481
382, 382f femororrotuliana, exploración en, exposición, 478, 479f
en lesión pediátrica del ligamento 6-7, 7f Kirschner, agujas de, 480, 480f
cruzado anterior, 318, 319f hundimiento posterior, signo del, radiografía en, 478, 478f, 480,
en liberación del retináculo lateral, 1 0 ,10f 481 f
436 IKDC, valoración, 8 suturas en, 478, 479f, 480, 481 f
en ligamento cruzado posterior, isquiotibiales, flexibilidad/poplíteo, tratamiento postoperatorio,
330, 331f ángulo en, 13 487-488
en luxación de la rótula, 462-463, Lachman, prueba de, 8, 8f, 280, pruebas de imagen en, 472, 473f
462f, 463f 281 f, 378, 378f reparación transversa de,
en necrosis avascular, 239, 239f, marcha, 5 474-477, 474f
240f McMurray, prueba de, 12 agujas de Kirschner en,
en osteocondritis disecante, 224, meniscal, exploración en, 1 2 ,13f 475-476, 475f, 477f
224f Ober, prueba en, 13 fluoroscopia en, 475, 475f, 476,
en plicas sinoviales, 46, 46f palpación, en, 6, 6f, 12,13f 477f
en quistes meniscales, 89, 89f pato, cuclillas, marcha en, 12 suturas para, 476
en realineación distal, 509 peloteo lado a lado en, 280, 281f tratamiento postoperatorio,
en reconstrucción del ligamento prueba activa del cuádriceps en, 10 487-488
femororrotuliano medial, 491 prueba de inclinación rotuliana en, inestabilidad recurrente del. V.
en rotura del tendón rotuliano, 400, 7, 491, 491f Realineación distal
400f pruebas de imagen para V. luxación aguda de, 459-469
en roturas en asa de cubo, 71, 72f, Radiografías; Resonancia opciones de tratamiento, 460.
102-103, 103f, 124, 125f magnética (RM); Tomografía V. también Ligamento
en roturas meniscales, 71-72, 72f, computarizada (TC) femororrotuliano medial
73f pruebas instrumentales de laxitud (LFRM), reconstrucción,
en tendinopatía rotuliana, 444, 445f en, 12,12f Ligamento femororrotuliano
en trasplante de autoinjertos resalte (pivot shift), prueba de, 8, 9f, medial (LFRM), reparación
osteocondrales, 180,181f 280, 282f radiografías para, 14-16,15f, 16f
ERRNVPHGLFRVRUJ
532
Rotuliana, tendinopatía, 443-457 posteromedial, compartimento, reducción y reparación de, 319-321,
anatomía, 444 50-51, 51f 319f, 320f, 321f, 324

desbridamiento abierto de, resultados de, 53 Tibial, tuberosidad
446-455 suprarrotuliano, fondo de saco, 50 medialización de la, 508
anatomía, 444 tratamiento postoperatorio, 53 rotura de la, 408-409, 409f
división del tendón rotuliano para, Sinovial, condromatosis/ Tomografía computarizada (TC), 19
448, 449, 449f, 450f osteocondromatosis, 42-44, en lesión de múltiples ligamentos,
extirpación de tejidos en, 451, 43f 380
451f Sinovial, infección, 44, 45f en liberación del retináculo lateral,
incisión para, 446-447, 447f Sinovial, plica, 42, 42f, 46, 46f 436, 436f
limpieza de la rótula, 451, 452f «Sol naciente», proyección en, 15-16, en luxación de rótula, 462, 462f
mareaje cutáneo para, 446, 446f 15f, 16f en realineación distal, 509
paratenon, exposición del, 447, Suprarrotuliano, fondo de saco, en reconstrucción de revisión del
447f exploración artroscópica del, LCA, 301, 301f
paratenon, incisión para, 447, 31 en reconstrucción del ligamento
448f Surco, ángulo del, 15, 15f femororrotuliano medial, 490
suturas para, 453-455, 453f-454f, fracturas de la rótula, 472
455f Trasplante V. Condrocitos autólogos,
tratamiento postoperatorio, 457 implante de; Menisco(s),
desbridamiento artroscópico de, trasplante artroscópico;
456, 456f, 457 Tendón rotuliano, rotura Osteocondral, trasplante
exploración física de, 444, 445f reparación quirúrgica de, 397-416 TruFit, implante, 184, 185f
opciones de tratamiento, 444 aloinjerto de tendón calcáneo
pruebas de imagen en, 444, 445f para, 411-415, 411f, 412f,
413f, 414f, 415f
anatomía, 400
v
s desde el polo inferior, 402-407,
402f, 403f, 404f, 405f, 406f,
Valgo, exploración en, 10, 11 f
en deficiencia de ligamentos
Sinovectomía, artroscópica, 41-53 407f cruzados, 282, 282f, 328
accesorios, portales para, 47-49, exploración física para, 398 en lesión de múltiples ligamentos,
47f, 48f exposición, 401, 401 f 378, 378f
anatomía, 46 indicaciones para, 398 en lesión del ligamento colateral
colocación del paciente para, 46 isquiotibiales, autoinjerto para, medial, 346, 347f
escotadura, región de la, 50 409-410, 41 Of Varo, exploración en, 10,11 f
estándar, portales para, 47, 47f para roturas de la parte media, en deficiencia de ligamentos
exploración antes de, 44, 46, 46f 408, 408f cruzados, 282, 282f, 328
gotera lateral, 50 por rotura crónica, 409-415, 41 Of, en lesión de múltiples ligamentos,
gotera medial, 50 41 If 379, 379f
indicaciones para, 42-44, 42f, 43f, por rotura de la tuberosidad tibial, en lesión del ángulo posterolateral,
45f 408-409, 409f 362, 363f
portal posterolateral para, 47-49, pruebas de imagen para,
47f 398-400, 399f, 400f
portal posteromedial para, 49, 49f
portales para, 47-49, 47f, 48f, 49f
tratamiento postoperatorio, 416
tratamiento no quirúrgico de, 398
w
posterolateral, compartimento, 52, Tibial, eminencia, fracturas de la, 316, Wilson, signo de, 222
52f 317f, 318, 318f
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Cirugia de La Rodilla en La Lesion Deportiva

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cituaía de la rodilla

G e o ffre y S. B aer, M D , PhD

Brian J. Cole, MD, MBA

Copyright O MMVIII, by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.

© 2010 Elsevier España, S.L.

Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)

ISBN edición original: 978-1-4160-4397-3

Traducción y producción editorial: Diorki Servicios Integrales de Edición

La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de

Colaborar en un libro de texto es un trabajo de amor. Da la oportunidad de

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■ Grado II: a nivel del cóndilo

FIGURA 1-5 FIGURA 1-6

• La reducción de la tibia posterior

de la rodilla y pruebas de im agen

• Un signo del resalte invertido positivo

• Se debe reducir la tibia en dirección anterior hasta el

■ Prueba del resalte (pivot shift) inverso:

♦ Lesión del LCA.

FIGURA 1-15 FIGURA 1-16

♦ Línea de Blumensaat: el polo inferior de la rótula debe

♦ En una radiografía en proyección de Merchant (fig.

de la rodilla y pruebas de im agen

• La figura 1-22A muestra una proyección en varo forzado en

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■ Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa de

■ Como alternativa, para estabilizar el muslo se puede utilizar

A la hora de colocar los portales

■ La figura 2-5A muestra los portales artroscópicos estándar

• Se introduce el artroscopio en la parte posterior de la

de la rodilla: conceptos básicos

artroscopio de 30°. • La inestabilidad de la rótula se puede explorar de forma

■ Se lleva el artroscopio hacia abajo, rotando la lente hacia

cartílago del surco troclear.

de la rodilla: conceptos básicos

■ Explore las superficies articulares femoral y tibial:

• Se puede establecer un portal FIGURA 2-10

• Se puede introducir un artroscopio de 70° en el

■ Para mejorar la visualización del compartimento lateral,

• Explore en el hiato poplíteo la posible

de la rodilla: conceptos básicos

• Si se fuerza la entrada del artroscopio

• Explore con el gancho palpador la posible existencia de

a los objetivos y el calendario de la