Principios Artrso

Principios Básicos
de cirugía
artroscópica
Dr. Miguel A. Ayerza

Dr. Horacio Rivarola Etcheto
Dr. Rodrigo Maestu
Prólogo
La innovación hace apasionantes los emprendimientos humanos. Implica el desafío a los interrogantes y la búsqueda
siempre transitoria, temporaria y cambiante de posibles soluciones. Y esa pasión logra lo mejor de ellos. La medicina avanza
con la innovación. En ortopedia, innovar es aplicar conocimientos nuevos a las prácticas diarias habituales, rutinarias.
Posiblemente, en los últimos cincuenta años, las innovaciones más trascendentes en la ortopedia han sido los reemplazos
articulares y la posibilidad de investigar, diagnosticar y ejecutar procedimientos quirúrgicos de invasión mínima con ayuda
endoscópica.
¿Por qué los procedimientos endoscópicos, principalmente artroscópicos, han tenido tanta influencia en la cirugía ortopédica?
Previo a la artroscopía, los diagnósticos de patología articular eran clínicos. Si bien el valor de los mismos sigue vigente,
estaban basados en complejas maniobras semiológicas, a veces de una subjetiva interpretación. Luego se procedía a las
llamadas artrotomías exploratorias, con visión articular parcial y la necesidad de interpretar las patologías en el momento y
evaluar su tratamiento.
En un comienzo los procedimientos artroscópicos eran puramente diagnósticos. Las imágenes con resonancia nuclear
magnética fueron incluidas como un valioso estudio preartroscópico, permiten al cirujano tener una muy aproximada
impresión diagnóstica previa y no durante el procedimiento mismo que obliga a veces a improvisar tratamientos. Muchas de
esas improvisaciones provocan fracasos en el tratamiento, descrédito del procedimiento y confusas y difíciles explicaciones
a los pacientes y familiares. Por el contrario, un procedimiento artroscópico basado en la clínica clásica e imágenes previas
precisas y una confirmación diagnóstica artroscópica permiten concretar el tratamiento con el instrumental y la técnica
apropiados.
En el pasado, la cirugía articular deportiva era tratada por cirujanos de prestigio, seguramente bien obtenido, basado en
operaciones con grandes abordajes invasivos y despliegue de vistosas maniobras. La cirugía artroscópica mostró iguales o
mejores resultados con intervenciones más simples que requieren cierta destreza, pero siendo menos vistosos, más sencillos.
Posiblemente induce en el cirujano mayor humildad y sencillez. Esto hace que una inteligencia creativa se exprese con su
mayor vigor. Asimismo atrajo desde el comienzo a cirujanos jóvenes con espíritu renovador, inquisidor, desafiantes de lo
dogmático y formal.
También los procedimientos artroscópicos implican riesgos:

› Pueden ser esgrimidos o utilizados como un argumento de especulación médica con pacientes, que ante la palabra
“artroscopía” asocien seguros resultados. Estimula en exceso su expectativa, por lo que el cirujano debe, con responsabilidad,
explicar sus alcances.
› Implica el riesgo de asociar la imagen artroscópica a su valoración, sin una interpretación justa de su fisiopatología o historia
natural. Puede inducir a interpretaciones apresuradas y tratamientos no justificados.
› Hoy la mayoría de los procedimientos artroscópicos requiere el uso de múltiples materiales comerciales de fijación y
descartables. Esta constante variación puede generar la impresión de que la simple modificación en su uso representa un
avance. Como la artroscopía en sí misma es un método innovador, puede inducir al cirujano, en su entusiasmo, a realizar
procedimientos novedosos pero no necesariamente renovadores. Seguramente debemos extremar nuestro criterio antes de
utilizar procedimientos nuevos, lo que significa saber anticipar y reconocer una técnica que verdaderamente sea innovadora.
Los procedimientos endoscópicos, que en su comienzo eran utilizados solo en patología articular deportiva, hoy se indican
en cirugías de tejidos blandos y en algunas patologías óseas. Es que no se trata solo de una técnica, es sobre todo la idea
de cirugías más sencillas, precisas y menos invasivas. La utilización de imágenes endoscópicas, en el mismo momento de
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la intervención, confirma o contraría información obtenida previamente con otras imágenes provenientes de radiografías,
ecografías, resonancias. Su influencia esta hoy en casi todas las subespecialidades ortopédicas. Esto origina que muchos de
esos equipos médicos incluyan cirujanos con variada experiencia en la técnica.
¿Cuál será, por lo tanto, el futuro para aquellos cirujanos que han desarrollado por mucho tiempo y exclusivamente cirugías
artroscópicas en diversas regiones anatómicas y diferentes patologías? Posiblemente dependan nuevamente de su impulso
innovador. No se trata simplemente de intensificar actuales destrezas o introducir nuevas técnicas quirúrgicas. Sí, más bien, de
asociar la artroscopía con otros avances. Al estar estos cirujanos dedicados exclusivamente a esta práctica se incrementarían
sus posibilidades. Asociarla a imágenes con tecnología en tres dimensiones permitirá orientar al artroscopista en lesiones con
compromiso óseo. Esto implica aprendizaje de nuevas destrezas y con novedosos instrumentos y una mayor cercanía con las
ciencias básicas, que son las que originan el conocimiento que luego incorporamos en la práctica.
La literatura médica sugiere próximos avances en la producción biológica de ligamentos, cartílagos, meniscos con las
exactas características del original. Esto requerirá cirujanos con formación en estas técnicas y con experiencia en su implante
artroscópico; una mayor extensión y precisión en nuestros registros, ya que en eso se basan nuestras observaciones,
conclusiones y eventuales innovaciones. Posiblemente eso y otros avances potenciarán la identidad y la motivación de
actuales y futuros artroscopistas, manteniendo esta práctica como algo más que una simple técnica.
Dr. Domingo L. Muscolo
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Prólogo
A treinta años de la constitución de la Asociación Argentina de Artroscopía, donde un grupo de especialistas en

ortopedia y traumatología se interesaron por desarrollar la Cirugía Artroscópica en la Argentina se llega a la publicación de
este primer libro PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA ARTROSCÓPICA.
La artroscopía es una experiencia dinámica, excitante y emocionante, requiere dedicación, perseverancia y paciencia.
La forma de aprenderla es la observación directa de artroscopistas experimentados, prestando especial atención no solo a la
técnica quirúrgica, sino también a todos los detalles que ocurren en el quirófano como ser la posición del paciente, la altura
y la inclinación de la camilla quirúrgica, la ubicación de la mesa de instrumental, el lugar de la torre con el equipo de visión
en monitor, grabación, iluminación del sistema, aparato motorizado, endocoagulación y algún otro elemento necesario.
Ante el paciente a intervenir quirúrgicamente es importante la distribución del cirujano, ayudantes e instrumentadora,
la colocación de los campos quirúrgicos respetando los reparos anatómicos de referencia; el sistema de irrigación con la
presión necesaria ya sea por altura o con bomba de infusión; el sistema de aspiración; contar con el instrumental adecuado
para la exploración y el instrumental especial, además de los insumos y materiales específicos para una reconstrucción y/o
reparación, considerando también la utilización de materiales biodegradables y tendencia actual y para el futuro de utilizar
tratamientos con el desarrollo de la medicina biológica. La curva de aprendizaje se completa con bibliografía actualizada,
asistiendo a Congresos, Cursos, Conferencias y Prácticas quirúrgicas con simuladores, ya sean maquetas o cadavéricos.
Los autores de los distintos capítulos han sido seleccionados rigurosamente por sus méritos científicos y vasta experiencia
en las patologías en cuestión que generosamente transmiten con datos precisos en la evaluación clínica, diagnóstico,
tratamiento quirúrgico y postoperatorio con amplio espíritu docente.
La cirugía artroscópica, como el resto de la medicina, es evolutiva y cambia día a día con el avance de los conocimientos
científicos y de la tecnología, patología que aún no es resuelta por cirugía mínimamente invasiva se debe realizar a cielo
abierto, como también es considerada en este libro.
Este libro tiene todas las características para ser considerado de consulta para el cirujano artroscopista que se inicia y para
el artroscopista avanzado.
Dr. Mario Berenstein
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Índice
Prólogo 1 | Dr. Domingo Luis Muscolo 3
Prólogo 2 | Dr. Mario Berenstein 5
Parte 1 | Extremidad Superior

Sección 1 | Hombro
Capítulo 1: Consideraciones generales | Dr. Daniel Slullitel 21
Capítulo 2: Inestabilidad glenohumeral. Tratamiento artroscópico | Dr. Mario V. Larrain 29
Capítulo 3: Inestabilidad glenohumeral. Tratamiento a cielo abierto | Dr. Matías Villalba 39
Capítulo 4: Lesiones de la articulación acromioclavicular | Dr. Maximiliano Ranalletta 51
Capítulo 5: Lesiones del manguito rotador | Dr. Fernando E. Barclay 63
Capítulo 6: Patología del bíceps | Dr. Juan Pablo Previgliano 77
Sección 2 | Codo
Capítulo 7: Consideraciones generales | Dr. Enrique Pereira 87
Capítulo 8: Tratamiento artroscópico de la epicondilitis | Dr. Carlos R. Zaidenberg 97
Capítulo 9: Lesiones degenerativas. Tratamiento artroscópico | Dr. Álvaro J. Muratore 105
Sección 3 | Muñeca
Capítulo 10: Consideraciones generales | Dr. Martín F. Caloia 115
Capítulo 11: Síndrome del túnel carpiano. Tratamiento artroscópico | Dr. Enrique Pereira 129
Capítulo 12: Gangliones periarticulares. Tratamiento artroscópico | Dr. Martín F. Caloia 139
Parte 2 | Extremidad Inferior

Sección 4 | Cadera
Capítulo 13: Consideraciones generales | Dr. Ricardo M. Munafo-Dauccia 153
Capítulo 14: Estudios complementarios | Dr. Fernando M. Comba y Dr. Alejandro J. Rasumoff 163
Capítulo 15: Síndrome de fricción femoroacetabular tipo pincer | Dr. Fernando M. Comba 185
Capítulo 16: Síndrome de fricción femoroacetabular tipo cam | Dr. Tomás R. Vilaseca 197
Capítulo 17: Lesiones del labrum acetabular | Dr. Gonzalo J. Magi 207
Sección 5 | Rodilla
Capítulo 18: Consideraciones generales | Dr. Facundo F. Gigante 217
Capítulo 19: Diagnóstico por imágenes | Dr. Alejandro J. Rasumoff 233
Capítulo 20: Rupturas tendinosas del aparato extensor | Dr. Lisandro Nardin 253
Capítulo 21: Inestabilidad patelofemoral. Tratamiento quirúrgico con osteotomías | Dr. Ricardo D. Manilov 263
Capítulo 22: Ligamento patelofemoral medial | Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi 279
Capítulo 23: Tratamiento artroscópico de lesiones osteocondrales | Dr. Eduardo D. Abalo 287
Capítulo 24: Reconstrucción del ligamento cruzado anterior | Dr. Horacio Rivarola Etcheto y Dr. Rodrigo Maestu 299
Capítulo 25: Reconstrucción del ligamento cruzado posterior | Dr. Jorge A. Santander 315
Capítulo 26: Lesiones multiligamentarias asociadas a la esquina posterolateral | Dr. Pablo A. Narbona 327
Capítulo 27: Lesiones multiligamentarias asociadas a la esquina posteromedial | Dr. Iván J. Bitar 337
Capítulo 28: Lesiones meniscales | Dr. Matías Costa Paz 349
Capítulo 29: Trasplante meniscal | Dr. Miguel A. Ayerza 363
Sección 6 | Tobillo
Capítulo 30: Consideraciones generales | Dr. Jorge P. Batista 377
Capítulo 31: Diagnóstico por imágenes | Dr. Alejandro J. Rasumoff 385
Capítulo 32: Síndrome de fricción anterior | Dr. Héctor J. Masaragian 407
Capítulo 33: Tendoscopías | Dr. Martín Carboni Bisso 427
Capítulo 34: Patologías del compartimento posterior | Dr. Rodrigo Maestu 443
Capítulo 35: Lesiones osteocondrales | Dr. Guillermo F. Sagasta 453
Capítulo 36: Inestabilidad. Diagnóstico y tratamiento | Dr. Jorge P. Batista 467
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Editor
Dr. Miguel A. Ayerza
› Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología, Universidad de Buenos Aires.
› Expresidente de la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA) 2008–2010.
› Expresidente de la Association of Bone and Joint Surgeons (ABJS), EEUU, 2014.
› Vicepresidente 2do de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT) 2018.
› Médico de Planta y Jefe del Sector de Ortopedia Oncológica del Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Coeditores
Dr. Rodrigo Maestu
› Miembro Recertificado Consultor de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología
(AAOT).
› Expresidente de la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA) 2016-2018.
› Vicepresidente 2do de la Sociedad Latinoamericana de Artroscopía, Rodilla y Deporte (SLARD).
› Miembro Honorario de la American Orthopaedic Society for Sports Medicine (AOSSM).
› Médico Director en el Centro de Estudio y Tratamiento de Enfermedades Articulares (CETEA).
Dr. Horacio Rivarola Etcheto

› Jefe de Artroscopía, Hospital Universitario Austral.
› Jefe de Ortopedia y Traumatología, Hospital Universitario Fundación Favaloro.
› Presidente de la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA) 2018-2020.
(AAOT).
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Plantel Académico
Dr. Eduardo Diego Abalo

› Profesor Asistente de la Carrera de Especialización en Ortopedia y Traumatología, Instituto
Universitario CEMIC.
› Investigador Adscripto de la Unidad Académica Instituto de Investigaciones, Instituto Universitario
CEMIC.
› Miembro Consultor de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT).
› Miembro Titular de la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA).
› Médico de Planta del Sector de Rodilla del Servicio de Ortopedia y Traumatología, Centro de
Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC).
Dr. Fernando Enrique Barclay

› Especialista en Ortopedia y Traumatología.
› Cirujano Artroscopista.
› Exsecretario de la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA) 2004-2006.
› Actual Editor en Jefe de la Revista Artroscopía de la AAA y SLARD.
› Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología, Clínica Bessone.
Dr. Jorge Pablo Batista

› Médico, Universidad de Buenos Aires. Especialista en Medicina Deportiva. Especialista en
Traumatología y Ortopedia. Cirujano Artroscopista.
› Miembro de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT), Asociación Argentina
de Artroscopía (AAA), European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy
(ESSKA), Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Pie y la Pierna (SAMECIPP), International
Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS) y del Chronic
Ankle Instability Group.
› Docente del Curso Oficial Anual de la AAA. Curso Oficial Anual de la SAMECIPP. Curso de
Postgrado en Medicina del Deporte, Universidad Católica Argentina.
Dr. Mario Berenstein

› Médico Especialista en Ortopedia, Traumatología y Cirugía Artroscópica.
› Miembro Fundador y Expresidente de la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA) 1990-1992.
› Miembro Honorario de Arthroscopy Association of North America (AANA).
› Miembro Titular de la International Society of Arthroscopy, Knee Surgery & Orthopaedic Sport
Medicine (ISAKOS).
› Director de ISAKOS Teaching Center en Argentina, Centro Centenario desde 2008.
› Jefe del Dpto. Cirugía Artroscópica del Centro Centenario desde 1987.
› Exprofesor Titular de la Cátedra Ortopedia y Traumatología, Facultad de Medicina, Universidad
Maimónides.
› Director del Centro de Entrenamiento Anatomoquirúrgico por Simuladores (CEAQUS),
Universidad Maimónides desde 2014.
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Dr. Iván José Bitar
› Doctor en Medicina año 2015, Universidad Católica de Córdoba.
› Médico de Planta del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Sanatorio Allende, Córdoba.
› Director del Departamento de Artroscopía y Médico de Planta del Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Instituto Allende, Córdoba.
› Fellowship en Sports Medicine Knee and Shoulder, Universidad de Calgary, Alberta, Canadá,
2000-2002.
› Miembro Titular de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT) y de la
Asociación Argentina de Artroscopía (AAA).
› Exdirector del Comité Científico del Interior de la AAA 2016-2018.
Dr. Martín Fernando Caloia

› Miembro Fundador, Jefe de Sector de Cirugía del Miembro Superior, Hospital Universitario
Austral.
› Profesor en Ortopedia y Traumatología, Facultad de Medicina, Universidad Austral. Profesor
Titular de la Carrera de Especialistas en Cirugía de Mano, Universidad de Ciencias Empresariales
y Sociales (UCES-AACM).
› Especialista Universitario en Ortopedia y Traumatología, Universidad de Buenos Aires. Miembro
Recertificado Consultor de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT).
› Especialista en Cirugía Artroscópica, Miembro Titular de la Asociación Argentina de Artroscopía
(AAA).
› Especialista en Cirugía de la Mano, Presidente de la Asociación Argentina de Cirugía de la Mano
(AACM).
› Director de Cursos para Latinoamérica de la European Wrist Arthroscopy Society (EWAS).
Dr. Martín Carboni Bisso

› Jefe del Servicio de Artroscopía, Hospital Británico de Buenos Aires.
› Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Anchorena San Martín.
› Médico Especialista en Artroscopía, Investigaciones Artroscópicas (IAR SA).
Dr. Fernando Martín Comba

› Cirujano Ortopédico, Médico de Planta, Centro de Cadera “Sir John Charnley”, Instituto de
Ortopedia y Traumatología “Carlos E. Ottolenghi”, Hospital Italiano de Buenos Aires.
› Especialista Recertificado. Consultor en Ortopedia y Traumatología de la Asociación Argentina
de Ortopedia y Traumatología (AAOT).
› Especialista Universitario en Ortopedia y Traumatología, Facultad de Medicina, Universidad de
Buenos Aires.
› Miembro Titular de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT), Asociación
Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla (ACARO) y de la Asociación Argentina de
Artroscopía (AAA).
› Miembro Internacional de la International Society for Hip Arthroscopy (ISHA) y de la American
Academy of Hip and Knee Surgeons (AAHKS).
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Dr. Matías Costa Paz
› Jefe del Sector Artroscopía de Rodilla, Hospital Italiano de Buenos Aires.
› Doctor en Medicina
› Profesor Adjunto, Universidad de Buenos Aires.
› Titular y Consultor de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT).
› Prosecretario de la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA) 2018-2020.
› Expresidente de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte (AATD).
› Especialista en Medicina Deportiva y Prótesis.
Dr. Facundo Federico Gigante

› Jefe del Servicio de Cirugía Artroscópica, Hospital Central Militar.
› Cirujano Artroscopista acreditado por la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA).
› Miembro Titular de la AAA.
› Miembro Honorario de la American Orthopaedic Society for Sports Medicine (AOSSM).
› Secretario de la AAA 2018-2020.
Dr. Mario Víctor Larrain

› Miembro Activo de la International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic
Sports Medicine (ISAKOS).
› Exmiembro del Board, Upper Extremity Committee, Arthroscopy Committee de ISAKOS.
› Miembro del Consejo de Editores del American Journal of Sports Medicine (AMJS).
› Residente Extranjero del Colegio de Medicina de Los Hospitales de París.
› Miembro Titular y Cirujano Consultor de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología
(AAOT).
› Consultor de la Unión Argentina de Rugby (UAR).
Dr. Gonzalo Javier Magi

› Médico. Especialista en Cirugía de Cadera.
› Profesor Adjunto de la Cátedra de Ortopedia y Traumatología, Universidad Nacional de La Plata.
› Miembro Titular de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT), Asociación
Argentina para el Estudio de la Cadera y Rodilla (ACARO), › Asociación Argentina de Artroscopía
(AAA), International Society for Hip Arthroscopy (ISHA) y de la Arthroscopy Association of North
America (AANA).
Dr. Ricardo David Manilov

› Médico Cirujano, Universidad Nacional de Córdoba.
› Especialista en Ortopedia y Traumatología, Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología
(AAOT).
› Especialista en Medicina del Deporte, Universidad Nacional de Córdoba.
› Director del Comité del Interior de la AAA 2018-2020.
› Gerente Médico; Jefe de Departamento Rodilla y Hombro, Clínica Mercedario, San Juan.
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Dr. Héctor José Masaragian
› Profesor Adscripto, Universidad de Buenos Aires.
› Especialista acreditado en Cirugía de la Pierna, Tobillo y Pie de la Sociedad Argentina de
Medicina y Cirugía de la Pierna y el Pie (SAMECIPP).
› Especialista acreditado por la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA) y Miembro del Comité
de Tobillo y Pie.
› Miembro Certificado Consultor de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología
(AAOT).
› Especialista Universitario en Ortopedia y Traumatología, Universidad de Buenos Aires.
Dr. Claudio Horacio Mingo Saluzzi

› Médico. Especialista en Ortopedia y Traumatología.
› Miembro Titular de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT) en categoría
de Consultor.
› Cirujano Artroscopista Recertificado por la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA).
› Expresidente de la AAA 2014-2016.
Dr. Ricardo M. Munafo-Dauccia

› Jefe de Ortopedia y Traumatología, Sanatorios de La Trinidad de Palermo y Ramos Mejía.
› Jefe de la Unidad de Cirugía de Cadera, Centro de Estudio y Tratamiento de Enfermedades
Articulares (CETEA).
› Miembro Titular de la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA) y de la Asociación Argentina
para el Estudio de la Cadera y la Rodilla (ACARO).
› Miembro de la American Association of Hip and Knee Surgery (AAHKS).
› Miembro del Colegio Francés de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Dr. Álvaro Javier Muratore

› Médico Cirujano, Universidad Nacional de Córdoba.
› Especialidad en Traumatología y Ortopedia, Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología
(AAOT).
› Cirujano Artroscopista, Asociación Argentina de Artroscopía (AAA).
› Especialista en Cirugía de Manos, Asociación Argentina de Cirugía de Manos (AACM).
› Jefe del Equipo de Cirugía de Manos, Hospital Británico de Buenos Aires.
› Médico del Staff, Clínica de Manos Buenos Aires.
Dr. Domingo Luis Muscolo

› Exprofesor Titular de Ortopedia y Traumatología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos
Aires.
› Miembro Fundador y Expresidente de la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA) 1988–1990.
› Jefe Honorario, Instituto de Ortopedia y Traumatología "Carlos E. Ottolenghi", Hospital Italiano
de Buenos Aires.
› Director del Centro de Investigaciones y Estudios Ortopédicos y Traumatológicos (CINEOT),
Fundación Ottolenghi-Hospital Italiano de Buenos Aires-CONICET.
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Dr. Pablo Adelino Narbona
› Especialista en Ortopedia y Traumatología. Cirujano Artroscopista acreditado por la Asociación
Argentina de Artroscopía (AAA).
› Médico de Planta y Director del Departamento de Cirugía de Hombro y Artroscopía del Sanatorio
Allende, Córdoba.
› Staff Médico de la Unión Argentina de Rugby (UAR).
› Exdirector de Publicaciones de la AAA 2012-2014.
› Coeditor de la Revista Artroscopía de la AAA y SLARD.
› International Fellow in Arthroscopic Shoulder Surgery “Dr. Burkhart SS”, San Antonio, EE. UU.
Fellowship in Sport Medicine, New England Baptist Hospital, Boston, EE. UU. AO Shoulder
Fellowship “Dr. Christian Gerber”, University of Zurich, Suiza.
› Miembro Titular de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT), AAA,
Asociación Argentina de Traumatología del Deporte (AATD) y Sociedad de Ortopedia y
Traumatología de Córdoba (SOTC).
› Miembro Internacional de la Arthroscopy Association of North America (AANA), International
Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS) y de la American
Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS).
Dr. Lisandro Nardin

› Jefe de Servicio del Departamento de Rodilla, Sanatorio Mapaci, Rosario, Santa Fe.
› Miembro Activo de la International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports
Medicine (ISAKOS).
Dr. Enrique Pereira

› Consultor en Ortopedia y Traumatología.
› Especialista en Cirugía de Mano y Miembro Superior.
› Especialista en Cirugía Artroscópica.
› Director Médico, Instituto Penta de Traumatología y Rehabilitación.
› Director Fellowship en Cirugía de Mano y Miembro Superior, Instituto Argentino de Diagnóstico
y Tratamiento (IADT).
› Profesor Adjunto de la Carrera de Especialización en Cirugía de Mano y Reconstructiva del
Miembro Superior de la Asociación Argentina de Cirugía de la Mano y Miembro Superior (AACM).
Dr. Juan Pablo Previgliano

› Vicepresidente de la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA) 2018-2020.
› Exsecretario de la AAA 2016-2018.
› Médico de Planta del Buenos Aires Sports Medicine and Arthroscopic Center de la International
Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS), Approved
Teaching Center.
› Coordinador de Emergencias de Ortopedia y Traumatología, Instituto Argentino de Diagnóstico
y Tratamiento (IADT).
› Médico de Planta del Servicio de Ortopedia y Traumatología, Centro de Educación Médica e
Investigaciones Médicas Norberto Quirno (CEMIC).
› Miembro Activo de ISAKOS y de la Sociedad Latinoamericana de Artroscopía, Rodilla y Deporte
(SLARD).
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Dr. Maximiliano Ranalletta
› Médico, Universidad Nacional de La Plata.
› Especialidad: Traumatología y Ortopedia. Residencia Ortopedia y Traumatología,
Hospital Italiano de Buenos Aires.
› Especialista en Ortopedia y Traumatología acreditado por la Asociación Argentina
de Ortopedia y Traumatología (AAOT).
› Miembro Titular de la AAOT, AAA, Asociación Argentina de Cirugía de Hombro y Codo (AACHC)
y de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte (AATD).
Dr. Alejandro José Rasumoff

› Médico de Planta del Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Encargado del Área de Imágenes Musculoesqueléticas.
› Profesor Adjunto de Diagnóstico por Imágenes, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
› Docente del Curso Superior de la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA).
Dr. Guillermo Federico Sagasta

› Exdirector del Comité del Interior de la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA) 2010-2012.
› Especialista en Medicina Deportiva, Universidad de Buenos Aires.
(AAOT).
› Jefe de Servicio Traumatología, Clínica San Miguel, Trelew, Chubut.
Dr. Jorge Antonio Santander

› Especialista Consultor en Ortopedia y Traumatología, Colegio Médico de la Pcia. de Bs. As.
› Miembro Consultor en Ortopedia y Traumatología de la Asociación Argentina de Ortopedia y
Traumatología (AAOT).
› Cirujano Artroscopista, Asociación Argentina de Artroscopía (AAA).
› Expresidente de la AAA 2010–2012.
Dr. Daniel Slullitel

› Profesor Adjunto, Universidad Abierta Interamericana.
› Exeditor de la Revista Artroscopía de la AAA.
› Miembro del Board of Directors de la International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and
Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS).
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Dr. Tomás Rafael Vilaseca
› Preservación Articular, Instituto de Tratamiento y Rehabilitación Articular (ITRA).
› Médico de Planta, Hospital Británico de Buenos Aires.
› Miembro Titular de la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA).
› Traveling Fellow de la Sociedad Latinoamericana de Artroscopía, Rodilla y Deporte (SLARD) y
de la American Orthopaedic Society for Sports Medicine (AOSSM) 2012. Miembro Honorario
AOSSM.
› Miembro de la International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports
Medicine (ISAKOS).
Dr. Matías Villalba

› Profesor Adjunto de la Cátedra de Ortopedia y Traumatología, Instituto Universitario de Ciencias
Biomédicas de Córdoba.
› Director del Centro de Medicina del Deporte y Jefe de la Unidad de Artroscopía, Hospital
Privado Universitario de Córdoba.
› Exdirector del Comité del Interior de la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA) 2012-2014.
Dr. Carlos Rodolfo Zaidenberg

› Médico, Universidad de Buenos Aires.
› Especialista en Ortopedia y Traumatología. Especialista en Cirugía de la Mano y Reconstructiva
del Miembro Superior. Especialista en Cirugía Artroscópica.
› Expresidente de la Asociación Argentina de Cirugía de la Mano y Miembro Superior (AACM)
2003-2004.
› Docente de la Tercera Cátedra de Anatomía, Jefe de Trabajos Prácticos, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires.
› Responsable de la Unidad de Aparato Locomotor de la Primera Cátedra de Anatomía, Facultad
de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
› Profesor Titular en el Curso Superior de Cirugía de la Mano y Reconstructiva del Miembro
Superior, Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales.
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Parte 1
Extremidad
Superior
19
Sección 1 | Hombro
Capítulo 1
Consideraciones
generales
Autor: Dr. Daniel Slullitel

Coautores: Dr. Franco Della Vedova y Dr. Hernán Galán
21
1. Consideraciones generales
Introducción
En la artroscopía de hombro, como en la mayoría de los Se debe utilizar la menor tracción posible que nos garantice
procedimientos quirúrgicos, la preparación del quirófano una visualización adecuada. Podemos evaluar la tensión de
es de suma importancia para evitar complicaciones y tener los nervios terminales del plexo braquial palpándolos a nivel
mejores resultados. de la cara medial del brazo. Generalmente observaremos
esta tensión cuando la tracción supera los 9 kg.(1)
El posicionamiento del paciente, el flujo de agua y la
realización de los portales cumplen un rol fundamental para Siempre debemos tener la posibilidad de aflojar libremente
la correcta visualización y desarrollo del procedimiento. la tracción para poder movilizar y rotar el miembro y hacer
evaluaciones dinámicas, como el caso de las lesiones de Hill-
En este capítulo se realizará una breve descripción de los Sachs o las lesiones del subescapular.
puntos más importantes para ayudar al joven artroscopista
de hombro a mejorar su técnica quirúrgica y, sobre todo, Un detalle importante a la hora del armado de los campos es
evitar complicaciones frecuentes o de trascendencia. colocarlos bien medial a la altura del hueco supraclavicular,
en caso de utilizar portales a dicho nivel.
Posición del paciente
Determinar qué posición utilizar es una elección eminen- Silla de playa
temente individual. En decúbito lateral, según la literatura, Es fundamental que la cabeza del paciente quede fija y se-
es la mejor para inestabilidad de hombro, asimismo es más gura y el cuello bien alineado. Luego se procede a colocar
segura por tener menor riesgo de generar hipotensión en un collarín cervical. Se recomienda la utilización de un sopor-
el paciente. La posición en silla de playa brinda una visión te especial para la cabeza que deje libre la región posterior
más natural del manguito rotador y un mejor acceso a la cara del hombro y así generar una correcta exposición. La mesa
anterior del hombro. se inclina 60º a nivel del torso y se flexionan las piernas entre
45 y 30º para impedir el deslizamiento. El brazo operado
Decúbito lateral queda libre para ser manipulado por el ayudante, o bien
El paciente es ubicado en una camilla que debe ser lo sufi- puede amarrarse con dispositivos especiales.
cientemente acolchada, se le coloca un almohadón cilíndri-
co blando por debajo del tórax distal a la axila que no será Portales artroscópicos
operada; con las piernas en semiflexión, se dispone otro al- Con frecuencia los portales artroscópicos son un aspecto menos-
mohadón entre las mismas. La región de la pelvis debe suje- preciado de la cirugía. Como su nombre lo indica, son las “puer-
tarse con un brete o con soportes laterales para mantener la tas” de todos los procedimientos que hagamos y de ellos va a
estabilidad durante el procedimiento quirúrgico. Además, el depender la calidad de visión para el resto del caso quirúrgico.
torso y los miembros inferiores son cubiertos por una manta.
El torso del paciente debe tener una inclinación posterior Una gran diferencia con las cirugías convencionales es que en
de 15 a 25º para dejar la superficie glenoidea lo más per- artroscopía dichos accesos son fijos y la capacidad de variación
pendicular posible al eje real. Se tracciona el miembro con una vez realizados es escasa, por lo cual además de una mala vi-
alguno de los diversos dispositivos existentes en el mercado. sualización vamos a tener dificultada la capacidad de colocación
El hombro a operar debería quedar con una abducción entre de anclajes, pasaje de instrumentos y cualquier otro gesto quirúr-
20 y 50º y con una flexión anterior de 20º en promedio. gico que queramos realizar. También el cirujano debe balancear
el número de portales ya que un exceso conllevaría a la pérdida
La abducción será mayor o menor, dependerá de si se trata de de líquido y de la distensión disminuyendo notablemente la cali-
un procedimiento extraarticular, donde generalmente se utiliza dad de visualización, además del daño tisular que esto genera y,
menos abducción, o un procedimiento intraarticular, en el que consecuentemente, una potencial lesión de las estructuras neu-
en la mayoría de los casos se necesita más abducción. rovasculares.
23
Hombro | Consideraciones generales
Una vez colocado el paciente y armado los campos quirúr- Portal posterior
gicos es importante marcar bien todos los relieves anató- Realizamos la incisión de la piel 1 a 2 cm distal y 1 a 2 cm me-
micos. Delineamos el acromion en su totalidad, la clavícula, dial del reborde posterolateral del acromion. Introducimos
identificamos la articulación acromioclavicular y el apófisis el trocar romo dirigiéndolo hacia la apófisis coracoides, la
coracoides, también determinamos la altura de la glena y de que tenemos identificada con nuestro dedo índice o medio.
la cabeza humeral e identificamos los ligamentos acromio- Una vez pasada la primera fascia, con la punta del trocar
claviculares y coracoacromiales en la parte anterior (Fig. 1). romo vamos a palpar el reborde glenoideo posterior, y una
vez identificado el punto blando que se ubica en la zona
Normalmente en cirugía artroscópica de hombro el orden superior glenoidea y la parte posterosuperior de la cabeza
de exploración comienza por la articulación glenohumeral humeral, entramos en la articulación siempre en dirección a
para luego proseguir por el espacio subacromial y las cá- la apófisis coracoides. En caso de que la entrada a la articu-
maras anterior y posterior del hombro. Si invirtiéramos este lación sea dificultosa, podemos traccionar en abducción el
orden, la presión extraarticular colapsaría el espacio intraarti- miembro desde la parte lateral de la axila. En ocasiones la
cular dificultando los procedimientos en dicha zona. cápsula posterior es muy rígida y difícil de traspasar, en es-
tos casos debemos tener cuidado de no introducir el trocar
Describiremos primero los portales clásicos para acceder al sobre la cabeza humeral o la cara posterior de la glenoides.
hombro y luego, por separado, los portales más específicos
para la patología intraarticular y extraarticular respectiva- La correcta realización del portal posterior es un paso funda-
mente. mental del procedimiento ya que se trabaja de forma ciega,
por lo tanto debemos conocer, previo a iniciar la cirugía, los
posibles gestos quirúrgicos que vamos a realizar y variar su-
tilmente este portal en función de los mismos. Por ejemplo,
si la mayor parte de la cirugía va a efectuarse sobre el man-
guito rotador, es preferible no hacer muy distal este portal,
de la misma manera, si proyectamos una cirugía de inestabi-
lidad glenohumeral, dónde vamos a realizar un portal poste-
rior accesorio, este se debe efectuar más superior ya que de
lo contrario quedarían muy encimados. En cambio, si vamos
a actuar sobre una lesión SLAP, nuestra indicación es realizar
un portal a la altura del ecuador de la glena a fin de lograr
una mejor visualización de la raíz bicipital.
Portal anterior
Este portal también va a tener sus modificaciones según el
tipo de procedimiento que vayamos a realizar.
Nuestro reparo externo es la apófisis coracoides. Debemos

tener precaución que medial a ella se encuentran las ramas
terminales del plexo braquial, especialmente el nervio mus-
culocutáneo que se encuentra a 1 cm medial y 3 cm distal
a la apófisis coracoides. Teniendo este punto de referencia,
debemos ser precavidos de no realizar ningún portal medial
a la misma.
Este abordaje artroscópico debe introducirse en el intervalo

de los rotadores y puede practicarse con una técnica de fue-
ra-dentro o de dentro-fuera. Nosotros sugerimos la primera
ya que posibilita modificar los ángulos de colocación de las
cánulas, pero la técnica dentro-fuera puede resultar útil y fá-
cil para artroscopistas principiantes.
1
Hombro izquierdo en decúbito lateral. Se muestran los relieves
anatómicos dibujados.
24
1
Cuando vamos a trabajar sobre la región anteroinferior de

la glena, recomendamos que el portal anterior se realice lo
más inferior posible, bien en el borde superior del subes-
capular y en el tercio distal del tendón, empujándolo hacia
abajo. Con una aguja espinal identificamos este portal y eva-
luamos su correcta ubicación, así como la dirección de la
aguja y la posibilidad de acceder al polo inferior de la glena
con el ángulo de ataque adecuado (Fig. 2).
Cuando vamos a reparar de forma intraarticular una ruptura

del tendón subescapular con algún grado de retracción, re-
comendamos realizar el portal anterior un poco más medial,
teniendo en cuenta de tener el ángulo correcto para colocar
el ancla en la huella para poder atravesar la región del ten-
dón a reparar con el instrumental que utilicemos. 2
Visión artroscópica desde portal posterior de un hombro
izquierdo con inestabilidad glenohumeral. Véase aguja espinal sobre el
En caso de que en la planificación prequirúrgica pensemos borde superior del subescapular planificando la realización del portal
hacer una artrolisis acromioclavicular, el portal anterior pue- anterior.
de realizarse un poco más medial, siempre y cuando no in-
terfiera con el resto de los gestos quirúrgicos.
De tener que reparar una lesión del labrum superior debe-

mos evaluar con la aguja la dirección de la misma y la po-
sibilidad de realizar los gestos quirúrgicos planificados pre-
viamente para la reparación. En caso de tener que utilizar
este portal para la patología del manguito rotador, retiramos
la cánula de la articulación glenohumeral y la introducimos
en el espacio subacromial. En este último caso esta cánula
puede utilizarse para perfusión.
Portales específicos para patología glenohumeral

Portal superolateral
Nos brinda una excelente visualización de toda la cara ante-
rior y posterior de la glenoides, especialmente en cirugías de
inestabilidad o en lesiones capsulolabrales inferiores.
Lo efectuamos siempre como abordaje de visualización en

los casos de inestabilidad glenohumeral. Se realiza a 1 cm
lateral del borde del acromion. Bajo visualización directa
desde el portal identificamos el portal superior, primero con
una aguja espinal, y luego con una barra de Wissinger.
Se procede atravesando el tendón supraespinoso por detrás

de la raíz del bíceps (Figs. 3 y 4). Nos posibilita ver a la per-
fección la cara anterior de la glena, y diagnosticar lesiones 3
Visión externa de hombro derecho en un paciente con
óseas o defectos capsulares que desde el portal posterior inestabilidad glenohumeral. Véase varilla de Wissinger para la
hubiesen pasado desapercibidas (Figs. 5 y 6). realización del portal superolateral.
Una vez efectuado será el portal de visualización para el res-

to del procedimiento quirúrgico. También puede utilizarse
para pasar los arpones o instrumentos para reparar una le-
sión SLAP.(2)
25
4 6
Visión intraarticular desde portal posterior de mismo hombro Mismo hombro izquierdo pero desde portal posterior. Nótese
izquierdo. Véase cómo la varilla atraviesa la región anterior del tendón cómo no se logra visualizar la lesión identificada desde portal lateral
supraespinoso. anterior. Desde este portal pareciera una lesión insignificante.
5
Visión artroscópica desde portal superolateral de hombro
izquierdo con inestabilidad glenohumeral recidivante. Se visualiza
lesión cápsulolabral anterior y un defecto óseo erosivo significativo.
Portal anteroinferior o de hora cinco

Descripto por Davidson y Tibone,(3) lo utilizamos en los casos
de inestabilidad glenohumeral para colocar los anclajes lo
más inferior posible en el borde anterior de la glena, además,
nos brinda la posibilidad de colocar esta ancla con un ángulo
de ataque más perpendicular. Siempre realizamos este
acceso de forma percutánea, sin la colocación de cánulas, ya
que este pasa a través del músculo subescapular, a 22,9 mm
lateral al nervio musculocutáneo y 24,4 mm superolateral al 7
Visión externa de hombro izquierdo. Véase cómo se realiza de
nervio axilar.(4) forma percutánea portal de hora cinco.
Este portal puede realizarse con técnica dentro-fuera o fue-

ra-dentro (Figs. 7 y 8). Debido al riesgo de lesión neurovas-
cular, debe quedar reservado para los artroscopistas que do-
minan a la perfección los otros portales y, especialmente, la
anatomía artroscópica.
26
1
Toda la región anterolateral del hombro puede ser utiliza-

da para generar portales de acceso a la región subacromial,
siempre se deberá tener en cuenta la anatomía del nervio
axilar.(9)
El portal lateral estándar se utiliza, en un primer tiempo, para

trabajar sobre la limpieza del espacio subacromial. Una vez
liberado, también puede ser útil para la visualización desde
lateral para la reparación del manguito rotador. En algunas
ocasiones, además, se emplea para colocar arpones sobre el
troquiter, especialmente en los casos con técnicas de doble
fila para la más lateral.
Realizamos el portal lateral a unos centímetros del borde la-

teral del acromion con una aguja, bajo visualización directa
8
Visión artroscópica desde portal superolateral del mismo desde el portal posterior evaluamos su correcta ubicación y
hombro izquierdo. Véase el ángulo de ataque en región anteroinferior
dirección.
de la glena.
Portal posterolateral
Portal posteroinferior o de hora siete Utilizado en la mayoría de los casos como portal de trabajo
Fue descripto por Morrison y cols.(5) Normalmente se efectúa o visualización del espacio subacromial. Descripto por Ell-
unos centímetros distal y lateral al portal posterior. Nos brin- man,(10) se ubica a 2 y 3 cm por debajo del ángulo posterola-
da la posibilidad, cuando necesitamos reparar y/o realizar teral del acromion, pero lateral al portal posterior.
plicaturas de la cápsula posteroinferior, de colocar correcta-
mente los anclajes en hora 6,5–7 en los casos de inestabili- Un posicionamiento muy inferior de este portal podría poner
dad glenohumeral. También nos faculta, en caso de rigidez en riesgo una lesión del nervio axilar.
capsular posterior, a realizar las capsulotomías posteroinfe-
riores. Generalmente utilizamos una aguja espinal para eva- Es muy importante para visualizar el manguito posterolateral
luar la correcta dirección y ubicación de este portal. para la instrumentación y colocación de anclajes.
Debemos tener precaución ya que se encuentra a unos 3,7 cm Portal de Neviaser, supraclavicular.
del nervio axilar.(5) Se ubica entre la clavícula, el acromion y la espina del omó-
plato. Se lo realiza mirando desde lateral, luego de una bur-
Portal de Wilmington sectomía importante para liberar el espacio subacromial y
Descripto inicialmente por Morgan(6) para la reparación de permitir una correcta visualización.(11) Faculta pasar suturas
las lesiones del labrum posterosuperior. Se realiza 1 cm la- de forma retrógrada del tendón supraespinoso. Se debe
teral y 1 cm anterior del ángulo posterolateral del acromion. tener precaución de no lesionar el nervio y arteria supraes-
Por este portal se introducen de forma percutánea los ancla- capular que pasan a 3 cm del tubérculo supraglenoideo.(12)
jes con un ángulo de ataque aproximado de 45º.
Este portal, modificado por Lafosse, permite la liberación
Portales extraarticulares específicos del nervio supraescapular.(13)
para manguito rotador
Portales laterales
Siempre debemos tener en cuenta la anatomía del nervio
axilar al efectuar todos los portales laterales. Se han realiza-
do numerosas descripciones de este nervio y su relación al
borde lateral del acromion. La gran mayoría de los autores
reporta que este pasa entre los 3 y 5 cm lateral al acromion,
por lo tanto, podemos considerar que menos de 3 cm es una
zona segura.(4, 7, 8)
27
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28
Sección 1 | Hombro
Capítulo 2
Inestabilidad
glenohumeral.
Tratamiento artroscópico
Autor: Dr. Mario V. Larrain

Coautores: Dr. Eduardo L. Di Rocco y Dr. Andrés Ryan
29
2. Inestabilidad glenohumeral. Tratamiento artroscópico
Introducción
Hasta el inicio de los años noventa, la estabilización Inestabilidad es la incapacidad de mantener la cabeza
artroscópica del hombro estaba desacreditada frente a humeral centrada en la cavidad glenoides. Según tiempo
lo que era considerado como el patrón de oro de esa y frecuencia se clasifica en aguda y recurrente. De acuerdo
década: la técnica de Bankart a cielo abierto. Sin embargo, al grado puede ir desde subclínica a subluxación y luxación
el aporte de la artroscopía, junto a un mayor conocimiento franca. La dirección de la inestabilidad puede ser anterior,
del tipo de lesiones, permitió tener un mejor criterio para inferior o posterior y la combinación de alguna de estas
enfocar el tratamiento más adecuado. El advenimiento de la con una dirección principal, bidireccional. La traslación
técnica con suturas y anclajes óseos, descripta por E. Wolf y inferior de la cabeza humeral en 90° de abducción de más
perfeccionada por S. Snyder en 1995, junto con la selección de 1 cm (sulcus), combinada con una inestabilidad anterior
del paciente, mejoraron considerablemente los resultados y/o posterior en un hombro hiperlaxo, establece una
haciéndolos comparables con los de la técnica abierta. Es inestabilidad multidireccional.(3)
indudable que uno de los grandes avances estuvo en la
cuantificación del defecto óseo, tanto glenoideo como Clásicamente la inestabilidad se dividió en AMBRI
humeral. Se entendió que el aporte óseo es necesario, (Atraumática, Multidireccional, Bilateral, tratada con
sobre todo en aquellos pacientes que practican deportes de Rehabilitación) y TUBS (Traumática, Unidireccional, Bankart,
contacto. Lo que aún queda por estandarizar es la evaluación Tratamiento con Cirugía). El estudio clínico de nuestros
de la calidad de tejidos blandos como el labrum o la cápsula, pacientes,(4) en coincidencia con otros autores,(3, 5) nos mostró
considerando el grado de elongación de los mismos, ya que que muchos casos son difíciles de encuadrar totalmente en
su interpretación depende de la experiencia y criterio del uno u otro concepto. Hay atletas que en la práctica deportiva
cirujano. Hoy en día con una buena calidad de estos tejidos sufren lesiones más allá de tener diferentes grados de laxitud
y sin un exagerado grado de elongación, podemos lograr preexistentes.
excelentes reparaciones con resultados funcionales iguales
o mejores que los de la técnica abierta. Gerber y cols.(5) en 2002 introducen el concepto de
inestabilidad estática y dinámica. La primera la definen
Estabilizadores dinámicos y estáticos como aquella con ausencia de sintomatología clásica,
La estabilidad glenohumeral se encuentra dada por los asociada a lesiones del manguito rotador o enfermedad
estabilizadores estáticos y dinámicos actuando en sincronía. articular degenerativa. La segunda se inicia con un trauma y
Los primeros comprenden los ligamentos capsulares puede ser asociada con lesiones capsulolabrales, defecto de
y el labrum, que junto con la superficie articular de la Bankart ósea e hiperlaxitud.
glena forman una zona cóncava a la cual se adapta la
convexidad de la cabeza humeral generando junto a las Lesiones iniciales
fuerzas de contacto intraarticular una presión negativa. Las lesiones traumáticas iniciales son aquellas que alteran
Los estudios de biomecánica muestran que estos actúan la anatomía de los estabilizadores con la consiguiente falla
dependiendo de la posición del hombro y de las fuerzas biomecánica, generando inestabilidad articular.
que se le aplican.(1) Los estabilizadores dinámicos son el
manguito rotador, deltoides y la porción larga del bíceps, Nuestros estudios iniciales en el primer episodio(6) nos
los cuales a través de sus inserciones y expansiones hacia llevaron a describir, en coincidencia con Baker(7) y Arciero,(8)
la cápsula comprimen la cabeza humeral contra la glena.(2) tres grupos de lesión inicial (Cuadro 1). En estudios
posteriores,(9) con un mayor número de casos, encontramos
Tipos de inestabilidad que en el grupo I más de la mitad presentan avulsiones
La laxitud articular se puede definir como la traslación de humerales, y alrededor del 25% de las lesiones de Bankart
la cabeza humeral con respecto a la glena, la cual está presentan fragmento óseo avulsionado junto con el labrum.
aumentada en pacientes hiperlaxos. Mc Mahon y cols.(10) demostraron que la elongación de la
31
Hombro | Inestabilidad glenohumeral. Tratamiento artroscópico
banda anterior del ligamento glenohumeral inferior (LGHI)
después de la lesión de Bankart es 0,8 mm. La reparación
anatómica del labrum reconstituiría la estabilidad normal del
hombro.
La presencia de defectos óseos significativos, tanto

glenoideos como humerales, disminuye la eficiencia de
la estabilización artroscópica.(11) Como posteriormente lo
describió Boileau,(12) pudimos observar en nuestros pacientes
cómo algunos defectos óseos menores, tanto humerales
como glenoideos, se potenciaron cuando hubo laxitud
capsular, generando una inestabilidad manifiesta.(9) También
los estudios de Itoi, di Giacomo y Burkhart cuantificaron la
interacción de los defectos óseos con el concepto de área
de contacto glenohumeral (track glenoideo).(13, 14)
Grupo Lesión
I Lesión capsular sin desinserción del labrum,

(4%) incluye avulsión humeral
II Lesión capsular con desinserción parcial del

(32%) labrum
III Lesión capsular con desinserción completa del 1 Prueba pulgar-muñeca hiperlaxo.
(64%) labrum (incluye Bankart ósea)
Cuadro 1. Lesiones iniciales.
En nuestra práctica, aproximadamente el 70% de los casos

presentan desprendimientos del labrum, sin déficit óseo
significativo y diferentes grados de distensión capsular.
Se efectúa en ellos la estabilización artroscópica donde
centraremos la técnica quirúrgica.
Examen físico
Luego de determinar la laxitud general del paciente
mediante las maniobras de rotación externa de hombro,
hiperextensión de codo, pulgar, muñeca, etc., buscamos
detectar la dirección de la inestabilidad (Figs. 1 y 2).
Utilizamos el test de aprehensión y relocación (Figs. 3 y 4),
traslación anterior y sulcus en la inestabilidad anterior. La
maniobra de Bushnell(15) (aprehensión de rangos intermedios
de movilidad) nos debe hacer pensar en defectos óseos
significativos. La maniobra de sulcus en 0 y 90° de abducción
nos muestra la traslación inferior de la epífisis humeral.
Para explorar la inestabilidad posterior utilizamos las

maniobras del Jerk test (con traslación posterior con
aprehensión, relocación) y Kim test.(16)
Imágenes
2 Hiperrotación del hombro.
Luego de una correcta anamnesis y un exhaustivo examen
físico debe completarse la rutina con radiografías de hombro
frente y West Point y resonancia nuclear magnética de alto
32
2
campo. El uso del estudio radiográfico es para observar le-

siones asociadas como el Hill-Sachs y la Bankart ósea, la que
puede ser complementada con una tomografía computada
multislice para evaluar el área de contacto glenohumeral
(track glenoideo) y el déficit óseo de la glena.
En la resonancia magnética se deben buscar la lesión labral,

tanto anterior como posterior, y las lesiones asociadas como
el SLAP, lesiones del manguito rotador, el engrosamiento de
la cápsula, la distensión capsular y los quistes paralabrales.
En algunos casos específicos (por ejemplo, revisiones) se
puede pedir artroRM, la que aumentará la sensibilidad del
estudio (Figs. 5 y 6).
Tratamiento
La estabilización artroscópica del hombro con la técnica de
sutura con anclajes óseos(17, 18) consiste en la reparación
de las estructuras anatómicas, fundamentalmente el
3 Maniobra de aprehensión.
5 RM de hombro derecho. Vista axial: lesión del labrum anterior.
4 Maniobra de relocación.
6 TC de hombro derecho: fractura avulsión de glena.
33
desprendimiento del labrum, lesión de Bankart y la reducción
del volumen capsular exagerado, reconstituyendo la
biomecánica y la estabilidad glenohumeral. Es clave evaluar
la calidad del tejido capsulolabral para tener en cuenta el
tipo de reparación.
Posición del paciente

Utilizamos la posición de decúbito lateral con tracción de
aproximadamente 10% de peso del paciente ya que nos
permite una posición de trabajo más cómoda, con un fácil
acceso alternativo anterior y posterior a la articulación y una
mejor apertura de la misma.
Esto da una mejor visualización y permite reparación en

360°. La literatura ha demostrado mejores resultados que
respecto a la posición silla de playa(19) (Fig. 7). 7 Hombro izquierdo. Paciente en decúbito lateral bajo tracción.
Previo a la cirugía bajo anestesia general con bloqueo plexual,

realizamos el examen de la estabilidad determinando su
principal dirección (Fig. 8).
Portales
Comenzamos por el portal posterior, tomando como refe-
rencia el borde posterolateral del acromion. Aproxima-
damente 2 cm a inferior y 2 cm a medial se palpará un punto
blando depresible, este corresponde al espacio entre el
infraespinoso y el redondo menor. Desde aquí, tomando
como referencia la posición de la coracoides, podemos
orientar la dirección del artroscopio al introducirlo en la
articulación. La realización del portal antero-superolateral es
bajo visualización intraarticular directa, entramos buscando
pasar rasante al tendón del bíceps.
El portal anterior clásico se realiza rasante al tendón del

subescapular buscando tener un buen ángulo de ataque
para el reborde glenoideo (45°). Antes de colocar la cánula
del portal posterior hay que visualizar desde anterior para
8 Hombro derecho. Examen bajo anestesia en decúbito lateral.
evaluar si su posición es correcta. De no serla, efectuamos
un nuevo portal (Fig. 9).
Lesión de Bankart
Mirando por anterior y posterior realizamos un correcto diag-
nóstico artroscópico, así identificamos la lesión principal de
Bankart y las lesiones asociadas, como el asa de balde del la-
brum o una lesión del bíceps. Estas, salvo reparación del man-
guito rotador, son atendidas en primera instancia para facilitar
el posterior tratamiento de la lesión de Bankart. Para esto eva-
luamos la laxitud global que ya se insinuó con el fácil pasaje,
o no, del artroscopio a través de la interlínea articular (drive
through) (Fig. 10).
9 Hombro izquierdo. Imagen de los portales desde afuera, nótense

Liberamos la lesión de Bankart más allá de su extensión para
los dos portales anteriores y el posterior.
poder reducirla en el sitio anatómico deseado. Utilizamos
34
2
el liberador de labrum (Fig. 11) desde el inicio o con una

corta iniciación del plano con radiofrecuencia, cuidando de
no romper los tejidos (Fig. 12). Generalmente las estructuras
están descendidas e inferomedializadas.
Efectuamos un minucioso cruentado de las superficies del

cuello de la glena, de la unión osteocondral, del labrum y de
la cápsula a plicar. En las superficies osteocondrales, prefe-
rimos realizarlo con cureta artroscópica y en las superficies
blandas con raspa (Fig. 13).
Antes de la reparación final evaluamos la calidad del tejido

capsular pasando un punto de sutura y tirando del mismo
para ver su resistencia. Los anclajes óseos que actualmente
utilizamos son los osteointegrados doble sutura (Osteoraptor
10 Hombro derecho. Visión artroscópica por portal antero-
2,9 mm HA S&N) que tienen la ventaja de incorporarse al superolateral. Lesión de Bankart anterior.
hueso sin dejarle una zona de debilidad. En algunos casos
los combinamos con anclajes solo sutura (Suturefix 1,9 mm
S&N). El sitio de colocación es bien en la periferia de la
glena, pero sobre el cartílago, aproximadamente 1,5 mm del
borde articular (Fig. 14).
Tomamos la glena como el cuadrante del reloj para determi-

nar el sitio y extensión de la lesión. En un hombro derecho, el
desprendimiento de una Bankart completa es generalmente
desde la posición hora 5:30 a hora 2. La distribución del si-
tio de emplazamiento de los anclajes en la reparación sería:
primero el inferior en hora 5, el segundo en 3:30 y el tercero
alrededor de hora 2. Las suturas las pasamos con el gancho
pasa suturas angulado en 45° (Accu-Pass S&N) tomando el
tejido capsular generalmente a 1 hora distal al sitio de in-
serción del anclaje, y entre 5 mm a 15 mm lateral al reborde
de la glena para efectuar la plicatura capsular con efecto de
elevación (Capsular Shift). Con una sutura priorizamos la pli-
superolateral. Bankart liberada.
catura y con la otra, la reinserción del labrum (Figs. 15 y 16).
En los casos necesarios, alternamos puntos lado a lado con

puntos de configuración colchonero mejorando el contacto
y la altura de la reparación. Comenzamos casi siempre por el
anclaje más inferior y así sucesivamente. Solo comenzamos
con un anclaje percutáneo en hora 6 en desprendimientos
muy extendidos más allá de ese parámetro y/o con
fragmentos óseos.
Utilizamos nudos deslizantes de configuración tipo Tennesse

slider modificado. En casos necesarios realizamos puntos
no deslizantes tipo Revo.(20) Sugerimos el entrenamiento en
un par de nudos de configuración deslizantes bloqueados y
otro tanto no deslizantes para su práctica habitual. Utilizar
siempre como poste la sutura más inferior y lateral para que
el nudo no interfiera en la función articular y empuje el tejido 12 Hombro derecho. Visión artroscópica por portal antero-
al sitio de la colocación del anclaje. superolateral. Utilización de la radiofrecuencia para separar los planos.
35
13 Hombro derecho. Visión artroscópica por portal antero- 16 Hombro derecho. Visión artroscópica por portal posterior.
superolateral. Cruentado de la glena. Gancho pasa sutura dando punto.
Una vez terminada esta reparación anterior, evaluamos

la distensión capsular posteroinferior y/o la existencia de
desprendimientos labrales parciales. Efectuamos plicatura
capsular posteroinferior con anclaje o sin este para tener un
correcto balance de ligamento glenohumeral inferior (LGHI).
Al final, si la laxitud capsular es aún considerable, realizamos
cierre del intervalo de rotadores artroscópicos, extensión
capsular entre ligamento glenohumeral medio y superior.
En caso de presentar un déficit óseo importante en la ca-

beza humeral (Hill-Sachs) efectuamos la técnica de
remplisagge, llevando tejido capsular posterior y del
infraespinoso al sitio de la lesión, transformándola en
extraarticular. Hacemos primero cruentado y luego la
colocación de anclajes de 4,5 mm para finalmente hacer el
pasaje de suturas (Fig. 17). Efectuamos el anudado al final
superolateral. Posición del anclaje.
de la cirugía, luego de la reparación capsulolabral anterior.
15 Hombro derecho. Visión artroscópica por portal posterior. 17 Hombro derecho. Visión artroscópica por portal antero-
Puntos colchoneros con anclaje doble sutura. superolateral. Colocación de anclaje en cabeza humeral para
remplisagge.
36
2
La reconstrucción capsulolabral tiende a recuperar la altura En series de más de diez años postoperatorios de pacientes
del labrum glenoideo con el efecto de generar una convexi- adolescentes/hiperlaxos hemos visto que estos efectos tien-
dad o parachoque y retensar las estructuras capsuloligamen- den a deteriorarse con el tiempo.(22)
tarias. La reconstrucción de la anatomía permite reconstituir
la biomecánica del hombro, devolviendo su estabilidad.
Postoperatorio
Se contabilizan los tiempos a semana cumplida. Se
coloca un cabestrillo en rotación neutra por cuatro o seis
semanas, dependiendo de la calidad de los tejidos y de
la reconstrucción. A las dos semanas se comienza con la
movilidad del codo y a la tercera con la flexión anterior leve
y la abducción leve asistida, se completa el movimiento
a las cuatro o cinco semanas. En la octava se realizan las
rotaciones simples y en la semana diez se inician los
movimientos complejos (abd+re) progresivos y al mismo
tiempo se autoriza al paciente a correr.
A partir del cuarto mes se comienza con ejercicios de

fortalecimiento y la práctica deportiva, dependiendo del tipo
que sea, una vez lograda la propiocepción de la movilidad,
fuerza y resistencia deseadas a partir del quinto mes en
el primer episodio para normolaxos, y a partir del sexto o
séptimo mes en la inestabilidad recidivante.
Complicaciones
A modo de simplificarlas podríamos dividirlas en
intraoperatorias y postoperatorias. Las primeras incluyen
una mala visualización por errores técnicos y abundante
sangrado, errores en la colocación de los anclajes y
atrapamiento del tronco nervioso (circunflejo) por exceso de
penetración en sitios específicos de la cápsula que, junto a
un abuso en la tracción, pueden provocar alguna distensión
del plexo braquial.
En las postoperatorias la falta de movilidad articular debido al

exceso de inmovilización, o por un excedente de plicaturas.
Resultados
Los resultados dependen mucho de la selección del
paciente según el tipo de lesión y de la demanda del
mismo, como así también de la técnica quirúrgica y los
cuidados postoperatorios. Actualmente los resultados con
la técnica(21) artroscópica moderna en decúbito lateral,(19)
en pacientes sin déficits óseos considerables y normolaxos,
tiene un porcentaje de buenos y excelentes resultados
similar al de la técnica abierta, pero con una mejor y más
rápida recuperación funcional. En nuestra serie de mil
estabilizaciones artroscópicas, con un seguimiento mínimo
de tres años y con los criterios de selección expuestos
(normolaxos, buena calidad de tejidos, sin defectos óseos
considerables), obtuvimos un 92% de resultados excelentes
a buenos.
37
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38
Sección 1 | Hombro
Capítulo 3
Inestabilidad
glenohumeral.
Tratamiento a cielo abierto
Autor: Dr. Matías Villalba

39
3. Inestabilidad glenohumeral. Tratamiento a cielo abierto
Introducción
La cirugía a cielo abierto dominó el tratamiento de la Cuadro 1 | Clasificación de las técnicas quirúrgicas
inestabilidad anterior de hombro hasta la década de los a cielo abierto
ochenta, cuando surgieron las primeras reparaciones
Tejido
artroscópicas de la lesión de Bankart (RAB). Desde 1993, Principio afectado Modalidades
cuando Eugene Wolf introduce la técnica de anclas y suturas
(suture-anchor-technique), y hasta mediados del 2000, Partes Bankart Labrum
la reparación artroscópica de lesiones capsulolabrales se Blandas
convirtió en el estándar de tratamiento. Capsu- Cápsula Vertical,
lorrafia horizontal
«T» medial
La experiencia clínica acumulada en esa década permitió un
«T» lateral
mejor análisis de los resultados, tasas de recidivas, retorno al
deporte y secuelas a largo plazo. Estos hallazgos nos permi- Plicatura Cápsula Vertical
tieron entender mejor la diversidad de lesiones que enfren- Horizontal
tábamos, así como la variabilidad de factores de riesgo de
cada paciente a tratar. Putti-Platt Subescapular Plastia del
subescapular
Se volvió claro que la RAB, por sí sola, no podía tratar todos
los hombros con inestabilidad recidivante. Volvimos enton- Magnuson Subescapular Transferencia lateral
ces a revisar los procedimientos “clásicos”, cuyos resultados -Stack de la tuberosidad
eran bien conocidos, para adaptarlos a los tiempos moder- menor
nos.
Boytchev Tendón Transferencia del
conjunto tendón conjunto
En este capítulo veremos algunas de las cirugías indicadas
cuando la RAB aislada se vuelve insuficiente, entendiendo
que los avances tecnológicos actuales nos permiten realizar Proced. Topes Coracoides Patte
estos procedimientos también por vía artroscópica. óseos
Cresta ilíaca Trillat Eden-
Los “clásicos” Hybinette
Numerosas técnicas fueron descriptas a lo largo de los años.
Aquí sólo describiremos las que actúan a nivel del complejo Relleno Infraespinoso Fijación
ligamentario-labral o a nivel de los defectos óseos (topes del defec- del tendón
to óseo en el defecto
óseos, “butées”, o bone-block procedures) (Cuadro 1).
Autoinjerto Elevación-injerto
del defecto
Reparaciones capsuloligamentarias
El procedimiento de Bankart abierto(1) es el referente Aloinjerto Injerto
indiscutido, cuyo principio es la reinserción al borde anterior osteocartilaginoso
de la glena del labrum y ligamentos glenohumerales
desinsertados. La técnica popularizada por Rowe(2) es la más Osteoto- Glena Abertura anterior
utilizada (Fig. 1). mía
Húmero Desrotación de
Numerosos autores (mayormente de Estados Unidos) propo- Weber
nen variantes para la capsulorrafia, adaptadas al concepto
41
Hombro | Inestabilidad glenohumeral. Tratamiento a cielo abierto
6cm
3cm
A B C
1 Técnica de Bankart abierta.
2 Diferentes modalidades de sección capsular.
de hiperlaxitud capsular (Fig. 2). Originalmente reservadas el retensado del receso capsular inferior y la reparación labral
para inestabilidades anteriores sin lesión de Bankart, su uso anterior. El procedimiento de Jobe (anterior capsulo-labral
se generalizó rápidamente. reconstruction) hace énfasis en evitar la sección del subes-
capular, dividiendo sus fibras horizontalmente (ver Fig. 3).
Neer,(3) en 1980, describe su técnica de plicatura capsular
inferior (inferior capsular shift) en el tratamiento de las hiper- Reconstrucciones con topes óseos
laxitudes multidireccionales. A la inversa del procedimiento Eden(5) en 1918, e Hybinette(6) en 1932, proponen utilizar un
de Bankart, la capsulotomía vertical se realiza a nivel del cue- injerto óseo libre preglenoideo, de calidad mecánica supe-
llo humeral. Una incisión capsular horizontal complementa- rior a los colgajos capsulares, para bloquear la excursión de
ria, entre los ligamentos glenohumerales medio e inferior, la cabeza humeral (Fig. 4).
permite obtener dos colgajos que luego se reinsertan, su-
perpuestos uno sobre el otro, en forma de plicatura nor- Trillat(7) utiliza la apófisis coracoides para retensionar el
te-sur (Fig. 3). subescapular y colocar el tendón conjunto por delante de la
articulación. Mediante una osteotomía inferior incompleta la
Jobe(4) describe una técnica de capsulorrafia donde la cap- reposiciona a distal y lateral y la fija con un tornillo, preconi-
sulotomía toma la forma de una T horizontal: la rama vertical zando además la artrotomía exploradora sistemática (Fig. 5).
reproduce la capsulotomía de Bankart y la rama horizontal
disocia los dos colgajos del lado lateral. La reinserción invo- Latarjet(8) racionaliza la técnica de transferencia de la rama
lucra sucesivamente cada uno de los tres colgajos al borde horizontal de la apófisis coracoides, al borde anteroinferior
anterior de la glena, con puntos transóseos o anclas, inclu- de la glena, a través de una incisión vertical del subescapular.
yendo el labrum si existiera lesión de Bankart. Esto permite
42
3
A1 A2 B1 B2
C1 C2 C3 C4
3 Capsulorrafias. A. Rowe y Rockwood. B. Neer. C. Jobe y Altchek.
3cm
2cm
A B C
4 Fijaciones injerto cresta ilíaca. A. Extracción injerto tricortical. B. Tope de pie. C. Tope acostado.
La literatura anglosajona hace referencia a la intervención de La inmensa mayoría de los cirujanos partidarios del tope
Bristow, descripta por su alumno Helfet,(9) que consiste en óseo coracoideo se inclina por la modificación de Patte,(11)
seccionar la punta de la coracoides y fijarla, con sutura, a los conocida como técnica del “triple cerrojo” o “triple blo-
elementos cápsulo-periósticos a través de una corta incisión queo”, que comprende:
vertical del subescapular.
› Cerrojo o tope óseo: fijación estable con tornillo de la
Es importante destacar que los procedimientos de Bristow rama horizontal de la coracoides, acostada en posición sube-
y Latarjet no deben considerarse sinónimos ya que no son cuatorial, a nivel del reborde anterior de la glena.
equivalentes en términos de sus efectos sobre la rigidez y
estabilidad articular glenohumeral, en situaciones de pérdi- › Cerrojo o tope muscular: conservación en continuidad
da ósea(10) (Fig. 6). de las fibras músculo-tendinosas del tercio inferior del
43
Los “clásicos modernos”
Hace diez años, en 2007, Lafosse(13) y Boileau(14) publican sus
técnicas de Latarjet-Bristow por vía artroscópica.
La técnica de Lafosse, que reproduce una Latarjet, utiliza la

rama horizontal de la coracoides acostada sobre el reborde
anterior de la glena. Con algunas modificaciones ha mos-
trado excelentes resultados clínicos, baja tasa de recidivas y
mínimas complicaciones a mediano y largo plazo.(15)
Boileau presenta originalmente una técnica artroscópica más

parecida a una Bristow para luego adicionarle una reparación
de Bankart en el mismo acto. Bautiza esta técnica como el
“procedimiento 2B3”, ya que realizando dos procedimien-
tos combinados (Bristow + Bankart) logra el efecto del “tri-
ple cerrojo” (óseo, tendinoso y capsular).(16) Sus resultados
clínicos a corto y mediano plazo son también excelentes. En
2016 modifica el sistema de fijación de la coracoides, busca
5 Técnica de Trillat. mayor reproductibilidad en el posicionamiento y evitar even-
tuales complicaciones relacionadas al tornillo metálico.(17)
La operación de Trillat es una variante de butée coracoidea.

Esta técnica tiene, según Walch,(18) su indicación precisa en
el tratamiento de inestabilidades anteriores recidivantes
en pacientes con rupturas masivas irreparables del manguito
rotador. Boileau(19) describe el procedimiento bajo control
artroscópico agregando como indicación aquellos hombros
inestables en pacientes jóvenes hiperlaxos, con cápsula
deficiente, pero sin lesión labral.
La operación de Eden-Hybinette ha sido utilizada con

diferentes variaciones tanto para inestabilidad primaria
como para cirugías de revisión.(20, 21) Diversos autores llevan
6 Bristow versus Latarjet. al menos una década de publicaciones con su versión
artroscópica.(22, 23)
subescapular, que unido al tendón conjunto se tensan Indicaciones

y limitan la traslación anterior de la cabeza humeral en Con un mejor entendimiento de la relevancia de los defectos
abducción-rotación externa. óseos en los resultados y tasas de recurrencia evolucionaron
nuevos criterios para un manejo más efectivo del problema.
› Cerrojo o tope capsular: sutura del colgajo capsular Debemos recordar, sin embargo, que estos protocolos de
externo al remanente del ligamento acromiocoracoideo a tratamiento son solamente guías, y un aspecto clave de la
modo de refuerzo de la cápsula glenohumeral anterior. medicina moderna es la toma de decisiones compartidas,
donde el paciente debe involucrarse activamente en el pro-
El procedimiento de Latarjet-Patte fue popularizado mun- ceso.
dialmente por Walch(12) quien junto a Favard propone realizar
la reinserción capsulolabral al reborde glenoideo anterior, Di Giacomo(24) propone un algoritmo de tratamiento de la inesta-
como agregado al cerrojo capsular. De esta manera el “tri- bilidad recidivante basado en la lesión de Hill-Sachs y el concepto
ple cerrojo” combina las ventajas de las intervenciones de de “on-track / off-track” en defectos bipolares (Fig. 7).
Latarjet y Bankart. Más adelante en el capítulo describiremos
los detalles técnicos de este procedimiento. Sheibel(25) define sus indicaciones sobre la base de una
clasificación de los defectos glenoideos anteroinferiores
(Fig. 8). En cirugías primarias, cuando el defecto óseo
44
3
Agoritmo de tratamiento quirúrgico

en inestabilidad ant/inf recidivante
Hill-Sachs
on-track off-track
defecto óseo defecto óseo defecto óseo defecto óseo

glena <20% glena >20% glena <20% glena >20%
RAB aislada Bankart abierta RAB + Latarjet

+ capsular shift remplissage
Latarjet
injerto cresta Con una visión más global del problema, en 2014, el equi-
ilíaca po de la Clínica Mayo presenta su algoritmo diagnóstico y
7 Algoritmo de Di Giacomo. subsecuente estrategia quirúrgica, basada en la patología
de la inestabilidad.(26) En primer lugar, define pacientes de
a) Lesión Bony-Bankart riesgo, luego de una primera luxación, que son candidatos
Fragmento b) Fractura solitaria a cirugía. Después utiliza otros criterios, además de los de-
Tipo I agudo fectos óseos, para indicar cirugía abierta o artroscópica, por
c) Fractura multifragmentaria
ejemplo: deporte de contacto, hiperlaxitud, score ISIS igual
Fragmento en pseudoartrosis o mayor a siete (Fig. 9).
Fragmento
Tipo II o mal consolidado (fragmento
crónico
<defecto)
Defecto óseo Luxación anterior
a) <25% pérdida ósea
glenoideo sin glenohumeral
Tipo III b) >25% pérdida ósea
fragmento
8
Paciente edad <25
Clasificación de defectos glenoideos anteriores de Scheibel.
Sexo masculino
Deporte competitivo
representa la patología principal, especialmente el tipo IIIb Deporte de contacto
(erosiones crónicas), se indica un tope óseo con cresta ilíaca
tricortical autóloga por vía artroscópica. Lo mismo para los No Sí
Tipo II y los Tipo Ic.
>2 episodios >20% pérdida ósea glenoidea
Hill-Sachs de enganche
En casos de revisión de cirugías fallidas, la indicación de
tope óseo artroscópico se extiende a los defectos Tipo IIIa, y No Sí
a casos donde esté presente una lesión de Hill-Sachs grande No Sí
Tratamiento no
y medial. quirúrgico Reparación Transferencia coracoidea
(abierta o Injerto óseo glenoideo
Este procedimiento no está indicado en pacientes con le- artroscópica) Injerto humeral/Remplissage
siones de Hill-Sachs sin defecto glenoideo significativo. La
9 Algoritmo diagnóstico para pacientes con luxación anterior
insuficiencia capsular concomitante sería indicación de una
aguda.(26) Tratar según indicado. Evaluar lesiones tipo ALPSA y HAGL.
butée coracoidea tipo Latarjet. Considerar reparación abierta en lugar de artroscópica en atletas
competitivos de contacto y aquellos con hiperlaxitud asociada,
Lafosse(15) también propone un algoritmo basado en la can- especialmente si el score ISIS >7.
tidad de pérdida ósea glenoidea. Si el fragmento es resca-

table propone realizar una reparación / osteosíntesis; si el El score ISIS(27) fue publicado por Pascal Boileau en 2007 con
defecto óseo de la glena es menor del 10% y no hay lesiones la intención de identificar preoperatoriamente aquellos pa-
asociadas, propone una RAB; para todos los demás casos su cientes con mayor probabilidad de falla luego de una RAB
indicación formal es la Latarjet artroscópica. aislada (Fig. 10).
45
ISIS (Inestability Severity Index Score) coracoideo. Subluxación inferior irreductible de la cabeza
<20 2 humeral, probablemente causada por la porción no elástica
Entrevista Edad en cirugía
>20 0 del subescapular que es empujada hacia abajo por la cora-
coides y tendón conjunto transferidos.
Competición 2 › Inestabilidad anterior voluntaria: contraindicación abso-
Nivel deportivo
Recreativo 0 luta. Los resultados reportados han sido siempre muy malos
Contacto o ABD-RE 1 y propensos a litigios médico-legales.
Tipo deporte
0 › Epilepsia: cualquier recurrencia asociada a una convul-
Otros
sión producirá una fractura del injerto y, típicamente, los dos
Hiperlaxitud 1 tornillos metálicos doblados a 90°.
Examen Laxitud hombro
Normal 0 › Hombro doloroso inestable.
Visible Rx AP en RE 2 › Luxación anterior inveterada: alto riesgo de osteonecro-
Hill-Sachs
No visible en RE 0 sis de la cabeza humeral. En ancianos se recomienda trata-
Radiología
miento conservador o prótesis invertida.
Erosión Visible Rx AP 2 › Subluxación anterior estática: esta situación, con impin-
glenoidea No Visible 0 gement coracoideo, observada en rupturas masivas crónicas
Total 10 del manguito que comprometen el subescapular, no es co-
rregida exitosamente con la Latarjet.
10 Score ISIS. › Inestabilidad anterior protésica (luxación o subluxación).
› Inestabilidad anterior con encarcelación intraarticular de
la PLB o subescapular.
La probabilidad de recurrencia era del 5% con un ISIS <4
puntos; del 10% con un ISIS entre 4 y 6; y del 70% con Técnica
ISIS >6. El score ha sido validado por múltiples estudios.(28-33) La técnica de Latarjet abierta, que se utiliza en la actualidad, inclu-
ye varias modificaciones de la original.(12, 35) Las más destacadas
Utilizando el score se propone el siguiente algoritmo de tra- son la reparación del LAC a la cápsula, el uso de dos tornillos para
tamiento: la fijación estable de la coracoides y el abordaje trans-subescapu-
› ISIS <4: se indica una RAB. lar (subescapularis splitting approach). Realizar el procedimiento
› ISIS >3, sin pérdida ósea: estructuras capsulares de a través de una separación horizontal del subescapular preserva
pobre calidad, hiperlaxitud aislada severa. Indica una RAB + la continuidad de las fibras y permite inmediatamente ejercicios
Trillat artroscópica. postoperatorios en rotación externa.
› ISIS >3, con pérdida ósea humeral: Hill-Sachs grandes sin
lesión glenoidea significativa. Indica una RAB + Remplissage Otra variación importante consiste en asociar una reparación
artroscópico. capsulolabral al reborde glenoideo, colocando así el injerto
› ISIS >3, con pérdida ósea glenoidea: defecto grande o en una posición extraarticular. Los principales beneficios de
defectos bipolares, el patrón lesional más frecuente. Indica mantener la cápsula y el labrum serían:
una Bristow-Latarjet artroscópica. › proteger la cabeza humeral de contacto con el injerto,
› agregar estabilidad por efecto paragolpes,
En todos los casos donde se observe una “bony-Bankart” › preservar la propiocepción (esencial en deportistas),
aislada se indica realizar una fijación según técnica de Su- › no hay material metálico en la articulación glenohume-
gaya. ral, lo que reduce el riesgo de re-operación en caso de una
falla sintomática.
Contraindicaciones para Latarjet(34)
› Inestabilidad anterior recidivante con ruptura masiva Sin tener en cuenta cuál de esas variaciones se utilice, una
irreparable del manguito rotador: se recomienda la técnica técnica quirúrgica meticulosa y precisa, y un conocimiento
de Trillat si la reparación del manguito no fuera posible (ta- acabado de la anatomía local son esenciales para evitar posi-
maño de la lesión, infiltración grasa, edad o motivación del bles complicaciones y obtener excelentes resultados a corto
paciente). y largo plazo (Figs. 11 a 13).
› Población mayor de cincuenta años: la Latarjet es una
contraindicación relativa ya que se han observado dos ti-
pos de complicaciones: inestabilidad estática anterior de
la cabeza humeral, con subluxación anteroinferior y osteo-
necrosis progresiva de la cabeza en contacto con el injerto
46
3
A B C
13
Latarjet abierta.
A. Abertura vertical del subescapular. B. Variante en “L”. C. Incisión
horizontal (preferida).
Resultados, complicaciones y controversias

Con una apropiada selección del paciente (luxaciones o
subluxaciones recidivantes, con hiperlaxitud o sin esta,
B con defecto óseo glenoideo o sin él) puede esperarse,
11 Latarjet abierta. según Walch,(36) que el procedimiento de Latarjet abierto
A. Colocación de apoyo en el borde espinal de la escápula, para prevenga la inestabilidad anterior recurrente, sin pérdida
horizontalizarla. B. Posición semisentado con apoyo en el codo, para de rotación externa, en más del 98% de los casos. Para
facilitar rotaciones.
otros autores, el índice de recurrencia es ligeramente más
alto, pero consistentemente menor que en reparaciones
capsuloligamentarias abiertas o artroscópicas.(37, 38) Esa
diferencia se hace más notoria en grupos de riesgo, como
deportistas de contacto.(39-42)
Los estudios, a muy largo plazo, de Hovelius(43, 44) y Longo(45)

muestran para la técnica de Latarjet una bajísima tasa de re-
currencia, excelentes resultados funcionales (con mejor mo-
A vilidad y mayor retorno al deporte) y menor tasa de artrosis
que para Bankart abierta.
Por otro lado, sí existe una serie de complicaciones específi-

cas de la Latarjet relacionada a errores técnicos:(45, 46)
› Complicaciones neurológicas: revisiones extensas re-
portan un índice del 1,4% entre técnicas abiertas y artros-
cópicas, pero algunas series reportan hasta el 10%. Debe
evitarse disecar el lado medial del tendón conjunto, colocar
B palancas, retractores o el injerto demasiado bajo. La conduc-
ta es en general expectante y la evolución favorable.
› Hematoma: poco común, muy raramente necesita dre-
naje.
› Infecciones: muy raras. En general se resuelven con
desbridamiento y lavado, las profundas pueden requerir re-
tirar el tornillo.
› Rigidez: en especial, pérdida de rotación externa. Es ex-
tremadamente infrecuente si se utiliza el abordaje horizontal
C del subescapular y se realiza el cierre por planos con el bazo
en RE máxima.
12 Latarjet abierta.
A. Abordaje deltopectoral clásico. B. Variante anterior baja (preferida).
C. Variante axilar.
47
› Pseudoartrosis del injerto: reportada entre el 2% y el
10%. Colocar el injerto muy bajo predispone a no-unión fi-
brosa. Para mejorar la consolidación se recomienda:
› preparar superficies planas exponiendo hueso subcon-
dral,
› usar una coracoides larga de 2-3 cm,
› colocar la coracoides acostada sobre su cara inferior,
› usar fijación estable con dos tornillos compresivos bi-
corticales, paralelos a la superficie de la glena.
› Fractura del injerto: alrededor del 2,5%, ocurre siempre
en los primeros tres meses postoperatorios y en relación con
sobreajustado de los tornillos. En general no repercute en
los resultados clínicos. Para evitarla se recomienda:
› ajuste a “dos dedos” con el atornillador,
› no usar mechas mayores a 3,2 mm,
› separar lo suficiente los dos agujeros en el injerto,
› no decorticar excesivamente la coracoides.
› Reabsorción del injerto: lisis parcial de la coracoides
ocurre frecuentemente en la región proximal (50%), pero
solo lisis mayores a 2/3 del injerto se traducen clínicamente
en aprehensión y dificultad en el deporte. Evitar el uso de
arandelas. No requiere manejo específico.
› Relacionadas con material de osteosíntesis: tornillos
sintomáticos en alrededor del 6,5% por migración, afloja-
miento, ruptura, irritación del subescapular o penetración
articular. Pueden requerir remoción (<5%).
Latarjet artroscópica
La escuela europea viene mostrando indicaciones precisas,
técnicas reproductibles y muy buenos resultados con la
Latarjet artroscópica.(15, 16, 28) En 2015, el Grupo de Estudio
de “Latarjet Artroscópica versus Abierta”, de la Sociedad
Francesa de Artroscopía (SFA) presenta los resultados de una
serie global de 1555 casos, recopilados entre 2003 y 2010.
Reportan sus índices de complicaciones: Recurrencia, 3%.
Neurológicas, 0,2%. Infección, 0,6%. Hematoma, 0,4%.
Fractura del injerto, 1%. Revisiones, 3,7%. Concluyen que
ambas técnicas son efectivas, reproducibles y con muy baja
tasa de complicaciones.(47)
48
3
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50
Sección 1 | Hombro
Capítulo 4
Lesiones
de la articulación
acromioclavicular
Autor: Dr. Maximiliano Ranalletta

Coautor: Dr. Bernardo Agustín Bertona Altieri
51
4. Lesiones de la articulación acromioclavicular
Introducción Diagnóstico
La lesión acromioclavicular (AC) puede originarse por múlti- Las lesiones AC van desde esguinces leves hasta luxaciones.
ples causas que van desde una simple caída a traumatismos La clasificación de Rockwood(4) es la más utilizada. Se basa
de alta energía. En atletas, es una de las lesiones de hombro en los ligamentos comprometidos y el grado de desplaza-
más frecuentes, en particular en los que practican deportes miento (Fig. 2).
de contacto, esquí y ciclismo.(1)
La estabilidad anteroposterior de la articulación AC es con-

ferida por la cápsula articular y los ligamentos acromioclavi-
culares, y son el posterior y el superior los más fuertes. Los
ligamentos coracoclaviculares (conoides y trapezoides), son
responsables de la estabilidad en el plano coronal(2, 3) (Fig. 1).
El mecanismo de lesión más común es una fuerza directa

aplicada en la superficie superior del acromion, usualmente
como consecuencia de una caída con el brazo en una posi-
ción aducida.(2)
Ligamentos
Coracoclaviculares
Trapezoide Conoide
Ligamentos
Acromioclaviculares Tubérculo
del Conoide
Acromion
Coracoides
Glena
2
Clasificación de Rockwood. Grado I. Esguince de la articulación
AC, sin rotura completa de los ligamentos AC o ligamentos CC. Grado
II. Ruptura del AC, pero no de los ligamentos CC. Grado III. Ruptura de
ligamentos AC y ligamentos CC, con 25% a 100% de desplazamiento
1 superior en comparación con la del lado contralateral. Grado IV. Ruptura
Anatomía normal de la articulación acromioclavicular y
de ligamentos AC y ligamentos CC, con desplazamiento posterior
coracoclavicular.
de la clavícula invadiendo la fascia trapezoidal. Grado V. Ruptura de
ligamentos AC y ligamentos CC, con más de 100% de desplazamiento
superior en comparación con la del lado contralateral. Grado VI. Ruptura
de ligamentos AC y ligamentos CC, con desplazamiento inferior de
la clavícula invadiendo el espacio subcoracoideo (no vista por los
autores).
53
Hombro | Lesiones de la articulación acromioclavicular
Este tipo de lesión debe sospecharse en el paciente que
tiene trauma en el hombro con dolor en las proximidades
del acromion y la clavícula. Es frecuente que la persona se
presente con el miembro superior en aducción con sostén
en el plano coronal para aliviar el dolor. Dependiendo de
la gravedad, el abombamiento de la piel puede ocurrir
en el caso de lesiones AC grado III o grado V (signo de
pseudocharretera) poniendo de manifiesto un descenso del
hombro en relación a la clavícula que mantiene su posición
original(5) (Fig. 3).
Las maniobras semiólogicas más precisas para detectar

lesiones AC son el test de Paxinos(6) y el test de O’Brien(7) que
buscan despertar dolor al estresar la articulación(8) (Fig. 4).
3
Signo de pseudocharretera en luxación AC Grado V.
La radiografía (proyección de Zanca, rayos X con 10 a 15º de
inclinación cefálica) es el primer método de imágenes para
valorar y clasificar la lesión AC(9) (Fig. 5). Luxación tipo III
El manejo de este tipo de lesiones sigue siendo controver-
La proyección axilar es útil para la valoración de tido. La amplia mayoría de la literatura coincide en que los
desplazamientos posteriores en luxaciones tipo IV. pacientes con luxación AC grado III presentan buenos a ex-
celentes resultados con el tratamiento conservador.(15)
Schneider y cols.(10) describen una alta confiabilidad
en el análisis radiológico de lesiones AC proponiendo La indicación actual es comenzar con reposo y fisio-kinesio-
como herramienta de utilidad la medición de la distancia terapia por tres a cuatro meses. La cirugía es valorada en
coracoacromial (Fig. 6). pacientes con una deformidad considerable, con riesgo de
lesión en la piel, dolor persistente posterior al tratamiento
La RM permite valorar lesiones asociadas que se presentan conservador o en deportistas de alta demanda del miembro
hasta en 60% de los casos. Las más frecuentes son las superior.(12)
lesiones del manguito rotador, del cartílago articular y del
labrum superior.(11) La Sociedad Internacional de Artroscopía, Cirugía de Rodilla
y Medicina del Deporte (ISAKOS, por sus siglas en inglés)
Opciones de tratamiento subdivide las lesiones AC grado III con el fin de identificar
Luxación tipo I y II dentro de estos pacientes quiénes serían beneficiarios de
La literatura sostiene que la indicación para este tipo de un tratamiento quirúrgico. Las lesiones IIIA, definidas como
lesiones, inicialmente, es no quirúrgica, con un período estables, con funcionamiento normal de la biomecánica es-
variable de inmovilización (cabestrillo), seguido de capular; y las lesiones IIIB, definidas como inestables, con
tratamiento kinesiológico.(12) sobreposición de la clavícula, asociadas a disquinesia esca-
pular, son estas últimas candidatas a un tratamiento quirúr-
Los deportes de contacto y manipular objetos pesados gico.(16)
deben evitarse hasta que el paciente esté libre de dolor y
con fuerza y rango de movilidad similar al contralateral. El Luxación AC tipos IV, V y VI
dolor AC puede persistir seis meses después de la lesión El tratamiento quirúrgico está indicado en este tipo de le-
hasta en el 33% de los pacientes.(13) siones. Estudios recientes reportaron que las opciones con-
servadoras se asocian a resultados funcionales limitados.(17)
La secuela más importante que puede presentarse es la
artrosis AC. En caso de ser sintomática, esta situación puede El tiempo de realización del tratamiento quirúrgico es otro
ser tratada con inyección con corticoides y, como alternativa punto a considerar. La reducción AC es más simple y efectiva
quirúrgica, la resección de clavícula distal descripta por en agudo (hasta tres semanas).(18)
Mumford, ya sea en forma abierta o artroscópica.(14)
Indicaciones y contraindicaciones
Numerosas técnicas quirúrgicas han sido descriptas para el
tratamiento de la luxación AC.(19)
54
4
Test de Paxinos Test de O´Brien

4
Test de Paxinos y Test de O’Brien.
A. El test de Paxinos se realiza abordando al paciente desde la espalda. Se toma la clavícula distal entre el dedo índice y pulgar y se realizan
movimientos graduales en el plano anteroposterior. Si esto despierta dolor el test es positivo.
B y C. Test de O’Brien, el paciente se sienta con el hombro de prueba en 90° de flexión hacia delante, 40° de aducción horizontal y rotación interna
máxima. El examinador se encuentra con una mano agarrando la muñeca. El paciente realiza una flexión y aducción contra resistencia manual
del examinador.
B. El ensayo se repite a continuación, con el brazo del paciente en rotación externa máxima.
C. Si aparece dolor es sugestivo de lesión y se considera un test positivo.
Estas pueden dividirse dependiendo del momento del

tratamiento en: técnicas de reconstrucción en lesiones
crónicas; y técnicas de reducción y estabilización en lesio-
nes agudas. A su vez la intervención quirúrgica puede
realizarse de forma abierta o mínimamente invasiva. Múl-
tiples sistemas de fijación y tipos de injertos, con diferentes
combinaciones, han sido utilizados en estas técnicas.
Técnicas de reconstrucción
La reconstrucción se realiza utilizando injertos que pueden
ser autólogos o cadavéricos, asociados o no a un método de
fijación (botones, placas, etcétera).
5
Radiografía del hombro derecho en proyección de Zanca.
Luxación AC Grado V. El procedimiento de Weaver y Dunn fue descrito por primera
vez en 1972 y utiliza el ligamento coracoacromial (CA) nativo.
Esta técnica implica la transferencia del ligamento CA del
acromion a la clavícula distal, previa resección de su extremo
distal.(20)
26,5 mm (DC)
12,2 mm (DC)
Los resultados de esta técnica tradicional son limitados, con
un porcentaje de falla de hasta un 30% y una reproducción
de la estabilidad biomecánica de solo el 25% en relación a
los ligamentos CC intactos.(21)
VN 11-13 mm
Las modificaciones a este procedimiento implican la
6
Medición digital de radiografías comparativas de ambos suplementación con un sistema de fijación (cerclajes, doble
hombros en proyección de Zanca. Medición desde el vértice de la botón o placa gancho).
coracoides hasta el tubérculo del conoides. Distancia normal: 11-13 mm.
Existen trabajos que reportan mejores resultados del proce-

dimiento de Weaver y Dunn mediante la aumentación con
injerto de semitendinoso(22, 23) (Fig. 7).
55
La utilización de injertos tiene una fortaleza similar a los
ligamentos CC nativos, y esta es significativamente mayor a
las reconstrucciones que utilizan el ligamento CA.(23)
Técnicas de reducción y fijación

Tienen como objetivo la cicatrización de los ligamentos
lesionados en pacientes con traumatismos agudos. Múltiples
métodos de fijación han sido utilizados con diferentes
resultados.(21)
Fijación con clavijas/tornillos

Estas técnicas se asocian a resultados insatisfactorios con
ruptura o migración de los materiales de osteosíntesis y
pérdida de reducción.(24)
Placa gancho
Es un dispositivo que mantiene la reducción de la articulación
anclándose en el borde inferior del acromion mediante un
7
gancho y fijada al borde superior de la clavícula con tornillos.(25) Resección de clavícula distal y reconstrucción de ligamento AC
con injerto alogénico más aumentación con ligamento CA, Weaver-
Dunn mod., (lesión crónica).
Las ventajas de esta técnica son las de proveer una
construcción fuerte y estable.
Se confecciona un portal anterior por encima del nivel del
Una desventaja de este dispositivo es que el gancho ocupa subescapular y lateral a la coracoides (Figs. 8 B y C, portal 1).
el espacio subacromial, y es causa de fricción, lesiones de (Consejo: antes de confeccionar el portal, colocar una aguja
manguito rotador y hasta fracturas por estrés del acromion. espinal identificando la dirección y altura del mismo. El por-
A su vez, frecuentemente se asocia a dolor o molestias tal debe permitir acceder a la base de la coracoides, por lo
cutáneas en relación a la placa. tanto la dirección entre la entrada en la piel y la base de la
coracoides debería ser en línea recta. Tener en cuenta que
Por estas razones es que la mayoría de los autores coinciden desde la visión posterior la coracoides no puede ser visuali-
en la necesidad rutinaria de la extracción de la placa luego zada fácilmente sin una óptica de 70°) (Fig. 8 B).
de tres o cuatro meses. Además de que estos pacientes
requieren una segunda intervención, el retiro de la placa Realizar un portal anterolateral utilizando el mismo
puede relacionarse con la pérdida de la reducción obtenida.(25) concepto que en el portal anterior (Figs. 8 B y C, portal 2).
(Riesgos: dejar entre ambos portales 3 cm de distancia como
Fijación CC con sistemas de doble botón mínimo, confeccionarlos muy cercanos generará dificultades
Estos sistemas de fijación consisten en dos botones, colo- en el manejo del instrumental) (Fig. 8 D).
cados en el borde inferior de la coracoides y superior de la
clavícula, conectados por suturas no reabsorbibles de alta Una vez colocado el artroscopio en el abordaje anterolateral,
resistencia con propiedades mecánicas similares a los liga- desde el portal anterior limpiar con radiofrecuencia el borde
mentos CC nativos.(26) inferior de la coracoides llegando hasta su base (Fig. 8 E).
Técnica quirúrgica. Riesgos y consejos Se realiza una incisión en la clavícula distal. Los sistemas de
Reducción y estabilización con sistema de doble botón colocación disponen de una guía de ángulo variable (Fig. 9 A).
artroscópico Siguiendo el borde superior del subescapular y la coracoides,
Se puede realizar en posición en silla de playa y con bloqueo colocar la guía del sistema de doble botón en la base de la
plexual. A través del portal posterior se realiza la inspección coracoides y en la clavícula distal (Fig. 9 B). (Consejo: primero
de la articulación glenohumeral en búsqueda de lesiones colocar la guía en la base de la coracoides, una vez identifica-
asociadas (Fig. 8 A). da la posición correcta, colocar en segundo tiempo la guía de
la clavícula ya que es necesario ser muy preciso en lograr una
Desde una visión artroscópica posteroanterior se identifica adecuada ubicación en la base de la coracoides para evitar
el borde superior del subescapular, el tendón de la porción complicaciones).
larga del bíceps y el tendón del supraespinoso (Fig. 8 B).
56
4
Bíceps
1
Sub Esc.
A B
Coracoides
1
2 1
Post
Sub Esc.
C D E
8
Técnica quirúrgica, reducción y estabilización con doble botón. A. Confección de portal artroscópico posterior de hombro. B. Portal anterior
(1) y anterolateral (2). C. Visión externa de portales posterior (Post), anterior (1), anterolateral (2). D. Utilización de portales anterior como portal
de trabajo, y anterolateral como portal de visión. E. Visión artroscópica desde portal anterolateral identificando coracoides y borde superior de
subescapular, y la dirección (1) del portal anterior de trabajo.
Luego colocar la clavija guía, desde el borde superior de la Luego posicionar el segundo botón en el borde superior de
clavícula, atravesando la coracoides hasta alcanzar su base la clavícula. De forma previa a la fijación del sistema se debe
por el borde inferior. Una vez colocada en correcta posición, realizar la reducción de la luxación AC. (Consejo: utilizar un
utilizarla como guía para la mecha canulada (Fig. 9 C). Pos- elemento romo para presionar la clavícula distal hacia caudal
teriormente introducir el pasa-hilos y realizar el pasaje de y realizar tracción cefálica desde el codo del paciente con el
los hilos del sistema de fijación. (Consejo: es conveniente brazo en aducción) (Fig. 9 E). Comprobar la correcta posi-
realizarlo en forma retrógrada, es decir, primero los hilos a ción del botón inferior en el espacio subcoracoideo (Fig. 9 F).
través de la coracoides, luego por la clavícula para finalmente (Riesgo: algunos sistemas poseen, perpendicular a la superfi-
seguir traccionando hasta que el primer botón quede en cie de contacto con la base de la coracoides, un componente
la base de la coracoides. En sentido contrario, pasando el metálico que debe ser introducido en el canal labrado en la
botón inferior a través de la clavícula, se corre el riesgo de coracoides. Es fundamental comprobar su correcta introduc-
no lograr introducirlo correctamente en el orificio superior de ción para evitar el aflojamiento precoz del sistema).
la coracoides quedando atrapado entre esta y la clavícula)
(Fig. 9 D). Finalmente realizar un control radiológico del resultado
postoperatorio (Fig. 10).
57
D
Coracoides
B E
Botón
Coracoides
Coracoides
C F
9
Técnica quirúrgica, reducción y estabilización con doble botón (continuación). A. Guía de colocación de ángulo variable. B. Colocación de
guía en base de coracoides. C. Pasaje de mecha canulada y pasa-hilos. D. Tracción retrógrada del sistema de doble botón. E. Reducción previa a la
fijación. F. Visión artroscópica del botón fijado en el espacio subcoracoideo.
58
4
Complicaciones y manejo del paciente en el postope-

ratorio
En forma global, las complicaciones más frecuentes son:
infección superficial (4-8%), irritación y/o migración del
implante (4%), requerimiento de re-intervenciones (13%).
Algunas técnicas presentan complicaciones con mayor
frecuencia, como migración de implantes con la utilización
de clavijas (41%) o la ruptura del implante con la utiliza-
ción de la placa gancho (15%).(27)
Las técnicas de doble botón presentan como principal com-

plicación la relacionada con el método del mal posiciona-
miento de los túneles / fracturas de coracoides o de clavícula
distal (hasta 20% de los casos)(28) (Fig. 11).
La pérdida de la reducción AC en el postoperatorio se re-

porta entre el 17 y el 80%. La pérdida parcial de la reducción
no parecería tener implicancias directas con los resultados
funcionales.(29, 30)
La pérdida de reducción completa sintomática puede revi-

sarse mediante alguna de las técnicas reconstructivas previa-
mente mencionadas. 10
A. Radiografía preoperatoria de luxación AC grado V.
B. Radiografía postoperatoria con sistema de doble botón.
Los cuidados postquirúrgicos consisten en el manejo del

dolor, control de herida y protección de la reparación/re-
construcción por un período de tiempo, a fin de estimular
la cicatrización.
Durante el primer mes postoperatorio se recomienda inmo-

vilizar el miembro con un cabestrillo evitando la movilidad
mayor a 15º en cualquier plano. En el segundo y tercer mes
postoperatorio se iniciará un esquema de rehabilitación ki-
nesiológica focalizando retomar el rango de movilidad para
luego trabajar en el fortalecimiento muscular progresivo.(31)
La vuelta a la actividad deportiva se logra a partir del tercer

mes y entre el cuarto y el sexto mes para deportes de con-
tacto y lanzadores.
Resultados
Thiel y cols.,(32) en un análisis retrospectivo de dieciocho pa-
cientes tratados por luxación AC grado III-V con un sistema
de doble botón, reportaron excelentes resultados funciona-
les. Si bien el 33% de los pacientes presentó pérdida parcial
de la reducción, no evidenciaron diferencias significativas en
los scores funcionales (Constant promedio 95,6 en pacientes
11
con pérdida de reducción y 98,4 en pacientes sin pérdida de Complicaciones de la reducción y estabilización con sistema
reducción, P: 0,17). de doble botón. A. Luxación AC Grado V. B. Radiografía de control
intraoperatorio luego de la reducción y estabilización con sistema de
doble botón, en donde se produjo una fractura de clavícula distal (1) en
Recientemente Zhin y cols.(33) publicaron diferencias el momento de la fijación, con migración del botón superior al borde
estadísticamente significativas en los scores funcionales de superior de la coracoides (2). C. Revisión en el mismo acto quirúrgico
con la reconfección del túnel clavicular y recolocación del sistema de
los pacientes que presentaron pérdida parcial de reducción. doble botón.
59
Analizaron veinticuatro casos con luxaciones grado III-V
por un período de dos a cinco años. La pérdida parcial de
reducción se presentó en el 25% de los pacientes. Si bien
los autores proponen la necesidad de modificar la técnica
en relación a estos resultados, esta recomendación debe ser
analizada con detalle teniendo en cuenta la escasa diferencia
de los resultados entre ambos grupos y por consiguiente la
significancia clínica que representan.
La utilización de dos sistemas de doble botón tiene como fin

mejorar la estabilidad horizontal y vertical de la técnica. Sin
embargo, presenta pérdida parcial de la reducción similar a
la utilización de un sistema aislado, con el riesgo potencial
de fracturar la coracoides al realizar más de un túnel.(34)
Sheibel y cols.(35) analizaron veintiocho pacientes tratados

por luxación grado III/V con dos sistemas de doble botón.
Con un seguimiento promedio de veintiséis meses reporta-
ron excelentes resultados funcionales. Si bien el 83% pre-
sentó variaciones en la reducción inicial, esta situación no
se relacionó con repercusiones funcionales en ningún caso.
60
4
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61
Sección 1 | Hombro
Capítulo 5
Lesiones del
manguito rotador
Autor: Dr. Fernando E. Barclay

Coautor: Dr. Francisco Arcuri
63
5. Lesiones del manguito rotador
Introducción
El manguito rotador está conformado por los tendones de la lesión corresponde al cable, y la inserción anterior y
de cuatro músculos, de anterior a posterior: subescapular, posterior a los soportes del puente colgante.
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. El
subescapular actúa como rotador interno, el infraespinoso Entender este conjunto de conceptos biomecánicos
y redondo menor como rotadores externos, mientras que el nos ayuda a planificar qué gestos quirúrgicos debemos
supraespinoso asiste al deltoides como elevador del brazo. considerar a la hora de reparar diferentes tipos de lesiones.
Durante décadas, el "estándar de oro" para la reparación
En un reciente estudio anatómico sobre noventa y siete del manguito rotador consistía en cubrir completamente
especímenes cadavéricos, T. Mochizuki y cols.(1) describen la cabeza del húmero con la técnica que lo hiciera posible,
nuevos hallazgos referentes a la mayor área de inserción inclusive dejando reparaciones en tensión y corriendo el
del infraespinoso que, en dirección oblicua, de medial riesgo de re-rupturas tempranas postquirúrgicas. En la
y posterior se dirige hacia anterolateral cubriendo la actualidad, se considera que restaurar el balance de cuplas
tuberosidad mayor con una forma trapezoidal, y dejando al de fuerzas, sobre todo en lesiones masivas retraídas, es el
supraespinoso un área de inserción de forma triangular por camino recomendable para lograr recuperar una función
delante y por detrás de la corredera bicipital, menor a la normal del hombro.
previamente considerada.
Fisiopatogenia
JM. Clark y DT. Harryman(2) describen la anatomía microscó- La enfermedad del manguito rotador debe ser considerada
pica de la inserción del supraespinoso e infraespinoso en el como un síndrome de origen multifactorial.
troquiter con cinco capas: la capa superficial con la contri-
bución de la porción superficial del ligamento coracohume- Estudios histológicos demuestran que a mayor edad
ral, la segunda capa con fibras robustas paralelas, la tercera del individuo comienzan a producirse procesos de
capa de fibras menores con orientación oblicua, la cuarta desorganización de las fibras de colágeno con alteración de
capa de tejido conectivo con la parte profunda del LCH con- la matriz extracelular y apoptosis, en particular en la zona
formando el "cable" y, finalmente, la cápsula. de inserción, con cambios significativos del grosor de los
tendones que finalmente podrían terminar en una ruptura
La principal función del manguito rotador es el balance de de espesor parcial o completo.
las cuplas de fuerza alrededor de la articulación glenohume-
ral. Una cupla de fuerza es un par de fuerzas que actúan so- La sobrecarga por alteración de la biomecánica normal del
bre un objeto para provocar su rotación. En el plano coronal hombro sería otra de las causas que contribuirían a cambios
fue descripta por Imman y col.(3) y es el resultado del balance patológicos de los tendones. Un anormal movimiento de la
creado por el deltoides contra el infraespinoso, redondo me- cabeza humeral en relación con la escápula podría producir
nor y subescapular durante la abducción. De la misma mane- daño sobre el manguito rotador por fricción externa, cuando
ra, en el plano transversal el músculo subescapular, ubicado la cara bursal contacta con el arco coracoacromial; o fricción
en el plano anterior, actuaría en oposición al infraespinoso y interna, cuando las fibras articulares contactan con el labrum
redondo menor, músculos que conforman el plano posterior. superior.
Burkhart y cols.(4) introducen el concepto de "puente col- Las causas de fricción externa pueden ser: la debilidad
gante" para explicar cómo, a pesar de la existencia de una muscular que produce un ascenso de la cabeza humeral; la
lesión en la zona avascular del tendón del supraespinoso, contractura de la cápsula posterior, que empujaría la cabeza
el vientre muscular del mismo puede mantener un efecto del húmero hacia anterior y superior cuando el hombro
depresor de la cabeza humeral a partir de la existencia del es llevado a la posición de flexión y, finalmente, cualquier
remanente anterior y posterior insertados, el margen libre anormalidad anatómica del arco coracoacromial.
65
Hombro | Lesiones del manguito rotador
Lesiones parciales articulares (PASTA)
Las lesiones articulares se localizan habitualmente en la lla-
mada "zona crítica" hipovascular de la inserción del tendón
del supraespinoso y es dos o tres veces más frecuente que el
resto de las lesiones parciales (Fig. 1). Estudios histológicos
y biomecánicos realizados sobre especímenes cadavéricos
demuestran que esta superficie articular está constituida por
bandas de colágeno más delgadas, ubicadas en forma más
desordenada que las largas y paralelas bandas de la cara
bursal.(6) Esta característica histológica de la superficie arti-
cular hace que la resistencia hasta la falla, comprobada bio-
mecánicamente, sea la mitad que la de la superficie bursal.
En resumen, la pobre vascularización, y las menores

propiedades biomecánicas de la superficie articular del
manguito rotador son los principales factores en la patogenia
de la lesión parcial articular.
Considerando su evolución en el tiempo, estudios que

utilizan artrografías seriadas demuestran la progresión
de las mismas a completas en once de cuarenta pa-
cientes (28%) y a grandes en veintiuno de cuarenta pacien-
tes (53%), solamente cuatro pacientes (10%) en este estudio
demostraron cicatrización.
Clínicamente, son pacientes menores de cuarenta y cinco

años que consultan por dolor en el hombro dominante y
que en general practican deportes de lanzamiento como el
tenis, baseball, vóley o natación. Debemos prestar particular
atención a síntomas de inestabilidad glenohumeral en este
tipo de atletas, quienes se presentan a la consulta con dolor
posterior y un arco de movilidad disminuido y doloroso de
60 a 120° de flexión. Suele tratarse de un síndrome friccional
interno posterior del manguito rotador causado por una
inestabilidad anterior.
El signo de Neer (flexión anterior pasiva dolorosa) y el signo

de Hawkins (rotación interna pasiva con el hombro a 90° de
1 flexión anterior dolorosa) son generalmente positivos. La
RM, lesión PASTA en área crítica del supraespinoso.
disminución del rango de rotación interna secundaria a una
contractura de la cápsula posterior es otro de los hallazgos
Los síndromes friccionales internos pueden ser anteriores comunes en este tipo de patología.
o posteriores, dependiendo de la posición del hombro, los
más frecuentes son los descriptos en atletas de lanzamiento El tamaño de la lesión parcial, en cualquiera de sus
que en forma repetitiva llevan el hombro a posiciones de localizaciones, se correlaciona directamente con la severidad
abducción y rotación externa (posición de Neer). de la sintomatología.
Lesiones de espesor parcial Clasificación de la lesión parcial

Codman(5) describió en 1934 las lesiones parciales Las lesiones particulares del manguito rotador se pueden
del manguito rotador: estas se encuentran presentes clasificar de acuerdo al tamaño y a la profundidad:
predominantemente en el supraespinoso y pueden ser de la › Lesión Grado I, menores del 25% del espesor o meno-
cara articular, bursal o intratendón. res de 3 mm.
66
5
› Lesión Grado II, menores del 50% del espesor o entre

3 y 6 mm.
› Lesión Grado III, mayores del 50% del espesor o mayo-
res de 6 mm.
Tratamiento de lesiones parciales articulares

Weber(7) recomienda que las lesiones parciales que involu-
cran a más del 50% del espesor del tendón deberían ser
reparadas. Más allá de esta recomendación, la dificultad téc-
nica reside en medirla artroscópicamente.
Ruotolo y Nottage,(8) en un estudio anatómico, describen

un área de inserción medio-lateral del supraespinoso de
12 mm, por lo que recomiendan que todas las lesiones ma-
yores de 7 mm deberían ser reparadas.
2
Visión artroscópica por portal posterior de una lesión articular
del supraespinoso. Medición del porcentaje de espesor de la lesión
· Consejos para la técnica quirúrgica: para medir artroscópi- utilizando el palpador desde el cartílago de la cabeza humeral hasta las
camente el espesor de la lesión parcial articular, utilizamos fibras sanas del tendón.
un portal anterior de trabajo y posterior de visión. Realiza-
mos un desbridamiento con shaver de la cara articular del
supraespinoso por vía glenohumeral hasta poder ver las fi- Una Revisión Sistemática con Meta-análisis de Reportes de
bras normales del tendón. Luego colocamos un probador Nivel de Evidencia I y II, publicada recientemente,(9) llega a la
milimetrado desde el borde libre del cartílago articular de la conclusión de que el índice de re-rupturas para reparaciones
cabeza humeral hasta estas fibras remanentes del supraespi- de lesiones parciales articulares sería significativamente
noso determinando el tamaño de la lesión articular (Fig. 2). menor utilizando técnicas transtendón en comparación con
técnicas que completan la lesión.
Técnica quirúrgica
Hay diferentes alternativas para el tratamiento de estas Lesiones parciales bursales
lesiones: desde desbridamiento y descompresión Un gran porcentaje de estas lesiones está asociado a
subacromial para las lesiones menores del 50%, hasta síndromes de fricción por la presencia de un osteofito
la reparación con técnicas transtendón o completando la anteroinferior del acromion de origen degenerativo. En
lesión por vía subacromial para las lesiones mayores. La general siempre realizamos una resección del osteofito por
configuración de la reparación puede hacerse con una, vía artroscópica con shaver para proteger la reparación, para
doble fila, o equivalente-transóseo. disminuir la posibilidad de fricción y para producir sangrado
que mejore el escenario biológico de cicatrización.
Reparar o no este tipo de lesiones sigue siendo hoy materia
de debate, ¿50% es el número mágico para tomar esta · Consejos para la técnica quirúrgica: nuestra configuración
decisión? Recomendamos considerar no solo el porcentaje de reparación preferida para las lesiones bursales es una
de espesor del tendón lesionado, sino también las técnica simple sin nudos que respeta la inserción articular
características particulares de cada paciente, teniendo en intacta del tendón. Utilizamos una sutura trenzada plana en
cuenta hábitos y deporte que practica. U invertida fijada a un anclaje biocompuesto de 4,75 mm
lateral (Fig. 4).
· Consejos para la técnica quirúrgica: en general recomenda-
mos intentar hacer reparaciones transtendón por vía artros- Lesiones intratendón
cópica siempre que se pueda, colocando dos anclajes con Este tipo de lesiones pueden ser realmente sintomáticas
sutura simple de 2,4 mm biocompuestos transtendón por y en general es posible diagnosticarlas previamente por
visión glenohumeral, anterior y posterior como primera fila, resonancia magnética. En el caso de tomar una conducta
adyacentes al cartílago articular de la cabeza humeral y rea- quirúrgica, la dificultad técnica reside en localizarla por vía
lizando una configuración tipo puente. Creamos una polea artroscópica debido a que no tiene una extensión hacia la
simple entre una de las suturas de los dos anclajes por visión cara articular ni bursal (Fig. 5).
subacromial y cruzamos bajo tracción las suturas restantes
a un anclaje "sin nudo" lateral para crear compresión en la Signo de la Burbuja: luego de realizar una bursectomía por vía
interface tendón-hueso (Fig. 3). subacromial, con el palpador se puede identificar el defecto,
67
A
3 Visión artroscópica por portal posterior del anclaje anteromedial 4 Visión subacromial por portal posterolateral de una
y posteromedial insertados a través del tendón para realizar una configuración tipo SPEED FIX (sin nudos) para una lesión bursal, con
configuración tipo Pasta BRIDGE. un punto en U invertido de sutura tipo FiberTape llevado a un anclaje
lateral de 4,75 mm biocompuesto.
3
Visión subacromial por portal posterolateral del resultado 5 Signo de la Burbuja para diagnóstico de lesiones intratendón.
final de la configuración de reparación Pasta BRIDGE, logrando una Visión posterolateral de la aguja espinal número dieciocho dentro de
restauración anatómica del área de inserción con buena presión de la supuesta lesión para inyectar solución salina que al expandir la zona
contacto en la interface. del defecto produce el signo de la burbuja.
notando una zona de depresión tipo "signo de Godet". Lesiones de espesor completo
Posteriormente, con una aguja espinal número dieciocho La reparación de las lesiones del manguito rotador es uno
penetramos en la lesión e inyectamos solución salina. En el de los procedimientos quirúrgicos músculo-esqueléticos
caso de que estemos ante una lesión intratendón, la solución más frecuentemente practicado en el mundo. Posiblemente,
salina fluirá dentro libremente, hasta crear una forma similar el aumento del número de procedimientos quirúrgicos se
a una burbuja entre las láminas del manguito rotador deba a la mejor comprensión de la anatomía y fisiopatología
patológico. que la visión artroscópica ha proporcionado en la última
década. Las ventajas de la visión y reparación artroscópica
El tratamiento quirúrgico consiste en completar la lesión por son múltiples si las comparamos con una limitada visión
vía bursal y repararla reproduciendo la anatomía normal de anterolateral proporcionada por la cirugía abierta. Ver y
inserción. reinsertar el manguito rotador, mirándolo y abordándolo
desde diferentes ángulos, sin morbilidad sobre la inserción
del deltoides, hace que la discusión “reparación abierta o
artroscópica” en la actualidad tenga poco sentido.
68
5
Patrones de ruptura
Lesión en media luna
Las lesiones en media luna suelen ser muy móviles de medial
a lateral y en general pueden ser reparadas sin tensión
utilizando cualquier configuración de reparación (Fig. 6).
Lesión en U
Los patrones de lesión en U suelen extenderse a medial
sobre el reborde glenoideo, esta característica particular de
retracción determina que, técnicamente, el concepto sea
no tratar de llevar el ápex de la lesión al área de inserción
provocando una sobretensión en la reparación con el
consiguiente posible fracaso. Aplicar adecuadamente en
esta situación el concepto técnico de "convergencia de
márgenes"(10) sería lo indicado, colocando suturas lado
6 Lesión en forma de media luna que involucra el supraespinoso y
a lado de anterior a posterior y finalmente reparando el
el infraespinoso.
margen libre lateral sin tensión al hueso (Fig. 7).
Lesión en L y en L reversa
Los patrones de lesión en L y en L reversa deben ser
reparados siguiendo los mismos conceptos técnicos que la
reparación de las lesiones en U. En general el infraespinoso
suele movilizarse más fácilmente de medial a lateral y de
posterior a anterior, logrando una buena cobertura de la
cabeza humeral y respetando los conceptos modernos de
restitución anatómica (Fig. 8).
Configuración de la reparación (Conceptos biomecá-

nicos)
Gerber et al. postulan que la reparación ideal debe tener
una fijación inicial fuerte, una mínima formación de brecha
A
en la interface, manteniendo estabilidad mecánica hasta la
cicatrización, restableciendo la anatomía y la función normal 7 Lesión en forma de U que deja la cabeza humeral descubierta y
de la articulación. que involucra el supraespinoso y el infraespinoso.
La inserción del manguito rotador en el troquiter no es una

superficie lineal, el supraespinoso ocupa un área de inserción
de 350 a 432 mm².
Apreleva et al.(11) demostraron que el área de inserción

del húmero que podemos cubrir con una configuración en
simple fila no supera el 67% del área de inserción original,
mientras que una configuración en doble fila o equivalente-
transósea cubriría el 100% de la misma.
Park et al.(12) estudiaron el área y la presión de contacto

logradas en la interface tendón-hueso de una doble
fila original comparada con un equivalente-transóseo,
utilizando películas sensibles a la presión. Demostraron que B
el área de contacto media entre el tendón y el hueso era
significativamente mayor en la configuración equivalente- 7
Reparación de la lesión en forma de U con suturas lado a lado
transóseo (77,6%) que en la doble fila original (39,6%) al utilizando el concepto de convergencia de márgenes para disminuir
igual que la presión de contacto (0,27 MPa contra 0,9 MPa). tensión, previo a la reparación del hueso.
69
ración capsular y bursal, así como también el recurso de
la capsulotomía anterior y posterior o medicalización de la
inserción.
Crear canales vasculares que atraigan factores de crecimien-

to a la interface tendón-hueso, realizando multiperforaciones
en el área de inserción, o utilizando anclajes biocompuestos
fenestrados.
Proteger la reparación en el postoperatorio, evitando

cargas cíclicas inadecuadas que no permitan la cicatrización
definitiva de la unión tendón-hueso.
Si consideramos los aspectos técnicos a tener en cuenta, una

cirugía de reparación del manguito rotador tiene varios sitios
8 Lesión en forma de L reversa que involucra el supraespinoso.
potenciales de falla:
Movilización de anterior a posterior del supraespinoso.
› Interface anclaje-hueso.
› Interface anclaje-sutura.
En un estudio posterior,(13) el mismo autor comparó la carga › Nudo.
máxima de falla de una fijación equivalente-transósea con la
de una configuración de doble fila original, observando que Pero si consideramos los avances técnicos logrados en el
la primera falló a los 443 N, y la segunda a los 299 N. diseño de anclajes, calidad de suturas y seguridad de nu-
dos, debemos entender que el modo de falla más común
Burkhart et al.(14) introducen el concepto de la inter- se da en la interface tendón-hueso. Cummins et al. reportan
conectividad para la configuración en doble fila a través que la principal causa de falla, sobre veintidós revisiones de
de una reparación sin nudos autoreforzada. El fundamen- re-rupturas del manguito rotador, fue la sutura cediendo al
to de esta configuración es un mecanismo autoreforzante despegamiento del tendón (19/22).
que aumentaría la resistencia a la falla y mejoraría la presión
y el área de contacto en la interface tendón-hueso. Con el crecimiento exponencial de distintas técnicas de re-
paraciones en doble fila, se comenzó a reportar una nueva
En resumen, múltiples publicaciones han demostrado supe- falla llamada "falla medial" que ocurre en el área de inser-
riores propiedades biomecánicas para las configuraciones ción, la cual se mantiene intacta, pero la re-ruptura se en-
en doble fila o equivalentes-transóseos comparadas con la cuentra a nivel del pasaje de puntos tipo colchonero de la
configuración en simple fila. Esto incluiría: mayor resistencia fila medial (Fig. 9).(15)
hasta la falla y menor formación de brecha en la interface
tendón-hueso ante las cargas cíclicas. Factores que pueden incidir en esta forma de falla
› Exceso de tensión en la configuración de la fila medial.
Técnica quirúrgica › Utilización de instrumental para el pasaje de suturas en
Maximizar la posibilidad de cicatrización es la clave en la forma retrógrada por un portal de Neviaser modificado o un
cirugía de reparación del manguito rotador. portal posterior.
› Exceso de pasaje de suturas mediales que pueden so-
Ya hemos expuesto las diferentes posibilidades biomecánicas bretensar, en particular, la cara bursal de la fila medial del
de configuración de reparación con las que cuenta el tendón reparado.
cirujano actuante. Resulta de capital importancia la curva de › Instrumental para el pasaje retrógrado de suturas que
aprendizaje experimentada. pueda crear orificios demasiado grandes en el tendón repa-
rado, comparado con instrumental que pase las suturas con
Claves del éxito aguja y en forma anterógrada.
La consideración de factores pronósticos preoperatorios, › Pasaje de suturas mediales a la unión músculo-tendi-
como la edad del paciente, el tamaño de la lesión, el grado nosa.
de retracción, la atrofia y la degeneración grasa. › La abrasión que algún material de sutura pueda produ-
cir en el pasaje por el tejido.
Mejorar el escenario biológico haciendo reparaciones sin
tensión, aplicando criterios técnicos modernos de libe-
70
5
Realizar liberación capsular y bursal, anterior y posterior y

finalmente capsulotomía anterior y posterior, en el caso de
ser necesario, para aliviar tensión en la reparación.
Medializar la inserción, si los pasos anteriores no fueran

suficientes, para reparar el manguito rotador sin tensión.
Preparar el área de inserción hasta sangrado, para ello

utilizamos cureta fenestrada, raspa o shaver, evitando no
debilitar demasiado la zona de colocación de los anclajes.
Utilizar anclajes con el diámetro y la resistencia

final adecuados, estos pueden ser de titanio, peek,
9
RM con imagen de re-ruptura a nivel de la fila medial dejando biodegradables o biocompuestos, idealmente con doble o
un extenso remanente de manguito rotador insertado en el troquiter. triple sutura. En la actualidad también están a disposición los
anclajes "todo sutura".
En muchos de los reportes con este patrón de falla están Hacer el pasaje de suturas preferiblemente anterógrado con
involucrados un número pequeño de pacientes con un alto aguja y en forma ordenada para evitar nudos. Evitar tomas
porcentaje de compensaciones de trabajo. La elección de mayores a 15 o 20 mm del borde libre de la lesión.
la configuración en simple fila, doble fila o equivalente-
transóseo dependerá de: En general, comenzamos a anudar de atrás hacia adelante,
› Tamaño de la lesión. utilizando nudos deslizantes bloqueados y seguros.
› Calidad del tejido a reparar.
› Cobertura del área de inserción lograda sobre la base Para mejorar el escenario biológico, finalmente podemos
de una minuciosa liberación, lo que permite reparaciones realizar perforaciones de 2 mm periféricas a la reparación
sin tensión. para aumentar el sangrado y la llegada de células pluripo-
› Instrumental, tipo de anclajes y suturas. tenciales (Fig.10).
› Experiencia del cirujano.
Preferencia de los autores
Principios generales de la técnica quirúrgica Para reparar una lesión grande de manguito rotador
Posición decúbito lateral o silla de playa según preferencia realizamos una extensa liberación y movilización hasta lograr,
del cirujano. por lo menos, el 50% de la cobertura del área de inserción.
Utilizamos una configuración equivalente-transósea sin
Utilizar bomba para mejorar la visión. nudos, empleando dos anclajes biocompuestos fenestrados
de 4,75 mm en la fila medial, cargados con una sutura
Utilizar portales en posición y ángulo adecuados según el trenzada plana, creando una construcción de cuatro vectores
tipo de lesión a reparar. interconectados a dos anclajes de las mismas características
en la fila lateral (Fig. 11).
Utilizar cánulas claras para facilitar el manejo de las suturas
y nudos. Hacer una primera visualización por el portal pos- Preferencia de los autores para tejidos de mala calidad
terior de la articulación glenohumeral para luego pasar al En estos casos particulares, aplicamos la configuración tipo
espacio subacromial. RipStop simple o doble, según el tamaño de la lesión a
reparar. Esta es una variante técnica que utiliza una sutura
Realizar bursectomías suficientes, primero con electro bisturí trenzada plana pasada en forma de punto en U invertido a
artroscópico, para evitar el exceso de sangrado, y después 5 mm del borde libre de la lesión, reduciendo ambos cabos
con shaver para poder visualizar correctamente el patrón de de la sutura a un anclaje sin nudo de 4,75 mm lateral. Se
ruptura y el posterior pasaje de suturas. coloca también un anclaje cargado con doble sutura en la
fila medial y pasamos dos puntos simples a medial del punto
Mejorar el ángulo de visualización a través de la implementa- en U para finalmente anudarlos. El principio biomecánico
ción de un portal posterolateral de visión, dejando el portal de esta configuración es un aumento de la fuerza final por
posterior para trabajo. el efecto traba o tope de la sutura simple sobre la sutura
71
A
11 Visión por portal posterolateral de una configuración de repa-

ración tipo equivalente-transóseo (SpeedBridge) sin nudos, con dos
anclajes biocompuestos de 4,75 mm en la fila medial y dos en la fila
lateral, cargados con sutura tipo FiberTape que logra buena cobertura
del área de inserción y buena presión de contacto en la interface ten-
dón-hueso.
10
Visión posterolateral del área de inserción del manguito rotador.
Multiperforaciones desde un portal lateral previas a la reinserción del
manguito rotador para mejorar el escenario biológico de la interface
tendón-hueso.
B
trenzada en U invertida, de esta forma se disminuye la
posibilidad de desgarro en tejidos de mala calidad (Fig. 12). 11 RM, dos años postoperatorios de reparación con configuración
en doble fila tipo equivalente-transóseo con restitución anatómica del
Configuración de la reparación (experiencia clínica) área de inserción.
La incidencia de re-rupturas después de la reconstrucción
artroscópica del manguito rotador sigue siendo muy
variable en la extensa literatura publicada, con un índice de Los modelos experimentales no deberían replicar un esce-
recidiva de hasta 94% en pacientes con lesiones masivas.(16) nario clínico por sesgo de selección y también por sesgo de
A medida que las configuraciones de reparación en doble reporte, considerando que la forma de evaluar resultados es
fila se popularizan, hay un crecimiento de los reportes de absolutamente diferente (elongación, fuerza final, desplaza-
resultados clínicos, y estos resultados no siempre tienen miento, contra, imágenes radiográficas, RM, ecografías).
correlación con las ventajas biomecánicas demostradas por
las investigaciones realizadas en el laboratorio cadavérico. Sugaya et al. reportan su experiencia en la que revisan
ochenta y seis pacientes con una reparación en doble fila
La pregunta que nos deberíamos hacer en este punto convencional. El índice de re-ruptura evaluado por RM a los
es: ¿tienen los reportes de ciencias básicas en modelos catorce meses de seguimiento promedio fue de 5% para
cadavéricos relevancia clínica? las lesiones chicas y medianas, y de 40% para las lesiones
masivas. Al mismo tiempo, reportan que los pacientes
72
5
ninguna conclusión válida en cuanto a la función, si compa-

ramos simple fila, doble fila o equivalente-transóseo, espe-
culando que re-ruptura significaría peor resultado funcional
a mediano o largo plazo. Esta revisión sistemática incluye
dos mil cuarenta y ocho reparaciones del manguito rotador,
categorizadas por tamaño de la lesión preoperatoria, lo que
disminuye el sesgo de selección y les agrega mucha credibi-
lidad a las conclusiones. La doble fila y la configuración equi-
valente-transóseo tienen significativamente menor índice de
re-ruptura que la simple fila al año de seguimiento para las
lesiones mayores de 3 cm, pero si consideramos todos los
tamaños de lesión preoperatorios juntos, esa diferencia es
mucho menos marcada. Comparando la configuración en
doble fila con equivalente-transóseo, no habría diferencias
significativas de cicatrización en los resultados finales.
12 Visión posterolateral de una configuración de reparación tipo
RipStop.
Subescapular
El tendón del subescapular se inserta en la tuberosidad
menor del húmero con una forma trapezoidal, y ocupa
con mayor tamaño de re-ruptura de la reparación original, un área de inserción de 25 mm por 18 mm (Fig. 13). Es el
medida por RM, tenían inferiores resultados funcionales y principal rotador interno de la articulación glenohumeral
menor fuerza contra resistencia que las re-rupturas pequeñas y contribuye también a la estabilidad anterior del hombro
o los tendones cicatrizados. como un componente esencial en el plano transversal de las
cuplas de fuerza.
Otros autores(17, 18, 19) en publicaciones sucesivas confirman
la idea primaria de que los pacientes con reparaciones del Se considera que el origen de estas lesiones, en la mayoría
manguito rotador cicatrizados tienen mejores resultados clí- de los casos, es degenerativo. La estenosis subcoracoidea
nicos que los no cicatrizados. puede contribuir a este proceso, provocando el atrapamiento
del tendón en una coracoides prominente cuando el brazo
Simple fila versus doble fila o equivalente transóseo es llevado a la rotación interna.
Es importante considerar que una gran cantidad de
publicaciones que comparan simple fila versus doble fila La estenosis coracoidea se define como un espacio menor
o equivalente-transóseo tienen un bajo poder estadístico de 6 mm medido por RM o por visión directa artroscópica.
en general por incluir, entre otras cosas, muestras de
pacientes no homogéneos en cuanto a factores pronósticos Diagnóstico clínico
preoperatorios, o insuficiente cantidad de pacientes. El lift-off test necesita de una lesión de por lo menos ¾ del
tendón para ser positivo.
En 2010, Duquin et al.(20) publican una revisión sistemática de
la literatura en la que consideran diferentes configuraciones El "test de Napoleón" es medianamente positivo con le-
de reparación, y concluyen que las reparaciones en doble siones del 60% de la inserción y francamente positivo en
fila tienen significativamente menor índice de recidiva que lesiones completas.
las reparadas en simple fila para lesiones mayores de 1 cm.
Pero DeHaan et al. también establecen que hay un menor ín- El "test del Abrazo de Oso" es el de mayor sensibilidad para
dice de re-rupturas para la doble fila en comparación con la diagnosticar las lesiones parciales articulares de la inserción
simple fila, sin ser la diferencia estadísticamente significativa. superior del subescapular. Este tipo de lesión es la más fre-
cuente y en muchos casos no es inicialmente diagnosticada.
Algunas publicaciones recientes incluyen la configuración
equivalente-transóseo en la revisión sistemática de la lite- · Consejos para la técnica quirúrgica: comenzar la evaluación
ratura y alertan sobre la necesidad de analizar los resulta- por glenohumeral utilizando el portal posterior, con el brazo
dos considerando el tamaño de la lesión, clasificándolas en en posición de abducción y rotación interna para poder
rupturas menores de 3 cm, entre 3 y 5 cm y mayores de desplegar la inserción en el troquiter. Se puede utilizar un
5 cm. J. Hein et al.(21) en una excelente revisión sistemáti- artroscopio de 70°, pero en nuestra experiencia la utilización
ca publicada en 2015, encuentran que no se puede llegar a de un artroscopio de 30° es suficiente.
73
14 "Signo de la coma" (descripto por Steve Burkhart), conformado
por el ligamento glenohumeral superior y el ligamento coracohumeral
unidos al ángulo superolateral del subescapular roto.
En las lesiones completas retraídas a la altura del reborde
glenoideo, en primer lugar, debemos movilizar el tendón
para repararlo sin tensión.
13
Disección anatómica del área de inserción del tendón del subes-
capular en la tuberosidad menor del húmero. › Anterior: liberando las adherencias a la cara posterolateral
de la coracoides.
En la mayoría de las lesiones hay una disrupción del
componente medial de la corredera bicipital que determina › Superior: liberándolo del arco coracoides, teniendo cuida-
la subluxación del tendón del bíceps, lo que nos impide do de no extendernos muy medial por la presencia de las
ver el área de inserción. Esto hace mandatorio realizar una estructuras neurovasculares.
tenotomía o tenodesis, según el caso, como primer gesto
quirúrgico. › Posterior: rompiendo las adherencias al cuello de la glena,
esta es la zona más segura porque el vientre muscular del
Si diagnosticamos una estenosis subcoracoidea, localizamos tendón protege las estructuras neurovasculares.
la punta de la coracoides para efectuar la coracoplastía reali-
zando una ventana en el intervalo de los rotadores, justo por Generalmente podemos pasar una sutura de tracción para
encima del borde superior del subescapular o identificando movilizarlo, o utilizar algún elemento de tracción sobre el
el ligamento coracohumeral. "signo de la coma" que siempre reduce el tendón a su
posición anatómica. Continuamos con la preparación del
Otras de las maniobras útiles para ampliar el espacio de vi- área de inserción hasta el sangrado y finalmente realizamos
sualización es empujar el húmero proximal hacia atrás mien- la configuración de reparación con anclajes en una, o doble
tras se realiza una contratracción hacia adelante del húmero fila, según el tamaño de la lesión y la movilidad lograda.
distal.
Indicaciones de los autores
En el caso de las lesiones completas retraídas a la altura del El 70% de las lesiones son parciales o completas de los dos
reborde glenoideo, la visualización del "signo de la coma" tercios superiores. Nuestra indicación para estos pacientes
descripto por Burkhart et al., nos ayuda a identificar el borde es realizar una reparación simple, anatómica y con suficiente
superolateral del tendón y a movilizarlo. El "signo de la fortaleza para resistir hasta la cicatrización. Siempre utilizamos
coma" está formado por las fibras mediales del ligamento uno o dos anclajes biocompuestos de 4,75 mm cargados
coracohumeral y por una parte del ligamento glenohumeral con una sutura trenzada plana y hacemos una configuración
superior (Fig.14). de reparación sin nudos (Fig. 15).
74
5
15 Visión por portal posterior de una lesión parcial articular de los

2/3 superiores del tendón del subescapular.
B
15
Visión por portal antero-supero-lateral de una reparación de
los 2/3 superiores del tendón del subescapular con una configura-
ción en doble fila sin nudos utilizando dos anclajes biocompuestos de
4,75 mm y sutura tipo FiberTape.
75
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76
Sección 1 | Hombro
Capítulo 6
Patología del bíceps
Autor: Dr. Juan Pablo Previgliano

77
6. Patología del bíceps
Introducción
La porción larga del bíceps tiene una anatomía bien La porción larga del bíceps se origina en el tubérculo supra-
conocida que contrasta con los limitados conocimientos de glenoideo de la escápula en continuidad con el labrum glenoi-
su real función. Las diferentes formas de inserción proximal deo.(3, 4) La inserción se localiza medial al borde articular gle-
y su trayecto intraarticular son importantes para la correcta noideo.(4) Vangsness clasificó la inserción del bíceps en cuatro
interpretación de la contribución de esta estructura a la tipos: una enteramente posterior (22%), una dominante pos-
patología del hombro. Rara vez se presenta aislada dado terior (33%), una dominante anterior (8%) y otra parcialmente
que en general se correlaciona con patología del manguito anterior y parcialmente posterior (37%).(5) La porción intraarti-
rotador, del labrum o del tendón del subescapular. Muchas cular tiene una inclinación oblicua, aproximadamente de 30
estructuras anatómicas contribuyen a prevenir la inestabilidad a 40°, pasa a través del intervalo de los rotadores y sale de la
de la porción larga del bíceps: el ligamento coracohumeral, articulación a través del canal bicipital que tiene una profun-
el ligamento glenohumeral superior, el subescapular, el didad promedio de 4 mm y 56° de inclinación medial.(6) Los
supraespinoso, el canal bicipital y el ligamento transverso estabilizadores intraarticulares son la polea refleja del bíceps
son las principales. (principal estabilizador compuesto por el ligamento gleno-
humeral superior y los ligamentos coracohumerales), las fi-
La patología de la porción larga del bíceps se puede bras del tendón subescapular y del tendón del supraespino-
dividir en tres grupos (patología inflamatoria, patología so. Los estabilizadores extraarticulares son el canal bicipital
traumática e inestabilidad). El dolor anterior de hombro es la y el ligamento transverso.(7) La inervación de la porción larga
manifestación inicial de la patología de la porción larga del del bíceps corresponde al nervio musculocutáneo (raíces C5-
bíceps, pero su sintomatología muchas veces se combina con C7)(8) y su vascularización depende de la rama ascendente de
las lesiones asociadas. Dentro de la patología del bíceps se la arteria circunfleja anterior, de ramas de la arteria supraesca-
encuentran también aquellas lesiones que no corresponden pular y ramas de la arteria toracoacromial.(9) Se describen dos
a lesiones tipo SLAP (por su denominación en inglés zonas anatómicas en relación a la vascularización, una zona de
Superior Labrum Anterior Posterior) que son un hallazgo tracción cuya vascularización es normal y una zona de desliza-
frecuente en la ortopedia y traumatología general, y tanto miento, que tiene un reducido aporte vascular.(10) Esta zona hi-
para unas como para otras no existen guías o protocolos povascular se encuentra a una distancia de entre 1, 2 y 3 cm
que nos indiquen el correcto tratamiento. Otro factor a tener de su origen y en general se la asocia a lesiones degenerati-
en cuenta es el importante rol de la patología de la porción vas. La función de este tendón es controvertida en la literatu-
larga del bíceps en los fracasos terapéuticos y en el dolor ra, hay quienes lo consideran un remanente embrionario sin
residual postoperatorio en las cirugías de hombro. función y otros que le adjudican funciones relevantes como
la de ser depresor de la cabeza humeral y estabilizador an-
La artroresonancia nuclear magnética y la ecografía dinámica terior del hombro. La mayoría de los estudios biomecánicos
son estudios complementarios que ayudan al diagnóstico sobre la función se realizaron en cadáveres y se centraron en
adecuado de las patologías de este tendón. En cuanto al su efecto sobre la estabilización de la articulación glenohu-
tratamiento, puede ser conservador o quirúrgico. Este meral.(11) En general hay consenso de esta función cuando el
último incluye la reparación, la tenotomía o la tenodesis del miembro superior está en abducción y rotación externa.(12, 13)
tendón. Por otro lado, estudios biomecánicos en vivo demostraron
migración proximal de la cabeza humeral cuando la porción
Anatomía larga del bíceps estaba ausente o cuando no era estimu-
La porción larga del tendón del bíceps ha sido motivo lada.(14, 15) De lo anteriormente expuesto podemos concluir
de análisis de muchos estudios, no solo por su particular que actúa como un depresor de la cabeza humeral.
patología, como rupturas, dislocaciones, tendinitis o
atrapamientos, sino también por sus diferentes formas de En el estudio de Denard y cols.,(16) la longitud media del
inserción. En su origen embrionario, el tendón migra de una tendón, medida desde su origen hasta diferentes puntos
situación extraarticular a una situación intraarticular.(1, 2) anatómicos, no demostró diferencias significativas entre
79
Hombro | Patología del bíceps
especímenes femeninos y masculinos, siendo dicha lon- ción de un tendón inflamado con los continuos movimientos
gitud media de 24,9 mm al margen articular, 56,1 mm al del hombro puede conducir a un proceso de delaminación
borde inferior del tendón del subescapular, 73,8 mm macroscópica del tendón, con la consecuente ruptura parcial
al borde superior del pectoral mayor, 98,5 mm a nivel de o total del mismo. Estas rupturas ocurren mayormente en el
la unión músculotendinosa y 118,4 mm al borde infe- origen del tendón o cuando emerge el canal bicipital, lo que
rior del pectoral mayor. En ese mismo trabajo los autores corresponde a zonas hipovasculares.(10, 11) Cuando la ruptura
encontraron un diámetro medio del tendón en su origen de ocurre se asocia a un alivio sintomático y a la aparición de
6,6 mm, de 5,1 mm en la parte media del canal bicipital y una deformidad originada en la migración de la masa mus-
mayor de 5,3 mm a nivel del borde superior del pectoral. cular hacia distal (signo de Popeye).(15)
La porción corta del bíceps se origina en la apófisis Las lesiones de SLAP hacen referencia a los diferentes grados
coracoides, en la parte más lateral del tendón conjunto. de desgaste y desplazamiento de la inserción o fijación
Forma la parte medial de la masa del músculo bíceps y en del labrum glenoideo y de la porción larga del bíceps.(22)
su inserción distal, en la tuberosidad bicipital proximal del Comienzan posterior al bíceps y se detienen en el tubérculo
radio, sufre junto con la porción larga una rotación de 90°. glenoideo o por encima del mismo. El primero en describir
De tal manera que la porción larga tiene una inserción más estas lesiones fue Andrews en 1985, en relación a atletas de
proximal, lo que le confiere una función más supinadora lanzamiento.(23, 24) La clasificación clásica es la de Snyder de
mientras que la porción corta, la inserción más distal, tiene 1990, quien las resume en cuatro grupos: tipo 1, desgaste
una función esencialmente de flexión del codo.(17) labral (21%); tipo 2, avulsión labral (55%); tipo 3, lesión
en asa de balde (9%) y tipo 4, lesión en asa de balde con
Patología compromiso de la porción larga del bíceps (10%).(25) Luego
Las afecciones de la porción larga del bíceps pueden ser se agregó la clasificación de Maffet y Garsman, quienes la
clasificadas en tres grupos. El grupo que corresponde a la ampliaron adicionando tres grupos (Tabla 1). El tipo 5 que
patología inflamatoria, el que agrupa a subluxaciones y lu- incluye una lesión del tipo 2 sumada a una lesión de Bankart.
xaciones por inestabilidad y el que comprende la patología El tipo 6, que incluye también una lesión del tipo 2 más una
traumática. La tendinopatía es un término que se utiliza para lesión inestable radial o en flap. Y por último el tipo 7 que a
abarcar el amplio espectro del dolor crónico provocado por una lesión del tipo 2 le suma el compromiso del ligamento
afecciones de un tendón, tanto en su trayecto, como en su glenohumeral medio.(26) Se describen como mecanismos de
lugar de inserción de origen. Se refiere a la presentación clí- producción de las lesiones tipo SLAP: impactación, carga
nica de un tendón sintomático sin implicancias o suposicio- excéntrica sobre el tendón de la porción larga del bíceps,
nes de la patología subyacente.(18) Se lo usa para describir inestabilidad, mecanismo de desprendimiento (mecanismo
en forma no específica la condición clínica-patológica de un de Peel-back, lanzadores).(27, 28)
tendón y de sus tejidos vecinos. Es por eso que este término
abarca desde las tendinitis, tendinosis hasta rupturas tendi-
Lesiones Clasificación de Snyder y clasificación
nosas. El término tendinitis expresa una patología inflama-
SLAP de Maffet-Gartsman unificadas
toria que se diferencia de la tendinosis en que esta última
hace referencia a un cuadro degenerativo del tendón que no SLAP I Desgaste labrum
siempre se acompaña de inflamación. Existen cuatro teorías
de la etiología de la tendinopatía: una mecánica, una vascu- SLAP II Avulsión labrum
lar, una de apoptosis y una teoría neural.(19) SLAP III Lesión en asa de balde
Los procesos inflamatorios están asociados a patologías de SLAP IV Lesión en asa de balde, lesión PLB
estructuras vecinas como ser patologías de manguito rota-
SLAP V Avulsión labrum, lesión Bankart
dor, fricción subacromial, capsulitis adhesiva o artropatías
degenerativas glenohumerales. La patología aislada es in- SLAP VI Avulsión labrum, lesión en flap o radial
frecuente (5%).(20, 21) El origen de la tendinopatía puede de-
SLAP VII Avulsión labrum, lesión LGHM
berse a fricción, a movimientos reiterativos de tracción y a la
rotación glenohumeral que aumenta las fuerzas de presión y Tabla 1. Lesiones SLAP, clasificación de Snyder y clasificación de
cizallamiento sobre el tendón. La corredera bicipital es una Maffet – Gartsman unificadas.
región anatómica constreñida donde los procesos inflama-
torios pueden impactar sobre el tendón que pasa por ella.
La vaina sinovial que recubre el tendón también pude sufrir
procesos de tenosinovitis. La evolución del proceso de fric-
80
6
La inestabilidad de la porción larga del bíceps puede mani-

festarse por luxación o subluxación, se origina cuando hay
alteraciones en sus relaciones al emerger del canal bicipi-
tal. Puede ser a medial asociado a lesión del subescapular
o hacia posterior y lateral en relación a rupturas previas del
supraespinoso. Habermeyer describe una clasificación en
cuatro tipos en relación a la visualización artroscópica:(29)
› Tipo 1, lesiones aisladas de la parte superior del liga-
mento glenohumeral superior.
› Tipo 2, lesión del ligamento glenohumeral superior aso-
ciado con una ruptura parcial articular del supraespinoso.
› Tipo 3, lesión del ligamento glenohumeral superior A
asociado a una ruptura articular del subescapular.
› Tipo 4, lesión del ligamento glenohumeral superior en
combinación con una ruptura parcial del supraespinoso y del
subescapular.
Presentación clínica
La presentación clásica del inicio de síntomas en las
afecciones de la porción larga del bíceps es el dolor en
la región anterior del hombro. Aparición de inicio lento
que empeora con el paso del tiempo cuando se agrega
sintomatología de lesiones asociadas. Puede manifestarse
también sensación de inestabilidad en la corredera bicipital,
hasta la migración de la masa muscular hacia distal (signo
B
de Popeye) como expresión de ruptura del tendón.(30) 1 A. El signo de la escarapela y B. La alteración de la forma de
El dolor a la palpación en el canal bicipital y a nivel de la grano de café como señal distorsionada de la PLB (porción larga del
inserción del pectoral mayor es sugestivo de patología en bíceps), hacen a la sospecha de su patología.
el tendón. Existen varias maniobras o pruebas para evaluar
la integridad de la porción larga del bíceps. Las pruebas sus imágenes, ya que se pueden sobreinterpretar lesiones
del abrazo de oso (The Bear Hug Test) y la prueba del parciales y subinterpretar afecciones inflamatorias.(35)
gancho (Uppercut Test) son las más sensibles, mientras que
la prueba de Speed es más específica.(31) Otras pruebas La presencia de líquido aumentado en la corredera bicipital
utilizadas son la de Abbot y Saunders, para inestabilidad en los cortes axiales de la resonancia magnética, conocida
del tendón y la de O´Brien para la lesión tipo SLAP. Siempre como signo de la escarapela, o la alteración de la señal del
debemos descartar patologías en la columna cervical, en la tendón en dicha corredera alterando la denominada forma
cintura escapular y en la articulación escapulotorácica como de grano de café (Coffee Bean Shape), deben hacernos
diagnósticos diferenciales. sospechar patología en el tendón (Fig. 1).
Estudios complementarios Tratamiento

La radiografía simple y la resonancia magnética pue- Debemos mencionar que las lesiones aisladas del tendón
den ayudar a confirmar el diagnóstico, pero mayormente de la porción larga del bíceps son infrecuentes.(15) Es por
pueden demostrarnos la asociación con lesiones de ello que en la mayoría de los casos el tratamiento debe
estructuras vecinas. La radiografía simple nos permite focalizarse también en las lesiones asociadas. Su elección no
evaluar la presencia de cambios degenerativos a nivel de es fácil debido a la falta de estudios que apoyen lineamientos
las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular. La precisos y claros. La opción conservadora incluye cambios
resonancia magnética amplía la sensibilidad y especificidad de hábitos en las actividades diarias, la administración de
para las lesiones intraarticulares cuando se realiza con analgésicos-antiinflamatorios y la fisio-kinesioterapia. La
contraste, artroresonancia.(32, 33) La ecografía tiene su lugar en alternativa de aplicación de corticoesteroides, con control
la confirmación de rupturas y como estudio dinámico para ecográfico o sin este, puede ser de utilidad en aquellos casos
los casos de inestabilidad.(34) El aporte de la resonancia es sin respuesta al tratamiento antes mencionado, siempre
relevante en la detección de las lesiones de la porción larga teniendo en cuenta el efecto paliativo y los posibles efectos
del bíceps, pero hay que ser riguroso en la evaluación de no deseados de la medicación en cuestión.(36, 37)
81
El tratamiento quirúrgico ideal para tratar las afecciones de
la porción larga del bíceps tampoco es claro y sigue siendo
motivo de controversia.
Este tiene indicaciones precisas en algunos tipos de

lesiones como ser las de tipo SLAP. En la lesión tipo 1, el
debridamiento, en la lesión tipo 2, la reparación con fijación,
en la lesión tipo 3, el debridamiento y la eventual reparación
con fijación; y en la lesión tipo 4, el debridamiento sumado
a la opción entre la estabilización del tendón, su tenodesis
o su tenotomía.(38)
Hay descriptas muchas técnicas de tenotomía y tenodesis

artroscópicas o abiertas.(39, 40) La tenotomía tiene una reha-
bilitación y una recuperación postoperatoria más simple, rá-
pida y corta. Esta técnica también tiene sus complicaciones
en cuanto a cosmesis (signo de Popeye), presencia de ca-
lambres y debilidad muscular a nivel del codo. La tenotomía
tiene su lugar en pacientes de mayor edad, y también como
alternativa en lesiones de SLAP tipo 2 aisladas en mayores
de cuarenta años, como sugiere Boileau.(41) 2
Localización radiográfica postoperatoria de la fijación ósea de la
tenodesis suprapectoral, que coincide con la línea de la glena inferior.
La tenodesis consume más tiempo de cirugía, puede tener
un costo mayor por el uso de implante y la rehabilitación se
inicia en forma más tardía.(29) En las tenodesis existe un factor
relevante a la hora de realizar la técnica que es la de conside-
rar el balance para conservar la relación longitud-tensión.(16)
De no tener en cuenta ese factor, si se sobretensa puede ori-
ginar un incremento de las fuerzas que tiendan a expulsar el
sistema de fijación (fuerzas de pull-out) y si se tensa en forma
deficitaria puede resultar en la persistencia de la deformidad
del bíceps, o provocar fatiga muscular y/o calambres.(42)
Hay cuatro ubicaciones anatómicas donde el tendón puede

ser fijado: a proximal adyacente al cartílago articular, en el
canal bicipital a nivel suprapectoral (suprapectoral alta y su-
prapectoral baja) y a nivel subpectoral (Figs. 2 y 3). La teno-
desis del bíceps a nivel proximal se puede realizar con ancla-
jes o tornillos de biotenodesis a la misma altura de la fijación
para la reparación del manguito rotador. Al utilizar la técnica
de fijación proximal muchos pacientes sufren dolor postope-
ratorio debido al hecho de dejar un tendón degenerativo a
distal del sitio de fijación. La tenodesis en el canal bicipital
intenta resolver el problema mencionado anteriormente. Di-
cha técnica se utiliza más frecuentemente para los pacientes
que tienen tendinopatía del bíceps sin rotura del manguito
rotador. En los casos en que los cambios degenerativos son
distales al canal bicipital, la tenodesis suprapectoral distal
artroscópica es el tratamiento de elección.
Basado en la anatomía quirúrgica y en los hallazgos artros- 3

Localización radiográfica postoperatoria de la fijación ósea de la
cópicos, Arce desarrolló un protocolo de criterios mayores y tenodesis subpectoral.
menores para los procedimientos artroscópicos de lesiones
82
6
de la porción larga del bíceps que no corresponden a le- Anatomía y hallazgos artroscópicos
siones tipo SLAP. Los criterios mayores son la presencia de En el inicio del procedimiento artroscópico, a nivel
la ruptura del complejo ligamento glenohumeral superior-li- glenohumeral, se inspecciona la porción intraarticular
gamento coracohumeral medial, la ruptura completa del del tendón. Se evalúa el estado de su estructura, signos
subescapular y la tenopatía severa del tendón. Los criterios inflamatorios, cambios degenerativos, así como las lesiones
menores son la presencia de sintomatología clínica de com- asociadas del cartílago, del labrum, de los tendones y de
promiso del tendón, la ruptura del ligamento coracohumeral estructuras vecinas (Fig. 4). Es a nivel intraarticular donde se
lateral, la ruptura del supraespinoso y fractura de la tubero- realiza, de tener lugar, la tenotomía del tendón en el caso de
sidad menor (troquín). reconocerse su indicación (Fig. 5). Motley describe la prueba
de la rampa (Ramp Test) para evaluar el estado, la estructura
La presencia de un criterio mayor o dos menores determina y la estabilidad del tendón en gran parte de su extensión(44)
que el tendón sea candidato a una tenotomía o a una mediante una visión desde posterior a nivel glenohumeral
tenodesis, dependiendo de las condiciones del paciente(43) por medio de un gancho palpador, traccionando del tendón
(Tabla 2). hacia abajo (Fig. 6).
Toma de
decisiones porción
larga del bíceps Criterios
Criterios Mayores Criterios Menores

Ruptura Complejo
Síntomas Clínicos PLB
LGHS-LCHM
Ruptura Completa
Ruptura LCHL
T. del Subescapular
Tenopatía Severa PLB Ruptura T. del supraespinoso
Tenopatía Modera PLB
Tabla 2. Toma de decisiones en las lesiones y alteración de la estabilidad

de la porción larga del bíceps. La presencia de un criterio mayor o
dos criterios menores y dependiendo de las condiciones clínicas del 4
paciente determina la conducta de tenotomía o biotenodesis. Dr. Visión desde el portal posterior hombro izquierdo. Visión
Guillermo Arce. glenohumeral para evaluar la porción intraarticular de la PLB (porción
larga del bíceps) y las estructuras vecinas, CH (cabeza humeral). LSP
(labrum superior posterior) y la GE (glena escapular), entre otras.
Las técnicas de tenodesis subpectoral tienen complicacio-
nes: presencia de signo de Popeye, compromiso neurológi-
co (nervios musculocutáneo o radial), compromiso vascular
(arteria braquial profunda), fractura de húmero. La técnica
ideal de tenodesis artroscópica sería aquella que permita
restablecer la relación longitud-tensión original, que utilice
un adecuado sistema de fijación, que permita resecar el re-
manente del tendón y acceder a las estructuras que puedan
estar asociadas a la lesión. Si bien la localización ideal para
realizar una tenodesis es aún un tema controversial, la teno-
desis suprapectoral artroscópica demuestra ser una buena
opción. Definimos la localización suprapectoral para la fija-
ción al nivel del borde distal del subescapular y a 10 mm
aproximadamente por encima del pectoral mayor. Es una
técnica reproducible, la fortaleza de la fijación con tornillo es
suficiente y predecible, permite restablecer la relación lon-
gitud-tensión original y también acceder a todas las estruc- 5
Visión de un hombro izquierdo desde el portal posterior. PLB:
turas comprometidas en la lesión que necesitan ser tratadas (porción larga del bíceps) degenerativa en un paciente de setenta años
de edad previa a su tenotomía con cabezal de RF (radiofrecuencia).
para lograr el objetivo del tratamiento quirúrgico en forma
satisfactoria y completa.
83
6 8
Visión de un hombro izquierdo desde el portal posterior, prueba Visión de un hombro izquierdo desde el portal posterior, región
de la rampa permite evaluar el estado, la estructura y la estabilidad. medial del complejo ligamento glenohumeral superior-ligamento
PLB: (porción larga del bíceps). Su relación también con estructuras coracoacromial, el LCHM (ligamento coracohumeral medial),
vecinas: LCHM (ligamento coracohumeral medial), T. Subescapular principal estabilizador de la PLB (porción larga del bíceps).
(tendón del músculo subescapular), la CH (cabeza humeral) y el inicio
del CB (canal bicipital).
9
Visión anterolateral de un hombro derecho, PLB (porción larga
7 del bíceps) luxada del canal bicipital. Misma maniobra tanto para
Visión de un hombro izquierdo desde el portal posterior, el
LCHL (ligamento coracohumeral lateral) componente de la región evaluar su estabilidad como para constatar su liberación durante
lateral del complejo ligamento glenohumeral superior-ligamento la realización de la técnica de tenodesis artroscópica posterior a la
coracoacromial. PLB: porción larga del bíceps. apertura de la polea.
A nivel extraarticular la estructura principal para evaluar la to coracohumeral medial es la clave del éxito en cualquier
inestabilidad del bíceps es el complejo ligamento gleno- caso de inestabilidad del bíceps. Para mejorar la visión de
humeral superior-ligamento coracoacromial. El ligamento estas estructuras optamos por una posición del brazo de
coracohumeral surge de la base de la apófisis coracoides y aproximadamente 80° de flexión anterior y rotación externa
su inserción distal en ambas tuberosidades mayor y menor moderada. El techo de la polea está reforzado por las expan-
(troquiter y troquín) se divide en dos ramas: el ligamento co- siones del tendón del subescapular y del supraespinoso. Las
racohumeral medial en la tuberosidad menor, y el ligamen- fibras del supraespinoso contribuyen en menor proporción a
to coracohumeral lateral en la tuberosidad mayor (Fig. 7). la pared lateral y al techo de la polea. Estas estructuras de-
El ligamento coracohumeral medial es el principal estabili- ben evaluarse no solo en una forma estática sino también en
zador de bíceps para prevenir la subluxación o la luxación una prueba dinámica durante el procedimiento artroscópico
(Fig. 8). La estrecha relación entre este y el subescapular (Fig. 9). El ligamento transverso y una vaina tendinosa muy
determina la frecuente participación de ambas estructuras vascularizada son las principales estructuras estabilizadoras
en muchos casos. La evaluación artroscópica del ligamen- de la polea inferior. Dicha vascularización debe ser contem-
84
6
plada para ser coagulada con el propósito de no entorpecer

nuestra visualización y técnica artroscópica. El límite distal
de evaluación y referencia anatómica artroscópica, para lue-
go establecer nuestro lugar para la tenodesis suprapectoral,
es el ligamento falciforme, relación inmediata proximal del
tendón del pectoral mayor.
Es muy importante habituarse a visualizar e inspeccionar la

anatomía de la porción larga del bíceps en todas las artros-
copías de hombro, tanto a nivel intraarticular como extraar-
ticular. De esta forma se pueden identificar cambios en la
anatomía normal y se puede abordar más fácilmente el diag-
nóstico de la patología del bíceps.
La porción larga del bíceps sigue siendo una estructura poco

conocida desde el punto de vista de la función, lo que con-
trasta con los conocimientos de su anatomía que nos permi-
te reconocer las variantes intraarticulares y su relación con el
labrum superior, así como también la relación con las dife-
rentes estructuras que hacen a su estabilidad.
85
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86
Sección 2 | Codo
Capítulo 7
Consideraciones
generales
Autor: Dr. Enrique Pereira

Coautor: Dr. Martín Rodríguez
87
Introducción
Desde las primeras exposiciones en los años 1931 y 1932,(1, 2) ciones con espacio reducido (adolescentes),(9, 10) igualmente
la artroscopía de la articulación del codo se ha desarrollado y que el uso de ópticas de 70°, que pueden optimizar la visión
evolucionado en forma constante, especialmente a partir de de las goteras lateral y medial.
la década del ochenta con las descripciones de la anatomía
articular de Ito,(3) de Andrews y Carson(4) utilizando la posición El empleo de cánulas cerradas es recomendado ya que mini-
supina, los principios establecidos por Johnson(5) y las pos- miza la extravasación de líquido a los tejidos blandos circun-
teriores definiciones de Poheling(6) y de O´Driscoll y Morrey(7) dantes y facilita el intercambio de instrumental a través de los
empleando el decúbito prono y el decúbito lateral, respecti- portales, disminuyendo el trauma capsular y la posibilidad de
vamente. lesión de nervios cutáneos. La distensión capsular durante el
procedimiento es un aspecto clave para alejar los elementos
Las indicaciones y los procedimientos artroscópicos en la ar- nobles del área de trabajo, además de permitir trabajar con
ticulación del codo se han expandido hasta convertirla en mayor comodidad dentro de la articulación.(11) Normalmen-
una técnica que puede ser segura y efectiva en el tratamien- te el flujo de líquido generado por gravedad es suficiente
to de una multiplicidad de patologías. No obstante, conti- para lograr la distensión articular. A pesar de esto, algunos
núa siendo técnicamente demandante para el cirujano y con cirujanos prefieren el uso de bomba mecánica a una presión
un índice de complicaciones mayor al de la artroscopía de sugerida no mayor a los 35 mmHg.(9)
otras articulaciones como el hombro o la rodilla (6% de com-
plicaciones menores y 1% de complicaciones mayores).(8) Finalmente, los distintos tipos de pinzas, palpador, separa-
dores, shaver y fresas motorizadas que se emplean en ar-
El riesgo de lesión neurovascular, aumentado en la región troscopía de hombro y rodilla son adecuados para trabajar
del codo, se debe fundamentalmente a la cantidad y a la dentro del codo.
proximidad de las diferentes estructuras neurovasculares a
los distintos portales. Por tal motivo, a fin de minimizar los Posición del paciente
riesgos, es imprescindible el profundo conocimiento de la La artroscopía de codo puede ser realizada con el paciente
anatomía normal del codo y las distintas relaciones de las en tres posiciones básicas. La elección del posicionamiento
estructuras nobles con los sitios de acceso. dependerá de la conveniencia de cada caso particular y de
la experiencia y preferencia del cirujano. El procedimiento
La cirugía previa en la región del codo, y su consiguiente puede ser realizado bajo anestesia general o regional. La
alteración anatómica, ha sido considerada desde los inicios primera es preferida por una mayoría de cirujanos porque
como una contraindicación relativa para la cirugía artroscópi- brinda mayor confort del paciente y permite una mejor re-
ca, particularmente en situaciones en las cuales se ha realiza- lajación.
do una transposición del nervio cubital. No obstante, en los
últimos años, la artroscopía de codo ha sido empleada en Decúbito supino
forma consistente en casos con cirugías previas en las cuales Descripta por Andrews(4) en 1985, el paciente puede ser co-
el nervio cubital es correctamente identificado en forma pre- locado con el hombro en 90° de abducción y el codo en 90°
via al planeamiento de los portales.(8) de flexión utilizando un dispositivo de tracción, o bien con el
hombro en 90° de flexión y el codo en 90° sobre su pecho.
Instrumentación Esta posición permite un fácil acceso anestésico (vía aérea)
El artroscopio de 4,0 mm de 30° provee una visión adecuada y fácil conversión a cirugía abierta en caso de ser necesaria
para la mayoría de los procedimientos a realizar en el codo. (Fig. 1). Su mayor desventaja es el acceso al compartimento
Excepcionalmente, ópticas de menor calibre (2,7 mm) pue- posterior.
den ser de utilidad en situaciones especiales (patología en
compartimentos lateral y/o posterior) o en casos de articula-
89
Codo | Consideraciones generales
2 Decúbito prono.
Decúbito lateral
Descripta por O´Driscoll y Morrey(7) es probablemente la po-
sición de uso más frecuente y preferida por la mayoría de los
cirujanos. El paciente es sostenido mediante el uso de so-
portes para cirugía de cadera colocados a nivel de la pelvis,
con el hombro en flexión de 90° y rotación interna y el codo
sostenido mediante el uso de un soporte en 90° de flexión
(Fig. 3). En esta posición el cirujano cuenta con mucha liber-
tad para moverse por toda la articulación y puede realizarse
con anestesia regional o general, en cuyo caso el anestesista
dispone de acceso fácil a la vía aérea.
Anatomía y portales
A lo largo del tiempo se han descripto numerosos portales
para el acceso artroscópico al codo. A continuación se de-
tallan los principales y más frecuentemente utilizados.(10, 12)
› Mediales
· Portal Anteromedial Proximal (AMP)
1 Decúbito supino. · Portal Anteromedial (AM)
› Laterales
· Portal Anterolateral Proximal (ALP)
Decúbito prono · Portal Anterolateral (AL)
Preconizada por Phoeling a partir de 1989,(6) el paciente es · Portal Lateral Directo (PLD)
colocado con el hombro en 90° de abducción y el codo en › Posteriores
90° de flexión, manteniendo la posición mediante el uso · Portal Posterior Central (PC)
de almohadillado de campos y dejando el antebrazo libre · Portal Posterolateral (PL)
(Fig. 2). Es importante evitar el desplazamiento de las estruc-
turas neurovasculares hacia la articulación impulsadas por La correcta localización de los portales es de capital impor-
este almohadillado. Esta posición facilita el acceso al com- tancia, no solo para lograr una correcta visualización, sino
partimento posterior, no obstante lo dificulta para acceder a también para proteger las estructuras neurovasculares du-
la vía a la vía aérea y debe realizarse bajo anestesia general. rante el procedimiento.(13) El portal de inicio es tema de con-
troversia y dependerá de la preferencia del cirujano. Este
90
7
do por delante del septum intermuscular medial (Fig. 5) en

dirección de la cúpula radial, deslizándose por delante de la
superficie anterior del húmero distal. Este portal permite la
visualización de la coronoides, la cápsula y la cúpula radial,
la cápsula y la gotera lateral (Fig. 6).
· Estructuras en riesgo: nervio cubital (12 mm posterior), ner-
vio mediano (12 mm anterior), arteria humeral (18 mm ante-
rior) y el nervio antebraquial cutáneo interno (2,3 mm).
Portal anteromedial (AM) (Portal medial accesorio)

Localizado 2 cm a distal y 2 cm anterior a la epitróclea,
provee una buena visión del sector lateral y proximal de la
articulación (Fig. 4). Debido al riesgo de injuria neurovascular
que conlleva, los cirujanos que utilizan este portal suelen
establecerlo con técnica “dentro-fuera” utilizando un
Wissinger rod y deslizando una cánula sobre el mismo una
vez realizado.
· Estructuras en riesgo: nervio antebraquial cutáneo interno
(1 mm).
Portal anterolateral proximal (ALP)

Este portal se establece 2 cm proximal al epicóndilo lateral,
directamente sobre la superficie anterior del húmero (Fig. 7).
El trocar debe avanzar en sentido medial y distal en dirección
a la coronoides. A través de este portal se puede lograr una
adecuada visión de la cámara anterior del codo, coronoides y
gotera medial del codo (Fig. 8).
· Estructuras en riesgo: nervio radial (13,7 mm) y nervio ante-
braquial cutáneo lateral (6,1 mm).
C
3 Decúbito lateral.
portal puede ser iniciado en la cámara posterior o en la an- B

terior (esta última utilizada con mayor frecuencia) y dentro
de esta puede optarse por el acceso anteromedial o ante- A
rolateral. Distintos cirujanos eligen comenzar con el portal 1cm AMP
anteromedial proximal (AMP) con la finalidad de disminuir AM
el riesgo de lesión, principalmente, del nervio cubital y del 2cm

nervio mediano. Sin embargo, otros artroscopistas prefieren
crear el portal lateral en primer lugar, y posteriormente es-
tablecer un portal medial bajo visión directa utilizando una 2cm
aguja espinal o mediante técnica “dentro-fuera” empleando
un switching stick.
Portal anteromedial proximal (AMP) 4

Descripto por Phoeling(6) es el portal de inicio preferido Portales mediales.
“X”: epitróclea. AMP: portal anteromedial proximal. AM: portal
por muchos cirujanos. Debe establecerse 2 cm proximal y anteromedial accesorio. A: nervio cubital. B: nervio antebraquial
1 cm por delante a la epitróclea (Fig. 4). Previa localización cutáneo interno. C: nervio mediano.
e identificación del nervio cubital, el trocar debe ser dirigi-
91
Tr
Co
SIMM
Nervio
Cubital
A
Portal
AMP
Ca
5
Portal AMP.
AMP: portal anteromedial proximal. SIMM: septum intermuscular
medial. E: epitróclea. Obsérvese la relación entre el nervio cubital, el
CR
SIMM y el AMP.
Portal anterolateral (AL)

B
Descripto inicialmente por Carson y Andrews,(4) ubicaban
este portal 3 cm distal y 2 cm anterior al epicóndilo. Esta lo-
calización conlleva un alto riesgo de lesión del nervio radial, 6
Visualización desde el portal AMP. A. Articulación húmero-
por tal motivo fue modificado luego trasladando este por- cubital (Co: coronoides cubital. Tr: tróclea humeral). B. Articulación
radio-capitelar (CR: cúpula radial. Ca: capitellum).
tal más proximal y más posterior. Suele ubicarse entonces
1-2 cm distal y 1 cm anterior al epicóndilo (Fig. 7). El trocar
debe ser dirigido en dirección a la coracoides cubital,
atravesando el segundo radial externo y el supinador con el
artroscopio para entrar en la articulación entre el capitellum ceso se puede conseguir una buena visualización de la re-
y la cúpula radial. El sitio de entrada de este portal puede gión inferior y posterior del capitellum y de la articulación
establecerse utilizando técnica “fuera-dentro” empleando radio-cubital superior, razón por la cual es extremadamente
una aguja con el artroscopio desde medial. útil a la hora de tratar la osteocondritis disecante (Fig. 9).
· Estructuras en riesgo: debido al peligro de lesión del nervio · Estructuras en riesgo: nervio antebraquial cutáneo lateral
radial, nervio interóseo posterior y el nervio antebraquial cu- (7 mm).
táneo lateral, habitualmente el portal ALP se prefiere como
portal de trabajo. A través de este se logra visualizar la re- Portal posterior central (PC)
gión anteromedial de la articulación. Localizado 2-3 cm a proximal del olécranon, en el centro del
tendón del tríceps (Fig. 10). Con el codo colocado en 90°
Portal lateral directo (LD) de flexión, el artroscopio es introducido a través del tendón
Conocido como “portal blando” (soft spot portal) se ubica tricipital con 45° de inclinación dirigido hacia la fosa olecra-
en el centro de un triángulo cuyos vértices están formados neana. Es preciso crear espacio suficiente (mediante movi-
por el epicóndilo, la cúpula radial y el olécranon. Habitual- miento circular enérgico con el uso del trocar) para lograr
mente es a través del “triángulo de seguridad” que se inyec- una adecuada visión. A través de este portal se pueden ob-
ta solución salina para lograr distender la cápsula articular servar el compartimento posterior del codo, las gotera me-
previo al comienzo del procedimiento. A través de este ac- dial y lateral.
92
7
A
*
ALP
2cm
MAL C
1cm
1cm
7
Portales laterales.
“X”: epicóndilo. ALP: portal anterolateral proximal. AL: portal A
anterolateral. A: nervio antebraquial cutáneo lateral. B: nervio radial.
C: rama sensitiva. D: rama motora.
Ca
Tr
**
Co
9
Portal LD.
A. (*) Portal lateral directo. B. (**) Visión desde el portal LD de osteo-
8
Visualización desde portal ALP. Articulación húmero-cubital. condritis disecante (Ca: capitellum).
(Co: coronoides. Tr: tróclea).
· Estructuras en riesgo: nervio antebraquial cutáneo poste- Técnica quirúrgica. Consideraciones generales
rior (23 mm) y nervio cubital (25 mm). Una vez determinada la posición a utilizar sobre el paciente
durante el procedimiento, el cirujano debe revisar y tener en
Portal posterolateral (PL) consideración algunos aspectos que harán a su comodidad y
Situado 2 cm lateral al portal PC, generalmente se establece a la seguridad del paciente durante la artroscopía:
con técnica “fuera-dentro” con el artroscopio en el portal PC › Adecuado posicionamiento y almohadillado de estruc-
(Fig. 10). Es frecuentemente utilizado como portal de trabajo turas en riesgo a generar lesiones por decúbito.
para remoción de cuerpos libres u osteofitos alojados en el › En caso de utilizar manguito hemostático, este debe
compartimento posterior. colocarse y asegurarse bien proximal para evitar que se des-
· Estructuras en riesgo: nervio antebraquial cutáneo poste- lice hacia la región del codo y entorpezca el procedimiento.
rior (25 mm).
93
› En caso de utilizar bomba de flujo/presión, esta no
debe sobrepasar los 35 mmHg.(9)
› Como se dijo, la distensión capsular es de vital

A importancia no solo para obtener una adecuada visualización
sino, fundamentalmente, para desplazar y alejar las
estructuras neurovasculares del área de trabajo.(8, 12) A través
del “triángulo de seguridad” se deben inyectar 10 cc (aprox.)
B de solución salina para lograr una adecuada distensión
(Figs. 11 y 12).
C › Existen numerosos nervios cutáneos en la región del
codo que transitan en el tejido graso subcutáneo por encima
de la fascia profunda. Por tal motivo se sugiere incidir con
bisturí solamente la piel a la hora de establecer cualquier
2cm portal, y luego utilizar una Halsted para divulsionar los teji-
PC PL
dos hasta llegar a la articulación.(8)
2cm *
10 11
Portales posteriores. Distención articular mediante inyección de 10 cc en el “triángulo
PC: portal posterocentral. PL: portal posterolateral. (*) portales de seguridad” antes de comenzar la artroscopía.
accesorios. A: nervio antebraquial cutáneo interno. B: nervio cubital.
C: nervio antebraquial cutáneo posterior.
94
7
A ESTADIO III | Artroscopista experimentado
B › Tratamiento de la epicondilalgia: debridamiento

segundo radial externo
G
› Codo artrósico: sinovectomía, resección de osteofitos,
C F resección cúpula radial, artroplastía húmero-cubital
E › Osteocondritis disecante
D › Asistencia en fracturas no desplazadas o mínimamente
desplazadas
› Bursitis olecraneana
A › Sinovectomía codo reumático
ESTADIO IV | Artroscopista avanzado

B G
F › Inestabilidad posterolateral
C › Fracturas intraarticulares desplazadas
E › Reparación del tríceps
D › Descompresión nervio cubital
12
La distensión articular desplaza las estructuras nobles hacia Complicaciones
anterior, alejándolas del área de trabajo.
Las complicaciones asociadas a la artroscopía de codo son
siempre tema de atención, fundamentalmente las concer-
Indicaciones nientes a lesiones de los nervios circundantes.(14, 15)
El desarrollo y la expansión de la artroscopía de codo la han
convertido en un instrumento diagnóstico y terapéutico de El nervio radial y el interóseo posterior pueden estar en con-
gran utilidad y con ventajas indiscutibles. En la actualidad, tacto con la cápsula en la región anterior del codo y, por
algunos expertos consideran que la sola indicación de ciru- ende, en riesgo durante la artroscopía, especialmente si la
gía de codo es suficiente para juzgar añadir la artroscopía, o ubicación del portal lateral es muy anterior o distal. (14-17)
al menos la asistencia artroscópica, como parte del procedi-
miento. Los mismos expertos consideran que las indicacio- El nervio cubital puede verse afectado en casos de
nes para la artroscopía de codo dependen más de la pericia sinovectomías realizadas en el sector medial de la articulación
y experiencia del cirujano que de la patología propia del pa- o por técnica inadecuada al establecer los portales mediales.
ciente. Basado en estos conceptos, Savoie propone una guía Los distintos nervios cutáneos pueden sufrir lesiones si al
general y progresiva de indicaciones (Tabla I).(13) ingresar el instrumental en el codo no se utiliza la tánica
adecuada.(18-21)
Tabla 1 | Estadios e indicaciones para artroscopía
de codo Finalmente, el riesgo de infección, fistulización de los porta-
les, rigidez postoperatoria y calcificaciones heterotópicas, si
ESTADIO I | Principiante en artroscopía de codo bien bajo, existe y debe tenerse en consideración.
› Artroscopía diagnóstica previa a cirugía abierta
ESTADIO II | Experiencia limitada en artroscopía

de codo / artroscopista experimentado en otras
articulaciones
› Artroscopía diagnóstica
› Confirmación de inestabilidad antes de cirugía abierta
› Extracción de cuerpos libres
› Debridamiento osteofitos
› Exéresis plica posterolateral
› Lavado + debridamiento artritis séptica
95
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96
Sección 2 | Codo
Capítulo 8
Tratamiento
artroscópico
de la epicondilitis
Autor: Dr. Carlos R. Zaidenberg

97
8. Tratamiento artroscópico de la epicondilitis
Introducción
La epicondilalgia afecta entre 1 y 3% de la población adul- Otros(9, 10) interpretan que es la presencia de una plica o re-
ta cada año.(1) El dolor en epicóndilo lateral fue descripto pliegue sinovial hipertrófica que fricciona sobre el cuello de
por primera vez en 1873, en la literatura alemana por Run- la cúpula radial erosionando la superficie. Algunos autores
ge,(2) una década más tarde, Morris(3) asocia esta localización observan que estas plicas están presentes en un número sig-
del dolor con el tenis, popularizando esta patología como nificativo de los casos tratados artroscópicamente por ellos y
“codo de tenista”. también en un estudio cadavérico donde se mostró degene-
ración hialina e hipertrofia del tejido que rodea el ligamento
Desde estas primeras descripciones muchos estudios se han anular a manera de collar.
realizado para demostrar su etiología(4-8, 15-17) y a pesar de los
avances obtenidos en esclarecer el carácter de esta patolo- Es conveniente considerar tanto las causas extraarticulares
gía, aún permanece controversial. como las intraarticulares, o ambas a la hora de tomar deci-
siones terapéuticas.
Las respuestas obtenidas por los distintos tratamientos, ya
sean conservadores o quirúrgicos, han sido exitosas. Diagnóstico
La epicondilalgia se caracteriza por el dolor localizado sobre
Tradicionalmente se ha enseñado que las epicondilitis son el epicóndilo lateral, específicamente sobre el diamante in-
autolimitantes, sin embargo en varios reportes el 80% de los sercional del ECRB y en menor medida el extensor común
pacientes persiste con los síntomas después del año.(1) de los dedos (EDC).
Diferentes procedimientos quirúrgicos se han descripto con Empuñar con fuerza un objeto exacerba el dolor y es el prin-
un común denominador: la resección del tejido degenera- cipal motivo de consulta. El dolor puede irradiar hacia proxi-
tivo tanto extraarticular como la inserción de los tendones mal o distal, las maniobras de provocación resultan positivas
extensores de muñeca sobre el epicóndilo lateral del húme- al aumentarlo con el codo extendido y la resistencia a la ele-
ro distal, particularmente el primer radial externo o Exten- vación de la muñeca.
sor Carpi Radialis Brevis (ECRB),(4, 8) o intraarticular como la
resección de la plica sinovial(9) o capsulectomía cuando está Habitualmente las radiografías no tienen información útil,
afectada. Cirugías abiertas,(6) percutáneas(7) y artroscópicas(8) pero ocasionalmente suelen mostrar calcificaciones, que en
han sido reportadas en la literatura con resultados satisfac- la gran mayoría de los casos corresponden a infiltraciones
torios. previas con corticoides. En el 25% de los pacientes(10)
la resonancia magnética aporta más información de las
En este capítulo desarrollaremos nuestra experiencia en la características de la inserción tendinosa sobre el epicóndilo,
técnica artroscópica. como desgarros o rupturas tendinosas, o la presencia de
plicas, sin embargo en estadios iniciales estos estudios
Anatomía de imágenes no proporcionan datos adecuados para esta
Fueron Nirschl y sus colaboradores,(4, 8) basados en estudios patología (Fig. 1).
previos,(8, 9) quienes expusieron la teoría más difundida de
la pato-mecánica de esta entidad. Según ellos, se produce Es destacable que un porcentaje de pacientes asintomáticos
por una micro ruptura de las fibras insercionales del tendón presentan imágenes compatibles con alteraciones insercio-
del ECRB sobre el epicóndilo, por el sobreuso o maniobras nales (edema, desgarros, etc.) entre 14 y 54% de los casos,
repetitivas, y en la histología de este proceso se observa un sobre el cóndilo lateral del codo(11) (Fig. 2).
tejido denominado tendinosis angiofibroblástica,(4) sin la pre-
sencia de células inflamatorias en la zona afectada. El diagnóstico diferencial debe realizarse con patologías
regionales, como el síndrome del interóseo posterior, cuyo
99
Codo | Tratamiento artroscópico de la epicondilitis
2
31 *
**
1
Corte sagital sobre la articulación radiocapitelar, esa estrella
amarilla muestra una plica posterolateral que se interpone en la
articulación.
3
Diagnóstico diferencial regional más frecuente: (1) Epicon-
dilalgia. (2) Síndrome del interóseo posterior. (3) Condromalasia
capitelar.
Tratamiento
El tratamiento conservador es variado y suele ser exitoso en
gran porcentaje de pacientes. Consiste en realizar elonga-
ciones de la masa extensora (en particular los extensores de
muñeca), reposo, antiinflamatorios no esteroideos, coderas,
infiltraciones con esteroides, PRP, toxina botulínica,(12) modi-
ficación de las actividades, ondas de choque, etc.
Cuando el paciente es refractario a estas opciones tera-

péuticas, y luego de un tiempo entre tres a seis meses con
dolor persistente e incapacitante, se deben considerar las
2 opciones quirúrgicas.
Corte coronal de una resonancia de codo, el asterisco y la flecha
muestran un desgarro de músculos epicondileos de un paciente
asintomático. Dentro de los procedimientos invasivos están la cirugía
abierta, artroscópica(23) y percutánea.(13)
punto de dolor es cercano al epicóndilo, pero es más distal
y anterior. La osteocondritis del capitellum presenta un dolor Técnica artroscópica
más posterior al epicóndilo. La osteoartritis primaria de codo Con el paciente anestesiado, ya sea sedación y bloqueo
y la inestabilidad postero lateral pueden cursar con dolor en regional o anestesia general, se lo puede colocar en decú-
el área (Fig. 3). bito ventral, dorsal o lateral, (nosotros preferimos decúbito
ventral). Se coloca el manguito neumático próximo a la axila
La epicondilalgia puede provenir también de patologías no para permitir libertad de movimientos del codo en máxima
regionales, como las radiculopatías cervicales que irradian al extensión y flexión, luego se realiza la exanguinación del
codo, particularmente el compromiso de la raíz C7, también miembro con una expresión suave y se insufla el manguito
fibromialgias pueden tener su localización inicial en el neumático a 250 mmHg.
cóndilo lateral.
Paso 1
Que el paciente tenga una cirugía previa, como una En el triángulo formado por la cúpula radial, la punta del
transposición del nervio cubital, no es una contraindicación olécranon y el borde externo palpable del epicóndilo se
para realizar un procedimiento artroscópico, en ese caso insufla el codo con aproximadamente 30 cc de solución
se procede con una incisión mini abierta para identificar y salina (Fig. 4). Esto permite crear un espacio de trabajo más
proteger el nervio, luego se prosigue con la artroscopía. seguro en la articulación, alejando estructuras nerviosas
100
8
5
Observación de borde lateral del codo, el capitellum a la izquierda,
la cúpula a la derecha y al fondo se ve tejido capsuloligamentario
con severa afectación de la anatomía normal. ECRB: Extensor Carpi
Radialis Brevis.
4
La imagen muestra la localización donde se comienza
insuflando el codo con solución salina al iniciar la cirugía artroscópica.
CA: capitellum. O: olecranon. C: cúpula radial.
como el nervio interóseo posterior de la cápsula anterior. La

marcación de los portales se realiza en los lugares clásicos. El
portal medial a 2 cm proximal y 1 cm anterior a la epitróclea,
luego de realizado se introduce una pinza hemostática
recta. Con maniobras suaves y tocando la cara anterior de
la paleta humeral se accede a la articulación y se introduce
el artroscopio, esto posibilita examinar con cierta facilidad
la articulación radiocapitelar, así como la cápsula externa,
6
cúpula y ligamento anular. Se desbridó la cápsula afectada y también la inserción del ECRB,
dejando ver la masa muscular del ECRL. ECRB: Extensor Carpi Radialis
Brevis. ECRL: Extensor Carpi Radialis Longus.
Paso 2
Antes de la realización del portal lateral (que es el portal
de trabajo), se introduce una aguja con técnica fuera-dentro Paso 4
(outside in) que debe marcar por un lado la proximidad de La mejor perspectiva de la cúpula radial y su entorno se
la inserción del ECRB, y por otro colocar la instrumentación obtiene desde el portal posterolateral. Este abordaje
con un ángulo de ataque cómodo para efectuar la resección. permite visualizar la cara posterior del capitellum y la cúpula
Luego prosigue la maniobra con pinza hemostática o un radial, también el complejo ligamentario lateral.
trocar romo con apertura parcial de la cápsula lateral.
Paso 5
Paso 3 Este paso comienza con la resección de la inserción del
La observación de todo el complejo capsuloligamentario ECRB, donde es imprescindible para el cirujano conocer los
lateral es imprescindible. Las plicas o repliegues sinoviales límites de esta resección: por el borde proximal es el margen
que puedan erosionar el cuello de la cúpula radial deben articular superior del capitellum y por el borde distal es la
ser resecadas porque son factores de frecuente aparición proyección de la línea articular radiocapitelar. Estos reparos
(Figs. 5 y 6). anatómicos evitan la extracción inadecuada de tejidos. La
capsulectomía lateral está delimitada por los reparos men-
cionados. La resección del ECRB es extraarticular y se debe
101
evitar trabajar a ciegas, para esto la óptica de 70º facilita la
visualización, de lo contrario se debe buscar el portal más
adecuado para esta maniobra.
La decorticación del cóndilo lateral es una maniobra que se

puede adicionar al procedimiento y la cureta artroscópica es
un instrumento muy útil para esta etapa.
Hallazgos artroscópicos
La sinovitis radiocapitelar puede estar presente en 28% de
los pacientes. También la presencia de cuerpos libres, pero
esta última es excepcional.(9)
Acorde con la clasificación de Baker,(19) la epicondilitis puede

presentarse con cápsula intacta, Tipo 1, en el 36% de las
7
veces; Tipo 2, con rupturas capsulares lineares, en el 39% y Las flechas negras marcan el área de erosión sobre la cúpula ra-
dial, causada por el repliegue sinovial hipertrófico o plica que se loca-
Tipo 3, con ruptura capsular completa incluido parte de la liza en la pared de la cápsula posterolateral del codo.
inserción del ECRB, en el 25%.
La condromalasia del capitellum es infrecuente, sin embargo Los reportes que comparan los procedimientos abiertos,
hay reportes que sugieren la presencia de esta condición en artroscópicos y percutáneos muestran porcentajes de éxito
más oportunidades que las relatadas en distintos trabajos y alto en todas las series, sin que alguna de estas opciones sea
que, por otra parte, puede ser causa de la persistencia de claramente mejor que otra.(12-14, 18)
dolores luego del tratamiento quirúrgico o artroscópico.(22)
Las complicaciones relatadas fueron menores, algunas vincu-
En nuestra serie de treinta y un casos tratados con técnica ladas con parestesias de ramas sensitivas tanto en el borde
artroscópica, los porcentajes de afectación fueron similares medial como lateral del codo, que cedieron espontánea-
a los hallazgos de Baker, sin embargo se observó en el 38% mente con el tiempo, otras con la persistencia del dolor que
de los casos la presencia de una plica o repliegue sinovial se trataron con infiltraciones.
hipertrófica que erosionaba en grado variable el cuello de
la cúpula (Fig. 7). En nuestra serie de casos tuvimos uno en el que persistió
el dolor, y en una revisión artroscópica realizada al pacien-
En nuestra serie se presentó un caso de una condromalasia te encontramos una osteocondritis disecante de capitellum
en la cara posterior del capitellum. posterior que remitió con un desbridamiento de la región
afectada.
Mullet y cols. describen la presencia de un collar sinovial (pli-
ca) que cubre y se interpone en la articulación radiocapitelar La patología intraarticular, que eventualmente puede ser
en el 44% de los casos tratados sobre un total de veintidós causa de dolor epicondileo, puede ser detectada por visión
pacientes.(10, 21, 22) intraarticular, desde un 30% hasta un 100% de los casos. Por
otro lado la morbilidad de la artroscopía es baja en relación
Resultados a la cirugía abierta.
En las series de pacientes tratados artroscópicamente con
seguimiento mayor a doce meses, los resultados son satis- Conclusiones
factorios,(8, 10) con un porcentaje de resultados excelentes en- A pesar de que hay teorías que explican el posible origen
tre 87 y 97%. En la escala visual analógica para el dolor (VAS) de la epicondilalgia, muchos interrogantes surgen a la
de una indicación de 8,5 en el preoperatorio, se logra un luz de los diferentes procedimientos terapéuticos, tanto
valor de 1,9 en el postoperatorio; así también en la escala de conservadores como quirúrgicos, que tienen una tasa de
la Mayo/Morrey se obtienen 97 puntos de promedio y retor- buenos resultados.(20)
no a las actividades laborales a las tres o cuatro semanas.(23)
El diagnóstico está determinado por la persistencia del dolor
No se describen diferencias significativas en los resultados sobre el epicóndilo. Las imágenes, en algunos casos, pue-
en cuanto a género, edad, dominancia, actividades laborales den ayudar a interpretar los componentes intra y extraarti-
o deportivas. culares, sin embargo se observa un porcentaje significativa-
102
8
mente alto de imágenes consideradas como patológicas en

pacientes asintomáticos.
La técnica artroscópica permite un desbridamiento preciso

de la inserción de ECRB desde dentro-fuera, y la resección
completa de la sinovial hipertrófica o plica sinovial que ero-
siona la cúpula.
Las complicaciones más frecuentes son la lesión de la rama

accesoria del nervio braquial cutáneo interno, y en el borde
lateral del codo, la lesión del nervio radial. En general tienen
baja incidencia y por tratarse de neuropraxias tienen recu-
peración espontánea, sin necesidad de hacer una cirugía de
rescate.
El postoperatorio se cursa con una morbilidad menor que

con la cirugía abierta, también el reintegro a actividades la-
borales es más rápido.
Creemos que la artroscopía de codo, cuando está indicado

el tratamiento quirúrgico de la epicondilalgia, es de primera
elección.
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104
Sección 2 | Codo
Capítulo 9
Lesiones
degenerativas.
Autor: Dr. Álvaro J. Muratore

105
9. Lesiones degenerativas. Tratamiento artroscópico
Introducción Etiología y epidemiología

La artrosis de codo es una patología poco frecuente y habi- La artrosis primaria de codo es relativamente infrecuente
tualmente presenta disociación clínico radiológica, una muy y se estima que afecta al 1 o 2% de la población.(1, 5, 13) Su
variable limitación de la movilidad y dolor. Por lo general origen es multifactorial, se asocia a sobreuso y a tareas de
es secundaria, a sobreuso, o a secuelas postraumáticas del fuerza y se presenta más en el lado dominante. Afecta más a
adulto o infantiles.(1, 5, 7, 13) varones, en relación 4/1, y el promedio de edad al momento
de realizar la consulta es de cincuenta años; el motivo es
Normalmente, el tratamiento médico es suficiente para las limitación progresiva de la flexo-extensión y dolor.
artrosis poco sintomáticas.(1, 2, 7)
Radiológicamente la afectación inicia en el compartimiento
En los casos refractarios la decisión para el tratamiento qui- húmero radial y luego se extiende a todo el codo.
rúrgico debe tomarse de manera individualizada para cada
paciente, considerando la afectación y gravedad de la artro- Las artrosis secundarias también son multifactoriales y hay
sis, así como su edad y el nivel de actividad que realiza.(1, 6, 7, 8) varios tipos identificados:(1, 5)
› Artrosis por flexo-extensión repetitiva (vóley, tenis): se
El tratamiento para la artrosis sintomática de codo en pa- produce por impacto repetitivo del olécranon contra el bor-
cientes jóvenes sigue siendo un desafío. El objetivo es obte- de medial de la fosa olecraniana, se desarrollan osteofitos
ner una movilidad funcional y un codo poco doloroso tratan- posteriores y ocupación de la fosa.
do de evitar o retrasar una artroplastía.(4) › Artrosis por deportes de lanzamiento: se produce por
micro traumas repetitivos del codo con fuerzas de valgo y
Para la artrosis húmero cubital inicial se indica una artros- extensión.
copía de codo con desbridamiento articular y resección de › Artrosis secundaria a condromatosis sinovial del codo.
osteofitos.(14-16, 20-22) › Artrosis secundaria a osteocondritis disecante del codo.
› Artrosis secundaria a fracturas alrededor del codo.
En casos de artrosis grave, la artroplastía total de codo debe
reservarse para pacientes ancianos con demanda funcional Evaluación clínica
limitada.(17, 23, 25, 26) En pacientes jóvenes se aconseja realizar Es muy importante consignar:
una artroplastía de codo por interposición.(13, 18, 19, 26) › La edad del paciente y el tipo de actividad que realiza.
› El rango de movilidad. La movilidad normal del codo es
La literatura ha demostrado que los procedimientos de 0 a 140° con 90° de pronación y 90° de supinación.
abiertos, como la artroplastía cúbito humeral y la resección › Dolor de codo, establecer zonas palpatorias.
artroplástica, producen alivio del dolor y mejoría en la
movilidad.(7, 11, 17) Tipo de dolor de codo:
› Dolor en topes, solamente con flexo-extensión máxima,
Desde hace algunos años las técnicas artroscópicas han ga- sugiere conflicto osteofítico.
nado popularidad debido a que son procedimientos menos › Dolor a lo largo de toda la flexo-extensión, sugiere ar-
invasivos y con rehabilitación más rápida. Sin embargo, los trosis avanzada. Ante casos de dolor en el reposo nocturno
desbridamientos artroscópicos de codo con resección cap- es importante descartar antecedentes sépticos o de artritis
sular y de osteofitos son técnicas demandantes y requieren inflamatoria.
un cirujano entrenado para evitar potenciales complicacio- › Específico. Consignar si hubo tratamientos previos, infil-
nes neurovasculares.(9, 10) traciones, corticoides o visco suplementación.
107
Codo | Lesiones degenerativas. Tratamiento artroscópico
También es muy importante consignar la estabilidad del
codo, la presencia, o no, de derrame articular y si tiene, o
no, signos de irritación del nervio cubital.
Diagnóstico por imágenes

Rx simples frente y perfil de codo
En ellas podemos observar la alineación general del codo,
si hay artrosis húmero cubital, húmero radial o ambas y si la
artrosis es central o marginal. Además, podemos localizar
osteofitos en olécranon y en coronoides, también podemos
ver si la fosa olecraniana está cerrada. Con la goniometría
1 Radiografía de perfil de codo artrósico.
ósea podemos evaluar los ejes del codo y la congruencia
articular, que a veces se encuentran alteradas por lesiones
secundarias como por ejemplo, secuelas de fracturas
articulares o lesiones ligamentarias (Figs. 1 y 2).
Tomografía computada o artrotomografía

Es útil para la localización y la cuantificación de los osteofitos
articulares y los cuerpos libres (Fig. 3).
RM
Sirve para la evaluación de cartílago articular, sobre todo en
estadios iniciales. La artroresonancia es mejor para evaluar
lesiones ligamentarias (Fig. 4).
Emg
Se solicita cuando el paciente tiene síntomas de compresión
del nervio cubital o interóseo posterior de codo.
Clasificación
Existen varias clasificaciones para la evaluación de la artrosis
de codo.(3, 12, 24) La de Broberg y Morrey califica el grado de
afectación articular, pero sin precisión de la topografía:
› Grado 0: articulación normal. 2 Radiografía de frente de codo artrósico.
› Grado 1: pinzamiento articular leve y osteofitosis mínima.
› Grado 2: pinzamiento articular y osteofitosis moderados.
› Grado 3: modificaciones graves con destrucción articular.
La clasificación de Rettig incluye la topografía de las lesiones

y la congruencia radiocondilar, pero sirve solo para artrosis
primaria:
› Estadio I: artrosis cúbito humeral.
› Estadio II: artrosis cúbito humeral, radio humeral (Fig. 5).
› Estadio III: artrosis cúbito humeral, radio humeral y
subluxación de la cabeza radial.
Opciones de tratamiento 3
Tomografía computada, corte sagital de codo artrósico. Se
La artrosis de codo trae aparejada siempre algún grado de evidencia artrosis cúbito humeral.
disminución en el rango de movilidad. El rango funcional

para lograr la mayoría de las actividades de la vida diaria es
100° (de 30 a 130°). Por lo tanto, en la mayoría de las oca-
siones la consulta principal del paciente es debido al dolor.
108
9
Artroplastía por interposición

Se indica en pacientes jóvenes, con dolor en todo el rango
de movimiento y artrosis avanzada de codo.
Artroplastía total de codo

Debido a la limitada durabilidad de la prótesis semicons-
treñida de codo se indica la artroplastía total en pacientes
con baja demanda funcional, con artrosis primaria o postrau-
mática y en casos de tratamiento de artritis reumatoidea de
codo.
4 RM de codo artrósico, corte sagital, la imagen muestra cuerpos

Indicaciones y contraindicaciones para una artrosco-
libres en cara posterior de codo. pía de codo con artrosis
La cirugía en una artrosis de codo se indica cuando hay dolor
y limitación de la función que no responde al tratamiento
conservador. Está indicada para artrosis leve a moderada,
con un arco de movimiento de 90° o más y con dolor a los
extremos de movimiento.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones principales para realizar una
artroscopía son las alteraciones de la anatomía del codo,
como grandes osteofitos y osificaciones heterotópicas,
además de alteraciones de las partes blandas, como
quemaduras, colgajos o injertos de piel en la zona.
5 Radiografía de frente de codo artrósico. Se evidencia artrosis ra-
dio humeral y cúbito humeral. También está contraindicada para una artrosis severa de
codo, con dolor en todo el rango de movimiento o con
un rango de movimiento menor a 90°. Lesiones del nervio
Existen muchas opciones de tratamiento para la artrosis cubital que requirieron una transposición submuscular
de codo, habitualmente se inicia con uno conservador, con también contraindican la cirugía.
disminución de esfuerzos físicos y aines. Ante el fracaso
de la indicación conservadora existen diferentes tipos de Contraindicaciones relativas son: inestabilidad del nervio
tratamientos quirúrgicos para ofrecer. cubital o transposición subcutánea anterior de nervio cubital,
en estos casos se puede realizar una mini incisión medial
Tratamiento conservador para localizarlo el nervio cubital y evitar el daño.
Es siempre el primero de elección en las artrosis de codo,
se indica disminución en las cargas y antiinflamatorios, La obesidad está ligada con un mayor número de
en caso de mucho dolor puede sugerirse una infiltración complicaciones y es también una contraindicación relativa.
con corticoides. No existe evidencia aún con la visco
suplementación en codo. Tratamiento artroscópico de la artrosis de codo(27, 28)
Artroscopía de codo Preparación
Ante el fracaso del tratamiento conservador, se indica en Paciente bajo anestesia regional, en posición decúbito
pacientes jóvenes con un rango de al menos 90° y dolor en ventral, con el brazo apoyado en un soporte angosto que
los extremos de movimiento. permita la flexo-extensión total del codo (Fig. 6).
Desbridamiento de codo a cielo abierto De acuerdo a las características y forma de trabajo del equi-
Se realiza en pacientes con algún tipo de contraindicación po quirúrgico puede utilizarse también el decúbito lateral o
para realizar la artroscopía de codo, patología asociada del anestesia general. Cada tipo de posicionamiento y anestesia
nervio cubital, transposición de nervio o en pacientes con tiene ventajas y desventajas: la ventaja de la anestesia regio-
rango de movilidad menor a 90°. nal con decúbito ventral es que puede hacerse como cirugía
ambulatoria con excelente control del dolor postoperatorio.
109
6 Paciente en posición decúbito ventral para artroscopía de codo. 7 Marcación de relieves óseos de codo para realizar portales ar-
troscópicos.
Las desventajas son difícil acceso a la vía aérea en el caso de mal a la epitróclea. Se efectúa anterior al tabique intermus-
complicación y la imposibilidad de realizar un examen neuro- cular medial teniendo cuidado de estar siempre por delante
lógico del brazo en el postoperatorio inmediato. del nervio cubital, se divulsionan las partes blandas con una
pinza Halstead hasta tocar el húmero y luego se coloca el
Se coloca manguito hemostático en la raíz del miembro y trocar romo, orientándolo en una dirección oblicua hacia la
se determinan las referencias palpatorias con marcador cúpula radial, siempre raspando la cortical anterior del hú-
indeleble. mero hasta sentir que estamos dentro de la articulación y
comprobar la salida de líquido por el trocar.
El monitor se coloca justo frente al cirujano, del otro lado
del paciente. Por este portal podemos inspeccionar la cámara anterior del
codo; se observa muy bien el capitellum y la cúpula radial,
Una vez insuflado el manguito hemostático se realiza la también la cápsula anterior y los ligamentos laterales. Reti-
infiltración con 20 cm3 de solución fisiológica en el triángulo rando un poco la óptica y cambiando la orientación de la
de seguridad del codo para expandir la articulación, facilitar cámara se puede visualizar la apófisis coronoides y la tróclea
el acceso a la cámara anterior y alejar las estructuras humeral.
neurovasculares de la zona.
Portal anterolateral
Además de usar manguito hemostático se sugiere también Para realizar este abordaje se toma como referencia el epi-
utilizar bomba de presión, no con la función de evitar sangra- cóndilo y se marcan 3 cm a proximal, justo en el borde lateral
do sino solamente para realizar una distensión moderada de del codo, con la aguja dirigiéndose a la cúpula radial. Es
la articulación y poder visualizar mejor la cámara anterior con muy importante evitar las lesiones en el nervio radial, por lo
una relación de presión/flujo de 60/40. En caso de no contar que se prescinde la punción en la zona donde transcurre el
con bomba de presión el ayudante, por un portal ligeramen- músculo supinador y ese nervio.
te superior, puede utilizar clavos de Steinmann como separa-
dores para empujar la cápsula anterior del codo. Desde el punto de vista práctico, este portal se realiza una
vez hecho el abordaje medial. Con visión directa del sector
Portales artroscópicos lateral de la articulación se localiza la zona con una aguja y
Existen numerosos portales para la artroscopía del codo, luego se lo efectúa.
para cámara anterior, para cámara posterior y directo en el
triángulo de seguridad del codo (soft spot portal) (Fig. 7). Por este portal anterolateral se puede visualizar muy
bien toda la apófisis coronoides en forma panorámi-
Portal anteromedial ca y también la zona anterior de la tróclea humeral. Reti-
Habitualmente este es el primer portal que realizamos y sirve rando la óptica y cambiando el ángulo de la cámara se
para inspeccionar la cámara anterior, se hace a 3 cm proxi- puede observar muy de cerca la cúpula radial (Fig. 8).
110
9
Portales posteriores
Los portales posteriores se realizan para examinar la cámara
posterior de codo, la fosa olecraniana, el olécranon con sus
goteras medial y lateral y parte de la zona posterior de la
tróclea humeral.
Portal posterocentral
Este abordaje se realiza 3 cm a proximal de la punta de
olécranon justo en la línea media. Se efectúa con un bistu-
rí número once. Transtricipital hasta el hueso casi siempre
llegamos directamente hacia la fosa olecraniana. Por este
portal se puede inspeccionar todo el húmero posterior, con
la fosa olecraniana. Agregando flexión al codo se descubre
parte de la tróclea humeral. También se puede examinar el
cúbito proximal, la punta del olécranon y las goteras medial
y lateral de la articulación húmero cubital.
8 Portales anteromedial y anterolateral en codo.
Portal posterolateral
Este portal posterior y lateral también es transtricipital y sirve
como abordaje de trabajo. A través de este, se puede realizar
un desbridamiento de la cámara posterior, profundizar la
fosa olecraniana o fresar la punta del olécranon para lograr
la extensión completa del codo.
Portal de triángulo de seguridad

Se realiza para problemas de fricción húmero radial o secuelas
de fracturas de cúpula radial. Examina la zona posterior de
la cúpula radial y el capitellum y es un complemento de los
portales de cámara anterior. Habitualmente este portal se
realiza directamente sobre el triángulo de seguridad en el
espacio que hay entre el capitellum y la cúpula radial (Fig. 9).
Postoperatorio
Luego de terminada la cirugía se realiza la sutura de los por- 9 Zona del triángulo de seguridad en codo.
tales con nylon cuatro ceros y se coloca una valva de yeso
con extensión completa del codo. Este yeso completamente
extendido tiene como función colapsar la cavidad articular y Se debe poder realizar flexo-extensión del codo y tener
así evitar que el sangrado postoperatorio desarrolle un he- acceso a los compartimientos anterior y posterior. Realizar una
matoma organizado intraarticular, lo que puede retrasar la marcación meticulosa de las todas las referencias palpatorias.
rehabilitación.
Obstáculos de la cirugía
La inmovilización se mantiene por cuarenta y ocho horas y Dificultad para realizar portales anteriores
luego se quita y cambia por un vendaje compresivo blando. En muchos casos efectuarlos es muy complicado, y al colocar
La rehabilitación comienza a la semana y los puntos se quitan la óptica podemos ingresar a la articulación y encontrarnos
a las dos semanas. en medio de tejido capsular o a veces muscular. Esto puede
ocurrir en el contexto de una rigidez de codo con retracción
Consejos y obstáculos de la cirugía capsular anterior o de un paciente con una coronoides
Consejos para la cirugía muy grande. Ante esta situación tenemos dos opciones:
Realizar un correcto posicionamiento del paciente, del la primera es volver a realizar la infiltración en el triángulo
manguito hemostático y del soporte del codo. de seguridad y realizar el portal completamente con una
tijera de Metzembaum y abrirlo un poco más con la tijera.
La segunda es asegurarse de colocar la óptica directamente
contra la cápsula articular y colocar el shaver por el portal
111
contralateral con el filo apuntando hacia el húmero y La mayoría puede evitarse con una correcta planificación
alejándose del braquial anterior y los vasos, de esa manera preoperatoria y una prolija técnica quirúrgica.
podemos hacer una capsulectomía amplia con el shaver
hasta ver la superficie articular. Los vasos y nervios anteriores Como la artroscopía de codo es una técnica relativamente
se encuentran protegidos por el músculo braquial anterior. poco común se sugiere realizar antes cursos cadavéricos
para adquirir la destreza mínima en los portales y la visualiza-
Dificultad para realizar portales posteriores ción de las diferentes estructuras del codo.
Los portales posteriores son bastante directos, pero al colo-
car la óptica de manera habitual generamos una visión espe- Resultados
cular que nos puede desorientar. Se sugiere, apenas lograda En la última revisión sistemática publicada en febrero de
la triangulación posterior, cambiar la orientación de la cáma- 2017 se mostró la evidencia disponible hasta ahora sobre los
ra hasta corregir la imagen especular. resultados de la artroscopía para el tratamiento de la artrosis
primaria de codo.
Dificultad para realizar portal de triángulo de seguridad
(soft spot) Los mejores trabajos siguen siendo estudios con nivel de
La articulación radiocapitelar es una referencia palpatoria evidencia cuatro, sobre nueve artículos analizados con un
que suele perderse en el transcurso de la artroscopía de total de doscientos nueve pacientes (ciento ochenta y nue-
codo por infiltración de los tejidos. ve hombres y veintidós mujeres) con promedio de edad de
45,7 +- 7.
Se sugiere, en caso de necesitar este portal complementario
para tratar una artrosis marcada radiocapitelar, realizar una Todos los estudios mostraron una mejoría en los rangos de
marcación previa o efectuar este portal al principio de la movilidad con aumento promedio de extensión de 12,7°
artroscopía. y de 12,8° de flexión. También mostraron una significativa
mejoría clínica con aumento en sus scores funcionales y
Dificultad para realizar portales con mini incisión disminución de dolor.
Hay determinados casos en los cuales no podemos realizar
el portal con seguridad debido a falta de referencias pal-
patorias, como en pacientes obesos. También existen casos
donde hay una alteración de la anatomía, como una cirugía
previa o transposición nerviosa, en estos casos podemos
realizar una mini incisión para alejar las estructuras en riesgo
y luego realizar la artroscopía.
Complicaciones y manejo postoperatorio

Se ha reportado un bajo índice de complicaciones postope-
ratorias en el desbridamiento artroscópico del codo. La le-
sión de nervios es la más reportada en todos los trabajos, ha-
bitualmente son lesiones transitorias que se producen como
consecuencia de la compresión del manguito hemostático o
cánulas. Se han reportado también otras como infecciones,
fístula en portales y hematoma organizado.
El índice de complicaciones mayores y menores era del

0,8% y 11% respectivamente. Sin embargo, estudios más
recientes muestran un índice de complicaciones menores del
2,8% y sin complicaciones mayores. Se atribuye la diferencia
entre los porcentajes a la inclusión de pacientes con artritis
reumatoidea que habitualmente tienen más complicaciones
y re-operaciones que los pacientes con artrosis primaria de
codo.
112
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113
Hombro | Lesiones degenerativas. Tratamiento artroscópico
Capítulo 10
Consideraciones
generales
Autor: Dr. Martín F. Caloia

Coautores: Dr. Sebastián Hurtado Muñoz y Dr. Diego González Scotti
115
Introducción
Desde su inicio, la cirugía artroscópica se ha generalizado los espectros de indicación, incluso el diagnóstico de nuevas
entre los cirujanos ortopédicos. En comparación con patologías hasta ahora no reconocidas.
las técnicas abiertas, los procedimientos artroscópicos
se asocian con incisiones más pequeñas, menos daño Por otro lado, las ventajas propias de la técnica artroscópica:
estructural, mejor visualización intraarticular, menos dolor en visión magnificada con destacada apreciación de la anato-
el período postoperatorio inmediato y una recuperación más mía intraarticular, abordaje mediante mínimas incisiones con
rápida de los pacientes. daño limitado de las partes blandas circundantes, sumado a
un mayor conocimiento de la anatomía y la biomecánica arti-
Si bien la artroscopía de muñeca apareció en la década cular, han llevado a obtener resultados funcionales similares
del setenta, no fue hasta mediados de los ochenta que a las técnicas tradicionales a cielo abierto. Prueba de esto es
se transformó en un método de diagnóstico aceptado. La el manejo del dolor del borde cubital de la muñeca, en don-
aparición de cámaras de mayor resolución, el desarrollo de de la artroscopía, sumada a los mayores avances anatómicos
ópticas de tamaño adecuado para el espacio pequeño del Complejo del Fibrocartílago Triangular (CFCT), han traí-
de la articulación, la miniaturización del instrumental y el do luz abriendo nuevos horizontes en la evaluación, visuali-
progreso en las habilidades quirúrgicas han permitido que la zación del tipo de lesión y la extensión. Del mismo modo, la
artroscopía de muñeca tenga un rápido desarrollo evolutivo, artroscopía de muñeca ha demostrado ser una herramienta
migrando de un procedimiento meramente diagnóstico a inigualable de estadificación y tratamiento, en un número
una técnica terapéutica de elección, ampliando rápidamente creciente de trastornos clínicos como son: inestabilidades
Tipos de
Procedimiento Tejido Blando Tejido Óseo
Diagnóstico Dolor de muñeca de origen desconocido, Integridad osteoarticular – inestabilidades, estadifi-

estadificación, lesión igamentaria, biopsia cación de patologías, ej.: Kienböck, pseudoartrosis,
sinovial escafoides, muñeca SLAC & SNAC
Resección Drenaje y lavado articular con aislación Polo distal-proximal de escafoides, estiloides radio
bacteriana, sinovectomía, gangliectomía cúbito distal (Procedimiento de Wafer) y estiloides,
dorsal y volar, desbridamiento de lesiones ganchoso (Halt Syndrome), semilunar, pisiforme, os
ligamentarias, del cartílago y del CFCT carpi central, carpectomía proximal
Desbridamiento de la articulación ETT
Reparación Ligamento radiocarpiano dorsal, ligamen- Fracturas radio distal, fracturas escafoides, luxacio-
tos interóseos: escafosemilunar y lunopira- nes perilunares del carpo, Bennett & Rolando, etc.
midal, sutura de CFCT, termocontracción
ligamentaria: (Shrinkage)
Reconstrucción Reconstrucción lig escafosemilunar, esta- Osteotomías intraarticulares de radio, injertos óseos
bilización radiocubital distal en pseudoartrosis de escafoides, artrodesis parciales
y totales del carpo muñeca
Liberación Rigidez postraumática: capsulotomía dor-

sal y palmar
Tabla 1. Indicaciones para artroscopía de muñeca.
117
Muñeca | Consideraciones generales
del carpo por lesiones ligamentarias; fractura de escafoides La experiencia adquirida en los últimos tiempos en nuestro
y del radio distal; pseudoartrosis del carpo; gangliones arti- medio permitió un posicionamiento de la técnica con im-
culares; enfermedad de Kienböck y lesiones degenerativas, pronta y reconocimiento a nivel mundial. Desde hace algo
entre otros.(16) menos de quince años, el interés terapéutico de la artrosco-
pía de muñeca no cesa de progresar. En un futuro próximo,
Un conocimiento integral de la anatomía, así como una óp- según algunos autores como C. Mathoulin, será difícil con-
tica y un instrumental de tamaño apropiado, facilitan la vi- siderar el tratamiento de las lesiones de la muñeca sin pasar
sualización. El preciso posicionamiento de los portales y una por la artroscopía.
adecuada tracción son requerimientos fundamentales en la
técnica, debido al pequeño espacio disponible en esta par- Técnica quirúrgica
ticular articulación. Instrumental y equipamiento
Aunque la cirugía sin tracción ha sido descripta,(2) la tracción
La artroscopía de muñeca exige, al igual que en otras arti- es usualmente recomendada y preferida, ayuda a evitar el
culaciones, una curva necesaria de aprendizaje que, una vez daño del cartílago articular durante el desarrollo de los por-
adquirida, le da al cirujano una herramienta con la capacidad tales y mejora la visión intracapsular.
de tratar una gran variedad de patologías (Tabla 1).
Existen diferentes métodos de contratracción muy similares
El objetivo de este capítulo es evaluar los detalles básicos a los utilizados en la artroscopía de hombro, los cuales son
para el desarrollo de la artroscopía de muñeca. Se jerarqui- útiles y permiten una zona de acceso a la muñeca en 360º,
zan los requerimientos e instrumental necesarios para su rea- pero exigen la presencia de un ayudante para mantener el
lización, así como el desarrollo de la técnica y los portales antebrazo fijo y habitualmente no se puede medir la tracción
necesarios para realizar las principales indicaciones terapéu- realizada sobre la articulación. Tienen la ventaja de poder
ticas. efectuar libremente pronosupinación, necesaria para ciertos
procedimientos como la estabilización del CFCT, y no inter-
Reseña histórica fiere con la utilización del intensificador de imágenes (Fig. 1).
En 1918, el profesor Takagi, de Tokio, fue el primero en exa-
minar con un cistoscopio de 7,3 mm el interior de una rodi- Las torres de artroscopía especialmente dedicadas para la
lla cadavérica. Masaki Watanabe, alumno de K. Takagi, fue muñeca permiten una precisa modulación de distracción a
el primero en utilizar un artroscopio en una muñeca, y por través de un mecanismo de engranajes, y dan un soporte
ello es considerado el “padre” de la artroscopía moderna. estable muy necesario en ciertas intervenciones, como la
En 1979, Y.C. Chen reportó por primera vez, en las Clínicas asistencia en las fracturas intraarticulares de radio y, por otro
Ortopédicas de Norteamérica, su experiencia en noventa lado, se puede esterilizar (Fig. 2 A, B y C).
artroscopías de muñeca y articulaciones de los dedos utili-
zando el artroscopio número veinticuatro, realzando su fun- La extremidad afectada se posiciona sobre la mesa accesoria
ción como herramienta diagnóstica.(1) En 1986 Roth y cols. de mano con el codo a 90º de flexión y la muñeca en neutro,
introdujeron el primer "Curso de Instrucción" en el seno de se aplica una distracción vertical desde los dedos a través de
la AAOS. trampas chinas o finger trap, aproximadamente de 50 a 100
newton, equivalente a 5-10 kg fuerza (Fig. 3). Los dispositivos
A partir de la década del noventa hasta nuestros días se han más modernos además permiten cambiar de posición, de
desarrollado, considerablemente, numerosas técnicas qui- cenit a horizontal sin necesidad de retirar el montaje, lo cual
rúrgicas y clasificaciones que fomentaron el auge de popu- los hace atractivos para el manejo de fracturas articulares ya
laridad dentro de los cirujanos de mano y artroscopistas del que permiten la utilización del intensificador de imágenes en
miembro superior. Cirujanos como Terry Whipple y William forma simultánea sin perder la tracción (ver Fig. 2 C).
Geissler en Estados Unidos, Ricardo Luchetti y Andrea Atzei
en Italia, Tommy Lindau en Suecia, Francisco del Piñal en El desarrollo de las indicaciones diagnóstico-terapéuticas en
España, Luc De Smet en Bélgica, Pak Chong Ho en China, artroscopía de muñeca no hubiese sido posible sin la creación
Toshiyasu Nakamura en Japón, Christian Dumontier, Didier de los equipos artroscópicos pequeños en los años ochenta.
Fontes y Christophe Mathoulin en Francia, entre otros, con- Diferentes diámetros de ópticas se utilizan en artroscopía de
tribuyeron enormemente a este desarrollo. En nuestro país, muñeca, que van desde 1,9 a 2,7 mm, habitualmente de 30º
los doctores Martín Caloia, Carlos Zaidenberg, entre otros, y menos frecuentemente con un ángulo de visión de 70°, de-
fomentaron y popularizaron el desarrollo de la técnica. pendiendo del tipo de articulación y morfotipo articular. Las
ópticas de 2,7 o 2,4 mm son ideales para la exploración de la
articulación radiocarpiana y mediocarpiana y tienen un cam-
118
10
A B C D
3 Sistemas de tracción digital. A y B. Trampas chinas o Finger
Traps, diseñadas por Whipple®, Florida, Estados Unidos. C. Sistema de
suspensión estándar. D. Modelo de Tracción “Todos los dedos”.
po de visión artroscópico más grande. Por el contrario, en

articulaciones más pequeñas, como la articulación radiocubi-
tal distal, la escafo-trapecio-trapezoide (ETT) y en pacientes
con muñecas de pequeño tamaño el uso de ópticas con un
diámetro de 1,9 mm es lo más apropiado (Fig. 4).
1
Torre de tracción al cenit estándar. Sistema similar a los
utilizados en artroscopía de hombro.
A B C
2
Sistemas de tracción para artroscopía de muñeca.
A. Diseñada por Whipple®, Florida, Estados Unidos.
B. Torre de tracción Borelli, Génova, Italia. 4
Artroscopio de 1,9 y 2,7 mm. Pinza de agarre y punta de shaver
C. Torre diseñada por Geissler, Oregon, Estados Unidos. 2,0 mm.
Con permiso de Ricardo Luchetti.
119
Es importante destacar que a menor diámetro de la óptica el
costo es más elevado y mayor es el riesgo de doblar y dañar
la fibra dentro de la cánula, por lo que exige un apropiado
desarrollo de la destreza por parte del cirujano para poder
sortear esta complicación durante el procedimiento.
El palpador o “gancho explorador” es quizás una de las

herramientas más simples pero más útiles en artroscopía de
muñeca, sirve como extensión del dedo del operador y es
fundamental para realizar una correcta semiología artroscópica
del contenido articular. En ciertos procedimientos utilizamos
el gancho explorador de artroscopía de hombro, ya que al
ser más rígido y no doblarse resulta útil para la reducción
de fracturas y/o inestabilidades del carpo. Gran variedad de
Graspers, tijeras, Kerrison, Basket y otras pinzas de pequeño
tamaño han permitido expandir las habilidades quirúrgicas
y tratar diferentes tipos de lesiones del CFCT, como así
también lesiones ligamentarias y resección de cuerpos libres
intraarticulares.
Pinzas artroscópicas de resección con sistema de corte

retrógrado o del tipo Grasper son útiles para la resección
de lesiones osteocondrales inestables. Diferentes tipos de 5
Instrumental requerido para artroscopía de muñeca.
raspas y/o escoplos curvados de pequeño tamaño, similares
a los utilizados en la cirugía artroscópica del hombro, son
útiles para la realización de osteotomías para la corrección cumpliendo de esta manera el armamentarium de instru-
de consolidaciones viciosas intraarticulares del radio distal mental (Fig. 5). El uso apropiado de la radiofrecuencia para
bajo asistencia artroscópica(3) (Fig. 4.a). las diferentes lesiones estables del CFCT y/o principalmente
en las inestabilidades predinámicas del carpo ha demostra-
do resultados superiores especialmente cuando se lo com-
para con la sinovectomía aislada.
Tradicionalmente la artroscopía de muñeca se lleva a cabo

con sistemas de irrigación continua que sirven para mejorar
la distensión capsular y por ende la visión intraarticular. El
lactato ringer o la solución salina normal son los más utilizados
puesto que son fácilmente absorbidos por los tejidos. Los
sistemas de flujo por gravedad fueron los primeros y aún
siguen teniendo vigencia, seguidos de los sistemas de
4.a Set de escoplos curvos de ángulo variable. bombas automáticas. A diferencia de otras articulaciones
más grandes como el hombro, el uso de bomba no es
imprescindible en la muñeca y está en relación con el
Puntas de resección abrasivas (shaver) de diferentes tama- uso, o no, de manguito hemostático y preferencias del
ños, motorizadas mediante piezas de mano con control de cirujano. Las bombas más actuales vienen con un sistema
aspiración (Arthrex® Distal Extremity Synergy shaver hand- de preseteado para muñeca, con una presión que oscila
piece) y fresas que oscilan entre 2,0 y 4,5 mm de diámetro, entre 30 a 40 mmHg. Recientemente, F. Piñal(5) desarrolló
son utilizadas para realizar sinovectomías, desbridamiento y popularizó el uso de la técnica de artroscopía “en seco”.
y resecciones óseas, por ejemplo, resección del polo distal A diferencia de la clásica (artroscopía húmeda), esta tiene
del escafoides, estiloides del radio en muñecas SNAC-SLAC, la ventaja de evitar complicaciones por extravasación, como
entre otros. son el síndrome compartimental y la ruptura de la cápsula
articular que, si bien poco frecuentes, están reportadas en la
A diferencia de otras articulaciones, en la muñeca se utilizan literatura.(6, 7) De acuerdo a la experiencia del autor (MC), esta
con cierta perioricidad los dispositivos de radiofrecuencia, última es muy útil en procedimientos prolongados, como en
120
10
la reducción de fracturas complejas articulares del radio distal,

pseudoartrosis de escafoides, reconstrucciones ligamentarias ANESTESISTA
del ligamento escafosemilunar, etc. Es incompatible cuando

existe la necesidad de uso de radiofrecuencia y, por otro lado, CIRUJANO
exige una curva de entrenamiento para poder interpretar
algunas lesiones de partes blandas.(9) Finalmente, los “Set” Torre
de equipos de artroscopía actuales disponen de sistemas de Artroscópica
ENFERMERA
documentación que permiten realizar capturas fotográficas Fuente
y filmográficas, de gran valor científico y médico legal y de Luz
pueden ser simultáneamente guardadas en dispositivos USB Corriente

de almacenamiento o ser enviadas vía web al destinatario ASISTENTE para Shaver
y VAPR
requirente (Figs. 5.a y 5.b).
Grabador
de Monitor
y Video
Intensificador
de imagen
5.b
Disposición especial dentro del quirófano del equipo quirúrgico,
instrumental e instrumentadora, tomado de Hospital Universitario
Austral, Buenos Aires, Argentina.
Portales artroscópicos de muñeca y anatomía artros-

cópica
La intervención se lleva a cabo frecuentemente bajo aneste-
sia regional (bloqueo axilar), anestesia general y/o local con
el paciente despierto (wide awake), en condiciones estériles
en un quirófano de funcionamiento aséptico. Aunque la ar-
troscopía de muñeca también se ha descrito sin exanguina-
ción,(8) generalmente se recomienda el uso de un torniquete
neumático colocado en la parte superior del brazo.
El posicionamiento adecuado de los portales y la identifica-

ción de la patología a tratar son requerimientos indispensa-
bles para el éxito del tratamiento. Debido a que la muñeca
es una articulación peculiar, el conocimiento completo de
sus estructuras es mandatorio para minimizar los daños antes
de la realización de la artroscopía. La anatomía de superficie
sirve para efectuar una adecuada demarcación de los puntos
de referencia y así poder realizar los portales sin riesgos de
lesiones de estructuras nobles (Fig. 6).
Puntos de referencia óseos

› Dorsales: tubérculo de lister, borde distal del radio, esti-
loides cubital, segundo, tercero, cuarto metacarpiano.
› Radial: estiloides del radio, trapecio, base del primer
5.a metacarpiano.
Rack de artroscopía Arthrex® SynergyHD3. Pantalla, hardware
de documentación y guardado de datos, fuente luz óptica, bomba de › Cubital: estiloides del cúbito, piramidal, base quinto
irrigación. metacarpiano.
› Volar: pisiforme y polo distal del escafoides.
121
A B C
6
Puntos de referencia óseos y tendinosos:
A. Dorsales. B. Volares. C. Cubitales. RS: estiloides radial. L: tubérculo de lister. UH: cabeza del cúbito. US: estiloides del cúbito. P: pisiforme.
DS: polo distal del escafoides. APL: abductor largo del pulgar. ECRL: extensor radial largo del carpo. ECRB: extensor radial corto del carpo.
EPL: extensor largo del pulgar. EDC: extensor común de los dedos. ECU: extensor cubital del carpo. FCU: flexor cubital del carpo. FCR: flexor radial
del carpo. Los números del 1 al 6 representan los compartimentos dorsales de la muñeca. Con permiso de Ricardo Luchetti.
Puntos de referencia tendinosos

› Dorsales: primer radial externo, extensor largo del pul-
gar, extensor común de los dedos, cubital posterior.
› Radial: abductor largo del pulgar.
› Cubital: cubital posterior.
› Volar: palmar mayor, palmar menor.
La relativa falta de estructuras neurovasculares y la familia-
ridad con los abordajes dorsales de la articulación radiocar-
piana son las razones de por qué la mayoría de los portales
estándares de trabajo fueron desarrollados en la región dor-
sal de la muñeca (Fig. 7).
Recientemente, y como consecuencia de la evolución de

la técnica, se han desarrollado otros portales ubicados en
la región volar y portales denominados accesorios que son
prácticos durante diferentes procedimientos terapéuticos y
permiten una visualización de ciertas estructuras que no son
observadas por los portales dorsales habituales(10) (Fig. 7.a).
Actualmente, G. Bain(11) popularizó el concepto de la caja

(Box Concept). El cirujano artroscopista debe estar capacita-
do de realizar todos los portales (dorsales-volares) de visión
y de trabajo alrededor de toda la articulación, permitiendo
una visualización característica de 360º, de esta manera no
queda ninguna estructura intracapsular sin explorar (Fig. 8).
7
La artroscopía de muñeca comprende la articulación radio- Identificación de estructuras óseas, muñeca bajo tracción dedo
índice y medio. Demarcación de portales dorsales habituales incluidos
carpiana, mediacarpiana y radiocubital distal. Un examen articulación radiocubital distal. Con permiso de Ricardo Luchetti.
artroscópico sistemático y estandarizado, con un circuito de
122
10
vendría a ser una depresión blanda palpada con el pulgar

distal al borde dorsal del radio en línea vertical con el tu-
bérculo de lister; el segundo es el llamado método de los
tres círculos que se establece dibujando un círculo sobre el
tubérculo de lister y a continuación se dibujan distalmente
dos más del mismo tamaño en línea vertical; el tercer círcu-
lo corresponde a la entrada directa al portal 3-4(9) (Fig. 9).
7.a
Portales artroscópicos de muñeca, volares y accesorios. Portal
volar cubital.
8
Concepto de la caja. La muñeca puede ser visualizada desde toda
perspectiva a través de la combinación de los portales, dos dorsales
(3-4 y 6R), dos volares (VR y VU), un radial (1-2) y un ulnar o cubital
(6U), esto permite al cirujano visualizar e instrumentar en todas las
direcciones. Con permiso de Ricardo Luchetti, tomado de Bain, GI;
Munt, J; Turner, PC. Con permiso desde Elsevier.
exploración de rutina, ayuda a visualizar todas las estructuras

y es mandatorio realizarlo en cada intervención. Una vez que
la anatomía de la muñeca artroscópica normal es clara, se
pueden identificar y tratar las diferentes condiciones pato-
lógicas.
9
Método de los tres círculos para identificación del portal
El primer portal realizado en la mayoría de las artroscopías radiocarpiano dorsal 3-4.
Con permiso de Ricardo Luchetti.
de muñeca es el portal radiocarpiano 3-4, el cual es fácil-
mente identificado a través de dos métodos: el primero se
trata de una simple palpación del llamado ”soft spot” que
123
Ubicación Descripción
Dorsales Radio – Carpianos
1-2 Entre primer y segundo compartimento exten- Permite ver estiloides radial, escafoides, semi-
sor, radial al ELP para evitar la arteria radial lunar y cara articular del radio
3-4 Entre tercer y cuarto compartimento extensor, Uno de los portales principales, permite amplia
1 cm distal al tubérculo lister visualización de radio, escafoides, semilunar,
piramidal, CFCT
4-5 Entre cuarto y quinto compartimento extensor Otro portal principal, amplia visualización, ex-
tensión hacia el lado cubital y CFCT
6R Radial a ext. cubital del carpo, distal a la cabeza Visualización de radio, CFCT, piramidal, semilu-
del cúbito. Este portal se establece guiado con nar y escafoides
visión artroscópica usando una aguja
6U Cubital al cubital posterior. Igual que el 6R bajo Estructuras del lado cubital
visión artroscópica
Portales dorsa- CFCT y sus inserciones en la fóvea, cara pro-

les radiocubital funda
distal
Palmares Radiocarpianos
VR Entre el palmar mayor (FRC) y la arteria radial. In- Especial para borde dorsal del radio y ligamen-
cisión longitudinal de 2 cm radial al FRC pliegue to intercarpiano dorsal
proximal de la muñeca
VU Radial al cubital anterior, incisión longitudinal 2 Similar desde el lado cubital

cm, se retrae el nervio y la art. cubital
Portal volar Radial al cubital anterior por mini abordaje simi- CFCT, cara dorsal profunda
radio cubital lar al VU
distal
Dorsales Mediocarpianos
Mediocarpiano 1 cm distal a 3-4 por el eje del tercer metacarpia- Art. mediocarpiana (ETT, EG, PG) polo distal
radial 3-4 MC no, depresión blanda entre la primera y segunda del escafoides, art. escafosemilunar
fila del carpo
Mediocarpiano 1 cm distal a 4-5 por el eje del cuarto metacar- Art. mediocarpiana. Visualización del polo dis-
cubital 4-5 MC piano, depresión blanda entre la primera y se- tal del semilunar, lunopiramidal y art. pirámi-
gunda fila del carpo do-ganchoso
ETT Entre el ELP y ext. radial largo del carpo, medio- Abordaje a la articulación escafotrapecio-trape-
carpiano, evitar las ramas sensitivas del N. radial zoide
Trapecio Metacarpiano
1R Entre el abductor largo del pulgar y el palmar Articulación trapeciometacarpiana, ligamentos
mayor en base del pulgar y cápsula
1U Radial al abductor largo del pulgar Se observa mejor el ligamento palmar oblicuo
Tabla 2. Portales artroscópicos de muñeca. ELP: extensor largo del pulgar. FRC: flexor radial del carpo. CFCT: complejo fibrocartílago triangular.
FC: flexor cubital del carpo. Cubital anterior: flexor cubital del carpo. ETT: escafotrapecio-trapezoide. EG: escafo-hueso grande. PG: pirámido-
ganchoso. ART: articulación. N: nervio.
124
10
Luego, con la ayuda de una aguja número 18-22 G: esta es

insertada y se deja como reparo para continuar con la locali-
zación posterior del resto de los portales teniendo en cuenta
los diferentes reparos anatómicos (Tabla 2).
Las articulaciones que se pueden evaluar mediante los dife-

rentes portales son: radiocubital distal, radiocarpiana, me-
diocarpiana, incluida la escafotrapecio-trapezoide y trape-
ciometacarpiana. Se puede evaluar el estado del cartílago
articular y de los ligamentos, tanto extrínsecos como intrín-
secos del carpo, incluyendo el complejo del fibrocartílago
triangular.(12)
Se mencionan a continuación algunas de las clasificaciones

más importantes y más utilizadas actualmente. Estas son de A
gran importancia para el diagnóstico y tratamiento.
Clasificación artroscópica enfermedad de Kienböck, Bain y

Begg
Estadio Descripción
0 Puede haber sinovitis, articulaciones intactas
1 Daño articular en el semilunar
2A 1 + daño articular en la fosa semilunar del radio
2B Fractura coronal del semilunar con compromiso

distal y proximal
3 2A + daño en el cartílago distal del semilunar

que articula con el hueso grande
B
4 3 + daño en el cartílago del hueso grande
Clasificación de Geissler, lesiones ligamentarias del carpo
Tipo Descripción
1 Atenuación-hemorragia sin incongruencia, pue-

de permitir el paso del palpador angulado de
1 mm
2 Disrupción con leve incongruencia, permite el

paso del palpador completo
3 Disrupción con incongruencia, permite la rota-

ción 90° del palpador
4 Disrupción con franca incongruencia, permite

el ingreso del lente de 2,7 mm C
125
Consideraciones finales
La artroscopía de muñeca es una técnica razonable que se in-
trodujo recientemente, ha evolucionado rápidamente y está
en continuo cambio. Pasó de ser un método de diagnóstico
a una técnica de elección para el tratamiento de diferentes
desórdenes de la articulación de la muñeca y formar parte
del armamentarium del cirujano de mano o artroscopista del
miembro superior. Gracias a la aparición de ópticas de pe-
queño calibre y a la miniaturización del instrumental se han
desarrollado técnicas de reparación más sofisticadas, evitan-
do el daño iatrogénico de las partes blandas observado en
las cirugías a cielo abierto.
D
En los últimos años, la artroscopía se convirtió en el patrón de
oro para la evaluación del dolor del borde cubital de origen
desconocido y del complejo del ligamento del fibrocartílago
triangular reemplazando aun a las imágenes más avanzadas
de la RM. Un mayor entendimiento de la anatomía regional,
sumado a una evolución de la técnica y del instrumental, ha
llevado a obtener reparaciones artroscópicas del CFCT con
resultados similares o superiores a las técnicas tradicionales
a cielo abierto, pero con menor índice de complicaciones.(12)
Las alteraciones de los estabilizadores primarios y secunda-

rios de la articulación escafosemilunar llevan a inestabilida-
des predinámicas, dinámicas y/o estáticas escafosemiluna-
res que resultan en un problema de difícil resolución, donde
E existe gran variedad de técnicas. Siendo un conjunto de
lesiones heterogéneas, resulta dificultoso llegar a un diag-
nóstico certero y es aquí donde la artroscopía cobra una re-
Clasificación de Geissler, visión artroscópica. Lesiones ligamentarias levancia fundamental de evaluación y estadificación.
del carpo.
Clasificación de Palmer de lesiones del CFCT TRAUMÁTICO El desarrollo de nuevo instrumental ha llevado a crear téc-
nicas artroscópicas de reparación del ligamento escafose-
Tipo Descripción
milunar con resultados satisfactorios, similares a las técnicas
1A Perforación central abiertas pero con menor pérdida de movilidad.
1B Desinserción del lado cubital con o sin fractura estiloidea

Cada día se reconoce más la importancia de la artroscopía
1C Lesión distal (compromiso de ligamentos cúbito-carpia- en el manejo de las fracturas del radio distal, en especial,
nos)
aquellas con compromiso articular, pues se ha demostrado
1D Desinserción del lado rad que escalones óseos mayores a 2 mm aumentan el riesgo de
artrosis radiocarpiana y, por otro lado, que el intensificador
Clasificación de Palmer de lesiones del CFCT DEGENERATIVO de imágenes o el fluoroscopio pueden ser insuficientes para
Tipo Descripción
detectar escalones intraarticulares.(13, 14, 16) Además, ofrecen la
ventaja de detectar otras lesiones óseas o ligamentarias aso-
2A Debilitamiento generalizado ciadas que pueden ser tratadas simultáneamente, mejoran-
2B Debilitamiento más condromalacia del semilunar o cú- do el resultado funcional en comparación con las fracturas
bito (o ambos) tratadas sin artroscopía.
2C Perforación más condromalacia en el semilunar o cúbito
(o ambos) También la artroscopía cobra relevancia en el manejo mini
2D Lo anterior más lesión de ligamento cúbito-piramidal invasivo de las fracturas de escafoides, ya que no solo per-
mite controlar la calidad de reducción de las fracturas, desde
2E Lo anterior más artritis cúbito-carpiana
la articulación mediocarpiana a través de los portales MCR y
126
10
MCU, sino que permite ver lesiones asociadas que, de no ser

tratadas o inmovilizadas correctamente, podrían ocasionar
inestabilidades tardías alterando la función.(15) Además, por
los portales 3-4, 4-5 y 6R puede evaluarse si existe protru-
sión del tornillo que podría provocar daño irreversible de la
superficie articular del radio.
En pseudoartrosis de escafoides, la artroscopía no solo co-

bra valor en la estadificación, sino que además permite el
manejo mini invasivo, dando asistencia para la colocación
de injerto óseo o sustitutos permitiendo, de esta manera,
una cirugía más biológica y evitando abordajes capsulares
excesivos, o una gran desperiostización con compromiso de
la vascularización. Asimismo, la artroscopía se puede imple-
mentar para procedimientos de resección ósea y/o biopsia
en el tratamiento de muñecas degenerativas tipo SLAC o
SNAC, tratamientos de artritis sépticas, artrolisis postrau-
máticas y artrodesis parciales o totales, entre otros procedi-
mientos. Durante los últimos quince años, con el desarrollo y
evolución de la técnica artroscópica, se han logrado realizar
nuevas intervenciones más precisas y con baja tasa de com-
plicaciones. Día a día realizamos procedimientos específicos
de reparación de estructuras anatómicas que van a la van-
guardia, reconstrucciones funcionales e incluso reparaciones
de defectos tisulares con material de injerto.
Agradecimientos: al Dr. Emanuel Ronconi por la colabora-

ción desinteresada en la realización de este manuscrito.
127
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128
Capítulo 11
Síndrome del
túnel carpiano.
Autor: Dr. Enrique Pereira

Coautor: Dr. Santiago Argüelles
129
11. Síndrome del túnel carpiano. Tratamiento artroscópico
Introducción
Si bien fue Sir James Paget quien describió, en 1854,(1) los La presión normal dentro del túnel carpiano oscila alrededor
síntomas causados por la compresión del nervio mediano en de 2,5 mmHg. Distintos mecanismos de compresión - tracción
pacientes con fractura del radio distal, el término Síndrome pueden generar aumentos en esta presión por encima de los
del túnel carpiano (STC) fue utilizado por primera vez por 20-30 mmHg y producir alteraciones en la microcirculación
Moersch en 1938.(2) Desde entonces se lo define como el neural la cual, sostenida en el tiempo, termina generando
conjunto de síntomas y signos generados por la compresión cambios mielínicos, axonales y del tejido conectivo en la
del nervio mediano en su pasaje por el canal del carpo y estructura del nervio.
constituye la neuropatía compresiva más frecuente del
miembro superior, afectando anualmente a 3,4 de cada cien En 1913 y luego de una detallada descripción anatomopa-
mil personas.(3) tológica del STC, Marie y Foix(7) consideraron que la sección
del ligamento anular podía detener el desarrollo de los sín-
El túnel carpiano es un conducto osteofibroso inextensible tomas. Posteriormente, se describe la apertura del canal del
delimitado por el retináculo flexor y el ligamento anular carpo para tratar la hipotrofia de la eminencia tenar y cam-
transverso del carpo (LATC) por delante; y por el carpo y bios tróficos en dedos índice y pulgar, utilizando un abordaje
los ligamentos intercarpianos por detrás. Los huesos pirami- que se extendía desde 5 cm proximal al pliegue de flexión
dal, pisiforme y el gancho del ganchoso constituyen el límite hasta 2,5 cm distal al mismo.(8) Learmonth en 1933 describe
cubital, mientras que el escafoides, trapezoide y el tendón la exposición del nervio mediano en la muñeca y la sección
del palmar mayor limitan el borde radial.(4) Dentro del ca- del ligamento anular transverso en casos de compresión
nal transcurren nueve tendones flexores y el nervio mediano postraumática del nervio mediano.
que se ubica normalmente sobre el tendón del flexor super-
ficial del índice o entre este y el flexor largo del pulgar. A la La lesión de la rama cutánea palmar del nervio mediano
salida del túnel, el nervio mediano se divide habitualmente (RCPNM) y su asociación con el dolor de los pilares y
en sus seis ramas terminales: la rama recurrente motora, tres los síntomas inherentes a la cicatriz, continúa siendo la
nervios digitales propios (dos para el pulgar y uno para el complicación más común de la cirugía abierta del túnel
índice) y dos nervios digitales comunes para el segundo y carpiano.(9, 10) Distintos estudios acerca de la inervación
tercer espacio. cutánea de la mano han mostrado una gran variabilidad
en su distribución en relación al clásico sitio de incisión y
Existen numerosas variaciones anatómicas (nerviosas, llamaron la atención sobre la posibilidad de lesión de estos
vasculares y músculo-tendinosas) que deben ser tenidas nervios cutáneos durante la descompresión del nervio
en cuenta tanto para explicar la variabilidad de síntomas mediano.(11, 12) Esto estimuló a distintos cirujanos a buscar
sensitivos y motores que presentan los pacientes, como variantes y exponer distintos tipos de incisiones(13, 14, 15) con
también para disminuir la posibilidad de lesiones iatrogénicas el objeto de disminuir la morbilidad del procedimiento y las
durante la cirugía abierta o endoscópica del túnel carpiano. complicaciones relacionadas con la lesión de la RCPNM y los
De gran relevancia, las variantes anatómicas en el origen de nervios cutáneos, como el dolor de los pilares, la debilidad de
la rama tenariana fueron descriptas durante la década del pinza digital y la fuerza de puño.(9, 16, 17)
setenta, siendo extraligamentosa en el 46% de los casos,
subligamentosa en el 31% y transligamentosa en el 23%.(5, 6) Es así que en 1989 surge la técnica de descompresión en-
doscópica del STC propuesta por Okutsu con la finalidad
La etiología del STC es considerada multifactorial y puede de reducir las complicaciones previamente mencionadas.(9)
dividirse en cuatro categorías: idiopática, anatómica, sisté- Posteriormente, en 1990, Chow desarrolla su técnica endos-
mica y ocupacional. cópica utilizando dos portales. El artroscopio y el dispositivo
de corte se introducen en el túnel carpiano y el ligamento
se secciona transversalmente bajo una visión endoscópica
131
Muñeca | Síndrome del túnel carpiano. Tratamiento artroscópico
en forma anterógrada.(18) En 1992 Agee y cols. describen
una técnica utilizando un portal proximal único, donde el li-
gamento es seccionado de forma retrógrada.(16) Finalmente
Tsai, en 1995, introduce una nueva técnica de descompre-
sión endoscópica de portal único distal.(10)
El método endoscópico ha demostrado una eficacia clínica

a largo plazo equivalente a la de la cirugía abierta pero 1
Rx de mano izquierda. Proyección radiológica del túnel carpiano.
con menor índice de dolor postoperatorio, un período de
recuperación más corto y un retorno laboral más rápido, razón
por la cual se ha convertido en el tratamiento quirúrgico de El examen radiológico, de utilidad para diagnosticar causas
elección en distintas clínicas especializadas.(10, 16, 18-21) Si bien secundarias de la patología osteoarticular, debe incluir de
esta técnica no está libre de dificultades (se han descripto manera rutinaria la proyección del túnel carpiano (Fig. 1).
la liberación incompleta del ligamento transverso, lesiones
neurovasculares y tendinosas), la literatura muestra que Si bien los estudios de conducción nerviosa y electromio-
la morbilidad y la tasa de complicaciones es baja cuando grafía son de gran ayuda tanto para confirmar el diagnóstico
el procedimiento es realizado por un cirujano entrena- de STC como para excluir otras patologías,(23) es importante
do en la técnica. destacar que un resultado negativo no descarta la presencia
del mismo. En los últimos años la ecografía ha sido utilizada
Diagnóstico en forma creciente como método diagnóstico del STC, con
El diagnóstico del STC es fundamentalmente clínico, y la sensibilidad y especificidad equiparables a los estudios elec-
historia y el examen físico son esenciales. Los síntomas clási- trofisiológicos.(24)
cos incluyen dolor nocturno, sensación de entumecimiento y
hormigueo en el territorio sensitivo del nervio mediano. Las Opciones de tratamiento
parestesias diurnas a menudo se generan con las actividades El tratamiento del STC dependerá de la etiología y el tiempo
manuales. Inicialmente, sacudir y mover las manos pueden de evolución. En los casos idiopáticos de corta evolución
aliviar los síntomas. Las parestesias radiales con dolor irradia- puede iniciarse el tratamiento conservador. La administración
do a lo largo del nervio mediano, hasta el codo y el hombro, de antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos por vía
pueden observarse dentro del marco de una presentación oral, la inmovilización y la infiltración con corticoesteroides
atípica. Las disestesias en territorio del nervio cubital no des- han mostrado beneficios a corto plazo.(25)
cartan el STC. Los hallazgos crónicos incluyen hipoestesia,
sensación de entumecimiento en los dedos, debilidad de En aquellos casos infrecuentes de aparición aguda no
puño y pinza, disminución de la fuerza de oposición y des- traumática, la descompresión debe realizarse con carácter
treza de los dedos. urgente. La presentación crónica, la manifestación de
hipotrofia tenar, el déficit sensitivo y la falla del tratamiento
El examen físico debe incluir la evaluación del trofismo conservador son las principales indicaciones quirúrgicas del
muscular y de la piel con mediciones de fuerza de puño y STC. Independientemente de la técnica elegida (abierta
pinza, el rango de movimiento de todas las articulaciones convencional, abierta mini invasiva o endoscópica), el
de la extremidad superior y de la columna cervical. La fundamento del tratamiento quirúrgico reside en modificar
sensibilidad es evaluada mediante el test de discriminación la relación contenido-continente del canal carpiano a través
de dos puntos y monofilamentos de Semmes-Weinstein. Las de la apertura completa del ligamento anular transver-
maniobras provocadoras utilizadas en el examen incluyen la so del carpo.
prueba de Tinel, Phalen y Durkan.(22)
Técnica preferida por los autores
Las pruebas de Adson, costoclavicular y Wright se utilizan Utilizamos la técnica de Tsai previamente descripta,(26)
para descartar el síndrome del opérculo torácico que puede modificada con dos portales, creando un "túnel quirúrgico
simular el STC, mientras que el examen cervical, incluida la fijo". Creemos que esta técnica es confiable y con menor
prueba de Spurling, es esencial para evaluar una posible probabilidad de lesionar el arco palmar superficial, la rama
radiculopatía cervical asociada. La percusión de todo el tenariana y nervios digitales comunes.
trayecto de los nervios periféricos mayores puede evidenciar
un sitio de compresión insospechado. Se utiliza un set de instrumental específico (A.M. Surgical,
Smithtown, NY, EE. UU.) que incluye: bisturí desmontable
(que se acopla sobre un artroscopio de 4 mm de diámetro
132
11
con angulación de 30º), obturador, elevador, raspa, cánula

ranurada y tubo de plástico transparente (Fig. 2).
A
El procedimiento se realiza con el paciente en posición
supina. Recomendamos la anestesia regional endovenosa
B (Bier) o el bloqueo regional a nivel de la muñeca (bajo control
ecográfico) y campo exangüe. La mano del paciente se
estabiliza utilizando una manopla estabilizadora de plomo.
C Los reparos anatómicos y las incisiones se establecen en este

momento. Se dibujan los contornos del gancho del ganchoso,
el pisiforme y el palmar menor. Para la incisión distal, se
D consideran dos líneas en la palma de la mano: una longitudinal
alineada con el tercer espacio y la segunda línea transversal,
siguiendo la base del pulgar completamente abducido que
pasa por el límite distal del gancho del ganchoso. La incisión
E
de 1 cm se realizará en la intersección de estas dos líneas,
preferiblemente en un pliegue de la piel palmar. La incisión
proximal se dibuja entre 1 y 2 cm radiales al borde proximal
2 del pisiforme, siempre cubital al tendón del palmar menor. La
Instrumental utilizado para la liberación endoscópica con
técnica de Tsai modificada. A: elevador. B: raspa. C: cánula ranurada. incisión de 1 cm se dibuja de forma transversal (Fig. 3).
D: bisturí acoplable. E: óptica.
Comenzamos por la incisión proximal utilizando un bisturí
número quince. Luego de incidir piel, se realiza disección
roma a través de la fascia hasta identificar el borde proximal
del LATC (Fig. 4). Distalmente, la disección roma se lleva a
cabo a través de la aponeurosis palmar y utilizando un retrac-
tor autoestático. Frecuentemente en este punto se puede
visualizar el arco palmar superficial (Fig. 5), este debe quedar
B distal al área de trabajo.
3
Mano izquierda, cara palmar. Dibujo de los reparos anatómicos
y portales. A: línea transversal. B: línea vertical. C: portal distal. 4
Mano izquierda. Disección del portal proximal. Nótese el límite
D: gancho del ganchoso. E: pisiforme. F: portal proximal. El portal proximal del LATC. El elevador se introduce por debajo de este hacia el
proximal debe ubicarse cubital al tendón del palmar menor. portal distal con la muñeca en extensión.
133
6
Mano izquierda. La cánula ingresa por el portal proximal y sale
por el portal distal. La ranura debe estar orientada hacia volar. Cánula
en posición.
5
Mano izquierda. Arco palmar superficial en el portal distal. La
cánula debe posicionarse proximal al mismo.
La muñeca se coloca en hiperextensión usando un realce en

el dorso. El elevador se desliza desde el portal proximal ha-
cia el distal y por debajo del LATC. El cirujano debe sentir el
relieve “en tabla de lavar ropa” a partir de las fibras transver-
sas del ligamento para asegurar la correcta ubicación de los
portales y canal de trabajo. La cánula ranurada con el obtura-
dor se introduce por debajo del LATC (Fig. 6). La ranura debe
estar orientada hacia volar y ligeramente a cubital. Luego se
retira el obturador y se introduce un endoscopio de 4 mm
y 30° orientado hacia la ranura de la cánula para visualizar
las fibras transversales del ligamento. Una cantidad variable B
de tejido sinovial suele estar adosado a la superficie dorsal
del ligamento; mediante el uso de la raspa se elimina este 7
Mano izquierda. A. La óptica se introduce en la cánula ranurada
tejido a fin de lograr una visión completa. Para continuar con para visualizar el ligamento anular. B. Fibras transversas del LATC
vistas a través de la cánula ranurada.
el procedimiento es imprescindible la correcta visualización
de las fibras del LATC a través de la cánula ranurada (Fig. 7).
134
11
Con una visión clara de las fibras transversas y ninguna otra

estructura intermedia, el endoscopio se retira de la cánu-
la. La hoja de bisturí se acopla utilizando el dispositivo de
bloqueo, con el ángulo de visión orientado hacia la cuchilla
A
(Fig. 8) y se introduce nuevamente a través de la cánula (Fig. 9)
A medida que el cirujano observa el monitor, el LATC se divide
haciendo avanzar el bisturí en dirección distal (Fig. 10). Finaliza- B
do el corte se retiran el endoscopio y la cánula, luego se in-
troduce un tubo de plástico transparente, de proximal a dis- *
tal. Posteriormente a través del tubo se realiza la inspección
del ligamento seccionado y el nervio mediano (Figs. 11 y 12).
En caso de sección incompleta del LATC, el procedimiento

se repite como se describió previamente. Luego de realizar
irrigación profusa y posterior hemostasia de los portales em- 10
Corte de ligamento anular en forma anterógrada. Se avanza
pleando electrocoagulador bipolar, se cierra con una sutura el bisturí – artroscopio visualizando el LATC. A: bisturí. B: cánula
de nylon número 5.0 para la piel. Por último, se aplica un ranurada. (*) LATC.
vendaje suave no compresivo.
11
Mano izquierda. Endoscopio introducido a través del tubo
transparente para inspeccionar el ligamento seccionado.
8
Bisturí acoplado a la óptica de 4 mm y 30º. La óptica debe
orientarse hacia el bisturí.
Postoperatorio
Se alienta al paciente a realizar ejercicios de rango de
movimiento completo de los dedos en el postoperatorio
inmediato. El primer día postoperatorio se inicia el control
realizando evaluación motora y sensitiva de la mano. Se
estimula la utilización de la mano para las actividades de
la vida diaria. Al finalizar la primera semana se retira el
vendaje. Las suturas se quitan al concluir la segunda semana.
Se autoriza al paciente a retomar actividades habituales
progresivamente según tolerancia al dolor. La indicación de
fisioterapia es excepcional.
Las contraindicaciones de la técnica endoscópica son:

9
Mano izquierda. Bisturí acoplado al artroscopio ingresando a presentación aguda, tratamiento quirúrgico previo del STC,
través del portal proximal.
pérdida significativa de la extensión pasiva de la muñeca,
sinovitis proliferativa y otras lesiones que invaden el túnel del
carpo, alteraciones anatómicas de la muñeca, casos crónicos
y/o severos en los que se sugiera realizar epineurotomía.
135
› Dos infecciones superficiales, ambas del portal distal.
› Dos casos presentaron dolor intenso postoperatorio de

tipo neuropático. Asociamos esta última complicación a la
demora en liberar el túnel carpiano una vez introducido el
instrumental, produciendo en el nervio mediano un incre-
mento de presión adicional.
*
El uso de un tubo de plástico transparente le da a esta técnica
la ventaja de explorar todas las estructuras anatómicas
*
después de la descompresión y evita una complicación
importante como la liberación incompleta del LATC.
12
Inspección del ligamento anular seccionado a través del tubo
transparente. Se observa sección completa del LATC. (*) Bordes del
ligamento seccionado.
Complicaciones
El número de complicaciones asociadas con la técnica en-
doscópica es bajo. Se han descripto la liberación incom-
pleta del túnel carpiano, lesión tendinosa, lesión del arco
palmar superficial y lesión nerviosa,(16, 18, 19) aun así es menor
el porcentaje de complicaciones con la técnica endoscópi-
ca que el de la cirugía abierta en relación a infección, dehis-
cencia de herida y lesión nerviosa.(27, 28)
Entre enero de 2012 y diciembre de 2017, doscientas die-

ciséis descompresiones del túnel carpiano fueron realizadas
por el autor (EP) con la técnica anteriormente descripta. Se
pudieron evaluar ciento treinta y ocho casos con un segui-
miento mayor a dos años. Se registraron seis complicacio-
nes, todas menores:
› Una neuropraxia del tercer nervio digital común y una de

la rama motora, ambas con recuperación espontánea com-
pleta.
136
11
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137
Capítulo 12
Gangliones
periarticulares.
Autor: Dr. Martín F. Caloia

Coautores: Dr. Sergio Emanuel Ronconi y Dr. Diego González Scotti
139
12. Gangliones periarticulares. Tratamiento artroscópico
Introducción
El ganglión de muñeca representa el tumor benigno más fre- A pesar de ser una patología común en la práctica diaria,
cuente de la mano (60-70%) y es motivo de consulta al orto- todavía existen controversias acerca de su fisiopatología y
pedista general. Es más usual en adultos jóvenes, de veinte tratamiento. En lo que a su patogenia respecta, inicialmente
a cincuenta años, con mayor prevalencia en mujeres, y con se han postulado diversas teorías, muchas de ellas con insu-
una relación de 3:1.(1, 2, 3) En líneas generales y excluyendo lo ficiente sustrato científico y algunas anecdóticas. Eller (1746)
estético, el 19% es sintomático, y alrededor del 51%, asinto- atribuía su origen a una hernia sinovial o bien a una ruptura
mático. El sitio de localización topográfica en la muñeca es a través de la vaina tendinosa. Hoeftman (1876) postuló la
peculiar, caracterizada por la siguiente distribución: 60-80% teoría del quiste dermoide sinovial. Henle (1847) la del cre-
región dorsal: compartimientos radiocarpiano, mediocarpia- cimiento de membranas sinoviales y Vogt (1881) por modifi-
no y la articulación escafo-trapecio-trapezoide (ETT) (Fig. 1), cación de la bolsa serosa o quistes degenerativos. La dege-
20-40% región volar: a nivel radiocarpiano (canal del pulso) y neración mucosa introducida por Ledderhose (1893) fue una
mediocarpiano a nivel de la articulación ETT. Menos frecuen- de las teorías con mayor trascendencia que posteriormente
temente se localizan a nivel de la articulación carpo-meta- popularizaron Carp y Stout.(1) En el 10% de los casos, existe
carpiana (entre el III metacarpiano y hueso grande) y a nivel un antecedente traumático específico y/o un traumatismo
intraóseo, mayormente en el hueso semilunar.(1, 2–13) repetitivo leve, ambos fueron también propuestos como
probable factor etiológico. No hay una correlación demos-
En un estudio en cincuenta pacientes con gangliones de mu- trable entre estos tumores y la ocupación laboral.(1, 4)
ñeca, AP. Westbrook y cols.(17) determinaron que los motivos
de preocupación y consulta fueron: cosmesis, 38%; miedo a El éxito del tratamiento radica en la resolución del dolor y/o
tumor maligno, 28%; dolor e impotencia funcional, 26%; pa- molestia estética y evitar la recurrencia, la cual puede ser
restesias, 6% y el resto, pérdida de movilidad. Si bien no se alta, dependiendo del tipo de tratamiento realizado.(1–22)
han reportado transformaciones malignas, sí se lo ha hecho,
erróneamente, sobre algunas tumoraciones malignas como Los diferentes métodos terapéuticos conservadores pueden
gangliones.(1) ser variados, y van desde la simple observación hasta la pun-
ción aspiración asociada, o no, con la infiltración de dife-
rentes agentes químicos, todos con una alta incidencia de
recidiva, reportándose hasta el 78%.(2–22) El tratamiento qui-
rúrgico a cielo abierto ha ganado popularidad en los últimos
años, disminuyendo en forma notoria la recidiva, con una in-
cidencia que oscila entre 1 al 40% según las publicaciones.(24)
Recientemente, la artroscopía de muñeca ha expandido sus

indicaciones terapéuticas, incluyendo entre estas el trata-
miento artroscópico de los gangliones articulares de muñe-
ca.(2–22) A diferencia de la cirugía a cielo abierto, la técnica
artroscópica ofrece ventajas potenciales: menor rigidez ar-
ticular, cicatrices más cosméticas, menor dolor postoperato-
rio, rápida recuperación y retorno a la actividad laboral y/o
deportiva, y menor porcentaje de recidivas.(2–22) Además, la
1 Ganglión dorsal de muñeca. Localización radiocarpiana (60-
80%).
evaluación bajo visión directa de toda la articulación le per-
mite ser más efectiva en la resección del ganglión, incluso
en aquellos de diminuto tamaño (ganglión oculto), evitando
el potencial riesgo de inestabilidad intracarpiana por lesión
141
Muñeca | Gangliones periarticulares. Tratamiento artroscópico
iatrogénica del ligamento escafolunar. Finalmente, permite existen gangliones de localización dorsal, pero su pedículo
el diagnóstico de lesiones asociadas que podrían tratarse en se encuentra en la región volar.(3) Estos últimos es común
forma simultánea.(2–15) que lleven a errores de diagnóstico y abordajes erráticos de
tratamiento.
Etiopatogenia
Ya fueron mencionadas las diferentes teorías referentes a su Habitualmente las radiografías (Rx) estáticas son normales.
etiología durante el período de las primeras descripciones. Ante la sospecha de lesiones del ligamento escafosemilunar,
La mayor presencia de gangliones en la región dorsal y su se solicitan Rx dinámicas (frente en supinación, perfil estricto
relación con la articulación y el ligamento escafosemilunar y frente prono con prensión digital e inclinación cubital)
(lig. ES) llevaron recientemente a otros autores a vincular que ayudan a poner en evidencia, en algunos casos, su
su patogenia con alguna disfunción de esta articulación. etiopatogenia (Fig. 2).
Angelides y Wallace (1976) propusieron la acción de células
sinoviales que mediante la inyección de líquido sinovial La ecografía de alta definición constituye una herramienta
llevaba a la formación de quistes artrosinoviales. Razemon de gran valor: ayuda a confirmar su naturaleza quística,
(1982) planteó la degeneración mixoide de la cápsula dorsal a determinar la presencia de tabiques en su interior y en
y del ligamento ES. K. Watson y cols. (1989) lo atribuyeron algunos casos permite la identificación del pedículo.(2–9)
a una lesión periescafoidea. En 2003 Kuhlmann y cols. Recientemente el uso de la ecografía se ha jerarquizado ya que
establecieron cambios degenerativos de los ligamentos permite utilizarse como coadyuvante durante el desarrollo
en su inserción ósea. Recientemente G. Mantovani de la resección artroscópica, facilitando la introducción de
(2014),(5) tomando los conceptos de Angelides y Wallace, algún colorante inerte que permita su locación articular y/o
hizo referencia a la fuerte asociación existente entre los asegurarse su completa y precisa resección.(3, 6)
gangliones dorsales y las laxitudes y/o lesiones predinámicas
del ligamento escafolunar.
Clínica
En nuestro medio, el motivo de queja de los pacientes es
similar al descripto por Westbrook y cols. en sus publicacio-
nes, predominan la cosmesis y el dolor, principalmente en
los gangliones dorsales en relación con el ligamento esca-
folunar.(3)
Se han descripto gangliones que comprimen el trayecto de los

nervios mediano y cubital, generando clínica compatible con
entrampamiento de dichos nervios. Los gangliones menos
comunes se asocian con frecuencia a otras enfermedades
de la mano (ej: nódulos de Heberden, enfermedad de De
Quervain, etc.).(1) Entre los diagnósticos diferenciales están
los gangliones de la vaina sinovial (extraarticulares), lipomas
y otros tumores de la mano.(2–9)
Diagnóstico
La anamnesis, la exploración física, las técnicas de transilu-
minación y, en menor medida, la punción aspiración pue-
den ofrecer un diagnóstico concluyente en la mayoría de
los casos. Existen diferentes métodos complementarios que
aportan una información apreciada especialmente para la
planificación operatoria. La localización topográfica exacta
del ganglión, determinación del tamaño y la posibilidad de
identificación del pedículo son algunos de los datos busca-
dos para obtener un resultado satisfactorio.(1, 2, 3) De todas las
2
A. Rx frente de ambas muñecas. B. Rx perfil de ambas muñecas.
mencionadas, la identificación del pedículo del ganglión es,
C. Rx frente con inclinación cubital de ambas muñecas. TT: signo de
posiblemente en nuestra experiencia, el factor más influyen- Terry Thomas patognomónico de lesión del lig. ES en muñeca derecha.
te en el éxito terapéutico. Si bien poco frecuente, también
142
12
Generalidades de la técnica quirúrgica

El paciente es colocado en decúbito dorsal con bloqueo
anestésico o anestesia regional endovenosa. El codo se
flexiona 90º y se utiliza torre de tracción para distraer la ar-
ticulación. Es imprescindible tomar los reparos anatómicos
previo a la distención hídrica ya que luego será más difícil
palparlos (Figs. 4 y 5). Utilizamos los portales 6R para la vi-
sualización y 3-4 para la instrumentación.
3
Ganglión de aparición dorsal sobre la articulación ETT. RM que
confirma el ganglión y su pedículo proveniente del aspecto volar de Al realizar los portales es importante no lesionar las ramas
la articulación ETT (1 a 3% de los gangliones dorsales). G: ganglión.
P: pedículo del ganglión. sensitivas superficiales (radiales y cubitales). Luego de la in-
cisión en piel, se realiza disección roma de tejidos blandos
Finalmente, utilizamos de rutina la resonancia magnética con tijera de Stevenson y luego pinza hemostática. De esta
(RM) con micro bobina, en general ante la sospecha de un manera se evitan abordajes capsulares excesivos que pue-
ganglión de localización inusual y/o cuando no se conoce el dan resultar en dolor en los portales. Se introduce primero el
origen de su pedículo (Fig. 3). trocar romo con la cánula por el portal 6R, que será nuestro
portal de visión inicial. Se coloca el artroscopio de 2,7 mm
Tratamiento quirúrgico: resección artroscópica o 2,4 mm, lo que nos permite una excelente visualización
Las ventajas del abordaje artroscópico de esta afección son: de la porción dorsal del ligamento escafolunar y de la in-
menor lesión de las partes blandas; evita las resecciones serción capsular dorsal. Una vez ubicada la confluencia del
capsulares extensas que puedan generar fibrosis, pérdida de ligamento escafolunar con la cápsula dorsal (estructura re-
movilidad y dolor, cicatrices dolorosas o antiestéticas;(2–14, 20–23) conocida con “D.C.S.S”), se introduce una aguja dieciocho
la observación completa de la articulación en búsqueda de en la articulación radiocarpiana a través del ganglión, el cual
lesiones concomitantes; la menor lesión de vasos o ramas habitualmente se encuentra distal al portal tradicional 3-4.
sensitivas nerviosas y la valoración del complejo ligamentario
de la articulación ES. Con tales ventajas se obtienen un El tallo del ganglión puede identificarse artroscópicamente
período rápido de recuperación y pronta vuelta al trabajo y/o en la parte más distal y dorsal del ligamento escafolunar,
actividades de la vida cotidiana para los pacientes. Últimos usualmente representada por una zona de abombamiento
trabajos comparativos revelan que las técnicas artroscópicas en la cápsula, además de un área de sinovitis. Si el tallo del
evidencian un menor índice de recidiva (0 a 10%)(2–9) que con ganglión no se encontrase (ver Fig. 3) (49% de las veces)(2–15)
las técnicas tradicionales a cielo abierto. Pero a pesar de estas debe realizarse una sinovectomía más amplia de lo habitual
mejorías, un análisis exhaustivo de la literatura realizado por el
autor (MC) determinó que existen problemas aún no resueltos:
la persistencia del dolor preoperatorio,(8, 9) y la recurrencia de
hasta 8-10%.(8, 10) Si bien la identificación o no del pedículo en
artroscopías de muñeca es inconstante, y varía entre el 10%
y el 100% según la bibliografía consultada,(5, 7, 8, 9, 11, 12) uno de
los autores (MC) considera que su identificación constituiría
un factor fundamental que condicionaría la aparición de estas
complicaciones.(3)
Indicaciones
› Gangliones dorsales primarios evidentes u ocultos.
› Gangliones dorsales con patología o sospecha de patología
articular asociada.
› Gangliones asintomáticos, consulta cosmética.
Contraindicaciones relativas
› Gangliones recidivados. 4
Posicionamiento del cirujano en relación al paciente y al
› Gangliones con localización poco habitual (no centrales) sin equipamiento.
un diagnóstico topográfico adecuado (R.N).
› Gangliones recidivados operados previamente a cielo abierto.
143
(2,0 mm – 2,9 mm) hay menos posibilidades de lesionar los
tendones que utilizando los shaver de 4 mm o radiofre-
cuencia.
Para asegurarnos que la capsulotomía ha sido completa

debemos visualizar a través de esta el tendón del segun-
do radial externo. Cuando se rompe el mecanismo valvular
del ganglión puede verse el contenido gelatinoso ingresan-
do a la articulación. Una vez realizada esta maniobra, debe
palparse externamente el ganglión para comprobar su des-
compresión. Esto cobra mayor importancia si se trata de un
ganglión multilobulado. Si no se hubiera logrado una des-
compresión total, deberá realizarse una capsulotomía mayor.
PC. Ho recomienda para acelerar este proceso la introduc-
ción del shaver a través del ganglión. Una vez finalizada la
resección realizamos una inspección del resto de las estruc-
turas articulares, especialmente el ligamento escafolunar y el
piramidolunar.
Por último se realizan los portales mediocarpianos MCR y

MCC que son útiles en exploración de este compartimento,
principalmente del ligamento escafolunar y para resección,
en especial en gangliones dorsales que se extienden hacia
la mediocarpiana. Los portales se cierran con nylon 5.0 para
evitar fístulas y se coloca un vendaje y una férula por siete
días.(3, 13) En los casos de gangliones de localización palmar,
realizamos el mismo procedimiento, pero los portales de vi-
sualización son el 3-4 y el de instrumentación, el portal 1-2
y/o el portal volar radial. Estos últimos se originan frecuente-
mente entre los ligamentos radiocarpianos volares: ligamen-
to radio-escafo-hueso grande y radio-semilunar largo.(5, 13)
Técnica propuesta por los autores

Basándose en la búsqueda del pedículo como principal fac-
tor de éxito, uno de los autores (MC) propone la resección
artroscópica con técnica semi-húmeda, con marcación pre-
via del ganglión con azul de metileno bajo control de eco-
grafía de alta definición.(3, 6)
El procedimiento se realiza en forma ambulatoria en dos eta-

pas simultáneas:
Primera etapa: en la sala de pre-anestesia se realiza el blo-
queo anestésico regional eco-guiado del miembro superior.
5 Luego se procede a la tinción del quiste sinovial con 2 ml
Posicionamiento de muñeca en dispositivo de tracción. Reparos
anatómicos y portales habituales. Portales: MCR: mediocarpiano de azul de metileno en aguja hipodérmica, bajo control de
radial; 6R: radial al sexto compartimiento extensor; 3-4: entre tercer y trasductor ecográfico de alta resolución y realizado por un
cuarto compartimiento extensor. anestesiólogo entrenado (Fig. 6).
para asegurarse su resección completa (ver Fig. 9). Una vez Segunda etapa: en quirófano se practica la artroscopía de
localizada la zona de resección se realiza una capsulotomía muñeca. Se realiza la asepsia y antisepsia previa, colocación
de 1 cm3 por 1 cm3, prestando especial atención de no de campos estériles, exanguinación del miembro con ven-
lesionar los tendones extensores que están subyacentes. da smarch y se insufla el manguito neumático a 250 mmHg.
Con los shaver o sinoviótomos de pequeñas articulaciones Posteriormente se realiza tracción al cenit con torre de
144
12
Geissler-Slade con la muñeca en posición neutra y/o ligera

extensión (Fig. 7), con una distracción de hasta 5-8 kg. A
través de los portales clásicos habituales (3-4, 6R) se efec-
túa la exploración intraarticular en busca de la marca azul
que trasluce, así se identifica el pedículo teñido con azul de
metileno (Figs. 8 A, B, C). Simultáneamente se documentan
las lesiones asociadas coexistentes para su posterior trata-
miento. Como método de rutina se completa la exploración
con la realización de los portales mediocarpianos (mediocar-
piano radial – mediocarpiano cubital), frecuentes sitios de
localización de los gangliones dorsales y causa de recidiva
por resección insuficiente.
Una vez identificado, se efectúa una certera resección del

pedículo, completando con una resección capsular precisa
en cantidad y calidad (Figs. 9 y 10). La visualización de los
tendones extensores en el caso de los gangliones dorsales
marca el límite de la resección. El contenido de azul de me-
tileno remanente en la articulación es eliminado mediante
lavado–aspiración con el sinoviótomo o shaver. Posterior-
mente se realiza termocontracción en el sitio de inserción
del pedículo con punta de radiofrecuencia y, en caso de laxi-
tudes y/o lesiones parciales del ligamento escafolunar, tam-
bién se realiza reparación del mismo por termocontracción.
En casos de lesión parcial se procede a realizar una capsulo-
plastía dorsal con técnica de C. Mathoulin et al.
Complicaciones
La complicación más frecuente es la recurrencia y, en menor
medida, la persistencia del dolor preexistente antes de la ci-
rugía. Esto se da generalmente en una resección incompleta
o inadecuada resección capsular. Es importante, en caso de
estar presente, la extracción de toda la sinovitis de la región
dorsal para poder visualizar el origen del ganglión. Al realizar
la sinovectomía, la visualización del tendón del segundo ra-
dial nos asegura haber realizado una capsulotomía completa
y disminuir el riesgo de recurrencia en caso de gangliones
dorsales.(10, 14)
7
Posicionamiento del paciente y distracción articular. Torre de
6 Geissler-Slade.
Marcación del ganglión con azul de metileno mediante asisten-
cia ecográfica de alta resolución.
145
B
8
Visualización por el portal 6R en muñeca derecha del sitio im-
plantación del pedículo. E: escafoides. Ped.: pedículo. CD: cápsula dor-
sal.
C
8
Marcación con azul de metileno del pedículo de ganglión dorsal
doloroso proveniente del “DCSS” documentando la relación, según G.
Mantovani de los gangliones dorsales y lesiones predinámicas esca-
A fosemilunares. E: escafoides. DCSS: repliegue septal capsular dorsal
escafosemilunar. CD: cápsula dorsal.
8
Ingreso por portal 6R (arriba). Visualización del ganglión mar- un error técnico por la utilización de radiofrecuencia para
cado con su pedículo (GM), cápsula dorsal (CD) y escafoides (S) (abajo).
realizar la capsulotomía dorsal. Recomendamos usar shaver
apropiados, ya que con la radiofrecuencia en su modalidad
Otra complicación es la lesión de las ramas sensitivas del resectiva resulta difícil controlar la profundidad de acción.
nervio radial o cubital a nivel de los portales, principalmente
cuando se utiliza el portal 1-2 durante la resección de gan- Una complicación que puede presentarse al utilizar el azul
gliones volares ya que dejan un neuroma doloroso. Para dis- de metileno, u otro marcador inerte del ganglión, es el de-
minuir la incidencia de esta complicación es importante, al rramar dicho colorante en la articulación radio o mediocar-
realizar el portal, incidir solo piel y luego realizar una disec- piana. Si esto sucede se puede resolver con un abundante
ción roma con una tijera de nervio tipo Stevenson y luego lavado articular por los portales convencionales. Es impor-
con una mosquito. tante que el operador que realiza la marcación ecográfica
(los autores sugieren que sea un anestesista capacitado en
La sección de los tendones extensores común y propio anestesias plexuales ecoasistidas) esté entrenado en la utili-
del índice es una complicación reportada y debe ser zación de la ecografía y tenga el conocimiento de las estruc-
tenida en cuenta. Se debe, en la mayoría de los casos, a turas anatómicas de la articulación.(3)
146
12
Se continúa con controles mensuales hasta los seis meses

y, finalmente, al año de postoperatorio. En caso de dolor,
rigidez o edema postoperatorios, son manejados con reha-
bilitación kinesiológica.(3, 10, 14)
Discusión
La extirpación artroscópica es una alternativa quirúrgica
menos invasiva a la resección abierta, con el beneficio de
visualizar y tratar otras patologías intraarticulares coexisten-
tes, con menos complicaciones y con un rápido retorno a
las actividades previas a la afección. La visualización articu-
lar de ambos compartimientos permite determinar además
el tiempo más apropiado de inmovilización, especialmente
en casos de reparación de lesiones y/o laxitudes del com-
9
plejo ligamentario escafosemilunar. Esto puede conducir, en
Izquierda, capsulotomía ampliada mediante la utilización teoría, a una menor tasa de recurrencia, aunque no ha sido
del shaver. Portal 6R (visualización), 3-4 (instrumentación).
(2Re): segundo radial externo. ( ): resección capsular. probado en la literatura. La gran dificultad en la resección de
gangliones de muñeca por vía artroscópica radica en la vi-
sualización del pedículo del ganglión,(2-14) y quizás la recidiva
depende en parte de dicha visualización. A menudo, esto es
difícil en la gangliectomía abierta y en la artroscópica. En el
estudio de Osterman y cols. se pudo observar el pedículo del
ganglión en el 79% de los casos,(8) Edwards y cols. reportan
que solo pudieron ser visualizados cuatro pedículos de un to-
tal de cuarenta y cinco casos (9%),(15) y Rizzo y cols. en tan sólo
doce sobre un total de cuarenta y un casos (29,3%).(16) Última-
mente J. Yao y cols. mencionan la marcación intraoperatoria
con un colorante inerte para poder sortear esta dificultad.(6)
El porcentaje de recurrencia es muy variable en las series

consultadas y se aproxima hasta un 20%.(2, 5–14, 16, 19–26)
Experiencia personal: en un estudio de carácter retrospecti-

10 vo sobre un total de ciento veintitrés pacientes tratados, me-
Ayuda en la visualización del pedículo de un ganglión volar a ra-
dial del ligamento radio-escafo-hueso grande (RSC), sitio infrecuente diante la técnica propuesta, de gangliones dorsales y volares
de búsqueda para resección. R: radio fosa escafoides. S: escafoides. con una relación 80-20%, respectivamente, se pudo consta-
tar la visualización del pedículo en el 100% de los casos. En
Por último, podrían producirse lesiones del cartílago articular otro estudio realizado por el mismo equipo, con un segui-
irreversibles en los casos en que haya un mal diseño y traza- miento promedio de cinco años de un grupo de cuarenta
do de los portales (portales muy altos). y seis pacientes estrictamente seleccionados, tratados con
técnica similar, no se encontraron recidivas de los gangliones
Manejo y seguimiento postoperatorio y solo dos pacientes mostraron un dolor ocasional que remi-
Una vez finalizado el procedimiento se realiza cura plana y tió a los ocho meses del tratamiento. Además, ninguno evi-
vendaje elástico (los autores sugerimos valva antebraquial denció inestabilidad periescafoidea ulterior. Estos hallazgos
por siete días para control del dolor). En los casos de repara- podrían estar justificados en las ventajas de la ecografía de
ciones simultáneas del ligamento escafosemilunar y termo- alta resolución para la inyección del colorante, ya que permi-
contracción del mismo, se sugieren de cuatro a seis sema- te observar los finos tabiques en su interior, en los casos de
nas de inmovilización con férula termoplástica removible y estar presentes, y penetrarlos posicionando el azul de meti-
comenzar la rehabilitación a la semana. Los controles son leno con la mayor proximidad posible a la articulación, como
semanales hasta los treinta días, estimulando en la primera así también en los casos de los gangliones volares, evitar la
semana la movilidad digital activa y, posteriormente, movili- posibilidad de la inyección del colorante en la arteria radial
dad articular completa. A partir de la cuarta semana se debe utilizando la modalidad eco-doppler color.(3)
iniciar el fortalecimiento muscular progresivo.(1, 3)
147
Algunos pocos trabajos prospectivos randomizados(2–15) reve- diversas patologías intraarticulares que se puedan asociar.
lan que la resección artroscópica de los gangliones periarti- No obstante, es una técnica que requiere el manejo de un
culares ofrece resultados similares a los de cielo abierto, con instrumental costoso, delicado y que exige una curva de
menor porcentaje de complicaciones, menor recidivas y, por aprendizaje lógica. La experiencia reportada por los autores
otro lado, está en línea con uno de los motivos más frecuen- con la técnica artroscópica con el coadyuvante de la demar-
te de consultas, que es la estética. Aunque no se sabe el por- cación del ganglión con un colorante inerte, facilitaría la bús-
qué del dolor de muñeca en los gangliones, la artroscopía queda del pedículo, asegurando de esta manera el éxito en
ha revelado, en la experiencia de los autores, una fuerte aso- cuanto al porcentaje de recidivas y la desaparición del dolor
ciación del mismo con alteraciones anatómicas del complejo preoperatorio. Este es sin duda un nuevo paradigma en el
escafosemilunar como así también lesiones asociadas como tratamiento artroscópico de los gangliones periarticulares de
las del complejo del fibrocartílago triangular. la mano y muñeca, que exige estudios comparativos para
poder llegar a conclusiones con fuerte justificación científica.
Por otro lado, estas observaciones permiten concluir que
la resección artroscópica con marcación previa con azul de Agradecimientos: al Dr. Sebastián Hurtado por la colabora-
metileno bajo control ecográfico sería una alternativa para ción desinteresada en la realización de este manuscrito.
solucionar los problemas no resueltos existentes con la téc-
nica artroscópica, aunque sería necesario realizar estudios
comparativos con grupos de control incluyendo cirugías a
cielo abierto, para obtener resultados que nos permitan dar
conclusiones con mayor solidez científica.
Conclusiones
Los gangliones son la tumoración más frecuente de la mano.
El motivo de consulta más habitual en nuestra población es
la molestia estética y el dolor. Se cree que los gangliones se
comunican con la articulación a través de un pedículo con
una válvula unidireccional permitiendo que el fluido articu-
lar salga y no regrese. Más frecuentemente los pedículos
se originan en la porción dorsal del ligamento escafosemi-
lunar.(25) A la fecha se desconoce su etiopatogenia, aunque
existe una fuerte relación entre el dolor preoperatorio, los
gangliones dorsales y las lesiones incompletas o laxitudes
y/o inestabilidades predinámicas del complejo ligamentario
de la articulación escafosemilunar. Así como no se conoce
con certeza cuál es su patogenia, tampoco se establece cuál
es el tratamiento ideal para estas tumoraciones. El mane-
jo expectante puede evidenciar la resolución espontánea
en el 49% de las veces. La aspiración muestra un 47% de
recidiva.(26) La indicación quirúrgica es considerada como el
patrón de oro para la resolución de los gangliones, aunque
la cirugía a cielo abierto no está exenta de complicaciones:
infección, neuroma, fibrosis, formación de queloide, rigidez
postoperatoria, pérdida de fuerza, disminución del rango de
movimiento y dolor. También las recidivas están presentes
en 1-14%, y son mayores en comparación con las técnicas
artroscópicas.
Por último, y con ventaja sobre las técnicas abiertas, la ar-

troscopía se constituye en la actualidad como el método
quirúrgico emergente, que va cobrando cada vez mayor
cantidad de adeptos ya que ofrece disminución del dolor
y un rápido retorno de la movilidad, además de contar con
la posibilidad de diagnosticar y tratar en el mismo acto las
148
12
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149
Parte 2
Extremidad
Inferior
151
Sección 4 | Cadera
Capítulo 13
Consideraciones
generales
Autor: Dr. Ricardo M. Munafo-Dauccia

153
Introducción
La cadera es una articulación compleja, desde su biome- La sedestación es una de las que más puede producir moles-
cánica hasta el análisis de los síntomas que presentan sus tias en presencia de FFA, sobre todo cuando la cadera esta
patologías. Las múltiples etiologías de sus enfermedades cerca de los 90º de flexión, los pacientes sienten la necesi-
hacen que debamos estudiarla detalladamente y teniendo dad de pararse y caminar porque no pueden tolerar el dolor
en cuenta las articulaciones vecinas, principalmente columna durante mucho tiempo. Lo mismo ocurre cuando se pasa de
y rodillas. sedestación a bipedestación, aparecen bloqueos o rigidez
durante los primeros pasos.
Tanto los trastornos morfológicos estructurales congénitos
como los adquiridos durante el desarrollo contribuyen de En general, todos los pacientes consultan por dolor en la
manera importante a la producción de la enfermedad de- raíz del miembro afectado, el típico dolor inguinal, que JTW.
generativa articular. La detección de esos trastornos y de los Byrd(3) describió como “signo de la C” para hacer referen-
mecanismos que generan el mal funcionamiento de la arti- cia al dolor articular de cadera típico de este síndrome, los
culación de la cadera es fundamental para poder tratar esas pacientes ponen su mano alrededor del trocánter mayor, su
anomalías antes de la presencia de artrosis. dedo pulgar marcando la ingle y su dedo mayor sobre la
región glútea posterior, esto evidencia la presencia de do-
La localización, la calidad, la irradiación y el tiempo de apa- lor profundo a diferencia de aquellos dolores referidos por
rición de los síntomas son primordiales para el diagnóstico. patología lumbar. En este caso hay que tener en cuenta que
según su localización raquídea más frecuente L IV, L V, S I, se
Frente a una cadera dolorosa, sobre todo en los pacientes irradia por la cara anterior del muslo, cara posterior y hasta
adultos jóvenes, debemos buscar los factores predisponen- por debajo de la rodilla según la topografía del nervio crural
tes, tales como esos trastornos morfológicos mencionados o del nervio ciático.(4)
más arriba.
El dolor trocantérico es de consulta frecuente en el consul-
El síndrome de fricción femoroacetabular (FFA) es una de torio del especialista de cadera: tres de cada diez pacientes
las causas más frecuentes en el desarrollo de enfermedad acuden por esta molestia. En general se debe a patología
degenerativa articular en la cadera de los pacientes jóvenes. local, de acuerdo a la edad de los pacientes podría corres-
Debido a su origen multifactorial tenemos que considerar la ponder a un Síndrome de Cadera en Resorte Lateral en los
edad de los pacientes, el nivel de actividad y la morfología jóvenes, o a un cuadro de Enteropatía de Glúteos Laterales,
articular para poder establecer su correcta estrategia tera- Mediano y Menor, en pacientes mas añosos, en general de
péutica.(1) origen degenerativo. Debemos tener en cuenta, además,
que en casos especiales podríamos tener síntomas asocia-
Durante el examen clínico debemos evaluar la presencia de dos entesopáticos con trastornos de origen interarticular;
bloqueos, inestabilidad y limitación de la movilidad, sobre esto se debe a la presencia de una marcha patológica que
todo las rotaciones interna y externa, que son los principales produce un desbalance muscular con sobrecarga trocantéri-
signos de trastornos morfológicos directos de presencia del ca. Estudios radiológicos adecuados, RM y ecografías ayu-
síndrome de fricción femoroacetabular en sus dos formas darían a determinar la fuente del dolor y sus derivaciones
más frecuentes, tipo cam y tipo pincer.(2) colaterales.(5)
Otras cuestiones importantes que debemos tener en cuenta El dolor pubiano puede aparecer de forma aislada o aso-
durante el interrogatorio es el nivel de actividad del pacien- ciada, presente en el tubérculo del aductor podría ser una
te, si se mantuvo o disminuyó luego de la aparición de los pubalgia del deportista, o una hernia del deportista.(6) Te-
síntomas, hecho importante para destacar el nivel de impac- ner en cuenta que muchas veces existe una relación directa
to que esto produce en su calidad de vida. entre lesión por FFA y hernia inguinal o patología de la pa-
155
Cadera | Consideraciones generales
red abdominal, sobre todo en los deportistas de elite o muy Las maniobras semiológicas específicas son fundamentales
activos. Es importante contar con el apoyo de un cirujano para determinar la fuente del dolor, para el diagnóstico de
experto en pared abdominal, la patología herniaria tiene una lesión del labrum existen varias que muestran clara evidencia
correlación importante con el dolor inguinal y las patologías de dolor intraarticular, el test de Byrd: flexión, rotación inter-
de la cadera.(7) na y aducción; el test de Mc Carthy, etc.
La artroscopía de cadera surgida en los comienzos de los Examen físico

años setenta fue imponiéndose como una herramienta eficaz Inspección
para ayudarnos a entender y tratar los mecanismos capaces La inspección de la cadera debe comenzar desde el instante
de provocar enfermedad degenerativa articular. que el paciente se levanta de su silla para ser atendido, en
ese momento se debe analizar si existe marcha claudicante,
Entre los años 1977 y 1984 se fue consolidando, pero aplica- bloqueos, dolores referidos a muslo, etc. En general, los pa-
da solamente con fines diagnósticos, para poder llegar a en- cientes tratan que la fase de carga sobre el miembro afec-
contrar las causas de dolor en pacientes jóvenes o para tratar tado sea más corta, llevando el peso corporal hacia el lado
patologías frecuentes tales como: cuerpos libres intraarticu- contralateral.
lares, condromatosis articular de cadera y artritis séptica. Ya
más hacia los noventa se habla de las lesiones del labrum, Analizar además si existe contractura en flexión, frecuente
pero como una entidad única, de modo que en esa época en las caderas patológicas en presencia de enfermedad de-
la artroscopía de cadera se iría transformando en una herra- generativa, este patrón de marcha se denomina Trendelem-
mienta exclusiva para el tratamiento de ese tipo de lesiones. burg, manifiesto también en los casos de displasia, habitual-
Eran procedimientos que se desarrollaban con mucha difi- mente por falla de los músculos abductores.
cultad, la cadera es una articulación formada por segmentos
de esfera y muy constreñida, por lo tanto se dificulta mucho La marcha con el pie en rotación externa se relaciona a tras-
el ingreso del instrumental, que por esos años era el mismo tornos degenerativos y es producida por la contractura de los
que se usaba en la rodilla. músculos rotadores externos, géminos, cuadrado, piramidal
y obturador. También se ve marcha asimétrica en rotación
En el año 2003 se empieza a hablar del síndrome de fricción externa en presencia de retroversión acetabular, retroversión
femoroacetabular como mecanismo capaz de producir lesio- femoral y en las anomalías en la unión de la cabeza-cuello:
nes labrales y consecuentemente enfermedad degenerativa cam y pincer.
articular. La artroscopía, entonces, fue adaptada a los proce-
dimientos necesarios para tratarlo.(8) La historia de la enfermedad es muy importante, se debe te-
ner en cuenta el comienzo de los síntomas, la presencia o au-
Presentación clínica sencia de trauma, la localización del dolor, su intensidad, los
En general son pacientes que refieren meses de incomodi- factores que lo hacen aumentar o disminuir, los tratamientos
dad y molestias en la región inguinal, atrapamiento, resalto y previos: la medicación, la terapia física e incluso tratamien-
bloqueos asociados a dolor agudo, dolores nocturnos o pér- tos quirúrgicos realizados. Las limitaciones funcionales, la
dida del nivel habitual de actividad física: estos son algunos posibilidad de realizar o no actividades deportivas, el dolor
de los puntos más importantes que surgen en la consulta. Es lumbar o abdominal bajo asociado son aspectos muy im-
capital descartar causas asociadas, como el dolor de origen portantes a tener en cuenta también porque nos permitirán
extraarticular habitualmente ligado a las estructuras vecinas. evaluar el grado de importancia que tiene la enfermedad
Tener en cuenta la patología vertebral lumbar, la de la pa- para el paciente.
red abdominal, pubalgia o hernia inguinal, la de las partes
blandas periarticulares: inflamación del tendón del músculo Además debemos saber diferenciar entre los síntomas de
psoas, las bursitis trocantéricas, la enteropatía de glúteos la- enfermedad intraarticular de los dolores referidos que im-
terales y la patología intraabdominal o pelviana. Un comple- pactan directa o indirectamente en la articulación de la ca-
to estudio clínico de estas estructuras ayudará a descartarlas. dera. Los deportes que implican rotaciones como el golf, el
tenis y las artes marciales están generalmente asociados a
El examen general debe incluir también un análisis de la lesiones intraarticulares de cadera.(9, 10)
marcha, la evaluación de las anomalías de la columna lum-
bar, las articulaciones sacroilíacas, una evaluación neuroló- El score de Harris modificado (mHHS) o el de Merle-d’Aubigné
gica completa, las discrepancias de longitud de miembros son los que habitualmente usamos como referencia del nivel
inferiores y un estudio de las rodillas. de actividad de los pacientes. Sin embargo, es el mHHS el
más utilizado, aunque tiene sus limitaciones. Para evaluar
156
13
mejor a los deportistas de alto rendimiento el Athletic Hip En bipedestación: análisis de la marcha, test de fase de apo-
Score es el más apropiado.(11) Nuestra recomendación es el yo monopodálico y laxitud (Figs. 1 y 2) (Tabla I).
MAHORN, (Multicenter Arthroscopy of the Hip Outcomes
Research Networking).(12) Con el paciente sentado se realiza el examen de los
músculos psoas, ilíaco, pectineo y sartorio. La evaluación de
Recientemente se publicó un estudio comparativo de las di- las rotaciones para ponderar qué impacto produce en estas
ferentes escalas de evaluación para el seguimiento de los la posición de la pelvis, tilt, etc. (Tabla II).
resultados de la artroscopía de cadera: el VAS (por sus siglas
en inglés Pain Visual Analogue), el HOS-ADL (Hip Outcomes En posición supina: rango de movilidad, siempre comparar
Scale and Sports Sub Scale), el mHHS (Harris Hip Outco- con el lado contralateral, con cadera en flexión, evaluar rota-
me Modified), el NAHS (Non Arthritic Hip Score) y el PRO- ciones, tener en cuenta su limitación, trastornos morfológi-
MIS-CAT (Physical Function, Pain and Emotional Distress). cos estructurales (displasias), trastornos morfológicos adqui-
Los pacientes completaron los formularios en el preoperato- ridos (cam/pincer), trastornos degenerativos, etc. (Tabla III).
rio, a las dos y seis semanas y a los tres meses. La conclusión
fue que el PROMIS es una herramienta altamente eficiente Flexión, aducción y rotación interna (FADDIR, según sus
para la evaluación de los tratamientos artroscópicos de la siglas en inglés) (Fig. 3). Test de rotación interna dinámica
cadera, tanto para el pre como para el postoperatorio. (DIRI); Test de rotación externa dinámica (DEXRIT) (Fig. 4),
palpación, flexión, abducción y rotación externa (FABER),
Examen clínico flexión contra resistencia con rodilla extendida, indica infla-
La cadera ocupa un rol esencial en todas nuestras activida- mación articular y estado de los músculos flexores (recto an-
des, no solo se encarga de soportar el peso del tronco sino terior, sartorio y TFL, fundamentalmente).
que también es donde se inicia y se ejecuta el movimiento
para todos nuestros desplazamientos. Se sabe que la cadera En posición lateral se debe analizar la fuerza de los músculos
es capaz de transmitir de dos veces y media a cuatro el peso abductores, glúteos laterales y TFL, palpación de sus inser-
corporal de acuerdo al tipo de actividad que estemos reali- ciones buscando trastornos entesopáticos, bursitis trocanté-
zando, correr o saltar por ejemplo.(13) rica, etc. (Fig. 5) (Tabla IV).
La relación del dolor inguinal con lesiones de la cadera im- En prono supinación el test de anteversión del cuello femo-
pacta entre un 15 y un 24% en los niños atletas, y entre el ral (Figs. 6 y 7) (Tabla V).
5 y el 6% se relaciona con trastornos de la pelvis o de la
cadera en los adultos deportistas. Aquellos que practican
rugby, fútbol y artes marciales tienen más predisposición a
padecer cambios artrósicos en sus caderas que la población
en general.
El examen debe ser consistente y exhaustivo para tener

una imagen inicial de la cadera, el abdomen, la columna,
trastornos neuromusculares y neurológicos, en fin, buscar
comorbilidades relacionadas con el probable origen de los
problemas. Es recomendable respetar un orden para el es-
tudio clínico de la cadera, esto dependerá también de la
experiencia del examinador.
La manera más eficiente de hacerlo es comenzar por analizar

la marcha en la fase bipedestación, siguiendo con la posi-
ción sentado, supino y luego la evaluación en la posición
lateral y completar en pronosupinación.
MAHORN Group recientemente identificó la tendencia que

tienen los especialistas de cadera para realizar su examen
físico.
157
I. Tabla de maniobras en bipedestación
Examen Correlación Sintomática
Marcha deficiente Fuerza de los abductores/

por abductores Mecanismo propioceptivo
Antálgica Trauma/Inflamación sinovial
Rotación pélvica Patología intraarticular - Contrac-

tura en flexión ->rotación femo-
ral-laxitud capsular
En rotación Retroversión femoral ->de la

externa del pie anteversión acetabular - trastornos
morfológicos- trastornos ligamen-
tarios -artrodesis
En rotación Aumento de la anteversión femo-

interna del pie ral-retroversión acetabular
Marcha por Trastornos de torsión - anomalías

acortamiento del TFL - Discrepancia funcional
del miembro
Apoyo Fuerza de los abductores/

monopodálico Mecanismo propioceptivo
Alineación Altura de los hombros, altura

de la columna de las crestas ilíacas, longitud
de miembros inferiores, lordosis,
escoliosis
II. Tabla de maniobras en posición sentado

Neurológico Nervios sensitivos originados

en el nivel L2-S1
Tendones profundos: reflejo
patelar nivel L2/L4, espinal femoral
Aquiles nivel L5/S1 nervios sacros
Fuerza muscular Síntomas de patología radicular

psoas ilíaco/
pectineo/RA/
sartorio
Vascular Pulsos pedio y tibial posterior
Linfático Examen de la piel, correlacionar

con miembro contralateral
Rotación interna Entre 20 y 35º normal
1 2
Rotación Entre 30 y 45º normal
El apoyo monopodálico permite evaluar la musculatura del
externa
tronco y de la cadera. El miembro contralateral debe estar con la rodilla
en flexión de aproximadamente 90°.
158
13
III. Tabla de maniobras en posición supina
Rango de movilidad Flexión, aducción, abducción
FADDIR Impingement femoroacetabular

anterior/lesión labral, patología
radicular, trastornos
abdominales
Contractura en Contractura en flexión (psoas),

flexión/maniobra de neuropatía femoral, patología
Thomas intraarticular, causas
abdominales
FABER-Flexión- Diferencia entre patología

abducción-rotación lumbosacra y patología
externa de cadera, especialmente
sacroilíaca
Test de Impingement femoroacetabular

impingement en anterior/lesión labral 3
Maniobra FADDIR: cadera y rodilla en flexión de 90º, aducción y
rotación interna rotación interna. Evidencia lesión labral y presencia de cam.
dinámica/Mc
Carthy-DIRI

impingement en superior/lesión labral
rotación externa
dinámica/MC Carthy

impingement del posterior, lesión labral
reborde posterior
Test de rotación Inflamación articular, trauma

pasiva en posición
supino
Flexión del miembro Patología intraarticular ligada al

con la rodilla psoas, bursitis, fuerza del grupo
extendida contra flexor
resistencia
Palpación
Abdomen Hernia inguinal, patología

intraabdominal, patología del
tracto uro/genital
Síntomas pubianos Osteitis pubiana, trauma, frac-

tura
Tubérculo Tendinitis del aductor 4

Test DEXTRIT: Test de rotación externa dinámica, cadera en
del aductor flexión de 90°, evidencia impingement.
159
Palpación
Trocánter mayor Bursitis, contractura del TFL
Articulación sacroilíaca Distingue entre patología de

cadera y/o lumbosacra
Tendinitis del Tendinitis del glúteo mayor

glúteo mayor
Isquión Entesopatía de isquiotibiales
5
En posición decúbito lateral se aíslan los músculos del grupo
abductor: glúteo medio y glúteo mediano, rodilla extendida incorpo-
ra al TFL, se debe repetir con rodilla flexionada para evaluar estricta-
mente los glúteos laterales y lesiones entesopáticas.
IV. Tabla de maniobras en posición decúbito lateral
Flexión, aducción, Impingement femoroacetabu-

rotación interna lar anterior, lesión del labrum
Impingement en el Impingement femoroacetabular

reborde lateral lateral, lesión del labrum, laxitud
Test de contractura Contractura TFL

del TFL (Ober Test)
Test de contractura Contractura del glúteo medio,

del glúteo medio disminuye la fuerza con rodilla
(Ober Test). en flexión (ruptura)
Aducción con rodilla
flexión (Elimina TFL)
6 7
En pronosupinación se realizan movimientos de rotaciones
Test de contractura Contractura del glúteo mayor,
interna y externa, evaluar afecciones del músculo piramidal,
del glúteo mayor. se asocia TFL Impingement posterior y test de Ely para buscar contractura del RA.
Rodilla extendida Bursitis, contractura del TFL
Palpación
160
13
V. Tabla de maniobras en posición decúbito prono el nivel de actividad, el deporte y su intensidad de práctica.
El microtrauma repetitivo en deportistas de elite con algún
Examen Correlación Sintomática trastorno morfológico lleva indefectiblemente la cadera a
Contractura del Contractura del recto anterior una degradación de tipo degenerativo por desgaste por fric-
RA (Test de Ely) ción. La artroscopía adquiere una relevancia sin límites para
poder actuar sobre los mecanismos, corregir los trastornos
Test de ante- Detecta aumento de la anteversión morfológicos y así devolverle a la articulación una biomecá-
versión femoral o retroversión femoral, lesión nica adecuada para funcionar normalmente.(14)
(Craig Test) ligamentaria, hiperlaxitud
Toda acción sobre la enfermedad degenerativa instalada tie-
Palpación
ne una vida útil relativa, por supuesto que se debe analizar
Supra SI Trastorno en la articulación cada caso en particular, sobre todo la edad de los pacientes
SI, proceso transversal y el grado de lesión del cartílago, pero en líneas generales
deberíamos acotar el uso de la artroscopía en presencia de
SI Sacroileitis artrosis.
Inserción Tendinitis del glúteo mayor El correcto examen clínico, conocer la historia del comien-
del glúteo mayor zo de los síntomas, el examen físico minucioso secuenciado
según la recomendación del MAHORN Group y una buena
Columna Patología lumbar mecánica secuencia de estudios complementarios son de vital impor-
tancia para poder encontrar el tratamiento adecuado.
Hiperextensión Detecta hiperlordosis lumbar
lumbar
Resumen y conclusiones
La artroscopía de cadera es una poderosa herramienta para
tratar determinadas patologías. Si bien en sus comienzos su
indicación estaba acotada a determinadas cuestiones, por
ejemplo las lesiones del labrum, los cuerpos libres intraar-
ticulares y las artritis sépticas, en general solo se indicaba y
usaba con fines diagnósticos: todo dolor de cadera de origen
desconocido terminaba en una artroscopía “diagnóstica”.
Las cosas han cambiado mucho desde entonces, la evolu-

ción de los estudios complementarios por imágenes y el ma-
yor conocimiento de la biomecánica y la fisiología articular
han llevado a poder lograr un claro diagnóstico para luego
indicar las diferentes estrategias terapéuticas por medio de
la artroscopía.
Otro punto interesante para discutir es el rol que ocupa en

el tratamiento de la artrosis. Existen formas de estudio para
determinar cuáles son los mecanismos que llevan a la ca-
dera a una artrosis, hoy podemos diferenciar entre los tras-
tornos estructurales (displasias) y los trastornos morfológi-
cos adquiridos (cam/pincer) como los capaces de producir
un mal funcionamiento articular y lesiones del labrum. Estos
mecanismos producen artrosis, pero deben cumplirse cier-
tas condiciones, está claro que no toda morfología alterada
de los componentes articulares la produce, al menos en el
corto plazo. Es aquí donde tenemos que tener en cuenta lo
que denominamos factores ambientales, inherentes a cada
individuo, entre otros se destaca como el más importante
161
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162
Sección 4 | Cadera
Capítulo 14
Estudios
complementarios
Autores: Dr. Fernando M. Comba y Dr. Alejandro J. Rasumoff

Coautores: Dr. José I. Oñativia, Dr. Pablo A. Slullitel y Dr. Mauricio Marquesini López
163
14. Estudios complementarios
Introducción
Con el esclarecimiento en las últimas décadas de la biome- Para la correcta interpretación de las radiografías pélvicas y
cánica de la articulación coxofemoral, el enfoque sobre la de cadera, tanto un posicionamiento apropiado del paciente
cadera dolorosa del adulto joven ha sufrido cambios consi- como una técnica radiográfica estandarizada son necesarios
derables.(1, 2) Trastornos tales como la displasia del desarro- para mejorar la precisión de las mediciones diagnósticas.
llo de la cadera (DDC) y el síndrome de fricción femoroace-
tabular (SFFA) han sido identificados como contribuyentes La radiografía AP de pelvis debe obtenerse con el paciente
categóricos del desgaste progresivo del labrum y del en posición supina con las piernas rotadas internamente 15°
cartílago.(1–5) para compensar la anteversión femoral.(17) La distancia entre
el tubo de rayos X y el chasis debe ser de 120 cm, orientado
Nuestra capacidad para diagnosticar la patología perpendicular a la mesa y centrado sobre el punto medio en-
intraarticular de cadera ha progresado desde la anamnesis tre una línea que conecta las espinas ilíacas anterosuperiores
del paciente, el examen clínico y el abordaje radiográfico. y el borde superior de la sínfisis púbica (Fig. 1 A).(19, 20)
Además, las intervenciones quirúrgicas para la cadera
dolorosa continúan siendo refinadas,(6–9) y nuestra habilidad La morfología acetabular puede variar ampliamente depen-
para seleccionar al candidato ideal para una artroscopía diendo de la inclinación y rotación de la pelvis. La rotación
de cadera, a lo largo del espectro de la enfermedad, sigue pélvica neutra se define cuando el coxis está en línea con
mejorando.(10–15) el punto medio del borde superior de la sínfisis púbica,
con simetría de los forámenes obturadores y de las alas ilía-
Sin embargo, debido a la amplia variabilidad de los pa- cas.(4) La inclinación pélvica aceptable depende del sexo del
trones de la enfermedad, además de las maniobras del paciente y se evalúa midiendo la distancia entre el ángulo
examen físico que son muy sensibles, pero poco específi- sacrococcígeo y el borde superior de la sínfisis púbica. Esta
cas, el hecho de contar con un análisis radiográfico preciso distancia debe ser de 3,2 cm para los hombres y 4,7 cm en
continúa siendo un reto para lograr un diagnóstico certero. las mujeres.(20) Sin embargo, el límite sacrococcígeo puede
Debe existir un método estandarizado para realizar las inci- ser difícil de interpretar y por lo tanto se suele utilizar como
dencias radiográficas, así como una interpretación universal referencia la punta del cóccix, con un rango de 1 a 3 cm para
de la radiografía simple, la tomografía computada (TC) y la los varones y de 2 a 5 cm para mujeres (Fig. 1 B).
resonancia magnética (RM).
La incidencia de falso perfil se toma con el paciente ergui-
Varias medidas imagenológicas han sido descritas como in- do. El pie ipsilateral se coloca paralelo al chasis y la distan-
dicadores de anomalías estructurales de la cadera. En este cia entre este último y el tubo de rayos X debe ser de 1 m.
capítulo, resumiremos nuestras recomendaciones en cuanto La pelvis se gira 25° hacia la cadera contralateral, generan-
a ellas, utilizadas frecuentemente en la evaluación y clasifi- do un ángulo de 65° entre el chasis y la pelvis (Fig. 2).(16)
cación de la patología preartrósica de cadera en el adulto
joven. La incidencia de perfil cross-table se obtiene con el paciente
en posición supina. La cadera afectada se rota internamente
Radiografía simple de cadera 15° para perfilar la unión cabeza-cuello femoral. La cadera
El abordaje radiográfico de la cadera se vale idealmente y la rodilla contralaterales se flexionan 90° cada una para
de las siguientes incidencias: radiografía anteroposterior permitir el paso del haz radiológico; el chasis se coloca a 45°
(AP) de pelvis, incidencia de falso perfil,(16) de lateral cross- respecto de la cadera afectada; y el tubo se dirige hacia esta
table,(7) de Dunn de 45 o 90°,(17) e incidencia en posición de en forma perpendicular al chasis (Fig. 3).
pata de rana.(18) Cada una proporciona información sobre
la morfología estructural ósea del acetábulo y del fémur
proximal.
165
Cadera | Estudios complementarios
A
B
2
A. Técnica correcta para la realización de una radiografía en
incidencia de falso perfil de Lequesne. B. Rx falso perfil de Lequesne
de cadera derecha.
B
1
A. Técnica correcta para la realización de una radiografía AP de
pelvis. B. Rx AP de pelvis en la que se demuestra la forma de evaluar su
inclinación y rotación.
166
14
La incidencia de Dunn de 45 o 90° se realiza para evaluar

la transición de la unión cabeza-cuello femoral en la región
anterolateral. Con el paciente en posición supina, la cadera
afectada se flexiona 45 o 90°, con 20° de abducción y con
rotación neutral de la pierna. Similar a una radiografía pélvica
AP, el haz se orienta perpendicular al paciente en un punto
medio entre las espinas ilíacas anterosuperiores y la sínfisis
pubiana (Fig. 4).
Por último, la incidencia lateral en pata de rana se obtiene

con el paciente en posición supina y también proporciona
información sobre la morfología de la unión cabeza-cuello
femoral anterior. Con la cadera afectada en abducción de
45° y con la rodilla ipsilateral flexionada 40°, el talón se
coloca en el aspecto medial de la rodilla contralateral o
sutilmente por debajo de esta. El chasis se coloca debajo
del paciente y el rayo se centra perpendicularmente a
la cadera con el tubo situado en un punto medio entre
la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis púbica, a una
distancia de 90 cm (Fig. 5).
B
A
C
B
4
3 A. Técnica radiográfica, incidencia de perfil de Dunn de cadera
A. Técnica correcta para la realización de una radiografía en derecha. B. A 45º de flexión de cadera. C. A 90º de flexión de cadera.
incidencia de perfil cross-table. B. Rx de cadera derecha, perfil cross- Se observa una lesión tipo cam (flecha) y ambas incidencias permiten
table. Nótese la deformidad de la transición cabeza-cuello (flecha: estudiar acabadamente cuánto se extiende la lesión.
lesión tipo cam).
167
normales van de 0 a 10°. Aquellos casos con valores menores
a 0° grados se consideran en riesgo de SFFA tipo pincer. Los
valores de más de 10° están asociados con inestabilidad y
displasia acetabular.(21)
Otra medida que ayuda a evaluar la cobertura acetabular

de la cabeza femoral es el ángulo centro-borde lateral
(LCEA) o de Wiberg (Fig. 6 B).(22) Hay debate sobre su rango
de normalidad, pero valores menores de 20 a 25° están
asociados con displasia acetabular; y valores superiores
a 35° son más consistentes con SFFA tipo pincer.(21) Para
complementar el estudio de la cobertura acetabular, la
profundidad del cotilo puede ser examinada mediante los
términos coxa profunda y protrusio acetabular.
La coxa profunda se ha definido cuando el piso de la fosa

acetabular contacta o está medial a la línea ilioisquiática.(21)
Beck y cols.(6) inicialmente han asociado este hallazgo con
SFFA tipo pincer. Sin embargo, esto ha sido cuestionado por
Nepple y cols.,(23) quienes definieron la coxa profunda como
una manifestación de normalidad habitualmente encontrada
en pacientes asintomáticos. La coxa protrusio, por otra par-
A te, se diagnostica cuando la cabeza femoral sobrepasa hacia
medial la línea ilioisquiática, y sería siempre un hallazgo pa-
tológico (Fig. 7).(6)
B
5
A. Técnica correcta para la realización de una radio- B
grafía incidencia de perfil en pata de rana. B. Rx perfil de cadera
derecha, incidencia en pata de rana.
6
Radiografía AP de pelvis. A. Medición del ángulo de inclinación
acetabular o de Tönnis con un valor de 5º. B. Cálculo del ángulo
La radiografía de pelvis AP proporciona información tanto centro-borde lateral (LCEA) o de Wiberg. Nótese que estas mediciones
involucran solo el aspecto escleroso del techo acetabular o sourcil, en
del acetábulo como de la morfología ósea femoral. En el
su equivalente inglés.
lado acetabular, la inclinación acetabular, o ángulo de
Tönnis, sirve para obtener una apreciación de la inclinación
de la porción de carga del acetábulo (Fig. 6 A). Los valores
168
14
A
8
Radiografía AP de una paciente con displasia del desarrollo de la
cadera. Se demuestra la medición del índice de extrusión con un valor
cercano al 50%, donde A es la porción extruida de la cabeza femoral y
B, su diámetro.
B
7
Radiografía AP de pelvis de dos pacientes en la que se de-
muestra: A. Coxa profunda en el lado derecho. B. Coxa protusio. En
línea roja se demuestra el fondo acetabular y en amarillo la línea
de Köhler.
A
Otra medida de la cobertura acetabular es el índice de ex-
trusión de la cabeza femoral (Fig. 8).(9) Este se calcula como
la relación entre el ancho de la zona descubierta de la cabe-
za femoral sobre el diámetro de esta en una radiografía AP.
Un índice inferior al 25% se considera normal, pero hasta
la fecha no ha habido consenso al respecto.(4, 24) La versión
acetabular también se puede determinar utilizando la Rx
AP de pelvis. Sin embargo, para determinarla adecuada-
mente, la radiografía debe ser primeramente evaluada por B
su inclinación y rotación, ya que radiografías inadecuadas
pueden dar la impresión falsa de anteversión excesiva o
retroversión.(19) Con una radiografía adecuada y una cadera
normal, la convergencia de las paredes anterior y posterior
del acetábulo debe estar en la porción más lateral del mis-
mo.(25) Con un aumento de la anteversión, la confluencia de
las paredes será menos distintiva, y ocurrirá más craneal y
medial. Además, la anteversión puede determinarse exa-
minando la presencia de los siguientes tres signos: signo de
entrecruzamiento de las paredes, signo de la pared poste-
rior y signo de la espina isquiática. Ellos permiten diferen- C
ciar sobrecobertura focal anterosuperior de sobrecobertu-
9
ra acetabular global (Fig. 9). Radiografías AP de tres pacientes en las que se demuestra
en líneas amarillas la pared anterior acetabular, en rojo la pared
posterior y su respectivo entrecruzamiento cross-over. A. Paciente
normal. B. Sobrecobertura acetabular focal con probable SFFA
Cuando existen un signo de entrecruzamiento cercano al tipo pincer. C. Sobrecobertura acetabular global compatible con
centro de rotación, un signo de pared posterior positivo (que retroversión verdadera; en líneas negras, signos de la espina ciática
sugiere defecto de cobertura posterior) y un signo de espina positivo y signo de la pared posterior positivo con el centro de
rotación femoral lateral a esta.
ciática positiva, hay una altísima probabilidad de que se trate
de una retroversión acetabular global.
169
En la radiografía de falso perfil puede valorarse el ángulo
de cobertura acetabular anterior (ACEA), que permite
identificar con detalle aquellas displasias que se dan por
falta de cobertura anterior más que por una alteración del
LCEA. Los valores de ACEA superiores a 25° se consideran
normales, mientras que valores entre 20 y 25° grados están
en el límite de la displasia acetabular, y valores menores a
20° son diagnósticos de displasia acetabular (Fig. 10).(26)
Con respecto al lado femoral, la radiografía AP permite

valorar el ángulo cervicodiafisario (coxa vara, normal o 11
Radiografía AP de una paciente asintomática que evidencia un
coxa valga) como así también evaluar signos de artrosis ángulo cervicodiafisiario de 130º y una adecuada congruencia articular
(Fig. 11).(27) Con las incidencias de Dunn, cross-table o en sin signos degenerativos.
posición de pata de rana puede valorarse con exactitud la
unión cabeza-cuello femoral. En el SFFA tipo cam, existe
una protuberancia ósea anterior en la unión cabeza-cuello
femoral. Debido a la extensión anormal de la epífisis femoral es controvertido, con rangos reportados de 30 a 92° por
como causa de esta patología,(28) la vista de Dunn de 45° Clohisy y cols.(18) Estos autores sugirieron en forma unánime
ha demostrado ser la de mayor capacidad para evaluar la considerar ángulos mayores de 63° como anormales. Como
deformidad máxima en los pacientes con SFFA.(17) Por otro complemento al ángulo alfa, el offset cabeza-cuello puede
lado, mientras la incidencia de Dunn evalúa mejor la región utilizarse para valorar el SFFA tipo cam, siendo útil, por
anterolateral de la unión cabeza-cuello, la posición en pata ejemplo, en secuelas de Perthes.(30) Un valor menor a 8 mm o
de rana y el cross-table ofrecen vistas más laterales para un ratio menor de 0,17 se consideran anormales (Fig. 12).(31)
aquellos casos de cam más extensos.(29)
Resonancia magnética (RM)
Tanto el ángulo alfa como el offset cabeza-cuello se han Múltiples patologías en la cadera de los adultos jóvenes
utilizado para determinar la cantidad de hueso excedente pueden presentarse con clínica similar, por lo cual las imá-
en la unión cabeza-cuello femoral.(29, 30) Normalmente, este genes, en especial la resonancia y la artroresonancia, son
ángulo se mide en el corte axial oblicuo del cuello femoral, sumamente útiles para la evaluación y el diagnóstico dife-
en una secuencia T1 de RM, pero su determinación ha rencial de estas patologías. Por otro lado, la cadera, por
sido extrapolada a estas incidencias radiográficas.(31) Por su anatomía y orientación, es una articulación sumamente
otro lado, el valor normal para el ángulo alfa radiológico compleja, y es por esto que resulta imprescindible tener un
adecuado y profundo conocimiento imagenológico para así
poder interpretar de forma correcta el estudio que nos pre-
senta el paciente.
La altísima sensibilidad de esta modalidad para detectar al-

teraciones de la médula ósea y de los tejidos blandos con-
vierte la RM en un pilar imprescindible a la hora de evaluar y
diferenciar lesiones tendinosas, artrosis, patología intraarti-
cular de múltiple etiología, osteonecrosis y SFFA.(32)
Normalmente, la mayoría de las instituciones que realizan

este tipo de estudio utilizan un protocolo estándar que
permite evidenciar la mayor cantidad de las patologías
que afectan la articulación de la cadera. Actualmente exis-
ten secuencias de RM que permiten detectar y cuantificar
alteraciones de la matriz cartilaginosa extracelular antes
que las anormalidades estructurales del cartílago sean
visibles para la RM y ArtroRM.
10
Radiografía de cadera derecha, falso perfil de Lequesne y medi-
ción del ángulo centro-borde anterior (ACEA).
170
14
lesiones ligamentarias, roturas labrales, lesiones condrales y

cuerpos libres intraarticulares que por su sutileza podrían ser
pasados por alto en los protocolos convencionales.(33–36)
Durante la realización de la ArtroRM se puede efectuar una

prueba diagnóstica adicional consistente en inyectar en el
espacio intraarticular lidocaína al 2%. Al finalizar el proce-
dimiento, el paciente podrá experimentar alivio de sus sínto-
mas con las maniobras de provocación como FADIR, y así el
test arrojará un resultado positivo.(37)
Precauciones
Debido a que se trata de un procedimiento intervencio-
A nista, ciertas precauciones deben ser tenidas en cuenta, así
también sus riesgos deben ser informados al paciente. Entre
ellos se describen la posibilidad de alergia al material de
contraste, hemorragias o infecciones en el sitio de inyección.
Es importante destacar que cuando se cumplen todos los
pasos y medidas de asepsia, el riesgo de estas complica-
ciones es mínimo.
RM en el diagnóstico del síndrome de fricción femo-

roacetabular (SFFA)
La evaluación del SFFA mediante RM debe incluir la
pesquisa de alteraciones morfológicas óseas, lesiones del
labrum, estado del cartílago articular y lesiones asociadas en
los tejidos blandos circundantes. En este sentido, la sensi-
bilidad de la RM sin contraste intraarticular en la detección
B
de lesiones del labrum varía entre 77 y 97%, dependiendo de
12 la potencia magnética del resonador utilizado y de algunas
Radiografía de cadera izquierda en posición de pata de rana.
A. Paciente con deformidad tipo cam y ángulo alfa de 70º; en líneas,
otras variable técnicas.(38)
borde anterior y posterior del cuello femoral. B. Paciente normal con
offset cabeza-cuello de 10 mm. La deformación tipo cam se observa como una protuberan-
cia ósea focal en la transición cabeza-cuello, más visible en
imágenes axiales oblicuas (Fig. 13). En ocasiones pueden en-
Contraindicaciones contrarse pequeños quistes en el cuello femoral, vinculados
Las contraindicaciones absolutas de este estudio son los a casos de impactación crónica y denominados en conse-
pacientes con marcapasos, válvulas cardíacas, implantes cuencia “quistes de impacto” (Fig. 14). La magnitud de la
cocleares o con algún elemento metálico (por ejemplo, un deformidad tipo cam o ángulo alfa, como ya fuera mencio-
proyectil) cerca de una zona de grandes vasos u órgano vital. nado, se calcula en un plano axial oblicuo (en el eje del cue-
llo femoral) como el ángulo entre el eje del cuello femoral y
Las contraindicaciones relativas son los artefactos metálicos, la zona donde la transición cabeza-cuello pierde su esferici-
como los implantes de cadera, ya que pueden afectar la dad. Para la mayoría de los autores, un ángulo mayor a 55°
calidad de la imagen haciendo muchas veces casi imposible indica deformidad tipo cam (Fig. 15).
el diagnóstico de la patología. Otra contraindicación relativa
es la claustrofobia, en este caso se deberá evaluar el costo/ En el estudio de las deformidades acetabulares, cuando
beneficio de realizar el estudio bajo anestesia general. existe sobrecobertura global o focal, se denomina “tipo
pincer”. Para definirla, se calcula la profundidad acetabular
Artroresonancia (ArtroRM) en el plano axial oblicuo mediante la distancia entre el
Esta modalidad de RM consiste en la inyección de contraste centro de la cabeza femoral y una línea que conecta los
intraarticular antes de obtener las imágenes y se lo considera márgenes anterior y posterior del acetábulo (Fig. 16). Se
el mejor método para estudiar el SFFA ya que cuenta con una establece la presencia de sobrecobertura acetabular cuando
mayor sensibilidad y especificidad, y así permite detectar esta distancia es menor a 5 mm.(39)
171
A
13
Corte axial de RM en secuencia DP FSE. Obsérvese la pérdida de
la esfericidad de la cabeza femoral en la transición cérvico-cefálica
anterior (flecha blanca: deformación cam) en un paciente con ante-
cedente de luxación traumática; puede apreciarse la rotura del margen
posterior del acetábulo junto a lesión labral (flecha azul).
B
16
ArtroRM axial T1 FS. A. Medición de la profundidad acetabular
en un paciente normal. B. Profundidad acetabular aumentada con
sobrecobertura acetabular.
El labrum acetabular normal presenta morfología triangular,

baja intensidad de señal en todas las secuencias y bordes
regulares (Fig. 17). Cuando existe degeneración labral, se
observa aumento de la intensidad de señal intrasustancia
(Fig. 18), y puede, o no, asociarse a hipertrofia. Por otro lado,
las roturas del labrum se aprecian como una imagen lineal,
con señal líquida, que se extiende desde la superficie hacia
14
ArtroRM coronal T1 FS. Quiste en el sector anterior del cuello el interior de este (roturas parciales) (Fig. 19), o de manera
femoral secundario a impactación crónica femoroacetabular.
completa a través de todo el espesor del labrum (Fig. 20).
Además, pueden existir roturas en la unión condrolabral

que permiten la fuga de líquido articular formando, en
ocasiones, quistes paralabrales. Es importante reconocer el
receso sublabral, una variante morfológica del labrum que
puede inducir a un error diagnóstico (Fig. 21).
La gran mayoría de las lesiones labrales se ubica en la

A región anterior o anterosuperior. En este sentido, cambios
morfológicos en el labrum de pacientes jóvenes, un aumento
de su intensidad de señal o un menor volumen deben
generar una alta sospecha de rotura.
El cartílago articular en la cadera es sumamente delgado y

por lo tanto difícil de evaluar bajo RM; la ArtroRM en este
caso permite una mejor caracterización. El cartílago normal
presenta una señal intermedia en las secuencias fluido-
B sensibles y menor a la señal del contraste intraarticular. Las
alteraciones cartilaginosas se observan como cambios en la
15
ArtroRM axial T1 FS. A. Ángulo alfa dentro del rango normal. señal normal, adelgazamiento del espesor y/o zonas focales
B. Ángulo alfa patológico. de erosión condral (Fig. 22).(40)
172
14
A
A
B
B 18
ArtroRM. A. Coronal T1 FS. B. Sagital T1 FS. Degeneración del
labrum con aumento de la intensidad de señal intrasustancia.
17
ArtroRM. A. Axial T1 FS. B. Coronal T1 FS. Labrum normal
(flechas).
A B
19
A. RM axial DP FSE. Rotura del labrum sin desprendimiento. B. ArtroRM axial T1 FS. Introducción del contraste intraarticular en rotura
labral sin desprendimiento.
173
A
B
21
ArtroRM axial T1 FS. A. Receso sublabral anterior (flecha).
B. Receso sublabral posterior (flecha).
Otros diagnósticos
B La RM y la ArtroRM, en especial esta última, permiten de-
terminar la presencia de patología intraarticular, entre ellas,
gangliones intraarticulares (Fig. 23) y cuerpos libres, como
en los casos de osteocondromatosis (Fig. 24).
En cuanto a las lesiones del ligamento redondo, estas

pueden clasificarse como de espesor parcial, de espesor
completo, degenerativas o indeterminadas. Actualmente, la
RM y la ArtroRM poseen el mismo valor predictivo positivo
para las lesiones de espesor completo, mientras que para las
lesiones de espesor parcial, la ArtroRM presenta una mejor
correlación con los hallazgos artroscópicos (Fig. 25).(41)
En la displasia del desarrollo de la cadera, algunas

alteraciones morfológicas del labrum se encuentran con
mayor frecuencia, estas son la ruptura e hipertrofia, alte-
C ración de la señal intrasustancia y la disrupción de la unión
condral del labrum. Con ArtroRM, estas alteraciones son
20
A. RM axial DP FSE. Rotura del labrum con desinserción.
visualizadas mejor que con la RM convencional (Fig. 26).(42)
B. ArtroRM axial T1 FS. Mismo paciente que en A. Rotura labral con
desinserción. C. ArtroRM sagital T1 FS. Rotura labral con desinserción.
174
14
B
22
ArtroRM T1 FS. A. Corte coronal. Se aprecia en el acetábulo el
adelgazamiento condral y el compromiso del hueso subcondral.
B. Corte axial. Se observa erosión completa de la capa condral con
formación de geodas subcondrales en el acetábulo.
B
24
A. RM coronal T2 FS. Osteocondromatosis sinovial donde se
observa aumento del líquido articular con imágenes de baja señal
consistente con cuerpos libres. B. Rx del mismo paciente.
En los casos de sospecha de lesiones de la cápsula arti-

cular, cuando existen antecedentes de luxación de la cade-
ra, la ArtroRM es una herramienta útil para detectar el sitio y
la magnitud de dicha lesión capsular (Fig. 27).
En pacientes jóvenes, corredores, también podemos en-

contrar fracturas por estrés del cuello femoral que afectan la
zona del calcar, estas pueden no ser visibles por Rx simple,
mientras que la RM permite un diagnóstico a tiempo. Estas
lesiones se observan como imágenes lineales de baja señal
23
RM coronal T2 FS. Se observa una lesión quística intraarticular en todas las secuencias perpendiculares al cuello femoral y
(flecha) consistente con un ganglión.
alcanzando la cortical inferior; suelen acompañarse de abun-
dante edema óseo adyacente en secuencias de supresión
grasa y de discreto aumento del líquido articular (Fig. 28).
175
A
B
27
ArtroRM. A. Coronal. B. Sagital. Se observa una rotura capsular
posterior (flecha) y la extravasación del contraste al espacio
extraarticular.
B Por último, una causa de coxalgia en individuos jóvenes, de

25
frecuencia baja, pero a tener en cuenta, es el osteoma os-
ArtroRM T1 FS. A. Coronal. B. Axial. Signos de rotura parcial del
teoide intraarticular. Su presentación intracapsular suele ser
ligamento redondo.
atípica y la RM, además de reconocer un diagnóstico tem-
prano, sirve para evaluar la repuesta a tratamientos percutá-
neos (Fig. 29).
Podemos concluir que el uso de las RM y/o ArtroRM de

cadera permite obtener imágenes claras de las partes blan-
das y del hueso de la articulación en diferentes planos del
espacio, permitiendo una correcta caracterización de las pa-
tologías, especialmente en adultos jóvenes.
La ArtroRM tiene un alto rendimiento en la evaluación de la

patología intraarticular. La valoración conjunta por el trau-
matólogo y el radiólogo, de cada caso en particular, per-
mitirá un correcto diagnóstico y mayor beneficio para el pa-
26 ciente.
ArtroRM T1 FS Axial. Se observa cabeza femoral poco con-
gruente, compatible con displasia del desarrollo, junto a una rotura
degenerativa del labrum (flecha azul) y signos de osteonecrosis
(flecha amarilla).
176
14
B
29
RM Coronal DP FS. A. Obsérvese en el cuello femoral la lesión
redondeada (flecha) consistente con osteoma osteoide, con abundante
edema óseo perilesional. B. La lesión luego del tratamiento percutáneo,
con resolución del edema óseo adyacente.
Sin embargo, la tomografía computada, especialmente en

su modalidad multicorte (TCMS) con reconstrucción en dos
y en tres dimensiones, y la resonancia magnética por imá-
B genes (RM) adquieren jerarquía como métodos de estudio
de mayor complejidad en aquellos aspectos donde aún los
28
RM. A. Coronal DP FS. B. Coronal DP. Se observa trazo lineal
pilares de la clínica y la radiología son insuficientes para lle-
hipointenso (flecha) de fractura por estrés a nivel del calcar asociado a gar a un diagnóstico etiológico. Por otro lado, estos estu-
edema óseo adyacente y discreto aumento del líquido articular. dios contribuyen a la planificación terapéutica, y es la TC el
método de elección para las anormalidades óseas y la RM
para la patología de partes blandas y de la médula ósea.(43)
Tomografía computada (TC)
Las causas de dolor de cadera en el paciente adulto joven La constante mejoría de calidad de las imágenes tomográfi-
obedecen a una gran cantidad de patologías; en este senti- cas no está exenta de riesgos y es importante en este sentido
do, la evaluación clínica minuciosa y el estudio radiográfico considerar las dosis de radiación a las que se expone a los
correcto continúan siendo las herramientas diagnósticas pacientes. Un protocolo de estudio de cadera/pelvis, si bien
iniciales y obligatorias. supone un riesgo bajo atribuible de cáncer (0,03-0,17% para
177
un sujeto de veinte años), es cinco o diecisiete veces ma-
yor que el estudio radiográfico solo.(44) Para disminuir la can-
tidad de radiación utilizada, lo primero a definir es la
cantidad de pelvis irradiada, y esto dependerá del pro-
blema clínico en estudio. Para estudiar la morfología ósea
de un paciente con presunto SFFA, los cortes de ambas
caderas (desde el borde inferior de las articulaciones sa- A
croilíacas hasta el fémur proximal) serán suficientes; pero si
el diagnóstico presuntivo es displasia acetabular hará falta
un estudio de toda la pelvis, y en forma agregada de ambas
rodillas con el paciente en la misma posición para poder de-
terminar la anteversión femoral. Luego de la obtención de
los cortes axiales, serán de gran utilidad las reconstrucciones
en 2D axiales, coronales, sagitales, axiales oblicuas y radia-
les, estas dos últimas en el eje del cuello femoral permitirán
un estudio acabado de la morfología ósea y las zonas de
conflicto por choque femoroacetabular (Fig. 30).
Las reconstrucciones en 3D nos permiten el estudio

volumétrico de la articulación y conllevan la utilidad agre-
gada de poder analizar en forma separada el fémur del
B
acetábulo mediante las herramientas de sustracción de uno
u otro (Fig. 31).(45, 46) A su vez constituyen el fundamento
de modelos por medio de los cuales se intenta, a través
de softwares de animación virtual 3D, interpretar en forma
dinámica los mecanismos del choque femoroacetabular.(45, 46)
Otras modalidades de estudio por TCMS son menos

utilizadas. La artrotomografía se reserva para los pacientes
que tienen contraindicada la RM y permite un estudio
intraarticular de sensibilidad y especificidad similar a
esta. La tomografía dinámica, con el paciente en posición
de disconfort, logra imágenes que demuestran la zona C
específica del choque femoroacetabular que produce los
síntomas al sujeto.(47, 48)
Los diferentes cortes y reconstrucciones tomográficos

permiten un estudio acabado de la patología de cadera
en el adulto joven, sobre todo en lo que respecta a las
alteraciones morfológicas. En este sentido, describiremos a
continuación las mediciones más importantes que pueden
realizarse, a nuestro parecer, en los estudios de TCMS,
muchos de ellos superpuestos con los estudios de imágenes
antes mencionados, pero otros solo evaluables por este
método.
Hay que destacar la posibilidad que brinda la TC de realizar

reconstrucciones de cortes normalizados en el plano que
nos interesa estudiar, lo que supone, en este sentido, una
ventaja sobre los estudios radiológicos simples donde este D
plano se ve mucho más influenciado por el posicionamiento
del paciente. 30
TC de ambas caderas. A. Cortes axiales y reconstrucción en 2D de
cortes. B. Coronales. C. Axial oblicuo. D. Sagital.
178
14
luego como plano coronal aquel que incluye las EIAS y la

sínfisis del pubis; así la medición se realiza en un corte axial
justo por debajo del techo acetabular, entre el plano hori-
zontal y una línea que une el reborde anterior y posterior del
acetábulo. Su valor normal es de 20º.(50, 51)
Es importante destacar que, en los cortes tomográficos axia-

les, tanto en los casos de anteversión como de retroversión
acetabular, la apertura del cotilo gira gradualmente incre-
mentando la anteversión acetabular a medida que avanza-
mos distalmente, alejándonos del techo del acetábulo. Si se
A trata de una retroversión acetabular global, a pesar de su
aumento progresivo en anteversión hacia distal, el borde an-
terior permanece en una posición más lateral, mientras que
el posterior, más medial que lo habitual. Queda claro así que
es importante, además de definir la versión con el proto-
colo mencionado, conocer el aspecto anatómico global del
acetábulo, lo que permite diferenciar retroversiones focales,
de globales. Para esto, existe el antecedente de mediciones
anatómicas con pelvis orientada en plano frontal anatómico
(ambas EIAS y sínfisis del pubis). Jamali et al. propusieron
B
medir la versión acetabular en una zona craneal (5 mm dis-
tal al techo), central (en el centro acetabular) y distal (5 mm
superior al borde inferior del acetábulo). Sin embargo, para
el estudio tomográfico, Reynolds et al. definieron la versión
acetabular en dos cortes, proximal o borde del techo y distal
o borde ecuatorial medido en la zona de máximo diámetro
de la cabeza femoral.(52, 53) Estas mediciones permiten cata-
logar a los pacientes con retroversión acetabular como fo-
cal o global, según en qué zona se encuentre alterada la
anteversión (Fig. 33).
Offset y esfericidad de la unión cabeza-cuello

Esta deformidad es característica del SFFA tipo cam; los
cortes oblicuos axiales permiten determinar el valor del án-
C gulo alfa según el método descripto por Nötzli et al., con
un valor normal de 55º. Donde estén disponibles, los cortes
31
A. Reconstrucción 3D de TC de pelvis y ambas caderas de un
radiales con respecto a ese plano oblicuo axial permiten el
paciente de sexo masculino con SFFA mixto. B. Reconstrucción 3D estudio morfológico de los 360º del cuello, y en este sentido
de pelvis con sustracción femoral. C. Reconstrucción 3D de fémur posibilita planificar la resección quirúrgica. Recomendamos
proximal con sustracción acetabular de una paciente asintomática.
determinar el valor del ángulo alfa en las posiciones radiales
del reloj de doce, una, dos y tres horas, como fuera descrip-
Anteversión femoral to por Beaulé et al. (Figs. 34 y 35).(30, 46)
El método más utilizado es el de Murphy et al., que suma
el ángulo de los cóndilos posteriores del fémur con el del Ángulo beta
cuello femoral, ambos con respecto al plano horizontal. Su Este ángulo, descripto por Nötzli et al., se calcula en un corte
valor normal es de 15º en la población adulta (Kudrna et al.) axial oblicuo entre el reborde acetabular y el punto donde la
(Fig. 32).(49) cabeza femoral pierde su esfericidad, pasando por el centro
de rotación de esta última (ver Fig. 34).(54)
Versión acetabular
Se utiliza el protocolo de Dandachli et al., para esto primero Ángulo cervicodiafisiario
se debe establecer como plano horizontal una línea que une Como lo define su nombre, con un valor normal de 120-135º
la zona más caudal de ambas articulaciones sacroilíacas, y (Abel et al.).(55)
179
A
C
33
Cortes axiales de TC y medición de la versión acetabular en un
paciente con retroversión focal (lesión tipo pincer). A. Corte a nivel del
techo con 10º de anteversión. B. Corte ecuatorial con anteversión de
20º. C. Corte a nivel caudal con 24º.
Ángulo centro-borde sagital

Con un valor de 25-50º, se calcula en el plano sagital que
pasa por el centro de la cabeza femoral con una línea
B que va al borde anterior del reborde acetabular y una vertical
perpendicular al eje transversal de la pelvis (Anderson et al.)
(Fig. 36).(56)
C
32
TC de cadera izquierda, cortes axiales en los que se demuestra
el cálculo de la versión femoral superponiendo las imágenes del fémur
proximal y la rodilla en A, o sumando en cortes aislados la versión
femoral respecto al plano horizontal en B, a la rotación de los cóndilos
posteriores respecto al mismo plano en C.
180
14
D
34
Cortes axiales de TC a nivel ecuatorial. A. Ángulo alfa con un
valor de 74º; obsérvese además la formación quística atribuible a
impacto femoroacetabular (flecha). B. Ángulo beta según Beaulé et al.,
con un valor de 34º. C. Ángulo beta según Nötzli et al. D. Planificación
de la resección quirúrgica necesaria para restablecer la esfericidad de
la cabeza femoral y el offset cabeza-cuello.
181
D
35
Cortes de TC de cadera izquierda, reconstrucciones multi-
planares de la unión cabeza-cuello. A. Hora doce. B. Hora uno.
C. Hora dos. D. Hora tres
36
Corte sagital de TC a nivel del centro de rotación femoral en la
que se demuestra la medición del ángulo centro-borde anterior con un
valor de 58º. Obsérvese además una lesión que compromete la región
subcondral anterior del acetábulo (flecha).
Conclusión
Todas las medidas mencionadas permiten conocer de
manera acabada la morfología ósea del paciente en estudio,
y de esta manera planificar de forma correcta las correcciones
quirúrgicas que vayan a realizarse.
En este capítulo se describieron de manera somera los

hallazgos en los estudios por imágenes más frecuentes
de los pacientes jóvenes que se presentan a la consulta
con síntomas de fricción femoroacetabular. Sin embargo,
consideramos de vital importancia que estos hallazgos
nunca sean interpretados de manera aislada, sino muy por
el contrario, hacerlo en el contexto de los síntomas del
paciente, y recomendamos que sean estos síntomas los que
guíen al cirujano en el estudio imagenológico, y no en el
sentido inverso.
182
14
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184
Sección 4 | Cadera
Capítulo 15
Síndrome de fricción
femoroacetabular
tipo pincer
Autor: Dr. Fernando M. Comba

Coautores: Dr. José I. Oñativia y Dr. Pablo A. Slullitel
185
15. Síndrome de fricción femoroacetabular tipo pincer
Introducción
El síndrome de fricción o choque femoroacetabular (SFFA)
constituye un contacto precoz entre el acetábulo y el fémur Atrapamiento femoroacetabular
durante el movimiento de la articulación de la cadera. Este
contacto genera una limitación del rango de movilidad fisio-
lógico de la articulación, típicamente la flexión y la rotación Acetábulo (cobertura excesiva) = tipo pincer
interna, y produce dolor al lesionar el labrum y el cartílago
Difusa
circundante. Además, esta enfermedad es considerada ac-
tualmente una probable causa de artrosis precoz de la ca- Coxa profunda
dera, especialmente en pacientes jóvenes y activos.(1) Según Protrusio acetabuli
los hallazgos clínicos y radiográficos, se distinguen dos tipos
Focal
de atrapamiento: el tipo pincer, de origen acetabular y ca-
racterizado por una cobertura excesiva, focal o difusa, de la Anterior (retroversión acetabular)
cabeza femoral (el término inglés “pincer” significa pinza y Posterior (pared posterior prominente)
puede hacer referencia tanto a la herramienta como a las
pinzas de crustáceos y/o artrópodos); y el tipo cam (palabra
inglesa que hace referencia a piezas que giran o resbalan,
como ruedas excéntricas o cilindros irregulares), originado Fémur (cabeza no esférica) = tipo cam
por una giba o prominencia ósea en la unión del cuello con
la cabeza femoral. Tan solo un 14% de los pacientes pre- Giba
senta una forma pura de SFFA, puesto que la mayoría (86%) Lateral (deformidad en "empuñadura de pistola")
presenta una combinación de ambas formas, denominada Anterosuperior
"SFFA mixto tipo pincer y cam".(2)
Retroversión femoral, coxa vara
El SFFA tipo pincer tiene una distribución hombre-mujer de

1
1:3 y es más frecuente en mujeres de alrededor de cuarenta Organigrama en el que se muestra la clasificación de los tipo de
años de edad. Puede asociarse a: extrofia vesical, deficien- atrapamiento femoroacetabular.
cia femoral proximal focal, displasia postraumática, displasia

residual crónica del acetábulo, enfermedad de Legg-Cal-
vé-Perthes, epifisiolisis de la cabeza femoral, retroversión
idiopática e incluso en forma iatrogénica tras procedimien- Diagnóstico
tos de reorientación acetabular.(3) Se reconocen tres tipos pri- El diagnóstico del SFFA tipo pincer se asienta, al igual que el
marios de fricción tipo pincer: sobrecobertura focal anterior, resto de la patología articular, sobre tres pilares: anteceden-
anterior relativa como se observa en la retroversión acetabu- tes personales y familiares; examen físico y estudios comple-
lar, y sobrecobertura acetabular global.(4) Las dos primeras se mentarios.
suelen agrupar como generadoras de sobrecobertura focal,
mientras que la tercera se describe como difusa (Fig. 1). Habitualmente, los pacientes con pincer (y con SFFA en ge-
neral) presentan una historia de dolor inguinal punzante e
La sobrecobertura focal anterior se asocia con una cobertura intermitente, relacionado con la actividad y los cambios de
superior y posterior normal del acetábulo (Fig. 2). La anterior postura, a veces alegando chasquidos o pseudo-bloqueos.
relativa se describe con una retroversión acetabular y una co- Si bien el dolor suele empeorar con deportes de pivoteo y
bertura posterior defectuosa (Fig. 3). Cuando el pincer se ex- de torsión, también puede aparecer en actividades diarias
tiende a nivel superior y posterior, habitualmente desarrolla (que involucran flexión y rotación interna) como sentarse y
una sobrecobertura acetabular global; ello resulta frecuente- pararse, subir las escaleras o incluso atarse los cordones. En
mente en una coxa profunda o protrusión acetabular (Fig. 4). ocasiones los pacientes describen el dolor como una semi-
187
Cadera | Síndrome de fricción femoroacetabular tipo pincer
2 Rx AP de cadera derecha. Se evidencia entrecruzamiento de las 4 Rx AP de cadera izquierda de un paciente con sobrecobertura
paredes acetabulares anterior (línea amarilla) y posterior (línea roja) global debido a coxa profunda; obsérvese el trasfondo acetabular
configurando una sobrecobertura focal anterior. (línea verde) en contacto con la línea ilioisquiática (línea roja).
Asimismo, la respuesta a una infiltración intraarticular de un

anestésico y corticoides resulta muy útil para certificar el ori-
gen intraarticular del dolor,(6) sobre todo en mujeres, donde
el diagnóstico resulta muy difícil en ciertas oportunidades.(7, 8)
Igualmente, en casos de SFFA triple (pincer + fricción del
psoas + cadera en resorte), los corticoides intraarticulares y
en la bursa del psoas pueden elucidar la causa del dolor.(9)
Sin embargo, no hay aún estudios que asocien categórica-
mente el grado de respuesta a una infiltración y los resulta-
dos esperables tras una artroscopía de cadera.(10)
En lo que al examen físico respecta, no existe un test que

sea patognomónico del pincer puntualmente, sino que se
trata de maniobras generales para el SFFA.(11) El rango de
movilidad debe evaluarse, primeramente, con la cadera
3 Rx AP de cadera derecha de un paciente con retroversión flexionada 90° para detectar limitación de la rotación
acetabular. En línea amarilla y roja, entrecruzamiento de las paredes
interna a menos de 45°. Los pacientes son habitualmente
anterior (amarilla) y posterior (roja). En línea continua negra espina
ciática desplegada. positivos (dolor) en el test de flexión, aducción, rotación
interna (FADIR) –test de choque–; dicho test es altamente
sensible y poco específico de patología intraarticular.(12)
Otras maniobras provocadoras de dolor son la elevación
luna que se extiende desde el borde posterior del trocánter del muslo sin flexionar la rodilla (test de Stitchfield), el cual
mayor hasta su borde anterior, lo que se conoce como "sig- genera sobrecarga en el labrum anterosuperior. La flexión,
no de la C".(5) No existe actualmente una clara asociación abducción, rotación externa (FABER) es un test generalmente
entre el tipo de SFFA y el grado de restricción del arco de utilizado para valorar dolor sacroilíaco, en circunstancia de
movimiento de la cadera, a pesar de que en varios casos las SFFA resultaría en un aumento de la distancia de la rodilla a
lesiones tipo cam pueden causar dolor a menor grado de la camilla asociado a una dolencia inguinal; una contractura
flexión y rotación interna.(4) Una historia familiar de coxalgia y dolor del psoas puede generar falsos positivos. La flexión,
y de cirugías de cadera a temprana edad podría ayudar a abducción y rotación interna (test de la mariposa), en los
encasillar el diagnóstico de forma más expeditiva. casos en que es positivo, genera dolor y traduce un conflicto
con impingement lateral y posterolateral(13) (Fig. 5).
188
15
La evaluación radiológica debe consistir en: radiografía an-

teroposterior (AP) de pelvis de frente, radiografía de cadera
en falso perfil o radiografía de Dunn o Dunn modificada
(20° de abducción y 45 o 90° de flexión) y radiografía de
perfil “cross-table”.(14) Es imperativo que en el estudio AP
de pelvis se centre el coxis sobre la sínfisis pubiana, con una
distancia entre ellos de 0 a 3 cm, obteniendo una imagen
simétrica de los agujeros obturadores.(14, 15) Si bien no exis-
ten en la literatura hallazgos radiológicos categóricos para
el diagnóstico de pincer, los más utilizados son el signo del
A entrecruzamiento de las paredes (cross-over sign), el ángu-
lo centro-borde lateral de Wiberg, el ángulo centro-borde
anteroposterior, el signo de la pared posterior, el signo de
la espina ciática, el índice acetabular, la extrusión acetabu-
lar y la coxa profunda. Los dos primeros son los más fre-
cuentes.(16) Los valores de normalidad de dichos hallazgos
se describen en la Tabla 1, sobre la base de los hallazgos de
Tannast y cols.(17)
Los tres tipos de pincer ya mencionados pueden describirse

en función de estas características radiológicas. La sobreco-
bertura focal anterior se determina por un signo de entrecru-
B zamiento positivo, un signo de la pared posterior negativo y
un ángulo de Wiberg mayor a 25°. La sobrecobertura ante-
rior relativa (retroversión acetabular) se diagnostica median-
te un signo positivo de cruce de las paredes, un signo posi-
tivo de la pared posterior y un signo positivo de la columna
isquiática (Fig. 6).
El ángulo de Wiberg, entre otros hallazgos, debe ser cuida-

dosamente evaluado en la retroversión acetabular para de-
finir si hay, principalmente, choque estructural, inestabilidad
estructural, o ambos. La sobrecobertura acetabular anterior
también puede estar asociada con fracturas del reborde ace-
C tabular (a nivel anterior o superior), o con os acetabuli, par-
ticularmente en presencia de SFFA mixto.(4) Finalmente, la
sobrecobertura acetabular global es típicamente secundaria
a coxa profunda o protrusio acetabuli. La coxa profunda es
diagnosticada por radiografías simples AP cuando la ima-
gen en lágrima se encuentra medial a la línea ilioisquiática.
Esto puede estar asociado con osificaciones del labrum que
profundizan aún más el acetábulo. El protrusio acetabuli se
diagnostica también mediante radiografías simples cuando
el aspecto medial de la cabeza femoral se encuentra medial
a la línea ilioisquiática.
Ante la sospecha de lesiones labrales y osteocondrales, o de

D alteraciones marcadas de las versiones femoral y acetabu-
lar, la resonancia magnética y la tomografía axial computada
5
Maniobras semiológicas de la cadera. A. Evaluación de la constituyen estudios complementarios de gran importancia.
versión femoral; nótese la menor rotación interna de la cadera derecha
atribuible a retroversión femoral. B. Evaluación del rango de movilidad,
rotación interna a 90º de flexión de cadera. C. Test de FADIR. D. Test
de FABER.
189
Valor
Medición Radiológica Normal
Ángulo centro-borde de Wiberg (grados) 20-35
Ángulo centro-borde anteroposterior 20-39

(grados)
Presencia del signo de cross-over negativo

(sí/no)
Presencia del signo de la espina ciática negativo

(sí/no)
Presencia del signo de la pared posterior negativo

(sí/no)
Índice acetabular (grados) 4-19
Extrusión acetabular (porcentaje) 12-31
Presencia de os acetabular o calcificación negativo

labral (sí/no)
Coxa profunda (grados) <35
Ángulo centro-borde lateral: ángulo formado por una

línea paralela al eje pélvico longitudinal y una línea que
conecta el centro de la cabeza femoral con el borde
lateral del acetábulo. Ángulo centro-borde anterior:
luego de trazar un círculo ajustado al contorno medial
e inferior de la cabeza femoral, el ángulo se mide
entre una línea vertical en la imagen y la línea desde el
centro de la cabeza femoral hasta la cara más lateral del
hueso. Signo de cross-over: positivo si la pared anterior
proyectada cruza la pared posterior. Signo de la espina
ciática: positivo si la espina ciática se proyecta medial 6 Rx AP de cadera derecha de un paciente con sobrecobertura
a la línea iliopectínea. Signo de la pared posterior: focal relativa. A. Ángulo centroborde o Wiberg con un valor patológico
positivo si la pared acetabular posterior se proyecta de 40º. B. Entrecruzamiento de las paredes acetabulares, signo de la
medial del centro de la cadera. Índice acetabular: pared posterior (centro de rotación femoral lateral al borde posterior
del acetábulo) y signo de la columna isquiática representada en una
ángulo formado por una línea horizontal y una línea
espina ciática demasiado desplegada.
a través del punto más medial de la zona esclerótica
del acetabular techo y el borde lateral del acetábulo.
Extrusión acetabular: porcentaje de cabeza femoral
descubierta (A) en comparación con el diámetro total Opciones de tratamiento
de la cabeza horizontal (A + B). Coxa profunda: cuando El tratamiento del pincer es inicialmente conservador. Cuando
la pared medial de la fosa acetabular toca o sobrepasa los síntomas son de diagnóstico reciente, o el paciente lleva
medialmente la línea ilioisquiática. menos de tres meses de sintomatología, se suele proponer
un cambio en las actividades deportivas evitando ejercicios
Tabla 1. Valores de referencia de cobertura normal y patológica del
acetábulo. (Extraído de Tannast y cols.)(17) de impacto y de torsión de la cadera, así como sesiones de
terapia física que incluyen fortalecimiento y elongación de
los grupos musculares de la cadera y la columna.
Si las medidas conservadoras fracasan, la cirugía tiene su

indicación ante la persistencia de los síntomas. La resección
del pincer ha sido descripta históricamente en forma abierta
(luxación controlada a través de la vía de Ganz),(18) aunque
190
15
desde la última década el tratamiento artroscópico ha

crecido en indicación, sobre todo para casos de pincer focal
con menos del 30% de retroversión.(19)
Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento ar-

troscópico
El tratamiento artroscópico del pincer yace fundamental-
mente en el grado de retroversión acetabular involucrada
en el choque. Para casos de retroversión o sobrecobertura
focal, la artroscopía puede solucionar y resecar el hueso so-
brante a nivel superolateral en las zonas tres y cuatro aceta-
bulares descriptas por Ilizaliturri y cols.(20)
Sin embargo, en casos de sobrecobertura o retroversión

global, la artroscopía no puede reparar la totalidad del con-
flicto óseo femoroacetabular y la cirugía abierta impresiona
ser la solución, aunque algunos autores sugieren el uso de
cirugía abierta mínimamente invasiva.(21, 22) Así, la osteoto-
mía periacetabular reversa (es decir, anteversa) ha demos-
trado su efectividad a mediano plazo para el tratamiento
de la retroversión franca, obteniendo una supervivencia
articular mayor que la resección del pincer abierta tras una
luxación controlada.(23)
7 Rx AP de pelvis de un paciente con diagnóstico de SFFA antes
Técnica quirúrgica (A) y luego (B) de la osteoplastía de la lesión tipo pincer en forma
La técnica quirúrgica precisa los portales habituales de cade- artroscópica.
ra, con el paciente sometido a tracción en una mesa adecua-
da. Con el objeto de exponer la excrecencia ósea, la técnica
artroscópica tradicional supone desprender el labrum para Esta técnica se ha utilizado solo para aquellos SFFA tipo
facilitar el acceso del instrumental necesario para la acetabu- pincer con sobrecobertura anterior específicamente,(26, 27) y
loplastía.(13) En casos de un reborde óseo muy prominente, permite utilizar un menor número de arpones para alcanzar
una resección amplia del pincer no podría ser posible sin la estabilidad labral, sabiendo la importancia del labrum
previamente despegar la inserción labral con un bisturí ar- como estabilizador articular.(28) La acetabuloplastía artros-
troscópico tipo Beaver.(24) Luego de ello, y de liberar el borde cópica sin desinserción labral constituye así una alternativa
capsular de la excrecencia, se reseca dicho tejido óseo so- válida siempre y cuando no se trate de un labrum con lesión
brante con un Burr de alta revolución (Fig. 7). degenerativa, quística, intrasustancia o con depósitos calcifi-
cados, y con la unión condrolabral lacerada.(27)
Es preciso considerar el tipo de lesión labral, el cual se co-
rrelaciona ampliamente con el tipo de SFFA.(25) Tal como ori- Complicaciones y manejo postoperatorio
ginalmente lo describiera Reinhold Ganz,(1) el SFFA tipo cam El manejo del paciente en el postoperatorio del pincer no
suele producir una ruptura en la base de la unión condro- es muy diferente al del SFFA en general. El protocolo de
labral, mientras que el SFFA tipo pincer ocasiona un aplas- rehabilitación consiste en descarga parcial con muletas
tamiento con delaminación y hematoma intrasustancia del durante las primeras dos semanas postoperatorias,
labrum. Habitualmente los artroscopistas de cadera efectúan efectuando ejercicios de movilidad de cadera con flexión
una desinserción labral (por más que la unión condrolabral limitada a 90°, rotación interna neutra, 30° de rotación
se halle intacta) para acceder más fácilmente al pincer, para externa y 30° de abducción durante tres a seis semanas. Los
luego fijar nuevamente el labrum con arpones. Esta técnica pacientes con microfracturas en general son protegidos de
artroscópica sigue los conceptos y lineamientos descriptos la carga durante seis semanas. El retorno al deporte se indica
con antelación para la cirugía a cielo abierto.(18) Dicho esto, en un período entre cuatro y seis meses postoperatorios,
en casos de pincer puro y con certificación intraoperatoria dependiendo de la fuerza muscular recuperada.
de que la unión condrolabral se halla intacta, se sugiere pre-
servarla y resecar el pincer desde un plano proximal con un
Burr, sin desinsertar el labrum (Fig. 8).
191
Existen otras complicaciones adjudicables a la artroscopía de
cadera en general, independientemente del tipo específico
de SFFA. Ellas son: lesión iatrogénica del cartílago articular,
fractura del cuello femoral, necrosis avascular, extravasación
de líquidos, lesión iatrogénica del nervio pudendo (durante
el tiempo de tracción) y neuropraxia de otros nervios. Todas
ellas son muy raras y se encuentran relacionadas con la curva
de aprendizaje del artroscopista.(31)
Resultados postoperatorios
Como ya se ha mencionado, a la hora de considerar la ace-
tabuloplastía durante la artroscopía, tendría mucho valor
mantener y preservar la indemnidad del labrum, si este la tu-
A viera. Igualmente, reportes previos sobre el desbridamiento
labral han demostrado resultados clínicamente satisfactorios
a diez años postoperatorios.(32) En dichas series a largo pla-
zo, al igual que en una serie de nuestra institución con siete
años de seguimiento mínimo,(33) los resultados en términos
de preservación articular estuvieron relacionados al grado
de artrosis preoperatoria. Sin embargo, varios estudios han
evidenciado mayor efectividad clínica y supervivencia articu-
lar a largo plazo cuando el labrum es reparado o fijado con
anclajes, en vez de ser resecado o desbridado.(18, 34, 35)
Larson y cols.(34) han comparado, retrospectivamente, un

grupo de casos tratados con sutura labral con otro grupo de
controles tratados con desbridamiento labral, evidenciando
resultados clínicos significativamente mejores a tres años y
B medio de seguimiento para aquellos con el labrum fijado
con anclajes. Existe tan sólo un estudio de casos y contro-
8 Imágenes intraoperatorias de una artroscopía de cadera dere- les cuyo objetivo principal fue comparar los resultados en-
cha con visión desde el portal medio-anterior. Resección de lesión tipo tre pacientes tratados con acetabuloplastía artroscópica sin
pincer con punta de Burr de 5 mm (A) y aspecto final con el labrum
reparado (B). Nótese la indemnidad de la unión condrolabral, requisito
destechamiento labral y pacientes con acetabuloplastía con
para poder resecar el pincer sin desinserción del labrum. agresión del labrum.(36) Dicho reporte sugirió que el trata-
miento del pincer artroscópico en ambos grupos fue similar
con respecto a la evolución clínica y radiológica. Así, los au-
La tasa esperable de complicaciones luego de una artros- tores sugirieron que siempre que fuere posible y existiere
copía de cadera es del 1,2-1,4%. En lo que al tratamiento indemnidad de la unión condrolabral, el labrum debería ser
del pincer respecta, la complicación más frecuente es la in- preservado. Recientemente, Krych y cols.(37) han estudiado
capacidad de resecar la totalidad de la lesión. Ello se debe en forma prospectiva a un grupo de pacientes deportistas
principalmente al error de localización anatómica del mar- femeninas con choque femoroacetabular tipo pincer o com-
gen posterior de resección.(29) Dado que es esta la causa más binado, tratando a dieciocho pacientes con acetabuloplastía
frecuente de artroscopía de revisión de cadera, se cree que más sutura labral y a otros dieciocho con desbridamiento
su tasa es sub-reportada. La inestabilidad residual constituye labral. Si bien ambos grupos mejoraron en forma estadísti-
otra complicación, menos frecuente. A veces, se efectúa una camente significativa el score PRO (Patient Reported Out-
apertura capsular excesiva o bien una resección masiva del come), el grupo de labrum reparado mejoró aún más los
pincer que culmina con una inestabilidad iatrogénica, por scores HOS (Hip Outcome Score) y la escala visual análoga
lo que se sugiere no efectuar resecciones del reborde ace- de dolor.
tabular con ángulos centro-borde de menos de 20-25°. La
tasa real de inestabilidad no está claramente reportada en En nuestra institución, hemos analizado en el período 2012-
la literatura, pero se sugiere tener cautela, sobre todo en 2015 a cuarenta y cuatro pacientes en forma retrospectiva,
pacientes hiperlaxos.(30) con diagnóstico de choque femoroacetabular tipo pincer o
combinado, con un seguimiento promedio de 32,2 meses.(27)
192
15
Solo incluimos pacientes con indemnidad de la unión con-

drolabral, excluyendo aquellos con lesión tipo cam aislada
y/o con patología previa de cadera. Los ángulos centro-bor-
de promedio lateral y anterior fueron 35º (DS 4,86) y 29,5º
(DS 3,34), respectivamente. El cross-over fue hallado en
el 82% de los casos. El ángulo alfa promedio fue de 52º
(DS 5,21). En todos los casos hemos efectuado una aceta-
buloplastía artroscópica sin desinsertar el labrum. Tres de
cuarenta y cuatro pacientes fueron reoperados, con una
supervivencia de 100% a los veinticuatro meses y de 76%
a los cuarenta meses (95% IC: 35-98%). Al comparar los pa-
cientes Tönnis 0 con Tönnis 1, hemos hallado que los pri-
meros presentaron mejores resultados en el score de Harris
modificado (mHHS) postoperatorio (89,9s vs 77,85, p=0,03),
escala visual análoga (EVA), dolor (1,5 vs 6,3, p=0,03) y EVA
satisfacción (8,2 vs 6,3, p=0,01). Así, concluimos que la ace-
tabuloplastía artroscópica sin desinserción labral presentó
buenos resultados clínicos postoperatorios con mejoría de
los scores funcionales, de dolor y satisfacción. Como ya he-
mos reportado, mínimos cambios radiológicos se correla-
cionaron con peores resultados funcionales, superiores en
pacientes sin cambios artrósicos.(38)
Resumen final
El SFFA tipo pincer puede ser tratado en forma segura y
eficaz por vía artroscópica. La mejor indicación la constituyen
aquellos pacientes sintomáticos con signos de retroversión
o sobrecobertura focal, con mínimos cambios degenerativos
en su radiografía preoperatoria (Tönnis 0-1).
Un exhaustivo examen físico, la correcta valoración de las

imágenes, una adecuada planificación preoperatoria, una
técnica quirúrgica precisa con el objetivo de estabilizar o re-
parar las lesiones articulares y, a su vez, resecar y corregir la
deformidad ósea, parecen ser las claves para obtener resul-
tados satisfactorios.
193
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195
Sección 4 | Cadera
Capítulo 16
Síndrome de fricción
femoroacetabular
tipo cam
Autor: Dr. Tomás R. Vilaseca

197
16. Síndrome de fricción femoroacetabular tipo cam
Introducción
La presencia de una alteración en la transición cabeza-cuello El examen físico debe ser detallado. También se debe realizar
femoral define la patología tipo cam (derivado del inglés, un cuidadoso interrogatorio acompañado de estudios
significa leva), dicha patología fue descripta por Ganz y cols.,(1) imagenológicos (Rx, TC, RM, ARM).
y se refiere a una superficie anesférica del cuello femoral que
al rotar la cadera ingresa dentro del acetábulo, provocando La localización del dolor puede referirse en la ingle, cara an-
daño articular precoz. Esta alteración anatómica es generada terior del muslo, glúteos, zona trocantérica e incluso la cara
por anormalidades del desarrollo como epifisiolisis, barras medial de la rodilla. Byrd(8) describió el llamado “signo de
óseas y/o cierre excéntrico de la fisis. la C”, en el cual el paciente se toma con su mano la zona
inguinal, trocantérica y glúteo (Fig. 1).
La anormalidad ósea del cuello femoral genera una fricción
repetitiva sobre el reborde acetabular y la unión condrolabral, En cuanto al examen, se deben analizar: rango de movilidad
lo que ocurre en flexión y rotación interna, y eventualmente (en especial la rotación interna que habitualmente se
lleva a lesionar el cartílago y el labrum acetabular.(2) Esto encuentra disminuida), flexión máxima, prueba de Thomas.
puede derivar en una progresión hacia la artrosis coxofemo- Luego, realizar maniobras específicas tales como FADIR
ral precoz. Para la corrección de los efectos dañinos de esta (flexión, aducción y rotación interna) la cual genera dolor
alteración, y con el objetivo de restaurar la anatomía normal inguinal, esta prueba también se denomina test de
de la transición cabeza-cuello, se han desarrollado distintas impingement o prueba de fricción (Fig. 2), FABER (flexión,
técnicas quirúrgicas, tanto abiertas como artroscópicas. Es- abducción y rotación externa) (Fig. 3) y Prueba de McCarthy:
tos procedimientos se denominan osteocondroplastías. el miembro afectado se lleva de rotación externa a interna
mientras se lo extiende, se considera positivo cuando genera
En las etapas iniciales de la artroscopía de cadera se realizaba dolor en el movimiento y es indicativo de lesión labral.
solo el debridamiento del labrum y cartílago lesionados,
los resultados de este tratamiento eran poco satisfactorios. Tiempo de evolución, presencia de bloqueos, crepitación,
Subsiguientemente en muchas publicaciones, varios disminución de la capacidad atlética, dispareunia (especial-
autores(3, 4) coincidieron en que la falta de resección ósea mente en mujeres), incapacidad de realizar actividad de-
sería la causa más frecuente del fracaso del procedimiento y portiva, limitación en la vida cotidiana, dolor al estar mucho
de la necesidad de cirugías subsecuentes. tiempo sentado o al incorporarse, dolor durante la adoles-
cencia o infancia que pueden inferir epifisiolisis o enferme-
La osteocondroplastía femoral artroscópica ha demostrado dad de Perthes: son todos detalles del cuestionario que se
ser efectiva en la restauración de la anatomía, es una prácti- deben tener en cuenta.
ca segura y reproducible, con resultados comparables a los
alcanzados con técnicas abiertas.(5, 6) Bedi y cols.(7) muestran Imágenes
en su trabajo que la resección artroscópica obtiene resulta- Rx
dos semejantes en cuanto a profundidad, arco y distancia Como es habitual en los estudios complementarios, solicita-
proximal distal que la técnica abierta con luxación contro- mos el par radiológico de ambas caderas. Debido a posibles
lada. Mediante este procedimiento se busca lograr mejoría inconsistencias por la posición del paciente se toma como
sintomática, retorno deportivo y, aunque aún falta evidencia norma que el coxis y el pubis estén bien centrados, con una
a largo plazo, evitar o retrasar la progresión a la artrosis. distancia entre ambos de 3 cm (Fig. 4). La simetría de los
forámenes obturadores nos indica una apropiada colocación
199
Cadera | Síndrome de fricción femoroacetabular tipo cam
2 Prueba de FADIR (flexión - aducción - rotación interna).
3 Prueba de FABER (flexión - abducción - rotación externa).
el punto en donde cambia la esfericidad de la cabeza, su valor

se considera patológico cuando es mayor de 50º (Fig. 5).
1
El paciente marca el dolor con su mano en forma de “C” (“signo
de la C”).
Wenger y cols.(9) demostraron que en alteraciones óseas el
87% presentaba lesiones labrales, por lo tanto un buen par
del paciente. En perfil habitualmente se solicita la posición radiológico es de extrema importancia.
de Dunn: 90º de flexión, 25º de abducción y rotación neutra.
Este perfil permite ver la esfericidad de la cabeza femoral, TC
evaluar la presencia de cam y la falta de offset femoral. La El uso de la TC, con reconstrucción 3D o sin esta, pero
medición del ángulo alfa, tomado tanto en el frente como en siempre con cortes axiales al cuello femoral, permite evaluar
el perfil, es la que define la fricción tipo cam, dicho ángulo se con mayor detalle la anatomía ósea ya que deja advertir
calcula con el centro de la cabeza femoral, el eje del cuello y alteraciones focales que en la radiografía pueden pasar
200
16
4
Radiografía de ambas caderas, frente y perfil. Se puede evaluar
el cam con Rx.
Ángulo α > 50°

5
Medición del ángulo alfa. Centro de rotación de la cabeza
femoral, eje mayor del cuello, cambio de esfericidad de la cabeza.
desapercibidas. A su vez, permite realizar una planificación 6

TC con reconstrucción 3D. Se puede observar la alteración de la
preoperatoria detallada, sabiendo en qué sectores del cuello
transición cabeza-cuello, medición más precisa del ángulo alfa.
femoral se encuentra la alteración anatómica y su cercanía a
los vasos retinaculares, lo que facilitará la correcta y segura
resección del cam (Fig. 6). como en la TC, para evaluar toda la transición cabeza-cuello,
aunque en estadios precoces de la fricción puede no haber
RM y ARM lesión labral o condral (Fig. 7).
La RM complementa la Rx y es el estudio de elección para
evaluar lesiones intraarticulares como labrales (tiene una En casos de duda diagnóstica, o sospecha de lesión condral,
sensibilidad del 92-100% en el diagnóstico de este tipo de la ARM nos brinda mayor información del estado de la articu-
lesiones),(10) del cartílago, la presencia de edema subcondral lación, durante este procedimiento se realiza la prueba de
y geodas. También se realizan cortes axiales al cuello femoral, la lidocaína.
201
Aquellos pacientes con morfología tipo cam que no presen-
tan mejoría con el tratamiento conservador, con dolor ingui-
nal en la vida cotidiana o deportiva, limitación de la rotación
interna, sintomatología mecánica, bloqueos o pseudoblo-
queos, son candidatos para la indicación de artroscopía de
cadera. Se debe acompañar con imágenes que muestren
morfología cam, ángulo alfa mayor de 50º o pérdida del off-
set femoral, además de TC que corrobore la morfología y,
aunque no excluyente, RM o ARM con lesión del labrum o
cartílago ya que inicialmente el primero puede estar sano en
caderas sintomáticas.
Las principales contraindicaciones para la artroscopía de

cadera son aquellos pacientes que presentan en el momen-
to del diagnóstico patología degenerativa avanzada, es-
cala de Tönnis grado dos o mayor, pacientes con menos
de 2 mm de luz articular y presencia de geodas o gran
edema subcondral o lesión condral difusa en la RM.(11, 12)
Son contraindicaciones relativas: la edad, pacientes mayores

de sesenta años(13) (aunque algunos presentan buenos resul-
tados), pacientes obesos y aquellos que tienen expectativas
desmedidas.
7
ARM con cortes axial y coronal al cuello femoral. Se evidencia
el cam y la irregularidad del cartílago articular.
La artroscopía de cadera cuenta con dos compartimentos,
el central, en el cual se examina el cartílago femoral y
A su vez permite realizar la prueba de lidocaína durante la acetabular, el labrum y el ligamento redondo; y el periférico,
inyección del gadolinio, la cual es muy útil en casos de duda en el que se analiza el cam. La patología cam tiene como
diagnóstica, pero su carácter de estudio invasivo y su mayor característica fisiopatológica generar delaminación condral,
costo han hecho que se utilice cada vez menos. y posteriormente la lesión labral, por lo tanto la evaluación
del compartimento central debe realizarse de rutina.
Opciones de tratamiento
El tratamiento de la cadera dolorosa del adulto joven comien- Para realizar la osteocondroplastía femoral es necesario
za con la opción conservadora: el uso de antiinflamatorios no trabajar en el compartimento periférico de la cadera, y como
esteroideos (AINE), fisiokinesioterapia (FKT), cambios en los esta etapa de la artroscopía se realiza sin tracción puede
hábitos y en los gestos deportivos. En cuanto a FKT, usual- efectuarse posterior al tiempo central, el cual es el método
mente se intenta equilibrar fuerzas musculares de la cintura más utilizado. Para ello es necesario soltar la tracción y
pelviana, abdominales y espinales, mejorar la movilidad y la colocarse en la cara anterior del cuello (técnica dentro-
elongación. Por lo general en casos de cam con gran limi- fuera), o iniciar por el portal periférico y posteriormente por
tación de movilidad o con larga evolución de los síntomas, el el central (técnica fuera-dentro). El paciente es posicionado
tratamiento conservador no da buenos resultados. en decúbito supino o lateral, según preferencia, con el
miembro en flexión de 30-45º, de esta manera se relaja la
Aquellos pacientes que no se ven aliviados con este trata- cápsula anterior y se genera mejor espacio, rotaciones libres
miento y que presentan signos y síntomas de fricción son para evidenciar el cam y posterior resección.
candidatos a una artroscopía de cadera. Para estos casos
se puede realizar osteocondroplastía femoral, tratamiento En cuanto a los portales, solo se pueden realizar el anterior
de las lesiones labrales y condrales si las hubiera, así como y el anterolateral, los cuales ya han sido establecidos para
para tratar pincer u otra alteración que pudiera coexistir con el compartimento central. Según nuestra experiencia, estos
el cam. dos portales son suficientes para efectuar la resección en la
202
16
MA F
AL
9
Repliegue sinovial medial (flecha). Corresponde a hora 6.
8 Portales habituales. Anterolateral (AL), 1 cm distal y anterior F: fémur. C: cápsula. Cadera izquierda.
a la punta del trocánter mayor. Mid anterior (MA), cuadrante infe-
rior externo de línea longitudinal a la EIAS y transversal a la punta del
trocánter mayor.
gran mayoría de los pacientes, de ser necesario se pueden

hacer portales accesorios para mejor visualización o trabajo,
como el accesorio proximal y el distal (Fig. 8).
ZO
Es fundamental poder exponer toda la cara anterior del cue-
llo femoral, desde el repliegue sinovial medial (hora 6) hasta
los vasos retinaculares (hora 12) (Figs. 9 y 10), al realizar esto
podemos evaluar el cam en toda su extensión. Para lograr-
lo, existen distintas opciones: realizar una capsulotomía en
“T” (Fig. 11), este método es el más utilizado en pacientes
varones, con limitación de la movilidad, sin signos de laxi-
tud o inestabilidad; o bien con una sutura levantar la cápsula
para tener mejor visualización, esta segunda opción es muy 10 Vasos retinaculares (flecha). Corresponde a hora 12. ZO: zona
útil en pacientes laxos o con displasia leve ya que no genera orbicularis. Cadera izquierda.
tanta inestabilidad.
Una vez expuesta toda la cara anterior del cuello, se marca la

zona a resecar, el límite proximal es alrededor de 1 cm distal C
al reborde acetabular; el límite medial a hora 6, límite lateral
a hora 12 y el distal aproximadamente 2 cm del proximal
(Fig. 12). Al realizar esta demarcación bajo radioscopía se
asegura que es la zona previamente planificada, y se comien-
za la osteocondroplastía femoral. Dicha práctica se efectúa
con fresa artroscópica, habitualmente se utiliza de 4-5 mm
(Fig. 13) que es por lo general la profundidad que debemos
F
resecar, salvo que la planificación haya indicado otra necesi-
dad, rara vez es necesario resecar más de 8 mm.(14) En este
momento es de extrema importancia tener las rotaciones
y flexoextensión libres para poder acceder a las zonas más
difíciles, e ir realizando imágenes de radioscopía para co-
11 Capsulotomía en “T”. C: cápsula medial. F: fémur. Cadera der.
rroborar que la resección es la apropiada. Al finalizar esta
203
de la sexta semana, de ser posible, y el retorno deportivo
sin restricción es a partir del tercer mes, por lo general esto
se da solo en deportistas de elite. En pacientes con déficit
muscular preoperatorio o deportistas recreacionales, los
tiempos son más prolongados. En nuestra práctica el retorno
deportivo rara vez se logra antes del cuarto mes.
F
L Complicaciones
La artroscopía de cadera presenta una tasa de complicaciones
relativamente baja, se estima que es de 1,5%(16) al 6,5%(17), y
son las más frecuentes las relacionadas con la tracción, como
la neuropraxia del nervio pudendo. Otras complicaciones
frecuentes son la lesión del nervio femorocutáneo, TVP, artritis
séptica, neuropraxia del safeno, las cuales en su mayoría son
12 transitorias, las lesiones condrales iatrogénicas, rotura del
Identificación y marcación de inicio de la resección. F: cuello
femoral. L: labrum acetabular. Cadera izquierda.
instrumental y la osificación heterotópica. Complicaciones
raras pero descriptas incluyen necrosis de la piel del
dorso del pie, escroto, periné, extravasación de líquido al
abdomen, síndrome del compartimento abdominal, luxación
o subluxación postoperatoria, fracturas del cuello femoral y
NOA de la cabeza.
Resultados
F La gran mayoría de la evidencia muestra muy buenos
B resultados, hasta 95% de retorno al deporte y vida cotidiana
sin dolor, y gran satisfacción con el procedimiento realizado.
Hasta hace poco tiempo los trabajos publicados no eran

de largo plazo. En 2010, Byrd y Jones(18) publicaron una
evaluación retrospectiva de diez años de evolución de
cincuenta y dos caderas: muestran una mejoría y cambio del
score de Harris modificado de veinticinco puntos durante el
13
Final de la resección, se apoya fresa artroscópica. B: sobre cuello primer año, con leve descenso a los cinco años. Los buenos
femoral. F: para poder evaluar la profundidad de la resección. Cadera
izquierda.
resultados se mantienen hacia los diez años, y son factores
de buen pronóstico la edad (veinte-cuarenta años) y la
sintomatología menor a dieciocho meses. La presencia de
resección se efectúa una prueba dinámica: con el miembro artrosis es un factor de mal pronóstico.
inferior suelto de la camilla, bajo visión directa, realizar
flexión y rotación interna máximas para corroborar ausencia Bedi y cols.(19) analizaron el retorno a la actividad deportiva
de fricción residual y una resección uniforme.(15) en pacientes operados con esta técnica en una revisión
sistemática de diecinueve casos, donde los pacientes
Manejo postoperatorio tuvieron un 100% de satisfacción con el procedimiento y
Los protocolos de rehabilitación y retorno deportivo en el 93% pudo retornar al deporte. Los autores destacan que
la artroscopía de cadera son muy variables, según el esta revisión solo consta de trabajos de poco seguimiento
procedimiento que se realice, y depende de si hay o no clínico.
reparación labral o microfracturas por lesión condral. Por lo
general los pacientes son ambulatorios, se indican muletas Degen y cols.,(20) utilizando la base de datos del estado de
durante quince días permitiendo apoyo parcial, según New York, evaluaron un total de 7836 pacientes en el período
tolerancia. Comienzan con FKT a los quince días, inicialmente de 1998 a 2012, en ese lapso analizaron la efectividad del
buscando movilidad y reeducación de la marcha. Cumplidas procedimiento, contabilizando el porcentaje de pacientes
las tres o cuatro semanas pueden iniciar fortalecimiento que no evolucionó a una artroplastía de cadera o a una
muscular y bicicleta fija. Aquellos pacientes a los que no se les segunda artroscopía. Este porcentaje de efectividad según
realizó microfracturas se les permite comenzar trote a partir estos parámetros fue del 75%.
204
16
Minkara y cols.(21) realizaron una revisión sistemática en la

cual constataron un retorno deportivo del 87,7% con mejoría
estadísticamente significativa en todas las escalas evaluadas.
205
Bibliografía 21. Minkara, AA; Westermann, RW; Rosneck, J; Lynch, TS. Systematic Review
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206
Sección 4 | Cadera
Capítulo 17
Lesiones del
labrum acetabular
Autor: Dr. Gonzalo J. Magi

207
17. Lesiones del labrum acetabular
Introducción
El labrum acetabular es una estructura compuesta por un
fibrocartílago que en forma de anillo rodea el margen del
acetábulo produciendo un efecto de “sellado” de la articu-
lación de la cadera (Fig.1).
Numerosos autores han llamado la atención sobre las con-

secuencias que las lesiones de esta estructura ocasionarían
en una articulación diartrodia como la cadera y esto implica
el posible desarrollo de osteoartritis temprana al alterarse
su función (Harris y cols., 1979; McCarthy y Busconi, 1995;
Altenberg, 1977; Dorrell y Catterall, 1986; Gibson y Benson,
1982; Siebenrock y cols., 1999).
El reconocimiento de la lesión labral como causa de dolor 1 Relación labrum-cabeza femoral donde se ve el efecto “sellado”.
inguinal en los pacientes jóvenes y activos está claramente
establecido y si bien es la indicación más habitual de artros-
copía de cadera, su prevalencia en la población general es
aún desconocida.(1) En su cara dorsal o capsular, se continúa con esta última,
separada por un receso “capsulolabral” de profundidad va-
La lesión del labrum acetabular se asocia frecuentemente al riable. Es en ese sector donde se identificó una red vascular
síndrome de fricción femoroacetabular (SFFA), y su presenta- que le aporta irrigación (Fig. 2).
ción en forma aislada es excepcional.(2) El origen traumático
es también una causa probable, sobre todo como conse- Del lado articular se produce una transición desde el borde
cuencia de trauma de alta energía (luxaciones o subluxacio- libre hacia el cartílago “unión condrolabral” que cumple un
nes) en accidentes de tránsito o deportivos. Finalmente, la importante rol tanto para el sellado como para la inervación
patología sinovial o degenerativa intrínseca puede también propioceptiva.
ocasionar daño de esta estructura.
Estudios biomecánicos de laboratorio han demostrado que
El tratamiento de las lesiones del labrum ha sufrido modi- el labrum cumple una función de estabilización articular al
ficaciones en la medida en que se fueron conociendo más generar un efecto de “succión o sellado” de la articulación.
detalles en relación a su anatomía y funciones. Es así que Asimismo, esto favorece la distribución más homogénea del
en los últimos años los principales avances en las técnicas líquido sinovial disminuyendo, por lo tanto, la carga resultan-
artroscópicas de la cadera se dieron en relación al tratamien- te sobre las superficies articulares y el cartílago.
to del labrum, pasando de una conducta agresiva o de re-
modelación, a sofisticados procedimientos que van desde la Por el contrario, su rotura causa una falla que altera ese equi-
reparación anatómica a la reconstrucción con injertos. librio y lleva a un aumento en la presión sobre el cartílago
y el descentrado articular que genera inflamación, dolor y
Anatomía puede predisponer, en caso de perdurar, a un mayor des-
Se trata de un fibrocartílago de base triangular con forma de gaste articular.(3, 4)
herradura que se inserta en el margen acetabular y se halla
unido en su sector inferior al ligamento transverso. Posee Etiología de las lesiones labrales
un borde libre, más flexible, que descansa a manera de En los procedimientos artoscópicos de la cadera, la lesión
"burlete" sobre la cabeza femoral. del labrum es el diagnóstico más frecuente. Su origen, si
209
Cadera | Lesiones del labrum acetabular
2 Aporte vascular del labrum acetabular.
bien es multifactorial, se halla asociado en la gran mayoría

de los casos a algún grado de alteración anatómica en la
morfología ósea del fémur, acetábulo o ambos. Ese concep-
to, acuñado por el Prof. Ganz y su grupo en Suiza(5) como
síndrome de fricción femoroacetabular, fue el punto inicial
para obtener un mejor conocimiento de esta fisiopatología,
desarrollando tratamientos alternativos más racionales.
El tipo de lesión labral que podemos hallar varía en relación

a la deformidad anatómica y afecta a la mitad anterior del
labrum en el 95% de los casos.
3
Lesiones del labrum anterosuperior (cadera derecha desde por-
En la variante cam (o leva) la lesión perjudica principalmente
tal anterolateral).
el cartílago articular y por lo tanto es frecuente encontrar una
disrupción o desinserción en la unión condrolabral junto con
la delaminación condral. En estos casos el labrum permane- › Estadio 2: lesión labral con afectación de la cabeza fe-
ce con un trofismo adecuado que permite su fijación ósea moral, pero con cartílago acetabular intacto.
con anclajes. › Estadio 3: lesión labral con lesión adyacente del cartíla-
go articular acetabular y condromalacia de la cabeza femo-
En el tipo pincer (pinza), el labrum queda “atrapado” entre ral. Esta última puede o no estar presente.
ambas superficies, ese pellizco repetitivo genera distintos › Estadio 4: lesión labral es extensa y asociada a enferme-
patrones como roturas marginales del borde libre, desgarros dad degenerativa difusa.
del cuerpo, quistes labrales y calcificaciones. En este caso
el tratamiento dependerá de la calidad del tejido e inclu- Otras causas están asociadas a traumatismos agudos, laxitud
ye el desbridamiento parcial, la reparación con reinserción capsular con hipermovilidad, displasia o como parte de un
y en ocasiones particulares, como se verá más adelante, la proceso degenerativo.
reconstrucción labral con injerto.
Diagnóstico
Clasificación El diagnóstico de la patología labral es básicamente clínico
Mc Carthy y cols.(6) han desarrollado un sistema de clasifica- y evidenciable en los estudios por imágenes. Las lesiones
ción de las lesiones labrales con la finalidad de poder com- labrales se presentan habitualmente mediante dolor ingui-
parar resultados (Fig. 3): nal acompañado en mayor o menor medida de resaltos o
› Estadio 0: contusión labral con sinovitis adyacente. chasquidos, principalmente ante movimientos de flexión y
› Estadio 1: discreta lesión del borde libre con cartílago rotación de la cadera.
normal (cabeza y acetábulo).
210
17
En general el paciente refiere dolor en actividades físicas o

deportivas que progresa hacia las actividades de la vida diaria.
Como se ha mencionado previamente, la mayoría presen-

ta algún grado de alteración morfológica vinculada al SFFA,
por lo tanto, las maniobras están dirigidas a la reproducción
del pinzamiento que ante la presencia de un labrum lesiona-
do e inflamado genera dolor:
› Maniobra de pinzamiento FADRI (flexión-aducción-ro-
tación interna).
› Maniobra de pinzamiento FABER (flexión-abducción-ro-
tación externa).
Los estudios por imágenes deben incluir la serie radiográfica

estándar para evaluar la morfología ósea pero, indudable-
4 Lesión labrum en RM sin contraste (corte axial oblicuo). Imagen
mente, es la resonancia magnética la que ha demostrado
hiperintensa que separa el labrum del margen óseo (flecha).
mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la
lesión del labrum acetabular (Fig. 4). El agregado de contras-
te articular (artroRM) aumenta la sensibilidad del método,
pero además permite realizar una prueba anestésica (test de Tratamiento quirúrgico
lidocaína) que en casos dudosos o con imágenes poco evi- El tratamiento quirúrgico de la patología del labrum en la
dentes ayuda a diferenciar el dolor intra del extraarticular.(7) actualidad es mayormente artroscópico.
Aun así, existe un porcentaje de lesiones labrales que no son
identificadas por RM y solamente pueden evidenciarse en el En nuestra práctica realizamos las artroscopías de cadera ex-
momento de la exploración artroscópica.(8) clusivamente en posición de decúbito dorsal(9) (si bien está
descripto también el decúbito lateral), bajo anestesia raquí-
Los diagnósticos diferenciales deben incluir: tendinopatía dea y con mesa de tracción y utilización de un poste peri-
de psoas (cadera en resorte interna), osteonecrosis, fracturas neal de 20 cm de diámetro. La técnica quirúrgica es similar
por estrés en cuello femoral o ramas pubianas y enfermedad a la utilizada en el tratamiento del SFFA, en la gran mayoría
sinovial. Otros desórdenes extraarticulares como la patolo- de los casos se utilizan dos portales (anterolateral y anterior
gía de la pared inguinal, tendinopatía de los aductores, dis- modificado) y se recurre a abordajes accesorios, en caso de
copatías lumbares y sacroileitis deben ser minuciosamente ser necesario, para la colocación de algún anclaje o micro
evaluados y descartados ante la presencia de dolor alrede- fractura que no pueda manejarse con los portales iniciales.
dor de la cadera.
Desbridamiento artroscópico
Tratamiento no quirúrgico En algunos pacientes muy específicos, el desbridamiento es
El tratamiento no quirúrgico de las lesiones labrales se basa una opción que debe considerarse y es poco probable que
en la modificación de hábitos y actividades físicas y/o depor- en el contexto de esa articulación este procedimiento influya
tivas que generen impacto sobre la articulación, asociado negativamente en el avance de la enfermedad degenerati-
a un plan de reeducación postural, fortalecimiento de zona va. El labrum dañado o calcificado no cumple funciones de
media (CORE) y rango de movilidad articular controlado. protección, por lo tanto, un desbridamiento mínimo, eco-
Asimismo, deben evaluarse las posiciones de la columna nómico, acompañado de remodelación ósea puede aliviar
lumbar y basculación pelviana. la sintomatología y mejorar el rango de movilidad. Byrd y
cols.(10) han mostrado una serie de pacientes (selecciona-
Este tratamiento conservador puede mantener estabilizados dos y sin artrosis al momento del tratamiento) en los cua-
los síntomas del paciente mientras se mantenga en un plan les se realizó desbridamiento con una tasa de sobrevida de
de restricción de actividades, sin embargo, no hay eviden- 83% a diez años. Sin embargo, como lo muestran Espinosa
cias científicas que muestren una curación de las lesiones y cols.,(11) la resección extensa o excesiva del labrum puede
labrales manejadas de esta forma y debe advertirse al pa- acelerar la enfermedad degenerativa. En pacientes con ar-
ciente sobre los riesgos de progresión hacia una enferme- trosis al momento de realizar el desbridamiento, la tasa de
dad degenerativa y lesión condral a futuro. conversión a prótesis llega al 88% a diez años.
211
Si bien en los inicios de la artroscopía de cadera el desbrida-
miento mostró excelentes resultados, en la actualidad, con
las nuevas técnicas de reparación y reconstrucción labral,
debe usarse excepcionalmente en pacientes de muy baja
demanda, sintomáticos, con lesiones irreparables pequeñas
y/o en el contexto de enfermedad degenerativa para aliviar
los síntomas y diferir el reemplazo total.
Reparación labral
Cuando hablamos de reparación labral en realidad nos esta-
mos refiriendo a su fijación en el anillo acetabular, es decir,
una reinserción del labrum en su lecho óseo, el cual en la
gran mayoría de los casos ha sido remodelado por medio de
un fresado tanto para corregir una retroversión acetabular
o pincer como para cruentar la zona donde se realizará el
proceso de fijación biológica. Estudios en animales han de-
5 Modelos de anclajes flexibles con guías curvas. Permiten alejar-
mostrado la capacidad de cicatrización del labrum, así como
se del cartílago articular.
su unión al hueso,(12) hecho que hemos podido comprobar
en las cirugías de revisión que tuvimos oportunidad de reali-
zar. Es muy improbable que la causa de una segunda cirugía
artroscópica sea por motivos de falla de la reparación labral. Habitualmente utilizamos dos portales:
Lo más habitual son las subcorrecciones óseas, adherencias Portal anterolateral y portal anterior modificado (mid-ante-
capsulares o inestabilidades.(13) rior) que, al estar ubicado más distal y lateral, permite tener
un adecuado ángulo de ataque para la colocación de los
Técnica de reparación labral anclajes anteriores.
La clave para la reparación y fijación labral es restaurar su
función. A diferencia de su homólogo en el hombro, este En caso de ser necesario, se realiza un tercer portal más dis-
no cumple funciones de contención mecánica sino más bien tal (Fig. 6).
hidráulicas o de “sellado”. En este sentido, las modernas
técnicas quirúrgicas apuntan a: Habitualmente una distancia de 0,8 a 10 mm entre los
› Posicionar los anclajes en el hueso subcondral para anclajes es suficiente para asegurar una adecuada fijación.
reproducir el sitio de inserción.
› Intentar manejar las suturas y los distintos tipos de nudos Tan importante como la ubicación de los arpones es la manera
para asegurar esa fijación de una manera más anatómica. en que se pasan las suturas. Tradicionalmente se ha utilizado
la sutura alrededor del labrum con excelentes resultados en
Luego de la remodelación ósea necesaria del margen aceta- numerosas series, sin embargo, la presencia de material en
bular, se procede a la colocación de los anclajes óseos. Estos contacto con la cabeza femoral, así como la deformación que
pueden ser biodegradables (de 2,3 a 3,5 mm) o todo sutura provoca en el borde libre del labrum, llevaron a la búsqueda
(1,4 a 1,8 mm). Preferimos estos últimos por los siguientes de técnicas de sutura más anatómicas. El trabajo de Dumb
motivos: al poseer menor diámetro existe menos riesgo de y cols. muestra la relación entre las distintas configuraciones
invadir el cartílago articular, y al ser flexibles permiten la uti- y la “forma” del labrum reparado.(15) En los inicios hemos
lización de guías de perforación “curvas” que colocadas de utilizado las reparaciones “alrededor” del labrum y en los
manera excéntrica alejan el túnel de la superficie(14) (Fig. 5). últimos años nos inclinamos hacia la reparación “translabral”
la cual, si bien no ha demostrado diferencias en los resul-
La principal limitación en la cadera es la dificultad para mani- tados a corto y mediano plazo, permite una mejor relación
pular y movilizar los instrumentos, por lo tanto, la ubicación y adaptación del borde libre del labrum sobre la cabeza
de los portales, así como la cantidad de los mismos, debe femoral. El requisito indispensable para esta última técnica
adecuarse a la necesidad y experiencia del cirujano. La rees un adecuado trofismo y tamaño suficiente, de lo contrario
comendación general es utilizar tantos portales como sean debe tomarse el labrum alrededor (Figs. 7 a y b).
necesarios para minimizar el riesgo de lesiones iatrogénicas
por perforación articular. Un anclaje mal colocado que inva- Reconstrucción labral
de al cartílago genera más daño que los beneficios que se Para situaciones muy específicas en las cuales la calidad del
buscan con la reparación labral. tejido labral es insuficiente o se encuentra calcificado se han
212
17
6 Portales para reparación labral. Verde: portales habituales

(anterolateral y anterior modificado). Azul: portales secundarios
(anterior y anteromedial distal). Blanco: portales accesorios poco
frecuentes (anteromedial proximal, lateral y posterolateral). EIAS:
espina ilíaca anterosuperior. T: trocánter mayor.
7a Reparación perilabral. Cadera derecha. Visión desde portal

anterior.
desarrollado técnicas de reconstrucción. La condición sine

qua non para indicar estos complejos procedimientos es la
presencia de una articulación “sana”, es decir, se debe dar
la particularidad de un labrum irreparable en un paciente
joven sin daño articular.
Varios autores han descripto técnicas con diferentes injertos

tanto autólogos como aloinjertos (banda iliotibial, semiten-
dinoso, tibial anterior, etc.). Sin lugar a dudas, la más utiliza-
da y la que más casos de seguimiento tiene es la de Marc
7b Reparación translabral. Cadera derecha. Visión desde portal
Philippon,(16) que utiliza injerto autólogo de banda iliotibial
anterolateral.
con excelentes resultados y diferencia significativa versus la
resección labral. Hemos utilizado esta técnica en catorce pa-
cientes de los cuales tres fueron en forma diferida y el resto
en el mismo acto quirúrgico. La toma de injerto se realiza en
la misma zona de trabajo, con la prolongación del portal AL.
Ese injerto luego es plegado sobre sí mismo para lograr un
213
8
Injerto labral con banda iliotibial. Cadera derecha. Visión desde portal anterolateral.
efecto tubular y finalmente es introducido por los portales. de la articulación de 10 mm (más tracción no significa
Se fijan inicialmente los extremos medial y lateral y poste- más separación y aumenta el riesgo de lesión cutánea y
riormente se colocan tantos anclajes como sean necesarios neurológica).
—habitualmente entre cuatro y seis— (Fig. 8). En nuestra › Utilizar los portales con los que se sienta más familia-
experiencia, esta técnica obtuvo resultados funcionales rizado. Realizar portales más distales si el ángulo de ataque
equivalentes a los de la reparación.(17) no es adecuado.
› Corregir toda deformidad o conflicto óseo acetabu-
Complicaciones, ventajas y dificultades lar tipo pincer previo a la reparación labral, ya sea anterior
La artroscopía moderna debe contemplar la precisión en la (retroversión o fricción de espina anteroinferior) como lateral
reinserción del labrum y esto puede traer dificultades no es- (aumento de ángulo centro borde).
peradas, como un mayor tiempo de tracción y sus complica- › Preferiblemente usar anclajes de menor diámetro y
ciones asociadas a esta maniobra, con lesiones cutáneas y/o guías curvas, teniendo siempre la precaución de controlar
neurológicas. Es posible generar lesiones iatrogénicas del con la cámara la superficie condral para detectar invasión
cartílago en la cabeza femoral al utilizar los instrumentos o a con la fresa y corregir si esto sucede.
nivel acetabular mediante los anclajes. La rotura del instru- › Cuando sea posible, realizar suturas translabra-
mental o del material de osteosíntesis intraarticular es otra les para reproducir la anatomía. Si el labrum es atrófico o
complicación frecuente. está dañado, la sutura perilabral es una opción válida.
Para minimizarlas se recomienda: Manejo postoperatorio

› Ser meticuloso con el posicionamiento del paciente y Es recomendable que los pacientes permanezcan vein-
control de la distracción mínima necesaria para una apertura ticuatro horas internados donde se le indican ejercicios
214
17
isométricos y decúbito dorsal. Se autoriza deambulación

asistida con bastones durante tres semanas, bicicleta fija y
movimientos circulares. Entre la cuarta y la octava semana
se busca aumentar el rango de movilidad articular pasivo y
activo, propiocepción y fortalecimiento.
Entre la octava y decimosegunda semana se pueden indicar

ejercicios de pre-trote, cambios de dirección e inicio de ges-
to deportivo. A partir del cuarto mes comienza la competen-
cia deportiva progresiva.
Resultados
La reparación labral en distintas series ha mostrado una
mejoría significativa en las escalas de evaluación postope-
ratorias, globalmente muestran más de 90% de resultados
excelentes y buenos en la población general y superiores a
la resección.(18)
En nuestra última actualización de 2016, sobre un total de

doscientas sesenta y ocho reparaciones con un seguimiento
mínimo de un año, 93% de los pacientes estuvieron por en-
cima de los ochenta puntos (buenos-excelentes) en la escala
de Harris modificada. En deportistas competitivos, el retorno
a la actividad es en promedio entre el cuarto y sexto mes y a
un nivel igual al previo en más del 85% de los casos.
Conclusión
El tratamiento de las rupturas del labrum acetabular ha sig-
nificado uno de los principales avances en la artroscopía mo-
derna de la cadera. Si bien las primeras series de la década
del noventa mostraron excelentes resultados con la resec-
ción de la lesión labral, a largo plazo esos resultados fueron
decayendo. Más adelante, las comparaciones de reparación
versus resección revelaron importantes diferencias a favor de
la primera. Hoy en día, existe consenso internacional en la
reparación y reinserción del labrum luego de la corrección
ósea, obteniendo resultados excelentes en más del 90% de
los pacientes.
En casos específicos de lesiones irreparables y articulación

sin artrosis, la reconstrucción con injerto es una solución con
resultados comparables a la reparación.
El desbridamiento artroscópico debe dejarse como un últi-

mo recurso, cuando nada de lo anterior es posible.
215
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216
Capítulo 18
Consideraciones
generales
Autor: Dr. Facundo F. Gigante

Coautores: Dr. Miguel Lapera y Dr. Ariel Barrera Oro
217
Introducción
La cirugía artroscópica de rodilla es uno de los procedimien- neurovasculares, también el reconocimiento de los dife-
tos más comúnmente realizados en la práctica ortopédica rentes puntos de referencia nos permitirán y facilitarán la
actual. La particularidad de este tipo de cirugía, diferente ubicación y realización de los abordajes quirúrgicos o por-
a la abierta convencional, obliga no solo al conocimiento tales artroscópicos clásicos y accesorios de manera segura.
anatómico articular, sino también al de las diferentes técnicas
artroscópicas disponibles, del instrumental y la tecnología De manera esquemática, dividiremos las estructuras extraar-
utilizados. Al tratarse de una cirugía mínimamente invasiva ticulares en cuatro sectores, con sus referencias anatómicas
y de características especiales no solo requiere de un en- correspondientes (Tabla 1 y Figs. 1 a 4).
trenamiento en gestos quirúrgicos básicos, sino también de
la adquisición y desarrollo de habilidades psicomotrices y
cognitivas diferentes a los de la cirugía abierta mediante la
realización de cursos especializados.
1 6
El propósito de este capítulo es brindar información para
el desarrollo del conocimiento de la cirugía artroscópica
haciendo una breve reseña de la anatomía de superficie y
sus principales reparos, el estudio básico de la anatomía
4 3 2
artroscópica normal y puntualizar algunos conceptos se-
miológicos fundamentales. Por último, nos dedicaremos a
desarrollar conceptos técnicos generales en artroscopía de
5
rodilla; se mencionarán las características del instrumental,
su cuidado, la preparación del quirófano y, finalmente, los 1
Vista anteromedial extraarticular. 1: tuberosidad anterior de
detalles técnicos en la cirugía artroscópica. tibia. 2: sartorio. 3: recto interno. 4: semitendinoso. 5: rama sensitiva
del nervio safeno interno. 6: rama infrarrotuliana del nervio safeno
Anatomía interno. El círculo negro representa la inserción de la pata de ganso.
Anatomía extra e intraarticular

La articulación de la rodilla es la más grande del cuerpo hu-
mano y también una estructura compleja compuesta por las
articulaciones femorotibiales y femororrotuliana. Se trata
de una diartrosis, de movimiento uniaxial, y en su funciona-
miento participan una gran cantidad de estructuras óseas,
musculares, ligamentarias y fibrocartilaginosas como los me-
niscos que, en su conjunto, son responsables de los movi-
mientos de flexión, de extensión, movimientos rotacionales
y estabilidad articular. Estos no solo permiten la marcha, sino
M
también la recepción y distribución de cargas y fuerzas de
manera congruente y equilibrada.
Por estos motivos, es indispensable en cirugía artroscópica

el conocimiento de la biomecánica de esta compleja arti-
culación, como así también de su anatomía extra e intraar-
2
ticular. Esto nos ayudará no solo a evitar producir lesiones Vista medial extraarticular (ligamento colateral medial,
ligamento posterior oblicuo, músculo semimembranoso).
o daños sobre las estructuras articulares, periarticulares y
219
Rodilla | Consideraciones generales
ANTERIOR › Rótula y sus polos inferiores y Inserción
superiores proximal
› Tendón cuadricipital y su inserción del LAL
distal rotuliana BIT
› Tendón rotuliano y sus inserciones
proximal y distal
Incersión
› Tuberosidad anterior de la tibia Bíceps distal del LAL
› Interlínea articular medial – cóndilo
femoral y platillo tibial medial Gerdy
› Interlínea articular lateral – cóndilo
Peroné
femoral y platillo tibial lateral
› Tubérculo de Gerdy e inserción de la
pata de ganso
› Nervio safeno interno y su rama
infrarrotuliana
3
Vista lateral extraarticular. (Bíceps femoral, banda iliotibial,
POSTERIOR › Cabeza del peroné – ligamento cabeza del peroné, tubérculo de Gerdy, inserciones del LAL).
colateral lateral y ligamento poplíteo
peroneo
› Gemelo, semimembranoso, bíceps Tendón
femoral poplíteo
› Semitendinoso, recto interno
MEDIAL › Inserción de la pata de ganso

› Ligamento colateral medial
› Nervio safeno interno y sus ramas infra-
rrotuliana y sensitiva terminal
LCL
Lig. poplíteo
LATERAL › Cabeza y cuello del peroné – ligamen-
peroneo
to colateral lateral, bíceps femoral y su
inserción distal
› Tubérculo de Gerdy, ligamento antero-
lateral, banda iliotibial y su inserción
distal
› Nervio ciático poplíteo externo 4
Vista posterolateral del complejo posterolateral (ligamento co-
lateral lateral, tendón del poplíteo, ligamento poplíteo peroneo).
Tabla 1. Estructuras extraarticulares – Referencias anatómicas.
Anatomía artroscópica
Las estructuras intraarticulares más relevantes son el Dividiremos las imágenes de un procedimiento habitual en
ligamento cruzado anterior (LCA), el ligamento cruzado seis zonas, lo que nos permitirá estandarizar la técnica con
posterior (LCP) y ambos meniscos. En cirugía artroscópica visión desde el portal anterolateral clásico (Tabla 2). De esta
quizás sean las estructuras a las cuales les prestamos mayor manera, tomando estas seis zonas como referencia, nos
atención y donde en casi el 85 a 90% de la patología familiarizaremos más fácilmente con la visión y anatomía
artroscópica de rodilla están involucradas. Es por ello que es artroscópica de la rodilla(1) (Fig. 8).
muy importante el conocimiento anatómico macroscópico
y artroscópico, sus sitios de inserción, cómo se comportan Semiología básica de rodilla
biomecánicamente y sus relaciones con las demás estructuras De manera esquemática mencionaremos los aspectos
de la rodilla (Figs. 5 a 7). semiológicos para la exploración de la rodilla. Nos permitirán
realizar un buen diagnóstico a fin de seleccionar el mejor
procedimiento terapéutico para el paciente (Tablas 3 a 6).
220
18
ZONA 1 › Fondo de saco subcuadricipital

› Articulación femororrotuliana (rótula
y tróclea)
LCP
› Retináculo lateral
› Plica suprarrotuliana
ZONA 2 › Gotera o corredera medial

› Plica medio rotuliana
Humphrey
ZONA 3 › Menisco medial
› Cóndilo femoral medial
LCA › Platillo tibial medial
ZONA 4 › Espacio intercondíleo

› Ligamento mucoso
› Ligamento cruzado anterior
5
Vista intraarticular anterior. LCA y LCP.
› Ligamento cruzado posterior
› Ligamento meniscofemoral anterior
ZONA 5 › Menisco lateral

› Ojal y tendón del poplíteo
› Cóndilo femoral lateral
› Platillo tibial lateral
ZONA 6 › Gotera o corredera lateral
Menisco Medial Tabla 2. Anatomía artroscópica – Zonas.
Menisco Lateral Anamnesis › Motivo de consulta

y evaluación › Mecanismo de la lesión y antecedentes
articular de lesiones o cirugías previas
básica › Observación de los ejes (varo/valgo),
marcha y tono muscular
6
› Dolor, movilidad articular, bloqueos,
Vista intraarticular anterior. Menisco medial y menisco lateral.
derrame, inestabilidad
Tabla 3. Anamnesis y evaluación articular básica.
Semiología › Dolor, movilidad y crepitación

femororro- › Inclinación, desplazamiento lateral,
tuliana signo de aprehensión
› Posición rotuliana, ángulo Q
Tabla 4. Semiología femororrotuliana.
Semiología › Derrame articular, dolor, bloqueo

meniscal › Quiste parameniscal, quiste poplíteo
› Evaluación de la movilidad
› Maniobra de Bragard, McMurray,
Steinmann Bado o hiperflexión (Fig. 9)
Tabla 5. Semiología meniscal.
7
Vista intraarticular posterior. Inserción distal del LCP.
221
6
1
2 A
4 5
3
8 Esquema de anatomía artroscópica. Zona 1. Fondo de saco

subcuadricipital, articulación femororrotuliana, plica suprarrotuliana.
Zona 2. Gotera o corredera medial, plica medio rotuliana. Zona 3.
Menisco medial, cóndilo y platillo tibial medial. Zona 4. Intercóndilo,
ligamento mucoso, LCA y LCP. Zona 5. Menisco lateral, ojal del
poplíteo, cóndilo y platillo tibial lateral. Zona 6. Gotera o corredera
externa.
Semiología › Evaluación de estabilidad anterior (LCA)

ligamentaria – Cajón anterior, maniobra de Lachman,
test de Pivot Shift (Figs. 10 y 11)
› Evaluación de la estabilidad posterior C
(LCP) – Cajón posterior, maniobra de
9 A. Maniobra de Bragard. B. Bado o hiperflexión. C. McMurray.
Godfrey, test de contracción del cuádri-
ceps (Fig. 12)
› Evaluación de la estabilidad postero-
medial (LCI) – Bostezo medial en 0 y 30°
(Fig. 13) Conceptos técnicos generales en artroscopía de rodilla
› Evaluación de la estabilidad postero- Instrumental básico y esterilización
lateral (APE) – Bostezo lateral en 0 y Describiremos y citaremos los elementos e instrumental
30°, cajón posterior en rotación externa, básico que se necesitan para realizar cualquier procedimien-
test de la rotación externa en 30 y 90°, to artroscópico de rodilla. El conocimiento del instrumental
test del recurvatum (Fig. 14) y equipamiento, su utilización, funcionamiento y su cuidado
son indispensables y casi tan importantes como la habilidad
Tabla 6. Semiología ligamentaria. quirúrgica. El instrumental es nuestro elemento de trabajo y
por ende resulta fundamental dominarlo.
Por otro lado, el constante desarrollo de la tecnología y

el perfeccionamiento de los equipos tienen el objetivo
de facilitar la tarea del cirujano y por lo tanto mejorar los
222
18
A
A
B
12 A. Cajón posterior. B. Maniobra de Godfrey.
B
10 A. Cajón anterior. B. Maniobra de Lachman.
11 Test del Pivot Shift. 13 Maniobra de bostezo medial.
223
A
15 Artroscopio de 4 mm y 30° de inclinación, camisa y varilla roma.
ángulos de inclinación de los cuales depende el campo o án-

gulo de visión, aunque habitualmente el más utilizado
para una cirugía de rodilla es el artroscopio de 4 mm de
B diámetro, entre 175 y 190 mm de largo y 30° de angulación
(Fig. 15). Un sistema de cánulas o camisas de bajo o alto
flujo completan el sistema y son ingresadas en la articulación
como iniciadoras junto a un trocar romo. Estas cánulas,
además de tener la función de irrigación, protegen la óptica
de los golpes que podrían dañar la lente.(3)
Iluminación e imagen
La óptica, mediante una cámara, es la responsable de captar
la imagen y la transmite a un monitor (Fig. 16). Para que sea
clara y nítida se utiliza un sistema de iluminación compuesto
por una fibra óptica. Esta consiste en un sistema de cables
de fibra de vidrio rodeados de una vaina flexible que conec-
C ta el artroscopio con una fuente de luz mediante encastres
y adaptadores específicos para cada modelo y que permite
14 A. Maniobra de bostezo lateral. B. Test de la rotación externa. que el artroscopio lleve esa luz a la articulación. La fuente de
C. Recurvatum. luz posee sistemas de alta densidad lumínica, habitualmente
utiliza lámparas halógenas, aunque hay en el mercado algu-
nas con lámparas de xenón o metaldehído (Fig. 17).
resultados sobre el paciente. Sin embargo, esto obliga
al profesional a perfeccionarse en la utilización de nuevas Existen varios modelos de cámaras. Actualmente presentan
tecnologías y el conocimiento del cuidado del material para tecnología de alta definición que permite la documentación
evitar dañarlo, ya sea por el mal uso o por defectos en los o grabación de los procedimientos. Este equipamiento se
procesos de limpieza o esterilización.(2) completa con un monitor de alta definición (Fig. 18).(4)
Artroscopio Instrumental quirúrgico básico y equipos motorizados

El artroscopio, óptica o lente, es el elemento más importante Para poder realizar cualquier cirugía artroscópica, además
en cirugía artroscópica. Mediante su introducción en la de lo mencionado anteriormente, es indispensable un
articulación nos transmite las imágenes intraarticulares a instrumental básico compuesto por diferentes tipos de
través de un sistema de lentes que las magnifican en un pinzas y dispositivos específicos.(5) El set básico debe estar
monitor. Es decir, ilumina la articulación y al mismo tiempo compuesto por:
recoge la imagen. Existen ópticas de varios diámetros y
224
18
› Aguja hipodérmica y bisturí número once.

› Palpador, es la extensión de la mano del cirujano dentro
de la articulación, además es el instrumento que permite la
maniobra de triangulación (Fig. 19).
› Pinzas artroscópicas tipo basket, grasper o de agarre y
tijeras. Existen varios modelos en el mercado con diferentes
angulaciones para facilitar el trabajo del cirujano (Fig. 20).
› El shaver es un equipo motorizado que mediante la uti-
lización de puntas de corte o cuchillas rotatorias descarta-
bles de diferentes diámetros, filos y diseños permite resecar
tejido blando y óseo y, simultáneamente, al estar conectado
al sistema de succión del quirófano, aspirar lo resecado(6, 7)
(Figs. 21 y 22).
16 Torre de artroscopía.
19 Gancho palpador, pinza de agarre y de corte.
17 Fibra óptica y fuente de luz.
20
Modelos de pinzas artroscópicas para rodilla.
Esterilización y cuidado del instrumental

Es importante que como cirujanos conozcamos cuáles son
los métodos de esterilización del instrumental que utili-
zamos. De un correcto proceso dependerá disminuir las
probabilidades de infecciones que, aunque en cirugía ar-
18 troscópica tienen una incidencia baja, pueden traer conse-
Cámara de artroscopía.
cuencias muy desagradables.
225
Preparación del paciente. Quirófano. Posición.
Anestesia
Preparación del paciente y disposición del quirófano
La preparación del paciente se realiza en quirófano
comenzando con las condiciones básicas de cualquier
cirugía ortopédica:
› Checklist que realiza la circulante o enfermera.
› Observación del miembro a intervenir para detectar
lesiones de piel.
› Lavado del miembro a intervenir con sustancias
antisépticas.
› Rasurado con máquina eléctrica y hoja estéril.
21 Equipo motorizado o shaver.
El quirófano debe ser un lugar cómodo y seguro.(9) Para

eso la disposición del personal y de los equipos (torre
de artroscopía, aspiración, irrigación) debe estar reglada
de acuerdo a la comodidad de cada profesional. En gene-
ral el plantel de cirugía está compuesto por el cirujano, un
ayudante, la instrumentadora, una enfermera circulante y el
anestesista.
Usualmente en la cabecera se ubica el anestesista con su

mesa de trabajo, del lado del miembro a operar; la torre de ar-
troscopía y aspiración y del lado opuesto de la camilla, la mesa
de la instrumentadora y el sistema de irrigación (Fig. 23). En
22 Puntas de shaver o cuchillas para equipo motorizado. cuanto a este último utilizamos soluciones salinas o fisiológi-
cas en un parante con la mayor altura posible para poder
lograr una buena presión de fluido. Existen bombas o siste-
mas de irrigación continua, aunque no son habituales para
Existen algunos productos químicos de efectos bactericidas artroscopías de rodilla (Fig. 24).
como el glutaraldehido (Cidex) y el orto-ftalaldehido (Opa)
que en forma de soluciones permiten sumergir el instrumental Posición del paciente
con una rápida capacidad de desinfección. Si bien estos La correcta posición del paciente es otro aspecto fundamental
productos son rápidos y cómodos de usar se recomienda que debemos tener en cuenta y que nos brindará no solo
su utilización en los casos donde no se cuenten con los comodidad sino también permitirá efectuar maniobras
sistemas más seguros de esterilización como aquellos que seguras durante la cirugía. Habitualmente se realiza la
emplean plasma de gas de peróxido de hidrógeno (Sistema isquemia del miembro a operar con manguito hemostático o
Sterrad), generando un proceso seco y a baja temperatura, mediante vendas de smarch a nivel del muslo.
o el proceso con óxido de etileno.
El paciente es colocado en decúbito supino y es importante
En cuanto al cuidado del instrumental, es tan importante tener en cuenta, al momento de decidir la posición del
como la esterilización. Es nuestro material de trabajo y por miembro que será intervenido, que nos debe permitir
lo tanto debe ser cuidadosamente tratado y chequeado manipular la rodilla de manera cómoda para realizar las
antes y después de la cirugía. El artroscopio, la fibra óptica maniobras de varo, valgo, flexión y extensión. Hay cirujanos
y las pinzas artroscópicas son muy delicadas y debe ser que prefieren no bajar el extremo distal de la camilla y trabajar
responsabilidad del cirujano y de su instrumentadora su con el miembro inferior libre para tener la posibilidad de
cuidado y mantenimiento.(8) lograr un mayor grado de flexión, en especial para cirugías
de reconstrucción del ligamento cruzado anterior cuando
se utilizan técnicas transportal. Otros colocan un brete o
soporte lateral para facilitar las maniobras de varo-valgo,
dejando caer la pierna fuera de la camilla (Figs. 25 A y B). La
utilización de un soporta muslo diseñado especialmente para
cirugía artroscópica de rodilla es otra opción que requiere,
226
18
23 Disposición del quirófano.
B
25 Colocación del paciente con soporte lateral.
26 Utilización de soporta muslo.
24 Sistema de irrigación con solución fisiológica.

en este caso, quebrar la camilla, dejando caer libremente la
rodilla en una posición de flexión de 90° (Fig. 26). En casos
de cirugía reconstructiva del ligamento cruzado posterior,
es fundamental colocar el miembro inferior contralateral
en abducción sobre una piernera para poder trabajar más
cómodamente a través del abordaje posteromedial.
Anestesia
Existen varias opciones, cada una dependerá del tipo de
procedimiento quirúrgico, de la experiencia del médico
anestesista y, en algunos casos, de situaciones relacionadas
con características propias de cada paciente. Es muy impor-
tante explicarle qué tipo de anestesia se le realizará y deberá
tenerse en cuenta su decisión luego de explicarle las venta-
A jas y desventajas de cada procedimiento. Mencionaremos
brevemente las más comúnmente utilizadas.
25 Colocación del paciente libre.
227
› Anestesia general. Para realizar el portal anterolateral lo ubicamos con una
› Anestesia raquídea o peridural. aguja intradérmica para asegurarnos estar dentro de la
› Anestesia regional selectiva. articulación. Habitualmente lo establecemos a nivel de
› Anestesia local intraarticular. la interlínea articular lateral, aproximadamente 8 mm por
encima de esta y adyacente al borde lateral del tendón
Portales artroscópicos rotuliano. Como mencionamos anteriormente, este portal
No son otra cosa que los abordajes quirúrgicos, y son será utilizado casi exclusivamente para visualización, aunque
fundamentales para una correcta visualización y trabajo. en algunas circunstancias podemos invertirlo y emplearlo
Como en todo abordaje, el conocimiento de la anatomía es como portal de trabajo, por ejemplo en lesiones del menisco
de suma importancia. Los podemos dividir en portales de lateral (Fig. 27 A).
visualización, que serán aquellos en donde introduciremos la
óptica con su camisa o cánula correspondiente; de trabajo, Portal anteromedial
donde colocaremos el instrumental y equipo especifico y Es considerado habitualmente como el portal de trabajo
los portales accesorios, que son utilizados de acuerdo a la que permite realizar la maniobra de triangulación mediante
necesidad de cada procedimiento ya sea para la colocación la introducción del instrumental específico. Se efectúa bajo
de cánulas accesorias de irrigación o para llegar a lugares visión artroscópica desde el portal anterolateral, primero
de difícil acceso cuando utilizamos los abordajes clásicos de se coloca una aguja hipodérmica que nos servirá de guía
trabajo o visualización. para evaluar su dirección y altura. De esta manera se evita la
posibilidad de generar algún daño sobre el cartílago articular
Como mencionamos anteriormente, la correcta ubicación o menisco medial al introducir el instrumental de corte. Una
y realización de los portales en la rodilla nos permitirá vez que se logra la posición correcta se retira la aguja y se
efectuar la maniobra o gesto quirúrgico característico de la realiza el abordaje. Regularmente se ubica sobre la interlínea
cirugía artroscópica que es la “triangulación”. Colocar un articular medial, 8 a 10 mm por encima de la misma y a 5 a
instrumento intraarticular en un portal y mirarlo desde otro 10 mm del borde medial del tendón rotuliano (ver Fig. 27 A).
diferente, mientras el cirujano artroscopista mantiene su
vista en un monitor, requiere de entrenamiento y de destreza Portal anterocentral
psicomotriz para poder familiarizarse con esta maniobra.(10, 11) Si bien no es de utilización habitual, provee una muy buena
visión de la escotadura intercondílea y resulta de gran ayuda
Los portales artroscópicos comúnmente utilizados en cirugía durante reconstrucciones ligamentarias anatómicas, en
de rodilla son: especial del cruzado anterior. Es decir, lo utilizamos como
› Portal anterolateral. portal de visualización. Su desventaja, además del daño
› Portal anteromedial. sobre el tendón rotuliano, es que este mismo tendón limita
› Portal central o transrrotuliano. la movilidad del artroscopio y hace difícil en algunos casos
› Portal anteromedial accesorio o inferior. su maniobrabilidad (ver Fig. 27 A).
› Portal posteromedial.
› Portal posterolateral. Portal anteromedial accesorio o inferomedial
› Portales suprarrotulianos mediales y laterales. Se utiliza en técnicas anatómicas de reconstrucción del
ligamento cruzado anterior con técnicas transportal. Es un
Portal anterolateral abordaje accesorio de trabajo mediante el cual se realizará
Este abordaje, donde colocaremos nuestra óptica, es por el fresado del túnel femoral durante la reconstrucción del
definición “el portal de visualización”, será el primero que LCA. Su ubicación, más cercana o lejana del eje central de la
realicemos en cualquier procedimiento artroscópico y por lo pierna, determinará la longitud del túnel femoral y del ángulo
tanto el más importante. Su correcta ubicación determinará de apertura del mismo. Cuanto más cerca de la línea media,
el resto de la cirugía, no solo porque de esta dependerá el túnel tendrá una longitud mayor y su apertura será más
la visión articular, sino también porque protegerá la óptica. elíptica, y cuanto más lejos de la línea media, lograremos un
Abordajes incorrectos y mal ubicados pueden obligarnos a túnel más corto con apertura más esférica.(12) Es importante
realizar maniobras agresivas y torpes tratando de mejorar la lograr la máxima flexión posible al realizar este abordaje ya
visión, y de esta manera generar daños irreversibles sobre el que por su dirección y posición podemos generar daños
instrumental, doblándolo o rompiéndolo. sobre el cóndilo femoral medial (Fig. 27 B).
228
18
Portal posteromedial y posterolateral

El abordaje posteromedial es utilizado habitualmente como
SRL portal accesorio de trabajo y visualización en reconstrucciones
SRM
del ligamento cruzado posterior en sinovectomías amplias
y reparaciones de la raíz posterior del menisco. Se realiza
con la rodilla en flexión, colocando el artroscopio desde el
AL AM abordaje anterolateral, en la parte posterior, por detrás de
AMA la cresta intercondílea.(13) Con una aguja guía se realiza el
AC
abordaje en dirección desde atrás hacia delante, entre 10 y
15 mm por arriba de la interlínea articular medial posterior
al epicóndilo femoral medial. Es recomendable la utilización
de una cánula transparente para trabajar con este portal.
A El portal posterolateral se utiliza en raras ocasiones. Puede

ser útil para las reparaciones de la raíz posterior del menisco
lateral en las reconstrucciones del LCP y se ubica en la
interlínea lateral, por delante del tendón del bíceps y por
detrás del ligamento colateral lateral (Fig. 27 C).
SRM
Portales accesorios suprarrotulianos
Los portales accesorios suprarrotulianos mediales y laterales
son poco utilizados, pero pueden resultar sumamente
AM útiles para la extirpación de cuerpos libres, trastornos
PM en la movilidad rotuliana, sinovectomías y procesos de
AMA artrofibrosis. A diferencia del resto de los abordajes, estos se
realizan con la rodilla en extensión (ver Figs. 27 B y C).
Técnica artroscópica básica en diez pasos

1. Rodilla en 90°. Localización del abordaje anterolateral
B con aguja hipodérmica. Incisión con bisturí número once
transversal o longitudinal, pero con el filo hacia arriba para
evitar daño meniscal.
2. Introducción de la camisa con una trocar romo por el abor-
SRL
daje realizado, hasta el espacio intercondíleo. Luego con una
maniobra suave se retira la camisa y llevando la rodilla a ex-
tensión se la introduce en el fondo del saco suprarrotuliano.
PL Una vez ahí, se retira el trocar y se introduce el artroscopio
AL en la camisa.
3. Exploración del fondo de saco subcuadricipital y articu-
lación femororrotuliana. Rotando la fibra hacia arriba y hacia
abajo nos permite modificar el campo visual y reconocer la
superficie articular rotuliana, su movilidad y el surco troclear.
También podemos encontrar la plica suprarrotuliana e iden-
tificar el retináculo lateral rotuliano.
4. Apoyado sobre la superficie troclear, se desliza el ar-
troscopio hacia la gotera o corredera medial. En este sec-
C
tor podemos encontrarnos con una estructura en ocasiones
27 A. Portales artroscópicos. Portal anterolateral (AL). Portal importante y que en algunos casos tiene la forma de un
anteromedial (AM). Portal anterocentral (AC). Portal anteromedial “estante” que limita la movilidad del artroscopio, es la plica
accesorio (AMA). Suprarrotuliano medial y lateral (SRM y SRL).
B. Portal anteromedial (AM). Portal anteromedial accesorio (AMA).
rotuliana medial.
Portal posteromedial (PM). Suprarrotuliano medial (SRM). 5. Seguimos deslizando el artroscopio y a medida que flexio-
C. Portal anterolateral (AL). Portal posterolateral (PL). Suprarrotuliano namos la rodilla ingresamos en el compartimento medial.
lateral (SRL).
Una vez ahí, extendemos la rodilla y realizamos una suave
229
1 2 3
4 5 6
28A Pasos 1 al 6.
maniobra de valgo para poder tener una imagen más 9. Luego evaluamos la gotera o corredera lateral en busca
panorámica. Con una aguja hipodérmica guiamos nuestro de cuerpos libres.
abordaje anteromedial, todo bajo visualización desde el por- 10. Para terminar, retiramos todo nuestro instrumental y
tal anterolateral. colocamos una cánula intraarticular para evacuar restos o
6. Con el gancho palpador desde el portal anteromedial líquido de la articulación (Fig. 28 B).
evaluamos el menisco medial y las superficies articulares
femoral y tibial medial (Fig. 28 A).
7. Pasamos al espacio intercondíleo donde visualizaremos
el ligamento cruzado anterior, ligamento meniscofemoral
y ligamento cruzado posterior. En algunas ocasiones, el
ligamento mucoso nos impide ver fácilmente el ligamento
cruzado anterior. Evaluamos con el gancho palpador, tanto
en flexión como en extensión, todas estas estructuras.
8. Realizando una maniobra de varo y extensión o realizando
una maniobra de cuatro y sorteando el ligamento mucoso
llegamos al compartimiento lateral. Evaluamos el menisco
lateral, el ojal y el tendón del poplíteo y las superficies
articulares tibial y femoral.
230
18
7 LCA 7 LCP 8
8 TP 9
28B
Pasos 7 al 10.
231
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232
Capítulo 19
Diagnóstico
por imágenes
Autor: Dr. Alejandro J. Rasumoff

233
19. Diagnóstico por imágenes
Introducción
Durante los primeros tiempos tras la aparición de la RM, se degeneración hialina en adultos o cambios contusivos tras
dudaba si le cabría algún rol en el examen de la rodilla ante un trauma en cualquier grupo etario.
la alternativa de tener visualización directa mediante una
artroscopía diagnóstica, práctica habitual en ese momento. La performance de la RM en el diagnóstico de una rotura
Hoy, en cambio, el uso de la artroscopía como herramienta meniscal resulta superior si los signos directos de lesión se
diagnóstica es excepcional y la RM es considerada como el aplican en dos cortes diferentes, consecutivos o no y en
principal método para la planificación del tratamiento. uno o diferentes planos. Esto hace que el valor predictivo
positivo aumente de 43 a 94% para el menisco interno y de
Aun así, no hay que olvidar que, si bien la RM es óptima 18 a 96% para el menisco externo. El rendimiento de la RM
para el estudio de las articulaciones, otros métodos como la según un meta-análisis del 2003(1) alcanza una sensibilidad (S)
radiología simple, TC o ecografía pueden resultar útiles para del 93,3% y una especificidad (E) del 88,4% para el menisco
caracterizar, por ejemplo, una avulsión, una calcificación interno y del 79,3% y del 95,7%, respectivamente, para el
meniscal o valorar el flujo vascular con doppler de una mal- menisco externo.
formación o de una sinovitis. Además, los puntos de vista
de la artroscopía y de la RM son necesariamente diferentes; Se han estudiado las causas de resultados erróneos en
reconocer sus virtudes y límites ayudará a disminuir las inter- RM y para el menisco interno la mayoría de los falsos
pretaciones erróneas. positivos representaban fibrilación para el artroscopista y
los falsos negativos correspondían a lesiones de tratamiento
La RM procura establecer la suficiencia o estabilidad de una conservador. En el caso del menisco externo el análisis de los
determinada estructura y busca indicios que traten de inferir errores era más complejo, en parte por la mayor presencia
estos estados, pero no siempre es eficaz, y en cambio es una de áreas de pitfall en este lado.
valoración artroscópica habitual. Por otro lado la RM aporta
información sobre áreas ciegas a la artroscopía, o sectores Es un requisito lograr que las imágenes brinden una
de difícil acceso, tejidos extraarticulares, estado de las ca- adecuada descripción de las roturas para que permitan
pas profundas del cartílago, incluso si la superficie no está planificar la artroscopía y considerar reparación o resección
dañada, o calidad del hueso subcondral. Sin embargo, la como alternativas de tratamiento.
visualización directa de los tejidos articulares mediante ar-
troscopía se considera el estándar de oro. Hay que tener en cuenta que existen algunas causas de
error generadas por variantes anatómicas como ligamento
En las siguientes líneas se tratarán los aspectos que se con- intermeniscal, intermeniscal oblicuo, menisco discoideo o
sideran más relevantes del diagnóstico por imágenes en la en anillo, osículos meniscales o el arrugamiento del borde
rodilla. meniscal.
Imágenes de las lesiones meniscales Identificar las roturas resulta más exigente en algunas
Para el diagnóstico de una lesión meniscal se mantienen los localizaciones como las raíces (donde se ha encontrado que
mismos criterios que se utilizan desde el inicio de la RM: la las secuencias T2 tienen mejor rendimiento que DP) o el
interrupción de la superficie superior o inferior del menis- cuerno anterior del menisco externo.
co por un trazo con señal alterada, idealmente cuando se
lo aprecia en secuencias T1 o Densidad Protónica (DP), y el ¿Cuándo debe sospecharse una rotura o desplazamiento de
cambio en el tamaño o morfología meniscales. un fragmento meniscal?
La señal alterada en el interior de un menisco puede también Ante cambios abruptos de forma o tamaño en un menisco;
responder, en niños, a la presencia de vasos embrionarios, cuando lo que parece corresponder a la unión del menisco
235
Rodilla | Diagnóstico por imágenes
con el ligamento meniscofemoral excede 14 mm el margen
del LCP en el cuerno posterior del menisco externo; ante la
presencia de un quiste parameniscal (excepto en topografía
del cuerno anterior del menisco externo(2) o la rotura de un
ligamento poplíteo-meniscal (Fig. 1).
F
1 Rotura meniscal versus inserción del ligamento meniscofemoral.
A A-C. Cortes sagitales consecutivos de RM en DP desde medial a lateral.
Trazo vertical y periférico (flecha). Nótese en C el tendón del poplíteo.
D. RM coronal en DP con supresión grasa que muestra el extremo
distal del ligamento meniscofemoral (flecha). E. RM coronal en DP con
supresión grasa con el trazo de rotura siguiendo en forma longitudinal
al menisco (flecha). Excede en más de 14 mm la inserción del ligamento
meniscofemoral. F. RM corte axial en DP con supresión grasa con el
trazo de rotura siguiendo en forma longitudinal al menisco (flechas).
Las lesiones meniscocapsulares pueden sospecharse cuando

se acumula líquido alrededor de la base del menisco o su
contorno es irregular.(3) Deben buscarse roturas meniscales
asociadas a lesiones del LCA (investigar lesiones verticales
o de las raíces). Se consideran signos indirectos de rotura
meniscal: la extrusión del cuerpo y el edema lineal o con
extensión más difusa en el hueso subcondral vecino (más del
B 60% de los casos para el menisco interno y del 90% para el
externo) (Fig. 2).
C A
D
B
2 Edema subcondral secundario a la lesión meniscal.
A. RM coronal en DP con supresión grasa mostrando edema subcondral
lineal (flecha), vecino a una rotura meniscal horizontal. B. RM corte
axial en DP con supresión grasa. El edema subcondral (flecha) “copia”
la posición del menisco.
E
236
19
Se consideran criterios de inestabilidad para una lesión

meniscal:(4) extensión de la lesión mayor a 10 mm; patrón
de rotura complejo; señal dentro del menisco similar a la del
líquido en T2 y fragmentos desplazados. Con estos criterios
se consiguieron sensibilidad y especificidad del 82% para
determinar estabilidad.
Tipos de rotura y algunas características en RM

Roturas verticales-longitudinales: fáciles de reconocer (en el D
cuerno posterior del menisco externo puede resultar algo
más difícil su identificación), pueden repararse en forma
espontánea, pero si su brecha supera los 2 mm y es ocupada
por líquido, difícilmente se reparen por cicatrización(5) si
están en los cuernos posteriores; estrechamente vinculadas
a lesiones del LCA (17% para el menisco interno y 10%
para el externo).(6) El desplazamiento de la porción interna
de este tipo de roturas produce asas de balde, este tipo E
de desplazamiento ha generado diversos signos en las
3 Rotura vertical periférica del menisco interno.
imágenes: ausencia de imagen de moño por desplazamiento
A-C. Cortes sagitales consecutivos de RM en DP desde lateral a medial.
del cuerpo en cortes periféricos de la articulación, duplicación Trazo vertical y periférico (flecha). D. RM corte axial en DP con
de cuernos anteriores o posteriores (triángulos superpuestos supresión grasa con el trazo de rotura siguiendo en forma longitudinal
o fast forward), doble LCP y menisco intercondíleo (Fig. 3). al menisco (flechas). Resulta útil en la planificación de la reparación.
E. RM corte coronal en DP con supresión grasa mostrando el trazo de
rotura y un pequeño quiste intrameniscal (flecha).
Roturas horizontales: con base en fenómenos degenerativos,

habitualmente desgarran la superficie inferior o el borde
libre y pueden asociarse a quistes parameniscales (Fig. 4).
Roturas radiales: puede ser que lesionen parte del volumen

meniscal y denominarse parciales. Generan huellas como el
A menisco fantasma (corte de RM que sigue el trazo radial en
forma longitudinal), o lesiones completas y pueden provocar
el signo del menisco amputado y en cualquiera de ellas encon-
trarse marcas como brechas o"brechas marchantes" (Fig. 5).
B A
B
4 Rotura meniscal horizontal.
C A. RM corte sagital en DP mostrando una rotura horizontal que
interrumpe la superficie inferior (flecha). B. RM corte sagital en T2
supresión grasa que evidencia la rotura interrumpiendo el borde libre
(flecha).
237
E
A
H
5 Rotura meniscal radial.
A. RM corte sagital en DP con rotura radial en la unión del cuerno
anterior y cuerpo del menisco externo (flecha). B. RM corte axial
en DP con supresión grasa que muestra el trazo interrumpiendo el
borde libre (flecha). C. RM corte coronal en T1 que muestra un quiste
parameniscal (flecha). D. RM corte coronal en T2 con supresión grasa
en la misma localización (flecha). E-F. RM cortes sagitales en DP de
otro paciente con rotura radial con amputación del tercio interno del
menisco externo en su cuerno anterior (flecha). G. RM corte axial en DP
D con supresión grasa que muestra el área de rotura completa generado
por la rotura (flecha). H. RM corte coronal en T2 con supresión grasa
con el signo de la “rotura marchante” (flecha).
238
19
Roturas tipo flap: se producen a partir de roturas verticales

(en pico de loro) u horizontales y dan lugar a fragmentos
meniscales que habitualmente se desplazan a las goteras
o al espacio intercondíleo. Es muy importante que el
imagenólogo especifique este tipo de rotura para la
planificación artroscópica (Fig. 6).
Roturas de las raíces: variante en localización de roturas

habitualmente radiales, han sido subdiagnosticadas tanto A
por RM como por artroscopía por su mayor dificultad en el
acceso al área. Se asocian también a roturas del LCA (Fig. 7).
Lesiones aisladas en la raíz del cuerno posterior interno

fueron detectadas con una sensibilidad de 86-90% y una es-
pecificidad de 94-95%.(7) En el menisco externo es algo más
difícil de realizar el reconocimiento de una rotura con sen-
sibilidad del 93% y especificidad del 89%.(8) Se consideran
C
D
D
6 Rotura meniscal tipo flap.
A-B. RM corte coronal en DP con supresión grasa, mostrando un E
trazo de rotura radial irregular (flechas). C. RM corte sagital en DP
que pone en evidencia la interrupción lineal de la superficie superior y
más irregular de la superficie inferior (flecha). D. RM corte en el plano
axial en DP con supresión grasa confirmando la posición de la rotura
(flecha).
239
F
7 Rotura de la raíz.
A-C. Cortes sagitales consecutivos de RM en DP desde medial a lateral.
Pérdida de la imagen meniscal normal en el corte adyacente al LCP (A)
con deformación del contorno meniscal en los cortes vecinos y pérdida
de volumen (flechas). D-E. RM corte coronal en DP con supresión
grasa, mostrando un trazo de rotura radial completo en el área de la
raíz posterior interna (flecha). F. RM corte en el plano axial en DP con
supresión grasa confirmando la posición de la rotura y la brecha que
se genera (flecha).
C
signos sugestivos de lesión de la raíz: la falta de visualización

del menisco en los cortes inmediatamente adyacentes al
LCP, la extrusión del cuerpo meniscal, acortamiento o ausen-
cia de este sector y pueden encontrarse otros signos carac-
terísticos de roturas radiales.
Roturas complejas: combinación de trazos en más de una

dirección que pueden generar imágenes de meniscos frag- D
mentados.
Fragmentos desplazados: el principal indicador del sitio de

origen es la reducción de volumen del sector afectado. En
cuanto a los destinos, el sector posterior de la articulación,
alrededor del LCP, recibe la mayoría de los fragmentos pro-
venientes del menisco interno y la mitad de los provocados
por lesiones en el menisco externo. Los restantes se pueden
ubicar en los recesos femoral y tibial de cada lado (Fig. 8).
E
8 Fragmento meniscal desplazado.
A-B. Cortes sagitales consecutivos de RM en DP que indican una
pérdida de volumen del cuerno posterior interno (flechas). C. RM corte
coronal en DP con supresión grasa que muestra un fragmento meniscal
desplazado al receso menisco tibial (flecha). D-E. RM cortes en el
plano axial en DP con supresión grasa conformando la localización
del fragmento desplazado (flecha en D) y la disminución de volumen
A del cuerno posterior (flecha en E).
Rotura del LCA y menisco: habitualmente se encuentran

lesiones en los cuernos posteriores de ambos meniscos y en
las raíces. En estas se ha reconocido una incidencia de 9,8%
para el menisco externo y 3% para el interno.(7) Investigar
roturas del fascículo posterosuperior poplíteo-meniscal y
lesiones verticales.(9)
240
19
Lesiones ligamentarias
Ligamento cruzado anterior (LCA)
Lesiones completas
El rendimiento de la RM para las lesiones del LCA es muy
bueno: sensibilidad del 83-95% y especificidad del 95-100%.
Los criterios utilizados para el diagnóstico se basan en la
presencia de signos primarios y secundarios.
Son signos primarios (Fig. 9):

› Discontinuidad focal del LCA. A
› Alteración focal o difusa de la señal del ligamento. Estos
dos primeros signos son los más importantes y permiten la
mayoría de los diagnósticos.
› Pseudomasa en topografía del LCA (signo común a ro-
turas y a degeneración mucoide).
› Cambio en la orientación o trayecto o abombamiento
del ligamento. Un ángulo superior a 15º con respecto al te-
cho intercondíleo o menor de 45º con respecto a la superfi-
cie tibial se consideran indicadores de rotura.
› Ausencia de imagen del LCA (orientativo de lesión

crónica).
Son signos secundarios (Fig. 10): B

› Lesiones osteocondrales traumáticas: obedecen al

mecanismo de pivot shift cuando se ubican en cara inferior
del cóndilo femoral externo y margen posterior del platillo
tibial de este lado. Puede haber también en cóndilo me-
dial y margen posterior del platillo medial. La asociación con
lesiones meniscales en un mismo compartimento se consi-
dera un signo de peor pronóstico en la recuperación.(10)
› Traslación anterior de la tibia (cajón radiológico): más
de 5 mm de diferencia con el plano posterior del cóndilo
lateral.
› Menisco externo desnudo: falta de “apoyo” del cuer-
no posterior del menisco externo (más de 3,5 mm). C
Estos signos, y otros como la deformación en bucle del LCP,

y los cambios de angulación de sus componentes vertical
y horizontal resultan poco sensibles pero específicos para
diagnosticar una lesión del LCA. También es cierto que
estos signos se asocian a lesiones inestables con mayor
frecuencia. Debe tenerse en cuenta que en estadios crónicos
las roturas del LCA pueden cicatrizar adhiriéndose al techo
intercondíleo, LCP o entre los cabos del propio LCA.
Lesiones parciales
D
Representan, aproximadamente, un tercio del total de le- 9 Signos primarios de rotura del LCA.
siones del LCA. Lesión completa de una banda y preser- A. RM corte sagital en DP mostrando la amputación distal del LCA con
un muñón que se horizontaliza (flecha). B. RM corte sagital en DP en
vación o rotura parcial de la otra, o lesión parcial de ambas
otro paciente mostrando la alteración de la señal y de la morfología
son las diferentes combinaciones a detectar. del LCA proximal (flecha). C. RM corte en el plano axial en DP con
supresión grasa que muestra el cambio de señal en la llegada de las
fibras del LCA a su inserción femoral. Foco contusivo en el cóndilo
El rendimiento de la RM en estos casos cae con respecto a las
femoral interno. D. RM corte coronal en DP con supresión grasa que
lesiones completas: sensibilidad de 62 al 81%y especificidad confirma la lesión en la inserción de ambas bandas (flecha).
241
del 19 al 97% en series del año 1995. Es posible que una
parte de las lesiones parciales se confundan con lesiones
completas o con ligamentos normales.(11) Se ha indicado que
los equipos de 3T tienen un rendimiento superior con S/E de
77% y 97%, respectivamente.(12)
Los signos primarios de lesión del LCA se mantienen, pero

se logran identificar algunas fibras continuas. Tanto el
A
abombamiento como la distorsión en el recorrido, aun sin
reconocimiento de discontinuidad, sugieren lesión parcial
en etapas subaguda o crónica(12) (Fig. 11). La presencia de
un badajo de campana se relaciona a lesión de la banda
anteromedial.(13)
Se ha intentado valorar la capacidad de la RM para

diferenciar lesiones estables de inestables y en estos casos
los cortes transversos con buena resolución son de ayuda.
Las radiografías o la TC pueden ser útiles al momento de
demostrar una avulsión distal.
B
D
10 Signos secundarios de rotura del LCA.
A. RM corte coronal en DP con supresión grasa mostrando tenue B
edema subcondral contusivo en el cóndilo femoral externo (flecha)
con extensión proximal en forma de “llama”. B. RM corte sagital en 11 Rotura parcial del LCA cicatrizada.
DP con una depresión osteocondral en el cóndilo femoral externo
A. RM corte sagital en DP. B. RM corte sagital en DP nueve meses más
(flecha). C. RM corte sagital en DP. Se muestra la traslación anterior de
tarde.
la tibia (flecha doble) mayor a 5 mm y la pérdida de contacto de la cara
inferior del cuerno posterior del menisco externo con el platillo tibial
como signo del menisco desnudo (flecha). D. RM corte sagital en DP.
Deformación en bucle del LCP (flecha blanca) y horizontalización del
LCA (flecha roja).
242
19
La degeneración mucoide se encuentra frecuentemente El rendimiento general de la RM para las lesiones del
después de los cincuenta años y se caracteriza por mostrar un LCP es aún mejor que el del LCA: sensibilidad del 91% y
LCA engrosado y con señal alterada, a veces en asociación especificidad del 98%.(1)
con un ganglión, sin evidencia de discontinuidad y sin la
presencia de signos secundarios (Fig. 12). Los signos primarios establecidos para el compromiso del
LCA son también aplicables para el LCP (Fig. 13). Existe
Confiar solamente en la imagen del LCA en los cortes además un criterio particular que es el engrosamiento en
sagitales es una mala costumbre que genera fallas en la sentido AP mayor a 7 mm, que tiene una sensibilidad de 94%
interpretación, por ello deben localizarse las lesiones en y una especificidad de 92%.(14) Aproximadamente la mitad
otros planos. La cicatrización del LCA lesionado puede de las lesiones del LCP corresponden a lesiones parciales. A
producir una adherencia en la huella (footprint) o muñón y diferencia del LCA, donde es posible sospechar la presencia
simular un LCA continuo. También puede cicatrizar sobre el de una lesión en una etapa crónica, en el LCP cicatrizado la
LCP, techo intercondíleo o cóndilo externo. RM puede parecer normal.(15)
Ligamento cruzado posterior (LCP)

Más frecuentemente comprometido en lesiones multiliga-
mentarias que aislado, la RM se ha mostrado útil en exhibir
su estado.
B
13 Rotura del LCP.
A. RM corte sagital en DP con engrosamiento y alteración difusa
de la señal del LCP (flecha). B. RM corte sagital en DP con supresión
grasa que evidencia incremento de la señal (flecha) e incremento del
diámetro AP de más de 7 mm (flecha doble).
Ángulo posteroexterno
Las roturas aisladas de este complejo representan menos de
un tercio del total de sus lesiones.
Inicialmente, su estudio por imágenes debería incluir ra-

diografías simples para investigar si existe avulsión de la es-
B tiloides peronea, de la cabeza del peroné o una fractura de
12 Degeneración mucoide del LCA. Segond.
A. RM corte coronal en DP con supresión grasa mostrando la alteración
de la señal normal de las fibras de este ligamento que ocupa el espacio La RM mejora el reconocimiento de sus componentes liga-
intercondíleo (flecha). Edema o geodas en el punto de inserción tibial mentarios, pero en la práctica clínica este objetivo se alcan-
(flecha roja). B. RM corte sagital en DP que muestra el aumento de
espesor en forma difusa (flecha). za, aproximadamente, en la mitad de los estudios.(16)
243
Se mantienen los signos primarios de lesión ligamentaria
como criterios diagnósticos, pero por el delgado calibre
de algunas de estas estructuras es más difícil demostrar la
discontinuidad. Toma más valor el cambio en la señal, el en-
grosamiento y especialmente el edema y hemorragia peri-
ligamentarios. Como signo secundario, y especialmente en
las lesiones más severas, se pueden encontrar contusiones
osteocondrales en el ángulo anteromedial (Fig. 14).
La RM ha mostrado para lesiones grado III del ángulo pos-

teroexterno un acuerdo del 95% para el LCE, banda iliotibial
y bíceps; del 90% para el tendón del poplíteo y del 68% para
el ligamento poplíteo-peroneo.(17)
Ángulo posterointerno
Su evaluación ha tomado más importancia en los últimos
años, especialmente cuando se asocia a lesiones del LCM A
y produce inestabilidad rotatoria anteromedial. Es necesario
que la RM determine el estado del ligamento oblicuo poste-
rior, del tendón del semitendinoso y del soporte ligamenta-
rio del menisco interno posterior (Fig. 15).(18)
Lesiones condrales
La RM no ha tenido hasta el momento un rendimiento óptimo
en el reconocimiento y gradación de las lesiones condrales,
similar al que ha alcanzado en el caso de las meniscales o
ligamentarias. Cierto es que la capacidad de identificar y
caracterizar las lesiones condrales aumenta a medida que su
severidad se incrementa.
Las lesiones que no superan más de 50% del espesor son

reconocidas con mayor dificultad y un grado bajo de sen- B
sibilidad. En cambio, para las lesiones más severas (grados
III y IV de la clasificación de la ICRS - International Cartilage
Repair Society), el rendimiento de la RM mejora.
En cuanto a los aspectos técnicos, el estudio de lesiones con-

drales demanda el uso de secuencias que permitan realizar
cortes finos, a menudo submilimétricos, que requieren de
secuencias 3D, pero aún se siguen utilizando secuencias 2D.
La señal del cartílago y de las lesiones varía de acuerdo a la

técnica de imagen seleccionada y la variedad de técnicas
disponibles es un nuevo ejemplo de la falta de éxito
completo en cualquiera de ellas (Fig. 16).
C
El objetivo es demostrar la profundidad de cada lesión, en
tanto que la morfología puede orientar el mecanismo lesio-
nal, bordes más rectos y perpendiculares para las lesiones
traumáticas por carga, delaminación para las lesiones por
deslizamiento, concavidad suave o fibrilación para las de-
generativas.(20)
244
19
A
D
D
F 15 Lesión del ángulo posterointerno (API).
14 A. Corte coronal en DP con supresión grasa mostrando continuidad en

Lesión del ángulo posteroexterno (APE).
las fibras más posteriores del LCM (flecha). Contusiones con edema
A-D. RM cortes coronales en DP mostrando avulsión del extremo
subcondral en el cóndilo y platillo tibiales externos. B. Corte coronal en
proximal del peroné con retracción del tendón del bíceps y del LCE
DP con supresión grasa indicando rotura distal del ligamento oblicuo
(signo del arcuato) (flechas en C y D). E-F. También en cortes coronales
posterior (POL) (flecha). C-D. Corte axial en DP con supresión grasa
DP con supresión grasa se reconoce rotura de otros componentes de
que muestra el POL (flechas) desplazado y rodeado por hemorragia.
APE, con deformación de ligamentos peroneo-poplíteo y arcuato
(flechas).
245
La presencia de edema subcondral se ha relacionado con
la aparición clínica de dolor. Los estudios realizados
con equipos de 3T se consideran superiores a los efectua-
dos en equipos de 1,5T debido a la posibilidad de obtener
cortes de mayor resolución espacial y menor espesor en un
tiempo de estudio equivalente.(21)
Lesiones osteocondrales
A La RM mejora considerablemente su rendimiento si se trata
de lesiones osteocondrales. Todavía se puede encontrar vi-
gente una clasificación de este tipo de lesiones que valora
el tejido que separa la lesión osteocondral del hueso sub-
condral. Si el tejido es fibroso o de baja señal o similar al
hueso subcondral se pueden considerar lesiones estables.
La presencia de una interfase con señal de líquido se estima
un signo de inestabilidad que, si bien ha sido cuestionado
por poder representar tejido de granulación, con el uso de
secuencias GRE es un indicador muy sensible de inestabili-
B dad del fragmento (Fig. 17).(22) Esta clasificación ha sido ac-
tualizada por la ICRS.
› ICRS OCD 0: estable, cubierta por cartílago normal in-
tacto.
› ICRS OCD I: estable, con cartílago continuo pero con
áreas reblandecidas (señal alterada) cubiertas por cartílago
intacto.
› ICRS OCD II: estable con discontinuidad parcial.
› ICRS OCD III: lesión in situ con discontinuidad completa. 
› ICRS OCD IV: defecto vacío con fragmento desplazado
C o cuerpos libres.
Inestabilidad patelofemoral
La RM es un método útil para determinar el sitio de lesión
del ligamento alar medial y el tipo y grado de lesiones con-
drales u osteocondrales en el borde medial de la rótula y
cara lateral del cóndilo femoral externo (Fig. 18).(23)
Imágenes del cartílago articular

La RM está en condiciones de aportar información de dos
D tipos: morfológica (superficie, tipo de lesión, profundidad,
estado del hueso subcondral) y tisular (variación del estado
16 Lesiones condrales. de cartílago normal a anormal por depleción o reemplazo de
A. Corte axial en DP con supresión grasa. Lesión tipo I con fibrilación alguno de sus componentes).
y leve depresión de la superficie condral patelar (flecha). B. Corte axial
SPGR que muestra una fisura e inicio de delaminación (flecha) en la
tróclea. C. Corte axial SPGR con una rotura de bordes rectos que sugiere Hay una variedad de técnicas disponibles que producen da-
origen traumático y defecto que supera el 50% del espesor condral tos cuantitativos sobre el estado del cartílago:
troclear (flecha). D. Corte sagital SPGR con exposición del hueso
subcondral del cóndilo, también de aspecto traumático (flecha). › Imágenes de sodio 23 (valora depleción de glicosami-
noglicanos a partir de la disminución de la carga negativa de
sus átomos).
› DGEMRIC (busca también la pérdida de cargas

negativas, pero a partir de la falta de rechazo de las car-
gas negativas del gadolinio presente en el líquido sinovial
tras su inyección).
246
19
A A
D C
17 Lesiones osteocondrales (LOC).
A. RM corte coronal en DP con supresión grasa que evidencia LOC en el
cóndilo interno con edema intraóseo y separación del resto del cóndilo
por un tejido, que si bien presenta señal hiperintensa no alcanza la
del líquido intraarticular y se presume como material de granulación
(flecha). B. RM corte sagital en DP del mismo paciente mostrando
la extensión de la LOC y el edema intraóseo del fragmento. No se
aprecia desplazamiento ni interfase (flecha). C. Corte sagital SPGR con
separación entre el fragmento y el cóndilo por señal intensa (flecha)
(no hay líquido visible para comparar). D. Corte coronal en DP con
supresión grasa del mismo paciente que C. Interposición de líquido
entre el fragmento y el hueso como signo de inestabilidad (flecha).
247
mente, en las meniscectomías parciales la RM documenta el
cambio morfológico y de volumen en el sector intervenido.
Cuando la resección meniscal no supera el 25% del volumen,

los criterios de rotura utilizados en estados preoperatorios
resultan aplicables. Pequeñas irregularidades en las super-
ficies o fibrilación no deben considerarse como roturas.
Criterios de rotura en un menisco operado con resección

mayor de un 25%:(24)
› Contacto con la superficie de un trazo que presente
alta señal en T2 (si se ve solo con T1 o DP el tejido de
granulación se comporta de ese modo y no alcanza como
E signo confiable de rerrotura).
18 Inestabilidad patelofemoral.
› Nueva rotura en diferente topografía.
A. Corte axial en DP con supresión grasa. Lesión osteocondral sobre
› Fragmento meniscal desplazado.
el borde medial de la rótula. (*): rotura de la inserción femoral del › Morfología anormal para el tipo de resección realizada.
ligamento alar medial (flecha roja). Contusión en la cara lateral
del cóndilo femoral externo (flecha). B. Corte coronal en DP con
supresión mostrando la extensión del edema intraóseo en el cóndilo
En las reparaciones meniscales la RM puede confundir el
(flecha). C-D. Cortes axiales en DP con supresión grasa mostrando un área de sutura con una rotura persistente o con modifica-
fragmento condral (flecha roja) originado en la rótula (flecha blanca ciones degenerativas. Si clínicamente debiera definirse si
en D) y desplazado hacia el receso lateral, adyacente a la contusión
existe una nueva rotura y la RM no es concluyente, puede
del cóndilo (flecha blanca en C). E. Corte coronal en DP con supresión
grasa que confirma la posición del fragmento (flecha roja). recurrirse a una artroRM o artroTC para demostrar el pasaje
de contraste a través de un área de rotura. Debe tenerse en
cuenta que si se optara por realizar artroRM indirecta du-
› T1rho (mide la relación entre las moléculas de agua y las rante el primer año postoperatorio, el tejido de granulación
macromoléculas de la matriz condral). capta el contraste y puede simular una rotura, por ello en
› Mapeo T2 (valora una suma de situaciones como la rela- esta etapa se prefiere el uso de artroRM directa.
ción entre el agua y las macromoléculas, la disposición de
las fibras de colágeno en la matriz, la carga del cartílago y su En el trasplante meniscal el rol de las imágenes incluye la
orientación con respecto al campo magnético del equipo de valoración del menisco como si fuera un menisco original y
RM; la interpretación dada por estas múltiples influencias es utiliza los mismos criterios de lesión. La posición debe simu-
algo complicada). lar la del menisco nativo pero es posible encontrar extrusión
del cuerpo como una situación postquirúrgica habitual,(25)
Tiempo de eco ultracorto, imágenes por magnetización o si el menisco trasplantado no resulta del mismo volumen
transversa y técnicas de difusión también han sido aplicadas. que el original o si la posición de las raíces no copia exacta-
La existencia de tantas técnicas en parte obedece a que nin- mente la huella de inserción previa. La artroRM no aporta in-
guna de ellas ha logrado resolver completamente el proble- formación adicional significativa en comparación con la RM
ma de manera satisfactoria.(19) convencional.
Imágenes de la rodilla operada Adicionalmente deben evaluarse los componentes óseos,

En toda situación postquirúrgica la mejor interpretación de valorando desplazamientos, rotaciones o hundimientos (Fig. 19).
las imágenes se consigue partiendo del conocimiento más
detallado posible del tratamiento realizado y de la causa Ligamentos cruzados operados
clínica que genera el examen. El protocolo de RM a utilizar no difiere del usado en la
evaluación preoperatoria. Los signos primarios de rotura
Menisco operado son idénticos a los signos preoperatorios. Los signos
El principal rol de las imágenes luego de una lesión menis- secundarios, en cambio, resultan menos confiables dado
cal tratada es la valoración del dolor residual o recurrente. que pueden ser remanentes de la lesión original, como las
Entre las distintas posibilidades debe investigarse una rotura contusiones osteocondrales, o secundarios a laxitud del
persistente o nueva rotura, lesiones condrales no tratadas o neoligamento y no a rerrotura. El mayor desafío es conseguir
de desarrollo posterior a la cirugía, cuerpos libres, necrosis identificar rerroturas parciales donde la sensibilidad es baja
avascular o fracturas por insuficiencia o sobrecarga. Obvia- y el signo más evidente es la pérdida de calibre. Por ser
248
19
A F
G
19 Menisco operado.
A. RM corte coronal en DP con supresión grasa que muestra la cápsula
y el área de sutura (flecha). B. RM corte sagital en DP que muestra
la transición entre el menisco y la sutura (flecha). C. RM corte axial
en DP con supresión grasa identificando la extensión de la sutura
y la correcta posición del menisco (entre flechas). D-E. RM cortes
coronales en T1 y en DP con supresión grasa mostrando el trasplante
del menisco con el componente óseo aún no incorporado (flecha roja)
y la correcta posición meniscal (flecha blanca). F. RM corte sagital en
DP que demuestra la perfecta alineación conseguida sobre el margen
C tibial posterior (flecha). G. RM corte axial en DP con supresión grasa
indicando la posición del componente meniscal (flecha blanca) y óseo
(flecha roja) del trasplante.
menos frecuente y por coincidir con el tipo de signos que

se evalúan para un neoLCA no se describen los cambios o
complicaciones de la plástica del LCP.
El rol de las imágenes en la plástica del LCA (Fig. 20) consiste

en analizar la posición del injerto y de los túneles, analizar
D las características del neoligamento y determinar si existen
complicaciones, como nueva rotura, fricción, complicaciones
infecciosas, artrofibrosis o agrandamiento de los túneles.
Alteraciones en la posición
Con relativa facilidad se puede demostrar la posición del
túnel tibial en cortes sagitales: demasiado anterior (por
delante de la línea de Blumensaat favorece la producción de
fricción) o demasiado posterior (por detrás del punto medio
AP de la tibia, favorece la verticalización del injerto y aumen-
ta la chance de inestabilidad) y la posición óptima para el
E orificio del túnel femoral (unión del techo intercondíleo con
la cortical femoral posterior). En cortes coronales el neoliga-
mento debería tener una inclinación entre 60 y 65º y siempre
249
A
menor a 75º. El orificio del túnel femoral se debería localizar

entre las horas 10-11 o 2-3 según la rodilla.(26)
Características del implante

Varía de acuerdo al tipo de tendón utilizado, pero en térmi-
nos generales se va produciendo una integración biológi-
ca que afecta la señal del neoLCA. Inicialmente y por un
período de hasta cuatro meses presenta señal hipointensa
que paulatinamente se incrementa con la revascularización
y ligamentización. Luego del año es esperable que la señal
retorne a las características iniciales. Si el momento en el
cual se produce una nueva rotura se encuentra entre los
cuatro y doce meses de la cirugía, el reconocimiento de la
lesión es más difícil.
C
250
19
el tiempo. La presencia de quistes subcondrales, edema

subcondral persistente, defectos por relleno incompleto,
incongruencia y la producción de osteofitos se consideran
signos sugestivos de peor resultado.(27)
› Trasplante osteocondral autólogo: en este caso el rol

de las imágenes consiste en valorar la congruencia entre los
tacos y el área tratada. Al igual que en las microfracturas si
luego de uno o dos años aparecen quistes subcondrales o
edema, el pronóstico empeora.
› Implantación de condrocitos autólogos (con matriz): a

diferencia de los tipos de reparación expuestos previamente,
donde el cartílago del trasplante o el relleno tras la microper-
F foración difieren en señal del resto del cartílago articular, con
20 LCA operado. Complicaciones.
esta técnica se consigue finalmente igualar la señal y carac-
A. RM corte sagital en DP. Ensanchamiento del túnel tibial (flecha).
terísticas del cartílago hialino. Para ello se requiere el paso
B. RM corte sagital en DP. Rotura del neoligamento (flecha). C. RM de doce a dieciocho meses. Durante este período es posible
corte sagital en DP. Cíclope (flecha). D. RM corte sagital en DP. Quiste encontrar edema subcondral que no debería persistir más
en el túnel tibial (flecha). E. RM corte sagital en DP. Extensión del
quiste al orificio distal (flecha). F. RM corte sagital en DP. Mucor en
allá en el tiempo para no considerarse de mal pronóstico. Es
tibia (flecha). posible que con la técnica MACI inicialmente se subrellene
el defecto como hallazgo habitual pero posteriormente se
completa.
Complicaciones
Las rerroturas comparten criterios diagnósticos con las rotu- Hasta el momento no se ha logrado definir un único sistema
ras originales: de valoración para las imágenes de RM de las reparaciones
condrales. El rol del radiólogo en estos casos debe resumir el
› Fricción: valorar la posición de los túneles y la presencia estado del área tratada, calidad de tejido conseguido, inte-
de osteofitos intercondíleos. El neoligamento aparece en- gración del material y presencia de signos que puedan sugerir
grosado y con señal alterada. problemas con el tipo de reparación o su pronóstico.(28)
› En la artrofibrosis se oblitera la grasa por delante del

injerto en forma focal (como cíclope) o difusa.
› En los túneles es posible ver líquido dispuesto en for-

ma laminar. Su incremento puede indicar un aflojamiento y
consecuente inestabilidad, la formación de un quiste o gan-
glión, o ser parte de una reacción a un cuerpo extraño. El
agrandamiento de los túneles es mejor demostrado por TC,
aunque habitualmente se lo evalúe por RM.
› En las complicaciones infecciosas es esperable encon-

trar sinovitis y puede haber cambios en la señal de la médula
ósea y hueso trabecular de fémur o tibia. El tipo de germen
que genera la infección incide en el patrón de imágenes.
Lesiones condrales operadas

La descripción de las imágenes en etapas postquirúrgicas
tiene mucha relación con la técnica de reparación utilizada
por el artroscopista.
› Estimulación de la médula ósea (microfracturas): la

RM puede mostrar el estado de la superficie afectada en
251
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252
Capítulo 20
Rupturas tendinosas
del aparato extensor
Autor: Dr. Lisandro Nardin

253
20. Rupturas tendinosas del aparato extensor
Introducción
Las rupturas tendinosas del aparato extensor de la rodilla estabilidad articular (generalmente entre seis y nueve meses
son lesiones poco frecuentes, tienen una incidencia del 0,6% postoperatorios).(4)
para el tendón rotuliano y del 1,3% para el cuadricipital.(1)
Ocurren, en la mayoría de los casos, en pacientes con factores Ruptura de tendón rotuliano
de riesgo: enfermedades sistémicas crónicas, consumo de La ruptura del tendón rotuliano es una lesión rara (incidencia
fluoroquinolonas, infiltraciones locales con corticoides o del 0,6%) y es inusual en pacientes jóvenes sanos. De
tendinosis crónicas. suceder, se produce generalmente entre la segunda y la
cuarta década de la vida.(1) Puede ocurrir como resultado
En ambas patologías es fundamental el diagnóstico final de una tendinosis crónica o por un traumatismo, directo
temprano, el consiguiente tratamiento quirúrgico (siempre o indirecto, de alta energía. Determinadas patologías
que la lesión comprometa más del 50% del tendón, o en sistémicas crónicas (artritis reumatoidea, lupus, gota,
lesiones menores pero con impotencia funcional) y la pronta insuficiencia renal crónica, hiperparatiroidismo, diabetes,
incorporación al programa de rehabilitación. trastornos vasculares periféricos), el consumo de antibióticos
y el antecedente de reemplazo de rodilla o plastia del LCA
El diagnóstico es eminentemente clínico (dolor agudo con injerto H-T-H, son factores de riesgo para sufrir ruptura
coincidente con chasquido, tumefacción local y solución de tendinosa.(5) Es importante tener presente la fisiopatología
continuidad del tendón palpable si la ruptura tendinosa es de la tendinosis para comprender por qué se llega, en
completa).(2) Los métodos de imágenes son de gran utilidad algunos casos, a la ruptura tendinosa.
para establecer las dimensiones y la localización de la lesión,
así como para determinar lesiones asociadas. La tendinosis es un proceso degenerativo crónico que se
caracteriza por pérdida de la continuidad de las fibras de
El objetivo del tratamiento es restablecer la integridad del colágeno con aumento de la sustancia fundamental del
aparato extensor. Si la ruptura se produjo en el tercio medio tendón (componente de la matriz extracelular, conforma
del tendón, se realizará tenorrafia. Si, por el contrario, se el 15% de la misma y está compuesta por agua y
produce en la proximidad de la entesis, la técnica a utilizar mucopolisacáridos), la vascularización y la celularidad.(6) La
será la reinserción del tendón al hueso. Dicho procedimiento sobrecarga de trabajo físico produce microdesgarros en
puede hacerse con suturas transóseas, por medio de túneles el tendón que curan espontáneamente, pero sobrecargas
óseos (técnica de Krakow modificada) o con arpones con repetidas excesivas, y/o en individuos con factores de riesgo
suturas.(3) Se recomienda realizar tenorrafia y aumentación para tendinopatías, producen un disbalance entre la síntesis
de la plástica con semitendinoso autólogo del tendón en la y la degradación de las fibras de colágeno, llevando a una
mayoría de los pacientes. La inmovilización postoperatoria degeneración crónica del tendón.(7, 8)
y el programa de rehabilitación son fundamentales para el
éxito del tratamiento. La ruptura del tendón rotuliano se presenta como una
pérdida aguda de la capacidad de extensión de la rodilla,
Respecto al manejo postoperatorio, se inmoviliza al paciente acompañada de un chasquido ruidoso y doloroso. Las
por cuatro a seis semanas durante las cuales se indica variables clínicas pueden ser:
contracción isométrica de cuádriceps, flexión pasiva y carga › Ruptura del tendón rotuliano acompañada de fractura
de peso con muletas según tolerancia. Una vez retirada la avulsiva del polo inferior de la rótula.
inmovilización se debe trabajar en recuperar progresivamente › Ruptura completa del tendón rotuliano (en tercio proximal, medio
el rango completo de flexión de la rodilla. Aquellos pacientes o distal, siendo más frecuente en el tercio proximal debido a su
que tengan factores de riesgo tendrán una rehabilitación más pobre vascularización y a su mayor carga mecánica) (Figs. 1 y 2).
lenta. El retorno a la actividad deportiva se permite cuando › Ruptura con fractura avulsiva de la TAT.
se logra el rango completo de movilidad, con buena fuerza y
255
Rodilla | Rupturas tendinosas del aparato extensor
En caso de ruptura tendinosa aislada, generalmente se
asocia a cambios estructurales degenerativos del tendón
como son las calcificaciones, la tendinopatía mucoide o la
infiltración grasa del tendón.(9)
Diagnóstico
Es importante interrogar sobre la existencia de factores
de riesgo para ruptura tendinosa, como mencionamos
anteriormente.
Examen físico
Ante la ruptura del tendón rotuliano se aprecia tumefacción
de la cara anterior de la rodilla, que puede presentarse con
1 RM corte sagital donde se aprecia la ruptura completa a nivel del
hemartrosis. Frecuentemente la solución de continuidad en
tercio proximal del tendón rotuliano.
el tendón no se percibe debido a la tumefacción en el área
de la lesión.(2) El signo característico de esta afectación es la
incapacidad para realizar la extensión activa de la rodilla. Si
la ruptura es parcial, la función suele estar conservada, aun-
que con dolor. En caso de traumas de alta energía, hay que
valorar la posibilidad de lesiones intraarticulares concomi-
tantes (meniscales, ligamentarias, óseas).
Diagnóstico por imágenes

› Radiografía: en casos de ruptura completa del tendón,
encontraremos una “rótula alta” debido a la retracción de
cuádriceps. Podrán apreciarse, de existir, calcificaciones in-
tratendinosas.(10) Deben buscarse fracturas avulsivas tanto
del polo inferior de la rótula como de la TAT (Fig. 3).
› Ecografía: aprecia la extensión, forma y localización de la

ruptura tendinosa.(11) De fácil acceso y económica, pero es
operador dependiente.
2 Incisión mediana sobre tendón rotuliano. Se observa ruptura

total del mismo a nivel de su inserción proximal. 3 Radiografía de perfil de rodilla donde se aprecia avulsión dis-
tal del tendón rotuliano con desprendimiento de dos fragmentos de la
TAT.
256
20
› RM: es el método más sensible para el diagnóstico de la

ruptura del tendón rotuliano; el tendón se visualiza como
una estructura heterogénea con baja intensidad de señal
que, en caso de ruptura, se ve interrumpida. Permite deter-
minar con exactitud la lesión tendinosa y evaluar posibles
daños asociados.
Tratamiento
El tratamiento no quirúrgico de esta lesión esta indicado
solamente para rupturas parciales del tendón rotuliano que
no tienen afectación funcional del aparato extensor. Implica
férula crurosural en extensión por cuatro a seis semanas,
seguido de rehabilitación progresiva orientada a la gradual
flexión de rodilla.(12)
El tratamiento quirúrgico se indica para rupturas completas

del tendón y para rupturas parciales con incapacidad
funcional (pérdida de la extensión activa de la rodilla).
Técnica quirúrgica 4 Cruentado con gubia del vértice de la rótula, zona donde se rein-
El objetivo es recuperar la integridad del aparato extensor sertará el tendón rotuliano.
de la rodilla y devolverle su posición habitual a la rótula; esto
se logra mediante la sutura tendinosa directa o la reinserción
del tendón en el hueso (en el polo inferior de la rótula para
rupturas proximales o en la TAT para las distales) (Fig. 4).
La reinserción puede hacerse con suturas transóseas, por

medio de túneles óseos (técnica de Krakow modificada)
o con arpones con suturas(3) (Figs. 5 a 7). Muchos autores
proponen una aumentación con tendón autólogo (tendón
del semitendinoso) o aloinjerto, independientemente
del área donde se encuentre la ruptura (proximal, media
o distal).(13, 14) Nuestra técnica de elección en pacientes
con patología degenerativa previa, al igual que en casos
crónicos, es la aumentación inicial. Ante la presencia de una
pérdida considerable de sustancia puede ser necesaria la
sustitución total del aparato extensor con aloinjerto (Fig. 8).
Manejo postoperatorio
El paciente debe inmovilizarse con férula crurosural por
cuatro a seis semanas, inicialmente en extensión, y luego
se aumentará la flexión de forma progresiva. En ese tiempo
debe realizar contracciones isométricas de cuádriceps con la
férula colocada. La marcha con muletas está permitida en
la medida que sea tolerada por el paciente. 5 Se realiza colocación de una sutura de alta resistencia a nivel
de la mitad lateral y colocación de otra sutura en la mitad medial del
La flexión pasiva de la rodilla se permite desde el primer día tendón rotuliano con técnica de Krakow.
postoperatorio, tratando de conseguir por lo menos 90° de
flexión a las dos semanas.(4) Una vez retirada la inmovilización
se debe trabajar en recuperar progresivamente el rango
completo de flexión de la rodilla. En la última etapa de la
recuperación se trabajará con ejercicios excéntricos para
prevenir re-rupturas.(15)
257
B C
7 Pasaje de las suturas a través de los orificios realizados en

la rótula. Se procede al pasaje de la sutura más lateral por el orificio
lateral, pasaje de la sutura más medial por el orificio medial y pasaje
de las dos ramas centrales de los dos puntos de Krakow realizados en
el tendón por el orificio central. Luego se anudan ambas ramas de cada
punto de Krakow por separado a nivel de la base de la rótula.
6 Tunelización longitudinal de la rótula con tres orificios en la
zona de inserción del tendón rotuliano a nivel del vértice.
8 Aumentación para casos con patología tendinosa previa. Se

realiza tunelización transversal a nivel de la rótula y de la TAT con
mecha de 6 mm, aumentación con tendón de semitendinoso autógeno
y sutura sobre sí mismo o con arpones.
Aquellos pacientes que tengan uno o más de los factores de

riesgo ya descriptos tendrán que recibir una rehabilitación
más lenta y el retorno a sus actividades será más prolongado.
El regreso a la práctica deportiva se permitirá cuando se

logre el rango completo de movilidad, con buena fuerza
A muscular y adecuada estabilidad articular (generalmente
entre seis y nueve meses postoperatorios).(4)
7
258
20
o indirecto) menor o de forma espontánea.(17) El mecanis-

mo lesional más frecuente es una contracción excéntrica de
cuádriceps o un traumatismo directo. Es rara la ruptura en
deportistas jóvenes.
Generalmente, el tendón sufre una ruptura transversal en la

proximidad de la unión osteotendinosa (1-2 cm de la ente-
sis), zona en la que se presenta el mayor deterioro de las
fibras de colágeno y en la que se soporta la mayor carga
mecánica(18) (Fig. 9).
Diagnóstico
El diagnóstico es eminentemente clínico. Se solicitan los an-
tecedentes de enfermedades sistémicas crónicas, consumo
de medicamentos habituales e infiltraciones con corticoides.
El paciente relata un dolor intenso agudo coincidente con
un chasquido.
Examen físico
El paciente presenta incapacidad para la extensión activa
de la rodilla cuando la ruptura es total y, aunque con dolor,
puede conservar la función en lesiones parciales. Se aprecia
tumefacción de la articulación con hemartrosis. Por encima
del borde proximal de la rótula, se palpa la solución de con-
tinuidad que ha dejado la retracción del tendón cuadricipital.
9 Ruptura total aguda de tendón cuadricipital con presencia de

Exámenes complementarios
cabo distal de 1 cm aproximadamente a nivel de inserción rotuliana.
› Radiografía: en rupturas completas, la rótula puede en-
contrarse en situación baja. En rupturas parciales se encuen-
Complicaciones tra en su lugar.
Las complicaciones que pueden presentarse son: dehiscen-
cia de la herida, infecciones de la herida o sistémicas intra- › Ecografía: determina la magnitud de la ruptura parcial y
hospitalarias, falta de flexión postoperatoria con necesidad constata la ruptura total. De fácil acceso y económica, pero
de manipulación bajo anestesia y re-ruptura tendinosa. es operador dependiente.
Resultados › RM: en rupturas parciales se establece con exactitud su

El tratamiento quirúrgico de la ruptura del tendón rotuliano localización y extensión; en las completas se observa en el
con aumentación y una pronta rehabilitación tiene buenos plano sagital la solución de continuidad del tendón cuadri-
resultados en el seguimiento a largo plazo.(16) cipital (Fig. 10). También se aprecia la discontinuidad total
en el corte axial (Fig. 11). Permite el diagnóstico de lesiones
Ruptura del tendón cuadricipital asociadas.
La ruptura del tendón cuadricipital también es una lesión
poco frecuente, con una incidencia del 1,3%.(1) Se da, en la Tratamiento
mayoría de los casos, en personas mayores de cuarenta años El tratamiento no quirúrgico o conservador se indica
que presentan múltiples factores de riesgo: enfermedades en rupturas que involucren menos del 50% del diá-
sistémicas crónicas (diabetes, hiperparatiroidismo, falla re- metro transversal del tendón con mecanismo de extensión
nal, lupus, artritis reumatoidea, psoriasis, gota, obesidad), intacto.(19) Se realiza inmovilización con férula crurosural
tratamiento farmacológico crónico con estatinas, fluoro- por cuatro a seis semanas. Comenzará a deambular en la
quinolonas, anabólicos esteroideos, corticoides sistémicos medida que lo tolere; lo mismo ocurre con las contracciones
y/o infiltraciones locales con corticoide. Todas estas condi- isométricas de cuádriceps. Luego, progresivamente, se
ciones crónicas generan un deterioro histológico del tendón procederá a los ejercicios excéntricos hasta que logre un
que lo hace menos resistente a las demandas mecánicas, retorno completo a sus actividades deportivas.
con lo cual la ruptura deviene por un traumatismo (directo
259
10 Ruptura completa del tendón cuadricipital en imagen sagital de
RM.
12 Se realiza colocación de una primera sutura de alta resistencia a

11 Corte axial de RM donde se observa la discontinuidad total del nivel de la mitad lateral del tendón cuadricipital con técnica de Krakow.
tendón cuadricipital.
El tratamiento quirúrgico se indica en rupturas completas

y en parciales con impotencia funcional. Se procederá a la
sutura directa del tendón con hilos no reabsorbibles si la lon-
gitud de los cabos lo permite, aunque lo más común es que
sea necesaria la reinserción del tendón a la rótula. Esta rein-
serción puede realizarse por medio de arpones con sutura o
mediante túneles transóseos en la rótula y el consiguiente
pasaje de suturas por ellos. Esta última opción es más resis-
tente y brinda al tendón mayores posibilidades de cicatri-
zación (Figs. 12, 13 y 14). Si el tendón está retraído y no llega
a aproximarse a la rótula, será necesario su alargamiento con
distintas técnicas.(20) En los casos de ruptura con importante
componente degenerativo, o de lesiones crónicas, deberá
realizarse, además de la tenorrafia, una aumentación del
mismo con tendón del semitendinoso o aloinjerto, siendo
otras opciones posibles injerto H-T-H, injerto del tendón de
Aquiles e injerto artificial.(21)
Severyns et al., en 2016, publicaron su trabajo sobre

reparación artroscópica de las rupturas agudas del tendón
cuadricipital. Proponen un método reproducible de reanclaje
de este tendón mediante arpones con suturas, así logran
13 Se realiza colocación de una segunda sutura de alta resistencia a
similares resultados funcionales con mejor manejo de las
nivel de mitad medial del tendón cuadricipital con técnica de Krakow.
heridas y menor riesgo de infecciones.(22)
260
20
14 Pasaje de las suturas a través de los orificios realizados en la

rótula. Se procede al pasaje de la sutura más medial por el orificio
medial, pasaje de la sutura más lateral por el orificio lateral y pasaje
de las dos ramas centrales de los dos puntos de Krakow realizados en
el tendón por el orificio central. Luego se anudan ambas ramas de la
sutura medial entre sí y ambas ramas de la sutura lateral entre sí por
separado a nivel del vértice de la rótula.
Manejo postoperatorio
Es similar al que se realiza en las reparaciones de las rup-
turas del tendón rotuliano (ver Manejo postoperatorio en
Ruptura del tendón rotuliano).
Complicaciones
Las complicaciones que pueden presentarse son las mismas
que para las rupturas tendinosas rotulianas: dehiscencia de
la herida, infecciones de la herida o sistémicas intrahospi-
talarias, falta de flexión postoperatoria con necesidad de
manipulación bajo anestesia y re-ruptura tendinosa.
261
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262
Capítulo 21
Inestabilidad
patelofemoral.
Tratamiento quirúrgico
con osteotomías
Autor: Dr. Ricardo D. Manilov

Coautor: Dr. Eduardo Zarba
263
21. Inestabilidad patelofemoral.
Tratamiento quirúrgico con osteotomías
Introducción
La inestabilidad patelofemoral se presenta en pacientes de Houston: “pedirle a la TAT que corrija el aparato extensor es
cualquier grupo etario, pero con mayor preponderancia en como pedirle al perro que mueva la cola”.
aquellos entre la segunda y tercera edad.(1, 2)
La reconstrucción patelofemoral medial ha tenido auge en
Generalmente esta patología ocurre por fallas intrínsecas y los últimos años con buenos resultados en cuanto a correc-
extrínsecas de los mecanismos de la estabilidad articular, ya ción de inestabilidad, sin embargo la lesión de LPFM es
que puede ser causada por una mala alineación de la rótula siempre consecuencia y nunca causa de inestabilidad. Nues-
sobre la tróclea femoral, o por la mala alineación de la rodilla tro objetivo al tratar estos pacientes no debe ser recons-
en relación con la dirección del cuerpo al sufrir el paciente truir el LPFM con un injerto diez veces más fuerte, pensando
una intrarrotación de rodilla.(3) en suplir las fuerzas generadoras de inestabilidad, sino que
hay que alinear las fuerzas que actúan sobre el mecanismo
Por lo tanto, al tratarse de una patología multifactorial, extensor, que a su vez afectan el cartílago articular para de-
donde las partes blandas se adaptan a la anatomía ósea, tener el desgaste precoz y artrosis secuelar que suelen ser el
debemos considerar que las técnicas de corrección sobre las resultado final.(4)
partes blandas pueden no tener resultados favorables si no
actuamos también sobre las causas óseas. La articulación PF recibe fuerzas en sentido anteroposterior,
por lo que la mínima alteración en la torsión de la rodilla, en
Se han descripto más de cincuenta y tres factores que relación con la dirección del avance del cuerpo (5-7°), so-
pueden influir en la articulación patelofemoral. Dejour, en brecarga y afecta un compartimento patelofemoral opuesto
relación con esta patología, los clasificó en mayores y meno- al lado del aumento de la torsión patológica, de la misma
res: manera que 5° en varo o valgo afectan el compartimento
femorotibial al recibir la carga axial.(3) Por lo tanto, debemos
› Mayores: rótula alta, displasia troclear, distancia surco-TAT pensar primero en alinear la rodilla con el pie y la progresión
mayor a 20 mm en tomografía computada (TC), tilt o inclina- de la marcha para evitar intra o extrarrotación; luego evaluar
ción patelar. si debemos poner la “rótula sobre la tróclea o la tróclea de-
bajo de la rótula”.(4)
› Menores: genu valgo, genu varo, anteversión femoral au-
mentada, torsión tibial externa aumentada, entre otros. En este capítulo describiremos un algorritmo de corrección
de inestabilidad patelofemoral con osteotomía femoral y/o
En la literatura se ha establecido que una medición con tibial intentando corregir la causa, respetando la biomecáni-
TC de una distancia surco-tuberosidad anterior de la tibia ca. Incluiremos el estudio y la corrección de trastornos tor-
(TAT) aumentada mayor de 20 mm, justificaría realizar una sionales menores, que son causales de grandes fuerzas al ro-
medialización de la TAT para disminuir esa distancia. Sin tar la rodilla en relación al cuerpo y progresión de marcha.(5)
embargo, hay estudios que demuestran que esa medición
refleja también un trastorno torsional o tibial y no solo una El ángulo de progresión de la marcha es el ángulo de rotación
lateralización pura de la tuberosidad anterior de la tibia. Por externa del pie al caminar, que normalmente es entre 10
lo tanto un aumento de distancia surco-TAT “no es sinónimo y 20°, se mantiene constante a pesar de haber trastornos
de indicación de transferir TAT”.(10) Eso demuestra que una torsionales femorales y/o tibiales, ya que es el ángulo donde
distancia surco-TAT aumentada no debe ser considerada el tobillo tiene buena flexo-extensión para la marcha, y
como indicación absoluta, o como único factor, para es estable la articulación subastragalina. Es fundamental
decidir transferencia de TAT sino que hay que descartar la evaluar este ángulo individual de progresión de la marcha
presencia de trastornos de torsiones subyacentes causantes para cada paciente.
de inestabilidad que no son corregidos.(11,12) Como dijo
265
Rodilla | Inestabilidad patelofemoral. Tratamiento quirúrgico con osteotomías
Anamnesis la fuerza del glúteo medio al pedirle al paciente que se man-
En el grupo etario descripto (entre diez y treinta años) es tenga de pie en un solo miembro. Al existir debilidad de
fundamental sospechar la inestabilidad patelofemoral. Los glúteo medio, aparece báscula pelviana con inclinación del
pacientes llegan a la consulta con dolor severo, hemartrosis tronco en sentido del miembro de apoyo para evitar caerse.
o impotencia funcional. El mecanismo lesional suele ser un El aumento de ángulo Q se relaciona con el vector resultante
giro de la rodilla en valgo con pie fijo en rotación externa, del aparato extensor hacia lateral, favoreciendo la inestabi-
sensación de ruido y de que “algo se le salió”. General- lidad y la hiperpresión en faceta lateral de la rótula. Sin em-
mente la reducción es espontánea, o en el momento que al- bargo, existe mucha variabilidad inter e intraobservador, por
guien le extiende la rodilla al paciente describe sensación de lo que su aplicación clínica es controversial.
inestabilidad con movimientos de flexo-extensión de rodilla.
En forma crónica refiere trastornos al subir y bajar escaleras, Utilizamos un nuevo signo clínico llamado “ángulo Q
hidrartrosis a repetición, inseguridad, crepitación e impoten- extendido”, que extiende el examen físico hasta el pie y su
cia funcional con dolor por degeneración articular. relación con la rodilla.(13) Se mide en 30° de flexión de rodilla
con rótulas mirando al cenit. Se agrega un vector al ángulo Q
Examen físico tradicional desde polo inferior de rótula hacia distal, paralelo
Se puede apreciar un seudobloqueo antálgico y contractura al eje diafisario de tibia, y se evalúa la posición del pie en
de defensa que dificulta el examen en casos agudos. El relación a este nuevo vector, el cual debe coincidir con el
paciente suele experimentar temor a la flexión de rodilla y primer espacio interóseo del pie. Si el pie está extrarrotado,
dolor en puntos de inserción de ligamento patelofemoral, ya con una torsión mayor al ángulo de progresión de la marcha,
sea en zona de epicóndilo medial o en rótula. significa que al caminar el paciente genera intrarrotación
de rodilla, lo que causa grandes fuerzas de inestabilidad
Se debe realizar Glide test de evaluación de estructuras patelofemoral.
patelofemorales mediales y laterales. Este consiste en exa-
minar con rodilla al cenit y 20° de flexión, desplazamientos Si el ángulo Q está aumentado y el pie está alineado con la
hacia lateral y medial de la rótula sobre la tróclea. Se consi- rodilla, es ángulo Q extendido tipo 1, y se presenta en late-
dera positivo cuando hay aprehensión (sensación de que la ralización de TAT; y es ángulo Q extendido tipo 2 cuando
rótula “se va a salir” o contracción por defensa) y asimetría el pie no está alineado con la rodilla (mayor extrarrotación),
al poder desplazarla hacia lateral más de dos cuadrantes de lo cual detecta trastorno torsional, ya sea tibial y/o femoral.
su ancho (insuficiencia de estructuras mediales), o no poder
desplazar la rótula hacia medial menos de un cuadrante (re- El examen físico se completa con el paciente en decúbito
tracción retináculo lateral). prono midiendo ángulo muslo-pie (normal: 10-15°), si está
aumentado se debe a incremento de torsión tibial. Se
En los cuadros recurrentes o en pacientes hiperlaxos, el efectúa maniobra de Staheli de rotación de caderas, la cual
cuadro suele ser de menor gravedad, con menos respuesta se realiza en decúbito prono, con caderas en 0° y rodillas
inflamatoria aguda. Se evalúa el trofismo y retracción mus- flexionadas 90°, se mide rotación interna y externa de
cular de muslo, cadera y pierna. Se evalúa hipotrofia vasta caderas, las cuales deben ser simétricas o externa mayor que
medial oblicua, debilidad de glúteo medio, cuádriceps y re- interna. En caso de haber mayor rotación interna de cadera
tracción de fascia lata, isquiotibiales, tríceps sural. que externa se sospecha de un aumento de anteversión
femoral. En casos crónicos hay retracción retinacular
El “signo de J invertida” es una manifestación de mal en- externa, insuficiencia de estructuras mediales y presenta
carrilamiento al haber un cambio brusco de la posición de más dolor que inestabilidad, con signo de cineasta.
la rótula al entrar o al salir del surco troclear. Se asocia con
displasia troclear, rótula alta o trastorno torsional femoral o Estudios complementarios
tibial. Según se presente, a los 30, 45 o 60° de flexión de Radiología
rodilla, será más grave la inestabilidad mientras aparezca el Proyección de frente
signo a mayor grado de flexión. Se debe realizar un pangonograma o telemetría de ambos
miembros inferiores (30 por 90 cm) con pies juntos con el
El examen del paciente debe ser de pie buscando desejes en mismo grado de torsión que el ángulo de progresión de la
varo, valgo o torsional (estrabismo convergente o divergen- marcha de cada paciente. Esto detecta signos de torsión ra-
te) y observar la marcha mediante el ángulo de progresión diológicos como la deformidad de escotadura intercondílea,
del pie (valor normal: 10-15°). Evaluar estabilidad de pelvis seudosubluxación femorotibial y prominencia de cabeza de
con maniobra de Trendelenburg ya que es fundamental el peroné (Fig. 1).
control pelviano en esta patología. Esta consiste en valorar
266
21
A B
1 Telemetría de frente con pies en posición de progresión de

la marcha. Obsérvese la triada radiológica de trastorno torsional:
deformidad de escotadura intercondílea, seudosubluxación femoro-
tibial, prominencia de cabeza de peroné.
Recientemente se describió también signo de húmero

invertido por la forma que adopta en radiología el fémur
intrarrotado.(14) Además, se pueden observar desplazamientos
severos de rótula, rótula bipartita y fragmentos libres en 2 Rx de perfil estricto. Medición de prominencia troclear. Se mide
goteras laterales. prominencia sobre una tangente a la cortical anterior del fémur. Nor-
mal: menor de 4 mm. Distancia A-B: profundidad de tróclea, se mide
en el punto de entrecruzamiento de una línea a 15° que parte del ángu-
Proyección de perfil estricto 30° de flexión lo entre la cortical posterior del fémur y una perpendicular a la altura
Se mide altura rotuliana con distintos índices, el más utilizado de cóndilos posteriores del fémur. Normal: 3 mm. (Tomada de Philip
Schöttle et al., Trochleoplasty for Chronic Patellofemoral Instability.
es el de Caton–Deschamps: PT/PA (PT: distancia desde polo
Operative Techniques in Orthopaedics, 2007).
inferior de rótula hasta borde anterior de platillos tibiales. PA:
altura de superficie articular de rótula), 1 se califica normal;
menos de 0,6, patela baja, y más de 1,2 se considera patela Tomografía computada (TC)
alta.(15) Se debe buscar la presencia de displasia troclear con Se realiza en casos donde falla el tratamiento inicial conser-
signo de entrecruzamiento, de doble contorno, de spur vador, para evitar irradiación de los pacientes. Este estudio
o rampa de cóndilo femoral externo y la prominencia de debe ser completo e incluir caderas, rodillas y tobillos. Se so-
tróclea en relación a la diáfisis anterior de fémur, la cual no licita: examen tomográfico patelofemoral bilateral en 0 y 30°
debe superar los 3 mm (Fig. 2). de flexión, torsión tibial externa (valor normal: 21° en hom-
bres y 27° en mujeres) (Fig. 3) con medición de anteversión
Proyección axial en 30° de flexión (Ficat) femoral (normal de 8 y 13° según Yoshioka) (Fig. 4), distancia
Se pueden encontrar tilt o inclinación patelar, displasia surco-TAT en 0 y 30° y ángulo de surco. Se deben ver tipos
troclear y rotuliana (generalmente en espejo), subluxación de displasia troclear, ángulo de inclinación patelar y de in-
PF, avulsiones óseas de LPFM desde rótula y ángulo de clinación de faceta lateral. Es primordial para la planificación
congruencia rotuliano. preoperatoria.
267
*
3 Medición de torsión tibial externa por TC. Se realiza midiendo

en cortes superpuestos el ángulo formado entre el borde posterior de
platillos tibiales en su centímetro proximal, y el eje bimaleolar. Valor
normal: 23° en hombres y 27° en mujeres. A
4 Medición de anteversión femoral con TC. Método de Murphy.

Formada por el ángulo de la superposición entre cuello femoral y bor-
de posterior de cóndilos posteriores. Valor normal: 8-13° (Yoshioka).
Resonancia magnética (RM)

B
Es fundamental y se recomienda realizarla en forma aguda,
para ver partes blandas, fragmentos condrales intraarticu- 5 Resonancia magnética, corte axial. A. Imagen de fragmento li-
lares y signos indirectos de luxación aguda como contusión bre condral que no se detecta en Rx (flecha roja). Defecto condral fa-
ceta lateral de rótula (flecha blanca). (*) Lesión de ligamento patelofe-
o edema óseo en faceta lateral de cóndilo externo y en fa-
moral medial. B. Signos indirectos de luxación patelofemoral. Nótese
ceta medial de rótula (Fig. 5). También se evalúa la lesión contusión ósea en cara lateral de cóndilo femoral y en cara medial de
del ligamento patelofemoral medial y su ubicación. Es útil rótula.
para medir trastornos torsionales, índice patelotroclear de
Biedert (normal: 93% o mayor)(16) y distancia LCPm-TAT (va-
lor normal: hasta 24 mm).(17) Esta distancia, a diferencia de la Diez principios a considerar antes de una osteotomía
surco-TAT medida en tomografía, no está influenciada por patelofemoral
trastornos torsionales. “Los diez mandamientos”
1. Respetar las fisis abiertas.
Tratamiento 2. Las partes blandas se adaptan a la anatomía ósea (retrac-
Las osteotomías se indican luego del fracaso del tratamien- ción retinacular externa y elongación de estructuras media-
to conservador específico de al menos tres a seis meses.(18) les son adaptaciones a las fuerzas que reciben).
Es el desafío del ortopedista detectar el, o los factores sub- 3. Tratar causa, no solo consecuencia: insuficiencia del LPFM
yacentes en cada paciente para efectuar tratamiento “a la es una consecuencia.
carta”.(19) 4. Los factores extrínsecos (varo, valgo, torsiones) determinan
268
21
el comportamiento y desarrollo de los intrínsecos (retináculos les, etc. La indicación actual, según la mayoría de algorit-
medial lateral, anatomía de tróclea y rótula). mos, es un ángulo Q aumentado, distancia surco-TAT en TC
5. Realizar técnicas que respeten la biomecánica. mayor de 20 mm y distancia LCP-TAT en resonancia mayor
6. Siempre contemplar el ángulo de progresión de la marcha. de 24 mm. Es digno destacar que solo con esos criterios de
7. Medir ángulo Q extendido en 30° para detectar trastornos indicación uno puede “pasar por alto” un factor rotacional
torsionales menores. subyacente, por lo tanto, nosotros le damos importancia al
8. La realineación distal no siempre es transferir la TAT. signo del ángulo Q extendido, y es nuestro criterio indicar
9. No pensar solo en poner la rótula sobre la tróclea, sino transferencia de TAT solo ante su lateralización (ángulo Q
evaluar la necesidad de poner la tróclea debajo de la rótula. extendido tipo 1), con la rodilla alineada con el pie en su
10. Alinear la rodilla con la progresión de la marcha. ángulo de progresión de marcha(13, 20, 21) (Fig. 6).
Las osteotomías pueden ser proximales (femorales), intraar- Consejos para transferencia de TAT
ticulares (trocleoplastía) y distales (tibiales). Más adelante se › Fisis cerradas.
describirán las osteotomías femorales y tibiales. › Nunca sobrecorregir.
› Utilizar control artroscópico de tracking patelar previo a la
Transferencia de tuberosidad anterior de tibia (TAT) fijación. Buscar centrado entre 20 y 30° de flexión de rodilla,
La transferencia de tuberosidad tibial es muy utilizada en la con el pie en ángulo de progresión de marcha.
actualidad, ya sea de medialización (Elmslie–Trillat), dista- › Fragmento a transferir de 6-7 cm de longitud.
lización, anteromedialización de Fulkerson, solas o asociadas › Intentar dejar pedículo distal de periostio para vascula-

a otros gestos quirúrgicos como reconstrucción de LPFM, rización.
liberación de retináculo externo retraído, plicaturas media- › Descartar lesión condral de rótula proximal y medial que
será la zona que recibirá la carga luego de la cirugía.
› Fijación con dos tornillos cortical que sobrepasen 2 mm
cortical posterior.
› Utilizar tornillos con cabeza de bloqueo cortical cónica que
disminuye molestias locales.
Medialización (Elmslie-Trillat)
Está indicado en pacientes con fisis cerradas, solo para ines-
tabilidad, sin dolor anterior de rodilla y sin condromalacia
rotuliana. El fragmento debe ser de 6-8 mm de espesor y
1 cm de ancho. Generalmente se medializan 10 mm y eso
suele corregir 10° el ángulo Q, pero siempre se debe ade-
cuar al paciente la cantidad a medializar.(22, 23)
Anteromedialización (Fulkerson)
Al hacer la osteotomía oblicua de anterior a posterior y de
medial a lateral, tiene la ventaja de que al medializar el frag-
mento, este se eleva realizando efecto Maquet de descom-
presión de fuerzas de reacción articular. No necesita injerto
óseo. Está indicada en las mismas situaciones que la me-
dialización, pero al descomprimir reacción articular también
se indica en dolor y condromalacia. Se debe tener especial
cuidado que al oblicuar el corte este nunca viole la cortical
posterolateral ya que detrás de la membrana interósea están
los vasos sanguíneos. Se recomienda realizar perforación de
cortical anterior con fresa de mayor diámetro para intentar
esconder la cabeza del tornillo y así evitar la protrusión que
suele causar irritación local. Nosotros utilizamos los tornillos
6 Signo del ángulo Q extendido. A. Tipo 1, aumento de ángulo corticales de cabeza bloqueada roscada cónica que permi-
Q, con pie alineado con la rodilla (no hay intrarrotación), debido a ten enterrarlos en cortical anterior. El corte se puede oblicuar
lateralización de TAT. B. Tipo 2, aumento de ángulo Q, pie no alineado
con rodilla, genera intrarrotación de rodilla durante la marcha. Puede más o menos, dependiendo de cuánto se quiera avanzar en
ser de origen tibial, femoral o de ambos. la tuberosidad, así será más oblicuo, por ejemplo: 60° en
269
casos de artrosis avanzada y 30° en casos de condromalacia luxarse o subluxarse ya que está sin contención ósea y solo
menor grado I-II. depende de partes blandas (60% LPFM). También se ha
descripto como causante de dolor anterior al disminuir el
Está contraindicada cuando hay lesión condral proximal y área de contacto articular entre rótula y tróclea. Por lo tanto,
medial ya que es la zona que recibirá las cargas.(25) Se ha se utiliza la distalización sola o asociada a medialización.
descripto menor incidencia de complicaciones al dejar Neyret demostró que el solo hecho de distalizar la TAT
pedículo de periostio insertado distalmente y utilizarlo medializa 3 a 4 mm por la forma triangular cónica de la tibia,
como fulcro de rotación sin desinsertar totalmente el por lo que esto se debe contemplar al momento de corregir.
fragmento(26) (Fig. 7). Cuando la cantidad a distalizar es grande, se aconseja liberar
ambos retináculos para permitir el descenso del fragmento.
Distalización También se sugiere efectuar tenodesis del tendón patelar,
Para rótula alta asociada con inestabilidad, descripta como generalmente largo y causante de la rótula alta, con dos
factor mayor por Dejour. Se estudió que la rótula, al ser alta arpones a 39 mm de la línea articular tibial para evitar el
(Caton-Deschamps mayor de 1,2), está más tiempo fuera efecto de cuerda de arco.(15, 27)
del surco en los primeros grados de flexión de rodilla, lo
que genera una situación de mayor vulnerabilidad para Postoperatorio
Para cualquiera de las transferencias descriptas se indica in-
ternación de veinticuatro horas y comenzar isométricos de
cuádriceps y movilidad activa de tobillo inmediatamente.
Hemosuctor por debajo de fascia anterolateral por veinti-
cuatro horas e intraarticular solo si se asoció liberación de
retináculo externo. Inmovilización con férula en extensión,
marcha con muletas y carga parcial según tolerancia.
Se comienza movilidad “pasiva” a los siete días postopera-

torios. Se protege marcha con muletas hasta consolidación
radiológica (seis a ocho semanas). Se proscriben ejercicios y
deporte de impacto por seis meses.
Trastornos torsionales
Los trastornos torsionales fijos tanto de fémur como de
A tibia han sido involucrados por numerosos autores como
causantes de inestabilidad y/o dolor patelofemoral. Para
entender su influencia es fundamental comprender el
“ángulo de progresión de la marcha” del pie, el cual es
constante, independientemente de algún trastorno tor-
sional femoral y/o tibial, lo que genera que al caminar o
subir escaleras el pie busque ese ángulo y la rodilla sufra
intra o extrarrotación, compensando con rotación de
caderas (Fig. 8).
Teitge describió la fisiopatología claramente (Fig. 9). Takai

estudió torsiones femorales y tibiales y encontró mayor
artrosis patelofemoral con aumento de anteversión (23°
versus 9° en controles). Turner encontró aumento de torsión
tibial en pacientes con inestabilidad patelofemoral (25° versus
19°). Eckhoff y cols. hallaron mayor torsión tibial externa
B (6°) en pacientes con dolor anterior en relación al grupo de
control. Henri Dejour ubicó los trastornos torsionales como
7 Osteotomía de Fulkerson. A. Disminución de ángulo Q, nótese factores menores, sin embargo en su mismo trabajo describe
que el pie está alineado con la rodilla. B. Fragmento transferido de aumento de anteversión femoral en pacientes con inesta-
6-7 cm de longitud, tornillos con cabeza roscada a nivel de cortical bilidad con valores de 15,6° versus 10,8° para el grupo de
anterior, pedículo distal de periostio insertado (fulcro).
control (solo 5°).
270
21
Es importante entender la biomecánica articular y recordar

que las fuerzas en la articulación patelofemoral vienen de
anterior a posterior, por lo tanto pequeñas torsiones en el
eje de la rodilla, en relación al esqueleto y posición del pie,
generan grandes cambios de reacción articular (Figs. 9 y 10).
Stevens y cols., publicaron buenos resultados en pacientes
con cirugías fallidas previas donde no se había corregido
el trastorno torsional, y recomiendan corregirlo en primer
término para evitar mayor deterioro articular.
En nuestra serie de sesenta y tres casos de osteotomía

desrotadora de tibia supratuberositaria encontramos, con
promedio de sesenta meses de seguimiento, una mejoría
con score de Kujala pre y post de 47,5 y 93; y con score
Intrarrotación de rodilla de Fulkerson pre y post de 41,6 y 92,2, respectivamente.
Normal en hombres
Anteversión femoral: 13º Causa tibial y/o femoral Observamos diferencia estadísticamente significativa,
con ángulo de progresión
Torsión tibial externa: 21º con influencia negativa, en pacientes con cirugía previa
de marcha normal
y condromalacia grado IV comparado con grupo de
8 El ángulo de progresión de marcha es constante (normal: 10-
condromalacia grado I.
15°). Valores normales de anteversión femoral: 13°, torsión tibial ex-
terna normal: 21° en hombres. Al existir trastorno torsional genera in-
trarrotación de rodilla en casos de aumento de extrarrotación tibial y/o Técnica quirúrgica para osteotomía femoral
de anteversión femoral. Nótese la intrarrotación de rodilla cuando hay Por ser cirugía de importante morbilidad, la corrección a
aumento de anteversión femoral y de torsión tibial externa y “man-
tenerse el ángulo de progresión de la marcha normal.” (Autorizado por nivel femoral se aconseja, según distintos autores, cuando
Dr. Robert Teitge). la deformidad supera los 15-25°, (anteversión femoral
normal: 8-13°). Teitge sugiere corregir a nivel proximal
sobre el trocanter menor cuando no existe varo ni valgo
asociado; y distal supracondílea cuando son necesarias
ambas correciones.
A nivel proximal tiene la ventaja de que, al ser hueso cilíndri-

co, es más sencilla la corrección y no hace un cambio brusco
en los vectores del aparato extensor. También tiene la venta-
ja de no generar rigidez de rodilla. Se realiza abordaje lateral
de 15-20 cm de longitud, apertura de fascia lata y elevación
de vasto externo hacia adelante. Para tener acceso a cortical
lateral, se debe proteger bien con palancas cortical medial
y posterior. Se colocan dos clavos de Steinman de 3 mm,
proximal y distal a la osteotomía formando el ángulo que se
9 Fisiopatología de la intrarrotación de rodilla.Tanto una torsión

femoral interna como torsión tibial externa generan un vector
resultante hacia lateral de la rótula, con tracción del ligamento
patelofemoral medial, y tardíamente compresión y desgaste faceta 10 Nótese cómo un aumento de anteversión femoral genera com-
lateral patelofemoral. (Autorizado por Dr. Robert Teitge). presión entre cóndilo femoral lateral y faceta externa de rótula.
271
desea corregir, de tal forma que al rotar el fémur distal hacia
externo ambos clavos queden paralelos. También se pueden
utilizar guías de corte impresas que facilitan la corrección y
disminuyen el margen de error intraoperatorio, previa pla-
nificación digital. La fijación se realiza con clavo placa AO de
95° o DHS de compresión dinámica de más fácil colocación
sobre cuello femoral. Es importante colocar un Davier au-
toestático fuerte tipo Lawman que sostenga el fragmento
distal femoral y una placa antes de culminar la osteotomía
(se realizó con sierra de manera previa a colocar el implante)
ya que al completarla es difícil sostener el fragmento con
todo el peso del miembro. Se finaliza la osteotomía, se a-
floja lentamente Davier y se procede a la rotación externa
del fragmento distal hasta que ambos clavos de Steinman
queden paralelos. Luego se completa osteosíntesis con tor-
nillos proximales y distales (Figs. 11 y 12). A
A B
12 A. Radiografía de frente de cadera izquierda con osteotomía
subtrocantereana consolidada, con tornillo placa DHS de 95°.
B. Maniobra de Staheli post-osteotomía desrotadora de cadera iz-
quierda. Nótese como disminuyó rotación interna de cadera izquierda.
El postoperatorio es igual al de una fractura lateral de cade-

ra, con movilidad precoz, fortalecimiento muscular de glú-
teo, medio, mayor, cuádriceps, cadena cerrada y marcha con
muletas con carga parcial hasta la consolidación definitiva
constatada radiológicamente.
Osteotomía supracondílea
Cuando hay valgo asociado es biplanar, con cuña de sus-
B tracción medial asociada a la rotación externa del fragmento
distal (Fig.13). Se puede utilizar clavo AO de 90° colocado
11 Abordaje lateral de cadera. A. Se colocan dos clavos de Steinman, paralelo a la articulación de la tibia, de esa forma se logra
uno por encima y otro debajo de osteotomía formando el ángulo, plani- un eje de 0° varo-valgo. Pero en lugar de colocar la hoja
ficado según TC, a ser corregido. Medición con triángulos graduados paralela al piso como técnica original para fracturas u os-
cada 5°. B. Placa DHS colocada, clavijas formando el ángulo a corregir,
osteotomía incompleta previa a la corrección. teotomía uniplanar, se coloca de abajo hacia arriba con el
ángulo de inclinación igual a la rotación programada (según
272
21
C
A
D
B 13 A. Paciente con genu valgo severo asociado a trastorno
torsional femoral. B. TC axial de patelofemoral con signos de
trastornos torsionales severos y displasia de tróclea. C. Rx frente,
TC), de tal forma que al corregir rotación quede la placa para
valgo severo e hipoplasia de cóndilo lateral, línea artícula oblicua.
apoyar sobre cortical femoral (Fig. 14). Luego se completa D. Rx axial donde se observa luxación habitual de rótula izquierda.
osteosíntesis de manera rutinaria. En esta técnica se realiza
artrotomía, por lo que se pueden efectuar gestos intraarticu-
lares (por ejemplo: resección de spur troclear, etc.). Nosotros utilizamos un índice de intrarrotación de rodilla
(torsión tibial externa - ángulo de progresión marcha = intra-
Es importante lograr una buena estabilidad de osteotomía rrotación de rodilla) que cuando es mayor a 10° (valor tomado
para comenzar movilidad en forma precoz, ya que el riesgo arbitrariamente) y falló tratamiento conservador, indicamos
de artrofibrosis es más alto (Fig. 15). desrotar tibia supratuberositariamente si el ángulo Q está
aumentado; o infratuberositariamente si el ángulo Q es
Osteotomía desrotadora tibial normal (como puede ser una secuela de mala consolidación
Se indica cuando hay aumento de torsión tibial externa de fractura de tibia).
mayor al ángulo de progresión de la marcha, lo que genera
intrarrotación de rodilla. Este concepto es muy importante La osteotomía desrotadora supratuberositaria tiene la ventaja
porque los pacientes que tienen mayor ángulo de progresión de, al realizarse en una zona muy vascularizada, facilitar la
de la marcha (20-25°) caminan con mayor torsión externa de pronta consolidación; al intrarrotar fragmento distal se alinea
pie y no generan intrarrotación de rodilla, por lo tanto si a el pie con la rodilla y además tiene efecto Maquet al avanzar
este grupo de pacientes se les desrota la tibia internamente, tuberosidad tibial.(28) Puede ser horizontal cuando no hay
buscarán “su” ángulo de progresión, lo que les generará varo asociado, o valgoderrotativa tipo Icatme con corrección
rotación externa de cadera e insuficiencia glútea por tridimensional.(29, 30)
relajación de rotadores externos.
273
A
B
14 Osteotomía varizante y desrotadora supracondílea de fémur
izquierdo. A. Triángulo de 30° para delimitar cuña varizante,
sustractiva interna. B. Triángulo de 15° marcando divergencia de clavos
de Steinman marcando corrección torsional, el clavo del tornillo DCS
de 90° entra oblicuo con la angulación a desrotar desde posterior a
anterior, de modo que al desrotar a externo el fragmento distal quede
placa en posición de adaptarse a la diáfisis proximal.
C
15 A. Colocación de tornillo placa DCS de 90° entrando de poste-
rior hacia anterior con la angulación que desea desrotar, previa a la
varización, cuña sustractiva medial. B. Postoperatorio 90° de fle-
xión con rótula reducida. C. Corrección de valgo y anteversión con os-
teotomía varizante y desrotadora supracondílea.
274
21
Se efectúa abordaje anterolateral de 6-7 cm de longitud.

Disección por planos, apertura de fascia anterolateral en
U invertida para exponer cabeza de peroné, tubérculo de
Gerdi y tuberosidad tibial. Se realiza primero osteotomía de
peroné con gubia pequeña de 5 mm a nivel de cabeza (sin
violar inserción de LLE ni bíceps), sin disecar nervio ciático
poplíteo externo que transcurre por cuello de peroné. Se
deja hueso resecado en sitio de osteotomía a modo de in-
jerto. Se marca sitio de osteotomía con electrobisturí, hori-
zontal a 2,5 cm de articulación, dejando lugar para colocar
rama horizontal de placa en L 4,5 bloqueada que se utiliza
para la fijación. Se marca con electrobisturí perpendicular a
línea de osteotomía de forma tal que al desrotar fragmento
se pueda controlar la cantidad rotada y no se pierda correc-
ción (generalmente se rota 8-12 mm). Se coloca un clavo de
Steinman de 3 mm por encima de osteotomía y otro por de-
bajo, paralelo al proximal. Se culmina osteotomía con sierra
y se concluye con escoplo.
Se realiza osteotomía desrotando fragmento hacia medial,

de esa manera disminuye ángulo Q y se alinea la rodilla con
el pie en su ángulo de progresión individual, lo que va a
generar que el paciente al caminar no origine la intrarrotación
de rodilla (Fig. 16).(31) Nunca debe negativizarse el ángulo
Q. Una vez rotado el fragmento distal se coloca un tercer
clavo transitorio para estabilizar foco de osteotomía. En
este momento se chequea tracking patelar con artroscopía
buscando el centrado a los 20-30° de flexión de rodilla.
Se finaliza con fijación con placa en L 4,5 mm bloqueada,
dos tornillos proximales y dos tornillos distales (Fig. 17).
También se pueden utilizar dos grapas, pero la fijación es
menos estable. Se coloca hemosuctor por debajo de fascia
e intraarticular en caso de haber liberado retináculo externo,
gesto que se realiza solamente cuando este está retraído.
En casos de insufuciencia de estructuras mediales indicamos

la asociación de plástica conjunta de LPFM.
Postoperatorio 16 Osteotomía desrotadora supratuberositaria. A. Nótese ángulo

Veinticuatro horas de internación. Se retira drenaje, inmovi- Q extendido tipo dos, con el pie no alineado con rodilla. B. Osteotomía
lización inguinomaleolar y se indica marcha con muletas con de cabeza de peroné con gubea de 5 mm, se deja hueso resecado como
carga inmediata según tolerancia, ya que ayuda a la consoli- injerto. C. Dos clavos de Steinman de 3 mm paralelos, por encima
y por debajo de osteotomía. D. Rotación de fragmento distal hacia
dación. Movilidad de rodilla a los siete días, discontinuando medial. Se alinea el pie con rodilla y se forma ángulo entre ambos
férula cuatro o cinco veces por día, se autoriza extensión ac- clavos de Steinman según la planificación por TC. E. Osteosíntesis
tiva ya que no se desinserta TAT. La consolidación se logra con placa en L A-O 4,5 mm, nótese abordaje de 7 cm. F. Corrección
final pie alineado con rodilla, desaparecerá la intrarrotación de
alrededor de las seis u ocho semanas (Fig. 18). Se protege rodilla al caminar.
de impactos hasta los seis meses.
275
Algoritmo de osteotomías para patelofemoral (pre-
ferencia del autor)
¿Intrarrotación de rodilla?
Sí
Muslo-pie aumentado
(causa tibial)
Ángulo Q Desrotadora
aumentado supratuberositaria
Ángulo Q Desrotadora B
normal infratuberositaria
Staheli+++
Osteotomía
Sin varo-valgo subtrocantereana
Desrotadora biplanar
Con varo-valgo
supracondílea
No
Lateralización
(con ángulo Q Fulkerson
de TAT
aumentado)
D
17 A. Estrabismo convergente rotuliano. B. Aumento de ángu-
lo muslo-pie, confirma que la deformidad es a causa tibial. C. Rx con
triada de trastorno torsional. D. Corrección de deformidad, nótese la
desaparición de signos de deformidad torsional.
276
21
18 Radiografía frente y perfil de osteotomía desrotadora supra-

tuberositaria. Nótese avance de TAT, corrección de deformidad in-
tercóndilo, prominencia de cabeza de peroné y de seudosubluxación
tibiofemoral.
Conclusiones
La inestabilidad patelofemoral es una patología frecuente de
origen multifactorial donde las partes blandas y las superfi-
cies articulares (factores intrínsecos) se adaptan a las fuerzas
que reciben durante el desarrollo (factores extrínsecos).(32)
La rótula no es la responsable y obedece a las fuerzas del
aparato extensor y este, a su vez, a la alineación de todo el
miembro y la dirección de avance del cuerpo.
La lesión del ligamento patelofemoral es una lesión constan-

te en casos de luxación, pero es consecuencia, no causante
de la misma. Es fundamental corregir los factores óseos
dominantes subyacentes respetando la biomecánica para
obtener buenos resultados que corrijan la inestabilidad,
pero también que eviten el deterioro articular precoz. La
realineación distal no siempre es transferir la TAT, y es pri-
mordial descartar intrarrotación de rodilla. La utilización del
signo del ángulo Q extendido permite detectar fácilmente
trastornos torsionales menores, los cuales deben ser corregi-
dos en primer término.
277
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278
Capítulo 22
Ligamento
patelofemoral
medial
Autor: Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi

279
22. Ligamento patelofemoral medial
Introducción
La incidencia de luxación patelar aguda, en estadísticas nor-
teamericanas, es de 5,8 cada cien mil personas. El grupo
etario en el que se presenta con mayor frecuencia es el com-
prendido entre los diez y diecisiete años de edad, con un
aumento de la prevalencia en mujeres de 33% comparada
con los hombres. El tratamiento conservador inicial es el de
elección, salvo en casos con fracturas osteocondrales o avul-
siones óseas con una tasa de reluxación que varía del 15 al
44% en diferentes publicaciones.
El ligamento patelofemoral medial (LPFM) es el más im-

portante restrictor del desplazamiento lateral de la patela A
a 30º de flexión(1-3) y la lesión esencial en la inestabilidad
patelofemoral crónica (IPFC) ya sea por ruptura traumática
aguda o por insuficiencia crónica(4) (Fig. 1).
Varias técnicas quirúrgicas se han usado para el tratamiento

de IPFC, incluyendo procedimientos óseos como la transfe-
rencia medial y anterior de la tuberosidad tibial, la trocleo-
plastía y osteotomías femorales y tibiales y procedimientos
de partes blandas, como la reconstrucción del LPFM.
A pesar de la evolución del conocimiento en el tratamiento

de esta patología en los últimos veinte años mucha infor-
mación publicada es controversial y necesita ser refinada en
relación a los aspectos técnicos del procedimiento de re- B
construcción, asociado a una tasa no despreciable de com-
plicaciones del 26%.(5) 1 A. RM corte axial lesión LPFM. B. Imagen artrosc. de lesión LPFM.
Anatomía quirúrgica aplicada

Muchos estudios avalan la importancia de las reconstruc- El posicionamiento de un túnel femoral muy proximal llevaría
ciones anatómicas del LPFM replicando su correcta inserción a un injerto muy laxo en extensión y muy tenso en flexión.
femoral. Los estudios de Warren y Marshall lo ubican en la Este aumento de tensión en flexión implicaría limitación
capa dos del lado medial de la rodilla junto al ligamento del movimiento y dolor medial, o la ruptura del injerto con
colateral medial, por debajo del vasto medial y la fascia del recidiva de la inestabilidad. Un túnel femoral muy distal
sartorio y extraarticular superficial a la cápsula articular. estaría relacionado con un injerto tenso en extensión y laxo
en flexión que podría implicar pérdida de movilidad.(8) La
Algunos estudios en modelos computarizados de rodilla en inserción patelar ha recibido menos atención que la femoral.
laboratorio muestran que errores técnicos en la inserción Los estudios anatómicos describen dos bandas anatómicas
femoral y en la longitud del tendón podrían incrementar basadas en su localización en la rótula. La inferior directa y
dramáticamente las fuerzas de reacción patelofemoral fa- estática y la superior oblicua y dinámica asociada al vasto
voreciendo la sobrecarga medial.(6) Otros estudios clínicos medial oblicuo; debido a esto, muchos autores recomiendan
confirman estos hallazgos.(7) su reconstrucción con injertos con dos bandas.(9)
281
Rodilla | Ligamento patelofemoral medial
Puntos de inserción
La inserción femoral se encuentra superior y posterior al epi-
cóndilo medial, 3,8 mm distal y 1,9 mm anterior al tubércu-
lo del aductor, reparo anatómico palpable en el intraope-
ratorio. La inserción patelar se encuentra en la mitad proxi-
mal del borde medial de la patela empezando a 6,1 mm del
polo superior y con un ancho aproximado de 17 mm.
En 2007 Schöttle y cols. fueron los primeros en describir re-

ferencias radiográficas para la inserción anatómica del
LPFM; en un perfil real y estricto de rodilla está localizada
1 mm anterior a la línea tangente a la cortical posterior del
fémur; 2,5 mm distal a la perpendicular trazada sobre la A
parte más proximal inicial del cóndilo interno y proximal a
la perpendicular trazada por la parte más proximal de la
línea de Blumensaat(10) (Fig. 2 A).
Debido a que muchas veces la cortical posterior del fémur

es variable y está relacionada con el patrón de carga del pa-
ciente, Stephen propone utilizar las dimensiones anatómicas
articulares del cóndilo interno en una imagen de perfil para
establecer el punto de inserción: si el tamaño anteroposte-
rior es 100%, el punto está 40% de posterior en la línea proxi-
mal, 60% de anterior y 50% de la línea distal(11) (Fig. 2 B).
En los niños y adolescentes con cartílagos abiertos la

inserción del LPFM varía en relación a la edad madurativa B
ósea de la rodilla, pero se encuentra levemente distal a la
fisis, haciendo su reconstrucción muy demandante para
obtener una buena inserción del mismo en ese pequeño
pero exacto punto femoral.(12)
Estas observaciones radiográficas son muy útiles como

referencia en la técnica quirúrgica y en los controles
postoperatorios en pacientes con dolor e inestabilidad
en cirugías fallidas. Pero son solo una guía y la posición
final de la reconstrucción va a ser determinada luego de
la identificación de los reparos anatómicos en el acto
quirúrgico, y de la minuciosa evaluación de los cambios
de tensión en la reconstrucción en los diferentes ángulos de
flexión, obteniendo una correcta anisometría.(13)
También han sido descriptas referencias radiográficas

relacionadas con la inserción patelar del LPFM. Barnet en C
su estudio establece que ese punto está localizado 7,4 mm
anterior a la línea tangente a la cortical posterior y 5,4 mm 2 A. Punto femoral de Schötlle. B. Punto femoral de Stephen.
distal al extremo proximal de la superficie articular de la C. Punto rotuliano de Barnet.
patela(14) (Fig. 2 C).
Isometría del LPFM

El concepto de isometría fue desarrollado en los años
sesenta; implica que un rango total de movimiento articular
puede ser logrado sin una evidente elongación de un
282
22
ligamento manteniendo su longitud, previniendo la falla del Desde el punto vista conceptual, el término “tensión” es
mismo. Pero estos criterios fueron variando y actualmente, incorrecto ya que el ligamento nativo no está bajo tensión en
igual que en la cirugía del LCA, nuestro objetivo es replicar condiciones anatómicas, se pone tenso únicamente cuando
la anatomía del LPFM. Muchos autores han estudiado este fuerzas de desplazamiento lateral actúan sobre la patela.
concepto con algunas diferencias metodológicas y en los
resultados obtenidos. El LPFM no debe reducir la patela sino impedir que se
desplace lateralmente en forma excesiva. Con la anatomía
Definiendo isometría como una variación en la longitud de la articulación normal ubicando la patela en la tróclea es
menor a 5 mm, Morris,(15) en una disección anatómica, fácil darle la tensión adecuada. Según trabajos de Beck(21) en
llegó a la conclusión de que el LPFM es isométrico solo estudios biomecánicas de laboratorio, una tensión de 2 N
de 0 a 70º. Steensen(16) también observó una variación del con un injerto fuerte sería suficiente para impedir la excesiva
ligamento de 5,4 mm de 0 a 90º y de 7,2 mm de 0 a 120º translación lateral sin una sobrecarga medial de la misma.
y Victor(17) confirmó también la no isometría de las dos
bandas. Sin embargo, Stephen(18) mostró que el ligamento Con una displasia de tróclea y alteración anatómica de los
es isométrico de 0 a 110º. Estas diferencias en resultados estabilizadores óseos, el punto de tensión es más difícil de
pueden explicarse porque son estudios experimentales de obtener. Desde una perspectiva práctica este se obtendría
laboratorio basados en rodillas normales. fijando la patela en la tróclea y dándole la tensión que
permita un desplazamiento lateral de la patela de dos
A diferencia del punto de inserción rotuliano que tiene cuadrantes antes de que reaccione.
pocos efectos, el punto de inserción femoral es crucial en
el patrón de estabilización y longitud del LPFM. Su correcta Otro aspecto importante y un tema controversial es en qué
posición es esencial para lograr un resultado postoperatorio ángulo de flexión se fija el ligamento. Es lógico fijarlo cercano
satisfactorio. a la extensión, en la posición en que la longitud del LPFM
es máxima. Thaunat y Erasmos(20) lo fijan en 0º traccionando
La altura de la patela también es de gran influencia en la el tendón rotuliano a proximal para darle máxima tensión.
isometría del LPFM: a mayor altura mayor anisometría, Otros autores, (entre los que me incluyo), como Farr y
debido a eso una transferencia distal debería ser evaluada Schepsis(22) y Yoo(23) prefieren fijarlo en 30º, lo que resulta un
en casos de patela alta para mejorar la isometría del mismo. ligamento laxo en máxima flexión y con mayor tensión a 0º.
Le Grand(24) recomienda entre 30 y 45º, y Steiner(25) entre 60
Parker compara en un estudio cadavérico la cinemática y 90º para asegurarse que la patela esté enganchada en la
patelar con reconstrucciones anatómicas e isométricas, y tróclea aun en casos de displasia.
llega a la conclusión que, a pesar de que ninguna de las dos
reproduce la cinemática patelofemoral normal en flexión, En un reciente estudio biomecánico cadavérico, Lorbach(26)
las anatómicas son efectivas en intentar reproducir esa concluye que los diferentes ángulos de fijación del injerto
cinemática en un rango de 0 a 28º de movilidad articular.(19) no tienen una gran influencia en las fuerzas de contacto
patelofemoral, independientemente de que estas fuerzas
Una reconstrucción del LPFM debería duplicar la anisometría están alteradas siempre en las reconstrucciones, en
del nativo LPFM, que el ligamento fuera isométrico solo comparación con la rodilla intacta. El punto más cercano a
entre 0 y 30º de flexión. Esto es llamado “anisometría la normalidad sería una fijación anatómica en 60º y con baja
favorable”.(20) El ligamento debe estar tenso en extensión y tensión (2 N).
laxo en flexión, con un cambio de longitud de 5 mm entre
máxima extensión y flexión, estabilizando la patela en los Independientemente del ángulo de fijación del injerto, este
primeros grados de extensión hasta que luego comienzan debe permitir una amplitud total de movimiento sin tensión
a actuar los estabilizadores óseos. y un restrictor firme a la translación lateral de la rótula en un
rango de 0 a 30º.
Otro punto importante en la reconstrucción es la tensión
aplicada al injerto en el momento de la fijación en sus puntos Técnica quirúrgica
de inserción anatómicos. Un ligamento muy tenso puede Numerosas y diferentes técnicas han sido descriptas para la
producir pérdida de movilidad y subluxación medial de la reconstrucción del LPFM. Todas se basan en la colocación de
patela en máxima flexión. Un ligamento poco tenso favorece un injerto que se fija en la cara medial de la patela y se dirige
la recidiva de la inestabilidad. al sitio de inserción anatómica en el fémur, entre el epicóndilo
y el tubérculo del aductor. Los injertos propuestos son varios,
(semitendinosos, recto interno, cuádriceps, aloinjertos, etc.)
283
y los métodos de fijación también (túneles óseos con fijación Técnica quirúrgica preferida por el autor
interferencial, tornillos de biotenodesis, anclas de diferentes La primera técnica que empleé fue con la utilización de la
materiales, metálicas biodegradables, inertes o todo sutura). parte central de tendón cuadricipital, dejando su inserción
en la rótula, rotándolo 90º, pasándola por la fascia profunda
Dado que la mayoría de los injertos y fijaciones propuestos extraarticular e insertando el punto femoral con un ancla
son más fuertes y rígidos que el LPFM nativo, no son tras- metálica de 5,5 mm. Esta técnica tiene la ventaja de ser
cendentes en el resultado de la reconstrucción. La literatu- simple y económica ya que utiliza solo una fijación y no
ra no provee hasta ahora soporte científico por el uso de tuneliza la rótula, pero es necesario ser meticuloso en la
una técnica sobre otra. Lo que es importante y vital para extracción del injerto para no violar la articulación en el
un buen resultado son los puntos de inserción de la recons- fondo de saco anterior, y el resultado cosmético es un poco
trucción y la tensión aplicada en el momento de fijación del más notorio porque deja una cicatriz más visible en la cara
injerto para que trate de reproducir, lo más cercano posible, anterior de la rodilla.
la función del LPFM.
Luego utilicé injerto de recto interno o semitendinoso fiján-
Las reconstrucciones basadas en las inserciones en puntos dolo en la rótula a través de un monotúnel simple con un
anatómicos determinados están avaladas por estudios de botón cortical ajustable y fijándolo en el fémur con un tor-
disección anatómicos y ayuda radiológica en la colocación nillo interferencial. Esta técnica minimiza las complicaciones
del injerto durante el procedimiento. Hay ciertas diferencias rotulianas ya que es un túnel simple y corto, pero es una
en las conclusiones de estos estudios y el cirujano debe banda simple y he encontrado algunas molestias relaciona-
elegir el método que le resulte más reproducible sobre la das con el botón de fijación en la cara lateral de la rótula. El
base de la evidencia disponible. Las limitaciones de estos ensanchamiento del túnel femoral en el sitio de fijación es
trabajos están vinculadas al pequeño número de preparados una complicación también descripta con esta técnica, espe-
cadavéricos incluidos y a la ausencia de reportes relacionados cialmente con patela alta.(27)
con la presencia, o no, de anormalidades anatómicas que
frecuentemente se ven en pacientes con luxación recidivante Mi técnica actual es utilizar autoinjerto de semitendinoso,
crónica de la patela. Es posible que esos estudios reporten la fijándolo en la rótula con dos arpones todo sutura de 1,6
ubicación nativa del LPFM en rodillas normales, algo que no o 2,9 mm (dependiendo del tamaño del paciente), con
pueda ser totalmente exacto en pacientes con inestabilidad muy buenas propiedades biomecánicas en la fijación,(28)
patelar. Adicionalmente, si se realiza un procedimiento minimizando riesgos de complicaciones en la rótula y
combinado que altera la anatomía, como una trocleoplastía reproduciendo los dos fascículos. La fijación femoral la
o una transposición de la TAT, ese punto anatómico puede realizo con un ancla doble sutura de 5,5 mm estableciéndola
no ser el apropiado para esos casos. en 30º de flexión luego de un exhaustivo test de isometría
sin tensión, permitiendo el desplazamiento lateral de la
El test de isometría intraoperatorio permite elegir el punto rótula de un cuadrante luego de la fijación(29) (Fig. 3).
de inserción anatómico que resulte en un injerto isométrico
o con una anisometría favorable. El punto femoral isomé-
trico reconstruye la tensión del ligamento en todo el arco de
movimiento, evita la sobreconstricción del mismo y puede
ser fijado en extensión o en flexión con la rótula enganchada
en la tróclea, y es muy útil cuando se hace en combinación
con otro procedimiento como la osteotomía de la TAT ya
que el injerto puede ser posicionado acomodándolo a la
nueva anatomía.
El posicionamiento con una anisometría favorable es la que

replica más exactamente la función del LPFM, la colocación es
mucho más exigente y es muy importante no sobretensionar
el injerto para evitar el aumento de las fuerzas de contacto
patelofemoral y la potencial falla del injerto.
3 Imagen artroscópica de una reconstrucción doble banda.
284
22
Resultados y factores de riesgo Esta mala alineación ósea patelofemoral somete al LPFM
Las complicaciones más frecuentes, relacionadas con la a una tensión externa y elongación durante la etapa de
reconstrucción del LPFM son la fractura de rótula en las desarrollo de la articulación permitiendo un desplazamiento
técnicas que utilizan túneles óseos, ruptura de la plástica por lateral e inclinación crónica de la patela, y predispone
errores técnicos en la elección de los puntos de inserción a la temprana falla de desarrollo del complejo medial
o tensión aplicada al momento de la fijación, pérdida de estabilizador de la patela, favoreciendo la inestabilidad en
flexión, problemas en la herida y dolor patelofemoral. niños y adolescentes.
La falla en la reconstrucción del LPFM lleva a la recidiva La reconstrucción aislada del LPFM puede no ser suficiente
de la inestabilidad. Puede ser por problemas técnicos o para obtener resultados clínicos satisfactorios en presencia
como consecuencia de la presencia de otros factores de de estos factores y deben ser corregidos en conjunto con la
inestabilidad patelofemoral presentes no corregidos (Fig. 4). reconstrucción medial.(30, 31)
La etiología de la inestabilidad patelofemoral es multifactorial En la literatura hay ausencia de trabajos randomizados

e incluye la displasia de la tróclea, el mal alineamiento relacionada con rutinas de reconstrucción del LPFM aisladas
del miembro en el plano coronal y axial determinando un y combinadas con otros procedimientos óseos, por lo que
aumento de la distancia tróclea-TAT menor de 20 mm, la las indicaciones permanecen controversiales y están basadas
inclinación patelar mayor de 20º y la patela alta. en la experiencia del cirujano actuante.
En mi opinión cuando la displasia de tróclea es severa,

se está en presencia de una exostosis supratroclear, la
distancia tróclea-TAT es cercana a 20 mm o el índice de
Catón-Deschamps es mayor a 1,2 es recomendable la
realización de procedimientos agregados para maximizar
los resultados en el tiempo, disminuyendo la solicitación
funcional del LPFM.
Sin embargo Pesenti,(32) en un reciente estudio con nivel

de evidencia IV, llega a la conclusión de que sus resultados
no fueron alterados por esos factores de mala alineación.
Ese trabajo tiene algunas limitaciones metodológicas
relacionadas con la potencia de la muestra y es de bajo
nivel de evidencia, pero da una pauta de la efectividad de
la plástica del LPFM como primera línea de tratamiento en
pacientes esqueléticamente inmaduros, cuando algunos
procedimientos óseos de estabilización pueden no ser
posibles o ser controversiales en su indicación
Una revisión sistemática actual(33) muestra que las razones

más importantes para no indicar una reconstrucción aislada
del LPFM incluyen mala alineación ósea en el 51,8% de
los trabajos consultados, displasia de tróclea en el 30,4%
y patela alta en el 23,2%, pero sin un criterio claro de la
selección y donde el 76,8% de los trabajos revisados son de
nivel de evidencia IV.
4 LPFM fallido. Inserción anterior y superior en relación a las ref-
erencias radiográficas de Schötlle.
La indicación ideal para una plástica del LPFM sería una
inestabilidad recurrente crónica en un paciente con una
aprehensión positiva hasta los 30º de flexión, índice de
Caton-Deschamps menor a 1,2 y displasia de tróclea tipo A.
285
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286
Capítulo 23
Tratamiento
artroscópico de
lesiones osteocondrales
Autor: Dr. Eduardo D. Abalo

287
23. Tratamiento artroscópico de lesiones osteocondrales
Introducción
Las lesiones del cartílago articular de la rodilla representan Diagnóstico clínico y estudios complementarios
una patología frecuente dentro de las lesiones traumáticas El primer paso para evaluar a un paciente con una lesión del
y degenerativas del deportista. La exacta incidencia de es- cartílago articular es la realización de una detallada anamne-
tas lesiones condrales sintomáticas no está bien definida en sis que incluya el mecanismo de lesión, los síntomas clínicos
la literatura. En un estudio retrospectivo, encontraron que y la respuesta a tratamientos previos. Es importante identi-
el 63% de los pacientes presentaron una lesión del cartíla- ficar las características de la lesión osteocondral así como
go luego de evaluar los informes operatorios de 31.516 la presencia de comorbilidades asociadas en la rodilla. Una
artroscopías, de ellos el 19% con lesiones tipo IV, según la inestabilidad articular secundaria a una lesión ligamentaria,
clasificación artroscópica de Outerbridge.(1) Noyes y cols. una lesión meniscal previa o un deseje en varo o en valgo
reportaron una incidencia de entre 5 y 10% en pacien- del miembro no tratado pueden afectar negativamente los
tes jóvenes y activos con antecedentes de traumatismo y resultados de una reparación del cartílago.(3)
hemartrosis.(2) Estas lesiones del cartílago articular, que ha-
bitualmente se encuentran en la zona de carga del cóndilo Seleccionar el algoritmo de tratamiento adecuado va a de-
femoral, suelen causar síntomas como dolor, inflamación o pender de que dicha evaluación previa nos permita detectar
bloqueos, pudiendo generar a largo plazo cambios degene- potenciales contraindicaciones de la técnica seleccionada,
rativos progresivos en la articulación que tengan consecuen- y determinar si se requieren procedimientos concomitantes
cia en la calidad de vida de estos pacientes. Aunque las le- para optimizar los resultados. Realizar algún procedimiento
siones sintomáticas probablemente persistan o empeoren complementario para corregir dichas comorbilidades pre-
con el tiempo, la historia natural de un defecto osteocon- vias, como la reconstrucción de alguna insuficiencia liga-
dral asintomático no ha sido bien definida.(3-5) La probabili- mentaria, el tratamiento de una lesión meniscal mediante
dad de que una lesión condral detectada incidentalmente una reparación o un trasplante meniscal, o una osteotomía
por resonancia magnética o por evaluación artroscópica se de realineación para corregir una mala alineación previa del
vuelva sintomática posiblemente dependa de otros facto- miembro, nos permitirá obtener mejores resultados funcio-
res como su localización, tamaño, profundidad, demanda nales a largo plazo.(6)
del paciente o la presencia de comorbilidades asociadas.(4, 5)
Lesiones preexistentes como inestabilidad articular, menis- La evaluación radiográfica de la rodilla debe incluir frente,
cectomías previas o desejes del miembro pueden causar perfil, posición de Merchant y con apoyo monopodálico.
que determinadas lesiones se vuelvan sintomáticas más Medir el eje mecánico y anatómico mediante un escano-
rápidamente que otras, de allí la importancia de una co- grama nos permitirá determinar alteraciones en varo o en
rrecta exploración y diagnóstico diferencial entre distintas valgo en la alineación del miembro.(6)
causas de dolor en la rodilla.(3, 4, 6, 7)
La resonancia magnética (RM) es el estudio de elección
El tratamiento de los defectos osteocondrales continúa sien- para el diagnóstico de las lesiones del cartílago articular
do un desafío para el ortopedista debido a la pobre capaci- en la rodilla.(7-10) Está indicada en pacientes con síntomas
dad regenerativa del cartílago articular. Se han desarrollado de patología intraarticular como dolor, inflamación o sín-
distintas técnicas quirúrgicas en los últimos tiempos como tomas mecánicos a pesar de tener estudios radiográficos
las microfracturas, el trasplante osteocondral autólogo o el normales. La precisión en el diagnóstico de estas lesiones
cultivo de condrocitos autólogos para intentar reparar estas ha mejorado de manera significativa a partir del desarrollo
lesiones. Una correcta evaluación previa del paciente es funde secuencias de imagen diseñadas específicamente para
damental para la selección de la técnica apropiada. el cartílago hialino (Fig. 1).
289
Rodilla | Tratamiento artroscópico de lesiones osteocondrales
Si bien la RM permite detectar la patología del cartílago en
un alto porcentaje de los casos, debido a que la mayoría de
las lesiones tiene contornos irregulares, es un estudio poco
preciso para definir la extensión exacta de las mismas.(7, 8)
Es necesaria una evaluación artroscópica para determinar
con precisión la localización, la extensión y la profundidad
del defecto. Además, la artroscopía nos permite apreciar la
condición de la superficie articular opuesta, el estado de los
ligamentos y de los meniscos. La visualización directa de la
lesión es fundamental para poder clasificarla y determinar su
tratamiento.
Clasificación
La clasificación más utilizada para definir lesiones visibles
artroscópicamente es la de Outerbridge.(11, 12) Se basa en la
apariencia macroscópica del defecto, dividiendo las lesiones
condrales en cuatro grados:
› Grado I, reblandecimiento y edema.
› Grado II, fisura superficial menor de 0,5 mm del espesor y
menor de 1,5 cm de diámetro.
› Grado III, fisura profunda mayor de 0,5 mm de profundidad
y más de 1,5 cm de diámetro sin exposición de hueso sub-
condral.
› Grado IV, erosión y exposición del hueso subcondral.
La International Cartilage Repair Society (ICRS) ha propuesto

una nueva escala para la valoración y descripción del daño
en la superficie del cartílago articular. Se basa en cuatro gra-
dos según la profundidad de la lesión en la visualización ar-
troscópica:
› Grado I, lesiones superficiales, reblandecimiento, fibrila-
ciones y fisuras superficiales.
› Grado II, lesión extendida a menos de la mitad del espesor
total del cartílago.
› Grado III, lesión que se extiende más allá de la mitad del
espesor total del cartílago sin llegar al hueso subcondral.
› Grado IV, lesión con hueso subcondral expuesto.
Los intentos de restaurar el cartílago articular tienen una
larga historia. Actualmente, los distintos métodos se basan
principalmente en técnicas de estimulación mesenquimáti-
ca o aquellos procedimientos que intentan proveer cartílago
hialino.(13, 14, 15) Las opciones de tratamiento pueden dividirse
en tres grandes grupos: técnicas reparativas, reconstructi-
vas y regenerativas.(3, 13) Las técnicas reparadoras favorecen
la formación de pseudocartílago hialino, denominado fibro-
1 Resonancia magnética de rodilla izquierda. A. Corte coronal, RM cartílago. Dentro de este grupo encontramos las técnicas de
preoperatoria donde se observa un defecto focal condral en el cóndilo estimulación mesenquimática como las microfracturas.
femoral externo. B. Corte sagital preoperatorio con defecto condral en
zona de carga del cóndilo femoral externo. C. Corte coronal a los seis
meses postoperatorio donde se observa una integración del injerto
Las técnicas reconstructivas son aquellas que intentan relle-
osteocondral con continuidad de la superficie articular. D. Corte sagital nar el defecto con tejido autólogo o aloinjerto para resta-
donde se observa adecuada congruencia articular. blecer la presencia de cartílago hialino en la zona lesiona-
290
23
da. Estas técnicas son el trasplante osteocondral autólogo,

el trasplante de aloinjerto osteocondral o el uso de injertos
sintéticos.
Por último, las técnicas regenerativas buscan utilizar la

bioingeniería con el objeto de desarrollar cartílago hialino,
como el cultivo de condrocitos autólogos.
La indicación para el tratamiento de las lesiones condrales se

basa principalmente en el tamaño y localización de la lesión y
en la edad y el nivel de demanda del paciente.(3, 6, 13-15) En este
capítulo se desarrollarán las dos técnicas más frecuentes: las
microfracturas y el trasplante osteocondral autólogo.
A
Microfracturas 2 Técnica de microfracturas. Visión artroscópica de lesión del
Indicaciones cartílago articular en la rótula.
La técnica de microfracturas consiste en la perforación del
hueso subcondral, lo que promueve el sangrado y la mi-
gración de células mesenquimales desde el espacio medular
al defecto, formando un coágulo que rellena la lesión. Estas
células, al diferenciarse en fibrocondrocitos, contribuyen a la
reparación de la lesión en forma de fibrocartílago.(6, 16-21)
Este método reporta mejores resultados en pacientes

jóvenes, con bajo nivel de actividad, con lesiones condrales
focales grado III o IV de hasta 2-2,5 cm de diámetro, con
cartílago normal a su alrededor y sin pérdida ósea. Es una
técnica fácil de realizar, de bajo costo y con resultados
aceptables en la literatura.(16, 17, 20, 21) Sin embargo, este
procedimiento ha demostrado ser limitado dada la pobre
característica biomecánica del tejido de reparación B
formado. El fibrocartílago tiene menos proteoglicanos y
está compuesto principalmente por colágeno tipo I, que 2 Técnica de microfracturas. Imagen artroscópica luego del
no tiene la misma capacidad del cartílago hialino de resistir debridamiento de la lesión donde se observa una lesión osteocondral
compresiones y carga, por lo tanto los resultados de esta grado IV.
técnica tienden a deteriorarse con el tiempo.(20, 22, 23) Las

contraindicaciones incluyen pérdida significativa de hueso
subcondral, defectos mayores de 3 cm o lesiones bipolares.
Los resultados clínicos y funcionales de esta técnica pueden
disminuir en lesiones mayores de 3 cm, pacientes de mayor
edad o alto nivel de actividad física.
El primer paso de este procedimiento consiste en delimitar
exactamente la lesión, eliminar todo cartílago calcificado o
inestable y crear bordes perpendiculares precisos en la zona
de transición de la lesión con el cartílago adyacente normal
(Figs. 2 A y B). Esto reduce las cargas y la compresión, lo que
permite la formación de fibrocartílago. Posteriormente, con C
un punzón quirúrgico se realizan perforaciones comenzando
desde la periferia hacia el centro del defecto, con una distan- 2 Técnica de microfracturas. El hueso subcondral es penetrado
cia de 3-4 mm entre estas y con una profundidad en el hueso con un punzón quirúrgico de 45°.
subcondral de 2 a 3 mm (Fig. 2 C). Se debe tener cuidado
291
en evitar la confluencia de los orificios, ya que esto podría alteración del eje articular pueden considerarse contraindi-
causar inestabilidad entre los fragmentos óseos y despren- caciones relativas ya que está descripto realizar una recons-
dimiento intraarticular de los mismos. Para comprobar la sali- trucción del LCA, un trasplante meniscal o una osteotomía
da de sangre y tejido graso por los orificios realizados se tibial en combinación con una transferencia osteocondral.(3)
debe cerrar la entrada de fluido en el artroscopio (Fig. 2 D).
La principal ventaja de este procedimiento es que consigue
El postoperatorio consiste en movilidad pasiva inmediata y trasplantar cartílago hialino en un solo acto quirúrgico, con
seis semanas sin apoyo del miembro afectado si la técnica un alto índice de sobrevida, según demuestran los estudios
se realizó en superficies de carga como el fémur distal o la publicados.(23, 25-28) Las desventajas incluyen la morbilidad de
tibia proximal. Para lesiones patelofemorales colocamos una la zona dadora, que puede llegar al 5%, y la disponibilidad
férula en extensión, se autoriza el apoyo pero inicialmente limitada del injerto dado que se obtiene de la superficie ar-
limitamos la flexión de la rodilla hasta 30-40° para reducir el ticular que no soporta cargas.(28, 29)
contacto patelofemoral.
Como complicaciones de esta técnica se han descripto Todas las etapas de esta técnica se pueden realizar de mane-
la formación de osteofitos intralesionales y de quistes ra artroscópica o a través de una pequeña artrotomía, de-
subcondrales.(24) pendiendo de la ubicación de la lesión. Hay varios sistemas
comerciales disponibles para realizar este procedimiento.
El primer paso consiste en evaluar artroscópicamente la

articulación y determinar el tamaño de la lesión (Fig. 3). Se
utiliza un medidor para precisar el número y tamaño de los
injertos que serán necesarios de acuerdo al diámetro del de-
fecto (Fig. 4 A).
D
2 Técnica de microfracturas. Imagen final artroscópica donde se
observa sangrado a través de los orificios.
Trasplante osteocondral autólogo

Indicaciones
El trasplante osteocondral autólogo (o mosaicoplastía)
consiste en transferir uno o más injertos osteocondrales en
forma de cilindros o tacos redondos, obtenidos de zonas 3 Visión artroscópica de lesión osteocondral grado IV en cóndilo
dadoras de la rodilla que no soportan carga, y transferirlos femoral interno.
a la zona de lesión del cartílago articular. Esta técnica fue

desarrollada por Hangody y está avalada extensamente en
la literatura.(25) Posteriormente obtenemos el injerto de la zona dadora, esta
región de la rodilla puede ser la tróclea femoral medial o la-
Está indicada en pacientes sintomáticos, menores de cuaren- teral, o el intercóndilo superolateral femoral (Figs. 4 B y C). Se
ta y cinco años, con alta demanda de actividad, con lesiones utiliza un cilindro extractor donante del tamaño determinado
condrales focales grado III o IV, y de hasta 2,5-3 cm de diáme- previamente. Se introduce este cilindro en el hueso subcon-
tro. Está contraindicada en pacientes mayores de cincuenta dral con golpes de martillo hasta una profundidad de 12 a
años, lesiones mayores de 3 cm o presencia de osteoartritis 15 mm. Es muy importante que la posición inicial del sistema
en la superficie contralateral. Una insuficiencia del ligamento permanezca perpendicular a la superficie articular en todo el
cruzado anterior, una meniscectomía previa o una marcada procedimiento. Se debe tener cuidado en no girar el cilindro
292
23
A D
B E
C F
4
Técnica quirúrgica del trasplante osteocondral autólogo.
A. Medición de la lesión con instrumental específico. B. Obtención del
injerto de la tróclea femoral externa con control artroscópico, 15 mm
o cambiar su orientación durante dicha impactación. Para re- de profundidad. C. Orificio final de la zona dadora en tróclea femoral.
D-E. Preparación de la zona receptora en cóndilo interno con cilindro,
tirar el tubo donante, se lo gira 90° en sentido de las agujas respetando profundidad y perpendicularidad. F. Inserción del injerto
del reloj, luego otros 90° en sentido contrario y se extrae el en el defecto.
taco donante en el interior del cilindro.
293
Dependiendo del sistema comercial utilizado, la preparación
de la zona receptora se realizará con un cilindro receptor
o con una broca, en ambos casos manteniendo también la
perpendicularidad con respecto a la superficie articular, y
conservando la flexión de la rodilla en un ángulo constante
durante todo el procedimiento (Figs. 4 D, E y F). Puede ser
necesario realizar un portal accesorio para posicionarse
perpendicularmente sobre el defecto, principalmente
en lesiones ubicadas en el cóndilo femoral interno. La
profundidad debe ser la misma que la del injerto obtenido
previamente, y el diámetro del sitio receptor, de un
milímetro menor, lo que da estabilidad mecánica al cilindro
trasplantado. En lesiones del cóndilo femoral externo, con
una mini artrotomía externa podemos obtener el injerto de C
la tróclea externa y tener acceso a la lesión por el mismo
abordaje, colocando la rodilla en flexión o en extensión
según la necesidad (Fig. 5).
294
23
F
6
Imagen final artroscópica del trasplante osteocondral en
cóndilo femoral interno.
orientación, espesor, curvatura del mismo con respecto a

la superficie articular, lo que puede alterar la biomecánica
de la articulación. Todo ello puede limitar la calidad y la
integridad de la reparación.(26, 27, 31)
En el postoperatorio inmediato se permite flexión y extensión

activa de la rodilla, y una marcha con muletas sin apoyo las
primeras dos semanas con un apoyo parcial entre la segunda
y la cuarta semana. Se autoriza la carga completa a partir de
la cuarta semana y actividades de impacto a partir de cuatro
a seis meses.
G
Como complicaciones de este procedimiento se han descrip-
5 A. Trasplante osteocondral mediante una mini-artrotomía
to la hemartrosis postoperatoria, el injerto sobre-elevado o
externa. Defecto osteocondral grado IV en cóndilo femoral externo.
B-C. Obtención del injerto de la tróclea femoral superoexterna con hundido con respecto a la superficie articular, o la morbilidad
la rodilla en extensión. D-E. Preparación de la zona receptora con la en la zona donante(28) (Fig. 7).
rodilla en flexión. F. Colocación del injerto en el defecto. G. Imagen
final del injerto osteocondral.
Finalmente, el taco donante es introducido lentamente

en el sitio receptor manteniendo la orientación perpendi-
cular, impactando el injerto con sumo cuidado ya que esto
puede influir en la viabilidad de los condrocitos.(30) Es impor-
tante que el injerto final sea congruente con la superficie
articular (Fig. 6).
En estudios biomecánicos se demostró que en los injertos

sobresalidos hasta 2 mm la presión de contacto sobre estos
aumenta un 50%.(31) Si se necesita realizar varias transferen-
cias a un defecto, se debe planear previamente la ubicación A
de los injertos osteocondrales para minimizar el riesgo de
que los túneles confluyan entre sí o se produzca una fractura
7
de la pared de alguno de ellos.(26) La técnica quirúrgica debe Defecto osteocondral que no respeta la congruencia de la
superficie articular. Imagen artroscópica.
ser precisa, ya que la utilización de múltiples injertos puede
causar incongruencia en la zona receptora de acuerdo a la
295
principal ventaja de este procedimiento es que consigue
trasplantar cartílago hialino en un solo acto quirúrgico.
Hangody reportó la existencia de 70-80% de cartílago hia-

lino en ciento siete pacientes tratados mediante mosaico-
plastías, con buenos resultados clínicos (92% de resultados
excelentes o buenos en el fémur distal).(25) Al comparar pros-
pectivamente ambas técnicas, Gudas y cols. reportaron
resultados buenos o excelentes en el 96% de los pacien-
tes tratados con trasplante osteocondral contra 52% en el
grupo tratado mediante microfracturas.(23) El mismo autor
reportó una menor tasa de fracaso en la mosaicoplastía
comparada con las microfracturas en atletas a diez años de
B seguimiento.
7
Defecto osteocondral que no respeta la congruencia de la El tratamiento de los defectos condrales es complejo. Si
superficie articular. Imagen coronal de resonancia magnética. bien se han descripto distintas técnicas quirúrgicas, no hay
consenso en la literatura sobre qué método es superior a
otro debido a la escasez de estudios prospectivos y ran-
domizados. La evidencia disponible en la literatura sugiere
Conclusiones que tanto las microfracturas como el trasplante osteocon-
La microfractura es un procedimiento simple desde el punto dral pueden proporcionar buenos resultados.
de vista técnico y de bajo costo, con buenos resultados
clínicos en el corto y mediano plazo. En lesiones grado III o El tamaño del defecto, la edad del paciente, el nivel de
IV menores de 2 cm de diámetro, traumáticas y en pacientes actividad y las comorbilidades asociadas son factores que
menores de cuarenta años, se ha reportado, en la literatura, debemos tener en cuenta para decidir qué técnica utilizar.
un 75-80% de buenos resultados.(17) Una revisión sistemática Para lesiones de 1-2 cm2 de tamaño, las microfracturas
que incluyó 3.122 pacientes demostró que las microfracturas podrían ser el tratamiento de elección en pacientes con
ofrecen una mejoría funcional a corto plazo (veinticuatro baja actividad, mientras que el trasplante osteocondral es
meses).(19) Aunque es un procedimiento recomendado más efectivo en pacientes con mayor demanda. Las lesiones
como una primera línea de tratamiento en determinadas mayores de 2,5-3 cm deben ser tratadas por técnicas más
lesiones del cartílago, y a pesar de una adecuada selección avanzadas, como el cultivo de condrocitos autólogo o el
del paciente, los resultados tienden a deteriorarse con el aloinjerto osteocondral.
tiempo. Probablemente esto se deba a la pobre característica
biomecánica y menor capacidad de resistir carga del tejido
de reparación formado. Mithoefer y cols. encontraron una
mejoría inicial en deportistas tratados con esta técnica, pero
en el 47% de los pacientes los resultados se deterioraron
con el tiempo.(22) Una edad mayor a cuarenta años, defectos
mayores de 2,5 cm de diámetro, pacientes con un alto índice
de masa corporal y pacientes con alta demanda de actividad
física se han reportado como factores que pueden afectar
negativamente los resultados funcionales.
Los resultados del trasplante osteocondral autólogo para

lesiones del cartílago en la rodilla han sido alentadores en la
literatura.(13, 23, 25-28, 31) Distintos estudios reportaron una mejoría
clínica entre el 76 y el 93% de los pacientes tratados con esta
técnica.(25, 26) Sin embargo, algunas variables pueden influir
en el resultado final: pacientes mayores de cuarenta años,
lesiones de 3 cm de diámetro o más, pacientes mujeres, o
aquellos con cirugías previas pueden ser factores de riesgo
que influyan negativamente en el resultado clínico.(26) La
296
23
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297
Capítulo 24
Reconstrucción
del ligamento
cruzado anterior
Autores: Dr. Horacio Rivarola Etcheto y Dr. Rodrigo Maestu

Coautores: Dr. Cristian C. Collazo Blanchod, Dr. Emiliano Álvarez Salinas,
Dr. Pablo Rainaudi y Dr. Jorge P. Batista
299
24. Reconstrucción del ligamento cruzado anterior
Introducción
La lesión del LCA es la lesión ligamentaria de la rodilla de demanda por actividad laboral, deportiva o recreativa. Sin
indicación quirúrgica más frecuente. Se presenta con mayor embargo, la sensación de inestabilidad en los pacientes
asiduidad en deportistas de alto riesgo (basquetbolistas, de baja demanda también se considera un criterio para
esquiadores, futbolistas, rugbiers) y es muy baja su indicación quirúrgica. Actualmente la edad, como parámetro
incidencia en la población general, una en tres mil quinientas único, no es un factor determinante para contraindicarla.
personas por año.(1, 2) Las mujeres lo sufren en una incidencia
de dos a nueve veces mayor que el hombre, aunque es en En las últimas décadas, muchos avances han permitido
estos últimos en quienes se realizan más procedimientos optimizar y mejorar los resultados convirtiendo las técnicas
de reconstrucción dada la preponderancia de los mismos artroscópicas de reconstrucción del LCA en métodos fiables y
en la práctica de deportes de contacto. Creemos que esta reproducibles. La elección del injerto, los métodos de fijación,
incidencia en mujeres sería debido a su mayor laxitud, una mejor comprensión de la anatómica y biomecánica del
menor fuerza y control propioceptivo. La presencia de LCA, la evaluación comparativa de las técnicas quirúrgicas
un túnel intercondíleo más estrecho y el “slope tibial” y de rehabilitación, así como el tratamiento optimizado de
parecieran tener importancia, pero no existe aún evidencia lesiones asociadas, han sido factores necesarios para esta
confirmatoria de esto. evolución quirúrgica.
Tiene un alto índice de diagnóstico y su tratamiento consiste La más aceptada consiste en la reconstrucción de un haz,
en la reconstrucción con injertos. En los últimos años creció aunque en las últimas décadas se desarrolló la de ambos
el interés por la preservación del LCA, con sus diferentes fascículos, anteromedial y posterolateral, con el objetivo de
variantes, como reparación con aumentación en el caso de lograr una reparación más anatómica, buscando mejorar,
rupturas de un haz (parciales), con uso de scaffold, retensar de esta forma, la biomecánica de la rodilla.
el remanente y la reparación en agudo de las desinserciones
proximales del LCA. En los diferentes meta-análisis, los resultados funcionales
suelen ser excelentes o buenos, con más del 90% de los
La evolución natural de la lesión del LCA, según consenso pacientes clasificados como A o B en la escala del IKDC
de los diferentes estudios, conduciría a una incapacidad por (International Knee Documentation Committee). Los
inestabilidad residual y sería la causante de la sobrecarga fracasos de las reconstrucciones del LCA se observan en
de los estabilizadores secundarios con la consecuente el 0,7-8% de las series publicadas; en el primer lugar de
mayor incidencia de lesiones meniscales y responsable del causal de reintervención figuran los errores técnicos, entre
desarrollo precoz de osteoartrosis. ellos el más frecuente es el mal posicionamiento de los
túneles (50%), seguido por la fijación inadecuada y la mala
El sexo masculino, aumento del índice de masa corporal, incorporación del injerto.(3)
tiempo desde la lesión hasta la reconstrucción y la menis-
cectomía previa, así como la presencia de degeneración del Reseña anatómica
cartílago en el compartimento medial en la cirugía: todos El conocimiento de la anatomía y biomecánica del ligamento
se asociaron con el desarrollo futuro de cambios radiográ- cruzado anterior fue indispensable para los avances técnicos
ficos de osteoartrosis. en la historia reciente de las plásticas ligamentarias.
Indicación quirúrgica El ligamento cruzado anterior (LCA) actúa como el principal

A pesar de lo mencionado anteriormente, no toda lesión estabilizador de la translación de la tibia sobre el fémur,
del LCA es de resolución quirúrgica y la indicación debe restringe tanto la translación anterior como las rotaciones,
considerar diferentes factores. Existe consenso para indicar interna y externa, la angulación varo-valgo y todas las
tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes con alta combinaciones.(4)
301
Rodilla | Reconstrucción del ligamento cruzado anterior
Se inserta distalmente en el área intercondílea anterior por
delante del tubérculo intercondíleo medial, en el borde
anteromedial del cóndilo lateral de la tibia. Se ubica medial
al cuerno anterior del menisco lateral y se dirige hacia atrás,
hacia arriba y lateralmente hasta la cara posteromedial del
cóndilo lateral del fémur, siguiendo una línea vertical de
aproximadamente 10 mm de altura.(5, 6) Cuando asciende
en dirección posterolateral, se retuerce sobre sí mismo y
se abre en abanico hasta alcanzar la superficie femoral.
Presenta una longitud y un diámetro promedio de 38 mm
y 11 mm, respectivamente. Sin embargo, según F. Bonnel,
su longitud puede variar entre los 18,5 y los 33,5 mm. Está
formado por dos y hasta tres fascículos funcionales no
diferenciables a simple vista, pero identificables por medio
de la disección. Estos fascículos se denominan anteromedial,
intermedio y posterolateral, de acuerdo a sus inserciones
tibiales.(7) El fascículo anteromedial es el más largo, el
primero en ser localizado y el más expuesto a traumatismos.
2
El posterolateral, oculto por el anterior, es más resistente en Huella de la inserción femoral: banda anteromedial (rojo),
las rupturas parciales. El intermedio es de presencia variable. banda posterolateral (azul) y over the top (verde). (Imagen cedida por
el Dr. Fernando Barclay).
Es un ligamento intraarticular y extrasinovial, su geometría

es compleja y no es reproducible con las técnicas de
reconstrucción. En el movimiento de extensión se tensa el
fascículo posterolateral y permanece laxo el anteromedial,
ocurre lo contrario en la flexión de la rodilla (Figs. 1, 2 y 3).
Consideraciones quirúrgicas
Consideramos que las claves técnicas para una exitosa
reconstrucción del ligamento cruzado anterior son:
› Una correcta selección del injerto a utilizar.
› Un correcto posicionamiento de los túneles.
› Un sistema de fijación estable.
LCP
LCA
3
Huella de inserción tibial: banda anteromedial (rojo), banda
posterolateral (azul). (Imagen cedida por el Dr. Fernando Barclay).
1
Rodilla derecha. Preparado anatómico, Universidad Austral.
Visión macroscópica LCA y LCP.
302
24
Selección del injerto El dolor anterior de rodilla, reportado en múltiples trabajos,

Pueden ser clasificados según los elementos constituyentes tendría como una de sus causales la incisión tradicional
del injerto (hueso-tendón-hueso, hueso-tendón o tendón) o longitudinal central para la obtención del injerto de tendón
según el origen del dador (autoinjerto o aloinjerto). patelar, que se asocia con lesión de la rama infrapatelar del
nervio safeno interno (RINSI) (Fig. 4).(9, 10)
El injerto debe reunir las siguientes condiciones:
› Reproducir las condiciones biomecánicas del LCA
original.
› Mínima morbilidad del sitio donante.
› Lograr una fijación estable.
› Promover una incorporación biológica rápida.
› Permitir una rehabilitación acelerada.
El “injerto ideal” no existe. Cada uno de estos injertos tiene

sus propias características biomecánicas y estructurales.
Por otro lado, la evolución y gran variedad de los medios
de fijación ha permitido un uso más amplio de las distintas
opciones.
El más utilizado y con resultados satisfactorios a largo plazo

en reconstrucción del LCA es el tendón patelar autólogo,
considerado como “patrón de oro”. 4
Rodilla derecha. Abordaje clásico. Esquema de variante
anatómica más frecuente de la RINSI.
Nuestra indicación ideal para tendón patelar autólogo
› Pacientes con cartílagos cerrados o próximos a cerrarse. La RINSI es puramente sensitiva e inerva la cara anterolateral
› Menores de treinta años. proximal de la pierna. Esta lesión puede generar desde un
› Activos. Deportistas. disconfort en la cara anterior de la rodilla, con hipoestesia
en dicha zona, hasta la generación de un síndrome doloroso
La única contraindicación consensuada para su utilización es regional complejo. Se han descripto numerosas variantes
en pacientes con cartílagos abiertos donde la interposición anatómicas de la inervación sensitiva de la cara anterior de la
de los tacos óseos en la fisis podría provocar el cierre de la rodilla,(8) si bien son pocas las publicaciones que consideran
misma. Hay quienes consideran que la patología tendino- su aplicación clínico-quirúrgica.(9, 10)
sa (tendinitis) también contraindica su uso, pero nosotros
creemos que, en estos casos, su utilización tiene doble indi- La mayoría de los pacientes que van a ser sometidos a una
cación ya que es un muy buen injerto para la reconstrucción reconstrucción artroscópica del LCA no son advertidos de
del LCA y a su vez hacemos el tratamiento de la tendinitis la probable lesión de este nervio aunque esta no sea tan
insercional al resecar la parte afectada. infrecuente.(10)
La principal ventaja de utilizar injerto patelar radica en la Para evitar dañar la RINSI y respetar las líneas de Langer, es
presencia de bloques óseos, ya que la fijación que se logra que diversos autores han propuesto variantes de exposición
en los túneles es estable y su integración biológica rápida, quirúrgica para la toma de injerto patelar (dos abordajes ver-
dentro de las seis semanas. ticales, dos longitudinales, uno solo longitudinal asociados a
los portales artroscópicos clásicos). Kartus presenta un estu-
Hay bibliografía que avala una menor tasa de falla y menor dio clínico comparando la doble incisión descripta y el abor-
riesgo de desarrollar pivot shift positivo con este injerto, en daje longitudinal tradicional en relación con el dolor en cara
comparación con el injerto con tendones de isquiotibiales. anterior y la hipostesia de la región anterolateral, mostrando
24 cm2 de área comprometida con el abordaje longitudinal
Pero la utilización de este injerto no está exenta de compli- versus 0 cm con su vía, por lo que deja de utilizar el abordaje
caciones, las más frecuentemente observadas son aquellas tradicional. Refiere que un interesante hallazgo fue que al
relacionadas con la morbilidad de la zona dadora (tendinitis realizar el test de caminar sobre sus rodillas, los pacientes,
rotuliana, dolor de la articulación patelofemoral, artrofibro- con el abordaje tradicional, presentaron gran disconfort, no
sis, fractura de rótula y síndrome de patela baja).(8) así los que habían sido operados con la técnica de doble
303
incisión; seguramente debido a la mínima o nula alteración
sensitiva.(8)
Posteriormente Portland y cols.(11) reportan un estudio

comparativo entre abordaje longitudinal tradicional y una
variante transversal de 5-8 cm a nivel de la unión de dos
tercios del tendón patelar, ellos demuestran una incidencia
de lesión del 59% con el longitudinal y 43% con el transversal.
El porcentaje de compromiso de la RINSI sigue siendo alto
y esto podría ser debido a que realizan la disección entre
las ramas del nervio pudiendo afectarlas de acuerdo a la
variante anatómica que esté presente.
Esto motivó a que realizáramos la investigación de la re-

lación anatómica de las ramas pre e infrapatelares con la
variante de doble incisión consistente en una proximal 5
Rodilla izquierda. Técnica de doble incisión.
transversal y otra longitudinal distal, la cual fue descripta
por M. Larrain y utilizada en todos nuestros casos en el Hos- Luego se marca a nivel patelar el taco de 10 mm de ancho
pital Universitario Austral y la Fundación Favaloro. Dicho es- por 20 mm de largo, con microsierra en posición vertical
tudio confirma y soporta la observación de que esta técnica y leve angulación oblicua se procede a tomar de forma
produce un menor compromiso de las ramas infrapatelares trapezoidal el taco patelar.
(10%) siendo las variantes anatómicas lesionadas aquellas
distales al tubérculo anterior de la tibia, por lo cual adopta- Siguiendo la incisión tendinosa patelar se realiza la toma del
mos y preconizamos la utilización de la misma.(12) taco tibial de 10 mm de ancho por 25 mm de largo.
Consideramos que este abordaje, junto a una obtención de Se procede a remover el taco óseo patelar, y de forma
tacos óseos pequeños (no mayores a 10 mm de ancho y de subcutánea se pasa el injerto hacia la rama distal.
25 mm de longitud), el cierre del tendón y peritendón en
flexión y una correcta rehabilitación con recuperación de la Se realiza el pasaje subcutáneo del injerto HTH, con
movilidad en forma precoz y evitando cargas forzadas, son escoplo curvo se realiza el desprendimiento del taco tibial
los factores que disminuyen la incidencia del síndrome de previamente marcado, obteniendo así el injerto HTH (Fig. 6).
dolor en cara anterior de rodilla (Fig. 5).
De esta forma es posible obtener un injerto HTH del tercio
El objetivo es preservar la mayor cantidad de ramas de nervio medio del tendón rotuliano, de 10 mm de ancho, con ambos
infrapatelar posible, además de generar unas cicatrices con tacos óseos en sus extremos, como clásicamente se describe
mejor cosmesis y menor morbilidad de la cicatriz sobre el en la literatura, 20 mm de longitud el taco rotuliano y 25 mm
tendón. de longitud el taco óseo tibial. En total se obtienen injertos
que varían de longitud entre 7 cm y 10 cm.
Descripción de la técnica de doble incisión H-V
(horizontal-vertical) descripta por M. Larrain. Si la porción tendinosa tiene más de 3,5–4 cm colocamos un
Utilizada en el Hospital Universitario Austral y en la extendido óseo para que el túnel tibial sea rellenado casi al
Fundación Favaloro 100% con hueso (Fig. 7).
Con hoja de bisturí número veintitrés, abordaje transversal
de piel y TCS de 20 mm a nivel del polo inferior de rótula, Los injertos de tendones isquiotibiales (recto interno y se-
se realiza la apertura longitudinal del peritendón, luego se mitendinoso) surgieron como una alternativa al injerto pa-
efectúa el abordaje vertical medial al TAT de 20 mm que telar, procurando disminuir la morbilidad de la zona dadora.
incide el peritendón, exponiendo el tendón patelar. Se Con el mejoramiento de los sistemas de fijación para tejidos
realiza la marcación de su tercio central, con hoja de bisturí blandos se fue ampliando cada vez más el uso de los isquioti-
número once, se desliza desde proximal a distal, indicando biales. Tradicionalmente adoptados como injerto cuádruple,
así su borde lateral, se marca 1 cm de ancho y a nivel medial y ampliamente estudiado de esa manera, actualmente se está
se desliza con hoja número once de proximal a distal. comenzando a utilizar en forma quíntuple y hasta séxtuple.(13, 14)
304
24
davérico superan ampliamente los valores en newton, tanto

de resistencia al fallo como a la rigidez en comparación con
LCA nativo.
Descripción de la técnica de toma del injerto de ten-

dones isquiotibiales utilizada por el Dr. Maestu y
equipo
La inserción de la pata de ganso se encuentra aproximada-
mente a 2 o 3 cm por debajo de la TAT. En pacientes delga-
dos es posible palparlos, especialmente en la intersección
de los tendones con el borde posteromedial de la tibia, si
deslizamos los dedos paralelos al borde óseo.
Biomecánica del injerto (estudios de laboratorio)
6 Rodilla izquierda. Visión de la obtención del injerto por doble Falla N Rigidez N/mm
incisión H-V.
LCA 2160 N 242 N/mm (Woo, AJSM, 1991)
H-T-H 2977 N 455 N/mm (Cooper, AJSM, 1993)
ST / RI 4140 N 807 N/mm (Brown, AJSM, 1995)
H-T-H alo 2552 N 633 N/mm (Fideler, AJSM, 1995)
La toma del injerto la realizamos con el paciente en decúbito

7
Injerto HTH autólogo con extendido óseo de 10 mm.
dorsal, con la rodilla flexionada en 90º, bajo anestesia ra-
quídea y con manguito hemostático insuflado.
Otra ventaja es la sección transversal. Mientras que el LCA Se realiza a través de una incisión vertical u oblicua (paralela
nativo es de 44,4 a 56 mm2, un injerto cuádruple de isquios a los tendones isquiotibiales) sobre la pata de ganso, a la
de 8 mm de diámetro tiene una superficie transversal de altura de la tuberosidad anterior de la tibia y en un punto
50 mm2. Entretanto, un injerto HTH de 10 mm de ancho equidistante entre la cresta anterior de la tibia y su borde
tiene una sección transversal significativamente menor.(15) posteromedial (Fig. 8).
Esta mayor superficie transversal permite un mejor aporte
de tejido colágeno, lo que favorece la neovascularización y Se desbrida el tejido celular subcutáneo con elemento romo
ligamentización. Desde el punto de vista biomecánico, se hasta llegar a la fascia del sartorio. En este punto identifica-
ha visto que el injerto cuádruple de tendones isquiotibiales mos los tendones del semitendinoso y del recto interno; el
ha demostrado tener una mayor resistencia a la falla en es- primero es el de mayor diámetro, más profundo y más distal
tudios experimentales. que el segundo. Puede ser de utilidad palpar los tendones
sobre el borde posteromedial de la tibia.
Como desventajas se encuentran la debilidad residual de
flexión de la rodilla,(16) que son agonistas del LCA, su incor- Realizamos una incisión longitudinal y proximal a los isquio-
poración en los túneles óseos es más prolongada (doce se- tibiales en la fascia del sartorio con cuidado de no dañar el
manas), y la movilidad descripta del mismo en los túneles ligamento colateral medial que se encuentra en un plano
óseos perjudicaría o retardaría aún más su incorporación, más profundo a dicha fascia, lo que nos permite visualizarlos
esto también puede ser la causa de desarrollo del ensan- de forma directa.
chamiento de los túneles que perjudicaría, por déficit de
stock óseo, una eventual cirugía de revisión, y algunos au- Con ayuda de un elemento curvo, como una pinza de doble
tores han demostrado una mayor elongación del injerto.(17) utilidad, aislamos el semitendinoso y el recto interno del
tendón y fascia del sartorio para proceder a desinsertarlos
A partir del trabajo de Woo,(18) se determina que la resisten- desde la inserción distal (Fig. 9). También está descripta la
cia a la falla de un LCA nativo es de 2160 N, con una rigidez técnica en la cual se preserva la inserción distal de los isquio-
de 242 N/mm. Los trabajos biomecánicos en laboratorio re- tibiales.(19)
portan que la resistencia de los injertos HTH, ST RI y HTH ca-
305
8 9
Rodilla derecha. Incisión piel y TCS. Rodilla derecha. Semitendinoso y recto interno.
Es de utilidad en este momento reparar el extremo desinser-

tado, ya que se puede retraer hacia proximal por tracción
del músculo y puede ser muy dificultoso encontrarlo nueva-
mente (Fig. 10).
Es muy importante, en este punto, encontrar las expansiones

tendinosas al gemelo de los tendones, ya que estas podrían
desviar el curso del tenótomo y provocar una amputación
prematura del injerto. Se deben buscar las expansiones tan-
to por visión directa como por palpación, recorriendo circun-
ferencialmente el diámetro de cada tendón. Estas pueden
ser dos o tres en el semitendinoso y una o dos en el recto in-
terno (Fig. 11). Con el dedo, siguiendo su trayecto, se puede
identificar y agrandar el ojal aponeurótico que envuelve los
tendones, a fin de facilitar el paso del tenótomo.
Una vez resecadas las expansiones y manteniendo tenso

el tendón, se realiza la extracción con la utilización de un
tenótomo, deslizándolo en forma longitudinal al tendón,
con la rodilla en 60º de flexión, aproximadamente, y tenien-
do la precaución de dirigirlo al isquión, donde se encuentra
la inserción proximal de ambos tendones (Fig. 12).
10
Reparo ST y RI.
306
24
13
Isquiotibiales quíntuples.
anterior de rodilla al utilizar injerto patelar, presentándose

11 en algunas series hasta en un 40-60%, pero menos frecuente
Prolongación ST al gemelo.
al utilizar tendones de isquiotibiales. También, como se
mencionó anteriormente, existe una tendencia a lograr
una mayor estabilidad con injerto patelar. La recuperación
muscular del cuádriceps es más rápida después de la
extracción de isquiotibiales y la función global de estos
parece modificarse poco. Sin embargo, el déficit luego de
utilizar estos últimos no sería nulo (déficit de rotación interna
del 8% y del 18% de los flexores en modo concéntrico)(13)
y puede influir en la molestia residual o mayor propensión
a desgarros, por lo que actualmente se desaconseja
como primera elección en deportistas que tienen alto
requerimiento funcional de los mismos.
Los tendones isquiotibiales generan menor disconfort en el

período inmediato de cirugía y menor morbilidad de la zona
dadora del injerto. Pero hay que tener en cuenta que el tipo
de integración y la fortaleza de esta son menores debido al
12
Dirección del tenótomo para extracción ST. contacto hueso-tendón dentro del túnel. El problema de la
falta de previsibilidad en relación al diámetro del injerto (está
Luego de realizada la tenotomía se debe retirar el tenótomo demostrado que injertos menores de 8 mm de diámetro
con mucha suavidad, ya que puede arrastrar y desgarrar te- tienen un mayor índice de re-rupturas)(20) fue solucionado
jidos en su retroceso. haciendo injertos quintúples o séxtuples, aunque se han
detallado diversas técnicas antropométricas y con RM para
Preparación predecir la medida de los injertos.(21)
Se reparan los cuatro extremos con sutura reabsorbible tipo
PDS y se sumerge en solución fisiológica con antibiótico Corresponde una consideración especial para los aloinjertos,
mientras realizamos los túneles. Cuando el largo de los han surgido procurando satisfacer diversos objetivos:
tendones lo permite, preferimos la configuración quíntuple › Disminuir la morbilidad de la zona dadora.
del injerto, lo que nos permitirá obtener uno de mayor › Reducir el dolor postoperatorio inmediato.
diámetro (Fig. 13). › Acelerar el proceso de rehabilitación en la primera
etapa.
Diversos estudios han procurado establecer la comparación
entre éxitos y fracasos empleando diversas técnicas de Su particular y más lento proceso biológico de incorporación
injertos autólogos (especialmente los más usados: ligamento hace que deba ser considerada una causa especial de falla de
patelar y tendones de isquiotibiales) sin encontrar diferencias los mismos, vinculada con la exigencia mecánica en períodos
estadísticamente significativas en los resultados clínicos, en cuales el injerto se halla aún inmaduro. La sugerencia de
habiendo sí una mayor incidencia del síndrome de dolor los autores es retrasar la vuelta a las actividades deportivas
307
de demanda para el LCA hasta aproximadamente los nueve en contraposición a las no anatómicas, o monotúnel más
meses postoperatorios. Por otro lado los aloinjertos están verticales que controlan la translación anteroposterior y en
asociados con el riesgo de transmisión de enfermedades menor medida la rotacional (Figs. 14 a 17).
infecciosas. Posible retraso de incorporación, reacción
inmunológica al mismo (aunque su incidencia es bajísima)
y su mayor costo también pueden ser factores a tener en
cuenta.
La principal preocupación para los aloinjertos sigue siendo

la mayor tasa de falla. En un diseño de cohorte prospectivo,
en reconstrucciones de LCA utilizando un aloinjerto se
demostró que tienen una tasa de falla cuatro veces mayor
en comparación con aquellos que utilizaron un autoinjerto.
Se probó que la liofilización de los mismos alteraba mucho
sus propiedades biomecánicas, es por eso que con el uso de
aloinjertos frescos congelados los resultados se acercan más
a los de los injertos autólogos.
Otros factores de los que dependerá la elección del injerto

son su disponibilidad, el nivel y actividad del paciente, el 14
Rodilla derecha. Túnel femoral central (hora doce) por técnica
tipo de deporte que practique, la presencia de cirugía previa, transtibial monotúnel.
de lesiones múltiples, la filosofía y experiencia del cirujano,
la preferencia del paciente y consideraciones estéticas y
económicas.
Realización de portales artroscópicos

Anterolateral (AL), en la intersección del borde lateral del
tendón rotuliano y el polo inferior lateral patelar.
Anteromedial (AM), lo hacemos colocando una aguja IM bajo

visión directa artroscópica, no demasiado medial. Marcar
la localización con esta aguja, de esta forma se evitará la
posible lesión condral iatrogénica por la mecha al entrar por
el portal AM.(22, 23)
Posicionamiento de los túneles

La correcta orientación y alineación de los túneles, tanto
tibiales como femorales, es uno de los factores más
importantes para lograr una reconstrucción satisfactoria del
LCA y evitar así el riesgo de falla.
La literatura clásica hace referencia, desde la década del

ochenta, a cuáles son los sitios "ideales", femorales o
tibiales, para la colocación de las guías de reconstrucción
del ligamento cruzado anterior (LCA). Estos conceptos
se han ido modificando, como así también las técnicas
quirúrgicas, pasando de “monotúnel” más verticales,(24) a
“transtibiales isométricas”, hasta las actuales que intentan
15
ser “anatómicas” y buscan controlar mejor la estabilidad Rx rodilla derecha. Reconstrucción no anatómica, técnica
transtibial. Obsérvese el posicionamiento vertical del tornillo femoral.
rotacional. Estas técnicas anatómicas pueden lograrse mejor
trabajando con túneles independientes (no transtibiales) ya
sea transportal o de fuera-dentro. Estas reconstrucciones, al
ser más oblicuas, controlan mejor la estabilidad rotacional
308
24
si el cirujano emplaza el túnel tibial muy ventralmente a la

línea de Blumensaat, el macizo intercondíleo contacta en la
extensión con el injerto generando un déficit de la extensión
máxima o, si se lograse esta extensión máxima, sería a
expensas de la rotura del mismo. Por el contrario, cuando se
emplaza el túnel tibial dorsalmente a la línea de Blumensaat,
el injerto no sufrirá pellizcamiento al realizar la extensión
completa (Figs. 18 a 21).
16
Rodilla derecha. Túnel femoral por técnica transtibial.
18
Rodilla derecha. Guía tibial oval cubriendo la huella o muñón
tibial del LCA nativo.
17
Rodilla derecha. Túnel femoral por técnica transtibial
modificada.
En relación al punto de salida intraarticular del túnel tibial,

debe localizarse en la parte más anterior del muñón del
LCA nativo, en línea con el reborde posterior del cuerno
anterior del menisco externo y aproximadamente 9 mm por
delante del LCP.
En referencia a la angulación del túnel tibial, gracias a

la aparición de las guías endoscópicas transtibiales, en
19
comparación con las laterales, se ha desplazado distalmente Rodilla derecha. Pin en el centro de la huella o muñón tibial del
LCA nativo.
el punto de inserción tibial procurando así generar un
aumento en el ángulo de divergencia del túnel con respecto
a la superficie articular en el plano sagital. Además, se puede
generar de esta manera un túnel más largo y obtener una
mejor y mayor interferencia entre el injerto, el túnel y el
tornillo.
La correcta colocación de injerto en el plano sagital, en

el lugar original del LCA nativo, evitaría el pellizcamiento
(impingement) durante la extensión completa; por lo tanto,
309
43% 50%
29.5%
r+
r + 2.5mm 2.5mm
r + 2.5mm
22
Esquema de punto central de la huella femoral.
20
Rodilla derecha. Preservación de muñón tibial del LCA nativo.
23
Rodilla derecha. Técnica transportal. Marcación del centro de la
huella femoral.
21
Rodilla derecha. Preservación de muñón tibial del LCA nativo,
véase la vascularización del mismo.
Con respecto a la confección del túnel femoral en el pla-

no sagital, siguiendo los lineamientos de Lubowitz en su
meta-análisis, se debe tratar de ubicar la guía en el cen-
tro anatómico de la huella femoral del LCA que es del 43%
de la longitud proximal a distal de la pared intercondílea
femoral lateral, y de r 2,5 mm anterior al margen articular
posterior, donde r representa el radio de la huella femoral
del LCA(25) (Fig. 22).
Este posicionamiento más anatómico de los túneles, en las

técnicas de simple banda, genera una plástica más horizontal 24
Rodilla derecha. Túnel femoral por técnica transportal.
y con mayor oblicuidad, logrando mejorar la estabilidad
rotacional (Figs. 23 a 25).
paciente para poder lograr una mayor flexión de la rodilla y
Lograr este posicionamiento más anatómico del túnel no de esa forma poder trabajar el túnel femoral por el abordaje
solo implicó que tengamos que cambiar hacia técnicas anteromedial.
transportales, sino que nos hizo modificar la posición del
310
24
28
25 Rodilla izquierda. Posicionamiento en hiperflexión, utilizado
Rodilla derecha. LCA HTH, reconstrucción con técnica para la realización del túnel femoral.
anatómica.
En resumen, actualmente en el Hospital Austral y en

Fundación Favaloro no utilizamos soporta muslo, colocamos
al paciente en decúbito dorsal, con brete lateral a nivel del
muslo proximal y un soporte en el extremo distal de la
camilla que nos permite trabajar con la pierna en 45º para
la toma de injerto, y nos facilita la hiperflexión entre 120 y
130º para la realización del túnel femoral (Figs. 26 a 28).
Reconstrucción doble banda

En las últimas décadas existió una gran motivación por re-
alizar la reconstrucción de las dos bandas del LCA intentan-
do efectuar plásticas más anatómicas que mejorarían la
biomecánica articular. Si bien se comprobó experimental-
mente cierta mejora, aún no hay suficiente evidencia cientí-
fica y clínica que avalen buenos resultados clínicos a largo
plazo de las reconstrucciones a doble banda, en compara-
26
Rodilla izquierda. Posicionamiento con la rodilla en extensión. ción con las de banda simple, asociados a la mayor dificul-
tad técnica de la misma con el consiguiente aumento del
tiempo quirúrgico y mayor posibilidad de complicaciones
intraoperatorias. También hay que mencionar el mayor cos-
to, dado que necesita de cuatro fijaciones, y la dificultad
técnica ante una eventual necesidad de revisión con la pre-
sencia de cuatro túneles.
Actualmente su principal impulsor, el Dr. Freddy Fu, parece

estar reconsiderando la indicación de reconstrucción con
doble banda, pasando de indicarla en casi la totalidad de los
pacientes a una más acotada.(26, 27)
En síntesis, la cirugía con doble banda ha aportado gran

información al estudiar el control rotacional que cumple el
LCA, factor que, como ya se describió, podríamos lograr con
27
las técnicas a simple banda al reubicar la inserción femoral
Rodilla izquierda. Posicionamiento en flexión de 45º, utilizado
en un punto más lateral, horizontalizando así las plásti-
para la toma de injerto y la realización del túnel tibial.
cas (Fig. 29).
311
resistencia a la falla cercanos a los 500 N y debido a que la
unión hueso-hueso se realiza dentro de las primeras seis
semanas, momento en el cual el paciente se encuentra
normalmente rehabilitando la movilidad y la marcha, activi-
dades estas de baja demanda biomecánica (<450 N) para
la plástica.
Como ya se mencionó, la fijación en fémur es superior a la

lograda en tibia por la densidad de la trama ósea, factor
este que determina, a igual diámetro de túnel e injerto, la
utilización de tornillos de mayor diámetro en tibia (9 mm)
que en fémur (7 mm).
Con respecto a su composición, los tornillos de titanio son

29
el patrón de oro por ser biocompatibles y económicos. En
Rodilla derecha. LCA STRI, reconstrucción con técnica
la década del noventa se desarrollaron tornillos biodegra-
anatómica.
dables con el objetivo de que no alteren las imágenes de
las resonancias magnéticas nucleares y, ante una eventual
necesidad de revisión, que no sean un problema técnico.
Sistemas de fijación estable Posteriormente se constataron diferentes complicaciones
El objetivo de los diferentes sistemas de fijación es proveer debido a una reabsorción no uniforme, generando quistes
una adecuada fortaleza inicial hasta lograr la incorporación intraóseos o reacciones inflamatorias no infecciosas. Re-
biológica del injerto con el hueso nativo. Como ya se cientemente, con los tornillos biocompuestos se mejoró
mencionó, dicha incorporación, según diferentes estudios su composición agregando osteoinductores (hidroxiapa-
experimentales, se lograría cercana a las seis semanas al tita y/o tricalcio trifosfato) mejorando, según estudios in
utilizar injerto patelar con tacos óseos (unión hueso-hueso) vitro, su osteointegración e incorporación y disminuyendo
y no antes de los tres meses postoperatorios con injertos las complicaciones antes descriptas. En paralelo también
tendinosos (unión tendón-hueso). Es por esto que la fijación se desarrollaron los tornillos de Peek (poliéter éter cetona),
al utilizar injertos isquiotibiales es considerada la parte más que son biocompatibles y radiolúcidos, pero no biodegra-
débil del “Complejo Injerto-Fijación” en los primeros meses dables.(28)
de la rehabilitación.
Si bien, como se mencionó, el consenso es la utilización de
De acuerdo a diferentes estudios biomecánicos, las fuerzas tornillos interferenciales para la fijación del injerto patelar,
a la que es sometido el injerto en las diferentes actividades hay autores que, basados en criterios biológicos que buscan
de la vida diaria (caminar, incorporarse, usar escaleras, trotar) mayor contacto entre las superficies óseas (injerto-túnel),
se encuentran entre los 30 a 450 N, por lo que es necesario recomiendan la fijación cortical tanto en fémur (botón) como
sistemas de fijación que provean una resistencia mayor a en tibia (poste distal). Pero sus detractores (la gran mayoría)
450 N para soportar el plan de rehabilitación inicial. se basan en que no se ha registrado falta de incorporación de
los tacos óseos con la utilización de tornillos interferenciales.
En el mercado existen muchos sistemas de fijación: los
corticales (alejados a la articulación), los transversales En relación a la fijación de los injertos tendinosos varios
(intermedios) y los interferenciales (próximos a la articulación). sistemas de fijación pueden ser utilizados, se conoce que
los sistemas de fijación cortical o transfixiantes tienen mayor
Por otro lado, el comportamiento biomecánico varía si se tra- resistencia que los tornillos interferenciales.
ta del túnel tibial o femoral ya que por un lado hay una ma-
yor resistencia mecánica esponjosa femoral y una orientación Nosotros preferimos la utilización de un botón de fijación
distinta de las fuerzas de arrancamiento en sentido proximal cortical en fémur, teniendo la precaución de dejar mínima-
y distal. Tampoco hay que olvidarse que las características mente 1,5 cm de injerto dentro del túnel, y en tibia prefe-
biomecánicas del hueso esponjoso varían con la edad. rimos la fijación con un tornillo interferencial biocompuesto
de PLLA e hidroxiapatita, que favorece la incorporación del
En la fijación del injerto patelar existe consenso en relación injerto y relleno del túnel. También son opciones los tor-
a la fijación con tornillos interferenciales que han demos- nillos interferenciales de Peek o titanio romos con iguales
trado su resistencia y fiabilidad desde 1987 con valores de resultados funcionales.
312
24
Cuando utilizamos tornillos interferenciales biodegradables o

de Peek colocamos implantes 1 o 2 mm mayores al diámetro
del túnel tibial. En aquellos casos donde empleamos
implantes de titanio, la medida que utilizamos es similar al
diámetro del túnel tibial.
En caso de presentarse alguna complicación en la fijación,

ya sea proximal o distal, podemos agregar un poste (tornillo
cortical) o grapa para mejorar fuerza de fijación.
Rehabilitación
En la rehabilitación de los pacientes con reconstrucción
de LCA utilizamos un protocolo no agresivo. Este
se basa en ejercicios de recuperación de arco de
movilidad, fortalecimiento y propiocepción, respetando
de forma estricta cada etapa de la ligamentización y
modificaciones histológicas que va sufriendo el injerto a
lo largo del postoperatorio (necrosis-neovascularización-
ligamentización).(29)
El retorno a la actividad física, incluyendo deportes de

contacto y movimientos de pivot, se realiza aproximada-
mente al octavo mes postoperatorio y se decide teniendo
en cuenta factores como la fuerza muscular, la estabilidad
articular y el control neuromuscular.
Conclusiones
La cirugía de reconstrucción del LCA ha progresado mucho
en las últimas décadas. Este avance ha sido posible gracias
al interés por la anatomía y biomecánica y a la evaluación
de las técnicas desarrolladas desde la década del ochenta.
Prueba de estos avances son las numerosas publicaciones
sobre el tema.
La reconstrucción del LCA sigue siendo una cirugía

adaptada a cada caso. Cada cirujano tiene sus preferencias
y es una decisión que implica la evaluación de múltiples
factores. Para cada profesional, en función de su práctica, es
fundamental conocer y dominar todos los posibles riesgos
de esta intervención, sabiendo que cada caso aporta su
cuota de experiencia.
Las nuevas consideraciones técnicas obligan a definir mejor

las indicaciones a partir de la evaluación clínica de las laxi-
tudes anterior y rotacional, el tipo de deporte que se prac-
tica, la motivación del paciente, los criterios anatómicos y
la valoración intraoperatoria. La evaluación de los resulta-
dos a mediano y largo plazo demuestra claramente que el
resultado de una plástica artroscópica del LCA refleja una
atención global que abarca desde el diagnóstico inicial hasta
313
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314
Capítulo 25
Reconstrucción
del ligamento
cruzado posterior
Autor: Dr. Jorge A. Santander

Coautor: Dr. Horacio D. Iraporda
315
25. Reconstrucción del ligamento cruzado posterior
Introducción
El ligamento cruzado posterior (LCP) es la estructura aislada de la banda anterolateral incrementa la traslación
estabilizadora más resistente de la rodilla. En los últimos posterior en 2,6 mm, mientras que la sección completa del
treinta años se ha profundizado el estudio de su anatomía, ligamento también aumenta el desplazamiento posterior
su biomecánica, los mecanismos lesionales y su tratamiento. provocando una caída de hasta 11,7 mm.
Insall,(1) en 1982, describió la transferencia parcial del
tendón del gemelo interno para sustituir el ligamento Harner,(9) por su parte, publica resultados similares en los que
dañado; Hughston(2) utilizó el menisco interno, preservando concluye que la lesión aislada de una de sus bandas provoca
su inserción posterior y ubicando el cuerno anterior en la una caída posterior no significativa. En lo concerniente a la
inserción femoral. Posteriormente, Clancy(3) especificó la estabilidad rotacional, Kennedy,(10, 11) en estudios cadavéricos
técnica artroscópica transtibial de una banda con tendón y robóticos recientes, ha comprobado que ante la sección
rotuliano; Berg(4) publicó la reconstrucción abierta Inlay. de ambas bandas del ligamento se incrementa tanto la
Noyes,(5) entre otros, presentó la reconstrucción de doble rotación interna como la externa, demostrando así su
banda. La preservación del remanente del ligamento función en la contención de ambas esquinas posterolateral
lesionado y el agregado de un refuerzo son también y posteromedial.
opciones utilizadas.
Diagnóstico
El LCP consta del haz anterolateral (HAL), el haz posteromedial El interrogatorio es fundamental para conocer el mecanismo
(HPM) y los ligamentos meniscos femorales anterior traumático y diagnosticar la lesión del LCP. Es frecuente en
(Humphrey) y posterior (Wrisberg), presentes en 60 a 80% deporte y en la vida diaria la caída de rodillas, traumatizando
de los casos. Se inserta en la cara lateral del cóndilo medial la tibia proximal y produciendo una traslación posterior tibial.
y desde allí se dirige hacia la tibia posterior, en forma más El contacto directo que fuerza la rodilla en hiperextensión
vertical que oblicua, para tomar inserción en una escotadura puede ser también causa de lesión. En traumatismos
intercondílea que se funde con una expansión del menisco mediolaterales o rotatorios que producen inestabilidad
lateral; constituye así el eje de rotación de la rodilla. Esto le medial o lateral de la rodilla grado III, debe sospecharse que
permite dirigir el mecanismo de “atornillado” con rotación el LCP pueda estar afectado.
interna del fémur en los últimos grados de extensión de la
rodilla. Ambas bandas del ligamento restringen la traslación En traumatismos de alta energía se debe poner atención
posterior de la tibia actuando en forma sinérgica en todo el en la articulación de la rodilla dado que son frecuentes las
rango de movimiento. El HAL es el principal por su tamaño, lesiones multiligamentarias que involucran al LCP.
aunque no difiere en su microestructura del HPM, en su
inserción femoral ocupa un área de 112 a 118 mm2, que es En casos de trauma de baja energía, el cuadro clínico
el doble del área de inserción tibial. El HPM tiene un área de es poco demostrativo. No suele haber hemartrosis de
inserción femoral de 60 a 90 mm2. rápida aparición y el paciente no refiere haber advertido la
subluxación o escuchado ruido. Manifiesta dolor tolerable,
El HAL es la principal restricción a la traslación posterior en- marcha en semiflexión de rodilla y aparición de hematoma
tre 70 y 105° de flexión mientras que el HPM la restringe entre en zona poplítea. Ante este caso, siempre sospechar la
10 y 15° de flexión. Su resistencia máxima al fallo no difiere lesión.(12) Debe llamar la atención la presencia de abrasiones
demasiado del LCA, según Prietto(6) es de 1627 N contra de piel o hematomas en el tercio superior de la pierna.
1725 N del LCA y su frecuencia lesional va del 3 al 16%.(7)
Kennedy,(8) mediante estudios robóticos, trabajó la función Examen físico
de cada banda y al seccionar la posteromedial comprobó Es importante medir el choque rotuliano, realizar el test
el aumento de la traslación posterior de la tibia a 0° de de Lachman, el cajón anterior y posterior, el Pivot Shift,
1,06 mm que no se incrementa a 90° de flexión, la sección los bostezos en extensión y 30º de flexión, la apreciación
317
Rodilla | Reconstrucción del ligamento cruzado posterior
rotatoria de la tibia en 30 y 90º de flexión y el test de
Godfrey. Agregar al examen clínico la evaluación del NASO
(sigla en inglés que significa Normal Anterior Step-off): con
la rodilla en 90º de flexión y el pie apoyado en la camilla,
palpar en ventana interna una prominencia de la tibia
sobresaliendo por debajo del fémur. La pérdida o ausencia
de esta prominencia orientará sobre la posibilidad de lesión
y su magnitud (Fig. 1).
Estudios complementarios
Rx frente con apoyo, perfil y perfil comparativo a 90º
presionando tibia proximal para objetivar traslación posterior
de la tibia. Si la maniobra es positiva, medir la diferencia
en milímetros de desplazamiento posterior. Diferencias de
hasta 7 mm se deben considerar lesión parcial (grado I); de
7 a 12 mm, lesión completa (grado II); más de 12 mm, lesión
asociada con otros ligamentos (grado III).(13, 14)
La RM es útil en los casos agudos para evaluar localización

de la lesión, no así en crónicos (Fig. 2).
Utilizar TC en casos de avulsiones óseas.
Tipos de lesión 1 Rodilla izquierda. Caída posterior de la tibia.

› En fémur con despegamiento perióstico de la inserción,
sustancia indemne. Lesión denominada “peel-off”.
› Lesión en la sustancia.
› Lesión en inserción tibial.
› Lesión por avulsión ósea inserción tibial (Fig. 3).
Tratamiento
Tanto el LCP como el LLI tienen importante potencial de
cicatrización. Lesión aguda, aislada, en la sustancia del
LCP: se puede tratar en forma incruenta, se coloca férula
larga de rodilla con almohadilla que soporte la pierna para
evitar que la gravedad desplace la tibia a posterior durante
seis semanas, y posteriormente se inicia un proceso de
rehabilitación. Se puede utilizar este tratamiento en las
asociadas a LLI, excepto cuando este presenta una avulsión
de la tibia y el ligamento descansa sobre la aponeurosis de 2 RM, lesión LCP en la sustancia.
la pata de ganso (lesión de Siegel).
Lesión aguda por despegamiento perióstico a nivel fe- una sutura en puente y aplicarlo en su lecho, como ha des-
moral: se indica cirugía artroscópica con fijación del extremo cripto Pardiwala.(15)
proximal del ligamento con puntos transóseos al fémur.
En lesiones agudas y subagudas en sustancia grado II o gra-
Lesión aguda por avulsión ósea tibial: si no está despla- do I con lesiones de otros ligamentos: se indica un refuerzo
zada, puede ser manejada con el tratamiento incruento del LCP reconstruyendo el HAL, conservando el remanente
ya mencionado, con controles radiográficos para detectar de fibras.
cualquier desplazamiento; fragmentos grandes y desplaza-
dos, realizar reducción y fijación con tornillos, generalmente Lesiones crónicas, sintomáticas, aisladas grado II con articu-
en forma abierta. Si, por el contrario, el fragmento fuera lación en buen estado: se indica una reconstrucción de
pequeño o conminuto se puede realizar artroscópicamente doble banda.
318
25
Lesiones de cualquiera de los tres grados, crónicas, sin- Lesión LCP crónica
tomáticas, acompañadas o no de lesión de otra estructura,
con rodilla degenerativa, alineación normal o varo: se indica
osteotomía tibial a cuña abierta medial y aumento de caída Aislada 1º asintomática Aislada 2º sintomática
posterior de la superficie tibial de 5º(16).
Control
La lesión crónica del LCP genera sobrecarga del Articulación sana Articulación
compartimento interno de la rodilla, sufrimiento de la degenerativa
articulación patelofemoral y menisco interno. En casos Quirúrgica
de diagnóstico tardío, con paciente asintomático, seguir Quirúrgica
Reconstrucción
su evolución clínica, indicar estudios de radiología,
LCP Osteomatía
centellografía y RM para detectar aparición del proceso
tibial
degenerativo (ver algoritmos) (Fig. 4). Doble banda
Algoritmo lesión crónica.
Lesión LCP aguda
Aislada Combinada
Sustancia Avulsión Con ligamento Con LCA o

ósea lateral interno posterior
Incruento externo
¿Incruento?
in situ Desplazada Quirúrgico
3 RM, avulsión ósea sin desplazamiento.
Incruento Quirúrgica
Algoritmo lesión aguda.
Tipos de injertos
Autólogos: tendón cuadricipital con bloque óseo (preferido)
o isquiotibiales cuádruples. Aloinjertos: tendón de Aquiles
con bloque óseo o tendón tibial anterior doble. Longitud
mínima del injerto: 12 cm.
Paciente en posición de decúbito dorsal con bloqueo ra-
quídeo, rodilla en 90º de flexión y cadera en 20º de flexión.
Rodilla libre para flexionarla más de 100º y miembro con-
tralateral a menor altura para no dificultar la utilización del
portal posteromedial (Fig. 5).
Si se utiliza autoinjerto, se comienza con la toma de tendón

cuadricipital de 10 u 11 mm de ancho con bloque óseo de
20 mm de largo del polo superior de rótula, sin dañar fi-
4 Rx con traslación posterior en lesión LCP crónica.
bras musculares del cuádriceps. No se insufla el manguito
neumático para esta etapa.
319
5 Posición para cirugía.
Se utilizan los portales habituales anteromedial, anterolateral,

posteromedial y portal anterior medial pararrotuliano que
brinda buen acceso posterior con inclinación vertical (Fig. 6).
El portal posterolateral puede ser útil para asistir la limpieza
posterior.
Se comienza artroscopía por portales anterolateral y an- 6 Portales.

teromedial, este abordaje debe estar rasante al borde
medial del tendón patelar para facilitar la limpieza del in-
tercóndilo. Se tratan lesiones asociadas (meniscales, con-
drales) y se realiza el túnel femoral. Se localiza hora doce
del intercóndilo, se visualiza la tróclea femoral y se ubica el
sitio del túnel (hora uno de rodilla derecha, hora once de
rodilla izquierda). Sin resecar fibras remanentes, se coloca
la fresa del diámetro a utilizar. La distancia entre la periferia
de la fresa y el cartílago debe ser de 3 mm (Fig. 7). Se pasa
un clavo guía a través de la fresa canulada, se la retira para
confirmar ubicación y se realiza el túnel de 20 o 25 mm de
profundidad. Este paso se efectúa desde el portal antero-
lateral. Es importante visualizar el ingreso de la fresa a la ar-
ticulación para evitar dañar el cartílago del cóndilo femoral
externo. Se ubica el espacio entre las fibras remanentes del
LCP y el LCA, se debrida con shaver para dejar permeable
este espacio que permitirá pasaje de injerto desde poste-
rior hacia anterior. 7 Rodilla izquierda. Ubicación del túnel femoral.
Para realizar el portal posteromedial, con visión desde el

anteromedial, se coloca por portal anterolateral un switcher a la zona posteromedial, realizar notchplastía posterior del
que pasa entre el remanente HPM y la zona lateral del cóndilo cóndilo interno. Se introduce el shaver por la cánula del
interno para acceder a la cápsula posteromedial (Figs. 8 y 9). portal posteromedial y se efectúa la limpieza de la cápsula
Se coloca la cánula de irrigación guiada por el switcher y posterior, siempre con la hoja de corte hacia anterior para
se accede con la óptica a la cápsula posteromedial; bajo evitar lesión de estructuras vasculonerviosas.
visión se coloca una aguja espinal para localizar el portal y
colocar la cánula (Figs.10 y 11). Si se dificultara el acceso
320
25
8 Rodilla izquierda. Identificación del espacio entre el remanente 10 Ubicación portal posteromedial.
del LCP y cóndilo interno.
9 Visión de la cápsula posterior. 11 Colocación de cánula de trabajo.
Se continúan alternando los portales anteromedial y

posteromedial utilizando shaver, pinza basket, raspas de
90º y radiofrecuencia hasta completar la desinserción de la
cápsula posterior e identificar el sitio de inserción distal del
ligamento (Fig. 12). Se debrida el tejido areolar del septum
que separa ambos compartimentos posteriores, en la parte
proximal del mismo se encuentra la arteria genicular media.
La apertura de este septum permite visualizar la parte
posterior del cóndilo externo (Fig. 13). Es importante ver
claramente la emergencia de la clavija.
En casos de lesión en la sustancia se coloca una guía tibial

distal a inserción tibial. Si está muy dañada, esta inserción
se resecará dejando el hueso expuesto. Para colocar la
guía tibial sin lesionar remanentes ni del LCA, se coloca
la óptica en el portal anterolateral y se controla el ingreso 12 Visión desde portal posteromedial de rodilla izquierda. Limpieza
por el espacio entre el remanente y el cóndilo interno, o si con radiofrecuencia ingresando por portal pararrotuliano interno.
es posible entre el remanente y el LCA para no crear una
inserción medial del LCP.
321
13 Visión del compartimento posterior con tabique abierto que 14 Identificación de platillo tibial externo como reparo en plano
permite ver ambos cóndilos. medio lateral.
Guía 50°: el extremo de la guía se apoya en la parte lateral

de la huella, como reparo se utiliza la visión del cartílago
articular de la superficie posterior de la tibia externa, y de
allí 1 cm a distal, donde se inserta el HAL (Fig. 14). Se pasa
un clavo guía con motor hasta contactar la cortical posterior
y se completa el pasaje con martillo (Fig.15). Se pasa una
fresa canulada protegiendo la emergencia con cureta
desde el portal pararrotuliano (Fig.16). Completado el túnel
tibial, se introduce un cable guía desde distal a proximal,
y se recupera con una pinza Grasper que ingresa desde
anterolateral a través del intervalo entre el remanente y el
LCA (Figs.17 y 18). La óptica vuelve al portal anterolateral.
Se amplía el portal anteromedial, se anuda sutura tractora
del injerto al cable y se ingresa el injerto en forma retrógrada
(Fig. 19). Si es tendón cuadricipital, se ubica el bloque óseo 15 Rodilla izquierda. Visión desde portal posteromedial. Emergen-
en fémur. cia de la clavija guía lateral al remanente.
Ingresado el injerto al túnel tibial y la óptica al portal

anteromedial, por el abordaje anterolateral se toma la
sutura tractora del extremo “femoral del injerto” y se extrae
de la articulación a través de la cánula de 6 mm de diámetro
(Fig. 20); se pasa la sutura por la aguja pasatendón y se
ingresa en la cánula para evitar que tejido sinovial o grasa
de Hoffa se interponga. La aguja pasatendón pasa por el
túnel femoral emergiendo en el lado medial de rodilla,
se tracciona y se asciende el injerto al túnel femoral. En
injerto con bloque óseo puede ser necesario redirigirlo
para ubicarlo en el túnel femoral con un trocar. Se realiza
fijación femoral con tornillo de interferencia (Fig. 21). Con
rodilla en flexión de 90° se realiza reposición tibial y se fija
con tornillo de interferencia en el túnel tibial y se agrega
segunda fijación con poste. 16 Emergencia fresa protegida por cureta.
322
25
17 Recuperación de cable guía desde anterior. 20 Recuperación de sutura tractora desde cánula anteroexterna.
18 21 Injerto en túnel femoral con clavija guía.

Recuperación de cable guía entre remanente LCP y LCA.
Postoperatorio
Se utiliza una férula larga de rodilla, con almohadilla desde
el pliegue de flexión hasta el tobillo de 5 cm de alto,
para evitar traslación posterior durante ocho semanas. Es
recomendable la descarga de peso inmediata con muletas,
salvo que otro procedimiento lo contraindique. En siete días
se inicia movilidad pasiva en decúbito ventral, para lograr
90° a las cuatro semanas.(17) Contracciones isométricas de
cuádriceps. Luego se indica movilidad pasiva en posición
“sentado” con asistencia que mantenga la reposición de la
tibia. Movilidad completa a las ocho semanas y comienzo de
gimnasio con fortalecimiento muscular, bicicleta o elíptico.
Retorno a la actividad deportiva a los nueve o doce meses.
Consejos prácticos
19 Pasaje del injerto hacia anterior.
Siempre sospechar esta lesión. Utilizar una adecuada
localización de portales: el posteromedial hacerlo lo más alto
y posterior posible para tener mejor acceso y visión. Utilizar
323
la hoja del shaver bajo visión directa en la desinserción
capsular. Hacer una buena limpieza posterior para visualizar
la emergencia de la clavija guía y proteger su salida con
cureta. Medir con la vaina de la guía la longitud del túnel
tibial y marcarlo en la clavija para tener una referencia del
progreso. Completar la cortical posterior utilizando un
martillo. Emplear cánula para recuperar las suturas tractoras
del injerto. Hacer doble fijación tibial. Liberar el manguito
neumático antes de la fijación tibial para superar el espasmo
de los isquiotibiales.
Complicaciones
Las más graves son las lesiones vasculares intraoperatorias
al trabajar el compartimento posterior de la rodilla y las
neurológicas por maniobras quirúrgicas o utilizar el manguito
hemostático por demasiado tiempo. La infección articular
puede ocurrir como en otras reconstrucciones artroscópicas,
con más riesgos en cirugías muy prolongadas. El injerto
corto con mala fijación proximal o distal puede ocurrir por
falta de planificación preoperatoria. La rigidez articular está
relacionada con planes de rehabilitación poco agresivos o
injertos mal colocados, aumentando su riesgo en lesiones
multiligamentarias. Pueden ocurrir lesiones del cartílago
articular por maniobras intraoperatorias al introducir la fresa
para realizar el túnel femoral. Una exagerada extravasación
de líquido aumenta el riesgo de un síndrome compartimental.
Conclusiones
Los resultados de la cirugía del LCP no han alcanzado los
niveles que se reportan para el LCA. Las lesiones agudas
tienen mejor pronóstico si son aisladas grado I o asociadas
a LLI, con tratamiento incruento.(18, 19) Las agudas aso-
ciadas a LCA con tratamiento quirúrgico también presentan
resultados satisfactorios al igual que las multiligamentarias
logrando, en general, reducción de la traslación posterior al
menos en un grado.(20-22)
Las lesiones crónicas aisladas o asociadas tienen un

pronóstico menos favorable. En estos casos también influye
la aparición de deterioro articular, con lesiones condrales
y meniscales. Las mediciones objetivas probablemente no
arrojen resultados normales en muchos pacientes, pero las
mediciones subjetivas muestran resultados satisfactorios.
Se necesitan trabajos prospectivos, con indicaciones y
tratamientos homogéneos y seguimiento a largo plazo
para poder definir las mejores alternativas para tratar estas
lesiones, buscando mejorar la calidad de vida del paciente y
evitar el proceso degenerativo.
324
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325
Capítulo 26
Lesiones
multiligamentarias
asociadas a la esquina
posterolateral
Autor: Dr. Pablo A. Narbona

Coautor: Dr. Jorge Chahla
327
26. Lesiones multiligamentarias asociadas
a la esquina posterolateral
Introducción
Las lesiones multiligamentarias que comprometen el com- El grado de inestabilidad posterolateral varía de acuerdo
plejo posterolateral (CPL) son las lesiones ligamentarias a la laxitud en varo y a la rotación externa de la tibia. Su
más desafiantes en el manejo de la rodilla inestable. Un ina- tratamiento debe incluir todos los componentes del
decuado diagnóstico y tratamiento pueden resultar en un complejo posterolateral dañados, en el que están incluidos
daño severo e irreversible de la articulación.(1) principalmente el tendón poplíteo, el ligamento poplíteo-
peroneo y el ligamento lateral externo. Muchas veces el éxito
Los mecanismos productores de la inestabilidad de rodi- en el tratamiento de las lesiones del LCP y del LCA depende
lla son muy variados. Desde un simple esguince hasta una de haber reconocido y tratado las lesiones asociadas del
grave luxación, es necesario hacer todo lo posible para lle- CPL, ya que no tratarlas en el contexto de la lesión de los
gar a un diagnóstico preciso. Muchas veces, la exploración ligamentos cruzados, es una causa común de falla del injerto
clínica inicial suele ser difícil en el contexto de las lesiones en las reconstrucciones del pivot central.(8)
agudas de rodilla.(1) Por eso una exhaustiva evaluación clíni-
ca e imagenológica nos permite establecer un diagnóstico Con el tratamiento no quirúrgico se han publicado conclu-
preciso para iniciar el tratamiento correcto y evitar compli- siones no satisfactorias, resultando en rodillas con varo e ines-
caciones. Con frecuencia, las lesiones multiligamentarias tabilidad rotacionales; es por esto que la mejor opción de
que comprometen el LCP (ligamento cruzado posterior) se tratamiento de las lesiones del CPL es la quirúrgica.(9,10) El
presentan con lesiones asociadas meniscales, condrales y conocimiento de la anatomía y biomecánica de esta estruc-
vasculonerviosas.(2) Entender la anatomía y la biomecáni- tura es indispensable para el correcto manejo quirúrgico.
ca de estas lesiones permitió desarrollar nuevas técnicas
quirúrgicas para esta patología. Anatomía y biomecánica del CPL
La estabilidad funcional está garantizada por la geometría
Las lesiones multiligamentarias de rodilla se definen como de las superficies articulares, por un sistema capsuloliga-
la lesión de al menos dos de sus cuatro ligamentos princi- mentario pasivo y un sistema muscular activo. Seebacher
pales: ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado y cols.(11) describieron la anatomía del CPL en tres capas,
posterior (LCP), complejo posteromedial (CPM) y complejo donde la capa III es la más profunda del CPL, formada por
posterolateral (CPL).(3) la cara lateral de la cápsula y las principales estructuras
anatómicas que dan estabilidad lateral a la rodilla: el liga-
Las lesiones multiligamentarias podrían considerarse luxa- mento lateral externo (LLE), el tendón del poplíteo y el li-
ciones de rodilla, aunque generalmente la luxación com- gamento poplíteo-peroneo (Fig. 1).
promete ambos ligamentos cruzados con, o sin, lesiones
de las estructuras laterales o mediales.(3, 4) Por definición las El LLE se origina 1,4 mm proximal y 3,4 mm posterior
luxaciones de rodilla son lesiones multiligamentarias, pero al epicóndilo lateral. Distalmente se inserta 28,4 mm
no toda lesión multiligamentaria es una luxación de rodilla, distal a la cabeza del peroné con una longitud de 7 cm
aunque muchos autores consideran que toda lesión multi- aproximadamente, es el principal estabilizador en varo y
ligamentaria podría ser una luxación oculta de rodilla. colabora en controlar la rotación externa de la tibia con la
rodilla en leve flexión (30 a 40º).(12, 13) El tendón del poplíteo
En general, el CPL se daña en el 2% de las lesiones ligamen- se inserta en el fémur 18,5 mm (17-23 mm) anterior a la
tarias agudas, frecuentemente se asocian a lesiones del LCP, inserción del LLE, luego en dirección posterior, profundo
en menor medida al LCA y raramente ocurren de manera al LLE, pasa de manera oblicua intraarticular por el hiato
aisladas.(5-7) poplíteo para luego insertarse muscularmente en la región
posteromedial de la tibia. El promedio de longitud del
trayecto tendinoso hasta la unión musculotendinosa es de
54,5 mm(12, 13) (Fig. 2).
329
Rodilla | Lesiones multiligamentarias asociadas a la esquina posterolateral
A
2 Disección anatómica de rodilla derecha demostrando inserción

y relaciones del complejo posterolateral. LLE: ligamento colateral la-
teral. LPP: ligamento poplíteo-peroneo. CPE: ciático poplíteo externo.
Gemelo
externo El ligamento poplíteo-peroneo se origina en la región
posteromedial de la cabeza del peroné y se dirige a la unión
musculotendinosa del poplíteo, y se inserta mediante dos
Ligamento expansiones, una anterior y una posterior que envuelven
lateral la unión musculotendinosa del poplíteo. Este ligamento
externo conecta el peroné al fémur a través del tendón poplíteo
(ver Fig. 2). Este tendón y el ligamento poplíteo-peroneo
brindan estabilidad a la rotación externa de la tibia.(12, 13)
Por lo tanto el compartimento lateral y posterolateral se
encuentra estabilizado por elementos pasivos o estáticos
(LLE), y por componentes activos o dinámicos (fascia lata,
bíceps femoral y músculo poplíteo) que dinamizan el CPL y
Tendón
permiten mayor movilidad.
poplíteo
Diagnóstico y clasificación
La exploración clínica debe ser siempre minuciosa,
sistemática y bilateral. Se debe evaluar inestabilidad
rotatoria en el plano horizontal en busca de hipermovilidad
del compartimento externo.(1)
Las lesiones del CPL frecuentemente están asociadas a

Ligamento lesiones del LCP y del LCA por lo que también se pueden
poplíteo-peroneo
producir con mecanismo en varo, flexión y rotación interna
B de la tibia. En agudo presenta dolor, edema, sensación de
inestabilidad y hematoma. En fase aguda se debe buscar
1 A. Disección anatómica de rodilla derecha demostrando in- un genu recurvatum asimétrico (maniobra del recurvatum
serción y trayecto del complejo posterolateral. LCL: ligamento co- de Hughston) que indica compromiso de las estructuras
lateral lateral. LPP: ligamento poplíteo-peroneo. ALL: ligamen-
to anterolateral. B. Representación gráfica. posterolaterales y del pivot central (LCP/LCA).(1)
330
26
Es muy importante evaluar siempre la funcionalidad del Tabla 1. Rx con estrés y traslación posterior para
nervio ciático plopíteo externo ya que comúnmente puede lesión del CPL y LCP
estar lesionado o comprimido por un hematoma.(14-16) En
estadio crónico es habitual que consulten por inestabili- Rx con estrés en Rx con traslación post
dad de rodilla laterolateral con marcha con signo de varus/ varo(19) de rodilla(20)
thrust.(1) Las maniobras más específicas para el diagnóstico
clínico de la inestabilidad posterolateral son: <2,7 mm: normal o es- <4 mm: normal o esguince
› Bostezo externo o estrés en varo: se estabiliza el lado guince leve leve
medial del fémur distal con una mano y con la otra se aplica
estrés en varo desde la cara lateral de la pierna. Se mide 2,7 a 4 mm: lesión del 4 a 12 mm: lesión aislada
la apertura del compartimento lateral Se debe realizar con LLE del LCP
la rodilla en extensión completa y a 20-30º de flexión y
siempre de manera comparativa con el lado contralateral. >4 mm: lesión del >12 mm: lesión combina-
La apertura del compartimento lateral en 20-30º de CPL da LCP y CPL
flexión indica lesión del LCL y es sugestiva de daño de los
estabilizadores secundarios, mientras que si la inestabilidad
en varo persiste en extensión completa es presuntiva de RM: la resonancia magnética es indispensable para evaluar
lesión combinada del LCL, CPL y lesión del pivot central la localización de la lesión y el número de estructuras lesio-
(LCP/LCA).(1, 14, 15, 17) nadas. A excepción del ligamento poplíteo-peroneo que
presenta una sensibilidad del 68,8% y una especificidad del
› Dial test: acostado boca abajo, con la rodilla en flexión 66,7%, el resto de las estructuras del CPL manifiesta una sen-
a 30, 60 y 90º, con las dos rodillas y talones juntos, se realiza sibilidad y especificidad diagnóstica del 90%.(21-23)
máxima rotación externa de ambos pies, en los diferentes
ángulos de flexión. Excesiva rotación externa, comparativa- Clasificación
mente, significa inestabilidad posterolateral rotatoria.(1, 14, 15, 17) Schenck(4, 24) describe la clasificación más utilizada en luxación
Aunque Bae y cols.(18) en su estudio cadavérico sugieren que de rodilla y lesiones multiligamentarias (Tabla 2). A pesar de
el Dial test no es sugestivo de lesión de uno o más ligamentos. su subjetividad, la de Hughston,(25) basada en la apertura en
varo forzado comparado con la rodilla contralateral, es la más
› Pivot shift reverso: se comienza el test con el paciente empleada para evaluar la inestabilidad lateral en milímetros,
en decúbito supino con la rodilla entre 80-90º de flexión, se mientras que la clasificación de Fanelli(26) describe el patrón
la extiende lentamente mientras se aplica fuerza en valgo de inestabilidad rotacional (Tabla 3). Todas son importantes
con rotación externa de la tibia. En esta posición se logra como guía para el tratamiento quirúrgico.
una leve subluxación que, si al extender la rodilla entre los
30 y 40º de flexión se reduce, significa que el test es posi- Tabla 2. Clasificación de Schenck(4, 24)
tivo.(14, 15, 17) Algunos autores hacen referencia a que el pivot
reverso solo es positivo si existe lesión del CPL y no en caso KD I Lesión de un ligamento cruzado + LLE o LLI
de lesión aislada del LCP.(1)
KD II Lesión de LCA y LCP con colaterales intacto
› Recurvatum con rotación externa (maniobra de
Hughston): paciente en posición supina, se fija el fémur KD III M Lesión de LCA y LCP + LLI
contra la camilla y se levanta la pierna desde el dedo
gordo del pie observando recurvatum con rotación externa KD III L Lesión de LCA y LCP + LLE
aumentada en la comparación contralateral.
KD IV Lesión del LCA + LCP + LLI + LLE
Imagenología
Rx: radiografías de rutina frente y perfil para descartar KD V Luxación + Fractura
fracturas. Telerradiografía de frente en casos crónicos para
evaluar desejes y necesidad de corrección del eje. Radio- Adicionalmente se pueden colocar en mayúscula las letras C o N según
grafías con estrés en varo en extensión y 30º de flexión y presente lesión arterial o lesión neurológica, respectivamente.
radiografías con traslación posterior son de utilidad para

cuantificar la apertura del compartimento lateral y la
traslación posterior en milímetros(19, 20) (Tabla 1).
331
Tabla 3. Clasificación de inestabilidad posterolateral En la inestabilidad posterolateral grado II-III de Hughston y
cols.(25) o tipo B y C de la clasificación de Fanelli y cols.,(26)
Clasificación de Clasificación de Fanelli(27)
donde existe un daño anatómico completo de las principales
Hughston(26)
estructuras del CPL, la técnica de preferencia es realizar la
reconstrucción anatómica de la huella insercional de los tres
Grado I: 0-5 mm Tipo A: Inestabilidad rotacional
principales estabilizadores posterolaterales propuestos por
aislada (Lesión T. poplíteo y lig.
LaPrade y cols.(12, 14, 31)
poplíteo-peroneo)
Técnica de LaPrade(12, 14, 31)

Grado II: 5-10 mm Tipo B: Inestabilidad rotacional +
Incisión lateral en palo de hockey desde el fémur distal
Inest. en varo leve. (Lesión poplí-
hasta la línea media, entre el tubérculo de Gerdy y la cabeza
teo + LLE + Lig. poplíteo-peroneo)
del peroné (Fig. 3). Se diseca la banda iliotibial. Se realiza
neurolisis del nervio peroneo común justo por el borde
Grado III: >10 mm Tipo C: Inestabilidad rotacional +
inferior del tendón del bíceps femoral y se lo protege
Inest. en varo grave. (Lesión com-
(Fig. 4). Se localiza la inserción femoral anatómica del LLE
pleta CPL + LCA o LCP o ambos
(Fig. 5). Se visualiza la cabeza del peroné y mediante pequeña
cruzados)
incisión longitudinal de la inserción distal del tendón bíceps
femoral se realiza el túnel de reconstrucción a nivel de la
cabeza del peroné, generalmente de 6 a 7 mm de diámetro.
Diferentes opciones han sido propuestas. El tratamiento Se efectúa disección roma entre el sóleo y la inserción
médico conservador, indicado en agudo para lesiones gra- proximal del gemelo externo para identificar la unión
do I-II, consiste en cuatro a seis semanas de férula bloquea- músculo-tendinosa del poplíteo (ver Figs. 2 y 6). Desde el
da en extensión, permitiendo descarga de peso progresiva punto plano que se encuentra distal y medial al tubérculo
según tolerancia. Ejercicios de movilidad activa y pasiva en de Gerdy y en dirección de anterior a posterior se realiza
flexo-extensión durante las primeras semanas para evitar el túnel tibial con broca canulada con salida a nivel de la
rigidez articular y rehabilitación por tres o cuatro meses. Se unión músculo-tendinosa del poplíteo (Fig. 7). Se abre
recomienda control con radiografías con estrés comparati- longitudinalmente la banda iliotibial, tensionando el
vas a las seis semanas para evaluar secuelas de laxitud. En- remanente distal del LLE se localiza la inserción anatómica
tre los tres y cuatro meses de tratamiento médico comienza femoral de este ligamento. Se realiza túnel femoral del LLE
la reinserción deportiva según tolerancia.(27) Se reportaron con Drill Pin en dirección proximal y anterior para prevenir
buenos resultados en la bibliografía con tratamiento con- convergencia del túnel de la RLCA. La inserción femoral
servador, con mínimos cambios radiográficos en lesiones del tendón del poplíteo está a 18,5 mm distal y anterior a
grado I-II.(28) la inserción femoral del LLE (Fig. 8). Se coloca un Drill Pin
guía paralelo al anterior. Se realiza el túnel femoral del LLE
Sin embargo, en las lesiones grado III se han reportado y del tendón del poplíteo de 6 a 8 mm de diámetro por
malos resultados con el tratamiento conservador.(10) Stannard 25 mm de longitud. Se colocan autoinjerto o aloinjertos en
y cols.(29) y Levy y cols.(30) compararon resultados entre la los túneles femorales y se efectúa la fijación femoral con
reparación y la reconstrucción del CPL: demostraron 37 y tornillos interferenciales (Fig. 9).
40% de fallo en el grupo de reparación versus 9 y 6% en
el grupo de reconstrucción, respectivamente. En la revisión
sistemática de Levy y cols.(3) se sugiere que el tratamiento
quirúrgico de las lesiones del CPL tiene mejores resultados
que el de manejo conservador. De igual manera las lesiones
tratadas en agudo dentro de las primeras tres semanas, al
igual que las lesiones en las que se realiza reconstrucción
del CPL con injerto en lugar de reparación, tienen mejores
resultados clínicos funcionales y menor índice de falla.
Es fundamental el diagnóstico del número y magnitud de las

estructuras lesionadas para definir el grado de lesión y poder
planificar correctamente el acto quirúrgico y la secuencia de 3 Abordaje lateral de rodilla en palo de hockey.
la reconstrucción.
332
26
7 Punto plano anteroexterno de la tibia. Distal y medial al

tubérculo de Gerdy para realizar el túnel tibial.
4 Neurolisis del CPE (ciático poplíteo externo).
5 Inserción Femoral anatómica del LCL (ligamento colateral

lateral).
8 Inserción anatómica del LCL; 18,4 mm distal y anterior al LCL se
encuentra el tendón del poplíteo.
6 Disección entre el soleo y el gemelo externo para facilitar 9 Fijación interferencial del aloinjerto o autoinjerto a nivel LCL y
encontrar en vientre del músculo poplíteo. del tendón del poplíteo.
333
El injerto del tendón poplíteo se pasa profundo al LLE
con dirección al hiato poplíteo. El injerto del LLE atraviesa
profundo a la banda iliotibial y sobre el tendón del poplíteo
hacia distal para luego pasar por el túnel de la cabeza del
peroné desde anterolateral hacia posteromedial (Fig. 10).
Se realiza la fijación del injerto a nivel de la cabeza del
peroné con tornillo interferencial a 20º de flexión, rotación
neutra y leve valgo. Ambos injertos pasan de posterior hacia
anterior a través del túnel tibial y se fijan juntos con tornillo
interferencial, con la rodilla en 60º de flexión y rotación
neutra.
Indicaciones y contraindicaciones 10 El injerto del tendón poplíteo se pasa profundo al LCL con direc-
Pacientes que presentan inestabilidad posterolateral ro- ción al hiato poplíteo.
tatoria asociados o no a lesiones multiligamentarias, con
lesión constatada clínicamente mediante las maniobras es-
pecíficas como el Dial test, pivot shift reverso, maniobras de
estrés en varo o el test de recurvatum con rotación exter-
na que demuestran específicamente lesión del tendón del
poplíteo, LLE y del ligamento poplíteo-peroneo.
Se sugiere demorar la reconstrucción del CPL en caso de

presencia de lesiones vasculares.
Técnicas quirúrgicas. Consejos y riesgos(2)

› El posicionamiento del paciente debería permitirnos
movilidad completa en flexión y extensión ya que el
posicionamiento incorrecto puede limitar el abordaje 11 Posicionamiento correcto que permite al cirujano trabajar
quirúrgico (Fig. 11). cómodamente durante el abordaje quirúrgico.
› Preparación del injerto: es importante asegurar la can-

tidad de injertos necesarios según los ligamentos a recons- › En caso de lesiones multiligamentarias la secuencia de
truir. Tener en cuenta su longitud y el diámetro para facilitar fijación es importante porque podría afectar la orientación y
su pasaje. Se recomienda colocación de puntos en espigas la fuerza y biomecánica de la rodilla y aumentar el riesgo de
para evitar laceraciones del injerto al fijarlos con tornillos in- falla y artrosis precoz. Primero se fija el LCP, luego el CPL,
terferenciales. posteriormente el LCA y por último el CPM.
› En caso de lesiones multiligamentarias, comenzar pri- › El riesgo de lesiones neurovasculares en la reconstruc-

mero con el complejo posterolateral ya que la extravasación ción del CPL es al realizar el túnel tibial. Controlar el posicio-
del fluido artroscópico podría dificultar el abordaje y la iden- namiento de la guía y colocar protector en la cara posterior
tificación de las estructuras anatómicas. de la tibia. El túnel a nivel de la cabeza del peroné pone en
riesgo el nervio CPE (ver Figs. 2 y 4).
› Todos los túneles se deben colocar en su inserción

anatómica. En reconstrucción ligamentaria múltiple, planear › Se recomienda utilizar férula deportiva durante el pri-
correctamente su posicionamiento y dirección para evitar mer año del retorno al deporte luego de la reconstrucción
convergencia de los mismos, esta puede dañar el injerto y del CPL.
alterar la fijación del implante.
Complicaciones y manejos postoperatorios
› El túnel del peroné se recomienda de 6 a 7 mm de Múltiples inconvenientes pueden ocurrir en el manejo quirúr-
diámetro ya que mayor medida podría comprometer las cor- gico de la inestabilidad posterolateral. Complicaciones vas-
ticales y perder la fijación del injerto a este nivel. culonerviosas con compromiso del nervio peroneo, infec-
334
26
ciones superficiales y profundas, rupturas de las corticales CPL. Noyes y Barber(35) publican excelente estabilidad
al realizar túnel a nivel del peroné, rigidez postquirúrgica, objetiva en trece pacientes de los cuales doce tenían lesiones
persistencia de la inestabilidad posterolateral con fallo en la multiligamentarias, mientras que Stannard y cols.(36) exponen
reconstrucción. buena estabilidad objetiva en siete pacientes de un total de
veintidós que fueron a la reconstrucción.
En el manejo postoperatorio, colocar férula inmovilizadora
en extensión completa por seis semanas sin descarga y de La técnica mejor documentada es la descripta por LaPrade
uso permanente. Ejercicios de movilidad pasiva comienzan y cols.(2, 10, 19, 33-37) Esta técnica permite reconstruir la huella
la primera semana de la cirugía con rango de 0 a 90º, con el insercional anatómica de los tres principales estabiliza-
objetivo de recuperar esa amplitud de flexión las primeras dores posterolaterales propuestos por estos autores,(12)
dos a tres semanas postquirúrgicas. A partir de la segunda demostrando restaurar la estabilidad en varo y en rotación
o tercera semana se permite rango de movilidad pasiva externa. La reconstrucción anatómica de LaPrade ha de-
completa. Contracciones isométricas del cuádriceps y mostrado, de manera objetiva, disminuir la laxitud en varo
maniobras de movilización de rótula se deberían comenzar en las radiografías con estrés de 6,2 mm preoperatoria-
inmediatamente para prevenir rigidez. mente a 0,1 mm al final del seguimiento.(10, 19)
A las seis semanas se comienza con descarga y se retira in- La reciente revisión sistemática de Geeslin y cols.(38) publica
movilizador según tolerancia. Evitar contracciones de isquios resultados subjetivos con IKDC de 78,1-91,3 y Lysholm de
hasta las seis u ocho semanas y ejercicios de cadena cine- 87,5-90,3 en pacientes operados en agudos dentro de las
mática abierta de isquios hasta los cuatro o cinco meses primeras tres semanas. Basándose en referencias objetivas
para prevenir elongación del injerto. Una vez controla- de las radiografías con estrés en varo el promedio de fallo
da la descarga de peso (ocho a doce semanas) se comien- fue del 19%.
za con ejercicios de cadena cinemática cerrada de cuádri-
ceps con el objetivo de entrenar la resistencia, fuerza y por La lesión del nervio peroneo común es una complicación
último la potencia. Bicicleta fija se permite lo antes posible importante de la patología del complejo posterolateral que
luego de haber recuperado 90 a 100º de flexión. Gestos se debería evitar disecando y protegiendo el nervio durante
deportivos específicos a partir de los cuatro meses. Entre- el abordaje quirúrgico.(39)
namiento de salto y polimetría luego de los seis a nueve
meses previo control con radiografía con estrés en varo para Conclusiones
constatar estabilidad. Retorno deportivo generalmente entre El entendimiento de la anatomía, biomecánica y de las técni-
los nueve y doce meses, luego de haber recuperado rango cas de reconstrucción del complejo posterolateral es difícil.
de movilidad, fuerza y masa muscular y estabilidad.(2, 15, 26, 27) Es esencial conocer e identificar las lesiones tanto en estadio
agudo como en crónico. Las lesiones aisladas o combinadas
Resultados en el contexto de lesiones multiligamentarias deben estabili-
El reciente estudio epidemiológico de Gage y cols.(32) zarse quirúrgicamente. Todos los componentes del comple-
reporta una incidencia de 2,29 lesiones complejas de jo posterolateral deben reconstruirse para lograr estabilidad
rodillas cada mil individuos. Las lesiones aisladas del CPL en varo y rotatoria de la rodilla. Las lesiones crónicas siempre
son raras y representan aproximadamente el 2% de las son más difíciles de estabilizar que las lesiones agudas, y
lesiones agudas de rodilla.(5) Lesiones no tratadas del CPL muchas veces si estas están asociadas a desejes en varo po-
pueden resultar en una inestabilidad crónica posterolateral dría ser necesario agregar una osteotomía valguizante.
rotatoria, produciendo un daño osteoarticular acelerado.
Mientras que lesiones no tratadas del CPL en el contexto de
la reconstrucción del LCA o LCP podrían resultar en el fallo
de injerto.(25, 33)
En la bibliografía se describen altos porcentajes de resultados

satisfactorios, con buena estabilidad en varo y bajo índice de
complicaciones. Pocos estudios presentan resultados a largo
plazo y la mayoría demuestran series de poca cantidad de
pacientes. Zhao y cols.(34) reportan buena estabilidad objetiva
en el 95% de veintiocho pacientes con reconstrucción del
335
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336
Capítulo 27
Lesiones
multiligamentarias
asociadas a la esquina
posteromedial
Autor: Dr. Iván J. Bitar

337
27. Lesiones multiligamentarias asociadas
a la esquina posteromedial
Introducción
El compromiso de la esquina medial en el marco de una Definición
lesión multiligamentaria (ML) de rodilla representa el patrón Se define lesión multiligamentaria (ML) a la ruptura de al
de lesión más común. Constituye una entidad de gravedad, menos dos de las cuatro estructuras ligamentarias más
de difícil manejo y suele ir asociada a lesiones locales importantes de la rodilla: ligamento cruzado anterior (LCA),
neurovasculares y/o sistémicas que muchas veces ponen ligamento cruzado posterior (LCP), complejo posterolateral
en riesgo la vida del paciente. Las lesiones ML agudas o (CPL) y complejo posteromedial (CPM).(1) Existe una
crónicas pueden provenir de una luxación de rodilla y es tendencia a usar el término luxación de rodilla como lesión
vital contar con un conocimiento extremo de los algoritmos ML, sin embargo, es posible diferenciarlas: en una luxación
de diagnósticos locales y sistémicos. Una profunda de rodilla hay pérdida de la congruencia articular entre el
comprensión de la anatomía medial, el examen físico y la extremo proximal de la tibia y distal del fémur y habitualmente
imagenología actual nos ha permitido alcanzar un mayor sucede después de accidentes de alta energía. Es común que
consenso diagnóstico y terapéutico. una luxación de rodilla finalmente termine en una lesión ML
pero no todas las lesiones ML se originan de una luxación de
Existe una clara evidencia en favor del tratamiento quirúrgico rodilla. Hay estudios que indican que para que se produzca
sobre el conservador. El abordaje quirúrgico precoz realizado una luxación de rodilla ambos ligamentos cruzados deben
en un solo estadio nos permitirá reconocer los patrones estar lesionados, sin embargo, se han reportado luxaciones
ligamentarios mediales lesionados y utilizar técnicas de rodilla con lesión de solo uno de ellos.(2)
conjuntas de reparación y reconstrucción anatómicas.
Breve reseña anatómica. Conceptos básicos
En el postoperatorio inmediato recomendamos el cuidado en Por su escasa evidencia, la esquina medial de la rodilla
la incorporación de los injertos y la movilización temprana de también ha sido llamada “la esquina olvidada”.(3) Robinson
la rodilla. A pesar de esto, un 15% de artrofibrosis y pérdida y cols. dividen la cara medial de la rodilla en tres tercios,
en el rango de movimiento (ROM) ha sido reportado.(1) el tercio anterior se extiende desde el borde medial del
tendón patelar hasta el borde anterior de las fibras longi-
El tiempo quirúrgico, la elección de los injertos, el ángulo de tudinales del ligamento colateral medial (LCM), el tercio
fijación de los mismos, la secuencia de reconstrucción y la medio comprende todo el ancho de las fibras del LCM
convergencia de túneles, entre otros, continúan siendo los superficial y profundo (LCMs y LCMp) y el tercio posterior
temas de mayor debate. La recuperación de estas lesiones comprende el complejo posteromedial de la rodilla (CPM)
suele promediar los doce meses. La rehabilitación dividida y se extiende desde el borde posterior del LCM hasta el
en fases mejora la propiocepción, la estabilidad y la fuerza borde medial de la cabeza del gemelo interno.(4)
muscular. Sin embargo, el ROM continúa siendo el punto
de mayor controversia. La indicación quirúrgica apropiada El tercio posterior está integrado por cinco componentes:
y la mejor estrategia quirúrgica están asociadas a buenos el tendón del músculo semimembranoso y sus expansiones,
resultados. el ligamento oblicuo poplíteo (LOP), la cápsula posterome-
dial, el cuerno posterior del menisco medial y el más
El objetivo de este capítulo será actualizar conceptos y importante, el ligamento oblicuo posterior (LOP).(5)
principios básicos en diagnóstico y tratamiento del manejo
de lesiones de la esquina posteromedial en el marco de una En nuestro medio es muy común utilizar en forma errónea el
lesión multiligamentaria de rodilla. término “lesión del CPM” para referirse a la lesión conjunta,
representada por el tercio medio y posterior de la cara
medial de la rodilla, cuando en realidad la ruptura del CPM
corresponde solamente al tercio posterior de la misma.
339
Rodilla | Lesiones multiligamentarias asociadas a la esquina posteromedial
A B
1 A. Se muestra la anatomía medial de la rodilla a reconstruir: LCMs y LOP. B. Reconstrucción anatómica de ambos ligamentos según
LaPrade. LCMs: ligamento colateral medial superficial. LOP: ligamento oblicuo posterior. (Tomada de Clinical Orthopaedics and Related
Research, sept. 2011; 470).(3)
Probablemente esta confusión se origine en que las lesiones

del CPM son muy frecuentes y se ven asociadas en su gran KD I Lesión de un cruzado + colaterales
mayoría a una lesión completa del LCM. En este capítulo
usaremos el término CPM para referirnos a las lesiones KD II Lesión de LCA y LCP. Colaterales intactos
conjuntas del tercio medio y posterior de rodilla.
KD III M Lesión del LCA, LCP y LCM
Es de vital importancia conocer la anatomía del LCMs y del
LOP ya que representan las estructuras ligamentarias mediales KD III L Lesión del LCA, LCP y ligamento peroneo
que serán reconstruidas con las técnicas actuales (Fig. 1). lateral (LPC)
Etiología, clasificación y patrones de lesión KD IV Lesión del LCA, LCP, LCM y LPL
Las lesiones ML pueden ser causadas por accidentes de
alta energía (accidentes vehiculares) o accidentes de baja KD V Luxación + Fractura
energía (deportes). Moatshe y cols. reportan un 50,3 y
Tabla 1. Clasificación de Schenck para luxación de rodilla. La letra “C”
un 49,7% de accidentes de alta y baja energía respectiva- es utilizada para lesión arterial concomitante y la letra “N” para lesión
mente.(6) Engebresten y cols. reportan un 51% de accidentes neurológica.
de alta energía y un 47% de baja energía relacionado a ac-
tividades deportivas.(7) Probablemente la clasificación de
Schenck basada en los diferentes patrones de lesión liga-
mentaria sea la más utilizada para categorizar y planificar el
tratamiento quirúrgico de una luxación de rodilla(8) (Tabla 1).
340
27
Para muchos autores esta clasificación resulta incompleta y espacio medial y reportará una lesión aislada o muchas
pierde especificidad, particularmente en lesiones que invo- veces en asociación a lesión del LCA y/o LCP. El test de
lucran al CPM.(9) A los fines prácticos, ante una lesión de alta Lachman anterior y posterior en 25° o un cajón posterior en
energía que compromete una o más estructuras ligamen- 90° ayudan a finalizar el diagnóstico de lesión de LCA y/o
tarias del CPM, seguramente involucrará más ligamentos LCP respectivamente.
de la rodilla, originando una lesión ML de difícil manejo y
dudoso pronóstico. También, para varios autores la lesión Otra opción es realizar el estrés en valgo en 30° de flexión,
del CPM de la rodilla es la más común en el marco de una una apertura de 3 a 5 mm indica lesión del LCMs; de 5 a
lesión ML. Chahal y cols. reportan en veintisiete luxaciones 7 mm, lesión del LCMp y LOP (CPM) y más de 7 mm,
de rodilla un compromiso del CPM en veintidós casos (81%), lesión adicional de un ligamento cruzado, habitualmente el
además informan que las lesiones del CPM ocurren con anterior.(5, 11) Es importante no olvidar evaluar la inestabilidad
mayor frecuencia que las lesiones aisladas del ligamento rotacional de la rodilla. Con el paciente sentado y con la
colateral medial (LCM).(10) Sims y Jacobson describen tres rodilla en flexión de 90° la tibia es externamente rotada
patrones de lesión del CPM.(11) Halinen y cols. reportan que (Test de Swain).(16) El dolor en lado medial de la rodilla indica
veintidós de veintitrés pacientes operados conjuntamente compromiso del CPM. Este test puede ser aplicado en casos
de LCA y LCM tenían lesión del LOP.(12) En todos ellos se agudos y crónicos, en estos últimos el dolor persistente en la
encuentra comprometido el LOP y en todos los patrones la cara medial indica curación inadecuada del CPM.
prevalencia de lesión del LCA o LCP es alta.
Con el objetivo de obtener un diagnóstico de lesión liga-
Mecanismo de lesión. Evaluación clínica, imágenes y mentaria más amplio, y particularmente en casos crónicos
lesiones asociadas en los que, por cuestiones obvias, tenemos mayor margen
Mecanismos de alta energía que ocasionan un valgo forzado para examinar al paciente, podemos realizar un estrés en val-
aislado o valgo forzado en asociación a rotación externa go en 30 o 90° de flexión aplicando rotación externa en el
tibial causan lesión del CMP de rodilla en asociación a pie; un aumento de la misma traduce una lesión del CPM
uno o más patrones ligamentarios. O’Donoghue en 1950 y seguramente del LCA. Si sospechamos de una lesión del
describe su tríada que resulta de la lesión del LCA, LCM y LCP asociada, la maniobra de cajón posterior con el pie en
desinserción del menisco interno.(13) Ante una lesión ML aguda posición neutra y en rotación interna debe ser realizada.
con antecedente de luxación, o sin este, debe realizarse un En una lesión aislada del LCP con cápsula posteromedial y
diagnóstico prematuro de lesión neurovascular. La palpación LOP intactos (estabilizadores secundarios del desplazamien-
de pulsos periféricos y coloración del pie dañado deben ser to posterior de la tibia), el cajón posterior realizado con el
monitorizados y comparados con el lado sano. Un eco doppler pie en rotación interna permitirá un menor desplazamiento
alterado o un índice brazo/tobillo menor a 0,9 sugiere lesión posterior de la tibia. Por el contrario, ante una lesión del
arterial y será mandatoria la realización de una arteriografía. LCP y CPM la maniobra de desplazamiento posterior de la
Las lesiones ML agudas están asociadas a un 23-32% de tibia será sustancialmente mayor. Por diferentes motivos,
lesión de la arteria poplítea y a un 14-40% de lesión del nervio una lesión ML aguda puede ser diagnosticada tardíamente
ciático poplíteo externo.(14) Lesiones de baja energía que y presentarse en consultorio como lesión ML crónica. Este
causan daños ligamentarios en pacientes mayores de edad u escenario puede ser causado por errores en el diagnóstico al
obesos también están asociadas a lesiones neurovasculares y inicio de la lesión o debido a lesiones primarias de gravedad
a complicaciones postoperatorias.(15) que motivaron derivar a una segunda instancia el diagnósti-
co y tratamiento de la rodilla.
La anamnesis es crucial para entender la génesis del
accidente y el grado de lesión. Para el examen físico es Las imágenes radiográficas de frente, perfil y axial con estrés,
fundamental obtener una buena relajación del paciente y y según el caso una telemetría de ambos miembros inferiores
siempre será necesario comparar los hallazgos de la rodilla para evaluar alineación de miembros, serán utilizadas como
enferma con los de la sana. Ante una lesión ML aguda con metodología diagnóstica. Los estudios radiográficos serán
compromiso del CPM podrá observarse tumefacción local fundamentales para evaluar fracturas, avulsiones, lesiones
medial con dolor de la cara medial de la rodilla, asociada a osteocondrales, pinzamientos, asimetrías articulares y estrés
hemartrosis general por lesión de uno o ambos ligamentos radiográfico. LaPrade y cols., en un estudio biomecánico,
cruzados. La maniobra de estrés en valgo puede ser aplicada reportan que durante el estrés en valgo en 20° de flexión,
en extensión completa o en flexión de 30°. En lesiones una diferencia con el lado contralateral mayor a 3,2 mm en
ML con compromiso del CPM esta maniobra en extensión la apertura medial es indicativo de lesión grado III del LCM
completa producirá una apertura muy significativa del (lesión del LCMs, LCMp y cápsula), mientras que una apertura
341
Estrés en valgo
<3,2 mm: normal o lesión parcial
>3,2 mm: lesión completa del LCM
≥9,8 mm: lesión completa del CPM
Tabla 2. Diferencia lado a lado entre la rodilla sana y la enferma

utilizando evaluación de la inestabilidad valgo con estrés radiográfico.
LCMs: ligamento colateral superficial. CPM: complejo posteromedial.
con diferencia lado a lado superior a 9,8 mm implica una

lesión del CPM y ligamentos cruzados(17) (Fig. 2 y Tabla 2).
Para lesiones del LCP un estrés radiográfico posterior en

30° de flexión con un desplazamiento posterior de la tibia
con diferencia lado a lado superior a 12 mm es indicativo de
lesión del LCP y lesión del CPM o complejo posterolateral
(CPL) (Tabla 3).
A
La resonancia magnética se utilizará como el método más
sensible y específico para evaluar patrones ligamentarios y
patologías asociadas (Fig. 3). Se reporta una alta incidencia
de rupturas meniscales y de cartílago articular en lesiones
ML de rodilla. Moatshe y cols., en un estudio de trescientas
tres luxaciones de rodilla, reportan un 37,3% de rupturas me-
niscales y un 28,3% de condrales. El 52% estuvo representa-
do por lesiones del lado medial, 28% por patologías del lado
lateral y solo hubo un 5% de ambos ligamentos cruzados.(6)
Las del lado medial de la rodilla constituyen el patrón más
común de una lesión ML.
Grado Cajón Medidas Con Estrés Ra-

Posterior diográfico
I 0-5 mm 0-7 mm: normal o lesión parcial
II 5-10 mm 8-11 mm: lesión completa del

LCP
B
III >10 mm >12 mm: lesión ligamentaria
2 Radiografía frente de rodilla. A. Maniobra de estrés en valgo ro- combinada
dilla sana, apertura medial 8,3 mm. B. Rodilla enferma, apertura me-
Tabla 3. Evaluación de la inestabilidad posterior utilizando la
dial de 12,3 mm. Diferencia lado a lado de 4 mm. Diferencia lado a lado
maniobra del cajón posterior bajo control radiográfico. Las medidas
mayor a 3,2 mm indica lesión grado III del LCM. Diferencia mayor a
se refieren a las diferencias lado a lado. Una diferencia lado a lado
9,8 mm indica lesión del CMP y ligamentos cruzados. LCM: ligamento
superior a 12 mm indica lesión del LCP asociada a lesión de alguna de
colateral medial. CPM: complejo posteromedial.
las esquinas. LCP: ligamento cruzado posterior.
342
27
Robertson y cols. reportan lesiones del lado medial y late- Tratamiento quirúrgico versus tratamiento conser-
ral en un 41 y un 28% respectivamente.(18) Las neurológi- vador
cas, particularmente las del ciático poplíteo externo, están Dedmond y cols., en un meta análisis compuesto por ciento
asociadas a lesiones del CPL. Medina y cols. consignan un treinta y dos lesiones ML tratadas quirúrgicamente, y seten-
25% de patologías del nervio ciático poplíteo externo y ta y cuatro lesiones en forma conservadora, reportan mejor
un 18% de vasculares en pacientes con luxación de ro- ROM y mejor examen de Lysholm en el grupo quirúrgico.(21)
dilla.(19) Becker y cols., en ciento seis luxaciones de rodi- Richter y cols., realizaron un estudio en ochenta y nueve luxa-
lla, reportan un 25% de lesiones de nervio ciático poplíteo ciones de rodilla con un seguimiento de 8,2 años: sesen-
externo y un 21% de lesión arterial.(20) ta y tres pacientes fueron tratados en forma quirúrgica y
veintiséis en forma no quirúrgica.(22) Los autores señalan me-
jores resultados en el grupo quirúrgico. Los factores que
mejoraron el pronóstico de estos pacientes fueron: edad de
cuarenta años o menor, accidentes de baja energía y ade-
cuada rehabilitación postoperatoria. En síntesis, ante una
lesión ML de rodilla la indicación de reconstrucción quirúr-
gica constituye la mejor alternativa. En pacientes de edad
avanzada, obesidad o lesiones ML con patología asociada
que pone en riesgo su vida, el tratamiento no quirúrgico
debería ser considerado.
Indicaciones, reparación versus reconstrucción y

tiempo quirúrgico
Lesiones agudas o crónicas, que se manifiestan con inesta-
bilidad y/o dolor y que comprometen el tercio medio y pos-
terior de la cara medial de la rodilla, en asociación a lesión
de otros patrones ligamentarios, tienen indicación quirúrgi-
ca. Un escenario muy común es la asociación de la ruptura
del LCM o lesión grado III de LaPrade y la lesión del LCA.
Se ha reportado que la reparación y reconstrucción de am-
A bos ligamentos aumenta el riesgo de artrofibrosis y pérdida
del ROM.(23) Shelbourne y Porter compararon el tratamiento
quirúrgico de ambos ligamentos con el tratamiento conser-
vador y no reportaron diferencias entre ambos grupos.(24) En
nuestro medio preferimos realizar protección de la rodilla y
rehabilitación por seis semanas para el LCM, recuperación
del ROM y posteriormente reconstrucción del LCA.
¿Reparación o reconstrucción?
Mariani y cols. evaluaron los resultados de lesiones ML de
rodilla: cincuenta y dos pacientes fueron tratados con repa-
ración versus veintiocho mediante reconstrucción. Todos
los pacientes tenían ruptura de ambos cruzados y fueron
divididos en tres grupos: grupo I, reparación de ambos cru-
B zados; grupo dos, reparación del LCA y reconstrucción del
LCP y grupo tres, reconstrucción de ambos cruzados.(25) Las
3 Resonancia magnética, corte frontal. A. Flecha blanca: leve técnicas de reconstrucción anatómica reportaron los me-
contusión ósea cóndilo femoral externo por apertura en valgo forza- jores resultados mientras que las técnicas de reparación es-
do. Flecha roja: ruptura del LCMs, LMCp y cápsula articular asociado
a gran hematoma. Corte sagital. B. Flecha blanca: ruptura de ambos tuvieron asociadas a pérdida del ROM, inestabilidad y baja
ligamentos cruzados. LCMs: ligamento medial colateral superficial. tasa de retorno a la actividad previa. No hay consenso con
LMCp: ligamento medial colateral profundo. respecto al tiempo quirúrgico.
343
Se define lesión ML aguda a aquella ocurrida antes de las Tabla 4. Consejos quirúrgicos
tres semanas de la lesión.(26) Pasado este tiempo será difícil
identificar la lesión anatómica de la misma. Por otra parte, la › La posición del paciente debe permitir la extensión y
cirugía realizada antes de los diez días de la lesión aumenta el la flexión completa de la rodilla
riesgo de extravasación de fluidos. La intervención quirúrgica
› Comenzar con los ligamentos colaterales puede ser
llevada a cabo después de los siete días, pero antes de las
una forma de evitar la extravasación de fluidos
tres semanas del accidente, donde puedan combinarse
técnicas de reparación y aumentación con injertos, quizás › Corroborar la longitud de los injertos y la fuerza de la
sea la mejor opción para estas lesiones. Mejores resultados sutura de tracción de sus extremos
han sido reportados con el tratamiento en agudo y en un
solo tiempo. Moatshe y cols., en su estudio ya mencionado › Según la técnica, planificar considerando la conver-
de trescientas tres luxaciones, obtuvo un porcentaje de gencia de túneles
15 y 4% de artrofibrosis con tratamiento agudo y crónico
respectivamente. A pesar de esto los autores recomiendan › Planificar secuencia de tensión, grados y medios de
el tratamiento agudo y rehabilitación temprana.(6) fijación de los injertos
› Radioscopía intraoperatoria puede ser muy útil en re-

Levy y cols., en una revisión sistemática, no encontraron
construcciones anatómicas
diferencias en el ROM del tratamiento agudo versus cróni-
co.(27) El tratamiento en estadios está asociado a alteración
Tabla 5. Obstáculos durante la técnica quirúrgica
de la cinemática de la rodilla y fallas del injerto. Sin em-
bargo, en pacientes con gran lesión de partes blandas o › Incorrecta posición del paciente no permitirá al ciru-
fracturas asociadas que presentan exposición de heridas jano trabajar adecuadamente
o lesión multiorgánica conjunta, el tratamiento quirúrgico
en etapas, seguido de una ganancia en el ROM, suele ser la › Discrepancia entre el diámetro del injerto y el túnel
mejor alternativa.
› Convergencia de túneles produce daño del injerto,
implante o crea túneles cortos
Técnica quirúrgica, trucos, obstáculos y consejos
(Tablas 4 y 5)
› Lesión de raíces meniscales por mal posicionamiento
En el marco de una lesión ML con compromiso de la del túnel tibial. Para LCP: raíz medial del menisco in-
esquina medial, las técnicas de reconstrucción anatómica terno y para el LCA: raíz anterior del menisco externo
son las ideales. Es fundamental el conocimiento de la
anatomía de la esquina como así también el plan quirúrgico › Evitar lesiones neurovasculares durante la realización
a realizar. Dependiendo de la magnitud de la lesión y de de los túneles tibiales
la disposición del banco de tejidos podrá utilizarse injerto
autólogo u homólogo. En lesiones de la esquina medial con el CPL en 25° de flexión aplicando un valgo leve, el LCA
compromiso de ambos cruzados, donde se van a realizar en extensión completa y finalmente el CPM.(1) En recons-
múltiples reconstrucciones en fémur distal y tibia proximal, trucciones del LCP monotúnel, independientemente de la
existe un riesgo de casi un 70% de convergencia de túneles técnica utilizada, realizamos la fijación del injerto en 90° de
y por ende fallas del injerto y/o medio de fijación.(28) Esto flexión. Desde el punto de vista técnico, en una lesión ML
sucede por ejemplo en el ángulo posterointerno de la tibia al aguda con compromiso de la esquina medial, una incisión
realizar la reconstrucción del LOP. El túnel tibial que apunta medial de 8 cm que comienza proximalmente entre la rótula
al tubérculo de Gerdy puede converger con el túnel tibial y el tubérculo del aductor mayor y se dirige distalmente ha-
del LCP en una técnica transtibial. Existen formas de evitarlo, cia la cara interna de la tibia expone los tres tercios mediales
una de ellas puede ser cambiando la dirección y angulación de la rodilla. El tendón semitendinoso (ST) y recto interno
del túnel tibial del LOP sin perder la anatomía, o realizar una (RI) pueden ser extraídos y utilizados como injertos autólo-
reconstrucción del LCP tipo In lay. gos. Mediante el uso de anclajes debe intentarse la repa-
ración del LCM profundo lo que permitirá devolver la esta-
La secuencia de fijación de los injertos suele ser motivo de bilidad al menisco interno, luego el LOP y las inserciones
discusión. Se han reportado muchas formas de hacerlo, del tendón semimembranoso. Posteriormente recomen-
pero la más utilizada sería en primer lugar tensar la banda damos, con injertos autólogos o de banco, la aumentación
anterolateral del LCP con rodilla en 90°, luego la banda pos- con reconstrucción anatómica del LCMs con tendón ST y
terolateral del LCP en extensión completa, posteriormente LOP con tendón RI según LaPrade(29) (Fig. 4).
344
27
D
4 A y B. Radiografía de frente y perfil de rodilla. C. Reconstrucción
anatómica del CPM con técnica de LaPrade. Se utilizó injerto ST-RI
autólogo. Reconstrucción del LCA y LCP con técnica In lay, se utilizó
HTH y Aquiles de Banco respectivamente. D. Se muestra la grave
lesión medial que compromete el tercio medio y tercio posterior.
Flecha negra: ruptura en asa de balde menisco interno. Patrón II de
lesión del CPM descripto por Sims y Jacobson.
B
345
Rehabilitación
Representa otro gran debate. Según el caso, el programa
de rehabilitación puede extenderse hasta doce meses.
En las primeras etapas es importante adecuar el plan de
rehabilitación a cada caso, en particular promoviendo la cura
de partes blandas sin poner en riesgo la integración de los
injertos. El objetivo de toda rehabilitación será obtener una
rodilla estable con fuerza muscular apropiada y rango de
movimiento igual o cercano al de la rodilla contralateral.
El manejo inicial estará orientado a mejorar el proceso

inflamatorio, controlar el dolor, comenzar con ROM, activar la
musculación y comenzar con marcha progresiva. En general,
el ROM del paciente será restablecido a las tres semanas de
la cirugía. Es importante en las primeras etapas trabajar en
mejorar la movilización de la rótula para evitar pérdida en la
flexión de la rodilla.
Durante las primeras seis semanas será recomendada la

descarga de peso parcial con muletas. Las sesiones de
rehabilitación deben ser no menos de cuatro a la semana,
las cuales pueden aumentar si el ROM se ve comprometido.
Ejercicios en el hogar suelen ser de mucha ayuda. Una vez
mejorado el ROM, la rehabilitación estará orientada en
aumentar la fuerza muscular y mejorar la propiocepción.
El retorno al mismo nivel deportivo dependerá de variables

subjetivas como el ROM, fuerza muscular, estabilidad
satisfactoria y apropiada propiocepción.
Resultados
La mayoría de los resultados de lesiones ML tratadas
quirúrgicamente son estudios de escaso nivel científico
y corto seguimiento. Moatshe y cols., de sesenta y cinco
lesiones ML con un seguimiento a diez años, reportan
un examen de Lysholm de 84, un Tegner de 4 y un IKDC
subjetivo de 73 con un 42% de cambios degenerativos
articulares.(30) Engebretsen y cols., en un seguimiento a nueve
años de ochenta y cinco luxaciones de rodillas, señalan un
examen de Lysholm promedio de 85, un test de Tegner de 5
y la forma subjetiva del IKDC 2000 de 64 con un porcentaje
de cambios degenerativos articulares de 87%.(7)
En general existen reportes con resultados subjetivos y

objetivos satisfactorios pero la mayoría de ellos muestran
cambios degenerativos que oscilan entre el 23 y el 87%.(31)
Accidentes de alta energía, reparación del lado medial de
la rodilla, edad superior a treinta años, lesiones condrales
y meniscales concomitantes, han sido asociados a pobres
resultados.
346
27
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347
Capítulo 28
Lesiones
meniscales
Autor: Dr. Matías Costa Paz

Coautores: Dr. Carlos Yacuzzi y Dr. Juan Pablo Zícaro
349
28. Lesiones meniscales
Introducción
Los meniscos son estructuras de tejido fibrocartilaginoso, Anatomía y biomecánica
con forma semicircular. Se encuentran ubicados dentro de Como mencionáramos previamente, el menisco es una
cada rodilla entre el cóndilo femoral interno y externo y el estructura semicircular fibrocartilaginosa con fijación
platillo tibial. ósea en sus aspectos anterior y posterior al platillo tibial
(Fig. 1). El menisco interno tiene forma de C. Aparte de su
Estas estructuras complejas están principalmente com- fijación ósea, el menisco medial posee una fijación capsular
puestas por una red de fibras de colágeno entrelazadas conocida como el ligamento coronario. Un ensanchamiento
(predominantemente colágeno tipo I) interpuestas con de esta fijación en su parte media, desde la tibia al fémur,
células y una matriz extracelular de proteoglicanos y glico- se conoce como el ligamento colateral medial profundo.
proteínas y juegan un papel importante en la biomecánica El menisco externo es más semicircular, con forma de O,
de la articulación de la rodilla. y cubre una mayor parte del platillo tibial. Es ancho en su
periferia y fino en su parte central. Aparte de las fijaciones
A pesar de ello, en el pasado se describieron como remanen- óseas, se encuentra fijado a la cápsula, excepto en el área
tes embriológicos casi inútiles, quizás con algunas funciones del hiato poplíteo.
menores en la nutrición y estabilización de la articulación, y
se los sacaba rutinariamente. Actualmente se reconoció que Los meniscos no se encuentran fijos firmemente en la tibia
su remoción determina consecuencias perjudiciales para la y siguen la traslación anteroposterior durante la movilidad
articulación, especialmente a largo plazo.(1) de la articulación. Sus fijaciones capsulares son menos de-
sarrolladas comparadas con el lado interno, y permiten más
Aunque Fairbank publicó un trabajo en 1948 que sugería, movilidad con flexión-extensión de la rodilla.
sobre la base de radiografías post-meniscectomías, que
el menisco era importante, no fue hasta mediados de los
setenta que empezó a discutirse la retención del menisco.
La incidencia anual de las rupturas meniscales es sesenta y
cinco por cien mil habitantes en Estados Unidos. Estas rup-
turas son más comunes en los hombres (tres a uno), con una
incidencia pico entre los veintiuno a treinta años de edad y
once a veinte años en mujeres. Las degenerativas ocurren
comúnmente luego de la cuarta década.(2, 3)
Las lesiones del menisco ocurren como resultado de activi-

dades deportivas o de la vida diaria. Pueden ser aisladas o
en combinación con otras lesiones de la rodilla, en particular
con las ligamentarias.
Debido al papel crucial del menisco de mantener la home-

ostasis de la rodilla y estabilidad adecuada de la articulación,
1 Anatomía del menisco interno y externo. RAMI: raíz anterior del
se están intentando, en pacientes jóvenes, tratamientos para
menisco interno. RPMI: raíz posterior del menisco interno. RAME: raíz
mantenerlos con procedimientos de sutura. Se trata de evi- anterior del menisco externo. RPME: raíz posterior del menisco exter-
tar la meniscectomía total, y en general son parciales. En la no. LIM: ligamento intermeniscal. LMF: ligamento meniscofemoral.
LCA: ligamento cruzado anterior. LCP: ligamento cruzado posterior.
actualidad, en oposición a la cirugía abierta, el enfoque ar-
troscópico del tratamiento es casi universal, y es esta una de
las cirugías más frecuentes realizadas en la Argentina.
351
Rodilla | Lesiones meniscales
Se deben considerar algunas diferencias importantes entre Las variantes discoideas del menisco externo ocurren en
los compartimentos femorotibiales en la articulación de la hasta el 5% de los casos y cubren la mayor parte del platillo
rodilla. El platillo tibial externo es propenso a tener una tibial lateral (Fig. 2). El tendón poplíteo se encuentra en la
forma más convexa, en oposición a la forma cóncava del parte posterolateral de la inserción posterior del menisco
compartimento interno. Este hecho ayuda a entender que la externo, en un área denominada el hiato poplíteo.
pérdida del menisco externo lleva a una mayor incongruencia
femorotibial. Evaluación clínica
El mecanismo de la lesión habitual es al agacharse, flexión
Los meniscos están formados por bandas de colágeno y rotación de la rodilla. Los pacientes más jóvenes sufren
colocadas en forma de circunferencia, con fibras que salen una lesión meniscal en conjunto con una lesión del LCA
radialmente, esto le permite dispersar cargas compresivas o fractura del platillo tibial. El diagnóstico de esta lesión
(tensiones). El 60-70% se encuentra compuesto de colágeno,
principalmente colágeno Tipo I.
Al nacer, el menisco es vascular en su totalidad; sin embargo,

a los diez años de edad, solamente el 15% de la parte
periférica del externo y 20% del interno tienen irrigación
sanguínea, que es como permanece en la vida adulta. La
irrigación sanguínea proviene de las arterias geniculares a
través de un plexo capilar perimeniscal. En la parte externa
del menisco se encuentran presentes elementos neurales,
en la unión capsular en los cuernos insercionales.
El ligamento intermeniscal conecta las fibras de los cuer-

nos anteriores de los meniscos interno y externo. Se estima
A
su prevalencia alrededor de 60% y su relevancia funcional
permanece poco clara. Se conocen dos ligamentos me-
niscofemorales que conectan los meniscos con el cóndilo
femoral: el ligamento de Humphrey se ubica en la parte an-
terior del ligamento cruzado posterior (LCP), mientras que
el ligamento de Wrisberg se ubica en la parte posterior del
LCP. Su prevalencia estimada es del 74% para el ligamento
de Humphrey, 69% para el de Wrisberg y ambos ligamentos
juntos en alrededor del 50% de las rodillas.(4)
Los meniscos son importantes en muchos aspectos de la

función de la rodilla, incluidos el balance del peso, absor-
ción de cargas, reducción de tensiones de contacto de la B
articulación, aumento de la congruencia en la articulación
y área de contacto, nutrición del cartílago articular, estabi-
lización pasiva, limitación de flexión y extensión extrema y
posibilidad de propiocepción.
La respuesta biomecánica del menisco a las cargas, ac-

tuando en la articulación tibiofemoral resulta de su ma-
cro-geometría, su arquitectura fina y sus ligamentos inser-
cionales. Las bandas de colágeno de la capa superficial
se encuentran orientadas de forma aleatoria imitando el
cartílago hialino articular. De este modo disminuye la fric-
ción entre los meniscos, el fémur y la tibia durante la movi-
lidad articular.(5)
C
352
28
perfil y axial de rótula. Varios estudios sugieren que una

RM es muy sensible (95%) para la detección de la ruptura
meniscal. Sin embargo, muchos investigadores encontraron
que la precisión de la evaluación física (88%) era tan buena
o mejor que la de la RM (85%) para el diagnóstico de rup-
tura de menisco.(8) De hecho, muchos autores han indicado
que la RM tiene una tasa alta de falso positivo (5 a 36%) para
ruptura de menisco.
El hallazgo de degeneración, dependiendo de la edad del

menisco, manifestándose como un aumento en la señal en
la RM en adultos asintomáticos, ha sido bien documentado.
D Todas las publicaciones indican la necesidad de unir los sín-
tomas clínicos con los hallazgos de la RM antes de embar-
2 Menisco discoideo: meniscoplastía. RM A y B. Cortes coronal
carse en el tratamiento quirúrgico.(9)
y sagital. C. Visión artroscópica del menisco externo ocupando la
superficie completa del platillo tibial. D. Luego de la meniscoplastía. Clasificación de lesión meniscal
CFE: cóndilo femoral externo. ME: menisco externo. PTE: platillo tibial Hay varios tipos de clasificación de la patología meniscal.
externo.
La lesión meniscal puede dividirse en degenerativa o
traumática. En la artroscopía, según el tipo de lesión:
puede ser realizado mediante una historia clínica cuidadosa, longitudinal, radial, horizontal (Fig. 3) o en asa de balde
examen físico y resonancia magnética (RM). (Fig. 4) y complejas. Según la ubicación: cuerno anterior,
cuerpo o cuerno posterior, raíz meniscal (Fig. 5), lesión en la
Los síntomas más comunes son dolor agudo e hinchazón. unión menisco capsular (tipo rampa).
Puede referirse bloqueo, pero es posible que esto se deba
a otra patología. La pérdida de movilidad con bloqueo Con el propósito de estandarizar las lesiones meniscales, la
mecánico a la extensión se puede deber a una ruptura en Sociedad Internacional de Artroscopía, Cirugía de Rodilla
asa de balde desplazada. Las rupturas degenerativas tien- y Medicina Deportiva (ISAKOS, por su nombre en inglés)
den a ocurrir en pacientes mayores de cuarenta años, fre- ha desarrollado una clasificación que mide las siguientes
cuentemente con una historia no traumática, crónica, con variables:(10) profundidad de la lesión, localización en el
dolor de la línea de articulación y síntomas mecánicos. espesor del menisco (según zonas acorde a la irrigación
meniscal), localización radial (dos tipos: A y B), compromiso
Se debe realizar un examen físico para evaluar derrame si- o no del hiato poplíteo (en menisco externo), patrón de la
novial, masa muscular, rango de movilidad, bloqueo articu- lesión, calidad del tejido, longitud de la lesión y porcentaje
lar y estabilidad de la rodilla. extraído de menisco.
Se han descripto numerosas pruebas para valorar el menisco La clasificación de RM de la lesión meniscal es la siguiente:
en busca de rupturas, incluyendo sensibilidad en la línea de › Grado 0: normal con intensidad de señal homogénea.
la articulación (sensibilidad, 73%); dolor en flexión forzada › Grado I: con señal heterogénea menor.
(sensibilidad, 50%); prueba de McMurray: se trata de efec- › Grado II: intensidad de señal alta dentro del menisco
tuar maniobras de rotación en distintos ángulos de flexión que no llega a la superficie.
de la rodilla, con el propósito de obtener un resalto (sensi- › Grado III: intensidad de señal alta que llega a la superfi-
bilidad, 40%). Se ha demostrado que no se puede efectuar el cie del menisco y es indicadora de una ruptura.
diagnóstico de ruptura meniscal con una única prueba semio-
lógica. También se demostró que una lesión concurrente Lesiones asociadas
del LCA impacta de forma negativa en la precisión de los Las rupturas meniscales pueden ocurrir de forma aislada,
hallazgos físicos para la patología meniscal.(6, 7) aunque aproximadamente un tercio de ellas se encuentran
asociadas a rupturas del LCA – rupturas meniscales late-
Diagnóstico por imágenes rales con lesiones agudas del LCA, y rupturas meniscales
A pesar de que las radiografías simples no muestran la mediales con deficiencia crónica del LCA. Las rupturas me-
ruptura meniscal son importantes en cualquier examen de niscales también ocurren frecuentemente con fracturas del
la rodilla para evaluar patologías óseas y para buscar pin- platillo tibial.(11)
zamiento del espacio articular. Se debe examinar un frente,
353
A B C
D E F
3 Tipos de lesión meniscal. A y D. Visión de un corte sagital de RM y artroscópica de una lesión vertical. B y E. Lesión radial. C y F. Lesión
horizontal.
Tratamiento de la lesión meniscal invasiva, tiene mayor precisión, produce menor morbili-
Inicialmente el tratamiento puede ser conservador con medi- dad, una rehabilitación más rápida y menor índice de
cación antiinflamatoria y kinesioterapia. Si no evoluciona complicaciones.(15)
bien se debe considerar un tratamiento quirúrgico. Las dos
grandes alternativas quirúrgicas son la meniscectomía (extir- Factores predictivos
pación del menisco) parcial o total versus la sutura meniscal. La selección del paciente juega un rol fundamental en el
éxito de esta cirugía.
Meniscectomía
Históricamente se consideraron como regla de oro para una En un meta-análisis publicado en 2017(16) encontraron como
meniscectomía parcial (MP) las lesiones meniscales dege- factor predictivo negativo la duración de los síntomas mayor
nerativas y traumáticas con muy buenos resultados a corto al año, cambios degenerativos radiográficos previos a la
plazo y un índice de complicaciones bajo (0,27 a 2,8%).(12) En artroscopía y una resección de >50% del total del menisco.
la actualidad, esta indicación es materia de gran debate,(13)
la European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery, Peor resultado se ha descripto para pacientes mayores
Arthroscopy (ESSKA)(14) presentó en 2016 un consenso res- de cuarenta años con elevado índice de masa corporal y
pecto del manejo de lesiones meniscales degenerativas y lesiones condrales asociadas.
recomienda: intentar manejo conservador al menos tres a
seis meses en pacientes sin síntomas de bloqueo ni cam- La resección del menisco externo siempre fue considerada de
bios degenerativos radiográficos; considerar la indicación peor pronóstico que el interno debido a la mayor inestabili-
quirúrgica en pacientes con síntomas mecánicos: bloqueo, dad y trasmisión de cargas que provoca su ausencia.(17, 18)
disminución del rango de movilidad o resaltos.
Indicación de meniscectomía parcial
Inicialmente las lesiones meniscales se trataban a través de Lesión en región blanca-blanca; lesión radial incompleta;
un abordaje anteromedial o lateral (meniscectomía total a- lesiones tipo flap (Fig. 6); lesiones degenerativas que no
bierta). Con el advenimiento de la artroscopía esta práctica respondan a tratamiento conservador posterior a tres o seis
fue perdiendo terreno ya que esta técnica, mínimamente meses; falla de sutura meniscal previa; lesiones complejas;
354
28
A B C
D E F
4 Menisco interno en asa de balde. RM A. En el corte coronal se observa el fragmento del menisco interno luxado al espacio intercondíleo.
B. En el corte sagital el menisco se ubica por debajo del LCP (signo de “doble LCP”). C. En el corte axial se puede observar el asa de balde desplazado.
Visión artroscópica D. Se observa el fragmento luxado. E. El remanente en la zona roja-roja. F. Luego de reducido el asa. MI: menisco interno.
LCP: ligamento cruzado posterior.
A B C
5 RM de lesión en raíz meniscal. A y B. Cortes coronal, axial donde se evidencia una lesión de raíz meniscal. C. En corte sagital, nótese la
ausencia del menisco debajo del LCP: signo del “menisco fantasma”.
355
gunos autores sugieren el uso de bomba de irrigación de
líquidos para evitar el riesgo de neuropraxia o trombosis ve-
nosa. Campos quirúrgicos habituales impermeables.
Se efectúan dos portales estándar, anterolateral y antero-

medial. Luego de identificar la lesión se debe resecar la
proporción de menisco lesionado e inestable utilizando
pinza tipo basket. Se debe lograr una congruencia en la
continuidad de la curvatura del menisco. Una vez conforme
A con la resección, aspirar los fragmentos libres y regularizar
el remanente meniscal con una punta de shaver o radiofre-
cuencia. En casos en que el fragmento meniscal se ubique
en el compartimento posterior es necesario realizar un por-
tal accesorio posteromedial o posterolateral.
Rehabilitación postoperatoria
La principal ventaja de la meniscectomía parcial artroscópica
es la rápida recuperación. Para el manejo postoperatorio
se recomienda carga parcial por siete a diez días con
movilización precoz de la articulación y ejercicios isométricos.
B Luego continuar con ejercicios de fortalecimiento y actividad
sin impacto por un mes. Posteriormente comienzan ejercicios
de impacto y entrenamiento propio del deporte que se
practique. El retorno al deporte es aproximadamente a los
dos o tres meses.
Complicaciones
El índice de complicaciones varía de 0,27 a 2,8%.(19, 20) Dentro
de las principales complicaciones se encuentran la artritis
séptica (0,009 a 0,4%),(21) infección superficial, hemartrosis,
trombosis venosa profunda (0-4,8%).(22) Menos frecuente-
mente se han descripto: lesiones vasculares o nerviosas,
trombo embolismo pulmonar, dolor regional complejo y
necrosis ósea post-meniscectomía.
C
Necrosis ósea post-meniscectomía
6 Lesión meniscal en flap. A y B. Imagen en RM coronal y sagital de Se presenta como un cuadro agudo posterior a una menis-
un flap. C. Visión artroscópica de una lesión tipo flap. PT: platillo tibial. cectomía. De mayor incidencia en el cóndilo medial (80%)
FM: flap meniscal.
y en pacientes mayores de cincuenta años. Clínicamente
se trata de un cuadro de dolor agudo posterior a una ar-
troscopía. El diagnóstico se realiza a través de una RM pos-
lesiones crónicas (por ejemplo, lesión en asa de balde terior a la cirugía. Se discuten diferentes etiologías de esta
crónica); menisco discoideo sintomático. rara complicación (<0,2 a 4%).(23-26)
Técnica quirúrgica Reparación meniscal

El procedimiento quirúrgico se puede realizar bajo aneste- La técnica de sutura meniscal fue descripta por Henning en
sia general, troncular o local. Si bien la anestesia local dis- 1886, combinando la artroscopía con un mini abordaje en la
minuye el riesgo que proporciona una anestesia general, región posterointerna o posteroexterna.(27)
ciertas veces el paciente puede generar resistencia compli-
cando el acceso a los compartimentos articulares. La venta- Indicaciones y contraindicaciones
ja de la anestesia general, además de la relajación muscular, El candidato ideal es un paciente joven y activo (menor de
es la posibilidad de utilizar un manguito hemostático. Una cuarenta y cinco años) con un patrón de lesión longitudinal
alternativa es la realización de una anestesia raquídea. Al- en la zona roja o en la unión meniscocapsular. Si bien esta
356
28
zona vascular del menisco es la que presenta más posibilidad

de cicatrización, se han descripto casos de reparaciones
exitosas en la zona avascular del menisco, en pacientes
jóvenes.(28, 29)
Las lesiones de patrón complejo o crónicas tienen menos

oportunidad de cicatrizar. Las lesiones degenerativas, o que
comprometen de forma extensa al cuerpo del menisco,
tienen contraindicación de reparación para la mayoría de
los autores. Además no se recomienda la reparación en el
paciente añoso y sedentario, como tampoco en el paciente
que no pueda cumplir con el protocolo de rehabilitación.
A
La posición en la mesa de cirugía es en decúbito supino y
puede utilizarse un poste lateral o un soporte de pierna, de
forma tal que permita lograr la flexión completa y obtener
un acceso circunferencial a la rodilla para poder realizar el
mini abordaje para recuperar las agujas de sutura. Se coloca
manguito hemostático en el muslo proximal.
Artroscopía diagnóstica: nos permite evaluar el patrón de

la lesión y si es reparable o no. Una vez definida la lesión
meniscal, se realiza la preparación del lecho de sutura para
estimular su sangrado mediante una raspa manual o un shaver
(Fig. 7). Hay tres técnicas de reparación meniscal: dentro-
fuera, fuera-dentro y todo-adentro (Fig. 8). Generalmente
las técnicas pueden ser usadas de forma combinada o según B
la preferencia del cirujano.
Tipos de sutura meniscal

El patrón de oro es la técnica de dentro-fuera. Es especial-
mente útil en la mitad posterior del menisco. Requiere en
ciertos casos la realización de un abordaje posteromedial
para reparar el menisco interno y/o un posterolateral para
el externo (Fig. 9). Estos abordajes se realizan con la rodilla
flexionada entre 60 y 90° y su objetivo es poder colocar
un separador poplíteo o cuchara para recuperar las agu-
jas de sutura meniscal sin dañar los elementos vasculoner-
viosos poplíteos, el nervio safeno del lado interno y el ner-
vio ciático poplíteo externo del lado externo.
Luego del abordaje se procede a la sutura del menisco

C
mediante cánulas curvas que permiten el pasaje de agujas
7 Técnica quirúrgica de sutura meniscal. A. Identificar la lesión.
largas, con suturas de alta resistencia y no reabsorbibles. Las
agujas son recuperadas desde afuera, por el mini abordaje. B. Luego cruentar el lecho con shaver o raspa. C. Realizar la cantidad de
puntos necesarios para obtener estabilidad.
Se pasan tantos puntos como sean necesarios y se procede
al anudado de las suturas al finalizar el procedimiento.
La técnica de fuera-dentro es útil para las lesiones de la

mitad anterior del menisco y no requiere de la realización de
un abordaje posterior (Fig. 10).
357
A
8 Las tres técnicas de sutura meniscal. A. Fuera-dentro. B. Den-

tro-fuera. C. Todo adentro.
C
9 Técnica dentro-fuera. A. Abordaje posteromedial y colocación
de separador para proteger las estructuras vasculonerviosas durante
el pasaje de puntos de sutura meniscal. B. Cánula. C. Agujas con sutura.
358
28
Luego de preparado el lecho meniscal, localizamos el sitio de

la lesión ya sea por palpación o transiluminación cutánea. Se
colocan dos agujas espinales atravesando piel, tejido celular,
cápsula y menisco, terminando en la superficie superior o
inferior del mismo. A través de una aguja se introduce una
sutura rígida monofilamento. Por medio de la otra aguja se
pasa un fino alambre con un lazo en la punta que servirá
para llevar el extremo de la sutura que salió por la primera
aguja hacia la piel. Se realiza una mini incisión de 1 cm y se
divulsiona hasta la cápsula para recuperar las suturas por ella
y anudarlas sin atrapar nervios o vasos.
A La técnica de todo-adentro superpone sus indicaciones con

la dentro-fuera. No requiere la realización de un abordaje
posterior ya que utiliza dispositivos mecánicos de sutura
que permiten realizar puntos al menisco, desde dentro de
la articulación, que quedan anclados en la cápsula articular.
Estos dispositivos mecánicos son agujas que tienen un
mango con un sistema tipo gatillo. Dentro de la aguja hay
una sutura, con un nudo deslizable preformado que tiene
enhebrados en general dos dispositivos plásticos de anclaje
capsular (Fig. 11).
Como siempre, se prepara el menisco para la reparación

y luego se introduce el dispositivo de sutura por el portal
anterior. Se atraviesa la lesión meniscal con la aguja hasta
pasar la cápsula articular. Se presiona el gatillo y se libera
por la punta de la aguja el primer dispositivo de anclaje. Se
B retira la aguja del menisco y se vuelve a introducir en otro
punto del menisco según la configuración de punto que se
desee realizar. Cuando se penetra la cápsula nuevamente,
se presiona el gatillo liberando así el segundo dispositivo
de anclaje. El punto ajustable queda entonces por delante
de la lesión y los anclajes por detrás. Se ajusta la sutura con
un bajanudos y se corta el extremo de la sutura al ras del
punto intraarticular.
Vale la pena mencionar que también existen otras técnicas

de reparación meniscal, como los puntos transóseos, para
reparar lesiones de la raíz posterior de los meniscos o la repa-
ración de lesiones meniscocapsulares (tipo rampa) mediante
puntos meniscocapsulares posteriores con agujas pasa sutu-
ra de hombro.
Rehabilitación
Muletas sin apoyo, férula de rodilla para la marcha, flexión
hasta 90° por tres semanas. Durante las siguientes tres se-
manas, se progresa el apoyo y el rango de movilidad según
la tolerancia. A partir de las seis semanas, apoyo completo
C y fortalecimiento muscular. Trote linear a partir de los cuatro
meses. Retorno deportivo a los cinco o seis meses.
10 Técnica fuera-dentro. A. Visión artroscópica. B. Se visualizan las
agujas que entrarán por la piel. C. Visión en pieza anatómica.
359
C
11 Técnica todo adentro. A. Visión artroscópica. B. Esquema con
la sutura. C. Tipos de implantes que permiten llegar hasta el cuerno
posterior.
Complicaciones
Infección, artrofibrosis, falla de sutura, lesión neurovascular.
Resultados
Se pueden esperar buenos a excelentes resultados hasta en
el 85% de las lesiones. Estos son mejores en los pacientes
jóvenes con lesiones traumáticas que son reparadas en el
contexto de una cirugía de ligamento cruzado anterior. En
pacientes con lesiones aisladas o de patrones complejos con
compromiso de la zona avascular del menisco se pueden
lograr también buenos resultados, pero en un porcentaje
menor.(30)
A
Conclusiones
La patología meniscal de la rodilla es muy frecuente y el ciru-
jano artroscopista debe estar preparado para diagnosticarla
inicialmente.
Luego deberá definir el tipo de tratamiento para cada pa-

ciente según el tipo de ruptura, edad, actividad deportiva.
En el futuro hay varios tópicos para seguir investigando,

como los implantes sintéticos para reponer en el menisco,
sin llegar al trasplante; la capacidad del menisco para cicatri-
zar, mejorar la vascularidad a través de terapias biológicas o
genéticas sin la necesidad de llegar a la artroscopía.
360
28
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361
Capítulo 29
Trasplante
meniscal
Autor: Dr. Miguel A. Ayerza

Coautor: Dr. Matías Costa Paz
363
29. Trasplante meniscal
Introducción
El trasplante meniscal se ha desarrollado con la idea de serológicos reglamentarios así como la forma y tamaño entre
tratar los síntomas de sobrecarga articular sufridos como el donante y el receptor. Por ser un método complicado,
consecuencia de una meniscectomía. Si bien ha habido poco práctico, complejo y por no haber mostrado en vivo
veinte años de estudios y publicaciones sobre este tema, una mayor eficiencia que los otros métodos de preservación,
muchas controversias existen aún sobre sus indicaciones se utiliza poco en la actualidad.
precisas, métodos de preservación, la relación del tamaño y
forma entre el donante y el receptor, sus técnicas de fijación, El menisco criopreservado mantiene la viabilidad celular entre
sus resultados clínicos a largo plazo y su efectividad en el 10 y el 40%. Se lleva a cabo mediante un congelamiento
prevenir artrosis degenerativa de ese compartimento. controlado en medio de glicerol que evita la cristalización
celular. Es un método caro y difícil, y como no hay pruebas
El mayor consenso de la literatura apunta solo a las evidentes de que preserve la viabilidad celular del donante,
indicaciones frecuentes como el dolor articular con también tiene un uso limitado. Esto es cuestionable ya que
meniscectomía previa en pacientes jóvenes, sin lesiones hay evidencia en animales de que los trasplantes meniscales
difusas del cartílago Outerbridge grado III o daño articular son invadidos por células del receptor a las cuatro semanas,
grado IV, además de contar con una rodilla estable y bien de tal forma que uno puede preguntarse para qué preservar
alineada. También hay consenso en que los resultados células del donante.
clínicos mejoran en el control final comparados con el
preoperatorio, sin embargo el efecto de protección condral El menisco congelado a menos 80º C es mucho más simple
no ha sido aún comprobado. y menos costoso. No tiene células vivas y la idea es ofrecer
un andamiaje en el que las células del receptor puedan,
Diferentes técnicas quirúrgicas han sido planteadas, y la mediante su invasión, poblar al donante. Esta limitación
mayoría están orientadas a dar mayor estabilidad del injerto de no manifestar células vivas al momento de realizar el
a nivel de sus cuernos meniscales anterior y posterior. El trasplante no ha mostrado evidencia negativa en la sobrevida
objetivo es prevenir la extrusión meniscal, pero un porcentaje y los resultados finales (Fig. 1).
alto sufre esta complicación y resulta difícil prevenirla. Hay
acuerdo en que los trasplantes de meniscos externos tienen El proceso de deshidratación del menisco congelado
mejor evolución que los del compartimento medial, pero no deshidratado o liofilizado se realiza durante el congelamiento
se entiende por qué, tal vez la demanda articular es diferente en una bomba de vacío y al momento de ser trasplantado
entre ambos compartimentos. se rehidrata y se implanta. Permite envasarlo al vacío, lo
cual lo hace más fácil para su selección y además admite
En la actualidad parece que el trasplante meniscal ofrece conservarlo en forma infinita. Sin embargo, este uso produce
buenos resultados clínicos a corto y mediano plazo, alteraciones biomecánicas del implante, perdiendo su forma
mejorando la función articular, pero también presenta un y tamaño en forma progresiva. Actualmente este método de
rango considerable de complicaciones y fallas. preservación no está recomendado.
Métodos de preservación La esterilización secundaria de los trasplantes con el óxido

Actualmente, la preservación de los meniscos se divide en de etileno o irradiación gamma para evitar infecciones virales
menisco fresco, menisco criopreservado, menisco fresco como el HIV tampoco se recomienda porque producen
congelado y menisco congelado deshidratado. sinovitis residual y rupturas espontáneas por reducción de
sus propiedades mecánicas.(1)
El menisco fresco se preserva a 4º C en solución de Lactato
de Ring y solo puede conservarse por siete días, con lo
cual hace muy difícil llegar a tiempo a testear los estudios
365
Rodilla | Trasplante meniscal
Este mejor contacto articular entre el fémur y la tibia no
ha podido demostrar su eficacia para prevenir el desgaste
articular futuro. Estudios experimentales en ratones
evidencian una progresión de cambios degenerativos de la
articulación a los tres meses de un trasplante.(7)
Indicaciones
Las indicaciones más frecuentes incluyen a pacientes jóvenes
con dolor localizado en un compartimento articular de la rodi-
lla, el cual ha sido previamente meniscectomizado (Fig. 2).
El ideal es que la rodilla sea estable, bien alineada, que el

compartimento sea lateral y, preferiblemente, que no tenga
lesión de Outerbridge grado III o daño articular grado IV.
Este concepto se confirma en un trabajo reciente en el que se
analizan ciento veinticinco trasplantes meniscales seguidos
1 Menisco externo congelado con taco óseo único en puente. por tres años donde los factores predictivos de fallas fueron
el severo daño del cartílago articular y el trasplante meniscal
del compartimento medial.(8)
Evidencia inmunológica y cicatrización Por otro lado, la preferencia de uno de los dos comparti-
Estudios en humanos describen la presencia de antígenos mentos medial o lateral también fue evaluado en un meta-
HLA y ABH en trasplantes óseos y meniscales frescos y análisis de junio del 2017: se compararon trasplantes del
congelados, sin embargo ha sido difícil demostrar que estos compartimento medial versus el compartimento lateral,
antígenos generen una respuesta inmunológica entre el mostrando que la sobrevida a mediano plazo (cinco años)
donante y el receptor.(2-4) fue de 85% para el menisco medial y 89% para el lateral,
mientras que la sobrevida a largo plazo (diez años) fue del
En general, se acepta que luego del trasplante meniscal 52% para el menisco medial y 56% para el menisco lateral.(9)
ocurra una inflamación sinovial generada por el receptor y
que esta reacción represente una respuesta inmunológica Las contraindicaciones como la insuficiencia del LCA, lesión
crónica subclínica. Esto se explica porque los meniscos condral localizada o una marcada alteración del eje articular
tienen tejido cartilaginoso, el cual se nutre por imbibición y pueden considerarse relativas ya que está descripto realizar
no por irrigación sanguínea, de tal manera que el aporte de una reconstrucción del LCA, una transferencia osteocondral
linfocitos del receptor, que son los que median una reacción o una osteotomía tibial en combinación con un trasplante
inmunológica, es muy bajo. meniscal. Una contraindicación absoluta es cuando el
paciente tiene edad o lesión condral avanzadas (Fig. 3).
Hay evidencia en animales de la cicatrización del trasplante
meniscal, mediante una cicatriz de fibrocartílago a la cápsula Selección del donante según el tamaño y la forma
del receptor.(5) Estos trabajos confirman que la estructura meniscal
meniscal preserva con el tiempo su forma y geometría. El principio básico de hacer un trasplante meniscal en
La evaluación histológica a los tres meses del trasplante una rodilla que sufre trastornos de descarga por efecto
confirmó la presencia de células del receptor, siguiendo un de una meniscectomía es restaurar la anatomía lo más
patrón de distribución y actividad metabólica comparable rigurosamente posible, con el objetivo práctico de obtener
con un menisco normal. una biomecánica articular lo más cercana a lo normal. Por lo
tanto, la correcta relación entre el donante y el receptor en el
Comportamiento biomecánico y preservación tamaño y forma del trasplante meniscal es un punto crítico;
articular potencialmente, cuanto más exacta sea, mayor duración y
El comportamiento biomecánico del trasplante meniscal mejor función articular tendrá ese trasplante. Sin embargo
se evaluó en piezas anatómicas de rodillas humanas, y se no se conoce en la actualidad cuál es la tolerancia en las
demostró una mayor área de contacto entre el fémur y la tibia diferencia morfométricas entre uno y otro, pero sí es claro
luego del trasplante. Este estudio resaltó la importancia de que trasplantar un menisco más grande o más chico resulta
asegurar ambos cuernos meniscales mediante tacos óseos mucho más difícil que uno de dimensiones adecuadas.
dado que esta técnica aumenta el contacto tibio-femoral.(6)
366
29
Como las variables en tamaño son muchas, la forma más

utilizada para comparar la anatomía del donante y del
receptor es mediante radiografías de frente y perfil, o con
tomografía axial computada. Estos estudios pueden medir y
comparar el tamaño del platillo tibial solamente en un plano.
Los trasplantes no congelados también se pueden estudiar
mediante una resonancia magnética que puede cuantificar
la forma y el volumen del trasplante. Lamentablemente este
estudio no puede hacerse en trasplantes congelados.
En nuestra institución, el Hospital Italiano, contamos dentro

del departamento de informática médica con una sección
A de cirugía asistida por computadora. Su director, el Dr. Lucas
Ritacco, desarrolló un flujo de trabajo para seleccionar en
nuestro banco de tejidos cuál es el trasplante más adecuado
mediante la superposición del donante sobre el receptor en
un escenario 3D virtual.(10)
Históricamente, los primeros trasplantes meniscales fueron
realizados por el Dr. Garret mediante un abordaje a cielo
abierto extenso, pero como se producían adherencias
articulares y fibrosis articular postoperatoria se comenzó a
realizar el procedimiento con ayuda artroscópica.(11)
El procedimiento artroscópico empieza por la evaluación

B de todos los compartimentos de la rodilla, comprobando
la indemnidad de ligamentos y del cartílago articular. La
2 Indicación formal en paciente joven con meniscectomía total. ausencia meniscal debe ser comprobada y es necesario
A. Resonancia corte sagital en el preoperatorio. B. Mismo corte en el estadificar artroscópicamente el estado del cartílago del
postoperatorio con cinco años de seguimiento. segmento afectado. Una vez identificado el compartimento,
y confirmando que no hay otras patologías asociadas,
salvo las ya conocidas en sus estudios preoperatorios,
se comienza a desbridar restos meniscales hasta llegar al
borde parameniscal, donde especialmente aumenta la
vascularización periférica. Este borde parameniscal es clave,
porque es el lugar donde debemos suturar el menisco y el
que permitirá la cicatrización e incorporación del trasplante.
Si el menisco es medial, la utilización de tacos independientes

es la técnica más utilizada, mientras que para el menisco
lateral, por tener sus inserciones mucho más juntas, la
técnica de un puente óseo horizontal es la recomendada.
Estos túneles se realizan mediante guías artroscópicas y
mechas acanaladas.
Para el trasplante meniscal del compartimento interno,

3 Contraindicación: imagen artroscópica del compartimento late- los túneles son dirigidos bajo visión artroscópica hacia
ral con lesión condral avanzada. las inserciones anatómicas de los restos de los cuernos
meniscales. Estos túneles independientes reciben los tacos
óseos meniscales respetando la anatomía, los cuales pueden
ser fijados con tornillos interferenciales o directamente con
suturas atadas a un poste.(12, 13)
367
Existen publicaciones que recomiendan no utilizar tacos
óseos para la fijación meniscal argumentando que el
procedimiento es más fácil. Sin embargo esta técnica ha
demostrado peores resultados funcionales debido a la
extrusión meniscal.(14)
Para el trasplante lateral, el puente óseo que une ambos

cuernos meniscales se fija a través de un orificio anteropos-
terior y horizontal a la superficie articular, ubicado en el mis-
mo punto anatómico donde se insertan ambos restos de
los cuernos meniscales ya identificados artroscópicamente
en el paciente. Este túnel debe abrirse a la articulación en
forma de llave para permitir deslizar el puente óseo mante-
niendo las inserciones meniscales (Fig. 4). Por la geometría
del taco, esta técnica no requiere fijación, pero si no queda
firme puede agregarse un tornillo interferencial.
4 Medición y perforación túnel tibial horizontal para trasplante

meniscal lateral.
368
29
5 Técnica quirúrgica. A. Radiografías frente y perfil. B. RM corte

sagital: estudios preoperatorios. C. Vista del compartimento con
transferencia osteocondral.
Para introducir el trasplante meniscal en la articulación se C

utiliza una artrotomía vertical en el compartimento afectado,
y mediante un punto de tracción en el cuerno posterior
del menisco se coloca el implante en el compartimento
preparado (Figs. 5, 6 y 7).
6 A. Túnel tibial anteroposterior. B. Tronera superior con gubia.

C. Túnel receptor terminado. D. Menisco externo trasplantado.
A
369
7 A. Control 2007.
La clave es que el trasplante tenga el mayor contacto con Resultados

el platillo tibial y que no quede arrugado, si esto ocurre En el Hospital Italiano de Buenos Aires, desde diciembre de
significa que los túneles de inserción están mal ubicados o 2002 hasta diciembre de 2017, hemos realizado cuarenta y
que el menisco es más grande (Fig. 8). dos trasplantes meniscales en cuarenta y un pacientes que
tenían una edad promedio de treinta y tres años, con un
El siguiente paso consta de suturar el borde meniscal al rango entre los catorce y cincuenta y un años.
borde capsular previamente preparado. Estos puntos se
pueden hacer con distintos métodos artroscópicos, pero La mayoría fueron meniscos laterales (veintinueve) y los
en general se utilizan técnicas todo adentro en el segmento restantes fueron meniscos mediales (trece). Por tratarse de
posterior y luego, siguiendo el borde meniscal, se suturan pacientes con secuelas múltiples, la cirugía de trasplante
seis a diez puntos con técnicas de dentro-fuera o de fuera- meniscal se combinó con otras técnicas reconstructivas
dentro (Fig. 9). como la transferencia osteocondral autóloga en veinticinco
pacientes, osteotomías correctivas en tres, plásticas liga-
Cuidado postoperatorio mentarias en siete, reconstrucciones del cartílago articular
No hay consenso en la literatura sobre cómo realizar una con injerto osteocondral de banco en dos. Cuatro pacien-
rehabilitación más apropiada para un paciente con trasplante tes tuvieron una falla del trasplante antes de los tres meses
meniscal. Tampoco existen trabajos que analicen este factor. de postoperatorio, que por presentar síntomas mecáni-
En términos generales se restringe la descarga y el rango de cos fue necesario re-operarlos. En un paciente fue factible
movilidad por ocho a doce semanas. re-suturar el menisco, pero en el resto fue necesario resecar
el menisco trasplantado (Fig. 10).
370
29
7 B. Control 2018.
Un paciente sufrió una complicación grave, que fue la la-

ceración de la arteria poplítea al hacer el túnel anteropos-
terior para fijar el taco horizontal de un menisco externo. La
dirección de este túnel impacta justo sobre esta arteria. Re-
sulta clave medir muy bien la profundidad del túnel para no
pasarse (Fig. 11). En este caso fue necesario re-vascularizar
el miembro con un by pass arterial.
Hemos podido evaluar pacientes a diez años de evolución

que se encuentran asintomáticos, incluso haciendo actividad
física de alto impacto como fútbol y rugby.
8
Trasplante de tamaño no adecuado. Se observa el ondulado y la
falta de coaptación menisco-tibial.
371
A D
9 Trasplante meniscal de tamaño adecuado. A. Interlínea articular
pretrasplante. B. Interlínea articular postrasplante de menisco lateral.
C y D. Imagen artroscópica con el trasplante meniscal externo bien
implantado.
10 Falla del trasplante: luxación del implante al intercóndilo.
372
29
Sus estudios de radiografía y resonancia magnética

mostraron la presencia del trasplante meniscal, sin eviden-
cia de un marcado deterioro articular del compartimento
afectado. Un paciente, a los cinco años de evolución, sufrió
un traumatismo jugando al rugby y se rompió el tendón ro-
tuliano, pero su menisco externo trasplantado se observó
intacto (Figs. 12 y 13).
10 Falla del trasplante: luxación del implante al intercóndilo.
B
12 Resonancia postrasplante meniscal. A. Corte sagital paciente
con ruptura del tendón patelar por trauma de alto impacto jugando
rugby. B. Mismo paciente mostrando un corte sagital del menisco tras-
plantado a los seis años de seguimiento.
11 Riesgo vascular: corte axial del túnel tibial y su proyección hacia

la arteria poplítea.
373
A D
E
B
13 Cambios homeostáticos, tres meses postoperatorios.
A y B. Resonancia sagital preoperatoria en paciente de dieciocho años
con edema medular. C, D y E. Radiografía y resonancia magnética, tres
meses postoperatorios sin edema medular.
374
29
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375
Capítulo 30
Consideraciones
generales
Autor: Dr. Jorge P. Batista

377
Introducción
El tobillo es una de las articulaciones más fascinantes para y menor morbilidad, permitiendo un retorno más rápido a la
explorar y manejar en forma artroscópica, ya que en los actividad deportiva o a la reinserción laboral.
últimos veinte años se han desarrollado nueva técnicas para
tratar lesiones que solo podían hacerse a cielo abierto. Las desventajas para los procedimientos artroscópicos son
la necesidad de una prolongada curva de aprendizaje, de
El secreto para llevar a cabo un procedimiento artroscópico contar con un equipamiento adecuado, el conocimiento
en forma segura es sistematizar la exploración de la de la anatomía artroscópica y saber manejar las potenciales
articulación, conocer ampliamente la anatomía superficial y complicaciones.
profunda familiarizándose con la anatomía artroscópica de la
región a explorar.(1-5) Otra variable de suma importancia es el Las indicaciones para la artroscopía de tobillo son las
conocimiento de la patología de tobillo que puede afectar al lesiones del cartílago articular (condrales puras), lesiones
paciente en función del deporte que realiza.(6, 7) osteocondrales, síndromes friccionales óseos y/o de
partes blandas, inestabilidades ligamentarias, fracturas
El diagnóstico clínico-radiológico, mediante una correcta articulares, os trigonum, osteofitos, cuerpos libres, sinovitis
indagación y valoración de los estudios complementarios, o procesos artrósicos o artríticos que requieran artrodesis en
debe ser debatido antes de la exploración artroscópica para articulaciones congruentes (Fig. 1).
evitar abordajes erróneos o fracasos terapéuticos.(8)
Las contraindicaciones son las infecciones, distrofia simpática
La artroscopía de tobillo ha dejado de tener un fin refleja y las artrofibrosis de larga data, para las cuales ningún
diagnóstico, por lo tanto, la patología articular debe ser procedimiento artroscópico mejorará la movilidad articular.(5)
sospechada antes de indicar el procedimiento, que sin
dudas tiene un objetivo terapéutico. Equipamiento básico
En artroscopía de tobillo, el equipamiento del quirófano
El cirujano tratante debe tener un profundo conocimiento de es uno de los pilares fundamentales para llevar a cabo el
las técnicas quirúrgicas, incorporando destreza manual en el procedimiento. En la mayoría de los centros quirúrgicos se
manejo del instrumental para evitar dañar la articulación del cuenta con torres de artroscopía compuestas por:
tobillo. Para ello, la técnica quirúrgica debe ser protocolizada › Monitor.
con planificación preoperatoria evitando la improvisación.(5) › Cámara (preferentemente HD) y cabezal.
› Fuente de luz.
Es preferible, en mi opinión, adquirir esta práctica en cursos › Equipo de shaver.
cadavéricos o en pacientes junto a un cirujano experto. › Equipo de radiofrecuencia.
Se comienza mirando, se continúa ayudando y se termina › Capturadora de imágenes.
efectuando el procedimiento. No se aprende a realizarlo › Fibra óptica.
en poco tiempo, más aún cuando el cirujano no tiene
incorporados los movimientos de triangulación, traslación, El instrumental básico es el mismo que se utiliza para efec-
rotación y telescopaje. Se debe evitar la técnica artroscópica tuar un procedimiento artroscópico en otras articulaciones
si no se tiene la habilidad suficiente para resolver el problema. (Fig. 2):
› Aguja 50x8 – 21G.
La posibilidad de efectuar un procedimiento en forma › Pinza mosquito.
enteramente artroscópica no asegura un mejor resultado › Palpador.
en comparación con las cirugías efectuadas a cielo abierto. › Óptica de 30° de 4 mm.
La ventaja radica en la mejor visualización de la patología › Pinza de agarre.
intraarticular con menor agresión a las partes blandas vecinas › Tijera artroscópica.
379
A
C
1 A. Imagen artroscópica de un osteofito talar. B. Resección con
shaver. C. Imagen final de la resección del osteofito.
E
2 A. Óptica de 4 mm y 30º. B. Fibra óptica. C. Diversos tipos de
puntas de shaver. D. Punta de radiofrecuencia. E. Pinzas de Kocher y
mosquito clamp.
380
30
›S haver con puntas de 3,5 o 4,5 mm, sinovial, resector,

cutter y fresa.
› Puntas de radiofrecuencia.
La artroscopía anterior de tobillo la efectuamos con el
paciente en decúbito dorsal y puede realizarse de dos
formas: mediante la maniobra de dorsiflexión, en la cual la
cápsula articular se relaja y las estructuras neurovasculares
se alejan de la zona de trabajo; o mediante distracción
articular manual o mecánica. Esta última puede ser a través
de dispositivos no invasivos (de partes blandas) o invasivos A
(por medio de pines introducidos a nivel de la tibia y del
calcáneo con cremalleras que distraen la articulación según
la indicación del cirujano tratante).(9, 10) En nuestra práctica
diaria no realizamos tracción en forma rutinaria, y en el
caso de indicarla, un asistente efectúa tracción manual en
situaciones puntuales.
La artroscopía posterior de tobillo la efectuamos en decúbito

ventral y no hace falta realizar maniobras de tracción en el
tratamiento de la mayoría de las patologías.(11, 12)
Nunca debe aplicarse anestesia local en ningún

procedimiento artroscópico en el tobillo. Esto provocará
la infiltración de partes blandas y la pérdida de los relieves
anatómicos superficiales con un mayor riesgo de cometer
iatrogenia durante el abordaje o el procedimiento.
B
Los portales clásicos utilizados en artroscopía anterior de
tobillo son el portal anteromedial (AM) y el anterolateral
(AL). El anteromedial es el primero que debe efectuarse,
medial al trayecto del tendón del tibial anterior (Fig. 3).
El segundo portal que debe realizarse es el anterolateral,
preferentemente por transiluminación para evitar lesionar la
rama sensitiva del nervio peroneo superficial.(9, 13, 5)
Otros portales utilizados en artroscopía anterior de tobillo

son los accesorio lateral, accesorio medial y el portal del seno
del tarso, empleados para tratar inestabilidades crónicas o
resecar osículos laterales o mediales.(14, 15)
Nunca debe utilizarse el portal central debido a su proximidad

con la arteria tibial anterior que puede ser lesionada durante
su realización.
Los portales empleados en artroscopía posterior de tobillo

son los clásicos descriptos por van Dijk: posterolateral y
posteromedial (Fig. 4). En este caso el primer abordaje que
C
debe realizarse es el posterolateral y en segundo lugar el
3 A. Portal anteromedial efectuado en flexión de 90º del tobillo.
posteromedial. Este segundo portal, luego de la incisión
B. Portal anterolateral (segundo portal) por transiluminación.
en piel con bisturí, requiere de la colocación de una pinza C. Imagen artroscópica triangulando con la óptica y shaver durante un
mosquito en 45º en dirección hacia la camisa del artroscopio. procedimiento.
381
A C
4 A. Primer portal PL para evitar lesionar el paquete vasculo-
nervioso tibial posterior. B. Segundo portal PM. C. Triangulación ar-
troscópica durante un procedimiento.
Luego debe deslizarse hasta la punta del mismo para evitar

lesionar el paquete vasculonervioso tibial posterior que se
encuentra medial al tendón del flexor propio del hallux. Se
intercambia la pinza mosquito por el shaver y se comienza a
limpiar la articulación, resecando el ligamento de Rouviere y
Canela hasta llegar a visualizar la articulación subastragalina
lateral. Desde allí se debe trabajar en el espacio articular
hasta reconocer el tendón del flexor propio del hallux. El
área de trabajo debe ser lateral a este tendón(11, 16, 5) (Fig. 5).
382
30
A D
5 A. Ligamento intermaleolar posterior (Lig. IMP). Ligamento ti-
biofibular posterior (Lig. TFP) B. Ligamento transverso. C. Imagen ar-
troscópica posterior de la articulación tibiotalar posterior con tendón
del flexor propio del hallux (FPH) a nivel medial. D. Tendón del FPH
y hacia medial nervio tibial posterior (rama calcánea lateral) (PTN).
Complicaciones
Las complicaciones en artroscopía de tobillo están íntima-
mente ligadas al desconocimiento de la anatomía artroscó-
pica y a la falta de destreza del cirujano con el artroscopio.(17)
Las más frecuentes de ver en artroscopía anterior de tobillo

B son las lesiones neurológicas por compromiso del nervio
peroneo superficial al labrar el portal anterolateral y lesiones
de la vena safena interna al labrar el portal anteromedial.
Las complicaciones específicas de la artroscopía poste-

rior de tobillo son la hipoestesia o anestesia del talón por
lesión de la rama sensitiva del nervio calcáneo.
Otras complicaciones generales de la artroscopía anterior

y posterior del tobillo son las fístulas (recomendamos no
quitar al menos por dos semanas los puntos de los portales),
infecciones, queloides, trombosis venosa profunda,
trombosis venosa superficial y limitación de la movilidad
articular.(5)
C La artroscopía de tobillo es una alternativa terapeútica

reproducible, sistematizada y segura siempre y cuando se
respeten los principios básicos enumerados en este capítulo.
383
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384
Capítulo 31
Diagnóstico
por imágenes
Autor: Dr. Alejandro J. Rasumoff

385
31. Diagnóstico por imágenes
Introducción
La finalidad de este capítulo es brindar ayuda a los artrosco- Sensibilidad (S) y Especificidad (E) de la RM: 39-100% y 50-
pistas para reconocer las lesiones, permitir su caracterización 100%, respectivamente.(3, 4)
o gradación, diferenciar entre lesiones similares y poder uti-
lizar esta información en la planificación del tratamiento que ArtroTC, cuatro patrones
decidan realizar. › Normal.
› Engrosamiento del ligamento de Bassett.
Se indicarán los criterios que se utilizan para alcanzar estos › Engrosamiento nodular (área de engrosamiento focal
diagnósticos y signos y cuál o cuáles de los métodos dis- en forma de nódulo).
ponibles pueden resultar de ayuda para lograr estos obje- › Deflecamiento.
tivos.
S y E de la artroTC: 97% y 71,4%, respectivamente. Acuerdo
Y se mantiene el concepto general: las imágenes repre- (accuracy): 92,7%.(5)
sentan uno de los principales métodos complementarios a › ArtroRM es el método más preciso junto a la artroTC.(5)
disposición del artroscopista, pero no partimos del mismo
punto de análisis y nunca reemplazan a la clínica. Signos
› Ocupación del receso anterolateral.
Síndromes friccionales de partes blandas › Engrosamiento o arrosariamiento del ligamento tibio-
Fricción anterolateral peroneo anteroinferior o del haz PAA.
› Rx y TC: permiten apreciar lesiones óseas u osteocon- › Lesiones osteocondrales.
drales. › Falta de distención con la inyección.
› Ecografía: encuentra una masa de partes blandas en
el receso con incremento de la vascularización en ecografía S y E de la artroRM (con clínica positiva): 96% y 100%,
potenciada (power-doppler).(1) respectivamente.(6)
› RM: es un método más útil, especialmente en presencia
de derrame articular.(2) Fricción medial
Se puede subdividir en:
Tener en cuenta que algunos de los signos que se mencio- › Fricción anteromedial: las imágenes no generan

nan se pueden encontrar también durante el proceso de grandes aportes. Las Rx o TC pueden mostrar osteofitos
reparación de un esguince, por lo que es indispensable vin- anteromediales, la ecografía puede evidenciar fibrosis,
cular con la clínica del paciente. lesión del ligamento deltoideo,(1) sinovitis y engrosamiento
capsular. Aumento de la vascularización con eco doppler.
Signos Con RM, o mejor con artroRM, es posible apreciar engrosa-
› Ocupación del receso anterolateral. miento capsular y de los tejidos ubicados por delante del
› Masa intraarticular triangular gruesa, con señal
ligamento tibio-astragalino anterior y maléolo tibial.
hipointensa en T1 y T2. Generalmente en contacto con el › Fricción posteromedial: las imágenes tampoco son muy
peroné y separada del astrágalo. útiles. Las Rx o TC habitualmente resultan normales, pero
› Obliteración de la grasa por fibrosis o infiltración por pueden mostrar reacción perióstica o presencia de osículos.(7)
edema. Con ecografía: hallazgos similares a los mencionados en la
› Engrosamiento o arrosariamiento del ligamento tibio- fricción anteromedial.
peroneo anterior, del tibio-peroneo anteroinferior (de
Bassett) o del haz PAA. La RM o artroRM resultan los métodos más útiles.
› Tinción con contraste del tejido fibroso(1) (Figs. 1 y 2).
387
Tobillo | Diagnóstico por imágenes
D
B E
1 Fricción anterolateral. A. Rx frente con mínimos signos
articulares degenerativos. B. Rx perfil mostrando signos de
proliferación ósea con osteofitos (flechas marginales en el reborde
tibial anterior y exostosis dorsal en el astrágalo). C. RM corte sagital
en densidad protónica (DP). Obliteración (ocupación o infiltración)
de la grasa por delante del extremo distal del peroné (flecha). D. RM
corte axial en DP mostrando el estrechamiento del espacio en el receso
anterolateral provocado por los osteofitos y la sinovitis (flecha).
E. RM corte axial ponderando T2, evidenciando fibrosis anterolateral
(flecha).
388
31
D
A
E
B
2 Fricción anterolateral (muy similar a la secuela de un esguince
externo, pero con clínica de fricción). A. RM corte axial en DP
mostrando marcado engrosamiento del haz peroneo-astragalino
anterior (flecha). B. RM corte axial en DP que muestra además
del engrosamiento ligamentario la fibrosis en el receso antero-
lateral (flecha). C. RM corte axial en T2 con supresión grasa similar a
“5 A” (flecha). D. RM corte axial en T2 con supresión grasa mostrando
la fibrosis (flecha). E. RM corte coronal en DP mostrando la fibrosis de
la grasa del receso anterolateral (flecha).
Signos
› Engrosamiento capsular, fibrosis y quistes sinoviales y
sinovitis.
› Engrosamiento del ligamento tibio-astragalino posterior
e infiltración de su estructura con pérdida de la estriación
normal.
› Desplazamiento medial del tendón del tibial posterior.
C
› Lesiones osteocondrales del astrágalo.(8)
389
Fricción sindesmal
Las Rx generalmente no demuestran lesiones de la sindes-
mosis. Con RM se identifica engrosamiento de los ligamen-
tos tibio-peroneos anterior o posterior.
Síndromes friccionales óseos

Fricción anterior
Las Rx detectan los osteofitos y exóstosis y permiten plani-
ficar la cirugía. Además de las incidencias convencionales,
alguna oblicua puede demostrar lesiones anteromediales,
más difíciles de acceder por artroscopía (Fig. 3).
La TC aporta información sobre la anatomía ósea y la

presencia de cuerpos libres calcificados y genera visiones
3D que pueden ayudar en la planificación.
A
La RM no se considera indispensable. Puede mostrar injurias
asociadas como lesiones osteocondrales o ligamentarias, o
cuerpos libres, y estima el grado de artrosis tibio-astragalina,
que puede llevar a un peor resultado postquirúrgico (ver Fig. 3).
Fricción posterolateral
Las Rx, parcialmente útiles, pueden reconocer la presencia
B
de un os trigonal o de un proceso posterolateral aumen-
tado de tamaño (proceso de Stieda), un margen tibial
posterior descendido o un proceso calcáneo posterior
prominente (Fig. 4).
La TC ayuda a valorar la anatomía ósea y a diferenciar entre

fractura aguda y os trigonal por la falta de esclerosis cortical
en la primera de ellas.
La RM es útil en la demostración de edema localizado en la

médula ósea por la fricción (margen tibial posterior, tubérculo C
astragalino lateral, os trigonum o procesos posterolateral y
calcáneo posterior). Puede identificar remodelación, quistes
subcondrales o fragmentación del os trigonal.
La cápsula posterior aparece engrosada, puede haber sino-

vitis en el receso posterior o espacios tibio o subastragalinos
o en la sincondrosis y tenosinovitis en la vaina del flexor del
hallux.
D
También puede existir engrosamiento y alteración de la
señal en el haz peroneo-astragalino posterior o del ligamen-
to intermaleolar, o lesión del retináculo flexor y atrapamiento
del tendón del tibial posterior (Fig. 5).
› Consejo: edema intraóseo en un os trigonal debe sugerir la

posible presencia clínica de este síndrome.
390
31
3 Fricción anterior. A. Rx de frente con pinzamiento del espacio

articular tibio-peroneo-astragalino lateral (flecha). B. Rx de perfil que
muestra la producción ósea en el sector anterior de la articulación y
en el margen dorsal de la articulación astrágalo-escafoidea (flechas).
C. RM corte sagital en T1 con los osteofitos de tibia y astrágalo (fle-
chas). D. RM corte sagital en T2 con supresión grasa, mostrando
además daño condral en la tibia (flecha). E. RM corte axial en T2 con
supresión grasa evidenciando la proliferación ósea en el sector ante-
rior y anterolateral (flecha). F. RM corte axial en DP similar a “3 E”
(flecha).
C
4 Fricción posterolateral. A. RM corte sagital en T1 mostrando
un os trigonal alargado y con extremo aguzado (flecha), con edema
adyacente a la articulación con el astrágalo. B. RM corte sagital en T2,
supresión grasa que evidencia edema intraóseo en astrágalo y en el os
trigonal (flechas). C. RM corte axial en T1 que también pone en eviden-
cia el edema intraóseo difuso en el os trigonal (flecha).
391
A
D
5 Fricción posterolateral. A. RM corte sagital en T2, supresión
grasa mostrando el edema dentro de un os trigonal (flecha) y su
relación con el tendón del flexor del hallux (cabeza de flecha). B. RM
corte axial en DP mostrando el “pseudoatrapamiento” del tendón
del flexor del hallux (flecha). C. RM corte coronal en T1 que muestra
fibrosis en el receso posterolateral (flecha) y engrosamiento del
haz peroneo-astragalino posterior (cabeza de flecha). D. RM corte
coronal en T2 con supresión grasa mostrando un área de fibrosis
en la sindesmosis (flecha) y edema entre las fibras del haz peroneo-
astragalino posterior (cabeza de flecha).
Lesiones osteocondrales (LOC) del tobillo

Las radiografías AP y lateral habituales pueden complemen-
tarse con incidencias de mortaja y oblicuas para perfilar me-
jor el defecto osteocondral.
La morfología de las LOC es variable (defectos focales sub-

B condrales, deformación o concavidad de la superficie o frac-
turas de forma semilunar). Pueden demostrar la presencia
de cuerpos libres. Las Rx fallan en identificar este tipo de
lesiones en 30-50% de los casos.(9)
La TC mejora el reconocimiento de la anatomía ósea, pero

pierde los estadios iniciales, que pueden ser detectados
con RM. La detección de LOC con TC alcanza una S: 81% y
E: 99%,(9) y es el estudio de elección para evaluarlas cuando
ya fueron detectadas previamente en las Rx.
› RM: para realizar una gradación de las lesiones se puede

adaptar la clasificación de Berndt y Harty. En el grado I la RM
muestra alteración en la señal condral pero no en su super-
ficie. En el grado II se puede ver la línea de fractura pasan-
do por el cartílago o un defecto condral, generalmente con
edema subcondral. En el grado III el fragmento está separa-
do del nicho por una lámina de líquido (con señal similar a la
C del líquido intraarticular). En el grado IV el nicho está vacío y
puede haber uno o más cuerpos libres intraarticulares. En el
grado V hay quistes subcondrales, generalmente ocupados
392
31
D
A
6 Lesiones osteocondrales grado I. A. RM corte coronal en DP,
mostrando el cambio en la señal del hueso subcondral del ángulo su-
perolateral del domo astragalino (flecha). B. RM corte coronal en T2,
supresión grasa que muestra la indemnidad en la superficie condral
(flecha). C. RM corte sagital en T2, supresión grasa que pone en evi-
dencia la extensión del edema subcondral (flecha). D. RM corte en el
plano axial evidencia la ubicación de la lesión en la zona 6 de acuerdo a
la clasificación de Raikin y Elias (flecha).
por tejido fibroso o fibrocartilaginoso, por lo que no repre-

sentan verdaderos quistes (Figs. 6 a 10).
La RM permite diagnosticar lesiones GI provocadas por una

compresión de la trama ósea subcondral y la TC presenta
mejor definición para evaluar los fragmentos óseos.
Las lesiones laterales son habitualmente el resultado de

avulsiones condrales por cizallamiento y por ello su forma
de una lámina desprendida. En las lesiones mediales, el
impacto que las genera puede producir lesiones redondeadas
B
y deprimidas. La presencia de una interfase con señal de
líquido entre el fragmento y el lecho se considera como
un signo de inestabilidad (Fig. 11). También es útil para
reconocer la existencia de fragmentos óseos necróticos.
En las lesiones crónicas el cartílago tiende a normalizar su

señal y morfología debido a la cicatrización fibrocartilaginosa.
La RM de alta resolución mostró una S del 95% y un valor

predictivo positivo del 100%, comparada con la artroscopía,
cuando se excluyeron estados normales o lesiones de muy
bajo grado(10) y una S y E de 96% en otra serie diferente.(9)
C
393
A
B
7 Lesiones osteocondrales grado II. A. RM corte coronal en DP
mostrando el defecto en la superficie del cartílago y el cambio en la
señal del hueso subcondral del ángulo superomedial del astrágalo (fle-
cha). B. RM corte coronal en T2 supresión grasa que muestra la pérdida
de continuidad en la superficie condral (flecha).
› ArtroRM o ArtroTC: aumentan la sensibilidad y el

acuerdo. La artroTC ha sido considerada más confiable que
la artroRM,(11) pero es dudosa la necesidad de recurrir a estos
métodos ante la buena performance de los estudios que no
requieren de inyecciones intraarticulares.(12)
C
› SPECT-TC: puede demostrar la actividad de las LOC,
condición que no puede ser definida con certeza por ningu- 8 Lesiones osteocondrales grado III. A. TC, reconstrucción sagital
no de los demás métodos. En osteocondritis disecante se ha que muestra el fragmento osteocondral ocupando el nicho que se
detectado actividad aun cuando la RM mostraba hallazgos forma en la superficie del domo del astrágalo (flecha). B. RM corte
con escaso edema de la médula ósea.(13) coronal de una secuencia 3D, con supresión grasa ponderado T1 con
eco-gradiente (3d-FS T1W GRE) que muestra la relación del fragmento
con el nicho y un quiste por debajo de esta lesión (flecha). C. RM corte
sagital en T2, con supresión grasa que muestra la extensión AP del
defecto osteocondral y el fragmento no desplazado (flecha).
394
31
B
9 Lesiones osteocondrales grado IV. A. RM corte sagital
ponderando T1, mostrando en nicho vacío por el desprendimiento C
del fragmento (flecha). B. RM corte sagital en T2 con supresión grasa,
mostrando en defecto osteocondral y el edema subcondral (flecha).
10 Lesiones osteocondrales grado V. A. RM corte axial en T2
mostrando las formaciones pseudoquísticas que acompañan a lesiones
osteocondrales de los ángulos medial y lateral del domo astragalino
(flechas). B. RM corte axial en T2 con supresión grasa que muestra leve
edema intraóseo rodeando uno de estos quistes (flecha). C. RM corte
coronal en T2, con supresión grasa que pone en evidencia el mayor
grado de edema intraóseo en la lesión medial (flecha).
11 Líquido en una lesión grado III. RM corte coronal en T2 con su-

presión grasa. Líquido que se dispone entre el fragmento y el fondo del
nicho como signo de inestabilidad (flecha).
395
Lesiones ligamentarias La TC puede detectar pequeños fragmentos avulsionados
Lesiones en etapa aguda no visibles en las Rx.
El rol principal de las Rx es excluir la existencia de fracturas.
Pueden demostrar la presencia de fragmentos óseos avulsio- En RM
nados. El uso de RM es infrecuente en etapas agudas, pero › Signos directos: disrupción de ligamentos tibio-pero-
los criterios para definir una lesión son los siguientes: neo anterior (lesionado con mayor frecuencia por resultar el
estabilizador más importante) y posterior, y demás criterios
Signos directos de lesión ligamentaria general. En etapa aguda se encuentra
› Morfología: ligamento discontinuo, ondulado, irregular edema periligamentario y en etapas crónicas, fibrosis.
o ausente. › Signos indirectos: líquido que asciende más de 1,2 cm
› Señal: aumentada en T1 o T2. por encima de la sindesmosis.
› Grosor: normal, aumentado o afinado.
› Edema periligamentario. En las lesiones sindesmales crónicas, los ligamentos cica-
trizados pueden resultar indiferenciables de los ligamentos
Hallazgos asociados: derrame articular, edema periarticu- indemnes.(14) En ocasiones pueden calcificarse u osificarse o
lar, roturas capsulares, retinaculares o tendinosas, lesiones presentar entesofitos. Puede haber desalineación tibio-pe-
osteocondrales, fracturas, cuerpos libres intraarticulares, ronea distal.
edema de médula ósea, lesiones en el seno del tarso. La
ecografía es útil para realizar estudios en esguinces agudos. › Consejo: si se ve edema intraóseo en la diáfisis peronea,
considerar una lesión de Maisoneuve.
Lesiones en etapa crónica
Las Rx sirven para demostrar cambios articulares degenerati- › Ecografía: utilizada para valorar el ligamento tibio-
vos por la inestabilidad, puede haber esclerosis en maléolos peroneo anteroinferior (LTPAI). En valoraciones dinámicas
o astrágalo. efectuadas con ecografía se consiguió similar rendimiento
que con RM.(15)
La RM es el método de elección para la evaluación de la
inestabilidad crónica. Lesión del ligamento deltoideo
› Rx: el aumento del espacio claro medial mayor a 6 mm
Signos directos es un indicio de lesión del ligamento deltoideo (al menos
› Morfología: ligamento irregular, arrosariado, ausente. de su componente profundo). El astrágalo puede verse
› Señal: disminuida en T1 o T2. desplazado hacia lateral o alineado en valgo (tilt) en la
› Tamaño: normal, engrosado o afinado. incidencia de mortaja.
› Fibrosis periligamentaria. › RM: se reserva para lesiones crónicas y es menos
utilizada para estadios agudos.
Hallazgos asociados: cambios óseos reactivos como esclero- › Signos directos: disrupción de ligamentos superficiales
sis, edema de médula ósea por estrés mecánico o produc- o profundos, variable de acuerdo al mecanismo lesional y
ción de osteofitos, lesiones articulares degenerativas. demás criterios de lesión ligamentaria general. En etapa
aguda se encuentra edema periligamentario y en eta-
› Consejo: en cualquiera de las lesiones agudas valorar el pas crónicas, fibrosis.
área de edema de partes blandas. Cuando se encuentra a la
altura del plafón tibial se debe sospechar lesión sindesmal. Las localizaciones lesionales más frecuentes resultan:
proximal para fibras superficiales y para fibras profundas
Imágenes específicas de acuerdo a la localización de la anteriores, y distal para las fibras profundas posteriores.(16)
lesión ligamentaria En las lesiones profundas se puede reconocer pérdida de
Lesión sindesmal la estriación normal de estos ligamentos. Lesiones aisladas
En las lesiones agudas, las Rx muestran apertura de la mor- solo se reconocen en menos del 10% de los pacientes
taja, aumento del espacio (claro) entre el maléolo medial y (Figs.12 y 13).
el astrágalo. Puede haber pérdida o disminución de la su-
perposición normal entre tibia y peroné (1 cm en AP y 1 mm Hallazgos asociados: contusiones en maléolo peroneo y
en incidencia de mortaja) o fracturas distales de la tibia y del cara externa del astrágalo, fracturas del maléolo medial o
peroné. En lesiones crónicas pueden obtenerse Rx con carga del posterior, o del peroné distal, lesión sindesmal, lesión del
o estrés. complejo ligamentario lateral, del tendón del tibial posterior
y del retináculo flexor, del ligamento en hamaca (spring).
396
31
› Ecografía: puede utilizarse para ver lesiones de este

ligamento. El estudio dinámico del retináculo flexor es un
dato adicional que la RM no aporta.
› Consejo: al ver lesión del ligamento deltoideo, siempre

mirar los cortes axiales más proximales para evaluar sindes-
mosis o investigar fracturas.
D
12 Lesión de fibras profundas del ligamento deltoideo. A. RM corte
coronal en T1 mostrando la pérdida de la estriación normal de las fibras
profundas de este ligamento (flecha). B. RM corte coronal en DP con
supresión grasa que muestra la pérdida en la continuidad de las fibras
profundas distales (flecha). C. RM corte coronal en DP con supresión
grasa evidenciando las contusiones óseas en maléolo peroneo y cara
lateral del cuerpo del astrágalo (flechas). D. RM corte axial en DP con
supresión grasa que también muestra la pérdida de continuidad en las
fibras profundas (flecha).
B A
C B
397
› Signos directos: disrupción ligamentaria (de acuerdo
a la severidad: PAA, peroneo-calcáneo (PC) y raramente
peroneo-astragalino posterior y demás criterios de lesión
ligamentaria general). Los cortes axiales son los más útiles
para valorar al PAA y los coronales, al PC. En etapas agudas
se reconoce edema y/o hemorragia periligamentarios y en
crónicas, fibrosis. La RM presenta mejor performance en le-
siones agudas que en crónicas,(18) y es mejor reconociendo
las lesiones no insercionales o intrasustancia que las inser-
cionales del PAA(19) (Fig. 14).
› Signos indirectos: líquido que se extiende más allá

de la cápsula en el receso anterolateral, contusiones en el
maléolo tibial y cara medial del astrágalo (Fig. 15).
A
D
13 Lesión de fibras superficiales (flecha) y profundas del del-
toideo (cabeza de flecha). A. RM corte coronal en T1 (otro paciente)
que muestra lesión de fibras superficiales y profundas del ligamento
deltoideo. B. RM corte coronal en DP con supresión grasa similar a
“13 A”. C. RM corte axial en DP que muestra un marcado ensancha-
miento de ambos componentes. D. RM corte axial en DP con supresión
grasa similar a “13 C”.
En lesiones del complejo ligamentario lateral (CLL), el liga-

mento deltoideo puede presentar alteración de la señal en
sus fibras profundas, presumiblemente por contusión y no
por disrupción.(17)
Lesión del complejo del ligamento lateral (CLL)

Las Rx aportan pocos datos específicos: aumento del espesor
de las partes blandas perimaleolares, derrame articular o
desprendimiento de fragmentos óseos del peroné distal.
B
La RM en etapas agudas se reserva para pacientes con mala
respuesta al tratamiento conservador.
398
31
D
14
Lesión del CLL (PAA y PC). A. RM corte axial en DP con el haz
peroneo-astragalino anterior difusamente engrosado (flecha). B. RM
corte axial en T2 con rotura intrasustancia del haz peroneo-astragalino
anterior (flecha). C. RM corte coronal en DP mostrando discontinuidad
distal de fibras del haz peroneo-calcáneo (flecha). D. RM corte coronal
en DP con supresión grasa en el mismo nivel que “14 C”, que muestra
B
la alteración difusa de la señal en el ligamento y en el TCS. Pequeña
contusión en la cara medial del cuerpo del astrágalo (flecha). 15 Lesión del CLL (PAA y PC). A. RM corte axial en DP con rotura
proximal del haz peroneo-astragalino anterior (flecha). B. RM corte
coronal en DP con supresión grasa con rotura del haz peroneo-
calcáneo (flecha) y contusiones en cara medial del astrágalo y maléolo
tibial (cabezas de flecha).
399
Lesiones asociadas: LOC en domo astragalino o plafón Se pueden considerar signos patológicos la pérdida de la
tibial, lesiones sindesmales, lesiones del retináculo de los estructura cilíndrica de un tendón, por ello, el ahusamiento,
peroneos, avulsión del extremo del peroné. el engrosamiento o el afinamiento sectoriales o difusos, la
combinación de ambos, el arrosariamiento y la pérdida de
Rendimiento de la RM la continuidad, son signos de enfermedad tendinosa.
Con cirugía como gold standard (GS):
› En lesiones agudas, S: 74% y E: 100% para lesiones Las subluxaciones y luxaciones tendinosas pueden pre-
completas. sentar signos estáticos o fenómenos dinámicos y deben
› En lesiones crónicas, PAA, lesiones completas, S: 75% ser investigados por los imagenólogos para identificar la
y E: 86%. Lesiones parciales, S: 75% y E: 78%. posición normal de estas estructuras y la indemnidad o
› Para el PC, lesiones completas, S: 83% y E: 93%. Le- lesión de los restrictores de movimiento: retináculos y acci-
siones parciales, S: 75% y E: 78%.(19) dentes anatómicos que pueden contener o dirigir el movi-
miento de los tendones en el tobillo.
› Ecografía: permite el reconocimiento de los mismos
signos directos de la RM. En lesiones del PC logra observar Si bien es la ecografía el método que debería resolver en
en forma dinámica la profundización de los tendones pero- forma completa el diagnóstico de la patología tendinosa,
neos hacia el calcáneo. con la RM pueden considerarse complementarias y variar sus
resultados de acuerdo al tendón en estudio.
› Consejo: puede encontrarse líquido que se interpon-
ga entre los dos fascículos que componen el PAA y ma- Tendón de Aquiles
linterpretarse como una rotura.(20) La patología se puede manifestar en su inserción distal, en
su unión miotendinosa o en el espacio intermedio entre
Inestabilidad crónica de tobillo ambos extremos, especialmente en la zona donde la menor
Puede requerir de estudios por imágenes para determinar circulación vascular genera un punto crítico con predis-
el grado de daño articular y planificar el tratamiento. posición a los cambios degenerativos.
Lamentablemente gran parte de las lesiones ligamentarias
resultan más difíciles de evaluar que en etapas agudas, Patología insercional
cuando la necesidad de imágenes no es tan importante. Las Rx son útiles en la demostración de entesofitos (pueden
sugerir el compromiso por una artropatía seronegativa)
Inestabilidad lateral o la deformidad de Haglund (tuberosidad calcánea
Representa entre un 10 y un 20% de la evolución de las posterosuperior prominente). La ecografía puede reconocer
lesiones ligamentarias agudas. Las lesiones con persistencia la enteropatía, calcificada o no, su vascularización y el estado
de síntomas a lo largo del tiempo predominan cuando el de la bursa retrocalcánea. La RM es útil en la demostración
PC también se encuentra dañado. Las contusiones óseas del edema intraóseo en el calcáneo que acompaña a las
pueden ser verdaderas fracturas en el tobillo y empeorar la entesopatías agudas (Fig. 16).
evolución.(21) La artroRM es el método más útil.
Lesiones en la unión miotendinosa
Inestabilidad medial › Ecografía: el patrón es el mismo de los desgarros en otras
Puede ser causa de fricción (impingement) y encontrarse localizaciones, y de su grado dependerán sus características
osificaciones ligamentarias. intrínsecas. Determinar la extensión de la rotura de fibras y
la presencia de hemorragia o hematomas es parte del rol de
Inestabilidad sindesmal la ecografía.
La presencia de un fragmento óseo desprendido del peroné
(de Wagstaffe) puede producir diastasis. › RM: puede resultar innecesaria si la ecografía cumple
su rol específico. El patrón de los desgarros de esta zona es
Tendones idéntico a otras localizaciones miotendinosas (Fig. 17).
Salvo que la pérdida de la continuidad sea muy clara, en las
imágenes es esperable que la transición entre la tendinosis Lesiones de sector intermedio (zona crítica)
y la rotura sea un proceso progresivo, y dependerá del El sufrimiento crónico produce la imagen de deformación en
tamaño y de la resolución de las imágenes la posibilidad de huso típica del tendón de Aquiles. El aumento de espesor
catalogar una lesión como parcial. tendinoso puede responder también a depósitos de
xantomas en dislipidemias o a la consecuencia no deseada
del tratamiento con antibióticos del grupo de las quinolonas.
400
31
B
16 Entesopatía aquiliana. A. RM corte sagital en DP evidenciando
un engrosamiento difuso del tendón de Aquiles (flecha) y una erosión
en la cara posterior del calcáneo (cabeza de flecha). B. RM corte sagital
en DP con supresión grasa que demuestra edema intraóseo en la
tuberosidad mayor del calcáneo (cabeza de flecha), con entesofitos
(flecha) también con edema.
El espesor normal del tendón en esta zona se considera entre

3,5 mm y 6,8 mm, más de 8 mm de espesor se considera un
signo de tendinopatía. La cara profunda del tendón normal
tiene forma plana o cóncava y solo es convexa en un 10%
de la población normal. Por ello, una cara anterior convexa
se considera habitualmente como un signo de tendinopatía.
B
El rol de la ecografía y de la RM en las roturas completas
consiste en medir la brecha que separa los cabos tendinosos
retraídos y revisar el estado del tendón del plantar delgado.
Tanto en RM como en ecografía es recomendable seguir el
trayecto paralelo de las fibras tendinosas. La inflamación de
los tejidos alrededor del tendón se considera causa de dolor
y debe ser consignada por ambos métodos.
401
En ecografía, la tendinosis se expresa por una pérdida
del patrón fibrilar normal, mayor separación de las fibras
e hipoecogenicidad difusa. En etapas crónicas se aprecia
engrosamiento tendinoso.
Las áreas de rotura se ven de distinto modo de acuerdo

al tiempo de evolución de la lesión: como focos o zonas
hipoecoicas en etapas agudas; a medida que pasa el
tiempo y se cicatriza, la ecogenicidad en el área de rotura
comienza a aumentar para terminar siendo similar a la del
tendón normal. Es útil combinar registros de imágenes de
alta definición con visiones extendidas de todo el tendón.
Se pueden distinguir roturas parciales de completas con un
92% de acuerdo.(22)
La RM muestra la deformación tendinosa y la alteración de

C la señal en las roturas, y esta señal también es variable de
acuerdo con el tiempo de evolución de las lesiones. Las
secuencias eco-gradientes reconocen la patología en forma
más temprana. En las paratenonitis se acumula líquido
alrededor de la cara anterior del tendón en la grasa de Kager.
Tendón del tibial posterior

Patología insercional
Las Rx ayudan al estudio del os navicular accesorio (las
lesiones del tibial posterior se asocian al tipo II). Se encuentra
osificado en un 25% de los casos. La ecografía pierde valor
en el estudio del esqueleto, sirve para evaluar las fibras
distales del tendón del tibial posterior.
La RM es el método más útil, evalúa tanto el tendón como

el tipo de os navicular. En el tipo II se puede identificar el
estrés insercional, con edema intraóseo en el sesamoideo,
en secuencias fluido-sensible. También puede haber
acumulación de líquido entre el escafoides y el sesamoideo
o desplazamiento proximal de este último.
El tendón del tibial posterior presenta señal heterogénea en

condiciones normales en su sector insercional, de manera
similar a la inserción distal del LCA, por la interposición de
grasa.
Patología no insercional
D La ecografía permite valorar la morfología del tendón a lo
largo de todo su trayecto. Habitualmente el primer hallazgo
17 Rotura aquiliana no insercional. A. RM corte sagital en T2 es la tenosinovitis. Progresivamente se notan áreas de
mostrando una rotura proximal del tendón de Aquiles (flecha), con tendinosis (estructura heterogénea), luego es posible que se
interrupción completa de la continuidad de fibras en este corte. B. RM produzcan roturas parciales. En estos momentos el tendón
corte coronal en DP con supresión grasa mostrando en otro plano el
puede presentar afinamientos sectoriales o pérdida de la
punto de rotura tendinosa y los cambios inflamatorios que rodean el
área de lesión (flecha). C. RM corte sagital en T2 con supresión grasa. continuidad en un número reducido de fibras. Es posible
Se mide la longitud desde el margen inferior de la rotura al borde que coexistan áreas de tendinosis con áreas de rotura que le
superior del calcáneo (flechas). D. Ecografía (en un paciente diferente)
dan al tendón un aspecto arrosariado (Fig. 18).
mostrando una rotura no insercional sobre la cara superficial del
tendón (flecha). (Cortesía de la Dra. Sonia Álvarez).
402
31
› Rx: evidencian el tipo de canal retromaleolar en el pe-

roné distal, el tipo de tubérculo peroneo en el calcáneo o la
presencia de osículos como el os peroneum o su fractura por
lesiones del tendón del peroneo largo (PLL). La separación
de los fragmentos de un osperoneo de más de 6 mm se
considera un signo indirecto de rotura del PLL.(24) En las
avulsiones distales del peroneo lateral corto (PLC) se puede
reconocer el fragmento óseo desprendido.
› Ecografía: ideal para evaluar estos tendones, especial-

mente con alta resolución. Puede reconocer otras causas
que predisponen a lesión como la presencia de un cuarto
peroneo, masa muscular baja de un peroneo corto,
gangliones en el canal o un os peroneo desplazado.
Es el método más apropiado para reconocer tendinosis

y roturas, ya sean parciales o completas. En las roturas
longitudinales del PLC, el tendón, que fue afinando su
sector central, comienza a romperse por su cara profunda
hasta alcanzar su cara superficial o dorsal. Las lesiones
A del PLL aisladas son más frecuentes en la porción de su
recorrido que atraviesa el conducto cuboideo en la planta
del pie, cerca del área donde se ubica el os peroneo. Las
lesiones simultáneas del PLL y PLC se producen en el sector
retromaleolar de su trayecto.
Resultados de la ecografía dinámica en roturas de tendones

peroneos comparados con la cirugía: sensibilidad, 100%;
especificidad, 85% y acuerdo, 90%.
› RM: para la valoración de los tendones es casi tan eficaz

B como la ecografía, pero no posee el potencial de evaluarlos
en forma dinámica. Es capaz de valorar otras estructuras
18 Rotura no insercional parcial del tendón del tibial posterior.
que se encuentran dañadas simultáneamente o en forma
A. Ecografía en corte transverso mostrando la disrupción de las fibras
tendinosas (flecha) en un corte transverso. (Cortesía de la Dra. Sonia asociada: el complejo ligamentario lateral, en particular el
Álvarez). B. RM corte axial en DP con supresión grasa en un paciente haz peroneo-calcáneo (Fig. 20).
diferente de “18 A” mostrando la rotura intrasustancia (flecha) y la
producción de una exostosis en el margen del canal del tibial posterior
(cabeza de flecha). › Consejos: los tendones peroneos exigen evaluar al
paciente en diferentes posiciones, en decúbito ventral y
dorsal, y realizando movimientos de flexión plantar y dor-
La ecografía se considera levemente superior a la RM, aunque sal. Evitar esta “incomodidad” para el paciente es equiva-
los resultados entre ambos métodos son muy similares.(23) lente a perder lesiones que se evidencian por la evaluación
dinámica.
En RM se pueden apreciar tenosinovitis, tendinosis con
engrosamiento o roturas con cabos irregulares o en forma Imágenes del tobillo operado
de muñón (Fig. 19). La subluxación o dislocación tendinosa Si siempre resulta beneficioso el trabajo en conjunto entre el
son raras. imagenólogo y el artroscopista, más aún lo es en el análisis
de las imágenes postquirúrgicas.
Tendones peroneos
Su patología se asocia con frecuencia a episodios previos o
actuales de inestabilidad lateral.
403
A D
19 Rotura del tendón del tibial posterior por RM. A. RM corte
sagital en DP con supresión grasa que muestra un engrosamiento
segmentario del trayecto inframaleolar (flecha) del tendón del tibial
posterior con pérdida de la continuidad en las fibras centrales (cabeza
de flecha). B. RM corte coronal en DP con supresión grasa que confirma
la lesión de las fibras centrales (flecha). C. RM corte axial en DP con
supresión grasa mostrando la rotura de trayecto irregular en el sector
retromaleolar (flecha). D. RM corte axial en T1 en la pierna que muestra
la atrofia secundaria de la masa muscular del tibial posterior (flecha).
Para una interpretación adecuada es conveniente conocer

el diagnóstico clínico preoperatorio, el tipo de intervención
efectuada, el tiempo transcurrido desde la cirugía, la clínica
actual del paciente y el motivo por el que se recurre al
estudio por imágenes.
404
31
Reparaciones ligamentarias
La demostración del tipo de plástica realizada es campo
preferente de la RM. Cada técnica quirúrgica de reparación
empleada presenta hallazgos normales postquirúrgicos que
deben ser conocidos por el imagenólogo. La continuidad
e integridad del ligamento reparado se manifiestan
habitualmente por un tejido fibroso hipointenso y el
engrosamiento del tendón aumentado cuando se elige
este procedimiento. La persistencia de fibras ligamentarias
con mayor intensidad puede ser considerada un signo de
alarma.(25)
Reparaciones condrales
Caben las mismas consideraciones que se hicieran en el
capítulo 19. Se ha descripto la cronología de imágenes
esperables para cada etapa postoperatoria de acuerdo
al método de reparación elegido. El detalle de cada una
escapa a los objetivos de este apartado.(26)
Lesiones tendinosas
Solo se hará referencia a que los tendones reparados pueden
presentar señal heterogénea en pacientes asintomáticos y
con buena función del tendón (y que en pacientes no inter-
venidos indica la presencia de patología).
C
20 Roturas longitudinales de tendones peroneos corto y largo
y tendón peroneo cuarto indemne. A. RM corte sagital en DP con
supresión grasa que muestra la lesión longitudinal de ambos tendones
peroneos (flechas). B. RM corte coronal en DP que comprueba el
compromiso de los tendones corto y largo y la continuidad del cuarto
(flecha). C. RM corte axial en DP mostrando las lesiones severas en
ambos tendones y el engrosamiento del retináculo peroneo (flecha).
405
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406
Capítulo 32
Síndrome de
fricción anterior
Autor: Dr. Héctor J. Masaragian

Coautor: Dr. Nicolás Ameriso
407
32. Síndrome de fricción anterior
Introducción
Desde el punto de vista práctico, enfocaremos este capítulo › Anterolateral.
desde la perspectiva de la cirugía artroscópica ya que, aun- › Pellizcamiento tipo leva (cam impingement).(17)
que la etiología y sintomatología puedan ser diferentes en
los síndromes friccionales anteriores, el enfoque quirúrgico Partes blandas
es básicamente el mismo, con las variantes que mencionare- › Hipertrofia sinovial de distintas etiologías.
mos al desarrollar sus distintos tipos. › Hipertrofia del fascículo inferior del ligamento lateral
(anterior inferior talo fibular ligament - AITFL - ligamento de
Los cuadros de pellizcamiento anterior de tobillo, también Bassett).(19)
llamados síndromes de fricción anterior o impingement, › Lesiones meniscoides laterales (Wolin)(20) o mediales.
son básicamente cuadros dolorosos de la cara anterior del › Bandas fibrosas intraarticulares (web impingement).
tobillo, producidos por el atrapamiento del tejido sinovial › Tumores y lesiones pseudotumorales.(14)
u otro entre el margen anterior de la tibia y el astrágalo al
hacer dorsiflexión forzada.(1, 3) Presentación clínica
Se presenta en deportistas jóvenes que consultan por dolor
Generalmente se presentan en pacientes jóvenes, crónico en la cara anterior del tobillo, sinovitis y limitación
deportistas, con historia de entorsis previas del tobillo. de la dorsiflexión,(6) lo que limita su actividad deportiva pro-
La gran mayoría de estas entorsis curan sin secuelas, sin fesional o amateur. El dolor palpatorio es el dato clínico más
embargo, en algunos pacientes (20 al 30%) encontramos importante. En ocasiones, los osteofitos pueden ser palpa-
dolor residual y/o inestabilidad que no mejoran con el dos con el tobillo en flexión plantar máxima(6) o al hacer dor-
tiempo y son causa de disfunción para las actividades diarias siflexión pasiva en la cara anteromedial del tobillo.
y la práctica deportiva.
Podemos diferenciar clínicamente un síndrome friccional
Estos cuadros dolorosos con inflamación articular van ce- (dolor en cara anterior), de lesiones osteocondrales, en las
diendo en los días posteriores al ejercicio, lo que permite que el dolor es profundo, dentro de la articulación y se pro-
volver a realizar la actividad a la otra semana. En la medida duce con la carga axial del tobillo.(21) La flexión dorsal máxi-
que la enfermedad avanza, los lapsos asintomáticos son más ma aislada puede producir dolor, pero tiene una alta tasa de
cortos, por lo que los pacientes concurren a la consulta. falsos negativos si no se asocia con la palpación simultánea
en la gotera anteromedial (soft point de van Dijk).
Inicialmente descriptos por Morris y McMurray, quienes lo
denominaron “el tobillo de atleta” o “tobillo de futbolista”, De todas maneras, una vez orientado el diagnóstico es nece-
ha sido y continúa siendo investigado.(1, 3, 4). sario confirmarlo mediante estudios por imágenes.
Este síndrome puede tener origen óseo, de partes blandas o Diagnóstico

combinado en los casos más avanzados. El diagnóstico es inicialmente clínico. Los antecedentes de
esguinces a repetición, traumatismos y actividad deportiva
Los síndromes friccionales anteriores del tobillo pueden cla- orientan la patología. Es habitual el dolor durante el ejer-
sificarse en dos tipos:(9) cicio, al recorrer terreno irregular o al subir pendientes. La
palpación de la cara anterior de tobillo reproduce el dolor.
Óseos
› Ratas intraarticulares. Se puede dividir la cara anterior del tobillo en tres sec-
› Pellizcamiento (Impingement) tibio astragalino. tores: anterolateral, anterocentral y anteromedial. El antero-
› Anteromedial. central está cubierto por el aparato extensor y el paquete
› Anterocentral. vasculonervioso por lo que es difícil acceder palpatoriamente
409
Tobillo | Síndrome de fricción anterior
a estas áreas en caso de lesión. De esta manera podemos
diferenciar clínicamente el síndrome friccional anterolateral,
del anteromedial de acuerdo con el área de dolor (21) (Fig. 1).
La maniobra de flexión dorsal forzada de tobillo puede ser

utilizada como método diagnóstico y es más fidedigna si se
reproduce el dolor al hacer simultáneamente presión con el
dedo en la gotera anterolateral o anteromedial (soft point
de van Dijk) (Figs. 1 y 2). En ocasiones, puede reproducirse
el dolor o evidenciarse la falta de flexión dorsal del tobillo,
haciendo que el paciente se coloque en cuclillas, lo que lo
lleva a levantar el talón del piso para llegar a la posición.
Otra forma de evaluar clínicamente la falta de flexión dorsal

del tobillo es hacer inclinar al paciente hacia delante con el
talón fijo en el suelo, sin levantarlo, en forma bilateral y com-
parativa. Al mirarlo de perfil veremos el ángulo que forma
la pierna con el pie. En los casos de exostosis importantes, A
el choque entre la tibia y el astrágalo no permite pasar los
90-95° y se verá claramente la diferencia con el contralateral.
Para confirmar la sospecha clínica realizamos estudios por

imágenes. Lo primero que debemos solicitar son radiografías
(Rx) frente y perfil estricto con carga y posiciones especiales
que nos permitan evaluar la presencia de osteofitosis
(Fig. 3) o cuerpos libres, así como diferentes tipos de
cuadros de fricción como el del cuello del astrágalo (cam
impingement) descripto por Amendola y cols.(17) (Fig. 4). Este
tipo de fricción es diferente al anterior y se ve generalmente
en pacientes con pies cavo varos, donde el cuello del
astrágalo no tiene la forma cóncava habitual y es plano,
entonces, al realizar dorsiflexión impacta con el margen
anterior de la tibia en el lado medial. B
Es importante tener en cuenta que debido a que la región

distal anterolateral de la tibia es más prominente que la me-
dial, esta puede ocultar alguna osteofitosis del lado medial.
De la misma manera, en el astrágalo hay lesiones que por
superposición de la parte más lateral del cuerpo y el cuello
pueden ocultar lesiones mediales. Para descartarlas existe
una proyección oblicua especial publicada por el profesor
Niek van Dijk que él llamara “Anteromedial Impingement
View” (AIM View)(18) donde el rayo es orientado 45° en direc-
ción craneocaudal, con 30° de rotación externa de la pierna
y el pie en flexión plantar, lo que permite evidenciar las os-
teofitosis anteromediales del tobillo (Fig. 5).
C
Para completar el diagnóstico, planificar el procedimiento
quirúrgico y descartar patologías asociadas es necesario 1 A. Perfil radiográfico de tobillo, en donde se observa un
solicitar estudios de mayor complejidad como resonancia y síndrome friccional anterior de tobillo por osteofitos en tibia y
tomografía. astrágalo. B. Posición neutra sin choque. C. Mismo paciente, obsérvese
el impingement anteromedial del tobillo al hacer flexión dorsal entre
el borde del maléolo medial y el osteofito del astrágalo (flecha).
T: tibia, A: astrágalo.
410
32
C
2 A. Palpación de soft spot medial. B. Maniobras de dorsiflexión
de van Dijk con palpación de gotera anteromedial. C. Punto doloroso
lateral.
En la tomografía (TC) podremos encontrar la ubicación exacta

y el tamaño real de los cuerpos libres intraarticulares,(12)
calcificaciones, osteofitos, lesiones osteocondrales, etc.
(Figs. 6 y 7).
La RM es necesaria para la evaluación de otras variantes de

fricción como las de partes blandas, aunque no posee una
alta especificidad ni sensibilidad. Nos permite diagnosticar
los cuadros de sinovitis crónica, fibrosis intraarticular y bandas
fibrosas (web impingement), síndromes de edema medular
crónicos, fracturas por estrés, lesiones osteocondrales o
ligamentarias(5) (Figs. 8 a 13).
B
411
4 Radiografía perfil de tobillo. Nótese impingement tipo cam en
cuello de astrágalo (flecha) en un pie cavo-varo.
B
3 Rx de perfil. A. Nótese gran osteofito en cuello de astrágalo 5 Proyección oblicua para evidenciar impingement anteromedial
(flecha) con disminución de la luz articular por enfermedad (AIM view de van Dijk).
degenerativa (peor pronóstico). B. Osteofitos en tibia y astrágalo, pero
con buena luz articular (probable mejor pronóstico a largo plazo).
412
32
7 TC. Cortes sagital y axial de tobillo. Ratas intraarticulares en

tobillo (flecha) (sagital y axial).
En aquellos casos en los que persiste la sintomatología y

los estudios por imágenes son negativos, se puede realizar
una artroscopía diagnóstica, que es superior a la RM
en la detección de bandas fibrosas intraarticulares (web
impingement) y patología intraarticular.(7)
De acuerdo a lo observado en las imágenes, puede utilizarse

la clasificación clásica y más utilizada de Scranton y Mc Der-
mott para el síndrome friccional óseo,(23) Parma et al.(10) o la
clasificación de la enfermedad degenerativa articular del to-
billo del profesor van Dijk, que es la de nuestra preferencia,
ya que nos permite tener una idea del pronóstico de acuer-
do al grado de compromiso de la luz articular(6) (Tablas 1 y 2).
6 TC. Cortes axial y sagital evidenciando osteocondroma en cuello
de astrágalo (flecha) provocando SFA óseo.
Grado Descripción
La secuencia convencional de T1 es útil para evaluar I Osteofito menor a 3 mm

cicatrices e hipertrofia sinovial, aunque su sensibilidad y
especificidad tiene un amplio rango (39-100% y 50-100%, II Exostosis mayor de 3 mm, sin osteofito
respectivamente) quizá debido a la modificación de la in- astragalino
tensidad del campo magnético y la experiencia en la
III Exostosis significativa con, o sin, fragmentación,
interpretación.(1) Las secuencias T2 y Stir (supresión grasa)
con formación secundaria de osteofito
son las más utilizadas en traumatología ya que nos permiten
en el cuello del astrágalo, a menudo con
evaluar muy bien las fibrosis y el edema óseo. fragmentación
Otros estudios como la ecografía, artrografía o artro IV Osteofitosis en tibia y astrágalo con cambios
resonancia no son solicitados de rutina debido a que degenerativos artrósicos a nivel medial, lateral
la primera no logra evaluar lesiones intraarticulares y la y posterior
segunda es invasiva, además de agregar poca información Tabla 1. Clasificación de Scranton y Mc Dermott para fricción anterior
comparada con las resonancias sin contraste.(5) de tobillo.
413
Grado Descripción
0 Articulación normal o esclerosis subcondral
1 Osteofitos, sin disminución de luz articular
2 Disminución de luz articular con, o sin,

osteofitos
3 Deformación completa del espacio articular
Tabla 2. Clasificación del profesor van Dijk de la enfermedad

degenerativa del tobillo.
9 RM. Cortes sagitales donde podemos ver marcadas con flechas

imágenes de bandas fibrosas intraarticulares.
8 Corte axial de RM del tobillo. Las flechas indican imágenes de

bandas intraarticulares.
A
414
32
B
11 Vista artroscópica. Obsérvese ganglión intraóseo extruido
hacia la articulación tibioastragalina causando un síndrome friccional
anterior de partes blandas. T: tibia. A: astrágalo. G: ganglión.
La primera alternativa en el tratamiento es la incruenta,
donde pueden utilizarse crioterapia, reposo, AINES, kinesio-
logía, vendajes funcionales, infiltraciones de distintos tipos
(corticoides, ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas,
aspirados de médula ósea), etc. En el caso de no obtener un
buen resultado y ante la persistencia de los síntomas, está
indicado el tratamiento quirúrgico artroscópico(13) que nos
C permite acceder al compartimento anterior del tobillo para
tratar los distintos tipos de síndromes friccionales, como así
también otras lesiones asociadas.
Los avances en la cirugía artroscópica de los últimos años

han proporcionado una alternativa con excelentes resulta-
dos y una baja tasa de complicaciones, que inicialmente
fue informada por Sprague et al., de 26,4%, pero con los
avances en instrumental específico, el conocimiento de la
anatomía artroscópica,(28) la capacitación cadavérica y la
mejor técnica quirúrgica descendieron al 3,5% o menos, de
acuerdo con los autores consultados.(2) En nuestra serie esa
tasa es del 1,4%.(15)
Los casos severos pueden tratarse también en forma a-

D
bierta con cirugía convencional, obteniendo buenos resulta-
10 Vista artroscópica. Las flechas marcan la dirección en que se
dos, pero más frecuentemente asociados a complicaciones
expanden, insertándose en tibia, astrágalo y cápsula. En la foto D el
como lesiones de nervios superficiales, adherencia de ten-
palpador tracciona la banda fibrosa para mostrar la interlínea articular. dones extensores o flexor propio del hallux, dehiscencia o
T: tibia. A: astrágalo. BF: banda fibrosa. sufrimiento de los bordes de heridas y formación de teji-
do cicatrizal hipertrófico intraarticular (artrofibrosis).(1)
Hoy en día solo está indicada en los casos que presenten

una disminución marcada de la luz articular con osteofitosis
severa que no permita el ingreso de la óptica y el instrumental
motorizado, salvo que fuéramos a realizar una artrodesis
415
A
F
12 A y B. Identificación del tumor por TC en cortes sagital y
axial. C. Nótese zona blanquecina en cuello del astrágalo delante del
palpador. D. Delimitación con osteótomo delicado de los bordes del
tumor. E. Resección con el nido del osteoma osteoide. F. Imagen luego
del cruentado del lecho con burr de 4.0 mm (flecha). A: astrágalo.
Tu: tumor.
artroscópica, cuya técnica es diferente a la mencionada en

C este capítulo.
Realizamos el procedimiento quirúrgico con el paciente en
decúbito dorsal, con mango hemostático. Anestesia regional
en el hueco poplíteo y sedación. En algunas oportunidades
se complementa con anestesia raquídea. Recomendamos
que la mesa de cirugía tenga pies regulables en altura y sea
radiolúcida, ya que sobre todo en las primeras artroscopías
podríamos necesitar control radioscópico para evaluar el
grado de resección del osteofito del margen anterior de la
tibia.
Dividimos el procedimiento artroscópico para el tratamiento

del síndrome friccional anterior en varias etapas.
D
416
32
Marcación y portales
Siempre realizamos la marcación del tobillo antes de realizar
los portales. Tener en cuenta la anatomía artroscópica y
planificar cuáles serán nuestros pasos una vez comenzado el
procedimiento (Fig. 14).
Utilizar siempre la técnica de divulsión roma, ingresando la

pinza mosquito cerrada y retirándola semiabierta para evitar
lesiones de los nervios superficiales.
Inspección articular, iconografía, sinovectomía

En esta etapa, es fundamental observar el estado articular,
A procesos sinovíticos (Fig. 15), fibrosis localizadas en el sector
lateral (ligamento de Basset),(19) pseudomenisco de Wolin(20)
(ver Fig. 13 A y B), pseudomenisco medial (infrecuente), (ver
Fig. 13 C), bandas fibrosas (web impingement) (ver Figs. 8, 9
y 10), prominencias óseas y su localización (tener en cuenta
que muchas veces la exostosis del astrágalo o “beaking
astragalino”) se encuentra cubierta por tejido sinovial y
este no nos permite observarlo en el inicio. Solo es visible
luego de realizar la sinovectomía en el compartimiento
anteromedial del tobillo (Fig. 16).
C
13 A y B. Pseudomenisco de Wolin en gotera anterolateral del
tobillo derecho marcado con la flecha negra. En la imagen B el palpador
está tomando el tejido fibroso. C. Pseudomenisco medial. Obsérvese el
tejido fibroso medial tomado con el palpador antes de su resección.
14 Marcación preoperatoria del tobillo. TA: tibial anterior.

EPH: tendón extensor propio del hallux. ECD: extensor común de los
dedos. PS: nervio peroneo superficial. Realizar siempre la marcación
en dorsiflexión.
417
16 Nótese el osteofito astragalino que se visualiza luego de hacer
una sinovectomía a su alrededor. Siempre debe buscarse ya que puede
estar oculto entre el tejido sinovial hipertrófico.
15 Imagen artroscópica de sinovitis crónica. Nótense las

vellosidades sinoviales congestivas y aumentadas de tamaño (flecha).
Además, debe inspeccionarse el estado del cartílago

articular, tanto del astrágalo como del plafón tibial, en
busca de flaps o lesiones osteocondrales. Muchas veces, los
cuadros de osteofitosis en la cara anterior de la tibia van
produciendo lesiones por fricción en el domo astragalino
llegando, con el tiempo, hasta la exposición del hueso
subcondral (Fig. 17). Sugerimos clasificarlas para poder
realizar un seguimiento y evaluar el pronóstico alejado
con las clasificaciones artroscópicas de Ferkel y Cheng(22)
(Tabla 3) o de Outerbridge(25) (Tabla 4).
Por otro lado, se debe tener en cuenta y explicar al paciente

que la resección de osteofitosis secundarias (producto de un
proceso degenerativo del tobillo) tiene peor pronóstico que
la resección de las primarias, ya que estas son expresión de
una artrosis de tobillo donde además hay esclerosis, geodas 17 Visión intraarticular artroscópica. T: tibia. A: astrágalo
y perdida de luz articular, lo que condiciona el resultado Flecha: erosión del cartílago articular del astrágalo por osteofitosis
alejado.(1) tibial.
418
32
Grado Descripción Exploración articular

Durante esta etapa del procedimiento artroscópico debemos
A Suave, intacto, pero blando buscar cuerpos libres intraarticulares que en muchas
B Superficie rugosa ocasiones están ocultos en el compartimento anterolateral,
en el receso subperoneo o en el receso medial, y son causa
C Fisura de fricción anterior y bloqueos articulares. Recomendamos
D Flap o exposición ósea movilizar el tobillo, palpar y comprimir desde afuera los
mencionados recesos ya que con esta maniobra pueden
E Fragmento suelto, no desplazado movilizarse ratas intraarticulares escondidas.
F Fragmento desplazado
En forma menos frecuente podemos encontrar lesiones
Tabla 3. Clasificación artroscópica de lesiones condrales de Ferkel y
Cheng.
pseudotumorales o tumores, como gangliones intraóseos
extruidos hacia la articulación(14) (ver Fig. 11), osteocon-
dromas del astrágalo (ver Fig. 6), osteomas osteoides
Grado Descripción (ver Fig. 12), condromatosis sinovial (Fig. 18), etc.
0 Cartílago normal
En este momento es posible identificar las lesiones
1 Cartílago con reblandecimiento e inflamación producidas por los osteofitos sobre el cartílago, clasificarlas
2 Lesión de grosor parcial, sin exposición de y tomar imágenes estáticas del estado articular y video de
hueso subcondral la fricción que las produce. Esto nos permitirá evaluar en las
imágenes de control postoperatorias alejadas la progresión
3 Exposición de hueso subcondral en una parte del deterioro articular y relacionarlo con la lesión inicial.
del área de lesión
Exposición de hueso subcondral en toda el Resección de osteofitosis

4
área de lesión Reborde anterior tibial
La resección de los osteofitos del margen anterior de la
Tabla 4. Clasificación artroscópica de lesiones condrales de
Outerbridge. tibia y astrágalo la realizamos con burr redondo u oval de
4 mm o shaver bone cutter de 4,5 mm en continuo (forward).
Desaconsejamos el uso de instrumental de mayor tamaño ya
Es mandatorio, a nuestro entender, obtener imágenes del que puede lesionar el cartílago o estructuras pericapsulares,
estado articular en el inicio del procedimiento artroscópico y la resección de estos es mayor, como así también la
con fines médicos, académicos y legales. succión. Siempre debemos tener en cuenta que debemos
cortar la aspiración cuando nos encontremos trabajando en
Este paso del procedimiento quirúrgico es importante ya el borde anterior de la tibia ya que la succión puede hacernos
que debemos lograr una suficiente visibilidad articular que lesionar el nervio tibial anterior. Mantener siempre la boca
nos permita trabajar en forma cómoda cuando movilicemos del instrumental orientada hacia la tibia o hacia abajo.
el tobillo, pero no tanto como para hacer una sinovectomía
completa, ya que hacerla implicaría mayor riesgo de fibrosis En algunos casos, la resección de la exostosis puede
intraarticular posterior con la consecuente pérdida de realizarse con un osteótomo delicado de 4 mm recto o curvo
movilidad. (Fig. 19), retirando los fragmentos con una pinza de agarre
(grasper).
Además, la sinovectomía amplia en la zona de los portales,
debido a que la articulación del tobillo es superficial, puede Al resecar el osteofito del margen anterior tibial es importante
dañar la circulación a su alrededor, como así también identificar con la fresa la zona de inserción capsular proximal
estructuras nerviosas superficiales como el nervio peroneo del tobillo (siempre con el borde cortante hacia el hueso o
superficial. hacia abajo y sin succión), y desde allí ir hacia la articulación
para no dejar un borde de hueso sin resecar oculto en la
En esta etapa también identificamos la presencia de las sinovial anterior. Si hiciera falta, utilizar distracción no invasiva
bandas fibrosas intraarticulares (web impingement) y con fronda para no lesionar el cartílago del astrágalo.
procedemos a seguirlas hasta su inserción, generalmente
en tres puntos: cápsula articular, tibia y astrágalo, aunque
pueden tener múltiples inserciones.
419
D
18 A y B. Radiografías perfil y frente de tobillo donde se observan
ratas intraarticulares en contexto de una osteocondromatosis (flecha).
C y D. Corte sagital y axial de RM con la misma patología.
19 Resección con osteótomo delicado el reborde óseo anterior de

la tibia.
Osteofito astragalino
Luego de resecar el osteofito del margen anterior tibial,
buscamos el osteofito (o beaking astragalino) que fue
B expuesto en el paso anterior al realizar la sinovectomía.
Con el mismo instrumental realizamos la resección con

cuidado de no dañar la cápsula articular adyacente. Es
importante chequear que el borde anterior del maléolo
interno no tenga un reborde óseo ya que este puede
producir fricción con el borde medial del cuello del astrágalo
y debe ser resecado (ver Fig. 1).
Fricción del cuello del astrágalo (impingement tipo

cam)
Cuando se trata de una fricción (impingement) tipo cam (leva),
C realizamos, en forma complementaria a lo antes descripto, un
aumento de la concavidad del cuello astragalino mediante la
profundización de su lado medial, suficiente para evitar el
choque contra el borde anterior de la tibia y el maléolo tibial
cuando hacemos en forma pasiva la dorsiflexión del tobillo.
420
32
Al realizar esta maniobra debe prestarse especial atención

a no debilitar el cuello del astrágalo para evitar una fractura
cuando el paciente realice carga.
Al presentarse con más frecuencia en pies cavo varos,

evaluar en el preoperatorio la necesidad de una osteotomía
del calcáneo o mediopié para completar el tratamiento.
Siempre recomendamos inspeccionar los recesos medial

y lateral nuevamente para evaluar la presencia de
calcificaciones o ratas intraarticulares (Fig. 20), que muchas
veces son retenidas por tejido fibrosos o adherencias 20 Ratas intraarticulares removidas del compartimiento anterior
postraumáticas por debajo de los maléolos tibial o peroneo de tobillo y el receso lateral.
(Fig. 21).
Evaluar la estabilidad del tobillo con maniobras de estrés

medial, lateral y estabilidad rotatoria para que, de ser
necesario, abordemos también ese tratamiento. No es
infrecuente que el cuadro de síndrome friccional óseo sea
CL
la consecuencia de una inestabilidad de tobillo que muchas
veces no es diagnosticada en el preoperatorio.(16)
Si el paciente presenta lesiones asociadas, como una lesión

osteocondral, es el momento de tratarla, ya que la resección
de los bordes óseos permite una mejor visualización y
llegada a la lesión con nuestro instrumental.
Luego de esta etapa, debemos movilizar el tobillo para A

observar que no se produzca ningún roce o fricción entre la
tibia y el astrágalo.
Insistimos en que es importante tener en cuenta que muchas

veces el síndrome friccional anterior del tobillo no es causa,
sino consecuencia de otras patologías asociadas al tobillo y
pie como son el pie cavo, el retropié varo o su combinación,
la inestabilidad ligamentaria, los desejes de la tibia distal
idiopáticos o por secuela de fracturas, desejes combinados
de rodilla, tobillo y pie, etc. Ante estas circunstancias es
importante tratar concomitantemente estas patologías para
evitar una recidiva de la formación de osteofitos.
Cierre de los portales

B
El cierre de los portales debe hacerse siempre con dos puntos
de nylon 4-0 para disminuir la posibilidad de aparición de 21 Vista artroscópica. A. T: tibia. A: astrágalo. Flecha: nótese la
fístulas que pueden llevar a una infección posterior. lesión del cartílago por erosión del cuerpo libre. CL: cuerpo libre
articular que aparece al comprimir el receso lateral subperoneo.
Tener siempre la precaución, al tomar la piel con la pinza, Nótese la erosión del cartílago articular debido al roce del cuerpo libre
(flecha). B. Presencia de múltiples cuerpos libres en el receso lateral
de levantarla ligeramente para no atrapar la rama cutánea del tobillo (flechas).
dorsal intermedia del nervio peroneo superficial.
421
Luego realizamos una cura plana con un vendaje acolchado y sin succión), y desde allí ir hacia la articulación para no
y venda elástica. Permitimos movilidad inmediata y carga dejar un borde de hueso sin resecar oculto entre la sinovial
gradual desde las cuarenta y ocho o setenta y dos horas del anterior. Si hiciera falta, utilizar distracción no invasiva con
postoperatorio según tolerancia. fronda.
Indicaciones y contraindicaciones Errores

La artroscopía anterior de tobillo está indicada en los cuadros › El error en la indicación es frecuente y esto va dismi-
de síndromes friccionales, tanto óseos como de partes nuyendo en la medida que mejora nuestro entrenamiento
blandas, producidos por osteofitosis, cuerpos libres, fibrosis artroscópico.
intraarticulares mediales o laterales, lesiones tumorales y › Si el síndrome friccional óseo está asociado a enferme-
pseudotumorales intraarticulares (gangliones intraoseos dad degenerativa articular, el resultado a corto plazo suele
con extrusión a la articulación, osteocondromatosis sinovial, ser bueno, pero el pronóstico en el mediano plazo quizá no
sinovitis vellonodular, osteocondromas, entre otros). También lo sea tanto.
está indicada en cuadros dolorosos crónicos del tobillo › La complicación más frecuente en la artroscopía an-
anterior que no presentan evidencia alguna de patología en terior es la lesión del nervio peroneo superficial. Se debe
los estudios por imágenes. conocer la anatomía artroscópica y poner atención al realizar
los portales.
Las contraindicaciones son las generales para cualquier
artroscopía de tobillo y para los casos en los que debido Manejo postoperatorio
al gran compromiso articular y presencia exagerada de El paciente debe iniciar ejercicios de movilidad de tobillo en
osteofitosis sean indicación de cirugía abierta, prótesis, forma inmediata para evitar la formación de bridas y tejido
artrodiastasis o artrodesis de tobillo. cicatrizal adherente.
Técnica quirúrgica Recomendamos la carga según tolerancia luego de los

Aciertos primeros dos o tres días postoperatorios. Iniciamos la reha-
› Siempre ingresar a los portales con el tobillo en 90° bilitación kinesiológica en la segunda semana postquirúrgi-
para evitar lesiones iatrogénicas de tendones, nervios y ca y retiramos los puntos durante la tercera semana. Se per-
cartílago astragalino (en esta posición está cubierto por la mite el inicio progresivo de actividad deportiva a partir de
tibia). las cuatro semanas, de acuerdo con el postoperatorio que
presente cada paciente, los hallazgos intraoperatorios y las
› Trabajar siempre con el tobillo a 90º para aumentar patologías asociadas que se trataron concomitantemente.
el espacio de trabajo anterior y disminuir la posibilidad de
lesiones del paquete vasculonervioso tibial anterior o ten- Si bien es un tema controversial y sin un claro consenso
dones extensores (en flexión plantar disminuye el espacio en la bibliografía, en los pacientes con factores de riesgo
en el compartimiento anterior). mayores o combinación de dos factores menores, en
aquellos en los que indicamos inmovilización con descarga
› Recordar al reingresar por los portales, que luego del (por tratamiento combinado con lesiones osteocondrales
cambio de lugar de la óptica, debemos colocar el tobillo o ligamentarias), habitualmente utilizamos antiagregación
a 90° para que coincida el abordaje de la piel con el de la plaquetaria con enoxaparina 40 mg por día durante tres
cápsula. semanas. Recomendamos los consensos de Calder, van
Dijk et al.(26) y Bruntink et al.(27)
› El tejido sinovial o fibroso anteromedial puede ocul-
tar la exostosis del astrágalo (beaking) y siempre debe Complicaciones
buscarse. La artroscopía de tobillo tiene una baja tasa de complicaciones,
pero no está exenta de ellas. La curva de aprendizaje es al
› Recordar que al tratar un síndrome friccional anterola- menos moderada, por lo que es esperable un mayor índice
teral, la óptica debe ingresar por el portal anteromedial y el de las mismas en el inicio de nuestra práctica.
instrumental por el portal anterolateral. Lo contrario sucede
en lesiones anteromediales. Las más frecuentes son las neurológicas (50% de los casos),
con casos de lesiones iatrogénicas de nervios peroneos
› Al resecar el osteofito del margen anterior tibial es
superficial y profundo, atrapamiento con los puntos de
importante llegar con la fresa a la zona de inserción capsular cierre de los portales, adherencias cicatrizales, infecciones
(siempre con el borde cortante hacia el hueso o hacia abajo (Fig. 22), fistulización y dehiscencia de los portales,
422
32
lesiones iatrogénicas del cartílago articular, síndrome

compartimental y ruptura de instrumental si no contamos
con los específicos para tobillo,(8, 15) etc. (Fig. 23).
En los casos de dehiscencia o infecciones superficiales de los

portales, indicamos tratamiento antibiótico, inmovilización
y descarga durante una o dos semanas de acuerdo con la
evolución. Eventualmente realizamos una toilette quirúrgica
de los portales y nuevo cierre.
Debemos tener en cuenta también entre las complicaciones

esperables las inherentes a los procedimientos anestésicos,
tanto de bloqueos raquídeos como regionales.(24)
A
Creemos que es fundamental explicar el procedimiento
anestésico regional en el preoperatorio para que, en caso
de existir una complicación, el paciente esté al tanto de las
posibilidades de antemano.
Los síntomas comienzan con parestesias luego de las

primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas postquirúr-
gicas, tiempo que corresponde a la de duración del bloqueo
B
23 A. Punzón roto dentro de articulación de tobillo. B. Punzón una
vez retirado. Siempre se debe estar preparado para un abordaje a cielo
abierto para extraer el cuerpo libre si migra a un sector inaccesible
artroscópicamente.
poplíteo que utilizamos. Pueden permanecer durante un

período variable de tiempo y generalmente resuelven sin
tratamiento específico dentro de las primeras semanas,
aunque hay pacientes que mantuvieron los síntomas entre
tres meses y un año. El tratamiento variará con el tipo de
cuadro clínico y siempre lo manejamos en conjunto con
nuestro equipo de anestesiólogos.
En estos casos es importante contener al paciente y

explicarle claramente la evolución esperable de los síntomas
que presenta y el tratamiento a implementar.
Es interesante destacar que el número de complicaciones

baja en forma drástica con la capacitación. El conocimiento
acabado de la anatomía artroscópica y la práctica en cursos
cadavéricos son fundamentales.
En nuestra serie, el porcentaje de complicaciones en las pri-

22 Nótese celulitis del portal anterolateral marcado con la flecha meras cien artroscopías fue del 10,6% comparadas con los
negra. segundos cien casos, donde bajaron al 1,4%.(15)
423
Las más frecuentes fueron las neurológicas (50%) coincidien-
do con la bibliografía nacional e internacional.
Resultados
La artroscopía ha demostrado ser una herramienta de gran
utilidad para el tratamiento de los síndromes de fricción an-
terior del tobillo. En los últimos años con los avences en la
técnica quirúrgica e instrumental, los resultados postopera-
torios han sido muy satisfactorios con una baja tasa de com-
plicaciones. El resultado alejado va a depender en gran me-
dida del estado inicial de la articulación, y fueron excelentes
en aquellos pacientes sin compromiso del cartílago articular.
En 1997 el profesor van Dijk publicó una serie prospectiva de

sesenta y dos pacientes a los que se les realizó tratamiento
artroscópico para fricción anterior de tobillo. Fueron agrupa-
dos de acuerdo a la clasificación de osteoartritis y fricción
en tres grados. A los dos años postquirúrgicos el 90% de los
pacientes, sin compromiso de la luz articular, tenían buenos
a excelentes resultados, mientras que aquellos con compro-
miso, solo el 50% tenía resultados buenos a excelentes. Por
otro lado, el dolor y el retorno a actividades laborales y de-
portivas fue mejor y más rápido en aquellos sin compromiso
articular.(1, 10) En un trabajo prospectivo de Walsh et al., con
seguimiento a cinco años, se demostró que esta mejoría en
la función y sintomatología persiste a largo plazo.(11) En 2001
Tol et al., realizaron un estudio prospectivo con seguimiento
a largo plazo con un 83% de muy buenos resultados en los
pacientes que no tenían disminución de la luz articular, lo
que coincide con nuestra serie. También encontraron que en
aquellos pacientes que tenían disminución de la luz articular,
si bien obtuvieron menor porcentaje de buenos resultados
(50%), estaban mejor luego de operados en el largo plazo y
la enfermedad articular no había progresado en el tiempo.
De todas maneras, creemos que se debe explicar a los pa-

cientes esta temática y las limitaciones del procedimiento
artroscópico para que no se sorprendan con un resultado
no esperado.
424
32
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425
Capítulo 33
Tendoscopías
Autor: Dr. Martín Carboni Bisso

Coautores: Dr. Jorge P. Batista y Dr. Alfredo Montero
427
33. Tendoscopías
Introducción
La tendoscopía es la endoscopía de los tendones dentro La aparición de esta patología se ha incrementado en estos
de su vaina sinovial. Se trata de una técnica relativamente últimos años puesto que una mayor parte de la población
nueva descrita por van Dijk y Kort en el año 1998. Las practica deportes como las carreras de aventura, triatlón
principales indicaciones para tendoscopía en tobillo y pie o pedestrismo, también debido a que personas, poco
son tenosinovitis y las lesiones menores. entrenadas, salen a correr largas distancias con calzado
inadecuado.
Esta técnica quirúrgica puede ser utilizada para la evaluación
y tratamiento de patologías de los tendones de Aquiles, Holmes y Mann dividieron a sus pacientes con tendinitis
tibial posterior, flexor largo del hallux y peroneos. Son del tibial posterior en dos grupos: pacientes mayores de
contraindicaciones absolutas aquellas lesiones tendinosas cincuenta años en los cuales el 60% presentaba hipertensión,
que requieran tratamiento a cielo abierto, la presencia de diabetes y obesidad; y pacientes menores de cincuenta
infección y el edema severo de partes blandas que dificulte años en los cuales no pudo evidenciarse significativamente
la correcta localización del tendón y posición de los portales; una asociación directa, pero cinco de los catorce casos
y como contraindicaciones relativas podemos mencionar presentaban como antecedente traumatismos en el tobillo
cicatrices extensas, tejidos de mala calidad y compromiso o en el pie.(1)
vascular.
Si bien esta patología es menor en la población joven,
Además de tratarse de una técnica mínimamente invasiva, diversos autores reportan una incidencia del 2,3 al 2,6%.(2, 3)
la tendoscopía tiene como ventaja la accesibilidad, en parte
debido a la disposición anatómica de los tendones y su Los pacientes se presentan a la consulta con dolor unilateral
mínimo riesgo de lesión neurovascular y de partes blandas retromaleolar interno, con signos inflamatorios en la zona
en comparación con las técnicas abiertas. del tendón del tibial posterior. En estadios iniciales, además,
se puede adicionar dolor al colocarse en puntas de pie y
En este capítulo describiremos y evaluaremos el estado generalmente el signo de “más dedos” es negativo.
actual y las indicaciones de la tendoscopía en la patología
de los tendones de Aquiles, tibial posterior y peroneos. Si la tendinitis evoluciona hacia la cronicidad, provocará
degeneración, elongación, lesiones intersticiales y debilidad
Tendoscopía tibial posterior en el tendón, progresando hacia la ruptura; esto puede
La patología del tendón del tibial posterior es un motivo provocar aumento del valgo del calcáneo, flexión plantar del
frecuente de consulta en ortopedia y traumatología, ya astrágalo y subluxación astrágalo-escafoidea, por lo que el
sea como estadio inicial de una disfunción de este tendón paciente, eventualmente, presentará un colapso progresivo
en pacientes de más de cincuenta años, o producto de del arco longitudinal medio, el retropié se valguizará,
traumatismos o microtraumatismos asociados a la exigencia se pronará el mediopié y se abducirá el antepié, lo que
deportiva en poblaciones más jóvenes. condicionará la aparición de un pie plano que es unilateral,
progresivo y sintomático (Fig. 1).
El tendón tibial posterior es el principal estabilizador
dinámico del retropié contra la eversión. Es una estructura Clasificación
susceptible de inflamación y rupturas debidas a sobreuso Johnson y Strom, en el año 1989, sistematizaron las
secundario y a anormalidades metabólicas, biomecánicas anormalidades del tendón del tibial posterior en tres
o traumatismos repetitivos, aunque frecuentemente su grados; posteriormente Mayerson, en 1992, agrega un
lesión está relacionada con un defecto intrínseco del propio cuarto grado.(4, 5)
tendón.
429
Tobillo | Tendoscopías
GRADO IV:
IV A: tobillo valgo flexible.
IV B: tobillo valgo rígido o artrósico.
Anatomía
El tendón forma parte del compartimento posterior profundo
de la pantorrilla, se origina en el reborde tibial, peroné y en
la membrana interósea, y se dirige por detrás del maléolo
interno hacia el escafoides tarsiano, donde presenta su
inserción distal y envía expansiones a los tres huesos
cuneiformes y a los tres metatarsianos medios (Fig. 2).
Existe una zona pobremente vascularizada en este

A B
sector retromaleolar interno, en un trayecto de 15 mm
aproximadamente, el que diversos autores relacionan como
punto gatillo por la degeneración del tendón. Otras dos
estructuras anatómicas importantes en el desarrollo de esta
patología son el ligamento en hamaca (spring ligament) y el
ligamento deltoideo del tobillo.
Diagnóstico
El diagnóstico de los estadios iniciales de la disfunción del
tibial posterior (tenosinovitis) es fundamentalmente clínico y
resulta de radical importancia una correcta anamnesis y un
adecuado examen físico. Deben solicitarse radiografías del pie
y tobillo, con el paciente parado en estadios más avanzados
para determinar con exactitud el grado de la lesión y efectuar
C D una apropiada planificación preoperatoria. Creemos que
tanto la ecografía como la resonancia magnética, si bien nos
1 Pacientes en posición de pie con diferentes grados de disfunción brindan una valiosa información, juegan un rol secundario en
del tendón del tibial posterior. A. Lesión grado I: retropié normal, leve el diagnóstico de esta patología (Fig. 3).
edema. B. Lesión grado II: valgo del retropié, signo de “más dedos”
positivo. C. Lesión grado III: valgo moderado. D. Lesión grado IV: valgo
severo. Tratamiento
El tratamiento de la patología del tibial posterior se planifica
en función del tipo de lesión y de los síntomas, entre los que
Actualmente utilizamos la clasificación de Bluman por ser se incluye la severidad del dolor, por lo que debe iniciarse
más amplia y detallada que la de Johnson y Strom. de manera temprana para evitar la rápida progresión de la
enfermedad.
Clasificación de Bluman(6)
GRADO I: Si estamos ante un estadio inicial, el tratamiento es no
I A: inflamatoria (tenosinovitis). quirúrgico, tratando de estabilizar la articulación y controlar
I B: ruptura parcial sin deformidad. el dolor, se deben incluir como métodos conservadores los
AINES, kinesiología, plantillas ortopédicas con realce en
GRADO II: arco longitudinal medial, ortesis rígidas e inmovilización con
II A 1: supinación mínima o reductible. bota por cuatro a seis semanas.
II A 2: supinación fija.
II B: abducción del antepié. Si no hay respuesta clínica después de aproximadamente
II C: inestabilidad de la columna medial. dos o tres meses de realizar el tratamiento conservador,
entonces se considera la intervención quirúrgica. Ante el
GRADO III: fracaso de esta opción en los procesos tenosinovíticos
III A: retropié valgo. del tendón del tibial posterior (Grado I), indicamos la
III B: abducción del antepié. endoscopía del tendón y su vaina, según describiera van
Dijk en el año 1997.(7, 8)
430
33
Posteriormente se introduce el artroscopio de 2,7 mm y 30°

y se coloca, en segunda instancia, una aguja 2 cm proximal al
tip del maléolo medial para efectuar el portal proximal. Por
este puede insertarse el instrumental mecánico (palpadores,
tijeras, etc.) o el motorizado (shaver). El pie en flexión ayuda
a la disminución del ángulo retromaleolar (Fig. 4).
2 Imagen quirúrgica donde se observa tendón del tibial posterior

a nivel retromaleolar.
3 Imagen de RM del tendón del tibial posterior, corte axial donde

se visualiza edema y cambios degenerativos del tendón.
Es importante remarcar que solo está indicada la tendoscopía

B
del tibial posterior para el estadio I de esta patología:
sinovitis de la vaina del tendón sin deformidad reductible
del retropié.
En la mesa de operaciones, el paciente es colocado en
decúbito dorsal, el miembro a intervenir debe estar con la
cadera en flexión de 70° y rotación externa, y con la rodilla
en flexión de 60°, apoyando toda la pantorrilla sobre un
soporte para pierna.
Debe identificarse el maléolo medial, se efectúa el primer

portal a 2 cm distal a este y sobre el trayecto del tendón.
Es importante incidir solo piel y con una pinza mosquito
penetrar la vaina del tendón. Esta maniobra permitirá sentir C
un resalto audible y palpable.
431
El tendón y su vaina pueden ser explorados en todo su
trayecto, pero debe efectuarse una maniobra de traslación
y rotación para visualizar ambas caras del tendón, excepto
a nivel de la víncula (receso embrionario). Esta maniobra
resulta de vital importancia debido a que la mayoría de las
lesiones degenerativas del tendón se asientan en su cara
profunda y es importante reconocerlas dado que, ante una
lesión degenerativa, se debe cambiar el procedimiento y
transformarlo en cirugía a cielo abierto.
Se deben diagnosticar y resecar con instrumental motorizado

(shaver) los procesos sinovíticos de la vaina del tendón
acompañado de un lavado continuo del tendón y su vaina.
D
Debe prestarse suma atención al sector de la vaina que
se encuentra en contacto con el ligamento deltoideo,
la superficie articular del maléolo medial y la cápsula
posterior, muchas veces asiento de lesiones secundarias a
traumatismos en valgo y abducción del tobillo. Mediante
este procedimiento también puede explorarse el tendón del
flexor común de los dedos.(9, 10)
En el caso que durante el procedimiento tendoscópico se

detecte una ruptura, debe transformarse inmediatamente la
cirugía y efectuar un abordaje medial (Fig. 5).(11, 12)
En el postoperatorio se coloca un inmovilizador de tobillo

por el término de tres semanas permitiendo la deambulación
E precoz, comenzando con los ejercicios de rehabilitación
fisiokinésicos tres semanas después de la cirugía.
F
4 Pasos de técnica quirúrgica de tendoscopía del tibial posterior.
A. Identificación de relieves anatómicos de superficie y marcación de
portales. B. Incisión del portal distal a 2 cm de la punta del maléolo
tibial. C y D. Introducción del artroscopio. E. Emagen endoscópica de
tendón tibial posterior y su víncula. F. Froceso sinovítico que se está
removiendo con shaver.
432
33
Anatomía
Los músculos peroneos se encuentran en el compartimento
lateral de la pierna. El peroneo lateral corto se origina en
los dos tercios distales del peroné y la membrana interósea.
El peroneo lateral largo se origina en los dos tercios
proximales al maléolo externo. Los dos se convierten en
tendones antes de llegar a la articulación del tobillo. El largo,
aproximadamente a unos 4 cm de la punta del peroné con
una prolongada unión musculotendinosa, mientras que las
fibras musculares del corto llegan algo más distales, pasando
con frecuencia más allá del maléolo. Ambos están inervados
por el nervio peroneo superficial. A nivel del maléolo
lateral, el peroneo corto se encuentra dentro de un túnel
osteofibroso adyacente y posterior al peroné, y estabilizado
en su interior por el tendón del músculo peroneo largo y
el retináculo peroneal superior. Los tendones discurren por
una vaina sinovial común aproximadamente desde unos
4 cm proximales al maléolo lateral. La vaina sinovial pasa
a través de un túnel óseo fibroso que se estabiliza por el
B retináculo peroneal superior posterolateralmente, y por
el ligamento talofibular posterior, el ligamento calca-
5 Imágenes de cirugía a cielo abierto. A. Tendón tibial posterior neofibular y el ligamento tibiofibular posteroinferior, medial-
elongado y de aspecto fibroso. B. Imagen posterior a realizar su mente. Anteriormente, se estabiliza por el peroné distal. El
retensado.
retináculo peroneo superior es fundamental para mantener
la estabilidad de los tendones peroneos.(16)
Tendoscopía de los peroneos
Esta técnica ha ido cobrando gran importancia y popularidad Ambos tendones poseen una vascularización independiente
en el tratamiento de la patología de los tendones peroneos mediante la víncula, estructura que conecta cada tendón a su
desde que van Dijk realizara un estudio de la anatomía vaina tendinosa y que además de aportar la vascularización
de los tendones.(13) Gracias a ella podemos realizar, no dependiente de la arteria peronea posterior, tiene un
solo una evaluación anatómica de los tendones, sino discutido papel en la propiocepción que podría estar
también una evaluación dinámica de su posición y mo- en relación con el dolor crónico de tobillo.(17) Esta víncula
vilidad dentro de las vainas por las que discurren. Mediante penetra en la región posterolateral de cada tendón, en
un abordaje mínimamente invasivo podemos diagnosticar el interior del surco retromaleolar y a lo largo de todo su
y tratar tenosinovitis, roturas tendinosas, luxaciones, recorrido(18, 19) (Fig. 6).
variantes anatómicas como músculos accesorios, un vientre
de inserción bajo del peroneo corto, la presencia de un
peroneus tercius o quartus, prominencias óseas o roturas de
la vaina.
La patología de los tendones peroneos habitualmente es

poco sospechada, no siempre es bien reconocida como
causa de dolor en la cara lateral del tobillo y generalmente
está asociada a tobillos con inestabilidad crónica.(14) Sin
embargo, la patología del peroneo aislada es infrecuente y
coexiste a menudo con la alineación en varo o en valgo del
retropié, los esguinces laterales o la inestabilidad del tobillo.
Solo el 60% de la patología de estos tendones es sospe-

chada y/o diagnosticada en la primera entrevista.(15)
6 Foto quirúrgica. Se muestran los tendones peroneos a nivel del

canal retro maleolar lateral.
433
Diagnóstico
Una anamnesis exhaustiva, el examen del paciente y un
completo estudio de imagen son esenciales para el éxito
de cualquier procedimiento quirúrgico. La extremidad
afectada debe ser comparada con el lado sano y patologías
asociadas deben descartarse de forma preoperatoria. El
estudio radiográfico es importante para detectar fracturas o
deformaciones del peroné o alteraciones del retropié. Para
el diagnóstico de inestabilidad del tobillo las radiografías
con estrés son necesarias.
La evaluación preoperativa con ultrasonido de los tendones

peroneos y con RM del tobillo se realiza en todos los casos
para descartar otras causas del dolor de tobillo lateral.
Las características de la vaina de los tendones peroneos,
y del retináculo superior e inferior deben ser observadas
(Figs. 7 y 8). Otras causas del dolor del tobillo deben ser
descartadas. A
Tratamiento
El tratamiento conservador puede ser exitoso en algunas
patologías que involucran los tendones peroneos.
Sin embargo, en rupturas o luxaciones los resultados
muestran un 50% de fracaso y es en estas patologías en
donde la tendoscopía ofrece una alternativa terapéutica
reproducible y segura con muy buenos resultados y escasas
complicaciones.
La tendoscopía de peroneos se indica cuando hay una alta

sospecha clínica de tendinopatía y la RM y ultrasonido no
muestran ninguna evidencia de alteración en los tendones.
La indicación primaria de tendoscopía es dolor debido a

sinovitis. La tenosinovitis de los tendones peroneos se
asocia a menudo al esguince recurrente del tobillo o a la
8 A. Corte sagital de una sinovitis de tendones peroneos, se

observa integridad de los tendones rodeados de abundante líquido
sinovial. B. Corte axial que demuestra tendones peroneos luxados.
inestabilidad lateral crónica de los mismos. Manejo con-

servador debe intentarse en primer lugar, esto incluye la
modificación de la actividad, la inmovilización temporal y
7 Ecografía de los tendones peroneos mostrando cada una de las
las inyecciones de corticoesteroides. Si el tratamiento con-
estructuras. PLL: peroneo lateral largo. PLC: peroneo lateral corto. La
servador falla, la intervención quirúrgica es necesaria y la
imagen anecoica corresponde a la sinovitis de estas estructuras (flecha tendoscopía para realizar desbridamiento ayuda a mejorar
blanca). la inflamación.
434
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Otra indicación para la tendoscopía es el tratamiento para

la inestabilidad del tendón peroneo. Relacionado con
lesión del retináculo peroneo superior, la inestabilidad del
tendón se puede dividir en dos subgrupos: de subluxación
intravaina y de subluxación aguda o crónica de los tendones
peroneos.(20)
El tratamiento tendoscópico de la ruptura del tendón

peroneo es posible en la mayoría de los pacientes con un
desgarro del tendón localizado en el área retromaleolar.(21, 22)
La sospecha clínica de la ruptura del tendón peroneo puede
incluir dolor en el curso de estos tendones, crepitación y
sensibilidad sobre los tendones en la palpación. Cuando el
diagnóstico de la ruptura del tendón peroneo no es posible
10 Localización de portales superior e inferior para efectuar la
con estudios de imagen, se indica una endoscopía como
tendoscopía de los peroneos. PS: portal superior. PI: portal inferior.
método de diagnóstico.
Técnica quirúrgica El primer portal que se lleva a cabo es el lateral distal a

El paciente es colocado en decúbito lateral o ventral bajo 1,5 cm del vértice del maléolo peroneo, incidiendo solo
anestesia regional raquídea e isquemia. La anatomía piel con bisturí número once, penetrando en la vaina del
de superficie aporta su rol fundamental en este tipo de tendón a través de un resalto audible y palpable con pinza
procedimiento. Los puntos anatómicos de referencia se mosquito. Se utilizan artroscopios de 2,7 o 4,0 mm con 30°
palpan y deben ser señalados antes de comenzar. La parte de angulación.
distal del peroné, el tubérculo peroneo y la tuberosidad
del quinto metatarsiano deben ser marcados en forma Bajo visión directa, el portal proximal se realiza mediante la
sistemática. Mediante la rotación, eversión e inversión del introducción de una aguja espinal. Se efectúa posteriormente
pie y el tobillo, los tendones peroneos pueden ser fácilmente una incisión a través de la piel sobre el relieve del tendón y
localizados (Fig. 9). su vaina. Instrumentos como palpador romo, pinzas de corte
retrógrado, graspers y shaver pueden ser introducidos a
van Dijk describe, en 1998, la técnica para efectuar la través de los portales (Fig. 11).
tendoscopía de los peroneos a través de dos portales: el
proximal y el distal.(23) Estos portales se realizan en el mismo El artroscopio introducido en el portal lateral distal se desliza
sentido en que transcurren los tendones y están situa- aproximadamente 6 cm dentro de la vaina de los tendones,
dos directamente sobre su relieve, de 1,5 a 2 cm distales y reconociendo a nivel proximal la víncula (receso embrionario
de 3 a 3,5 cm proximales del borde posterior del maléolo que se encuentra entre ambos tendones). Se comienza a
lateral (Fig. 10). deslizar el artroscopio distalmente visualizando la superficie
de ambos tendones, evaluando la presencia de sinovitis y
rupturas asociadas (tendoscopía) (Fig. 12).
Como mencionamos con anterioridad, cada tendón debe

ser explorado visual y palpatoriamente desde proximal a
distal, efectuando con la óptica movimientos de rotación y
telescopaje para poder observar y palpar ambas superficies
de cada uno de los tendones. Al finalizar el procedimiento
ambos portales son suturados con nylon 0 y se coloca un
vendaje hemostático sobre el tobillo.
En cuanto a los cuidados postoperatorios, difieren de acuerdo

a la patología tratada. En el caso de una sinovectomía,
se le coloca al paciente un inmovilizador de tobillo por el
término de dos semanas, permitiéndole deambular sin
9 Localización de los puntos anatómicos. muletas. Ante el caso de luxaciones intravaina por un vientre
muscular hipertrófico y largo del peroneo lateral corto, o un
435
D
A
B E
C F
11 Imágenes quirúrgicas de una tendoscopía. A. Primer portal distal, 1,5 cm distal al maléolo lateral. B. Incidir sólo piel con hoja de bisturí
número once. C. Penetrar la vaina del tendón con pinza mosquito clamp. D. Realizar el portal proximal bajo visión directa. Se observa introducción
de aguja. E. Incisión del portar proximal. F. Imágenes endoscópicas, se reconoce la víncula en el fondo de la imagen y se identifican el tendón
peroneo lateral corto a la izquierda y el largo a la derecha.
436
33
Los trastornos del tendón de Aquiles han aumentado su

prevalencia debido a la creciente participación deportiva de
la población en las últimas dos décadas.
No hay consenso en el tratamiento de la tendinopatía no

insercional del tendón de Aquiles. La estrategia inicial para
las tendinitis crónicas consiste en el control del dolor y la
inflamación, el control de los factores biomecánicos nocivos
presentes, y la rehabilitación de la unidad miotendinosa
gemelos-sóleo-Aquiles.
Cuando falla el tratamiento conservador, en general luego

A de tres a seis meses, se propone la cirugía con el objeto
de liberar el tendón de sus adherencias en casos de
peritendinitis pura y de inducir una modulación de la matriz
celular en casos de afectación del tendón (tendinosis).(27)
Anatomía
El tendón de Aquiles, como ya mencionamos previa-
mente, es el tendón más grande de la anatomía humana;
recibe fibras de los músculos gemelos y sóleo. La mayoría de
las fibras de los gemelos se insertan lateralmente en la cara
posterior del calcáneo mientras que la porción proveniente
del sóleo lo hace medialmente. Es extremadamente fuerte.
Su función primaria es transmitir fuerzas desde el tríceps sural
al calcáneo. La carga que soporta al caminar se estima en
dos a tres veces el peso corporal, la cual asciende a cuatro a
B seis veces al correr y saltar.
12 Imágenes artroscópicas. A. Sinovitis de peroneos. B. Se observa El tendón gira 90° lateralmente a medida que desciende y
ruptura de tendón peroneo lateral largo. la mayor rotación ocurre en los 2-5 cm previos a la inserción
ósea, área que coincide con la menor circulación y el sitio
peroneous quartus, se indica carga inmediata sin muletas, más frecuente de tendinitis. Está cubierto en todo su
y ejercicios de flexión y extensión activa del tobillo desde recorrido por el peritendón de variable espesor, el cual actúa
el primer día del postoperatorio. En luxaciones extravainas como lubricante y descansa sobre el epitendón. No existe
y en rupturas longitudinales de los tendones peroneos, se una verdadera membrana sinovial y dos bursas rodean la
aconseja el uso del inmovilizador del tobillo por el término inserción del tendón: una subcutánea entre el tendón y la
de tres semanas, seguido de un protocolo específico de piel y otra retrocalcánea entre el calcáneo y el tendón de
rehabilitación en el cual no se permita el trabajo de eversión Aquiles.(28)
y flexión dorsal del tobillo hasta finalizado el segundo mes
del postoperatorio.(24) Recibe vasos sanguíneos de sus inserciones ósea y muscular.
El peritendón también provee vasos en todo el recorrido y
Tendoscopía del tendón de Aquiles ha sido citado como el mayor aportante de vasos.(29)
El tendón de Aquiles es el tendón más fuerte y potente
del cuerpo humano, y a diferencia de otras estructuras Con fines prácticos, y para implementar el tratamiento
tendinosas no está rodeado por una vaina sinovial, sino que correcto, se debe diferenciar entre tendinitis y tendinosis.
está cubierto solo por un peritendón a través del cual recibe Ambas pueden estar asociadas a una paratendinitis, o sea, a
parte de la vascularización. una inflamación del tejido peritendinoso. Este concepto es
importante, ya que el tratamiento será diferente en ambos
La tendinopatía del Aquiles es la lesión tendinosa más casos.
frecuente en la práctica deportiva.(25) La incidencia es
generalmente superior en la población atlética, se reporta
de 7 a 11% en corredores.(26)
437
Como definiera Puddu en 1976, tendinosis es la patología
en la que el tendón presenta cambios degenerativos
intrasustancia.(30)
La tendinitis, en cambio, no presenta cuadro degenerativo

dentro del mismo y el tendón solo se encuentra engrosado,
generalmente en forma fusiforme.(31)
Diagnóstico
Clínicamente, en las primeras etapas, el paciente se presenta
con dolor durante el ejercicio, pero con el correr del tiempo
este persiste aun en reposo. Estos pacientes pueden llevar
a cabo una vida activa, pero con dolor permanente de
A
intensidad moderada.
En ocasiones, es posible visualizar y palpar una región

indurada y aumentada de tamaño, en general posteromedial
en el tercio medio del tendón, aproximadamente de 5–6 cm
de su inserción en el calcáneo.(32) Si se palpa firmemente esta
zona nodular, despierta dolor en los pacientes.
Los estudios imagenológicos pueden ayudar a distinguir

la presencia o ausencia de tendinopatía. Las radiografías
generalmente son negativas. Los estudios complementarios
específicos para esta patología son la ecografía y la
resonancia magnética (Fig. 13).
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico es exitoso en aproximadamente
70% de los pacientes para los cuales el tratamiento médico B
falló. La técnica utilizada para el manejo quirúrgico de la
patología depende de la progresión de la enfermedad.(33)
Los objetivos de la cirugía son liberar el tendón de las

adherencias fibrosas, eliminar la presencia de nódulos
degenerativos, restaurar la vascularización y estimular
células viables a fin de iniciar el proceso reparativo.(34) Estos
objetivos pueden ser alcanzados mediante la cirugía abierta,
que se asocia a un mayor índice de complicaciones de partes
blandas y a un período de rehabilitación más prolongado
(cuatro a doce meses).(25) Por este motivo, durante los últimos
quince años, técnicas mínimamente invasivas han sido
desarrolladas con resultados variables.
Maquirriain, en 1998, señala las bases del tratamiento C

endoscópico para la tendinopatía aquiliana, reportando
resultados satisfactorios.(35) Sin embargo, con los avances 13 A. Corte axial y B. Corte sagital, se observa proceso degenerati-
tecnológicos y los nuevos enfoques técnicos y biomecánicos, vo dentro del tendón de Aquiles (tendinosis). C. Corte sagital, muestra
engrosamiento fusiforme del tendón sin alteración estructural interna
esta técnica ha sido modificada durante los últimos años. (tendinitis).
El desbridamiento endoscópico es un procedimiento

mínimamente invasivo que permite al cirujano, mediante la
realización de dos pequeñas incisiones, un completo acceso
438
33
al tendón, en especial a la porción anterior de este. El

desbridamiento lleva a un rápido alivio del dolor en muchos
casos.
En pacientes con patología combinada (tendinopatía más

peritendinitis), no está claramente establecido si ambas
patologías contribuyen a la aparición del dolor. Se cree que
el crecimiento de neovasos, junto con nervios en la cara
anterior del tendón de Aquiles, es una posible causa de
dolor, por lo que la “denervación” del tendón mediante la
liberación endoscópica del paratendón puede llegar a ser
suficiente para resolver la patología.
El mismo autor, en 2002, publicó sus resultados en siete

pacientes, utilizando la técnica quirúrgica endoscópica que
consistió en la liberación del peritendón y el desbridamiento
en casos con peritendinitis pura. En los casos que
presentaron la combinación de peritendinitis y tendinosis,
así como rupturas parciales, se realizó el desbridamiento
del peritendón seguido por dos incisiones longitudinales
paralelas a lo largo del tendón. Los resultados fueron
analizados con un seguimiento medio de dieciséis meses:
todos los pacientes lograron un excelente resultado final
después de la cirugía, retomando sus actividades diarias y
deportivas luego del tratamiento.(36)
Steenstra y van Dijk publicaron los resultados de la

liberación del paratendón solamente en veinte pacientes.
Todos tenían una combinación de paratendinosis con
tendinopatía y presentaban molestias hacía más de dos
años. Realizaron seis meses de tratamiento conservador 14 Posición del paciente en decúbito prono, con realce bajo
antes de la cirugía. Los resultados fueron analizados con un tobillo para permitir una buena excursión, lo que facilita el ingreso al
seguimiento de seis años. La mayoría de los pacientes pudo peritendón.
retomar su nivel deportivo cuatro a ocho semanas después
del tratamiento.(37)
El pie debe ser colocado al final de la mesa en posición neu-
Pearce y cols. describieron sus resultados en once pacientes tra a fin de poder lograr una flexión dorsal y plantar comple-
utilizando la técnica de van Dijk, el AOFAS score fue de ta. Se utiliza la óptica de 4 mm y 30° de angulación (Fig. 14).
sesenta y ocho puntos en preoperatorio y de noventa y dos
luego de la cirugía. No se registraron complicaciones.(38) Técnicamente, se efectúan los portales proximal y distal
cruzados, es decir, el portal distal lateral al tendón de Aquiles
La cirugía endoscópica puede ser una alternativa válida para y el portal proximal, medial al tendón, como describe Jordi
tratar las tendinopatías de Aquiles que no responden al Vega (2008).
tratamiento conservador debido a una potencial morbilidad
menor. El portal distal se ubica en el borde lateral del tendón de
Aquiles a 2–3 cm de la inserción tendinosa. El portal proximal
Técnica quirúrgica se localiza medial al borde del Aquiles, 2–4 cm por arriba de
Se puede utilizar anestesia regional o raquídea para llevar la lesión.
a cabo este procedimiento. El paciente es colocado en
decúbito prono. Se coloca un manguito hemostático en la Primero se realiza el portal distal. Se efectúa una incisión
raíz del muslo y se insufla a 250 mmHg. solo de la piel con una hoja de bisturí número quince; se
divulsiona con una pinza mosquito y se coloca la camisa con
el trocar romo en dirección medial (Fig. 15). El ingreso de
439
la cánula se simplifica en flexión de la planta del pie por la Con el tratamiento endoscópico se logra liberar al tendón
relajación del tendón. Con el mismo trocar romo se aborda el de adherencias, eliminar el tejido degenerativo y mejorar la
peritendón y se libera el tendón de Aquiles. A continuación, vascularización bajo visión directa, mejorando en cuanto a
se coloca la óptica en su camisa. la morbilidad y a la rehabilitación precoz. Los resultados que
se obtienen son alentadores.
El portal proximal se realiza introduciendo una aguja de 40
por 8 mm. Se debe localizar el tendón del plantar delgado El desbridamiento endoscópico ofrece buenos resultados
en el borde anteromedial del tendón aquiliano. En un caso en comparación con procedimientos abiertos, con una
típico de peritendinitis existirá una adherencia del tendón menor tasa de complicaciones y una notable rapidez en la
del plantar delgado, del peritendón y del Aquiles. La remo- rehabilitación. Sin embargo, se necesitan estudios con mayor
ción del peritendón engrosado en el sector anteromedial y casuística y seguimiento para optimizar la técnica quirúrgica.
la liberación del plantar delgado son los objetivos de este
procedimiento.(39)
El protocolo postoperatorio consiste en carga temprana

según tolerancia, y se enfatiza en trabajar rápidamente con
ejercicios de movilidad. Más adelante se indica una reha-
bilitación similar a la que los pacientes realizan mediante el
tratamiento conservador.
B
15 A. Foto quirúrgica. Se visualiza divulsión con pinza mosquito
de portal lateral. B. Foto quirúrgica con el artroscopio colocado en el
portal posterolateral.
440
33
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441
Capítulo 34
Patologías del
compartimento
posterior
Autor: Dr. Rodrigo Maestu

Coautores: Dr. Diego Miguez y Dr. Jorge P. Batista
443
34. Patologías del compartimento posterior
Introducción Indicaciones
En los últimos años la artroscopía pasó a ser una herramienta Las indicaciones para la artroscopía posterior de tobillo son:
importante en el diagnóstico y tratamiento de la patología › Os trigonum sintomático.
posterior de tobillo. Permite una directa visualización de › Proceso posterior del astrágalo prominente (proceso
todas las estructuras posteriores del tobillo con menor Stieda).
morbilidad y más rápida recuperación en relación con las › Cuerpos libres.
técnicas de cirugía abierta. › Condromatosis sinovial.
› Fractura del proceso posteromedial o posterolateral del
La patología de esta región puede ser tratada mediante el astrágalo.
uso de dos portales clásicos: posteromedial y posterolateral, › Tenosinovitis del flexor propio del hallux.(14)
los cuales pueden ser reproducidos en forma segura y › Bursitis crónica retrocalcánea y enfermedad de Haglund.
sistemática, aunque el conocimiento de la anatomía de › Lesión del ligamento transverso o intermaleolar pos-
la zona es necesario para evitar algún daño a estructuras terior.
neurovasculares.(1-7) Es un procedimiento con buenos › Alteración cicatrizal o calcificación del fascículo pro-

resultados, su tasa de complicaciones es baja: llegan al fundo del ligamento deltoideo.(15)
4,7% en cirujanos experimentados,(8) y suelen asociarse a la › Tendinopatía insercional del tendón de Aquiles.
falta de conocimiento de la anatomía y/o técnica quirúrgica › Lesiones osteocondrales de región posterior del astrá-
deficiente. galo (zona 6-7-8 Raikin Elias) y distales de tibia.
› Síndrome del túnel tarsiano (variantes anatómicas que
Los síndromes friccionales posteriores del tobillo se transcurren juntas al nervio tibial posterior en el canal del
caracterizan por dolor exacerbado a la flexión plantar pasiva tarso y pueden dar síntomas por compresión).(16)
o activa y deben ser acompañados de un test de hiperflexión › Quistes óseos (astrágalo, calcáneo).
plantar positiva(1-3, 8, 9) el cual debe realizarse tanto en › Artrosis subastragalina.
posición neutra como en rotación interna y externa. Un test
de hiperflexión plantar negativa descarta la presencia de un Diagnóstico
síndrome friccional posterior de tobillo. El diagnóstico debe basarse en la anamnesis, un adecuado
examen físico y la valoración de estudios complementarios.
Estos síndromes se deben a causas mecánicas por sobreuso, Los síndromes friccionales posteriores se caracterizan
por movimientos repetitivos de flexión plantar máxima por dolor en la región posterior de tobillo, exacerbado al
del pie. En las bailarinas, por ejemplo, la presencia de un realizar una maniobra de flexión plantar forzada. El test
os trigonum combinado con estos movimientos de flexión de hiperflexión plantar positiva es patognomónico de
puede ocasionar pellizcamiento de tejidos blandos de la los síndromes friccionales posteriores del tobillo y debe
región posterior de tobillo, con dolor e imposibilidad de realizarse en posición neutra, rotación interna y externa(3)
realizar actividad física.(3, 7, 9-13) En el caso de los futbolistas, (Fig. 1). En pacientes con hiperflexión plantar positiva puede
los síndromes friccionales posteriores se asocian, además utilizarse la infiltración corticoanestésica como último intento
del sobreuso, al factor traumático (flexión plantar máxima ante el fracaso del tratamiento conservador o en casos de
repetitiva al patear la pelota), y las principales causas son duda diagnóstica.
el os trigonum y las lesiones del ligamento intermaleolar
posterior y/o ligamento transverso, estas últimas, según Como métodos complementarios son de utilidad las Rx de
informan algunos autores, son estructuras constantes en casi tobillo frente, perfil (os trigonum, proceso posterior astrágalo
el 100% de los pacientes.(12, 15) prominente), y eventualmente la incidencia de tobillo a 45°
ante sospecha de os trigonum pequeño (Fig. 2).
445
Tobillo | Patologías del compartimento posterior
1 Test de hiperflexión plantar.
La TC resulta de utilidad para determinar la extensión y

localización de las lesiones osteocondrales y la evaluación
de defectos óseos y/o lesiones quísticas (Fig. 3).
La RM permite una correcta evaluación de la presencia y

extensión del edema óseo (Fig. 4). A
Como primera medida debe intentarse el tratamiento
conservador mediante estricto protocolo de rehabilitación y
reposo deportivo. Ante el fracaso de esta opción incruenta
y persistencia de dolor, se indica tratamiento quirúrgico.(17-22)
La patología del compartimento posterior del tobillo puede
ser tratada mediante los portales clásicos, posteromedial y
posterolateral.(1-7, 18, 23) Sin embargo se requiere un amplio
conocimiento de la anatomía astroscópica de la zona para B
evitar la lesión de estructuras neurovasculares: en la región
posterolateral, nervio sural y vena safena externa; y en la re- 2 A. Radiografía de perfil. Os trigonum. B. RM corte sagital,
gión medial, paquete vasculonervioso tibial posterior (Fig. 5). proceso posterior del astrágalo prominente.
El procedimiento se lleva a cabo con el paciente en

decúbito ventral con manguito hemostático proximal a la
rodilla, y con su tobillo al borde de la camilla de forma tal
que permita el libre movimiento en flexión dorsal y plantar
del pie (Fig. 6). No se recomienda la utilización de bombas
de irrigación, ni la infiltración de los portales con anestesia
local debido a la pérdida de planos anatómicos.
Pueden utilizarse dispositivos de tracción mecánica en

algunas situaciones puntuales, aunque se recomienda la
realización de tracción manual por el ayudante.
3 TC corte sagital, lesión osteocondral del astrágalo.
446
34
4 RM corte sagital, edema óseo del astrágalo.
5 Preparado anatómico, vista lateral del nervio sural y vena A

safena externa.
El primer portal es el posterolateral. Se realiza 5 mm anterior a

la intersección de la línea recta que une la punta del maléolo
peroneo con el borde lateral del tendón de Aquiles (Fig. 7).
Luego se introduce una pinza mosquito clamp y se coloca la
cánula con el obturador romo en dirección al primer espacio
interdigital, tal cual fue descripto por el profesor Niek van
Dijk(6) (Fig. 8).
Cuando la cánula con el iniciador romo toca las estructuras

óseas tibioastragalina posterior y subastragalina, se retira
el obturador y se coloca la óptica de 30°. Luego se realiza el B
portal posteromedial a 3 mm del borde medial del tendón
de Aquiles, dirigido en ángulo de 90° hacia la óptica. 6 A. Vista posterior de posición ventral del tobillo en camilla.
Las primeras estructuras a reconocer en la artroscopía B. Vista lateral de tobillo en posición ventral en camilla.
posterior de tobillo son un tejido sinovítico amarillento en el
espacio preaquileano y el ligamento de Rouviere y Canela
(fascia preaquileana) (Fig. 9), los cuales deben resecarse
para poder luego avanzar hacia el sector medial y generar
nuestra área de trabajo descripta por Pau Golanó, siempre
lateral al tendón flexor propio del hallux (TFPH) (Fig. 10).
Debe destacarse la importancia fundamental de identificar
447
7 Portal posteolateral. 8 Dirección de la colocación de la cánula por el portal
posterolateral.
claramente este tendón en la artroscopía dado que medial Postoperatorio

a este se localiza el paquete vasculonervioso tibial posterior Finalizada la cirugía se coloca una venda elástica, se indica
(evitar lesiones iatrogénicas). deambular con muletas por cuarenta y ocho horas y se per-
miten los movimientos de flexión plantar y dorsal activa del
Otras dos estructuras importantes que deben identificarse tobillo inmediatamente luego de la cirugía. El tiempo del
en el abordaje al compartimento posterior de tobillo son período de descarga varía en función de la patología que
el retináculo del flexor propio del hallux hacia medial y el presente el paciente.
ligamento talofibular posterior (ambos con inserción en la
cola del astrágalo), dado que para lograrse una adecuada Complicaciones y resultados
exposición de la articulación tibioastragalina y subastragali- Como ya se ha comentado anteriormente, las complicaciones
na posterior deben ser resecados (Fig. 11). no son frecuentes y suelen asociarse a la falta de conocimiento
de las estructuras anatómicas involucradas y/o a una técnica
La articulación subastragalina puede evaluarse sin quirúrgica deficiente.
inconveniente en la artroscopía posterior de tobillo, sobre
todo luego de la resección de os trigonum sintomático o
del proceso posterior del astrágalo prominente(2, 3) (Fig. 12).
448
34
A A
B B
9 A. Vista posterior de tobillo, ligamento de Rouviere y Canela. 11 A. Vista posterior de tobillo, retináculo del flexor propio del
B. Vista posterior de tobillo, se corta ligamento de Rouviere y Canela. hallux. B. Vista posterior de tobillo, ligamento talofibular posterior.
TFPH
Área de
trabajo
10 Vista posterior de tobillo, área de trabajo. 12 Visión posterior de tobillo, articulación subastragalina.
449
Las más frecuentemente descriptas son anestesia o hi-
poestesia del talón (por la lesión de la rama sensitiva plantar
del nervio calcáneo), entumecimiento plantar, dolor residual
en la zona de los portales, artrofibrosis, infecciones, fístulas
y queloides.
Marotta y Michelli, en el año 1992, realizaron doce cirugías

a cielo abierto de patología de la región posterior del
tobillo e informaron un 17% de complicaciones.(10) Hamilton
et al., en 1996, en cuarenta procedimientos a cielo abierto
reportaron complicaciones en el 15% de los casos.(9) Otros
autores, como Guhl et al.,(24) presentaron tasas superiores
al 10% asociadas principalmente al uso de dispositivos
de tracción mecánica del pie. Ferkel et al.,(25) en el año
2001, indicaron una tasa de complicaciones del 9,6% en
procedimientos artroscópicos de tobillo, pero no hacían
distinción entre patología del compartimento anterior o
posterior.
Actualmente, la artroscopía posterior de tobillo es un pro-

cedimiento seguro, sistemático y reproducible, con compli-
caciones que oscilan entre 2,3-4,7% en cirujanos experimen-
tados.(3, 8, 26, 27)
450
34
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451
Capítulo 35
Lesiones
osteocondrales
Autor: Dr. Guillermo F. Sagasta

Coautor: Dr. Julián Bourimborde
453
35. Lesiones osteocondrales
Introducción
La lesión osteocondral de astrágalo es una lesión poco
frecuente (1,5% del total) y en la bibliografía se la puede
encontrar con distintas denominaciones. Tiene también
diferentes etiologías, principalmente las traumáticas y
metabólicas.
El tiempo entre el comienzo de los síntomas y la definición

diagnóstica suele retrasarse hasta los seis meses, ya
que tiene una presentación crónica e inespecífica. Es
imprescindible, entonces, la combinación de tres estudios
para realizar el diagnóstico: las radiografías simples, la
resonancia magnética y la tomografía computada, que son
complementarios entre sí.
Se ha clasificado la lesión desde las visiones radiográficas,

tomográficas, de resonancia magnética y por evaluaciones
artroscópicas. También el trabajo de Raikin es utilizado para
evaluar la topografía y frecuencia de las lesiones.
El tratamiento conservador se realiza en los pacientes con

lesiones incipientes, y en pacientes adolescentes en etapa
de crecimiento.
La resolución quirúrgica la diferenciamos en lesiones

pequeñas (menores a 1,5 cm de diámetro), grandes (mayores
a 1,5 cm de diámetro) y aquellas que son cirugías de rescate,
o tratamientos fallidos.
El primero en describir las lesiones osteocondrales de

1 Cortes coronal y sagital de RM donde muestra lesión osteocon-
tobillo fue Kappis,(1, 2) en 1922. Sobre su etiología se han
escrito numerosos trabajos, como las teorías traumáticas dral en cara posteromedial de astrágalo.
(microtrauma repetitivo o trauma agudo), también se han

considerado como artropatías degenerativas, trastornos
metabólicos (alcohol, diabetes, etc.), predisposición genética Se observan con mayor frecuencia en la articulación de la
y la teoría de alteraciones en la vascularización del astrágalo. rodilla y en segundo lugar en el tobillo. Se ven principalmente
en la segunda década de la vida, y son más comunes en los
Lo que vamos a llamar “lesión osteocondral de astrágalo hombres que en las mujeres.
(LOA)” se puede encontrar en la bibliografía como fractura
transcondral, fractura osteocondral, necrosis parcial de Roden(3) fue capaz de diferenciar entre las lesiones externas
astrágalo u osteocondritis disecante juvenil (Fig. 1). o laterales, que serían secundarias a un traumatismo, y
las lesiones posteromediales, que no serían traumáticas,
posteriormente adjudicándose las de origen metabólico.
455
Tobillo | Lesiones osteocondrales
Diagnóstico simples. Para esto hacen una revisión bibliográfica de las
El diagnóstico(4) de una lesión osteocondral requiere de un Fracturas transcondrales de astrágalo, desde 1856 hasta
alto índice de sospecha. Como ya anticipáramos, el tiempo 1956, y de esta manera instituyen una de las clasificaciones
entre el comienzo de los síntomas y la definición diagnóstica más utilizadas en la actualidad. Sin embargo, en estudios
suele retrasarse hasta los seis meses. prospectivos demostraron que más del 70% de estas lesiones
osteocondrales no fueron detectadas en las radiografías
La sintomatología es de presentación crónica, inespecífica. simples.
Generalmente aparece con un dolor leve y persistente, que
se agrava con el apoyo. Es referido después de presentar un Además, este trabajo evalúa solo las lesiones de tipo
episodio traumático que se acompaña de bloqueo articular traumático y no aquellas crónicas de etiología metabólica.
y derrame en forma intermitente.
Clasificación de Berndt y Harty
El examen físico no es definitorio y las primeras radiografías
simples son normales (Fig. 2).
Los estudios por resonancia magnética son muy útiles en

los primeros estadios para realizar el diagnóstico ya que
tienen la ventaja de visualizar directamente el cartílago
articular, y pueden identificar microfracturas y hematomas
1
que no son vistos con la tomografía computada. La TC es
el examen complementario de elección, localiza, valora la Pequeña área de compresión de hueso
dimensión y la profundidad de la lesión y presenta menor subcondral.
riesgo de sobrestimación en comparación con la RM, que

a menudo sobrexpone la extensión del defecto debido
al edema medular. La combinación de estos estudios es
indispensable para la planificación preoperatoria.
La artroscopía anterior o posterior es el método más eficaz 2

para la evaluación de las lesiones osteocondrales del domo
astragalino. Desprendimiento osteocondral parcial.
Diagnóstico
Negativa Radiografía Positiva 3
Desprendimiento osteocondral total sin

Resonancia Tomografía desplazamiento.
2 Cuadro de estudios diagnósticos para LOA.
Muchos han sido los trabajos que se han presentado

para clasificar las lesiones osteocondrales de tobillo,
4
fundamentados en estudios radiográficos, tomográficos, por
resonancia magnética y por procedimientos artroscópicos. Desprendimiento osteocondral total con
desplazamiento.
En 1959, y basados en estudios radiográficos, Berndt y

3 Clasificación radiográfica.
Hardy(5) (Fig. 3) establecen cuatro estadios de acuerdo con
el grado de severidad de las lesiones en las radiografías
456
35
Clasificación de Ferkel
Estadio I Estadio IIA
Lesión quística, Lesión quística con

techo intacto. comunicación al
domo astragalino.
Estadio IIB Estadio III Estadio IV
Lesión abierta de la Lesión abierta de la Fragmento

superficie articular, superficie articular, desplazado.
con fragmento no con fragmento no
desplazado. desplazado, con lucencia.
4 Clasificación por tomografía computada.
Luego aparecen las clasificaciones de Ferkel y Sgaglione,(6)

(1994) (Fig. 4), basadas en estudios por tomografía computa-
da. Continúan aquellas que se fundan en estadios estable-
cidos bajo imágenes de resonancia magnética:(7) Dipaola y
cols. (1991), Taranow y cols. (1999), Hepple y cols. (1999) y
Mintz y cols. (2003). Por último, se han efectuado trabajos
para establecer diferentes grados de las lesiones desde la
visión artroscópica: Pritsch y cols. (1986), Cheng y cols. (1995).
Posteriormente, Steven M. Raikin,(8) en su trabajo Lesiones

osteocondrales del astrágalo, crea una grilla en el domo
del astrágalo para efectuar un sistema de localización de las
lesiones basado en nueve zonas iguales. También establece
la frecuencia y la profundidad de estas (Fig. 5).
Planificación preoperatoria
Los resultados del tratamiento no quirúrgico fueron bajos
en comparación con el quirúrgico. A pesar de esto, el
tratamiento conservador siempre debe ser la primera
indicación para pacientes asintomáticos.
5 Grilla y frecuencia de las lesiones del domo astragalino. Steven

Raikin.
457
Debido a que el cartílago hialino articular es avascular(9) y
tiene una capacidad regenerativa deficiente, nuestra meta
debe estar centrada en la revascularización del defecto óseo.
El tratamiento de las lesiones osteocondrales de astrágalo

asintomáticas, en general, es no quirúrgico, así como aquellas
que se ven en chicos. Se intenta en un primer momento
realizar una restricción de actividades como el deporte,
con utilización de medicación antiinflamatoria, o sin esta,
durante un período que va desde tres semanas y se puede
extender hasta los cuatro meses. En casos seleccionados se
realiza una restricción de la carga del peso corporal.
Localizada y evaluada la lesión, realizamos radiografías de

perfil en ángulo recto, en flexión plantar y en flexión dorsal
para decidir la vía de acceso para su tratamiento quirúrgico,
de cámara anterior, posterior u osteotomía de tibia (Fig. 6).
El mismo procedimiento se puede efectuar con tomografía
computada.
El tipo de tratamiento quirúrgico debe estar basado en el

tamaño de la lesión, la edad del paciente y la alineación de
la articulación. Asimismo, debemos considerar las lesiones
agudas o crónicas. Su objetivo se basa en la revascularización
del defecto óseo, en un proceso que implica la formación de
fibrocartílago, que carece de las propiedades biomecánicas
del cartílago hialino articular normal, pero mantiene la
arquitectura articular, generando una resistencia suficiente
para la vida diaria.
De acuerdo con el lugar de presentación tenemos diferentes

abordajes, artroscopía de cámara anterior, osteotomía de
tibia o peroné y cirugía artroscópica posterior (Figs. 7 y 8).
La resolución quirúrgica(10) es diferente dependiendo del

grado de lesión. Para esto se han desarrollado diferentes
tipos de técnicas, tanto artroscópicas como abiertas.
Lesiones pequeñas, hasta 1,5 cm de diámetro

Debridamiento y abrasión (Fig. 9)
Bajo visión artroscópica se inspecciona la lesión y se mide
el tamaño con el palpador. Luego se extrae cartílago
desprendido y suelto, se regularizan los bordes con cureta
y el fondo de la lesión se trata con shaver. Esto produce
6 Radiografía para evaluar vía de abordaje de la lesión.
la estimulación mesenquimática para la formación de
fibrocartílago que, si bien cubre el defecto condral, no tiene
las propiedades mecánicas del tejido original.
Es la técnica más utilizada, se realiza en un solo tiempo, tiene

muy baja morbilidad y un rápido regreso a la actividad. Está
indicada para este tipo de lesiones osteocondrales menores
y los mejores resultados se observan en pacientes menores
de cincuenta años.
458
35
Osteotomía Osteotomía
de peroné de tibia
7 Diferentes abordajes quirúrgicos de acuerdo a la localización de

la lesión.
8 Osteotomía de tibia y colocación de injerto osteocondral. (Dr.

Bourimborde).
459
Microfracturas (11)
Esta técnica es la más utilizada para defectos menores de
1,5 cm de diámetro (Fig. 10) y sustituye la lesión por un te-
jido llamado fibrocartílago que si bien no tiene las mismas
propiedades del tejido previo es suficiente para recobrar la
arquitectura articular. Aunque la eficacia de este método
es un tanto controvertida, la mayoría de los trabajos han
demostrado un alivio de los síntomas. Cuanto más joven es
el paciente mayor eficiencia del procedimiento.
Con portales anteromedial y anterolateral para cámara an-

terior, y posteromedial y posterolateral para cámara poste-
rior, primeramente se identifica la lesión, se reseca cartíla-
go suelto o blando con cureta y shaver y luego se mide el
diámetro de esta. Posteriormente se introduce un punzón
para microfracturas por los portales ya mencionados y se
realizan varios agujeros, teniendo cuidado de que sean en
forma perpendicular al hueso subcondral y de que los sitios
perforados estén espaciados por un centímetro y su pro-
fundidad no exceda la capa subcondral como para evitar
una fractura.
Al finalizar el procedimiento, el torniquete es liberado para

visualizar el sangrado del lecho del astrágalo.
Tomoyuki Nakasa, en su trabajo de la Universidad de

Hiroshima (2018),(12) sobre la degeneración del cartílago
con tomografía computada en pacientes con lesiones
osteocondrales de astrágalo operados, evaluó la esclerosis
ósea, la absorción del hueso del huésped y la placa de
hueso subcondral restante, y concluye que una fractura
de la placa subcondral puede ocasionar el flujo de líquido
a alta presión y en forma intermitente llevando a la osteo-
necrosis, reabsorción ósea y lesión lítica.
También se presenta el trabajo de Yoshiharu Shimozono,

del Hospital for Special Surgery, New York (2018),(13) donde
realiza un estudio con resonancia magnética, evaluando
la degradación del hueso subcondral después de la
microfractura para las lesiones osteocondrales del astrágalo,
analiza la cantidad de edema, el tamaño de los quistes
subcondrales y el cambio cualitativo del hueso subcondral,
con un seguimiento promedio de 51,7 meses y concluye que
las microfracturas pueden ser responsables del deterioro
9 Debridamiento y abrasión. Visión artroscópica anterior (Dr.
biomecánico del fibrocartílago de reparación en el mediano
Bourimborde).
y largo plazo, y que la formación de quistes subcondrales
está directamente relacionada a la penetración prolongada
de fluido desde la articulación bajo una carga hidrostática.
Por lo tanto, un edema aumentado puede ser un indicador
de daño o falla en la reparación del hueso subcondral. Pero
se requerirán más estudios para fundamentarlo.
460
35
Mirando los cambios en el hueso subcondral se puede ob-

tener información adicional que explica por qué las micro-
fracturas pueden fallar a largo plazo.
En el postoperatorio se coloca un vendaje compresivo y

una bota Walker que se mantiene por seis semanas. En este
período se realizan ejercicios de movilidad pasiva dos a tres
veces por día, y no se permite la descarga del peso cor-
poral. Luego comienza con fortalecimiento y reeducación
muscular. Por último, se permiten las actividades deportivas
después del sexto mes.
Perforaciones retrógradas(12)
El método retrógrado es considerado en aquellas lesiones
menores, cuando vemos una superficie cartilaginosa in-
tacta y los estudios preoperatorios indican la lesión osteo-
condral. También está indicado en aquellas lesiones del
hombro astragalino. La tomografía con reconstrucción en
3D puede ser útil para localizar la lesión, pero no es un pro-
cedimiento sencillo, principalmente en la cúpula posterior.
Para su realización, utilizamos las guías específicas o sim-
plemente la que se usa habitualmente para la plástica del
ligamento cruzado anterior. En el postoperatorio se per-
mite descarga parcial del peso en la cuarta semana, y peso
completo en la sexta. Los deportes son autorizados al sexto
mes de la cirugía.
Sistema de transferencia osteocondral autólogo(13)

También conocida como mosaicoplastía (Figs. 11 y 12),
consiste en la transferencia de cilindros de tejido osteo-
condral de diferentes diámetros de una zona dadora sana a
una zona receptora lesionada.
Este método se utiliza para aquellas lesiones grandes,

mayores de un centímetro de diámetro, también para las
lesiones quísticas y para los tratamientos de debridamiento
y microfracturas fallidos.
Esta técnica tiene la ventaja de la reconstrucción del defec-

to óseo y la restauración de la anatomía. Además, al ser un
autoinjerto, no hay riesgo de transmisión de enfermedades,
no hay rechazo del trasplante, la longevidad de las células
es más alta que el material alogénico y la articulación más
frecuentemente utilizada es la rodilla. Presenta como des-
10 Microfracturas en lesión osteocondral posteromedial. ventaja que la cantidad de material autólogo es limitada
para lesiones grandes, tiene incapacidad para reconstruir el
hombro del astrágalo, sacrifica una articulación sana, tiene
diferencia en el patrón de la curvatura del injerto donante
con el sitio receptor y, por último, el grosor del cartílago de
la rodilla es dos o tres veces mayor que el del tobillo, pero a
su vez es menos rígido y más susceptible al daño.
461
12 Sistema de transferencia osteocondral autóloga. El mismo
paciente visto por medio de RM en control postoperatorio.
Este sistema se basa en evaluar la ubicación, el tamaño y la

profundidad de la lesión. Luego efectuar una toma de injerto
tubular del mismo tamaño y una profundidad de 1 a 1,5 cm
en la rodilla ipsilateral para después colocarlo en la zona
receptora.
Se puede realizar por medio de artroscopía anterior o

posterior, artrotomía o por osteotomía de tibia o peroné.
Lesiones de más de 1,5 cm de diámetro

Trasplante de condrocitos autólogos (Fig. 13)(14)
Esta técnica se realiza en pacientes jóvenes con una lesión
11 Las imágenes muestran la zona dadora (rodilla), receptora cara osteocondral de astrágalo mayor. En la artroscopía inicial,
posterior del astrágalo e injerto colocado. una vez realizada la inspección de la afección, se toma una
462
35
14 Astrágalo cadavérico con vista lateral, superior y posterior.

(Dr. Ricardo Vieta)
Tratamientos quirúrgicos fallidos. Cirugía de rescate

Artrodesis(17) (Fig. 15)
Es la fijación de la articulación tibio-astragalina mediante
una intervención quirúrgica. Actualmente es la más fre-
cuente entre las articulaciones grandes, frente a los poco
convincentes resultados de las artroplastías. En las lesiones
osteocondrales se realiza cuando han fallado los tratamien-
tos precedentes. Se puede realizar por cirugía convencional
abierta o por cirugía artroscópica (Fig. 16). Esta última, a su
vez, se puede efectuar por vía anterior, por vía posterior o
combinada. La técnica consiste en la resección artroscópi-
ca del cartílago para luego crear un tejido óseo bien vas-
cularizado, coaptar las superficies y colocarla en posición
adecuada (5° de valgo y 5° de flexión) para luego fijarla en
forma percutánea.
13 Trasplante de condrocitos autólogos (Dr. Juan Mondino).
Reemplazo protésico(18)
Es una alternativa para aquellos casos en los que han falla-
muestra de cartílago del margen de la lesión. Después se do las opciones anteriores. Los primeros trabajos cuestio-
cultivan los condrocitos por un período que va de cuatro a naban la durabilidad de la fijación de los componentes y
ocho semanas para luego implantarlo sobre una membrana el método no convencía. Sin embargo, en la última década
de colágeno (andamio). Posteriormente, bajo una artrotomía aumentó el interés en el reemplazo total del tobillo, con los
se coloca la membrana con los condrocitos cultivados. Este nuevos modelos. Para poder llevarlo a cabo, los pacientes
método puede ser una alternativa atractiva a la transferencia deben presentar buena estructura ósea, tobillo alineado,
osteocondral, ya que puede restaurar la superficie articular buena vascularización, estabilización medial y lateral y baja
con un tejido fisiológicamente similar al cartílago hialino demanda deportiva. Como contraindicación no deben pre-
normal. La evaluación sistemática de esta técnica a largo sentar osteoporosis y falta de stock óseo.
plazo es necesaria para confirmar el potencial de esta
ingeniería de tejidos, especialmente en comparación con los Aunque los primeros resultados son muy alentadores, es
tratamientos tradicionales disponibles. obligatorio un seguimiento más prolongado para evaluar
las ventajas de los nuevos diseños protésicos y la estabili-
Trasplante de injerto estructural de banco (Fig. 14)(15) dad a largo plazo de la interface hueso-implante y el des-
El método proporciona una unidad osteocondral de células gaste del polietileno.
viables que sirve para reemplazar toda la lesión. Está
indicada para lesiones mayores, también en quistes de gran
tamaño y en aquellas que comprometen la pared lateral del
astrágalo (hombro astragalino) y en las bipolares.
463
15 Artrodesis posterior artroscópica, y visión radiográfica de ar-
trodesis finalizada.
Tiene la ventaja de no presentar límites en el tamaño (ancho,

profundidad o forma), solo el aloinjerto puede recrear la
anatomía normal del hombro astragalino, no tiene morbilidad
del sitio donante. A su vez, tiene la desventaja de presentar
menor viabilidad del cartílago en relación con el autoinjerto.
No siempre se pueden reproducir las dimensiones del hueso
nativo porque hay variaciones individuales de cada paciente.
La mayoría de los bancos realiza un proceso de evaluación
de veintiún días para minimizar el riesgo de trasmisión de
enfermedades, esto hace que se comprometa la calidad
biológica del injerto. Por último, la disponibilidad y el costo
producen una limitante en la cantidad de pacientes que
pueden ser tratados.
La tomografía computada permite la medición del astrágalo

donante y receptor, esto facilita la obtención de un injerto
de tamaño similar.
Durante el postoperatorio, los mayores cambios fueron vistos

en la sintomatología, ya que con trasplante alogénico los
pacientes no presentan dolor. El proceso de incorporación
en el receptor es más lento por lo que se indica la descarga
después de los tres meses del postoperatorio.
Injerto osteoperióstico de cresta ilíaca

Gino M. M. J. Kerkhoffs, en 2018(16) presenta una técnica
quirúrgica donde extrae autoinjerto de cresta ilíaca ipsila-
teral, un sitio que se ha demostrado tener potencial condro-
génico. Además, la curvatura de la cresta es similar a la
del domo astragalino. Se talla el donante y se coloca bajo
presión, sin material de osteosíntesis. Las ventajas de esta
novedosa técnica son la simplicidad, el tiempo operatorio
limitado y los costos relativamente bajos del procedimiento.
464
35
mayor cantidad de casos y un plazo más largo, para sacar

conclusiones definitivas.
Conclusiones
La lesión osteocondral de astrágalo es una patología poco
frecuente, diferentes etiologías y una sintomatología po-
co clara hacen que el diagnóstico sea efectuado en forma
tardía.
El único aspecto en el que hay coincidencia entre los

diferentes autores es en la realización de radiografías
convencionales, tomografías computarizadas y la resonancia
magnética para llegar al diagnóstico definitivo, y con esto
poder programar las diferentes terapéuticas.
Existe un gran número de clasificaciones para valorar la

gravedad de las lesiones, hay diferentes maneras de evaluar
al paciente, vemos distintos tipos de técnicas desarrolladas
en la literatura, estas a su vez, tienen sus ventajas y
desventajas. De esta manera, podemos integrar cada una de
estas variables cuando tenemos un paciente con una lesión
osteocondral de astrágalo.
También, como hemos visto, hay distintas terapéuticas que

están indicadas ante un tratamiento anterior fallido, esto
revela que la tasa de eficacia presenta altos grados de
resultados no esperados.
Vemos mejores desenlaces funcionales alejados en pacientes

jóvenes y con lesiones agudas. Igualmente, es esperable
ver cambios radiológicos degenerativos a largo plazo, sin
mayores manifestaciones clínicas.
Estudios posteriores con mayor número de casos y un

seguimiento a largo plazo llevarán a conclusiones valederas.
16 Artrodesis artroscópica. Vista anterior y posterior.
Prótesis de superficie
Los defectos osteocondrales también pueden ser cubiertos
por una prótesis metálica después de un tratamiento fallido.
Esta debe empotrarse en la superficie sana del cartílago
circundante del domo astragalino. El seguimiento a corto
plazo parece alentador, pero aún faltan más estudios, con
465
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466
Capítulo 36
Inestabilidad.
Diagnóstico y tratamiento
Autor: Dr. Jorge P. Batista

467
36. Inestabilidad. Diagnóstico y tratamiento
Introducción
La lesión ligamentaria del complejo lateral del tobillo es una El dolor puede ser ocasionado por lesiones osteocondrales,
de las lesiones más frecuentes en el deporte, la incidencia de síndromes friccionales óseos o de partes blandas y por otras
los esguinces de tobillo es del 38% promedio si analizamos patologías que deben ser diagnosticadas y tratadas durante
diversas publicaciones, tomando solo como referencia la reparación ligamentaria.(9-13)
prácticas como fútbol y básquet.(1, 2) A menudo el dolor y/o la
inestabilidad asociada limitan a los pacientes para participar Los estudios complementarios de rutina son las radiografías
en actividades deportivas. en incidencia anteroposterior y lateral, la incidencia
anteroposterior monopodálica y la incidencia de Saltzman
Se denomina inestabilidad crónica del tobillo (ICT) a es- de eje largo en el cual podemos determinar el tilt tibial
guinces que continúan con episodios reiterados de inesta- y/o astragalino en pacientes con deseje de los miembros
bilidad residual y síntomas dolorosos persistentes luego de inferiores.
la lesión inicial y que han intentado al menos tres o cuatro
meses de tratamiento conservador.(3, 4) Resulta difícil definir Numerosas técnicas quirúrgicas han sido descriptas para el
el término “inestabilidad de tobillo” debido a que los pa- tratamiento de la inestabilidad crónica lateral del tobillo.
cientes pueden presentarla mecánica o funcionalmente.(5-7) Se pueden dividir en procedimientos de reconstrucción
anatómicos y no anatómicos, artroscópicos o cirugía abierta
Entre un 25 y un 30% de los pacientes fracasan con la opción tradicional (Tabla 1).
médico-kinésica y requieren de algún tipo de procedimiento
quirúrgico para solucionar la inestabilidad mecánica o Reconstrucciones Reparación – Aumentación
funcional. anatómicas (Broström y Broström-Gould)
Reconstrucciones Reconstrucción ligamentaria
Los síntomas típicos incluyen dolor durante o después de la no anatómicas (Watson Jones, Evans, Christman
actividad, inflamación recurrente, sensación de inestabilidad Snook, Michel Coughlin, entre otras
y debilidad. opciones)
Artroscopía Diagnóstica (para tratar patología
Mucho más difícil de precisar es la microinestabilidad o asociada)
inestabilidad oculta: en este caso se trata de pacientes que
con un solo episodio de entorsis de tobillo persisten con Capsular Shrinkage
dolor en la gotera lateral, para los cuales el examen físico
Reparación endoscópica del
presenta maniobras de cajón anterior y tilt test negativas. ligamento talofibular anterior
La inestabilidad mecánica se debe a diferentes tipos de Reparación + aumentación

endoscópica
ruptura del complejo ligamentario lateral, en muchos
casos asociada a una patología sinovial y degenerativa.(8) Reconstrucción anatómica
La inestabilidad funcional se debe a un déficit de la fuerza artroscópica del LLE (A-Anti-Roll)
de los peroneos, a una propiocepción alterada con control Reconstrucción
neuromuscular, también alterado, y a un control postural percutánea
disminuido.(6) A pesar de que la inestabilidad mecánica (P-Anti-Roll)
y funcional pueden ocurrir en forma aislada, diversos Osteotomías
investigadores han demostrado que la combinación de
Tabla 1. Opciones terapéuticas para tratar la inestabilidad crónica
ambas probablemente contribuya a la aparición de ICT.(6-8) lateral del tobillo.
469
Tobillo | Inestabilidad. Diagnóstico y tratamiento
La artroscopía es una alternativa de tratamiento. Cabe En cuanto a la artroscopía, los estudios han demostrado
mencionar que durante años, en pacientes con ICT, este que la conversión a una técnica artroscópica puede ser exi-
procedimiento solo fue utilizado con fines diagnósticos, con gente, demandante, con una larga curva de aprendizaje,
el propósito de tratar lesiones intraarticulares asociadas. exigiendo un gran conocimiento de la anatomía artros-
cópica y en ocasiones, hasta familiarizarse con la técnica,
Numerosas publicaciones han sido presentadas en los últimos un aumento en el tiempo quirúrgico; sin embargo, las
cincuenta años describiendo procedimientos abiertos con ventajas de la preservación de las partes blandas y la mejor
buenos resultados, sin embargo en los últimos ocho años visualización superan estos problemas.(9-11, 15-18, 33)
hubo un creciente interés en la aplicación de la artroscopía
para tratar la inestabilidad crónica del tobillo y han sido En la mayoría de las inestabilidades crónicas del tobillo
descriptas numerosas técnicas, parciales o completamente puede realizarse la reparación artroscópica del ligamento
artroscópicas.(10, 11-14) talofibular anterior (LTFA) con excelentes resultados, aun en
pacientes con inestabilidad crónica severa sin desejes.
Los objetivos de la reparación ligamentaria anatómica son
restaurar la anatomía y la mecánica articular y mantener el La reparación ligamentaria artroscópica a través de los dos
movimiento del tobillo y la articulación subastragalina sin portales clásicos es técnicamente exigente, pero el paso
restricciones. más difícil en el procedimiento es la endoscopía de la gotera
submaleolar externa del tobillo, reconocer las estructuras
Procedimientos anatómicos mediante cirugía abierta, como ligamentarias, los reparos óseos y su disección artroscópica.
la técnica de Broström modificada y otros, muestran pa- Esta técnica no debe ser realizada por cirujanos sin
trones de fuerza durante la carga similares a los observados experiencia en el manejo del artroscopio y recomendamos
en los tobillos intactos.(21, 22) El de Broström modificado, efectuar prácticas en especímenes cadavéricos antes de
según fue descripto por Gould, produce estabilidad lateral intentarla.
del tobillo preservando, al mismo tiempo, la amplitud de
movimiento.(23) Los informes sobre este procedimiento han El uso de una técnica de anclaje de sutura sin nudos tiene
demostrado resultados iguales o superiores a los de recons- ventajas sobre los tradicionales. Las complicaciones de un
trucción no anatómica, con menos dolor postoperatorio, anclaje de sutura con un nudo prominente que puede mo-
menor inestabilidad residual y sin pérdida asociada de la lestar en el postoperatorio se evitan con los nuevos anclajes
fuerza de inversión o eversión.(24-27) sin nudo.
Los procedimientos de tenodesis, más frecuentemente uti- La reconstrucción ligamentaria con tendón isquiotibial
lizando el tendón del peroneo lateral corto, se describen autólogo o aloinjerto está indicada en pacientes con
comúnmente para la estabilización lateral del tobillo.(28) Se una inestabilidad crónica severa, con fracaso de cirugías
ha demostrado que estos pueden proporcionar estabilidad, estabilizadoras previas, gran laxitud ligamentaria o que
con resultados satisfactorios a corto plazo, pero los resul- presentan un retropié varo. Esta puede ser efectuada en
tados a largo plazo muestran un deterioro progresivo de forma enteramente artroscópica o percutánea.
la plástica con el paso del tiempo y un deterioro de la ar-
ticulación subastragalina.(26) Estos procedimientos implican En pacientes con un deseje de los miembros inferiores en
una exposición quirúrgica extensa, mayor morbilidad post- varo, las osteotomías supramaleolares o inframaleolares
operatoria, técnicas difíciles y con inmovilización prolonga- tienen un rol fundamental en el éxito del procedimiento
da y están asociados a la debilidad de los tendones pero- quirúrgico elegido y deben ser adicionadas a este.
neos con reducción en el rango de movimiento, incluyendo
la pérdida de la inversión y la pérdida asociada de la fuerza En relación a las complicaciones, Ferkel y cols. presentaron
de eversión. una tasa del 9,0% asociada a la artroscopía de tobillo, las
lesiones neurológicas representaron la mayor parte de
Lo mismo ocurre con técnicas en las cuales se utilizan los estas complicaciones.(29) van Dijk y cols. manifestaron un
isquiotibiales autólogos para efectuar estas plásticas, con 1,9% de complicaciones neurológicas (específicamente
la complicación de tener que abordar dos regiones, más lesión del nervio peroneo superficial) y se compara favo-
allá de presentar una disminución de la fuerza flexora de la rablemente con el promedio de 3,7% reportado en la lite-
rodilla entre un 11 y un 13%. ratura.(29, 30-32)
Las complicaciones más frecuentes en el tratamiento ar-

troscópico de la inestabilidad crónica de tobillo son las
470
36
lesiones del nervio peroneo superficial en las técnicas per-

cutáneas (15%) y las fracturas del astrágalo por túneles in-
correctamente efectuados en las reconstrucciones anatómi-
cas artroscópicas o percutáneas.(19)
Complicaciones de tejidos blandos como infección superficial

o profunda, fístulas e hiperestesia en el área del nervio
sural fueron reportadas significativamente más en cirugías
abiertas que cuando se compara con otros procedimientos
artroscópicos.
Técnica quirúrgica sugerida por el autor

Reparación endoscópica del ligamento talofibular anterior
con arpón de 3,5 mm o 4,5 mm sin nudos
El paciente es colocado en posición supina, con la rodilla y
cadera extendidas, con el tobillo en la punta de la mesa para
permitir el movimiento de flexo-extensión durante la cirugía.
Solo se necesitan dos portales artroscópicos: los clásicos

portal anteromedial y anterolateral descritos por el profesor
van Dijk, ligeramente lateralizados(15) (Fig. 1).
Identificamos y marcamos los puntos de referencia en la

línea articular anterior que se palpa fácilmente moviendo
la articulación a través de flexión plantar a dorsal; el tendón
tibial anterior (que se desplaza a lateral en flexión dorsal);
el tendón peroneo tercero; el maléolo lateral; y el nervio
peroneo superficial.(16-18) Las maniobras en el examen físico
para identificar el nervio se realizan de forma sistemática, el
nervio se mueve con el movimiento del tobillo, y su curso
1 Portales clásicos anteromedial (primer portal que debe efec-
subcutáneo se hace evidente con la inversión del tobillo y
tuarse) y anterolateral (por transiluminación para evitar lesionar el
flexión plantar del cuarto dedo del pie.(19, 20) No utilizamos nervio peroneo superficial).
rutinariamente la distracción del tobillo durante este pro-
cedimiento artroscópico.
to de la lesión del complejo ligamentario lateral. La resec-
Se introduce el artroscopio de 4 mm y de 30° a través del ción de osteofitos y exéresis de cuerpos libres suele ser
portal anteromedial inmediatamente medial al tendón necesaria en todos los casos y su resultado excelente en la
del tibial anterior. El tobillo se coloca en flexión dorsal mayoría (Fig. 2).
máxima con el objetivo de alejar las estructuras
neurovasculares anteriores de la zona de trabajo, au- Se recomienda el tratamiento de aquellas lesiones osteo-
mentar el espacio articular y proteger el domo astragalino condrales talares asociadas a inestabilidad crónica de to-
de posibles lesiones iatrogénicas al introducir el elemento billo cuando se trata de lesiones grado III (fragmento ines-
romo (trocar). Posteriormente debe efectuarse disección table) o grado IV (fragmento migrado intraarticular). El resto
roma de la gotera lateral, esta maniobra es fundamental para de las lesiones osteocondrales, o de las lesiones asintomáti-
obtener una visión óptima de la misma. En esta posición, cas, no suelen requerir tratamiento quirúrgico.
el portal anterolateral es hecho por transiluminación,
ligeramente a unos 5 mm lateralizado al portal anterolateral La disección con shaver comienza en el sector lateral con
que se realiza en la artroscopía clásica anterior de tobillo. debridamiento y visualización del ligamento tibiofibular an-
Debe reconocerse el nervio peroneo superficial recorriendo teroinferior (LTFAI), que no es más que el fascículo distal
su trayecto subcutáneo.(17-19) de la sindesmosis. Debemos identificar y definir si el liga-
mento talofibular anterior presenta una lesión parcial o
El procedimiento debe iniciarse con el tratamiento de las completa y si el ligamento calcaneofibular (CFL) se encuen-
lesiones asociadas, dejando para último lugar el tratamien- tra lesionado (Fig. 3).
471
A A
B B
2 3
A. Imagen artroscópica de la gotera medial en la que se visualiza A. Imagen artroscópica de la gotera lateral donde se visualiza
osteofito tibial y talar. B. Osteofitosis tibial anterior. una lesión parcial del ligamento talofibular anterior. B. Lesión
completa del ligamento talofibular anterior y calcaneofibular. Nótese
que se pueden visualizar los tendones peroneos en la profundidad ante
la ausencia del ligamento calcaneofibular.
Se efectúa debridamiento del footprint del ligamento talo-
fibular anterior aproximadamente a 1 cm del tip del maléolo
peroneo con shaver o cureta introducido a través del portal en cada lado del anclaje sin nudos. Debe tenerse en cuen-
anterolateral (Fig. 4). ta que la tensión debe ser moderada antes de introducir el
arpón. El mismo debe ser insertado mediante impactación,
Una pinza pasadora de suturas (mini Scorpion o cola de sin alterar su orientación durante la colocación para evitar su
chancho), una sutura no absorbible 2:0 o 0 y un anclaje sin ruptura (Fig. 5). Una vez que se introduce el arpón, la tensión
nudos de 3,5 mm o 4,5 mm son utilizados para la reparación de la sutura no puede ser modificada.
ligamentaria.
Postoperatorio
Realizamos el orificio en el footprint a 1 cm del tip del peroné Primera semana sin carga de peso. Un vendaje de compresión
con el iniciador del anclaje por impactación o mediante la y una bota Walker para sostener el tobillo en 90° están indica-
utilización de un drill. La mecha es dirigida de anterior a dos en todos los pacientes y se mantienen durante cuatro se-
posterior, y paralela al plano plantar y al plano de la gotera manas. Siete días luego de la cirugía los pacientes comienzan
lateral. con carga de peso parcial, y después de este tiempo les per-
mitimos deambular con la bota Walker con apoyo completo.
La sutura es retirada con la misma pinza a través del portal Se indica el uso de muletas por dos semanas.
anterolateral. Debe traccionarse firmemente para saber si
hay una buena captura y resistencia del tejido remanente.
Las extremidades de la sutura se pasan a través del bucle
472
36
A B
B C
4
A. Imagen artroscópica del footprint del ligamento talofibular
anterior marcado por el palpador. B. Labrado del orificio del arpón.
473
E
F
5 A, B y C. Imagen artroscópica en la cual se captura el
remanente del ligamento talofibular anterior con la pinza pasadora
de suturas (mini Scorpion). D. Introducción de arpón sin nudos de
4,5 mm. E. Reparación finalizada, visión desde portal anteromedial
(principalmente se visualiza la inserción proximal). F. Visualización
de la reparación desde el portal anterolateral (se observa cuerpo del
ligamento e inserción distal).
Conclusiones
Numerosos procedimientos quirúrgicos han sido descrip-
tos y puestos en práctica por inumerables cirujanos en los
últimos cincuenta años con el fin de tratar la inestabilidad
crónica del tobillo.
La reconstrucción “todo adentro” del ligamento lateral pre-

senta menor morbilidad local que los procedimientos abier-
tos y con muy pocas complicaciones.
Un alto conocimiento de la anatomía artroscópica y una vas-

ta experiencia del cirujano artroscopista resultan esenciales
para evitar lesiones iatrogénicas no deseadas.
474
36
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475

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