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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

ortopedia-traumatología
Colección dirigida por Alain-Charles Masquelet

C irugía
del hombro
y del codo
por

Michel Mansat

Dibujos de Carole Fumat

ZZZPHGLOLEURVFRP
Prólogo
a la colección Técnicas quirúrgicas,
Ortopedia-traumatología del adulto
Si el prólogo de un libro tiene una auténtica función es, sin duda, la de justificar la obra.
Por tanto, ¿cuál es el motivo de realizar una colección sobre Técnicas quirúrgicas?
La cirugía, desde los albores de los tiempos, está dirigida por un doble corpus de
conocimientos: el saber y el saber hacer o, dicho de otro modo, por la teoría, en la que
reside el diagnóstico de la enfermedad, y la práctica de las intervenciones quirúrgicas.
El aprendizaje de las técnicas quirúrgicas presenta, en este inicio del siglo XXI, una re-
volución sin precedentes debido al efecto de las inmensas posibilidades que ofrece la
informática y, en especial, las técnicas de imagen virtual en tres dimensiones. No obs-
tante, en el complejísimo proceso del dominio de una técnica quirúrgica, el cirujano en
formación debe, antes de la repetición infatigable del trabajo manual (el «cheir ergon»),
asimilar mentalmente los diferentes pasos de la intervención. En este punto es donde
interviene el libro, como soporte tradicional de la formación, que sería vano y estéril
oponer a los métodos modernos de enseñanza. El libro también ha evolucionado. La
rapidez de su elaboración le debe mucho a la informática ya que, de hecho, la ilustra-
ción médica recurre en la actualidad a los ordenadores. Todavía recientemente se pen-
saba que la era del dibujo había terminado, pero no es así.
Esto se debe a que, para asimilar mentalmente una técnica, una breve serie de dibu-
jos se muestra superior a las fotografías o a una grabación continua. Un solo dibujo
permite una integración inmediata y sinóptica de una fase quirúrgica que tiene una
cierta duración y que consta de varios pasos.
Todo ello hace que el libro, a modo de herramienta didáctica del saber hacer, se
convierta en un elemento irreemplazable. Basándose en este planteamiento, la edito-
rial Masson ha elaborado esta nueva colección de Técnicas quirúrgicas. Se trata de un
auténtico desafío en la medida en que, en el período de dos décadas, el abanico de
técnicas se ha ampliado con una multitud de procedimientos de forma paralela a los
progresos de los conocimientos (anatomía, fisiopatología, definición de nuevas entida-
des nosológicas, etc.) y a los avances puramente tecnológicos (cirugía endoscópica,
cirugía asistida por ordenador, robotización, telecirugía, etcétera).
Esto es especialmente cierto en la especialidad de ortopedia-traumatología, donde el
crecimiento exponencial de los conocimientos y de las técnicas ha suscitado la apari-
ción de numerosas subespecialidades que poseen, por sí mismas, su revista, su socie-
dad científica y su congreso.
En estas condiciones surge la duda de cómo pretender recoger en varios volúmenes
el saber hacer de una especialidad en la que apenas pasa un año sin que se publiquen
obras de calidad en campos sin duda alguna limitados, pero esenciales.
La presente colección tiene numerosos objetivos, salvo el de ser una recopilación
exhaustiva de conocimientos. Se trata de retomar los fundamentos, los principios y
las técnicas básicas de una especialidad cuyo campo de acción es una entidad indivi-
sible: el aparato locomotor. Retomar las técnicas básicas no significa proceder a una
«exhumación arqueológica». Más allá incluso de un cierto número de principios intan-
gibles en los que se apoya la acción quirúrgica, lo que se considera como el corpus
práctico básico se renueva con regularidad.
Se ha podido evidenciar, a este respecto, un ciclo de treinta años para la renovación
completa de las técnicas. De este modo, una técnica que fue «puntera» en un campo
limitado se convierte en la actualidad en una operación de rutina que deben conocer
todos los cirujanos cualificados en ortopedia traumatológica.
Es decir, esta colección no está destinada a los especialistas de una región del apara-
to locomotor. Se trata más de una colección de cultura general ortopédica y trau-
matológica que tiene una triple vocación:
- ofrecer una base didáctica al interno en formación;
- proporcionar un vademécum al cirujano que practica una traumatología polivalente;
- ofrecer un acceso fácil al superespecialista que desee una actualización sobre un
tema preciso que no forma parte de su ámbito de actividad.

A.-C. Masquelet
Prólogo
Este volumen dedicado a la cirugía del hombro y del codo se enmarca en el espíri-
tu general de la colección de «Técnicas quirúrgicas, Ortopedia-traumatología del
adulto», cuyo objetivo es insistir en los principios generales y las técnicas básicas que
han soportado el paso del tiempo y que han sufrido un proceso profundo de evalua-
ción. No es un tratado destinado al superespecialista, sino más bien una base didác-
tica para el interno en formación y una referencia para el ortopeda «general» que de-
see una puntualización precisa y detallada sobre un tema que no forma parte de su
práctica cotidiana.
La cirugía del hombro y del codo ha cobrado un gran auge en los últimos diez años,
como lo prueba la creación de numerosas sociedades científicas nacionales e inter-
nacionales, así como la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas y artroscópicas.
Nos ha parecido interesante describir las técnicas más frecuentes con una presen-
tación muy didáctica y unas ilustraciones de calidad que insistan sobre todo en el
aspecto descriptivo, paso a paso, sin olvidar las «trampas» y los detalles relevantes
que dan lugar a la calidad del resultado final.
Los diferentes autores han sido escogidos por su competencia y experiencia en cada
técnica concreta, pero también por su espíritu didáctico y pedagógico.
El objetivo es la realización de una guía práctica que suponga un auténtico vademé-
cum, fácil de consultar, donde el ortopeda encontrará todos los detalles relativos a
una técnica quirúrgica específica. Cada capítulo está redactado siguiendo el mismo
esquema para permitir al lector localizar con rapidez la información que necesite en
cada momento.
Deseamos que este texto sirva para proporcionar una referencia bibliográfica sim-
ple y útil sobre las distintas técnicas quirúrgicas habituales referentes al hombro y al
codo.
Queremos agradecer a todos los autores que han aceptado participar en esta mono-
grafía su competencia y la calidad de su colaboración. También a la editorial Mas-
son por su dinámica y eficacia y, por último, a Carole Fumat, por sus excelentes
ilustraciones.

M. Mansat
Lista de colaboradores
ALLAIN Jérôme, professeur des universités, praticien hospitalier, service de chirurgie or-
thopédique et traumatologique, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
BÉGUÉ Thierry, professeur des universités, chirurgien des hôpitaux, service de chirurgie
orthopédique, traumatologique et réparatrice, hôpital Avicenne, Bobigny.
BELLUMORE Yves, praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique et traumatolo-
gique, CHU Purpan, Toulouse.
BLETON Rémy, chef du service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’hôpi-
tal Foch, Suresnes.
CHAMMAS Michel, professeur des universités, chirurgien des hôpitaux, chef du service de
chirurgie orthopédique 2 et chirurgie de la main, hôpital Lapeyronie, Montpellier.
CLAVERT Philippe, assistant hospitalier universitaire, service de chirurgie orthopédique et
traumatologique, hôpital Hautepierre, CHU de Strasbourg.
COULET Bertrand, praticien hospitalier, chirurgien des hôpitaux, service de chirurgie or-
thopédique 2 et chirurgie de la main, hôpital Lapeyronie, Montpellier.
DUMONTIER Christian, professeur associé au collège de médecine des hôpitaux de Paris,
chirurgien des hôpitaux. Institut de la main (groupe de l’épaule), clinique Jouvenet,
Paris. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Saint-Antoine,
Paris.
ESSADKI Boubker, professeur agrégé de chirurgie orthopédique, service de chirurgie or-
thopédique et traumatologique, CHU de Marrakech, Maroc.
GAZIELLY Dominique, chirurgien des hôpitaux, membre associé de l’Académie nationale
de chirurgie, expert près la Cour d’appel de Paris, unité de pathologie, chirurgie et
arthroscopie de l’épaule, Institut de la main, clinique Jouvenet, Paris.
GOUTALLIER Daniel, ancien chef de service, consultant professeur des universités, prati-
cien hospitalier, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Hen-
ri-Mondor, Créteil.
HOFFMEYER Pierre, professeur des universités, médecin-chef, service de chirurgie ortho-
pédique et de traumatologie de l’appareil moteur, département de chirurgie, Hôpi-
taux universitaires de Genève.
JUDET Thierry, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service de chirur-
gie orthopédique et traumatologique, hôpital Raymond-Poincaré, Garches.
X
Lista de colaboradores

KEMPF Jean-François, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service de


chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Hautepierre, CHU de Strasbourg.
MANSAT Pierre, professeur des universités, praticien hospitalier, service de chirurgie or-
thopédique et traumatologique, CHU Purpan, Toulouse.
MANSAT Michel, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service de chi-
rurgie orthopédique et traumatologique, CHU Purpan, Toulouse.
MARMORAT Jean-Luc, praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique et trauma-
tologique, hôpital Raymond-Poincaré, Garches.
MASQUELET Alain-Charles, professeur des universités, membre de l’Académie nationale
de chirurgie, chef du service de chirurgie orthopédique, traumatologique et répara-
trice de l’hôpital Avicenne, Bobigny.
MOULINOUX Pierre, chef de clinique, assistant des hôpitaux, service de chirurgie ortho-
pédique et traumatologique, hôpital Hautepierre, CHU de Strasbourg.
PIRIOU Philippe, professeur des universités, praticien hospitalier, service de chirurgie or-
thopédique et traumatologique, hôpital Raymond-Poincaré, Garches.
POSTEL Jean-Marie, praticien-attaché, service de chirurgie orthopédique et traumatolo-
gique, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
RONGIÈRES Michel, chirurgien des hôpitaux, service de chirurgie orthopédique et trau-
matologique, CHU Purpan, Toulouse.
VAN DRIESSCHE Stéphane, praticien-attaché, service de chirurgie orthopédique et trauma-
tologique, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
Índice de contenidos

Prólogo a la colección Técnicas quirúrgicas,


Ortopedia-traumatología del adulto ..................V

Prólogo .............................................................VII

Lista de colaboradores .......................................IX

PARTE 1 : HOMBRO

1 – Conflicto subacromial, rotura del manguito de los rotadores y porción larga


del bíceps ..................................................................................................................................................3
Acromioplastia anterior (M. Mansat) ......................................................................................................4
Indicaciones (4)
Estudio preoperatorio y planificación (5)
Técnica quirúrgica (5)
Postoperatorio (10)
Reparación de las roturas transfixiantes del manguito de los rotadores (D. Goutallier, J.-M. Postel,
S. Van Driessche, J. Allain) .........................................................................................................................11
Indicaciones de las reparaciones de las roturas tendinosas (11)
Principios de las suturas de los tendones rotos en su situación anatómica (12)
Principios e indicaciones de la reparación de las roturas tendinosas mediante colgajos tendinomusculares (12)
Estudio preoperatorio para las reparaciones del manguito de los rotadores (12)
Técnicas de las suturas de las roturas tendinosas (13)
Técnicas de las reparaciones de las roturas mediante colgajos tendinomusculares (20)

2 – Inestabilidad ....................................................................................................................................23
Técnicas de tope óseo ........................................................................................................................24
Topes glenoideos anteriores (D.F. Gazielly) (24)
Topes glenoideos posteriores (C. Dumontier, B. Essadki) (34)
Reparación capsular selectiva en el tratamiento de la inestabilidad anteroinferior (M. Mansat) ........38
Indicaciones (39)
Principios del tratamiento quirúrgico (39)
XII
Índice de contenidos

Técnica quirúrgica propiamente dicha (39)


Postoperatorio inmediato (45)

3 – Fracturas (P. Hoffmeyer) ...................................................................................................................47


Fracturas del extremo proximal del hombro ....................................................................................48
Tratamiento conservador (48)
Tratamiento mediante sustitución protésica (62)
Fracturas de clavícula ..........................................................................................................................76
Clasificación de las fracturas de la clavícula (76)
Indicaciones de osteosíntesis (77)
Vía de abordaje directo de la clavícula (77)
Técnicas de fijación (77)
Situaciones especiales (78)
Fracturas de la escápula .......................................................................................................................81
Fractura del cuerpo de la escápula (81)
Fractura de la cavidad glenoidea (81)
Clasificación (82)
Indicaciones quirúrgicas (82)
Vías de abordaje (82)
Técnicas de fijación (85)
Rehabilitación (87)

4 – Articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular (Y. Bellumore) ....................................91


Luxaciones.............................................................................................................................................92
Luxaciones acromioclaviculares (92)
Luxaciones esternoclaviculares (96)
Fracturas del extremo lateral de la clavícula ....................................................................................101
Principios quirúrgicos (101)
Indicaciones (101)
Planificación preoperatoria (102)
Técnica quirúrgica (103)

5 – Artroscopia (P. Moulinoux, P. Clavert, J.-F. Kempf)............................................................................107


Anestesia (108)
Colocación (108)
Material (109)
Nudos (111)
Vías de abordaje (111)
Acromioplastia (112)
Reparación del manguito de los rotadores (114)
Técnica de Bankart artroscópica (116)
Conclusión (117)

6 – Artroplastias glenohumerales (P. Mansat, M. Mansat)................................................119


Indicaciones (120)
Estudio preoperatorio y planificación (120)
Técnica quirúrgica (121)
Programa postoperatorio (128)

7 – Pérdida de sustancia de las partes blandas del hombro (A.-C. Masquelet) ..........................131
Definición topográfica del hombro (132)
Técnicas de recubrimiento mediante colgajos (132)
Tratamiento de la pérdida de sustancia del hombro: indicaciones generales (143)
XIII
ÍNDICE DE CONTENIDOS

PARTE 2 : CODO

8 – Traumatología ...............................................................................................................................147
Fracturas del extremo distal del húmero (Th. Bégué) ......................................................................148
Recuerdo anatómico (148)
Análisis radiológico (148)
Tratamiento quirúrgico de las fracturas del extremo distal del húmero (150)
Estrategia quirúrgica (152)
Conclusiones (156)
Fracturas del extremo proximal del cúbito (Th. Bégué) ....................................................................157
Fractura del olécranon (157)
Fractura de la apófisis coronoides (163)
Fractura metafisoepifisaria proximal (167)
Complicaciones (168)
Conclusiones (169)
Fractura de la cabeza radial (T. Judet, P. Piriou, J.-L. Marmorat) .........................................................170
Clasificación de las fracturas (171)
Principios generales del tratamiento (171)
Estudio preoperatorio (171)
Técnicas quirúrgicas e indicaciones (171)

9 – Lesiones de las partes blandas ...................................................................................................177


Epicondilitis laterales y mediales o epitrocleítis (M. Rongières) .........................................................178
Epicondilalgias laterales (178)
Epicondilitis mediales o epitroclealgias (181)
Tratamiento postoperatorio (182)
Conclusión (182)
Rotura distal del bíceps braquial (Y. Bellumore) ..................................................................................183
Principios quirúrgicos (184)
Indicaciones (185)
Planificación preoperatoria (186)
Técnicas quirúrgicas (186)
Resultado esperado y posibles complicaciones (189)
Conclusión (190)
Lesiones del tendón del tríceps (P. Mansat) ........................................................................................191
Indicaciones y contraindicaciones (191)
Planificación preoperatoria (191)
Técnica quirúrgica de las lesiones agudas (192)
Técnica quirúrgica de las lesiones crónicas (193)
Inestabilidad del codo (P. Mansat)........................................................................................................195
Indicaciones y contraindicaciones (195)
Estudio preoperatorio y planificación (196)
Técnica quirúrgica (196)

10 – Prótesis total de codo (P. Mansat) ...............................................................................................205


Indicaciones y contraindicaciones (206)
Estudio preoperatorio y planificación (206)
Técnicas quirúrgicas (207)
Postoperatorio inmediato (214)
XIV
Índice de contenidos

11 – Rigidez del codo ............................................................................................................................217


Técnicas de artrólisis (P. Mansat) ........................................................................................................218
Clasificación (218)
Indicaciones (218)
Posibilidades terapéuticas (218)
Técnicas de artrólisis convencionales (219)
Utilización de un distractor articular (T. Judet, P. Piriou, J.-L. Marmorat) ..........................................225
Concepto y reseña histórica (225)
Indicaciones y prerrequisitos quirúrgicos (226)
Técnica quirúrgica (226)
Rehabilitación (229)
Complicaciones y resultados (229)
Discusión (230)
Conclusión (230)

12 – Artroscopia del codo (R. Bleton) ..............................................................................233


Anatomía artroscópica (234)
Interés e indicaciones de la artroscopia (235)
Técnica quirúrgica (237)
Extirpación de cuerpos extraños (240)
Artrólisis (241)
Conclusión (243)

13 – Neuropatías por atrapamiento (M. Chammas, B. Coulet) .........................................................245


Nervio cubital (246)
Nervio radial (250)
Nervio mediano (254)

14 – Pérdida de sustancia de las partes blandas (A.-C. Masquelet) ..............................................259


Anatomía vascular del codo (260)
Técnicas de reparación de las partes blandas del codo (262)
Indicaciones generales (268)
4
CONFLICTO SUBACROMIAL

ACROMIOPLASTIA ANTERIOR
(M. MANSAT)

l conflicto subacromial se reconoce como una


E causa frecuente de dolor crónico del hombro
desde hace mucho tiempo.
C. S. Neer II, en 1972, describió la acromioplastia
anterior en el tratamiento de los síndromes
de conflicto doloroso crónico. Dado que el arco
funcional del hombro es anterior, participando
en los sectores de flexión y rotación, el objetivo
de la intervención es descomprimir el espacio
subacromial para favorecer el paso del tendón
del músculo supraespinoso (fig. 1.1).

Arco de elevación
1.2 «Desfiladero supraespinoso». Compromiso del
supraespinoso. La formación de un entesofito en el
ligamento coracoacromial puede originar el
conflicto.

La zona de conflicto se centra en la «porción crítica» del ten-


dón del supraespinoso y de la porción larga del bíceps.

1.1 Arco funcional anterior y no lateral. El «conflicto» se INDICACIONES


localiza a nivel del borde anterior del acromion y
de la parte inferior de la articulación
acromioclavicular. La acromioplastia anterior está indicada en los casos si-
guientes:
– reparación de una rotura completa del manguito de los ro-
tadores;
– reparación de una rotura parcial tras el fracaso del trata-
miento conservador (6 meses);
Se ha definido el concepto de desfiladero del supraespinoso y
– bursitis subacromial y/o tendinopatía tras el fracaso del tra-
el conflicto afecta a:
tamiento conservador durante 6-12 meses;
– el borde anterior y la superficie inferior del 1/3 anterior del
acromion; – en menos casos:
– el ligamento coracoacromial; – callo vicioso,
– y en ocasiones la articulación acromioclavicular (fig. 1.2). – tendinopatía calcificante,
– rotura de la porción larga del bíceps,
– secuelas de una luxación acromioclavicular.
5
Hombro

Principios del tratamiento quirúrgico TÉCNICA QUIRÚRGICA


La acromioplastia anterior debe considerarse a la vez como
una vía de acceso en el tratamiento de las roturas del mangui-
to de los rotadores y como una liberación «a demanda» del es- ■ Anestesia
pacio subacromial.
Los objetivos de la acromioplastia anterior son: Los pacientes suelen operarse bajo anestesia general.
– suprimir el dolor mediante la descompresión adaptada del es- Puede emplearse también un bloqueo interescalénico.
pacio subacromial: acromion, articulación acromioclavicular y Lo más frecuente es que se asocien ambas técnicas, dejando
ligamento coracoacromial; colocado un catéter interescalénico durante el período posto-
– reparar las distintas lesiones del manguito mediante una ex- peratorio para el tratamiento analgésico.
posición adecuada;
– conservar el origen del deltoides y, sobre todo, el fascículo
anterior, que es un elemento esencial para la función postope-
ratoria del hombro. ■ Posición del paciente (fig. 1.3)
La colocación del paciente es uno de los puntos críticos de la
intervención:
– en posición semisentada (40-45º);
ESTUDIO PREOPERATORIO – la cabeza sostenida en un cabecero;
– en una tabla específica para la cirugía del hombro que per-
Y PLANIFICACIÓN mita exponer toda la cara posterior de la escápula;
– con un apoyo colocado bajo el codo y el antebrazo en li-
gera antepulsión.
Es indispensable realizar una evaluación precisa del pa- Con el paciente anestesiado se realiza una movilización en los
ciente, de su dolor y de las molestias funcionales, median- sectores de elevación anterior, así como rotaciones lateral y me-
te los siguientes elementos: dial. Es esencial una movilidad pasiva preoperatoria normal
– evaluación del dolor: anamnesis, tipo, evolución, etc.; para la calidad del resultado.
– exploración clínica: El conjunto de la extremidad superior y de la cintura escapu-
lar se prepara a continuación y se colocan varios paños estéri-
– deformación y atrofia,
les para aislar el campo quirúrgico.
– sectores de movilidad activa y pasiva,
– signos de conflicto,
– pruebas musculares, «signos de intervalo», fuerza
muscular;
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

– pruebas de imagen:
– radiografías convencionales («serie del manguito»): an-
teroposterior con doble oblicuidad, rotación medial, ro-
tación lateral, vista del desfiladero del supraespinoso, la-
teral axilar, proyección subacromial anteroposterior,
– proyecciones «dinámicas» o posicionales del espacio
acromiohumeral: prueba de Leclercq, proyección ante-
roposterior en decúbito,
– otras técnicas: ecografía, TC articular, RM, RM articu-
lar ++.

El objetivo de este estudio es precisar:


– el tipo de acromion (I, II, III);
– la extensión y el tipo de la rotura del manguito: grado de re-
1.3 Paciente en posición semisentada. La incisión es
tracción y troficidad muscular.
anterosuperior en el sentido de las líneas
de Langer.
6
CONFLICTO SUBACROMIAL

■ Técnica quirúrgica propiamente – se inicia ligeramente lateral a la apófisis coracoides y


se prolonga hacia la cara superior de la parte lateral del
dicha acromion.
Referencias anatómicas (fig. 1.4) Los colgajos superior e inferior se individualizan a continuación.
Deben dibujarse sobre la piel los siguientes elementos: Se coloca un separador autoestático en transversal y después
dos separadores de tipo Richardson (anterior y posterior).
– la apófisis coracoides;
Se obtiene así una exposición perfecta de la articulación acro-
– el tercio lateral de la clavícula y la articulación acromio-
mioclavicular, del acromion y del ligamento coracoacromial.
clavicular;
– el acromion.
Plano trapeciodeltoideo (fig. 1.5)
Incisión cutánea Su acceso es una de las fases «críticas» para llegar al espacio
Varía según el tipo de acromioplastia efectuada y la realiza- subacromial, pero también para la calidad del resultado. El ob-
ción o no de una artroplastia acromioclavicular asociada: jetivo es liberar el deltoides para exponer el acromion desde su
– longitud de alrededor de 6-8 cm; borde lateral hasta el nivel de la articulación acromioclavicular,
– en el sentido de las líneas de Langer; y después repararlo de forma anatómica y sólida para permitir
– superoanterior; una movilización precoz sin pérdida de fuerza.

Varias etapas esenciales (fig. 1.6):


– identificación del ángulo superolateral del acromion y diso-
ciación del deltoides a nivel del rafe que separa el fascículo an-
terior y el medio a lo largo de unos 5 cm;
– disociación hasta la visualización de la bolsa subacromiodel-
toidea, que se libera bajo los fascículos musculares anterior y
lateral;
– identificación del plano trapeciodeltoideo a lo largo de la par-
te distal de la clavícula, de la articulación acromioclavicular y
del acromion;
– incisión axial de la cubierta fibrosa hasta el plano óseo me-
diante un bisturí eléctrico de punta fina;
– liberación de la parte anterior del deltoides respecto de la
zona anterior del acromion de forma subperióstica en un solo
colgajo, lo más grueso posible;
– si el extremo articular de la clavícula debe resecarse, la di-
sección se prosigue en sentido medial, con cuidado de prote-
ger la inserción clavicular de la parte anterior del deltoides.

Este tipo de acceso centrado en la cubierta fibrosa trapecio-


deltoidea y en la articulación acromioclavicular presenta varias
ventajas:
– el tejido fibroso grueso y resistente de la parte superior de
la articulación acromioclavicular que incluye los ligamentos
acromioclaviculares permite una resinserción sólida;
– es posible exponer, si es necesario, la articulación acromio-
clavicular y la fosa supraespinosa.

Acromioplastia anterior
1.4 Dibujo de las referencias cutáneas, incisión cutánea
transversal, disociación vertical del deltoides entre La acromioplastia anterior (fig. 1.7), según la describió C.S.
los fascículos anterior y medio, en la vertical del Neer en 1972, es una fase esencial del tratamiento quirúrgico
ángulo superolateral del acromion. de las roturas del manguito de los rotadores [3, 4, 5].
7
Hombro

1
2
3

1.5 Plano trapeciodeltoideo.


Trapecio (1). Cubierta fibrosa trapeciodeltoidea (2).
Inserción periférica del deltoides (3).

1.7 Acromioplastia de tipo Neer. Se emplea un


separador de Hohmann para descender la cabeza
humeral y permitir una exposición perfecta del
espacio subacromial.

Ligamento coracoacromial
Un separador de tipo Richardson reclina el fascículo anterior
del deltoides, lo que permite visualizar a la perfección el liga-
mento y la arteria acromial, que se coagula.
A continuación se separa el ligamento de la cara inferior del
acromion (1/3 anterior) y se conserva para una posible reinser-
ción en los casos de roturas masivas del manguito, para man-
tener el arco coracoacromial y prevenir una posible migración
superior de la cabeza humeral (fig. 1.8).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Acromion
La parte anterior del acromion se expone al poner un sepa-
rador de Hohmann en el espacio subacromial, lo que permite
rechazar la cabeza humeral hacia abajo.
La porción de acromion que sobresale por delante de la cla-
vícula debe resecarse y la parte inferior del tercio anterior del
acromion se debe biselar.
Esa intervención se adapta al tipo de acromion, pero suele
realizarse en dos fases (fig. 1.9):
– osteotomía vertical (coronal) en línea con el borde anterior
de la clavícula;
– osteotomía horizontal (axial) en bisel, incluyendo una cuña
de la parte anteroinferior del acromion de alrededor de
1,5 cm.
El borde inferior del acromion se regulariza a continuación
con una lima y después se irriga con abundante suero para pre-
1.6 Acceso del deltoides. venir las calcificaciones heterotópicas.
8
CONFLICTO SUBACROMIAL

Articulación acromioclavicular
Se coloca un dedo bajo la articulación acromioclavicular, que
se palpa en busca de una prominencia ósea que pueda provo-
car un conflicto.
Puede realizarse una resección en cúpula de la parte inferior
de la articulación acromioclavicular para garantizar la descom-
presión (figs. 1.10 y 1.11).
En menos ocasiones, se realiza una resección de alrededor de
2 cm de la parte distal de la clavícula: osteotomía con una sierra
oscilante, oblicua en el plano sagital y transversal para prevenir
un conflicto residual entre la parte posterior de la clavícula y el
acromion (figs. 1.12 y 1.13).

Exploración del manguito de los rotadores


Una vez realizada la acromioplastia, se efectúa a continua-
ción una bursectomía. Este tipo de acceso permite una excelen-
te visualización del conjunto de los músculos del manguito y
de la porción larga del bíceps: una tracción caudal suave en el
eje del húmero, asociada a los movimientos de flexión/exten-
sión y rotaciones permite al cirujano analizar con exactitud las
lesiones y planificar el tipo de reparación.

Reparación del deltoides – Cierre (fig. 1.14)


Es esencial realizar una reinserción firme del deltoides, de for-
ma que permita una movilización postoperatoria precoz tras co-
locar un drenaje de Redon en el espacio subacromial.
Se realiza una sutura resistente con hilos del n.º 2 no reab-
sorbibles, apoyándose en la cubierta fibrosa y en la cápsula de
la articulación acromioclavicular. Se aplican puntos invertidos
para permitir una reposición perfecta del fascículo anterior del
deltoides.
Si el colgajo superior parece demasiado delgado y frágil, se
1.8 Resección del ligamento coracoacromial a nivel del pasan puntos transóseos a nivel del acromion (excepcional).
acromion. El plano subcutáneo se sutura mediante puntos sueltos con
hilo reabsorbible y después se realiza una sutura continua in-
tradérmica, completada con tiras adhesivas estériles (Stéris-
trips).
Se coloca un cabestrillo durante 48 horas.

1.9 Acromioplastia anterior.


b
a. Vista anterior: sólo se reseca la parte situada por
delante del borde anterior de la clavícula.
b. Vista lateral: sólo debe resecarse el tercio anterior
del acromion.
c. Vista inferior: la acromioplastia se extiende a lo
largo de alrededor de un tercio de la distancia
a c
anteroposterior del acromion.
9
Hombro

a
1.10 Resección «en cúpula» de la parte inferior de la
articulación acromioclavicular.

1.13 Conflicto subacromial por alteración de la rotación


de la escápula tras una luxación acromioclavicular
(a). Corrección mediante acromioplastia asociada
1.11 Liberación del espacio subacromial. a una transferencia del ligamento coracoacromial
sobre la parte distal de la clavícula (tipo Weaver
y Dunn) (b).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1.12 Resección oblicua del extremo articular de la


clavícula.
10
CONFLICTO SUBACROMIAL

A continuación se le enseña al paciente un programa de mo-


vilización que deberá continuar en su domicilio:
– movimientos pendulares;
– movilización escapulotorácica;
– elevación pasiva asistida (decúbito);
– rotación externa asistida (decúbito) con el codo pegado al
cuerpo.
Estos ejercicios se realizan en función de la desaparición del
dolor durante 5-10 minutos, 2-3 veces al día.
Tras la 6.ª semana se produce la cicatrización muscular y pue-
den iniciarse los ejercicios «de cadena abierta» para mejorar la
fuerza muscular. Al 3.er mes se autoriza al paciente a utilizar la ex-
tremidad superior de forma activa en las actividades cotidianas
y a reanudar el deporte de forma progresiva. El programa de
fortalecimiento muscular se prosigue durante al menos 6 me-
ses: la recuperación de la fuerza muscular es lenta y progresi-
va a lo largo de un período de alrededor de 1 año. Por tanto,
se anima al paciente a continuar su rehabilitación a domicilio
1.14 Cierre del plano trapeciodeltoideo tras la incisión con mucha regularidad.
vertical.

POSTOPERATORIO
Puntos fundamentales
Colocación del paciente y dibujo de las diferentes referencias:
acromion, articulación acromioclavicular, coracoides.
Acceso del plano trapeciodeltoideo:
– en el eje de las fibras musculares;
El programa de rehabilitación postoperatoria depende no sólo – cubierta fibrosa + +.
de la acromioplastia, sino del tipo de lesión del manguito y de Acromioplastia adaptada con conservación del ligamento co-
las modalidades de reparación. Debe dirigirse y supervisarse racoacromial si es preciso.
por el cirujano, en estrecha colaboración con el equipo de
rehabilitación.

De forma esquemática, consta de tres fases:


– 0-6 semanas: movilización pasiva asistida en los sectores Bibliografía
funcionales;
– a partir de las 6 semanas: movilización activa asistida, con- [1] BIGLIANI L.U. Rotator cuff repair. In: The shoulder. Operative tech-
tracciones isométricas; nique. Williams and Wilkins, Baltimore, 1998, 133-165.
– 10-12 semanas: fortalecimiento muscular, ejercicios contra [2] FUKUDA H, HAMADA K, YAMADA N. Open acromioplasty and sub-
resistencia. acromial decompression. In : An atlas of shoulder surgery. Martin
El objetivo de la fase postoperatoria inmediata es instituir una Dunitz London, 1998, 113-119.
movilización precisa a la vez que se protegen las lesiones repa- [3] NEER CS II. Anterior acromioplasty for the chronic impingement
syndrome in the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg
radas por la cirugía, y sobre todo la parte anterior del deltoides.
A 1972, 54 : 41-50.
El apósito se cambia a las 48 horas y se retira el drenaje de
[4] NEER CS II. Impingement lesions. Clin Orthop 1983, 173 : 70-77.
Redon. [5] NEER CS II. Cuff tears, biceps lesions and impingement. In: Shoul-
Se coloca un cabestrillo simple, que se llevará durante alre- der Reconstruction. W. Saunders Philadelphia 1990 : 41-142.
dedor de 3 semanas por la noche y de forma intermitente por [6] ROCKWOOD C. A, LYONS F.R. Shoulder impingement syndrome: dia-
el día entre las sesiones de movilización, para asegurar la co- gnosis, radiographic evaluation and treatment with a modified
modidad y el reposo. Neer acromioplasty. J Bone Joint Surg A 1993, 75, 409-424.
11
Hombro

REPARACIÓN DE LAS ROTURAS TRASNFIXIANTES


DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
(D. GOUTALLIER, J.-M. POSTEL, S. VAN DRIESSCHE, J. ALLAIN)

l manguito es una envoltura na es necesaria para permitir la elevación total de la extremi-


E musculotendinosa escapulohumeral que rodea
la articulación glenohumeral. Está constituido, en
dad superior.
La rotura aislada del supraespinoso tiene una escasa repercu-
sión sobre la función del hombro si el dolor se alivia o es mo-
sentido anteroposterior, por tres músculos derado. Desestructura poco la articulación glenohumeral. Por
principales, el subescapular, el supraespinoso y el el contrario, el supraespinoso se convierte en un elemento ne-
infraespinoso, a los que debe añadirse el redondo cesario para que la función del hombro sea satisfactoria si los
menor. El espacio situado entre el subescapular y músculos infraespinoso y subescapular, cuyos tendones se han
el supraespinoso está ocupado por el ligamento reparado con éxito, son deficientes debido a una infiltración
grasa provocada por su rotura [4].
coracohumeral, del que una expansión que se
inserta en el troquíter constituye una polea de
reflexión que centra la porción larga del bíceps a
su entrada en la corredera bicipital del húmero. La rotura del infraespinoso perjudica la función y la movilidad
Los tendones del supraespinoso, del infraespinoso y de la articulación glenohumeral. La rotura del subescapular,
del redondo menor forman una capa tendinosa que suele provocar un dolor intenso, expone a una subluxa-
ción anterior de la cabeza humeral, que origina una artrosis
continua. Los límites entre cada uno de los
glenohumeral anterior y un déficit funcional considerable [4].
tendones no pueden distinguirse. Sólo pueden
apreciarse si se prolongan los límites de los cuerpos
musculares correspondientes. Los tendones, sobre
todo el del supraespinoso, se adhieren a la
cápsula. Los tendones del supraespinoso y del INDICACIONES DE LAS
infraespinoso, pero no siempre el del subescapular,
están recubiertos por la bolsa serosa subdeltoidea.
Se adhieren a su capa profunda. Esto explica que,
REPARACIONES DE LAS ROTURAS
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en las roturas de los tendones del supra e


infraespinoso, la bolsa subdeltoidea aparezca TENDINOSAS [4]

inyectada con material de contraste en las


artrografías, mientras que puede que no sea así en Debido a la relevancia cinemática y funcional del manguito,
las roturas aisladas del subescapular. es lógico que se reparen sus roturas. En las roturas aisladas del
supraespinoso, la reparación de este músculo sólo parece nece-
El manguito de los rotadores es el elemento que centra la ca- saria en las personas jóvenes, para devolver al hombro la me-
beza humeral sobre la cavidad glenoidea [4]. Permite, para jor funcionalidad y movilidad posibles. Por contra, no parece
cada posición del húmero, que se logre la mejor situación po- indispensable en las personas mayores. Al contrario, la repara-
sible de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea para que ción de las roturas del infraespinoso y del subescapular parece
el deltoides actúe del modo más eficaz. Por tanto, contribuye obligatoria para disminuir el dolor, mejorar la función del hom-
a proporcionar movilidad y fuerza al hombro. El infraespinoso bro y conservar el porvenir anatómico de la cavidad glenohu-
y el subescapular son los principales elementos activos y pasi- meral. Debe asociarse a la reparación de las roturas del supraes-
vos de centrado, no sólo en el plano horizontal, sino también pinoso para obtener el mejor resultado posible.
en el plano frontal. El papel de estabilización del supraespino- En las personas cuya esperanza de vida se estime en menos
so en el plano frontal es menos destacado. El infraespinoso, de 10 años, la reparación de las roturas extensas del mangui-
ayudado por el redondo menor, también es el principal rota- to de los rotadores no parece ser necesaria. A esta edad, lograr
dor externo activo del hombro. Ahora bien, la rotación exter- un estado antiálgico tiene prioridad sobre la recuperación de
12
CONFLICTO SUBACROMIAL

la fuerza y sobre la protección a largo plazo de la articulación


glenohumeral. Esta observación abre la puerta no sólo a las in-
tervenciones puramente antiálgicas (acromioplastia, artrólisis, Esta sutura «precoz» es más deseable cuando las reparaciones
sección de la porción larga del bíceps), sino también a los tra- tendinosas han tenido éxito, porque la función del hombro es
tamientos médicos (analgésicos y rehabilitación). mejor si la «degeneración» grasa muscular preoperatoria era
menos significativa [5].

PRINCIPIOS DE LAS SUTURAS

DE LOS TENDONES ROTOS EN SU


PRINCIPIOS E INDICACIONES DE LA
SITUACIÓN ANATÓMICA [4]

REPARACIÓN DE LAS ROTURAS


Estos fundamentos obedecen a los de cualquier reparación ten-
dinosa. Las suturas deben realizarse sin tensión y poner en con- TENDINOSAS MEDIANTE COLGAJOS
tacto dos elementos sanos. Ahora bien, aparte de las roturas trau-
máticas del manguito de los rotadores en las personas jóvenes,
las roturas de esta estructura se producen después de los 45 años TENDINOMUSCULARES
en tendones degenerativos. El muñón tendinoso proximal presen-
ta lesiones (degenerativas o cicatrizales) que desorganizan el teji-
do conjuntivo. Las lesiones se extienden en sentido medial sobre Las reparaciones de las discontinuidades tendinosas se realizan
toda o casi toda la parte donde tiene un aspecto macroscópico mediante colgajos tendinomusculares u osteotendinomusculares.
anómalo (dislacerado, adelgazado, separado). Esta porción del Los colgajos pretenden cubrir con su parte desinsertada (del hú-
muñón tendinoso con anomalías macroscópicas debe resecarse mero o de la cintura escapular) la rotura del manguito de los ro-
antes de la reparación. Puede persistir un muñón tendinoso dis- tadores y volver a unir los tendones rotos al húmero. También
tal sobre las tuberosidades, que también presenta anomalías his- se busca, gracias a que sus músculos permanecen insertados, pro-
tológicas y, por tanto, debe resecarse. De este modo, el tendón porcionar una función que reemplace la que se ha perdido por
proximal resecado debe reinsertarse en el hueso. Para favorecer la rotura de los tendones. No obstante, casi siempre los colgajos
la cicatrización con el hueso del tendón resecado (cuyo aspecto sólo tienen un efecto antiálgico (que puede también obtenerse
histológico puede no ser normal) es recomendable enterrarlo en mediante tratamientos médicos y fisioterápicos, así como con ar-
una trinchera ósea bien vascularizada. Existe una aparente contra- trólisis y acromioplastias), sin mejorar en realidad la fuerza del
dicción entre sutura sin tensión y sutura tras una resección tendi- hombro y sin evitar la degradación, sin duda lenta, pero progre-
nosa que amplía la rotura del manguito. En el caso del supraes- siva de la articulación glenohumeral. Los resultados funcionales
pinoso y el infraespinoso, este problema se soluciona mediante que permiten obtener son mucho peores que los proporcionados
las suturas tras realizar un avance musculotendinoso. por las suturas de las roturas del manguito. Por ello, su técnica
Las suturas de los tendones rotos obligan a que los músculos de realización sólo se recordará a grandes rasgos.
cuyos tendones se reparan sean funcionales. Ahora bien, la inac-
tividad de los músculos cuyos tendones se han roto provoca la
atrofia de las fibras musculares y la pérdida de su función. Los es- ESTUDIO PREOPERATORIO PARA
pacios creados por la atrofia de dichas fibras se rellenan de gra-
sa. La intensidad de la atrofia de las fibras musculares puede apre-
ciarse de forma indirecta por la intensidad de la infiltración LAS REPARACIONES DEL MANGUITO
adiposa que se ha denominado «degeneración grasa». Ésta se eva-
lúa en los cortes de TC con ventana de partes blandas. La expe- DE LOS ROTADORES
riencia ha demostrado que, cuando hay tanta o más grasa que
músculo (estadios 3 y 4 de la clasificación de Goutallier y Berna-
geau [3]), los músculos no proporcionan una funcionalidad ade- El estudio preoperatorio es clínico y mediante pruebas de
cuada para el hombro tras las reparaciones tendinosas y evitar las imagen.
roturas reiteradas, que son más frecuentes en el supraespinoso, y La exploración clínica del hombro, en caso de no ser muy do-
la degradación progresiva de la articulación glenohumeral. Éste lorosa, permite sospechar la existencia y la extensión de la ro-
es el motivo por el que la sutura de las roturas del infraespinoso tura del manguito tendinoso. También hace posible apreciar el
y del subescapular debe realizarse sin demasiada demora, porque estado funcional al relacionarlo con un sistema de referencia. El
la infiltración grasa aumenta con el tiempo pasado tras la rotura. más extendido en Europa es el propuesto por Constant y Mur-
13
Hombro

lay [1]. La sospecha clínica de la rotura del manguito y su am- la cara posterior del hombro y permite realizar una incisión cen-
plitud deben confirmarse mediante pruebas de imagen. La eco- trada en la fosa infraespinosa para hacer un posible avance del
grafía no proporciona informaciones de la precisión suficiente músculo infraespinoso asociado a un colgajo de romboides. La
para ser de utilidad en el contexto prequirúrgico. La TC articu- cabeza se mantiene con un cabecero que se aplica sobre el oc-
lar sobre todo, pero también la RM desde que se han autoriza- cipucio (y no sobre la cara, pues esta posición puede provocar
do las inyecciones intraarticulares de material de contraste, son compresiones oculares y ceguera).
las exploraciones más rentables. Permiten estudiar con precisión
cada uno de los tendones, confirmar su rotura y el grado de la
retracción de los muñones tendinosos proximales. Estas pruebas
■ Instrumentos específicos
de imagen también ofrecen la posibilidad, gracias en especial a
Hilos de sutura: deben preferirse hilos gruesos (que agarran
los cortes horizontales de TC con ventana muscular, de apreciar la
mejor en los tendones) y no reabsorbibles en lugar de hilos fi-
relevancia de la degeneración grasa de cada uno de los músculos
nos (que cortan los tendones) y reabsorbibles, cuya reabsorción
supraespinoso, infraespinoso, subescapular e incluso redondo
puede producirse antes de que se logre la cicatrización entre el
mayor, y, por tanto, evaluar las posibilidades de éxito de una
tendón y el hueso. Hasta el momento, la sujeción con anclajes
reinserción de la rotura del manguito [4, 5].
que permitan fijar los hilos de sutura al hueso no ha demostrado
su superioridad sobre los hilos anudados, sobre túneles óseos, o
sobre la cortical periférica de las tuberosidades (reforzados si es
preciso por implantes de tipo «botón»).
La radiografía simple, realizada en proyección anteroposterior Unos punzones triangulares del diámetro 3 permiten realizar
en posición sentada o de pie y en proyección axilar, ofrece in- los trayectos óseos, comunicando la trinchera ósea de reinser-
formaciones significativas: permite visualizar los posibles cam- ción tendinosa con la cortical externa de los tubérculos.
bios degenerativos glenohumerales (subluxación superior de la Gracias a unos pasahilos de curvaturas diferentes (fig. 1.15)
cabeza humeral mediante la medición de la distancia subacro- se puede traccionar de los hilos pasados por los tendones a tra-
mial y subluxación anteroposterior). También permite cuanti- vés de los trayectos óseos.
ficar una posible artrosis glenohumeral que se manifiesta por
una simple osteofitosis o por un pinzamiento articular.

TÉCNICAS DE LAS SUTURAS

DE LAS ROTURAS TENDINOSAS


© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■ Anestesia 1.15 Paso de los hilos de sutura en los túneles óseos con
ayuda de un pasahilos.
Nosotros preferimos la anestesia general completada con un
bloqueo anestésico locorregional para mejorar la analgesia post-
operatoria a la simple anestesia locorregional. Nunca se tiene la En el período postoperatorio, el empleo de una férula que
certeza de que no se deba añadir una incisión sobre la cara pos- mantenga una elevación lateral del brazo de alrededor de 20-
terior de la escápula para realizar un avance del infraespinoso. 30º en el plano de la escápula permite una movilización pasiva
inmediata por encima de ella, evita cualquier tensión anómala
sobre las suturas, incluso si se han realizado sin tensión, y reba-
■ Posición quirúrgica ja el nervio supraescapular en caso de avance musculotendinoso
de los músculos infraespinoso y supraespinoso.
La extremidad superior operada debe poder movilizarse du-
rante la intervención. Por tanto, el hombro y la extremidad su-
perior se sitúan por fuera de los campos estériles de protección. ■ Técnica quirúrgica
La posición semisentada, con el enfermo desplazado hacia el
Exposición de las lesiones tendinosas
lado del hombro operado para permitir una retropulsión de la
extremidad superior, es la que recomienda la mayoría de los Dado que la capa tendinosa del manguito de los rotadores
autores. Nosotros preferimos la posición sentada que expone es continua, es difícil saber a qué músculo pertenece tal o cuál
14
CONFLICTO SUBACROMIAL

zona del manguito tendinoso roto. Una forma de delimitar cada


uno de los tendones es identificar los músculos del manguito que
se tensan cuando se tracciona de las diferentes porciones del mu-
ñón tendinoso. Esto muestra la necesidad de ver los músculos de 2
forma adecuada. El ligamento coracohumeral debe delimitar- 4
se con precisión. La unión de su borde posterior con el supraes- 1
pinoso se localiza con facilidad al traccionar del tendón de éste. 3
El borde anterior del coracohumeral, afilado, se demuestra con 5
facilidad si aún está insertado en el húmero al aplicar una ro-
tación externa al brazo. Si se desinserta del húmero, debe traccio-
narse el coracohumeral en sentido lateral, lo que hace aparecer
su borde anterior. Puede ser necesario seccionar el coracohu-
meral si todavía está insertado. Cuando se desinserta este liga-
mento del subescapular se secciona la polea de reflexión que
1.16 Exploración de la cara profunda del tendón del
estabiliza el bíceps. La polea debe repararse antes de suturar el
coracohumeral seccionado. infraespinoso (1), cuya parte superficial está
Cuando la rotura transfixiante no afecta a toda la longitud de normalmente insertada a nivel de la rotura del
supraespinoso (2) (la extremidad superior está en
inserción del supraespinoso o del infraespinoso, nosotros pen-
rotación externa para relajar el infraespinoso).
samos que es preferible desinsertar del todo el tendón del hú- El tendón de la porción larga del bíceps (3), el
mero para reinsertarlo por completo. Por el contrario, en las ligamento coracohumeral (4) y el tendón del
roturas de la parte superior del subescapular, la parte tendino- subescapular (5) son normales.
sa y muscular rota se separa del resto del subescapular aún in-
sertado y se reinserta de forma aislada.

5
Deben reconocerse las roturas tendinosas no transfixiantes del
infraespinoso y del subescapular. Para identificarlas, debe po- 4
der explorarse su cara profunda, aprovechando la rotura del
supraespinoso. La parte profunda del infraespinoso sólo es vi-
sible en rotación externa, lo que relaja el tendón (fig. 1.16). 2
La cara profunda del subescapular sólo es visible en rotación
interna, lo que relaja el tendón (fig. 1.17).
1.17 Exploración de la cara profunda del tendón del
subescapular (5) cuya parte superficial está
normalmente insertada a nivel de la rotura del
tendón del supraespinoso (2) y tras levantarlo del
Vías de acceso ligamento coracohumeral (4) (el tendón de la
porción larga del bíceps es normal). La extremidad
Vía superior supraespinosa transacromial superior está en antepulsión y rotación interna para
relajar el subescapular.
y transdeltoidea
Esta vía, descrita por Debeyre y Patte [3], ofrece una expo-
sición excelente de la parte posterosuperior del manguito ten- mente hacia delante para hacerse paralela a las fibras del del-
dinoso y muscular, así como una visión adecuada del subes- toides. Debe interrumpirse a dos traveses de dedo del borde
capular cuando la extremidad superior está en antepulsión lateral del acromion para evitar la lesión del nervio axilar. La
(fig. 1.17). Además, permite exponer a la perfección la parte parte superior del trapecio se incide con bisturí eléctrico 1 cm
distal de los músculos del manguito y la cara profunda del in- por encima de la espina. Se realiza una disección vertical de las
fraespinoso y del subescapular. fibras del deltoides 1 cm por delante del ángulo del acromion.
La incisión cutánea se inicia, por la parte medial, en el tu- La aponeurosis profunda del deltoides se incide en vertical y su
bérculo de la espina de la escápula. Es paralela a esta última, cara profunda se separa de la bolsa subdeltoidea hacia delan-
1 cm por encima de ella. Se curva ligeramente hacia detrás por te y hacia detrás (fig. 1.18).
encima del acromion para pasar 1 cm por delante del ángulo La acromiotomía se efectúa con una sierra oscilante tras haber
posterior del acromion. Después desciende y se dirige ligera- realizado con una broca de diámetro 2,5 dos orificios intraóseos
15
Hombro

2
4 4
5
2
3
3
1

1.18 Vía de acceso supraespinosa transacromial 1.19 Vía de acceso de Debeyre y Patte. Vista a través del
transdeltoidea de Debeyre y Patte: incisión de la manguito de los rotadores (los tendones del
porción superior del músculo trapecio (1); disección infraespinoso (1) y del supraespinoso (2) están
del músculo deltoides (2); trazo de la incisión de la rotos). La parte posterior del ligamento
aponeurosis profunda del músculo deltoides (3), y coracohumeral (4) está desinsertada. La porción
trazo de la acromiotomía (4). larga del bíceps (3) y la cara superficial del tendón
del subescapular (5) son normales.

paralelos que servirán para realizar la síntesis (con tornillos de


diámetro 3,5) del acromion al final de la intervención. La acro-
miotomía se sitúa 1 cm por delante del ángulo del acromion. La
parte anterior del acromion, liberada de sus adherencias con el 4
techo de la bolsa, se bascula alrededor de la articulación acro- 2
mioclavicular gracias a un separador autoestático de palas resis- 6
tente. Las palas del separador se apoyan en las caras profundas
de la parte posterior y anterior del acromion. La sección del li-
gamento acromiocoracoideo no es necesaria para bascular la por-
ción anterior del acromion. El techo de la bolsa se reseca.
La grasa situada en la cara superior de la parte distal del su- 1
praespinoso, medial a la bolsa subdeltoidea, se reseca tras ha-
berla separado en sentido anteroposterior del ligamento acro-
miocoracoideo y de los ligamentos conoideo y trapezoideo. La
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

hemostasia debe ser cuidadosa.


De este modo, el manguito tendinoso y muscular queda ex- 1.20 Rotura del tendón del supraespinoso asociada a una
puesto a la perfección (fig. 1.19). desinserción de la hoja profunda del tendón del
infraespinoso: reparación de los tendones. El tendón
Vía de Debeyre y Patte del supraespinoso (2) se separa del tendón del
infraespinoso (1) y del borde posterior del ligamento
Parece más adecuada que la vía anterosuperior, que no permi- coracohumeral (4). El receso capsular superior y
te una buena exploración de la cara profunda de un infraespi- posterior (6) se incide para liberar los tendones que
noso aún insertado superficialmente, ya que para esta explora- hay que reparar y permitir su avance hacia el
húmero.
ción se requiere una rotación externa que aleja el infraespinoso
de la incisión anterosuperior. La vía deltopectoral más anterome-
dial, sólo debe reservarse para los tratamientos de las roturas
aisladas del subescapular.

Liberación de los muñones de los tendones rotos se a continuación para permitirlos avanzar hacia el húmero.
Para esta liberación se requiere en primer lugar la sección del
(fig. 1.20)
receso capsular periglenoideo, porque la cara profunda de los
Los tendones rotos deben separarse entre sí y de los tendo- tendones se adhiere a la cápsula. La liberación más proximal
nes que estén íntegros. Los muñones tendinosos deben liberar- del supraespinoso respecto de la cavidad glenoidea no debe su-
16
CONFLICTO SUBACROMIAL

perar por la parte medial el borde lateral de la coracoides para


no lesionar el nervio supraescapular. La liberación de las adhe-
rencias entre la cara superficial de los tendones de los múscu-
los supra e infraespinoso y de la cara profunda del acromion
es sencilla y carece de riesgos. Si el ligamento coracohumeral
está desinsertado del húmero, no debe separarse del supraes-
pinoso.

Resección de los muñones tendinosos


Las lesiones de dilaceración y de separación (aunque sólo se
haya roto el fascículo profundo) deben resecarse. El neomuñón
obtenido debe ser grueso, sin delaminación (las suturas de las
láminas tendinosas entre sí no permiten su correcta cicatriza-
ción), y ligeramente hemorrágico.
1.21 Suturas tendinosas: dos hilos de nailon del n.º 2
pasados en U (con un trayecto transversal
Paso de los hilos de sutura por los tendones intratendinoso) sujetan cada uno los tendones que
(fig. 1.21) van a reinsertarse. Tres túneles óseos permiten el
paso de las cuatro hebras de los hilos de sutura.
Los hilos (de nailon del n.º 2, montados en una aguja con
Los nudos se hacen sobre un botón si se aprecia una
un radio de curvatura pequeño) se pasan en U con un trayec- escasa resistencia de la cortical del troquíter.
to transversal intratendinoso en los neomuñones tendinosos. La
sutura debe realizarse sin tensión. No se requiere realizar com-
plicados nudos para obtener una sujeción mejor. Nosotros
aconsejamos aplicar 2 puntos en U por tendón. Debe verificar-
se la sujeción intratendinosa adecuada de cada uno de los hi-
los ejerciendo sobre ellos una cierta tracción.

Trinchera ósea en las tuberosidades para


la reinserción de los tendones
Se realizan con un escoplo estrecho, de 1 cm. Deben tener
una anchura de 4 mm. Sus bordes mediales deben suavizarse
con una pequeña pinza gubia. En el troquíter (fig. 1.22), la ex-
1.22 Neomuñones tendinosos encastrados en la trinchera
cavación se extiende desde la región situada justo por detrás
de la corredera bicipital hasta la región donde se inserta nor- ósea.
malmente el manguito tendinoso. Su parte medial sigue el con-
torno cartilaginoso de la cabeza humeral. Su parte lateral per-
manece a 4 mm de la cara periférica del troquíter para evitar pués. El anudado de los hilos del supraespinoso se realiza en
su fractura. En el troquín el surco es vertical. Su borde lateral último lugar. Los intersticios entre los tendones y músculos rein-
se sitúa a 4 mm en posición medial a la corredera bicipital. sertados se cierran mediante puntos sueltos con hilos no reab-
sorbibles finos.
Suturas
Suturas simples
Los hilos de sutura de los músculos supra e infraespinoso, e
incluso del redondo menor, se anudan en la cara lateral del tro- El ligamento coracohumeral, si se ha desinsertado, se sutura
quíter tras su paso intraóseo. Los trayectos óseos son comunes sin tensión en el borde superior del subescapular tras la recons-
para los cabos de los puntos en U colindantes (fig. 1.21). trucción de la polea de reflexión, el borde anterior del su-
Los nudos sólo deben realizarse tras asegurar que los muño- praespinoso y el ligamento intertuberositario. Si estaba roto,
nes tendinosos han penetrado por completo en las trincheras puede ser necesario desinsertarlo de forma más o menos com-
(fig. 1.22) y que no se salen, con el codo cerca del cuerpo, pleta de su inserción proximal coracoidea para permitir su
aunque la tensión aplicada a los hilos no sea excesiva. Los hi- avance y su sutura sin tensión.
los del subescapular reinsertado suelen anudarse en primer lu-
gar. Los del redondo menor y del infraespinoso se anudan des-
17
Hombro

2
1

1.23 Avance del músculo supraespinoso: sección de la 1.24 Avance de los músculos supraespinoso e
aponeurosis de recubrimiento del supraespinoso (1) y infraespinoso: incisiones de las aponeurosis de
liberación del borde anterior de su tendón respecto recubrimiento del supraespinoso y del infraespinoso
del borde posterior del ligamento coracohumeral (2). (corte sagital) y desinserción de los músculos de las
Ligamento acromiocoracoideo (3). fosas supra e infraespinosa.

Suturas de los tendones supra e infraespinoso


tras el avance de sus cuerpos musculares
Si no puede lograrse la penetración de los tendones en las
trincheras óseas sin tensión con una elevación menor de 20º
del brazo, debe renunciarse a la sutura simple y recurrir para
ambos tendones a la sutura con avance de sus músculos. El in-
fraespinoso se avanza con el romboides mayor, al estar estos
dos músculos unidos por su aponeurosis común desinsertándo-
la del borde espinal de la escápula.
El avance del músculo supraespinoso se realiza en la venta-
na supraespinosa de la vía de Debeyre y Patte (fig. 1.23). La
inclinación de la mesa de operaciones facilita la intervención.
La incisión del trapecio se amplía en sentido medial hasta un
punto situado a 3 cm lateralmente del borde espinal de la es-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1.25 Avance del músculo supraespinoso: inicio del


cápula. La parte superior del trapecio no incidida se rechaza en
despegamiento de la cara profunda del músculo
sentido superomedial con uno o dos separadores de Farabeuf.
supraespinoso respecto de la fosa supraespinosa.
La aponeurosis del supraespinoso, que recubre el músculo en
su mitad medial, se incide cerca de sus inserciones en la escá-
pula (figs. 1.23 y 1.24). Mediante un escoplo que se pasa bajo
las porciones aponeuróticas aún insertadas sobre la escápula, A menudo se secciona un vaso que va del paquete supraesca-
se reúnen todas las fibras musculares proximales que se inser- pular al borde lateral de la espina. La hemostasia debe
tan en el hueso. La desinserción del músculo de la fosa del su- realizarse por compresión. La liberación tendinomuscular per-
praespinoso (fig. 1.25) se prosigue de forma progresiva en sen- mite movilizar con facilidad el tendón resecado del supraespi-
tido lateral, liberándolo al principio de la cara superior de la noso, aunque esté retraído a nivel de la cavidad glenoidea, en
espina hasta su borde lateral, lo que permite localizar el paque- la trinchera ósea del troquíter, sin someter a tensión excesiva
te vasculonervioso supraescapular. La exposición de la escota- del nervio supraescapular.
dura coracoidea por la desinserción de la cara profunda del El avance del músculo infraespinoso obliga a un acceso infraes-
supraespinoso se realiza de forma prudente con el disector. pinoso y, por tanto, a una posición quirúrgica sentada. Es más
A continuación se expone el paquete supraescapular, que se se- difícil que el avance del supraespinoso. La utilización de una
para de la escápula con prudencia mediante el disector (fig. 1.26). luz frontal es útil. La vía de Debeyre y Patte permite estudiar
La liberación del paquete supraescapular se prosigue en senti- las lesiones tendinosas, realizar la liberación y la preparación
do inferior hasta el borde lateral de la espina de la escápula. del infraespinoso y su reinserción en posición anatómica en la
18
CONFLICTO SUBACROMIAL

PSE

3
2
1

1.27 Avance del músculo infraespinoso: incisión en L


1.26 Avance del músculo supraespinoso: el pedículo
invertida en la fosa infraespinosa: liberación del
supraescapular (PSE) se libera mediante un colgajo cutáneo y subcutáneo inferolateral (1); plano
periostotomo de la cara profunda del cuello de la musculoaponeurótico subyacente: parte inferior del
escápula. trapecio (2), y parte posterior del deltoides (3).

trinchera del troquíter. La inclinación de la mesa de operacio-


nes facilita la liberación del infraespinoso. La incisión infraespi-
nosa (fig. 1.27) se acoda en ángulo recto. Sigue el borde infe-
rior de la espina de la escápula, partiendo justo en un punto
lateral al tubérculo de la espina de la escápula. En sentido me-
dial se curva hacia abajo, a lo largo del borde espinal de la es-
cápula hasta 2-3 cm de la punta de dicho hueso. El plano sub-
3
cutáneo se abre hasta el plano aponeurótico y después el 1”
colgajo cutáneo inferolateral se separa de forma progresiva del 2
plano aponeurótico. Se mantiene retraído en sentido inferola- 1
teral con un punto de tracción de nailon. En la parte supero- 1’
medial de la incisión aparece el borde inferolateral de la por-
ción inferior del trapecio y en la parte superolateral lo hacen
las fibras tendinosas de la porción posterior del deltoides. Es-
tas fibras tendinosas están en continuidad con la aponeurosis
que recubre el infraespinoso. 1.28 Avance del músculo infraespinoso: liberación del
Las fibras tendinosas posteroinferiores del deltoides se separan infraespinoso respecto de la porción posterior del
de la aponeurosis del infraespinoso (fig. 1.28). El músculo del- músculo deltoides (3) y de la inferior del trapecio
toides puede entonces rechazarse en sentido superolateral con un (2); dibujo del músculo digástrico infraespinoso-
separador. La parte lateral de la aponeurosis del infraespinoso se romboides mayor (1) con secciones de la aponeurosis
une con las fibras musculares subyacentes con 3 puntos de nai- de recubrimiento del infraespinoso (1’) y puntos de
lon en X para evitar la separación de la aponeurosis de las fibras sutura que solidarizan la aponeurosis del
infraespinoso a las fibras musculares subyacentes (1’’).
musculares. En la parte medial, la porción inferior del trapecio
se rechaza en sentido superomedial mediante separadores. La
aponeurosis del infraespinoso se secciona (figs. 1.24 y 1.28) ha-
cia arriba a lo largo de la espina de la escápula y en sentido in- riores de las aponeurosis correspondientes, que se dejan adhe-
ferior 1 cm por encima del relieve inferior del infraespinoso. Es- ridas a la escápula. En la parte inferior, el periostotomo se diri-
tas incisiones se prolongan en sentido medial en el romboides ge en sentido lateral, hacia la cara profunda de la aponeurosis
mayor, siguiendo la dirección ascendente de sus fibras. del infraespinoso. En el intervalo creado entre el infraespinoso
La desinserción de la cara profunda del infraespinoso respec- y el redondo menor, se expone una anastomosis vascular que
to de la fosa infraespinosa se efectúa mediante un periostoto- debe ligarse o coagularse antes de su sección. El periostotomo
mo, que libera primero las fibras musculares superiores e infe- asciende en sentido lateral a lo largo del borde inferior del in-
19
Hombro

fraespinoso para seguir la separación existente entre los múscu-


los infraespinoso y redondo menor. En sentido lateral se encuen-
tra con la separación tendinosa efectuada entre el infraespinoso
5
y el redondo menor. Por último, la cara inferior de la espina de
la espátula se despega de medial a lateral, hasta su borde late- 1
ral, lo que permite apreciar el pedículo supraescapular en el bor-
3
de lateral de la espina. Tras haber liberado toda la cara profun-
da del infraespinoso respecto de la fosa infraespinosa, su cara 4
superficial se libera mediante disección digital de la cara profun- 2
da de la parte posterior del músculo deltoides y del acromion.
En la parte medial, la aponeurosis común del romboides-infraes- 1.29 Rotura del músculo infraespinoso con retracción
pinoso se separa del borde espinal de la escápula mediante el
hacia la cavidad glenoidea de su tendón (1). Aspecto
bisturí. La cara profunda del romboides se separa entonces de
antes del avance del músculo digástrico
los planos subyacentes en sentido ascendente. La liberación ten- infraespinoso-romboides mayor. Porción inferior del
dinomuscular permite llevar con facilidad el tendón resecado trapecio (2), músculo romboides mayor (4), músculo
del infraespinoso, aunque esté retraído a nivel de la cavidad infraespinoso (1), músculo deltoides (3), y serrato
glenoidea (fig. 1.29), a la trinchera de reinserción en el tro- anterior (5) con la continuidad de la aponeurosis del
quíter (fig. 1.30). El romboides mayor sigue la translación del infraespinoso y de la porción posterior del deltoides.
músculo infraespinoso (figs. 1.30 y 1.31).

Acromioplastia
Nosotros no realizamos acromioplastia aunque el acromion
tenga forma de gancho. Por el contrario, se resecan las osifica- 1
ciones que rodean la inserción acromial del ligamento acromio-
coracoideo. Esta resección, cuando se emplea la vía de Debey-
re y Patte, se realiza mediante una sierra oscilante larga y fina,
o con una pinza gubia fina sobre el acromion volteado.

Porción larga del bíceps


La parte intraarticular de la porción larga del bíceps, aunque 1.30 Avance del músculo digástrico infraespinoso-
esté afectada por una tendinopatía, se conserva salvo si está romboides mayor que permite la resinserción en
muy adelgazada y a punto de romperse, o si está luxada en posición «anatómica» y sin tensión del neomuñón
sentido medial. En este caso, toda la parte intraarticular del ten- tendinoso del infraespinoso (1) en la trinchera del
dón se reseca. La parte distal del tendón se fija mediante teno- troquíter. Corte horizontal.
desis en la corredera bicipital si se desliza con libertad para evi-
tar la desagradable «bola» caída del brazo. La tenodesis se
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

realiza con facilidad, bajo una tensión moderada, mediante dos


puntos en X no reabsorbibles que unen el techo fibroso de la
corredera bicipital al tendón.
1

■ Cierre de las incisiones


Cierre de la incisión supraespinosa, transacromial
y transdeltoidea (fig. 1.32)
La parte anterior del acromion se rebaja y se reduce respec-
to a la posterior. A veces se necesita la elevación lateral de la
extremidad superior a 40º y pasar un periostotomo bajo el
acromion para desplazar un supraespinoso que se haya avan- 1.31 Avance del músculo digástrico infraespinoso-
zado y que puede interponerse en el foco de osteotomía. La fi- romboides mayor que permite la reinserción en
jación de la acromiotomía se logra mediante dos tornillos de posición «anatómica» y sin tensión del neomuñón
titanio de diámetro 3,5, cuyos trayectos anteroanteriores se han tendinoso del infraespinoso (1) en la trinchera del
realizado antes que la acromiotomía. Es útil colocar arandelas troquíter. Vista posterior.
20
CONFLICTO SUBACROMIAL

TÉCNICAS DE LAS REPARACIONES

DE LAS ROTURAS MEDIANTE

COLGAJOS TENDINOMUSCULARES

■ Colgajo de la parte superior


del trapecio [4]
Este colgajo está destinado a rellenar los defectos anteriores
1.32 del manguito provocados por una rotura del subescapular no
Cierre del plano osteomuscular de la vía de Debeyre
y Patte. suturable (los avances del subescapular son difíciles y poco efi-
caces).
La intervención se realiza en posición sentada. La vía de ac-
ceso es la de Debeyre y Patte. La acromiotomía sólo se realiza
tras haber diseñado y preparado la parte acromial del colgajo
sobre las cabezas de los tornillos para que su ajuste, cuando se del trapecio superior (fig. 1.33). La parte medial del acromion
hayan «pasado de rosca» los trayectos acromiales posteriores, se secciona mediante una sierra oscilante. Esta parte acromial
ofrezca una compresión excelente. del colgajo osteotendinomuscular del trapecio se libera por de-
El trapecio se sutura mediante dos puntos en X con hilo no lante de la cápsula acromioclavicular y por detrás mediante la
reabsorbible. realización de la osteotomía de la vía transacromial. Se realiza
En caso de avance del músculo supraespinoso, su parte pro- una disección de las fibras musculares anteriores del trapecio a
ximal se mantiene en su sitio mediante un punto que le una al lo largo de 5-6 cm a partir de la zona anteromedial del acro-
trapecio. Un pequeño drenaje de Redon se coloca en la fosa mion preparada. El colgajo de trapecio se bascula de forma pro-
supraespinosa. El deltoides se sutura con puntos en X no reab- gresiva hacia arriba, y su cara profunda se separa de forma
sorbibles. progresiva del supraespinoso, mediante una torunda montada,
conservando las hojas por las que transcurren los vasos. El col-
Cierre del abordaje infraespinoso gajo se sujeta con dos hilos de nailon del n.º 2 que se fijan a
su parte ósea.
Se realiza en dos planos subcutáneos sobre un pequeño dre- El colgajo de trapecio (fig. 1.34) se pasa bajo la parte late-
naje de Redon. ral de la clavícula, lateralmente a los ligamentos coracoclavicu-
lares. El adelgazamiento posterior e inferior de la parte lateral
de la clavícula facilita este paso. La parte acromial del colgajo
■ Postoperatorio se inserta en una trinchera vertical del troquín, cuyo tamaño se
adapta a la suya. Se introduce en primer lugar su parte supe-
La movilización pasiva del hombro por encima del plano de rior. Los hilos de nailon, tras un trayecto óseo que pasa bajo la
la férula se inicia desde el primer día postoperatorio. Se rea- corredera bicipital, se anudan sobre la cara superficial y ante-
liza en el plano de la escápula. La amplitud de rehabilitación rior del troquíter. El ligamento coracohumeral, desinsertado de
pasiva en rotación depende de la calidad de las reparaciones la coracoides y unido al supraespinoso, se sutura al borde late-
de los tendones infraespinoso y subescapular. La movilización ral del colgajo de trapecio (fig. 1.35).
activa asistida del hombro, aumentando de forma progresiva
las rotaciones, se inicia a partir del 28.º día postoperatorio.
Se realiza al principio con el miembro superior en elevación ■ Colgajo de pectoral mayor [4]
de más de 90º. La férula suele retirarse hacia el 3.er día post-
operatorio. El paciente operado deja el centro de rehabilita- Este colgajo también pretende cubrir el defecto provocado
ción a los 50-60 días del postoperatorio. A partir del 90.º día por una rotura no suturable del subescapular.
postoperatorio se abandona la rehabilitación con un cinesio- La incisión cutánea es deltopectoral. La parte superior del ten-
terapeuta. En ese momento, el cirujano debe vigilar cada mes dón del pectoral mayor se desinserta del húmero. Se transfie-
la autorrehabilitación, que se continúa hasta el 6.º mes post- re pasándolo por delante de la coracoides e insinuándolo en
operatorio. una trinchera ósea vertical del troquín.
21
Hombro

■ Colgajo deltoideo [4]


1
1 Permite rellenar las roturas no suturables que afectan al in-
fra y al supraespinoso o al supraespinoso y al subescapular.
2 La posición quirúrgica recomendada es la posición semi-
sentada.
La incisión cutánea anterolateral es rectilínea. Comienza a ni-
2 vel de la articulación acromioclavicular, después rodea el bor-
de anterior del acromion y desciende hacia la V deltoidea a lo
largo de 4 cm.
El músculo deltoides se desinserta del borde anterior del acro-
mion (que se adelgaza mediante una acromioplastia) y después
se realiza su disección vertical en el eje de sus fibras a lo largo
de 4 cm para no arriesgarse a lesionar el nervio axilar. El borde
anterior del colgajo se crea por la discisión vertical de las fibras
1.33 Colgajo de trapecio: dibujo del colgajo (1) e incisión del músculo deltoides a lo largo de 4 cm en el techo o 1 cm
osteomuscular de la vía de Debeyre y Patte (2). en sentido medial respecto a la articulación acromioclavicular,
según la dimensión que quiera darse al colgajo. Éste se sutura
de forma progresiva en sentido anteroposterior al muñón ten-
dinoso roto.

■ Colgajo de dorsal ancho [4]


Este colgajo se emplea para cerrar las roturas no reparables
1
del infra y del supraespinoso.
2
La posición quirúrgica recomendada es el decúbito lateral. Se
3
emplean dos accesos. El primero está centrado en el hombro y
permite exponer la rotura del manguito de los rotadores. El se-
gundo acceso permite obtener el colgajo de dorsal ancho. Su
longitud es de alrededor de 20 cm. Rodea el borde anterior
del dorsal ancho a nivel del hueco axilar. Se curva a continua-
ción más o menos en ángulo recto sobre la cara posterior de
la raíz del brazo.
1.34 Colgajo de trapecio: el colgajo se pasa bajo la parte Mediante esta última incisión, se libera el dorsal ancho hacia
lateral adelgazada de la clavícula (1), de forma su parte distal para exponer su tendón terminal, que se desin-
serta del húmero. Una vez desinsertado de éste, se libera de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lateral a los ligamentos conoideo y trapezoideo (2).


Su parte acromial se encastra inicialmente en la forma progresiva el colgajo tendinomuscular en sentido medial
parte superior de la trinchera del troquín (3). y se expone su pedículo vasculonervioso. El colgajo se pasa a
la cara profunda del deltoides en sentido ascendente para ex-
teriorizarlo por la vía de acceso centrada en el hombro. Se fija
al borde superior del tendón del subescapular y en una exca-
vación ósea del troquíter. Se sutura, si es posible, a los muño-
nes tendinosos rotos.

4
2
3 1.35 Colgajo de trapecio: sutura del ligamento
coracohumeral (4) (desinsertado de la coracoides y
sin separarlo del músculo supraespinoso (2)
reinsertado) al colgajo de trapecio (3).
22
CONFLICTO SUBACROMIAL

Bibliografía
Conclusión
Numerosas técnicas permiten reparar las roturas del manguito [1] CONSTANT CR, MURLET AH. A clinical method of functionnal as-
de los rotadores. Las suturas de los muñones tendinosos rotos sessment of shoulder. Clin Orthop 1987, 214 : 160-4.
en su lugar anatómico ofrecen, sin duda alguna, los mejores re- [2] GOUTALLIER D. Quelles ruptures transfixiantes de la coiffe des ro-
sultados. Las suturas deben realizarse tras la escisión de los res- tateurs doivent être réparées ? Pourquoi, quand, comment ? Ca-
tos tendinosos cuyo aspecto macroscópico sea anómalo, y sin hier d’enseignement de la Sofcot, conférences d’enseignement 2003
tensión. Si las suturas sólo parecen posibles con tensión, no (Dir J. Duparc), Elsevier SAS Paris, 1-14.
debe dudarse en realizar un avance de los músculos correspon- [3] GOUTALLIER D, POSTEL JM, BERNAGEAU J et al. Fatty infiltration of
dientes. No obstante, las suturas sólo son útiles si la degenera- disruptured rotatoir cuff muscles. Rev Rhum 1995, 62 (6) : 415-
ción grasa de los músculos del hombro es inferior o igual a 2 422.
(aún más músculo que grasa). [4] GOUTALLIER D, POSTEL JM, LEGUILLOUX P. Fermeture chirurgicale des
En caso contrario, debe recurrirse a los colgajos, o contentar- coiffes non réparables par suture simple. Encycl Med chir (Éditions
se con una mejoría del dolor mediante intervenciones quirúr- Scientifiques et Médicales) Elsevier SAS Paris, Techniques chirur-
gicas no reparadoras (artrólisis, acromioplastia, sección de la gicales – Orthopédie – Traumatologie, 44 – 285, 2000.
porción larga del bíceps), o con tratamientos médicos analgé- [5] GOUTALLIER D, POSTEL JM, GLEYZE P et al. Influence of cuff muscle
sicos y cinesiterapéuticos. fatty degeneration on anatomic and funtional outcomes after sim-
ple suture of full-thickness tears. J Shoulder Elbow Surg 2003, 12 :
550-554.
24
INESTABILIDAD

TÉCNICAS DE TOPE ÓSEO

■ Indicaciones
TOPES GLENOIDEOS
La indicación del «tope anterior» preglenoideo suele estable-
cerse en una persona deportista de alto nivel que ha tenido va-
ANTERIORES rios episodios de inestabilidad anterior, que se traducen en lu-
xaciones anteriores que requieren la reducción por una tercera
persona, o bien en subluxaciones anteriores con autorreduc-
(D.F. GAZIELLY) ción. Estas luxaciones y/o subluxaciones recidivantes pueden es-
tar ocasionadas por traumatismos indirectos o por movimien-
tos de la vida cotidiana, y aparecen de forma más o menos
a colocación de «topes» óseos preglenoideos
L para evitar el desplazamiento anterior de la
cabeza humeral se propuso ya en 1918 por Eden
espaciada en el tiempo. Siempre resulta interesante contar con
una o varias radiografías que muestren la posición de la cabe-
za humeral por delante de la cavidad glenoidea cuando se tra-
como una alternativa a la estabilización ta de luxaciones, para confirmar el carácter anterior de la ines-
tabilidad.
quirúrgica mediante los colgajos capsulares. La indicación del «tope anterior» preglenoideo puede pro-
En la historia de los topes anteriores [4], ponerse de forma excepcional tras una primera luxación ante-
Noesske, Trillat, Merle d’Aubigné y, sobre todo, romedial en una persona que practique un deporte de contac-
Latarjet, en 1954, han sistematizado, en Europa, to a nivel competitivo (rugby, piragüismo) y que presente una
el empleo de la apófisis coracoides como tope fractura desplazada del borde anteroinferior de la cavidad gle-
noidea con un riesgo elevado de recidiva al reanudar su de-
anterior y su fijación haciendo prominencia a
porte.
nivel de la parte anteroinferior de la cavidad El carácter, en ocasiones, voluntario de las subluxaciones an-
glenoidea, a través de una incisión de las fibras teriores recidivantes es una contraindicación de la realización
del músculo subescapular. Los autores de un «tope anterior», y de la cirugía en general.
anglosajones citan la intervención de Bristow, La indicación de estabilización quirúrgica de una inestabili-
descrita en 1958 por su alumno Helfet. May dad anterior del hombro mediante un «tope anterior» en lu-
gar de con una reparación capsular selectiva o con una rein-
describió en 1970 una modificación de esta última
serción ligamentosa artroscópica depende de dos parámetros
técnica, que confiere el papel de estabilización distintos, pero que pueden sumar sus efectos en un mismo
anterior más al obenque muscular de los paciente en lo que se refiere al riesgo de recidiva [2]: la exis-
tendones del coracobraquial y del subescapular tencia de lesiones óseas glenoideas y humerales, y la prácti-
que al efecto de tope óseo. En la actualidad, ca de un deporte de contacto. Una lesión ósea del borde an-
pocos cirujanos ortopédicos emplean el tope teroinferior de la cavidad glenoidea por desgaste traduce el
paso repetido de la cabeza humeral por delante y por deba-
costal descrito en 1960 por Gosset. En países
jo de la cavidad glenoidea, del mismo modo que la muesca
como Francia, la tendencia es emplear la posteromedial de la cabeza humeral descrita por Malgaigne.
técnica propuesta por Patte con el nombre de Estas lesiones óseas son factores de riesgo de recidivas que
triple bloqueo, después de haber descrito, requieren un «efecto óseo compensador». La realización de
en 1981 [5], el punto débil anteroinferior. un deporte de contacto con bloqueos sobre el brazo en po-
La técnica del triple bloqueo anteroinferior, sición de armado (rugby, piragüismo, baloncesto, balonma-
no, yudo) expone a un riesgo de recidiva más elevado y es
que se describe en el capítulo de topes anteriores,
un argumento a favor de una estabilización mediante un tri-
requiere una realización minuciosa. Presenta ple bloqueo anteroinferior, en lugar de con una capsuloplas-
riesgos que deben evitarse y que los cirujanos tia selectiva.
ortopédicos que suelan emplear «el tope»
para tratar una inestabilidad anterior
crónica postraumática del hombro han
de conocer.
25
Hombro

La existencia de una hiperlaxitud ligamentosa constitucional, que


se traduce en el hombro por una rotación externa con el codo
pegado al cuerpo superior a 85° y un signo del surco [1], no es
una contraindicación de un triple bloqueo que permite reconsti-
tuir y volver a tensar el fondo de saco capsular anteroinferior.

En resumidas cuentas, el tope anterior, del tipo del triple blo-


queo anteroinferior, no es el único método para estabilizar un
hombro que presente una inestabilidad anterior. La elección del
triple bloqueo en lugar de una capsuloplastia selectiva o de una
reinserción ligamentosa artroscópica responde a criterios obje-
tivos precisos (recuadro), sabiendo que la influencia de la for-
mación recibida y la experiencia personal del cirujano no son
elementos desdeñables a la hora de escoger el método tera-
péutico para la inestabilidad anterior del hombro. 2.1 Posición de armado del brazo para el
lanzamiento.

Los cinco criterios de indicación de un triple blo-


queo anteroinferior del hombro
Hiperlaxitud ligamentosa o no.
Luxaciones y/o subluxaciones anteriores recidivantes.
Lesiones óseas glenoideas anteriores significativas (desgaste).
Muesca humeral posteromedial significativa.
Deportes de contacto, aunque las lesiones óseas glenoideas y
humerales sean moderadas.

■ Principios del tratamiento


quirúrgico 2.2 En esta posición, donde el subescapular adopta un
efecto luxante, la cabeza humeral sólo está sujeta
Como ya se ha dicho, sólo se describirá la técnica del triple por la cápsula y el ligamento glenohumeral inferior,
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

bloqueo anteroinferior propuesta por Patte y que combina las que representa el punto débil anteroinferior.
ventajas de las técnicas de Latarjet, de May y de Bankart. La
concepción biomecánica y la realización técnica difieren respec-
to de la intervención de Latarjet, que suele denominarse «tope Para proteger el punto débil anteroinferior, Patte ha propues-
coracoideo». to la realización de un triple bloqueo óseo, muscular y capsu-
La descripción de Patte, en 1981, del punto débil anteroinfe- lar de dicho punto débil (fig. 2.3):
rior, demuestra la vulnerabilidad de la estabilidad de la cabeza – bloqueo óseo: atornillado sólido (que llega a la cortical poste-
humeral cuando el brazo está en posición de elevación y ab- rior del cuello de la escápula) de un tope realizado con la rama
ducción-rotación externa, que corresponde a la posición de ar- horizontal de la apófisis coracoides, en posición horizontal,
mado de lanzamiento en un deportista (fig. 2.1). En esta posi- subecuatorial y sobresaliendo del reborde anterior de la cavi-
ción el subescapular descubre la cabeza humeral, que se dad glenoidea;
descentra de forma progresiva en sentido anteroinferior, trac- – bloqueo muscular: conservación de la continuidad de las fi-
cionada por la gravedad y por la fuerza de coaptación (que se bras musculotendinosas del tercio inferior del subescapular;
convierte en fuerza de luxación) del propio subescapular en los – bloqueo capsular: sutura y retensado del fondo de saco cap-
últimos grados de la elevación anterior. La cabeza humeral en sular anteroinferior al ligamento coracoacromial, cuya inser-
ese momento sólo queda retenida por la cápsula y el ligamen- ción coracoidea se ha conservado.
to glenohumeral inferior, que representa, en esta posición, el
punto débil (fig. 2.2).
26
INESTABILIDAD

Una proyección lateral glenoidea de Bernageau permite visuali-


zar, cuando se realiza de forma adecuada, el borde anteroinfe-
rior de la cavidad glenoidea, en forma de una visera de gorra;
el aspecto truncado y desgastado de la visera es una lesión ósea
glenoidea de paso, sugestiva de una inestabilidad anterior trau-
1
mática del hombro.
2

La demostración, en un contexto clínico muy sugestivo, de


una muesca posteromedial en la cabeza humeral y de un as-
2.3 Triple bloqueo óseo, muscular y capsular del punto pecto desgastado del borde anteroinferior de la cavidad glenoi-
débil anteroinferior. Tope coracoideo (1). Cápsula dea puede eximir de la realización de una TC o una artro RM,
(2). Músculos coracoideos (3).
que no son necesarios de entrada. Estas pruebas de imagen
sólo se solicitan en segunda instancia cuando el estudio radio-
En resumidas cuentas, el efecto de «hamaca muscular» del gráfico convencional, correctamente realizado, es negativo
coracobraquial transferido que va a sujetar la cabeza humeral por completo o no demuestra más que un desgaste postero-
hacia atrás sobre el tercio inferior del subescapular, durante el medial de la cabeza humeral sin lesión glenoidea, mientras que
armado del brazo, tiene más relevancia biomecánica que el efec- existe una historia clínica de inestabilidad anterior. El objetivo
to de «tope óseo» (fig. 2.4). será evidenciar una lesión de desinserción del complejo forma-
do por el rodete glenoideo y el ligamento glenohumeral infe-
rior, del tipo de la lesión de Bankart.

Debe realizarse una artro TC ante un paciente mayor de 40 años


1 que presente una inestabilidad anterior crónica postraumática
2 para descartar una lesión asociada del manguito de los rota-
dores.
3

■ Técnica quirúrgica
2.4 En posición de armado, «el efecto de hamaca Opciones anestésicas
muscular» del triple bloqueo tiene mayor
relevancia biomecánica que «el efecto de tope La intervención quirúrgica puede desarrollarse, en función
óseo». Tope coracoideo (1). Cápsula (2). Músculos de las costumbres y posibilidades de cada equipo de cirujano-
coracoideos (3). anestesista, según tres modos anestésicos: anestesia general,
anestesia locorregional por bloqueo interescalénico mediante
inyección única o con la colocación de un catéter, o la asocia-
■ Estudio radiográfico ción de ambos métodos. Nosotros preferimos la tercera so-
preoperatorio lución en nuestra práctica. La anestesia locorregional median-
te bloqueo interescalénico presenta la ventaja, si se realiza de
El estudio radiográfico preoperatorio debe permitir saber si forma correcta, de recurrir a una anestesia general comple-
existen lesiones óseas glenoideas y humerales sugestivas de mentaria muy superficial que aporta comodidad al paciente y
inestabilidad anterior y cuál es su grado de gravedad, para de- al cirujano, así como tratar el dolor durante los 3-4 primeros
terminar si se trata o no de una indicación de triple bloqueo. días del postoperatorio mediante la perfusión cada 8 horas de
El estudio radiográfico convencional solicitado inicialmente un anestésico en el catéter interescalénico que se deja colo-
cuando existe una sospecha clínica de inestabilidad anterior cado. Tiene el inconveniente de aumentar ligeramente la he-
traumática debe incluir, como mínimo, dos radiografías com- morragia perioperatoria. Esta técnica puede provocar un sín-
parativas realizadas con un aparato de telemando provisto de drome de Claude Bernard-Horner, que siempre es reversible al
un circuito de televisión adecuado. interrumpir las inyecciones. Está justificado realizar profilaxis
La proyección de Garth permite objetivar una fractura despla- antibiótica con una dosis justo antes de la incisión, porque las
zada del borde anteroinferior de la cavidad glenoidea y medir complicaciones infecciosas no son infrecuentes en las proximi-
el grado de desgaste posteromedial de la cabeza humeral. dades de la axila.
27
Hombro

Preparación cutánea
El riesgo de contaminación de la herida quirúrgica por un mi-
croorganismo bacteriano no es desdeñable en este tipo de ciru-
En resumidas cuentas, la colocación correcta del paciente es
gía, debido a la proximidad del hueco axilar, del vello que a ve-
primordial en este tipo de intervención, que se verá facilitada
ces está muy desarrollado en adultos jóvenes en el tórax, o, al
en su desarrollo. Debe realizarse por el cirujano y sus ayudan-
contrario, debido a una piel lampiña y con acné en adolescen-
tes, en colaboración con el anestesista. Una vez colocado el pa-
tes; en este último caso, se recomienda un tratamiento derma-
ciente, se realizará la asepsia con alcohol yodado de toda la ex-
tológico específico durante tres meses antes de la intervención
tremidad superior y se pondrán los campos quirúrgicos de
para prevenir el riesgo de infección por Propionibacterium acnes.
forma que dejen libre toda la extremidad superior; se aconse-
La técnica de rasurado varía según las costumbres de cada
ja aplicar un campo adhesivo yodado en la zona quirúrgica y
equipo: crema depilatoria hipoalergénica 24 horas antes de la
aislar de forma adecuada del hueco axilar.
intervención, tras la realización de una prueba cutánea en el
antebrazo, o utilización de una maquinilla eléctrica en el qui-
rófano. En todos los casos es necesaria una ducha con un pro-
ducto antiséptico del tipo de la povidona yodada la víspera y
el día de la intervención: preparación de todo el hombro, el Instrumental específico (fig. 2.6)
hueco axilar, el brazo y el cuello la víspera y la mañana de la
intervención. Se completará con un último lavado en el quiró-
fano de la cintura escapular y del hemitórax con el mismo pro- a b c
ducto. No debe olvidarse retirar cualquier anillo de la mano,
así como todos los piercing, con independencia de su localiza-
ción, ya que son un posible foco de infección.

Colocación del paciente (fig. 2.5)


El paciente se coloca en decúbito supino y en posición semisen-
tada, con las extremidades inferiores en posición ligeramente le-
vantada. Debe prestarse una atención especial a la colocación de
la columna cervical y de la cabeza, que se inmovilizan mediante
unas tiras sobre la frente y sin inclinación excesiva en flexión ni
en extensión. Unos cobertores oculares rígidos protegen los ojos
del paciente. La extremidad superior reposa en un apoyabrazos
que se colocará según se precise más o menos en abducción, se-
gún las diferentes fases de la intervención. Se colocan unos apo-
2.6 Instrumentos específicos para la realización de un
yos de silicona a nivel de las extremidades inferiores y del ante-
brazo para evitar cualquier lesión por compresión. Por último, se triple bloqueo.
a. Una pinza para sujetar el tope.
coloca una sábana doblada bajo el borde espinal de la escápula para
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

b. Un separador de Hohmann puntiagudo.


horizontalizar ésta, lo que facilitará la fase glenoidea de la intervención c. Un separador de glena de tipo Trillat.
y sobre todo el atornillado anteroposterior, que no se verá difi-
cultado por las estructuras musculotendinosas mediales.

Además del instrumental necesario en toda intervención de


cirugía ortopédica, tres instrumentos específicos nos parecen
útiles para la realización de un triple bloqueo:
– un separador de Hohmann, cuyo extremo se ha afilado para
que pueda emplearse como un punzón para colocarlo en pri-
mer lugar a nivel de la «rodilla» de la apófisis coracoides cuan-
do se realiza la osteotomía de su rama horizontal, y después
en la cara anterior del cuello de la escápula para reclinar el
músculo subescapular y permitir una colocación adecuada del
tope anterior;

2.5 Colocación del paciente: posición semisentada con


apoyabrazos.
28
INESTABILIDAD

– una pinza autoestática con dientes «porta-topes», como la tiagudo a nivel de la «rodilla» de la apófisis coracoides, en la
de Museux, que permitirá sujetar con firmeza la rama hori- unión de las ramas horizontal y vertical. El tendón del pectoral
zontal osteotomizada de la apófisis coracoides; menor se desinserta en su totalidad con bisturí eléctrico, per-
– un separador como el diseñado por Trillat, cuyo extremo maneciendo en contacto con el hueso. La fase siguiente es la
se apoya sobre el borde posterior de la cavidad glenoidea, y disección entre el borde medial del tendón coracobraquial y el
que permite exponer de forma correcta esta cavidad, al se- músculo pectoral menor: debe ser minuciosa y realizarse con ti-
parar hacia atrás la cabeza humeral. jeras de disección y con una pinza de Debakey, efectuando una
hemostasia preventiva de los pequeños pedículos vasculares
que atraviesan el tejido graso que rodea los vasos axilares y los
Técnica quirúrgica
ramos del plexo braquial. El peligro de esta fase de la disección
Se describirá la técnica del triple bloqueo tal como la practi- es el nervio musculocutáneo, que puede alcanzar el músculo co-
camos nosotros desde 1986, y después se ofrecerán las posi- racobraquial a una altura variable y que es preferible, si no ver-
bles variantes. lo, por lo menos palparlo con el dedo. La osteotomía de la rama
horizontal de la apófisis coracoides puede realizarse entonces
Incisión cutánea de medial a lateral, bien con un escoplo o con una pequeña
sierra oscilante. El trazo de la osteotomía debe pasar por de-
Es vertical y se extiende, a lo largo de una longitud de alre- trás del borde posterior del LAC. Debe procurarse no obtener
dedor de 4-8 cm en función del volumen muscular, desde un un tope demasiado pequeño que correría el riesgo de debili-
través de dedo por encima de la punta palpable de la apófisis tarse por el atornillado posterior.
coracoides, hasta el borde medial del pliegue cutáneo de la axi-
la. En la mujer, la incisión podrá dibujarse bajo el tirante del
Preparación del tope coracoideo (fig. 2.7c)
sujetador, con fines estéticos. El tejido graso subcutáneo se in-
cide con bisturí eléctrico. El apoyabrazos se gira de forma que el brazo se sitúe en ab-
ducción. El tope coracoideo se sujeta con ayuda de una pinza,
Abordaje deltopectoral (fig. 2.7a) y después se libera de sus inserciones restantes, sobre todo del
ligamento coracohumeral, que se reseca de la cara lateral de la
La extremidad superior se coloca en abducción sobre el apoya- coracoides, al llevar el brazo a rotación externa. El peligro de
brazos. Se busca el surco deltopectoral en su parte superior recu- esta fase de liberación es el nervio musculocutáneo, que puede le-
bierto de tejido graso y se diseca con tijeras en sentido descen- sionarse de forma indirecta por una tracción excesiva con la pin-
dente, con la ayuda de dos separadores de Farabeuf y después za que sujeta el tope, sobre todo cuando el campo quirúrgico
con dos separadores musculares más profundos, en cuanto sea es profundo en un paciente muy musculoso. El injerto coracoi-
posible; la vena cefálica se identifica y se separa en sentido la- deo se da la vuelta y su cara profunda se aviva con una legra,
teral con el deltoides. A menudo existe un pedículo vascular que y se prepara de forma que se adapte a la superficie, más o me-
atraviesa en sentido transversal la parte superior del surco del- nos plana, de la cara anteroinferior de la cavidad glenoidea. El
topectoral y que debe ligarse. El deltoides y el pectoral mayor centro de la cara superficial del tope se marca con el bisturí
se disecan hasta su plano profundo, a lo largo de todo el tra- eléctrico y después se realiza un orificio con un punzón. La per-
yecto de la incisión, y después se separan mediante un separa- foración, realizada con una broca de 4,5 mm, debe localizarse
dor autoestático atraumático de valvas. La aponeurosis clavipec- justo en el punto medio de la cara profunda para evitar debi-
toral se incide en el borde inferior del ligamento coracoacromial litar el hueso y producir una fractura del tope en el momento
y en el borde lateral del tendón coracobraquial, con lo que de atornillarlo. Tras medir su grosor con una regla, el injerto
queda expuesto el plano profundo: apófisis coracoides, liga- se coloca de forma provisional bajo el músculo pectoral mayor
mento coracoacromial, tendón y músculo pectoral menor, ten- y se mantiene mediante la valva medial del separador autoes-
dón del coracobraquial, tendón y músculo subescapular. tático.

Obtención del tope coracoideo (fig. 2.7b) Incisión del subescapular (fig. 2.7d)
La extremidad superior, que reposa en abducción sobre el La artrotomía se realiza mediante una incisión horizontal del
apoyabrazos, se coloca en rotación externa, lo que permite una intervalo de los rotadores a nivel del borde superior blanco na-
visualización adecuada del ligamento acromiocoracoideo (LAC). carado del tendón subescapular. Debe procurarse no lesionar el
Es recomendable realizar la hemostasia preventiva de la rama acro- ligamento glenohumeral superior cuando se prolonga esta inci-
mial de la arteria acromiotorácica, que discurre sobre la parte pos- sión demasiado lateralmente. La localización de la porción ar-
terior del LAC. Éste se incide con bisturí eléctrico a 1 cm de su ticular de la porción larga del bíceps con tijeras de disección es
inserción coracoidea. Después se hace girar el apoyabrazos ha- útil para evitar este problema. Se coloca un hilo de referencia
cia la mesa y la extremidad superior se coloca en aducción y de forma provisional a nivel de la incisión del intervalo de los
rotación interna. La rama horizontal de la coracoides se expo- rotadores. El borde inferior del músculo subescapular se locali-
ne mediante la colocación de un separador de Hohmann pun- za con la presencia del pedículo circunflejo anterior, del que debe
29
Hombro

prevenirse cualquier lesión. El tendón subescapular se individua- la cara profunda del subescapular. El cuadrante anteroinferior
liza y después se incide en vertical hasta los dos tercios de su de la cavidad glenoidea, donde se va a atornillar el tope cora-
longitud. La incisión se torna entonces horizontal a nivel del coideo, se prepara de forma cuidadosa: escisión capsular, ex-
tendón y después del músculo subescapular, en la unión de los tirpación de los fragmentos óseos, y después avivamiento y re-
dos tercios superiores y del tercio inferior, dibujando en total gularización con una legra. El tope coracoideo se libera de la
una L. La disección horizontal de las fibras musculares del sub- valva medial del separador autoestático y se coloca con un pun-
escapular debe llevarse hasta un punto lo suficientemente me- zón de forma que se sitúe lo bastante bajo y, sobre todo, que
dial para evitar la formación de adherencias en la futura hama- quede enrasado con el borde anterior de la cavidad glenoidea.
ca muscular, siempre recordando la proximidad del nervio axilar,
que cruza a este nivel el borde inferior del subescapular para
dirigirse hacia atrás en el espacio humerotricipital. El plano pro-
fundo del subescapular se separa del plano capsular anterior
Para evitar cualquier prominencia del tope, causa de artrosis,
del mismo modo que cuando se realiza una plastia capsular se-
es preferible, en todo caso, colocarlo varios milímetros en sen-
lectiva. Esta disección siempre es más difícil a nivel de las par-
tido medial respecto al reborde glenoideo.
tes superior y lateral del plano capsular. Los dos tercios supe-
riores del subescapular se reclinan en sentido medial mediante
dos suturas provisionales. Un separador de Hohmann puntia-
gudo se coloca en la cara anterior de la cavidad glenoidea. El
plano capsular se separa del plano profundo del tercio inferior Se realiza un orificio previo con el punzón, separando el tope
del subescapular. de forma provisional. Mediante una broca de 3,2 mm, intro-
ducida en una gasa protectora para prevenir cualquier lesión
de las partes blandas circundantes, se perfora el cuello de la ca-
vidad glenoidea en sentido anteroposterior y ligeramente as-
cendente, en paralelo a la superficie articular glenoidea. La cor-
Esta fase de la disección del fondo de saco capsular anteroinfe- tical posterior debe atravesarse. El trayecto transóseo se mide con
rior es esencial si existe una hiperlaxitud ligamentosa, porque precisión para evitar la colocación de un tornillo demasiado largo.
permitirá suturar, elevándolo, el fondo de saco capsular ante- Las medidas del grosor del tope coracoideo y de la longitud
roinferior distendido al ligamento coracoacromial y corregir de perforada del cuello de la cavidad glenoidea se suman de for-
ese modo una posible hiperlaxitud inferior. ma exacta para escoger un tornillo cortical AO 4,5 autorroscan-
te de longitud adecuada. Nosotros utilizamos una arandela de
cerámica o metálica que evita que la cabeza del tornillo se hun-
da en el tope durante el atornillado compresivo, lo que podría
Capsulotomía y estudio articular (fig. 2.7e)
provocar una fractura del tope. Durante el atornillado se debe
De este modo, la parte anterior de la cápsula es visible a lo colocar a la perfección el tope con una pinza que lo sujete para
largo de toda su longitud. Se incide en vertical frente al borde que su borde lateral sea paralelo al borde anterior de la cavi-
anterior de la cavidad glenoidea, identificada previamente en dad glenoidea y no lo sobrepase. La perforación del tope de
toda su longitud. Se colocan dos suturas provisionales en su bor- 4,5 mm y del cuello de la cavidad glenoidea de 3,2 mm per-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de lateral. La colocación en el borde posterior de la cavidad gle- mite la colocación de un tornillo a compresión y una estabili-
noidea del separador de Trillat, que rechaza hacia atrás la cabe- dad excelente del tope en rotación, que se aplica de forma per-
za humeral, se facilita por un movimiento del brazo en tracción fecta contra la cara anterior de la cavidad glenoidea, cuando la
y rotación interna. La articulación glenohumeral puede explo- punta del tornillo alcanza la cortical posterior.
rarse entonces: estado del cartílago de la cavidad y de la cabe-
za humeral, del rodete anterior que puede haber desaparecido
en su parte inferior, o haberse desinsertado a lo largo de toda
su longitud hasta la inserción de la parte articular de la porción Habrá que tener cuidado con una compresión demasiado fuerte
larga del bíceps en forma de lesión de SLAP (Superior Labrum An- que puede provocar una fractura del tope. La solidez del mon-
terior Posterior), lesión que deberá reinsertarse con uno o dos ancla- taje exime, según nosotros, de la colocación de un segundo
jes, y extraer los posibles fragmentos de cartílago libres. tornillo que expone al riesgo de debilitar el tope.

Atornillado del tope (fig. 2.7f)


La parte anteroinferior de la cavidad glenoidea y su superfi-
Bloqueo capsular (fig. 2.7g)
cie articular se exponen por completo, mediante el separador
posterior de Trillat y con el separador anterior de Hohmann, El bloqueo óseo se ha realizado al atornillar el tope coracoi-
apoyado como un punzón en la cara anterior del cuello de la deo sin sobresalir y en posición subecuatorial. La transferencia
escápula, lo más lejos posible en sentido medial para rechazar del coracobraquial al mismo tiempo que el tope coracoideo va
30
INESTABILIDAD

a b c

Ø 3,2 mm

Ø 4,5 mm

d e f

2.7 Técnica quirúrgica.


a. Acceso deltopectoral.
b. Obtención del tope
coracoideo.
c. Preparación del tope
coracoideo.
d. Incisión del subescapular.
e. Capsulotomía y estudio
articular.
f. Atornillado del tope
coracoideo.
g. Bloqueo capsular.
g h
h. Cierre.

a asegurar el bloqueo muscular al comprimir el tercio inferior nal. El borde medial del colgajo capsular se va a suturar en su
del músculo subescapular durante el armado del brazo. Queda parte inferior al resto del LAC que se ha dejado unido a la co-
por realizar el bloqueo capsular, que es fundamental, porque racoides y en su parte media al rodete glenoideo anterior, con
va a impedir el roce entre el polo inferior de la cabeza hume- el brazo en rotación externa a 30º. Si existe una hiperlaxitud
ral y la cara lateral del tope anterior en los movimientos del ar- ligamentosa constitucional, la bolsa capsular anteroinferior se
mado realizados con una gran amplitud. El bloqueo capsular es reducirá, suturando la cápsula al LAC y al rodete con un movi-
primordial cuando existe una hiperlaxitud ligamentosa constitucio- miento ascendente, mientras el brazo está colocado a 30º de
31
Hombro

abducción y 30º de rotación externa. Del mismo modo, la su-


tura entre el borde superior de la cápsula y el intervalo de los
rotadores se realizará con el brazo en rotación neutra me- En resumidas cuentas, el triple bloqueo anteroinferior es una in-
diante una plicatura en caso de hiperlaxitud ligamentosa para tervención quirúrgica muy minuciosa, realizada en un entorno
corregir la tendencia a la subluxación inferior de la cabeza hu- vasculonervioso que debe conocerse a la perfección (fig. 2.8),
meral. y que expone a posibles complicaciones, de las que algunas
obligan a realizar una reintervención quirúrgica [3], si no se
Variantes respeta un cierto número de puntos técnicos (tablas 2.1
y 2.2).
Se refieren a dos puntos: la actitud respecto al subescapular y
el modo de fijación del tope:
– la incisión en L de los dos tercios superiores del subesca-
pular que se ha descrito ofrece una exposición adecuada de
la cavidad glenoidea y permite una colocación correcta del
tope. Se aconseja a los cirujanos que no realicen de forma
habitual esta intervención, que también puede realizarse a
través de una disección simple de las fibras del subescapular
en la unión de los dos tercios superiores con el tercio infe-
rior [4]. Un estudio retrospectivo multicéntrico [1] ha demos-
trado que no existe correlación alguna con significación es-
tadística entre el tipo de incisión del subescapular y la
posición del tope óseo en el momento de la revisión, con
un resultado simétrico de la prueba de presión sobre el vien-
tre (que evalúa la fuerza del subescapular) en el 88% de los
casos;
– el modo de fijación del tope varía según los autores. No- a
sotros preferimos la fijación con un solo tornillo cortical AO
4,5 en compresión. La arandela evita, según nosotros, el ries-
go de fractura del tope o una presión excesiva. Otros auto-
res emplean dos tornillos maleolares AO [4]. El mismo estu-
dio multicéntrico [1] no ha demostrado correlación alguna
con significación estadística entre el número y el tipo de ma-
terial de osteosíntesis utilizado y el resultado funcional.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El punto fundamental, en todos los casos, es que el atornilla-


do debe asegurar que llega a la cortical posterior y que el tope
b
óseo no sobresalga.

2.8 Deben conocerse de forma adecuada los riesgos


vasculonerviosos.
a. Riesgos vasculares: rama acromial de
Cierre (fig. 2.7h) la arteria acromiotorácica (1) y pedículo circunflejo
La superficie de la osteotomía de la coracoides se cubre con anterior (2).
b. Riesgos neurológicos: nervio musculocutáneo (3)
cera de Orsley. Nosotros reinsertamos el tendón del pectoral
y nervio axilar (4).
menor a nivel de la «rodilla» de la coracoides. El tendón del
subescapular se sutura borde a borde, sin plicatura, con hilo no
reabsorbible. La parte lateral de la disociación horizontal se su-
tura igualmente, procurando no lesionar el pedículo circunflejo an-
terior. La hemostasia se verifica tras un lavado abundante. El
surco deltopectoral y los planos superficiales se cierran a conti-
nuación sobre un drenaje aspirativo. Se coloca un vendaje con
el codo junto al cuerpo en el quirófano.
32
INESTABILIDAD

Tabla 2.1 Métodos para prevenir las complicaciones vasculonerviosas del triple bloqueo.

Lesión potencial Métodos para evitarla

Lesión de la rama acromial de la arteria acromiotorácica Hemostasia preventiva antes de seccionar el ligamento
acromiocoracoideo
Lesión del pedículo circunflejo anterior Pensar en él durante la sutura de la disección horizontal del
subescapular
Lesión del nervio musculocutáneo – Palparlo y verlo durante la disección entre el
coracobraquial y el pectoral menor y en la liberación del
tope coracoideo tras la osteotomía
– Evitar una tracción excesiva sobre la coracoides en un
paciente musculoso y en un campo quirúrgico profundo

Lesión del nervio axilar Pensar en él durante la disección horizontal de las fibras del
músculo subescapular en la unión de los 2/3 superiores con
el 1/3 inferior y no ir demasiado lejos en sentido medial

Tabla 2.2 Métodos para prevenir las complicaciones vasculonerviosas del triple bloqueo.

Complicación potencial Métodos para evitarla


Fractura del tope – Coger una porción suficiente de la coracoides
– Realizar un orificio justo en el punto medio del tope
– No realizar una compresión excesiva sobre la misma
Seudoartrosis del tope – Avivar la cara profunda del tope
– Preparar de forma adecuada y avivar la cara anterior del
cuello de la cavidad glenoidea
– Llegar a la cortical posterior y realizar una fijación a
compresión con arandela
Migración del material metálico – Utilizar un medidor para valorar la longitud necesaria del
tornillo para alcanzar la cortical posterior
– En caso de que se «pase de rosca» el tornillo cortical
autorroscante, cambiarlo por un tornillo corticoesponjoso
para obtener una compresión adecuada
Osteofitosis de la cabeza humeral y artrosis a medio plazo – Determinar la posición del tope con un punzón antes
debidas a un tope que sobresalga de realizar el orificio transglenoideo
– Colocar el tope 2-3 mm medial al reborde glenoideo
– Realizar una perforación y un atornillado glenoideo
anteroposterior estrictamente paralelos a la superficie
articular de la cavidad glenoidea
Dolor y sensación de inestabilidad residual en el armado del – Reducir el fondo de saco capsular anteroinferior y suturarlo
brazo en pacientes deportistas con hiperlaxitud con firmeza al resto del LAC en el tope
– Suturar con plicatura el intervalo de los rotadores
33
Hombro

■ Rehabilitación postoperatoria La rehabilitación se inicia desde el segundo día postoperato-


rio. Es cuidadosa, activo-pasiva e incluye todos los sectores del
Los ejercicios pendulares se inician desde el día siguiente a arco de movilidad: flexión, extensión, rotación externa con el
la intervención y se repiten 3 veces al día. Se estimula al pa- codo pegado al cuerpo, rotación interna con la mano en la es-
ciente a que movilice el codo, la muñeca y los dedos del lado palda. Se realiza una vez al día con el cinesiterapeuta y tres ve-
operado. La inmovilización estricta con el codo pegado al cuer- ces al día en forma de autorrehabilitación durante el ingreso
po se sustituye por un cabestrillo simple y amovible que el pa- [2]. Hay dos movimientos que están prohibidos durante las seis
ciente llevará sólo cuando salga de casa para evitar los trauma- primeras semanas del postoperatorio: apoyarse sobre la extre-
tismos. midad superior operada y hacer el movimiento del armado. La
El tratamiento del dolor postoperatorio es multimodal (em- movilidad activa se recupera en seis semanas [2] a un ritmo de
pleo de varias técnicas o medicamentos cuyos efectos benefi- tres sesiones semanales con un cinesiterapeuta y dos sesiones
ciosos se potencian). de autorrehabilitación diarias. Los ejercicios de musculación y de
Los elementos esenciales del tratamiento del dolor postope- rehabilitación propioceptiva permiten reanudar el deporte en-
ratorio de la cirugía del hombro son el catéter interescalénico tre los 3-4 meses del postoperatorio, tras un estudio radiográ-
que se deja colocado durante los 3-4 primeros días postope- fico de control, que consta de una proyección de Garth y una
ratorios, con inyección de bolos cada 8 horas (el anestésico lo- lateral glenoidea de Bernageau, que muestra una consolidación
cal empleado debe producir una analgesia a nivel del hom- del tope coracoideo.
bro, pero en ningún caso un bloqueo motor). En la actualidad,
la tendencia es emplear una bomba de elastómero o bien una
mini ACP (analgesia controlada por el paciente) conectada al
catéter interescalénico, lo que permite una autoanalgesia por Conclusión
el propio paciente. El segundo elemento esencial es la criote- La intervención del triple bloqueo con colocación de un tope
rapia (colocación de hielo en el hombro 3-4 veces al día, jus- coracoideo es eficaz para estabilizar una inestabilidad anterior
to tras las sesiones de cinesiterapia). La radiografía de control postraumática. El resultado funcional óptimo se logra a costa
postoperatorio (una proyección de Garth y una lateral del man- de una técnica quirúrgica muy minuciosa, donde cada fase su-
guito [fig. 2.9]) se realiza a las 48 horas de quitar el drenaje cesiva es relevante para asegurar este resultado sin morbilidad
y permite verificar la colocación del tope sin sobresalir y la inmediata y con una fiabilidad a largo plazo.
longitud adecuada del tornillo. La hospitalización media es de
5 días.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a b

2.9 Estudio radiográfico en el postoperatorio inmediato.


a. Proyección de Garth.
b. Proyección lateral del manguito.
34
INESTABILIDAD

Bibliografía
De este modo, en el estudio preoperatorio de una inestabili-
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15 : 55-66. en la realización de un tope posterior. Se trata en todos los ca-
sos de aumentar la superficie posterior de la cavidad glenoi-
dea mediante la adición de un tope óseo extracapsular. Noso-
tros pondremos como ejemplo el tope posterior con injerto
ilíaco descrito por Gosset, con las variaciones que solemos uti-
TOPES GLENOIDEOS lizar [2, 4, 6].

POSTERIORES
■ Colocación
(C. DUMONTIER, B. ESSADKI) La intervención se desarrolla bajo anestesia general comple-
mentada con un bloqueo escalénico para el tratamiento del do-
lor postoperatorio.
or analogía con el tratamiento de la El paciente se coloca en decúbito lateral en una mesa con-
P inestabilidad anterior, Hohmann (1933)
y después Asplund (1942), Hindenach (1947),
vencional, con un rodillo bajo la axila de forma que se libere
el tórax para facilitar la ventilación. Se debe tener acceso a toda
la cara posterior del hombro, para lo cual el brazo se coloca so-
Toumey (1948) y Fried (1949) propusieron bre un apoyabrazos y el paciente se inclina hacia delante. El
la colocación de un tope posterior para el conjunto de la extremidad superior operada debe estar libre en
tratamiento de la inestabilidad posterior. el campo quirúrgico.
Se preparan a la vez dos campos quirúrgicos: la cara poste-
rior del hombro con el conjunto de la extremidad superior, y el
■ Indicaciones borde lateral del ilion, que será la zona de obtención del tope.

Menos frecuentes que en la inestabilidad anterior, y corres-


pondientes a un mecanismo distinto, las indicaciones terapéu- ■ Vías de acceso
ticas de los topes posteriores están menos sistematizadas en la
inestabilidad posterior del hombro. Las series son menos nu- La incisión sigue la espina de la escápula hasta su borde pos-
merosas, siempre retrospectivas, e incluyen pocos casos, a me- terolateral, se curva a continuación en el eje del brazo a lo lar-
nudo con una mezcla de lesiones diferentes: auténticas luxacio- go de unos 4 cm, como propone Rowe (fig. 2.10). Lo prime-
nes recidivantes, luxaciones crónicas, inestabilidad posterior ro es liberar la parte posterior del deltoides de su inserción sobre
más o menos secundaria a un traumatismo, e incluso inestabi- la espina, comenzando en un punto ubicado 5-6 cm medial al
lidad posterior por laxitud multidireccional. Por tanto, en la ac- acromion. Hay que situarse un poco distal para no desinsertar
tualidad no existe un consenso sobre el tratamiento de la ines- el trapecio de la espina. A este nivel, el deltoides presenta fibras
tabilidad posterior del hombro, y ninguna publicación presenta tendinosas de inserción que servirán para reinsertarlo al final
algún nivel de evidencia. Por tanto, las indicaciones siguen es- de la intervención. Se debe encontrar, con tijeras, el plano en-
tando, sobre todo, en función de las escuelas quirúrgicas. tre el deltoides y el infraespinoso. Una vez localizado este pla-
35
Hombro

Tabla 2.3 Implicaciones terapéuticas potenciales derivadas del estudio preoperatorio.

Criterios estudiados Implicaciones terapéuticas


Laxitud generalizada (criterios de La debilidad de la reparación de los
Beighton-Horam) tejidos puede hacer «obligatoria» la
Calidad de la piel utilización de un tope óseo, que
también puede ser un complemento de
fijación de una capsuloplastia
Calidad de los tejidos
Laxitud del hombro (rotación externa Los hombros con hiperlaxitud suelen
con el codo pegado al cuerpo superior requerir rehabilitación. Si se precisa una
a 85º, existencia de un cajón anterior intervención, está indicado un tope óseo
y/o posterior, o de un signo del surco) solo o como complemento, según
numerosos autores

Arquitectura ósea Retroversión de la cavidad glenoidea Puede requerir una osteotomía de la


(cortes de TC) cavidad glenoidea si es muy
pronunciada (>20-30º)
Lesiones de la cápsula y del rodete Inserción del rodete posterior A veces está indicada sólo la fijación de
glenoideo las lesiones capsulares y del rodete. El
tope no es más que un complemento.
Por el contrario, la ausencia de lesiones
traduce, en la mayoría de las ocasiones,
una hiperlaxitud
Traumatismo El tope posterior está indicado en las
luxaciones recidivantes (infrecuentes) y
en las luxaciones crónicas del hombro,
según numerosos autores
Tipo de accidente inicial
Ausencia de traumatismo La ausencia de traumatismo inicial en
una inestabilidad del hombro debe
hacer que se busque una hiperlaxitud
tisular, o una predisposición anatómica

no de disección, se prosigue la desinserción del deltoides a ras


© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de la espina, penetrando un poco sobre el «periostio» del acro-


mion a fin de conservar un tejido sólido para la reinserción. En
el borde posterolateral del acromion se realiza la disección de
las fibras del deltoides con tijeras. El nervio axilar está como
mínimo a 5 cm del borde libre del acromion, y la discisión no
supera los 4 cm (fig. 2.11).
La siguiente fase consiste, comenzando en la parte medial,
en rechazar hacia abajo el infraespinoso para buscar el pedícu-
lo supraescapular tras su paso alrededor de la escotadura espi-
noglenoidea. Cuando la incisión medial no es lo bastante am-
plia puede resultar más difícil esta disección. El pedículo se
encuentra en la cara profunda del infraespinoso y es más o me-
nos fácil de movilizar. A veces está fijado por la existencia de
tractos fibrosos que deben seccionarse con cuidado. 2.10 Incisión posterior del hombro según Rowe y Yee.
Una vez liberado el pedículo, se continúa la movilización del Representación esquemática de la incisión que sigue
infraespinoso siguiendo la incisión en sentido lateral, lo que el borde posterior de la espina y se curva en el
obliga a menudo a separar el infraespinoso del supraespinoso borde posterolateral del acromion para continuar el
en el punto donde los tendones se fusionan sobre el troquíter. eje del brazo un máximo de 4 cm.
36
INESTABILIDAD

un disector, y hay que tener mucha precaución, porque se debe


pasar bajo el pedículo supraescapular que se ha liberado. En la
fosa infraespinosa, la disección se realiza bajo control visual. Por
el contrario, en la fosa supraespinosa se debe liberar la cavidad
glenoidea levantando con cuidado el supraespinoso. El separa-
dor no debe introducirse a ciegas más de 2-3 cm en sentido
medial a la interlínea si no se quiere lesionar el pedículo supra-
escapular en su paso por la escotadura escapular. La cara pos-
terior de la cavidad glenoidea se aviva a continuación con un
disector cortante.
El injerto ilíaco se obtiene en el borde lateral del ilion. Se
emplea la parte lateral del ala ilíaca, que debe ser liberada de
sus inserciones musculares. La obtención respeta la tabla inter-
na y, por tanto, la curvatura de la pelvis. La dificultad consiste
2.11 Representación esquemática del descenso del en obtener el espesor suficiente de tabla ósea sin fracturarla, lo
deltoides que permite el acceso al infraespinoso que no siembre es posible, pues el ala ilíaca es bastante fina a
(según Gosset [6]). ese nivel. El tamaño mínimo del injerto es de 3-4 cm, y se vol-
verá a tallar para su colocación. El cierre y el drenaje de la zona
de obtención se dejan a la elección del cirujano.
A continuación se debe tallar el injerto en forma de V asimé-
trica, para realizar dos ramas que se colocarán alrededor de la
Al contrario que Gosset y otros autores, nosotros no seccio- espina (fig. 2.13).
namos el infraespinoso, porque suele estar «relajado» y es po- El tope se fija después mediante un tornillo (con arandela para
sible descenderlo mediante un separador acodado. En algunos evitar fracturar el injerto durante su ajuste). Se debe dirigir la
pacientes, a veces es necesario incidir el tendón a lo largo de broca hacia la punta de la coracoides para ir en paralelo a la su-
la mitad de su longitud para tener un acceso suficiente sobre la
cápsula posterior.

Los criterios de calidad de un injerto son:


La liberación de la cápsula de la cara profunda del infraespi-
– que sobresalga un mínimo de 1 cm en sentido lateral de la ca-
noso se facilita si comienza en el lado medial, en el borde late-
vidad glenoidea. Al contrario que los injertos anteriores, que
ral de la espina, pues el tendón y la cápsula son casi indistingui-
no deben sobresalir, el injerto posterior debe ceñir la cápsula
bles en la zona lateral. De este modo se puede deslizar con
articular y la cabeza humeral debe apoyarse encima;
facilidad un separador romo para exponer la cápsula hacia arri-
– dos tercios del injerto deben estar por encima de la espina
ba bajo el supraespinoso y hacia abajo hacia el redondo menor.
porque las luxaciones posteriores son sobre todo superiores y
un injerto demasiado bajo sería ineficaz;
– unas ramas bastante largas (al menos 2 cm) para que el in-
jerto siga tangencialmente la pendiente posterior de la cavidad
glenoidea. El colgajo debe aumentar la profundidad de dicha
Se debe prestar atención para no ir demasiado lejos en senti- cavidad sin hacer de tope contra la cabeza humeral, sobre todo
do inferior, pues el nervio axilar sale de la axila bajo el re- en rotación externa;
dondo menor en el cuadrilátero humerotricipital de Velpeau – aplicar la cara esponjosa del injerto sobre la cavidad glenoi-
con los vasos circunflejos posteriores, y más medial se sitúa la dea que se ha avivado, lo que permite colocar frente a la ca-
rama escapular de la arteria subescapular. Dos separadores beza y la cápsula una estructura que se integre en caso de
acodados permiten exponer la cara posterior de la articulación fracaso;
glenohumeral. – colocar el injerto bajo el pedículo supraescapular (fig. 2.14).
A menudo existen dificultades para poner un injerto que es
más ancho que el espacio liberado entre el infraespinoso y el
supraespinoso, sobre todo en sentido lateral cuando se ha res-
petado la inserción del infraespinoso en el troquíter. Hay que
Nosotros abrimos la cápsula, si es preciso, a ras de la cavi- deslizar cuidadosamente el injerto bajo el pedículo y bajo los
dad glenoidea (fig 2.12). Esto permite explorar la articulación músculos sin fracturarlo.
y/o reinsertar, si es preciso, la cápsula tras haber realizado una
plastia. La cara posterior de la cavidad glenoidea se diseca con
37
Hombro

2
3
4
5
6

2.12 Representación esquemática de la incisión capsular 2.14 Tope colocado. Representación esquemática (según
que permite exponer la articulación. Parte posterior Gosset [6]) del injerto colocado bajo el pedículo
de la cápsula (1). Incisión cutánea con el deltoides supraescapular.
descendido por debajo (2). Cabeza humeral (3).
Pedículo supraescapular en su trayecto alrededor de
la espina de la escápula (4). Infraespinoso
descendido (5). Espina de la escápula (6). nido varias luxaciones, el infraespinoso suele estar distendido y
nosotros lo suturamos al supraespinoso, en un punto lateral a
la espina, para volver a tensarlo. El tope, gracias a su efecto de
caballete, también tiene un efecto de retensado.
El deltoides se sutura mediante dos puntos transóseos hechos
con un punzón de hueso sobre la espina, en el periostio respe-
tado a nivel del acromion. Nosotros no solemos utilizar drena-
jes en la cirugía del hombro.

La inmovilización se realiza con una férula comercial adaptada


(o con una de yeso), manteniendo el brazo a lo largo del cuer-
po en rotación neutra (por tanto, la mano no se apoya sobre el
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

abdomen). La inmovilización se mantiene 4 semanas y des-


pués, antes de todo lo demás, se inicia una rehabilitación en ele-
2.13 Injerto ilíaco recortado en U y dos ramas asimétricas vación y rotación externa. La rotación interna, sobre todo en
colocadas alrededor de la espina. Las ramas deben posición de elevación, se permite entre la 6.ª y la 8.ª semana.
ser lo bastante largas para aplicar el tope en sentido
tangencial en el borde posterior de la cavidad
glenoidea y no a caballo sobre el reborde posterior,
donde tropezaría contra la cabeza humeral (según
Gosset [6]).
■ Variantes técnicas
perficie articular y ligeramente hacia abajo. El pedículo supraes- Se han descrito varias técnicas de topes posteriores.
capular debe protegerse durante la preparación del atornillado. La mayor parte de los autores realiza el acceso bajo la parte
A continuación se verifica la libertad de la articulación gle- posterior del deltoides, entre el redondo menor y el infraespi-
nohumeral y la ausencia de conflicto entre la cabeza y el tope, noso, fijando el injerto. Nosotros desaconsejamos este acceso
sobre todo en los movimientos de rotación. El supraespinoso y por dos motivos:
el infraespinoso se apoyan sobre el injerto. El tendón del in- – existe un peligro anatómico relacionado con la proximidad
fraespinoso se sutura si ha sido necesario realizar una incisión del pedículo axilar, del nervio radial y de las arterias de la
para la exposición. En los pacientes con laxitud o que hayan te- cintura escapular;
38
INESTABILIDAD

– sobre todo, en especial en los pacientes musculosos, es difí-


cil poner el tope lo bastante alto sobre la cavidad glenoidea Bibliografía
porque se encuentra con el obstáculo del pedículo supraesca-
pular que no se controla por esta vía de acceso; la intervención [1] AHLGREN SA, HEDLUND T, NISTOR L. Idiopathic posterior instability
presenta el riesgo de ser ineficaz, porque las luxaciones poste- of the shoulder joint. Acta Orthop Scand 1978, 49 : 600-603.
riores son más bien superiores. Otros autores han insistido, ade- [2] AUGEREAU B, LEYDER P, APOIL A. Traitement des luxations posté-
más, en el peligro de esta vía de acceso demasiado inferior [1]. rieures invétérées de l’épaule par double abord et butée osseu-
Algunos autores toman el tope de la escápula, de 3 cm de se rétro-glénoïdienne. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot
largo por 15 mm de ancho [9]. Esta técnica simplifica la obten- 1983, 69 : 289-290.
ción, pero la escápula es bastante fina en la parte externa de [3] CALDERONI P, DALLARI D, GUALTIERI I, GUALTIERI G. Recurrent poste-
su borde lateral, y, en nuestra opinión, se corre el riesgo de ob- rior instability of the shoulder : surgical treatment. Chir Organi
tener un tope que no sea lo bastante ancho, por lo que existe Mov 1995, 80 : 377-384.
el peligro de que no sobresalga lo suficiente, o bien de colo- [4] ESSADKI B, DUMONTIER C, SAUTET A, APOIL A. Instabilité postérieure
carse sólo sobre el borde de la cavidad glenoidea y provocar de l’épaule chez le sportif : traitement chirurgical par butée
de ese modo un conflicto con la cabeza humeral [7]. iliaque postérieure. À propos de 6 cas. Rev Chir Orthop Reparatri-
Varios autores han propuesto asociar intervenciones sobre las ce Appar Mot 2000, 86 : 765-772.
partes blandas (capsuloplastia) a un tope óseo, sobre todo en [5] FRONEK J, WARREN RF, BOWEN M. Posterior sub-luxation of the gle-
los pacientes que presentan una laxitud considerable y en los nohumeral joint. J Bone Joint Surg Am 1989, 71A : 205-216.
que el riesgo de recidiva sea más elevado [3, 5, 9]. [6] GOSSET J. Luxations récidivantes postérieures de l’épaule. Tech-
Kouvalchouk ha propuesto una alternativa interesante de nique de butée osseuse scapulaire postérieure. Ann Chir 1976,
«tope» posterior por analogía con la técnica de Latarjet. Este 30 : 569-572.
autor obtiene una porción ósea de la parte posterosuperior del [7] HINOJOSA JF, FERY A, SCHMITT D, SOMMELET J. Recurrent posterior
acromion, que deja pediculada sobre el deltoides, del que ob- instability of the shoulder. Int Surg 1989, 74 : 257-260.
tiene un colgajo de alrededor de 2 cm de ancho. El fragmen- [8] KOUVALCHOUK JF, COUDERT X, WATIN-AUGOUARD L et al. Le traitement
to óseo se fija al borde posterior de la cavidad glenoidea (sin des instabilités postérieures de l’épaule par butée acromiale pé-
que sobresalga), y la estabilización se realiza mediante la plas- diculée à un lambeau deltoïdien. Rev Chir Orthop Reparatrice Ap-
tia muscular deltoidea. Esta intervención nos ha sido de utili- par Mot 1993, 79 : 661-665.
dad en las reintervenciones de topes, o en los pacientes cuyo [9] SCHWARTZ E, WARREN RF, O’BRIEN SJ, FRONEK J. Posterior shoulder
infraespinoso presente una laxitud e ineficacia manifiestas [8]. instability. Orthop Clin North Am 1987, 18 : 409-419.

REPARACIÓN CAPSULAR SELECTIVA


EN EL TRATAMIENTO
DE LA INESTABILIDAD ANTEROINFERIOR
(M. MANSAT)

l objetivo de la reparación capsular


E selectiva (RCS) es restaurar una anatomía
lo más parecida a la normal, tratando de
La inestabilidad anterior puede ser secundaria a una serie de
lesiones y la intervención pretende reconstruir y reequilibrar
las estructuras anteroinferiores de la cápsula y del rodete, y en
forma específica las diferentes lesiones especial las «3 R»:
patológicas que se encuentren y de ese modo – lesiones del complejo glenohumeral inferior: reinserción;
recuperar una función completa con – distensión capsular: retensado;
un hombro estable y sin limitación de la – fragilidad capsular: refuerzo.
movilidad.
38
INESTABILIDAD

– sobre todo, en especial en los pacientes musculosos, es difí-


cil poner el tope lo bastante alto sobre la cavidad glenoidea Bibliografía
porque se encuentra con el obstáculo del pedículo supraesca-
pular que no se controla por esta vía de acceso; la intervención [1] AHLGREN SA, HEDLUND T, NISTOR L. Idiopathic posterior instability
presenta el riesgo de ser ineficaz, porque las luxaciones poste- of the shoulder joint. Acta Orthop Scand 1978, 49 : 600-603.
riores son más bien superiores. Otros autores han insistido, ade- [2] AUGEREAU B, LEYDER P, APOIL A. Traitement des luxations posté-
más, en el peligro de esta vía de acceso demasiado inferior [1]. rieures invétérées de l’épaule par double abord et butée osseu-
Algunos autores toman el tope de la escápula, de 3 cm de se rétro-glénoïdienne. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot
largo por 15 mm de ancho [9]. Esta técnica simplifica la obten- 1983, 69 : 289-290.
ción, pero la escápula es bastante fina en la parte externa de [3] CALDERONI P, DALLARI D, GUALTIERI I, GUALTIERI G. Recurrent poste-
su borde lateral, y, en nuestra opinión, se corre el riesgo de ob- rior instability of the shoulder : surgical treatment. Chir Organi
tener un tope que no sea lo bastante ancho, por lo que existe Mov 1995, 80 : 377-384.
el peligro de que no sobresalga lo suficiente, o bien de colo- [4] ESSADKI B, DUMONTIER C, SAUTET A, APOIL A. Instabilité postérieure
carse sólo sobre el borde de la cavidad glenoidea y provocar de l’épaule chez le sportif : traitement chirurgical par butée
de ese modo un conflicto con la cabeza humeral [7]. iliaque postérieure. À propos de 6 cas. Rev Chir Orthop Reparatri-
Varios autores han propuesto asociar intervenciones sobre las ce Appar Mot 2000, 86 : 765-772.
partes blandas (capsuloplastia) a un tope óseo, sobre todo en [5] FRONEK J, WARREN RF, BOWEN M. Posterior sub-luxation of the gle-
los pacientes que presentan una laxitud considerable y en los nohumeral joint. J Bone Joint Surg Am 1989, 71A : 205-216.
que el riesgo de recidiva sea más elevado [3, 5, 9]. [6] GOSSET J. Luxations récidivantes postérieures de l’épaule. Tech-
Kouvalchouk ha propuesto una alternativa interesante de nique de butée osseuse scapulaire postérieure. Ann Chir 1976,
«tope» posterior por analogía con la técnica de Latarjet. Este 30 : 569-572.
autor obtiene una porción ósea de la parte posterosuperior del [7] HINOJOSA JF, FERY A, SCHMITT D, SOMMELET J. Recurrent posterior
acromion, que deja pediculada sobre el deltoides, del que ob- instability of the shoulder. Int Surg 1989, 74 : 257-260.
tiene un colgajo de alrededor de 2 cm de ancho. El fragmen- [8] KOUVALCHOUK JF, COUDERT X, WATIN-AUGOUARD L et al. Le traitement
to óseo se fija al borde posterior de la cavidad glenoidea (sin des instabilités postérieures de l’épaule par butée acromiale pé-
que sobresalga), y la estabilización se realiza mediante la plas- diculée à un lambeau deltoïdien. Rev Chir Orthop Reparatrice Ap-
tia muscular deltoidea. Esta intervención nos ha sido de utili- par Mot 1993, 79 : 661-665.
dad en las reintervenciones de topes, o en los pacientes cuyo [9] SCHWARTZ E, WARREN RF, O’BRIEN SJ, FRONEK J. Posterior shoulder
infraespinoso presente una laxitud e ineficacia manifiestas [8]. instability. Orthop Clin North Am 1987, 18 : 409-419.

REPARACIÓN CAPSULAR SELECTIVA


EN EL TRATAMIENTO
DE LA INESTABILIDAD ANTEROINFERIOR
(M. MANSAT)

l objetivo de la reparación capsular


E selectiva (RCS) es restaurar una anatomía
lo más parecida a la normal, tratando de
La inestabilidad anterior puede ser secundaria a una serie de
lesiones y la intervención pretende reconstruir y reequilibrar
las estructuras anteroinferiores de la cápsula y del rodete, y en
forma específica las diferentes lesiones especial las «3 R»:
patológicas que se encuentren y de ese modo – lesiones del complejo glenohumeral inferior: reinserción;
recuperar una función completa con – distensión capsular: retensado;
un hombro estable y sin limitación de la – fragilidad capsular: refuerzo.
movilidad.
39
Hombro

Se trata de una evolución del concepto de transposición cap-


sular o reparación capsular cruzada reforzada, descrito por C.S.
Neer II (1980, 1985) [4].
TÉCNICA QUIRÚRGICA

PROPIAMENTE DICHA
INDICACIONES
■ Anestesia – Colocación
La indicación quirúrgica se establece tras un estudio comple- del paciente – Vía de acceso
to clínico y con pruebas complementarias, que llevan a una cla-
sificación del tipo de inestabilidad causante. Suele emplearse la anestesia general. El bloqueo interescalé-
Se debe diferenciar entre: nico es posible, pero se utiliza de forma excepcional.
– la inestabilidad anterior postraumática unidireccional; El paciente se coloca en posición semisentada baja (20º), con
el brazo en abducción de unos 45º, el antebrazo sobre un so-
– la inestabilidad anterior en un contexto de hiperlaxitud
porte ajustable y el húmero en el plano de la escápula.
multidireccional;
El hombro se explora antes de la preparación cutánea, para
– por último, el hombro doloroso crónico (el «síndrome del determinar el grado de la inestabilidad y para evaluar la laxi-
brazo muerto»), atribuido a una microinestabilidad que apa- tud en diferentes posiciones.
rece en algunos deportistas predispuestos (lanzadores, depor- Respecto a la vía de acceso: la incisión cutánea se planifica
tes de tiro, etc.). y se marca sobre la piel. Se inicia a nivel del pliegue axilar y
Las principales contraindicaciones del tratamiento quirúrgi- asciende en dirección de la apófisis coracoides, y en vertical
co son: (5-6 cm).
– la inestabilidad con un componente voluntario y atraumático; La extensión de la incisión depende del sexo del paciente y
– el dolor del hombro, mal definido en un contexto de hi- de su morfología. En una mujer joven poco musculosa, es posi-
perlaxitud multidireccional. ble realizar tan sólo una incisión en el pliegue axilar (fig. 2.15).
En los casos difíciles, la exploración bajo anestesia general y
la artroscopia permiten definir el tipo de inestabilidad y, sobre
todo, caracterizar la enfermedad causal.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Principios básicos de la RCS


La inestabilidad del hombro no responde a una sola causa, sino
a una serie de lesiones.
La evaluación preoperatoria e intraoperatoria debe identificar
2.15 Incisión cutánea: en el pliegue axilar anterior, con
el conjunto de las lesiones causales.
Es ilógico realizar siempre la misma intervención para todos una posible extensión en dirección de la apófisis
coracoides.
los tipos de inestabilidad.
El objetivo del tratamiento debe ser identificar y corregir las
lesiones causales: Se realiza un despegamiento subcutáneo, sobre todo en sen-
– artrotomía lateral; tido medial y superior, de forma que se exponga el surco del-
– estudio de la lesión; topectoral y la apófisis coracoides.
– reparación «anatómica»: avulsión del rodete: reinserción; la- El intervalo deltopectoral se desarrolla a continuación, dejan-
xitud capsular: capsuloplastia; fractura del borde anterior de la do lateralmente la vena cefálica. Entonces se coloca un separa-
cavidad glenoidea (>1/3): tope extraarticular; desinserción hu- dor autoestático de valvas asimétricas. Sólo la arteria deltoidea,
meral: reinserción (cerca de un 8%). rama del tronco acromiotorácico, y sus venas acompañantes
atraviesan el espacio y a veces deben ligarse (fig. 2.16).
40
INESTABILIDAD

2.16 Plano deltopectoral y vena cefálica.

La fascia clavipectoral se incide a continuación, lateralmente res-


pecto al cuerpo muscular de los músculos coracoideos y se libera b
el espacio entre el tendón conjunto y el subescapular (fig. 2.17).

2.18 Acceso del subescapular.


a. De forma sucesiva, incisión horizontal superior en
el intervalo del manguito de los rotadores: incisión
horizontal inferior (1/3 inferior) a nivel de la parte
muscular; incisión vertical del tendón y disociación
del plano capsular.
b. Plano de separación entre la cara posterior del
tendón y la cápsula articular.

Se coloca un separador romo de tipo Hohmann por encima


del ligamento coracoacromial, lo que facilita el acceso superior.
– se realiza entonces una incisión longitudinal en la parte baja
del músculo, entre la parte tendinosa y la porción muscular,
lo que proporciona un acceso sencillo al plano capsular infe-
2.17 Tendón conjunto de los músculos coracoideos rior que se despega con un disector;
separado en sentido medial. Exposición del músculo – la porción tendinosa del subescapular se incide a continua-
subescapular. ción en vertical, en un punto 0,5-1 cm medial a la inserción
sobre el troquín. Entonces se colocan tres o cuatro hilos de
En caso de que el acceso sea insuficiente, es posible ampliarlo: referencia sobre el tendón;
– incidiendo la parte superior (1,5 cm) del tendón del pec- – a continuación se individualiza el plano entre el tendón
toral mayor; y el plano capsular, llevando el hombro en rotación exter-
– incidiendo la parte anterior del ligamento coracoacromial na progresiva y utilizando un bisturí eléctrico, tijeras y di-
de forma que se exponga el intervalo de los rotadores y el sector. Debe liberarse la totalidad del plano capsular ante-
borde superior del tendón del subescapular. roinferior.

■ Vía de acceso a través


del subescapular Esta fase de la disección es uno de los tiempos esenciales de
la intervención que debe realizarse con mucho cuidado y que
El hombro se coloca en abducción y rotación externa, de forma condiciona la reparación capsular posterior.
que se exponga el músculo subescapular. Se identifican los bordes
superior e inferior, con los vasos circunflejos anteriores (fig. 2.18).
41
Hombro

A veces, y es una de las ventajas de esta técnica, la avulsión


ligamentosa es lateral a nivel de la inserción humeral y se iden-
tifica de inmediato (fig. 2.19).

b 2.20 Liberación capsular. Relaciones con el nervio


axilar (a). Capsulotomía con hilos de tracción
sucesivos (b).
2.19 Hilos de tracción colocados sobre el tendón del
subescapular que se reclina en sentido medial (a);
nivel de la capsulotomía lateral (b).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

– en los casos de inestabilidad unidireccional anterior, sólo


■ Liberación capsular se moviliza la parte anterior de la cápsula;
La colocación del separador autoestático se modifica en ese – en los casos de hiperlaxitud multidireccional asociada, la
momento y la valva medial se coloca bajo el músculo subesca- cápsula debe liberarse hasta la parte posterior del complejo
pular, exponiendo la totalidad del plano capsular. ligamentoso glenohumeral inferior;
Se realiza una incisión vertical a nivel de la cápsula, en un – la capsulotomía se termina cuando la tracción sobre los hi-
punto alrededor de 1 cm medial al muñón del subescapular y los de referencia oblitera el fondo de saco inferior.
delante de la parte intraarticular de la porción larga del bíceps,
que debe verse y controlarse. Se colocan hilos de referencia su-
cesivos sobre la cápsula y el brazo se lleva a una posición de ■ Estudio de las lesiones (fig. 2.21)
abducción y rotación externa, lo que permite descender la in-
cisión hasta el polo inferior de la cabeza humeral, mantenién- El ayudante mantiene el brazo en ligera flexión y retropul-
dose siempre a distancia del nervio axilar, que debe palparse sión, lo que permite una excelente visualización de las diferen-
o incluso verse (fig. 2.20). tes estructuras intraarticulares. También puede colocarse un se-
El grado y la extensión de la liberación capsular dependen parador de la cabeza humeral de tipo Fukuda.
del tipo de inestabilidad y de la distensión capsular. La técnica de reparación dependerá de las lesiones causales.
42
INESTABILIDAD

2.21 Estudio de las lesiones (a); capsuloligamentosa (Bankart) (b); ósea (c).

– plicatura capsular (figs. 2.25 y 2.26),


– incisión en T entre los ligamentos glenohumerales me-
Los tres elementos esenciales que deben considerarse son: dio e inferior,
– la avulsión del complejo ligamentoso glenohumeral inferior
del borde anterior de la cavidad glenoidea (lesión de Bankart); – colgajo inferior llevado en sentido superolateral con la
– el grado de distensión capsular; extremidad en abducción (ABD) de 30º y rotación exter-
– las lesiones óseas del borde anteroinferior de la cavidad na (RL) de 20º (a veces una RL mayor en los deportes de
glenoidea. lanzamiento),
– cierre del intervalo,
– colgajo superior que se lleva a continuación en sentido
inferolateral (ABD: 0º, RL: 20º), doblando el colgajo in-
ferior;
El cirujano también debe evaluar:
3 – avulsión de la cápsula y del rodete:
– el intervalo del manguito de los rotadores;
– lesión de «Bankart» (fig. 2.27),
– la inserción superior de la porción larga del bíceps (SLAP);
– avivamiento del borde anterior de la cavidad gle-
– la parte lateral de la cápsula (avulsión lateral). noidea,
– anclajes (3-4) justo en posición medial al reborde gle-
■ Reparación capsular noideo,
– sutura en sentido medial-lateral del complejo cápsula-
Pueden presentarse varias posibilidades: rodete mientras se ejerce una tracción sobre el colgajo
1– Avulsión capsuloligamentosa lateral (fig. 2.22): capsular,
– avivamiento de la zona de inserción humeral (surco), – los nudos se realizan en posición extraarticular, recons-
tituyendo el «efecto rodete» de esta estructura.
– colocación por lo general de tres anclajes,
– tras la reinserción y reconstitución del complejo cápsu-
– reinserción capsular simple;
la-rodete, puede asociarse una retensión capsular según
2 – ausencia de desinserción de la cápsula y del rodete, pero am- el contexto clínico y los hallazgos intraoperatorios;
plia bolsa anteromedial con un rodete hipoplásico:
4 – defecto amplio a nivel del intervalo de los rotadores (fig. 2.22):
– punto «en bolsa de tabaco» en la parte inferior entre las
– capsulotomía lateral,
3 y las 6 horas, de forma que se realice una plicatura de
la cápsula y se reconstruya el rodete, o puntos separados – estudio intraarticular,
entre las 3 y las 6 horas, de forma que se reconstituya el – cierre en L invertida, elevando el conjunto del «telón»
«rodete» glenoideo (plastia del rodete) (figs. 2.23 y 2.24), ligamentoso y volviendo a cerrar el intervalo.
43
Hombro

a b

2.22 Avulsión lateral.


a. Reinserción lateral.
b. Cierre del intervalo.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2.23 Capsuloplastia según Bigliani.

2.24 Plastia del rodete según Matsen.


44
INESTABILIDAD

2.25 Capsulotomía en T.

2.26 Colocación de los colgajos.

■ Cierre
El subescapular se repara en posición anatómica, sin plicar-
lo, mediante dos puntos sueltos de hilo no reabsorbible con:
– irrigación abundante de la herida quirúrgica;
– cierre plano por plano sobre un drenaje de Redon del
n.º 10;
– sutura continua intradérmica;
– cabestrillo simple, con el codo junto al cuerpo en rotación
interna.

2.27 Reinserción capsular (lesión de Bankart).


45
Hombro

– trabajo propioceptivo;
POSTOPERATORIO INMEDIATO – isocinetismo.
El trabajo de fuerza y resistencia se inicia al 4.º mes.
El paciente no debe practicar deportes de contacto o de ries-
El vendaje se sustituye a las 48 horas, con retirada del dre- go antes de 6-8 meses.
naje de Redon.
Se coloca un cabestrillo simple.
El alta suele darse el 3.er día postoperatorio.

Regla de oro Puntos fundamentales


El sector de rotación externo no debe solicitarse durante las – Mantenimiento de la extremidad superior en ABD/RL du-
tres primeras semanas de postoperatorio para proteger la re- rante el tiempo de liberación del subescapular respecto del pla-
paración de la cápsula y el rodete. no capsular para proteger el nervio axilar.
– Liberación subescapular entre los 2/3 superiores («tendino-
so» y adherente al plano capsular) y el 1/3 inferior («muscu-
lar»). Separación mucho más fácil.
– Capsulotomía lateral que permite un estudio exacto de las
Desde el 1.er día de postoperatorio se establece un progra- lesiones.
ma de movilización: – Adaptación del grado y de la amplitud de la liberación cap-
sular al tipo de inestabilidad.
– movimiento pendular;
– Reconstitución del complejo cápsula-rodete a nivel del re-
– rotación externa hasta la posición neutra; borde glenoideo, de forma que se restituya «el efecto de rode-
– movilización asociada del codo, la muñeca y los dedos. te» anteroinferior.
Desde el 3.er día de postoperatorio: – Colocación correcta de la extremidad superior en términos
– movimiento escapulotorácico; de ABD/RL durante la fase de retensión capsular.
– contracciones isométricas del deltoides y de los rotadores – Programa de rehabilitación adaptado al tipo de reparación,
externos (pero no del subescapular). dirigido y vigilado por el cirujano.
A partir de la 3.ª semana:
– retirada del cabestrillo;
– movimientos pasivos asistidos:
– flexión (140º la 5.ª semana, 180º la 6.ª semana),
– rotación externa progresiva ++ (30º la 6.ª semana),
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

– continuación de los ejercicios de estabilización escapular


e isométricos. Bibliografía
A la 6.ª semana se obtiene la cicatrización de las estructuras
capsuloligamentosas; se inician los estiramientos y el fortaleci- [1] BIGLIANI LU, KURZWEIL PR, SCHWARTZBACH CC. Inferior capsular shift
miento muscular con: procedure for anterior shoulder instability in Athletes. Am J Sports
– rotación externa pasiva: 60º (12 semanas); Med 1994, 22 : 578-584.
– movimientos activos de flexión/abducción/rotación interna; [2] FLATOW E.L. Gleno-humeral instability. In: POST M, FLATOW EL, BI-
GLIANI LU, POLLOCK RG. The shoulder operative technique. Williams
– contracciones isométricas;
and Williams, Baltimore, 1998, 167-200.
– reeducación propioceptiva (ejercicios en cadena cinética [3] MANSAT M. Recurrent anterior instability of the shoulder : the
cerrada). capsuloplasties. Surgical techniques in Orthopaedics and Traumato-
Al 3.er mes es posible la reanudación de una actividad depor- logy. Éd. Scientifiques et Médicales Elsevier SAS Paris, 2000, E10,
tiva, excluyendo los deportes de riesgo: contacto, armado del 1-5 : 55-180.
brazo, etc., dando prioridad a la natación (braza), carrera a pie, [4] NEER CS. Shoulder reconstruction. W. Saunders, Philadelphia,
ciclismo, etc. 1990 : 273-341.
Debe obtenerse la totalidad de los sectores de movilidad, li- [5] POLLOCK RG, OWENS JM, NICHOLSON CP et al. Anterior inferior cap-
mitando la rotación externa a 60º: sular shift procedure for anterior gleno-humeral instability. Long
– contracciones isométricas; term results. Orthop Trauma 1993, 17 : 974.
48
FRACTURAS

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL


DEL HOMBRO

Se basa esencialmente en el estado general del paciente, su


operabilidad y su exigencia funcional. Para plantearse un tra-
TRATAMIENTO CONSERVADOR tamiento quirúrgico y la rehabilitación posterior, las lesiones
del paciente y los beneficios funcionales esperados deben estar
a la altura del riesgo que se asume. En un paciente exigente,
l ochenta por ciento de las fracturas de la
E porción proximal del húmero presenta un
desplazamiento escaso, se producen en el cuadro
activo y deportista cuyo objetivo sea una función perfecta, una
reconstrucción anatómica sintetizada de forma estable que per-
mitirá una rehabilitación precoz es la opción ideal. En un pa-
ciente mayor y delicado, una fijación elástica que tenga en cuen-
de una osteoporosis en pacientes sedentarios y ta la calidad ósea y cuyo objetivo sea la reanudación de las
requieren un tratamiento conservador [34]. actividades cotidianas será suficiente (fig. 3.1).
Este tratamiento es difícil, en primer lugar es Una vez tomada la decisión de operar, intervienen las consi-
necesario reducirlas, en ocasiones bajo anestesia deraciones tácticas, que son un total de tres.
general o regional, y después mantener
la reducción así obtenida. Esto necesitará la Vascularización de la cabeza humeral
colocación de ortesis, que a veces se toleran mal Los trazos de fractura van a comprometer, e incluso in-
por los pacientes más mayores, y que deberán terrumpir, la vascularización de la cabeza humeral (fig. 3.2).
controlarse mediante un seguimiento atento que Este efecto de desvascularización será tanto más marcado cuan-
implica una gran atención por parte del cirujano. to el trazo de fractura más medial se encuentre cerca de la
zona de la unión metafisaria entre cabeza y cuello, que es
Una vez que la fractura se considera lo bastante
una zona de especial fragilidad donde penetran los vasos nu-
estable, a menudo según criterios poco objetivos, tricios que se originan de la arteria circunfleja humeral poste-
se tratará de evitar la rigidez articular y la rior [18, 28]. Por tanto, en las radiografías, el tamaño del pico
pérdida de fuerza. Por tanto, debe instaurarse metafisario subcapital desempeña un papel destacado. Si di-
un tratamiento de cinesiterapia desde el cho pico es pequeño, las probabilidades de necrosis son ele-
momento en el que la estabilidad del foco de vadas y si es grande disminuyen [21] (fig. 3.3). Los trastornos
de la vascularización debilitarán a largo plazo, y de forma a
fractura sea suficiente, entre la 3.ª y la 6.ª semana
veces imprevisible, la microarquitectura de la cabeza humeral.
para las fracturas desplazadas inicialmente y Esta fragilidad, secundaria a dicha necrosis aséptica, provoca-
antes para aquéllas poco o nada desplazadas. rá un hundimiento parcial o total de la cabeza, lo que lleva a
Debe tenerse cuidado con las fracturas del cuello una incongruencia articular y de forma más tardía a una de-
quirúrgico que tienden a bascular en varo en formidad por artrosis. Las secuelas de la necrosis se tolerarán
caso de una rehabilitación demasiado mejor cuanto más próxima a la anatomía permanezca la mor-
fología de la cabeza humeral [17].
exigente [9, 27, 45].

Desplazamiento de los fragmentos


■ Indicaciones del tratamiento Dado que las fracturas del extremo proximal del húmero son
quirúrgico por definición intraarticulares, la configuración de la articula-
ción glenohumeral se altera de forma global, tanto a nivel gle-
Para el 20% de las fracturas de la extremidad proximal del nohumeral como subacromial. La gravedad del desplazamiento
húmero en las que se considera que el desplazamiento es ex- es relativa. Para un atleta lanzador de alto nivel, un desplaza-
cesivo o que se asocian a lesiones traumáticas concomitantes, miento de 4 mm del troquíter puede ser inaceptable y debe re-
varios elementos de distintos niveles guían al cirujano en su ducirse de forma anatómica, mientras que para un paciente se-
elección terapéutica. El nivel estratégico es el que indica, en el dentario que presente la misma configuración de la fractura se
sentido más amplio, la aplicación de los métodos quirúrgicos. podrá aceptar hasta 1 cm de desplazamiento del troquíter an-
49
Hombro

Fractura desplazada

Cabeza humeral vascularizada Cabeza humeral vascularizada

Hueso sólido Hueso osteoporótico Hueso sólido Hueso osteoporótico

Reducción anatómica Fijación estable Reducción Función

(tornillos, placas) (osteosutura, clavo) (tornillos, placa, clavo, osteosutura) (artroplastia)

3.1 Tratamiento de las fracturas desplazadas de la porción proximal del húmero.

tes de plantearse la intervención [7, 26, 34, 40]. En caso de lu-


3 xación o de subluxación asociada, la indicación quirúrgica es
absoluta y sólo un estado general que suponga una inoperabi-
2 lidad del paciente puede contraindicar la intervención quirúr-
gica [34].

8
Fragilidad ósea
5
1 La osteoporosis desempeña un papel considerable en la ma-
6 yoría de las fracturas de la porción proximal del húmero. En un
4 hueso sólido todos los montajes, siempre que obedezcan algu-
7 nas normas elementales de la osteosíntesis, son estables. No
sucede lo mismo en los huesos osteoporóticos que requieren
un enfoque diferenciado, así como implantes o técnicas que
tengan en cuenta las limitaciones impuestas por una marcada
3.2 Vascularización de la cabeza humeral. Arteria axilar fragilidad ósea. Se preferirán montajes flexibles, implantes
(1). Arteria arcuata (2). Arteria acromial (3). adaptados o fijaciones centromedulares para estos casos difíci-
Arteria circunfleja humeral (4). Arteria circunfleja les [29, 34, 45].
humeral posterior (5). Arteria circunfleja humeral
anterior (6). Arteria metafisaria (7). Arteria
ascendente bicipital (8).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En un pequeño número de fracturas que deben tratarse de for-


ma quirúrgica no es posible la síntesis, en cuyo caso habrá que
decidirse por una sustitución protésica (v. más adelante).

a
b

■ Clasificación de las fracturas


de la porción proximal del húmero
Existen numerosas clasificaciones [6, 12, 32, 33, 35] y pre-
sentan controversias en la literatura en cuanto a su reproduci-
3.3 Morfología del trazo de fractura y riesgo de bilidad y fiabilidad [2, 4, 41, 42] (figs. 3.4 a 3.7). A pesar de
necrosis. El riesgo de necrosis depende del tamaño las críticas, estas clasificaciones son una herramienta valiosa que
del pico metafisario: riesgo elevado si es corto (a), permite analizar las lesiones y guiar la elección de la estrategia
riesgo menor si es largo (b). quirúrgica.
50
FRACTURAS

La clasificación de Neer [33, 35], inspirada en la de Codman


[6], responde a las necesidades de uso más inmediato del ciru-
jano al permitir la documentación. Se basa en el concepto ana-
tómico de los cuatro fragmentos que son la tuberosidad ma-
yor y menor, la cabeza y la metáfisis. También considera el
valor angular (± 45°) y lineal (±1 cm) del desplazamiento de
los fragmentos y la presencia o no de luxación.
Por tanto, define una escala de gravedad que parte del princi-
pio según el cual el riesgo de desvascularización y de bascula-
ción de la cabeza aumenta con el número y el desplazamien-
to de los fragmentos.

3.4 Clasificación de Codman.

2 fragmentos 3 fragmentos 4 fragmentos

Cuello anatómico

Cuello quirúrgico

B varo
Troquíter

Troquín
A valgo

Superficie articular
Fractura-luxación
anterior

Fractura-luxación
posterior

3.5 Clasificación de Neer.


51
Hombro

Fracturas cefálicas

Fracturas cefalo-tuberositarias

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

Fracturas cérvico-troquiterianas
altas de Kocher

Impactada Libre

Fracturas luxaciones
cefalometafisarias

Muesca lateral Muesca medial Doble

3.6 Clasificación de Duparc.

Para clasificar una fractura concreta, se requieren unas prue-


bas de imagen precisas. El estudio debe incluir proyecciones en
dos planos del espacio. La proyección anteroposterior, perpen-
dicular al plano de la escápula, debe exponer la interlínea ar-
ticular y permite apreciar el troquíter. La proyección lateral
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

axilar permite apreciar el troquín y las relaciones de la cabeza


y la cavidad glenoidea. También permite diagnosticar con se-
guridad la presencia o ausencia de una luxación o subluxación
asociada, sobre todo posterior (fig. 3.8).
La TC axial, con o sin reconstrucción tridimensional, aporta
una gran precisión, pero no reemplaza en ningún caso a las ra-
diografías convencionales de buena calidad [13, 24].
La resonancia magnética no suele estar indicada en este tras-
torno traumático, salvo si se requiere apreciar el estado de los
tejidos blandos.

3.7 Clasificación de la Asociación para el estudio de la


osteosíntesis (AO).
52
FRACTURAS

Radiografía «anteroposterior» no interpretable Radiografía perpendicular a la interlínea


Imposible de clasificar Puede clasificarse: fractura con tres fragmentos

3.8 Estudio radiológico.

■ Colocación y analgesia por tanto, el resultado funcional final. En algunos casos, las le-
siones cutáneas asociadas o una afectación neurovascular impe-
El paciente, bajo anestesia general, se coloca en semisedes- dirán estas técnicas. Por supuesto, la aplicación de la estrategia
tación, con la cabeza recta, fijada en un cabecero para prote- anestésica será objeto de un consenso entre el cirujano y el anes-
ger la columna cervical y el plexo cervicobraquial. Para evitar tesista [11].
que el paciente se deslice hacia abajo durante la intervención, Se recomienda administrar una profilaxis antibiótica median-
se tendrá cuidado de fijar la pelvis basculando la mesa hacia la te una dosis única, 20 minutos antes de la inducción, de un an-
cabeza antes de levantar el respaldo. El cirujano procurará ex- tibiótico de amplio espectro (cefalosporina de primera o segun-
poner de forma amplia la articulación del hombro para poder da generación) por vía parenteral [40].
movilizar con facilidad la extremidad superior. Es recomenda-
ble verificar, antes de realizar la incisión, pero una vez ya co-
locado el campo definitivo, la posibilidad de efectuar una ra- ■ Vías de acceso
diografía o una exploración radioscópica intraoperatoria [7, 34,
40] (fig. 3.9).
Vía transdeltoidea
La analgesia postoperatoria es un aspecto destacado del tra-
tamiento quirúrgico. La utilización de bloqueos del plexo y, so- Se trata de la vía de elección para acceder a una fractura
bre todo, de bloqueos interescalénicos está muy extendida [11]. aislada del troquíter o para introducir un clavo centromedu-
Lo más frecuente es que se combinen las modalidades anestési- lar anterógrado. La incisión es de 5-6 cm en la piel, anterior,
cas, generales y regionales, lo que es muy útil, no sólo para ase- o bien vertical en golpe de sable, partiendo del punto medio
gurar una analgesia postoperatoria eficaz, sino también para evi- del acromion y dirigiéndose directamente hacia abajo, o bien
tar las contracciones musculares intempestivas al despertar de más oblicua, en la dirección de las fibras del deltoides, según
la anestesia, que pueden comprometer la síntesis realizada y, los autores. Algunos cirujanos prefieren seguir las líneas de
53
Hombro

5 cm como máximo

3.10 Vía transdeltoidea. La incisión cutánea es en


hombrera, con una disección del deltoides en el
sentido de las fibras. La separación de las fibras
deltoideas no debe descender en el cuerpo muscular
más de 5 cm a partir del acromion para respetar el
ramo motor del nervio axilar.

prolongue de forma intempestiva y lesione de ese modo el


nervio axilar. En menos ocasiones, y para mejorar la exposi-
ción del manguito de los rotadores, puede desinsertarse el
deltoides del acromion en sentido medial hasta la articulación
acromioclavicular. A veces es necesario desinsertar el ligamen-
to coracoacromial, que se reinsertará al final de la interven-
ción. La rama acromial del tronco arterial toracoacromial ro-
dea el borde anterior del acromion y la hemostasia debe ser
cuidadosa. La bolsa subacromial se incide o se extirpa. Para
introducir un clavo centromedular, el supraespinoso se seccio-
3.9 Colocación. El paciente se sitúa en semisedestación, na en sentido longitudinal a lo largo de 2-3 cm más bien por
con la cabeza fijada por un cabecero, y el hombro delante de la unión de los tercios medio y anterior de la lon-
debe estar lo suficientemente libre para poder hacer
gitud del tendón. Debe evitarse lesionar el tendón del bíceps.
los controles radiográficos intraoperatorios. La
Unos hilos de tracción permitirán mantener separados los bor-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

anestesia general se acompaña de un bloqueo


interescalénico (flecha), lo que permitirá un des tendinosos del supraespinoso seccionado, lo que evita le-
tratamiento eficaz del dolor postoperatorio. sionarlos más durante la preparación del punto de entrada y
la introducción del clavo [40].

Langer y realizan una incisión oblicua que se inicia en el án-


gulo posterior del acromion y se dirige en sentido medial ha-
cia la coracoides (fig. 3.10). A continuación, se diseca del te-
jido subcutáneo para identificar el acromion, la articulación El nervio axilar siempre se encuentra en peligro al realizar el
acromioclavicular y el deltoides. Los vientres musculares del- bloqueo proximal. Deberá recordarse que se sitúa a la altura
toideos anterior y medio se separan mediante el bisturí frío o de la unión metafiso-diafisaria de la cabeza humeral, que está
eléctrico, pasando por el surco tendino-adiposo que les sepa- en contacto con la parte profunda de los vientres musculares
ra. El músculo deltoides se diseca en sentido distal, a partir posterior y medio del músculo deltoides y que desaparece des-
del acromion, a lo largo de una distancia que no exceda los pués en el vientre muscular de la parte anterior del deltoides
5 cm para respetar el nervio axilar. Neer [34] recomienda la [16, 39] (fig. 3.11).
colocación de una sutura de seguridad transmuscular en el ex-
tremo distal de la discisión deltoidea para evitar que ésta se
54
FRACTURAS

Nervio axiliar

3.11 Se debe tener cuidado en la proximidad del nervio 3.12 Vía deltopectoral. La incisión cutánea se inicia en la
axilar durante las maniobras de atornillado, pues se unión de los tercios medio y distal de la clavícula,
encuentra en la unión metafisodiafisaria. pasa por encima de la coracoides y sigue en
dirección oblicua hacia la parte alta del brazo,
frente a la inserción del pectoral mayor.

Vía deltopectoral (DP)


La vía DP se empleará en traumatología siempre que se deba En caso de duda, es fundamental identificar y palpar el ner-
acceder a la articulación glenohumeral a cielo abierto. Se tra- vio axilar. La maniobra bidigital descrita por Flatow y Bigliani
ta de una vía útil y ampliable que puede prolongarse en sen- permitirá comprobar su integridad. Para efectuarla, el cirujano
tido superior e inferior. Para acceder a las fracturas del extre- debe palpar de forma simultánea el nervio en su trayecto me-
mo superior del húmero, se escogerá una incisión rectilínea dial y lateral. Con la yema del índice bajo el tendón conjunto se
oblicua de 10-15 cm de longitud, que se inicia en un punto encuentra el nervio en su trayecto proximal, delante del múscu-
situado en la unión de los tercios medio y distal de la clavícu- lo subescapular, y con la yema del otro índice se palpa el ner-
la, pasando por delante de la coracoides, prosiguiendo en sen- vio en su trayecto lateral por delante de la cara profunda del
tido distal frente al pliegue de la axila, y siguiendo el trayec- fascículo medio del músculo deltoides. Al empujar con suavi-
to de las fibras del deltoides. Se decrece el subcutáneo para dad y de forma alternativa las porciones proximales y distales
localizar la aponeurosis clavideltopectoral. El surco deltopecto- del nervio, el cirujano percibe con facilidad cómo se pone en
ral se identifica y la vena cefálica se marca y se protege. En tensión si está intacto [16] (fig. 3.13).
caso de dificultad, habrá que dirigirse en sentido proximal ha-
cia arriba de la incisión para localizar el punto de separación
del vientre anterior del deltoides y del pectoral (fig. 3.12). El
músculo deltoides se retrae lateralmente llevando el brazo en
abducción mientras que el músculo pectoral se retraerá me-
dialmente. La vena cefálica queda unida con el deltoides. Se
introducirá un separador subdeltoideo entre el vientre muscu-
lar y el húmero tras haber incidido la aponeurosis que rodea
el vientre anterior del deltoides. El nervio axilar se palpa con
facilidad en la cara profunda del fascículo medio del músculo
deltoides, hasta que se introduce a continuación en el espesor
del fascículo anterior. El tendón conjunto se retrae en sentido
medial, lo que permite identificar el tendón del músculo sub-
escapular. Debe tenerse cuidado con el nervio musculocutá-
neo, que penetra en el músculo coracobraquial, a unos 5 cm
(valor medio) por debajo de la apófisis coracoides. El tendón
de la porción larga del bíceps se palpa y, si no está luxado, se 3.13 Localización del nervio axilar. El nervio axilar
puede deducir que las estructuras mediales a él pertenecen al (flecha) debe localizarse en su trayecto por delante
troquín y al músculo subescapular, mientras que las laterales del subescapular; en caso de duda, la maniobra de
lo hacen al músculo supraespinoso, al infraespinoso y al tro- Flatow y Bigliani (v. texto) permitirá asegurarse de
quíter [7, 34, 40]. su integridad.
55
Hombro

Para aumentar la exposición, el ligamento coracoacromial deltoidea (v. antes). Una vez identificado y reavivado el foco de
puede incidirse y, si la situación lo precisa, puede separarse la fractura en sus dos caras (humeral y del troquíter), se fija el frag-
inserción distal del deltoides de la V deltoidea del húmero. En mento con ayuda de uno o dos tornillos esponjosos de 3,5 mm.
menos ocasiones, y sobre todo en caso de fractura-luxación Las cabezas de los tornillos se entierran lo máximo posible, por-
compleja, los vientres anterior y medio del deltoides pueden que no deben sobrepasar la superficie cortical para evitar un
desinsertarse de la cara superior de la clavícula hasta el acro- roce subacromial iatrogénico. Por seguridad, se reforzará la fi-
mion. En este caso se procurará dejar una banda tendinosa, e jación mediante un cerclaje-obenque (hilo metálico o sutura no
incluso algunos fragmentos óseos claviculares, sobre el origen reabsorbible de poliéster-polibutilato del n.º 6). El cerclaje se
de los vientres del deltoides desinsertados, lo que permite una pasará en un trayecto transtendinoso en la unión tendino-ósea
reinserción transósea de estos últimos. del fragmento del troquíter y de forma transósea en la metáfi-
sis humeral. Estas fracturas se asocian a veces a desgarros del
manguito, que se explorará de forma cuidadosa y se reparará
■ Técnicas de fijación si es preciso. Ante una luxación aguda, el rodete glenoideo se
visualizará por la misma vía de acceso, separando el fragmen-
Fracturas del cuello anatómico (dos fragmentos) to del troquíter y pasando por el intervalo situado entre los ten-
dones de los músculos supraespinoso y subescapular. La exis-
Se trata de una lesión infrecuente, a veces asociada a una lu- tencia de una lesión grave capsuloligamentosa de tipo Bankart
xación o a una subluxación del fragmento cefálico. Esta situa- puede hacer que se planteé una reinserción mediante anclajes
ción se encuentra sobre todo en traumatismos de alta energía o puntos transóseos. Sin embargo, se trata de una intervención
en personas jóvenes. La reducción se realizará por vía deltopec- complicada y probablemente superflua, porque la tasa de reci-
toral con una artrotomía que pasa por el intervalo de los rota- divas de luxación en caso de fracturas del troquíter sigue sien-
dores. Cuando el hueso es lo suficientemente sólido, basta con do muy baja, con independencia de la edad del paciente [34]
una fijación mediante un tornillo a compresión. Los riesgos de (fig. 3.14).
necrosis son elevados, pero no obstante debe intentarse la re-
ducción para minimizar las secuelas [17]. Fracturas aisladas del troquín (dos fragmentos)
Las fracturas del troquín, de aspecto benigno, suelen asociar-
Fracturas aisladas del troquíter (dos fragmentos)
se a una luxación o una subluxación posterior y traducen un
Las fracturas del troquíter con desplazamiento posterior y su- arrancamiento óseo del tendón del músculo subescapular. Por
perior son exclusivas de la luxación anteroinferior y equivalen, lo general, en los pacientes activos el tratamiento será quirúr-
de hecho, a una lesión de Hill y Sachs completa. Debe consi- gico para restablecer la fuerza en rotación interna. En caso de
derarse la indicación quirúrgica ante un desplazamiento del sospecha, una TC aclarará el diagnóstico. La vía deltopectoral
fragmento mayor de 0,5 cm en pacientes activos, mientras que permitirá visualizar de forma adecuada el fragmento y proce-
un desplazamiento mayor (hasta 1 cm) se tolerará en pacientes der a su reducción anatómica. El fragmento se identificará y el
con exigencias funcionales menores [40]. Se emplea la vía trans- tendón del músculo subescapular se liberará de las posibles
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a b c

3.14 Fractura aislada del troquíter (flecha): desplazamiento posterior (a, b). El acceso se realiza por vía transdeltoidea
(v. texto). La fijación se realiza mediante dos tornillos de 3,5 mm (c).
56
FRACTURAS

adherencias. Es fundamental identificar también el nervio axi- También puede emplearse una lámina-placa específica para la
lar que discurre por delante del vientre muscular del subesca- porción proximal del húmero [5, 23]. Cuando el hueso presen-
pular antes de introducirse en el espacio cuadrilátero, pasan- ta una osteoporosis muy marcada, la fijación mediante oben-
do bajo la cápsula articular. Esta maniobra es complicada por que ha mostrado su utilidad [1, 19, 36]. La sujeción de los im-
la retracción tendinosa y la presencia de adherencias y de te- plantes atornillados podrá reforzarse mediante la adición de
jidos cicatrizales, por lo que habrá que proceder con pruden- cementos fosfocálcicos o acrílicos [38] (fig. 3.15).
cia. Dado que la cápsula suele presentar una amplia abertura,
se procederá a un lavado y a una inspección intraarticular. El
tendón del músculo supraespinoso y el de la porción larga del
Fracturas con tres y cuatro fragmentos
bíceps deben visualizarse. Llegado el caso, se repara el tendón En las fracturas desplazadas de la porción proximal del hú-
del músculo supraespinoso y, si es preciso, se procederá a una mero en pacientes activos y con una buena calidad ósea, la res-
tenodesis de la porción larga del bíceps. La zona de la fractu- tauración anatómica es el objetivo deseable. Para ello, debe
ra metafisaria se preparará para permitir la reducción del frag- realizarse una osteosíntesis rígida que restablezca la anatomía
mento avulsionado del troquín. Dicho fragmento se atornilla en articular. El montaje debe tener la rigidez y solidez suficiente
su sitio mediante uno, o mejor, dos tornillos esponjosos de para permitir una movilización rápida sin riesgo de pérdida de
3,5 mm. En alguna ocasión, los fragmentos óseos serán dema- la reducción. Puede plantearse un atornillado simple, e incluso
siado conminutos, y se procederá entonces directamente a una percutáneo, según algunos autores [37]. En los pacientes acti-
sutura del tendón en el foco de fractura mediante anclajes o su- vos con hueso débil, pero sin llegar a la osteoporosis, se esco-
turas transóseas. El material de osteosíntesis no debe impedir gerá un montaje que permita una reducción precisa manteni-
el juego articular en rotación interna. El paciente debe ser avi- da mediante una placa de apoyo, fijada con múltiples tornillos
sado de que será necesario un período de inmovilización de y reforzada con un obenque. En los pacientes con osteoporosis y
4-6 semanas con el brazo pegado al cuerpo antes de la movi- una demanda funcional limitada, habrá que contentarse con una
lización activa [25]. fijación menos rígida por la falta de agarre de la síntesis y el
obenque simple puede ser una solución ideal en estos casos
[19, 44]. No obstante, con independencia de cuál sea el im-
Fracturas del cuello quirúrgico (dos fragmentos) plante o la técnica utilizada, es esencial que se obtenga en pri-
Las fracturas del cuello quirúrgico son inestables, porque es- mer lugar una reducción aceptable de la fractura [3, 21].
tán sometidas a la influencia de acciones musculares divergen-
tes que provienen de los músculos del manguito, los redondos,
Placas atornilladas
el deltoides y el pectoral mayor [1, 7, 34]. En caso de despla-
zamiento será necesaria una estabilización quirúrgica. Se esco- Existen numerosos tipos, que tienen todos ellos en común la
gerá o bien un enclavado centromedular [10, 30, 31] (v. más multiplicidad de tornillos que deben ponerse en la cabeza, por
adelante) o bien una osteosíntesis estable mediante placa [14, 15]. lo que tienen una forma moldeada en T, en cuchara o en tré-

a b c

3.15 Fractura con dos fragmentos del cuello quirúrgico. Fractura del cuello quirúrgico con
un largo trazo espiroideo (flechas) (a, b). Fijación y osteosíntesis mediante una placa
en T larga (c).
57
Hombro

bol [14, 15, 43, 44]. Estos implantes se colocan por vía delto- berositarios, así como sus tendones respectivos de los músculos
pectoral y son apropiados para numerosas situaciones. Desde subescapular, supraespinoso e infraespinoso se identifican en
el punto de vista biomecánico, todos estos implantes, coloca- una primera fase. Las suturas de tracción colocadas en la unión
dos en la cortical externa, funcionan en tracción como oben- osteotendinosa de los fragmentos permiten manipularlos. La ca-
ques. Por tanto, deberá vigilarse que la unión entre cabeza y beza humeral se reducirá con la ayuda de un clavo de Stein-
cuello se mantenga en continuidad en el lado medial para evi- mann de 2,5 mm de diámetro introducido temporalmente y
tar una rotura del implante. Si falta el apoyo medial, el mon- manipulado en forma de «palanca de mando». El fragmento
taje será inestable, y deberá soportar un número demasiado cefálico se calza, más bien en valgo, sobre el ensanchamiento
grande de ciclos, lo que fatigará el material, que acabará por metafisodiafisario. El pico metafisario cefálico en la unión me-
romperse, con independencia de su solidez o su grosor inicial. dial cabeza-cuello es una referencia que suele permitir encon-
Además, la utilización de varios tornillos corticales de pequeño trar la altura adecuada y la orientación del fragmento cefálico.
tamaño (3,5 mm de diámetro) es preferible desde el punto de Se procurará obtener un buen apoyo medial, lo que es funda-
vista mecánico a los gruesos tornillos esponjosos de 6,5 mm mental para la estabilidad de la reducción (fig. 3.17). El brazo
(fig. 3.16). puede manipularse bajo control visual de la fractura para ayu-
dar a la reducción. La inspección de la superficie articular de la
Placas anatómicas con tornillos bloqueables cabeza humeral requiere a veces una artrotomía que pasa por
el intervalo del manguito de los rotadores, sobre todo si se de-
y divergentes
muestra que la exposición obtenida al levantar los fragmentos
La tendencia que se perfila es la utilización de placas confor- tuberositarios es insuficiente. En algunas ocasiones, podrá in-
madas de forma anatómica, cuyos orificios están dotados de un sertarse un injerto entre la metáfisis y el fragmento cefálico para
roscado que permite bloquear los tornillos cuyas cabezas están mantener este último en una posición adecuada. Las tuberosi-
roscadas del mismo modo (p. ej., LPHP, placa humeral proxi- dades se reducen a continuación alrededor de la cabeza gracias
mal con bloqueo) [29]. Estos orificios direccionales obligan a a las suturas de tracción insertadas en la unión osteotendinosa
seguir trayectos divergentes a los tornillos proximales que va- de los fragmentos principales. El fragmento del troquíter suele
yan a la cabeza, lo que aumenta aún más la solidez del mon- terminar a nivel distal en una punta que se reducirá lo más cer-
taje y su resistencia al arrancamiento [29]. Esta estabilidad an- ca posible en su imagen en espejo sobre la metáfisis. El trayec-
gular de tornillos epifiso-metafisarios múltiples y divergentes es to del tendón de la porción larga del bíceps, si está situado en
una auténtica ventaja para la fijación de las fracturas en un hue- posición rectilínea en su corredera, indica una reducción acep-
so poco sólido. table. En caso de duda sobre la integridad de este tendón se
Estos implantes requieren una acceso por vía deltopectoral realizará una tenodesis.
(v. antes). Se priorizarán las relaciones entre la cabeza humeral Las suturas de tracción fijadas previamente a las uniones os-
y las tuberosidades. El troquíter debe situarse de forma ideal a teotendinosas de los tubérculos se pasarán a través de los ori-
10 mm por debajo de la cabeza humeral. Los fragmentos tu- ficios que tiene con esta finalidad la placa LPHP, que se co-
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a b c

3.16 Fractura con tres fragmentos en una paciente activa de 60 años, con una calidad ósea media sin osteoporosis (a). Se
decidió realizar una fijación con placa (1/3 de tubo) y tornillos (3,5 mm). Las propiedades elásticas de la placa
permiten mantener la reducción (b). Resultado funcional obtenido a los 6 meses (c).
58
FRACTURAS

Variación
a

Reducción Fijación
c d

b
Valguización

3.17 Técnica de reducción por manipulación directa. Los fragmentos cefálicos pueden bascularse en valgo (a), o en varo (b).
Se empleará una técnica de reducción directa manipulando con una aguja el fragmento cefálico en varo o en valgo. Es
necesario un control mediante amplificador de imagen (c). La placa se fija mediante tornillos, y hay que tener cuidado
con los tornillos demasiado largos, que pueden protruir, así como con la colocación demasiado alta de la placa respecto
al troquíter (d).

locará sobre el troquíter, evitando sobrepasarlo en altura. La


radioscopia permitirá verificar la colocación adecuada. La pla-
ca se atornilla sobre la diáfisis con tornillos corticales conven- Antes del cierre, se procederá a un control radiológico con am-
cionales de 3,5 mm. Una vez ajustada la posición del im- plificador de brillo, con múltiples proyecciones para verificar la
plante, los hilos de tracción se anudarán sobre la placa, ausencia de tornillos intraarticulares, asegurando a la vez la ca-
manteniendo la reducción de los fragmentos, sobre todo me- lidad de la reducción.
diante la «palanca de mando» cefálica temporal. Un control
radiológico verifica de nuevo la reducción adecuada y la co-
locación apropiada del implante. Entonces se introducen va-
rios tornillos divergentes cortos, que no sobrepasen una me-
dida de 35 mm, en el fragmento cefálico y después se
Osteosutura
bloquean en la placa. Una guía fijada de forma temporal so-
bre la placa permite dirigir con precisión el tornillo para per- En presencia de una fractura desplazada en un paciente con
mitir al roscado de la cabeza del tornillo que se encaje de for- osteoporosis, se preferirá una técnica de fijación flexible me-
ma perfecta con la rosca del orificio direccional de la placa. diante osteosutura. La resistencia ósea es demasiado débil des-
El ajuste debe controlarse con un atornillador dinamométrico de el punto de vista mecánico para que sea posible una reduc-
para evitar que un ajuste excesivo, superior a 3 Nm produz- ción anatómica seguida de una fijación rígida. Dado que la
ca una soldadura «en frío» de la rosca del tornillo en la placa, unión osteotendinosa es el único punto sólido, es allí donde se
sobre todo si los implantes son de titanio. El troquín puede colocan las suturas no reabsorbibles (poliéster-polibutilato del
fijarse mediante uno de estos tornillos, pero lo más frecuen- n.º 6). Estas suturas se colocan en las uniones osteotendinosas
te es que la sutura de tracción en el tendón del músculo sub- de los músculos subescapular, supraespinoso e infraespinoso, y
escapular anudada a través de los orificios de la placa ofrez- servirán para manipular y fijar los fragmentos. La cabeza hu-
ca la mejor fijación [29]. meral se reduce con la ayuda de un clavo de Steinmann provi-
59
Hombro

sional (v. antes). Puede intercalarse un injerto para mantener Enclavado centromedular
la reducción del fragmento cefálico sobre la metáfisis, sobre
Numerosos autores recomiendan la utilización de un clavo
todo en caso de valgo excesivo. Una vez colocada de forma
centromedular anterógrado para la fijación de las fracturas de
adecuada la cabeza, los fragmentos de las tuberosidades me-
la porción proximal del húmero y, sobre todo, en los casos
nor y mayor se fijan al fragmento cefálico mediante suturas
de osteoporosis o de hueso debilitado por una metástasis [10,
transversales transóseas. Para obtener un efecto de obenque,
30, 31]. El paciente se coloca en semisedestación, con el hom-
las suturas de los tubérculos se fijan a la diáfisis, bien median-
bro expuesto de forma adecuada (v. antes). El clavo centrome-
te túneles transóseos, o bien, más simplemente, anudándolas
dular se introduce por una vía transdeltoidea limitada, bajo
alrededor de un tornillo (cortical de 4,5 mm y una arandela)
control con un amplificador de imagen. El punto de entrada
introducido con anterioridad en la zona metafisodiafisaria. El
del clavo se determina por la geometría de éste: si es recto,
tornillo no debe estar a más de 2 cm del trazo de fractura para
debe situarse en la cúspide de la cabeza humeral y, por tan-
evitar desplazar los tubérculos demasiado hacia abajo al anu-
to, en la zona articular [10]; si es angulado, el punto de en-
dar las suturas.
trada se hará más lateral a la unión entre el cartílago y la zona
de inserción del manguito. Se procederá al bloqueo del clavo,
introduciendo tornillos de bloqueo con ayuda de guías previs-
tas con este fin por sus diseñadores. Deberá tenerse cuidado
con la posición del nervio axilar, porque la altura de su trayec-
La experiencia ha demostrado que un control radiológico bajo to sobre la cara medial del deltoides se sitúa frente a la unión
amplificador de imagen de forma intraoperatoria es indispen- medial cabeza-cuello [39]. Ha de introducirse un clavo recto,
sable para evitar sorpresas desagradables tras despertar al pa- que debe insertarse de forma obligatoria bajo el nivel del car-
ciente [8, 19, 36, 44] (fig. 3.18). tílago de la cabeza humeral para evitar un conflicto subacro-
mial. El amplificador de imagen tiene utilidad en esta indica-
ción, tanto para la reducción como para la colocación del clavo
y el bloqueo [10, 30, 31].

2
3
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b c

3.18 Fractura con tres fragmentos en un hueso osteoporótico (a). Se accede a la fractura por vía
deltopectoral. El fragmento del troquíter está desplazado. Las suturas (poliéster-polibutilato del n.º 6)
se pasan por los tendones del músculo subescapular (1), del supraespinoso (2) y del infraespinoso (3). El
tendón de la porción larga del bíceps (4) separa las tuberosidades menor y mayor. Su trayecto, cuando
está vertical en la corredera, indica de forma indirecta una reducción adecuada (b). Reducción obtenida
y considerada satisfactoria (c).
60
FRACTURAS

3.20 Enclavado fasciculado: agujas que parten de la V


deltoidea para fijar el fragmento cefálico y
enclavado con agujas del troquíter.

rigidez del montaje, lo que impide así una rehabilitación pre-


coz [22, 39] (fig. 3.20).
a b

3.19 Fractura conminuta de trazo largo con tres


■ Rehabilitación
fragmentos (a): fijación mediante enclavado
centromedular bloqueado (b). De forma general, el hombro operado se movilizará lo antes
posible. La rehabilitación pasa por tres fases (I, II, III):
– durante la fase I se hace hincapié en la movilización pasi-
va asistida, a veces dejando el bloqueo interescalénico de
modo permanente. El hombro se movilizará de forma pasi-
va en elevación en el plano de la escápula, al principio con
La fractura del cuello quirúrgico en dos fragmentos es la in- la ayuda del cinesiterapeuta, y después se estimulará al pa-
dicación más adecuada para la utilización de este tipo de im- ciente para que él mismo realice su propia movilización pasi-
plante. Las fracturas con tres, e incluso con cuatro, fragmentos va con la ayuda de la extremidad sana. Los ejercicios se rea-
también pueden fijarse por este tipo de implante, aunque es- lizarán primero en decúbito y después en sedestación. Los
tas técnicas aún están en vías de evaluación en cuanto a su efi- ejercicios en el agua, en una piscina adaptada y bajo super-
cacia [10, 31] (fig. 3.19). visión, deben comenzarse lo antes posible, en los días poste-
riores a la estabilización quirúrgica. Un vendaje hermético
Enclavado fasciculado protegerá la herida quirúrgica durante los ejercicios en el
agua hasta la retirada de los puntos de sutura o de las gra-
En algunos pacientes delicados puede plantearse un enclava-
pas. Esta fase se continúa durante 4-6 semanas, con el obje-
do percutáneo con agujas. Por lo general, el paciente se colo-
tivo de obtener la mayor amplitud posible en elevación;
ca en semisedestación y las agujas se introducen bajo el con-
trol del amplificador de imagen, bien de forma percutánea – la fase II comienza a partir de la sexta semana. Se estimu-
directa, o bien a través de una incisión cutánea corta frente a larán los movimientos activos y se eliminarán las ortesis (fé-
la V deltoidea. Las agujas, que preferentemente se dejan en- rulas, cabestrillos, etc.). El objetivo es obtener una moviliza-
terradas bajo la piel, se retirarán entre el 28.º y el 45.º día, ción completa en todos los extremos del arco de movilidad;
tras la consolidación. Se inmovilizará el hombro hasta ese pun- – a parir de la décima semana puede iniciarse la fase III y se
to con un vendaje de tipo Dujarrier. La movilización sólo co- hará hincapié en la recuperación de la fuerza mediante ejer-
menzará tras la retirada de las agujas. Estas técnicas de encla- cicios de fortalecimiento. También se trabajará el estiramien-
vado no siempre permiten una reconstrucción anatómica. Los to. Deberá advertirse al paciente que, con independencia del
inconvenientes son la migración de las agujas en el hueso os- tipo de su fractura, la recuperación se realizará a lo largo de
teoporótico, la dificultad de obtener una reducción anatómica un año, aunque durante el año siguiente todavía se produ-
satisfactoria, sobre todo en los pacientes jóvenes y la falta de cirán progresos perceptibles [20, 34, 40].
61
Hombro

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por una prótesis cefálica monobloque dotada de


TRATAMIENTO MEDIANTE un diseño original [28]. Esta primera prótesis
tenía una cabeza hueca e incluía alerones dotados
de orificios. Este dispositivo permitía, de forma
SUSTITUCIÓN PROTÉSICA simultánea, asegurar la estabilidad rotatoria del
implante y la fijación de los tubérculos (fig. 3.21).
Los resultados que él obtuvo con este nuevo
a historia de las prótesis del hombro se implante permanecieron inigualados durante
L remonta bastante atrás en el tiempo, puesto
que ya en el siglo XIX, Themistocles Glück en
mucho tiempo. Partiendo del diseño y de las ideas
iniciales desarrolladas por Neer, las prótesis se
Alemania y Jules-Émile Péan en Francia habían modificaron de forma progresiva, en primer lugar
concebido (el primer autor) e implantado (el por su propio creador y después por numerosos
segundo) una prótesis para reemplazar la autores, hasta el punto en el que se encuentran en
articulación glenohumeral destruida [4, 22]. Estos la actualidad más de un centenar de modelos
pioneros mostraron el camino. Habría que esperar, comercializados (fig. 3.22). Al principio, una sola
sin embargo, a la segunda mitad del siglo XX para «prótesis de hombro» satisfacía todas las
que Charles Neer introdujera una prótesis indicaciones, ya fuesen reumatológicas o
específica para el tratamiento de las fracturas del traumáticas, pero, en la actualidad, se tiende
extremo superior del húmero [27-29]. Neer se dio hacia un diseño protésico adaptado de forma
cuenta del pronóstico desastroso de las fracturas específica a las necesidades especiales de la
desplazadas de la porción proximal del húmero. traumatología. Las prótesis actuales permiten
Este autor había publicado una serie de casos de todas las adaptaciones referentes a la cabeza, el
fijación quirúrgica con los medios de la época, vástago, los alerones y las superficies. Además,
donde él tan sólo pudo constatar los malos han aparecido nuevos conceptos, entre ellos la
resultados funcionales y la elevada tasa de las utilización de prótesis invertidas en traumatología,
necrosis postraumáticas de la cabeza humeral. e incluso de implantes protésicos híbridos que
Decidió entonces reemplazar la cabeza humeral conservan la cabeza humeral [10, 12, 35].
63
Hombro

La instrumentación también se ha desarrollado de forma con-


siderable en los últimos años, lo que permite una colocación
más precisa de la prótesis en altura y en retroversión. Las téc-
nicas de fijación de las tuberosidades también han evoluciona-
do y en la actualidad están mejor sistematizadas. En materia de
rehabilitación, han aparecido nuevas formas de tratamiento,
como la balneoterapia precoz y las férulas motorizadas.
Una gran mayoría de los pacientes descritos en las series de
reciente publicación muestra satisfacción respecto al dolor,
pero no suele lograrse una elevación que sobrepase los 100º,
ni una fuerza en abducción superior a varios kilogramos. Es-
tos rendimientos funcionales más bien escasos influyen de for-
ma negativa en las actividades de la vida cotidiana [7, 8, 11,
24, 25, 32, 33, 41]. Las causas de estos resultados funciona-
les mediocres se relacionan, por una parte, con factores de-
pendientes del paciente y, por otra, con los diseños de los
implantes. El estado general del paciente, la situación locorre-
gional, la gravedad del traumatismo y el potencial de rehabi-
litación son factores independientes de las técnicas quirúrgi-
3.21 Prótesis cefálica de C.S. Neer (1950). El vástago es cas y que tienen un gran peso en lo que se refiere al resultado
delgado, con una cabeza hueca y aplanada, final.
inclinada a 130°. Los alerones presentan orificios
para el paso de las suturas de fijación de las
tuberosidades.

La indicación quirúrgica, la colocación del implante, la geome-


tría protésica, la reducción y la fijación de las tuberosidades,
Los resultados obtenidos y publicados tras la sustitución proté- así como el programa de rehabilitación propuesto, son facto-
sica para la fractura de la porción proximal del húmero siguen res en los que el cirujano influye de forma directa y que deben
siendo demasiado modestos en el aspecto funcional, a pesar de ser optimizados. Estos elementos están sometidos a un pro-
todos los progresos realizados; por el contrario, han recibido un ceso de evolución y permiten esperar una futura mejoría de los
reconocimiento unánime desde el punto de vista antiálgico. resultados funcionales.
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a b c

3.22 Evolución del diseño de la prótesis de Neer.


a. Prótesis de Neer (1950): cabeza aplanada en la cúspide, hueca, concéntrica, inclinación a 130°, alerones poco marcados.
b. Prótesis de Neer II (1982): cabeza maciza y redondeada para permitir un mejor paso del manguito, cuatro alerones
orientados a 90°.
c. Prótesis de Neer III (1997): excentricidad en sentido medial más marcado de la cabeza respecto al vástago, alerones
en V con orificios y un ángulo de 30°, que permite un ajuste mejor de los injertos bajo la cabeza y un orificio en el
alerón medial para el paso de las suturas.
64
FRACTURAS

■ Indicación queados, etc.) permiten montajes que previamente eran irrea-


lizables (v. antes). En los pacientes mayores o en mal estado,
La colocación de una prótesis cefálica está indicada por la en caso de fractura desplazada con tres o cuatro fragmentos,
suma de tres criterios que son: una prótesis podrá aparecer como la solución más expeditiva
y más eficaz. En las situaciones intermedias, las opciones po-
– el tipo de traumatismo: la interrupción de la vasculariza-
drán venir determinadas por el criterio cuyo carácter se con-
ción del fragmento cefálico que caracteriza las fracturas des-
sidere preponderante. De forma general, la elección de colo-
plazadas llevará con certeza a una necrosis amplia y a una
car una prótesis ha de realizarse de forma preoperatoria y el
artrosis secundaria mal tolerada, mientras persista la defor-
paciente debe estar debidamente informado y advertido. Al-
mación de la epífisis. Esta situación se encuentra en las fractu-
gunas situaciones infrecuentes requieren que la decisión defi-
ras desplazadas con tres o cuatro fragmentos, en las frac-
nitiva se reserve hasta la operación con foco abierto. En estos
turas-luxaciones con desprendimiento de la cabeza humeral
casos, será sensato, tras haber advertido al paciente, planifi-
y en las fracturas transcefálicas conminutas (head-split) se-
car ambas intervenciones: la osteosíntesis y la prótesis. Si la
gún Neer [29];
primera no demuestra utilidad es obligatorio realizar la im-
– la calidad ósea: la osteoporosis grave o la destrucción ósea plantación protésica.
(p. ej., metástasis) contraindicarán una osteosíntesis por mé-
todos flexibles (sutura-obenque) o rígidos (implantes metá-
licos); ■ Planificación
– el tipo de paciente: la disminución de la capacidad funcio-
nal debida a una edad avanzada o un mal estado general. Antes de plantear la colocación de una prótesis cefálica debe
En un caso concreto, la indicación para colocar una próte- realizarse una planificación (fig. 3.23). Es absolutamente nece-
sis cefálica dependerá de un análisis individual en función del sario obtener radiografías de buena calidad en dos proyeccio-
peso respectivo de los tres criterios mencionados (v. fig. 3.1). nes. A veces, una TC puede ayudar a clarificar la situación, so-
En las personas jóvenes, incluso en caso de fractura desplaza- bre todo en los casos de fracturas transcefálicas conminutas.
da con cuatro fragmentos, se intentará con fuerza conservar Una vez obtenidas las pruebas de imagen indispensables debe
el extremo proximal del húmero, sobre todo porque los mé- seguirse un plan riguroso. El modelo ideal resulta ser la radio-
todos actuales (placas con tornillos bloqueados, clavos blo- grafía del hombro opuesto, si está intacto, por lo que deben

a b c

22

25 mm
19 mm

3.23 Relevancia de la planificación preoperatoria.


a. Fractura-luxación con cuatro fragmentos. b. Planificación basada en el hombro opuesto.
c. Colocación de la hemiartroplastia.
65
Hombro

preverse radiografías complementarias que permitirán apreciar


la morfología del lado contralateral. El calco del hombro sano
y las plantillas de las prótesis que proporcionan los fabricantes
son las herramientas indispensables para la planificación. La co-
locación ideal de la prótesis cefálica (altura y lateralización), así
como su geometría (diámetro y grosor) de la cabeza y del vás-
tago se determinarán sobre el calco dando la vuelta del hom-
bro sano. En el lado fracturado, el pico metafisario medial de
la porción proximal del húmero constituye un punto de refe-
rencia fidedigno que se encuentra casi siempre de forma in-
traoperatoria [19]. Esta referencia permitirá colocar el implan-
te para que su altura corresponda con la planificación realizada
(fig. 3.24). La planificación permitirá también escoger el diá-
metro y la longitud del vástago, lo que evitará sorpresas desa-
gradables durante la intervención (vástagos demasiado volumi-
nosos con riesgo de fractura). La planificación desempeña un
papel esencial en los casos complejos como son las reinterven-
ciones tras un callo vicioso o la ausencia de consolidación de
una fractura después del tratamiento conservador o la osteosín-
tesis [1, 2]. Al igual que en todas las planificaciones quirúrgi-
cas, su finalidad es sobre todo orientativa, pero el cirujano pru-
dente sólo se alejará de su plan preoperatorio tras una reflexión
concienzuda. 3.24 Espolón metafisario. Punto
de referencia constante
que se encuentra en la
mayor parte de las
fracturas con tres y cuatro
■ Preparación y técnica fragmentos.
quirúrgica
Colocación
Tras consensuarlo con el equipo de anestesia, se aplica un sentido craneal a la separación de los músculos pectoral y del-
bloqueo locorregional interescalénico, si es posible, y después toides sobre la clavícula para encontrar el inicio del espacio. La
el paciente se somete a la anestesia general. Algunos equipos vena cefálica se separa en sentido lateral, lo que obliga a ligar
operan sólo con el bloqueo interescalénico, pero nosotros en- sus tributarias provenientes del músculo deltoides. Al poner el
contramos esta práctica arriesgada, porque la intervención pue- brazo en abducción, lo que relaja la musculatura y permite una
de prolongarse y el dolor puede hacerse incontrolable, lo que mejor exposición del foco de fractura, se desliza un separador
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obliga a realizar una intubación en malas condiciones. La ven- romo bajo los fascículos anterior y medio del deltoides. Una
taja del bloqueo interescalénico es un mejor despertar para el vez evacuado el hematoma perifracturario, se identifican los
paciente debido a la ausencia de dolor, lo que protege tam- fragmentos óseos principales y los tendones que se insertan en
bién el montaje quirúrgico al evitar los movimientos y las con- ellos. El tendón de la porción larga del bíceps, por lo general
tracciones intempestivas durante esta fase. Una vez dormido, el intacta, sirve de referencia. El troquín, con el tendón del subes-
paciente se coloca en semisedestación, con la cabeza bien su- capular, se separa en sentido medial, mientras que el troquíter
jeta y el hombro con una exposición suficiente para permitir la y los tendones del supra y del infraespinoso se separan en sen-
introducción de la prótesis. tido lateral. Unas suturas de referencia permitirán manipular las
estructuras. Antes de proceder a la extracción de la cabeza frac-
Técnica quirúrgica turada, se procurará identificar el nervio axilar, que se palpará
sobre su trayecto por delante del subescapular, deslizando un
Vía de acceso deltopectoral
dedo bajo el tendón conjunto (v. antes). También se tendrá cui-
La vía de acceso es deltopectoral. La incisión cutánea se ini- dado para proteger el nervio musculocutáneo, que penetra en
cia en la unión de los tercios medio y lateral de la clavícula, el vientre muscular del coracobraquial unos 3-8 cm por deba-
pasa por encima de la coracoides y se dirige en sentido obli- jo de la coracoides [13]. La cabeza, por lo general libre de cual-
cuo hacia abajo a lo largo de 15 cm. El intervalo DP se identi- quier inserción, se extrae en ese momento con total seguridad.
fica y se amplía, lo que puede ser difícil en los casos de hema- En caso de fractura-luxación, deberá tenerse cuidado con las es-
toma o edema. En esas situaciones habrá que dirigirse en tructuras neurovasculares cercanas durante la extracción del
66
FRACTURAS

fragmento cefálico libre. A continuación se miden de forma cui-


dadosa mediante un calibre dos diámetros de la cabeza. Des-
pués se conservará en una compresa húmeda de cara a su po-
sible utilización como injerto para mejorar la fijación de las
tuberosidades (fig. 3.25).

Colocación del vástago


A continuación se expone la diáfisis humeral y se prepara de
cara a la inserción del vástago. Se tratará de raspar la metáfi-
sis y después calibrar la diáfisis con las fresas disponibles. Es
preferible emplear fresas de forma cilíndrica y no cónica, para
no fracturar la diáfisis, que a menudo presenta una gran os-
teoporosis. No se trata de obtener una fijación por el efecto
de ajuste por presión del vástago, sino más bien de cementar
en su sitio un vástago un poco infradimensionado. Una vez
preparada y calibrada la diáfisis, se procederá a la reducción
de prueba.
a
Colocación de la cabeza protésica
En este momento de la intervención se plantea la problemá-
tica de la colocación, el tamaño y la orientación de la cabeza
protésica.

Orientación
La orientación de la cabeza protésica puede descomponerse en
términos de inclinación, de versión y de rotación.

b
La inclinación de la cabeza protésica respecto al vástago sue-
le fijarse en un ángulo que varía de 120 a 140º, según los mo-
delos. Más recientemente, algunos sistemas protésicos modula-
res permiten ajustar este ángulo, bien con cuñas progresivas de
5 a 10º [6], o bien con un mecanismo que permite un ajuste
individual fino del ángulo de inclinación. En traumatología,
este factor parece secundario respecto a la relevancia que ad-
quiere para la colocación de las prótesis empleadas para las
indicaciones reumatológicas (artrosis, etc.). Ante una fractura
con cuatro fragmentos, la superficie de contacto entre el com-
ponente metafisario y la cabeza es muy pequeña. El segmen-
to cefálico de la prótesis fijado al vástago queda, por así de-
cir, suspendido por encima del componente metafisario. Es el
vástago el que aporta el elemento de anclaje diafisario a tra-
vés del cemento.
La versión o torsión protésica desempeña un papel esencial
para el futuro de la consolidación de los tubérculos, para la es-

tabilidad del implante y para la movilidad del hombro. En el c


67
Hombro

d e
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

f g

3.25

Fractura-luxación y colocación de una prótesis cefálica.


a. Luxación irreducible con fractura de las tuberosidades y fractura no desplazada, pero
inestable del cuello anatómico.
b. Vía deltopectoral y, tras asegurarse de la integridad de las estructuras neurovasculares
circundantes, extracción de la cabeza libre (O).
c. Medición de la cabeza.
d. Tras haber cementado el vástago, un injerto de hueso esponjoso (*), proveniente de la
cabeza extraída, se encaja con firmeza entre el apoyo de la cabeza protésica y el tallo
metafisario.
e. Las tuberosidades se reducen alrededor del apoyo que contacta con el injerto.
f. Suturas de los tubérculos con hilo no reabsorbible.
g. Tuberosidades reconstruidas y reducción aceptable.

aspecto geométrico, la cabeza humeral se encuentra en posi- situándose entre los 0 y los 40º. Estas medidas varían de for-
ción simétrica frente a la cavidad glenoidea en posición de ro- ma considerable según las personas y según los métodos de
tación neutra del brazo (fig. 3.26). Esto significa una retrover- medición empleados. Desde el punto de vista clínico, y de for-
sión de la cabeza humeral respecto al plano frontal anatómico, ma intraoperatoria, el cirujano puede basarse en el eje transe-
68
FRACTURAS

picondíleo, o en el eje del antebrazo. La posición final que se


obtenga del implante será parecida, con independencia de que
se emplee uno u otro de dichos métodos y a pesar de que los
resultados numéricos sean diferentes. La orientación basada en
el antebrazo sobreestima en 10º la retroversión respecto a la
que se basa en el eje transepicondíleo. Esto se explica por los
10º de valgo de la articulación humerocubital que deben res-
tarse de la medición que emplea el antebrazo como gonióme-
tro. Los métodos que utilizan esta última metodología tratarán
30°
de obtener valores de retroversión de 30-40º, mientras que las
técnicas basadas en el eje transepicondíleo trabajarán con va-
lores de 20-30º. La planificación previa de la retroversión es
difícil con los métodos actuales. Debería realizarse una TC pre-
via, pero hasta el momento no se ha validado ninguna técnica
fiable de determinación intraoperatoria de la retroversión en
los casos de fracturas. Dicha retroversión es, en última instan-
cia, responsabilidad del cirujano, que debe estimarla durante
la intervención, según el método que le parezca más fiable. La
medición según el eje transepicondíleo es más precisa desde el
punto de vista anatómico, pero a veces es difícil palpar con cer- 3.26 Ángulo de retroversión de 30° calculado a partir del
teza las referencias óseas a través de los paños estériles, mien- eje longitudinal del antebrazo flexionado a 90° sobre
tras que es relativamente más fácil orientarse sobre el antebra- el brazo, que se encuentra en rotación neutra, y con
zo, que se empleará como un goniómetro. la cabeza protésica que debe estar centrada en la
A fin de cuentas, las cifras importan menos que la posición cavidad glenoidea.
obtenida: la cabeza debe estar enfrentada de modo adecuado
a la cavidad glenoidea, con el brazo en rotación neutra. Los
errores de versión tienen efectos sobre la estabilidad del mon-
taje, así como sobre la movilidad de la articulación glenohu-
meral. Demasiada retroversión provocará un arrancamiento
por una tensión excesiva del troquíter, a la vez que se corre el
riesgo de una luxación posterior y, a la inversa, si la versión
es insuficiente existirá un riesgo de arrancamiento del troquín
y de luxación anterior. Por otra parte, demasiada retroversión
limitará la rotación interna por un conflicto entre el troquín y
el reborde anterior de la cavidad glenoidea, y una retrover-
sión insuficiente limitará la rotación externa por un conflicto
entre el troquíter y el borde posterior de la cavidad glenoidea
(fig. 3.27). Puede verse que no basta con contentarse con co-
locar las guías según diga la técnica quirúrgica. Se debe verifi-
car de forma cuidadosa que la posición obtenida de la cabeza
corresponda de forma adecuada a la situación individual del
paciente.
La rotación de la cabeza no desempeña un papel en los im-
plantes monobloque, porque está fijada por definición. Por el a b c
contrario, cada vez existen más implantes modulares en los que
la cabeza separada del vástago se fija en este último mediante
dos sistemas: el positivo, parte macho en la cabeza y hembra 3.27 Efecto de la versión humeral.
en el vástago, y el negativo, parte macho en el vástago y hem- a. Retroversión excesiva: tensión sobre el troquíter
bra excavada en la cabeza. Estos dispositivos de fijación son ex- en rotación interna con riesgo de desplazamiento
céntricos, lo que permite, al girar la cabeza, colocarla de for- superior y posterior de éste.
b. Retroversión fisiológica: equilibrio de las
ma excéntrica respecto al vástago. Los estudios anatómicos
tensiones en rotación interna y externa.
demuestran que el centro de la cabeza se desplaza hacia atrás c. Retroversión insuficiente: tensión excesiva
respecto al centro de la diáfisis en el plano transversal. Esto sig- sobre el troquín que puede provocar un
nifica que los sistemas monobloque, donde los centros de la ca- desplazamiento medial de éste en rotación
beza y del vástago coinciden en el plano transversal, colocan la externa.
69
Hombro

cabeza demasiado adelantada respecto a la diáfisis. Esto puede


provocar, en teoría, tensiones con las tuberosidades mayor y
menor, que se encuentran de este modo desplazadas hacia de-
lante, con el riesgo de nuevas tensiones. Estos fenómenos
deben recordarse, pero su relevancia clínica aún no se ha de-
mostrado.
COLOCACIÓN EN ALTURA

La altura absoluta de la cabeza influye en la longitud del bra-


zo y en la tensión muscular, sobre todo del deltoides (fig. 3.28).
Una radiografía calibrada del lado opuesto permite determinar
la longitud total del brazo y determinar de este modo la altu-
ra del implante protésico escogido. El cirujano también puede
basarse en un punto de referencia muy constante que es el pico
metafisario antes descrito [19] (v. fig. 3.24). Numerosas pró-
tesis están provistas de unas marcas que permiten determinar 3.29 Ajuste de la altura. Algunas prótesis tienen unas
la altura con precisión y encontrar esta posición durante el ce- marcas grabadas sobre el vástago que permiten
mentado definitivo del vástago (fig. 3.29). Durante la inter- ajustar la altura en función de los puntos de
vención, el cirujano puede estimar la tensión de los tejidos res- referencia, como el pico metafisario (★). En el
pecto a la colocación realizada de la cabeza tirando hacia abajo momento del cementado definitivo, estas
del brazo. La parte superior de la cabeza protésica no debe po- referencias permiten encontrar la posición exacta de
los componentes de prueba.
der descender más abajo del ecuador de la cavidad glenoidea
(fig. 3.30). En caso de duda, una verificación radiológica evi-
tará sorpresas desagradables.
GEOMETRÍA
Colocación de la prótesis
El diámetro y el grosor de la cabeza se escogerán inicialmen-
te basándose en las medidas de la cabeza extirpada. Dichas me- Una vez tomada la decisión en cuanto al tamaño, la coloca-
didas se aproximarán lo más posible a las dimensiones medidas ción, la orientación y la geometría, se introducirá la prótesis de
en la cabeza extraída. En caso de conminución, habrá que ba- prueba, que puede fijarse de forma provisional a la altura y
sarse en la planificación efectuada en el lado sano contralateral. versión adecuadas con una compresa que bloquee el vástago
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a b c

3.28 Altura del troquíter.


a. Troquíter demasiado alto: distensión del tendón del supraespinoso.
b. Altura fisiológica: tensión adecuada del supraespinoso.
c. Tuberosidad demasiado baja: tendón a tensión y en caballete sobre el reborde de la cabeza.
70
FRACTURAS

do a provocar una fractura que deje escapar el cemento. Esto


puede tener consecuencias desastrosas sobre las estructuras
neurovasculares cercanas, sobre todo en el nervio radial en su
canal.

Fijación de las tuberosidades


Una vez que el vástago cementado está en su sitio, se proce-
derá a la parte más delicada de la intervención, que es la fija-
ción de las tuberosidades [15, 18].

Los principios de esta fijación son sencillos: las tuberosidades


deben fijarse de forma estable alrededor del vástago protési-
co, de forma ideal a unos 5-10 mm por debajo del polo supe-
rior de la cabeza (fig. 3.32).
3.30 Centrado craneocaudal. La cúspide de la cabeza no
debe descender por debajo del punto medio de la
cavidad glenoidea al traccionar del brazo.
Se comenzará por perforar los orificios en la metáfisis que
permitirán el paso de las suturas verticales (fig. 3.33a). Es di-
en la diáfisis, o bien emplear el sistema de bloqueo propio de fícil fijar de forma simultánea y en una posición adecuada las
la instrumentación utilizada. Una fijación provisional de las tu- tuberosidades menor y mayor. Por tanto, deberá procederse
berosidades alrededor de la prótesis permite verificar la movi- por etapas, comenzando por la fijación del troquíter, que es el
lidad y la estabilidad del montaje. Con el brazo pegado al cuer- elemento esencial, seguida de la fijación del troquín. Para rea-
po y el antebrazo orientado en perpendicular al plano de la lizar esta fijación se emplearán suturas de hilo no reabsorbible
escápula, la cabeza protésica debe estar centrada sobre la cavi- de grueso calibre (poliéster-polibutilato del n.º 6). Una prime-
dad glenoidea. La prótesis debe estar estable y no debe ser po- ra serie de suturas horizontales que pasan alrededor del vásta-
sible empujarla hacia delante o hacia atrás más de un semidiá- go protésico debe fijar el troquíter sobre el vástago y bajo la
metro de la cavidad glenoidea (fig. 3.31). cabeza, contra el injerto (fig. 3.33b). Una segunda serie de su-
El vástago, una vez escogido, colocado y orientado, se ce- turas debe fijar el troquíter a la metáfisis humeral. Por último,
mentará en la diáfisis, sobre todo en caso de osteoporosis mar- una tercera serie debe solidarizar el troquín al troquíter y a la
cada. Los vástagos no cementados se reservan a los casos infre- metáfisis (fig. 3.33c). Una vez realizado el montaje, no debe
cuentes de fracturas que aparecen en un hueso sin osteoporosis. haber movilidad entre las tuberosidades y el resto del húmero.
En esta diáfisis debilitada, deberá evitarse crear una sobrepre- Es fundamental que las suturas horizontales que fijan las tube-
sión en el canal medular al utilizar tapones diafisarios, por mie- rosidades pasen alrededor de la prótesis y no sólo por los agu-
jeros de los alerones laterales, lo que provocaría más bien una
tendencia a separar los fragmentos (fig. 3.34). Para fijar las tu-
berosidades entre ellas se utilizarán los orificios habilitados en
los alerones. Por lo general, las suturas se pasan a través de la
unión osteotendinosa de los fragmentos, en el punto donde es

Una vez realizada la fijación, la movilidad glenohumeral, la es-


tabilidad de la prótesis y la solidez de la fijación de los tu-
bérculos se comprobarán de forma cuidadosa mediante la ob-
3.31 Centrado anteroposterior: el reborde de la cabeza servación de los posibles movimientos anómalos durante la
no debe poder subluxarse más allá del centro de la movilización pasiva del hombro.
cavidad glenoidea al empujar sobre la cabeza
humeral.
71
Hombro

a b

3.32 Fractura desplazada con cuatro fragmentos (a). Radiografía anteroposterior: colocación de
una prótesis cefálica y consolidación de las tuberosidades bajo la cabeza protésica (b).
Radiografía axial: troquíter en posición adecuada (c).
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a b c

3.33 Esquematización de la técnica de fijación de los tubérculos.


a. Prótesis cementada colocada a la altura requerida según la planificación y empleando el pico metafisario como
referencia (*) (círculo grande). Se preparan dos orificios metafisarios para permitir el paso de las suturas de fijación de
los tubérculos (§).
b. Troquíter reducido bajo la cabeza protésica. Fijación mediante dos suturas horizontales (trazos continuos), una que
pasa por el orificio del alerón medial y otra alrededor del vástago. Una sutura vertical (línea de puntos) une el
troquíter, pasando a través del supraespinoso.
c. Troquín reducido bajo la cabeza protésica. Fijación mediante dos suturas horizontales (trazos continuos grises) que
pasan a través del tendón del subescapular alrededor del vástago y empujando el troquín contra el vástago,
aproximando ambos tubérculos entre sí. Sutura vertical que solidariza el troquín a la metáfisis, pasando a través del
tendón del subescapular y del orificio preparado en la metáfisis.
72
FRACTURAS

a b c

3.34 Fijación de las tuberosidades.


a. La sutura se pasa por los orificios de los alerones.
b. Al aproximarlas, las tuberosidades se alejan del apoyo protésico y son inestables.
c. La sutura pasa alrededor del vástago protésico y las tuberosidades se fijan con firmeza entre sí y contra el
componente metafisario.

mejor su sujeción. Según el estado de la porción larga del bí- ■ Complicaciones de las prótesis
ceps, ésta se podrá someter a una tenodesis para evitar los do-
lores residuales. cefálicas
Por último, se realiza el cierre definitivo, si es preciso sobre
un drenaje aspirativo, que se retira a las 24 horas, salvo excep- Las complicaciones son habituales en esta cirugía, dado que
ciones. se producen con una frecuencia que varía del 30 al 60%, se-
gún los autores [6, 11, 20, 38, 39, 41]. Estas complicaciones
se deben en gran parte a la fragilidad ósea inherente a este
■ Rehabilitación tipo de traumatismo, a las considerables lesiones de los tejidos
blandos provocados por dicho traumatismo y al mal estado ge-
Las primeras semanas se dará prioridad a la movilización pa- neral de la mayoría de estos pacientes.
siva, pero sin insistir más allá de los movimientos que permi-
tan la higiene corporal y vestirse. Se tiende a evitar que una Desplazamiento de los tubérculos
movilización demasiado vigorosa desplace las tuberosidades. Según los autores [6, 7, 11, 14-16, 17, 23], hasta el 50% de
Una consolidación satisfactoria y en una posición adecuada de los pacientes portadores de una prótesis cefálica por una frac-
las tuberosidades es la clave para obtener un buen resultado a tura presenta a medio plazo una migración o una malposición
largo plazo en lo que se refiere a la movilidad y la fuerza. Debe de las tuberosidades fijadas, en la mayoría de las ocasiones, por
estimularse la realización de ejercicios de refuerzo muscular de suturas. Este desplazamiento tuberositario muestra una estrecha
forma isométrica. A partir de la sexta semana se insistirá en la correlación con la aparición de rigidez dolorosa y de pérdida
movilización en el plano de la escápula, acompañándola de un de fuerza que sufren estos pacientes. Los factores que se iden-
fortalecimiento muscular activo. El trabajo en piscina a 34 ºC tifican con más frecuencia como causantes de estos malos re-
es muy útil para la analgesia y la movilización. A partir de la sultados son la malposición protésica, y de forma más específi-
10.ª semana se trabajará la fuerza en todos los sectores y la mo- ca una altura y retroversión excesivas. Las mujeres mayores de
vilización activa acompañada de ejercicios de estiramiento. La 75 años también suelen sufrir esta complicación, probablemen-
actividad deportiva que plantee una solicitación razonable del te a causa de la osteoporosis concomitante. Una técnica de rein-
hombro puede reanudarse a partir del 3.er mes de postope- serción meticulosa de las tuberosidades, con una colocación
ratorio. adecuada de la prótesis son las mejores garantías contra la apa-
rición de este problema [6].

Rigidez dolorosa
De forma general, las series describen movilidades limitadas
En resumen, una intervención que respete la anatomía, segui- de alrededor de 100º de elevación, con una disminución de la
da de una rehabilitación realizada adecuadamente, en un pa- fuerza, pero con ausencia de dolor [7, 18, 20, 25, 36]. Tanner
ciente colaborador, debe ofrecer un resultado satisfactorio en y Cofield [38] atribuyen la rigidez dolorosa a una gran fibrosis
términos de analgesia y de función. a nivel del manguito y de las tuberosidades. La artrofibrosis que
provoca este fenómeno de cicatrización incontrolada origina
una pérdida de movilidad, que puede hacerse dolorosa duran-
73
Hombro

te las solicitaciones que superen las posibilidades tisulares. Para do que va de 6 semanas a tres meses. A continuación se re-
evitar que se produzca esta fibrosis, será necesaria una rehabi- tira el espaciador y se implanta una nueva prótesis [21, 26].
litación con movilización precoz, pero esta movilización puede, El manguito y los tubérculos deberán reconstruirse y volver-
a su vez, producir una migración intempestiva de las tuberosi- se a fijar. El objetivo es, en esencia, obtener la ausencia de
dades fijadas mediante suturas muy frágiles mecánicamente. dolor y una cierta función, resultados que la retirada pura y
Parece necesario establecer un compromiso en la rehabilitación, simple de la prótesis (intervención que debe evitarse) no sue-
donde se trate de conservar una cierta movilidad sin arrancar, le conseguir [11, 27].
no obstante, las tuberosidades.
Aflojamiento
Inestabilidad
Existen pocas descripciones de este problema en la litera-
Por regla general, este tipo de complicación es infrecuen- tura, sobre todo en las series que tienen una experiencia acu-
te. Tanner y Cofield [38] han descrito dos luxaciones posto- mulada considerable, sin embargo, es obligatorio realizar una
peratorias en su serie de 27 casos. A menudo esta complica- vigilancia, porque la utilización de estos implantes aumenta
ción aparece en los casos donde se haya colocado la prótesis y, por consiguiente, se incrementan los datos acumulados
de forma tardía. La luxación anterior o posterior es la conse- [38, 39].
cuencia de un desprendimiento de las tuberosidades. Si se
desprende el troquín, unido al músculo subescapular, provo-
Glenoiditis
cará una luxación anteroinferior, mientras que el troquíter
unido al supra y al infraespinoso puede, si se suelta, originar En contacto con el implante cefálico de metal, el cartílago
una luxación posterior. Una retroversión excesiva o insuficien- glenoideo puede adelgazarse para desaparecer por comple-
te puede ocasionar el desprendimiento de las tuberosidades to y evolucionar hacia una artrosis dolorosa a medio plazo.
por los mecanismos de tensiones antes descritos. También En caso de que el dolor se haga excesivo, se tratará de rea-
puede tratarse de un fenómeno de aparición a más largo pla- lizar una reintervención para convertir la hemiartroplastia en
zo, debido al desplazamiento progresivo por una ausencia de una artroplastia total, añadiendo una cavidad glenoidea pro-
incorporación y no consolidación de las tuberosidades. Una tésica [30].
cabeza demasiado pequeña o demasiado grande puede asi-
mismo ser la causa de una inestabilidad, al igual que una frac- Osificación periarticular
tura del reborde anterior de la cavidad glenoidea que se haya
pasado por alto. Según Neer, este tipo de osificación periarticular tiende a
Las revisiones quirúrgicas, en caso de luxaciones tardías, se aparecer en los pacientes operados de forma diferida tras el
deben en la mayoría de las ocasiones a un fracaso, y deberá 10.º día [28, 29]. A veces es necesario proceder a una revisión
recurrirse a otras modalidades terapéuticas (prótesis constreñi- quirúrgica en caso de dolor. El criterio de la reintervención qui-
das invertidas o no, o artrodesis) [34]. rúrgica es esencialmente radiológico. Una vez que la osificación
está madura y presenta una imagen radiográfica inequívoca de
Infección una estructura ósea con cortical y esponjosa, puede proceder-
se a su extirpación [36].
Las infecciones se producen en el 0-18% de los casos, se-
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gún las series [9, 21, 37]. Se trata por lo general de infeccio-
Lesiones neurológicas
nes por microorganismos banales, como estafilococos dorados
o epidermidis, y en pocas ocasiones por estafilococos metici- Las afectaciones neurológicas son poco frecuentes y aparecen
lín-resistentes (SAMR). Las infecciones protésicas debidas a mi- en el 1-4% de los casos, según Boardman y Cofield [5]. Las le-
croorganismos más tórpidos, como Propionibacterium, se des- siones del nervio axilar descritas son, en su mayor parte, neu-
criben cada vez con más frecuencia. La determinación sérica roapraxias o axonotmesis que tienen un buen potencial de re-
de la proteína C reactiva es útil en caso de duda, así como la cuperación [5]. El nervio supraescapular presenta riesgos
punción-aspiración y cultivo. En caso de infección demostra- debido a su localización al pasar por las escotaduras espinogle-
da, y sólo tras un diagnóstico bacteriológico, se administrará noidea y coracoidea. El nervio musculocutáneo también está so-
un tratamiento antibiótico y se indicará una revisión quirúr- metido a riesgo, porque su trayecto pasa cerca de la articula-
gica. Ante una infección precoz (menos de 15 días), se proce- ción glenohumeral y después se introduce en el cuerpo del
derá a un desbridamiento y limpieza de todos los tejidos cir- músculo coracobraquial, a unos 3-8 cm por debajo de la cora-
cundantes y, si la situación lo permite, el implante puede coides [13]. Con menos frecuencia, el plexo braquial puede le-
dejarse en su sitio. En caso de infección de aparición más tar- sionarse por una tracción intraoperatoria. Estas complicaciones
día o que se manifieste con gran sintomatología, se procede- deberán evitarse, prestando especial atención a las manipula-
rá en dos fases. En un primer momento se retiran la prótesis ciones del brazo, a la situación de los separadores y a la colo-
y el cemento y se coloca un espaciador temporal con un ce- cación del paciente. Para minimizar los riesgos neurológicos en
mento que contenga un antibiótico eficaz, durante un perío- semisedestación, la cabeza debe descansar recta sobre un cabe-
74
FRACTURAS

cero y la columna cervical no debe estar en extensión. Debe [5] BOARDMAN ND, COFIELD RH. Neurologic complications of shoul-
procurarse que el brazo esté libre para permitir introducir las der surgery. Clin Orthop 1999, 368 : 44-53.
limas y vástagos protésicos sin movimientos forzados. Las lesio- [6] BOILEAU P, KRISHNAN SG, TINSI L et al. Tuberosity malposition and
nes neurológicas, una vez demostradas desde el punto de vista migration: reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for
clínico, requerirán un seguimiento adecuado, una observación displaced fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg
atenta, medidas de rehabilitación apropiadas y un diagnóstico 2002, 11 (5) : 401-412.
electroneurográfico pasado un tiempo de tres semanas. Por lo [7] CHRISTOFORAKIS JJ, KONTAKIS GM, KATONIS PG, Stergiopoulos K,
general, la gran mayoría de estas lesiones se recupera, pero tras Hadjipavlou AG. Shoulder hemiarthroplasty in the manage-
un tiempo variable [5, 11, 16, 20]. ment of humeral head fractures. Acta Orthop Belg 2004, 70 (3):
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Trastornos vasculares [8] COMPITO CA, SELF EB, BIGLIANI LU. Arthroplasty and acute shoul-
der trauma. Reasons for success and failure. Clin Orthop 1994,
Estas complicaciones son excepcionales tanto de forma in- 307 : 27-36.
traoperatoria como en el período postoperatorio y suele tratar- [9] COSTE JS, REIG S, TROJANI C et al. The management of infection in
se de lesiones asociadas al traumatismo inicial. Yagubyan [40] arthroplasty of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 2004, 86 (1) :
ha analizado los casos descritos de lesión de la arteria axilar. 65-69.
Este tipo de lesión es prioritario en la estrategia terapéutica y, [10] DE WILDE LF, BERGHS BM, BEUTLER T et al. A new prosthetic de-
si la reparación es precoz, las secuelas pueden ser leves. Los sign for proximal humeral fractures: reconstructing the glenohu-
retrasos aumentan la tasa de complicaciones tardías, sobre meral unit. J Shoulder Elbow Surg 2004, 13 (4) : 373-380.
todo neurológicas, que pueden llegar hasta la amputación del [11] DEMIRHAN M, KILICOGLU O, ALTINEL L et al. Prognostic factors in
miembro afectado. Se han descrito complicaciones tromboem- prosthetic replacement for acute proximal humerus fractures. J
bólicas en la cirugía del hombro [3, 31] y, en este ámbito, su Orthop Trauma 2003, 17 (3) : 181-188.
relativa infrecuencia tampoco justifica medidas generalizadas [12] DOURSOUNIAN L, GRIMBERG J, CAZEAU C, TOUZARD RC. A new me-
de anticoagulación profiláctica a medio o largo plazo para es- thod of osteosynthesis in proximal humeral fractures: a new inter-
tos pacientes. nal fixation device. Apropos of 17 cases followed over more than
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Algodistrofia 752.
[13] FLATOW EL, BIGLIANI LU, APRIL EW. An anatomic study of the mus-
Se trata de una complicación infrecuente. Mighell [25] ha
culocutaneous nerve and its relationship to the coracoid process.
descrito un caso en una serie de 72 pacientes tratados median-
Clin Orthop 1989, 244 : 166-171.
te hemiartroplastia. No obstante, un retraso corto entre el diag-
[14] FRANKLE MA, MIGHELL MA. Techniques and principles of tube-
nóstico y la intervención, una analgesia postoperatoria eficaz y
rosity fixation for proximal humeral fractures treated with hemiar-
una rehabilitación precoz que insista en la musculación isomé-
throplasty. J Shoulder Elbow Surg 2004, 13 (2) : 239-247.
trica y, posteriormente, en la movilización pasiva y después ac-
[15] FRANKLE MA, ONDROVIC LE, MARKEE BA et al. Stability of tubero-
tiva, serán los mejores medios de luchar contra esta temible
sity reattachment in proximal humeral hemiarthroplasty. J Shoul-
complicación que puede transformar un resultado morfológico
der Elbow Surg 2002, 11 (5) : 413-420.
excelente en un desastre funcional.
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Hombro

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76
FRACTURAS

FRACTURAS DE CLAVÍCULA

as fracturas de la clavícula se encuentran contenciones voluminosas como el chaleco de yeso


L entre las más frecuentes. Representan el 5% de
todas las fracturas y el 40% de las que se
o el corsé toracobraquial no son eficaces ni están
justificadas. Las radiografías de control permiten
producen en la cintura escapular [7]. Sus comprobar el alineamiento aceptable de la
mecanismos de producción han sido analizados fractura. La movilización se reanudará entre
por Allman, quien supone que las fracturas la 4.ª y la 6.ª semana. La tasa de ausencia de
mediodiafisarias se originan tras una caída sobre consolidación varía entre el 0,9 y el 4%, según
la mano en extensión, las distales por un choque los autores [7]. Si no se produce la
directo sobre el hombro y las proximales se deben consolidación, la indicación quirúrgica vendrá
a una compresión violenta de la cintura escapular determinada esencialmente por las molestias
[1]. La clavícula aleja la articulación del hombro que tenga el paciente, y no por la situación
de la línea media y estabiliza dicha cintura. radiológica [8].
De forma general, la fractura deforma el hombro,
que tiende a medializarse y a caer hacia delante.
Los fragmentos claviculares se desplazan debido
a la acción combinada del músculo
esternocleidomastoideo, que tracciona de ellos CLASIFICACIÓN DE LAS
hacia arriba, y los músculos pectoral y deltoides,
que tiran de ellos hacia abajo, sin olvidar la FRACTURAS DE LA CLAVÍCULA
acción del peso del miembro. Las fracturas de la
clavícula son en la mayor parte de las ocasiones
mediodiafisarias, y reciben un tratamiento Allman [1] clasifica las fracturas de la clavícula en tres grupos:
conservador. Se curan en 6-8 semanas y se – grupo I: fractura del tercio medio;
emplean diversos métodos de contención. Con – grupo II: fractura del tercio distal;
frecuencia se aplica una ortesis en ocho que – grupo III: fractura del tercio proximal.
tracciona de los hombros atrás, intentando Neer [15] se centra en especial en las fracturas del tercio dis-
conservar la longitud. Un cabestrillo que tal (fig. 3.35):
mantenga el miembro superior inmovilizado en – tipo I: fractura distal a la inserción de los ligamentos
rotación interna y que sostenga el codo también se coracoclaviculares;
emplea mucho. En la actualidad, ninguna de estas – tipo II: fractura proximal a la inserción de los ligamentos
dos técnicas de inmovilización ha demostrado su coracoclaviculares;
superioridad [3, 10, 18]. Por otro lado, las – tipo III: fractura intraarticular acromioclavicular.

Tipo I Tipo II Tipo III

3.35 Clasificación de las fracturas distales de la clavícula según Neer [15].


77
Hombro

rá una placa de neutralización conformada de modo adecuado


y se pondrán los tornillos (fig. 3.36). La placa de reconstruc-
INDICACIONES DE OSTEOSÍNTESIS ción de 3,5 mm permite un contorneado sencillo y proporcio-
na una estabilidad suficiente para la mayoría de los casos. En
una situación de estabilidad precaria o de reintervención, se
Se ha aludido a numerosas situaciones para justificar de for-
preferirá una placa de compresión dinámica de 3,5 mm [5, 6].
ma absoluta o relativa la indicación del tratamiento quirúrgico
de las fracturas de la clavícula [5]:
– indicaciones quirúrgicas absolutas:
– fractura abierta o con sufrimiento cutáneo [7],
– compresión neurovascular [21],
– disociación escapulotorácica [2];
– indicaciones quirúrgicas relativas: a
– hombro flotante: fractura concomitante de la clavícula y
del cuello de la escápula [11, 13, 17, 19],
– gran desplazamiento [12],
– acortamiento de más de 2 cm [23],
– fractura desplazada del extremo distal [15],
– fracturas bilaterales [14],
b
– trastornos neurológicos asociados (Parkinson, ataxia, dis-
trofia muscular) [20],
– exigencias profesionales (peluquero, cirujano, etc.) [5],
3.36 Placa recta de 3,5 mm: ofrece mejor solidez, pero es
– ausencia de consolidación o callo vicioso molesto [8].
más difícil de moldear para seguir los contornos de
la clavícula (a). Placa de reconstrucción de 3,5 mm,
más fácil de moldear, pero que ofrece menos rigidez
(b). Para un montaje óptimo, la placa se fija
VÍA DE ABORDAJE DIRECTO mediante tres tornillos que cogen 6 corticales a
ambos lados del foco de fractura. Un tornillo de
compresión adicional (flecha) multiplica la solidez
DE LA CLAVÍCULA de la osteosíntesis.

El paciente se coloca en semisedestación (v. antes). La piel se


incide en horizontal bajo la clavícula. El músculo platisma se sec- ■ Cerclaje
ciona en profundidad al tejido subcutáneo. Numerosas ramas ner-
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viosas procedentes de las raíces C3 y C4 pasan por delante de la En las fracturas en bisel del tercio distal (tipo II de Neer) [15]
clavícula y se tratará, en la medida de lo posible, de respetarlos suele ser suficiente con preparar las superficies, reducir los frag-
tras su identificación. El músculo deltoides se desinserta, dejando mentos y cerrar el trazo de fractura mediante uno o, preferible-
un manguito ligamentoperióstico sobre la cara superior de la cla- mente, dos cerclajes. Otro cerclaje coracoclavicular acompañan-
vícula que permita suturar el deltoides al trapecio durante el te es útil para estabilizar la clavícula y para reforzar los ligamentos
cierre. Debe recordarse la proximidad de la confluencia venosa coracoclaviculares.
yúgulo-subclavia y habrá que evitar aventurarse en las regiones
situadas por debajo y, sobre todo, por detrás de la clavícula.
■ Enclavado
Algunos autores recomiendan una aguja roscada intramedu-
TÉCNICAS DE FIJACIÓN lar. Una pequeña incisión inicial frente al foco de fractura y des-
pués una segunda incisión lateral situada directamente detrás
de la articulación acromioclavicular permiten pasar la aguja de
■ Placa de osteosíntesis dentro a fuera a través del foco de fractura, después reducirlo
y, por último, atornillar la aguja con su rosca en el fragmento
La fractura se fija con uno o dos tornillos de compresión, rea- proximal. Una vez introducida la aguja, una tuerca de ajuste
lizando una compresión interfragmentaria y después se aplica- distal permite comprimir y estabilizar el foco de fractura. La
78
FRACTURAS

tuerca y el roscado impiden una posible migración de la agu- locar las agujas, así como con las curas diarias que éstas requie-
ja. Las ventajas de la técnica son el acceso quirúrgico limitado y ren [4, 16].
la estabilidad biomecánica de un enclavado centromedular. Los
inconvenientes son la relativa dificultad de colocación y la aran-
dela posterior, que puede provocar una irritación cutánea [5]
(fig. 3.37). SITUACIONES ESPECIALES

Las fracturas abiertas de la clavícula son infrecuentes y repre-


■ Fijador externo sentan menos de un uno por mil. Llegado el caso, es necesa-
rio realizar una reducción abierta con desbridamiento de la he-
Algunas escuelas recomiendan la utilización del fijador exter- rida y estabilización de la fractura subyacente. A la hora de
no para fijar las fracturas de la clavícula. Por nuestra parte, no- escoger el método de fijación se puede optar entre una técni-
sotros reservamos esta indicación a las fracturas con una lesión ca con placa o una fijación intramedular (enclavado con agujas
considerable de los tejidos blandos, que es una situación rela- roscadas) [9, 22, 24]. Algunos autores recomiendan la utiliza-
tivamente poco habitual. Deberá tenerse especial cuidado al co- ción de un fijador externo en esta situación [4]. Cuando un frag-
mento amenaza la piel, debe reducirse por vía abierta y esta-
bilizar la fractura.
Un gran desplazamiento de los fragmentos requiere a ve-
ces una reducción abierta, bien por el tiempo prolongado
que tardará la fractura en curarse de forma espontánea, o bien
para eliminar una interposición que impida la consolida-
ción [12].
En algunos casos de fracturas del extremo distal de la cla-
vícula, donde los ligamentos coracoclaviculares han perdido
a su función (tipo II de Neer), se necesita una estabilización de
la parte distal de la clavícula [15]. Pueden emplearse varias
técnicas, como el obenque extraarticular y la placa de gancho
(figs. 3.38 y 3.39).
Un acortamiento superior a 2 cm puede requerir una reduc-
ción por vía abierta para restaurar la longitud, porque nume-
rosas actividades, y sobre todo el ciclismo, requieren una sime-
tría perfecta de la cintura escapular (Wick) (fig. 3.40).

3.37 Fractura transversa con acortamiento (a).


Osteosíntesis mediante clavo intramedular con
doble rosca, según Rockwood. La compresión se
obtiene apretando la tuerca (flecha) (b). b
Resultado inmediato con restablecimiento de la
longitud (c). Constitución de un callo sólido a los 3.38 Fractura distal de tipo II según Neer (a). Fijación
tres meses (d). mediante obenque extraarticular (b).
79
Hombro

3.41 TC y reconstrucción tridimensional: fractura


b mediodiafisaria de la clavícula que provoca
trastornos vasculares por conflicto con la arteria
subclavia (flecha).

El hombro flotante que asocie una fractura de la clavícula y


otra del cuello de la escápula es una indicación relativa de os-
c teosíntesis. En el cuadro de un politraumatismo o de una de-
formación considerable de la cintura escapular, una osteosínte-
3.39 Fractura distal de tipo II (a). Ausencia de sis de la clavícula aislada permitirá devolver la longitud y la
consolidación a los 6 meses (b). Tratamiento estabilidad [11, 13, 19, 17] (fig. 3.42).
mediante placa de gancho subacromial (c). La disociación escapulotorácica se define por un desplaza-
miento traumático de la escápula sobre la caja torácica, asocia-
En caso de compresión neurovascular aguda sobre una frac- da a lesiones neurovasculares graves y a una disociación de la
tura desplazada, debe procederse de urgencia a realizar una re- cintura escapular. Esta interrupción de la cintura escapular pue-
ducción por vía abierta seguida de una fijación estable. Previa- de adoptar la forma de una luxación esternoclavicular o acro-
mente se procederá a realizar un estudio neurológico y vascular mioclavicular, o de una fractura clavicular. En este último caso,
preciso antes de iniciar la osteosíntesis. En este caso, la pruden- está indicado realizar una osteosíntesis de estabilización [2].
cia aconseja que el cirujano ortopeda colabore con un cirujano La ausencia de consolidación es una situación infrecuente que
vascular o torácico [21] (fig. 3.41). se encuentra sobre todo en caso de fractura mediodiafisaria. La
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

3.40 Hombro acortado y caído hacia delante (flecha) acompañado de molestias continuas después de una fractura a b
de clavícula (a). Consolidación viciosa que provoca un acortamiento de la clavícula (flecha) (b). c d
f e
Reconstrucción tridimensional de la clavícula con una consolidación viciosa (c). Corrección mediante
osteotomía de alargamiento en bisel, retomando el trazo de fractura oblicuo original (línea de puntos) (d).
Fijación mediante placa de 3,5 mm (e). Resultado postoperatorio: mejoría del contorno del hombro y
desaparición de las molestias (f).
80
FRACTURAS

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b [7] GRASSI FA, TAJANA MS, D’ANGELO F. Management of midclavicu-
3.42 lar fractures: comparison between nonoperative treatment and
Hombro flotante que asocia una fractura
open intramedullary fixation in 80 patients. J Trauma 2001, 50 :
mediodiafisaria de la clavícula y una fractura que
pasa por el cuello de la escápula (a). Osteosíntesis 1096-1100. HASHIGUCHI H, ITO H. Clinical outcome of the treat-
de la clavícula mediante placa para restablecer ment of floating shoulder by osteosynthesis for clavicular fractu-
la morfología y la estabilidad de la cintura re alone. J Shoulder Elbow Surg 2003, 12 : 589-591.
escapular (b). [8] HILL JM, MCGUIRE MH, CROSBY LA. Closed treatment of displaced
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logía del paciente y no del estudio radiográfico. La seudoartro- traumatology. 55-170-A-40, 2003.
sis se trata mediante decorticación. En caso de seudoartrosis [10] MULLETT H, LAING A, CURTIN W. Successful operative treatment
atrófica se colocará un autoinjerto esponjoso fragmentado, lo of bilateral clavicle non-union. Injury 2001, 32 : 69-70.
que no es obligatorio en las seudoartrosis hipertróficas, que son [11] NEER CS II. Fractures of the distal third of the clavicle. Clin Or-
las situaciones más frecuentes. Una pérdida de sustancia con thop Rel Res 1968, 58 : 43-50.
un acortamiento considerable de más de 15-20 mm puede re- [12] NOWAK J, RAHME H, HOLGERSSON M et al. A prospective compa-
querir un injerto intercalado obtenido de la cresta ilíaca. La rison between external fixation and plates for treatment of mids-
estabilización se logrará mediante la aplicación de una placa haft nonunions of the clavicle. Ann Chir Gynaecol 2001, 90 : 280-
de compresión dinámica de 3,5 mm o de reconstrucción de 285.
3,5 mm [8]. [13] PIDHORZ L, PIDHORZ LE, BRECHET I. Traumatisme de la ceinture
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Hombro

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[16] SAWANT MR, CALVERT PT Facioscapulohumeral dystrophy-an in- clavicle with a shortening of more than 2 cm predispose to non-
dication for internal fixation of clavicle fractures. J R Soc Med union. Arch Orthop Trauma Surg 2001, 121 : 207-211.
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subclavian artery pseudoaneurysm after closed fracture of the cla- tion of clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am 1981, 63A : 147-
vicle. Acta Orthop Belg 2003, 69 : 555-557. 151.

FRACTURAS DE LA ESCÁPULA

as fracturas de la escápula se producen por sentación tridimensional que puede manipularse y rotarse. Esto
L traumatismos de alta energía, como lo
atestigua el 80-95% de lesiones asociadas, de las
permite una apreciación exacta de todos los elementos esque-
léticos que constituyen la escápula [12].

que el 50% son traumatismos torácicos. Además,


la mortalidad asociada a las fracturas de la
escápula es del 10-15%, debida sobre todo a las FRACTURA DEL CUERPO
secuelas de las lesiones torácicas o craneales
simultáneas. Debe señalarse también que al menos DE LA ESCÁPULA
la mitad de estos pacientes presenta lesiones del
miembro superior ipsilateral, como traumatismos
vasculares y de los plexos. Por consiguiente, la Las fracturas del cuerpo de la escápula suelen estar poco des-
exploración clínica del paciente traumatizado debe plazadas y la musculatura que rodea este hueso mantiene en
su sitio los fragmentos y los protege. Por el contrario, suelen
buscar los signos de posibles lesiones vasculares y acompañarse de lesiones neurovasculares y habrá que prestar
nerviosas asociadas, como las afectaciones de los una atención especial. Estas fracturas sólo requieren un trata-
nervios periféricos implicados con más frecuencia: miento quirúrgico en casos excepcionales y, por lo general, se
subescapular y axilar [12]. tratarán de forma conservadora mediante inmovilización con el
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

brazo pegado al cuerpo y después con inmovilización progre-


siva orientada por la sintomatología dolorosa [35, 46].
El estudio radiográfico, además de las radiografías torácicas
indispensables, incluirá tres proyecciones específicas:
– una radiografía anteroposterior perpendicular al cuerpo
de la escápula que permita apreciar el cuerpo de la escápula FRACTURA DE LA CAVIDAD
y la cavidad glenoidea;
– una radiografía axial para visualizar el acromion y la cora- GLENOIDEA
coides;
– una radiografía en proyección axial de la escápula que per-
mita ver la espina, el acromion y la escama. Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser intraarticula-
En la actualidad, y gracias a la TC, es posible obtener unas res o extraarticulares. Las fracturas intraarticulares alteran la super-
pruebas de imagen perfectas de esta región compleja desde el ficie de deslizamiento, mientras que las extraarticulares situadas a
punto de vista anatómico. El paciente politraumatizado, que es nivel del cuello de la escápula modifican su orientación [21]. Las
difícil de colocar de forma correcta para las proyecciones con- fracturas del reborde de la cavidad glenoidea se asocian a una lu-
vencionales antes descritas, puede colocarse con rapidez en un xación glenohumeral en un 66% de los casos [12]. Las fracturas
TC helicoidal de alta velocidad. De esta forma se obtienen imá- de la cavidad glenoidea representan el 1% de las fracturas y el
genes bidimensionales que es posible reconstruir en una repre- 5% de las que afectan a la cintura escapular [27, 17, 19].
81
Hombro

Bibliografía
[15] ROMERO J, SCHAI P, IMHOFF AB. Scapular neck fracture-the in- [17] SHEN WJ, LIU TJ, SHEN YS. Plate fixation of fresh displaced mids-
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dication for internal fixation of clavicle fractures. J R Soc Med union. Arch Orthop Trauma Surg 2001, 121 : 207-211.
1999, 92 : 88-89. SERRANO JA, RODRIGUEZ P, CASTRO L et al. Acute [19] ZENNI EJ, KRIEG JK, ROSEN MJ. Open reduction and internal fixa-
subclavian artery pseudoaneurysm after closed fracture of the cla- tion of clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am 1981, 63A : 147-
vicle. Acta Orthop Belg 2003, 69 : 555-557. 151.

FRACTURAS DE LA ESCÁPULA

as fracturas de la escápula se producen por sentación tridimensional que puede manipularse y rotarse. Esto
L traumatismos de alta energía, como lo
atestigua el 80-95% de lesiones asociadas, de las
permite una apreciación exacta de todos los elementos esque-
léticos que constituyen la escápula [12].

que el 50% son traumatismos torácicos. Además,


la mortalidad asociada a las fracturas de la
escápula es del 10-15%, debida sobre todo a las FRACTURA DEL CUERPO
secuelas de las lesiones torácicas o craneales
simultáneas. Debe señalarse también que al menos DE LA ESCÁPULA
la mitad de estos pacientes presenta lesiones del
miembro superior ipsilateral, como traumatismos
vasculares y de los plexos. Por consiguiente, la Las fracturas del cuerpo de la escápula suelen estar poco des-
exploración clínica del paciente traumatizado debe plazadas y la musculatura que rodea este hueso mantiene en
su sitio los fragmentos y los protege. Por el contrario, suelen
buscar los signos de posibles lesiones vasculares y acompañarse de lesiones neurovasculares y habrá que prestar
nerviosas asociadas, como las afectaciones de los una atención especial. Estas fracturas sólo requieren un trata-
nervios periféricos implicados con más frecuencia: miento quirúrgico en casos excepcionales y, por lo general, se
subescapular y axilar [12]. tratarán de forma conservadora mediante inmovilización con el
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

brazo pegado al cuerpo y después con inmovilización progre-


siva orientada por la sintomatología dolorosa [35, 46].
El estudio radiográfico, además de las radiografías torácicas
indispensables, incluirá tres proyecciones específicas:
– una radiografía anteroposterior perpendicular al cuerpo
de la escápula que permita apreciar el cuerpo de la escápula FRACTURA DE LA CAVIDAD
y la cavidad glenoidea;
– una radiografía axial para visualizar el acromion y la cora- GLENOIDEA
coides;
– una radiografía en proyección axial de la escápula que per-
mita ver la espina, el acromion y la escama. Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser intraarticula-
En la actualidad, y gracias a la TC, es posible obtener unas res o extraarticulares. Las fracturas intraarticulares alteran la super-
pruebas de imagen perfectas de esta región compleja desde el ficie de deslizamiento, mientras que las extraarticulares situadas a
punto de vista anatómico. El paciente politraumatizado, que es nivel del cuello de la escápula modifican su orientación [21]. Las
difícil de colocar de forma correcta para las proyecciones con- fracturas del reborde de la cavidad glenoidea se asocian a una lu-
vencionales antes descritas, puede colocarse con rapidez en un xación glenohumeral en un 66% de los casos [12]. Las fracturas
TC helicoidal de alta velocidad. De esta forma se obtienen imá- de la cavidad glenoidea representan el 1% de las fracturas y el
genes bidimensionales que es posible reconstruir en una repre- 5% de las que afectan a la cintura escapular [27, 17, 19].
82
FRACTURAS

tercio distal de la clavícula y, por tanto, a la cintura escapular


gracias a los ligamentos coracoclaviculares aún intactos. En esta
CLASIFICACIÓN situación, algunos autores recomiendan reducir y fijar la claví-
cula, lo que permitirá lateralizar el macizo de la cavidad gle-
noidea [14, 23, 44]. Otros autores que se basan en estudios clí-
Existen varias clasificaciones de estas fracturas, de las cuales
nicos favorables al tratamiento conservador plantean sus
la más utilizada es la de Ideberg (fig. 3.43). Esta clasificación
reservas en cuanto a lo bien fundada que pueda estar esta es-
fue modificada por Mayo, que subdivide el tipo V en tres sub-
trategia quirúrgica que, no obstante, es atractiva desde el pun-
grupos: fractura asociada de la coracoides, del acromion o del
to de vista teórico [37] (fig. 3.44).
cuello [25, 34, 39].

INDICACIONES QUIRÚRGICAS VÍAS DE ABORDAJE

Los trazos de fractura tienden a seguir las fronteras virtuales


que separan los dos núcleos epifisarios de la cavidad glenoidea
■ Vía deltopectoral (v. descripción
(superior e inferior) que, al fusionarse, constituyen dicha cavi- anterior)
dad. En la práctica, existen dos situaciones distintas: la prime-
ra donde, a pesar de la fractura, la cabeza humeral se mantie- Este acceso se reservará a las fracturas del reborde glenoi-
ne centrada y la segunda donde dicha estructura está subluxada deo anterior, que suelen estar asociadas a una luxación ante-
e incluso luxada. La TC precisa el diagnóstico, e incluso mejor roinferior de la cabeza humeral. Habrá que tener cuidado
con una reconstrucción tridimensional. Cuando la cabeza se de identificar el nervio axilar, realizando de forma cuidadosa
mantiene centrada, será el desplazamiento relativo de los frag- la maniobra de Flatow y Bigliani [16], como se ilustra pre-
mentos lo que determinará la indicación quirúrgica; con más viamente.
de 5 mm de escalón o de desplazamiento de la superficie arti-
cular puede plantearse la indicación quirúrgica [4, 12, 26, 27,
34, 43]. En caso de luxación o de subluxación, esta indicación ■ Vía limitada posterior
quirúrgica se convierte en absoluta [3, 6, 12, 31, 36, 40]. Para
las fracturas extraaticulares del cuello de la escápula, la indica- Esta vía se empleará para el acceso al reborde posterior de
ción quirúrgica se plantea por el grado de medialización de la la cavidad glenoidea y de las fracturas del cuello de la escá-
cavidad glenoidea, sobre todo si un fragmento en forma de pula. El paciente se coloca en decúbito lateral, con fijación de
pico del borde lateral de la escápula entra en conflicto con la la cabeza y de la columna cervical, y el miembro superior que-
cabeza humeral, o si la basculación del cuello es superior a 40º da libre. La incisión cutánea se inicia en el ángulo posterior del
[5, 19, 22, 32, 35, 42]. acromion y se dirige en sentido caudal hacia el pliegue poste-
El hombro flotante combina una fractura desplazada del cue- rior de la axila (fig. 3.45). Se diseca el tejido subcutáneo y el
llo de la cavidad glenoidea con una fractura de la clavícula [47]. músculo deltoides se desinserta de forma parcial a lo largo de
Si la coracoides no está desprendida del fragmento principal la espina, en L invertida, a la vez que se conserva suficiente te-
que incluye la cavidad glenoidea, ésta permanece solidaria al jido fibroso para su reinserción. También es posible proceder a

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V

3.43 Clasificación de Ideberg.


83
Hombro

un acceso transdeltoideo directo sin desinserción a lo largo de


la espina. En ambos casos, la disección de las fibras muscula-
res en sentido distal al acromion debe ser menor de 5 cm, pro-
tegiendo así el nervio axilar (fig. 3.46). Una vez separado el

3.45 Colocación en decúbito lateral. La columna cervical


debe fijarse de forma adecuada y el miembro
superior que debe operarse ha de quedar libre.

3.46 Incisión que se inicia en una zona 1-2 cm medial a la


punta del acromion y después desciende en vertical
hacia el pliegue de la axila. El tejido subcutáneo se
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

diseca (zona grisácea) para exponer el deltoides,


que se desinserta en L invertida a lo largo de la
espina de la escápula (línea de puntos) y después se
realiza su disección a lo largo de 5 cm como
máximo. Salida posterior del nervio axilar (★) del
b espacio cuadrilátero.

3.44 Hombro flotante.


a. Fractura del cuello (flechas negras) y de la
clavícula (flecha hueca).
b. Fractura de la superficie de la cavidad glenoidea
(flecha blanca).
c. La superficie articular se reconstruye mediante
dos tornillos por vía posterior y la clavícula se fija
mediante una placa para estabilizar el cuerpo de la
c cavidad glenoidea por vía anterior.
84
FRACTURAS

deltoides, se llega al plano aponeurótico de la fosa infraespi-


nosa. En este punto se distingue el vientre del músculo infra-
espinoso y, bajo él, separado por un intervalo, el vientre del
músculo redondo menor. Tras haber identificado el intervalo,
el músculo infraespinoso se separa de la cápsula y del troquí-
ter, lo que permite exponer así el cuello de la escápula y la cáp-
sula articular. No es preciso acceder al ángulo espinoglenoideo,
lo que evita así lesionar el nervio supraescapular que inerva el
infraespinoso [7]. Debe recordarse que el redondo menor está
inervado por el nervio axilar y que entre estos dos músculos se
establece un plano internervioso (fig. 3.47). Por esta vía se po-
3.48 Colocación de una placa de soporte de 3,5 mm para
drá fijar un fragmento articular con tornillos (3,5 mm) o poner
una o varias placas sobre el cuello de la escápula [9, 13, 27, una fractura de tipo II de Ideberg.
29, 41, 35, 45, 48] (fig. 3.48).

■ Vía de Judet
En caso de fracturas conminutas que se extiendan lejos del
cuello de la escápula y que requieran la colocación de implan-
tes voluminosos, se realizará una vía amplia con una incisión
en forma de L invertida que se inicia en sentido horizontal en
el acromion, sigue la espina, y después se curva hacia abajo a
lo largo del borde medial de la escápula. Sin despegar la piel,
el músculo deltoides se desinserta de la espina y el infraespi-
noso y los redondos se despegan de la fosa. El nervio motor
del infraespinoso (nervio supraescapular) se respetará, sabien-
do que está protegido por detrás por el potente ligamento es-
pinoglenoideo. Esta vía de acceso proporciona una exposición
excelente del cuerpo, de la espina, del cuello y del reborde pos-
terior de la cavidad glenoidea, a pesar de su carácter agresivo,
y algunos autores la consideran como la vía esencial de la os-
teosíntesis de las fracturas complejas de la escápula [9, 12, 24,
27, 41] (fig. 3.49). 3.49 Vía de Judet.

a b

3.47 El infraespinoso se desinserta (línea de puntos) y el redondo menor se conserva, lo que protege el nervio axilar (a). La
cápsula se incide en longitudinal y se expone la fractura (b).
85
Hombro

TÉCNICAS

DE FIJACIÓN

Las técnicas de fijación suelen emplear tornillos de 3,5 mm


y placas de soporte que, según el tamaño y la localización, pue-
den ser placas de 1/3 de tubo, de compresión dinámica o de
reconstrucción. Se comenzará por reconstruir la superficie arti-
cular, que se fijará mediante tornillos de 3,5 mm. Una vez re-
construida la cavidad glenoidea articular, se fijará el cuello so-
bre el cuerpo con una o varias placas de 1/3 de tubo, de
pequeños fragmentos o de reconstrucción de 3,5 mm, apoya-
a
das en el borde lateral inferior y en la cara posterior de la unión
entre cavidad glenoidea y cuerpo de la escápula. A veces, la
utilización de material de 2,7 mm puede ser de utilidad cuan-
do se trate de reducir fragmentos de pequeño tamaño [1, 2, 8,
12]. En las fracturas muy medializadas del cuello de la escápu-
la, la reducción puede ser complicada, sobre todo en interven-
ciones diferidas más de una semana. En esos casos se emplea-
rán tornillos de Schanz de 4 mm para manipular los fragmentos
a modo de «palanca de control» [12]. Más recientemente, al-
gunos autores recomiendan recurrir a la artroscopia para orien-
tar la reducción de los fragmentos intraarticulares [10, 11, 18]
(figs. 3.50 a 3.52).

■ Fracturas de la espina
y del acromion
b
Estas fracturas se producen por un traumatismo directo, y no
deben confundirse con un acromion bipartito (o hueso acro-
mial) (fig. 3.53). La inserción del deltoides ejerce una fuerte
tracción sobre el acromion y la espina, y existe el riesgo de que
se produzca una seudoartrosis que cause un conflicto subacro-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mial doloroso. A través de una vía de acceso directo sobre el


acromion, la fractura se fijará del modo más eficaz posible con
un obenque [35] (fig. 3.54). Cuando la fractura esté situada
sobre la espina, ésta se abordará a través de una vía horizon-
tal directa y se fijará con una placa de reconstrucción de 3,5 mm
[27, 30, 41] (fig. 3.55).
Por lo general, estas fracturas no requieren un tratamiento
quirúrgico. Ogawa [38] distingue las fracturas de tipo I, que
son mediales a las inserciones de los ligamentos coracoclavicu-
lares, y las de tipo II, que son laterales a dichas inserciones. Se-
gún estos autores, las fracturas de tipo II no requieren, por lo
general, ser intervenidas, pero siempre se debe sospechar una c
3.50 Fractura de la cavidad glenoidea de tipo I de
luxación glenohumeral anterior reducida de forma espontánea
Ideberg (flecha) (a). Osteosíntesis del
y que haya pasado desapercibida (epilepsia). Las fracturas de
fragmento para evitar una subluxación (b).
tipo I suelen asociarse a una luxación acromioclavicular. En caso Control mediante TC: la dificultad
de gran desplazamiento podrá procederse a una osteosíntesis consiste en evitar un conflicto entre las
mediante tornillos. Una vía deltopectoral permitirá un acceso cabezas de los tornillos y la cabeza
eficaz [15, 33, 38]. humeral (c).
86
FRACTURAS

3.51 Fractura conminuta intraarticular de la cavidad glenoidea con luxación anterior de la cabeza humeral (a). a b c d
e f g
TC bidimensional (b). Reconstrucción tridimensional (c). Acceso por vía deltopectoral en semisedestación.
Visión intraoperatoria de los tres fragmentos articulares (1-2-3 en el recuadro) (d). Visión quirúrgica:
síntesis mediante tornillos (flechas y recuadro 1-2-3) (e). Resultado radiológico (f). Control mediante TC
que muestra la superficie glenoidea restituida y la congruencia articular (g).

a b c

3.52 Fractura de la cavidad glenoidea de tipo V de Ideberg (a). Reconstrucción tridimensional: incongruencia articular y
conminución del cuerpo (b). Vía de acceso posterior y restablecimiento de la congruencia articular. Fijación mediante
placas de 1/3 de tubo y tornillos de 3,5 mm (c).
87
Hombro

3.54 Fractura del acromion (flecha) tratada mediante


obenque.

REHABILITACIÓN
*
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La rehabilitación de las fracturas de la escápula dependerá


en gran medida del tipo de tratamiento aplicado. En las técni-
cas conservadoras se requiere una inmovilización con el brazo
pegado al cuerpo durante 3-6 semanas para lograr la ausencia
de dolor. A continuación se inician ejercicios de movilización
pasiva, seguida de movilización activa. A partir de la 8.ª sema-
na se introducen ejercicios de fortalecimiento. En las fracturas
operadas la rehabilitación dependerá de la vía de acceso utili-
3.53 Fractura del acromion (flecha) asociada a un zada. La vía deltopectoral suele requerir una desinserción del
acromion bipartito (✽). músculo subescapular, por lo que deberán protegerse las rota-
ciones interna activa y externa pasiva, sin sobrepasar los 30º
de rotación externa durante las 8 primeras semanas de posto-
peratorio. La vía posterior necesitará que se protejan los rota-
dores externos y la parte posterior del músculo deltoides, por
lo que se evitará la retropulsión activa y la rotación externa ac-
tiva durante 6-8 semanas. Por el contrario, teniendo en cuenta
estos límites, se podrá movilizar con rapidez el hombro afecta-
do en el agua [12, 35].
88
FRACTURAS

3.55 Fractura de la espina en la base del acromion (a). La proyección de Neer demuestra una a b e
alteración del espacio subacromial (✽) (b). Restablecimiento de la anatomía mediante una c d
osteosíntesis posterior con una placa de reconstrucción de 3,5 mm (c, d). Movilidad completa
obtenida a los tres meses (e).

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92
ARTICULACIONES…

LUXACIONES

– estadio 3: rotura de los ligamentos acromioclaviculares y


coracoclaviculares asociada a luxación, con una separación ar-
LUXACIONES ticular relativa <100%;
– estadio 4: desplazamiento posterior de la clavícula a través
ACROMIOCLAVICULARES del trapecio;
– estadio 5: estadio 3, pero con una separación articular
>100% (clavícula subcutánea);
as lesiones de la articulación acromioclavicular
L son especialmente frecuentes debido a la
naturaleza del mecanismo más habitual:
– estadio 6: desplazamiento inferior subcoracoideo.

traumatismo por choque directo sobre el hombro. ■ Indicaciones


Cualquier caída sobre la punta del acromion, con
el brazo en rotación interna y aducción, expone Aunque todos los autores coinciden en proponer un trata-
por tanto a la articulación a una posible lesión; miento funcional en los dos primeros estadios, en la actuali-
representa el 6% de los accidentes declarados por dad se admite la prevalencia del tratamiento no quirúrgico
para el estadio 3 [3, 9, 18, 23]. Esta actitud también incluye
las federaciones francesas de yudo y rugby. No
a quienes practican deportes de contacto, debido al riesgo ele-
obstante, en estos últimos años el tratamiento vado de recidiva. El tratamiento quirúrgico urgente de las lu-
recurre cada vez menos a la cirugía urgente [3, 4, xaciones acromioclaviculares debe ponerse en entredicho, de-
9, 16, 18, 22, 23]. bido al porcentaje no desdeñable de complicaciones de las
distintas técnicas (infección, rotura del material), de redespla-
zamiento y de evolución artrósica a largo plazo de la articula-
■ Principios quirúrgicos ción [17, 26, 27]. Por tanto, nosotros reservamos el tratamien-
to quirúrgico para cuando la clavícula ha atravesado el trapecio
El tratamiento de las lesiones ligamentosas de la articulación (tipos 4 y 5 de la clasificación de Rockwood), aunque algunos
acromioclavicular sigue siendo un tema controvertido. Es pro- pacientes que no realicen actividades deportivas o profesiona-
bable que esta polémica refleje la tolerancia de las formas más les con elevación del brazo toleran perfectamente bien las for-
graves: Hipócrates aplicaba una inmovilización con un simple mas más graves; por esta razón, en tales pacientes, nosotros
vendaje, afirmando que la reducción de una luxación acromio- sólo proponemos una actitud quirúrgica en caso de dolor o
clavicular era imposible y que un «bulto» era la única secuela molestias al comprimir la articulación después del tercer mes.
persistente. A veces es difícil diferenciar de urgencia los estadios 3 y 5 en-
También es la manifestación de los problemas que provoca tre sí y, paradójicamente, suelen ser las formas menos despla-
el tratamiento quirúrgico: Rockwood destacaba que, sin duda, zadas en las que persiste el dolor (tipo 4) o en las que apare-
ninguna otra luxación conllevaba tantas técnicas diferentes ce al cabo del tiempo (tipos 1 y 2). Por último, en menos casos,
para intentar recolocar los extremos articulares en su situación se plantea una cirugía cuando este traumatismo provoca una
natural. artropatía acromioclavicular o una osteólisis del extremo late-
Esta controversia toma fuerza por la multiplicidad de las cla- ral de la clavícula refractarias a los tratamientos antiinflamato-
sificaciones que existe en la literatura sobre estas lesiones, lo rios y al reposo.
que no facilita la comparación de las distintas técnicas terapéu-
ticas.
Nosotros utilizamos la clasificación de Rockwood, que cons-
■ Planificación preoperatoria
ta de seis estadios [25], aunque nunca hemos encontrado luxa-
ciones infracoracoideas:
La presencia de dolor en la parte alta de la articulación acro-
– estadio 1: esguince acromioclavicular simple; mioclavicular y de deformación por delante de ella después de
– estadio 2: rotura de los ligamentos acromioclaviculares aso- una caída sobre el hombro hacen pensar enseguida en el diag-
ciada a subluxación; nóstico.
93
Hombro

Nosotros realizamos el estudio radiográfico antes de la ex-


ploración clínica para descartar una fractura del extremo late-
ral de la clavícula. Dicho estudio consiste en una proyección an-
teroposterior de desfiladero, una lateral axilar y un estudio
funcional si lo tolera el paciente. Este último consiste en una ra-
diografía anteroposterior en bipedestación asociada a una trac-
ción en el eje del miembro, una anteroposterior en abducción
y otra en aducción.
La exploración clínica permite, mediante la búsqueda de un
signo de la tecla y de un cajón anteroposterior, diferenciar las
lesiones ligamentosas acromioclaviculares puras de una lesión
más compleja que afecte a los ligamentos coracoclaviculares.
La reductibilidad clínica con el brazo en abducción permite di-
ferenciar un estadio 3 de uno 5.

■ Técnica quirúrgica 4.1 Colocación y referencias cutáneas.


Nuestro planteamiento del tratamiento quirúrgico de las lu-
xaciones acromioclaviculares se basa en la imposibilidad de
reparar los ligamentos coracoclaviculares rotos mediante su-
Se prepara el miembro y el hemitórax correspondiente con
turas directas y en que se asocia a roturas del menisco articu-
un antiséptico yodado y se colocan campos en U alrededor del
lar. Por tanto, parece difícil conservar la articulación original
hombro, dejando libre el brazo y la clavícula.
[6, 11]. De este modo, nosotros nos inclinamos hacia una ci-
rugía que asocia la resección del extremo lateral de la claví-
cula con una transferencia ligamentosa al ligamento acromio- Vía de acceso
clavicular que suple los ligamentos coracoclaviculares rotos, Tras la disección amplia y la hemostasia del tejido subcutá-
tal como la han descrito Weaver y Dunn [2, 31]. Los proble- neo, se incide longitudinalmente la capa muscular trapecio-
mas relacionados con la utilización de agujas a nivel del hom- deltoidea del tercio lateral de la clavícula que se extiende la-
bro (conflictos cutáneos, rotura del material, migraciones, ne- teralmente sobre el reborde anterior del acromion. El extremo
cesidad de retirarlo, etc.) nos ha hecho preferir un cerclaje lateral de la clavícula no suele estar adherido a la capa supra-
pericoracoideo en 8 con hilo reabsorbible de diámetro grue- yacente. El menisco articular suele estar roto. Nosotros desin-
so, apoyado sobre el tercio anterior de la clavícula. Se trata sertamos el ligamento coracoacromial de su inserción suba-
de un hilo reabsorbible y de ninguna manera de un ligamen- cromial y lo disecamos hasta el borde lateral de la coracoides
to artificial de poliéster susceptible de provocar una reacción (fig. 4.2).
inflamatoria local y una fractura del extremo distal de la cla- Entonces se debe tubulizar el ligamento con ayuda de un hilo
vícula.
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no reabsorbible que se deja sujeto con una pinza. La elevación


de la clavícula permite analizar las lesiones ligamentosas cora-
Anestesia coclaviculares.

En nuestras intervenciones empleamos anestesia general pre-


Estabilización clavicular
cedida de una anestesia locorregional mediante bloqueo del
plexo interescalénico con ropivacaína para evitar cualquier do- Se obtiene mediante la transferencia del ligamento cora-
lor postoperatorio. coacromial sobre la clavícula, en la que se ha realizado una re-
sección previa del extremo lateral con una sierra oscilante. Se
suelen resecar los 5 últimos milímetros del extremo distal. El
Colocación
trazo suele ser oblicuo en sentido inferomedial. El conducto
Nosotros colocamos a los pacientes en semisedestación so- medular se vacía con una legra y después con una broca de
bre una mesa de hombro y con el miembro superior descan- Rocher.
sando en un apoyabrazos. Con la ayuda de un rotulador der- El borde medial de la coracoides se libera cortando la inser-
mográfico se marcan ciertas referencias cutáneas: la apófisis ción coracoidea del pectoral menor. Un disector de ángulo rec-
coracoides, el relieve de la clavícula y el acromion. Se dibuja to se pasa bajo la coracoides y sus ramas se palpan y después
la vía de acceso, que está centrada en la articulación acromio- se liberan. La colocación de un separador de Richardson por
clavicular, a lo largo de unos 5 cm, y que sigue las líneas de encima de este plano permite observar el disector, abriéndolo,
Langer (fig. 4.1). para permitir recuperar 2 hilos reabsorbibles de grueso diáme-
94
ARTICULACIONES…

tro: un cordón de polidioxanona y otro de polidioxanona del


n.º 2 (fig. 4.3).
Dichos hilos se dejan sujetos con una pinza. La cara inferior
de la clavícula se despega y se liberan los restos tendinosos co-
racoclaviculares. Nosotros taladramos (broca de 2 mm) la cor-
tical craneal del extremo lateral de la clavícula tras haber colo-
cado un separador de Hohmann bajo la clavícula para proteger
las estructuras subyacentes. Estos orificios están destinados a la
reinserción del ligamento acromioclavicular, que debe poder
insinuarse en el conducto medular preparado. Otros dos orifi-
cios anteriores y más mediales (a 5 y 10 mm del extremo re-
secado) se realizan con una broca de 2,7 mm. Nosotros recu-
peramos a través de estos dos orificios los dos hilos pasados
bajo la coracoides con la ayuda de un asa de un hilo de acero
de pequeño diámetro.
Estos dos hilos se anudan entonces en posición de hiperreduc-
ción, descendiendo la clavícula y ascendiendo el hombro. A con-
tinuación, la plastia se lleva al interior de la clavícula y después
los hilos del mismo se anudan a su alrededor y no se cortan,
para permitir la fijación de la capa trapeciodeltoidea sobre la
extremidad clavicular (fig. 4.4).
Nosotros proseguimos el cierre de la capa trapeciodeltoidea
con puntos invertidos de polidioxanona del n.º 1, completa-
dos con una sutura continua de polidioxanona de 4/0 epiten-
dinosa. El cierre cutáneo se obtiene mediante una sutura con-
tinua intradérmica.
La reparación se protege con un vendaje sujetando el codo
durante 8 semanas. A partir del primer mes se realizan ejerci-
cios de mantenimiento de la movilidad glenohumeral en decú-
bito con ayuda de un cinesiterapeuta. La rehabilitación en bi-
pedestación se inicia tras la retirada del dispositivo que sostiene
el codo. El período habitual de recuperación es de 3 meses, con
una reanudación del deporte hacia el 4.º mes del postopera-
torio.

■ Conclusión
En nuestra práctica, la indicación quirúrgica urgente de una
luxación acromioclavicular sigue siendo infrecuente. Afecta a las
fracturas de tipo 4 y 5 de la clasificación de Rockwood, en los
pacientes que realizan trabajos de fuerza y en los deportistas
de lanzamientos, que no desean asumir el riesgo de sufrir un
hombro doloroso e invalidante pasado un tiempo del trauma-
tismo y justificar en ese otro momento una intervención. No-
sotros pensamos que la reparación primaria ligamentosa es im-
4.2 Disección del ligamento acromiocoracoideo. posible y que la degradación de la articulación es incompatible
con su conservación, por lo que proponemos realizar de ur-
gencia, al igual que en las articulaciones en las que persiste el
dolor el 3.er mes de postoperatorio, una intervención de tipo
Weaver y Dunn modificada.
95
Hombro
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4.3 Cerclaje pericoracoideo.

Debe resistirse la tentación de operar algunas luxaciones por La reparación primaria de los ligamentos coracoclaviculares
razones puramente estéticas. carece de utilidad.
La tolerancia de las formas con gran desplazamiento suele ser La conservación de un menisco articular lesionado puede
habitual en los pacientes que no realizan solicitaciones del ocasionar un mal resultado del tratamiento quirúrgico a lar-
miembro superior en elevación. go plazo.
96
ARTICULACIONES…

directo contra el muñón del hombro y compresión


del hombro contralateral. Los accidentes de tráfico
o deportivos (rugby, hockey) representan las
circunstancias traumáticas habituales.

■ Principios quirúrgicos
Se debe contrastar la gravedad potencial de las formas pos-
teriores [7, 10, 14, 15, 19, 20, 27] debido a sus relaciones me-
diastínicas (tronco braquiocefálico, vena subclavia, tráquea,
esófago) con la de las formas anteriores, que son benignas, así
como la estabilidad tras la reducción de las formas posteriores
en comparación con la inestabilidad tras la misma de las for-
mas anteriores, que se toleran bien.
Las formas posteriores tienen, además, algunas peculiarida-
des: el cartílago de crecimiento clavicular medial se cierra ha-
cia los 20 años en los varones, lo que explica la frecuencia de
las epifisiólisis. Algunas formas poco desplazadas de los adoles-
centes jóvenes no deportistas pueden dejarse como tales, pues
la remodelación ósea hará desaparecer las consecuencias de un
callo vicioso [5, 25].

■ Indicaciones
Por tanto, nosotros proponemos:
– la reducción quirúrgica de las luxaciones posteriores, avi-
sando a un cirujano torácico. Debe plantearse la posibilidad
de una toracotomía en presencia de una complicación me-
diastínica durante la reducción;
– una abstención quirúrgica y una vigilancia simple para las
luxaciones posteriores poco desplazadas y perfectamente to-
leradas de los pacientes jóvenes, a condición de que no prac-
tiquen deportes de riesgo (hockey, rugby);
– para las luxaciones anteriores recientes, una reducción bajo
4.4 anestesia general por tracción en aducción en el eje del bra-
Estabilizaciones acromioclaviculares.
zo y en ligera retropulsión, asociada a una compresión direc-
ta anteroposterior sobre el hombro, con un rodillo colocado
bajo las escápulas del paciente. Se coloca un vendaje funcio-
nal y una inmovilización antiálgica que mantenga el codo pe-
gado al cuerpo durante un mes;
LUXACIONES – una cirugía de estabilización para los casos infrecuentes de
inestabilidad anterior postraumática invalidante o dolorosa
de los pacientes deportistas o que realicen trabajos de fuerza;
ESTERNOCLAVICULARES – una resección del extremo medial de la clavícula para los
pacientes que presenten una luxación inveterada anterior do-
lorosa;
– una actitud mucho más prudente ante las luxaciones ante-
as lesiones de la articulación esternoclavicular
L son infrecuentes en traumatología de urgencias
(3% de las lesiones traumáticas del hombro),
riores parcialmente reducidas y asintomáticas al 3.er mes del
traumatismo, cuya mala tolerancia sólo sea estética, así como
en las subluxaciones recidivantes anteriores atraumáticas vo-
debido al mecanismo causal más habitual: choque luntarias en un paciente joven con hiperlaxitud.
97
Hombro

■ Estudio preoperatorio mente la caja torácica contralateral. Debe poder realizarse una
posible toracotomía por si es preciso un control vascular poste-
Las formas posteriores se diagnostican con dificultad por cri- rior. Debe contarse con pinzas vasculares en el quirófano.
terios clínicos, aparte de por las molestias que producen. El
diagnóstico se confirma mediante una exploración por TC que Vía de acceso
permite precisar el desplazamiento de la clavícula y el estado La incisión cutánea sigue el borde superior de la parte me-
de las partes blandas periarticulares. Aunque es difícil objetivar dial de la clavícula, a lo largo de 7 cm, y se curva en vertical
una luxación retroesternal, la confirmación de la reducción es a lo largo de 3 cm a nivel del manubrio esternal. La incisión
igual de compleja (fig. 4.5). del músculo platisma se realiza preferentemente con bisturí frío
tras una hemostasia subcutánea. Los vientres claviculares del
músculo esternocleidomastoideo y del pectoral mayor se desin-
■ Técnica quirúrgica de la reducción sertan del borde superior de la clavícula en un plano subperiós-
de una luxación posterior tico. Se incide la parte anterior de la cápsula articular. Se dise-
can hasta la primera costilla los restos de los ligamentos
costoclaviculares avulsionados de forma más o menos parcial
Colocación del borde inferomedial de la clavícula y el disco articular.

Nosotros recurrimos a la anestesia general con el paciente in-


Reducción
tubado. La colocación en decúbito supino es la habitual, con
un campo enrollado o un rodillo situado a nivel de la colum- La reducción prudente de la clavícula se realiza mediante ma-
na vertebral. El ayudante se ubica en la cabecera del paciente nipulación directa de dicho hueso y una maniobra externa:
y el cirujano en una posición distal respecto al miembro. debe efectuarse una tracción del brazo en aducción y después
La extremidad y el hemitórax correspondiente se preparan una compresión anteroposterior sobre el hombro (fig. 4.6).
con un antiséptico yodado y se colocan campos en U, dejando Nosotros facilitamos este intento de reducción mediante la
libre el miembro superior homolateral e incluyendo amplia- colocación de un disector romo a nivel del borde medial de
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4.5 Interés diagnóstico de la TC para confirmar una luxación posterior y en la apreciación de las
relaciones con el extremo medial de la articulación luxada.
98
ARTICULACIONES…

4.6 Reducción de una luxación esternoclavicular


posterior.

la clavícula; reducimos esta luxación apoyándonos en el ester-


nón y haciendo palanca, traccionando del extremo medial cla-
vicular con unas pinzas de hueso.
Hay que tener cuidado con cualquier maniobra intempestiva
retroclavicular antes de la reducción del hueso: por este moti-
vo nosotros no recomendamos la utilización de pinzas de cam-
po y con más razón aún de forma percutánea, como algunos
autores han propuesto [1, 21, 25].

Riesgos de la vía de acceso


Los riesgos están representados por las relaciones especiales
del extremo medial de la clavícula luxada con el plano venoso
subyacente. Así, en las formas antiguas, el peligro de exponer
o descomprimir una lesión venosa atestigua la posible grave-
dad de esta luxación, cuya reducción puede provocar una he-
morragia en sábana que deberá controlarse cuando sea mode- 4.7 Estabilización esternoclavicular.
rada, e incluso justificar el uso de gasa hemostática (celulosa
quirúrgica caliente).

Estabilización clavicular de una luxación


posterior
El riesgo potencial que plantea la rotura y la migración in-
Cierre
tratorácica de las agujas de osteosíntesis hace que considere-
mos proscrita esta técnica [17, 26]. Preferimos una estabiliza- Se realiza sobre un drenaje aspirativo. El pectoral mayor y
ción mediante los restos de los ligamentos costoclaviculares el vientre esternal del esternocleidomastoideo se cierran en
(fig. 4.7); nosotros pasamos 4 hilos de polidioxanona del n.º 1 conjunto (polidioxanona del 0); el platisma se sutura con hilo
a través de dichos remanentes y los reinsertamos de forma reabsorbible (poliglactina) de 3/0 y el plano subcutáneo con
transósea cuando la cara posterior de la clavícula no se ha di- hilo de 4/0. Nosotros cerramos la piel mediante una sutura con-
secado. En cambio, cuando las lesiones ligamentosas son com- tinua intradérmica con un hilo monofilamento no reabsorbible
pletas, pasamos un hilo alrededor de la cara posterior de la cla- (monofilamento de poli[p-dioxanona]/poli[ecaprolactona]) de 3/0.
vícula, que anudamos a la hebra anterior. En ese momento, La reparación se protege mediante la colocación de una or-
comprobamos la ausencia de desplazamiento. tesis en 8 durante un mes.
99
Hombro

■ Formas dolorosas antiguas como


secuelas de un traumatismo
anterior
La existencia de una inestabilidad antigua dolorosa justifica
una estrategia diferente.
Esta opción difiere en cuanto a la conservación del extremo
medial de la clavícula. En este caso concreto, nosotros adop-
tamos una técnica parecida a la empleada para las luxaciones
acromioclaviculares: el extremo medial se reseca según un
trazo oblicuo en sentido descendente y medial; el disco arti-
cular, así como los restos mediales se extirpan a priori de la
clavícula y se dejan insertados en la primera costilla y el es-
ternón. Se reinsertan de forma transósea con sutura trenzada
no reabsorbible del n.º 1 en el extremo medial clavicular
vaciado. Los hilos se pasan como en el caso de la estabiliza-
ción posterior alrededor de la clavícula o de forma transósea
(fig. 4.8). 4.8 Estabilización asociada a una resección del extremo
El cierre por planos es idéntico y la inmovilización con el codo medial de la clavícula.
pegado al cuerpo se mantiene durante un mes.

■ Conclusión
Ante una luxación esternoclavicular debe pensarse en:
– buscar una hiperlaxitud constitucional;
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101
Hombro

FRACTURAS DEL EXTREMO LATERAL

DE LA CLAVÍCULA

as fracturas del extremo distal de la clavícula


L se definen por un trazo de fractura medial
respecto a la inserción clavicular del ligamento
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

coracoclavicular trapezoideo. Corresponden


a las fracturas que afectan al tercio lateral
(externo) de la clavícula. Su frecuencia varía
según los autores, del 10 (Neer [8]) al 21%
4.9 Clasificación de Neer.
(Allman [1]) de las fracturas claviculares del
adulto.

Esta subdivisión es, de hecho, una precisión intraoperatoria


que no cambia en absoluto la actitud terapéutica ni el pronós-
PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS tico de estas fracturas.
Estas clasificaciones soslayan la fractura de Latarjet (avulsión
de la placa coracoidea, 1975) que plantea a la vez problemas
El tratamiento quirúrgico de las fracturas del extremo lateral
más complejos, debido a la conminución de la fractura, y más
de la clavícula viene determinado por la frecuencia de las seu-
simples por la integridad ligamentosa; además, subestima la
doartrosis [1, 3, 5, 8, 12] y de su mala tolerancia, sobre todo
asociación con una luxación acromioclavicular en las fracturas
en las personas que practican deportes de contacto.
de tipo I.
La localización en el tercio lateral permite diferenciar varios
Nosotros propusimos en 1996 [2] clasificarlas en función de
tipos de fractura, en función de la situación del trazo, de la es-
criterios de estabilidad y de integridad ligamentosa (fig. 4.10):
tabilidad de los diferentes elementos fracturados y de la afec-
tación articular. – tipo 1: fracturas estables (fig. 4.10 a1 y a2);
Todas las clasificaciones referentes a las fracturas del tercio – tipo 2: fracturas inestables sin rotura ligamentosa (fractura
lateral se derivan de la clasificación inicial de Neer [8] en dos de Latarjet) (fig. 4.10b);
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tipos: – tipo 3: fracturas inestables con rotura ligamentosa:


– tipo I: fracturas laterales respecto a la inserción de los liga- – 3a: coracoclavicular (fig. 4.10 c1),
mentos coracoideos y aparentemente estables; – 3b: acromioclavicular (fig. 4.10 c2).
– tipo II: fractura interligamentosa asociada a una lesión del
ligamento conoideo, con el ligamento trapezoideo que se
mantiene insertado en el extremo distal clavicular.
El empleo de la TC [4] en traumatología del miembro su-
perior ha permitido individualizar un tercer tipo que se refie-
INDICACIONES
re a las fracturas que afectan a la articulación acromioclavicu-
lar (fig. 4.9); la evolución artrógena de éstas suele requerir
Aunque el tratamiento ortopédico debe reservarse a las frac-
una resección secundaria del extremo distal de la clavícula
turas estables, la evolución hacia una seudoartrosis (Neer: el
(Neer, 1984).
50% [8], Brunner: el 31% [3]), a menudo mal tolerada, de las
Jager y Breitner (1984) [7] han subdivido el tipo II en dos
fracturas de tipo II de Neer ha hecho que este autor proponga
subgrupos:
una actitud quirúrgica en tales casos. No obstante, esta actitud
– tipo IIa, con integridad de los dos ligamentos coracocla- quirúrgica sistemática encontrada en la literatura [1, 3-7, 11, 12]
viculares y un trazo de fractura justo medial respecto a ellos; se ha puesto en entredicho por Nordquist y Peterson [9, 10],
– tipo IIb, con lesión ligamentosa. que han revisado 110 fracturas del tercio lateral de la clavícu-
102
ARTICULACIONES…

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

4.10 Clasificación de las fracturas del extremo lateral. Tipo 1: fractura estable (Neer I y Neer III). Tipo 2: fractura inestable
sin rotura ligamentosa (fractura de Latarjet). Tipo 3: fractura inestable con rotura ligamentosa, c1: coracoclavicular
(Neer II), c2: acromioclavicular.

la en 15 años (73 de tipo 1, 23 de tipo 2 y 14 de tipo 3), con yen en el resultado final cuando son incompletas y son la ma-
un gran número de pacientes no seguidos; el 12% de estas frac- nifestación de la lesión ligamentosa.
turas evolucionó hacia una seudoartrosis: se trataba esencial- Por tanto, nosotros reservamos el tratamiento quirúrgico a
mente de las fracturas de tipo II de Neer, que, en el estudio de las fracturas inestables en los pacientes jóvenes o activos, que
revisión, eran en su mayoría asintomáticas (8/10). La consoli- practiquen deportes de contacto o de lanzamiento, y a las seu-
dación en posición viciosa se producía en el 33% de los casos doartrosis mal toleradas.
sin consecuencias adversas y este hecho también afectaba so-
bre todo a las fracturas de tipo II.
El tratamiento quirúrgico expone a ciertos riesgos: fístulas cu-
táneas asociadas a infecciones subclínicas, en la mayoría de los PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
casos debido a las agujas que protruyen. Se han descrito frac-
turas en el punto de fijación de la parte proximal de la claví-
cula por la plastia artificial. La presencia de dolor en la parte superior y de deformación
Sin que se pueda hablar de verdadera complicación, la apa- anterior asociada a una equimosis difusa después de una caída
rición de osificaciones coracoclaviculares es frecuente; no influ- sobre el muñón del hombro hacen pensar en una fractura.
103
Hombro

Un estudio convencional permite plantear el diagnóstico di-


ferencial con una luxación acromioclavicular: se requiere una
proyección anteroposterior.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El problema es más difícil cuando la fractura no aparece des-
plazada, en cuyo caso debe solicitarse una proyección lateral
axilar que descartará un desplazamiento posterior que haya pa- La técnica quirúrgica que suele realizarse es la descrita por
sado desapercibido en la radiografía inicial o un trazo que irra- Neer, y que corresponde a un enclavado acromioclavicular [8]
die a la articulación. Este estudio puede completarse con algu- asociado, cuando es posible, a una reparación ligamentosa; este
nos cortes de TC de la articulación en estos casos concretos autor rechaza de forma categórica la resección del cuarto late-
(fig. 4.11). ral de la clavícula de forma urgente.
Nosotros, por nuestra parte, nunca hemos podido reparar el
sistema ligamentoso coracoclavicular, y hemos preferido un
cerclaje pericoracoideo con hilo reabsorbible apoyado en la
clavícula, lo que nos ha aportado suficiente estabilidad para
evitar la fijación de forma sistemática de la articulación acro-
mioclavicular [2]. Nosotros pensamos que, a largo plazo, esta
técnica puede provocar una degeneración articular y ser cau-
sa de dolor.

■ Anestesia
Nosotros realizamos la intervención con el paciente bajo
anestesia general, con una anestesia locorregional previa me-
diante bloqueo del plexo interescalénico con ropivacaína para
evitar cualquier dolor al despertar.

■ Colocación
El paciente se coloca en semisedestación sobre una mesa
de hombro, con el miembro superior descansando en un apo-
yabrazos. Marcamos algunas referencias cutáneas con un ro-
tulador dermográfico: la apófisis coracoides, el relieve de
la clavícula y el acromion. Dibujamos la vía de acceso, que
está centrada en la fractura (5 cm), paralela a las líneas de
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Langer.
Preparamos el miembro y el hemitórax correspondiente con
un antiséptico yodado y colocamos los campos en U alrededor
del hombro, dejando libre el brazo y la clavícula.

■ Vía de acceso
Tras una disección amplia y la realización de hemostasia del
subcutáneo, incidimos longitudinalmente el plano trapeciodel-
toideo frente al foco de fractura. En esta fase debe valorarse la
estabilidad y el tamaño del fragmento distal: hay que observar
si existe una rotura de los ligamentos acromioclaviculares o un
trazo irradiado a la articulación. La presencia de tales lesiones
nos hace ampliar la incisión de dicho plano hasta la articula-
4.11 Interés de la proyección lateral axilar y de la TC. ción acromioclavicular.
104
ARTICULACIONES…

■ Estabilización de la fractura
clavicular
Por tanto, nosotros proponemos:
– en ausencia de lesión acromioclavicular, un obenque hori-
zontal con hilo no reabsorbible de grueso diámetro, asocia-
do a un enclavado distal-proximal exclusivamente clavicular
mediante agujas de Kirschner de 20/10 dobladas para evitar
que migren. Se dejan enterradas bajo la piel, respetando de
ese modo la articulación y limitando los riesgos de infección
por el material de osteosíntesis (fig. 4.12);
– en presencia de una lesión acromioclavicular asociada, se
realiza un obenque apoyado en un enclavado acromiocla-
vicular;
– para las fracturas de Latarjet sin interrupción ligamentosa,
se recurre a una síntesis con tornillos entre la clavícula y el
fragmento que incluye los ligamentos cuando éste no es con-
minuto (fig. 4.13), completado con un cerclaje con hilo de
polidioxanona del 1.
Sin embargo, la presencia de conminución en la fractura pue-
de que no permita una osteosíntesis directa; en ese caso noso-
tros realizamos un enclavado axial (obenque) asociado a un cer-
claje de los diferentes fragmentos (fig. 4.14).
Cuando existe una avulsión del ligamento conoideo, la esta-
bilización en el plano frontal del borde medial de la clavícula
se refuerza mediante un cerclaje en 8 coracoclavicular con po-
lidioxanona entre la base de la apófisis coracoides y la parte
anterior de la clavícula, tal como se ha descrito para la estabi-
lización de la articulación acromioclavicular.
Nosotros continuamos el cierre del plano trapeciodeltoideo
mediante puntos invertidos de polidioxanona del 1, completa-
do mediante una sutura continua epitendinosa con polidioxa-
nona de 4/0. El cierre cutáneo se realiza con una sutura conti-
nua intradérmica.
La reparación se protege con un vendaje que incluya el codo
durante 6 semanas. A partir del primer mes, se realizan los ejer-
cicios de mantenimiento de la movilidad glenohumeral en de-
cúbito con ayuda de un cinesiterapeuta. La rehabilitación en bi-
pedestación se inicia tras retirar el dispositivo que incluye el
codo. El tiempo habitual de consolidación es de 2 meses con
una reanudación del deporte hacia el 4.º mes postoperatorio.
Las agujas se retiran de forma sistemática el 2.º mes de post-
operatorio de forma ambulatoria.

■ Conclusión 4.12 Estabilización de una fractura del extremo lateral de


La actitud quirúrgica ante las fracturas del extremo lateral la clavícula desplazada inestable con lesión de los
de la clavícula está justificada por la mala tolerancia de la seu- ligamentos coracoclaviculares.
doartrosis, que es habitual en los pacientes que tengan una ac-
tividad con el brazo en elevación. Dicha opción debe adaptar-
se al tipo de fractura y a su grado de conminución, así como
a las lesiones que se encuentren, intentando conservar, siem-
pre que sea posible, la articulación acromioclavicular. En nues-
105
Hombro

4.14 Tratamiento quirúrgico de una fractura conminuta


de Latarjet.

tra experiencia, la reparación del ligamento acromioclavicular


jamás ha sido satisfactoria; nosotros preferimos una estabiliza-
ción coracoclavicular en 8 mediante un hilo reabsorbible de
diámetro grueso que pase bajo la base de apoyo de la apófi-
sis coracoides.

Las fracturas desplazadas e inestables de los extremos latera-


les de la clavícula suelen evolucionar hacia la seudoartrosis,
que a veces se tolera mal, lo que justifica una actitud quirúr-
gica en ciertos pacientes.
En ausencia de lesión ligamentosa o articular acromioclavicu-
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lar, puede plantearse un enclavado puramente clavicular, a


condición de protegerlo con un cerclaje pericoracoideo con
hilo reabsorbible de grueso diámetro.
4.13 Tratamiento quirúrgico de una fractura de Latarjet
(inestable sin interrupción ligamentosa).
106
ARTICULACIONES…

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CAPÍTULO 5

Artroscopia

P. MOULINOUX, P. CLAVERT, J.-F. KEMPF


108
ARTROSCOPIA

a artroscopia es una técnica de exploración


L endoscópica de las articulaciones que permite
visualizar y tratar diferentes estructuras
COLOCACIÓN
intraarticulares. Empleada inicialmente para la
Nosotros recomendamos la colocación del paciente en semi-
rodilla, la artroscopia se utiliza en la actualidad
sedestación (posición de tumbona), en una mesa de tipo Maquet
en numerosas articulaciones. Su aplicación en el (fig. 5.1). La cabeza se apoya en un cabecero. El tronco se si-
hombro se desarrolló al principio de la década túa en una anteflexión de alrededor de 70º. El hombro que-
de 1980 en Estados Unidos [1, 6, 19-21, 25], y da perfectamente libre, en especial en su parte posterior. Esta
unos años después en Francia, impulsada por accesibilidad de la cara posterior del hombro se consigue al
Dorfmann [8, 9, 22]. Su aportación ha sido lateralizar al paciente, o, cuando es posible, quitando la parte
superior de la mesa situada bajo el hombro operado. El bor-
inmensa en el análisis y la comprensión de la
de de la espina y los dos tercios superiores de la escápula de-
patología intraarticular del hombro. ben estar libres, al igual que el miembro operado, sin tracción.
Su campo de aplicación en los aspectos Las rodillas se flexionan para evitar lesiones neurológicas (ner-
terapéuticos se ha ampliado a lo largo del vio ciático). La posición se mantiene mediante un apoyo pel-
tiempo, con la aparición de nuevas técnicas, vicotorácico del lado operado y una cuña bajo los pies. La ca-
favorecidas en gran medida por el beza se fija en el cabecero. En caso de anestesia general, y en
función del paciente sometido a ALR, se utiliza un collarín cer-
perfeccionamiento constante del material.
vical.
Las ventajas de la artroscopia del hombro
son bien conocidas: mayor comodidad para el
paciente, con ausencia de cicatrices antiestéticas,
escasa agresión de las estructuras capsulares y,
sobre todo, musculatura periarticular (lo que
favorece la recuperación funcional),
disminución del riesgo de infecciones y
acortamiento de la duración de la
hospitalización. Este capítulo describirá las
intervenciones más frecuentes: acromioplastia,
reparación del manguito de los rotadores y
estabilización anterior del hombro.
Algunos puntos son comunes a todas estas
operaciones, como la anestesia, la colocación e
incluso el material.

5.1 Colocación en semisedestación (posición de


tumbona).

ANESTESIA
Algunos autores emplean el decúbito lateral con tracción del
miembro operado a 45º de abducción y 20º de antepulsión.
La cirugía del hombro, en especial la artroscópica, se ha be-
Nosotros preferimos la semisedestación por varios motivos:
neficiado en gran medida de los avances de la anestesia lo-
corregional (ALR). La ALR más adecuada para el hombro, se- – la mayor comodidad del paciente en esta posición cuando
gún nuestro criterio, es el bloqueo interescalénico, aislado o la anestesia es locorregional;
asociado a una sedación superficial [12]. Este tipo de bloqueo – la decoaptación del espacio subacromial obtenida por el
permite intervenir en condiciones óptimas y, gracias a la colo- simple efecto del peso del miembro hace innecesario el uso
cación de un catéter, ofrece al paciente una analgesia postope- de un dispositivo de tracción, lo que disminuye así el ries-
ratoria considerable. La ALR representa en la actualidad, en al- go de neuroapraxia del plexo braquial (1% en decúbito la-
gunos servicios, un 70% de las anestesias que se realizan en la teral, con lesión predominante del nervio musculocu-
cirugía del hombro. táneo);
109
Hombro

– la movilización intraoperatoria del hombro tiene una liber- ticular compatible con un lavado continuo de la articulación y
tad absoluta en todos los planos, lo que permite una verda- facilita las maniobras de hemostasia. Un aumento temporal de
dera artroscopia «dinámica»; la presión permite la localización de una hemorragia y facili-
– siempre es posible una continuación quirúrgica a cielo ta la hemostasia con el bisturí eléctrico. La presión media ha-
abierto sin recolocar al paciente; bitual se sitúa en 30-50 mmHg. Una presión de base más ele-
vada no supone una mayor ayuda a la distensión articular y
– por último, la ergonomía es perfecta para el cirujano, siem-
favorece la infiltración de los tejidos blandos periarticulares.
pre que se utilice una mesa adecuada.
Esta infiltración provoca una tumefacción del hombro que a ve-
Nosotros realizamos en algunos casos la artroscopia en decú-
ces es muy marcada, lo que aumenta la dificultad de las ma-
bito lateral para el tratamiento de la inestabilidad que requie-
niobras artroscópicas.
ra una retensión capsular posterior e inferior (fig. 5.2). El ac-
ceso a la parte posteroinferior de la articulación requiere una
decoaptación enérgica, que se obtiene con más facilidad con
ayuda de una doble tracción (tracción simple convencional de ■ Bisturí eléctrico
3 kg asociada a una tracción al cénit de la misma cuantía) en
los pacientes situados en decúbito lateral. Desde hace varios años, se dispone de varios sistemas de bis-
turí eléctrico endoscópico con generador de corriente de ra-
diofrecuencia. Pueden utilizarse en un medio acuoso (suero fi-
siológico) y no requieren irrigación articular con glicina al
1,5%. Pueden emplearse varias sondas de uso único, en fun-
ción de la intervención que se va a realizar. Además de las
funciones clásicas de coagulación y de corte, permiten la va-
porización de los tejidos y la realización de una retracción cap-
sular por efecto térmico (plicatura) para el tratamiento de al-
gunas inestabilidades del hombro. Su empleo se recomienda
para todas las intervenciones endoscópicas en el espacio sub-
acromial, donde las hemorragias son frecuentes y especial-
mente molestas.

■ Material motorizado
El empleo de material motorizado es indispensable para la
realización de una acromioplastia artroscópica. Consiste en una
pieza de mano sobre la que se adaptan dos tipos de instrumen-
tos: los sinoviotomos (shaver) y las fresas. Los primeros permi-
5.2 Colocación en decúbito lateral con sistema de doble ten una resección sinovial o de la bolsa subacromial y las se-
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tracción.
gundas la resección o cruentación del hueso. Este material
integra un sistema de aspiración que permite la eliminación de
los restos.

■ Instrumentación
MATERIAL La lista de los instrumentos artroscópicos aumenta cada día.
Algunos son indispensables y deben constituir lo que nosotros
denominamos la «caja básica» para la artroscopia del hombro
(fig. 5.3).
■ Artrobomba
Gancho de palpación
Se trata de una bomba autorregulada que permite mantener
una presión intraarticular constante. Esta artrobomba, asociada Es un instrumento indispensable como prolongación de la
al uso de cánulas plásticas de uso único que permitan el paso mano del cirujano y permite una verdadera palpación de las
de los instrumentos mientras se conserva una cierta hermetici- estructuras endoarticulares para buscar la presencia de disten-
dad, presenta una doble ventaja: asegura una distensión ar- sión, despegamientos y otras roturas.
110
ARTROSCOPIA

Pinza de recuperación («retriever»)


Es un complemento de los dos instrumentos previos y tiene
interés cuando se plantea una sutura de tipo tendón-tendón.
Presenta una angulación y su extremo es afilado. Dispone de
una pequeña pinza que permite la recuperación de los hilos
de sutura.

Pinza de hilos
Es indispensable y permite la recuperación endoarticular de
los hilos.

Empujanudos
Permite descender los nudos de las suturas en cualquier tipo
de intervención realizada.

5.3 Instrumentos básicos. A: pinza de hilos; B: gancho


pasahilos; C: pinza sacabocados; D: gancho
Cortahilos o tijera artroscópica
de palpación; E: bajanudos; F: pinza de agarre; Permite la sección de los hilos tras la realización del nudo.
G: tijeras artroscópicas; H: pinza de
recuperación.

■ Anclajes
La aparición de los anclajes ha contribuido a mejorar las téc-
nicas de sutura y la calidad de las intervenciones artroscópicas
Pinza de agarre del hombro. Se emplean también en la cirugía del manguito
Permite sujetar con firmeza y de forma atraumática cual- de los rotadores y en algunas técnicas de estabilización glenohu-
quier estructura intraarticular. Se emplea sobre todo en la ci- meral. Han permitido el abandono de las técnicas de grapado
rugía del manguito de los rotadores y de estabilización del y de las suturas transglenoideas. En la actualidad se dispone de
hombro. numerosos diseños comercializados, entre ellos los de tipo ator-
nillado, impactado, de expansión o incluso de báscula (toggling
Pinza sacabocados derecha anchors) en función de su modo de fijación. También se dife-
rencia entre los reabsorbibles (de ácido poliglicólico o polilác-
Se emplea en la cirugía del manguito para desbridar el ten- tico) y los no reabsorbibles (de acero, titanio o polietileno), en
dón roto, lo que permite su reinserción en una zona sana. función de los materiales utilizados para su fabricación. La elec-
ción del anclaje sigue dependiendo, ante todo, de la escuela
Gancho pasahilos de cada cirujano.
Es un instrumento imprescindible, en especial en la cirugía
de estabilización del hombro. Existen varios tipos. Su funda-
mento es pasar un hilo de sutura con ayuda de un gancho con ■ Hilos
ojal en su extremo a través de la estructura que se va a sutu-
rar (rodete, tendón, cápsula). La elección de la dirección (iz- En la cirugía artroscópica se requiere una resistencia adecua-
quierdo o derecho) y de la angulación del gancho depende da del hilo durante el tiempo de cicatrización de los tejidos, es
del tipo de la intervención, del lado operado, de las lesiones decir, 6-8 semanas como mínimo. Por tanto, debe utilizarse un
y del cirujano. hilo no reabsorbible o de reabsorción lenta. En la práctica, no-
sotros aconsejamos utilizar de forma intraarticular el hilo reab-
sorbible de reabsorción más lenta, es decir, el de polidioxano-
Pinza pasahilos
na (PDS). Para las suturas del manguito de los rotadores,
Ofrece una utilidad especial para las suturas tendinosas. Ase- sometidas a tensiones más intensas, es preferible recurrir a un
gura un agarre adecuado del tendón con un paso del hilo de hilo no reabsorbible trenzado de grueso diámetro (0,5 mm),
sutura a una distancia correcta de su borde libre. Se trata fun- como el de poliéster-polibutilato (Ethibond), de polietileno-po-
damentalmente de una pinza de agarre que permite la recupe- liéster (Mersuture) o de poliéster (Fiberwire), que son más resis-
ración del hilo sin cambiar de instrumento. tentes y menos deformables.
111
Hombro

NUDOS

Existe una considerable variedad de nudos utilizables en ar-


troscopia. Nosotros empleamos dos tipos de nudos corredizos:
el nudo SMC [24] y el nudo Totline [29]. En nuestra opinión,
cuentan con la ventaja de ser poco voluminosos y de blo-
quearse con facilidad incluso en caso de un monofilamento liso
como el PDS. Antes de la realización de este tipo de nudo es
obligatorio verificar que el hilo se deslice a la perfección. El
nudo corredizo debe asegurarse al menos mediante 3 seminu-
dos con inversión del poste de tracción. Si el hilo no corre, ha-
brá que contentarse con un nudo convencional que conste de
2 seminudos en el mismo sentido y después 5 seminudos in-
vertidos de forma alternativa, con inversión del poste en los dos
últimos.

5.4 Vista posterolateral de un hombro izquierdo.


AL: vía anterolateral; L: vía lateral; N: vía superior
VÍAS DE ABORDAJE (Neviasser); PL: vía posterolateral; P: vía posterior;
PI: vía posteroinferior.

Las vías de abordaje permiten la introducción de la óptica y


de la instrumentación a nivel de la articulación glenohumeral
y de la bolsa subacromial. Deben distinguirse las vías de abor-
daje principales, que se realizan de forma sistemática, de las ac-
N AS
cesorias, que se emplean en función de la intervención terapéu-
tica planteada.

■ Articulación glenohumeral
Vía posterior (figs. 5.4 y 5.5) P

Es la vía inicial de todas las artroscopias del hombro. El pun- PI


to de entrada se sitúa 2 cm por debajo y 1 cm medial al bor-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de posterolateral del acromion, en el intervalo entre el múscu-


lo infraespinoso y el redondo menor (punto débil). Se introduce
el trocar romo en dirección a la apófisis coracoides para pene-
trar en la parte superior de la articulación. Hay que asegurar-
se de la posición intraarticular del trocar con la cámara antes 5.5 Vista endoarticular lateral de la articulación
de abrir la irrigación. glenohumeral. A: vía anterior; AS: vía
anterosuperior; N: vía superior (Neviasser); P: vía
Vía posteroinferior (figs. 5.4 y 5.5) posterior; PI: vía posteroinferior.

Es una vía accesoria empleada para realizar las intervencio-


nes capsulares posteroinferiores. Debe realizarse bajo con-
trol artroscópico con una orientación mediante aguja. Su pun-
to de entrada se sitúa 2 cm bajo el de la vía posterior. De este
modo, la cánula se introduce directamente en el receso axilar. sión neurológica, en especial del nervio musculocutáneo. No-
sotros aconsejamos con más frecuencia la técnica de dentro a
fuera. La óptica se introduce por la vía posterior y avanza has-
Vía anterior (figs. 5.5 y 5.6)
ta el receso de Weitbretch, limitado en su parte medial por la
Puede realizarse de dentro a fuera o viceversa, pero siempre cavidad glenoidea, en la superior por la porción larga del bí-
bajo control endoscópico, teniendo en cuenta el riesgo de le- ceps y en la inferior por el tendón del músculo subescapular.
112
ARTROSCOPIA

■ Bolsa subacromial
Vía posterior (fig. 5.4)
Emplea el mismo punto de entrada que en la exploración de
la articulación glenohumeral. La introducción de la camisa con
el trocar romo se realiza en sentido oblicuo superoanterior, has-
ta contactar con el hueso de la cara inferior del acromion. En
ese momento, se efectúa un movimiento de barrido para dis-
gregar las adherencias de la bolsa subacromial, que a veces son
considerables.

Vía posterolateral (figs. 5.5 y 5.6)


Es una vía accesoria que se sitúa a 2 cm bajo el ángulo pos-
terolateral del acromion.

5.6 Vía anterior (fig. 5.6)


Vista anterolateral de un hombro izquierdo. A: vía
anterior; AS: vía anterosuperior; AL: vía Al igual que en la articulación glenohumeral, se realiza me-
anterolateral; L: vía lateral; N: vía superior diante la introducción de un clavo de Wissinger por la vía pos-
(Neviasser); PL: vía posterolateral. terior, que se empuja hacia delante, hasta contactar con el li-
gamento acromiocoracoideo, que se llega a tocar, de forma
similar a como se haría con una cuerda de piano. Se lleva a tra-
vés o al borde lateral del LAC, hasta el tejido subcutáneo. La
piel se incide por delante del clavo y la cánula se introduce so-
A continuación se retira, dejando la camisa en contacto con la bre el mismo, como previamente.
cápsula anterior, para reemplazarla por un clavo de Wissinger,
que permite la perforación de la cápsula hasta alcanzar el sub-
Vía anterolateral (figs. 5.5 y 5.6)
cutáneo. La piel se incide frente a este punto de salida y la cá-
nula deseada se introduce por el clavo. El punto de entrada de esta vía accesoria se encuentra a 2 cm
bajo el ángulo anterolateral del acromion, en la vertical de su
Vía anterosuperior (figs. 5.5 y 5.6) borde anterior.

Se trata de una vía accesoria realizada bajo control visual. Su


punto de entrada se sitúa a 1-2 cm por delante de la articula- Vía lateral (figs. 5.5 y 5.6)
ción acromioclavicular. Debe ser lateral y superior a la apófisis Está situada a 1-2 cm del borde lateral del acromion y a 2 cm
coracoides para evitar cualquier lesión nerviosa (nervio muscu- por detrás de su borde anterior.
locutáneo). La aguja empleada como referencia debe pasar
bajo la porción larga del bíceps. La piel se incide a nivel de
la marca y después se introduce la cánula, siempre bajo con- Vía laterosuperior (figs. 5.5 y 5.6)
trol visual. El punto de entrada de esta vía accesoria se sitúa a 1-2 cm
sobre la vía lateral, bajo el borde lateral del acromion.
Vía superior (Neviasser) (figs. 5.4 a 5.6)
El punto de entrada de esta vía accesoria se sitúa a nivel
del ángulo formado por el borde posterior del extremo distal
de la clavícula y el borde medial del acromion. El riesgo neu- ACROMIOPLASTIA
rológico de lesión del nervio supraescapular no es desdeña-
ble durante su realización. La cánula se introduce orientada
en sentido inferior y ligeramente hacia delante para colocar-
se por detrás de la base de la porción larga del bíceps. Cuan- ■ Indicaciones
do se prevé la utilización de esta vía de abordaje, se aconse-
ja, en el momento de la colocación, inclinar la cabeza del La acromioplastia constituye el tratamiento quirúrgico más
paciente hacia el lado contralateral para despejar la cara su- eficaz del conflicto subacromial descrito por Neer [3, 13, 18,
perior del hombro. 27, 33-35]. También está indicada para el tratamiento de las
113
Hombro

tendinopatías calcificantes de tipo C con un acromion que cree


un conflicto de espacio y en el tratamiento paliativo de las ro-
turas completas del manguito no reparables, en asociación con
una tenotomía de la porción larga del bíceps [13, 14, 23, 26,
32]. Asimismo se realiza de forma sistemática en la reparación
del manguito de los rotadores [2, 11].

■ Técnica

Cualquier acromioplastia, aunque se realice de forma aisla- 5.7 Vista superior de un hombro durante una
da, debe estar precedida de una exploración de la articula- acromioplastia. Introducción de la óptica por vía
ción glenohumeral, que se efectúa por la vía posterior y cons- posterior. La instrumentación motorizada se
ta de una exploración minuciosa de todas las estructuras emplea por vía lateral.
endoarticulares.

Tras esta exploración se introduce (siempre por vía posterior) mediante una presión vertical simple sobre el extremo distal de
la cánula del artroscopio en el espacio subacromial. Una vez es- la clavícula, o bien al pasar una aguja en vertical a través de la
tablecido el contacto óseo con la cara inferior del acromion, los articulación. En esta fase, el LAC está perfectamente identifi-
movimientos de barrido permiten disgregar el entramado de la cado. La cara superior del manguito de los rotadores se ins-
bolsa. pecciona y se palpa para buscar una posible rotura super-
El punto de entrada de la vía anterior se localiza con ayuda ficial.
del clavo de Wissinger. El ligamento acromiocoracoideo se pal- Con un bisturí eléctrico se realiza una resección del LAC, que
pa con su extremo (sensación de cuerda). El clavo se empuja a debe ser completa y permitir que aparezcan las fibras muscu-
continuación hacia su borde lateral, hasta el tejido subcutáneo. lares de la parte anterior del deltoides.
La incisión se realiza en su extremo mientras es palpable. Se En este momento, puede comenzar la acromioplastia propia-
pasa una cánula por el clavo, para introducirla en el espacio mente dicha (fig. 5.8). La longitud de resección será de 5 mm
subacromial. como promedio, es decir, un diámetro de la fresa. Se inicia en
El clavo se retira para permitir la introducción de la óptica. el ángulo anterolateral y se extiende hacia detrás a lo largo de
La irrigación se abre, lo que permite la distensión de la bolsa 10-15 mm. De este modo se talla un escalón, que después se
subacromial. medializa de forma progresiva, hasta la articulación acromio-
A continuación se realiza la vía instrumental lateral. En oca- clavicular. En el plano sagital, la resección se efectuará siempre
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

siones es necesario colocar una referencia previa con una agu- en sentido anteroposterior.
ja, en sentido lateral-medial. La incisión se realiza con un bis-
turí de hoja n.º 15 hasta la bolsa, bajo control visual. Una pinza
de Kelly recta permite ampliar el punto de entrada. La coloca-
ción de una cánula de instrumentación de grueso diámetro con
introductor no es necesaria si se prevé una acromioplastia ais-
lada.
Un sinoviotomo motorizado de 5,5 mm se introduce por la
vía lateral. Este instrumento permite la limpieza del espacio sub-
acromial (fig. 5.7). Esta resección de la bolsa se realiza man-
La óptica se introduce a continuación por vía lateral. Un ins-
teniendo el contacto óseo con la cara inferior del acromion y
trumento recto, como el gancho de palpación, introducido
después se extiende de forma progresiva al conjunto del espa-
por la vía posterior, sirve de referencia para comprobar el ali-
cio subacromial. Es preferible proceder en sentido lateral-me-
samiento y uniformidad de la cara profunda del acromion.
dial para evitar una lesión precoz de la arteria subacromial en
Esta maniobra evita resecar el acromion en cúpula, en lugar
situación medial.
de aplanarlo.
El borde anterior y la cara inferior del acromion se desbri-
dan de esta forma del borde lateral del acromion hasta la ar-
ticulación acromioclavicular, que se identifica al movilizarla
114
ARTROSCOPIA

■ Técnica

Al igual que en la acromioplastia, cualquier RMR está prece-


dida de una exploración de la articulación glenohumeral, que
se realiza por la vía posterior e incluye una exploración mi-
nuciosa de todas las estructuras endoarticulares, en especial
de la porción larga del bíceps (PLB). Esto permite visualizar
la rotura y valorar su extensión, sobre todo en el sentido an-
teroposterior.

5.8 El artroscopio se introduce en el espacio subacromial por la


Vista lateral. El ligamento acromiocoracoideo se
vía posterior. Se coloca una cánula de instrumentación a nivel
secciona en el borde anterior del acromion. La
resección ósea (zona naranja) debe permitir la de la vía anterior realizada de dentro a fuera, y otra a nivel de
obtención de un acromion plano. la vía lateral realizada mediante control visual tras usar como
referencia una aguja larga.
Se realiza una limpieza cuidadosa del espacio subacromial
con la ayuda de un sinoviotomo motorizado.
Se efectúa una acromioplastia siguiendo las recomendaciones
descritas con anterioridad. Nosotros preferimos realizarla al
principio de la intervención, sobre todo cuando el acromion
crea un conflicto en el espacio subacromial, para ampliar este
último.
REPARACIÓN DEL MANGUITO El borde libre del tendón se sujeta por la vía lateral, con ayu-
da de la pinza de agarre, y después se tracciona hacia el tro-
quíter. Esta tracción permite determinar si puede reinsertarse o
DE LOS ROTADORES (RMR)
no el tendón. Una liberación de la cara profunda del músculo
mediante una capsulotomía yuxtaglenoidea realizada con un
bisturí artroscópico puede, si es preciso, favorecer la moviliza-
■ Indicaciones ción del muñón tendinoso.

La reparación del manguito de los rotadores mediante ar-


troscopia está indicada en las roturas completas de los múscu-
los supra e infraespinoso en las personas menores de 65 años
sin una degeneración grasa intensa de los músculos infraespi- En ese momento pueden presentarse dos situaciones:
noso y subescapular (estadio I o II de la clasificación de Goutta- – el tendón es movilizable;
lier) en la TC [10, 15, 17, 38]. La extensión de la rotura y la – el tendón está retraído y no es movilizable, lo que impide rea-
retracción tendinosa influyen en la elección del tipo de repa- lizar una sutura directa sobre el troquíter.
ración. Una retracción del muñón tendinoso hasta el nivel de
la glena ya no supone una contraindicación de la reparación
del manguito de los rotadores. Algunos autores han demostra-
do que una sutura tendón-tendón que permita asegurar una
cobertura tendinosa de la cabeza humeral, más o menos aso- Reinserción posible
ciada a una reinserción del manguito así obtenida sobre las tu-
El objetivo de la reparación es reinsertar el tendón sobre
berosidades, ofrece buenos resultados [4, 5]. Las indicaciones
el troquíter, utilizando puntos de sutura, unidos a uno o va-
de reparación artroscópica del músculo subescapular siguen
rios puntos de anclaje óseo, implantados en su cara superior
siendo un tema controvertido. Para algunos autores, la artros-
(fig. 5.9).
copia no permite apreciar la extensión inferior de esta rotura
Los anclajes son de tipo metálico, impactados o atornillados.
y sólo garantiza una reparación correcta en la parte proximal
El número de anclajes que debe emplearse depende del tama-
del tendón. Por tanto, aquí no se describirá este tipo de repa-
ño de la rotura. Un punto cada 7-8 mm permite asegurar una
ración.
reinserción adecuada.
115
Hombro

– nosotros empleamos un hilo de sutura trenzado, no reab-


sorbible, de grueso diámetro. Su longitud debe ser conside-
rable (alrededor de 80 cm) para permitir la realización de los
nudos por artroscopia. Algunos anclajes comerciales, como
los de titanio-níquel, vienen montados con hilos más finos.
La utilización de un hilo de mayor diámetro obliga a pasar
el hilo escogido por el muñón tendinoso y después montar-
lo sobre un anclaje desprovisto de su hilo original;
– para pasar el hilo de poliéster-polibutilato o de polietileno-
poliéster del n.º 5, nosotros empleamos un recuperador de
sutura. Su utilización obliga a pasar primero un monofilamen-
to de menor diámetro (PDS o hilo pasasutura [shuttle relay]);
– su uso permite la realización de puntos en U más resisten-
tes que los puntos simples. En nuestra opinión, este tipo de
45° punto ofrece una segunda ventaja: permite una aposición
más amplia y más uniforme del muñón tendinoso sobre la
zona cruentada (fig. 5.9). El gancho de sutura introducido
por vía lateral permite pasar la sutura transportadora (PDS o
5.9 Reinserción directa de una rotura tendinosa hilo pasasutura) en U por el tendón a 1 cm, aproximadamen-
periférica. Avivamiento del troquíter y realización te, de su borde libre (fig. 5.9);
de los puntos en U, tras lo que se sutura mediante
puntos de anclaje. El anclaje introducido a 45° y el – la hebra libre del hilo transportador se recupera con la pin-
efecto de obenque del punto en U aseguran la mejor za de agarre. El hilo de sutura se anuda a uno de los extre-
aplicación posible del muñón tendinoso sobre la mos del filamento de PDS, o bien se introduce por el bucle
zona avivada, así como la mayor resistencia al del hilo pasasutura. A continuación se pasa a través del ten-
arrancamiento tras la sutura (recuadro). dón, retirando el hilo de PDS o el hilo pasasutura;
– si es necesario, una de las hebras se lleva, mediante la pin-
za de hilos, a nivel de la vía lateral subacromial;
Se han descrito varias técnicas de sutura. A continuación se – el anclaje, enhebrado en el hilo, se implanta en el troquí-
describirán las diferentes fases de la técnica que se emplea en ter a nivel de uno de los orificios realizados anteriormente.
nuestro servicio desde hace varios años: A veces es necesario movilizar el miembro en rotación exter-
– el borde libre del tendón se aviva al principio con una pin- na para colocar de forma adecuada el anclaje frente al orifi-
za sacabocados, introducida por vía lateral; cio correspondiente;
– por esta misma vía, la fresa motorizada permite avivar la – una vez impactado el anclaje con un martillo pequeño, se
zona de reinserción en la parte no cartilaginosa de la cabeza exteriorizan los dos extremos del hilo por la cánula lateral;
humeral y de la cara superior del troquíter (fig. 5.9); – se comprueba la sujeción adecuada del anclaje y el desli-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

– en ocasiones, nosotros realizamos una cuarta vía de acce- zamiento del hilo;
so de fuera a dentro. Se trata de una vía lateral subacromial, – el bajanudos se desciende sobre cada una de las hebras
por encima de la vía lateral convencional, lo que facilita en para asegurarse de la ausencia de nudos. Esta maniobra tam-
algunos casos la implantación de los anclajes con una incli- bién permite localizar el poste del nudo, que es la que sale
nación de 45º. Esta inclinación permite que el anclaje resis- por el orificio del anclaje;
ta mejor las fuerzas de arrancamiento; – se debe deslizar el hilo para disminuir el tamaño del poste;
– nosotros hemos optado por un anclaje impactado Mitek G2 – para facilitar la sutura, el miembro superior se coloca en
(de titanio-níquel), que agarra bien en hueso esponjoso. Su abducción;
utilización requiere un taladro previo con una broca de
– el nudo corredizo escogido se realiza sobre el poste. A con-
2,7 mm, que se realiza también por la vía lateral o por la vía
tinuación se desciende con el bajanudos bajo control visual.
lateral subacromial. Cada orificio previo se marca de inme-
Una vez bien colocado en contacto con el tendón y bloquea-
diato con un bisturí eléctrico para evitar perderlo durante la
do, el nudo se completa con cuatro seminudos;
introducción posterior del anclaje. De forma ideal, se reali-
zan en la periferia de la cara superior del troquíter. No obs- – las hebras se cortan en ese momento, a una distancia ade-
tante, si la retracción del muñón tendinoso es excesiva, no se cuada del nudo (5 mm como mínimo), con tijeras artroscó-
debe dudar a la hora de medializarlos para evitar una trac- picas o mediante un cortahilos;
ción demasiado intensa sobre la sutura, e incluso un arran- – los puntos siguientes se realizan siguiendo el mismo es-
camiento del anclaje; quema.
116
ARTROSCOPIA

Cuando la rotura es laminar, con retracción medial de la capa


profunda, una primera línea de sutura permite reinsertar el pla-
no profundo a ras del cartílago. Una segunda línea de anclajes
dispuestos en posición lateral permite a continuación reinser-
tar la capa superficial realizando un obenque.

Rotura retraída no suturable


En este caso, nosotros empleamos la técnica de sutura des-
crita por Burkhart denominada de «convergencia de márge-
nes». Consiste en una sutura en el plano frontal de los bor-
des tendinosos que delimitan la zona de rotura (fig. 5.10). 5.10 Sutura tendón-tendón (rotura retraída). Esta sutura
Permite restaurar una cobertura tendinosa de la parte supe- en el plano frontal permite asegurar una cobertura
rior de la cabeza humeral. Puede plantearse una reinserción parcial de la cabeza humeral.
si el cierre es suficiente. Esta técnica, asociada a la tenotomía
de la PLB, supone un alivio para los pacientes y retrasa la
aparición de una omartrosis excéntrica, que es la consecuen-
cia inevitable de las grandes roturas del manguito de los ro- Permiten un afrontamiento progresivo de los bordes tendino-
tadores. sos con un cierre progresivo de la rotura (fig. 5.10).
En este tipo de sutura se emplean cinco vías de acceso: pos-
terior, anterior, lateral, posterolateral y anterolateral. En las
vías anterior y lateral se colocan dos cánulas de instrumen-
tación.
La primera fase consiste en una liberación de las caras su-
perficial y profunda del manguito con ayuda del bisturí eléc- En el mejor de los casos, esta sutura longitudinal permite
trico provisto de un gancho angulado a 90º. En la cara pro- transformar una rotura retraída en una rotura periférica acce-
funda se realiza de este modo una verdadera capsulotomía sible a una reinserción. Si se plantea una reinserción del man-
periglenoidea. guito reconstruido, se realizará siguiendo las modalidades de
El primer punto se realiza en posición medial. El hilo se pasa una reinserción convencional descritas previamente.
primero por el tendón anterior y después se recupera a través
del tendón posterior. Nosotros utilizamos el gancho de sutura
de Linvatec con un hilo transportador de PDS. El gancho de su-
tura se introduce por la vía anterolateral, lo que permite ir en
paralelo al borde anterior de la rotura. Una vez pasado el hilo
de PDS de forma transtendinosa, su hebra profunda se lleva a TÉCNICA DE BANKART
través de la cánula lateral con la pinza de agarre y su hebra su-
perficial se recupera a nivel de la cánula anterior con ayuda de
la pinza de hilos. El hilo de sutura escogido se anuda entonces ARTROSCÓPICA
a la hebra «anterior» de PDS y se pasa a través del tendón, re-
tirando el hilo de PDS por la cánula lateral. Se utiliza el mismo
procedimiento para pasar el hilo de sutura en el tendón poste-
rior. Entonces se pasa el gancho de sutura por vía posterior y ■ Indicaciones
el hilo, anudado sobre la hebra profunda de la sutura de PDS,
se pasa de la cánula lateral a la vía posterolateral. Para termi- La técnica de Bankart artroscópica constituye un tratamiento
nar, la hebra posterior se recupera en la cánula anterior con la de elección de las inestabilidades unidireccionales anteriores o
pinza de hilos. bidireccionales anteroinferiores, traumáticas involuntarias, con
Uno o dos hilos adicionales se colocan siguiendo el mismo lesiones de la cápsula y el rodete [7, 19, 24, 34, 36]. Las con-
esquema. traindicaciones relativas de esta técnica son:
Los nudos se aprietan a continuación en sentido medial a la- – las avulsiones ligamentosas (ligamento glenohumeral infe-
teral con ayuda del bajanudos a través de la cánula anterior. rior [LGHI]) en la cara humeral;
117
Hombro

– las fracturas del borde anteroinferior de la cavidad gle-


noidea o un defecto de la superficie articular superior al
25%;
– una lesión de Hill-Sachs a nivel de la cabeza humeral que
afecte a más del 25% de su superficie articular;
– una hiperlaxitud ligamentosa.

■ Técnica
La óptica se introduce en la articulación glenohumeral por la
vía posterior.
La vía anterior se realiza de fuera a dentro tras orientarse con
una aguja espinal. Debe tenerse un cuidado especial a la hora 5.11 Técnica de Bankart artroscópica.
de realizar esta vía de abordaje. Debe permitir un acceso fácil
a la parte anteroinferior de la cápsula, sin situarse demasiado
tangencial a la superficie articular para permitir una perfora- La hebra interna del hilo se pasa por un anclaje reabsorbible
ción y una introducción perfectas de los anclajes. Para ello se y después éste se impacta en el orificio situado a las 5 con un
introduce una cánula de instrumentación. pequeño martillo.
Una segunda vía anteroinferior puede ser útil para tener Tras la verificación de la sujeción adecuada del anclaje y del
una visión más directa de las lesiones anteroinferiores y per- correcto deslizamiento del hilo, se desciende un nudo corredi-
mitir una segunda vía instrumental. Su punto de entrada, mar- zo con un bajanudos. El rodete se reposiciona sobre la cavidad
cado mediante una aguja, se sitúa a nivel del intervalo de los glenoidea y el LGHI se retensa. A continuación se descienden
rotadores, justo bajo la PLB. cuatro seminudos para bloquear el nudo.
Un palpador introducido por vía anterior ayuda a evaluar de Siguiendo el mismo esquema, se cierra la parte desinsertada
forma completa las lesiones capsulares y óseas. La cápsula ar- de la cápsula de forma progresiva en sentido ascendente con
ticular debe explorarse desde su inserción glenoidea hasta su otros dos o tres puntos. Los anclajes se colocan en los orificios
inserción humeral. Para observar la inserción humeral del LGHI, perforados con anterioridad (fig. 5.11).
el brazo se sitúa en abducción y la óptica se coloca por detrás
de la cabeza humeral.
Una vez individualizada la lesión de Bankart, el rodete se li-
bera por completo de la cara anterior del cuello de la escápu-
la con un bisturí artroscópico y una raspa.
La cara anterior del cuello de la escápula se aviva a continua- Se explora la articulación para verificar la restitución anatómi-
ción con una fresa motorizada para permitir la cicatrización de ca de las estructuras capsulares, del rodete y de los ligamen-
los tejidos sobre el hueso tras la sutura. tos al final de la intervención.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En ocasiones se reseca una pequeña porción del reborde gle-


noideo con el sinoviostomo.
A continuación se realizan los orificios en la parte periférica
de la superficie articular glenoidea anterior con una broca de
2,9 mm de diámetro. Los orificios se perforan a las 5, 4, 3 y,
en ocasiones, a las 2, según sea la extensión superior de la le- CONCLUSIÓN
sión (fig. 5.11). Cada orificio se marca con el bisturí eléctrico
para facilitar su identificación posterior.
Con un gancho de suturas o mediante una pinza pasahilos, Las técnicas artroscópicas no han dejado de evolucionar en
se pasa una sutura de PDS en la parte inferior (a las 6) de la los últimos años. Los tratamientos de los trastornos del hombro
cápsula. El extremo endoarticular del hilo se recupera con una accesibles a una intervención endoscópica son cada vez más nu-
pinza de agarre. Si es difícil acceder al receso inferior, puede merosos. Algunos, como las artrólisis o las resecciones del ex-
ser útil servirse de un hilo de tracción. Este hilo, pasado en la tremo distal de la clavícula, suelen realizarse de forma habitual.
parte anteroinferior de la cápsula siguiendo el mismo principio, Otros, como el tratamiento de las inestabilidades multidireccio-
se tracciona a través de la cápsula por el ayudante. Esta trac- nales o la exéresis de los quistes supraglenoideos sintomáticos
ción permite llevar el receso inferior en sentido superoanterior. se encuentran en fase de evaluación y aún se reservan a los ci-
Entonces es más fácil pasar un segundo hilo a nivel de la par- rujanos experimentados, aunque no cabe duda de que se em-
te más inferior de la cápsula. plearán de forma habitual en un futuro próximo.
118
ARTROSCOPIA

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CAPÍTULO 6

Artroplastias
glenohumerales

P. MANSAT, M. MANSAT
120
ARTROPLASTIAS GLENOHUMERALES

a prótesis de Neer, diseñada hace más de ■


L 50 años, sigue siendo en la actualidad la
referencia y la calidad de los resultados
Secuelas traumáticas
Representan uno de los problemas más difíciles. El hombro
obtenidos tras este tipo de intervención parece se encuentra rígido, a menudo ya ha sido operado una o va-
rias veces, con abundantes tejidos cicatrizales y modificaciones
estar más relacionada con el tipo de alteración,
de las relaciones vasculonerviosas que convierten el abordaje
con la capacidad del cirujano y con la calidad en un procedimiento especialmente delicado. La existencia de
del programa de rehabilitación que con los detalles una consolidación viciosa de las tuberosidades o de una seu-
menores que se han aportado en la concepción doartrosis, o de lesiones de las partes blandas explican las di-
de los nuevos implantes. En los últimos años ficultades de la reconstrucción y es indispensable una plani-
se han creado numerosos implantes: ficación preoperatoria precisa para tomar una decisión sobre
la necesidad o no de realizar una osteotomía de las tubero-
prótesis bipolares, de recubrimiento, y más
sidades.
recientemente, los sistemas modulares de segunda
generación, o las prótesis multimodulares
adaptables de 3.ª generación. En este capítulo ■ Osteonecrosis aséptica
sólo se describirá la técnica quirúrgica
referente a las prótesis «anatómicas» no La utilización de una clasificación con los distintos estadios es
constreñidas. un elemento útil en cuanto al pronóstico y al plan terapéutico.
En los estadios 4 con un hundimiento de la cabeza humeral,
suele estar indicada una hemiartroplastia. Cuando la cavidad
glenoidea está destruida (estadio 5) se ha aconsejado colocar
una prótesis total con sustitución de la cavidad glenoidea.
INDICACIONES
■ Artropatías tras rotura
Cada caso es especial y la identificación precisa de la enfer-
medad causal tiene relevancia, no sólo para el pronóstico sino
del manguito
también para orientar la estrategia quirúrgica.
Suelen acompañarse de roturas masivas y antiguas del man-
guito, con ascenso de la cabeza humeral. El recentrado de la
cabeza humeral es imposible y debe evitarse la colocación de
■ Artrosis «primaria» un implante glenoideo. Aunque algunos autores aconsejan co-
locar una cabeza sobredimensionada para asegurar la estabili-
En la artrosis «primaria», los pacientes son relativamente jó- dad del implante, parece preferible emplear cabezas humera-
venes y activos, con un hueso de buena calidad y un mangui- les de pequeño tamaño, para volver a tensar en la medida de
to de los rotadores generalmente intacto. La cavidad glenoidea lo posible el manguito de los rotadores, conservando a la vez
suele estar deformada, aumentada por los osteofitos margina- una cierta translación del implante. Pueden plantearse otras al-
les, y a veces erosionada de forma asimétrica debido a una sub- ternativas, y sobre todo los sistemas bipolares o invertidos.
luxación posterior crónica de la cabeza humeral. Ésta aparece
aplanada, con una envuelta osteofítica especialmente marcada
en su parte inferior.
ESTUDIO PREOPERATORIO
■ Artritis reumatoide
Y PLANIFICACIÓN
En la artritis reumatoide, por el contrario, las partes blandas
y el hueso osteoporótico son frágiles. A menudo existe un des-
gaste marcado de la cavidad glenoidea, con una erosión de la
cortical que a veces se prolonga hasta la base de la apófisis co- ■ Selección de los pacientes
racoides. La cabeza humeral también presenta un aspecto geó-
dico, con una muesca metafisaria medial. En alrededor de un 33% La prótesis de hombro está indicada en los casos donde la
de los casos existe una rotura del manguito, pero los músculos destrucción de las superficies articulares provoca fenómenos do-
suelen estar adelgazados y carecer de funcionalidad, con una lorosos crónicos y una pérdida progresiva de la movilidad y de
migración superior de la cabeza humeral. la función. Las contraindicaciones son relativamente infrecuen-
121
Hombro

tes: una infección «activa», las lesiones paralíticas con pérdida


de función del deltoides, y las artropatías neurógenas. La edad
(joven) y la actividad (trabajo de fuerza) son las contraindica-
ciones relativas.

■ Planificación
El estudio preoperatorio suele consistir en radiografías con-
vencionales y una TC asociada a reconstrucciones multiplano y
tridimensionales. En la actualidad es indispensable conocer de
forma preoperatoria el estado del manguito de los rotadores;
por tanto, debe solicitarse una TC articular o una RM antes de
la colocación de una prótesis de hombro. Nosotros preferimos la
primera de las exploraciones.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La técnica quirúrgica «convencional» debe modificarse y


adaptarse en función del trastorno que se encuentre. Se consi-
derará en función de los diferentes tipos de complementos dis-
ponibles para cada una de las prótesis no constreñidas.

■ Anestesia
6.1 Colocación
Las prótesis de hombro pueden colocarse bajo anestesia lo-
del
corregional o general. La técnica más empleada es la anestesia
paciente.
general con intubación.

te en un punto situado 1,5 cm medial a la articulación acro-


■ Colocación del paciente mioclavicular, se extiende distalmente pasando un poco late-
ral a la apófisis coracoides y termina justo medial a la inser-
El paciente se coloca en semisedestación (alrededor de 35º ción del vientre anterior del músculo deltoides sobre el húmero
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de inclinación). La cabeza se apoya en un cabecero para que el (fig. 6.2).


hombro que se va a operar se sitúe ligeramente por encima del La disección y la hemostasia de los planos subcutáneos se
ángulo superior y el miembro superior esté libre, de forma que realizan con bisturí eléctrico. El surco deltopectoral se identifi-
permita su movilización (fig. 6.1). La totalidad del miembro su- ca y la vena cefálica se separa en sentido lateral con el deltoi-
perior y el hemitórax correspondientes se preparan a continua- des (fig. 6.3). El plano de deslizamiento subdeltoideo se libe-
ción y después se colocan varios campos desechables para ais- ra y la fascia clavicoracoaxilar se incide en vertical, de forma
lar la zona quirúrgica. Puede utilizarse una mesa auxiliar, en que se puedan aislar los músculos coracoideos.
forma de apoyabrazos, cuando éste se coloque a distancia del Un separador autoestático bivalvo suele colocarse bajo el
cuerpo. músculo deltoides y el tendón conjunto. Si se requiere una ex-

■ Técnica quirúrgica
Incisión cutánea y planos superficiales En este momento se debe localizar con el dedo el nervio axi-
lar, situado bajo el borde anterior e inferior del subescapular
Las diferentes referencias óseas se palpan y se visualizan. (fig. 6.4).
La vía de acceso anterior deltopectoral ampliada es la que
más se utiliza. La incisión cutánea se inicia aproximadamen-
122
ARTROPLASTIAS GLENOHUMERALES

de la inserción del deltoides en continuidad con el periostio de


la clavícula y del acromion.

Desinserción del subescapular: Artrotomía.


Luxación de la cabeza humeral
La arteria circunfleja humeral anterior y sus dos venas satéli-
tes se coagulan. La liberación del tendón del subescapular es
una fase fundamental de la intervención:
– si no existe una limitación de la rotación externa pasiva (>35-
40º), el tendón del subescapular y la cápsula subyacente se
inciden siguiendo un trazo oblicuo descendente y en sentido
lateral-medial a 1,5 cm aproximadamente del troquín. Se co-
locan unos hilos de referencia en la cara interna del tendón
6.2 (fig. 6.5);
Incisión cutánea.
– si la rotación externa pasiva sólo es de 10-15º, la incisión si-
gue siendo oblicua, pero el tendón se libera a nivel de su in-
serción sobre el troquín, para obtener un efecto de alarga-
miento; se reinserta al final de la intervención una trinchera
a nivel de la osteotomía del cuello del húmero (fig. 6.6).
También puede plantearse una plastia de alargamiento en Z
del subescapular. Cada centímetro de alargamiento permite
una ganancia de unos 20º de rotación externa (fig. 6.7). No
obstante, esta técnica debilita el tendón, y puede provocar ro-
turas secundarias, por lo que debe emplearse de forma excep-
cional.
La artrotomía se inicia con la incisión del intervalo del man-
guito por encima del borde superior del tendón del subescapu-
lar. La parte vertical se realiza a continuación, y se prolonga en
sentido distal a lo largo del borde anteroinferior del cuello del
húmero, hasta alrededor de «las 6» si existe una amplitud ade-
6.3 Plano deltopectoral. cuada en el arco de elevación pasiva. Cuando esta amplitud es
limitada, la liberación de la parte inferior de la cápsula se con-
tinúa hacia atrás.

Es fundamental localizar correctamente la unión entre la cáp-


sula y el hueso para evitar cualquier lesión del nervio axilar.

El tendón del bíceps sano se respeta y se deja en su correde-


ra. En caso de lesión inflamatoria o en situación de prerrotura,
se realiza una tenodesis en dicha posición. Se coloca un sepa-
rador en la articulación, y la cabeza humeral se luxa hacia de-
6.4 lante en aducción, extensión y rotación externa.
Identificación del nervio axilar.

posición más amplia se dispone de varias alternativas: sección


de la parte superior del tendón del pectoral mayor, sección del Esta maniobra debe realizarse con especial prudencia en las
ligamento coracoacromial, liberación parcial o total del tendón personas mayores y en los casos de artritis reumatoide.
conjunto, coracotomía, liberación parcial de la inserción del del-
toides sobre la diáfisis humeral, desinserción del tercio anterior
123
Hombro

6.5 Tenotomía del tendón del subescapular.

6.8 Luxación y exposición de la cabeza humeral.

6.6 Reinserción del subescapular sobre la osteotomía.


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Preparación del húmero


La anatomía de la parte proximal del húmero puede apre-
ciarse con facilidad, tras haber extirpado el conjunto de los os-
teofitos marginales. Se reseca la placa subcondral a nivel de la
parte superior del húmero y se emplea un punzón cuadrado
para penetrar en el conducto medular.

6,7 Por lo general, el punto de entrada se sitúa 1 cm medial a la in-


Plastia de alargamiento del subescapular.
serción medial del manguito de los rotadores, sobre la cabeza
humeral, y 1 cm por detrás del borde lateral de la corredera bi-
Si se aprecia algún tipo de resistencia, está indicado realizar cipital (fig. 6.9).
una liberación complementaria de la cápsula o de los osteofi-
tos posteriores (fig. 6.8).
124
ARTROPLASTIAS GLENOHUMERALES

Osteotomía de la cabeza humeral sin guía de corte


(fig. 6.10)
El corte debe seguir de forma estricta los límites del cuello
anatómico, limitado en su parte superior por las inserciones
tendinosas del manguito, en la inferior por la continuidad en-
tre el cartílago de la cabeza humeral y la zona ósea del cue-
llo, y en la posterior por un surco desprovisto de cartílago y
de inserciones tendinosas. La retroversión humeral se explo-
rará de forma aproximada respecto al eje del antebrazo. El
6.9 Punto de entrada. ángulo cervicodiafisario se determina entonces mediante las
plantillas de inclinación, que permitirán adaptar el implante
humeral al corte.

Osteotomía de la cabeza humeral con guía de corte


extramedular (fig. 6.11)
Tras la exposición de la cabeza humeral se coloca una plan-
tilla de prótesis o una prótesis de prueba sobre el húmero. La
cabeza debe situarse ligeramente por encima de la cúspide del
troquíter. El corte del cuello humeral se realiza a continuación
con un osteotomo o con una sierra oscilante, con el brazo en
rotación externa de 30º. El grado de retroversión se estima de
forma aproximada durante la colocación del implante de prue-
ba, respecto a la línea transepicondílea.

Osteotomía de la cabeza humeral con guía de corte


centromedular (fig. 6.12)
La guía de corte de la cabeza del húmero se coloca sobre la
guía humeral, seleccionando el grado de retroversión. Por lo
6.10 Osteotomía de la cabeza humeral sin guía de corte. general, se realiza una osteotomía a 30º de retroversión, pero
ésta puede ser menor. La varilla orientadora de retroversión se
alinea en paralelo al eje del antebrazo y después se bloquea el
sistema. El bloque de resección se empuja a continuación para
contactar con la cabeza humeral y la altura del corte se deter-
mina respecto a la inserción del manguito posterior, y a conti-
nuación la guía se fija con agujas. En ese momento se extrae
la guía centromedular y se realiza la osteotomía de la cabeza
humeral.
El fresado del conducto medular se completa a continuación
mediante las raspas adecuadas o con fresas de tamaño crecien-
te, hasta encontrar resistencia a nivel de la diáfisis humeral al
contactar con la cortical.

El diámetro de la última fresa o raspa utilizada indica el diá-


metro de la prótesis definitiva en caso de no emplear cemen-
to. En las fijaciones cementadas, el diámetro del vástago de
la prótesis definitiva será una talla inferior a la última fresa em-
pleada.
6.11 Osteotomía de la cabeza humeral con guía de corte
extramedular.
125
Hombro

■ Prótesis humeral de prueba


Prótesis monobloque o modular
La prótesis humeral de prueba se sujeta en el posicionador y
después se introduce en la cavidad medular. El borde de la pró-
tesis de prueba debe descansar de forma perfectamente plana
en la superficie del corte epifisario. El posicionador se retira y
se coloca la cabeza humeral de prueba. Un movimiento de ro-
tación externo progresivo permite completar la resección del
rodete osteofítico en sentido inferoposterior (fig. 6.13).
6.12 Osteotomía de la cabeza humeral con guía de corte
Prótesis multimodular centromedular.
El carácter multimodular de las prótesis de 3.ª generación
permite que se adapten mejor a las dimensiones individuales
de la inclinación, retroversión, así como a las dimensiones me-
diolateral o anteroposterior. Tras escoger la inclinación y la po-
sición ideal de la cabeza humeral de prueba sobre el vástago,
se ensambla el implante definitivo siguiendo el modelo del im-
plante de prueba.
Tras liberar el músculo subescapular de la parte anterior de
la cavidad glenoidea y de la escápula, se realiza la reducción
del implante humeral de prueba.

La cabeza humeral debe quedar enfrentada a la cavidad gle-


noidea y la translación posterior del implante debe ser igual o
inferior a la mitad de la superficie de la cabeza humeral cuan-
do el brazo está en posición neutra. 6.13 Colocación del implante humeral de prueba.

A continuación se prueba la movilidad. En ese momento se luxa


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el hombro, y la prótesis humeral de prueba se retira y se sustitu-


ye por un protector.

■ Preparación de la cavidad
glenoidea
Una exposición adecuada es esencial para una preparación
correcta de la cavidad glenoidea. El músculo subescapular libe-
rado se retrae en sentido medial con un separador de Hohmann
colocado sobre el cuello de la escápula. La articulación glenohu-
meral se explora y los cuerpos extraños o una membrana sino-
vial hipertrófica a nivel de la parte posterior de la articulación
se resecan. La parte posterior de la cápsula se palpa y, si exis-
te una tensión excesiva, a veces es necesario liberarla alrede-
dor de la glena (fig. 6.14).
Se coloca un separador de Fukuda o equivalente, lo que per-
mite desplazar la porción proximal del húmero hacia atrás. La 6.14 Exposición de la cavidad glenoidea.
126
ARTROPLASTIAS GLENOHUMERALES

mejor posición para realizar esta maniobra es una abducción


de 70-90º y una ligera flexión. La parte anterior del rodete gle-
noideo y los fragmentos capsulosinoviales residuales se extir-
pan para permitir la palpación o la visualización de la base de
la apófisis coracoides, el borde anterior del cuello de la escá-
pula y el pilar de ésta.

Una vez expuesta la cavidad glenoidea, debe apreciarse la am-


plitud del rodete osteofítico, de forma que no descentre el im-
plante.
6.15 Preparación de la cavidad glenoidea.

Un primer punto central se realiza a nivel de la superficie ar-


ticular de la cavidad glenoidea. A partir de él, se marca un se-
gundo punto en el polo superior de dicha cavidad, a nivel de
la base de la apófisis coracoides, justo debajo del borde supe-
rior de la superficie articular. El tercer orificio se realiza por de-
bajo, cerca del polo inferior y se sitúa en línea con el borde la-
teral de la escápula, tras lo que se unen los orificios (fig. 6.15).
El cartílago residual de la cavidad se elimina con una fresa gle-
noidea hasta el nivel del hueso subcondral, que se conserva. La
continuación de la preparación glenoidea dependerá del tipo
de implante empleado (fig. 6.16).

Implante glenoideo de polietileno cementado


con quilla (fig. 6.17)
Se prepara el hueco de la quilla mediante instrumentos es- 6.16 Fresado de la cavidad glenoidea.
peciales y se completa con una legra acodada. El tejido espon-
joso se elimina entonces por debajo del hueso subcondral, en
el eje del cuello, hacia el borde axilar de la escápula y hacia la
base de la apófisis coracoides. Unas guías específicas permiten
verificar la altura, la longitud y la profundidad, así como la di-
rección de la trinchera para la colocación de la quilla del im-
plante glenoideo.

La palpación digital de la cara anterior del cuello de la escá-


pula permite orientarse de forma adecuada y evitar las falsas
vías.

a b

Implante glenoideo de polietileno cementado


con tetones (fig. 6.18)
6.17 Implante glenoideo de polietileno cementado con
Se requieren instrumentos especiales para realizar los orificios quilla.
de estos tetones. Un gancho permite verificar que ninguno de a. Preparación del orificio de anclaje.
estos orificios llegue a la cortical de la escápula. b. Implante glenoideo colocado.
127
Hombro

6.18 6.19 Colocación del implante humeral definitivo.


Implante glenoideo de polietileno fijado con tetones.

lante. La prótesis humeral de prueba se coloca y se evalúan de


nuevo el grado de libertad de la cabeza humeral y la tensión
El implante de prueba debe adaptarse a la perfección a la su- tisular. En esta fase se realiza la elección del tipo de cabeza hu-
perficie glenoidea y debe estar estable y en contacto con el meral. A continuación se observa la amplitud de la movilidad
hueso en toda su superficie para evitar que bascule. en rotación externa y la tensión a nivel del subescapular. La ro-
tación interna debe alcanzar al menos 90º y la elevación ante-
rior 150º. Si esto no es así, puede que se necesite una libe-
ración adicional a nivel de la parte inferior y posterior de la
cápsula.
Se emplea un lavado a presión para limpiar la superficie de la A continuación, se observan las relaciones del implante hume-
cavidad glenoidea y el emplazamiento de la quilla, y después se ral con la cavidad glenoidea y hay que asegurarse de la ausen-
seca mediante aspiración y compresas. A continuación se coloca el cia de contacto entre la cara medial del cuello y la diáfisis, sobre
cemento en dos tiempos: primero una pequeña cantidad, a pre- todo en aducción y rotación externa. Antes de la extracción de la
sión para obtener una hemostasia adecuada. Después se rellena prótesis de prueba debe verificarse la altura del implante hu-
toda la cavidad. Se presuriza el cemento con el pulgar 3 o 4 ve- meral, que debe situarse a unos 4 mm aproximadamente por
ces. Entonces se coloca el implante glenoideo escogido y se man- encima del troquíter.
tiene con firmeza empleando un impactador glenoideo. El exce- El húmero se sitúa de nuevo en hiperextensión. El conduc-
so de cemento se retira con una espátula. Cuando el cemento se to medular se limpia mediante un lavado a presión y se co-
endurece, se prueba el implante para asegurarse de que no existen loca un obturador a la profundidad adecuada. El cemento se
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movilidades anómalas en la zona de contacto con el hueso. introduce con una pistola. Entonces suele colocarse un implan-
te humeral de un tamaño generalmente inferior a la última
Implante glenoideo no cementado con apoyo fresa utilizada, controlando de forma adecuada la altura y
metálico el grado de retroversión. El exceso de cemento se elimina.
La cabeza humeral definitiva se coloca sobre el vástago pro-
Se realiza un fresado de la superficie glenoidea mediante ins-
tésico.
trumentos específicos hasta el nivel de la placa subcondral. En-
Tras la fijación del cemento se reduce el hombro, y después
tonces se efectúan varios orificios en función del sistema de fi-
hay que asegurarse de la libertad y de la movilidad de las par-
jación del implante. Por lo general, se emplean varios tornillos.
tes blandas periarticulares, en especial del subescapular.
Tras la fijación del apoyo metálico se coloca el componente de
polietileno.

■ Colocación del implante humeral


(fig. 6.19) Hay que recordar que es deseable lograr una traslación poste-
rior de alrededor del 50%.
El brazo se coloca en aducción y rotación interna, y el extre-
mo superior del húmero se lleva con mucho cuidado hacia de-
128
ARTROPLASTIAS GLENOHUMERALES

En algunos casos, la prótesis humeral puede colocarse sin ce- El bíceps se deja en su sitio en la corredera si su aspecto es
mento. El diámetro del implante definitivo será equivalente al normal, y si no presenta un conflicto con la parte superior de
diámetro de la última fresa empleada. La prótesis se impacta- la cabeza humeral protésica. En los demás casos se realiza una
rá en la diáfisis humeral mediante un ajuste a presión. tenodesis en la corredera. Tras el cierre de la artrotomía se
comprueba de nuevo la estabilidad de la articulación, ejer-
ciendo una translación pasiva de la cabeza humeral en senti-
■ Cierre do anteroposterior y descendente. A continuación se com-
prueba la movilidad en rotación externa, rotación interna y
Tras la reducción de la prótesis se ejerce una tracción suave abducción. Estas amplitudes se registran y se emplean para
sobre los hilos de referencia del subescapular. Según los casos, planificar el grado de movilización pasiva postoperatoria per-
y como ya se ha descrito en función del grado de rotación ex- mitida.
terna pasiva preoperatoria, el tendón del subescapular se rein- Tras irrigar la herida quirúrgica se comprueba el nervio axi-
serta (fig. 6.20): bien en posición normal (tendón-tendón), lar hacia delante y hacia atrás, se coloca un drenaje en el es-
bien a nivel de la osteotomía humeral mediante puntos de fi- pacio subdeltoideo y el intervalo deltopectoral se cierra con una
jación transóseos que se habían colocado previamente, o bien sutura de reabsorción lenta. La piel suele cerrarse con puntos
mediante una plastia de alargamiento en Z utilizando un col- sueltos, y en algún caso con una sutura continua intradérmica.
gajo capsular. Antes de salir del quirófano se solicita de forma sistemática una ra-
Lo ideal es volver a cerrar el subescapular con alrededor de diografía de control. A continuación se coloca un cabestrillo con
30-40º de rotación externa. El intervalo del manguito de los el codo pegado al cuerpo.
rotadores se cierra y el subescapular se sutura.

PROGRAMA POSTOPERATORIO

El paciente se inmoviliza con el codo pegado al cuerpo y se


coloca un cojín bajo el brazo para mantener una ligera flexión
anterior. El vendaje se recambia a las 48 horas y se coloca un
cabestrillo amovible. En función de la movilidad y la estabili-
dad intraoperatorias de la prótesis, la movilización comienza a
partir del 2.º día con ayuda de un cinesiterapeuta, en forma
de movimientos pasivos en elevación anterior y rotación exter-
na. Este programa de movilización pasiva se continúa durante
el primer mes. A partir de la 4.ª semana se permite al pacien-
te que utilice su extremidad superior para las actividades «sua-
ves». A la 6.ª semana se inicia un programa activo asistido,
con un fortalecimiento muscular isométrico de los rotadores
externos y del deltoides. Al 3.er mes se añaden ejercicios de es-
tiramiento y de fortalecimiento muscular. El paciente se revi-
6.20 Sutura del subescapular. sa en consulta el 6.º mes con una autonomía funcional com-
pleta. Se le aconseja realizar rehabilitación en su domicilio 2-3
veces al día, según las modalidades que se le hayan enseña-
do. El resultado sólo es definitivo alrededor de 1 año tras la
intervención.

Si se toma la decisión de suturar el subescapular y la parte an-


terior de la cápsula a nivel de la osteotomía humeral, se deben
pasar los hilos de sutura previamente, en el reborde de la os-
teotomía de la parte proximal del húmero, antes de la coloca-
ción del implante humeral y previamente a la fijación.
129
Hombro

Bibliografía
Puntos fundamentales
• Adaptación de la técnica quirúrgica al tipo de trastorno. [1] MANSAT M, FOURCADE D. Bilan préopératoire des prothèses
• Liberación de las partes blandas: subescapular y cápsula ar- d’épaule. Acta Orthop Belg 1995, 61 : suppl 1 : 49-61.
ticular sobre la cara glenoidea. [2] MANSAT M. Prothèses d’épaule. Expansion scientifique française,
• No dudar en las formas muy rígidas, sobre todo en las se- n° 68, Paris, 1999.
cuelas postraumáticas, a la hora de incidir el tendón del pec- [3] MANSAT P, MANSAT M. Prothèse totale d’épaule. Encyclopédie Mé-
toral mayor (parcial o total) de forma que se pueda: dico-Chirurgicale (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
– controlar la parte superior de la diáfisis humeral; Paris, tous droits réservés), Techniques Chirurgicales – Orthopé-
– visualizar el nervio axilar; die-Traumatologie, 44-289, 2001.
– facilitar la luxación de la cabeza humeral y la liberación de [4] NEER CS II. Glenohumeral arthoplasty. In: Neer CS II, ed. Shoul-
los osteofitos inferiores. der reconstruction. WB Saunders, Philadelphia, 1990 : 143-271.
• Elección y colocación del implante humeral con tres elemen- [5] PATTE D. Voies d’abord de l’épaule et de l’extrémité supérieure
tos clave: de l’humérus. Encycl Med Chir (Techniques Chirurgicales, Ortho-
– retroversión «adecuada» a los casos concretos; pédie-Traumatologie) 1986, 44250, 4.10.06.
– distancia lateral y tensión de las partes blandas (grosor de la [6] WALCH G, BOILEAU P. Shoulder Arthroplasty. Springer-Verlag, Ber-
cabeza); lin, Heidelberg, 1999.
– colocación del polo superior de la cabeza humeral protésica [7] WIRTH MA, ROCKWOOD CA JR. Complications of total shoulder re-
por encima del troquíter. placement arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1996, 78 : 603-616.
• Para el implante glenoideo se debe controlar:
– la colocación (versión);
– la estabilidad primaria;
– la calidad de la fijación.
• Programa de rehabilitación prolongado, adaptado al tipo de
trastorno y a la «técnica de reparación», orientado y controla-
do por el cirujano.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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CAPÍTULO 7

del hombro
Pérdida de sustancia
de las partes blandas

A.-C. MASQUELET
132
PÉRDIDA DE SUSTANCIA

■ Zona funcional: La axila


Las pérdidas de sustancia en la región del hombro no son fre- La axila consta de una región profunda (el hueco axilar), que
cuentes. No obstante, el desarrollo de la cirugía protésica y de está limitada por dos pilares, uno anterior representado por el
la cirugía oncológica hacen, en la actualidad, que sea necesa- relieve del pectoral mayor, y otro posterior, frente a la porción
rio dominar algunos procedimientos básicos, de los que el prin- terminal del dorsal ancho.
cipal es el colgajo de dorsal ancho. Cada una de estas regiones previamente descritas plantea
problemas específicos de cobertura cuando presentan una pér-
dida de sustancia.
En las regiones escapulares y, sobre todo, claviculares, el hue-
so está justo bajo la piel. Las pérdidas de sustancia traumáticas
en estas zonas provocan un riesgo de osteítis o de seudoartro-
sis séptica.
a definición tradicional del hombro que Las lesiones de la región deltoidea se caracterizan por la pér-
L recurre a sus referencias articulares no es
apropiada para el objeto de este capítulo. Una
dida de la abducción activa. Las lesiones más complejas afec-
tan a la vez al músculo deltoides y a la articulación escapulohu-
meral.
pérdida de sustancia afecta en primer lugar a la Por último, la región de la axila es la localización selectiva de
morfología, y las indicaciones de cada técnica cicatrices retráctiles, que provocan desde una leve dificultad
están determinadas en primer lugar por la para la abducción por retracción de un pilar, hasta un auténti-
localización de la pérdida tisular. Por tanto, es co colapso articular que fusiona el hombro al tórax.
A continuación se describirán en primer lugar las posibilida-
obligatorio realizar una definición topográfica del
des técnicas de cobertura, sin que ello suponga un orden de
hombro. preferencia.

DEFINICIÓN TOPOGRÁFICA TÉCNICAS

DEL HOMBRO DE RECUBRIMIENTO

MEDIANTE COLGAJOS
En este sentido, se reconocen tres regiones en el hombro: to-
rácica, braquial y la zona de unión constituida por la axila.

El cirujano plástico dispone en el hombro de un gran núme-


■ Región torácica ro de colgajos pediculados regionales de cobertura que permi-
ten hacer frente a numerosas situaciones. Pueden obtenerse tres
En ella se distinguen dos caras, anterior y posterior: colgajos musculares: dorsal ancho, pectoral mayor y pectoral
– la región torácica anterior del hombro corresponde al re- menor. Existen tres colgajos fasciocutáneos: braquial posterior,
lieve clavicular y a las dos articulaciones de sus extremos (es- escapular y su variante paraescapular. La abundancia de los pro-
ternoclavicular y acromioclavicular); cedimientos técnicos locorregionales hace que los colgajos li-
– la región torácica posterior corresponde a la proyección de bres no estén indicados en el hombro.
la escápula.

■ Región braquial
La región braquial del hombro está representada por la cur- Los dos colgajos básicos para la reparación de las partes
va deltoidea, que corresponde a la articulación escapulohume- blandas en el hombro son el dorsal ancho y el colgajo esca-
ral y al tercio superior del húmero. La curva deltoidea está li- pular.
mitada por la articulación acromioclavicular y por la inserción
del deltoides en el húmero.
133
Hombro

■ Vascularización del hombro Anatomía


El músculo dorsal ancho se origina en la cresta posterior del
El estudio de la vascularización incluye dos fases: el conoci- ilion y en la aponeurosis lumbar que se inserta en la columna
miento de la anatomía descriptiva y topográfica (fig. 7.1), que vertebral desde la 6.ª vértebra torácica hasta las vértebras sa-
es la base esencial de la práctica quirúrgica y la asimilación de cras. Su porción proximal está constituida por una lámina ten-
las configuraciones vasculares en relación con los sitios de ob- dinosa delgada, pero bien individualizada, que se inserta en
tención de los colgajos (fig. 7.2). el labio anterior de la corredera bicipital del húmero, por de-
lante de la inserción del músculo redondo mayor. El músculo
dorsal ancho suele recubrir la punta de la escápula, a cuyo ni-
■ Colgajos musculares vel existe un espacio de deslizamiento. La vascularización del
músculo pertenece al tipo III de Mathes y Nahai (fig. 7.3).
El pedículo dominante, que ocupa una situación proximal, pro-
Músculo dorsal ancho [2, 3, 5, 6, 12, 14, 15]
cede de los vasos toracodorsales. La arteria escapular inferior,
Este colgajo es, sin duda, el más utilizado. que nace de la arteria axilar y se divide enseguida en arteria

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7.1 Anatomía topográfica del hueco axilar. Nervio axilar y arteria circunfleja humeral posterior (1). Nervio mediano (2).
Nervio cutáneo antebraquial medial (3). Nervio cubital (4). Nervio cutáneo braquial medial (5). Dorsal ancho (6).
Arteria circunfleja escapular (7). Arteria subescapular (8). Nervio toracodorsal (9). Arteria toracodorsal (10). Nervio
torácico largo (11). Arteria torácica lateral (12). Nervio medial del pectoral mayor (13). Pectoral menor seccionado
(14). Nervio lateral del pectoral mayor (15). Nervio superior del subescapular (16). Rama pectoral de la arteria
acromiotorácica (17). Vena axilar (18). Arteria acromiotorácica (19). Tendón del pectoral menor seccionado (20).
Rama acromial (21). Apófisis coracoides (22). Arteria axilar (23). Vena cefálica (24). Nervio musculocutáneo (25).
Pectoral mayor seccionado (26).
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7.2 Distribución vascular de la red originada de la arteria subescapular. Pedículo intramuscular originado de las arterias
intercostales (1). Músculo dorsal ancho (2). Divisiones intramusculares del pedículo vascular nutricio del dorsal
ancho (3). Nervio destinado al dorsal ancho (4). Pedículo toracodorsal (5). Pedículo para el músculo redondo
mayor (6). Arteria subescapular (7). Vena axilar (8). Arteria axilar (9). Músculo redondo mayor (10). Arteria y vena
circunflejas escapulares (11). Colgajo escapular (12). Pedículo vascular para el borde axilar de la escápula (13).
Músculo infraespinoso (14). Músculo subescapular (15). Músculo redondo menor (16). Rama angular de la escápula
(anastomosis con el pedículo vascular que irriga el borde lateral de la escápula) (17). Vasos torácicos (18). Músculos
trapecio y romboides (19). Nervio torácico largo (20). Músculo serrato anterior (21).

circunfleja escapular y toracodorsal. Esta última penetra en el este músculo se origina del tronco secundario posterior y acom-
músculo dorsal ancho a una distancia de 9-11 cm de los vasos paña a los vasos toracodorsales.
axilares. Antes de ello proporciona una o dos ramas al múscu-
lo serrato anterior. Cuando entra en el músculo, la arteria nu- Modo de utilización del dorsal ancho
tricia se divide en dos ramas divergentes externa e interna, de
En el contexto que nos interesa, el colgajo de dorsal ancho
forma que el músculo puede dividirse según dos territorios
se emplea como colgajo en isla de pedículo proximal. La tota-
vasculares independientes. Por otra parte, el dorsal ancho reci-
lidad del músculo puede sobrevivir a partir de este pedículo
be un aporte vascular constituido por 4 o 6 vasos segmentarios
único. Pueden emplearse diversas variantes:
provenientes de las arterias intercostales, que penetran en el
músculo cerca de su origen raquídeo. El territorio cutáneo si- – el colgajo muscular puro;
tuado sobre el dorsal ancho puede obtenerse en su totalidad. – el colgajo miocutáneo: el colgajo cutáneo puede diseñarse,
La vascularización cutánea está garantizada en gran parte por en función de las necesidades, frente al músculo o situarse
las arteriolas que proceden del vientre muscular. El nervio de sobre uno de los bordes libres (sobre todo el borde axilar);
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Hombro

1
2
3

7.3 Vascularización del músculo dorsal ancho.


Arteria subescapular (1). Arteria circunfleja
escapular (2). Arteria toracodorsal (3).
Pedículo vascular proveniente de las arterias
intercostales (4).

– el colgajo compuesto osteomuscular u osteomiocutáneo.


Un estudio anatómico ha demostrado que las costillas 9.ª
y 10.ª poseían una vascularización perióstica proveniente
de las inserciones musculares del dorsal ancho.

b
Indicaciones
En el miembro superior, el dorsal ancho tiene tres indica-
7.4 Área de cobertura del músculo dorsal ancho.
ciones:
a. Cara anterior del tórax y del hombro.
– a cobertura de las pérdidas de sustancia amplias;
b. Cara posterior.
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– la recuperación de la flexión del codo;


– la reparación del manguito de los rotadores y la recupera-
ción de la rotación externa del hombro.
Las posibilidades técnicas del dorsal ancho son considerables parcial, que es la solución preferida por nosotros, o a un col-
(fig. 7.4). Una vez liberado de sus inserciones distales, per- gajo miocutáneo para aprovechar el aspecto estético de la isla
mite cubrir todas las pérdidas de sustancia del hombro que cutánea. Las pérdidas de sustancia óseas del tercio superior del
responden a nuestra definición: la región escapular, la región húmero, con o sin afectación articular, pueden tratarse con un
clavicular hasta la articulación esternoclavicular, la región del- colgajo compuesto osteomuscular a expensas de las costillas 9.ª
toidea y la axila. Además, el músculo cubre las pérdidas de sus- y 10.ª. Esta técnica permite al mismo tiempo restablecer la con-
tancia que afectan a la región deltoidea y el brazo hasta el codo, tinuidad ósea con un hueso vascularizado para asegurar la co-
tanto para la cara anterior como para la posterior. Las indica- bertura (fig. 7.5).
ciones deben tener en cuenta no sólo la localización, sino tam- Una indicación especial del dorsal ancho está representada
bién las peculiaridades de la pérdida de sustancia. El dorsal an- por los defectos de partes blandas de la cara anterior del bra-
cho, como colgajo muscular, se dirige sobre todo a las pérdidas zo que comprometen además la flexión del codo por afecta-
tisulares que implican una pérdida de sustancia considerable, ción del bíceps. La transferencia del colgajo muscular o miocu-
que en ocasiones pueden exponer un segmento óseo o una ar- táneo del dorsal ancho permite, en el mismo acto quirúrgico, la
ticulación. En función de los casos, puede recurrirse a un col- cobertura de la pérdida de sustancia y la recuperación de la fle-
gajo muscular puro, asociado a un injerto cutáneo de espesor xión del codo.
136
PÉRDIDA DE SUSTANCIA

a b

7.5 Transferencia osteomuscular del dorsal ancho que asocia un segmento costal vascularizado.
a. Referencias cutáneas.
b. Transferencia compuesta.

Por último, en las osteítis expuestas de la cintura escapu-


lar se sigue un esquema terapéutico que en la actualidad está
admitido ampliamente, y que consiste en el legrado de las
lesiones y la cobertura del foco mediante una transferencia
muscular. El músculo dorsal ancho, gracias a su flexibilidad
de utilización, se aplica en numerosas indicaciones de este
tipo.

El músculo dorsal ancho tiene múltiples indicaciones en el


miembro superior y en especial en el hombro: reparación de
una pérdida de sustancia de las partes blandas, reanimación
de una función, o ambas a la vez.

7.6 Incisión cutánea.

Técnica de obtención
Se trata de una técnica convencional de obtención de un col- La incisión, que se inicia en el hueco axilar, pasa a igual dis-
gajo muscular pediculado sobre sus vasos nutricios proximales. tancia de la línea axilar anterior y de la punta de la escápula
La posición del paciente varía según las indicaciones. El decúbi- para terminar sobre la cresta ilíaca posterior, en el punto me-
to lateral es ideal para la obtención y la colocación del colgajo dio del hemitórax correspondiente. El despegamiento de los
sobre la cara posterior del hombro. En cambio, para la cober- dos bordes cutáneos es sencillo a la altura de la punta de la
tura de una pérdida de sustancia preclavicular o la transferencia escápula. La identificación del borde anterior del músculo es
destinada a recuperar la flexión del codo se emplea el decúbi- esencial. El músculo se despega del tórax y se localiza el in-
to supino ligeramente en 3/4 mediante un rodillo en contacto tervalo adiposo que corresponde al trayecto del pedículo. Éste
con la columna vertebral (fig. 7.6). En ambos casos, es funda- se diseca en bloque hasta el hilio. La ligadura de los vasos des-
mental mantener un control permanente de la posición del bra- tinados al serrato anterior permite liberar el hilio y proseguir
zo, porque existe un riesgo no despreciable de elongación del la liberación del pedículo hasta el hueco axilar (fig. 7.7).
plexo braquial o de un síndrome costoclavicular agudo. Cuando se realiza este colgajo pediculado no es necesario di-
137
Hombro

5
3

7.7 Exposición del dorsal ancho y del pedículo vasculonervioso. Vasos subescapulares (1). Vasos circunflejos
escapulares (2). Pedículo neurovascular (3). Pedículo vascular para el músculo serrato anterior (4). Vasos
toracodorsales (5). Nervio motor del dorsal ancho (6). Incisión (7).

secar todos los vasos de forma minuciosa. Se trata de una li-


beración progresiva que permite simplemente la movilización
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del intervalo adiposo que contiene y protege los vasos. La li- Puntos clave de la técnica
gadura de los vasos circunflejos escapulares es obligatoria si • Identificación del borde anterior.
se desea proseguir la disección hasta los vasos axilares. Esta • Disección del pedículo sobre un músculo en tensión fisioló-
etapa de la disección se realiza mejor sobre el músculo en ten- gica.
sión y con las inserciones distales aún sin liberar. Algunos ci- • Ligadura y sección del pedículo destinado al serrato anterior.
rujanos prefieren liberar las inserciones ilíacas y raquídeas y • Drenaje de vacío que se mantiene un período prolongado.
después disecar el pedículo volteando el músculo de distal a
proximal. La separación entre el dorsal ancho y el redondo
mayor a veces es difícil de encontrar. A este nivel se requie-
re realizar hemostasia. En el despegamiento del tórax se re-
quiere realizar hemostasia en numerosos puntos. En las trans- Variantes técnicas
ferencias pediculadas suele conservarse la inserción proximal
(fig. 7.8). A continuación, el colgajo se transpone sobre los lu- COLGAJO MIOCUTÁNEO

gares de la pérdida de sustancia mediante un largo túnel sub- La isla cutánea debe diseñarse en función de la extensión y
cutáneo, teniendo cuidado de no retorcer el pedículo. El lugar de la distancia de la pérdida de sustancia. Debe tenerse en
de obtención se cierra sobre drenajes de vacío, que deben de- cuenta el arco de rotación cubierto por la porción proximal del
jarse colocados durante diez días para obtener una cicatriza- músculo. El sitio donante puede cerrarse por primera intención
ción completa. si el islote cutáneo no sobrepasa los 10 cm de ancho.
138
PÉRDIDA DE SUSTANCIA

1 2

7.8 Liberación de las inserciones distales. Músculo redondo mayor (1). Músculo serrato anterior (2).

COLGAJO COMPUESTO OSTEOMUSCULAR ancho es de buena calidad, la flexión activa del codo puede al-
Los segmentos óseos que pueden incluirse en la obtención canzar una puntuación de 4.
del músculo dorsal ancho son las costillas 9.ª y 10.ª. Debe lo-
calizarse de forma cuidadosa el nivel de la costilla, desinser- Músculo pectoral mayor [1, 4]
tar la porción distal del músculo e incluir el arco posterolate-
El músculo pectoral mayor tiene una función esencial en la
ral de la costilla, controlando que no se lesionen las conexiones
aducción y la rotación interna, y accesoria en la antepulsión del
vasculares entre el músculo y el hueso. La resección costal si-
brazo. De este modo, su obtención causa un déficit funcional
gue las reglas de la cirugía torácica.
relativamente significativo, por lo que este músculo se emplea
TRANSFERENCIA DEL DORSAL ANCHO DESTINADO A LA RECUPERACIÓN poco en las pérdidas de sustancia del hombro, que por sí mis-
DE LA FLEXIÓN DEL CODO mas ya pueden provocar un déficit considerable del miembro
Suele incluirse una isla cutánea ancha en la obtención, para superior.
permitir que el músculo se expanda de forma adecuada en el Las indicaciones de elección de la transferencia del pectoral
brazo. La inserción proximal se libera y se fija en la apófisis co- mayor son las pérdidas de sustancia que afectan al cuello y la
racoides. El extremo distal se fija en la porción distal del bíceps, cara. Sin embargo, su modo de obtención y sus posibilidades
con el codo situado a 110-120º de flexión. Cuando el dorsal de recubrimiento a nivel del hombro merecen ser conocidas y
descritas.
Como sucede con el dorsal ancho, el pectoral mayor puede
emplearse como un colgajo muscular cubierto después de un
injerto de piel de espesor parcial.
Los límites de la utilización de la transferencia del dorsal an-
cho están representados por los vaciamientos y la radioterapia Anatomía vascular
del hueco axilar, que pueden comprometer el pedículo nutri- El músculo pectoral mayor está vascularizado por tres ra-
cio proximal. mas de la arteria subclavia: la arteria torácica interna, la ar-
teria torácica lateral y la rama pectoral de la arteria acromio-
torácica.
139
Hombro

El pedículo nutricio del colgajo del pectoral mayor está sección de la inserción braquial (fig. 7.10). Por último, el múscu-
constituido por la tercera arteria. La arteria acromiotorácica lo, con o sin isla cutánea distal, se pasa por un túnel subcutá-
se origina de la arteria subclavia frente al tercio medio de la neo para alcanzar la pérdida de sustancia que debe recubrirse.
clavícula. Se divide en sentido inferolateral para alcanzar el El vientre esternoclavicular puede dejarse en su sitio para con-
surco deltopectoral. A este nivel, da lugar a una arteria su- servar una parte de la función del pectoral mayor y un aspec-
perficial cutánea y adopta un trayecto oblicuo inferomedial, to morfológico satisfactorio. El arco de rotación del colgajo
en dirección de la apófisis xifoides en la cara profunda del muscular es considerable (fig. 7.11).
músculo. Está acompañada de dos venas y del nervio del pec-
toral mayor. Músculo pectoral menor [11]

Técnica de obtención Se emplea menos que el pectoral mayor y que el dorsal an-
cho. No obstante, el pectoral menor presenta un cierto inte-
No se suele realizar una transferencia del músculo comple- rés en los rellenos de las pérdidas de sustancia de la cara an-
to por razones técnicas, estéticas y fisiológicas. Por lo gene- terior de las regiones deltoidea y preclavicular. La indicación
ral, sólo se obtiene y se transpone el vientre esternocostal. El de elección es la exposición de una fractura de la clavícula. El
paciente se coloca en decúbito supino o lateral si la región extremo de la transferencia alcanza la articulación esternocla-
que debe cubrirse es posterior. Se traza una larga incisión en S, vicular.
desde la parte media del surco deltopectoral hasta la apófisis
xifoides.
Anatomía
La localización del punto de giro del colgajo muscular es esen-
cial. Se sitúa a unos 2-4 cm por debajo y ligeramente medial a la El pectoral menor se inserta a nivel proximal en la apófisis
apófisis coracoides. La separación del tórax es sencilla. La desin- coracoides y a nivel distal en las costillas 3.ª, 4.ª y 5.ª. Su
serción del esternón y de las costillas requiere una hemostasia ri- vascularización proviene de la rama pectoral de la arteria
gurosa (fig. 7.9). El músculo se levanta en sentido distal a pro- acromiotorácica o de la arteria torácica lateral. La inervación
ximal hasta exponer, en su cara profunda, el pedículo vascular. la proporcionan los nervios pectorales medial y lateral. La
Después, el colgajo se diseca en torno al pedículo vascular tras la longitud de su vientre muscular es de 15 cm y su mayor an-

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7.9 Obtención del músculo pectoral mayor. Nervio motor del pectoral mayor pasando a través del pectoral menor (debe
seccionarse) (1). Pedículo vascular destinado al borde lateral del músculo pectoral mayor (ligado y seccionado) (2).
Músculo pectoral menor (3). Pedículos vasculares procedentes de la arteria torácica interna (4). Pedículo proximal
principal del músculo, expuesto de forma progresiva al levantar el músculo (5). Vena cefálica (6).
140
PÉRDIDA DE SUSTANCIA

1 3
2

7.10 Músculo aislado sobre su pedículo vascular. Músculo deltoides (1). Vena cefálica (2). Dos pedículos que forman el
pedículo proximal principal (3). Pedículo menor procedente de los vasos acromiales (4).

7.11 Posibilidades de cobertura del colgajo de pectoral mayor.

chura es de 8 cm. El pedículo vascular penetra en el múscu- del pectoral menor es la ausencia de secuelas funcionales y
lo por su polo superior y medial, justo por debajo de la cla- estéticas.
vícula, de forma que el músculo puede pedicularse con faci-
lidad sobre el eje nutricio proximal. El arco de rotación del
Técnica de obtención
músculo permitido por el pedículo, tras la desinserción de las
inserciones distales, permite cubrir en la cara anterior del hom- La incisión sigue el surco deltopectoral desde la apófisis co-
bro la región pre y subclavicular, la zona supraclavicular en racoides hasta el pliegue axilar. Después se curva sobre el re-
vertical al pedículo y el hueco axilar (fig. 7.12). La ventaja lieve del borde lateral del pectoral mayor hasta la altura de la
141
Hombro

7.12 Arco de rotación del colgajo de pectoral menor.

mama. La porción proximal de la incisión permite aislar el ten- La rama horizontal se dirige hacia el eje raquídeo en paralelo
dón del pectoral menor y separarlo de la aponeurosis de inser- a la espina de la escápula. La rama vertical oblicua o paraesca-
ción de la porción coracoidea del bíceps. La porción distal de pular discurre a lo largo del borde axilar de la escápula. La
la incisión permite liberar las inserciones distales tras levantar rama paraescapular es la más constante y la horizontal puede
el músculo pectoral mayor. Entre ambos músculos existen va- ser más corta, o incluso faltar. Cada una de estas dos ramas cu-
rios vasos en los que debe hacerse hemostasia. Con indepen- táneas es la base de un colgajo libre o pediculado. La referen-
dencia de la localización del sitio receptor, debe extraerse el cia esencial para la técnica de obtención es el punto donde sur-
pectoral menor de su situación profunda respecto al pectoral ge la arteria circunfleja escapular acompañada de dos venas
mayor, traccionando hacia arriba de la inserción humeral de satélites. El colgajo paraescapular se diseña de modo que su eje
este último. La transferencia pediculada del pectoral menor es mayor se superponga al borde axilar de la escápula.
una solución fácil de aplicar en la que debe pensarse siempre,
porque en algunos casos constituye una alternativa excelente al Técnica de obtención
empleo del dorsal ancho.
La técnica de obtención es idéntica para los dos colgajos y
sólo cambia el trazo. Con independencia del colgajo escogido,
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■ Colgajos fasciocutáneos el diseño debe incluir de forma obligatoria el punto de refe-


rencia donde aparece la arteria circunfleja escapular (fig. 7.13).
En la región del hombro pueden obtenerse tres colgajos fas- La obtención comienza por el extremo distal del colgajo, in-
ciocutáneos: escapular, paraescapular y braquial posterior. Los cluyendo hasta la fascia. Se expone de forma progresiva el ta-
tres se describieron inicialmente como colgajos libres, pero la bique que separa el redondo mayor del menor. Entonces de-
situación de su pedículo vascular permite utilizarlos como col- ben separarse ambos músculos para localizar la arteria que
gajos en isla para las reparaciones de las pérdidas de sustancia discurre en la profundidad. La liberación del eje vascular obli-
del hombro. ga a hacer la hemostasia de las numerosas arteriolas muscula-
res (fig. 7.14).
Colgajos escapular y paraescapular [7, 9, 13, 16]

Anatomía
La vascularización de estos dos colgajos se basa en la arteria
circunfleja escapular. Esta arteria se origina de la arteria esca- Puntos clave de la técnica
pular inferior en el hueco axilar, discurre en horizontal entre los Inclusión del origen del pedículo en el diseño del colgajo.
músculos redondos mayor y menor, para surgir en la región es- Localización del intersticio entre los redondos mayor y menor.
capular dorsal. Tras dar varias ramas musculares, se divide en
dos ramas cutáneas, una rama horizontal y otra vertical oblicua.
142
PÉRDIDA DE SUSTANCIA

1 2 3

7.13 Colgajos escapulares. Situación del pedículo (1). 7.15 Rotación del colgajo escapular.
Diseño de un colgajo escapular (2). Diseño de un
colgajo paraescapular (3).

La indicación de elección del colgajo escapular es la cobertura


4
del hueco axilar. Es preferible emplear el colgajo paraescapu-
lar, cuya rotación no supera los 90° en esta indicación, lo que
3
implica una torsión del pedículo menor que la que se produce
2 en el colgajo escapular.
1

Colgajo braquial posterior [8, 10]


Este colgajo, que se describió inicialmente en forma libre, es
un colgajo fasciocutáneo de pedículo axial obtenido de la cara
posterior del brazo.

7.14 Obtención del colgajo escapular. Pedículo Anatomía


vascular (1). Redondo mayor (2). Redondo
menor (3). Infraespinoso (4).
La vascularización del colgajo proviene de la rama cutánea
de la arteria de la porción larga del tríceps. El pedículo vascu-
lar, constituido por una arteria y sus dos venas satélite, nace de
los vasos humerales o humerales profundos, a poca distancia
Indicación
en sentido distal de la arteria circunfleja posterior. La arteria
De forma general, es preferible obtener el colgajo paraesca- del pedículo proporciona enseguida una rama muscular desti-
pular por dos razones: la fiabilidad de su vascularización y la nada al vientre muscular medial y después se introduce bajo
mayor facilidad de cierre del sitio donante. Cuando el pedícu- una arcada fibrosa dispuesta entre la aponeurosis del tríceps y
lo vascular se libera lo suficiente, el colgajo paraescapular pue- el tendón terminal del dorsal ancho. Se distribuye a continua-
de girarse 180º para cubrir la parte superior de la escápula has- ción por la piel de la cara posterior del brazo, adoptando una
ta la articulación acromioclavicular. La indicación de elección dirección paralela al eje del miembro. Frente a la arcada fibro-
del colgajo escapular o paraescapular es el relleno de las pér- sa, al pedículo vascular se le une el primer ramo sensitivo del
didas de sustancia de la axila tras la liberación de una cicatriz nervio radial, que inerva la cara posterior del brazo. El calibre
retráctil (fig. 7.15). de la arteria, en su origen humeral, es de 1-2 mm. La longi-
143
Hombro

tud del pedículo es de 4-6 cm. El territorio de la arteria, ex-


plorado mediante inyecciones con contraste, se extiende hasta
el codo.

Técnica de obtención
El paciente se coloca en decúbito supino, con el tórax ligera-
mente elevado en el lado operado. El miembro superior se apo-
ya en una mesa de brazo.
El colgajo se diseña en plena cara posterior del brazo, sobre 1
el relieve del tríceps según un trazo elíptico (fig. 7.16). El ex- 2
tremo proximal del colgajo debe incluir la referencia del pun-
to de aparición del pedículo, a cuya derecha discurre por de-
bajo de la arcada fibrosa antes descrita. Esta referencia se palpa
con facilidad con el dedo, en forma de una discreta depresión
situada en el ángulo diedro formado por los relieves del tríceps
y del dorsal ancho. La incisión comienza por el extremo distal 7.16
del colgajo, que se levanta progresivamente de distal a proxi- Colgajo braquial posterior. Localización del