SUB GERENCIA DE GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS

AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

N° DE REGISTRO REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS O INSUMOS DE EMERGE
DATOS DEL EMPLEADOR
1) RAZON SOCIAL O 3) DOMICILIO (DIRECCIÓN, DISTRITO, PROVINCIA,
2) RUC
DENOMINACIÓN REGIÓN)
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL CALLE REAL S/N PLAZA HUAMANMARCA - DISTRITO DE
20133696823 HUANCAYO -PROVINCIA HUANCAYO - REGIÓN JUNIN
DE HUANCAYO
MARCAR CON (X)
TIPO DE PRODUCTO ENTREGADO
6) NOMBRES(S) DE(LOS) PRODUCTO(S) ENTREGADOS
7) MOTIVO DE LA ENTREGA
LISTA DE DATO(S) DE LOS TRABAJADORES
FECHA DE FECHA DE
N° 8) NOMBRES Y APELLIDOS DNI ENTREGA FIRMA ENTREGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
15) RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma: S
SOS HUMANOS
EL TRABAJO
OS O INSUMOS DE EMERGENCIA

4) TIPO DE
ACTIVIDAD 5) N° DE TRABAJADORES
ECONÓMICA

ADMINISTRACIÓ
N PÚBLICA

ORES
FECHA DE
FIRMA ENTREGA FIRMA

SELLO Y FIRMA