SUB GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS/ AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

N° DE REGISTRO REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1) RAZON SOCIAL O 5) N° DE TRABAJADORES EN EL
2) RUC 3) DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO, PROVINCIA REGION) 4) TIPO DE ACTIVIDAD
DENOMINACION SOCIAL CENTRO LABORAL
ECONOMICA

MUNICIPALIDAD
CALLE REAL S/N PLAZA HUAMANMARCA - DISTRITO DE ADMINISTRACION
PROVINCIAL DE 20133696823
PUBLICA
HUANCAYO -PROVINCIA HUANCAYO - REGION JUNIN
HUANCAYO

Completar sólo si se contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, OTROS
6) RAZON SOCIAL O 10) N° DE TRABAJADORES EN EL
7) RUC 8) DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO, PROVINCIA, REGION) 9) TIPO DE ACTIVIDAD
DENOMINACION CENTRO LABORAL
ECONOMICA

DATOS DEL TRABAJADOR (A) (Completar sólo en caso que el incidente afecte a los trabajadores)
11) APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: 12) N° DE DNI / CARNET DE EXTRANJERIA 13) EDAD

14) AREA 15) PUESTO 16) ANTIGÜEDAD EN EL 17) SEXO: 18) TURNO 19) TIPO DE 20) TIEMPO DE 21) N° DE HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
DE TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO EXPERIENCIA EN EL LABORAL (Antes del accidente)
PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22) MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23) INCIDENTE PELIGROSO 24) INCIDENTE
N° DE TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCION EN PRIMEROS
AUXILIOS (DE SER EL CASO)
 DETALLAR TIPO DE ATENCION EN PRIMEROS
AUXILIOS (DE SER EL CASO)
N° DE POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
25) FECHA Y HORA EN QUE OCURIO EL INCIDENTE 26) FECHA DE INICIO DE LA
27) LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

28) DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada Adjuntar:
-Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaracón de testigos de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

29) DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus caracteristicas.
 30) MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCION DE LA MEDIDA FECHA DE EJECUCION Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO

RESPONSABLE de la implementación de la medida correctiva (Realizada,
CORRECTIVA pendiente, en ejecución)

DIA MES AÑO

1)

2)

3)

4)

5)

31) RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

Nombre: Cargo: Fecha Firma:
Nombre: Cargo: Fecha Firma:
Informe de compatibilidad para REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E
INCIDENTES.xls
Ejecutar el 23/03/2016 16:42

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 Versión

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