Traumatismo vascular

Pese a la implementación generalizada de sistemas de trauma con centros de trauma

designados, el reconocimiento inmediato y el tratamiento eficaz del traumatismo
vascular aún plantea dificultades significativas en la asistencia de pacientes
lesionados. La demora en el reconocimiento o la falta de tratamiento adecuado de las
lesiones vasculares sigue siendo alarmantemente frecuente en los centros de trauma.
Un enfoque organizado con directrices de práctica bien planificadas e implementadas
es esencial para convertir un proceso proclive al error en uno de diagnóstico
inmediato, y tratamiento seguro y eficaz.

El tratamiento eficaz de las lesiones vasculares exige que los miembros del equipo de
trauma cuenten con destreza y experiencia en técnicas vasculares abiertas, y con la
capacidad de practicar técnicas endovasculares oportunas.

MECANISMO DE LESIÓN Y FISIOPATOLOGÍA

La lesión vascular puede ser secundaria a un mecanismo contuso o penetrante. La

lesión penetrante tiende a ser más delimitada y a provocar lesiones focales; el
traumatismo contuso es más difuso y lesiona no solo estructuras vasculares, sino
también hueso, músculo y nervios. La lesión contusa no solo afecta arterias
importantes, sino que rompe vasos de menor calibre que, normalmente, suministrarían
flujo colateral. En consecuencia, puede empeorar la isquemia. Las heridas de arma
blanca provocan lesiones focales a lo largo de su recorrido. Las heridas de bala
causan lesión de distinto grado según las características del arma y del proyectil.

Por lo general, las heridas de bala penetrantes se clasifican como de baja velocidad (<
0,76 km/s, en general una herida de pistola o revolver) o de alta velocidad (> 0,76
km/s, como una herida de un fusil militar).1 Las armas de alta velocidad de tipo militar
provocan un daño tisular considerablemente mayor que las armas de baja velocidad,
debido al alto grado de energía cinética (energía = masa × velocidad2). La bala crea
una cavidad por la rápida expansión y contracción del tejido que rodea la trayectoria
de la bala, que puede alcanzar un tamaño igual a 30 veces el diámetro del proyectil en
ángulos rectos a su recorrido. El desgarro del tejido adyacente puede ser devastador.
El choque contra el hueso puede causar más daño por el impacto secundario de la
bala y el fragmento óseo en el tejido adyacente. Las lesiones por armas civiles son,
predominantemente, proyectiles de baja velocidad y provocan lesiones más focales
con escasa cavitación.

El traumatismo vascular provoca un espectro de hallazgos que varían de hemorragia

potencialmente fatal por laceración de vasos importantes a ningún hallazgo franco
detectable en caso de lesiones mínimas. La hemorragia sobreviene cuando todas las
capas del vaso (íntima, media y adventicia) están rotas o laceradas. Si el sangrado se
controla localmente, se forma un hematoma, que puede ser pulsátil o no. Si el
sangrado no es contenido, puede haber exanguinación. Los vasos de las
extremidades que sufren transección completa a menudo presentan retracción y
constricción secundaria al espasmo de la capa muscular media de la pared vascular.
La adventicia circundante es muy trombógena. Con posterioridad, se puede detener la
hemorragia debido a la trombosis. Paradójicamente, las arterias y venas que
presentan transección parcial no se pueden retraer ni trombosar, y pueden causar una
hemorragia mucho más profusa.
Se produce trombosis arterial si hay daño de la íntima, que expone la media
subyacente y causa formación local de trombo, capaz de propagarse y ocluir la luz o
causar una embolia distal. Además, la íntima lesionada se puede prolapsar hacia la luz
como resultado de la disección de esta capa hacia la luz por el flujo sanguíneo, lo que
provoca obstrucción parcial o completa. El traumatismo de las estructuras óseas
circundantes puede causar compresión externa del vaso, que interrumpe la circulación
y provoca trombosis. Se observa espasmo si hay traumatismo externo del vaso, como
distensión o contusión, que puede estimular la liberación de mediadores (p. ej.,
hemoglobina), que causa constricción del músculo liso vascular. El espasmo, al reducir
el área de sección transversal del vaso, disminuye el flujo.

El traumatismo vascular puede causar lesiones subagudas, crónicas u ocultas. Las

más frecuentes de ellas son la fístula arteriovenosa y el seudoaneurisma. Por lo
general, una fístula arteriovenosa aparece después de un traumatismo penetrante que
lesiona tanto una arteria como una vena cercanas. El flujo de alta presión de la arteria
seguirá el recorrido de menor resistencia vascular hacia la vena, lo que provocará
signos y síntomas locales, regionales y sistémicos. Estos consisten en dolor en la
palpación local y edema, isquemia regional por «robo» e insuficiencia cardíaca
congestiva si la fístula aumenta de tamaño. Un seudoaneurisma es el resultado de una
punción o laceración de una arteria que sangra hacia el tejido circundante y es
controlado por este.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las lesiones vasculares tienen un amplio espectro de manifestaciones clínicas que

varían de shock hemorrágico grave a hallazgos sutiles, como un soplo asintomático.
Corresponde asumir que los pacientes con shock hemorrágico tienen una lesión
vascular importante hasta que se pruebe lo contrario.

Hay cinco regiones anatómicas para tener en cuenta, cada una con consideraciones
específicas. En la cabeza y el cuello, es preciso que haya una hemorragia externa
para que las lesiones vasculares causen shock. Los planos tisulares relativamente
pequeños y herméticamente organizados evitan la hemorragia interna significativa. En
el tórax, cada hemitórax puede alojar volúmenes letales de hemorragia por lesiones
cardíacas, pulmonares o de los grandes vasos arteriales y venosos. Las lesiones
vasculares abdominales y pélvicas también pueden provocar hemorragia letal, en
particular de la aorta y las arterias ilíacas.

El traumatismo vascular de las extremidades puede ser evidente de inmediato en el

momento de la presentación debido a la hemorragia externa, el hematoma o la
isquemia obvia de la extremidad. Los antecedentes de traumatismo penetrante
asociados con hipotensión, sangrado pulsátil o un gran volumen de sangre en la
escena sugieren lesión vascular. El traumatismo contuso también puede causar lesión
vascular significativa, que puede pasar inadvertida cuando hay lesiones cefálicas,
torácicas o abdominales graves. Las fracturas de las extremidades pueden causar
lesión vascular. La fractura supracondílea de húmero se puede asociar con lesión de
la arteria braquial, y la luxación de rodilla conlleva un riesgo significativo de lesión de la
arteria poplítea.

Asimismo, las lesiones por aplastamiento de la extremidad sin fractura pueden causar
lesión vascular. Una cantidad relativamente pequeña de lesiones vasculares se
manifiestan de manera diferida sin hallazgos iniciales. Estas se limitan a trombosis de
un vaso con rotura parcial, pero permeable al principio, émbolos distales a partir de un
desgarro de la íntima de la pared arterial con formación de restos plaquetarios y, lo
menos frecuente, rotura o expansión de un seudoaneurisma que inicialmente era
pequeño y estaba contenido por la pared arterial externa y tejido local. Los signos
locales de hematoma, disminución de los pulsos y los patrones de lesiones asociadas
señalarán la presencia de estas lesiones vasculares.

DIAGNÓSTICO
Exploración física

La lesión vascular puede causar síntomas sistémicos de hipotensión, taquicardia y

alteración del sensorio por shock hipovolémico secundario a la hemorragia. En
consecuencia, la lesión vascular puede ser potencialmente fatal y la atención inicial se
debe dirigir al examen primario aplicando los principios de soporte vital avanzado
traumatológico. Se debe valorar la vía respiratoria, garantizar la oxigenación y
ventilación adecuadas, y lograr acceso intravenoso. Una vez finalizado este paso e
implementada la reanimación, se inicia el examen secundario. Entonces, se realiza
una anamnesis completa y una exploración física meticulosa. Este examen debe
incluir una inspección cuidadosa de los sitios lesionados y de las heridas, una
valoración sensitiva y motora completa, y un examen del pulso de cada extremidad. Se
debe registrar la presencia de un hematoma, un soplo o un frémito. Si hay disminución
o ausencia de los pulsos distales, se debe medir la presión arterial en el tobillo o la
muñeca con un dispositivo Doppler de onda continua y compararla con el lado no
lesionado. Una diferencia significativa de la presión arterial sistólica (> 10 mmHg) entre
las extremidades puede ser una indicación de lesión vascular. Los pacientes con
hallazgos importantes de lesión vascular (tabla 63-1) deben ser llevados directamente
al quirófano.

En pacientes con hallazgos leves (tabla 63-1), se pueden solicitar estudios de imagen
vasculares para descartar la necesidad de cirugía. Además, los pacientes con
hallazgos importantes, pero con lesiones en múltiples niveles de la misma extremidad,
también pueden requerir estudios de imagen. La angiografía con catéter es sensible y
específica para el diagnóstico de lesiones vasculares de las extremidades.

TABLA63-1ABLA 63-1 Hallazgos de la anamnesis

y la exploración física de lesiones vasculares
Hallazgos importantes
Indican la necesidad de intervención inmediata por lesión vascular
• Hemorragia pulsátil
• Hematoma en expansión
• Frémito palpable o soplo audible
• Evidencia de isquemia de la extremidad
• Palidez
• Parestesias
• Parálisis
• Dolor
• Ausencia de pulso
• Poiquilotermia
Hallazgos leves
Considérese realizar más evaluaciones y estudios de imagen para la lesión
vascular
• Antecedentes de hemorragia moderada
• Fractura, luxación o herida penetrante en las proximidades
• Pulsos débiles, pero palpables
• Nivel del déficit de nervios periféricos cerca de un vaso importante
• Heridas cercanas a vasos de la extremidad o del cuello en pacientes con
shock hemorrágico sin causa reconocida

Sin embargo, la angiografía por tomografía computarizada (TC), con equipos de última
generación, es fácilmente asequible y muy exacta, y evita la demora causada por el
traslado a la sala de angiografía para la angiografía con catéter. Si bien esta técnica
de imagen requiere la infusión de material de contraste, no necesita cateterismo
arterial, es fácil de realizar y es menos costosa e insume menos tiempo que la
angiografía convencional

A veces no es posible someter a angiografía por TC a pacientes con lesiones graves

que deben ser llevados al quirófano para el tratamiento de lesiones asociadas
potencialmente fatales, como lesión torácica penetrante o rotura de bazo. En estos
casos no es prudente diferir el tratamiento quirúrgico para obtener estudios de imagen
vasculares formales.

LESIÓN VASCULAR MÍNIMA Y TRATAMIENTO

CONSERVADOR

La aplicación generalizada de la angiografía por TC en la evaluación de extremidades

lesionadas permite la detección de lesiones insignificantes desde el punto de vista
clínico. En la actualidad, hay gran experiencia en lesiones que no amenazan la
extremidad. Estas lesiones vasculares mínimas consisten en irregularidad de la íntima,
pequeños colgajos de la íntima no oclusivos, espasmo focal con estenosis mínima y
pequeños seudoaneurismas. A menudo, son asintomáticas y, en general, no
progresan. Un pequeño colgajo de la íntima no oclusivo es la lesión vascular mínima
clínicamente insignificante hallada con mayor frecuencia. La probabilidad de que
progrese para causar oclusión o embolización distal es de alrededor del 10% o menor.
Esta progresión, en caso de que tenga lugar, será en etapas evolutivas tempranas
después de la lesión. El espasmo es otra lesión vascular mínima frecuente. Este
hallazgo se debe resolver de inmediato tras el descubrimiento inicial. La falta de
recuperación de la perfusión normal de la extremidad indica una lesión vascular más
grave y la necesidad de intervención.

Es más probable que pequeños seudoaneurismas progresen hasta el punto de

requerir reparación y deben ser sometidos a observación activa con estudios de flujo
color dúplex. Las fístulas arteriovenosas siempre aumentan de tamaño con el tiempo y
deben ser reparadas de inmediato.

Hay extensa evidencia que respalda el tratamiento conservador de numerosas

lesiones asintomáticas. Sin embargo, el tratamiento conservador exitoso requiere
vigilancia continua para detectar progresión, oclusión o hemorragia ulterior. Se
necesita tratamiento quirúrgico en caso de trombosis, síntomas de isquemia crónica y
falta de resolución de seudoaneurismas pequeños.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Las técnicas endovasculares son un componente importante del tratamiento eficaz de

las lesiones vasculares. De todos modos, son una herramienta entre muchas que se
necesitan para tratar todo el espectro de estas lesiones. El tratamiento endovascular
de la arteriopatía ateroesclerótica se ha convertido en la primera elección terapéutica.

El despliegue de endoprótesis (stents) por vía intraluminal en lesiones oclusivas y el

implante de endoprótesis en aneurismas aórticos han ganado amplia aceptación. Sin
embargo, hay una firme tendencia a generalizar esta experiencia programada en
pacientes ancianos con ateroesclerosis al tratamiento de pacientes más jóvenes con
lesiones vasculares agudas. La evidencia que avala estos abordajes en preferencia a
las técnicas abiertas tradicionales no está bien desarrollada, y ha habido problemas.
La asombrosa disminución de la experiencia quirúrgica abierta entre cirujanos
generales y cirujanos vasculares capacitados en el siglo XXI genera una falta de
familiarización y competencia para practicar reparaciones vasculares abiertas. Es
esencial un enfoque equilibrado que recurra a cada una de estas técnicas donde mejor
se aplican según avala la evidencia clínica para obtener buenos resultados en
pacientes con traumatismo vascular.

Quirófanos endovasculares

Hay una amplia proliferación de quirófanos «híbridos». Estas salas de alta tecnología
cuentan tanto con capacidad de estudios de imagen avanzados como con propiedades
de los quirófanos tradicionales. Para que sean eficaces, requieren una asignación
importante de recursos y personal. Son ideales para casos endovasculares
programados complejos. No todos los centros de trauma tienen quirófanos híbridos o,
si los tienen, no pueden dotarlos de personal en caso de emergencia para el
tratamiento, a menudo fuera del horario habitual, del traumatismo vascular.

Tratamiento endovascular de lesiones vasculares del torso

Las técnicas endovasculares ofrecen diversas opciones para el control de hemorragias

en el torso. La embolización intraarterial dirigida con catéter se ha convertido en un
pilar del tratamiento de la hemorragia de órganos sólidos en el abdomen. Ya sea que
se utilice como el único tratamiento o en combinación con procedimientos abiertos,
este abordaje ha resultado eficaz en lesiones de hígado, de bazo y de riñón.

La oclusión intraarterial con balón empleada con menor frecuencia para el control
proximal es un adyuvante prometedor de la reparación abierta. La disponibilidad de
oclusión endovascular retrógrada con balón es cada vez mayor y, pronto, será una
práctica habitual en el mismo contexto clínico de hemorragia abdominal exanguinante
que exige pinzamiento de la aorta.
El control temprano dirigido con catéter de la hemorragia asociada con fractura de
pelvis es un método eficaz de limitar la pérdida de sangre y mejorar el pronóstico. Este
abordaje es bien tolerado y, en la mayoría de los pacientes, ha resultado superior a los
intentos de controlar la hemorragia por empaquetamiento abierto. Los pacientes
inestables se benefician con un traslado inmediato al quirófano. Si se cuenta con
capacidad endovascular intraoperatoria, un abordaje combinado puede dar los
mejores resultados. El éxito de las endoprótesis para el tratamiento de la enfermedad
aneurismática de la aorta infrarrenal ha llevado a emplear dispositivos similares para
tratar laceraciones contenidas de la aorta torácica después de un traumatismo
contuso. Los resultados iniciales
han sido alentadores, pero no están exentos de complicaciones. Se necesitan TC
continuas debido a la posibilidad de endofiltración diferida y a la posible pérdida de
fijación del dispositivo a medida que la aorta aumenta de tamaño con el tiempo.
Las endoprótesis recubiertas en las ramas proximales de la aorta tienen un papel
prometedor tanto en el tórax como en el abdomen. En lesiones estables con riesgo de
hemorragia o trombosis diferida, las endoprótesis implantadas de manera cuidadosa
tienen la posibilidad de reducir la morbilidad en comparación con procedimientos
abiertos que exigen disección quirúrgica extensa para la exposición y el control. En
pacientes estables, el tratamiento endoluminal con endoprótesis parece ser muy eficaz
en las lesiones de torso que son inaccesibles quirúrgicamente con potencial de
hemorragia considerable. Estas técnicas solo se deben utilizar en centros con una
práctica endovascular programada activa que tengan experiencia en el tratamiento de
pacientes traumatizados.

Tratamiento endovascular de lesiones vasculares cerebrovasculares

Las técnicas endovasculares ofrecen ventajas en regiones anatómicas en las que el

control quirúrgico directo es difícil o imposible. Por ejemplo, la hemorragia de una
lesión penetrante en la base del cráneo es sumamente difícil de controlar. La
colocación dirigida con catéter de espirales, balones o agentes hemostáticos en la
carótida o la arteria vertebral lesionada podría salvar la vida. Inicialmente, la
colocación de endoprótesis pareció menos eficaz que la anticoagulación en lesiones
con oclusión parcial sin hemorragia asociada. Sin embargo, aún se debe definir el
papel de las endoprótesis en el traumatismo cerebrovascular, que puede probar ser
seguro. Estas intervenciones endoluminales cerebrovasculares exigen considerable
destreza y experiencia. Si el hospital receptor no cuenta con esta experiencia, se debe
considerar el traslado del paciente a un centro médico experimentado en esta
modalidad de tratamiento.

Tratamiento endovascular de lesiones vasculares de las extremidades

La utilización de endoprótesis en lesiones vasculares de las extremidades se está

volviendo más frecuente. Sin embargo, no se han documentado los resultados a largo
plazo, y se debe ser cauto al considerar este tipo de tratamiento. En pacientes
hemodinámicamente estables con hemorragia contenida, las lesiones arteriales
subclavias o ilíacas proximales de difícil acceso se pueden tratar de manera eficaz con
endoprótesis recubiertas. En segmentos de las extremidades distales a estas
regiones,
los autoinjertos venosos de interposición tienen excelentes tasas de permeabilidad
a largo plazo y continúan siendo el «patrón de referencia» para las reparaciones
vasculares. Los tratamientos dirigidos con catéter para controlar la hemorragia de
ramas vasculares grandes de las extremidades suelen ser eficaces y suficientes para
manejar estas lesiones. El tratamiento endoluminal se utiliza poco en
seudoaneurismas de arterias de las extremidades. Es probable que los
seudoaneurismas pequeños se resuelvan sin ninguna intervención, y las técnicas
abiertas son la mejor manera de tratar los seudoaneurismas de gran tamaño, debido al
riesgo de trombosis arterial o embolización distal con esta intervención endovascular

¿Quién debe practicar reparaciones endovasculares?

El tratamiento exitoso de las lesiones vasculares requiere que la persona más
calificada practique la intervención indicada en el paciente, el lugar y el momento
adecuados. La cirugía endovascular es un procedimiento quirúrgico y, al igual que
todas las operaciones, debe ser realizada por médicos fácilmente accesibles que no
solo conozcan los aspectos técnicos de un procedimiento, sino también la enfermedad
por la que se está llevando a cabo dicho procedimiento. En muchos centros, esta
persona
es el radiólogo intervencionista. Otros centros cuentan con cirujanos vasculares
capacitados en técnicas con catéter, y algunos otros tienen cirujanos ortopédicos que
pueden practicar procedimientos endovasculares.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ABIERTO

Preparación para el tratamiento quirúrgico

Las técnicas quirúrgicas para tratar lesiones vasculares se deben limitar a los cirujanos
capaces, experimentados y calificados. Muchos cirujanos que practican cirugía
vascular programada no tienen la experiencia suficiente para tratar traumatismos
vasculares. Por el contrario, hay muchos cirujanos ortopédicos que son muy
competentes en
técnica vascular debido a su interés y experiencia. Los resultados de las reparaciones
vasculares mayores abiertas dependen del nivel de destreza del cirujano competente
en traumatismo vascular, independientemente de la preparación por la especialidad.

El tratamiento quirúrgico exitoso de lesiones vasculares requiere un abordaje

sistemático con preparación meticulosa. Esta comienza con el control de la vía
respiratoria, el acceso intravenoso adecuado y la disponibilidad de hemoderivados. Sin
embargo, la administración de estos hemoderivados no se debe iniciar antes de
controlar la hemorragia, a menos que el paciente presente hipotensión marcada. Si la
presión arterial es menor de 80 a 90 mmHg, el objetivo será una reposición de
volumen adecuada con infusión de concentrados eritrocíticos de tipo O negativo y de
plasma fresco congelado AB a fin de sostener el traslado al quirófano para el control
definitivo de la hemorragia sin demora. La infusión de volumen que eleva la presión
arterial por encima de una presión sistólica de 90 a 100 mmHg puede aumentar el
sangrado y ejercer una repercusión negativa sobre la evolución, en particular si la
infusión retrasa el traslado al quirófano. Se deben administrar antibióticos de amplio
espectro preoperatorios (y toxoide tetánico en caso de herida penetrante), y, si hay
una lesión aislada de la extremidad sin hemorragia significativa, también se debe
administrar un bolo de 5.000 unidades de heparina por vía intravenosa.
Se debe evitar la heparinización sistémica en pacientes con lesiones del torso,
lesiones cefálicas o múltiples lesiones de las extremidades. El paso de la preparación
omitido con mayor frecuencia es no documentar el estado neurológico preoperatorio
de la extremidad. La presencia de un déficit neurológico después de la reparación
vascular quirúrgica sin conocer el estado preoperatorio plantea un desafío de manejo
importante. Un déficit neurológico nuevo amerita investigación y, quizá, reoperación.
Por consiguiente, son esenciales un examen neurológico preoperatorio completo y su
documentación meticulosa para el manejo eficaz.

Exposición vascular y control

Coloque siempre al paciente con hemorragia importante o presunta lesión vascular en
una mesa de operaciones con capacidad de radioscopia que permita la opción de
tratamiento endovascular para el control de la hemorragia o la reparación vascular. Se
debe preparar un campo estéril generoso que posibilite la exposición adecuada de los
vasos para obtener control proximal y distal. En las lesiones del torso, esto implica
preparar el tórax y el abdomen hasta la mesa lateralmente de ambos lados y ambos
miembros inferiores en caso de que se necesite acceso distal o un conducto autólogo.
En las lesiones vasculares proximales de las extremidades (en el pliegue inguinal o la
axila) se deben preparar el tórax o el abdomen para obtener control proximal fuera de
la zona de la lesión. También se debe preparar un miembro inferior no lesionado para
obtener un conducto venoso autólogo.

El control proximal es la primera prioridad en la exposición de lesiones vasculares. En

el torso, la mejor manera de abordar lesiones torácicas con hemorragia
potencialmente fatal es a través de una toracotomía anterolateral en el cuarto espacio
intercostal, que se puede extender a través del esternón hasta el tercer espacio
intercostal del lado derecho para crear una incisión de esternotoracotomía bilateral
(incisión clamshell). Las lesiones vasculares de la abertura torácica superior y el cuello
pueden requerir esternotomía mediana con extensión superior por encima de la
clavícula a lo largo del músculo esternocleidomastoideo ipsolateral. En la lesión
vascular abdominal se necesita una incisión amplia del apéndice xifoides al pubis para
lograr una exposición adecuada. El control proximal de las lesiones aórticas se puede
obtener justo por debajo del hiato aórtico del diafragma o puede exigir una toracotomía
anterolateral izquierda para pinzar la aorta torácica distal. Si se dispone de oclusión
endovascular retrógrada con balón de la aorta, corresponde considerar la oclusión
transitoria de la aorta torácica proximal en presencia de una lesión aórtica
intraabdominal alta.

En las lesiones proximales de las extremidades con hemorragia activa se elige el

primer sitio de incisión para lograr la exposición más rápida de los vasos aferentes
para el pinzamiento. En las lesiones proximales de la extremidad superior, esto puede
implicar incisiones en la región infraclavicular del tórax para exponer la arteria axilar.
En las lesiones inguinales, se prepara el ingreso en el cuadrante inferior del abdomen
para acceder a los vasos ilíacos externos. En las lesiones vasculares medias y distales
de las extremidades asociadas con hemorragia activa, los torniquetes pueden lograr
un control rápido en la sala de reanimación traumatológica.

Control de daños vasculares

El control de daños ha ganado amplia aceptación en la cirugía ortopédica y está
dirigido al rápido control de la hemorragia y el cierre de heridas entéricas, de manera
que se pueda calentar y reanimar al paciente. La elección entre la reparación vascular
definitiva que insume tiempo y medidas transitorias que logran control se debe realizar
en etapas tempranas de la asistencia de pacientes con lesión vascular y shock
hipovolémico. Esto tiene particular importancia cuando una lesión vascular de una
extremidad se asocia con lesiones importantes del torso. La ligadura y la colocación de
derivaciones intraluminales son los pilares del control de daños vasculares.

La ligadura se debe reservar para vasos con circulación colateral distal adecuada. En
el torso, esto incluye las arterias subclavia y del tronco braquiocefálico, la arteria
celíaca y la arteria mesentérica inferior. En la extremidad superior, las lesiones
proximales de la arteria axilar y las lesiones distales a la arteria radial o cubital pueden
ser ligadas, siempre que haya evidencia de circulación colateral distal adecuada
valorada por examen físico o exploración con Doppler de onda continua. De modo
similar, en la extremidad inferior se puede practicar la ligadura de una sola arteria tibial
o arteria peronea tras una valoración similar.

Se pueden utilizar diversas derivaciones existentes en el mercado para el control de

daños. Si no se dispone de estas, una tubuladura intravenosa estéril tiene el calibre
adecuado para «derivar» tanto la arteria como la vena si es necesario. La colocación
de una derivación venosa (en lugar de una ligadura) puede mejorar la perfusión de la
extremidad y reducir el riesgo de síndrome compartimental. El estado del paciente
determina el momento de la reparación vascular definitiva después del control de
daños. Se debe controlar la hemorragia, corregir la coagulopatía y la acidosis, y
normalizar la temperatura.

Elección de la reparación y el material de injerto

Las lesiones vasculares que no pueden ser reparadas mediante técnica
terminoterminal primaria requerirán un injerto de interposición. El injerto más
conveniente es vena safena magna autóloga obtenida del miembro inferior no
lesionado. El injerto venoso nativo es preferible, porque tiene propiedades elásticas
que permiten que se distienda con el flujo pulsátil normal de una arteria; tiene un
calibre que se aproxima al de una arteria de las extremidades, lo que genera una
compatibilidad de calibre adecuada para injertos en la extremidad superior e inferior;
no es trombógeno, y cuando se utiliza en vasos de menor calibre (poplíteos y tibiales),
muestra permeabilidad a largo plazo superior en cirugía vascular programada respecto
del material protésico. Se han sugerido la vena cefálica y la vena safena menor como
segundas opciones adecuadas, pero la vena cefálica es menos muscular que la vena
safena magna y, al igual que la vena safena menor, puede plantear problemas de
obtención en un paciente traumatizado. Asimismo, la utilización de la vena cefálica
afecta el acceso venoso de la extremidad superior. La vena safena puede no ser
adecuada en todos los casos, debido al calibre inadecuado o porque ha sido
traumatizada u obtenida previamente. En estos casos, se puede necesitar un conducto
protésico.

Evaluación no invasiva y estudios de imagen intraoperatorios

El tratamiento exitoso de la lesión vascular exige conocer con precisión el estado del
flujo sanguíneo en la zona del vaso lesionado. No siempre es posible realizar estudios
de imagen preoperatorios con angiografía por catéter o angiografía por TC. Además,
cuando se ha completado una reparación vascular, la presencia de trombo,
acodamiento o problemas técnicos inesperados puede causar fracaso temprano. Por
consiguiente, los estudios de imagen intraoperatorios son una parte importante de la
valoración de los vasos lesionados y del sitio de reparación. La radiografía o la
radioscopia con inyección única son eficaces para proporcionar imágenes en el
quirófano.

Los estudios radiográficos intraoperatorios continúan siendo el método más exacto y

útil para detectar problemas técnicos en una reparación vascular o para determinar la
presencia de trombo en los vasos distales a una reparación. La arteriografía
sistemática después de completar las reparaciones vasculares arrojará hallazgos de
importancia clínica en alrededor del 10% de los pacientes.

Función de la cobertura tisular

Todas las reparaciones vasculares se deben cubrir para evitar la desecación y la
rotura. En extremidades aplastadas o muy destrozadas, esto puede plantear un difícil
desafío. A veces se requiere la rotación de colgajos musculares o cutáneos regionales.
La intervención temprana de un cirujano plástico y reconstructivo es esencial para
obtener cobertura tisular cuando hay lesión o pérdida extensa de tejidos blandos.

Función de la fasciotomía
No practicar una fasciotomía adecuada después de la revascularización de una
extremidad con isquemia aguda es la causa más frecuente de pérdida prevenible de la
extremidad. El síndrome compartimental de la pantorrilla es la indicación más
frecuente de fasciotomía. Los síndromes compartimentales del antebrazo y el muslo
son menos frecuentes. Cualquier grupo muscular puede presentar síndrome
compartimental, incluidos los de las manos y los pies.

El síndrome compartimental se puede manifestar de inmediato o a las 12-24 h de la

reperfusión. Si no se lo diagnostica y trata de inmediato, el riesgo de pérdida o
disfunción de la extremidad es alto. El síndrome compartimental de la pantorrilla se
debe, la mayoría de las veces, a isquemia prolongada o a lesión por aplastamiento. Se
necesitan exploraciones físicas frecuentes aumentadas por mediciones de presión
compartimental para detectar esta complicación en su etapa inicial. El primer hallazgo
clínico es la pérdida de sensibilidad táctil en la distribución del nervio en el
compartimento. Corresponde sospechar el diagnóstico de síndrome compartimental en
cualquier paciente que refiera exacerbación del dolor después de la lesión. Los
hallazgos físicos son compartimento tenso, dolor ante la movilización pasiva, pérdida
progresiva de la sensibilidad y debilidad. La ausencia de pulsos arteriales es un
hallazgo tardío, que suele indicar mal pronóstico. Los signos y síntomas neurológicos,
aunque útiles, no son sensibles ni específicos en la extremidad superior después de
una lesión arterial, debido a que a menudo hay una lesión asociada de nervios
periféricos. El diagnóstico temprano se debe basar en la medición de las presiones
compartimentales. La presión normal en el compartimento tisular varía de 0 a 9 mmHg.
Existe mucha controversia acerca de qué representa una elevación patológica. Sin
embargo, el enfoque más seguro consiste en practicar fasciotomía cuando la presión
compartimental supera los 25 mmHg.

Asimismo, puede sobrevenir un síndrome compartimental en el brazo (tríceps,

deltoides o a lo largo de la vaina axilar) o en el antebrazo. El síndrome compartimental
del antebrazo es más frecuente. La mayor presión tisular puede suceder a un
traumatismo contuso o penetrante debido a hematoma, trasudación postraumática de
suero al espacio intersticial, trombosis venosa o reperfusión después de la isquemia.
Siempre se debe considerar la posibilidad de un síndrome compartimental en un
paciente que ha sufrido una lesión, en particular una con isquemia prolongada antes
de la reperfusión.

Función de la amputación inmediata

La amputación desempeña un papel muy limitado en el tratamiento de lesiones

vasculares complejas de las extremidades. Los pacientes con pérdida extensa de
tejidos blandos, déficit neurológico, fracturas extensas y lesiones vasculares deben
ser evaluados en colaboración con colegas de cirugía ortopédica, neurocirugía, y
cirugía plástica y reconstructiva para determinar si la amputación primaria es el mejor
tratamiento inicial. Los sistemas de puntuación para predecir la necesidad de
amputación no han resultado útiles.
El intervalo de tiempo permite la comunicación con el paciente y la familia, y un
abordaje más planificado. También se debe considerar la amputación inmediata en
pacientes con extensas lesiones de tejidos blandos, hueso y neurovasculares que
presentan lesiones del torso potencialmente fatales, como ya se mencionó en la
exposición sobre técnicas de control de daños.

Errores frecuentes y Riesgos

El tratamiento de las lesiones vasculares es difícil. Se necesita un enfoque organizado

para evitar los frecuentes errores y riesgos. Uno de los errores frecuentes es no
reconocer una lesión vascular de una extremidad en un paciente con múltiples
lesiones del torso. Otro error que es demasiado frecuente y tiene consecuencias
devastadoras consiste en no reconocer ni tratar adecuadamente un síndrome
compartimental. En las lesiones de torso de los grandes vasos, la falta de exposición y
control adecuado del sitio lesionado puede llevar a una muerte rápida por
exanguinación. Por último, también puede resultar letal no reconocer la necesidad de
técnicas de control de daños y de finalización rápida de la operación en un paciente
inestable. Los tres factores más comunes que generan errores en la asistencia de
heridos son la fatiga, la distracción
y la familiaridad.

Lesiones especificas
Cabeza, cuello y abertura superior del tórax .Las lesiones vasculares de la cabeza, el
cuello y la abertura superior del tórax suelen ser difíciles de tratar. El traumatismo
penetrante puede lesionar grandes vasos, como el tronco braquiocefálico y la arteria
subclavia, lo que puede provocar exanguinación. El traumatismo contuso de las
arterias carótida y vertebral, denominado en conjunto lesiones contusas
cerebrovasculares, a menudo es oculto y, si no se diagnostica y trata con rapidez,
puede causar isquemia e infarto cerebral, y posiblemente la muerte.

Los principios de tratamiento del traumatismo penetrante de esta región se basan en la

localización de la lesión en relación con las tres zonas del cuello: zona 1, inferior al
cartílago cricoides; zona 2, del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula, y
zona 3, cefálica respecto del ángulo de la mandíbula. En un paciente estable con una
presunta lesión vascular en la zona 1 o la zona 3, se imponen estudios de imagen
vasculares para confirmar la sospecha de lesión vascular y planificar el control
proximal y distal. También se recomiendan estudios de imagen vasculares en
pacientes estables
con traumatismo penetrante en la zona 2, pero la exploración se debe iniciar
rápidamente en pacientes con hematoma en expansión o afectación inminente de la
vía respiratoria (manifestado por ronquera y desviación traqueal).
En el paciente inestable se puede colocar una sonda urinaria Foley con el balón
insuflado en la herida para lograr el taponamiento transitorio de las lesiones en estas
regiones.
Las lesiones contusas cerebrovasculares a menudo son ocultas y asintomáticas. Por
consiguiente, la investigación diagnóstica rápida es esencial y representa el
apuntalamiento del tratamiento exitoso. Al principio, se consideraba que las lesiones
contusas cerebrovasculares eran raras y afectaban a alrededor del 0,1% de los
pacientes; pero con la utilización de criterios de detección sistemática desarrollados
por el grupo del Denver General Hospital, la incidencia es, en realidad, de 10 a 20
veces más alta. Los factores asociados con estas lesiones son fracturas desplazadas
de la región media de la cara, fractura de la base del cráneo con afectación del
conducto carotídeo, fractura de la columna cervical, lesión contusa cefálica compatible
con lesión axónica difusa y puntuación de la escala del coma de Glasgow inferior a 6,
y traumatismo contuso de cuello por ahorcamiento o lesiones por cinturón de
seguridad.

Las lesiones cerebrovasculares varían de irregularidades menores de la íntima a

rotura arterial y hemorragia profusa.

TABLA 63-3TTABLA 63-3 Espectro de gravedala lesión arterial contusa

cerebrovascular

Grado I Irregularidad luminal con estenosis luminal < 25%

Grado II Disección de hematoma con estenosis luminal ≥ 25%
Grado III Seudoaneurisma
Grado IV Oclusión
Grado V Transección con extravasación
Los pacientes que cumplen los criterios de Denver deben ser sometidos a angiografía
por TC del cuello. El tratamiento de las lesiones contusas de las arterias carótida y
vertebral es la anticoagulación en pacientes que no presentan contraindicaciones. El
ácido acetilsalicílico es la única alternativa en pacientes que no pueden ser
anticoagulados sin riesgos.

Las lesiones vasculares de la abertura superior del tórax plantean desafíos, porque
afectan vasos grandes, que pueden ser difíciles de exponer y controlar. Los pacientes
inestables con lesión vascular en la región de la abertura superior del tórax deben ser
llevados con rapidez al quirófano. Los pacientes estables deben ser sometidos a
estudios de imagen preoperatorios con angiografía por catéter o TC para localizar la
lesión y determinar su extensión. Esto permitirá la planificación del tratamiento
endoluminal o la exposición abierta.

El control quirúrgico
Puede requerir una incisión supraclavicular simple, una esternotomía o una
combinación de las dos, lo que depende de la localización y la extensión de la lesión.
La aplicación de una pinza en los segmentos proximales de las arterias subclavia y
carótida debe ser precisa para evitar la lesión de los nervios vago, frénico o laríngeo
recurrente, todos los cuales transcurren por esta región anatómica. Se suele recurrir a
esternotomía en las lesiones proximales del tronco braquiocefálico, la arteria subclavia
derecha y la arteria carótida derecha. El control proximal de la arteria subclavia
izquierda se logra mejor a través de una toracotomía posterolateral para reparación
definitiva.

En cambio, en las lesiones supraclaviculares, una toracotomía anterolateral en el

tercer espacio intercostal permite la exposición para el control proximal. El control
distal de las arterias carótidas se obtiene extendiendo la esternotomía mediana en
sentido superior a lo largo del borde del músculo esternocleidomastoideo ipsolateral.
El control distal de las arterias subclavias se logra a través de una incisión
supraclavicular. La resección de la clavícula causa escasa o nula morbilidad y se
puede practicar con rapidez para controlar la hemorragia si es necesario.

Grandes vasos intratorácicos

Las lesiones penetrantes de los grandes vasos intratorácicos (aorta, venas cavas
superior e inferior, arterias y venas pulmonares) suelen causar la muerte en el
momento de la lesión por exanguinación. El pequeño número de pacientes con
lesiones penetrantes de los grandes vasos intratorácicos que llegan vivos al centro de
trauma a menudo presentan inestabilidad hemodinámica y requieren intervención
quirúrgica de emergencia. La reparación de las lesiones de los grandes vasos
intratorácicos se puede lograr a través de esternotomía, toracotomía anterolateral
izquierda o derecha o, en muchos casos, toracotomía anterolateral bilateral (o
clamshell).

La esternotomía media es el mejor abordaje para exponer y tratar las lesiones de la

aorta ascendente y la vena cava superior o inferior.
El abordaje ideal de las lesiones de la aorta descendente es a través de una
toracotomía posterolateral izquierda.
Las lesiones de las arterias y las venas pulmonares se pueden abordar a través de
una esternotomía o una toracotomía anterolateral, lo que depende de su proximidad
con el corazón.

Las lesiones contusas de los grandes vasos intratorácicos consisten,

fundamentalmente, en lesión contusa de la aorta torácica (LCAT). Esta sobreviene
como consecuencia de un traumatismo contuso de alta energía. Los mecanismos de
lesión más frecuentes que causan LCAT son colisiones a alta velocidad en vehículos
automotores y caídas desde una altura. Por lo general, la aorta se lesiona en una
localización donde está relativamente fijada (raíz aórtica, ligamento arterioso, hiato
diafragmático), y la mayoría de los pacientes (85-90%) mueren en la escena.

El diagnóstico definitivo de LCAT se confirma con una TC de tórax de alta resolución.

Las lesiones varían de una lesión de la íntima a seudoaneurisma o a un hematoma
contenido inmediatamente distal a la arteria subclavia izquierda.
Una vez confirmado el diagnóstico de LCAT, el tratamiento inicial se centra en el
control de la presión arterial y el tratamiento de las lesiones asociadas que plantean un
riesgo inmediato para la vida. La mejor manera de controlar la presión arterial es
mediante un β-bloqueante de acción corta intravenoso (p. ej., esmolol).

Si bien algunas LCAT mínimas estables se pueden tratar en forma conservadora, la

mayoría requerirán reparación definitiva a través de abordaje abierto o endovascular.
La reparación abierta de las LCAT ha sido el pilar del tratamiento durante décadas. Se
realiza a través de una toracotomía posterolateral izquierda, con circulación
extracorpórea y colocación de un injerto aórtico de interposición sintético. La
reparación endovascular de las LCAT se ha vuelto cada vez más frecuente durante la
última década.

Lesión vascular abdominal

La lesión vascular abdominal se debe, la mayoría de las veces, a traumatismo
penetrante, y todas se tratan a través de laparotomía mediana amplia.
Muchas de estas lesiones requerirán control supracelíaco de la aorta a fin de lograr
una visualización adecuada para completar la exposición y la reparación. Las lesiones
penetrantes de la aorta abdominal son expuestas y reparadas de manera óptima con
una rotación visceral medial izquierda que expone la aorta desde el hiato diafragmático
hasta la bifurcación ilíaca.
Por lo general, se puede controlar la lesión con presión digital directa, lo que da tiempo
para colocar pinzas vasculares proximales y distales al sitio de la lesión. Las lesiones
de la aorta abdominal se pueden reparar en forma primaria después de heridas de
arma blanca, pero las heridas de bala a menudo necesitarán una reparación con
parche o injerto de interposición.

En casos infrecuentes, los pacientes sufrirán una lesión contusa de la aorta abdominal
sin hemorragia potencialmente fatal, y lo mejor es reparar estas lesiones mediante
técnicas endovasculares.

La vena cava
La mejor manera de controlar la lesión de la vena cava es la presión digital directa,
con aplicación ulterior de control proximal y distal con esponjas con asa (sponge stick)
o ligaduras vasculares.
Las lesiones penetrantes de la vena cava pueden ser completas y también requieren
reparación de una lesión posterior. Las lesiones de la superficie posterior de la vena
cava se pueden reparar a través de la lesión anterior o se puede movilizar la vena
cava después de ligar y seccionar las venas lumbares.

Las lesiones complejas pueden exigir reparación con parche, injerto de interposición,
derivación con reconstrucción diferida o ligadura.

La mejor manera de exponer las arterias ilíacas común, externa e interna derechas
consiste en la movilización amplia del ciego, mientras que las lesiones de las arterias
ilíacas izquierdas se exponen mediante la movilización completa del colon sigmoideo.
Las lesiones de las arterias ilíacas común y externa se controlan con presión digital
para permitir el control proximal y distal con pinzas vasculares o ligaduras vasculares.
Estas lesiones se pueden reparar en forma primaria, pero a menudo requerirán un
injerto de interposición sintético. Nunca se deben ligar las arterias ilíacas común y
externa; si un paciente presenta inestabilidad hemodinámica.

Las lesiones de los vasos mesentéricos son algunas de las lesiones más difíciles
de exponer y reparar. En los casos programados, a menudo se aborda el tronco
celíaco a través de la transcavidad de los epiplones; pero, en el caso de traumatismo,
esto puede resultar difícil debido a un hematoma de gran tamaño en la transcavidad
de los epiplones que enmascara los reparos anatómicos habituales. En el contexto de
traumatismo, la mejor manera de exponer el tronco celíaco es a través de una amplia
rotación visceral medial izquierda que moviliza el bazo y la cola del páncreas, pero
deja en su lugar el riñón izquierdo.

El tratamiento de las lesiones de la AMS dependerá de la localización basada en la

clasificación de Fullen: zona I, por debajo del páncreas; zona II, entre las ramas
pancreatoduodenales y cólica media; zona III, más allá de la rama cólica media, y
zona IV, ramas entéricas.
Las lesiones que presentan un gran hematoma central contenido en la raíz del
mesenterio son mejor abordadas mediante una rotación visceral medial izquierda. Se
controla la hemorragia activa por compresión manual seguida de rotación visceral
medial izquierda.

La vena mesentérica superior (VMS) se puede exponer de la misma manera que la

AMS. Las lesiones de la VMS se deben reparar o reconstruir cuando sea posible,
aunque la derivación con reparación diferida también es una opción. La VMS
se puede ligar en pacientes en estado crítico que, de lo contrario, se desangrarían. Las
lesiones de la arteria mesentérica inferior se pueden ligar si hay circulación colateral
adecuada a partir de la rama cólica media de la AMS y las ramas hemorroidales
inferiores y medias de las arterias ilíacas internas. Si es necesario, la vena
mesentérica inferior se puede ligar sin riesgos.

Las lesiones de la vena porta se controlan mediante presión manual directa. Se

practica una rotación visceral medial derecha, incluida una maniobra de Kocher
generosa, para exponer y visualizar la superficie lateral e inferior de la vena porta.
Será necesario movilizar el colédoco y la arteria hepática para exponer la superficie
anterior de la vena porta.

Las lesiones vasculares renales penetrantes se exponen con facilidad de uno u otro
lado mediante rotación visceral medial. Se abre la fascia de Gerota, y se moviliza el
riñón en forma roma hacia la herida. Una vez movilizado el riñón, se puede controlar la
lesión vascular por presión manual directa, mientras se obtiene control proximal y
distal con ligaduras vasculares. Las lesiones de la arteria renal se pueden tratar
mediante reparación primaria, anastomosis termino terminal, parche venoso, injerto de
interposición o nefrectomía (después de confirmar por palpación un riñón contralateral
normal). Las lesiones de la vena renal se pueden reparar por venorrafia primaria o
ligadura.
El tratamiento debe considerar varios factores, como el estado general del paciente, el
tiempo de isquemia caliente y la necesidad de laparotomía por lesiones
intraabdominales asociadas.

Extremidad superior
La lesión penetrante a menudo se presenta con antecedentes de hemorragia arterial o
de sangrado en curso. Por lo general, la lesión contusa causa trombosis y signos de
oclusión arterial aguda con la consiguiente isquemia. En el 60% de los pacientes con
lesión arterial de la extremidad superior se observa lesión neurológica significativa,
que suele afectar el nervio mediano.
En el caso de lesión multisistémica es fácil que pase inadvertida la oclusión arterial de
la extremidad superior. La demora en el diagnóstico con la consiguiente isquemia
prolongada es un factor que contribuye de manera importante a la pérdida prevenible o
la discapacidad a largo plazo de la extremidad por lesión nerviosa isquémica
irreversible.

A menudo, el diagnóstico de lesión arterial de la extremidad superior se efectúa por

exploración física sola, sobre todo en lesiones penetrantes.

Los pacientes con laceración arterial o venosa evidente por traumatismo penetrante o
los que tienen traumatismo contuso y hallazgos graves deben ser llevados
directamente al quirófano.
En la actualidad no hay cabida para el tratamiento endovascular de la arteria braquial y
los vasos del antebrazo. La exposición quirúrgica tradicional, la trombectomía con
catéter y la reparación continúan siendo el mejor abordaje para optimizar los
resultados.

En pacientes inestables por lesiones asociadas del torso, la mejor opción es el control
de daños con colocación de derivación arterial, seguida de reparación cuando el
paciente se encuentra hemodinámicamente estable. Las lesiones vasculares de la
extremidad superior a menudo se asocian con lesiones musculoesqueléticas,
neurológicas y de tejidos blandos considerables. En estos casos suele ser necesario
un enfoque multidisciplinar con cirugía ortopédica, neurocirugía y cirugía plástica.

Las lesiones venosas de la extremidad superior se pueden ligar, a menos que haya
extensa lesión de tejidos blandos y pérdida de venas colaterales.

En ocasiones, el sangrado secundario a una Transección parcial del brazo o el

antebrazo puede ser significativo. El cirujano principal debe asegurarse de obtener
control adecuado y de mantenerlo durante la reanimación, el traslado al quirófano, y la
preparación quirúrgica y la colocación de campos.
En pacientes con lesiones multisistémica, en especial lesión cefálica, se debe practicar
infusión local o regional de heparina en lugar de administración sistémica. El aumento
con lupas y la iluminación coaxial («frontoscopio») son adyuvantes técnicos que
pueden resultar útiles para suturar vasos sanguíneos pequeños con sutura fina.

La trombectomía con catéter balón y el lavado con solución salina heparinizada

seguidos de desbridamiento de la pared arterial dañada son esenciales para una
reparación exitosa.

Siempre se debe considerar fasciotomía del antebrazo, sobre todo en el contexto de

isquemia prolongada, antes de finalizar la operación, y se deben medir las presiones
compartimentales al completar la cirugía. Si se obtienen presiones normales, no es
necesaria la fasciotomía, pero las mediciones de presión se deben repetir con
frecuencia, porque el síndrome compartimental puede sobrevenir en el período
postoperatorio como consecuencia de la reperfusión.

La amputación «primaria» o temprana desempeña un papel limitado, pero importante,

en el tratamiento de las lesiones vasculares de la extremidad superior. Los pacientes
con pérdida extensa de tejidos blandos o con disociación escapulo torácica que
presentan graves déficits neurológicos, fracturas extensas y lesiones vasculares deben
ser evaluados en colaboración con colegas de cirugía ortopédica, neurocirugía y
cirugía plástica para determinar si es apropiada la amputación temprana.

La lesión combinada de las arterias cubital y radial en el antebrazo exige la reparación

de por lo menos uno de los vasos. Por lo general, la arteria cubital es de mayor calibre
en el segmento proximal del antebrazo y es una mejor diana para la reparación directa
o la derivación con vena safena.

Las lesiones aisladas de las arterias cubital o radial se pueden tratar mediante ligadura
simple solo si hay absoluta certeza de que el flujo a través del vaso restante es
adecuado. Es esencial la inspección exhaustiva del antebrazo y la mano, con
palpación de pulsos aumentada por exploración con Doppler de onda continua.

Extremidad inferior

Las lesiones vasculares de las extremidades inferiores son más frecuentes en series
militares (30-40%) que en series civiles (20%). Aunque las lesiones penetrantes son
más frecuentes, el traumatismo vascular contuso de la extremidad inferior continúa
representando un desafío significativo. En el muslo y la pierna, las fracturas y
luxaciones se pueden asociar con lesiones vasculares. La arteria poplítea presenta un
riesgo particularmente alto después de la luxación de la rodilla.
Los hallazgos en el momento de la presentación varían de hemorragia significativa de
una herida (p. ej., fractura expuesta, herida de arma blanca o herida de bala) a
oclusión arterial oculta secundaria a lesión contusa. Es esencial un enfoque
sistemático con examen vascular completo de la extremidad para evitar errores en el
reconocimiento y
demoras en el tratamiento.

La exposición se obtiene con las incisiones empleadas en los procedimientos

quirúrgicos programados. La mejor manera de exponer la arteria femoral es a través
de una incisión longitudinal sobre su recorrido desde el ligamento inguinal hasta 8-12
cm en sentido inferior.
El control proximal puede requerir exposición dela arteria ilíaca externa, que se logra
mejor a través de una incisión abdominal en el cuadrante inferior que divide los
músculos oblicuos y se extiende hasta el retroperitoneo, donde se pueden controlar la
arteria y la vena.

Las lesiones de la arteria femoral (AF) se exponen de manera óptima a través de una
incisión longitudinal similar a la utilizada para la exposición de la bifurcación femoral
para la porción proximal. El segmento medio de la AF se aborda por una incisión
oblicua sobre el músculo sartorio. La unión de la AF y la arteria poplítea se puede
exponer prolongando esta incisión, con sección del tendón aductor.

Las lesiones poplíteas se exponen a través de una incisión medial amplia. La

exposición de la arteria en la zona de la articulación de la rodilla exige seccionar la
cabeza medial del músculo gastronemio, y los músculos semimembranoso y
semitendinoso.
Por lo general, la reparación de las lesiones vasculares de la extremidad inferior
requiere un injerto de interposición. Esto es particularmente cierto en la arteria
poplítea. La primera elección para los injertos de interposición es la vena safena
invertida de la extremidad contralateral.

Las lesiones por debajo de la arteria poplítea a la altura de los vasos tibiales se tratan
mejor por ligadura si dos de los tres vasos de la pierna son permeables y hay
circulación colateral adecuada.

Las técnicas de control de daños con colocación de derivaciones arteriales y venosas

y reparación definitiva diferida son una parte importante del tratamiento de la lesión
vascular de la extremidad inferior asociada con lesiones mayores del torso e
inestabilidad hemodinámica

Técnicas quirúrgicas para fasciotomía de las extremidades

La fasciotomía de los compartimentos del antebrazo requiere liberación de haces
musculares individuales. Se necesitan incisiones generosas para liberar los
compartimentos dorsal y anterior, y la parte móvil. En la pierna, la fasciotomía exige la
liberación de los compartimentos anterior y lateral de la cara anterolateral, y los
compartimentos posteriores profundo y superficial a través de incisiones en las caras
lateral y medial de la pantorrilla. Estas incisiones deben ser de longitud generosa para
alojar la tumefacción muscular ulterior y evitar una compresión adicional.

El síndrome compartimental del muslo es infrecuente. La causa más común es la

lesión por aplastamiento del muslo asociada con fractura de fémur. La fasciotomía
debe liberar los tres compartimentos: lateral, medial y posterior.

MANEJO POSTOPERATORIO
La piedra angular del tratamiento postoperatorio es el seguimiento estricto para
detectar un cambio de los hallazgos del examen vascular. Esto comprende valoración
frecuente de los signos vitales, pulsos distales de las extremidades, señal Doppler de
onda continua, llenado capilar y resultados del examen neurológico de la extremidad
lesionada. Si cualquier elemento del examen plantea preocupación, un regreso
inmediato al quirófano puede evitar un problema potencialmente amenazador para la
extremidad.

Como el fracaso de una reparación vascular por trombosis puede sobrevenir durante
las primeras 48 h posteriores a la reparación, el seguimiento meticuloso con exámenes
frecuentes debe proseguir por lo menos durante ese período.

RESULTADOS Y SEGUIMIENTO
La causa más frecuente de amputación después de una lesión vascular es el daño
neurológico por traumatismo directo o isquemia del nervio. Esto se debe recordar
mientras se contempla la reparación de una lesión vascular en una extremidad sin
función motora (con denervación permanente secundaria a lesión neurológica
irreversible.