TEMA: RELAJANTES NEUROMUSCULARES, SU USO EN LA PRACTICA MDICA.

CONOCIMIENTOS PREVIOS Funcionamiento del Sistema Nervioso Autnomo; cuales son sus neurotransmisores Anatoma bsica del msculo estriado y de la unin neuromuscular. Fisiologa de la unin Neuromuscular.

METODOLOGA

1. Lectura previa del documento entregado y dems bibliografa relacionada con el tema. 2. Inicio de la actividad docente presencial con la revisin de los conocimientos previos. 3. Exposicin de conceptos relacionados con los diferentes relajantes neuromusculares por parte del docente a cargo del tema. 4. Realizacin de casos clnicos relacionados con el tema, en grupos de trabajo. 5. Evaluacin dentro del examen final de rotacin.

RELAJANTES NEUROMUSCULARES CONSIDERACIONES FISIOLGICAS La unidad funcional del sistema msculo-esqueltico es la unidad motora que consta de una motoneurona situada en las clulas del asta anterior de la medula espinal, su axn y el grupo de fibras musculares inervadas por dicho axn ( de 3 a 2000 fibras segn la funcin del msculo considerado ). Del total de fibras musculares, casi el 30% son fibras infrafusales provenientes del huso muscular, el cual es un rgano sensor primario que detecta el grado de estiramiento o acortamiento del msculo.

FIGURA 1: TERMINAL NERVIOSA EN FIBRA MUSCULAR....

ANATOMIA BASICA DE LA UNION NEUROMUSCULAR Para entender el modo de accin de los relajantes neuromusculares, es necesario comprender las bases estructurales de la fisiologa neuromuscular. La regin de aproximacin entre una neurona motora y una clula muscular es la unin neuromuscular. Las membranas celulares de ambas estructuras, estn separadas por una estrecha brecha, la hendidura sinptica La contraccin muscular sigue una secuencia de sucesos que puede resumirse de la siguiente manera: La entrada de sodio ocasiona la despolarizacin de la membrana y la propagacin del potencial a lo largo del axn. El canal de sodio se inactiva espontneamente. Los canales de potasio se abren con retraso y permiten, junto con la inactivacin de los canales de sodio, la repolarizacin de la membrana y la reactivacin de los canales de sodio. En la terminal nerviosa no existen canales de sodio. Cuando un potencial de accin del nervio despolariza su terminal, la influencia de iones de calcio por apertura de canales voltaje dependientes al interior del citoplasma del nervio, ocasiona que haya liberacin de acetilcolina ( AcCo ) almacenada en vesculas en contacto con la membrana presinptica( membrana de la motoneurona ). La unin de vesculas con la terminal presinptica parece ser mediada por una protena llamada sinapsina I encargada de reaccionar con la membrana de la terminal y forma un poro que permite la liberacin de

la AcCo. Parte de esta AcCo acta sobre receptores colinrgicos nicotnicos ubicados en una porcin especializada de la membrana muscular, la placa motora terminal.

FIGURA 2: HENDIDURA SINAPTICA

La membrana muscular, a nivel de unin neuromuscular ( placa motora terminal ) forma pliegues para aumentar la superficie de contacto. En las crestas de estos pliegues, se encuentran en mayor concentracin los receptores de AcCo ( receptores nicotnicos ) e igualmente mayor porcin de aceticolinesterasa. Cada receptor de AcCo est formado por cinco protenas que alineadas forman una cavidad interna que se piensa es una canal inico. Para activar el receptor, es necesario la ocupacin de dos de estas protenas por molculas e AcCo, con lo cual se logra abrir el canal permitiendo la entrada de sodio y calcio, y a la salida de potasio. Este movimiento inico, genera un potencial de placa terminal que si es lo suficientemente intenso, despolariza las fibras del msculo estriado y produce una contraccin. El potencial generado, es de respuesta graduada ( no de todo o nada ), cuya magnitud de despolarizacin, es proporcional al nmero de canales abiertos.

FIGURA 3: RECEPTOR DE ACETILCOLINA

La AcCo se hidroliza rpidamente en acetato y colina por accin de la enzima acetilcolinesterasa o colinesterasa verdadera que como se mencion, se encuentra cerca de los receptores causando repolarizacin de la placa terminal; esto sucede en uno o dos milisegundos luego de la despolarizacin. Existe otro tipo de receptores, los receptores extrasinpticos que estn fuera de la sinapsis neuromuscular y existen en el feto y cuando el nervio deja de ejercer su funcin trfica sobre la unin neuromuscular ( lesin de motoneurona ). Las subunidades que los componen son diferentes a los receptores postsinpticos, al igual que su sensibilidad y su tiempo de apertura. DIFERENCIAS ENTRE BLOQUEO DESPOLARIZANTE Y NO DESPOLARIZANTE Los bloqueadores neuromusculares o relajantes se dividen en dos clases: despolarizantes y no despolarizantes de acuerdo con su mecanismo de accin.

DESPOLARIZANTES ___________________________ Accin corta Succinilcolina Decametonio

NO DESPOLARIZANTES ______________________________ Accin prolongada: Tubocurarina Metocurina Doxacurio Pancuronio Pipecuronio Galamina ______________________________ Accin intermedia: Atracurio Vecuronio Accin corta: Mivacurio

Bloqueo despolarizante: Semejan fsicamente a la AcCo y por tanto se fijan a sus receptores generando un potencial de accin muscular, sin embargo, al no ser metabolizada por la colinesterasa su concentracin no cae tan rpido a nivel de la hendidura sinptica y produce una despolarizacin prolongada de la placa terminal muscular. La Duracin del bloqueo depende del ritmo de difusin de la succinilcolina de la placa muscular hacia el plasma, donde es metabolizada por la seudocolinesterasa. Al inicio de su accin hay signos de estimulacin lo que clnicamente se evidencia como fasciculaciones. Bloqueo no despolarizante: Actan por bloqueo competitivo con la AcCo a nivel de la membrana postsinptica de tal manera que al ubicarse en el receptor, impiden la accin despolarizante de la AcCo, pero no tienen la capacidad de generar cambios en los canales inicos para su apertura.

CONSIDERACIONES CLINICAS DE LOS RELAJANTES NEUROMUSCULARES Son frmacos coadyuvantes de la anestesia general que pueden tener los siguientes usos: 1. Relajar msculos esquelticos con lo cual facilitan la intubacin endotraqueal, ayudar a la ventilacin mecnica y mejorar las condiciones quirrgicas.

2. Con su uso se disminuye la cantidad de agente anestsico inhalado necesaria para un buen procedimiento. 3. Control y manejo del espasmo larngeo. 4. Coadyuvante en el manejo de estado epilptico, estado asmtico, ttanos e hipertensin endocraneana. Precauciones: Los relajantes musculares, nunca deben aplicares sin la preparacin necesaria para mantener la va area y la ventilacin. No son anestsicos, por lo cual es necesario el uso concomitante de hipnticos. Sedantes o anestsicos.

SUCCINILCOLOINA: Es el nico relajante muscular despolarizante en uso en la actualidad. Proporciona un inicio rpido de su accin ( el mas rpido de los relajantes disponibles ) en 30 a 60 segundos y su accin es corta ( tpicamente menor de diez minutos ). La succinilcolina estimula todos los receptores colinrgicos ( al igual que la AcCo ) y de especial importancia los muscarnicos del ndulo sinusal. Puede observarse con su uso todo tipo de arritmias, especialmente bradicardia. Su uso en patologas que presentan disminucin de actividad de nervios motores o reposo prolongado p. ej. Quemaduras, distrofia muscular, enfermedad de neurona motora superior o inferior, puede ocasionar hiperpotasemia severa por proliferacin de receptores colinrgicos en la placa neuromuscular. Puede desencadenar hipertermia maligna en personas susceptibles. Puede aumentar presin intracraneal o intraocular. Son frecuentes las mialgias posoperatorias cuando se ha utilizado como relajante en ciruga.

Su uso principal contina siendo la intubacin de urgencia en pacientes con estmago lleno dentro del plan de induccin de secuencia rpida; otra posible utilizacin es en el manejo del laringoespasmo. La dosificacin intravenosa en el adulto es de 1- 1.5 mg/k. En los lactantes y neonatos son necesarias dosis mayores. Por va intramuscular en el nio la dosis puede ser 4-5 mg/k

RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES DE MAYOR USO EN NUESTRO MEDIO

VECURONIO: Relajante muscular de amplio uso en nuestra prctica clnica. Ofrece muy buena estabilidad cardiovascular al carecer de efectos adversos autnomos, y al no liberar histamina. Su duracin de accin es intermedia de mas o menos 60 a 120 minutos dependiendo de la dosis usada. Tiene metabolismo en el hgado y parte de l es eliminado por la bilis, y en menor porcentaje ( 25% ) por la va renal; su actividad puede ser prolongada en casos de disfuncin heptica y obstruccin biliar extraheptica. PANCURONIO Es igualmente de amplio uso en anestesia general, y de gran importancia en el paciente peditrico por su posibilidad de incrementar la frecuencia cardaca; este efecto se relaciona con la posibilidad de producir bloqueo vagal en los receptores muscarnicos y al parecer, incremento en los niveles plasmticos de catecolaminas. Por esta misma razn debe ser usado con precaucin en el paciente con riesgo cardiovascular. El pancuronio es metabolizado en el hgado y su excrecin es principalmente renal, y en menor grado por loa bilis. Su efecto puede ser prolongado en casos de disfuncin heptica o renal. Es considerado dentro de los relajantes de accin prolongada, con una duracin de aproximadamente 90 minutos. ROCURONIO Relajante Muscular de corta accin. Su uso a dosis de 1-1.2 mg/k ha permitido intubacin en un minuto, por lo cual ha entrado a ser parte de los relajantes utilizados en la intubacin del paciente con estmago lleno. A estas dosis la duracin puede ser de 60 minutos y en dosis menores utilizadas en ciruga electiva ( 0.6 mg./k ), su duracin puede ser de aproximadamente 40 minutos. ATRACURIO De mas reciente introduccin en la prctica anestsica. Tiene una forma especial de metabolismo a travs de hidrlisis por estearasas inespecficas y metabolismo de Hoffman con un desdoblamiento qumico espontneo no enzimtico a pH y temperatura fisiolgicas. Solo el 10% se excreta inalterado por bilis y orina. Su extenso metabolismo lo hace independiente de la funcin renal y heptica, favoreciendo su utilizacin en presencia de disfuncin de estos rganos. Su duracin de accin es intermedia. Desencadena liberacin de histamina, que puede ser controlada con su lenta administracin ( precaucin en el paciente asmtico ). MIVACURIO Relajante muscular de accin corta, de 15 a 20 minutos. Es metabolizado por la seudocolinesterasa al igual que la succinilcolina. Libera histamina en un grado similar al atracurio.

REVERSIN DEL BLOQUEO MUSCULAR NO DESPOLARIZANTE Al igual que la competencia en los receptores de la unin neuromuscular permite que el relajante impida los efectos de la acetilcoloina, los medicamentos que aumentan la cantidad de esta en la unin neuromuscular, facilitan la reversin de la relajacin. Este grupo de frmacos llamados anticolinestersicos tiene efecto sobre todos los receptores colinrgicos y no solo en los de la placa neural. Estos frmacos inhiben a la enzima que desdobla a la acetilcoloina, lo que hace que exista mayor cantidad disponible de este neurotransmisor en cada receptor. Dentro de este grupo, se incluyen la neostigmina, piridostigmina y el edrofonio. Para uso en nuestra prctica disponemos de la neostigmina. Por su efecto sobre los receptores muscarnicos del corazn con la posibilidad de braquicardia severa e inclusive asistolia, es necesario el uso concomitante de atropina a dosis de 0.01-0.02 mg/k o glicopirrolato a 0.005-0.015 mg/k. En contraste con los anteriormente mencionados inhibidores reversibles de la colinesterasa, existen los inhibidores irreversibles como son los organofosforados