PERSONA CASO CLINICO ECV

La persona es un hombre de 50 años de edad con un diagnóstico de ECV con hemiparesia izquierda (arteria cerebral
media derecha). Ingresa a programa de rehabilitación por consulta externa 10 días después. El paciente vive con su
esposa y tres hijos adolescentes y era independiente y activo hasta antes del ECV. Tiene estudios universitarios y ha
trabajado como programador de computadores durante 20 años. Vive en una casa arrendada de dos pisos, con dos
escalones de acceso a la casa. Para acceder al baño y al cuarto debe subir una escalera con 12 escalones tiene apoya
manos al lado derecho.
Historia de hipertensión moderada  controlada con medicamento. Fumador de un paquete /día durante treinta años con
antecedentes de EPOC tipo bronquitis, hiperlipidemia, bebedor cada 15 días.
Angiografía carotidea: oclusión completa de la arteria carótida interna derecha. TAC: infarto isquémico de la arteria
cerebral media derecha.
Obesidad IMC ≥30kg/m2
Obesidad abdominal CC≥90cm en hombres
Triglicéridos ≥150mg/dL
Colesterol HDL < 40 mg/dL.
Sedentarismo

El paciente se presentó a urgencias hace 10 días quejándose de debilidad en su hemicuerpo izquierdo y se determinó
que estaba presentando una crisis hipertensiva. Durante el periodo agudo hospitalario presenta una exacerbación de su
EPOC .

Toma de gases arteriales hospitalariamente:

GASES ARTERIALES
FIO2: 28%
PH: 7.28 HCO3: 22.1
PaCO2: 62.7 BE: -2.7
PaO2: 50.1 SatO2: 86 %

Evoluciona satisfactoriamente sin complicaciones y es remitido a rehabilitación e inicia fisioterapia por consulta externa al
décimo día de presentar el evento de ECV. Actualmente acepta su enfermedad, pero le preocupa el sostenimiento de su
familia. El paciente se queja principalmente de sus dificultades con el balance y que limitan sus actividades básicas e
instrumentales de la vida y se fatiga. Reporta que su estado de salud fue normal hasta hace 10 días que le dio el ECV.

EXAMEN:

Signos vitales: dentro de parámetros normales.

Paciente alerta, orientado por tres, atento.
Rango grueso de movimiento: limitación de rangos de movimiento en miembro superior e inferior izquierdo. dolor en
hombro izquierdo al final del rango de movimiento.
GONIOMETRIA
ARTICULACION RANGO DE IZQUIERDO DERECHA
MOVIMIENTO
HOMBRO FLEXION 0 - 100 0 - 150
ABDUCCION 0 – 80 0- 150
ROTACION INTERNA 0 - 50 0 - 80
ROTACION 0 - 30 0 - 80
EXTERNA
CODO FLEXION 0 – 155 0 - 155
MUÑECA SUPINACION 0 - 60 0 – 90
PRONACION 0 – 90 0 - 90
FLEXIÓN 0 – 70 0 – 90
EXTENSIÓN 0 – 50 0 - 85
CADERA FLEXION 0- 100 0- 110
EXTENSION 0- 5 0- 10
ROTACION INTERNA 0 - 20 0 - 30
ROTACION 0 - 40 0 - 50
EXTERNA
ABDUCCION 0 - 20 0 - 45
ADUCCION 0 - 20 0 - 20
 ELEVACION PIERNA 0- 50 0 - 85
RODILLA FLEXION 0 - 125 0 - 125
EXTENSION 0- 0 0- 0
TOBILLO DORSIFLEXIÓN 0 -- 2 0-8
PLANTIFLEXION 0 - 45 0 - 45

Tono muscular:

ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH

GRUPO MUSCULAR IZQUIERDO DERECHO
FLEXORES DE CODO 2 0
PRONADORES MUÑECA 1+ 0
FLEXORES DE MUÑECA 1+ 0
EXTENSORES CADERA 1+ 0
FLEXORES DE CADERA 1+ 0
ADDUCTORES DE CADERA 1+ 0
ABDUCTORES DE CADERA 0 0
EXTENSORES DE RODILLA 1+ 0
FLEXORES DE RODILLA 2 0
DORSIFLEXORES TOBILLO 1 0
PLANTIFLEXORES TOBILLO 1+ 0

Sensibilidad:
Disminución de la sensibilidad propioceptiva en región distal miembro superior e inferior izquierdo.

Dolor en 2/10 según EAV en hombro izquierdo en reposo, dolor 7/10 según EAV al movimiento principalmente
abducción.
Dolor al realizar estiramiento de isquiotibiales 5/10 según EAV.

Postura en sedente: se sienta con flexión de cabeza, dorso redondo (protrusión de hombros), aumento de la cifosis
dorsal y excesivo tilt posterior de la pelvis, excesiva inclinación de tronco hacia la izquierda y un aumento de soporte de
peso sobre el isquion derecho.

Movilidad silla de ruedas: se requiere asistencia moderada para impulsar la silla de ruedas una distancia de tres metros.
Rolar: requiere supervisión al rolar hacia el lado derecho y se aprecia disminución del inicio del movimiento al rolar hacia
el lado derecho.
De supino a sedente: requiere mínima asistencia cuando se apoya en el miembro superior derecho y máxima asistencia
cuando es hacia el lado izquierdo. Transferencia de cama a silla con pivote solo en pie derecho y requiere asistencia
máxima.
Miembro superior izquierdo movimiento parcial  (mitad de rango de movimiento) en patrón sinérgico flexor,  no hay
movimiento voluntario en la mano. Miembro inferior izquierdo dominancia de patrón sinérgico extensor .
Balance Posición sedente: Control de cabeza bueno.
·       Control estático: bueno capaz de mantener el balance sin soporte.
·       Mantiene centro de gravedad alineado por cinco minutos.
·       Control dinámico: Realiza cambios de decúbito con límites de estabilidad reducido y requiere supervisión.
Balance posición bípeda: adopta posición con máxima asistencia, no mantiene la posición , cuando se le brinda apoyo en
barras paralelas , esta disminuida la extensión de tronco con excesivo soporte de peso en miembro inferior derecho y el
paciente refiere disnea ante el esfuerzo.