HOSPITAL DE NIÑOS

"Dr. Orlando Alassia"

Terapia Ocupacional

Paciente: Referencias
Edad: F. De Nac: A - Activo N - Normal
Derivación: P - Pasivo
Diagnostico: * - Crepitación
Fecha 1º Evaluación: - Hiperextensión
Fecha de Ingreso a Tx: - Dolor en Reposo
DERECHA - Dolor durante Movimiento IZQUIERDA
F A.M Dolor F A.M Dolor Dolor A.M. F Dolor A.M. F
A P A P HOMBRO A P A P
Flexión 0 - 180
Abducción 0 - 180
Extensión 0 - 180
Depresión
Rot. Interna 0 - 80
Rot. Externa 0 - 60
CODO Y ANTEBRAZO
Flexión 0 - 140
Extensión 0
Supinación 0 - 90
Pronación 0 - 90
MUÑECA
Flexión 0 - 80
Extensión 0 - 60
Desv. Cubital 0 - 35
Desv. Radial 0 - 20
PULGAR
Flexión MCF 0 - 80
Flexión IF 0 - 60
Abducción 0 - 45
DESV. CUBITAL MCF
Indice
Medio
Anular
Meñique
FLEXIÓN de las MCF
Indice 0 - 90
Medio 0 - 90
Anular 0 - 90
Meñique 0 - 90
FLEXIÓN de las IFP
Indice 0 - 110
Medio 0 - 110
Anular 0 - 110
Meñique 0 - 110
FLEXIÓN de las IFD
Indice 0 - 90
Medio 0 - 90
Anular 0 - 90
Meñique 0 - 90
Fuente: Loma Linda University Medical Center - Occupational Therapy Service (Traducción: T.O.Adelita Pérez)
Paciente: Fecha:

Referencias para el Estado General de las Manos Habilidad para la Oposición Instab. Articular-Fecha:
B - Boutonniere Pulgar: S-si N-no D I Muñeca
C - Cuello de Cisne Tipo 1: Deformidad en Z Pulgar
R - Reacción en Cadena Tipo 2: Add MC con hiperext. IF. Indice MCF's
N - Nodulo Reumatoideo Tipo 3: Dislocación CM,hiperexten. Medio
D - Deslizamiento Tendinoso MF y Dolor IF. Anular IFP's
MC - Desviación Cubital Meñique
F - Flexible Ri - Rigidez IFD's
Estado General de las Manos SENSIBILIDAD:
DERECHA IZQUIERDA
Muñeca
Pulgar
Indice
Medio
Anular
Meñique
Referencia: N-Normal I-Palpable Imposib. R-Ruptura
Derecha TENDONES Izquierda
DERECHO CENTIMETROS AL PLIEGUE IZQUIERDO Fecha EXTENSORES Fecha
Fecha PALMAR Fecha Indice
Indice Medio
Medio Anular
Anular Meñique
Meñique Pulgar EPP
Pulgar ECD
Fecha Fecha FUERZA DE LA MANO Fecha Fecha
Kg/F Kg/F GARRA Kg/F
Kg/F Kg/F TRIPODE Kg/F
Kg/F Kg/F PULPEJO - LATERAL Kg/F
Kg/F Kg/F PULPEJO - PULPEJO Kg/F
MARQUE CON UNA CRUZ X LOS ITEM CORRESPONDIENTES:
PROGRAMAS PARA EL HOGAR: Movilización Articular: Parafina: Crio:
Carta Maestro Escuela: Carta Prof. Eduacción Física: Protección Articular:
Conservación de Energía: Simplificación de Trabajo: Otros:
INFORMACIÓN EN FORMA: VERBAL: ESCRITA: DEMOSTRACIÓN: CUADERNO DE SEG:
FERULAS CONFECCIONADAS: Cock-up: Uso: Nocturno: Diurno:
Posicional: Uso: Nocturno: Diurno:
Spicka: Uso: Nocturno: Diurno:
Abd. Pulgar: Uso: Nocturno: Diurno:
Dediles: Otra: Uso: Nocturno: Diurno:
Indice: Uso: Nocturno: Diurno:
Medio: Uso: Nocturno: Diurno:
Anular: Uso: Nocturno: Diurno:
Meñique Uso: Nocturno: Diurno:
ADAPTACIONES REALIZADAS:
Lapíz: Utensilios: Otra: Otra: Otra:
EVALUACIONES COMPLEMENTARIAS
Cuest. Esc: AVD: Standford: Férulas: Fuerza Sem: Goniom.Sem:
Otra: Otra: Otra: Otra: Otra: Cuest.Sem:
*Sem = Semanal *Cuest = Cuestionario.
OBSERVACIONES:

Terapia Ocupacional
Tel: 0342 - 4562224 Int: 181 - 184 2/2
Fuente: Loma Linda University Medical Service
Occupational Therapy Service
FIRMA DEL EVALUADOR

Terapia Ocupacional
Tel: 0342 - 4562224 Int: 181 - 184 2/2
Instab. Articular-Fecha:

ib. R-Ruptura
Izquierda

Kg/F
Kg/F
Kg/F
Kg/F

CUADERNO DE SEG:

Terapia Ocupacional
Tel: 0342 - 4562224 Int: 181 - 184 2/2