EL SÍNDROME DE LA CARA LARGA: EXCESO MAXILAR VERTICAL.

STEPHEN A, SCHENDEL, JEROME EISENFELD, WILLIAM H. BELL.

AM J. ORTHOD VOLUME 70 NUMBER 4.

Una morfología facial clínicamente reconocible, el síndrome de la cara larga, es

manifestada principalmente por el exceso de la altura facial inferior vertical. Aunque
esta dismorfología ha sido comúnmente clasificada como el tipo esquelético de la
mordida abierta, es evidente que el síndrome se ha discutido con numerosos otros
títulos. La rotación extrema en el sentido de las manecillas del reloj, el tipo de ángulo
alto, las caras adenoides, la cara larga idiopática, la hiperplasia alveolar maxilar, y el
exceso maxilar vertical todos tienen crecimiento excesivo vertical del maxilar como su
denominador común.

La multiplicidad de nombres que describen este síndrome parcialmente surge de la

dificultad de describir las displasias esqueléticas verticales por medio de las
clasificaciones anteroposteriores tradicionales y el fracaso al tratar de describir los
aspectos estéticos frontales o de la cara llena de las deformidades dentofaciales.
Debido a que los tipos faciales previamente mencionados tienen características
similares estéticas y cefalométricas, hemos usado el término síndrome de la cara larga
para unificar los distintos títulos descriptivos más especializados bajo un tipo facial.

El examen de la estética facial frontal individual afectada revela que el tercio superior
de la cara esta usualmente dentro de los límites normales. El análisis del tercio medio
de la cara revela una nariz estrecha, bases alares estrechas y áreas nasolabiales
hundidas. El estudio del tercio inferior de la cara comúnmente revela exposición
excesiva de los dientes anteriores maxilares, escasa en relación entre el labio superior
y los dientes, distancia inter labial grande, tercio inferior largo de la cara, y exposición
no ordenada de los dientes maxilares y la encía al sonreír (figura 1, A y B).

De perfil, el tercio superior de la cara es normal, mientras que el tercio medio de la

cara con frecuencia revela un dorso nasal prominente y áreas nasolabiales recesadas.
En la evaluación del tercio inferior de la cara, el ángulo nasolabial es esencialmente
normal; existe exposición excesiva de los dientes anteriores maxilares, una distancia
inter labial grande, y un mentón retroposicionado (figura 1 C). El análisis oclusal de
estas personas con frecuencia revela una maloclusión clase II, con o sin deformidad
de mordida abierta. Consistentemente, existe una bóveda palatina alta con una gran
distancia entre los ápices radiculares y el piso nasal. Aunque el síndrome se presenta
con estas características generales, debe recordarse que estas se manifiestan
variablemente.

La reciente investigación de Kim ha confirmado nuestra experiencia clínica de que la

mordida abierta no está necesariamente asociada al síndrome de la cara larga; de
hecho, algunas personas tienen mordida abierta y otras no. El presente estudio fue
realizado para distinguir entre los dos grupos y aclarar la frecuencia y diferencias
cefalométricas esenciales entre los dos grupos. El conocimiento de estas diferencias
podría conducir a una mejor comprensión de la patogenia, diagnóstico y tratamiento de
los desbalances faciales verticales. Sofisticadas técnicas morfométricas
computarizadas basadas en el promedio espacial bidimensional de los juntos
anatómicos fueron empleadas para derivar la composición de los polígonos faciales
múlti personales.

Métodos y materiales.

31 pacientes de raza blanca, de 17 a 25 años, con exceso maxilar vertical y

características típicas estéticas dentoesqueléticas faciales del síndrome de la cara
larga fueron identificadas de los registros de deformidad dentofacial en los hospitales
memorial Parkland y John Peter Smith. 15 pacientes constituyeron un grupo de
mordida abierta; los restantes 16 constituyeron el grupo de mordida no abierta. Todas
las radiografías cefalométricas usadas para el análisis del tejido blando fueron
tomadas con los labios del paciente en reposo.

Fueron medidos los siguientes valores cefalometricos lineales, usando un polígono

facial de 22 puntos según lo diagramado en la figura 2:

1. Medidas angulares.

MP a SN: plano mandibular respecto al ángulo de la silla nasion.

OP a SN: plano oclusal al ángulo del plano mandibular.

OP a MP: plano oclusal al ángulo del plano mandibular.

PP a SN: plano palatino al ángulo del punto B.

ANB: punto A del nasion al ángulo del punto B.

2. Medidas lineales.

S a 6: distancia lineal horizontal de la punta cuspídea mesiobucal de 6 inferior desde la

silla a lo largo de SN.

TFH: altura facial total lineal, mentón-nasion, medido trazando una perpendicular a SN.

UFH: altura facial superior línea (espina nasal anterior-nasion) medida trazando una
perpendicular a SN.

LFH: altura facial inferior lineal (espina nasal anterior-mentón) medida trazando una
perpendicular a SN.

Altura de la rama: la altura lineal de la rama (cresta del cóndilo al gonion) medida
perpendicular a SN.

OP a PP: plano oclusal al plano palatino. Altura de 6 (nota: guión debajo del
número, ver fotocopia) medida perpendicular al plano oclusal pasando por la cúspide
mesobucal hasta la corteza superior del paladar.

OP a MP: plano oclusal al plano mandibular. Altura de 6 (guión encima del número)
medida perpendicular al plano oclusal pasando por la cúspide mesobucal hasta la
corteza superior del paladar.

Altura dental anterior: distancia lineal desde ANS hasta el borde incisal del incisivo
maxilar trazando una perpendicular a SN.
Punta de los incisivos inferiores a MP: distancia lineal desde la punta de los incisivos
mandibulares hasta MP trazando una perpendicular a MP.

Overbite: distancia lineal entre los bordes incisales de los incisivos centrales maxilares
y mandibulares trazando una perpendicular al plano oclusal.

Los valores medidos se diferenciaron de los valores de Isacsson y asociados en dos

aspectos. Primeramente, al medir OP- PP, fue usada la corteza palatina superior en
vez de la inferior. Segundo, la mordida abierta y la mordida no abierta fueron
separadas en referencia al plano oclusal. Si los incisivos se superponían sobre el
plano oclusal, el paciente era categorizado sin mordida abierta; cuando los incisivos no
cruzaban el plano oclusal, el paciente era clasificado con mordida abierta. La cantidad
de overbite o de mordida abierta se medían perpendicularmente al plano oclusal
(figura 3).

Los 22 puntos anatómicos fueron usados para obtener las medidas pertinentes. Los
puntos de referencia fueron identificados por medio de definición convencional, con
excepción donde se anotaron de otra forma.

Las series de 22 puntos fueron alimentadas en un computador de sistema 10 DEC

usando cinta de papel mediante el siguiente método. Fue realizado un trazado de cada
radiografía cefalométrica. El trazado luego fue colocado en una rejilla plana y cada
punto fue entrado por medio de un lápiz digitador sónico. Las coordenadas década.
Luego fueron computarizadas respecto a una nueva serie de ejes (S-N era horizontal)
y esta serie era estándar para todos los pacientes.

Las coordenadas de cada punto fueron promediadas sobre los dos grupos y el
promedio de las coordenadas resultantes fue observado inter activamente usando
exhibición de gráficas computarizadas Tektronix 4012 o un tubo de rayos catódicos
(CRT) y se graficaron en un graficador digital con un lecho de 11 pulgadas. Fueron
trazadas luego líneas adicionales (por medio del graficador), formando un polígono
facial de tal forma que los planos y ángulos podían ser fácilmente identificados para
los grupos de mordida abierta y sin mordida abierta (figuras 4 y 5). Los valores
numéricos lineales fueron también derivados directamente de los archivos
computarizados. Todas las medidas angulares fueron tomadas manualmente usando
un protractor. Los promedios y las desviaciones estándar de la mayoría de las
medidas cefalométricas fueron computarizadas (tabla I).

El promedio de la longitud labial maxilar y la cantidad de dientes expuestos fue

medida en la posición labial relajada de acuerdo al método de Burstone. El labio
superior fue medido desde el subnasal hasta el estomion (punto más bajo de labio
superior). La cantidad de exposición dental anterior maxilar fue medida desde el
estomion hasta la punta cuspídea de los incisivos maxilares perpendicularmente al
plano palatino.

Resultados
Los parámetros de los vectores de la relaciones anteroposteriores y verticales para los
dos grupos de pacientes se muestran en la tabla I. El promedio del ángulo del plano
mandibular (MP-SN) fue mayor en el grupo de la mordida abierta (48. 61°) en
comparación al grupo de no mordida abierta (39. 78°); sin embargo, ambos fueron
significativamente mayores en comparación a lo normal (31. 75°). La desviación
estándar para el grupo del ángulo MP-SN del grupo de la mordida abierta fue grande
(7. 90°) y esto fue completamente variable. El ángulo del plano oclusal (OP-SN) siguió
la misma tendencia. El grupo de la mordida abierta tenía el ángulo más empinado del
plano oclusal (20. 6°) en comparación al grupo sin mordida abierta, el cual era
esencialmente normal (14. 39° vs. 15. 70° para la norma). No hubo diferencias
significativas entre los ángulos OP-MP en los dos grupos.

El SNA tanto en los grupos de mordida abierta como del overbite estuvo dentro de los
límites normales (81. 18°). Esto sugiere que la relación anteroposterior del maxilar
respecto a la base craneal era normal en ambas poblaciones de pacientes. La medida
SNB disminuyó significativamente en ambos grupos de estudio (más en los casos de
mordida abierta), indicando un retro desplazamiento espacial relativo de la mandíbula.
Similarmente, la diferencia ANB aumentó significativamente en ambos grupos de
estudio: 8. 54 en el grupo del overbite y 6. 02 en el grupo sin mordida abierta versus 3.
20 en el grupo con ángulo normal MP-SN.

La distancia lineal desde una perpendicular a SN que pasaba por la cúspide mesial del
primer molar superior a la silla fue usada para describir la colocación horizontal de la
dentadura maxilar. Esto midió la relación anteroposterior del maxilar a la silla y estuvo
también dentro de los límites normales en ambos grupos de estudio.

La parte inferior de la tabla I presenta la lista de los valores lineales. La altura total
facial (TFH) fue mayor en comparación a lo normal en ambos grupos de estudio. La
altura facial superior (UFH) no aumentó en ninguno de los grupos de estudio. La altura
facial inferior (LFH) sin embargo aumentó significativamente en ambos grupos de
estudio: 68. 13 mm en el grupo de la mordida abierta. 68. 06 mm en el grupo sin
mordida abierta versus 62. 05 en el grupo de control. Cuando la altura facial inferior es
medida paralela al plano facial, la mordida abierta es aproximadamente 5 mm mayor
que el grupo sin mordida abierta. La altura facial total en el grupo de la mordida abierta
es también varios milímetros más larga. Las proporciones características de la altura
facial se muestran en la tabla III.

La diferencia vertical más grande entre los dos grupos de estudio fue para la altura
facial posterior (PFH); el promedio del grupo de la mordida abierta fue de 72. 87 mm,
en comparación con el promedio del grupo sin mordida abierta de 80. 13 mm. La altura
de la rama del grupo de la mordida abierta (54. 53 mm) fue esencialmente normal (56.
30 mm), mientras que la altura de la rama del grupo sin mordida abierta fue larga (60.
88 mm).

La altura posterior del maxilar (OP-PP) fue medida como una perpendicular desde el
plano oclusal hasta el plano palatino en la punta cuspídea mesial del primer molar.
Ambos grupos de estudio eran mayores en comparación a lo normal de 19. 63 mm;
mordida abierta, 23. 94 mm y sin mordida abierta 25. 45 mm. La altura mandibular en
el molar (OP-MP) aumentó en ambos grupos de estudio (mordida abierta 36. 11 mm y
sin mordida abierta 34. 15 mm) cuando en comparación a lo normal de 28. 70 mm. La
altura mandibular anterior en el incisivo fue la misma en ambos grupos de estudio
(promedio, 33. 2 mm) y mucho mayor en comparación a lo normal. El overbite fue de
-3. 12 mm en el grupo de la mordida abierta y 2. 72 mm en el grupo sin mordida
abierta.

Aunque no todas las medidas son reportadas aquí, la superposición de los polígonos
faciales demostró que la posición del maxilar y la angulación de PP y de los incisivos
maxilares era casi idéntica en los grupos de mordida abierta y sin mordida abierta
(figura 6). La longitud mandibular (gonion-mentón) fue muy similar en ambos grupos
de estudio. Sin embargo, la mandíbula en el grupo de la mordida abierta con una rama
más corta está desplazada espacialmente posteriormente. Los coeficientes de
correlación fueron analizados para la altura maxilar vertical (OP-PP) y la altura
mandibular (OP-MP) en relación a la altura facial total. La correlación para OP-
PP/TFH, fue de r = 0. 75 en el grupo de la mordida abierta y de r = 0. 74 en el grupo
sin mordida abierta. Para OP-MP/TFH la correlación fue r = 0. 82 en quienes tenían
mordida abierta y r = 0. 47 en quienes no tenían mordida abierta.

Las medidas labiales son comparadas con las normas de Burstone en la tabla II. No
hubo ninguna diferencia para la longitud labial entre los tres grupos. Sin embargo, la
cantidad de dientes maxilares expuestos fue mayor en ambos grupos con exceso
maxilar vertical. Esta información confirmó el criterio clínico de que ambos grupos de
estudio demostraban exposición excesiva de los dientes superiores.

Discusión.

La morfología esquelética central del síndrome de la cara larga es un exceso maxilar

vertical. La altura del maxilar tenía una fuerte correlación positiva con el aumento de la
altura facial anterior. El aumento de la altura del cuerpo mandibular también se
correlacionaba completamente con la altura facial total en el grupo de la mordida
abierta. Esta no se correlacionó fuertemente en el grupo sin mordida abierta. Otras
investigaciones han reportado similares resultados.

La diferencia de la altura facial posterior (PFH) fue la diferencia primaria entre los dos
grupos de estudio. El promedio de PFH del grupo de la mordida abierta fue pequeño
(72. 87 mm) en comparación con PFH del grupo del overbite (80. 13 mm). Esto estaba
correlacionado con una altura corta de la rama en el grupo de la mordida abierta (54.
53 mm), mientras que la altura de la rama el grupo sin mordida abierta era larga (60.
88 mm), en comparación con lo normal de 56. 30 mm. Esta información sugiere que
había un mayor crecimiento vertical en la rama mandibular ascendente del grupo sin
mordida abierta, lo cual evitaba el desarrollo de la mordida abierta. No se sacaron
conclusiones acerca de porque esto ocurre. Cefalométricamente, la mordida abierta y
la mordida no abierta son variantes del síndrome de la cara larga que tienen un
diferente desarrollo mandibular. Ambos grupos tenían la misma altura dental anterior
inferior, indicando que el overbite probablemente no era logrado mediante un aumento
de la altura alveolar mandibular anterior. El overbite midió -3. 2 mm en el grupo de la
mordida abierta y 2. 72 mm en el grupo sin mordida abierta. El ángulo del plano
palatino (PP-SN) fue más pequeño en ambos grupos de estudio en comparación al
promedio normal reportado por la Naoum y cerca a su promedio para la mordida
abierta de 5. 14°. La altura facial inferior era similar en ambos grupos cuando se midió
perpendicular al plano silla-nasion. Si se toma una medida más directa paralela al
plano facial de este la espina nasal anterior hasta el mentón, el grupo de la mordida
abierta tiene una altura facial inferior más larga. Esto no está reflejado en las medidas
perpendiculares al plano silla-nasion debido a que la mandíbula está retro desplazada
espacialmente en el grupo de la mordida abierta, y a la vez reteniendo esencialmente
la misma coordenada Y. La rama más corta y el aumento del ángulo del plano oclusal
y del ángulo gonial permitía que ocurriera este movimiento. La altura total facial
anterior del grupo de la mordida abierta solamente aumenta aproximadamente 2 mm
cuando se mide por este método, debido a una altura facial superior ligeramente más
corta. En futuros estudios, se harán correlaciones más exactas si la altura facial
inferior fuera medida en relación al plano facial.

La superposición de los polígonos faciales de muestra que la colocación y angulación

maxilar de PP y de los incisivos maxilares era casi idéntica en ambos grupos (figura 6).
Además, tales estudios no demuestran diferencias significativas para la longitud del
cuerpo mandibular sino que muestran gráficamente las dos alturas de la rama y el
retro desplazamiento espacial de la mandíbula con mordida abierta. De interés es la
relación de la altura dental maxilar posterior más corta que presenta una altura de la
rama más corta en el grupo de la mordida abierta. La variación entre la altura de la
rama y la altura facial posterior constituyeron la principal diferencia entre los dos
grupos. Sin embargo, debe recordarse que la altura facial posterior también está
influenciada por la posición vertical y horizontal de la fosa glenoidea.

Las medidas pueden ser obtenidas de los polígonos faciales. O estas pueden ser
usadas como plantillas cuando se aumentan. La escala de centímetros es incluida
para este propósito. Los promedios tomados de estos polígonos son morfológicamente
más exactos debido al promedio x-y, especialmente entre los grupos no homogéneos.

La comparación de la cantidad del incisivo maxilar expuesto en los pacientes VME y la

población normal confirma la experiencia clínica de que este grupo tiene más
exposición dental cuando los labios están relajados. El promedio de la longitud labial
en VME no es corto, como con frecuencia clínicamente se ha afirmado, pero tiene una
longitud normal cuando se compara con los valores normales de Burstone.

El uso de las técnicas computarizadas tanto de la digitación de las radiografías

cefalométricas como de las gráficas computarizadas facilitaron enormemente este
estudio y aumentaron el uso del computador digital como un instrumento estadístico.
Éstas técnicas ayudan a las aplicaciones previas del computador en la investigación
dental. La representación de las gráficas de las caras para los casos de mordida
abierta y sin mordida abierta y la presentación de los polígonos faciales superpuestos
fueron de particular valor.

Conclusiones.

Los cefalogramas de los pacientes clínicamente diagnosticados con síndrome de cara

larga fueron analizados por medio de morfometria computarizada y análisis
estadístico. Fueron identificadas ciertas características cefalométricas típicas:

1. La altura facial total anterior aumentó, específicamente, la altura facial inferior.

2. El aumento de la altura facial se correlaciono con el exceso de desarrollo del maxilar
en dirección vertical.

3. La mordida abierta y la mordida no abierta son dos variantes del síndrome de la

cara larga. (A) existía una altura normal de la rama en los pacientes con mordida
abierta. B) se observaba aumento de la altura de la rama en los pacientes sin mordida
abierta.

4. Para ambos grupos fue característico un ángulo alto del plano mandibular.

5. Se encontró en ambos grupos de estudio una longitud normal del labio superior con
exceso de exhibición de los dientes maxilares anteriores.

Resumen.

Existe una morfología facial clínicamente reconocible, el síndrome de la cara larga, el

cual ha sido incompletamente descrito en la literatura. Con base en el resumen clínico
de 31 adultos con este síndrome, fue realizado un análisis de la estética, la morfología
esquelética, y la oclusión. Aquí reportamos acerca de estos resultados, los cuales
confirman que la deformidad dentofacial básica está asociada a exceso de crecimiento
vertical del maxilar. La mordida abierta y la mordida cerrada son dos variantes del
síndrome. El aumento de la altura de la rama mandibular está asociado al grupo de
mordida cerrada.