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TEMA 73.

ANATOMÍA FUNCIONAL Y BIOMECÁNICA DEL RAQUIS. ABORDAJES

QUIRÚRGICOS.

Ignacio Aguado Maestro.

Fidel Hita Contreras.
Enrique Guerado Parra.

Esquema general del tema: (NOTA MAQUETADOR: ESTO VA EN LA PRIMERA

PAGINA DEBAJO DE LOS AUTORES)

1.- ANATOMÍA FUNCIONAL DEL RAQUIS

2.- NEUROANATOMÍA DE LA MÉDULA ESPINAL
3.- BIOMECÁNICA DEL RAQUIS
4.- ABORDAJES QUIRÚRGICOS DEL RAQUIS

RELACION DE VIDEOS
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA RECOMENDADA
BIBLIOGRAFÍA RECIENTE

Nota: todos los esquemas están en la página primera debajo de los autores, en segunda página
empieza el texto
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1.- ANATOMÍA FUNCIONAL DEL RAQUIS.
Funciones de la columna vertebral:
• Transmisión de carga.
• Permitir la movilidad multidireccional del tronco.
• Protección de los elementos neurales (médula espinal) y arteria vertebral a nivel cervical.

Anatomía básica de la columna vertebral:

• Formada por 33 vértebras (huesos cortos): 7 cervicales, 12 torácicas y 5 lumbares que dan el
movimiento total al raquis, más 5 sacras y 3-5 coccígeas. 23 discos intervertebrales, que
proporcionan movilidad segmentaria.

Estructura de la vértebra tipo: (Figura 1)

• Cuerpo Vertebral: Visto desde arriba tiene una forma ovalada. Desde una perspectiva lateral, el
cuerpo vertebral tiene la forma de un reloj de arena. El cuerpo vertebral está envuelto por un
resistente hueso cortical y en su interior hay hueso esponjoso.
• Arco vertebral: a su vez compuesto por:
− Pedículos: Son dos apófisis cortas, formadas de resistente hueso cortical, que conforman la
unión entre el cuerpo y el arco vertebral.
− Láminas: Son dos placas óseas relativamente planas que se extienden a ambos lados de los
pedículos, fusionándose en la línea media.
− Apófisis: articular, transversa y espinosa. Sirven como puntos de conexión de ligamentos y
tendones.
− Placas Terminales: Son estructuras complejas en los extremos superior e inferior de cada
cuerpo vertebral que se “mezclan” formando el disco intervertebral, y ayudando a darle soporte.
− Agujero Intervertebral (o agujero de conjunción): Los pedículos tienen una pequeña
escotadura en su superficie superior y una escotadura profunda en su superficie inferior.
Cuando las vértebras están una encima de la otra, las escotaduras pediculares forman un
agujero intervertebral. Esta área es de vital importancia, ya que las raíces nerviosas salen a
través de ella hacia el resto del cuerpo.

Curvaturas fisiológicas de la columna (en el plano sagital): (Figura 2)

• Cervical: convexa hacia delante (lordosis), comienza en el ápice de la apófisis odontoides y termina
en la mitad de la segunda vértebra torácica, es la menos marcada de las curvaturas de la columna.
• Torácica o dorsal: cóncava hacia adelante (cifosis), abarca de la 2ª a 10ª vértebras torácicas. El
punto de curvatura más prominente se corresponde con la apófisis espinosa de la séptima vértebra
torácica.
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• Lumbar: lordosis, con una mayor convexidad en las tres últimas vértebras y más marcada en las
mujeres que en los hombres. Comienza en la mitad de la duodécima vértebra torácica y termina a
nivel L5-S1.

Diferencias específicas de las vértebras por regiones:

Vértebras cervicales:
• Con apófisis semilunares o uncus en la superficie superior y lateral del cuerpo vertebral.
• Las apófisis espinosas tienen un vértice bífido (excepto C7 y en ocasiones C6).
• El agujero vertebral es triangular, siendo más ancho en el diámetro transverso que en AP.
• Consta de un foramen transverso para alojar la arteria vertebral, situado en la apófisis transversa.
Vértebras torácicas o dorsales:
• Los cuerpos vertebrales de T1 a T12 presentan fóveas o carillas costales. En las apófisis
transversas existe articulación con las costillas entre T1 y T9.
• Los pedículos más estrechos se sitúan en T5.
• El agujero vertebral es casi circular.
Vértebras lumbares:
• El agujero raquídeo tiene forma triangular, siendo más amplio que el de las vértebras torácicas, pero
más pequeño que el de las cervicales.
• Los pedículos son fuertes y cortos, y cambian su morfología desde la primera vértebra hasta la
última lumbar, aumentando su grosor e incrementando la angulación en el plano axial. Los orificios
intervertebrales son considerablemente más profundos en las vértebras más bajas.

Principales estructuras ligamentosas:

• Ligamento longitudinal anterior: se sitúa desde el occipital hasta el El ligamento longitudinal
sacro en la cara anterior de los cuerpos vertebrales y es dos veces más (común) anterior es más grueso
resistente que el posterior. Conecta la parte frontal (anterior) del cuerpo y resistente que el posterior.
vertebral con la región frontal del anillo fibroso. Está más unido al hueso que al
• Ligamento longitudinal posterior en la parte posterior de los cuerpos disco (al contrario que el
vertebrales. Conecta la parte trasera (posterior) del cuerpo vertebral con posterior).
la región posterior del anillo fibroso. Está menos unido al cuerpo para
permitir el alojamiento de las ramas dorsales de las venas y arterias espinales.
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• Ligamento amarillo: Situado entre las láminas vertebrales. Es el más
fuerte de todos. Protege la médula espinal y las raíces nerviosas. El La rigidez y grosor del
ligamento amarillo también rodea, sobre todo por dentro, la cápsula de las ligamento amarillo aumentan
articulaciones facetarias. Es muy elástico, aunque su elasticidad con la edad, sobre todo a nivel
disminuye con la edad, a la vez que aumenta su grosor, condicionando lumbar.
una disminución del diámetro del canal y posibilidad de ocasionar
claudicación neurógena; esto es bastante frecuente a nivel lumbar en pacientes mayores, poco
frecuente en la columna cervical y excepcional a nivel torácico.
• Ligamentos interespinosos: Entre las apófisis espinosas. Los ligamentos supraespinosos, son en
realidad un engrosamiento del interespinoso situado a nivel de los vértices de las apófisis
espinosas. A nivel de la columna cervical se denomina ligamento cervical posterior o ligamento
nucal.
• Ligamentos intertransversos: entre las apófisis transversas. Sólo están en región torácica y
lumbar (en la cervical están los músculos intertransversos).

Músculos espinales (Figura 3):

Figura 3: esquema de los principales músculos espinales (NOTA DIBUJANTE: EL DIBUJO ES

ORIGINAL; SOLO HAY QUE PONER LOS NOMBRES MECANOGRAFIADOS)
La columna sirve de anclaje para los músculos de la postura, la nivelación del cuello y de buena parte de
la cabeza y el movimiento de ambos. En este área se encuentran algunos músculos de gran vientre y
numerosos músculos pequeños.
• Músculo erector de la columna (sacro-espinal): es el músculo más grande y se extiende a cada
lado de la columna vertebral desde la región pélvica hasta el cráneo.
Origen: Masa común en apófisis espinosas lumbares y cresta sacra. Se divide a nivel de T12-L1 en
tres músculos:
 Iliocostal o sacrolumbar:
Origen: de la parte superficial y lateral de la masa común.
Inserción:
 12 tendones dorsales en ángulo posterior de las 12 costillas.
 5 tendones cervicales en apófisis transversas C3-7.
 Dorsal largo o longissimus:
Origen: parte superficial y medial de masa común.
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Inserción: Apófisis transversas, apófisis espinosas y costillas dorsales.
 Transversoespinoso (multífidus):
Origen: apófisis transversas.
Inserción: apófisis espinosa de una vértebra a 4-5 niveles más arriba (multífidos) y en la lámina
de una vértebra a un nivel o dos por encima (rotadores cortos y largos).
• Músculos interespinosos: entre dos apófisis espinosas adyacentes. No existen a nivel torácico.
• Músculos intertransversos: entre apófisis transversas. Menos desarrollado a nivel torácico.
• Músculos de la nuca: varios, desde columna cervical a occipital.
• Músculo cuadrado lumbar:
Origen: 12ª costilla y apófisis transversas lumbares.
Inserción: cresta ilíaca.
• Músculos serratos posterior superior y posterior inferior:
− Son músculos respiratorios.
− El superior eleva las costillas superiores.
− El inferior deprime las costillas inferiores.

2.- NEUROANATOMÍA DE LA MÉDULA ESPINAL.

Estructura de la medula espinal
• La médula espinal es un cordón nervioso algo aplanado en sentido antero-posterior. La sustancia
gris contiene los cuerpos celulares de las neuronas y sus ramificaciones cortas o dendritas y se
encuentra en el interior; la sustancia blanca (periférica) debe su color a la presencia predominante de
fibras nerviosas mielinizadas, sin neurilema orientadas longitudinalmente.
• En la sustancia gris se distinguen dos astas anteriores, dos astas posteriores y la comisura gris
que tiene en el centro un conducto o canal del epéndimo. También existen a nivel torácico y dos
primeros niveles lumbares las astas laterales que contienen los cuerpos neuronales de las
neuronas preganglionares del SN simpático. De las astas anteriores, cortas y redondeadas, emergen
las raíces anteriores (motoras) de los nervios raquídeos; a las astas posteriores, largas y delgadas,
llegan las fibras que componen las raíces posteriores (sensitivas) de esos mismos nervios. (Figura 4)

Fig 4

Función conductora de la médula espinal:

La actividad conductora de la médula se realiza a través de los cordones que forman la sustancia blanca
(anteriores, laterales y posteriores).
Cada cordón está constituido por fibras mielínicas agrupadas en fascículos o haces de mayor o menor
volumen.
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• Vías ascendentes: Al entrar en la médula, las fibras sensitivas de las raíces posteriores se agrupan
en diferentes haces según sus funciones.
− Sensibilidad termoalgésica: se cruzan al otro lado en cuanto penetran Las vías conductoras de la
en la médula y suben por el haz espinotalámico anterior y lateral del sensibilidad termoalgésica se
otro lado. decusan al lado contrario nada
− Sensibilidad vibratoria, posición y discriminación espacial: suben por más penetrar en la médula
el mismo lado de la médula por la columna posterior, y se cruzan al otro espinal. El resto de vías
lado en el encéfalo. sensitivas ascienden por el
mismo lado de la médula.
− Sensibilidad propioceptiva: ascienden por el mismo lado, a través de
los tractos espinocerebelosos, hasta el cerebelo, sin decusar (sin cambiar de lado).
• Vías descendentes: La gran mayoría de las fibras que componen los haces descendentes tiene su
origen en neuronas de la corteza cerebral y por ella fluyen los impulsos para los movimientos
voluntarios. Los axones de estas neuronas motoras descienden por la sustancia blanca del cerebro,
atraviesan el tronco encefálico y forman, en la cara anterior del bulbo raquídeo, dos prominencias
llamadas ¨pirámides¨.
− A nivel bulbar, el 85-90% de las fibras descendentes se entrecruzan (¨decusación de las
pirámides¨) y forman el haz piramidal cruzado, que baja por los cordones laterales, y terminan
a diferentes alturas de la médula espinal, donde hacen sinapsis con las neuronas motoras
ubicadas en el asta anterior de la sustancia gris. El axón de la segunda motoneurona sale por la
raíz del nervio raquídeo y termina su recorrido en un órgano efector (músculo).
− El 10-15% restante sigue por los cordones anteriores de la médula formando el haz piramidal
directo. Estas fibras terminan por cruzar al lado opuesto de la médula al nivel de la médula en el
que conectan con las motoneuronas del asta anterior. Como resultado de los entrecruzamientos
de las fibras piramidales, cada mitad del cerebro controla la motilidad voluntaria del lado opuesto
del cuerpo, correspondiente al tronco y las extremidades.
− Además de la vía piramidal, la médula contiene otros haces de fibras La vía extrapiramidal controla
que constituyen, en conjunto, la vía extrapiramidal, encargada de los movimientos involuntarios o
transmitir los impulsos relacionados con los movimientos automáticos.
involuntarios o automáticos: mantenimiento del equilibrio y del tono
muscular, reflejos posturales, etc. Los haces extrapiramidales nacen, principalmente, en núcleos
grises localizados en las profundidades del cerebro y en el tronco encefálico.

Relaciones anatómicas entre elementos neurales y vertebrales:

El mielómero (zona de la médula donde se origina una raíz) está situado:
• Un nivel por encima de la vértebra correspondiente a nivel cervical-torácico.
• Todos los mielómeros que dan origen a las raíces lumbares y sacras están La médula espinal termina a
frente a cuerpos vertebrales T11-L1. Desde el disco vertebral L1-L2 hacia abajo nivel L1-L2.
ya no hay médula, sino raíces nerviosas (cola de caballo).
La salida de las raíces se produce de la siguiente forma:
• Cada raíz cervical sale por encima de su vertebra (C3 sale entre C2 y C3). La raíz C8 sale entre
C7-T1.
• Las raíces torácicas y lumbares salen por debajo de su vértebra (raíz T1 sale entre T1-T2).
El canal vertebral en la zona torácica es algo más estrecho, a este nivel la vascularización es más
precaria (depende de la arteria de Adamkiewicz) lo que implica mayor gravedad de las lesiones
torácicas.

3.- BIOMECÁNICA DEL RAQUIS.

El raquis debe conciliar dos imperativos mecánicos contradictorios:
• Estabilidad: para llevar a cabo la función de protección de la médula espinal y soporte de tronco.
• Flexibilidad: gracias a su configuración por múltiples piezas superpuestas, unidas entre sí mediante
elementos ligamentosos y musculares. La amplitud de movimientos depende básicamente de:
− Orientación de las carillas articulares interapofisarias.
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− Orientación y forma de los discos intervertebrales.
La unidad funcional del raquis es el segmento móvil intervertebral y está formada por dos cuerpos
vertebrales, el disco intervertebral y las articulaciones interapofisarias.
La articulación entre dos cuerpos vertebrales adyacentes es una anfiartrosis (articulación cartilaginosa).
• Disco intervertebral: absorbe las fuerzas mecánicas y permite la transferencia de fuerzas a lo largo
de la columna a la vez que permite el movimiento entre las vértebras.
La estructura del disco es muy característica, consta de tres partes:
− Placa terminal: fina capa de cartílago hialino de 1 mm de grosor que separa el disco
intervertebral del cuerpo vertebral superior e inferior. Se considera el punto más débil ante las
fuerzas de compresión.
− Núcleo pulposo, en la parte central. Es una sustancia gelatinosa que deriva embriológicamente
de la notocorda y está compuesta por un 88% de agua, proteoglicanos (agrecano, altamente
hidrófilo), colágeno tipo II y fibras de elastina. Al igual que el cartílago articular, la matriz absorbe
agua durante el decúbito y la libera en relación con la carga. Desde el punto de vista celular
encontramos células similares a los condrocitos, que sintetizan colágeno tipo II y proteoglicanos.
El núcleo pulposo actúa a modo de amortiguador, disipando y transmitiendo las cargas al anulus
y los cuerpos vertebrales adyacentes.
− El annulus fibrosus o anillo fibroso rodea al núcleo, y está formado por El anillo fibroso contiene
una sucesión de capas de fibras de colágeno tipo I altamente organizadas. colágeno tipo I y el núcleo
Las fibras se sitúan paralelas entre sí en cada capa y de forma pulposo colágeno tipo II.
perpendicular respecto a las capas adyacentes, consiguiendo la máxima
resistencia. Las fibras más externas se fusionan con el periostio (Fibras de Sharpey). Contiene
células situadas entre las fibras, en las capas más profundas son fenotípicamente similares a los
condrocitos y en las más externas a fibroblastos.
Su función es de contención del núcleo, manteniendo su presión durante la carga y permitiendo
recuperar su forma cuando cede la carga.
En condiciones normales sólo los 1-2 mm externos del anillo fibroso están vascularizados e
inervados. En los discos degenerados parece ser que se produciría un incremento de inervación.
El espesor del disco no es el mismo en todos los niveles raquídeos. En el raquis lumbar es donde el
disco es más grueso puesto que mide 9 mm de altura, en el raquis torácico mide 5 mm de espesor y
en el raquis cervical 3 mm.
La vibración, el tabaco y el aumento de presión disminuyen la difusión de nutrientes al núcleo
pulposo; y la tracción y el reposo alternativos aumentan el flujo de nutrientes.
La presión sobre el disco disminuye en decúbito supino y es máxima
en sedestación y flexión. La presión que soporta el disco
intervertebral depende de la
posición. Es mínima en
• Cuerpos vertebrales: decúbito supino y va
La resistencia del cuerpo vertebral viene determinada fundamentalmente por aumentando progresivamente a
el hueso esponjoso, la densidad ósea y la correcta arquitectura.: medida que flexionamos el
En la osteoporosis se pierden en primer lugar las trabéculas tronco, porque el centro de
horizontales (por eso en la Rx de pacientes con osteoporosis se aprecia la gravedad se va desplazando
trabeculación vertical, mientras que en pacientes sanos no). hacia delante.

• Arco vertebral y articulaciones interapofisarias:

La pars interarticularis es la parte del arco vertebral situada entre las apófisis articulares superior e
inferior y es más gruesa que el resto de la lámina.
La orientación de las carillas articulares define la movilidad de las vértebras: el plano de la
articulación va desplazándose, de arriba abajo, en sentido vertical y mirando hacia fuera.

Movilidad del raquis:

A nivel global
• Flexión total del raquis: 110º.
• Extensión total del raquis: 140º.
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• La rotación axial entre la pelvis y el cráneo alcanza o sobrepasa ligeramente los 90º.
Columna cervical:
• Se pueden apreciar en el raquis cervical varios niveles:
 Un nivel o segmento superior cervicocefálico, el cual está compuesto por el atlas y axis, vértebras
desprovistas de discos intervertebrales y que son el pivote cefálico.
 Un segmento medio formado por las vértebras de C3 a C5.
 Un segmento inferior cervicotorácico constituido por las dos últimas cervicales C6 y C7.
• En la flexión, el movimiento es detenido por la compresión del disco hacia delante y la extensión de
los ligamentos amarillos e interespinosos atrás.
• En la extensión el movimiento está limitado por la tensión del ligamento vertebral común anterior y
por el contacto de las apófisis espinosas.
• En el curso de los movimientos de flexión, extensión, inclinación lateral o rotación, el cuerpo de la
vértebra superior se desplaza ligeramente en la corredera cóncava formada lateralmente por las
articulaciones uncovertebrales y constituye así con la cara superior del cuerpo vertebral un tipo de
articulación en silla de montar.
• La columna cervical es el segmento más móvil del raquis:
 El movimiento de flexión-extensión alcanzan 100º entre C2 y C7, y si la cabeza se moviliza
también sobre las dos primeras cervicales, la amplitud del movimiento llega hasta 150º.
 La inclinación lateral es de 45º a cada lado.
 La rotación axial es de 45º a 50º.

Columna torácica:
• La región torácica es relativamente rígida, viéndose su movilidad limitada por las apófisis espinosas
(muy oblicuas y casi verticales), transversas (muy inclinadas y prolongadas por las costillas) y las
apófisis articulares.
• Movilidad:
 Flexión < 40º, y extensión < 55º.
 Inclinación lateral < 30º.
 Rotación < 20º.

Columna lumbar:
• Las vértebras lumbares se caracterizan por el prominente desarrollo de sus apófisis transversas y
espinosas, que son palancas de sus movimientos, y por la orientación sagital de sus apófisis
articulares.
• Las apófisis articulares constituyen un tope completamente limitante de los movimientos de
inclinación a derecha o izquierda.
• Movilidad:
 La flexión es de 40º y la extensión es de 30º.
 La inclinación lateral no pasa de 20º, en cada lado.
 La rotación está limitada a 5º en cada lado.

Resistencia a la aplicación de fuerzas:

• Compresión: la placa terminal es la estructura con menor tolerancia a las fuerzas de compresión. La
resistencia es menor a medida que aumenta la edad y en el sexo femenino. El núcleo pulposo del
disco adyacente produce el daño en la placa terminal y subsecuentemente en el cuerpo vertebral. Se
afecta con más frecuencia la placa superior que la inferior.
• Cizallamiento: se trata de fuerzas en el plano axial. Las fibras de los ligamentos intervertebrales y
los discos no se encuentran en una disposición adecuada para soportar las fuerzas de cizallamiento.
• Torsión: inicialmente soportada por las fibras colágenas del anillo fibroso, a medida que aumenta la
fuerza, las articulaciones facetarias contactan y limitan el movimiento.
• Extensión: inicialmente resistida por el arco neural, a medida que aumenta la fuerza, entran en
acción el disco intervertebral y el ligamento longitudinal anterior.
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• Flexión: el daño aparece a partir de los 5-9º de flexión en el raquis lumbar superior y 10-16º en el
inferior. Inicialmente se lesionan los ligamentos interespinosos y supraespinosos, siendo la última
estructura en lesionarse el anillo fibroso posterior.

La estabilidad vertebral
• La estabilidad de la columna vertebral depende de la integridad de las estructuras óseas, discales y
ligamentosas, así como de la musculatura que en ella se inserta y la musculatura abdominal.
• La estabilidad permite llevar a cabo las funciones de movilidad y trasmisión de cargas así como de
protección de la médula.
• Las zonas más móviles de la columna vertebral y por tanto donde más lesiones se producirán son:
C5-C6, T12-L1 y L5-S1.
• 3 conceptos de estabilidad:

 El concepto de inestabilidad vertebral de White y Panjabi

− White y Panjabi definieron la inestabilidad clínica de la columna como la pérdida de la
habilidad de ésta para mantener en condiciones fisiológicas las relaciones anatómicas
entre vértebras, para que no se produzcan lesiones neurológicas, dolor o deformidades
incapacitantes.
− Por lo tanto, existen lesiones que son:
• Estables.
• Con inestabilidad mecánica (provocan deformidades o dolor).
• Con inestabilidad neurológica (provocan lesiones neurológicas).
• Con inestabilidad combinada.
− Según estos autores, para hacer una cuantificación numérica de la inestabilidad, se van
sumando puntos por cada lesión que haya. Si se suman más de 5 puntos se considera que
el raquis es inestable:
• Destrucción de elementos anteriores: 2 ptos; o posteriores: 2 ptos.
• Desplazamiento lineal >3,5 mm: 2 ptos.
• Desplazamiento angular:
o 11º en columna cervical: 2 ptos.
o 15º o 4,5mm en columna lumbar: 2 ptos.
• Lesión cola de caballo: 3 ptos.

 El concepto de inestabilidad vertebral de Denis.

− Las tres columnas de Denis (Figura 5): Para este autor, la estabilidad y funcionalidad de la
columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares unidos en una sola unidad
funcional:
• Columna anterior: Formada por el ligamento longitudinal anterior y los 2/3 anteriores del
anillo fibroso y cuerpos vertebrales.
• Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral y anillo fibroso y el
ligamento longitudinal posterior.
• Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos, láminas, apófisis
transversas articulares y espinosas y, además, el complejo ligamentario posterior; ligamento
interespinoso, amarillo, cápsulas y ligamentos articulares.
− La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares, puede ser parcial o
totalmente destruida, en forma aislada o en conjunto. Su concepto de inestabilidad viene
definido por la lesión de dos de las tres columnas.
− Recientemente se ha descrito la cuarta columna a nivel torácico: la integridad del esternón y
las costillas puede proporcionar estabilidad adicional a la columna torácica.
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Figura 5: OJO DIBUJANTE QUE ESTA RETOCADA; SOLO CAMBIAR LAS DOS LINEAS DE
POSICION; MIRALO BIEEENNN

 La estabilidad según la puntuación TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity

Scale).
− Se trata de un sistema de clasificación de las lesiones de las vértebras toracolumbares, con
valor para la indicación de tratamiento quirúrgico. Se basa en la morfología, integridad del
complejo ligamentoso posterior y estado neurológico (Tabla 1). Se consideran lesiones
estables hasta una puntuación de 3 y subsidiarias de tratamiento quirúrgico aquellas con
puntuación igual o superior a 5. Este método de evaluación de la estabilidad del raquis tras un
traumatismo resultó ser tan reproductible como la clasificación de Denis y eficaz a la hora de
decidir el tipo de tratamiento, superando a ésta en la evaluación de las fracturas por flexión-
distracción.
− La puntuación TLICS se detalla en el tema 74 (fracturas del raquis).
Tabla 1. Puntuación TLICS. Se suman los puntos de los 3 apartados.
Parámetro Puntuación
Morfología Fractura por compresión 1
Fractura estallido (Burst) 2
Fractura traslación / rotación 3
Fractura por distracción 4
Lesión del complejo Intacto 0
ligamentoso Sospecha de lesión / Sin determinar 2
posterior Lesionado 3
Estado neurológico Intacto 0
Lesión radicular 2
Afectación Completa de médula/cono medular 2
Afectación Parcial de médula/cono medular 3
Cola de caballo 3

4.- ABORDAJES QUIRÚRGICOS DEL RAQUIS.

Abordajes a la columna lumbar:
• Abordaje posterior a la columna lumbar: (Figura 6)
Es el abordaje más utilizado, da acceso a las raíces de la cola de caballo El abordaje más utilizado en
(si bien no se suelen visualizar por estar dentro de la duramadre) y su raquis dorsolumbar es el
salida por los agujeros de conjunción, discos intervertebrales, apófisis posterior, mientras que en
espinosas, articulaciones facetarias, láminas y pedículos. columna cervical es el anterior.
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Fig 6
Indicaciones:
− Resección de discos herniados.
− Exploración y liberación de raíces nerviosas.
− Fijación intervertebral interlaminar.
− Acceso al pedículo.
− Instrumentación posterior mediante tornillos pediculares.
− Artrodesis anterior mediante implantes intersomáticos (PLIF, TLIF).
− Resección de tumores con afectación del canal medular.
− Estabilización de vértebras fracturadas.
− Biopsia abierta.
Técnica:
Como referencia tomamos las apófisis espinosas (de forma aproximada, el punto más elevado de las
crestas iliacas corresponde a L4-L5), se realiza una incisión longitudinal sobre ellas cuya longitud
depende del número de espacios a explorar.
Desinserción subperióstica de la musculatura paravertebral (resección en bloque) hasta llegar a la
articulación facetaria. Despegamiento de su inserción en la lámina superior, mediante un
perisototomo de Cobb, resección del ligamento amarillo seccionando su inserción en el borde
prominente o superior de la lámina inferior, realizar una laminectomía parcial o completa si fuera
necesario para mejorar la exposición y poder penetrar en el canal medular. Bajo la lámina, nos
encontraremos la grasa epidural y a continuación, encontramos la duramadre y las raíces nerviosas.
En los últimos años se han desarrollado abordajes mínimamente invasivos del raquis lumbar, siendo
el mini-abordaje posterior con instrumental específico uno de los más utilizados.
Riesgos:
− Vasos segmentarios: ramas directas de la aorta, se encuentran cerca de las articulaciones
facetarias e irrigan la musculatura paravertebral (hacer coagulación exhaustiva).
− Ramos primarios posteriores de los nervios lumbares. Sensitivos y próximos a los vasos
segmentarios.
− Lesión medular o de la raíz nerviosa.
− Desgarro de la duramadre.
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• Abordaje paraespinal de Wiltse: se trata de una modificación del abordaje posterior descrito
inicialmente para la artrodesis lumbar, resulta también útil en el tratamiento de las fracturas. Realiza
el acceso entre el multifidus y el longisimus (existe un tabique fibroso natural en el 88% de los
pacientes, aproximadamente a 4 cm de la línea media).

• Abordaje anterior a la columna lumbar (transperitoneal):

Se recomienda la cooperación con el cirujano digestivo si no se practica la vía habitualmente. Su
indicación principal es para la fusión anterior, sobre todo L5-S1.
Referencias e incisión: El ombligo, normalmente está a la altura de L3-L4, aunque varía según el
grado de obesidad. Incisión longitudinal por debajo del ombligo hasta justo por encima de la sínfisis
púbica. Se separan los músculos rectos abdominales a través de la línea alba para exponer el
peritoneo, seccionarlo cuidadosamente dejando expuesta la cavidad abdominal. Rechazar las asas
intestinales hacia posición cefálica, seccionar el peritoneo posterior, identificar la bifurcación aórtica,
la vena cava y ligar la arteria sacra media. Movilizar los grandes vasos para mejor exposición
subperióstica del espacio L5-S1.
Riesgos:
− Plexo nervioso hipogástrico superior, se sitúa delante del cuerpo de L5. En varones 
impotencia y eyaculación retrógrada (no utilizar electrocauterizador).
− Arteria sacra media  hemorragia intensa (mejor ligarla).
− Aorta y cava inferior.
− Uréter, sobre todo en la exposición de L4-L5.

• Abordaje antero-lateral a la columna lumbar VIDEO: Abordaje anterior

(retroperitoneal): (VÍDEO) retroperitoneal a la columna lumbar:
Ventajas sobre el transperitoneal: https://www.vumedi.com/video/l5-s1-
anterior-left-retroperitoneal-approach-
− Acceso a todas las vértebras lumbares (en
discectomy-and-arthroplasty/
transperitoneal es difícil su ampliación por encima
de L4)
− Menor riesgo de ileítis posquirúrgica
Permite la realización de abordajes mínimamente invasivos
Indicaciones:
− Fusión vertebral y artroplastia intervertebral (prótesis de disco).
− Drenaje de abscesos en psoas y legrado de cuerpos vertebrales infectados.
− Resección parcial o completa de cuerpos vertebrales y aporte de injerto óseo.
− Biopsia de cuerpos vertebrales cuando la PAAF no sea posible o conlleve muchos riesgos.
Riesgos: Similares al anterior, con menor riesgo de íleo paralítico.
Recomendaciones:
− L3 a L5 realizarlo por el lado izquierdo, más fácil y menos peligroso movilizar la arteria aorta que
la vena cava, además se puede ascender sin que.moleste el hígado, que está situado en el lado
derecho.
− L5-S1 entrar por el lado derecho, menos riesgo de lesión del plexo hipogástrico.

Abordajes a la columna cervical

• Abordaje anterior a la columna cervical (Cloward): VIDEO: Abordaje anterior a la
(Figura 7) (VÍDEO) columna cervical:
Indicaciones: https://www.youtube.com/watch?v=Bg
− Permite la exposición anterior desde C4-T1 (Con -t0EHAroQ
cierta dificultad se puede llegar a C3 y a T2).
− Resección de discos herniados.
− Fusión intersomática.
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− Resección de osteofitos de las apófisis uncinadas y de los cuerpos vertebrales.
− Tratamiento de osteomielitis.
− Biopsia vertebral y discal.
− Drenaje de abscesos.

Fig 7
Referencias e incisión:
− Paladar duro → arco del atlas.
− Borde inferior mandibular → C2-C3.
− Hueso hioides → C3.
− Cartílago tiroides → C4-C5.
− Cartílago cricoides → C6.
− Tubérculo carotídeo → C6.
El abordaje se realiza a través del plano que forman tráquea y el esófago (mediales) y el músculo
esternocleidomastoideo y la arteria carótida (laterales). Se hará disección roma a través de las
fascias pretraqueal y prevertebral alcanzando el punto medio de la columna cervical.
Riesgos:
− La complicación más frecuente es la disfagia, observada en hasta el 10% de los casos según
las series.
− Nervio recurrente laríngeo (X par craneal). Clásicamente se recomienda el abordaje por el lado
izquierdo, donde el nervio rodea el cayado de la aorta y asciende por el surco traqueo-
esofágico; en el lado derecho rodea la arteria subclavia y cruza por el campo quirúrgico en el
50% de los casos a la altura de C5-C6. Estudios anatómicos recientes demuestran una
localización anatómica y un riesgo quirúrgico similar en ambos lados.
− Cadena simpática y ganglio estrellado (Síndrome de Horner).
− Vaina carotídea y su contenido (v. yugular interna, a. carótida común y n. vago).
− El conducto torácico puede lesionarse en abordaje izquierdo bajo, se sitúa posterior a la vaina
carotídea.
− Compromiso de la vía aérea por edema, parálisis de cuerdas vocales o hematoma.
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• Abordaje posterior a la columna cervical: Menos utilizado que el abordaje anterior, con menor
incidencia de disfagia. (VÍDEO)
Indicaciones:
− Fusión posterior de la columna cervical.
− Mielopatia sin cifosis asociada.
− Laminectomía descompresiva. Laminoplastia. VIDEO: Abordaje posterior a la
− Resección de discos herniados (más habitual por columna cervical. Descompresión y
vía anterior). artrodesis:
https://www.youtube.com/watch?v=e
− Tratamiento de tumores.
W_ZiRNgsyc
− Tratamiento de las luxaciones de las
articulaciones uni o bifacetaria.
− Exploración de raíces nerviosas.
Referencias e incisión: Incisión sobre la línea media del cuello por encima de las apófisis
espinosas. Seccionar la fascia en la línea media y continuar igual que en la columna lumbar,
separando la musculatura hasta exponer la vértebra.
Riesgos:
− N. occipital mayor y tercer nervio occipital que inervan una zona extensa de piel en la zona
posterior del cráneo (poco frecuente).
− Lesión medular o de la raíz nerviosa. La más frecuente C5.
− El plexo venoso en el canal cervical puede retraerse y sangrar profusamente.
− Lesión de la arteria vertebral: En especial al salir del orificio transverso a nivel de C1,
encontrándose a 2 cm lateral a la apófisis espinosa de dicha vértebra.

Abordajes a la columna torácica:

• Abordaje posterior a la columna torácica
Indicaciones: Las mismas que en la columna lumbar y cirugía de la escoliosis.
Referencias e incisión: Igual que en la columna lumbar. Teniendo en cuenta que las apófisis
espinosas de C7 y T1 son las más voluminosas de la columna cervical inferior y torácica superior, y
que identificando la 12ª costilla podemos localizar la apófisis espinosa de T12.
Riesgos: Los mismos que en la columna lumbar.

• Abordaje antero-lateral a la columna torácica

Indicaciones:
− Tratamiento de infecciones.
− Corrección de la escoliosis.
− Corrección de cifosis.
− Osteotomías vertebrales.
− Descompresión anterior de la médula espinal.
Referencias e incisión:
Se coloca al paciente en decúbito lateral. Se recomienda abordar por el La arteria de Adamkiewicz entra
lado derecho, ya que permite una mayor retracción del pulmón, a través del foramen
evitando la aorta, el conducto torácico y la arteria de Adamkiewicz. intervertebral izquierdo entre T8
Se identifica la costilla 2 niveles superior a la vértebra que se pretende y T12 e irriga los 2/3 interiores
abordar. Se realiza la incisión en la dirección de la costilla hasta de la porción anterior de la
alcanzar la misma. Se realiza disección subperióstica alrededor de la médula.
costilla y se extirpa. A través de la pleura parietal se accede a la cavidad
torácica, se retrae el pulmón y se accede a la cara anterior de la columna. Se rechaza el esófago. La
vena azygos, en niveles altos (T4) y la vena cava se desplazan subperiósticamente. Se ligan los
vasos segmentarios.
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Los abordajes a nivel del tránsito tóraco-lumbar (T10-L2) se realizan por el lado izquierdo;
requieren seccionar, además de la costilla correspondiente, el diafragma (toracofrenolaparotomía).
La costilla a resecar es dos niveles por encima de la vertebra a abordar. Por ejemplo para abordar la
12ª vertebra torácica, se debe resecar la 10ª costilla.
Riesgos: La tasa de complicaciones de este abordaje es considerable, aunque las complicaciones
graves y mortalidad son bajas. La neuralgia intercostal es una de las complicaciones más frecuentes.
La agresión quirúrgica puede reducirse realizando los procedimientos mediante toracoscopia.
Referencias anatómicas para la instrumentación del raquis torácico y lumbar: (Figura 8)
• A nivel torácico el punto de entrada al pedículo se localiza algo lateral a una línea vertical que cruza
las articulares a nivel del tercio superior de las apófisis trasversas.
• A nivel lumbar el punto de entrada al pedículo se localiza en la línea media, algo debajo de la
apófisis transversa en su intersección con el borde lateral de la articular, en el tubérculo mamilar.

Fig 8

Abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos

Los principales objetivos de la cirugía mínimamente invasiva del raquis son:
• Reducir el traumatismo a los músculos paraespinales. El músculo multífido es muy importante para
la estabilidad dinámica del raquis.
• Evitar la lesión muscular causada por los separadores autoestáticos, que se ha comparado al efecto
del torniquete utilizado en la cirugía de las extremidades.
• Evitar una resección ósea excesiva que origine, junto con la lesión muscular y ligamentosa, una
inestabilidad post-operatoria.
• Evitar las complicaciones de los abordajes anteriores a nivel de raquis torácico y lumbar.
• Las técnicas de cirugía mínimamente invasiva se han desarrollado especialmente a nivel lumbar.

Estos procedimientos requieren una larga curva de aprendizaje e incrementan el tiempo de exposición a
los RX. Algunas de las técnicas que se realizan mediante cirugía “MIS” son:
• A nivel del raquis dorsal las técnicas mediante toracoscopia.
• Microdiscectomía.
• Laminectomía y descompresión mínimamente invasiva en pacientes con estenosis de canal lumbar a
uno o dos niveles. Puede tener menor pérdida hemática, con menor agresividad y similares
resultados a corto plazo.
• Colocación percutánea de tornillos pediculares.
• Fusión intersomática posterior (PLIF), transforaminal (TLIF) y lateral (LLIF), mediante visualización
directa del psoas y de las estructuras neurovasculares.
• Corrección de deformidades en el adulto.

Cirugía asistida mediante robot

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Un ensayo clínico reciente no demostró diferencias clínicas ni radiológicas a 2 años entre la inserción
manos libres de los tornillos transpediculares o asistida mediante robot.

RELACIÓN DE VÍDEOS:
• Abordaje anterior retroperitoneal a la columna lumbar: https://www.vumedi.com/video/l5-s1-anterior-
left-retroperitoneal-approach-discectomy-and-arthroplasty/
• Abordaje anterior a la columna cervical: https://www.youtube.com/watch?v=Bg-t0EHAroQ
• Abordaje posterior a la columna cervical. Descompresión y artrodesis:
https://www.youtube.com/watch?v=eW_ZiRNgsyc

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA RECOMENDADA:

1. Rothman-Simeone. Columna vertebral. Editorial McGraw-Hill. 6ª edición, 2011.
2. Einhorn TA. Orthopaedic Basic Science, 3ª ed. AAOS, Rosemont, 2007.
3. SECOT. Manual SECOT de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Madrid: Médica Panamericana;
2ª edición. 2010.
4. Hoppenfield, MD & de Boer, MA. Abordajes en Cirugía Ortopédica. Madrid: Marbán; 2005.
5. Rouviere H, Delmas A. Anatomia Humana, Volumen 2: Tronco. Barcelona: Masson-Williams &
Wilkins España; 11ª edición.2005.
6. Young PA, Young PH. Neuroanatomia Clinica Funcional. Barcelona: Masson-Williams & Wilkins
España. 2001.
7. Randolph G, Shamie A. Anatomía de la columna vertebral. In: AAOS Comprehensive
Orthopaedic Review 2. 2014.
8. Miller M, Thompson S. Spine. In: Miller’s Review of Orthopaedics. 7th ed. Elsevier; 2016.

BIBLIOGRAFÍA RECIENTE:
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importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and
neurologic status. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Oct 15;30(20):2325-33.
2. Joaquim AF, Ghizoni E, Tedeschi H et al: Clinical results of patients with thoracolumbar spine
trauma treated according to the Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score. J
Neurosurg Spine. 2014 Mar 7. [Epub ahead of print].
3. Lewkonia P, Paolucci EO, Thomas K. Reliability of the thoracolumbar injury classification and
severity score and comparison with the denis classification for injury to the thoracic and lumbar
spine. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Dec 15;37(26):2161-7.
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herniation: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 2014 May;23(5):1021-1043.
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Treatment of Moderate Adult Idiopathic Scoliosis? Clin Orthop Relat Res. 2014 Mar 22. [Epub
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14. Bach K, Ahmadian A, Deukmedjian A, Uribe JS. Minimally Invasive Surgical Techniques in Adult
Degenerative Spinal Deformity: A Systematic Review. Clin Orthop Relat Res. 2014 Feb 1. [Epub
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15. Sclafani JA, Kim CW. Complications Associated With the Initial Learning Curve of Minimally
Invasive Spine Surgery: A Systematic Review. Clin Orthop Relat Res. 2014 Feb 8. [Epub ahead
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16. Yu E, Khan SN. Does Less Invasive Spine Surgery Result in Increased Radiation Exposure? A
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17. Wiltse LL, Spencer CW. New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar
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