CONTROL DE ESFÍNTERES

Pasar primero un cuestionario, o al menos preguntar por:

1- los aspectos positivos de la persona(fortalezas).
2- Áreas de la persona que representan un desafio
3- Experiencias previas vinculadas al control de esfínteres: aspectos positivos y negativos.
4- ¿Cómo se comunica la persona?

El ACA disgrega la conducta de la persona en otras mas pequeñas brindando gran cantidad de
refuerzos positivos para las conductas correctas y negando los refuerzos para las conductas no
deseadas.
Lo habitual es el control de esfínteres ente los 18 meses y los 3:6 años. Algunas de las
dificultades que puede encontrarse una persona TEA o con DD son:
a- La interaccion social
b- La comunicación
c- Diferentes sensibilidades
d- Resistencias a los cambios
e- Refuerzo involuntario por parte de los cuidadores prestando demasiada atención a la
incontinencia
A mayor edad de la persona, mayores dificultades (mas tiempo y mas esfuerzo) para controlar
los esfínteres.

Es importante conocer la conducta actual de evacuar. Para ello habrá que saber:

 como es la conducta actual de la persona para evacuar

 experiencia con el control de esfínteres de la persona que cuida
 posibles rutinas que tenga la persona actualmente para el uso del baño
 qué significado tendría tanto para el cuidador como para la persona cuidada el
control de esfínteres
A la hora de determinar los objetivos, es importante que estos sean medibles y cuantificables,
para valorar posibles avances o estancamientos. Priorizar por objetivos a corto plazo cuya suma
conducirá al objetivo general (metáfora de los escalones). Los objetivos tienen que ser realistas,
para mantener una actitud positiva y centrarse en los progresos y NO en la perfección.
Habilidades asociadas a ir al baño:

 Entrar en el baño
 Quitarse/bajarse la prenda
-permitir que el cuidador baje la prenda
-bajarse la prenda a media altura
-bajarse completamente la prenda
 Sentarse en el inodoro
 Obtener papel higienico
 Limpiarse y tirar el papel
 Volver a ponerse la ropa
 Tirar de la cadena
  Lavarse las manos

Es importante el registro de datos ya que esto permitirá la toma de decisiones de una forma
imparcial. Es conveniente graficar la información ya que esto permite ver si nos estamos
acercando al objetivo o no.
En el registro inicial habrá que indicar

FECH HOR EVACUACIO SEC MOJAD SUCI INICIATIV NOTA

A A N EXITOSA O O O A PROPIA S
EN EL (heces
INODORO )
(pis/caca)

S N S N S N S N S N

Seria conveniente tratar de establecer un patrón de evacuación regular. Para esto se le pedirá al
cuidador que revise el pañal cada 30/45 minutos y anote si esta seco, mojado o manchado. En
caso de estar seco habrá que felicitar a la persona, si es sucio o manchado tratarlo con
normalidad. Normalmente, en una semana se podría establecer un patrón. (N.T. esto puede ser
muy tedioso para el cuidador).
Se podría hacer una grafica así:
Accidentes de control de esfínter

etc
4
3
2
1
1 2 3 4 5 6 7 8 Etc.
Días del mes

Una segunda sesión empezaría con el análisis de los datos recopilados desde la sesión anterior.
Empezar por preguntar

 Como fue la experiencia recogiendo los datos y haciendo el gráfico de

entrenamiento. ¿Fácil o difícil? Otros aspectos relacionados.
 Que patrones observó
 Puede haber otros patrones relacionados con otras posibles conductas objetivo.
Por EVALUACIÓN DE LAS PREFERENCIAS nos referimos a aquellas actividades u
objetos que le gustan a la persona. Es importante que la persona no tenga libre acceso a aquello
que vamos a utilizar como reforzador.
¿CÓMO IDENTIFICAR LOS REFORZADORES?
Éstos pueden ser juguetes, actividades relacionadas con el tiempo libre (jugar al
ordenador, ver la tele, internet), determinados alimentos, algún tipo de juego, refuerzo social,
interaccion social (pe. chocar los cinco),… Si no se tienen identificados, observar durante un
dia para ver de qué manera disfruta de su tiempo libre. ESTOS ELEMENTOS DEBERÁN SER
DESEADOS POR LA PERSONA Y FACILES DE PROPORCIONAR Y DE RETIRAR.
Para valorar si es deseable se le puede dejar a la persona un tiempo (10-15 segundos para ver la
reacción).
Lo ideal es seleccionar al menos 6 objetos. Una vez seleccionados se los podemos presentar de
2 en 2 para situarlos jerarquicamente en función de las preferencias de la persona. Si fuera una
actividad se le puede presentar en forma de fotografía. Cuando se haga esto, no hay que elogiar
la elección de la persona ya que se podría estar induciendo la respuesta. Si la persona no elige
ninguno se retiran ambos y se anota. (Para hacer esto de forma correcta habría que emparejar
todos los elementos entre si para ver el porcentaje de preferencia. En la pagina 26 del
“Entrenamiento para usar el baño. Manual del cuidador” viene hecho el registro).
Este mismo procedimiento habría que realizarlo para los alimentos.

CUMPLIMIENTO GUIADO: DECIR-MOSTRAR-HACER

El procedimiento de esto es:
1- DECIR a la persona lo que se quiere que haga. Esperar entre 5 y 10 segundos, si no
hace nada
2- MOSTRAR lo que se espera que haga. Si no hace nada
3- HACER; habría que guiar físicamente a la persona para que lleve a cabo la conducta
deseada. Emplear el menor contacto físico posible.
En todos los pasos, si se logra hay que reforzar.
Al final de la sesión ( y esta podría ser una sesión para la identificación de las preferencias)
podríamos preguntar si se tiene alguna duda al respecto y si se siente preparado. En caso
negativo preguntar porque no. Preguntar sobre la capacidad para llevar a cabo el cumplimiento
guiado.

La SESION 3 la comenzaríamos preguntando como fue la evaluación de las preferencias, si fue

fácil o difícil. Tambien si aprendio algo que no supiera de la persona.
Se va a utilizar el método de Azrin y Foxx.
Antes de nada habría que consultar con un medico por si hubiera alguna condición medica
relacionada con la incontinencia.
Hay que evaluar 3 areas:
1- Comunicación: puede seguir instrucciones sencillas? Comunica sus necesidades?
2- Desarrollo fisiológico: ¿tiene la capacidad para controlar los esfínteres durante un
breve periodo de tiempo?(esto lo sabemos por los registros) ¿permanece sin mojarse
durante periodos prolongados? ¿la persona muestra alguna señal de que está
 orinando o defecando? (hace fuerza, se tira de los pantalones, se pone en cuclillas,
…)
3- Habilidades motrices relacionadas con quitarse y ponerse la ropa y con lavarse las
manos.
Además, sería ideal que la persona tuviera un consumo alto de agua y otros líquidos asi como
una dieta balanceada que incluya alimentos ricos en fibra.
Pautas:
1-empezar con disponibilidad de tiempo. Si puede ser en un fin de semana o en periodo
vacacional mejor.
2-si es posible, evitar otras responsabilidades (cuidar de otros niños, cocinar, llamadas de
teléfono, etc.). Dedicar todo el tiempo al control de esfínteres.
3-eliminar las distracciones (t.v. ) y las interrupciones (algunas visitas)
4-adecuar el lenguaje al nivel de comprensión de la persona.
5-no exponer a la persona a tiempos prolongados en el inodoro (no mas de 5-10 minutos).
6-ante comportamientos no adecuados (pe. manoseo genital) no hacer comentarios al respecto,
cambiar la atención.
7-tener en cuenta el numero de veces que una persona orina (7 veces?) y que defeca (1-2) al dia.
8-establecer un ambiente agradable, no castigos, si elogios que ayuden a la persona a estar
motivada.
9-adecuar el baño para que sea una estancia agradable, si es posible, la mas agradable de la casa.
Emplear los reforzadores.

Valorar con el cuidador si será posible hacer todo esto y ver posibles dificultades y soluciones.
Durante el entrenamiento se deben usar los mismo registros y gráficas que en la fase anterior.

Metodo de Azrin y Foxx

El método realmente consiste en hacer mas probable el que se de la coincidencia entre estar en
el baño y miccionar y asociuoar esto con un refuerzo. Para ello:
-durante la fase de entrenamiento no se utilizará pañal. , solo por la noche.
-la persona deberá utilizar prendas comodas y fáciles que quitar
-1 hora antes de comenzar el entrenamiento la persona debe beber 1 vaso de agua. 30 minutos
antes del entrenamiento medio vaso. 30 minutos después otro medio vaso y se le sienta en el
váter. Si no hace pis se le volverá a poner a los 30 minutos. Se le va a dar medio vaso de agua
cada 30 minutos a lo largo de todo el periodo de entrenamiento. Si la persona no hace pis se le
controlará el que esté seco cada 5 minutos. Todo esto se ira registrando.
-si no quiere mas agua se le puede dar otra bebida pero que no sea de las del repertorio de
refuerzos.
-si se orina encima se le pedirá colaboración para recoger lo manchado (llevar su propia ropa al
cesto de la ropa sucioa) y se hará un pequeño entrenamiento en el que se tendrá que sentar 2
segundos en el inodoro y ponerse y quitarse la ropa.
-si ha ocurrido un accidente no se le puede dar ningún tipo de refrigerio (reforzadores) en 30
minutos)
-criterio de fatiga: momento en el cual se considera que termina el dia de entrenamiento (por
ejemplo de 7 am a 7 pm).
-cada vez que se utilice el baño de forma exitosa habrá que elogiar y reforzar a la persona.
- Es fundamental contar con una forma de comunicación con la persona de tal forma que , en
caso de que ésta lo necesite , pueda pedir ir al baño. Para ello hay que preguntar al cuidador .
IDEAS (especialmente pensando en Claudia)
Encadenar hacia atrás la conducta. Empezar por tirar de la cadena. Cuando? Al hacer caca
tirarla al váter y que tire ella de la cadena.
Que Claudia decore el baño