Trastornos placentarios

Dra. Arlenne Méndez

Acordarse de que la placenta es un órgano, que se desarrolla durante la gestación de las hembras
de los mamíferos. Es hemocorial (tejido que tiene contacto con tejido materno).

- Funciones
o Permitir el intercambio de gases y nutrientes entre madre y feto
o Elaborar hormonas
▪ Gonadotrofina coriónica: mantiene el cuerpo lúteo funcional
▪ Progesterona: mantiene la gestación
▪ Lactógeno placentario: promueve el desarrollo de la glándula mamaria
o Protege al feto de la respuesta inmune impidiendo que éste, sea rechazado como
cuerpo extraño

Migración placentaria

Cuando la placenta se desarrolla, se implanta cerca del orificio cervical interno en un inicio, a
medida que el útero se expande por el desarrollo y producción del líquido amniótico, y por la
expansión de la pared, la placenta se va a ir expandiendo hacia arriba y para ubicarse en el fondo
uterino que es el lugar donde normalmente se va a encontrar.

- Movimiento aparente de la placenta lejos del orificio cervical interno

- Desplazamiento placentario que acompaña al crecimiento del segmento uterino inferior

Si tienes una placenta que se desarrolla cerca del orificio cervical interno o del segmento uterino
inferior, generalmente esa placenta tiene altas probabilidades de ser previa o tener algunas de las
otras variedades (marginal, parcial, implantación baja). Si se encuentra igual o más de 10 mm del
orificio cervical interno, es una placenta que mas adelante se ubique hacia al fondo, que es lo más
normal. Eso nos ayuda de tamizaje, al ver a la paciente durante el primer trimestre, notamos
donde se está ubicando la placenta así mismo podemos predecir si tiene algún trastorno
placentario o va a tener una placenta de inserción normal.

Slide 4: Ambas imágenes representan la cara fetal de la placenta. Es el lado donde está inserto el
cordón umbilical. Acordarse de que son 3 vasos, una vena y dos arterias, que están
recubiertas/amortiguadas por la gelatina de Wharton, que nos sirve cada vez que haya
movimientos o contracciones no haya colapsos, y que haya un buen intercambio de nutrientes y
oxígeno hacia el feto.

Anormalidades de la placenta

1. Placenta bilobulada
o Dividida en dos lóbulos
▪ No están completamente separados e intercambian entre ellos vasos
fetales (ver imagen) que se unen en un solo cordón umbilical
o División incompleta con extensión de vasos fetales de un lóbulo a otro formando
un solo cordón umbilical
o Incidencia 1/350 (muy baja)
 o Placenta doble – lóbulos separados totalmente
▪ Pero comparten ambos vasos fetales y generan un solo cordón umbilical
o Placentas que están parcial o completamente separadas, son placentas que no nos
van a brindar una buena nutrición para el feto y puede dar con un trastorno del
embarazo hasta una restricción del crecimiento intrauterino
2. Placenta succenturiada
o 1 o más lóbulos accesorios pequeños que se encuentran a distancia del núcleo de
la placenta con comunicación de vasos fetales cubiertos por membranas ovulares
o Alumbramiento – retención del lóbulo accesorio – hemorragia
o Tiene poca vasculatura – principal complicación: al no sospecharla, puede quedar
dentro del útero por lo cual va a seguir con la hemorragia y no va a tener una
adecuada contracción del útero postparto, traducida en hemorragia postparto
3. Placenta membranácea
o Delgada estructura membranosa que ocupa toda la periferia del corión – placenta
difusa
o Asociada a placenta previa
o No se desprende de forma normal post parto – hemorragia
o No tiene la misma calidad de absorción que una placenta normal → hemorragia
post parto
4. Placenta extracorial
o Placa coriónica es más pequeña que la placa basal
▪ Ambas: tienen igualmente el disco basal más pequeño que el disco
coriónico
▪ Dos variedades: circunvalada y circunmarginada (respecto al área fibrótica
en la sección del corión)
• Circunvalada: más dentro/contraída y fibrótico
• Cicunmarginada: no hay constricción
▪ Al identificarlo en un USG es sospechar:
• Malformaciones congénitas
• Muerte fetal o parto prematuro
o Cara fetal: depresión rodeada de anillo engrosado que puede ser central –
placenta circunvalada o periférica – placenta circunmarginada
o Causa: desconocida
o Asociada a DPPPNI, parto pretérmino, muerte y malformación fetales
▪ Puede haber complicaciones como RCIU, ya que no hay adecuada unión
de la decidua basal al miometrio, si no se sospecha a tiempo: muerte fetal.
5. Placenta anular (rara)
o 1 de 6 mil partos
o Forma anular: anillo completo en placenta (de la vasculatura también)
o Forma de herradura: frecuente
o Complicaciones: hemorragia, RCIU
o La inserción del cordón es en la ventosa → los tres vasos envueltos en la gelatina
de Wharton que no se insertan del todo en la placenta.
▪ Si no tengo bien el cordón insertado, no recibe oxígeno ni nutrientes.
6. Placenta fenestrada
o Falta de porción central en la placenta discoidea
o Poco comunes
o Cuidado: revisar la placenta para que no haya sospecha de retención de cotiledón.
▪ Ver la cara materna de la placenta, se debe observa que todos los
cotiledones tengan igual regularidad; normalmente al faltar un cotiledón
no se ve la porción como la imagen, si no que se ve una mitad ahí y la otra
se encuentra en el útero; mientras que aquí se ve directamente la
membrana de la placenta (placenta fenestrada).
7. Placenta previa (común)
o Placenta se inserta parcialmente o en su totalidad en el segmento inferior del
útero → puede cubrir parcial o completamente el orificio cervical interno.
o Prevalencia – 0.25 – 0-5% en las gestaciones únicas
o Riesgo elevado → cicatrices uterinas previas: cesárea previa/cirugía uterina/
legrado/ extracción manual de placenta → más fuerte: acretismo placentario
o Factores de riesgo: edad materna, tabaquismo, raza negra y asiática, multiparidad,
gestaciones múltiples y tratamiento de reproducción asistida
o 20% Hemorragias del 3er trimestre
o Clasificación
▪ PP Oclusiva
• La placenta cubre completamente el orificio cervical interno (OCI)
▪ PP no oclusiva
• Placenta marginal: la placenta es adyacente al margen del OCI
pero sin sobrepasarlo
• Placenta de inserción baja: borde placentario a menos de 2cm del
OCI
o Cuadro clínico: paciente que llega con sangrado rojo brillante y dolor.
▪ Metrorragia aislada de sangre roja brillante abundante de origen materno
▪ 10-30% de los casos se asocia a dinámica uterina clínica
▪ 30% de las pacientes presentaran sangrado antes de las 30 semanas
▪ 30% entre las 30 y las 36 semanas
▪ 30% después de las 36 semanas
▪ 10% permanecerán asintomáticas
o Diagnóstico: sospecha – ultrasonido transvaginal → ve más de cerca el cérvix a
nivel del orificio cervical interno (ideal)
▪ Visualizar correctamente todo el segmento inferior: anterior, posterior y
lateral (Corte tranversal) rechazando, si es necesario, la presentación fetal
▪ Aplicar Doppler color para descartar hematoma marginal o vasa previa
▪ Localizar la inserción del cordón
▪ En caso de vejiga parcialmente llena: confirmar el dx de PP tras las micción
▪ Valor signos de acretismo especialmente en PP con antecedentes de
cesárea previa
o Manejo
▪ Una vez se sospecha → Diagnóstico ecográfico de una PP oclusiva,
marginal o de inserción baja a <10mm: se debe programar el control
ecográfico de 3er trimestre (32 semanas) para confirmar diagnóstico
▪ Control específico de 3er trimestre no será necesario en placentas de
inserción baja entre 10-20m por la alta probabilidad de migración (más del
90%)
• Si la paciente viene sangrado, se le debe administrar la tocolisis →
a pesar de la longitud cervical normal o ausencia de dinámica
uterina
o Tenga o no tenga dolor
o Medicamentos: nifedipina
• Maduración pulmonar → 24.0 a 34.6 semanas
• Neuroprotección con sulfato de magnesio: entre las 24.0 a 31.6
semanas
• Reposo absoluto
o Si la placenta resuelve su cuadro agudo y no posee ningún
problema hasta las 37 semanas → se puede dar una
cesárea programada
o No todas las placentas previas deben terminar en cesárea,
las de baja implantación puede darse opción de parto
dependiendo de criterios específicos (ver vía vaginal
abajo).
• Hemorragia grave que no cede tras tratamiento tocolítico, la
inestabilidad hemodinámica o la sospecha de pérdida de bienestar
fetal → finalización de gestación
▪ Vía de Terminación
• Vía alta: cesárea
o Asintomáticas: 37 a 38 semanas
o Sintomáticas: 36 a 37 semanas
• Vía Vaginal: PP de inserción baja situada entre 11 a 20 mm de OCI
con un éxito del 69%
▪ Tipos de incisiones
• Incisión segmentaria transversa/corporea (elección)
• Evitar incisión transplacentaria
o Pocas veces hay que llegar y atravesar la placenta para
extraer al feto, esto debe ser rápido debido al suministro
de oxígeno del feto.
▪ Complicaciones
• Mayor morbi-mortalidad perinatal
• Malpresentación fetal: cuando la placenta queda en la posición
donde el feto debe estar, por ende este trata de buscar otra
posición donde por mayoría queda en posición transversa.
• Hemorragia grave
 • Presencia de placenta acréta, vasa previa, inserción velamentosa
de cordón
• Hemorragia posparto debido a la inserción placentaria en el
segmento inferior
• Histerectomia urgente → placenta no se pueda desprender o no
hay contracción completa a nivel del útero
• Embolia de líquido amniótico
8. Placenta acreta, increta y percreta (común)
a. Inserción anómala en el miometrio
i. Clasificación (Normal: en la superficie del miometrio)
1. Accreta: Las vellosidades coriales se insertan directamente sobre
el miometrio (80%)
2. Increta: las vellosidades coriales invaden el miometrio (15%)
3. Percreta: Cuando alcanza la serosa y otras vísceras (5%)
a. Puede llegar hasta para abdominal
ii. Patofisiología
1. Ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch o capa esponjosa de
la decidua
a. No va a haber una placentación adecuada al igual que
lesiones a ese nivel → sospechar con Hx Clínica – mismo
cuadro de una placenta previa pero dependiendo del
grado de l infiltración pueden venir con una hematuria
2. Falla en la reconstitución del endometrio/decidua basal después
de una cesárea
3. Histología: invasión del miometrio por el trofoblasto sin que
intervenga la decidua
b. Cuadro Clínico
i. Hemorragia transvaginal
ii. Hematuria
iii. Diagnóstico en el periódo de alumbramiento – extracción dificultosa o
incompleta de la placenta acompañada o no de hemorragia posparto
1. Acretimos parcial o total
c. Diagnóstico anteparto
i. Identificar factores de riesgo
1. Ecografía: método de elección
a. Criterios ecográficos
i. Desaparición o irregularidad del área hipoecoida
retroplacentaria
ii. Grosor miometrial retroplacentario inferior a
1mm
iii. Múltiples dilataciones vasculares, lagunas
placentarias y áreas hipervascularizadas en el
Doppler color
 1. Pueden invadir miometrio o hasta la
vejiga
2. Presencia de lagunas en la misma interfaz
(no deberían de existir)
iv. Presencia de tejido placentario o avsos en el
margen útero-placentario, en la interfase entre la
serosa uterina y la vejiga urinaria o invadiendo la
vejiga urinaria
b. Al no tener una ecografía concluyente o sospechosa; se le
ofrece una resonancia magnética → indica el grado de
extensión de la placenta a otros tejidos
i. Indicaciones
1. Paciente en que la ecografía no sea
concluyente
2. Alta sospecha de placenta percreta →
mala visualización ecográfica, para definir
mejor el grado de invasón
o Placenta que se adhiere al miometrio de forma anormal
o Incidencia 3/1000: aumento del número de cesáreas
o Morbilidad: elevado riesgo de hemorragia masiva, necesidad de transfusiones,
infección intraabdominal y lesión de órganos adyacentes
o Mortalidad materna – 7 %
o Manejo
▪ Seguimiento ecográfico estricto para confirmación diagnóstica
▪ Valorar del grado de invasión progresivo
▪ Planificación de la cirugía.
• 36 – 37 semanas
• Disponibilidad de hemoderivados
• Informar posibles complicaciones
• Intervencion equipo multidisciplinar
• Embolizacion de los vasos iliacos internos
• Uso de metotrexate
• Sutura de compresion uterina
▪ 37 semanas: interrupción de manera electiva
▪ Césarea programa por placenta percreta: intervención multidisciplinaria
▪ Acretismo o placenta percreta → no se retira la placenta → sale el feto, se
cierra el útero y se hace la histerectomía y se saca la pieza con la placenta
a dentro debido al riesgo de sangrado para la paciente.
▪ Percreta → otros órganos infiltrados se intenta retirar la mayor cantidad
de tejido trofoblástico, si no se puede → se deja → adminitrar
metrotexate (mismo medicamento utilizado para manejo de embarazos
ectópicos menores de 2.5 cm) → involución de la placenta y no sangra.
9. Vasa previa (común)
a. Presencia de vasos fetales en las membranas, desprotegidos de tejido placentario
o cordón, que cruzan a través del orificio cervical interno
b. Vasos fetales recubiertos por amnios → al no estar recubierto por ello, son más
propensos a romperse
i. No se realiza Dx durante control prenatal: en sala de labor con
membranas integras, se le realiza rexis y sale sangre rojo fetilante,
frecuencia cae del bebe, bradicardia → salón de operaciones → placenta
con vasos libres de amnios sangrando → diagnóstico usualmente durante
la labor debido a la asociación de las inserciones velamentosas de los
vasos (no es bien explicado, pero es la razón más próxima); también los
vasos en vez de insertarse se insertan antes del disco y quedan
descubiertos de amnios y se tiene el cuadro clínico al llegar al labor de
parto.
ii. Si se realiza durante el Dx Prenatal: Flujo Doppler a nivel del cervix→
descubiertos de amnios (ver imagen) es característico → vasos van
cruzados; en una placenta previa invaden el miometrio, por ello van
verticales y no se ven cruzados como en hélice (diferencia de vasa previa
vs placenta previa) → normalmente si se logra, se interrumpe a las 35 a 37
semanas con corticoides previos → terminación alta sin o con síntomas.
o Epidemiologia
▪ Incidencia mayor en gestaciones múltiples y FIV
▪ Inserción velamentosa de cordón
▪ Placenta de inserción baja de 2do trimestre
▪ Placenta bilobulada o succenturiada
o Patofisiología
▪ Inserción velamentosa del cordón umbilical en al placenta
▪ Vasos umbilicales a través de membranas fetales antes de insertarse en el
disco placentario
▪ Posteriormente cubren el cuello uterino
o Cuadro Clínico
▪ Hemorragia tras la ruptura de membrana asociada a sufrimiento fetal
o Diagnóstico
▪ Ecografía transvaginal y abdominal con aplicación de Doppler color a nivel
del OCI
▪ No indicado el cribado universal de vasa previa por su baja incidencia en
ausencia de factores de riesgo
o Manejo
▪ Asintomática: seguimiento; resolución hasta 15% de los casos
▪ Pesistencia de vasa previa: interrupción de 35 a 37 semanas
▪ Sintomática: terminación vía alta