Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
La Bipolaridad y Sus Limites Antecedente
La Bipolaridad y Sus Limites Antecedente
Antecedentes históricos
En la antigua Grecia, el mito señala que Esculapio, hijo de Apolo y de una mortal, fue
educado por el centauro Quirón, quien le enseñó las artes de la Medicina; llegó a tener
tal destreza que fue capaz de resucitar a los muertos, lo que provocó la ira de Hades y de
Zeus, quien le dio muerte fulminándolo con un rayo. Los seguidores de Esculapio
aliviaban los males por medio de conjuros, cánticos y curas milagrosas. Lo curioso es
que todos los historiadores reconocen que muchos de los pacientes que recurrían a este
tipo de medicina se mejoraban, a pesar de que muchos de los tratamientos eran
absolutamente mágicos. Hipócrates cambia esta visión y funda la medicina occidental,
definiendo una serie de cuadros clínicos. Aunque se ha dicho que los cuadros de la
antigua Grecia no tenían nada que ver con lo que actualmente conocemos de estas
enfermedades, leyendo a Hipócrates se pueden encontrar algunas sorpresas: por
ejemplo, él asocia el exceso de bilis negra con la melancolía y describe a la manía como
un estado de exaltación, es decir, su lenguaje tiene semejanzas con lo que hoy en día se
describe de enfermedades tanto físicas como mentales.
Para Kraepelin, los estados mixtos son el núcleo central de su concepción unitaria de los
trastornos bipolares, son lo que le da fundamento para entender que todo esto forma
parte de una sola entidad. Distinguió dos formas: una que evolucionaba a lo largo del
tiempo y otra que se daba en los momentos de switch o viraje de la manía a la
depresión. Ciertos elementos aún conservan su validez, como la forma autónoma, que
tiene un pronóstico poco favorable y un curso más bien prolongado, con tendencia a la
cronicidad; era mucho más difícil de tratar, evolucionaba en forma tórpida y era mucho
más frecuente en mujeres. El autor cambió frecuentemente su visión de las
enfermedades mentales, no sólo por sus observaciones, sino que por lo que sus alumnos
le iban informando, de modo que su concepción definitiva está en la última edición de
su obra.
El CIE-10 habla de humor mixto cuando hay una alternancia rápida de síntomas
hipomaníacos, maníacos y depresivos, por lo menos durante dos semanas; en el DSM-
IV basta que esto ocurra durante una semana. Para el DSM-IV, en el estado mixto se
deben padecer síntomas maníacos y depresivos, y se supone que deben ser todos, o sea,
se puede considerar que es un criterio estricto; para hablar de un cuadro mixto, el
paciente tiene que estar una semana con síntomas maníacos y depresivos
simultáneamente. Como ya se dijo, los criterios de separación con la hipomanía son
poco precisos, sólo se menciona la capacidad funcional. Por otra parte, el DSM-IV hace
diagnóstico de hipomanía cuando los síntomas están presentes por lo menos cuatro días.
No se mencionan en el DSM-IV ni en el CIE-10 algunos cuadros mixtos que se
mencionan a continuación. El CIE-10 es más restrictivo que el DSM-IV, pues exige dos
semanas en vez de una.
En cuanto a la evolución de los estados mixtos, una posibilidad es, como ya se dijo, que
el cuadro mixto se repita en el tiempo de forma más o menos semejante; sin embargo,
dentro del gran ámbito de la psicosis maníaco-depresiva puede haber muchas otras
formas, ya que el paciente puede combinar los síntomas maníacos y depresivos de
distintas maneras, con predominio de unos u otros. Es decir, se puede ver lo que
describe el DSM-IV, con presencia de síntomas maníacos y depresivos durante una
semana, o distintas formas de presentación.
A continuación se describirá algunas formas de estados mixtos: el cuadro clásico del
DSM-IV, la manía disfórica, la manía mixta, la depresión mixta y la hipomanía mixta.
En un estudio realizado en 179 pacientes hospitalizados con el diagnóstico de manía
aguda, 38% no correspondían a manías puras sino a manías mixtas y 4% eran cicladores
rápidos.
Manía disfórica
El diagnóstico de manía disfórica se hace por la presencia de ánimo disfórico que
acompaña a la manía, entendiendo la disforia como el ánimo cambiante, también
descrito como irritabilidad, elemento fundamental para entender bien la literatura. Esta
entidad da originen al mayor número de publicaciones, dentro de los trastornos mixtos,
lo que se debe, probablemente, a que es el más fácil de diagnosticar y a que
generalmente requiere hospitalización. Hay distintas formas de clasificarlo y se plantea
un criterio más bien amplio, en el sentido de que todo cuadro maníaco que tenga algún
síntoma depresivo sería mixto; otro criterio establece que la manía debe estar
acompañada de varios síntomas depresivos; y, en otro criterio, están presentes todos
(DSM-IV).
En el último tiempo ha primado la definición que establece que, si está presente una
manía y la acompañan al menos tres síntomas depresivos, de los que figuran en la lista
del DSM-IV, se haría el diagnóstico de estado mixto o manía disfórica. Desde el punto
de vista kraepeliano, el paciente tendría el ánimo deprimido, pero con actividad maníaca
y pensamiento maniforme. El tratamiento de la manía disfórica es distinto al de la manía
pura, una de cuyas consecuencias es que el índice de suicidio es mucho más marcado en
las manías mixtas.
Mirado desde la depresión, están los cuadros depresivos mixtos, que son más difíciles
de diagnosticar que los anteriores y corresponden a un episodio depresivo más síntomas
hipomaníacos. Una serie de estudios han llevado a sugerir que la mejor definición de
estos cuadros es la presencia de síntomas depresivos mayores que se combinan con al
menos tres síntomas hipomaníacos. Estos pacientes, desde el punto de vista
epidemiológico, se parecen a los que padecen trastornos bipolares II, por lo que, en
algún grado, ahí se mezclan los pacientes.
Una forma de presentación de las depresiones mixtas, es la depresión agitada, que tiene
más restricción fenomenológica, se ha estudiado más, a pesar de que se diagnostica
poco, ya que en un paciente con depresión mayor, un poco agitado, se tiende a mantener
el diagnóstico de depresión mayor, según el quinto síntoma del DSM-IV (agitación
sicomotora o retardo casi cada día). Pero muchos pacientes con estas características
están más cercanos al círculo de la mixtura y los antecedentes epidemiológicos apuntan
a que están más próximos a la bipolaridad; por eso, muchas de estas depresiones
agitadas se denominan pseudobipolaridad, aunque una depresión mayor puede tener
esos elementos, pero el punto de corte está en que habría otros síntomas hipomaníacos
agregados que justifican pasar del diagnóstico de depresión agitada al círculo de la
mixtura; por ejemplo, mayor irritabilidad, pensamiento acelerado, logorrea, mayor
actividad.
Lo anterior tiene importancia, no sólo desde el punto de vista académico, sino también
en la práctica, ya que muchos de los pacientes con depresión agitada empeoran si se les
trata con antidepresivos e incluso tienden a aumentar su ideación suicida. Se sabe que
algunos pacientes catalogados como cuadros depresivos no mejoran con antidepresivos;
ellos podrían corresponder a estos pacientes, que responden mucho mejor a los
estabilizadores, los neurolépticos o la terapia electroconvulsiva. Uno de los síntomas
que tienen estos pacientes es la tensión interna, es como una rabia o una ansiedad muy
distinta, fenomenológicamente, de la rabia maníaca, la que en general se dirige hacia
afuera. Da la impresión de que esta energía interna que el paciente siente, lo mismo que
su sintomatología depresiva, puede explotar mediante un intento de suicidio que puede
terminar en un suicidio consumado.
Hipomanía
Otra dificultad importante, en el ejercicio habitual, es reconocer la hipomanía. Se dice
que en 2020 la depresión será la segunda causa de morbilidad, después de las
enfermedades cardíacas y que, actualmente, las formas bipolares afectan a 1% de la
población (considerando bipolares I y II); pero varios trabajos sugieren que el
porcentaje de bipolares es mayor. Esto es importante, ya que estos pacientes son los que
tienen mayores dificultades, desde el punto de vista de tratamiento. Diversos autores
que han estudiado este tipo de pacientes han llegado a la conclusión de que entre 40% y
70% de las depresiones mayores serían bipolares. En otros artículos se muestra cómo
cambia el diagnóstico a lo largo del tiempo; por ejemplo, en un estudio de 74 pacientes
diagnosticados con depresión mayor que se siguieron durante 15 años, el diagnóstico
fue cambiando y los pacoemtes dejando de ser depresivos unipolares para pasar a
bipolares. Sólo 60% de los pacientes quedaron con diagnóstico de unipolares después de
la primera hospitalización y las hipomanías se fueron presentando a lo largo del tiempo.
Los pacientes catalogados como casos de depresión mayor comenzaron a presentar
manías en el plazo de 15 años.
Con respecto a la duración, Kraepelin señaló que la hipomanía podía durar horas, días,
semanas o meses; pero los estudios en pacientes que hacen hipomanías de uno a tres
días usan los criterios del DSM-IV, aunque con menos duración, ya que el DSM-IV
habla de cuatro días. Dichos estudios demuestran que los episodios de menos días tienen
las mismas características epidemiológicas que los de cuatro días y se sospecha que el
DSM-IV plantea cuatro días porque el corte lo hicieron en dos días probables y siete
días definitivos, basados en los criterios de Pearson de 1977. La comisión del DSM-IV
decidió acortar el plazo a cuatro días.