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Análisis

ANÁLISIS

Error médico: la tercera causa principal de muerte en los EE . UU . El error médico no se

incluye en los certificados de defunción ni en las clasificaciones de causa de muerte. Martin
Makary y Michael Daniel evalúan su contribución a la mortalidad y piden mejores informes

Profesor Martin A Makary, investigador Michael Daniel

Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD 21287, EE. UU.

La lista anual de las causas más comunes de muerte en el

Estados Unidos, compilado por los Centros para el Control y la Prevención de que tan grande es el problema?
Enfermedades (CDC), informa la conciencia pública y las prioridades nacionales
La estimación más comúnmente citada de muertes anuales por errores
de investigación cada año. La lista se crea utilizando certificados de defunción
médicos en los EE. UU., un informe del Instituto de Medicina (IOM) de 19997,
completados por médicos, directores de funerarias, médicos forenses y médicos
es limitada y está desactualizada. El informe describe una incidencia de 44
forenses. Sin embargo, una limitación importante del certificado de defunción
000-98 000 muertes al año.7 Esta conclusión no se basó en la investigación
es que se basa en la asignación de un código de Clasificación Internacional de
principal realizada por el instituto, sino en el Estudio de práctica médica de
Enfermedades (ICD) a la causa de la muerte.1 Como resultado, las causas de
Harvard de 1984 y el Estudio de Utah y Colorado de 1992.8 9 Pero ya en
muerte no asociadas con un código ICD, como la muerte humana y del sistema
1993 , Leape, investigador principalun
delartículo
estudioen
deelHarvard
que argumentaba
de 1984, publicó
que la
factores, no se capturan. La ciencia de la seguridad ha madurado para describir
estimación del estudio era demasiado baja y afirmaba que el 78 % en lugar del
cómo las fallas en la comunicación, los errores de diagnóstico, el mal juicio y la
51 % de las 180 000 muertes iatrogénicas eran prevenibles (algunos argumentan
habilidad inadecuada pueden resultar directamente en daño y muerte del
que todas las muertes iatrogénicas son prevenibles) .10 Esta mayor incidencia
paciente. Analizamos la literatura científica sobre el error médico para identificar
(alrededor de 140 400 muertes por error) ha sido respaldada por estudios
su contribución a las muertes en EE. UU. en relación con las causas
posteriores que sugieren que el informe del IOM de 1999 subestima la magnitud
enumeradas por los CDC.2 Muerte por la propia atención médica
del problema. Un informe de 2004 de muertes de pacientes hospitalizados
asociado con la Agencia para la Calidad de la Atención Médica y la Investigación
de Indicadores de Seguridad del Paciente en la población de Medicare estimó
El error médico se ha definido como un acto no intencionado (ya sea por
que 575 000 muertes fueron causadas por errores médicos entre 2000 y 2002,
omisión o por comisión) o uno que no logra el resultado previsto,3 el hecho de
lo que representa aproximadamente 195 000 muertes por año (tabla 1ÿ) .11 De
que una acción planificada no se complete según lo previsto (un error de
manera similar, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y
ejecución), el uso de un plan incorrecto para lograr un objetivo (un error de
Servicios Humanos de EE. UU., que examinó los registros de salud de los
planificación),4 o una desviación del proceso de atención que puede o no
pacientes hospitalizados en 2008, informó 180 000 muertes al año debido a
causar daño al paciente.5 El daño al paciente por error médico puede ocurrir a
errores médicos solo entre los beneficiarios de Medicare.12 Usando métodos
nivel individual o del sistema. La taxonomía de errores se está expandiendo
similares, Classen et al describieron una tasa del 1,13 %.13 Si esta tasa se
para categorizar mejor los factores y eventos prevenibles.6 Nos enfocamos en
aplica a todas las admisiones hospitalarias registradas en EE. UU. en 201315 ,
eventos letales prevenibles para resaltar la escala del potencial de mejora.
se traduce en más de 400 000 muertes al año, más de cuatro veces la
estimación del IOM.

El papel del error puede ser complejo. Si bien muchos errores no tienen
consecuencias, un error puede acabar con la vida de alguien con una larga
esperanza de vida o acelerar una muerte inminente. El caso del recuadro
muestra cómo el error puede contribuir a la muerte. Alejarse del requisito de
que solo las razones de muerte con un código ICD pueden usarse en los
certificados de defunción podría informar mejor
Prioridades de investigación y concienciación en salud.
De manera similar, Landrigan et al informaron que el 0,6 % de las
admisiones hospitalarias en un grupo de hospitales de Carolina del Norte
durante seis años (2002-07) resultaron en eventos adversos letales y estimaron
conservadoramente que el 63 % se debió a errores médicos.14 Extrapolado a
nivel nacional, esto se traduciría en 134 581 muertes de pacientes hospitalizados
al año por mala atención hospitalaria. Cabe destacar que ninguno de los
estudios capturó las muertes fuera de la atención hospitalaria, las que resultan
de errores en la atención domiciliaria o en hogares de ancianos y en la atención
ambulatoria, como los centros de cirugía ambulatoria.

Correspondencia a: MA Makary mmakary1@jhmi.edu

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Historia clínica: papel del error médico en la muerte del paciente
Una mujer joven se recuperó bien después de una exitosa operación de trasplante. Sin embargo, fue readmitida por quejas inespecíficas que
fueron evaluadas con pruebas extensas, algunas de las cuales fueron innecesarias, incluida una pericardiocentesis. Fue dada de alta pero días
después volvió al hospital con hemorragia intraabdominal y paro cardiorrespiratorio. La autopsia reveló que la aguja insertada durante la
pericardiocentesis rozó el hígado causando un pseudoaneurisma que resultó en la ruptura y muerte posterior. El certificado de defunción indicaba
que la causa de la muerte era cardiovascular.
Una revisión de la literatura realizada por James estimó los eventos
adversos prevenibles utilizando un análisis ponderado y describió un
rango de incidencia de 210 000-400 000 muertes al año asociadas con
errores médicos entre pacientes hospitalizados.16 Calculamos una tasa
media de muerte por error médico de 251 454 a año utilizando los estudios
informados desde el informe del IOM de 1999 y extrapolándolos al número
total de admisiones hospitalarias en los EE. solo muertes de pacientes
hospitalizados.
Aunque las suposiciones hechas al extrapolar los datos del estudio a la
población estadounidense más amplia pueden limitar la precisión de nuestra
cifra, la ausencia de datos nacionales destaca la necesidad de una medición
sistemática del problema. La comparación de nuestra estimación con las
clasificaciones de los CDC sugiere que el error médico es la tercera causa
de muerte más común en los EE. UU. (fig . 1ÿ).2
Mejores datos
El error humano es inevitable. Aunque no podemos eliminar el error humano,
podemos medir mejor el problema para diseñar sistemas más seguros que
mitiguen su frecuencia, visibilidad y consecuencias. Las estrategias para
reducir las muertes por atención médica deben incluir tres pasos: hacer que
los errores sean más visibles cuando ocurren para que sus efectos puedan
ser interceptados; tener remedios a la mano para rescatar a los pacientes
17; y hacer que los errores sean menos frecuentes siguiendo principios que
tengan en cuenta las limitaciones humanas (fig . 2ÿ). Este enfoque de
múltiples niveles requiere orientación a partir de datos confiables.
Actualmente, las muertes causadas por errores no se miden y las
discusiones sobre prevención ocurren en foros limitados y confidenciales,
como el comité interno de análisis de causa raíz de un hospital o la
conferencia de morbilidad y mortalidad de un departamento.
Estos foros revisan solo una fracción de los eventos adversos detectados y
las lecciones aprendidas no se difunden más allá de la institución o
departamento.
Hay varias estrategias posibles para estimar estadísticas nacionales precisas
de muerte por error médico. En lugar de simplemente exigir la causa de la
muerte, los certificados de defunción podrían contener un campo adicional
que pregunte si una complicación prevenible derivada de la atención médica
del paciente contribuyó a la muerte. Una experiencia temprana en la que se
pidió a los médicos que comentaran sobre la posible prevención de las
muertes de pacientes hospitalizados inmediatamente después de que
ocurrieran dio como resultado una tasa de respuesta del 89 %.18 Otra
estrategia sería que los hospitales llevaran a cabo una investigación
independiente rápida y eficiente sobre las muertes para determinar la posible
contribución del error. . Un enfoque de análisis de causa raíz permitiría el
aprendizaje local mientras se utilizan protecciones médico-legales para
mantener el anonimato. Se necesitan procesos estandarizados de
recopilación de datos y presentación de informes para construir una imagen
nacional precisa del problema. Medir las consecuencias de la atención
médica en los resultados de los pacientes es un requisito previo importante
para crear una cultura de aprender de nuestros errores, lo que hace avanzar
la ciencia de la seguridad y nos acerca a la meta del Instituto de Medicina de
crear sistemas de salud que aprenden.19
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ANÁLISIS
Prioridades de salud
Hemos estimado que el error médico es la tercera causa de muerte en los
EE. UU. y, por lo tanto, requiere una mayor atención.
El error médico que conduce a la muerte del paciente está poco reconocido
en muchos otros países, incluidos el Reino Unido y Canadá.20 21 Según
la OMS, 117 países codifican sus estadísticas de mortalidad utilizando el
sistema ICD como indicador principal del estado de salud.22 La codificación
ICD-10 El sistema tiene una capacidad limitada para capturar la mayoría de
los tipos de errores médicos. En el mejor de los casos, solo hay unos pocos
códigos en los que se puede inferir el papel del error, como el código para la
anticoagulación que causa efectos adversos y el código para los eventos de
sobredosis. Cuando un error médico provoca la muerte, deben captarse
tanto la causa fisiológica de la muerte como el problema relacionado con la
prestación de la atención.
Para lograr sistemas de atención médica más confiables, la ciencia de
mejorar la seguridad debería beneficiarse del intercambio de datos a nivel
nacional e internacional, de la misma manera que los médicos comparten la
investigación y la innovación sobre la enfermedad de las arterias coronarias,
el melanoma y la influenza. Los métodos científicos sólidos, comenzando
con una evaluación del problema, son fundamentales para abordar cualquier
amenaza para la salud de los pacientes. El problema del error médico no
debe estar exento de este enfoque científico. Un reconocimiento más
apropiado del papel del error médico en la muerte del paciente podría
aumentar la conciencia y guiar tanto las colaboraciones como las inversiones
de capital en investigación y prevención.
Colaboradores y fuentes: MM es el desarrollador de la lista de verificación de
quirófano, el precursor de la lista de verificación de cirugía de la OMS. Es oncólogo
quirúrgico en Johns Hopkins y autor de Unaccountable, un libro sobre la transparencia
en la atención médica. MD es el becario de investigación de seguridad del paciente
de Rodda en Johns Hopkins y se centra en la investigación de servicios de salud.
Este artículo surgió de las discusiones sobre la escasez de fondos disponibles para
apoyar la investigación de calidad y seguridad en relación con otras causas de muerte.
Conflicto de intereses: hemos leído y entendido la política de BMJ sobre
declaración de intereses y declaramos que no tenemos conflictos de intereses.
Procedencia y revisión por pares: No encargado; revisado por pares externos.
1
Moriyama IM, Loy RM, Robb-Smith AHT, et al. Historia de la clasificación estadística de enfermedades y causas
de muerte. Centro Nacional de Estadísticas de Salud, 2011.
2 Defunciones: datos finales de 2013. Informe nacional de estadísticas vitales. http://www.cdc.gov/nchs/fastats/
principales-causas-de-muerte.htm.
3 Salto LL. Error en la medicina. JAMA 1994;272:1851-7. doi:10.1001/jama.1994.
03520230061039 medio:7503827.
4 Razón J. Error humano. Prensa de la Universidad de Cambridge, 1990. doi:10.1017/
CBO9781139062367.
5 Razón JT. Entendiendo los eventos adversos: el factor humano. En: Vicente C, ed. Clínico
gestión de riesgos: mejorar la seguridad del paciente. BMJ, 2001: 9-30.
6 Grober ED, Bohnen JM. Definición de error médico. Can J Surg 2005;48:39-44.pmid:15757035.
7 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. Errar es de humanos: construir un sistema de salud más seguro.
Prensa de las Academias Nacionales, 1999.
8 Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidencia de eventos adversos y negligencia en pacientes hospitalizados.
Resultados del Estudio de Práctica Médica de Harvard I. N Engl J Med 1991;324:370-6. doi:10.1056/
NEJM199102073240604 pmid:1987460.
9 Thomas EJ, Studdert DM, Newhouse JP, et al. Costos de lesiones médicas en Utah y Colorado. Consulta
1999;36:255-64.pmid:10570659.
10 Leape LL, Lawthers AG, Brennan TA, Johnson WG. Prevención de lesiones médicas. Qual Rev Bull
1993;19:144-9.pmid:8332330.
11 Estudio de calidad HealthGrades: seguridad del paciente en hospitales estadounidenses. 2004. http://www.
proveedoresedge.com/ehdocs/ehr_articles/Patient_Safety_in_American_Hospitals-2004.pdf.
12 Departamento de Salud y Servicios Humanos. Eventos adversos en hospitales: incidencia nacional entre los beneficiarios
de Medicare. 2010. http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-09-00090.pdf.
13 Classen D, Resar R, Griffin F, et al. La "herramienta de activación" global muestra que los eventos adversos en
los hospitales pueden ser diez veces mayores que los medidos anteriormente. Salud Aff
2011;30:581-9doi: 10.1377/hlthaff.2011.0190.
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ANÁLISIS

Resumen de puntos

Los certificados de defunción en los EE. UU., utilizados para compilar estadísticas nacionales, no tienen facilidad para reconocer un error médico

Si el error médico fuera una enfermedad, se ubicaría como la tercera causa principal de muerte en los EE. UU.

El sistema de medición de las estadísticas vitales nacionales debe revisarse para facilitar una mejor comprensión de las muertes debidas a la atención médica

14 Landrigan CP, Parry GJ, Bones CB, Hackbarth AD, Goldmann DA, Sharek PJ. Tendencias temporales en las tasas
de daños al paciente resultantes de la atención médica. N Engl J Med 2010;363:2124-34. doi:10.1056/
NEJMsa1004404 pmid:21105794.
15 Asociación Americana de Hospitales. Datos rápidos sobre los hospitales de EE. UU. 2015.http://
www.aha.org/research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml .
16 James JTA. Una nueva estimación basada en la evidencia de los daños a los pacientes asociados con la atención
hospitalaria. J Paciente Saf 2013;9:122-8. doi:10.1097/PTS.0b013e3182948a69 pmid:23860193.
17 Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Complicaciones, fallas en el rescate y mortalidad con cirugía hospitalaria
mayor en pacientes de Medicare. Ann Surg 2009;250:1029-34. doi:10.1097/ SLA.0b013e3181bef697
pmid:19953723.
18 Provenzano A, Rohan S, Trevejo E, Burdick E, Lipsitz S, Kachalia A. Evaluación de la mortalidad de pacientes
hospitalizados: un nuevo proceso de revisión electrónica que recopila información de proveedores de primera línea.
BMJ Qual Saf 2015;24:31-7. doi:10.1136/bmjqs-2014-003120 pmid:25332203.
19 Instituto de Medicina de las Academias Nacionales. Mejora continua e innovación en salud y atención sanitaria.
Mesa redonda sobre valor y cuidado de la salud impulsado por la ciencia. Prensa de las Academias Nacionales,
2011.
20 Grupo Asesor de Certificación de Defunciones de la Oficina Nacional de Estadísticas. Orientación para médicos
completar certificados médicos de causa de muerte en Inglaterra y Gales. 2010.
21 Estadísticas de Canadá. Estadísticas vitales canadienses, base de datos de muertes y estimaciones de
población. http://www.statcan.gc.ca/tables-tableaux/sum-som/l01/cst01/hlth36a-eng.htm.
22 Organización Mundial de la Salud. Clasificación internacional de enfermedades. http://www.who.int/classifications/
icd/en/ .
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ANÁLISIS

Mesa

Tabla 1| Estudios sobre las tasas de mortalidad en EE. UU. por errores médicos desde el informe del IOM de 1999 y estimaciones puntuales a partir de resultados agrupados

Estudiar fechas Fuente de Paciente Adverso Letal % de eventos No de muertes % de admisiones Extrapolación
cubierto información admisiones tasa de eventos adverso considerado debido a con un a 2013 EE. UU.

(%) tasa de eventos evitable evitable evitable admisiones†

(%) acontecimiento adverso adverso letal
evento

11 NR
Grados de salud 2000-02 Pacientes de Medicare 37 000 000 3.1 0.7* 389 576 0.71 251 454

Oficina de 2008 pacientes de Medicare 838 13.5 1.4 44 12 0,62 219 579
Inspector
generales12

13 1.1
Classen et al. 2004 3 hospitales de 795 33.2 100 9 1.13 400 201
tercer nivel
14 14
Landrigan et al. 2002-07 10 hospitales en 2341 18.1 0.6 63 0.38 134 581
Carolina del Norte

Punto estimado 2000-08 — — — — — — 0.71 251 454‡

de todos los datos

NR=No reportado.

*Todos se consideraron prevenibles.

†El número total de ingresos hospitalarios en EE. UU. en 2013 fue de 35 416 020,10

‡Número total de personas que murieron a causa de un evento adverso letal prevenible calculado como una estimación puntual de la tasa de mortalidad entre los pacientes hospitalizados informados

en la literatura extrapolada al número informado de pacientes hospitalizados en 2013.

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ANÁLISIS

Cifras

Fig. 1 Causas de muerte más comunes en los Estados Unidos, 20132

Fig. 2 Modelo para reducir el daño al paciente por errores individuales y del sistema en el cuidado de la salud

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