Rev. Chil. Neuropsicol. 10(1): 55-58, 2015 DOI: 10.5839/rcnp.2015.10.01.

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Caso Clínico

Análisis neuropsicológico de un caso con alteración de la función ejecutiva: Segunda parte

Neuropsychological analysis of a case with alteration of executive function: second part

Carlos Ramos Galarza 1 * y Mónica Bolaños Pasquel 2

1 Escuela de Psicología, Universidad de las Américas-Ecuador. Quito, Ecuador.

2 Centro de Investigación, Diagnóstico y Rehabilitación en Neuropsicología, Clínica del Ecuador. Quito, Ecuador.

Resumen
En un artículo previo presentamos un caso que, producto de un daño cerebral adquirido, presentó afectaciones de la función ejecutiva. En el presente estudio
describimos de forma general el proceso de rehabilitación neuropsicológica seguido. El objetivo principal fue intervenir en el sistema atencional supervisor de
NN para mejorar su regulación comportamental. Concluimos indicando la importancia de la participación de los familiares en el proceso de rehabilitación
neuropsicológica, la restauración de las funciones cognitivas afectadas, la compensación mediante funciones preservadas y la estimulación del razonamiento
social, entre otras.
Palabras clave: función ejecutiva, lóbulo frontal, neuropsicología, rehabilitación neuropsicológica

Abstract
In a previous paper we present a case that, due to an acquired brain injury, presented affectations of executive function. In the present study we describe in
general terms the process of neuropsychological rehabilitation followed. The main objective was to intervene in the supervisory attentional system of NN for
improving their behavioral regulation. We conclude by stating the importance of family involvement in the process of neuropsychological rehabilitation, restora-
tion of cognitive functions affected by compensation functions preserved, stimulation of social reasoning, among others.
Keywords: executive functions, frontal lobe, neuropsychology, neuropsychological rehabilitation

Introducción auto-instruccional realizado en este proceso.

En un artículo previo presentamos el análisis neuropsicológico de un caso
con afectación de la función ejecutiva (Ramos & Bolaños, 2014). En dicho
estudio se describió el cuadro clínico de un paciente de sexo masculino de
25 años de edad denominado NN; sus características clínicas nos
permitieron concluir que es un caso que presenta una afectación de la
tercera unidad funcional cerebral que permite realizar las funciones de
planificar, ejecutar, monitorear y verificar las acciones mentales y
comportamentales (Luria, 1984). Además, basándonos en los mecanismos
del control del comportamiento desarrollada por Norman y Shallice (1986)
interpretamos al caso como deficitario en su sistema atencional supervisor,
ya que actualmente su comportamiento y cognición es dirigido por el
dirimidor de conflictos que se basa en procesos cognitivos básicos y en
esquemas comportamentales rutinarios.
En el presente artículo nos proponemos presentar el proceso de
rehabilitación neuropsicológica que se ha seguido con NN, describimos las
estrategias de restauración, compensación y sustitución que se han realizado
en la intervención de NN luego de su daño cerebral adquirido, el papel de
sus familiares, la estimulación de su razonamiento social y el entrenamiento
Rehabilitación neuropsicológica de NN
Lubrini, Periáñez y Ríos-Lago (2009, pp. 5) afirman que "la rehabilitación
neuropsicológica abarca cualquier estrategia de intervención que tenga
como objetivo permitir a los pacientes que han sufrido una lesión cerebral,
y a sus familiares, reducir las alteraciones cognitivas y conductuales". En tal
sentido, nuestro principal objetivo fue, como lo afirma Barbara Wilson
(1991), reducir en el mayor nivel posible, el impacto de los déficits
neuropsicológicos en la vida cotidiana de NN.
En relación a la clínica del paciente se planificó aplicar un proceso de
restauración de su sistema atencional supervisor y tercera unidad funcional,
con la finalidad de que su control comportamental pueda ascender a un
nivel de regulación deliberado (ver Figura 1).
Este objetivo se relaciona con lo descrito por Tirapu (2009, pp. 29)
quien afirma que la intervención neuropsicológica tiene como objetivo
"alcanzar la mejor adaptación posible del individuo a la vida cotidiana a
partir de la optimización de los procesos cognitivos que permiten el control
y la regulación de la conducta".

* Correspondencia: carlos.ramos@udla.edu.ec. Escuela de Psicología, Universidad de las Américas-Ecuador. Calle Gatazo S915 y Av. Mariscal Sucre. Quito –
Ecuador. Teléfono: +59 322 66 9123.

Recibido: 26-02-15. Revisión desde: 30-05-15. Aceptado: 17-06-15.

ISSN 0718-4913 versión en línea

Universidad del Desarrollo
 Ramos Galarza & Bolaños Pasquel. Rev. Chil. Neuropsicol. 10(1): 55-58, 2015

Tabla 1. Ejemplos de ejercicios realizados en la rehabilitación neuropsicológica de la función ejecutiva de NN.

Función cognitiva Objetivo Estrategia Actividad

intervenida
Control inhibitorio Potenciar la capacidad de inhibir respuestas
prepotentes a
Control inhibitorio Incrementar la capacidad de control a la interferencia
a cancelar respuestas ante distintos niveles de
Monitorización Apoyar el proceso de supervisión y verificación en la
actividad mental o comportamental, en base al uso de
una función cognitiva preservada, en el caso de NN
el lenguaje b
Atención selectiva Incrementar el número de estímulos que el paciente
es capaz de discriminar e inhibir entre relevantes e
innecesarios en una tarea determinada d
Atención sostenida Aumentar el nivel de tiempo que el paciente es capaz
de mantener la atención en una determinada
actividad d
Memoria operativa Apoyar al bucle fonológico de la memoria operativa
con el fin de que NN mantenga la información verbal
necesaria en la ejecución de una determinada
actividad e
Nota. a Barkley (1997); b Luria (1984); c Luria (1980); d Sohlberg y Mateer (2001); e Baddley (2012).
Restauración Entrenamiento basado en ejercicios go/no-go
mediante el uso del computador
Restauración Realización de ejercicios en los cuales se deba
estimulación
Compensación Entrenamiento de estrategias metacognitivas
mediante el lenguaje autorregulador del
comportamiento y de la cognición c
Restauración Ejecución de actividades visuales en las cuales el
paciente debe seleccionar estímulos relevantes de
otros distractores
Restauración Realización de ejercicios en diferente nivel
estimular, en los cuales se incremente de manera
sistemática los niveles atencionales
Sustitución Entrenamiento para el uso de un dispositivo
electrónico (tablet) que indique la información
verbal que el paciente necesita seguir para realizar
una determinada actividad

Figura 1. Representación gráfica del primer objetivo en la rehabilitación neuropsicológica de NN. En donde nuestro interés ha sido restaurar su capacidad de
control comportamental consciente mediante el entrenamiento de su sistema atencional supervisor. Adaptado de Norman y Shallice (1986).

Es importante mencionar que en la rehabilitación neuropsicológica El papel de la familia

existen tres estrategias en el abordaje del déficit neuropsicológico, (1) la
restauración de las funciones alteradas, (2) la compensación de las
funciones, y (3) la sustitución de la función (Lubrini et al., 2009). En la
Tabla 1 presentamos de forma global la intervención realizada y las
diferentes estrategias utilizadas con NN.
Basándonos en Wilson (1991), hemos planificado para NN estimular
sus funciones cognitivas superiores, apoyar su autonomía, asesorar a sus
familiares para construir un nuevo proyecto de vida basado en el
reconocimiento y aceptación de las capacidades actuales y reales de NN. Es
importante mencionar que en el apoyo a los familiares de NN se realizó, en
forma paralela a la rehabilitación neuropsicológica, un programa de
intervención psicoterapéutica con sus padres, a fin de trabajar el proceso de
dolor emocional que significó el perder a un NN hijo, profesional exitoso,
ejemplar y, aceptar al diferente NN que es en la actualidad.
Tamm, Nakonezny y Hughes (2014) proponen que, el papel de los
familiares cumple un rol importante en la intervención neuropsicológica.
Por tal razón, la madre y cuidadora de NN aportaron cumpliendo el rol de
co-terapeutas en el proceso de rehabilitación neuropsicológica, lo cual nos
permitió reforzar la estimulación realizada en la consulta. Por ejemplo,
cumplían con el papel de supervisoras para que NN siga el proceso de auto-
instrucciones señalado para la elaboración de sus tareas y al estar frente a
situaciones basadas en el proceso TOR ("Terapia de Orientación a la
Realidad" propuesta por Sardinero, 2010, pp. 20), a fin de realizar una
secuenciación de pasos adecuados hasta cumplir con un objetivo
determinado.

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Tabla 2. Ejemplos de ejercicios de estimulación social realizados con NN.

Cuestionamientos Ejercicio
sociales

¿Qué deberías hacer... … cuando vas a pagar unas compras y te das cuenta de que no has cogido la billetera?
… si se avería tu auto en la autopista?

Señala algunas razones por las cuales la … se cubre la boca cuando estornuda
mayoría de la gente... … no tienen varias parejas al mismo tiempo
… se asegura de que los fogones están apagados cuando ha terminado de cocinar

¿Cuándo sería socialmente apropiado y … dieras un consejo?

socialmente inapropiado que... … te quitases los zapatos?
… gritarás o lloraras?

¿Qué sería lo apropiado cuando... … un amigo te dice que su padre acaba de fallecer?
... no vienen a cobrarte en un restaurante y tienes prisa?

Nota. Adaptado de Tirapu (2009, pp.48-49).

Tabla 3. Proceso seguido en el entrenamiento auto-instruccional realizado con NN.

Objetivo con NN Auto-instrucción

Favorecer la inhibición de respuestas emocionales negativas inmediatas y atribuciones “Primero, miro y digo todo lo que veo”
inadecuadas ante la primera impresión de una determinada actividad *

Desarrollar la capacidad de planificar el procedimiento que está inmerso en una tarea “¿Qué es lo que tengo que hacer?”

Beneficiar el proceso de monitorización en el cual se pueda mejorar la supervisión de la “Ahora que sé lo que tengo que hacer, ¿cómo lo voy a hacer?”
ejecución en la tarea

Mejorar la regulación atencional durante la ejecución de la tarea “¿Cómo lo estoy haciendo? Tengo que estar atento y observar
todas las posibilidades de respuesta”

Apoyar al proceso de verificación para que el paciente determine si los logros alcanzados
son los adecuados en la actividad realizada, o en su caso tome las correcciones adecuadas
para su correcta ejecución. Además, en esta actividad se trabaja la flexibilidad cognitiva
“¿Cómo lo hice? ¿Me ha salido bien?, el resultado correcto al
parecer es éste”
“¿Cómo lo hice?” Dos posibilidades: en el caso de ser correcta la
ejecución: “¡Fantástico!, lo he hecho muy bien”. En el caso
incorrecto: “Al parecer algo está mal, la próxima debo ir más
despacio y no cometer este error”

Nota. Adaptado de Orjales (2007). * Por ejemplo, NN la primera verbalización que realiza automáticamente ante una tarea es “Uhhhh esto está dificilísimo... no
lo voy a lograr... no puedo... es imposible (...)”.

Actividad social y actividades de estimulación
NN antes de su traumatismo craneoencefálico participaba de forma activa
en actividades sociales, deportivas, intelectuales, presentaba un nivel
elevado de conocimiento de inglés, el cual, debemos señalar, se afectó luego
del daño cerebral adquirido. En la evaluación neuropsicológica realizada su
función lingüística presentó el mayor nivel de conservación cognitiva. Este
fenómeno, tiene sentido con lo afirmado por Damasio (1994), quien afirmó
que en un daño frontal pueden presentarse afectaciones cognitivas severas a
nivel de la función ejecutiva, sin embargo, se pueden presentar
conservación en el resto de funciones cognitivas.
Al inicio de la intervención de NN, su actividad social se limitaba a
pasar la totalidad de su tiempo dentro del hogar. En tal sentido, se estudió
la posibilidad de que iniciara estudios de inglés, y luego de asesorar a los
familiares sobre la importancia de la estimulación del medio en el
funcionamiento cerebral, se logró que NN ingresara a cursar estudios del
idioma extranjero. Esto se convirtió en un importante avance, puesto que
los familiares de NN lo consideraban como un estudiante sin capacidades
educativas por sus múltiples fracasos académicos posteriores al accidente
cerebral, sin embargo, se logró sensibilizarlos sobre la importancia de que
NN acceda a una actividad educativa en la cual, lo más probable es que no
fuera un estudiante promedio, sin embargo, como lo describen Binotti,
Spina, De la Barrera y Donolo (2009), el estar en actividades de

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estimulación cognitiva influenciaría en que su estado neuropsicológico no Neuropsychological Rehabilitation. Neuropsychology, 5 (4), 281-
se deteriorara tanto como si sólo pasará en su hogar. 291.

Estimulación del razonamiento social

Mediante el protocolo propuesto por Tirapu (2009) se presentó a NN

actividades visuales con ciertas situaciones en las cuales su resolución tiene
inmerso un determinado nivel de razonamiento social. En la Tabla 2
presentamos ejemplos de las tareas realizadas.

La compensación del lenguaje en la regulación consciente

de la conducta de NN

Uno de los signos clínicos que se observa en NN es la ausencia de un

lenguaje que pueda mediar entre sus impulsos y la ejecución de sus actos
(Luria, 1980). Siendo uno de sus principales problemas la regulación del
comportamiento y el lenguaje una de sus funciones cognitivas preservadas
se procedió a realizar, mediante la estrategia de compensación (Lubrini et
al., 2009), un entrenamiento en autoinstrucciones en el cual el lenguaje
aporte en la regulación consciente del comportamiento. El proceso que se
siguió con NN fue el protocolo propuesto por Orjales (2007), el cual se lo
relacionó con objetivos específicos en la intervención con nuestro paciente
(ver Tabla 3).

Conclusiones

En el presente artículo presentamos en forma general el proceso de

rehabilitación neuropsicológica que se realizó con nuestro paciente NN. En
este proceso hemos resaltado la importancia de las estrategias de
restauración de los procesos cognitivos deficitarios, compensación
mediante el uso de funciones cognitivas preservadas, como por ejemplo,
mediante el papel del lenguaje en la regulación comportamental,
propiamente de la función ejecutiva, además, exponemos la importancia de
involucrar a los familiares en el proceso de rehabilitación neuropsicológica.

Referencias

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