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INVESTIGACIN Y ANLISIS

DE ACCIDENTES E INCIDENTES
INVESTIGACIN INCIDENTE

LEVE

INVESTIGACIN ACCIDENTE:

GRAVE

AFILIACIN: EPS

MORTAL

CDIGO

AFP

CDIGO

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA


Tipo de vinculador laboral

Empleador

Contratante

Cooperativa de Trabajo Asociado

Empresa de Servicios Temporales

Contrato de Aprendizaje

SEDE PRINCIPAL
Cdigo

Nombre o razn social

Direccin

Telfono

Tipo de identificacin
NIT
CC
CE
NU
PA
Correo Electrnico (E-mail)

Fax
Cdigo

Departamento

No.

Cdigo

Municipio

Zona

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR


Actividad econmica del centro de trabajo
Principal

Cdigo de la actividad econmica del centro de trabajo

NO
Telfono

Direccin

Departamento

Fax

Municipio

Zona

II. INFORMACIN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL EVENTO


Cdigo

Tipo de vinculacin
Planta
Misin
Primer Nombre

Cooperado

Fecha de nacimiento
DA

MES

AO

Departamento

Estudiante o aprendiz

MES

Zona

Fecha ingreso a la Empresa


DA

MES(ES)

Fecha del evento

Tipo de identificacin
CC
CE
NU
Telfono
Cdigo

Municipio

Tiempo de Ocupacin habitual al momento del accidente

DA

Segundo Apellido

Direccin

Sexo
M
F
Cdigo

DA(S)

Primer Apellido

Independiente
Segundo Nombre

MES

PA No.
Fax

Ocupacin habitual

Cargo

Cdigo de Ocupacin habitual

Jornada de Trabajo habitual


Diurna
Nocturna

Salario u honorarios (Mensual)

AO

TI

$
III. INFORMACION SOBRE EL EVENTO

Mixto

Hora del evento (0-24 Horas)


AO

Da de la semana en el que ocurri el evento:


Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
No Cdigo de labor no habitual Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente
HH
MM
(1) Violencia
(2) Trnsito

HH

MM

Estaba realizando su labor habitual?


S
Cul?
Fecha de la muerte
Caus la muerte al trabajador
DA
MES
AO
S
No

Municipio del
accidente

Departamento del accidente Cdigo

Cdigo

Viernes

ORIGINAL: ARL

Nombre de la actividad econmica

Sbado

Domingo

Turnos

Jornada en que sucede


Normal
Extra

(3) Deportivo
(4) Recreativo o cultural
(5) Propios del trabajo
Zona donde ocurri el accidente Lugar donde ocurri el accidente
U
R
Dentro de la empresa
Fuera de la empresa

Indique cul sitio:


(1)Almacenes o depsitos
(6)Parqueaderos o reas de circulacin vehicular

(2)reas de produccin
(7)Oficinas

(3)reas recreativas o deportivas


(8)Otras reas comunes

(4)Corredores o pasillos
(9)Otro

(5)Escaleras

Tipo de Lesin (marque con una x cul (es)?)


(10) Fracturas

(41) Otras Heridas

(20) Luxaciones

(50) Traumatismos superficiales (incluye


rasguo, puncin o pinchazo
y lesin en ojo por cuerpo extrao)

(25) Torceduras y esguinces


(30) Conmociones y traumatismos internos
(exclusin o prdida del ojo)

Especifique:

(82) Efectos de la electricidad

(55) Contusiones y aplastamientos


(60) Quemaduras
(70) Envenenamientos agudos e
intoxicaciones agudas.

(40) Amputaciones y enucleaciones

(99) Otros traumatismos y traumatismos


mal definidos

(80) Efectos del tiempo, de la exposicin al fro y a los


elementos y de otros estados conexos.
(81) Asfixias
(83) Efectos nocivos de las radiaciones
(90) Lesiones Mltiples de naturalezas diferentes

Parte del cuerpo aparentemente afectada por


(1)
(11)

(12)
(13)
(14)
(15)
(16)

(18)
(19)

Cabeza
Regin craneana
(crneo, cerebro, cuero
cabelludo)
Ojo (con inclusin de la rbita
y del nervio ptico)
Oreja
Boca (con inclusin de los
labios, dientes y lengua)
Nariz
Cara, ubicaciones no
clasificadas bajo otros
epgrafes
Cabeza, ubicaciones mltiples
Cabeza, ubicacin no
precisada

(2)

(3)
(31)

(32)
(33)
(34)
(38)
(39)
(4)

Cuello (con inclusin de la


garganta y de las vrtebras
cervicales)
Tronco
Espalda (columna vertebral y
msculos adyacentes, mdula
espinal)
Trax (costillas, esternn,
rganos internos del trax)
Abdomen (con inclusin de
los rganos internos)
Pelvis
Tronco, ubicaciones mltiples
Tronco, ubicacin no
precisada
Miembro Superior

(41)

Hombro (con inclusin de la


clavcula y del omoplato)
(42) Brazo
(43) Codo
(44) Antebrazo
(45) Mueca
(46) Mano (a excepcin de los
dedos solos)
(47) Dedos
(48) Miembro superior, ubicaciones
mltiples
(49) Miembro superior, ubicacin
no precisada
(5)
Miembro Inferior
(51) Cadera
(52) Muslo

(53)
(54)
(55)
(56)

Rodilla
Pierna
Tobillo
Pie (a excepcin de los dedos
solos)
(57) Dedos, de los pies
(58) Miembro inferior, ubicaciones
mltiples
(59) Miembro inferior, ubicacin no
precisada
(6)
Ubicaciones mltiples
(61) Cabeza y tronco, cabeza y uno
o varios miembros
(62) Tronco y uno o varios
miembros

(195) Mquinas de imprenta


(199) Otras
(2)
Medios de transporte y de
manutencin
(21) Aparatos de izar:
(211) Gras
(212) Ascensores, montacargas
(213) Cabrestantes
(214) Poleas
(219) Otros
(22) Medios de transporte por va
frrea:
(221) Ferrocarriles interurbanos
(222) Equipos de transporte por va
frrea utilizados en las minas,
las galeras, las canteras, los
establecimientos industriales,
los muelles, etc.
(229) Otros
(23) Medios de transporte rodantes, a
excepcin de los transportes por
va frrea:
(231) Tractores
(232) Camiones
(233) Carretillas motorizadas
(234) Vehculos motorizados no
clasificados bajo otros epgrafes

(235) Vehculos de traccin animal


(236) Vehculos accionados por la
fuerza del hombre
(239) Otros
(24) Medios de transporte por aire
(25) Medios de transporte acutico:
(251) Medios de transporte por agua
con motor
(252) Medios de transporte por agua
sin motor
(26) Otros medios de transporte:
(261) Transportadores areos por
cable
(262) Transportadores mecnicos a
excepcin de los transportadores areos por cable
(269) Otros
(3)
Otros aparatos
(31) Recipientes de presin:
(311) Calderas
(312) Recipientes de presin sin fogn
(313) Caeras y accesorios de
presin
(314) Cilindros de gas
(315) Cajones de aire comprimido,
equipo de buzo
(319) Otros

(63)

(68)
(69)
(7)
(71)
(72)
(73)
(74)
(78)
(79)
(9)

Un miembro superior y un
miembro inferior o ms de dos
miembros
Otras ubicaciones mltiples
Ubicaciones mltiples no
precisadas
Lesiones generales
Aparato circulatorio en general
Aparato respiratorio en general
Aparato digestivo en general
Sistema nervioso en general
Otras lesiones generales
Lesiones generales no
precisadas
Ubicacin no precisada

Contctenos: arlbolivar@segurosbolivar.com

(1)
(11)
(111)
(112)
(119)
(12)
(121)
(122)
(129)
(13)
(131)
(132)
(133)
(134)
(135)
(136)
(137)
(139)
(14)

(141)

Mquinas
Generadores de energa,
excepto motores elctricos:
Mquinas de vapor
Mquinas de combustin
interna
Otros
Sistemas de transmisin:
rboles de transmisin
Correas, cables, poleas,
cadenas, engranajes
Otros
Mquinas para el trabajo del
metal:
Prensas mecnicas
Tomos
Fresadoras
Rectificadoras y muelas
Cizallas
Forjadoras
Laminadoras
Otras
Mquinas para trabajar la
madera y otras materias
similares:
Sierras circulares

(142)
(143)
(144)
(149)
(15)
(151)
(152)
(159)
(16)
(161)
(169)
(19)
(191)

(192)

(193)

(194)

Otras sierras
Mquinas de moldurar
Cepilladoras
Otras
Mquinas agrcolas:
Segadoras, incluso segadorastrilladoras
Trilladoras
Otras
Mquinas para el trabajo en las
minas
Mquinas de rozar
Otras
Otras mquinas no clasificadas
bajo otros epgrafes:
Mquinas para desmontes,
excavaciones, etc., a excepcin
de los medios de transporte
Mquinas de hilar, de tejer y
otras mquinas para la industria
textil
Mquinas para la manufactura
de productos alimenticios y
bebidas
Mquinas para la fabricacin del
papel

Compaa de Seguros Bolvar S.A.


Nit. 860.002.503-2 Avenida el Dorado No. 68B-31, piso 10
Conmutador 341 0077 Fax 283 7242 A.A. 4421
Bogot D.C., Colombia www.segurosbolivar.com

(32)
(321)
(322)
(323)
(324)
(325)
(33)
(34)

(341)
(342)
(343)
(344)
(349)
(35)
(36)

(361)

Hornos, fogones, estufas:


Altos hornos
Hornos de refinera
Otros hornos
Estufas
Fogones
Plantas refrigeradoras
Instalaciones elctricas,
incluidos los motores elctricos
pero con exclusin de las
herramientas elctricas
manuales:
Mquinas giratorias
Conductores y cables elctricos
Transformadores
Aparatos de mando y de control
Otros
Herramientas elctricas
manuales
Herramientas, implementos y
utensilios, a excepcin de las
herramientas elctricas
manuales:
Herramientas manuales
accionadas mecnicamente a
excepcin de las herramientas
elctricas manuales

FORMA AT-048 (Red. Sep./12)

Agente del evento (con qu se lesion o se pudo lesionar el trabajador)

Agente del evento (con qu se lesion o se pudo lesionar el trabajador)


(362) Herramientas manuales no
accionadas mecnicamente
(369) Otros
(37) Escaleras, rampas mviles
(38) Andamios
(39) Otros aparatos no clasificados
bajo otros epgrafes
(4)
Materiales, sustancias y
radiaciones
(41) Explosivos
(42) Polvos, gases, lquidos y
productos qumicos, a
excepcin de los explosivos:
(421) Polvos
(422) Gases, vapores, humos
(423) Lquidos no clasificados bajo
otros epgrafes

(424) Productos qumicos no


clasificados bajo otros epgrafes
(429) Otros
(43) Fragmentos volantes
(44) Radiaciones:
(441) Radiaciones ionizantes
(449) Radiaciones de otro tipo
(49) Otros materiales y sustancias no
clasificados bajo otros epgrafes
(5)
Ambiente del trabajo
(51) En el exterior:
(511) Condiciones climticas
(512) Superficies de trnsito y de
trabajo
(513) Agua
(519) Otros
(52) En el interior:

(521)
(522)
(523)
(524)
(525)
(526)

(529)
(53)
(531)
(532)
(533)

Pisos
Espacios exiguos
Escaleras
Otras superficies de trnsito y de
trabajo
Aberturas en el suelo y en las
paredes
Factores que crean el ambiente
(alumbrado, ventilacin,
temperatura, ruidos, etc.)
Otros
Subterrneos:
Tejados y revestimientos de
galeras, de tneles, etc.
Pisos de galeras, de tneles,
etc.
Frentes de minas, tneles, etc.

(534)
(535)
(536)
(539)
(6)

Pozos de minas
Fuego
Agua
Otros
Otros agentes no clasificados
bajo otros epgrafes
(61) Animales:
(611) Animales vivos
(612) Productos de animales
(69) Otros agentes no clasificados
bajo otros epgrafes
(7)
Agentes no clasificados por
falta de datos suficientes

(1)
(11)

(12)
(2)
(21)
(22)
(23)
(24)
(3)
(31)
(32)

(33)
(34)

Cadas de personas
Cadas de personas con desnivelacin [cadas desde
alturas (rboles, edificios, andamios, escaleras,
mquinas de trabajo, vehculos) y en profundidades
(pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)]
Cadas de personas que ocurren al mismo nivel
Cadas de objetos
Derrumbe (cadas de masas de tierra, de rocas, de
piedras, de nieve)
Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de
escaleras, de pilas de mercancas)
Cadas de objetos en curso de manutencin manual
Otras cadas de objetos
Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a
excepcin de cadas de objetos
Pisadas sobre objetos
Choques contra objetos inmviles (a excepcin de
choques debidos a una cada anterior)

Se han presentado eventos similares?

SI

(4)
(41)
(42)
(43)
(5)
(51)
(52)
(53)
(54)
(6)
(61)

Choque contra objetos mviles


Golpes por objetos mviles (comprendidos los fragmentos
volantes y las partculas), a excepcin de los golpes por
objetos que caen
Atrapada por un objeto o entre objetos
Atrapada por un objeto
Atrapada entre un objeto inmvil y un objeto mvil
Atrapada entre dos objetos mviles (a excepcin de los
objetos volantes o que caen)
Esfuerzos excesivos o falsos movimientos
Esfuerzos fsicos excesivos al levantar objetos
Esfuerzos fsicos excesivos al empujar objetos o tirar de
ellos
Esfuerzos fsicos excesivos al manejar o lanzar objetos
Falsos movimientos
Exposicin a, o contacto con, temperaturas extremas
Exposicin al calor (de la atmsfera o del ambiente de
trabajo)

(62)
(63)
(64)
(7)
(8)
(81)
(82)
(83)
(9)

(91)
(92)

Exposicin al fro (de la atmsfera o del ambiente de


trabajo)
Contacto con sustancias u objetos ardientes
Contacto con sustancias u objetos muy fros
Exposicin a, o contacto con, la corriente elctrica
Exposicin a, o contacto con, sustancias nocivas o
radiaciones
Contacto por inhalacin, por ingestin o por absorcin con
sustancias nocivas
Exposicin a radiaciones ionizantes
Exposicin a otras radiaciones
Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros
epgrafes, incluidos aquellos accidentes no clasificados
por falta de datos suficientes
Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros
epgrafes
Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes

NO

La condicin identificada haba sido considerada como prioritaria en el PFR?

SI

NO

IV DESCRIPCIN DEL EVENTO


VERSIN DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO

NOMBRE

FIRMA

HUBO TESTIGOS?

NO

La brigada de emergencias intervino en el control del evento?

SI

NO Relacione los nombres de los brigadistas que intervinieron en el evento

DESCRIPCIN DE TESTIGOS OCULARES - OTRAS PERSONAS QUE CONOCEN EL EVENTO

NOMBRE TESTIGO
TIPO DOCUMENTO
FIRMA TESTIGO

CARGO
No. DOCUMENTO

NOMBRE TESTIGO
TIPO DOCUMENTO

CARGO
No. DOCUMENTO

FIRMA TESTIGO

DESCRIPCIN DE HALLAZGOS U OBSERVACIONES ENCONTRADAS (CONDICIONES, UBICACIN, DOCUMENTOS, FOTOS, DIAGRAMAS)

El diligenciamiento de este formato no establece la profesionalidad del evento

CONSTRUCCIN RBOL DE CAUSALIDAD

ORIGINAL: ARL

Mecanismo o forma del evento:

ORIGINAL: ARL

CONSTRUCCIN RBOL DE CAUSALIDAD

CAUSAS INMEDIATAS
DESCRIPCIN CDIGO (ESPECFICO)

CDIGOS

CAUSAS BSICAS
CDIGOS

DESCRIPCIN CDIGO (ESPECFICO)

V MEDIDAS DE PREVENCIN, SEGUIMIENTO Y CONTROL


Las causas detectadas en la investigacin del evento reflejan la existencia de ciertos riesgos que deben estar incluidos en la evaluacin de riesgos de la empresa, siendo
tambin necesario informar a los trabajadores afectados de su existencia y de las medidas de prevencin y control aplicables.

MEDIDAS DESARROLLADAS POR LA EMPRESA PREVIAS A LA OCURRENCIA DEL EVENTO


F M T

ACTIVIDAD

RESPONSABLE

FECHA DE REALIZACIN
DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

MEDIDAS PROPUESTAS PARA INTERVENIR LAS CAUSAS DEL EVENTO


F M T

F: Fuente

ACTIVIDAD

M: Medio

FECHA DE REALIZACIN ACCIN EJECUTADA RESPONSABLE DE


Y EFECTIVA
VERIFICACIN

RESPONSABLE

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

VI DATOS DE LA INVESTIGACIN

T: Trabajador
MUNICIPIO

DEPARTAMENTO

ZONA

LUGAR
U

DIRECCIN

FECHA DE LA INVESTIGACIN

DA

MES

AO

HORA:

DATOS DE INVESTIGADORES
NOMBRE

CARGO

CARGO DENTRO DEL PSOE TD

TD

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL

No. DOCUMENTO

LICENCIA S.O.

INVESTIGADOR ADICIONAL

FIRMA

FIRMA

No. DE DOCUMENTO

VII REMISIN DE LA INVESTIGACIN


DA

FECHA ENVIO ARL

MES

AO

FECHA ENVIO DE
RECOMENDACIONES

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

FECHA ENVIO DTT

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE DILIGENCIAR EL FORMATO


NOMBRE

CARGO

TD

No. DE DOCUMENTO

FECHA DE
DILIGENCIAMIENTO

INVESTIGACIN Y ANLISIS
DE ACCIDENTES E INCIDENTES
INVESTIGACIN INCIDENTE

LEVE

INVESTIGACIN ACCIDENTE:

GRAVE

AFILIACIN: EPS

MORTAL

CDIGO

AFP

CDIGO

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA


Tipo de vinculador laboral

Empleador

Contratante

Cooperativa de Trabajo Asociado

Empresa de Servicios Temporales

Contrato de Aprendizaje

SEDE PRINCIPAL
Cdigo

Nombre o razn social

Direccin

Telfono

Tipo de identificacin
NIT
CC
CE
NU
PA
Correo Electrnico (E-mail)

Fax
Cdigo

Departamento

No.

Cdigo

Municipio

Zona

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR


Actividad econmica del centro de trabajo
Principal

Cdigo de la actividad econmica del centro de trabajo

NO
Telfono

Direccin

Departamento

Fax

Municipio

Zona

II. INFORMACIN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL EVENTO


Cdigo

Tipo de vinculacin
Planta
Misin
Primer Nombre

Cooperado

Fecha de nacimiento
DA

MES

AO

Departamento

Estudiante o aprendiz

MES

Zona

Fecha ingreso a la Empresa


DA

MES(ES)

Fecha del evento

Tipo de identificacin
CC
CE
NU
Telfono
Cdigo

Municipio

Tiempo de Ocupacin habitual al momento del accidente

DA

Segundo Apellido

Direccin

Sexo
M
F
Cdigo

DA(S)

Primer Apellido

Independiente
Segundo Nombre

MES

PA No.
Fax

Ocupacin habitual

Cargo

Cdigo de Ocupacin habitual

Jornada de Trabajo habitual


Diurna
Nocturna

Salario u honorarios (Mensual)

AO

TI

$
III. INFORMACION SOBRE EL EVENTO

Mixto

Hora del evento (0-24 Horas)


AO

Da de la semana en el que ocurri el evento:


Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
No Cdigo de labor no habitual Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente
HH
MM
(1) Violencia
(2) Trnsito

HH

MM

Estaba realizando su labor habitual?


S
Cul?
Fecha de la muerte
Caus la muerte al trabajador
DA
MES
AO
S
No

Municipio del
accidente

Departamento del accidente Cdigo

Cdigo

Viernes

COPIA: EMPRESA

Nombre de la actividad econmica

Sbado

Domingo

Turnos

Jornada en que sucede


Normal
Extra

(3) Deportivo
(4) Recreativo o cultural
(5) Propios del trabajo
Zona donde ocurri el accidente Lugar donde ocurri el accidente
U
R
Dentro de la empresa
Fuera de la empresa

Indique cul sitio:


(1)Almacenes o depsitos
(6)Parqueaderos o reas de circulacin vehicular

(2)reas de produccin
(7)Oficinas

(3)reas recreativas o deportivas


(8)Otras reas comunes

(4)Corredores o pasillos
(9)Otro

(5)Escaleras

Tipo de Lesin (marque con una x cul (es)?)


(10) Fracturas

(41) Otras Heridas

(20) Luxaciones

(50) Traumatismos superficiales (incluye


rasguo, puncin o pinchazo
y lesin en ojo por cuerpo extrao)

(25) Torceduras y esguinces


(30) Conmociones y traumatismos internos
(exclusin o prdida del ojo)

Especifique:

(82) Efectos de la electricidad

(55) Contusiones y aplastamientos


(60) Quemaduras
(70) Envenenamientos agudos e
intoxicaciones agudas.

(40) Amputaciones y enucleaciones

(99) Otros traumatismos y traumatismos


mal definidos

(80) Efectos del tiempo, de la exposicin al fro y a los


elementos y de otros estados conexos.
(81) Asfixias
(83) Efectos nocivos de las radiaciones
(90) Lesiones Mltiples de naturalezas diferentes

Parte del cuerpo aparentemente afectada por


(1)
(11)

(12)
(13)
(14)
(15)
(16)

(18)
(19)

Cabeza
Regin craneana
(crneo, cerebro, cuero
cabelludo)
Ojo (con inclusin de la rbita
y del nervio ptico)
Oreja
Boca (con inclusin de los
labios, dientes y lengua)
Nariz
Cara, ubicaciones no
clasificadas bajo otros
epgrafes
Cabeza, ubicaciones mltiples
Cabeza, ubicacin no
precisada

(2)

(3)
(31)

(32)
(33)
(34)
(38)
(39)
(4)

Cuello (con inclusin de la


garganta y de las vrtebras
cervicales)
Tronco
Espalda (columna vertebral y
msculos adyacentes, mdula
espinal)
Trax (costillas, esternn,
rganos internos del trax)
Abdomen (con inclusin de
los rganos internos)
Pelvis
Tronco, ubicaciones mltiples
Tronco, ubicacin no
precisada
Miembro Superior

(41)

Hombro (con inclusin de la


clavcula y del omoplato)
(42) Brazo
(43) Codo
(44) Antebrazo
(45) Mueca
(46) Mano (a excepcin de los
dedos solos)
(47) Dedos
(48) Miembro superior, ubicaciones
mltiples
(49) Miembro superior, ubicacin
no precisada
(5)
Miembro Inferior
(51) Cadera
(52) Muslo

(53)
(54)
(55)
(56)

Rodilla
Pierna
Tobillo
Pie (a excepcin de los dedos
solos)
(57) Dedos, de los pies
(58) Miembro inferior, ubicaciones
mltiples
(59) Miembro inferior, ubicacin no
precisada
(6)
Ubicaciones mltiples
(61) Cabeza y tronco, cabeza y uno
o varios miembros
(62) Tronco y uno o varios
miembros

(195) Mquinas de imprenta


(199) Otras
(2)
Medios de transporte y de
manutencin
(21) Aparatos de izar:
(211) Gras
(212) Ascensores, montacargas
(213) Cabrestantes
(214) Poleas
(219) Otros
(22) Medios de transporte por va
frrea:
(221) Ferrocarriles interurbanos
(222) Equipos de transporte por va
frrea utilizados en las minas,
las galeras, las canteras, los
establecimientos industriales,
los muelles, etc.
(229) Otros
(23) Medios de transporte rodantes, a
excepcin de los transportes por
va frrea:
(231) Tractores
(232) Camiones
(233) Carretillas motorizadas
(234) Vehculos motorizados no
clasificados bajo otros epgrafes

(235) Vehculos de traccin animal


(236) Vehculos accionados por la
fuerza del hombre
(239) Otros
(24) Medios de transporte por aire
(25) Medios de transporte acutico:
(251) Medios de transporte por agua
con motor
(252) Medios de transporte por agua
sin motor
(26) Otros medios de transporte:
(261) Transportadores areos por
cable
(262) Transportadores mecnicos a
excepcin de los transportadores areos por cable
(269) Otros
(3)
Otros aparatos
(31) Recipientes de presin:
(311) Calderas
(312) Recipientes de presin sin fogn
(313) Caeras y accesorios de
presin
(314) Cilindros de gas
(315) Cajones de aire comprimido,
equipo de buzo
(319) Otros

(63)

(68)
(69)
(7)
(71)
(72)
(73)
(74)
(78)
(79)
(9)

Un miembro superior y un
miembro inferior o ms de dos
miembros
Otras ubicaciones mltiples
Ubicaciones mltiples no
precisadas
Lesiones generales
Aparato circulatorio en general
Aparato respiratorio en general
Aparato digestivo en general
Sistema nervioso en general
Otras lesiones generales
Lesiones generales no
precisadas
Ubicacin no precisada

Contctenos: arlbolivar@segurosbolivar.com

(1)
(11)
(111)
(112)
(119)
(12)
(121)
(122)
(129)
(13)
(131)
(132)
(133)
(134)
(135)
(136)
(137)
(139)
(14)

(141)

Mquinas
Generadores de energa,
excepto motores elctricos:
Mquinas de vapor
Mquinas de combustin
interna
Otros
Sistemas de transmisin:
rboles de transmisin
Correas, cables, poleas,
cadenas, engranajes
Otros
Mquinas para el trabajo del
metal:
Prensas mecnicas
Tomos
Fresadoras
Rectificadoras y muelas
Cizallas
Forjadoras
Laminadoras
Otras
Mquinas para trabajar la
madera y otras materias
similares:
Sierras circulares

(142)
(143)
(144)
(149)
(15)
(151)
(152)
(159)
(16)
(161)
(169)
(19)
(191)

(192)

(193)

(194)

Otras sierras
Mquinas de moldurar
Cepilladoras
Otras
Mquinas agrcolas:
Segadoras, incluso segadorastrilladoras
Trilladoras
Otras
Mquinas para el trabajo en las
minas
Mquinas de rozar
Otras
Otras mquinas no clasificadas
bajo otros epgrafes:
Mquinas para desmontes,
excavaciones, etc., a excepcin
de los medios de transporte
Mquinas de hilar, de tejer y
otras mquinas para la industria
textil
Mquinas para la manufactura
de productos alimenticios y
bebidas
Mquinas para la fabricacin del
papel

Compaa de Seguros Bolvar S.A.


Nit. 860.002.503-2 Avenida el Dorado No. 68B-31, piso 10
Conmutador 341 0077 Fax 283 7242 A.A. 4421
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(32)
(321)
(322)
(323)
(324)
(325)
(33)
(34)

(341)
(342)
(343)
(344)
(349)
(35)
(36)

(361)

Hornos, fogones, estufas:


Altos hornos
Hornos de refinera
Otros hornos
Estufas
Fogones
Plantas refrigeradoras
Instalaciones elctricas,
incluidos los motores elctricos
pero con exclusin de las
herramientas elctricas
manuales:
Mquinas giratorias
Conductores y cables elctricos
Transformadores
Aparatos de mando y de control
Otros
Herramientas elctricas
manuales
Herramientas, implementos y
utensilios, a excepcin de las
herramientas elctricas
manuales:
Herramientas manuales
accionadas mecnicamente a
excepcin de las herramientas
elctricas manuales

FORMA AT-048 (Red. Sep./12)

Agente del evento (con qu se lesion o se pudo lesionar el trabajador)

Agente del evento (con qu se lesion o se pudo lesionar el trabajador)


(362) Herramientas manuales no
accionadas mecnicamente
(369) Otros
(37) Escaleras, rampas mviles
(38) Andamios
(39) Otros aparatos no clasificados
bajo otros epgrafes
(4)
Materiales, sustancias y
radiaciones
(41) Explosivos
(42) Polvos, gases, lquidos y
productos qumicos, a
excepcin de los explosivos:
(421) Polvos
(422) Gases, vapores, humos
(423) Lquidos no clasificados bajo
otros epgrafes

(424) Productos qumicos no


clasificados bajo otros epgrafes
(429) Otros
(43) Fragmentos volantes
(44) Radiaciones:
(441) Radiaciones ionizantes
(449) Radiaciones de otro tipo
(49) Otros materiales y sustancias no
clasificados bajo otros epgrafes
(5)
Ambiente del trabajo
(51) En el exterior:
(511) Condiciones climticas
(512) Superficies de trnsito y de
trabajo
(513) Agua
(519) Otros
(52) En el interior:

(521)
(522)
(523)
(524)
(525)
(526)

(529)
(53)
(531)
(532)
(533)

Pisos
Espacios exiguos
Escaleras
Otras superficies de trnsito y de
trabajo
Aberturas en el suelo y en las
paredes
Factores que crean el ambiente
(alumbrado, ventilacin,
temperatura, ruidos, etc.)
Otros
Subterrneos:
Tejados y revestimientos de
galeras, de tneles, etc.
Pisos de galeras, de tneles,
etc.
Frentes de minas, tneles, etc.

(534)
(535)
(536)
(539)
(6)

Pozos de minas
Fuego
Agua
Otros
Otros agentes no clasificados
bajo otros epgrafes
(61) Animales:
(611) Animales vivos
(612) Productos de animales
(69) Otros agentes no clasificados
bajo otros epgrafes
(7)
Agentes no clasificados por
falta de datos suficientes

(1)
(11)

(12)
(2)
(21)
(22)
(23)
(24)
(3)
(31)
(32)

(33)
(34)

Cadas de personas
Cadas de personas con desnivelacin [cadas desde
alturas (rboles, edificios, andamios, escaleras,
mquinas de trabajo, vehculos) y en profundidades
(pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)]
Cadas de personas que ocurren al mismo nivel
Cadas de objetos
Derrumbe (cadas de masas de tierra, de rocas, de
piedras, de nieve)
Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de
escaleras, de pilas de mercancas)
Cadas de objetos en curso de manutencin manual
Otras cadas de objetos
Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a
excepcin de cadas de objetos
Pisadas sobre objetos
Choques contra objetos inmviles (a excepcin de
choques debidos a una cada anterior)

Se han presentado eventos similares?

SI

(4)
(41)
(42)
(43)
(5)
(51)
(52)
(53)
(54)
(6)
(61)

Choque contra objetos mviles


Golpes por objetos mviles (comprendidos los fragmentos
volantes y las partculas), a excepcin de los golpes por
objetos que caen
Atrapada por un objeto o entre objetos
Atrapada por un objeto
Atrapada entre un objeto inmvil y un objeto mvil
Atrapada entre dos objetos mviles (a excepcin de los
objetos volantes o que caen)
Esfuerzos excesivos o falsos movimientos
Esfuerzos fsicos excesivos al levantar objetos
Esfuerzos fsicos excesivos al empujar objetos o tirar de
ellos
Esfuerzos fsicos excesivos al manejar o lanzar objetos
Falsos movimientos
Exposicin a, o contacto con, temperaturas extremas
Exposicin al calor (de la atmsfera o del ambiente de
trabajo)

(62)
(63)
(64)
(7)
(8)
(81)
(82)
(83)
(9)

(91)
(92)

Exposicin al fro (de la atmsfera o del ambiente de


trabajo)
Contacto con sustancias u objetos ardientes
Contacto con sustancias u objetos muy fros
Exposicin a, o contacto con, la corriente elctrica
Exposicin a, o contacto con, sustancias nocivas o
radiaciones
Contacto por inhalacin, por ingestin o por absorcin con
sustancias nocivas
Exposicin a radiaciones ionizantes
Exposicin a otras radiaciones
Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros
epgrafes, incluidos aquellos accidentes no clasificados
por falta de datos suficientes
Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros
epgrafes
Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes

NO

La condicin identificada haba sido considerada como prioritaria en el PFR?

SI

NO

IV DESCRIPCIN DEL EVENTO


VERSIN DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO

NOMBRE

FIRMA

HUBO TESTIGOS?

NO

La brigada de emergencias intervino en el control del evento?

SI

NO Relacione los nombres de los brigadistas que intervinieron en el evento

DESCRIPCIN DE TESTIGOS OCULARES - OTRAS PERSONAS QUE CONOCEN EL EVENTO

NOMBRE TESTIGO
TIPO DOCUMENTO
FIRMA TESTIGO

CARGO
No. DOCUMENTO

NOMBRE TESTIGO
TIPO DOCUMENTO

CARGO
No. DOCUMENTO

FIRMA TESTIGO

DESCRIPCIN DE HALLAZGOS U OBSERVACIONES ENCONTRADAS (CONDICIONES, UBICACIN, DOCUMENTOS, FOTOS, DIAGRAMAS)

El diligenciamiento de este formato no establece la profesionalidad del evento

CONSTRUCCIN RBOL DE CAUSALIDAD

COPIA:EMPRESA

Mecanismo o forma del evento:

COPIA:EMPRESA

CONSTRUCCIN RBOL DE CAUSALIDAD

CAUSAS INMEDIATAS
DESCRIPCIN CDIGO (ESPECFICO)

CDIGOS

CAUSAS BSICAS
CDIGOS

DESCRIPCIN CDIGO (ESPECFICO)

V MEDIDAS DE PREVENCIN, SEGUIMIENTO Y CONTROL


Las causas detectadas en la investigacin del evento reflejan la existencia de ciertos riesgos que deben estar incluidos en la evaluacin de riesgos de la empresa, siendo
tambin necesario informar a los trabajadores afectados de su existencia y de las medidas de prevencin y control aplicables.

MEDIDAS DESARROLLADAS POR LA EMPRESA PREVIAS A LA OCURRENCIA DEL EVENTO


F M T

ACTIVIDAD

RESPONSABLE

FECHA DE REALIZACIN
DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

MEDIDAS PROPUESTAS PARA INTERVENIR LAS CAUSAS DEL EVENTO


F M T

F: Fuente

ACTIVIDAD

M: Medio

FECHA DE REALIZACIN ACCIN EJECUTADA RESPONSABLE DE


Y EFECTIVA
VERIFICACIN

RESPONSABLE

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

VI DATOS DE LA INVESTIGACIN

T: Trabajador
MUNICIPIO

DEPARTAMENTO

ZONA

LUGAR
U

DIRECCIN

FECHA DE LA INVESTIGACIN

DA

MES

AO

HORA:

DATOS DE INVESTIGADORES
NOMBRE

CARGO

CARGO DENTRO DEL PSOE TD

TD

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL

No. DOCUMENTO

LICENCIA S.O.

INVESTIGADOR ADICIONAL

FIRMA

FIRMA

No. DE DOCUMENTO

VII REMISIN DE LA INVESTIGACIN


DA

FECHA ENVIO ARL

MES

AO

FECHA ENVIO DE
RECOMENDACIONES

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

FECHA ENVIO DTT

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE DILIGENCIAR EL FORMATO


NOMBRE

CARGO

TD

No. DE DOCUMENTO

FECHA DE
DILIGENCIAMIENTO

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO


INVESTIGACIN Y ANLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES
FORMA AT-048
Marque con una X si la investigacin que est realizando corresponde a un Incidente (suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con ste,
que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daos a la propiedad y/
o prdida en los procesos) o a un Accidente (seleccione el tipo de accidente: Leve, Grave o Mortal). De acuerdo con la Resolucin 1401 de 2007, un
accidente Grave es aquel que trae como consecuencia amputacin de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fmur, tibia, peron,
humero, radio y cbito); trauma craneoenceflico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o
quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de mdula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo
visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
Afiliacin: escriba el nombre de la EPS y de la AFP en las que se encuentra afiliado el trabajador que sufri el Incidente o Accidente reportado.
I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
Tipo de Vinculador Laboral: marque con una X la casilla que corresponda.
Nombre de la actividad econmica: escriba el nombre de la actividad econmica de la empresa
Nombre o razn social: escriba el nombre de la razn social de la empresa.
Tipo de identificacin: marque con una X el Tipo de identificacin de la empresa y escriba el nmero correspondiente.
Direccin: escriba la direccin de la sede principal de la empresa.
Telfono: escriba el nmero de telfono de la sede principal de la empresa.
Fax: escriba el nmero de fax de la sede principal de la empresa.
Correo electrnico: escriba la direccin de correo electrnico de la empresa.
Departamento: escriba el nombre del departamento de la sede principal de la empresa.
Municipio: escriba el nombre del municipio de la sede principal de la empresa.
Zona: marque con una X el que corresponda: U = Urbana o R = Rural.
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
Principal: marque con una X la casilla Si o No la persona involucrada en el evento trabaja en la sede principal.
Actividad econmica del centro de trabajo: escriba el nombre de la actividad econmica del centro de trabajo donde labora la persona involucrada
en el evento.
Direccin: escriba la direccin del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.
Telfono: escriba el nmero de telfono del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.
Fax: escriba el nmero de fax del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.
Departamento: escriba el nombre del departamento del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.
Municipio: escriba el nombre del municipio del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.
Zona: marque con una X el que corresponda del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento: U = Urbana o R = Rural.
II. INFORMACIN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL EVENTO
Tipo de vinculacin: marque con una X la casilla que corresponda al tipo de vinculacin que tiene la persona involucrada en el evento.
Primer Apellido: escriba el primer apellido de la persona involucrada en el evento.
Segundo Apellido: escriba el segundo apellido de la persona involucrada en el evento.
Primer Nombre: escriba el primer nombre de la persona involucrada en el evento.
Segundo Nombre: escriba el segundo nombre si lo tiene, de la persona involucrada en el evento.
Tipo de identificacin: marque con una X la casilla que corresponda al tipo de identificacin y el nmero de la persona involucrada en el evento.
Fecha de nacimiento: escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (da, mes, ao).
Sexo: marque con una X la casilla correspondiente M = si la persona involucrada en el evento es masculino o F = si es femenino.
Direccin: escriba la direccin de la residencia permanente de la persona involucrada en el evento.
Telfono: escriba el nmero de telfono permanente de la persona involucrada en el evento.
Fax: escriba el nmero de fax permanente de la persona involucrada en el evento.
Departamento: escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente de la persona involucrada en el evento.
Municipio: escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente de la persona involucrada en el evento.
Zona: marque con una X la casilla correspondiente donde se encuentra ubicada la residencia permanente de la persona involucrada en el evento:
U = Urbana o R = Rural.
Cargo: escriba el cargo de la persona involucrada en el evento.
Ocupacin habitual: escriba el oficio o profesin de la persona involucrada en el evento.
Tiempo de ocupacin habitual al momento del accidente: hace referencia al tiempo en das y meses en que la persona involucrada en el evento,
ha desempeado su ocupacin habitual.
Fecha de ingreso a la empresa: escriba la fecha de ingreso a la empresa de la persona involucrada en el evento, en el orden en que se especifica
en el formato (da, mes, ao).
Salario u honorarios (Mensual): escriba el valor en pesos del salario u honorarios mensual de la persona involucrada en el evento.
Jornada de trabajo habitual: marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempea la persona
involucrada en el evento: diurno, nocturno, mixto (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o turnos (incluye turnos a disponibilidad).
III. INFORMACIN SOBRE EL EVENTO
Fecha del evento: escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (da, mes, ao).
Hora del evento (0-24 Horas): escriba la hora en la que ocurri el evento en el formato establecido.
Da de la semana en el que ocurri el evento: marque con una X el da en el que ocurri el evento.
Jornada en que sucede: marque con una X la casilla que corresponda.
Estaba realizando su labor habitual? Marque con una X Si o No segn corresponda. Escribir en Cul nicamente en el caso de ser NO.
Total tiempo laborado previo al accidente: escriba en el formato especificado el tiempo total laborado (horas y minutos) previo a la ocurrencia del
evento.
Tipo de accidente: marque con una X la casilla que corresponda al tipo de accidente.

Caus la muerte al trabajador? marque con una X Si o No segn corresponda.


Fecha de la muerte: escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (da, mes, ao), si en el transcurso de la
investigacin el trabajador muere.
Departamento del accidente: escriba el nombre del departamento donde ocurri el evento.
Municipio del accidente: escriba el nombre del municipio donde ocurri el evento.
Zona donde ocurri el accidente: marque con una X la casilla correspondiente donde ocurri el evento: U = Urbana o R = Rural.
Lugar donde ocurri el accidente: marque con una X la casilla correspondiente donde ocurri el evento: dentro o fuera de la empresa.
Indique cul sitio: marque con una X el sitio donde ocurri el evento. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el
formato, marque con una X Otros y especifique el sitio donde ocurri.
Tipo de lesin: marque con una X cul de las lesiones listadas en el formato, de acuerdo con la calificacin establecida en el documento Registro
y notificacin de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la OIT, present el trabajador.
El 41. Otras heridas incluye: desgarramientos, heridas, cortaduras, heridas contusas, heridas del cuero cabelludo, as como la avulsin de una ua
o de una oreja; comprende las heridas acompaadas de lesiones de nervios. Excluye las amputaciones traumticas, las enucleaciones, la prdida
traumtica del ojo (40); las fracturas abiertas (10); las quemaduras con herida (60) y las heridas superficiales (50).
Parte del cuerpo aparentemente afectada: marque con una X la casilla correspondiente, de acuerdo con la calificacin establecida en el
documento Registro y notificacin de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la OIT.
En el grupo 79 Lesiones generales no precisadas, no se deben clasificar ms que las repercusiones orgnicas de carcter general sin lesiones
aparentes (por ejemplo, en caso de envenenamiento, etc.); cuando repercusiones orgnicas son la consecuencia de una lesin localizada (por
ejemplo, fractura de la columna vertebral, provocando lesiones de la mdula espinal), es la ubicacin de esta lesin localizada (en este caso la
columna vertebral) la que debe ser clasificada. Si la parte afectada no corresponde a ninguna de las establecidas en el formato, marque con una
X en 9. Ubicacin no precisada.
Agente del evento: marque con una X el elemento que ocasion o pudo haber ocasionado la lesin, de acuerdo con la clasificacin establecida en
el documento Registro y notificacin de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la OIT.
Mecanismo o forma del evento: marque X en la casilla que corresponde al mecanismo o forma en la cual sucedi el evento, de acuerdo con la
clasificacin establecida en el documento Registro y notificacin de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la OIT.
Se han presentado eventos similares? marque con una X Si o No segn corresponda.
La condicin identificada haba sido considerada como prioritaria en el PFR (Panorama de Factores de Riesgo)? marque con una X Si o No segn
corresponda.
IV. DESCRIPCIN DEL EVENTO
Versin del trabajador involucrado: en este espacio describa en forma breve y concisa el relato hecho por el trabajador involucrado en el evento.
Escriba el Nombre y que el trabajador firme en los espacios respectivos.
Hubo testigos? marque con una X en la casilla correspondiente, Si o No, hubo personas que presenciaron el evento. En caso afirmativo escriba los
nombres, cargos, tipo y nmero de documento en el espacio Descripcin de testigos Oculares Otras personas que conocen el evento. Haga una
descripcin clara y concisa del relato de cada uno de ellos en los espacios respectivos y finalmente recoja la firma del mismo.
La brigada de emergencias intervino en el control del evento? marque con una X Si o No segn corresponda. Si la respuesta es Si, Relacione los
nombres de los brigadistas que intervinieron en el evento, en el espacio correspondiente. Es importante que incluya la versin de estos brigadistas
o que los incluyan dentro del grupo investigador del evento.
Descripcin de hallazgos u observaciones encontradas: escriba de forma breve y concisa lo que usted, como investigador evidencia con respecto
a: condiciones, ubicacin, documentos; anexe fotos, diagramas.
Construccin rbol de causalidad: elabore el rbol de causalidad del evento investigado o anexe en hoja adicional.
Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican
en actos subestndares o actos inseguros (comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones
subestndares o condiciones inseguras (circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente)
Causas bsicas: Causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestndares
o inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas bsicas ayudan a explicar por qu se
cometen actos subestndares o inseguros y por qu existen condiciones subestndares o inseguras.
V. MEDIDAS DE PREVENCIN, SEGUIMIENTO Y CONTROL
Medidas desarrolladas por la empresa previas a la ocurrencia del evento: escriba las actividades desarrolladas por la empresa marcando con una
X si estaban dirigidas al control de la F (fuente), M (Medio) o T (trabajador), el responsable y la fecha de realizacin (en el formato establecido: da,
mes, ao) de cada una de ellas.
Medidas propuestas para intervenir las causas del evento: escriba las medidas que se recomiendan para intervenir controlar las causas que
generaron el evento, para prevenir la repeticin de un incidente o accidente marcando con una X si van a controlar la F (fuente), M (Medio) o T
(trabajador), el responsable y la fecha de realizacin (en el formato establecido: da, mes, ao) de cada una de ellas. En las columnas: Accin
ejecutada y efectiva y responsable de verificacin, se registrar la informacin solicitada en el momento de hacer el seguimiento (posterior a la
fecha registrada en fecha de realizacin).
VI. DATOS DE LA INVESTIGACIN
Departamento: escriba el nombre del departamento donde se realiza la investigacin del evento.
Municipio: escriba el nombre del municipio donde se realiza la investigacin del evento.
Zona: marque con una X en la casilla correspondiente si la zona donde se realiza la investigacin del evento es U=Urbano o R=Rural.
Lugar: escriba el nombre del lugar donde se realiza la investigacin del evento.
Direccin: escriba la direccin del lugar donde se realiza la investigacin del evento.
Fecha de la investigacin: escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (da, mes, ao).
Hora: escriba la hora de realizacin de la investigacin.
Datos de investigadores: escriba en las columnas respectivas el nombre completo, cargo, cargo dentro del PSOE (Programa de Salud Ocupacional
Empresarial), TD (tipo de documento), nmero de documento, nmero de licencia de Salud Ocupacional y firma de cada una de las personas que
realizaron la investigacin del evento. En las dos ltimas filas, registre los datos del (los) investigador (es) adicional (es). En la columna
investigador adicional, marque con una X en el caso de que le aplique sea un investigador adicional al equipo mnimo.
Nombre representante legal: escriba el nombre del representante legal de la empresa.
TD: escriba el tipo de documento del representante legal de la empresa.
No. de documento: escriba el nmero del tipo de documento del representante legal de la empresa.
Firma: solicite al representante legal de la empresa, la firma en el campo respectivo.

VII. REMISIN DE LA INVESTIGACIN


Este campo slo aplica en caso de que el accidente sea mortal o grave
Fecha envo ARL: escriba la fecha en la que enva la investigacin correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (da, mes, ao).
Fecha envo de recomendaciones y Fecha envo DTT: son campos diligenciados por la ARL.
Observaciones: escriba en este espacio los comentarios que considere pertinentes sobre la investigacin realizada.
RESPONSABLE DE DILIGENCIAR EL FORMATO: ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO, CARGO, TIPO DE DOCUMENTO, Y NMERO DE
DOCUMENTO DEL RESPONSABLE DE DILIGENCIAR EL FORMATO.
Fecha de diligenciamiento: escriba la fecha de diligenciamiento del formato, en el orden en que se especifica da, mes, ao).