Abordaje Teraputico del Granuloma / lcera de contacto

Introduccin
Es una lesin resultante de la combinacin del abuso vocal y el reflujo gastroesofgico.
Histolgicamente son lesiones caracterizadas por un tejido de granulacin de coloracin rojiza. Es
una lesin benigna que se desarrolla en el nivel del cartlago aritenoideo.
La fisiopatologa comn comienza con un factor desencadenante que promueve un traumatismo
mecnico sobre la mitad posterior de la laringe. Se produce una erosin en la mucosa que pronto
se ulcera y comienza un proceso de reparacin por segunda intencin. En caso de que el
traumatismo contine, los repetidos procesos de curacin harn que aparezca tejido de
granulacin.
Si la curacin es exitosa, el punto de localizacin de la lesin seguir teniendo un aspecto anmalo,
pero no habr sntomas.
La histologa muestra inflamacin aguda y crnica, con proliferacin capilar. Puede ser uni o
bilateral. Se observan parmetros normales de movimiento en estroboscopa. Puede presentarse
patrn de tensin muscular.
Kleinsasser (1979) menciona que las lceras de contacto no son lceras propiamente tal o
granulomas, sino crteres con altamente engrosado epitelio escamoso sobre tejido conectivo y
edema.
Han de diferenciarse, segn su etiologa principal 3 tipos de granuloma:

Secundario a abuso vocal

Secundario a RGE
Secundario a intubacin

El abordaje teraputico depender del origen del granuloma.

Sntomas y signos

No existen grandes sntomas vocales

Ataque vocal duro
Dolor (puede llegar a odinofagia y otalgia)
Carraspeo
Tos no productiva
Fatiga vocal
Posible ronquera
Puede presentarse alteracin del jitter, shimmer y NHR.
Descenso de la frecuencia fundamental

Abordaje Teraputico

Medicamentoso
o RGE
o Corticoides
o Inyeccin de toxina botulnica
Terapia fonoaudiolgica
Quirrgico

Reflujo Faringo-Larngeo
Evaluacin del reflujo

RSI (reflux symptom index)

RFS (reflux finding score)

El tratamiento persigue reducir el nmero de episodios de descenso del pH en la va aerodigestiva

superior, as como su intensidad, con una serie de medidas:

Higinico-dietticas
Frmacos
Ciruga

Busca revertir los signos y sntomas en la faringe, la laringe, la cavidad nasal, los senos paranasales
y el odo medio.
Medidas higinico-dietticas:

Reducir el peso corporal en los pacientes con sobrepeso u obesidad.

Evitar alimentos y bebidas ricas en grasas, as como comidas copiosas.
Evitar el tabaco.
Practicar ejercicio regular, 30 minutos o ms al da, evitando el ejercicio fsico intenso.
Acostarse al menos dos horas despus de haber comido, con la cabecera de la cama elevada
unos 15 a 30 cm.

Inhibidores de la bomba de protones:

Son frmacos que inhiben la secrecin acida actuando sobre la bomba de protones de la clula
parietal, bloqueando la enzima H+/K+ATPasa de forma irreversible con independencia del estmulo
(acetilcolina, gastrina o histamina) que favorezca la secrecin acida. Los inhibidores de la bomba de
protones han demostrado ms eficacia que el placebo en el tratamiento de la pirosis, en la mejora
general de los sntomas y en la curacin de las lesiones de formas erosivas de pirosis.

Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol

Terapia Fonoaudiolgica
Jackson Menaldi propone:

Higiene vocal
Utilizacin de la voz confidencial
Relajacin
Ataque vocal
Frecuencia fundamental
Intensidad
Proyeccin

Un estudio realizado en la Clnica Alemana, propone (Flga. Mane Len):

Masoterapia para relajacin circumlarngea

Ataque vocal
Flexibilidad tonal
Agudizar el tono de ser necesario

Patricia Faras propone:

Se trabajar como en toda hiperfuncin

Eliminar abusos vocales
Eliminacin de golpes glticos
Enseanza del uso apropiado de la voz

Propuesta de ejercicios
Relajacin dinmica con sonidos facilitadores:
Son ms efectivas para ser ejecutadas y ayudar al paciente a identificar los estados de
hipercontraccin indeseables, aumentando su consciencia corporal, pudiendo anteceder a los
ejercicios especficos de calentar la voz para los profesionales de la voz.
La tcnica de masaje en la regin de la cintura escapular:
Acta directamente en la musculatura cervical, comnmente contrada, en un intento de compensar
la discapacidad en la produccin de la voz. Pueden ser utilizados varios movimientos, como de
toque, presin estiramiento, pequeos latidos o un masaje propiamente tal. Si el paciente siente
mucho dolor, las estrategias como calor local, ejercicios de apertura bucal, tcnica de bostezosuspiro y ejercicios corporales globales, pueden ser utilizados antes del masaje propiamente tal.
Tcnica de manipulacin digital de la laringe:
Esta tcnica consiste en masajear la musculatura paralarngea, principalmente en un intento para
relajar la musculatura suprahiodea y la membrana tirohiodea, comprometidas en los casos de
disfona asociada a sndrome de tensin musculo-esqueltico, siendo tambin llamada: tcnica de
masaje circunlarngea.

Tcnica de movimientos cervicales

Esta es una de las tcnicas ms conocidas en la terapia de voz y emplea varios ejercicios cervicales,
asociados o no a sonidos, que convierte la emisin ms flexibles. Emisin con movimientos de
cabeza y cuello, cmo: si (cabeza hacia adelante y hacia atrs), no (cabeza de un lado para otro),
tal vez (cabeza de un hombro para otro) o en crculos (rotacin amplia de cabeza), incluso
tambin ejercicios de rotacin de hombros; asociados a emisiones de vocales o sonidos facilitadores
seleccionados.
Tcnica de rotacin de hombros :
Los movimientos de hombros permiten una expansin torcica, proporcionando una emisin ms
equilibrada. Se solicita que un individuo gire los hombros de adelante a atrs (en sentido horario)
realizando una emisin prologada de un sonido facilitador, como son los sonidos nasales, o incluso
vocales prolongadas, o que permitan una expansin torcica, facilitando la coordinacin.
Tcnica de desplazamiento lingual con exteriorizacin:
Desactiva el ajuste motor inadecuado y cambiar la voz por defecto. Apertura superior de la laringe
y su elevacin. Se utiliza sonido facilitador inicial y la exteriorizacin en vocal.
Tcnica de chasquido de la lengua con emisin nasal:
En el ejercicio de chasquido de la lengua la laringe se mueve verticalmente en el cuello, favorece
una mejor tonicidad de la musculatura paralaringea y, por tanto, dificulta la mantencin del foco
resonancial bajo. El segundo ejercicio est asociado a la produccin de un sonido nasal (n..)
cuyas propiedades son reducir el esfuerzo larngeo y difundir la resonancia en el tracto vocal. Puede
asociarse a movimiento de rotacin de hombros.
Bostezo-suspiro:

Provocar bostezos con todas las vocales.

Bostezar con gran modulacin de frecuencias.
Bostezar terminando en emisin con un sonido mmmm., prolongado y de resonancia
difusa.
Bostezos mltiples.
Hacer bostezos silenciosos con los labios unidos y soltando con la nariz, emitiendo
enseguida muaaaaaaa, mueeeee

Tcnica masticatoria

Solo movimiento
Boca cerrada + /m/
Con vocales
Series automticas

Voz salmodiada

Vocales
Palabras comenzadas por vocal
Frases
Texto

Texto para ejercitacin

Platero y yo:
Platero es pequeo,// peludo, suave; //tan blando por fuera,// que se dira todo de algodn,// que
no lleva huesos. //Solo los espejos de azabache de sus ojos// son duros cual dos escarabajos //de
cristal negro.//
Lo dejo suelto, //y se va al prado, //y acaricia tibiamente su hocico,// rozndolas apenas, //las
florecillas rosas, celestes y gualdas.//
Modulacin de frecuencia / intensidad:

Frases especiales para modulacin

Lectura de versos
Textos

Texto para ejercitacin

Frases especiales para modulacin

Cmo ests? (flexin ascendente de tono)

Es eso cierto? (flexin ascendente de tono)
No ha sido un buen da (flexin descendente de tono)
Me duele mucho la cabeza (flexin descendente de tono)
Tengo que contarte algo (disminucin de la intensidad)
Esto es totalmente confidencial (disminucin de la intensidad)
Me niego rotundamente a realizar esa labor! (aumento de la intensidad)
Ests pasndote del lmite permitido! (aumento de la intensidad)

Versos
El gatito mira los peces,
Muchas veces
Se los querr comer?
No! Solo los quiere ver.
Los mira nadar y nadar,
Los ve a travs del cristal
Hacer conciencia de los diferentes modos de contacto de las cuerdas vocales:
Comenzar con una voz tensa de calidad estridente diciendo una /a/ luego ir decreciendo la tensin
hasta lograr una voz soplada. Realizar varias veces hasta encontrar un afrontamiento cordal que sea

agradable tanto propioceptivamente (carente de sensaciones a nivel larngeo) como acsticamente

agradable y en ausencia de ruido.
Ataque vocal velar:
Se comienza con un bostezo sin soltar el aire, en dicha posicin se impulsa una salida brusca del aire
buscando la movilizacin del velo y luego se sonorizar la emisin. La emisin resultante presenta
mayor suavidad que la emisin habitual, reduciendo la tensin fonatoria. La utilizaremos para
aumentar la intensidad eliminando la funcin esfinteriana.
/b/ prolongada:

Asociada a movimientos cervicales

Con sonido voclico
Antecediendo palabras comenzadas con vocal
En series automticas

Voz resonante

Con movimiento labial asociado: mmmmiaou, bbbbbuoa

Con aumento de intensidad
Con flexiones de tono

Tracto vocal

En tubos
Con agua
Sonidos vibratorios
Lip buzz, y buzz

Sonido de asentimiento:

Para encontrar y afianzar el tono ptimo.

Realizar un hmm hmm como si estuviesemos asientiendo.
Hmmm + a (resto de las vocales)
Hmmm + secuencia numrica sin variar tono
Palabras y frases
Dejar que el tono vaya modulando pero volviendo siempre al central
Verificar siempre con Praat.

Subir escaleras:
Para aumentar el tono. Aumentar el tono de tono en tono desde la utilizada por el paciente de
manera incorrecta. Se utilizar en el caso que el paciente no logre diferenciar su tono ptimo del
errneo aun cuando ya lo hayamos trabajado. Con /rr/, /m/, /b/, vocales y las palabras subo/bajo ir
haciendo intervalos de notas.